авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«• КЛИНИЧЕСКАЯ ДШНОСТИКД • СУСТAВОВ БОЛЕЗНЕЙ Майкл ДоэртииДжон Доэрти Clinical Examination in Rheumatology Michael ...»

-- [ Страница 2 ] --

Лучезапястный сустав ПАЛЬПАЦИЯ Определите суставную щель большим пальцем Ее лучше всего делать, поместив больного на не- левой руки, в то время как правой пассивно сги котором расстоянии от себя и поддерживая его байте и разгибайте сустав, используя вто кисть снизу пальцами одной руки. Последова- рой/третий пястные кости как рычаг (рис. 91).

тельно оцените: Треугольное пространство между лучевой кос Повышение температуры тью, ладьевидной и полулунной обычно легко определяется и является серединой линии суста Оно определяется при проведении рукой вниз ва. Понажимайте вдоль нее на протяжении всей начиная с предплечья по запястью, кисти и тыльной поверхности для определения болезнен пальцам. В норме температура кожи уменьшает ности. Если наблюдается припухлость мягких ся по направлению к периферии: значительное тканей, определите ее границы (синовит лучеза похолодание может наблюдаться при синдроме пястного сустава симметрично распространяется Рейно. Повышение температуры определяется Рис. 92,93 Пальпация для определения крепитации при оценке сгибания (92) и разгибания (93) i лучезапястном суставе.

по обе стороны суставной щели). Затем попро буйте ощутить крепитацию в верхней и нижней части сустава, одновременно оценивая объем пассивного сгибания и разгибания (рис. 92, 93).

Обращайте внимание на любое ограничение и наличие стрессовой боли. Можно также оценить объем латеральной подвижности этого сустава.

Нижний луче-локтевой сустав Передвиньте левый большой палец на возвыше ние нижней головки локтевой кости и пальпа торно убедитесь в интактности области шиловид ного отростка и в том, что он не сведен на нет эрозивным процессом. Определите любое припу хание мягких тканей из-за синовита ( при уме ренном и выраженном синовите может опреде ляться симптом баллона (флюктуации).

Потяните запястье в лучевую сторону и плотно надавите на шиловидный отросток локтевой кос ти в ладонном направлении (рис. 94) для того, чтобы:

• выявить любую боль в суставе;

• ощутить крепитацию;

• определить любую избыточную подвижность (симптом «клавиши», отражающий слабость или разрыв дистальной луче-локтевой связ ки).

Пястно-фаланговые суставы Рис. 94 Выявление симптома «фортепьянной клавиши», крепитации и болезненности в нижнем Исследуйте согнутые суставы (рис. 95), оцени- луче-локтевом суставе.

вая выраженность ложбинок между головками пястных костей (их заполненность свидетельст вует о синовите). Болезненность всех пястно-фа ланговых суставов может быть определена боко вым сжатием одной рукой всех пястных костей (пястное сжатие, рис. 96), болезненность отра жает воспаление одного или более пястно-фа ланговых суставов. Для тестирования каждого отдельного сустава поддерживайте кисть пальца Рис. 96 Поперечное сжатие пястных костей.

Рис. 95 Исследование согнутых пястно фаланговых суставов для выявления припухлости в результате синовита.

ми обеих рук, а большими пальцами пальпируй те тыльную поверхность суставной щели по бо кам от сухожилия разгибателя. Примечательно, что она расположена достаточно дистально и лучше всего определяется, если скользить по проксимальной фаланге вверх до ее расширенно го основания. Между ним и головкой пястной ко сти и находится искомая линия (рис. 97). Для того, чтобы удостовериться, что вы правильно определили суставную щель, слегка посгибайте и разгибайте проксимальную фалангу. Это до полнительно позволяет определить наличие кре питации и ладонного подвывиха. Определив по ложение суставной щели, крепко нажмите на нее большими пальцами, чтобы определить бо лезненность сустава, а потом пальпируйте по сторонам головки пястной кости для уточнения наличия и выраженности любой припухлости мягких тканей. Исследуйте таким путем каждый пястно-фаланговый сустав, начиная со второго по четвертый.

Для оценки подвижности пястно-фаланговых су ставов, аккуратно супинируйте руку больного.

Положите левый большой палец на верхний от дел кисти для ощущения крепитации или тено синовита сгибателей, в то время как другая рука держит проксимальную фалангу и производит полное сгибание и разгибание в пястно-фаланго вом суставе (рис. 98, 99). Повторите это с каж дым пястно-фаланговым суставом второго-пято го пальцев.

Рис. 97 Пальпация пястно-фалангового Межфаланговые суставы сустава.

Определив подвижность пястно-фаланговых сус тавов и наличие теносиновита, проделайте то же самое со вторыми-пятыми дистальными и про ксимальными межфаланговыми суставами, опять-таки пытаясь определить крепитацию над Рис. 98,99 Пальпация для определения крепитации из-за наличия теносиновита при оценке сгибания (98) и разгибания (99) в пястно-фаланговом суставе.

Рис. 100 Оценка подвижности дистального Рис. 101 Пальпация задне-боковых участков межфаланговых суставов.

межфалангового сустава и наличия крепитации из-за теносиновита сгибателя.

ральными связками на каждой стороне;

рис.

влагалищем сухожилия сгибателя. При исследо вании каждого проксимального межфалангового 101). Пассивно сгибайте и разгибайте межфа ланговые суставы левой рукой, для того, чтобы сустава положите большой палец левой руки над убедиться в правильности положения над сустав сухожилием сгибателя в том месте, где он прохо ной щелью и ощутить крепитацию, если она дит по проксимальной фаланге, а правой рукой есть. Затем сдавите сустав сбоку для определе максимально сгибайте и разгибайте среднюю фа ния болезненности суставной щели/капсулы и лангу (рис. 100). При исследовании межфалан пальпируйте в проксимальном направлении для говых суставов положите левый большой палец над сухожилием сгибателя, где он идет по сред- выявления припухлости мягких тканей. Если ней фаланге (для определения крепитации), а припухлость этой локализации распространяет правой рукой сгибайте и разгибайте дистальную ся больше в проксимальном направлении, чем в фалангу. дистальном и становится более напряженной при сгибании сустава, то ее происхождение капсу Теперь пассивно премируйте кисть пациента для лярное/синовиальное.

того, чтобы пропальпировать межфаланговые Большой палец суставы (проксимальные и дистальные суставы исследуются одинаково). Положите большой и Определите положение первого запястно-пяст указательный пальцы левой руки на заднебоко- ного сустава пальпацией одной рукой, в то время вую поверхность каждого межфалангового сус- как другая пассивно сгибает пястную кость боль тава (между сухожилием разгибателя и коллате- шого пальца (рис. 102);

ощутите крепитацию и Рис. 103 Пальпация пястно-фалангового Рис. 102 Пальпация первого сустава большого пальца.

запястно-пястного сустава.

Рис. 104-106 Фиксированная сгибательная контрактура межфалангового сустава (напр., проксимального межфалангового). Оцените разгибание сначала при выпрямленном суставе, раположенном проксимальнее, (пястно-фаланговом) (104), а затем согнутом (105).

Если при этом не происходит прироста разгибания (105), то вероятней всего причина в поражении.

самого сустава;

если разгибание увеличивается (106), то причиной служит поражение аппарата сухожилия разгибателя.

этом наблюдается прирост подвижности (рис.

одновременно оцените объем движений. Крепко 106), то это указывает на первичную патологию нажмите на суставную щель/капсулу сустава аппарата сухожилия сгибателя. Если же объем для оценки болезненности и определите пальпа движений остается прежним, как при сгибании, цией наличие суставного выпота. Затем положи так и при разгибании, то, вероятней всего, при те свой левый большой и указательный пальцы чина лежит в повреждении капсулы/сустава.

на заднебоковые поверхности пястно-фалангово го сустава большого пальца, а правой рукой пас Теносиновит де'Курвена сивно сгибайте этот сустав. Оцените подвиж ность и наличие крепитации. Определив поло- При этом состоянии определяется область ло жение линии сустава, крепко нажмите для опре- кальной болезненности вдоль латерального края деления болезненности (рис. 103) и пальпируйте дистального отдела лучевой кости. Это может со для выявления интракапсулярного выпота (он провождаться повышением температуры и ли распространяется больше в проксимальном на- нейной припухлостью мягких тканей. Полез правлении и напрягается при сгибании пястно- ным нагрузочным тестом является следующий:

фалангового сустава). Межфаланговый сустав попросите пациента зажать большой палец в ла большого пальца оценивается аналогично дру- дони, в то же время аккуратно пассивно сгибая гим межфаланговым суставам. его кисть в локтевую сторону (рис. 107). Этот прием может вызывать неприятные ощущения и у здоровых, но при теносиновите де'Курвена он ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТЕСТЫ вызывает значительную боль (симптом Фин кельштейна (Finkelstein)).

Стабильность мелких суставов Синдром карпального канала.

Стабильность межфаланговых суставов оценива ется при захвате обеих фаланг пальцами и сме- Срединный нерв дает чувствительную веточку щении в сторону одной фаланги, в то время как (иннервирующую кожу лучевой стороны кисти) вторая удерживается на месте. В норме присут- над лучезапястным суставом прежде, чем он ствует минимальное латеральное движение не проходит в карпальном канале. Поэтому его зависимо от того, согнут сустав или выпрямлен. сдавление в канале вызывает онемение/дизесте Стабильность пястно-фаланговых суставов оце- зию и нарушение чувствительности только в нивается при сильном боковом смещении полно- большом, указательном и среднем пальцах.

стью согнутых суставов (коллатеральные связки Имеющиеся у больного симптомы могут быть пястно-фаланговых суставов напрягаются толь- воспроизведены (1) перкуссией по передней по Рис. 107 Симптом Финкельштейна.

ко при сгибании - при разгибании они расслабле ны и позволяют значительное боковое смеще ние).

Сгибательная контрактура межфалангового Сустава Для того, чтобы определить, связана ли эта контрактура с патологией сухожилий разгибате лей или непосредственно с поражением самого сустава или его капсулы, оцените уровень сгиба ния при полностью разогнутом проксимальном суставе (рис. 104). Затем согните проксималь ный сустав, тем самым расслабляя сухожилия сгибателя (рис. 105), и вновь оцените объем дви Рис. 108 Симптом Фалена.

жений в интересующем вас суставе. Если при верхности запястья дистальней проксимальной кожной складки (симптом Тинеля (TineD);

(2) попросив больного сильно согнуть кисть и задер жать ее в этом положении как минимум на одну минуту (симптом Фалена (Phalen);

рис. 108).

Срединный нерв иннервирует две латеральные червеобразные мыщцы, противопоставляющую большого пальца, короткую отводящую большо го пальца и короткий сгибатель большого пальца («ЧПОС»). Для определения слабости на раннем этапе поражения оцените функцию короткого сгибателя большого пальца, попросив пациента вертикально поднять этот палец из положения кисти плоско на столе и в супинации, оказывая ему сопротивление и оценивая силу сокращения (рис. 109). Дальнейшее уменьшение силы про тивопоставления большого пальца оценивается при попытке исследователя разорвать своим ука зательным пальцем кольцо, образованное боль шим и указательным пальцами пациента. Атро фия короткой отводящей и противопоставляю щей мышц может вызвать заметное западение в наружной области тенара. Рис. 109 Тестирование короткой отводящей мышцы большого пальца.

Поражение локтевого нерва.

Компрессия обычно происходит в области локтя, но может также наблюдаться (в сочетании с син дромом карпального канала) и в области кисти, где нерв проходит в канале Гийона (Guyon), об разованного связкой, соединяющей головчатую и гороховидную косточки запястья. Локтевой нерв дает две чувствительные веточки на кисти (идущие на ладонную и тыльную поверхности).

Таким образом, сдавленна в канале Гийона вы зывает нарушение чувствительности только в мизинце и безымянном пальцах (+ изменения в малых мышцах).

Для раннего выявления поражения ульнарного нерва обратите внимание на слабость (+ атро фию) первой тыльной межкостной мышцы. По просите пациента положить руку плоско на стол и отвести мизинец, оказывая сопротивление это му движению и сравнивая силу с обеих сторон.

На поздних стадиях слабость всех тыльных меж костных мышц и мышцы, отводящей мизинец (локтевой нерв;

С8.Т1) и всех ладонных межко стных (локтевой нерв, С8, Т1) приводит к слабо сти отведения и приведения второго-четвертого пальцев. Для того, чтобы проверить это движе ние, рука исследуемого должна лежать плоско, так как длинные сгибатели и разгибатели в неко торой степени работают и как отводящие и при водящие мышцы (рис. 110). Кроме исследования активных движений с преодолением сопротивле ния, приведение может быть оценено при попыт ке вытянуть листок бумаги, зажатый между пальцами. Локтевой нерв иннервирует также ко- Рис. 110 Тестирование отведения пальцев.

роткую приводящую мышцу большого пальца, и поэтому можно провести следующий тест: боль ной зажимает кусочек бумажки между приве денным большим пальцем и указательным. При При умеренном поражении оно проявляется сла попытке вытащить бумажку концевая фаланга бостью тыльного сгибания кисти, а при выражен большого пальца будет сгибаться в результате ном - свисанием кисти и атрофией мышц пред слабости аддуктора и тяги длинного сгибателя плечья. Потеря чувствительности тыльной по большого пальца с противоположной стороны верхности руки минимальна.

(симптом Фромента (Froment) рис. 111, 112).

Рис. 111,112 Симптом Фромента: (111) положительный (сгибание большого пальца);

(112) нор мальный (аддукция большого пальца).

ПОРАЖЕНИЕ ЛУЧЕВОГО НЕРВА.

РЕЗЮМЕ ПО ИССЛЕДОВАНИЮ КИСТИ.

(1) Исследование в покое (а) тыльная поверхность изменение кожи, ногтей припухлость (синовит суставов, теносиновит) деформация атрофия положение (б) ладонная поверхность изменение кожи (эритема, контрактура Дюпюитрена) припухлость (теносиновит) атрофия (в) сбоку, пальцы вытянуты разрыв или соскальзывание сухожилий деформация (ладонный подвывих кисти и пястно-фаланговых суставов) припухлость кисти (симптом уступа) (2) Исследование при движении • (а) кистевой хват (б) пальцевой хват (3) Пальпация (а) повышение температуры (б) каждый сустав (припухлость, болезненность суставной щели, крепитация, подвижность) лучезапястный сустав нижний луче-локтевой сустав второй-пятый пястно-фаланговые (+ боковое сжатие пястных костей, крепитация влагалища сухожилия сгибателя) второй-шпый межфаланговые суставы (+ крепитация сухожилий сгибателей суставы большого пальца: первый запястно-пястный, пястно-фаланговый, межфаланговый) 4 ЛОКОТЬ плечья ( в локтевом и лучезапястном суставах) Основной задачей локтевого сустава является помогает поместить руку в наиболее функцио обеспечение точного положения руки в про нально эффективное положение.

странстве. На локте берут начало сильные мыш цы-сгибатели и разгибатели кисти, и если плечо Большая нагрузка на мышцы предплечья и пло обеспечивает большой объем движений руки, то хая защита мягкими тканями делает локоть осо локоть ответственен за точную коррекцию высо- бо подверженным развитию энтезопатий и бур ты и длины руки. В дополнение, ротация пред- ситов. Хотя поражение локтевого сустава при Рис. 113,114 Локтевой сустав: (113) вид спереди;

(114) вид сзади.

воспалительных артропатиях (напр., ревматоид ном артрите) не является редкостью, однако, ло коть редко служит мишенью при артитах, за ис ключением гемофилии и артропатии Шарко при сирингомиелии. Первичный остеоартроз также является редкостью.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ Локоть является сложным суставом, содержа щим три сочленения: плече-локтевое, плече-лу чевое (позволяющие сгибание/разгибание) и проксимальное луче-локтевое (которое вместе с плече-лучевым суставом и нижним луче-локте вым, позволяет ротацию (рис. 113, 114).

Плече-локтевой («блоковидный») сустав явля ется одноосевым шарнирным суставом между блоком плечевой кости и блоковидной вырезкой локтевой. Когда локоть полностью согнут (при Рис. 115 Разгибание локтя, показывающее близительно до 145 градусов) длинные оси плеча «несущий угол».

и предплечья идут параллельно. Однако, из-за формы блока, когда происходит разгибание в анатомическом положении (кисть обращена впе ред), плечо и предплечье образуют вальгусный «несущий» угол в локтевом суставе (рис. 115). У Рис. 116 117 Граница синовиальной оболочки локтевого сустава: (116) вид сзади;

(117) вразрезе.

женщин он выражен больше (10 - 15 градусов), чем у мужчин (5 градусов) и может увеличи ваться (кубитальный вальгус) как проявление нарушений развития (напр., как часть синдрома Турнера (Turner).

Плече-лучевой сустав является модифицирован ным одноосевым шарнирным суставом (позволя ющим ротацию и сгибание/разгибание) типа «шара в лузе» между головкой мыщелка плече вой кости и ямкой головки луча: во время супи нации/пронации головка луча вращается на го ловке мыщелка плеча. Верхний луче-локтевой сустав образован суставной окружностью луча и лучевой вырезкой локтевой кости, вместе с иду щей по линии хряща кольцевидной связкой, ох ватывающей головку луча. Прочная межкостная фасция предплечья препятствует параллельному смещению локтевой и лучевой костей и передает осевую нагрузку с одной кости на другую.

Все три сустава имеют общую капсулу (рис.

116, 117). На луче капсула образует мешотча тым карман ниже кольцевидной связки. В трех углублениях на плечевой кости лежат большие. жировые подушки, служащие опорой при край них положениях сустава. Стабильность обеспе чивается формой блоко видного сустава, коль- Рис. 118,119 Связки локтевого сустава:

цеэидной связкой, тяжем лучевой коллате- (118) три порции веерообразной медиальной связки;

(119) латеральная связка.

ральной и веерообразной локтевой коллате ральной связками (рис. 118, 119). Последняя, вместе с локтевым сгибателем запястья, обра зует кубитальный канал, через который прохо дит локтевой нерв.

Ось сгибания/разгибания проходит через два надмыщелка: мышцы, расположенные впереди этой оси, действуют как сгибатели, сзади - как разгибатели. Многие мышцы действуют через несколько суставов - их действие на локтевой су круглого пронатора (передний межкостный нерв став зависит от положения прилежащих суста проходит между двумя ее головками) и квадрат вов. Основными сгибателями локтя (рис. 120 ного пронатора. Хотя бицепс является самым 122) являются двуглавая мышца (которая при мощным супинатором при сгибании, мышца су крепляется на бугристости лучевой кости и, та ким образом, кроме сгибания участвует в супи- пинатор действует в любом положении сгиба нации (рис. 120), плечевая (короткий чистый ния/разгибания ( у 30% людей задний межкост сгибатель (рис. 121) и плече-лучевая (сгибатель ный нерв проходит через фиброзную аркаду при положении предплечья в нейтральном поло- Фрозе (Frohse) между двумя головками супина жении по ротации (рис. 122). Основным разги- тора и изредка может ущемляться в ней - «синд бателем локтевого сустава является трехглавая ром лучевого канала»- вызывая слабость разги мышца, соединяющая лопатку (длинная голо- бателей предплечья без нарушения чувствитель ности).

вка) и плечевую кость (медиальная и латераль ная головки) с локтевым отростком (рис. 123). Нормальное активное сгибание из положения Пронация осуществляется в основном за счет полного разгибания составляет 145 градусов, Рис. 120 -122 Основные сгибатели локтевого сустава. Рис. 123 Основные разгибатели локтевого сустава.

пассивное сгибание прибавляет еще 10 - 15 гра- бателями локтевого сустава, но главная их зада дусов. У многих здоровых женщин наблюдается ча - разгибание кисти с оптимизацией действия переразгибание в локтевом суставе до 10 граду- сгибателей при кистевом хвате. Общее место на сов (при синдроме гипермобильности еще боль- чала сухожилий на медиальном надмыщелке ше). У лиц с выраженной мускулатурой объем (для круглого пронатора, лучевого сгибателя за движений может уменьшаться на 10 градусов в пястья, длинной ладонной мышцы и локтевого каждую сторону.

сгибателя запястья) подобным же образом явля Кости и связки локтевой области являются мес- ется обычным местом боли при «медиальном том отхождения мышц предплечья. Начало ко- эпиковдилите» (рис. 126).

роткого и длинного лучевых разгибателей запя Вокруг локтевого сустава есть несколько синови стья (мышцы сжатого кулака) на латеральном альных сумок, не соединяющихся с самой поло надмыщелке (вместе с началом плече-лучевой стью сустава. Наибольшей из них является по мышцы сразу же над ними) является обычным верхностная сумка локтевого отростка, лежащая местом боли при «латеральном эпиковдилите»

(рис. 124,125). Обе мышцы служат слабыми сги- в области его возвышения.

Рис. 124,125 Места прикрепления сухожилий вокруг латерального надмыщелка.

Рис. 126 Места прикрепления сухожилий вокруг медиального надмыщелка.

СИМПТОМЫ Боль, возникающая в любом из трех отделов локтевого сустава, максимально ощущается в са мом суставе, непосредственно в месте ее возник новения. Выраженная артропатия может вы звать иррадиацию боли вниз по предплечью и, в меньшей степени, вверх на плечо (рис. 127).

Боль при латеральном эпикондилите ("локоть теннисиста") обычно максимально выражена в области самого над мыщелка, иррадиируя вниз по наружной поверхности предплечья вплоть до кисти (рис. 128). Она особенно выражена при сильном сжатии разогнутой кисти. Медиальный эпикондилит («локоть игрока в гольф») дает максимальную болезненность в области внут реннего надмыщелка и иррадиирует вниз по сги бательной поверхности до кисти (рис. 129). Боль при бурсите локтевого отростка хорошо локали зована и обычно не изменяется при активных и резистивных движениях в локтевом суставе. Она может провоцироваться постановкой локтя на стол или при сгибании в локте при ношении плотной одежды.

В области локтевого сустава находится четыре дерматома (рис. 130). Боль, иррадиирующая в локоть сверху, обычно плохо дифференцирует ся, и ее максимум находится в другом месте. Она может быть при поражении плечевого сустава или вращающей манжеты плеча, а также при ущемлении корешка (С5 или С6;

реже Т1 или Рис. 127 Место иррадиации Т2). Боль может иррадиировать вверх в локоть боли из локтевого сустава.

при теносиновите де'Курвена, синдроме кар пального канала или выраженной артропатии лучезапястного сустава, что наблюдается реже.

Рис. 129 Локализация боли Рис. 130 Дерматомы вокруг локтя.

Рис. 128 Локализация боли при медиальном эпикендилите.

при латеральном эпикондилите.

вы и поверхностно срединная кубитальная вена, ИССЛЕДОВАНИЕ соединяющая медиальную и латеральную про Вначале исследование проводится спереди и сза- межуточные подкожные вены.

ди, поддерживая руку пациента сбоку, затем ис Локоть исследуется спереди и сзади при выпрям следуется активное сгибание, разгибание, супи ленной сбоку от туловища руке. Обратите вни нация и пронация. Потом проводится пальпа мание на:

ция.

Изменения кожи ИССЛЕДОВАНИЕ В ПОКОЕ Например, наличие эритемы (ограниченной при Сзади (рис. 131) наиболее выступающей точкой бурсите или диффузной при артрите) и рубцов.

является локтевой отросток. Определяемые по Область разгибателей является обычным местом бокам ямки отделяют его от надмыщелков. При для псориаза, узелков и пролежней (рис. 133).

этом медиальный надмыщелок выступает боль Припухлость ше латерального (при распрямленном локте все три костных выступа лежат на одной линии). Спереди синовит лучше всего определяется над Спереди (рис. 132) локтевая ямка имеет треу- головкой луча, а сзади - над выемками возле гольную форму и ограничена сверху двуглавой локтевого отростка (с внутренней стороны боль мышцей и ее сухожилием, медиально - круглым ше, чем с наружной). При выраженном синовите пронатором и общими сухожилиями, латерально припухшей выглядит вся область локтя. Локте - плече-лучевой мышцей, дно выстлано плече- вой бурсит дает локальную гладкую припухлость вой мышцей, ее сухожилием (+ капсулой сустава вокруг возвышения локтевого отростка (рис.

и супинатором). В ямке проходят плечевая арте- 134). Наличие узелков внутри делает его контур рия и вены, срединный и мышечно-кожный нер- комковатым.

Рис. 132 Поверхностные ориентиры области локтя (вид спереди).

Рис. 131 Поверхностные ориентиры области локтя (вид сзади).

Рис. 134 Бурсит сумки локтевого отростка.

Рис. 133 Узелки вокруг локтя.

Деформацию В частности, может определяться вальгусная или варусная деформация, фиксированная разгиба тельная контрактура (спереди), задний подвы вих локтевого отростка по плечевой кости (сза ди).

Положение При поражении капсулы ограничение возникает прежде для сгибания, потом для разгибания. Су пинация/пронация страдает позже. Поэтому при наличии синовита или выпота наиболее удобным для больного является положение сгибания (око ло 45 - 70 градусов).

ИССЛЕДОВАНИЕ В ДВИЖЕНИИ Попросите больного согнуть локоть, оценивая наличие ограничения активного сгибания и раз гибания, а также возникновение стрессовой бо ли. Затем попросите пациента совершить супи нацию и пронацию при согнутых до 90 градусов и прижатых к туловищу локтях (рис. 135). Если есть какое-либо поражение проксимального или дистального луче-локтевых суставов (или плече лучевого), то эти движения будут болезненны и/или ограничены. Пациент часто предпринима ет вспомогательный маневр, приводя локоть к центру живота, чтобы ротировать локтевую кость и таким образом увеличить супинацию (рис. 136).

Рис. 135,136 Супинация при согнутом локте:

(135) в норме;

(136) вспомогательный маневр ПАЛЬПАЦИЯ (ограниченная супинация).

/.Сзади Станьте позади больного, стоящего с расслаблен ными плечевыми суставами и слегка согнутыми локтевыми. Определите:

Повышение температуры Проведите тыльной поверхностью кисти по ниж ней части плеча, локтю и предплечью, оценивая повышение температуры над паралоктевыми впадинами и локтевой сумкой.

Припухлость,болезненностъ Синовит дает пальпируемое мягкое припухание над паралоктевыми впадинами. Сильная пальпа ция в этой области может выявить болезненность капсулы (рис. 137). Определите наличие припу хания над локтевой сумкой вначале при разогну том суставе;

при сгибании сумка становится бо лее напряженной и выбухающей. При умерен ном и значительном скоплении жидкости может определяться симптом флюктуации. Для выяв Рис. 137 Пальпация локтя (задний подход).

ления узелков пальпируйте вдоль разгибатель ной поверхности предплечья.

Рис. 138,139 Нормальный симптом треугольника: (138) при сгибании пальцы врача образуют рав нобедренный треугольник;

(139) при разгибании пальцы врача образуют прямую линию.

щаться крепитация в плече-локтевом и плече Деформацию лучевом суставах.

Ориентиры медиального и латерального над Периартикулярные структуры мыщелков определяются легко. Положите большой, указательный и средний пальцы од- Для выявления утолщения и непропорциональ ной руки на локтевой отросток и надмыщел- ной болезненности локтевого нерва пальпируй ки. При разгибании пальцы лежат на одной те его неже медиального надмыщелка. это наи линии, при сгибании они образуют равнобед- более частое место его утолщения. При увеличе ренный треугольник (рис. 138, 139). Наруше- нии могут пальпироваться супракондилярные ние этой симметрии при сгибании указывает лимфатические узлы.

на уменьшение высоты локтя в результате изнашивания хряща или кости («симптом треугольника»).

Крепитацию Положите палец в каждую из паралоктевых вы емок. При сгибании и разгибании может ощу Рис. 140 Пальпация во время, пронации /супинации.

2. Сзади Повышение температуры Опять используйте тыльную поверхность кисти для определения повышенной температуры в об ласти головки лучевой кости.

Припухлость Пальпируйте над головкой лучевой кости для определения мягкого припухания при синовите.

Иногда пальпируемое расширение синовии кпе реди может почти полностью занять всю локте вую ямку (предрасполагая к частичному парезу лучевого нерва из-за давления на задний межко стный нерв).

Проксимальный луче-локтевой сустав (болезненность, гипермобильность, крепитация, объем пассивной подвижности) Давление на головку лучевой кости может вы звать болезненность капсулы/суставной щели и, если имеется сопутствующее разрушение суста ва и разболтанность круглой связки, повышен ную подвижность головки и крепитацию. Поло жив большой палец на область головки лучевой кости, производите пассивную супинацию/про Рис. 141 Резистивное активное разгибание кисти нацию другой рукой (большой палец помещает для выявления латерального эпикондилита.

ся над шиловидным отростком локтевой кости, рис. 140) и определите наличие крепитации (в обоих суставах). Оцените объем пассивных дви жений и спросите о возникновении боли.

Пассивное движение в плече-локтевом суставе Оцените объем пассивного сгибания/разгибания (обращая внимание на ограничение + стрессовую боль) и сравните с объемом активных движений.

Одинаковое ограничение указывает на синовит, больший объем пассивных движений говорит скорее за нейро-мышечное, чем суставное забо левание.

Болезненность надмыщелков, резистивные активные движения Для определения «локтя теннисиста» пальпи руйте область начала разгибателей па латераль ном надмыщелке. В некоторых случаях болез ненность определяется немного дистальнее, в об ласти головки лучевой кости. Наличие эпикон дилита подтверждается при выполнении актив ного разгибания кисти против сопротивления этот прием воспроизводит боль (рис. 141). При медиальном эпикондилите («локте игрока в гольф») болезненный участок пальпируется над медиальным надмыщелком в месте прикрепле ния группы сгибателей кисти/пронаторов (круг лый пронатор, лучевой сгибатель кисти, длинная ладонная мышца, локтевой сгибатель кисти).

Рис. 142 Резистивное активное сгибание кисти При супинированной руке активное сгибание для выявления медиального эпикондилита.

кисти против сопротивления воспроизводит боль (рис. 142).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТЕСТЫ Симптом Тинеля (Tinel) Легкое постукивание по локтевому нерву в том Стабильность коллатеральных связок месте, где он проходит в медиальной паралокте Ее можно проверить следующим образом: со- вой выемке, вызывает покалывание в иннерви гнуть локоть пациента под углом 20 - 30 граду- руемых локтевым нервом участках предплечья и сов, а затем, держа его в одной руке, совершать кисти дистальнее точки компрессии (рис. 144).

давление в варусном (для оценки латеральной Тест сгибания локтя связки) и вальгусном (для медиальной связки) Пациент держит локоть на протяжении пяти ми направлениях, удерживая дистальный отдел нут в состоянии максимального сгибания. Пока предплечья другой рукой (рис. 143) и обращая лывание в иннервируемой локтевым нервом об внимание на появление любой боли или избы ласти опять-таки указывает на кубитальный точной подвижности.

туннельный синдром.

Тесты при ущемлении нерва Тест щипкового хвата в области локтя Пациент пытается противопоставить кончики Локтевой нерв поражается чаще, чем срединный большого и указательного пальцев. Если нор или лучевой. Полезны следующие тесты: мальное положение «кончик-в-кончик» заменя Рис. 144 Симптом Тинеля.

Рис. 143 Исследование стабильности коллатеральных связок.

ется положением «подушечка-к-подушечке»

(рис. 145), то это указывает на нарушение фун кции сгибателей указательного и большого паль цев, что,в свою очередь, позволяет предполо жить ущемление переднего межкостного нерва, когда он проходит между двумя головками круг лого пронатора («синдром переднего межкост ного нерва»). Если имеется ущемление средин ного нерва еще до переднего межкостного деле ния, то наблюдается также слабость лучевого сгибателя кисти, длинной ладонной мышцы и сгибателя пальцев («синдром круглого пронато ра»). В обоих случаях имеется нарушение чувст вительности области срединного нерва. Изредка срединный нерв может ущемляться в месте про хождения (+ с плечевой артерией) под связкой Струзера (Struther), аномальным пучком, имею щемся у 1 % людей и идущим от шпоры плечевой кости к медиальному надмыщелку. В этом слу чае («синдром супракондилярного отростка плечевой кости») также вовлекается и круглый Рис. 145 Тест щипкового хвата.

пронатор (+ наблюдаютя сосудистые и невроло гические симптомы).

РЕЗЮМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОКТЯ (1) Исследование в покое изменения кожи припухлость (синовит, бурсит, узелки) деформация (вальгусная, варусная, задний подвывих) положение (2) Исследование при ДВИЖЕНИИ сгибание/разгибание супинация/пронация (3) Пальпация сзади повышение температуры паралоктевые выемки припухлость болезненность крепитация деформация (симптом треугольника) пальпируемый локтевой нерв, увеличенные узлы область локтевого отростка (бурсит, узелки) (4) Пальпация спереди повышение температуры припухлость головка лучевой кости (проксимальный луче-локтевой сустав) болезненность гипермобильность крепитация пассивные движения супинация/пронация сгибание/разгибание периэпикондилярная болезненность активное резистансе разгибание кисти ("локоть теннисиста") активное резистивное сгибание кисти ("локоть игрока в гольф") 5 ПЛЕЧО видная мышца и вращающая манжета образуют Плечевой пояс включает три сустава (грудино механическую пару: ротаторы стабилизируют ключичный, акромио-ключичный и суставно плечо и опускают его головку в нижнюю, более плечевой) и одно соединение (лопаточно-груд широкую часть суставной полости, превращая ное).

тягу дельтовидной мышцы вверх в мощную отво Грудино-ключичный сустав (ГКС) является сед- дящую силу. Сверху сустав защищен «аркой», ловидным синовиальным суставом, соединяю- образованной клювовидным отростком, акроми щим медиальную часть ключицы, рукоятку гру- альным отростком и клювовидно-акромиальной дины и хрящ первого ребра (рис. 146). Он разде- связкой. Непрочная капсула имеет глубокую лен на две полости фиброзно-хрящевым диском. нижнюю складку и два отверстия (см. рис. 148).

Капсула сустава укреплена грудино-ключичны Одно позволяет длинной головке сухожилия би ми (передней и задней) и межключичной связка цепса пройти по межбугорковой бороздке (где ми. Реберно-ключичная связка соединяет ниж выпячивание синовиальной оболочки создает су нюю поверхность ключицы с первым ребром.

хожилию синовиальное влагалище: рис. 152), Акромио-ключичный сустав (АКС) является второе служит местом выпячивания синовии в плоским синовиальным суставом, позволяющим качестве влагалища подлопаточной мышцы.

ключице скользить по акромиальному отростку Большая субакромиальная бурса позволяет со (рис. 147, 148). Иногда внутри может быть диск. вершать гладкое скольжение между вращающей Стабильность обеспечивается клювовидно-клю- манжетой плеча и нижней поверхностью акро чичной связкой (содержащей латеральную «тра пецивидную» и медиальную «коноидную» пор ции) и акромио-ключичной связкой. К суставу идут чувствительные нервные волокна от над ключичного и длинного грудного нервов.

Непосредственно плечевой сустав является многоосевым, сфероидальным синовиальным су ставом (рис. 149). Его подвижность, большая, чем у любого другого сустава, достигается за счет уменьшения стабильности. Суставная ямка, хотя и расширенная за счет фиброзно-хрящевой суставной губы, остается мелкой, капсула слабая и тонкая, нет сильных поперечных связок. Ста бильность в основном зависит от мышц и связок вращающей манжеты плеча (рис. 150, 151). На достная, подостная и малая круглая мышцы на чинаются сзади на лопатке и прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. Подлопаточ- Рис. 146 Грудино-ключичный сустав.

ная начинается на передней поверхности лопат ки и прикрепляется к малому бугорку. Дельто Рис. 147,148 Акромио-ключичный сустав, связки и капсула плечевого сустава.

миального отростка. Ее расширение в латераль ном направлении дает субдельтовидную синови альную сумку. У некоторых здоровых людей субакромиальная сумка может соединяться с по лостью сустава, а так как сухожилие надостной мышцы образует дно сумки и крышу капсулы, то любой разрыв сухожилия/манжеты обычно при водит к возникновению сообщения между ними.

Подклювовидная сумка, расположенная между клювовидным отростком и капсулой, может как соединяться, так и нет с субакроми'альной сум кой. Верхняя и задняя области сустава, капсула и большая часть манжеты иннервируются надло паточным нервом, передний отдел сустава и кап сулы иннервируются подмышечным нервом.

Грудино-ключичный сустав поражается при большинстве артропатий (напр., ревматоидном артрите, остеоартрозе, серонегативных спонди лоартритах), иногда при сепсисе, особенно с им Рис. 149 Плечевой сустав (на разрезе).

мунодефицитом. Хотя часто можно обнаружить Рис. 150,151 Мышцы вращающей признаки поражения этого сустава, симптомати манжеты плеча.

ка выражена редко. Акромио-ключичный сустав также часто поражается при большинстве артро патий (особенно остеоартрозе), но, в отличие от грудиноключичного сустава, он обычно служит источником жалоб. Плечевой сустав может по ражаться при воспалительных^артропатиях (напр., ревматоидном артрите, серонегативных спондилоартритах). И хотя он редко.поражается при «первичном» остеоартозе, но часто служит местом проявления пирофосфатной артропатий у пожилых. Чрезвычайно распространены трав мы вращающей манжеты плеча, в то же время как сама манжета, так и сумки могут поражать ся при воспалительных заболеваниях. Субакро миальный бурсит может развиваться при патоло гии вращающей манжеты, акромио-ключичного сустава или плечевого сустава в результате их тесного взаимоотношения.

Соединение лопатки с грудной клеткой пред ставляет'мало интереса для ревматолога. Это обычное место возникновения безболезненного воспроизводимого скрипа или «хруста». Данные шумы в основном устраняются при смещении ло Рис. 152 Границы синовиальной оболочки и ее патки в сторону и, по-видимому, отражают дви расширение в области сухожилия длинной головки жение над неровной поверхностью.

бицепса в биципитальной ямке.

симптомы Боль в грудино-ключичном суставе обычно хоро шо локализована и практически не иррадиирует (рис. 153). Акромио-ключичный сустав иннер вируется от С4 и дает боль близко к месту ее воз никновения с небольшой иррадиацией в область плеча, но редко по руке. Структуры плечевого сустава, включая вращающую манжету и субак ромиальную сумку, развиваются из склеротома С5 и дают максимальную боль по наружному краю плеча близко к месту прикрепления дель товидной мышцы. При выраженном болевом синдроме боль может распространяться вниз по лучевому краю предплечья до локтя, редко до кисти и вверх на плечо, а иногда и на шею. Эта боль будет усиливаться при движениях в плече вом суставе. Тендинит длинной головки бицепса также дает боль в верхнем отделе плеча (С5/6). Рис. 153 Локализация боли вокруг плечевого сустава: (а)тендинит двуглавой мышцы плеча;

Боль в верхнем отделе плеча и в области иннер (б)акромиоключичный сустав;

(в)грудино-ключичный вации С4/5 (рис. 154) может исходить от шеи. сустав;

(г)плечевой сустав/вращающая Такая боль может распространяться по всей дли- манжета/субакромиальный бурсит.

не руки (включая кисть), усиливаться при дви жении шеей (и только в крайних положениях при движении в плечевом суставе) и сопровож даться сенсорными и моторными нарушениями в конечности. Радиация боли в руку, сопровожда ющаяся онемением или парестезией, указывает на компрессионную нейропатию (напр., синдром апертуры грудной клетки, ущемление надлопа точного или подмышечного нервов). Заболева ния, поражающие или близко расположенные от диафрагмы, могут давать боль в плече, не зави сящую от движении в суставе. Миокардиальная боль также может сопровождаться разнообраз ными болевыми ощущениями вниз по руке.

Поражение плечевого сустава часто можно от дифференцировать от поражения вращающей Рис. 154 Дерматомы области плеча.

манжеты плеча из анамнеза (таблица 8). Для типичного больного с поражением манжеты в Таблица 8. Сравнение симптоматики при поражении вра анамнезе часто выявляется совершение нестан- щающей манжеты плеча и артрите плечевого сустава.

дартных движении пораженной рукой (напр., Артрит покраска потолка). При этом непосредственно в плечевого Вращающая манжета сустава день выполнения такой работы никаких жалоб Постепенное Боль: начало Острое обычно нет, однако, на следующий день появля ется изолированный периферический болевой Различное, не п регрессирование прогрессирует прогрес синдром. Боль не прогрессирует и обычно замет- сирующее на только при движении в одном-двух направле Большинство Нарушаемые движения Некоторые ниях (напр., при попытке снять что-нибудь с Отсутствует Провоцирующий фактор Часто явный верхней полки). Чаще это больше дискомфорт, Редко Локальные проблемы Обычно чем выраженная боль и она, как правило, не на ++ 4+4+ рушает ночного сна. В противоположность это- Выраженность му, артрит данной локализации обычно является составной частью олиго- или полиартикулярного поражения с множеством региональных болевых проблем, хотя иногда может наблюдаться и мо- вседневной активности, движения в суставе бо ноартрит этой локализации. Боль часто начина- лезненны в нескольких (порой во всех) направ ется постепенно без явного провоцирующего лениях. Острый субакромиальный или субдель товидный бурсит часто характеризуется быст фактора. Она вариабельна, но обычно имеет про грессирующий характер, часто будит больного рым развитием, при этом больной не может от ночью и существенно влияет на выполнение по- вести руку в течение нескольких дней.

эритемы или припухлости (выпот в этом суставе ИССЛЕДОВАНИЕ В ПОКОЕ встречается редко и припухлость обычно вызва Поставьте или посадите больного на стул или на на остеофитами).

край кушетки, кровати так, чтобы можно было Оцените мышечную массу. Любой человек, не исследовать его спереди и сзади.

зависимо от его возраста, должен иметь ровный Исследование спереди выпуклый контур дельтовидной мышцы. Боль шие выпоты в плечевом суставе встречаются не Осмотрите область грудино-ключичного сустава часто, но при их наличии они выступают в пере в том месте, где хорошо визуализируется ярем днемедиальном направлении и выглядят как ная вырезка над рукояткой грудины (рис. 155).

припухлость, выполняющая обычно видимую Определите наличие эритемы и припухания над треугольную ямку, ограниченную сверху лате медиальным концом ключицы: жидкость в суста ральным концом ключицы, латерально медиаль ве будет давать гладкое закругленное выпячива ным краем дельтовидной мышцы и снизу - груд ние, неровная припухлость больше характерна ной мышцей (рис. 156). Большая поддельтовид для остеофита. Если есть подвывих грудино ная сумка может давать необычно крутой контур ключичного сустава, то медиальный конец клю дельтовидной мышцы. Обычно принимаемое чицы смещается вперед и медиально по грудине, больным с артропатией плечевого сустава поло и выглядит более выпирающим, чем в норме жение - это внутренняя ротация и приведение (при одностороннем поражении полезно сравне плеча. Рука расположена поперек живота как на ние с противоположной стороной). Осмотрите перевязи - это наиболее удобное положение для всю ключицу на наличие неровностей и костных уменьшения внутрисуставного давления (и нао разрастаний (напр., после старых переломов, борот, когда врач переходит к пальпации, проти при болезни Педжета, первичной или вторичной воположные движения - наружная ротация и от опухоли).

ведение - поражаются наиболее рано и в наи Положение акромио-ключичного сустава может большей степени, особенно в отношении появле быть заметно при выступающем наружном кон- ния боли и ограничения подвижности).

це ключицы, но у многих здоровых людей это ИССЛЕДОВАНИЕ СЗАДИ плоский сустав без поверхностных ориентиров.

Однако исследование данной области прокси- Теперь обойдите вокруг пациента и опять оцени мальнее вершины плеча может выявить наличие те мышечную массу с двух сторон, обращая осо бое внимание на надостную и подостную мыш цы, а также сравнивая трапециевидную и ромбо видную мышцы. Поражения плечевого сустава обычно вызывают генерализованную атрофию мышц плечевого пояса. Изолированная атрофия, например, только надрстной мышцы, указывает на локальное периартикулярное поражение.

Иногда можно заметить недоразвитую припод нятую лопатку (деформация Шпренгеля (Sprengel).

Рис. 155 Нормальные поверхностные Рис. 156 Припухлость в результате выпота ориентиры (вид спереди). в правом плечевом суставе.

Рис. 157 Тестирование сложносоставного движения: «заложить руки за голову».

ИССЛЕДОВАНИЕ В ДВИЖЕНИИ Рис. 158 Тестирование сложносоставного движения:

Каждое из отдельных движений в плечевом суста- «заложить руки за спину».

ве можно исследовать по очереди, сравнивая одну сторону с другой. Но для быстрого определения проблем с плечевым суставом и вращающей ман жетой попросите больного выполнить два сложных активных движения (рис. 157, 158):

• заложить руки за голову (оценивается отве дение, наружная ротация и сгибание в плече вом суставе, а также функция надостной, по достной и малой круглой мышц);

• заложить руки за спину (оценивается внут ренняя ротация, отведение и разгибание в плечевом суставе, а также функция подлопа точной мышцы).

Если больной может достаточно спокойно вы полнить оба движения, то, вероятно, плечевой сустав и вращающая манжета плеча в норме.

Однако, если пациент испытывает боль или за труднение при выполнении этих движений, то оцените дугу болезненности. Для этого попроси те его медленно поднять руку через сторону кверху, а потом так же медленно опустить вниз.

Это составное сложное движение (рис. 159), первые 90 градусов которого выполняются за счет отведения в плечевом суставе, следующие 70 градусов - это в основном ротация лопатки, а последние 20 градусов выполняются опять за счет движения в плечевом суставе. Во вторую половину этого сложного движения происходит также движение в грудино-ключичном и акро мио-ключичном суставах, и многие люди пыта ются при этом поворачивать руку. Могут наблю- Рис. 159 Виды болезненной дуги: (а)средняя даться два основных типа болезненной дуги: бо- дуга (бурсит надостной/субакромиальной мышц);

лезненная средняя дуга и верхняя болезненная (б) верхняя дуга (акромио-ключичный сустав).

дуга.

ПАЛЬПАЦИЯ I.Болезненная средняя дуга.

Пальпацию лучше всего проводить сзади. Иде Больной испытывает боль, когда рука проходит альной позицией является следующая: пациент приблизительно 30 центральных градусов всей сидит, а врач стоит за ним. Типичная процедура дуги (напр., в конце первоначального отведения выглядит следующим образом:

в плечевом суставе). При этом большой бугорок плечевой кости поднимается вплотную к акро- для того, чтобы пропальпировать грудино-клю миальному отростку и может передавливать про- чичный сустав, определите вырезку грудины, за ходящие здесь структуры (сухожилие надостной тем передвиньте пальцы латерально в сторону мышцы и субакромиальную сумку). При продол- внутреннего конца ключицы. Определив при жении подъема руки большой бугорок отходит от близительное положение сустава, попросите акромиального отростка с уменьшением давле- больного подвигать суставом, пожимая плечами ния. Такая болезненная дуга характерна для по- вверх (рис. 160). Это позволяет:

ражения сухожилия надостной мышцы или суб • подтвердить положение сустава;

акромиального бурсита. Супинация руки может • ощутить крепитацию;

• уменьшать давление плечевой кости на акроми альный отросток и снижать или ликвидировать • ощутить подвывих (пожимание усиливает боль в средней части дуги. подвывих и врач может ощутить, как меди альный конец ключицы толкает его пальцы 2.Верхняя болезненная дуга.

вперед, назад и медиально вдоль передней Боль возникает в верхних 20-30 градусах. Это поверхности рукоятки грудины).

происходит в момент максимальной нагрузки на акромиоключичный сустав, указывая на его по- Уточнив положение грудино-ключичного суста ражение. ва, пропальпируйте его для выявления болезнен ности и припухлости и определите, является ли Иногда больные с поражением надостной мыш она мягкой или костной (костные остеофиты цы не испытывают боли при подъеме руки вверх, наиболее частая причина припухлости). Если однако, у них появляется болезненное тянущее припухлость мягкая, то попытайтесь определить ощущение в средней части дуги при медленном симптом баллона, положив два пальца одной ру опускании руки, что заставляет их быстро сбро ки по ее краям, а пальцем другой нажимая на се сить руку вниз. Поэтому нужно просить больных редину припухлости. Проведите тыльной повер медленно поднять руку и опустить.

хностью кисти по грудино-ключичному суставу, Рис. 160 Пальпация грудино-ключичного сустава во время пожимания плечами.

ключице и акромио-ключичному суставу для припухлости, определите наличие симптома флюктуации (встречается редко). Если основной выявления повышенной температуры с каждой проблемой пациента является поражение акро стороны. Пропалъпируйте всю ключицу для оп мио-ключичного сустава, то сильное приведение ределения локальной болезненности, а затем пе руки вдоль передней поверхности грудной клет реходите к акромио-ключичному суставу.

ки нагружает сустав и может воспроизводить Положение акромио-ключичного сустава может боль (это движение безболезненно при пораже быть видно, если дистальный конец ключицы нии только плечевого сустава).

выступает достаточно далеко. Однако, если вы не уверены, определите самый дальний контур Плечевой сустав хорошо укрыт от рук врача: ча стично окружающей его вращающей манжетой, кости на вершине плеча (т.е. клювовидный отро акромиальным отростком сверху и лежащей над сток, где он идет назад) и отступите от этой точ ним дельтовидной мышцей. Передняя часть сус ки приблизительно на два пальца внутрь (это приблизительно соответствует суставной щели у тава наиболее доступна для пальпации. Начните взрослых). Сохраняя пальцы в этом положении, с пальпации передней треугольной области не попросите пациента подвигать суставом, пожи- посредственно под ключицей по медиальному мая плечами или отводя руку. Это позволяет: краю дельтовидной мышцы. Если здесь есть ка кое-либо мягкое выпячивание (предположитель • точно определить положение сустава;


но выпот в плечевом суставе) плотно нажмите и • ощутить крепитацию. отпустите руку и смотрите, будет ли повторное Определив суставную щель, понажимайте на нее заполнение жидкостью. Передвиньте пальпиру для оценки болезненности (рис. 161), а также ющий палец латерально на выступающий вперед наличия мягкой или костной припухлости (по- клювовидный отросток. Передвигая палец еще следняя, вызванная остеофитами, опять-таки латеральней (между клювовидным отростком и встречается более часто). При выявлении мягкой головкой плечевой кости (рис. 162), плотно на давливайте вверх и вниз для выявления болез ненности суставной щели/капсулы (часто выра женной при артрите плечевого сустава и «капсу лите»).

Сохраняя пальцы над передней частью сустав ной щели, совершайте движения в плечевом су ставе для определения крепитации. Так как от ведение и наружная ротация являются движени Рис. 161 Пальпация акромио-ключичного сустава.

Рис. 162 Определение болезненности переднего отдела суставной щели плечевого сустава.

Рис. 164 Пассивное отведение в плечевом Рис. 163 Положение рук при определении суставе.

активного отведения в плечевом суставе.

ями, поражаемыми раньше и больше других при заболеваниях плечевого сустава, то их проверка является хорошим скрининговым тестом. Во первых, найдите границы лопатки и положите большой и указательный пальцы на нижний угол так, чтобы вы могли определить любое ее движе ние. Положив руки таким образом, что одна бу дет определять наличие крепитации над пере дней поверхностью сустава, а вторая держит ло патку (рис. 163), попросите пациента медленно отводить руку в сторону и оцените объем движе ния (в норме 80-90 градусов). Если есть какое либо ограничение подвижности плечевого суста ва, врач ощутит, что лопатка начинает двигаться раньше подъема руки на 90 градусов. Пациенты часто предпринимают данный вспомогательный маневр, приподнимая плечо до самого уха. Если активное отведение болезненно, определите, яв ляется ли оно стресс-лимитированным движени ем (усиление боли по мере приближения к гра нице ограничения движения). Если есть боль или ограничение активного отведения, положите одну руку на верхний край ости лопатки (для оценки ее движения) и производите пассивное отведение руки пациента своей рукой для оцен ки объема этого движения в плечевом суставе (рис. 164). При заболевании су става /капсулы как боль, так и ограничение подвижности для активных и пассивных движений будут одинако выми. Если же пассивная подвижность значи тельно больше и менее болезненна, то это более характерно для поражения мышц/сухожилий (или нерва).

Рис. 165 Определение болезненности сухожилия бицепса. Оставаясь сзади больного, пропальпируйте пере днюю часть головки плечевой кости, пассивно Рис. 166 Определение болезненности заднего отдела вращающей манжеты плеча.

вращая руку внутрь и наружу. Стационарно рас полагающийся пальпирующий палец должен Рис. 167 Определение болезненности переднего ощущать движения большого (латерального) и отдела вращающей манжеты плеча.

малого (медиального) бугорков плечевой кости, перемещающихся под ним туда и обратно. Опре делив эти два бугорка, пропальпируйте линию между ними вверх и вниз над сухожилием би манжеты (рис. 166). Аналогичным образом, если цепса (рис. 165). Это может воспроизвести боль, пациент закладывает руку по дуге за спину, то если у больного имеется тендинит данного сухо это вызывает движение головки плеча вперед и жилия.

выводит из-под защиты акромиального отростка Болезненность вращающей манжеты и субакро передний отдел вращающей манжеты. Пальпа миальной сумки можно также определять, нахо ция непосредственно перед отростком будет вы дясь сзади пациента. При свободно опущенной зывать при этом болезненность передней части руке манжета защищена нижней поверхностью вращающей манжеты (рис. 167). Пальпация ни акромиального отростка. Если же больной поло же латерального края акромиального отростка жит руку на противоположное плечо, то это при может иногда провоцировать боль при наличии ведет к задней ротации головки плечевой кости и субакромиального/субдельтовидного бурсита.

частично будет выводить манжету из-под защи Пальпация прямо над надостной и подостной ты акромиона. При этом пальпация непосредст мышцами может давать болезненность при пора венно ниже заднего края отростка может вы звать болезненность задней части вращающей жении этих мышц.

Рис. 169 Резистивная активная наружная Рис. 168 Резистивное активное отведение.

ротация.

РЕЗИСТИВНЫЕ АКТИВНЫЕ ДВИЖЕНИЯ • Резистивная активная наружная ротация.

Стабилизируйте локоть больного возле кор Активные движения против сопротивления ис- пуса одной рукой (для предотвращения отве пользуются для определения повреждений вра- дения) и попросите его толкать руку наружу щающей манжеты. Сядьте рядом с пациентом, против сопротивления другой руки врача его локоть согнут под углом 90 градусов и приве- (рис. 169). Боль, ощущаемая в верхнем отде ден к туловищу, рука направлена вперед, кулак ле плеча, указывает на поражение подо сжат, большой палец сверху. Исследуются сле- стной/малой круглой мышц.

дующие движения:

• Резистивная внутренняя ротация. Опять • Резистивное активное отведение. Отведе- таки стабилизируйте локоть больного у его ние является мощным движением и врач дол- туловища и попросите толкать руку внутрь жен, обведя рукой корпус больного, взяться против ограничивающей это движение руки врача (рис. 170). Боль, ощущаемая в верх за его дальнее плечо, в то время как пациента нем отделе плеча, указывает на поражение просят отвести локоть наружу, преодолевая подлопаточной мышцы и/или ее сухожилий.

сопротивление второй руки врача (рис. 168).

Отведение начинается надостной мышцей и Слабость любого из этих движений может быть при ее повреждении попытка совершить дан- результатом боли, частичного или полного раз ное движение будет приводить к появлению рыва вращающей манжеты или в следствие не боли в верхней части плеча (вне ограничива- врологического заболевания (если после введе ющей руки врача). Если у пациента обнару- ния местного анестетика в субакромиальное про жена болезненная средняя дуга и резистив- странство сила восстанавливается, то более веро ятно болевое ограничение, чем разрыв).

ное активное отведение воспроизводит боль, то можно думать о поражении надостной Тендинит двуглавой мышцы плеча также опре мышцы. Если же при болезненной средней деляется при активном движении (рис. 171).

дуге активное резистивное отведение безбо- При таком же положении руки пациента, как и лезненно, то это говорит в пользу субакроми- при исследовании вращающей манжеты, обхва ального бурсита (резистивное активное отве- тите сжатый кулак больного обеими руками и дение никак не влияет на субакромиальную попросите его развернуть кисть в положение су сумку). пинации. Это очень сильное движение, и врач Рис. 171 Резистивная супинация при Рис. 170 Резистивная активная внутренняя ротация. тендините бицепса.

должен смотреть за сокращением бицепса. При тендините бицепса будет воспроизводиться боль в плече (верхнем отделе). При разрыве длинной головки бицепса мышечный валик, образующий ся при выполнении данного маневра, будет более заметен в дистальном отделе, давая более выра женную и локализованную припухлость, чем обычно.

ТЕСТЫ НА НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА Эти тесты особенно важны у молодых больных с анамнезом, предполагающим вывих или подвы вих (иногда как часть более общего синдрома ги пермобильности). Стабильность сустава должна определяться в переднем, заднем и боковом на правлениях.

Пациент стоит, руки расслаблены и свободно свисают вдоль тела, одной рукой зафиксируйте лопатку и плечевой пояс, а другой плотно обхва тите верхнюю часть плечевой кости (рис. 172).

Перемещайте головку плеча назад и вперед в су ставной ямке, отмечая уровень подвижности и наличия щелчков, которые могут указывать на патологию хрящевой губы. Затем отведите на градусов согнутую в локте руку больного (рис.

173). Аккуратно пассивно разгибайте и ротируй те наружу плечевой сустав. Тест на переднюю нестабильность считается положительным, если больной испытывает чувство тревоги при прило- Рис. 172 Определение передней и задней жении наружной ротационной силы. нестабильности.

Существует более контролируемый метод: паци ент лежит лицом вниз на кушетке, плечо высту пает за ее край. Одна рука врача держит плечо пациента, а вторая фиксирует лопатку и плече вой пояс. Двигайте головку плечевой кости впе ред, назад и вниз, используя непосредственное давление на нее. Боль может появляться в край них точках движения. При значительном ниж нем подвывихе может пальпироваться выражен ное западение между головкой плечевой кости и нижним краем акромиального отростка. Поме стите руку больного так же, как и при предыду щем тесте: отведите и ротируйте наружу до по явления чувства дискомфорта или боли. Давле ние назад на верхнюю часть плечевой кости (напр., на переднюю поверхость плечевого сус тава) может в этой ситуации уменьшить боль и позволит дальнейшую наружную ротацию пле ча. Если теперь убрать стабилизирующую силу на верхнюю часть плеча, то больной опять будет испытывать боль и дискомфорт при наличии пе редней нестабильности. Для демонстрации за Рис. 173 Тест «тревожности».

днего подвывиха можно провести сгибание руки из этой позиции с аккуратным надавливанием по оси.


РЕЗЮМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЛЕЧА (1) Исследование в покое, спереди (изменение кожи, припухлость, атрофия, положение) сзади (атрофия, деформация Шпренгеля) (2) Исследование при движении «руки за голову», «руки за спину»

болезненная дуга (3) Пальпация грудино-ключичный сустав (крепитация, подвывих, болезненность, припухлость, повышение температуры) акромио-ключичный сустав (крепитация, болезненность, припухлость, повышение температуры) плечевой сустав:

выпот болезненность передней суставной щели/капсулы активное отведение (ограничение, боль, крепитация) пассивное отведение (ограничение, боль) периаргикулярная болезненность (сухожилие бицепса, вращающая манжета плеча, мышцы, сумки) (4) Резистивные активные движения (слабость, боль) отведение (надостная) наружная ротация (подостная, малая круглая) внутренняя ротация (подлопаточная) супинация кисти (двуглавая) 6 ПОЗВОНОЧНИК И КРЕСТЦОВО ПОДВЗДОШНЫЕ СУСТАВЫ (рис. 175-177). Дуга содержит три отростка: два Уникальная структура позвоночника обеспечи боковых (поперечных) и один задний (выступа вает защиту спинного мозга, сопутствующих со ющий), которые, прежде всего, служат местом судов и внутренних органов, а также позволяет прикрепления мышц, а также имеют синовиаль осуществлять контролируемые движения спины, ные фасеточные или апофизеальные суставы шеи и головы. Нормальные сбалансированные сверху и снизу для соединения с прилежащими физиологические изгибы позвоночника (шейный дугами. Тела позвонков с разделяющими их ди и поясничный лордоз, грудной и крестцовый ки сками являются основными несущими вес струк фоз (рис. 174), позволяют поддерживать верти турами. Размер тел увеличивается от С2 к пер кальное положение тела с минимальным мышеч вому крестцовому сегменту, а затем уменьшает ным напряжением, а вместе с эластичностью ся по направлению к копчику, так как вес тела межпозвонковых дисков, равномерно распреде- передается на таз. Скользящие апофизеальные лять нагрузку по позвоночнику. суставы помогают стабилизировать позвоноч Позвонки, начиная с СЗ до L5, имеют одинако- ник, частично ограничивая смещение вперед.

Положение их суставной щели во многом опре вое строение: тело позвонка спереди и дуга сзади Рис. 174 Структура позвоночника и его изгибы.

деляет различие в объеме и характере подвижно сти разных отделов позвоночника. Отличия между уровнями накладываются на этот основ ной тип строения:

• шейные позвонки имеют отверстие в попе речных отростках для позвоночной артерии и верхнелатеральные гребешки (крючкообраз ные отростки) для суставов Люшка (Luschka) (они увеличивают латеральную стабиль ность, позволяя свободу движений между по звонками).

• Грудные позвонки имеют длинные попереч ные отростки, направленные назад. На их вершинах и на задней поверхности тел по звонков имеются небольшие суставные по верхности для прикрепления ребер.

• Поясничные позвонки имеют фасеточные су ставы, ориентированные в сагитальной пло скости.

Атлант (С1) и аксис (С2) имеют другое строе ние (рис. 178, 179). Второй шейный позвонок имеет спереди зубовидный отросток, а атлант представляет собой кольцо, к внутренней пере дней поверхности которого прилежит зубовид ный отросток, удерживаемый на месте попереч ной связкой. Между первым и вторым шейными позвонками (также как и между атлантом и за тылочной костью) нет дисков, они взаимосвяза ны по срединной линии и парными латеральны Рис. 175-177 Форма позвонков на различных уровнях: ми синовиальными суставами. Срединный сус (175) шейном;

(176) грудном;

(177) поясничном.

тав имеет две синовиальные полости: между зу бовидным отростком и передней дугой атланта и зубом и поперечной связкой. Синовит этой лока лизации может повреждать как отросток, так и связку, приводя к нестабильности С1/С2 и по вреждению спинного мозга.

Межпозвонковые диски (МПД) являются слож ным симфизом, занимающим около 25% всей высоты позвоночника. Каждый МПД состоит из двух зон (рис. 180, 181):

• наружное фиброзно-хрящевое кольцо (annulus fibrosus) с концентрически располо женными волокнами (находящимися в рас тянутом состоянии из-за давления ядра), служит местом прочного прикрепления к те лам позвонков и иннервации его наружного слоя. Переплетенные между собой фиброз ные волокна позволяют прикладывать боль шую растягивающую силу, не препятствуя скручивающим движениям.

• Центральное мукоидное пульпозное ядро (nucleus pulposus), содержащее большое ко личество воды, изменяет форму (но не объ ем) в ответ на сдавливающую силу. Потеря высоты позвоночника с возрастом во многом Рис. 178,179 Первый (178) и второй (179) шейные позвонки, вид сверху. является результатом уменьшения содержа ния воды в ядре (от около 90% в молодости до 65% в пожилом возрасте. Связанное с этим уменьшение тургора снижает напряжение в ядре, предрасполагая к его надрывам).

Высота межпозвонковых дисков (и движение между позвонками) наибольшая в шейном и по ясничном отделах, а их переднезадняя асиммет рия во многом определяет физиологические из гибы позвоночника. Положение тела существен но влияет на внутридисковое давление, особенно в люмбо-сакралыюм отделе, где сгибание вперед сопровождается его максимальным повышением.

Пояснично-крестцовое сочленение является мес том перехода подвижной части позвоночника в неподвижную. В этой точке позвоночник может служить рычагом для таза (это, вместе с выра женным углом между L4, L5 и S1, способствует появлению спондилолистеза данной локализа ции). Будучи особо уязвимым местом для меха нической нагрузки, люмбо-сакральный отдел также часто поражается при врожденных анома лиях позвонков и нарушении межпозвонковых дисков.

Позвоночник стабилизируется множеством сильных связок (рис. 182). Задняя и передняя продольные связки идут вдоль всего позвоночни ка, прикрепляясь к дискам (в частности, задняя связка) и телам позвонков (особенно более силь ная передняя связка). Они действуют как огра ничители сгибания и разгибания и защищают диски. Существуют также связки между приле жащими дугами позвонков (желтая связка), по перечными отростками (межпоперечные связки) и остистыми отростками (межостистые и надо стистые связки). Рис. 180,181 Структура межпозвонкового диска: (180) Большие поверхностные мышцы спины (трапе- вид диска сверху, видны концентрически расположенные волокна;

(181) сагитальный разрез.

циевидная, широкая) в основном покрывают бо лее глубокие слои внутренних мышц, покрытых люмбо-дорсальной фасцией. Многочисленные глубокие мышцы соединяют прилегающие сег менты и несколько сегментов между собой. Са мыми длинными и сильными разгибателями яв ляются разгибатели спины (m. erector spinae крестцово-позвоночные мышцы), которые идут по обеим сторонам остистых отростков, начиная от крестца и до черепа. Они наиболее развиты в поясничном отделе. Под- и надподъязычные мышцы участвуют в сгибании шеи;

большая и малая грудные мышцы - в сгибании грудной клетки;

парные прямые мышцы живота являют ся основными сгибателями поясничного отдела, им помогают мышцы, прикрепляющиеся к пере дней поверхности позвонков (квадратная пояс ничная, подвздошно-поясничная). Боковое сги бание и ротация осуществляются косыми мыш цами живота. Шея имеет сложный комплекс му скулатуры, который позволяет точно контроли ровать тонкие движения.

Движение мыщелков затылочной кости по ат ланту позволяет совершать кивательные движе- Рис. 182 Основные связки, прикрепляющиеся ния (около 30 градусов), а атланто-аксиальный к позвонкам.

сустав - самостоятельное вращение головы (тоже около 30 градусов). Ниже кранио-цервикального соединения движения вызывают дисторсию регидные стенки позвоночного канала и отвер стий могут быть причиной проблем, связанных МПД и скользящие движения фасеточных суста вов. Сгибание и разгибание максимальны в ниж- со сдавлением корешков или, менее часто, спин нешейном и нижнепоясничном отделах, лате- ного мозга. Шейный отдел спинного мозга наи ральное сгибание - в шее, ротация - в нижнег- более широкий и легче подвергается компрессии.

рудном отделе позвоночника. Он также легко повреждается при подвывихе в атланто-аксиальном сочленении. Спинной мозг Отличные от других суставов крестцово-под заканчивается в поясничном отделе на уровне вздошные сочленения (КПС) находятся между L1/2, поэтому повреждения на более низком клиновидным крестцом и медиальным краем уровне вызывают только корешковую симптома каждой подвздошной кости (рис. 183, 184). Под тику. Нервные корешки наиболее уязвимы, ког вздошная сторона покрыта фиброзным хрящом, да они выходят из твердой оболочки, сразу же а крестцовая - более толстым гиалиновым. Ниж после отверстий. При пролабировании диска они няя часть каждого КПС располагается в передне лежат как раз на его пути. В поясничном отделе задней плоскости, а верхняя часть идет косо, при такой пролапс сдавливает нижележащий коре этом подвздошная кость частично перекрывает шок. Шейные корешки С1-С7 выходят над вер латеральную часть крестца сзади. При рассмот шиной соответствующего позвонка, но корешок рении спереди верхняя треть (верхняя, задняя) С8 выходит ниже С7 и выше Т1 (образуя восемь является фиброзным суставом (синдесмозом), а шейных корешков, при только 7 шейных позвон нижние две трети (передние, нижние) - синови ках). Ниже Т1 все корешки выходят ниже соот альным суставом. Кости соеденены между собой ветствующих позвонков. Движения и их кореш дорсальными и вентральными межкостными, крестцово-бугорными, крестцово-остистыми и ковая иннервация показаны на рис. 185 и 186, подвздошно-поясничными связками, которые не дерматомы показаны на рис. 187 и 188.

позволяют никакого движения, за исключением Вертикальное положение тела является относи периода беременности и в детстве. тельно недавним эволюционным приобретением.

Растяжения сухожилий, связок и мышц особен Необходимо рассмотреть основные неврологиче ские аспекты поражения позвоночника. Узкие но часто наблюдаются как результат больших Рис. 183,184 Крестцово-подвздошные сочленения, вид спереди (183) и в поперечном разрезе (184).

ниями (особенно остеофитами апофизеальных механических нагрузок на позвоночник (усилен ные плохой осанкой и мышечным тонусом, а суставов) тоже чаще встречаются именно здесь.

также ожирением). Достаточно часто встречает- Реже суставы позвоночника и места прикрепле ся остеоартроз апофизеальных суставов и деге- ния связок и сухожилий служат мишенью при неративное поражение межпозвонковых дисков, воспалительных заболеваниях (особенно сероне особенно в подвижных, нагружаемых нижне гативных спондилоартритах). Может быть пора шейном и нижнепоясничном отделах. Корешко жение костей опухолевым или септическим про вые синдромы, вызванные давлением выпираю цессом.

щего материала дисков или костными разраста Рис. 185 Движения верхних конечностей и их корешковая иннервация.

Рис. 186 Движения нижних конечностей и их корешковая иннервация.

Рис. 187 Дерматомы верхней конечности, Рис. 189 Локализация боли при (а) синдроме квадратной поясничной мышцы и Рис. 188 Дерматомы нижней конечности.

(б) подвздошно-поясничной мышцы.

БОЛЬ И БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ трудна и точное определение ситуации невоз можно. В некоторых случаях, однако, локальная Иннервация апофизеальных суставов, наружной болезненность позволяет дать анатомическую части фиброзного кольца, продольных и корот- характеристику (рис. 189).

ких связок, твердой мозговой оболочки спинного мозга осуществляется одним и тем же нервом, со Ущемление нервного корешка значительным перекрестом между соседними сегментами. Поэтому боль, происходящая из ло- Симптомы могут быть трех видов:

комоторных структур позвоночника плохо диф • боль в позвоночнике или проксимальной час ференцирована, с выраженной иррадиацией на ти мышечного пояса с одной стороны при од большую область (которая может включать го носторонней компрессии и напряжении твер лову, грудь, живот, верхние и нижние конечно дой мозговой оболочки;

сти). Следовательно, дифференциальный диаг ноз спинальных синдромов может быть достаточ- • корешковая боль вдоль всего дерматома или но широк и охватывать и другие системы. его части (различна у разных людей) из-за давления на твердую мозговую оболочку;

«Механическая» боль в позвоночнике • слабость, парестезии и онемение из-за сдав Эта гетерогенная группа является наиболее час ления нервного корешка (паренхиматозно).

той проблемой, с которой приходится сталки ваться врачу. Боль носит преимущественно осе- Корешковая боль может быть как самостоятель вой характер (односторонняя, двухсторонняя ной, так и сопровождаться или сопровождать ме или центральная), но может иррадиировать в ханическую боль в спине. Характер ее острый проксимальные и даже дистальные отделы ко- или стреляющий, Она ухудшается при движении нечностей по плохо определяемому типу, не свя- и повышении внутриоболочечного давления (ка занному с дерматомом. Она может усиливаться шель, чихание, натуживание). Исследование при движении (обычно в одной плоскости), дли- может выявить неврологическую симптоматику тельном стоянии или поднятии тяжести, и успо- (нарушение чувствительности, уменьшение си каивается в покое. При исследовании возможно лы, снижение рефлексов), связанную с ущемле выявление: ограничения подвижности преиму- нием одного корешка.

щественно в каком-то одном направлении, лока лизованного места максимальной болезненности Стеноз поясничного канала (воспроизводящего боль), «отраженной» болез Это состояние сопровождается симптоматикой, ненности и спазма параспинальных мышц, от сутствие неврологической симптоматики. Во типичной для нижней «механической» боли в многих случаях анатомическая локализация спине, кроме следующего:

• парестезии (недерматомные) в одной или двух ногах.

• Хотя симптомы усиливаются при двигатель ной активности, однако, они могут отсутст вовать или уменьшаться, при сгибании пояс ничного отдела вперед и тем самым увеличе нии диаметра спинномозгового канала (ходьба по крутому откосу вверх легче, чем вниз, езда на велосипеде может не вызывать никаких проблем). По этой причине больной может принимать «обезьянью» осанку (слег ка согнутые тазобедренные, коленные суста вы и поясница).

• Может присутствовать неврологическая сим птоматика (снижение чувствительности, ре флексов), хотя иногда это наблюдается толь ко после нагрузки.

Боль в спине или шее «воспалительного» Рис. 190 Боль характера в крестцово-подвздошном сочленении.

Она характеризуется диффузной болью осевого скелета и скованностью, усиливающимися в по кое, но уменьшающимися при упражнениях (на- ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА чальное движение может усиливать симптомы).

Скованность ранним утром и в состоянии неак- Пациент должен остаться только в нижнем тивности может быть выражена в значительной белье. Осмотрите его спереди, сбоку и сзади в степени. Исследование выявляет диффузную вертикальном положении. При ходьбе оцените симметричную болезненность и мышечный движения, затем проведите пальпацию и необхо спазм, и ограничение подвижности в нескольких димое неврологическое исследование, уложив или всех направлениях. Это может сопровождать больного на кушетку.

симптомы и признаки поражения крестцово-под Исследование в вертикальном положении вздошного отдела.

Остистые отростки верхне-шейного и пояснич Крестцово-подвздошная боль ного отделов позвоночника лежат глубоко между позвоночных мыш. Наиболее легко определяют Характеризуется диффузной, плохо определяе ся отростки С7 («выступающего позвонка») и Т мой болью в наружной части ягодиц, радиирую (еще более выраженного) (рис. 191), а также щей по задней поверхности ноги (рис. 190). Эта грудного отдела, особенно при сгибании вперед.

боль усиливается при нагрузке на сустав, напр., После Т1 остистый отросток каждого грудного при беге или стоянии на одной ноге.

позвонка лежит над телом нижерасположенного «Костная боль» позвонка. «Ямочки Венеры» расположены над задними остями подвздошных костей, а линия, Боль в шее или позвоночнике, носящая постоян- соединяющая их, проходит над остистым отрост ный, выраженный, прогрессирующий характер и ком S2. Гребни подвздошных костей могут визу сохраняющаяся ночью, дает основание подозре- ализироваться (и всегда пальпируются). Линия, вать опухоль или инфекцию.

соединяющая их вершины, проходит на уровне межпозвонкового диска L4/5. Кончик копчика Отраженная боль лежит в верхней части межягодичной щели.

Она может быть из проксимальных локомотор- Обратите внимание на следующие симптомы:

ных структур (особенно плечевого, тазобедрен Потеря нормальных изгибов позвоночника ного суставов), основных внутренних органов, (шейный и поясничный лордоз, грудной кифоз).

забрюшинных структур, мочеполового тракта или аорты. Правильный диагноз выявляется при Обычным является появление угла, направлен тщательном анализе анамнеза и общего обследо- ного вперед или в сторону, в результате умень вания больного: боль не имеет точной связи с шения нижнешейного лордоза и компенсаторно го разгибания в кранио-цервикальном соедине движениями в позвоночнике, исследование по нии. Это может привести к выступанию задних звоночника в целом не выявляет патологии (мо мышц и образованию горизонтальных кожных жет быть отраженная болезненность, но имею щаяся боль не воспроизводится надавливанием складок ниже затылка. Боковой угол с ротацией образуется при контрактуре кивательной мыш на структуры позвоночника).

цы, а также некоторых врожденных аномалиях с короткой шеей. Если в поясничном отделе выяв ляется избыточный угол, направленный вперед, то уточните: это плавный кифоз (из-за полисег ментарного поражения позвонков/дисков) или это острый угол (локальное разрушение позвон ка).

Сколиоз Его место определяется по вершине дуги (груд ной, торако-люмбальный или поясничный), а направление - стороной выпуклости (рис. 192).

Сколиоз может быть компенсированным (Т центрирован над крестцом) или Некомпенсиро ванным (перпендикуляр, опущенный из Т1, проходит вне крестца). Постуральный сколиоз (без внутренних нарушений позвоночника и ре бер) исчезает, когда больной наклоняется впе ред, в отличие от структурного сколиоза, кото рый сохраняется или усиливается при наклоне.

При грудном сколиозе ротация позвонков может привести к взгорбливанию ребер на стороне вы пуклости. Крен таза (гребни подвздошных кос тей на разных уровнях + асимметрия ягодичных складок) может сопровождать сколиоз или быть признаком укорочения длины ног, или артропа тии нижних конечностей. Сколиоз при ишиасе обычно происходит из-за боли в позвоночнике, является постуралышм и обычно выражен не Рис. 191 Нормальные поверхностные ориентиры (вид сзади). резко.

Уменьшение подвижности грудной клетки Обычно происходит при заболевании органов грудной клетки, хотя может встречаться и при артропатии. Если экскурсия представляется сни женной, то необходимо провести измерение по движности от полного выдоха до полного вдоха на уровне сосков. Руки пациента при этом долж ны быть на голове или заложены за нее. Нор мальная экскурсия у взрослых мужчин составля ет 4 и более сантиметров.

Спазм параспинальных мышц Мышцы выглядят таким образом, как будто они выпирают по обеим сторонам остистых отрост ков. Спазм может быть односторонним или двух сторонним, может сочетаться со спазмом ягодич ных мышц этой же стороны (особенно при иши асе из-за пролапса межпозвонкового диска).

Изменения кожи Родинки, сосудистые образования и пучки волос могут указывать место нижележащей врожден ной аномалии тел позвонков. Обращайте внима ние на любые рубцы и узелки (более часто над костными выступами).

Исследование идущего пациента При заболеваниях нижнего отдела спины таз мо жет полностью не ротироваться вместе с пере дней ногой, оставаясь в целом в одной плоскости Рис. 192 Сколиоз с грудной клеткой. Это приводит к укорочению (правосторонний грудной).



Pages:     | 1 || 3 | 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.