авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 |
-- [ Страница 1 ] --

• КЛИНИЧЕСКАЯ ДШНОСТИКД •

СУСТAВОВ

БОЛЕЗНЕЙ

Майкл ДоэртииДжон Доэрти

Clinical Examination

in Rheumatology

Michael

Doherty MA, MD, MRCP

Rheumatology Unit,

City Hospital, Nottingham

John Doherty BA, Dip AD

Port Hope, Ontario, Canada

Wolfe Publishing Ltd

Серия «Медицина XXI века»

Майкл Доэрти Джон Доэрти

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

БОЛЕЗНЕЙ СУСТАВОВ Минск «ТИВАЛИ»

1993 Серия основана в 1993 году Составление серии В.А.Гавриленко УДК 616.72-07 Доэрти М., Доэрти Дж.

Клиническая диагностика болезней суставов /Пер. с англ. А.Г.Матвейкова. — Мн.:

Тивали, 1993. — 144с. — (Медицина XXI века). — ISBN 985-6034-01-9.

В книге описаны основные симптомы и методы диагностики важнейших поражений костно-суставного аппарата, включая позвоночник и периартикулярные ткани. Все описанные методы не требуют специального оборудования и легко выполнимы в повседневной врачебной практике.

Данное практическое руководство, не имеющее себе аналогов в отечественной медицинской литературе, будет полезно как начинающим, так и опытным ревматологам, терапевтам, ортопедам-травматологам, хирургам, невропатологам, а также студентам медицинских институтов.

Табл. 10. Ил. 349.

Перевод подготовлен по изданию: Doherty M., Doherty J. Clinical examination in rheumatology. — London: Wolf Publishing Ltd., 1992.

Перевод с английского и научная редакция канд.мед.наук А.Г.Матвейкова Производственно-практическое издание Доэрти Майкл, Доэрти Джон Клиническая диагностика болезней суставов Отвественный за выпуск В.А.Гавриленко Художественный редактор Д.И.Колодинский Подписано в печать с оригинал-макета 28.10.93. Формат 60x84 1/8.

Бумага офсетная N 1. Гарнитура Тайме. УСЛ.-ПСЧ.Л. 15,3. Тираж 50000 экз.

Заказ 1002.

«Тивали». Лицензия ЛВ N 336. 220029, г.Минск, Коммунальный пер., 3.

Отпечатано в типографии издательства «Белорусский Дом печати».

220013, Минск, пр. Скорины, 79.

д 4108040700 © Составление серии. В.А.Гавриленко, © Wolf Publishing Ltd., ISBN 0-7234-1685- © ПеРев°Д- А.Г.Матвейков, ISBN 985-6034-01- Содержание Предисловие 1 Введение 2 Предварительное ревматологическое обследование 3 Кисть 4 Локоть 5 Плечо 6 Позвоночник и крестцово-подвздошные суставы 7 Тазобедренный сустав 8 Коленный сустав 9 Голеностопный сустав и стопа 10 Височно-нижнечелюстной сустав Указатель Посвящается Эмме, Джилл, Николя, Таре, Дебби и Салли Предисловие пуске «Ревматология - Диагноз, Обследование, Ревматологические заболевания достаточно ши Лечение.»

роко распространены в общей клинической прак тике. И, хотя многие проблемы ограничены Во введении за короткой справкой о строении су только поражением локомоторного аппарата, ча- ставов и их классификацией следует обсуждение стое сочетание поражения костно-мышечной си- общих вопросов сбора анамнеза и клинического стемы с другими системами организма требует от исследования. В главе 2 описывается «минималь каждого врача знания основ ревматологического ное» или предварительное ревматологическое обследования больного. обследование, необходимое для определения и приблизительной локализации патологии локо Тщательно собранный анамнез и физикальное моторной системы. Оно достаточно коротко для обследование дают практически полную, если не того, чтобы быть легко включенным в стандарт всю, необходимую информацию для постановки ные системы медицинского скрининг-осмотра.

диагноза и лечения больных с ревматологиче Последующие главы дают более подробную ин скими заболеваниями. Поэтому навыки клини формацию (основы анатомии, характеристика ческого исследования имеют первостепенное болевого синдрома, методы клинического иссле значение. На удивление, лишь немногие учебни дования) для определения суставных и околосу ки по ревматологии уделяют этому достаточное ставных заболеваний и состояний в конкретных внимание и дают четкие инструкции по выпол анатомических областях.

нению приемов местного обследования.

Мы постарались везде использовать тщательно Эта книга пытается восполнить данный пробел. выполненные иллюстрации. Ни одна книга не Во многом она отражает учебный процесс со сту- является полностью всеобъемлющей. Но мы на дентами второго года обучения в университете деемся, что данное издание содержит достаточно Ноттингема, и обязана своим рождением прось- информации для студентов медицинских инсти бам студентов о письменном изложении про- тутов, врачей-неревматологов и других специа граммы клинических навыков. Такой глубокий листов,косвенно связанных с лечением больных интерес к методам клинического обследования с заболеваниями опорно-двигательного аппарата отражает современную философию медицинско- по применению знаний анатомии для определе го образования. Остальные аспекты ревматоло- ния наиболее частых и важных причин местной гии (рациональный подход к постановке диагно- патологии этой системы.

за, лабораторные и инструментальные исследо вания, детали отдельных заболеваний и состоя ний, лечение) будут отражены в следующем вы- Майкл Доэрти 1 ВВЕДЕНИЕ Локомоторная система связана с произвольными движениями и поэтому структура ее основных частей отражает эту функциональную направленность.

РАЗВИТИЕ И ОСНОВНАЯ СТРУКТУРА СУСТАВОВ Кость, хрящ и мышцы развиваются из мезенхи мальной ткани. Их базовая организация являет ся самодифференцирующейся и происходит в эмбриональном периоде (4-8 недели). Остальное время гестационного периода (феталышй пери од) в основном связано с процессом роста: с этого момента и на протяжении всей жизни развитие локомоторного аппарата происходит в результа те его деятельности, движения, физических на грузок. Все это помогает тканям опорно-двига тельной системы адаптироваться к функцио нальным потребностям. С учетом врожденных анатомических аномалий следует особо остано виться на следующих моментах:

• развитие осевого скелета происходит в кра нио-каудальном направлении;

• зачатки конечностей развиваются в дисталь ном направлении;

• верхние конечности развиваются немного быстрее нижних (поэтому инсульты во время развития конечностей поражают дистальные части рук больше, чем ног);

• количество лучей увеличивается в дисталь ном направлении (по одному в плече и бедре, по два в предплечье и голени, по три запястье и предплюсне, по пять в кисти и стопе);

• дерматомы, миотомы и склеротомы (ткани, имеющие одинаковую сегментарную иннер вацию) дают начало соответственно кож ным, мышечным и костно-суставным тка ням.

Суставы являются прерывами скелета, которые Рис. 1 - 3: Примеры синартрозов: (1) шов черепа (синде позволяют контролируемые движения. Если тре- смоз);

(2) межкостная мембрана (синдесмоз);

(3) симфиз буется совсем небольшой объем движений, то су- (синхондроз).

ставные концы прочно связываются без разры вов (синартроз, рис. 1-3), соединяясь одним из лонное сочленение, межпозвонковые суставы, следующих способов: грудино-ключичные суставы).

• фиброзная ткань (синдесмоз), практически Если требуется умеренный или большой объем не позволяющая никаких движений (напр., движений, то появляется полость, формирующая швы черепа);

разделенный диартрозный или синовиальный сустав (рис. 4). В таких суставах концы костей • хрящ (.синхондроз), позволяющий ограни покрыты гиалиновым хрящом. В некоторых сус ченный объем движений.

тавная полость дополнительно разделена фиб Первично хрящевые суставы, напр., между эпи розным хрящом - полностью (диски) или частич физом и диафизом, соединены гиалиновым хря но (мениски).

щом, который постепенно оссифицируется. Вто рично хрящевые суставы (симфиз) соединены Сустав покрыт капсулой. Ее наружная часть яв сжимаемым фиброзным хрящом и, в основном, ляется фиброзной, а внутренняя образует вор расположены в области осевого скелета (напр., синчатую синовиальную оболочку. Основными к периосту и кости называется энтезисом.

функциями последней являются:

Сумки представляют собой наполненные жидко • секреция вискозной синовиальной жидко стью мешки, облегчающие гладкое движение сти (модифицированный ультрафильтрат между трущимися структурами. Их внутренняя плазмы), которая заполняет полость сустава, оболочка не имеет базальной мембраны и иден выполняя важную роль в смазывании и пита тична синовиальной оболочке. Подкожные сум нии хряща;

ки (напр., локтевая, препателлярная) образуют • обеспечение с помощью эффективной макро ся уже после рождения как ответ на нормальное фагальной системы очищения полости от ча наружное трение. Глубокие сумки (напр., суб стиц и чужого материала.

акромиальная) обычно формируются еще до Синовиальная оболочка образует направленные рождения в ответ на внутренние движения меж внутрь, содержащие жир выросты (складки). ду мышцами и костями. Они могут соединяться и Связки вплетаются между костями как утол- не соединяться с полостью сустава. «Добавоч щенные участки капсулы или как отдельные ные» сумки (напр., над головкой первой плюсне структуры. Место плотного прикрепления фиб- вой кости) образуются в ответ на избыточные розных структур (сухожилий, связок, капсулы) нагрузки.

Мышцы, перекидывающиеся через сустав, обес печивают ему нормальный объем движений при этом сильное движение в одном направле нии контролируется релаксацией мышц-антаго нистов. Сбалансированное взаимодействие мышц как сдерживает,так и усиливает движение в суставе. Сухожилия прочно удерживают мыш цы на кости. Хотя, в принципе, для дифферен цировки сухожилий мышцы не требуются, но без хорошей мышечной силы невозможно устой чивое развитие первых. Многие сухожилия, осо бенно с большим объемом движений, имеют обо лочки (теносиновий), напоминающие синови альную оболочку суставов, и обеспечивающие Рис. 4 Структура (схематично) синовиального сустава (диартроз).

7 - осевой, качающийся (напр., дистальный луче-локтевой);

6 - осевой, «стержень-в-петле» (напр., проксимальный лучелоктевой);

5 - шарнирный (напр.,плечелоктевой);

8 - скользящий (напр., апофизеальные межпозвонковые);

9 - «шар в лузе» (напр., плечевой).

Рис. 5-9 Классификация суставов в зависи мости от выполняемых движений:

Теносиновит - воспаление сухожильного влага легкое скольжение.

лища.

Подвижность и стабильность каждого отдельного Тендинит - воспаление сухожилия.

синовиального сустава варьирует в зависимости от: Бурсит - воспаление синовиальной сумки.

• формы суставных поверхностей;

Энтезопатия - воспаление/поражение энтези са (места прикрепления сухожилий и связок • прочности капсулы;

к кости).

• мышц, перекидывающихся через сустав;

Миопатия - заболевание/поражение мышц.

• наличия окружающих структур.

Миозит - воспаление мышц.

Описательная классификация, особенно для си Подвывих - суставные поверхности находятся в новиальных суставов, часто базируется на типе контакте, но их конгруэнтность нарушена.

возможных движений (рис. 5-9).

Вывих - полная потеря контакта суставных по верхностей.

ПРИНЦИПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА СИМПТОМЫ С РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ Симптоматика поражения опорно-двигательного аппарата, которая требует четкого описания в Ревматологическое исследование можно назвать анамнезе, суммирована на рис. 1(L Важно уста упражнением в прикладной анатомии с исполь новить:

зованием простых провокационных и нагрузоч ных тестов. Скрининговое исследование опорно- • точную локализацию и распространенность двигательного аппарата должно быть включено в поражения;

любое общее медицинское исследование. При • хронологическое начало;

многих ревматологических заболеваниях пора • предшествующие провоцирующие факторы;

жаются и другие органы и системы и, наоборот, многие «общие медицинские состояния» (особен- • факторы облегчающие и утяжеляющие со но эндокринные, метаболические и неопластиче- стояние;

ские) поражают костно-мышечные и суставные • симптоматический ответ на лечение.

структуры. В этом введении будут рассмотрены только важнейшие аспекты анамнеза и физи- БОЛЬ кального обследования локомоторного аппарата, в том числе и экстра-артикулярных тканей. Де тали будут отражены в последующих главах.

ТЕРМИНОЛОГИЯ Данные термины отражают происхождение и ло кализацию патологии локомоторной системы:

Артралгия - боль, возникающая в суставе (при этом заметные нарушения могут и отсутство вать).

Артрит/артропатия - объективно определяе мое нарушение в суставе.

Хондропатия - процесс, приводящий к потере хряща.

Моноартрит - артрит только одного сустава.

Олигоартрит/поциартикулярное поражение артрит с поражением от двух до четырех су ставов (или малых суставных групп, напр., кисти).

Полиартрит - артрит с поражением более че тырех суставов (или групп суставов).

Рис. 10 Важные локомоторные симптомы.

Синовит - клинически явное воспаление сино виального сустава.

Капсулит - воспаление/заболевание капсулы.

Рис. 11 Примеры иррадиации боли из суставных и периартикулярных структур: (а) плечевой сус тав/вращающая манжета плеча;

(б) тазобедренный сустав;

(в) вертельный бурсит;

(г) теносиновит де Курвена;

(д) синдром фасеточных суставов поясничного отдела позвоночника;

(е) крестцово-под вздошное сочленение;

(ж) локоть теннисиста (латеральный эпикондилит плечевой кости). f Это обычный, наиболее важный симптом для отраженная боль иррадиирует сегментарно, больного. Исследователь должен точно убедить- не пересекая срединной линии;

ся в локализации болевого синдрома. Термино дерматом часто простирается более дисталь логия больного (напр., «плечо» или «бедро») мо но, чем миотом, поэтому боль, в целом, рас жет не соответствовать действительности. Сле пространяется дальше. Чем дистальнее место дует попросить пациента указать место макси- возникновения боли, тем более четко можно мальной болезненности и очертить площадь ее определить ее локализацию;

распространения.

дополнительно к отражению боли в местах Как суставная, так и околосуставная боль может иррадиации может также определяться и бо широко иррадиировать от места ее происхожде лезненность при пальпации;

ния (рис. 11). Такая «отраженная» боль являет ся ошибкой сенсорного кортикального восприя- дерматомы отличаются у различных людей.

тия в результате перекрывающейся иннервации Таким образом, точная область иррадиации структур, развившихся из одного эмбрионально- боли также может отличаться у разных боль го зачатка, который делится на дерматом, мио-. ных с одной и той же патологией опорно-дви том и склеротом. Кортикальные клетки получа- гательного аппарата;

ют стимулы в основном от кожи. Поэтому когда в целом, чем ближе к поверхности располо к этим же клеткам в первый раз приходит боле жена мягкотканная структура, тем точнее вой стимул от глубжележащих миотомных/скле локализация боли (однако, боль из глубоко ротомных структур, то они интерпретируют его расположенных, но твердых структур, таких по прошлому опыту и «ощущают» боль, отража как кость и надкостница, практически не да ющую данное перекрывание, в области кожи ют иррадиации боли).

(дерматоме). Важным отличием является то, что массаж области отраженной боли, как прави эта боль ощущается глубже, чем просто в коже, ло, приносит облегчение, а не усиливает боль и ее границы нечетки. В целом:

Неполноценность структуры присутствует тогда, (в то же время давление на область непосред когда какой-то орган, ткань или система не мо ственного происхождения боли может спро гут функционировать адекватно. Инвалидность воцировать ее).

определяется при проявлении неполноценности Качественная характеристика боли в целом не в повседневной активности или социальной и информативна. Исключениями являются: 1) ост профессиональной деятельности. Значительная рая стреляющая боль с иррадиацией, характер неполноценность органа не обязательно вызыва ная для ущемления корешка;

2) крайне сильная ет нетрудоспособность (напр., высокая ампута боль («самая сильная, какую только можно ция бедра при сидячей работе), и, наоборот, не представить»), типичная для кристаллического значительное поражение может дать выражен артрита. Хотя топографическая локализация оп ную потерю трудоспособности (напр., вросший ределяется уровнем сенсорных участков кортек ноготь у профессионального футболиста). Следо са, оценка выраженности боли зависит от клеток вательно, каждая требует отдельной оценки.

супра-орбитальных областей лобных долей. Это объясняет значительное влияние эмоционально СИСТЕМНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ го состояния пациента на восприятие боли. Па мять о боли хранится в теменных областях, при- Воспалительное заболевание локомоторного ап чем, воспоминание больше определяется продол- парата (+ полисистемное поражение) может за жительностью боли, чем ее выраженностью. пускать выраженный острофазовый ответ и вы зывать неспецифические симптомы системного Необходимо определить факторы, усиливающие расстройства: например, лихорадку (особенно или уменьшающие боль. Боль, связанная с дви ночью), снижение аппетита, потерю веса, общее жением сустава, указывает на ее механический недомогание, сонливость и раздражительность.

характер, особенно, если она усиливается при Пациент может не предъявлять каких-то специ функциональной нагрузке и быстро уменьшает фических жалоб, но чувствовать себя «боль ся после ее окончания. Боль в покое или боль бо ным». Обычное острое воспаление (напр., кри лее сильная в начале движений, чем в конце, сталлический синовит) может вызвать спутан указывает на выраженный воспалительный ком ность сознания, особенно в пожилом возрасте.

понент. Ночная боль является тяжелым изматы вающим больного симптомом. Она отражает внутрикостную гипертензию и сопровождает та НАРУШЕНИЕ СНА кие патологические состояния, как аваскуляр ный некроз или коллапс костной ткани в районе Целый ряд факторов может влиять на нормаль выраженной артропатии. Постоянная (днем и ный сон и быть связан с тревожным и депрессив ночью) «костная боль» характерна для метаста- ным синдромами. Например:

зов опухолей.

• хроническая боль;

СКОВАННОСТЬ • запуск ответа острой фазы;

• обоснованный страх деформаций и продол Скованность является субъективным ощущени жения болезни;

ем препятствия движению ("напряженность"), которое, возможно, отражает растяжение жид- • побочные эффекты на ЦНС со стороны анал костью отграничивающих структур воспаленной гетиков;

ткани (капсулы, теносиновия, сумки). Она наи • выраженная артропатия (особенно тазобед более выражена сразу после пробуждения, после ренного, коленного суставов) может нару периода отдыха или неактивности. По мере вос шать сексуальную функцию и вызывать се становления нормального функционирования мейную и социальную дисгармонию лично сустава увеличивается отток жидкости из воспа сти.

ленного сустава, и скованность проходит. Таким образом, продолжительность и выраженность Необходимо специально искать признаки маски скованности утром и после отдыха отражает рованной или скрытой депрессии (напр., психо моторная заторможенность, запоры, плакси степень местного воспаления.

вость, отсутствие мыслей о будущем), особенно у пациентов с тяжелым поражением опорно-дви ПРИПУХЛОСТЬ/ДЕФОРМАЦИЯ гательного аппарата. Плохой сон является также Пациенты могут самостоятельно заметить при- признаком синдрома фибромиалгии.

пухлость, изменение окраски или контура ка ких-либо структур опорно-двигательного аппа- СИМПТОМЫ рата. И, хотя термин «деформация» относится к Основная симптоматика для любой области по любому нарушению, он обычно применяется при казана на рис. 12. Порядок исследования, при нарушении контуров или вывихе/подвывихе.

менимый практически всегда, будет следующим:

1) исследование в покое, 2) исследование при НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ И движении и 3) пальпация (часто с движением).

ИНВАЛИДНОСТЬ новном обусловлено формой капсулы. Напри ПОЛОЖЕНИЕ мер, при синовите плечевого сустава наиболее Понаблюдайте, какое положение пациент при- удобной позицией является приведенная и роти дает пораженной области. В суставе с синовитом рованная внутрь рука, как на перевязи. И, нао всегда повышено внутрисуставное давление, и борот, противоположные движения, отведение и наиболее удобным положением будет то, при ко- ротирование наружу, нарушаются первыми и тором повышение давления минимально. Такое вызывают наибольший дискомфорт, так как со положение (обычно умеренное сгибание) в ОС- провождаются максимальным повышением внутрисуставного давления. Таким образом, по ложение конечности и ограничение определен ных движений может указать на конкретную па тологию.

ДЕФОРМАЦИЯ Деформации можно отметить и в горизонталь ном положении, хотя большинство из них лучше заметны при нагрузке (весом) или при ипользо вании конечности. Необходимо отметить корре гируется ли деформация (обычно указывая на поражение мягких тканей как причинный фак тор) или не коррегируется (обычно повреждение капсулы или самого сустава). Многие состояния проявляются характерными деформациями (напр., для колена, рис. 13-17), но ни одна из них не является патогмоничной для какого-то одного заболевания. Для сложных деформаций используются описательные термины (напр., де формация по типу «шеи лебедя» при гиперэк стензии в проксимальном и фиксированной сги бательной контрактуре в дистальном межфалан говом суставе).

ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ Наличие расчесов или кожного заболевания (напр., псориаза) может служить важным клю РИС. 12 Важнейшие локомоторные признаки.

чом для установления этиологии заболевания.

Рис. 13-17 Основные деформации коленного сустава: (13) варусная (типична для остеоартроза (процесс максимально поражает медиальный отдел);

(14) вальгусная:

типична для воспалительных процессов с поражением всех отделов сустава, напр., ревматоидный и псориатический артрит, пирофосфатная артропатия;

(15) genu recurvatum: обычна для генерализованной гипермобильности;

(16) задний подвывих голени: характерна для артропатий детского возраста, напр., гемофилия, ювенильный хронический артрит;

(17) сгибательная контрактура: встречается при различных артропатиях.

Эритема, обычно заканчивающаяся десквама цией, является важным симптомом, указываю щим на периартикулярное воспаление. И хотя ТАБЛИЦА этот симптом может наблюдаться при различных Причины эритемы над нижележащими суставами.

состояниях (таблица 1), при покраснении кожи над областью сустава или сумки, в первую оче- Основные редь, необходимо подумать о септическом или Инфекция кристаллическом поражении. Кристаллы (подагра, псевдоподагра, кальцифицирующий периартрит) ПРИПУХЛОСТЬ Дополнительные Палиндромный ревматизм Она может быть вызвана накоплением жидко Острый синдром Рейтера или реактивный артрит сти, мягкими тканями или костными разраста Начало формирования узелков Гебердена и Бушара ниями. Внутрисуставная жидкость первоначаль- Воспалительный (эрозивный) остеоартроз (кистей) но и максимально собирается в местах наимень- Артропатия при узловатой эритеме шего сопротивления суставной капсулы, вызы- Ревматизм вая характерную припухлость определенных Эритема подразумевает наличие периартикумрного вос мест (рис. 18-19), например: паления • выпот в коленном суставе выполняет меди альную ямку и затем супрапателлярный за ворот, формируя характерный вид «седла ло шади» над и вокруг надколенника;

• синовит межфалангового сустава первона чально проявляется как припухлость в за днебоковых отделах между сухожилием раз гибателя и латеральными коллатеральными связками;

• выпот в плечевом суставе заполняет треу гольное углубление между ключицей и дель товидной мышцей, впереди грудных мышц;

• выпот в голеностопном суставе проявляется спереди.

При малых количествах жидкости в ограничен ных полостях можно определить симптом выбу Припухлость ниже латерального конца ключицы, с медиальной стороны дельтовидной мышцы Рис. 18-20 Характерные припухлости в результате синовиальной гипертрофии/выпота: (18) колен ный сустав;

(19) межфаланговый сустав;

(20) плечевой сустав.

хания (напр., для коленного сустава жидкость выдавливается массирующими движениями из медиальной ямки в латеральный отдел и наобо рот). Большие объемы определяются с помощью симптома баллона (флюктуации), когда надав ливание в одной точке вызывает повышение дав ления и «выпирание» в других местах припухло сти (рис. 21). Это наиболее характерный при знак наличия жидкости в суставе, сумке. При пухлость в пределах капсулы сустава является наиболее специфичным симптомом синовита.

Припухлость ограничена пределами капсулы и становится более твердой в крайних положениях конечности (для этого проводится пальпация во время пассивного движения).

БОЛЕЗНЕННОСТЬ Определение точной локализации болезненно сти, вероятно, является одним из наиболее по лезных приемов для выяснения причины про блем пациента (рис. 22, 23). Болезненность по ходу суставной щели/капсулы ограничивается пределами сустава и означает артропатию/пора жение капсулы, если обнаруживается вдоль все го края (ограниченная болезненность по ходу су ставной щели означает локальную интракапсу лярную патологию, напр.,болезненность пере дне-медиального отдела бедренно-болыпеберцо Рис. 21 Симптом баллотирования в коленном вого сочленения при разрыве медиального мени суставе. Давление на надколенник одной ска). Периартикулярные точки болезненности рукой вызывает флюктуациюцию, ощущаемую вне суставной линии означают бурсит или энте- другой рукой, плотно лежащей зопатию. над надколенниковой сумкой.

Рис. 22,23 Пример дифференции между болезненностью периартикулярных тканей и суставной щели коленного сустава: (22) болезненность, ограниченная местом прикрепления сухожилия надко ленника к бугорку большеберцовой кости (болезнь Осгуда-Шлаттера);

(23) болезненность, ограни ченная передним отделом медиальной части бедренно-большеберцового сочленения (повреждение медиального мениска).

мышцы Атрофия мышц является частым симптомом, но иногда его трудно определить, особенно у пожи лых пациентов. Синовит быстро приводит к фор мированию локального спинального рефлекса ТАБЛИЦА 2.

угнетения мышц, действующих через поражен- Градация мышечной силы.

ный сустав. При этом, развитие атрофии может быть очень быстрым (в течение нескольких дней (Шкала Медицинского Исследовательского Совета) при инфекционном артрите). Выраженная арт- Уровень Определение ропатия вызывает распространенную атрофию. 0 Видимых сокращений нет.

Локальная атрофия более характерна для меха- 1 Наблюдаемое или пальпируемое нического повреждения сухожилий или мышц сокращение без движения.

или повреждения нерва. Определение мышечной 2 Движение только при отсутствии силы, которое может определяться или по шкале силы тяжести.

от 0 до 5 (таблица 2: удобно при мышечной сла- 3 Движение по преодолению силы тяжести.

бости плечевого пояса и шеи при полимиозите), 4 Движение против силы тяжести и или оценкой функциональной способности (бо- прилагаемого внешнего сопротивления.

лее удобно при слабости мелких мышц кистей 5 Нормальная мышечная сила.т.е. движение при ревматоидном артрите).является более важ- против значительного внешнего сопротивления.

ным по сравнению с объемом мышцы.

ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ Это один из кардинальных признаков воспале ния. Тыльная сторона кисти врача является чув ствительным термометром для сравнения кож ной температуры (выше, над и под воспаленной структурой).

ПОДВИЖНОСТЬ Оцените объем активных и пассивных движе ний, сравнивая обе стороны (для выявления од ностороннего уменьшения подвижности). При синовите уменьшается большинство или почти все движения («пропорциональное» или «капсу лярное» уменьшение), хотя некоторые из них снижаются в первую очередь и более значитель но, например, наружная ротация и отведение при синовите плечевого сустава. Теносиновит и периартикулярные поражения нарушают по движность сустава только в одной плоскости. Си новит и артропатия вызывают одинаковое уменьшение как активных, так и пассивных дви жений. Значительно больший объем пассивных по сравнению с активными указывает на пора жение мышц, сухожилий, нервов.

Диагностическое значение имеет и характер воз никающей при движении боли. Незначительная боль при средних по амплитуде движениях, ко- Рис. 24 Стрессовая боль в лучезапястном торая значительно усиливается в крайних точ- суставе: отсутствие дискомфорта при ках, называется стрессовой болью. Универсаль- незначительном сгибании, но появление прогрессивно усиливающейся боли по мере ная стрессовая боль (во всех или почти во всех приближения к крайним точкам сгибания направлениях) является наиболее чувствитель- и разгибания.

ным признаком синовита (рис. 24). Избиратель ная стрессовая боль (только в одной плоскости) характерна для локального интра- или периар- Объем движений зависит от пола, возраста и ра тикулярного поражения. Боль одинаковой ин- сы. Попытки измерять уровень подвижности (с тенсивности на всем протяжении движения помощью различных инструментов) являются больше характерна для механических, чем для неточными, плохо воспроизводимыми и не реко воспалительных изменений (таблица 3). мендуются для обычного исследования.

Таблица 3. Основные признаки синовита, теносиновита и Полезным методом для выявления поражения разрушения сустава. периартикулярных тканей является «резистив ное активное (изометрическое) движение»

Синовит (рис. 25-27). Пациент оказывает сопротивление Сустав в нейтральном положении против давления врача, напрягая соответсвую Снижение подвижности во ВСЕХ плоскостях щие мышцы без движения в прилежащих суста Стрессовая боль во ВСЕХ направлениях вах. Если при этом воспроизводится боль, а дви Припухлость/выпот в ПОЛОСТИ СУСТАВА жения нет ни в одном суставе, то это, вероятно, Болезненность СУСТАВНОЙ ЩЕЛИ/КАПСУЛЫ связано с мышцами, сухожилиями или их при Повышение температуры креплением к кости. Например, резистивное + Легкая крепитация ВНУТРИСУСТАВНОЙ ВЫПОТ является самым специ- приведение бедра вызывает появление боли в фичным симптомом промежности при тендините аддукторов бедра.

СТРЕССОВАЯ БОЛЬ является самым чувствительным Резистивное отведение в плечевом суставе вызы симптомом вает боль в верхней части плеча при поражении надостной мышцы и ее сухожилия. Резистивное разгибание кисти вызывает боль в области лате Теносиновит рального надмыщелка плечевой кости в случае Положение сустава уменьшает напряжение «локтя теннисиста» (латерального эпикондили Уменьшение подвижности в плоскости сухожилия ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ стрессовая боль та). Подобным же образом пассивные нагрузоч Линейная припухлость ные тесты воспроизводят боль при растягивании Локализованная (линейная) болезненность + Легкая крепитация Рис. 25-27 Резистивные активные движения и нагрузочные + Наличие триггерного механизма тесты: (25) попытка наружной ротации плеча вызывает боль в верхнем отделе руки при поражении сухожилий подостной/ малой круглой мышц вращающей манжеты плеча;

(26) разгибание кисти против сопротивления воспроизводит боль Разрушение сустава при латеральном эпикондилите плеча (локте теннисиста);

Патологическая форма/подвывих (27) тест Финкельштейна: пассивное ульнарное сгибание кисти Грубая крепитация при фиксации большого пальца вызывает натяжение длинной Снижение подвижности приводящей и короткой разгибающей мышц большого пальца, + Связочная стрессовая боль/нестабильность что воспроизводит боль при теносиновите де Курвена.

+ Синовит палительная) приводит к развитию нестабильно соответствующей связки или сухожилия (напри сти в результате разрушения хряща или воспа мер, тест Финкельштейна (Finkelstein) при тено ления капсулы, а также разрыва сухожилий. Не синовите де Курвена, при котором пассивное стабильность определяется демонстрацией избы растягивание длинной отводящей мышцы боль точной подвижности при нагрузке на сустав. Ча шого пальца и короткого сгибателя этого же пальца вызывает боль). сто полезно сравнение с противоположной сторо ной.

КРЕПИТАЦИЯ ФУНКЦИЯ Крепитация - это пальпаторно ощущаемый скре жет, который присутствует на всем протяжении Функцию сустава можно определить при наблю дении за его обычным использованием (напр., движения пораженной структуры. Легкая кре питация может быть прослушана стетоскопом и для тазобедренных, коленных и суставов стоп не передается через прилежащую кость. Она мо- подъем со стула и ходьба, для рук - кистевой хват и возможность тонкого захвата пальцами).

жет сопровождать воспаление сухожильного влагалища, сумки или синовиальной оболочки. Повседневная активность (напр., одевание, чи Грубая крепитация может быть выслушана на стка зубов, самостоятельное пользование туале расстоянии и проводится через кость. Обычно том, приготовление пищи) напрямую отражает состояние больного, и скрининговый опрос или она отражает поражение хряща или самой кости.

Другие шумы включают: сухожильные щелчки непосредственное наблюдение за выполнением (как правило, одиночные, громкие, безболезнен- этой активности крайне важно в общей оценке больного. Инвалидность определяется опросом, ные: обычно вокруг верхнего отдела бедра касающимся выполнения профессиональных и «щелкающие тазобедренные суставы»);

«щелч социальных обязанностей. Всемирная Организа ки» при растяжении суставов (часто в мелких ция Здравоохранения определяет здоровье как суставах пальцев;

вызываются образованием внутрисуставного газового пузырька - «щелчок» «состояние полного физического, умственного и не может быть повторен, пока пузырек «е рассо- социального благополучия», подчеркивая, что сется) ;

и воспроизводимые шумы на неровных психологические и эмоциональные факторы, бо поверхностях (напр., при движении лопатки по лее специфичные для личности самого больного, ребрам). чем для имеющегося заболевания, важны в про явлении влияния болезни на функциональные нарушения и саму личность пациента. В настоя СТАБИЛЬНОСТЬ щее время имеется большое количество прове Локальная сухожильная или капсулярная неста- ренных и надежных тестов и систем оценок для бильность может быть травматического или вос- определения как функциональных нарушений, палительного генеза. Артропатия (особенно вос- так и качества жизни.

СИНДРОМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ может быть связана с рядом ревматологических ГИПЕРМОБИЛЬНОСТИ СУСТАВОВ состояний (напр., энтезопатией, подвывихами).

Среди этих 10% есть небольшая группа лиц, у Это один из двух синдромов (включая фиброми- которых гипермобильность носит патологиче алгию), которые легко пропустить, если специ- ский характер (напр., синдром Марфана, синд ально не обращать на них внимание. ром Элер-Данлоса, акромегалия). Скрининг контролем для генерализованной гипермобиль Около десяти процентов людей выходят за пред ности может быть модифицированный счет Бай елы нормальной подвижности суставов в сторону тона (Heighten) (таблица 4, рис. 28).

ее больших значений. Такая гиперподвижность, даже не являясь патологическим состоянием, Рис. 28 Признаки генерализованной гипермобильности (см. таблицу 4).

Таблица 4.

Распознавание генерализованной гипермобильности 1 Разгибание мизинца 90 градусов (по 1 баллу с каждой стороны) 2 Приведение большого пальца через сторону и назад до соприкосновения с предплечьем (по 1 баллу с каждой стороны) 3 Переразгибание локтевого сустава 10 градусов (по 1 баллу с каждой стороны) 4 Переразгибание колена 10 градусов (по 1 баллу с каждой стороны) 5 Дотронуться ладонями до пола, не сгибая колени (1 балл) Максимальное количество баллов - Гипермобильность - 6 и более баллов Фибромиалгия может быть первичной (особенно ФИБРОМИАЛГИЯ характерна для женщин среднего возраста) и Этот часто встречающийся синдром характери- вторичной (накладываясь на другое состояние, зуется следующими чертами:

сопровождающееся болевым синдромом). На нее • плохой сон (чувство усталости при просыпа- указывает определенный анамнез. Она подтвер нии);

ждается выявлением характерных болезненных точек (при отсутствии гипералгезии в других • недомогание, сонливость;

контрольных точках) и при исключении осталь • раздражительность;

ных причин распространенных болей (напр., ги • множественные региональные боли (преиму- перпаратиреоз, гипотиреоз, волчанка).

щественно позвоночника, часто «везде»), не уменьшающиеся при приеме анальгетиков;

• гиперчувствительность определенных точек пальпации (рис. 29).

Рис. 29 Обычные места болезненности при синдроме фибромиалгии.

ЗАПИСЬ ПОРАЖЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Хотя можно пользоваться и обычной записью, все же рекомендуется использовать схемы кост но-суставного аппарата или гомункулы (рис.

30). Такая запись значительно облегчает распоз навание вида поражения.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ОБЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ В контексте общего системного подхода особое внимание необходимо уделить исследованию ко жи (включая кожу головы, пупок, межягодич ной щели для выявления псориаза), ногтей, сли зистых оболочек (особенно орогенитальных и носовой) и глаз.

Для заболеваний локомоторной системы особен но характерно формирование узелков (таблица 5). Не зависимо от причины их возникновения, узелки наиболее заметны над разгибательными поверхностями, плохо прикрытыми мягкими тканями (напр., тыльная поверхность кистей, локти, задняя поверхность пятки, крестец).

Диагностически значимое изменение ногтей включает «часовые стеклышки» (большинство причин изменений по типу «часовых стеклы шек» связано с локомоторными расстройствами, однако большое значение имеют гипертрофиче ская легочная остеоартропатия и фиброзирую щий альвеолит);

симптом «наперстка», онихоли зис и дистрофия ногтей (псориатическая артро патия, хроническое течение синдрома Рейтера);

гиперемия ногтевого ложа (часто обнаруживае мая при дерматомиозите);

точечные геморрагии (васкулит мелких сосудов);

и линии Бео (Beau) (системное заболевание) (рис. 31-34). Ревмато идный артрит является самой частой причиной пальмарной эритемы (чаще, чем цирроз печени или тиреотоксикоз).

Поражение слизистых оболочек может проте Рис. 30 Гомункул (человечек) для схематичной записи локомоторных симптомов. кать бессимптомно (часто при синдроме Рейте ра/реактивном артрите) или с определенной симптоматикой (более характерно для волчанки, Таблица 5. Причины узелков с артропатией васкулитов, синдрома Бехчета), поэтому так оп Обрчные равдано исследование орогенитальных и назаль Ревматоидный артрит ной слизистой на наличие язв и телеангиэкта Подагра (узелки - «тофусы») зий. Отсутствие слюны с обеих сторон уздечки Гиперлипидемия (узелки - «ксантомы») языка указывает на синдром Шегрена.

Редкие Изменения глаз (таблица 6) включает эпискле Системная красная волчанка (маленькие узелки) риты и склериты (ревматоидный артрит, васку Ревматизм (маленькие узелки) литы, полихондрит);

ириты (анкилозирующий Мультицентрический ретикулогистиоцитоз спондилоартрит, хроническое течение синдрома Узелковый периартериит Рейтера);

иридоциклиты (ювенильный ревмато Саркоидоз идный артрит с олигоартикулярным поражени ем) и конъюнктивиты (острый синдром Рейтера, Большинство узелков (и васкулит мелких сосудов) на синдром Шегрена). При подозрении на васкулит блюдается над разгибательными поверхностями и в местах давления. будет уместно провести осмотр сосудов глазного дна.

Таблица б.

Характеристика важнейших причин покраснения глаз.

Рис. 31-34 Изменения ногтей:

Конъюнктивит (31) «барабанные палочки»;

(32) симптом наперстка;

Зуд, отечность (33) онихолизис, дистрофия ногтей Диффузное покраснение в результате кровенаполнения (плюс припухлость дистального сосудистой сети межфалангового сустава);

Краснота распространяется на бульварную поверхность (34) точечные геморрагии. век Сосуды можно перемещать по поверхности Обычно есть слизисто-гнойное отделяемое («клейкий глаз») Эписклерит Обычно бессимптомный Диффузный или локальный («модулярный» эписклерит) Светло-красный цвет, часто видны отдельные сосуды Сосуды не смещаемы по глазному яблоку Сосуды сокращаются под воздействием капель адреналина (1:1000) Склерит Обычно болезненный, часто значительно Темно-красный/пурпурный цвет, сосуды неотчетливы Глубокие сосуды не сокращаются под воздействием адре налина Часто сопровождается эписклеритом Может быть нарушение зрения Локальный («узелковый») склерит сопровождается при поднимающими поражениями в результате отека Диффузный склерит сопровождается меньшей болью, но может поражать роговицу, вызывая кератит и кератолизис («расплавление роговицы») Заживший склерит может оставлять склеру более про зрачной с видимой темной нижележащей сосудистой обо лочкой («склеромаляция») Острый ирит Сильная пульсирующая боль Затуманенность зрения, фотофобия, слезотечение Обычно поражается только один глаз: освещение второго глаза будет вызывать усиление боли в результате сокраще ния радужки Кровенаполнение мелких сосудов лимба («цилиарный приток») Маленький спастически сокращенный зрачок, может быть нерегулярным (из-за задних спаек или «синехий») Затуманивание жидкости + скопление гноя в нижнем от деле передней камеры глаза («гипопион») ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОИСК Собирая анамнез и проводя клиническое иссле- Таблица 7. Симптомы и признаки, указывающие на значи дование, полезно следовать определенному пла- тельный воспалительный компонент артропатии ну (рис. 35). Учет только пола и возраста может значительно сузить круг диагностического по- Локальные иска. При артропатии учет характера течения Утренняя скованность (острое, хроническое, рецидивирующее), коли- Скованность в покое чества пораженных суставов, их распределение, Припухлость Повышение температуры выраженность воспалительного компонента Выпот (таблица 7) поможет определиться в кругу наи Капсулярная припухлость более вероятных диагнозов. Учет поражения пе Стрессовая боль риартикулярных тканей делает этот круг еще бо лее узким. Затем следует тщательно отобрать Системные необходимые исследования, а не проводить весь Потеря веса спектр множества возможных ревматологиче- Лихорадка, потливость ских обследований. Сонливость, раздражительность, депрессия Только тщательный сбор анамнеза и грамотно Анемия проведенное исследование позволяют поставить правильный диагноз и составить соответствую щий план лечения. При этом необходимо по мнить, что простое, на первый взгляд, локальное поражение (напр., тендинит Ахиллового сухо жилия) может быть проявлением распространен ного или системного заболевания.

Рис. 35 Основные моменты систематизации данных.

2 Предварительное ревматологическое обследование одеться (включая носки и ботинки) является Сбор подробнейшего анамнеза и полное физи чувствительным функциональным тестом для кальное обследование каждого больного для вы большинства суставов верхних и нижних конеч явления всех мыслимых ревматологических за ностей, и если пациент не испытывает боли и за болеваний требует много времени и не является труднения при выполнении этой процедуры, то необходимым. Как и с другими системами орга наличие распространенного или значительного низма, для определения основных проблем по заболевания опорно-двигательного аппарата ма конкретным областям наиболее приемлем корот ловероятно. Если пациент без проблем может кий скрининговый осмотр. При обнаружении ка подниматься и спускаться по лестнице, то это оз ких-либо отклонений может быть проведено уже начает, что большинство мышц и суставов ниж более детальное обследование (описанное в соот них конечностей функционируют хорошо. При ветствующих главах) для уточнения причины чем это является лучшим функциональным тес возникших нарушений в этой пораженной обла сти. том для тазобедренных и коленных суставов (особенно бедренно-надколенникового сочлене Скрининг-осмотр является компромиссом между ния), чем ходьба по ровному месту. Если ни один требованиями проводить обследование коротко и из этих вопросов не выявил никаких отклоне тщательно. Для подтверждения наличия артро ний, то дальнейший расспрос не имеет смысла.

патии в суставе выбирается и подробно исследу. Однако, при обнаружении каких-либо наруше ется то движение, которое поражается первым и ний обязательно требуется более тщательный и в максимальной степени. Если оно оказывается детальный опрос. (Обратите внимание, что два нормальным, то другие движения в этом суставе вопроса не являются специфичными для пораже можно не рассматривать. Многие из таких дви ния опорно-двигательного аппарата и могут быть жений имеют важное функциональное значе включены в любом месте беседы с пациентом).

ние, и скрининг позволяет оценить не только на рушение в суставе/мышце, но и функцию соот- СКРИНИНГОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ветствующего сегмента. Каждый врач выбирает Оно в основном включает в себя исследование в для себя свой собственный вариант «минимально необходимых исследований» локомоторного ап- покое и при выполнении определенных движе ний. Короткая пальпация и нагрузочные тесты парата, и предложенная схема является больше наиболее часто поражаемых воспалительными руководством, чем доктриной. Такая скрининго артропатиями суставов (пястно-фаланговые, вая система может быть легко включена в любую плюс нефаланговые и коленные) завершают общую систему опроса и осмотра. Некоторые мо скрининг-исследование.

менты (напр., оценка походки) пересекаются с обследованием других систем (особенно нерв- Здоровый сустав должен:

ной), и в общей процедуре осмотра скрининг • нормально выглядеть. С возрастом структу контроль опорно-двигательного аппарата зани ры сустава визуализируются в большей сте мает около одной минуты.

пени, а мышечная масса уменьшается, что не СКРИНИНГОВАЯ ОЦЕНКА АНАМНЕЗА обязательно указывает на какую-либо пато логию;

Наиболее важными симптомами являются боль и скованность, а нарушение функции - наиболее • принимать в покое нормальное положение.

частым последствием ревматологического забо- Ненормальное положение здорового сустава левания. Таким образом, логично вытекающие может быть вызвано неправильной привыч кой, неврологическими нарушениями, пси из этого вопросы будут следующими:

хическим заболеванием с симуляцией сус «Есть ли у Вас какие-нибудь жалобы на боль тавной болезни. Постуральные нарушения или скованность в мышцах, суставах или будут исчезать при просьбе принять нор позвоночнике?»

мальное положение или выполнить нормаль «Можете ли Вы полностью одеться без каких- ное движение. Психогенные нарушения по либо затруднений?» ложения часто являются необычными, про тиворечивыми и уникальными для данного «Испытываете ли Вы какие-нибудь трудности пациента;

при подъеме и спуске по лестнице?»

Одевание является тем ежедневным действием, • легко перемещат ься в пределах всего объема нарушение которого больной легко идентифици- движений. Суставные и околосуставные по рует как проблему. Способность полностью ражения часто вызывают отрывистые, осто • разгибанием коленного сустава при поста рожные движения, и пациент может исполь новке пятки, сгибанием при переносе;

зовать различные вспомогательные маневры для уменьшения нарушения функции;

• нормальной постановкой пятки, пронацией стопы в среднем положении, приподнимани Пациента необходимо оценить когда он лижит ем пятки перед отталкиванием, тыльным на кушетке, стоит и идет. Полезно осмотреть па сгибанием голеностопного сустава при пере циента раздетым, хотя некоторые врачи предпо носе;

читают ограждать своих больных от психологи ческого дискомфорта, связанного с процессом • возможностью плавного поворота.

раздевания. Порядок, в котором проводится Наблюдая за тем, как больной идет и поворачи скрининговое исследование, не имеет значения, вается, особо обратите внимание на анталгиче и описанные здесь процедуры осмотра, пальпа скую походку (рис. 40), при которой боль или ции и нагрузочных тестов, могут выполняться на деформация заставляет пациента быстро перено определенной области одновременно. Выполне сить вес тела с больной ноги на здоровую, задер ние процедуры облегчается и ускоряется, если живаясь на последней (часто с сопутствующей врач показывает требуемое движение, а пациент асимметрией движения руки). Тип анталгиче старается его точно повторить.

ской походки может помочь в определении лока лизации патологии опорно-двигательного аппа ИССЛЕДОВАНИЕ ИДУЩЕГО ПАЦИЕНТА.

рата. Например:

Попросите пациента разуться и раздеться до • боль в нижнем отделе позвоночника. Умень нижнего белья и пройти вперед, повернуться и шенная ротация таза с передней ногой выра пройти назад. Понаблюдайте за его походкой.

жается в укорочении шага и осторожности Оцените движения рук, таза, бедер, коленей, при повороте;

различных отделов стопы. Нормальная походка (рис. 36-39) характеризуется: • поражение тазобедренного сустава. Тело «подпрыгивает» над больной ногой: фиксиро • плавным движением руки, связанным с дви ванная сгибательная контрактура может жением противоположной ноги;

подчеркивать поясничный лордоз и выступа • гладким, симметричным движением таза, ние ягодицы;

поворачивающегося вперед с передней но • поражение коленного сустава. Синовит/де гой;

формация могут препятствовать полному • сгибанием в тазобедренном суставе при по- разгибанию сустава во время фазы переноса становке пятки, разгибанием в этом суставе и приводить к осторожной постановке пятки.


при отталкивании носком;

Рис. 36-39 Основные фазы походки (ближайшая нога): (36) фаза касания пятки;

(37) фаза нагруз ки/стояния;

(38) отталкивание носком;

(39) фаза переноса.

Если колено поддерживается в жестком со стоянии,то тело вращается вокруг ноги в опорную фазу и нога переносится вперед круговым движением;

• поражение задней части стопы. При умень шении подвижности голеностопного сустава нога может быть ротирована наружу и слегка отведена. При болезненности пятки, нога ставится не на нее, а сразу на всю стопу: пят ка не касается пола и колено полностью не разгибается. При поражении Ахиллового су хожилия больной избегает отталкивания от земли;

• поражение среднего отдела стопы. Стопа за нимает инвертированное (супинированное) положение и отталкивание осуществляется ее латеральной стороной;

• поражение переднего отдела стопы. Для того, чтобы предотвратить нагрузку весом на этот отдел стопы, пятка не отрывается от земли в позднюю фазу стояния и отсутствует фаза от талкивания. Коленный и тазобедренный сус тавы, а вместе с ними и туловище сгибаются для поддержания движения вперед, укорачи вается фаза переноса ноги на здоровой сторо не, выражаясь в «перепрыгивании»во время поздней фазы стояния на пораженной стороне.

Поражение передних отделов стоп с двух сто рон проявляется в наклоне вперед, укорочении шагов и шаркающей походке.

Другие патологические (в том числе неврологи ческого генеза) походки включают:

• походку Тренделенбурга. В результате неэф Рис. 40 Анталгическая походка.

фективного отведения в тазобедренном сус таве в фазу стояния на пораженной ноге на противоположной стороне таз опускается (рис.41);

• утиную походку. Это двусторонняя походка Тренделенбурга;

• истерическую/психогенную походку. Часто вариабильная, преувеличенная или ано мальная, не подходящая ни под один тип;

• спастическую походку. Узкая волочащаяся походка. Пациент испытывает трудности в сгибании коленных суставов, стопа поднима ется за счет наклона таза и переноса ноги по дуге или круговым движением, пальцы та щатся по земле;

• походку с высоким подниманием стопы. При этом стопа шлепает в момент контакта с полом (из-за несдерживаемого подошвенного сгиба ния в голеностопном суставе). Эта походка формируется при слабости передней больше берцовой мышцы («падающая стопа»);

• топающую походку с широко расставлен- Рис. 41 Походка Тренделенбурга.

ными ногами (сенсорная атаксия). Пациент неожиданно высоко поднимает ногу и толч ком переносит ее вперед прежде, чем она опустится на землю. Глаза при этом зафик сированы на месте постановки ноги для ком пенсации потери ощущения положения тела в пространстве. При закрытых глазах поход ка и баланс нарушаются в большей степени;

• шатающуюся походку с широко расстав ленными ногами (мозжечковая атаксия).

Стопы широко расставлены и перемещаются беспорядочно, руки разведены для улучше ния баланса. Закрывание глаз на походку су щественно не влияет;

• семенящую походку (паркинсонизм). Руки не раскачиваются, начало ходьбы медлен ное, но после нескольких шаркающих шагов больной может перейти на бег.

Если наблюдаемая походка полностью нормаль на, то маловероятно, что у больного имеется зна чительная патология опорно-двигательного ап парата нижних конечностей и позвоночника.

ИССЛЕДОВАНИЕ СТОЯЩЕГО ПАЦИЕНТА Попросите пациента стать прямо и вытянуть ру ки вдоль туловища.

Исследование сзади, Сравнивая обе стороны (рис. 42), обратите вни мание на:

• прямое положение позвоночника (отсутст вие сколиоза или асимметрии грудной клет ки);

• нахождение гребней подвздошных костей на одном уровне;

• нормальный мышечный объем и симметрию Рис. 42 Исследование вертикально стоящего мышц, особенно параспинальных, плечевых, пациента сзади.

ягодичных;

Рис. 44 Перекатывание мышечного валика Рис. 43 Надавливание на середину надостной (при фибромиалгии).

мышцы.

• припухлость в подколенной ямке;

• припухлость/асимметрию вокруг Ахилло вых сухожилий;

• деформацию заднего отдела стопы (вальгус ную/варусную).

Пока больной находится в этом положении, на давите пальцем на точки в середине надостных мышц (рис. 43) и проведите перекатывание кож ного валика в этой же области (рис. 44), наблю дая за появлением избыточной болезненности, что может говорить в пользу фибромиалгии.

Исследование сбоку.

Особое внимание обратите на:

• исчезновение нормального шейного и пояс ничного лордоза и нарушение небольшого грудного кифоза;

• деформации коленного сустава (сгибатель ная контрактура, genu recurvatum, задний подвывих голени).

Пока пациент находится в этом положении (рис.

45), проверьте сгибание в поясничном отделе по звоночника и тазобедренных суставах, поместив несколько пальцев на остистые отростки нижних поясничных позвонков и попросив больного «со гнуться максимально вперед и достать пальца ми пол» (рис. 46). Если поясничный отдел в нор ме, то торако-люмбальный отдел позвоночника должен образовывать плавную дугу, а пальпиру Рис. 45 Исследование стоящего пациента сбоку.

ющие пальцы должны расходиться в стороны.

Хороший объем движений указывает на нор мальное сгибание в тазобедренных суставах.

Исследование спереди.

Рис. 46 Исследование/пальпация пациента, Рис. 47 Исследование стоящего пациента пытающегося достать пальцы ног. спереди.

Рис. 48 «Опустить ухо на одно плечо, потом на второе.»

Рис. 49 «Широко раскрыть рот и подвигать челюстью из стороны в сторону.»

Сравнивая одну сторону с другой (рис. 47), осо бое внимание обратите на:

• припухлость, ненормальное положение, из менение кожи над грудино-ключичными и акромиально-ключичными суставами;

• одинаковую высоту плеч;

• атрофию мышц и их асимметрию, особенно дельтовидных и четырехглавых;

• неспособность полностью разогнуть локти;

• деформацию (особенно вальгусную, варус ную) коленных суставов;

• деформацию (особенно в плюсне-фаланго вых суставах) переднего отдела стопы и на рушение ее сводов (плоскостопие).

Пока пациент находится в этой позиции, попроси те его (1) наклонить голову вбок в каждую сторо ну (рис. 48) и следите за появлением боли или ог раничения подвижности (боковые наклоны явля ются чувствительными тестами при поражении шейного отдела позвоночника). (2) Широко рас крыть рот и подвигать челюстью из стороны в Рис. 50 «Заложить руки за голову.»

сторону (рис. 49). Она должна открываться легко, без каких-либо отклонений. (ЗУЗаложить руки за голову и развести локти (рис. 50). При пораже нии плечевых суставов именно наружная ротация и отведение поражаются наиболее сильно и рань ше других. При выполнении этого задания проис ходит также движение в акромиально-ключич Рис. 52 Исследование ладонной Рис. 51 Исследование тыльной поверхности рук.

поверхности рук.

ных и грудино-ключичных суставах, и проверя ется функция над- и подостных и малой круглой мышц. (4) Согнуть руки в локтях до 90 граду сов, вытянуть предплечья вперед, кисти вниз (рис. 51). Определите наличие изменений (осо бенно припухлости, деформации, патологиче ского положения и изменение кожи) в области Рис. 54 Оцените щипковый хват.

Рис. 53 Оцените сжатие кулаков (кистевой хват).

Рис. 55 Поперечное сжатие пястных костей.

Рис. 56 Сгибание коленного и тазобедренного суставов.

дистальных луче-локтевых суставов, лучезапя стных, пястно-фаланговых и межфаланговых су ставов, теносиновита мышц-разгибателей.

(5)Перевернуть руки в положение супинации (рис. 52). Исследуйте проксимальный и дисталь ный радио-ульнарный суставы. Осмотрите об ласть ладоней (особенно на атрофию, изменения кожи и припухлость сухожилий сгибателей). (6) Крепко сжать руки в кулаки (рис. 53). Оцените способность пальцев глубоко заворачиваться в кисть (кистевой хват). (7) Поочередно соеди нить кончики всех пальцев с кончиком большого пальца (рис. 54). Оцените способность выпол нять точный пальцевой хват. (8) Сдавите сбоку П-V пястнофаланговые суставы (рис. 55).

ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА, ЛЕЖАЩЕГО НА КУШЕТКЕ Некоторым больным, особенно пожилого возра ста, неудобно полностью лежать на плоской ку шетке, в таком случае можно проводить скри нинговое исследование в полусидячем положе нии. Когда пациент удобно лег, врач должен (1)согнуть коленный и тазобедренный суста вы, удерживая колено (рис. 56).. Убедитесь в нор мальном сгибании колена и отсутствии крепита ции. Таким образом вы также проверяете сгиба ние тазобедренного сустава. (2) Проведите пас сивную внутреннюю ротацию бедра, сохраняя его сгибание (рис. 57). Это чувствительный тест для выявления патологии тазобедренного суета Рис. 57 Внутренняя ротация согнутого тазобедренного сустава.

Рис. 58 Тест нагрузки бедренно-надколенникового сочленения Рис. 59 Поперечное сжатие плюсневых костей.

и выявление симптома флюктуации.

ЗАПИСЬ СКРИНИНГОВОГО ва. (3) Надавите на каждый надколенник и про ИССЛЕДОВАНИЯ.

верьте симптом баллотирования (рис. 58). Это выявляет как поражение бедренно-надколенни- Удобной формой записи такого скринингового кового сочленения, так и наличие синовита в су- исследования является таблица ПРНС (П - по ставе, наиболее часто поражаемом всеми видами ходка, Р - руки, Н - ноги, С - спина). Если внеш артропатий. (4) Сдавите сбоку все плюсневые ний вид (ВВ) и подвижность (П) оказываются кости (рис. 59) для выявления патологии плюс- нормальными, то ставится «галочка»:

не-фаланговых суставов. (5) Исследуйте подо ПУ ВВ П швы для выявления натоптышей и мозолей Р (рис. 60). Если все эти тесты оказываются нор- V V мальными, особенно при отсутствии анамнеза Н V V поражения локомоторного аппарата, то малове- С V V роятно, что имеются существенные поражения Если определяется какое-то отклонение от нор данной системы.

мы, то вместо «галочки» ставится крестик и про водится детальное описание выявленной патоло гии. Например, для пациента с остеоартрозом коленного сустава:


Пх ВВ П Р V V Н X X С V V анталгичечская походка прав, колено — варус \ сгибания крепитация выпот Рис. 60 Исследование подошв.

РЕЗЮМЕ СКРИНИНГОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (1) Исследование пациента во время ходьбы вперед, поворота и ходьбы назад.

(2) Исследование вертикально стоящего пациента а) сзади надавливание на середину надостных мышц перекатывание кожного валика б) сбоку «дотронуться до пола руками» (сгибание в пояснице) в) спереди «ухо на плечо» (боковое сгибание шеи) «открыть рот, подвигать челюстью» (височно-нижнечелюстные суставы) «руки за голову» (плечевые суставы) исследование тыльной поверхности рук проверка супинации, ладоней «сжать кулаки» (кистевая сила) «дотронуться пальцами до большого пальца» (точный щипок) боковое сжатие пястно-фаланговых суставов (3) Исследвоание пациента на кушетке определение крепитации во время сгибания коленного/тазобедренного суставов внутренняя ротация бедра в согнутом положении симптомы баллотирования и флюктуации для коленного сустава боковое сжатие плюсне-фаланговых суставов исследование подошв 3 КИСТЬ ФУНКЦИЯ Запястье и кисть состоят из множества малень ких суставов, которые действуют как одна фун кциональная единица. Рука выполняет множест во важных задач, включая:

1.3ахват и манипуляцию. Существует два ос новных вида хвата:

• щипковый хват (рис. 61). Он достигается при противопоставлении подушечек большо го и любого другого пальцев (обычно указа тельного) и требует определенной ротации большого пальца (и в некоторой степени вто рого) при выполнении этого движения. Хват «ножницами» является менее точным проти- Рис. 61 Щипковый хват.

вопоставлением большого и боковой поверх ности указательного пальцев;

• кистевой хват (рис. 62). Достигается заво рачиванием пальцев внутрь ладони и опти мален при разогнутом и блокированном лу чезапястном суставе (сгибатели пальцев при этом развивают наибольшую силу). Хват максимален при повороте в 90 градусов и 45 градусной ульнарной девиации кисти (поло жение «забивания молотком»). Крючковой хват является модификацией кистевого хва та.

Из этих основных захватов могут быть получены разнообразные варианты, что дает кисти боль шую подвижность при манипуляциях. Захваты усиливаются одновременным использованием обеих рук, и нарушение функции одной из них может существенно уменьшить совокупную функциональную способность.

2.Проприоцепцию. Руки являются основным средством контакта при тактильном восприятии окружающего мира.

3.Коммуникацию. Руки играют важную роль в социальных контактах (напр., рукопожатие, ла ски), так как ими можно посылать разнообраз ные невербальные сигналы.

^Передвижение, напр., при ползании, плавании.

Рис. 62 Кистевой хват.

БАЗОВАЯ АНАТОМИЯ Рис. 63 Кости и суставы кисти. (S-ладьевидная, L-полулунная, S-головчатая, Н-крючковидная).

Нижний луче-локтевой сустав (рис. 63) дис тально отграничен треугольным диском или «связкой» (основной стабилизатор лучезапястно го сустава). Его капсула и синовиальная оболоч ка распространяются проксимально между луче вой и локтевой костями в виде мешотчатого кар мана. Вместе с верхним луче-локтевым суставом он обеспечивает супинацию/пронацию.

Лучезапястный сустав, со своей отдельной си новиальной полостью, позволяет производить сгибание, разгибание, боковое движение между лучевой костью ( и треугольной связкой) и про ксимальным рядом костей запястья (ладьевид ной, полулунной и трехгранной). Межзапяст ный сустав имеет отдельное синовиальное про странство (часто сообщающееся с запястно-пяст ными суставами) и соединяет проксимальный и дистальный ряды костей (кость-трапеция, трапе циевидная, головчатая, крючковидная). В этом суставе допускаются только минимальные дви жения (сгибание, разгибание, некоторая рота ция). Второй и третий пястно-фаланговые сус тавы практически неподвижны. Вторая и третья пястные кости вместе с дистальным рядом костей запястья образуют фиксированное L-образное соединение (рис. 64), вокруг которого, с точки зрения функции, выстроены остальные элемен ты кисти. Исключение составляет первый запя стно-пястный сустав, который является подвиж Рис. 64 L-образный неподвижный сегмент.

ным. Пястная кость сидит верхом на кости-тра пеции и обращена к ее ульнарному краю. Чет вертая и пятая пястные кости менее подвижны, чем первая, но могут двигаться вместе по голо вчатой кости, позволяя формировать «полую ла донь».

Пястно-фаланговые суставы (рис. 65) являют ся модифицированными шарнирными сустава ми. На ладонной поверхности их положение про ецируется на дистальную ладонную складку. Ос нование каждой проксимальной фаланги имеет хрящевой ладонный вырост (ладонная связка или пластинка). Глубокая поперечная пястная связка соединяет ладонные пластины со второго по пятый палец (рис. 66). Каждый пястно-фа ланговый сустав имеет радиальную и ульнарную латеральные связки, эксцентрично проходящие через сустав и напрягающиеся только при сгиба нии (рис. 67).

Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы являются истинными шарнирными сус- Рис. 65 Пястно-фаланговые и межфаланговые тавами. Они также имеют ладонные пластинки, суставы.

а на пальмарной стороне фаланг образуются фиброзные каналы. Каждый межфаланговый су став имеет радиальную и ульнарную коллате ральные связки, идущие центрально и напряга ющиеся как при сгибании, так и при разгибании.

Синовиальная оболочка всех пястно-фаланговых и межфаланговых суставов распространяется больше в проксимальном, чем в дистальном на правлении (рис. 65). Это вызвано ходом сухо жильных влагалищ и других структур, которые увеличивают напряжение капсулы в дистальном направлении.

Кисть создана прежде всего для сгибания (захва та). Сухожилия длинных сгибателей (рис. 68) проходят в едином сухожильном мешке (длин ный сгибатель большого пальца обычно имеет собственную оболочку), и все они покрыты связ кой сгибателей (retinaculum flexorum). Ладонная фасция (в которую вплетается сухожилие длин ной ладонной мышцы) прикреплена к связке сгибателей, частично делится на четыре части, и прикрепляется к глубокой поперечной запястной связке и фалангам. Срединный нерв проходит Рис. 66 Организация ладонных связок.

непосредственно под retinaculum flexorum среди Рис. 67 Натяжение коллатеральных связок пястно-фаланговых суставов при сгибании.

ные межфаланговые суставы, первый запястно сухожилий сгибателей в карпальном канале (и пястный и ладьевидно-трапециевидный сустав может сдавливаться при теносиновите этих сухо (другие запястные суставы не поражаются).

жилий). Сухожилия разгибателей также явля Изолированное поражение лучезапястного и ются образованиями, покрытыми связкой разги межзапястного суставов обычно встречается при бателей (retinaculum extensorum) (рис. 69). Ко Рис. 69 Сухожилия разгибателей и их синовиальные влагалища.

кристаллических артропатиях ( пирофосфатной роткий разгибатель большого пальца и длинный артропатии и подагре).

абдуктор большого пальца имеют собственный фиброзный канал в области шиловидного отрост СИМПТОМЫ ка лучевой кости. Воспаление этого участка мо жет привести к развитию стенозирующего тен- Боль в любом мелком суставе кисти обычно хо довагинита (теносиновит дёКурвена). рошо локализована и пациент без труда указы вает ее источник. Однако, существует три состо Лучезапястные суставы и суставы кисти часто яния, при которых возможна иррадиация боли вовлекаются в воспалительный процесс (ревма по лучевой стороне кисти (рис. 70 - 72):

тоидный артрит, серонегативные спондилоарт риты). При генерализованном остеоартрозе обычно поражаются дистальные и проксималь • Артропатия первого запястно-пястного сустава (обычно остеоартроз). Поражение этого сустава может вызвать широкую ирра диацию боли (дистально по большому паль цу, проксимально на дистальный отдел пред плечья), хотя все равно максимальная болез ненность определяется непосредственно над суставом.

• Теносиновит де'Курвена. Боль максимальна над шиловидным отростком лучевой кости, но часто распространяется на большой палец и вверх на предплечье.

• Синдром карпального канала. Ключевым симптомом, указывающим на сдавление пе риферического нерва, является усиление симптоматики ночью или ранним утром (жалобы могут быть ограничены только этим временем). При синдроме карпального кана ла сдавление срединного нерва может вы звать: 1) парестезию и дизестезию большого, указательного и среднего пальцев, часто с нарушением подвижности;

2) боль, распро страняющуюся проксимально на предплечье вплоть до локтя.

При поражении суставов кисти, особенно сопро вождающемся синовитами, больные очень быст ро обращают внимание на возникшие проблемы из-за раннего влияния на повседневную актив ность (напр., одевание и т.п.). Даже легкий си новит межфалангового сустава может вызвать тесноту колец (симптом кольца).

Боль и расстройство чувствительности могут ир радиировать в кисть из вышележащих отделов, особенно из локтя (артрит, эпикондилит), плеча (артропатия, периатрит), и шейного отдела по Рис. 70-72 Иррадиация боли при артропатии первого запястно-пястного сустава (70);

теносиновите де Курвена (71);

синдроме карпального канала (72).

отделов, расположенных более проксимально.

звоночника (раздражение корешков С6,С7,С8).

В этом случае симптомы определяются менее ИССЛЕДОВАНИЕ В ПОКОЕ четко и сопровождаются признаками поражения Осмотрите и сравните ладонную, тыльную и Рис. 73 Исследование тыльной поверхности боковую поверхности обеих вытянутых рук. кистей.

ИССЛЕДОВАНИЕ РАЗГИБАТЕЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ Осмотрите тыльную поверхность рук, лежащих на коленях пациента или какой-либо ровной по верхности (рис. 73). Обратите внимание на:

Изменение кожи и ногтей Оно включает эритему, псориаз, витилиго, сме шанную гипер/гипопигментацию (симптом «со ли и перца» при склеродермии), уплотнение ко жи с утратой сгибания (склеродактилия: типич на для склеродермии и перекрестных заболева ний соединительной ткани);

следы свежей или перенесенной травмы. Фиолетово-серебряные приподнятые поражения кожи (папулы Готтро на) над разгибательными поверхностями харак терны для дерматомиозита. Волчаночная сыпь чаще поражает кожу между суставами. Сыпь при васкулите чаще наблюдается над латеральными, чем над дорсальными участками кожи пальцев.

Обратите внимание на изменение ногтей по типу часовых стекол, симптом наперстка, точечные геморрагии, подногтевой гиперкератоз, дистро фию и изменения капилляров ногтевого ложа.

Припухлость Рис. 74 Положение и форма припухлости при синовите лучезапястного сустава (черная) и нижнего луче-локтевого (крапчатая).

проксимальных межфаланговых и гиперэкстен Все припухания суставов более заметны на зия в дистальных межфаланговых суставах тыльной поверхности. Синовит лучезапястного проксимальный межфаланговый сустав прохо сустава (рис. 74) дает симметричное по отноше дит между сухожилием разгибателя как пугови нию к суставной щели прямоугольное припуха ца через пуговичную петлю - рис. 80);

Z-образ ние. Синовит нижнего луче-локтевого сустава ную деформацию большого пальца (гиперфлек проявляется куполообразным припуханием, ок сия в пястно-фаланговом и гиперэкстензия в ружающим дистальную головку локтевой кости.

межфаланговом суставе: рис. 81). Неспособность Синовиты межзапястных и запястно-пястных полностью выпрямить пальцы (фиксированная суставов обычно дают умеренное припухание, сгибательная контрактура) может быть резуль расположенное центрально по отношению к сус татом поражения как сухожилий, так и суставов.

тавной щели. Однако, синовит как пястно-фа ланговых, так и межфаланговых суставов прояв- Атрофия ляется припуханием, расположенным более про- Ее часто трудно определить. Кроме атрофии до ксимально по отношению к линии сустава (рис. рсальных межкостных мышц, значительное за 75). Синовит пястно-фаланговых суставов со- падение между сухожилиями разгибателей мо провождается припухлостью между головками жет быть из-за ладонной сублюксации запястья, пястных костей, а межфаланговых - в заднебоко вых отделах между сухожилием разгибателя сверху и латеральными коллатеральными связ ками по бокам. При умеренном/значительном припухании межфаланговых суставов происхо дит натяжение кожи над ними со сглаживанием кожных складок. Теносиновит разгибателей так же дает припухлость над запястьем: он отлича ется от синовита лучезапястного сочленения не симметричностью своего расположения по отно шению к суставной щели, распространяясь боль ше в дистальном направлении в сторону пястных костей, и неровным дистальным контуром (рис.

76).

Деформация Может наблюдаться большое количество разно образных деформаций, лучше определяемых с тыльной стороны. Кроме синовита, чрезмерное выбухание в области шиловидного отростка лок тевой кости может наблюдаться при подвывихе в результате слабости и разрыва дистальной луче- Рис. 75 Припухание пястно-фаланговых локтевой связки (обычно ревматоидного генеза). Суставов и синовит межфаланговых суставов.

С другой стороны, ульнарная дефигурация мо жет быть незаметна из-за эрозивного процесса или предшествующего оперативного лечения.

Остеофиты первого запястно-пястного сустава придают кисти «прямоугольный» вид (рис. 77).

Ульнарная девиация пястно-фаланговых суста вов (рис. 78) часто развивается вслед или одно временно с радиальным отклонением лучезапя стного сустава (обычно ревматоидного генеза).

Велярный (ладонный) подвывих фаланг пальцев в пястно-фаланговых суставах приводит к вы ступанию головок пястных костей и ступенчатой деформации. Латеральная девиация (радиальная или ульнарная) в межфаланговых суставах (рис.

77) и плотные узелки в заднебоковых отделах дистальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена) и проксимальных межфаланговых (узелки Бушара) характерны для остеоартроза.

Комбинированные деформации включают «шею лебедя» (переразгибание в проксимальных меж фаланговых и сгибательная контрактура дис тальных межфаланговых суставов (рис. 79);

«бу тоньерки» («пуговичной петли»: гиперфлексия в Рис. 76 Припухлость при теносиновите разгибателей.

Рис. 77 Типичная деформация руки при генерализованном остеоартрозе.

Рис. 78 Ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, сопровождающая лучевую девиацию в лучезапястном суставе.

Рис. 79-81 Сложные деформации: (79) шея лебедя;

(80) бутоньерки;

(81) Z-орбазная деформация большого пальца.

луче-локтевых суставов, то больной может ис что автоматически приводит к подчеркиванию пользовать вспомогательный маневр (рис. 82, сухожилий разгибателей и пространств между 83), приводя локоть к центральной линии живо ними.

та и таким образом увеличивая супинацию (за ИССЛЕДОВАНИЕ ЛАДОННОЙ счет частичной ротации локтевой кости).

ПОВЕРХНОСТИ При осмотре ладонной поверхности обратите Попросите пациента пронировать руку. Затруд- внимание на:

нение или боль при пронации указывает на по- Изменения кожи ражение верхнего и/или нижнего луче-локтевых Пальмарная эритема часто наблюдается при ре суставов." При пронации/супинации лучевая вматоидном заболевании. Контрактура Дюпю кость движется вокруг неподвижной локтевой.

итрена распознается по сморщиванию кожи с Если есть вовлечение в патологический процесс Рис. 82, 83 Пронация при согнутом локте: (82) в норме;

(83) при поражении лучелоктевых суставов.

Рис. 84 Контрактура Дюпюитрена.

утолщением ладонной фасции. При далеко за шедших случаях может быть фиксированная сгибательная контрактура, с преимущественным поражением безымянного пальца и мизинца (рис. 84). Инфаркты мелких сосудов часто вид ны как черные пятна, обычно на подушечках пальцев.

Припухлость Припухлость на ладонной поверхности обычно указывает на теносиновит сгибателей, чаще и лучше всего видимый проксимально по отноше нию к складке лучезапястного сустава, между ди стальной складкой ладони и основанием пальца, иногда между кожными складками пальцев (рис.

85). Припухлость на ладонной поверхности видна редко из-за плотного ладонного апоневроза.

Атрофия В отличие от тыльной поверхности, ладонная по верхность является прекрасным местом для оп ределения мышечной атрофии. Не зависимо от возраста, как тенар, так и гипотенар должны иметь закругленный контур. Локальная атрофия наружной области мышц большого пальца обыч но отражает сдавление срединного нерва. Она также часто сопровождает артрит первого запя стно-пястного сустава.

ИССЛЕДОВАНИЕ СБОКУ Попросите пациента вытянуть руки и осмотрите их сбоку. Обратите особое внимание на:

способность полностью выпрямить пальцы У больного может почти полностью отсутство вать способность активно разогнуть один или бо Рис. 85 Припухлость при теносиновите сгибателей.

Рис. 86 Полный разрыв сухожилия разгибателя (безымянного пальца и мизинца) лее пальцев (обычно мизинец и безымянный:

рис. S6). Врач, однако, может пассивно их разо гнуть, но после того, как их отпускают, они па дают вниз. Такое состояние отражает разрыв су хожилия разгибателя (при воспалительном про цессе это обычно происходит возле шиловидного отростка локтевой кости). У некоторых больных полностью сохраняется пассивное разгибание, и только частично активное. Это отражает разрыв оболочки сухожилия разгибателя, позволяющий ему соскальзывать на ульнарную сторону пяст но-фалангового сустава. Иногда это соскольз нувшее сухожилие может быть пропальпировано Рис. 87, 88 Соскальзывание сухожилия разгибателя. Врач может предотвратить и возвращено на обычное место над пястно-фа соскальзывание (87), давая возможность ланговым суставом. Если врач удерживает его полностью разогнуть пальцы. При отпускании здесь, то у пациента появляется способность (88) пальцы падают опять.

полностью разогнуть палец, но эта способность исчезает после того, как врач отпускает руку больного (рис. 87, 88).

Ладонный подвывих запястья Проявляется деформацией по типу «обеденной вилки» (рис. 89: возможно, наиболее характер ной деформацией кисти при ревматоидном арт рите).

Припухание тыльной поверхности кисти Данный симптом может наблюдаться довольно рано и отражать синовит (лучезапястного, меж запястного суставов) или теносиновит разгибате лей. Для того, чтобы отдифференцировать при пухание синовиального влагалища от выпота в суставе, проведите исследование сначала с со гнутыми пястно-фаланговыми суставами, а по том попросите больного полностью разогнуть пальцы (рис. 90). Теносиновиальная припух лость при этом смещается в проксимальном на правлении вместе с сухожилиями, а ее дисталь ная граница становится более четкой, так как теносиновий как бы складывается (симптом «складки» или «уступа»). Припухлость в самом суставе при движении сухожилий разгибателей не изменяется.

Рис. 90 Симптом «уступа» при теносиновите разгибателей.

Ладонный подвывих в пястно-фаланговых суставах Данная деформация может быть лучше заметна сбоку (см. рис. 78).

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДВИЖЕНИИ Попросите пациента крепко сжать кулак (кис тевой хват, рис. 62) и оцените возможность пальцев плотно заворачиваться в ладонь. Опре делите силу, попросив больного сжать ваши пальцы как можно сильней. Затем исследуйте пальцевой щипок (см. рис. 61). Для этого паци ент должен дотронуться кончиком каждого паль ца до кончика большого пальца этой же руки.

Для того, чтобы оценить, насколько данный пальцевой захват функционален, попросите больного сжать ваш палец. При этом определя ется наличие слабости мышц и нестабильность суставов. Такой скрининговый осмотр, вместе с Рис. 91 Пальпация щели лучезапястного сустава.

хорошо собранным анамнезом дает правильное направление для выяснения имеющейся у паци- легко, особенно над запястьем и пястно-фалан ента патологии. говыми суставами.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.