авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 |

«• КЛИНИЧЕСКАЯ ДШНОСТИКД • СУСТAВОВ БОЛЕЗНЕЙ Майкл ДоэртииДжон Доэрти Clinical Examination in Rheumatology Michael ...»

-- [ Страница 3 ] --

шага, толчкообразным движениям и значитель ной осторожности и неуклюжести при поворо тах. Боль в крестцово-подвздошных суставах мо жет усиливаться при нагрузке весом и, особенно, при стоянии на одной (ипсилатеральной) ноге.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВО ВРЕМЯ ДВИЖЕНИЙ Лучше всего постараться изолировать, насколько это возможно, движения в различных сегментах позвоночника. Обращайте внимание на любую асимметрию, ограничение или боль при движе нии.

Движения поясничного отдела Пациент продолжает стоять, врач кладет свои пальцы на остистые отростки поясничных по звонков и просит больного согнуться и достать пальцами пол (это также приводит к сгибанию в тазобедренных суставах). Поясничный лордоз должен смениться плавной дугой, уровень по движности оценивается по расхождению пальцев врача (рис. 193). Если есть сколиоз, отметьте его динамику. Затем, стабилизировав таз пациента обеими руками, попросите его прогнуться назад (разгибание, рис. 194), а потом скользить обеи ми руками попеременно по боковым поверхно стям ног (боковое сгибание - поясничный и груд Ряс. 193 Сгибание в торако ной сегменты;

рис. 195).

люмбальном отделе.

Рис. 195 Боковое сгибание.

Рис. 194 Разгибание.

вздошных костей обеими руками (ноги больного Торако-люмбалъная ротация и движения в расставлены) или, лучше, посадив его верхом на шейном отделе стул. Попросите пациента повернуться в каждую Для этого зафиксируйте плечевой пояс, попро- сторону максимально как он может (ротация - в сив пациента обхватить себя руками перед основном, грудной отдел, рис. 196). Затем, удер грудью, и таз, прочно удерживая оба гребня под- живая зафиксированные плечи больного, попро Рис. 198 Разгибание в шейном отделе.

Ряс. 197 Сгибание в шейном отделе.

Во время бокового сгибания боль, ощущаемая на сите его дотронуться подбородком до грудины стороне, в которую происходит сгибание, указы (сгибание, рис. 196), взглянуть максимально вверх (разгибание, рис. 198), посмотреть вокруг, вает на поражение фасеточных суставов, если же максимально поворачивая голову (ротация, рис. она ощущается на противоположной стороне, то 199) и, наконец, положить каждое ухо на соот- более вероятно, что это мышечный спазм.

ветствующее плечо (боковое сгибание, рис. 200).

Рис. 199 Ротация шейного отдела.

i Рис. 200 Боковое сгибание в шейном отделе.

Пальпация • Межостистые связки. По очереди крепко надавите на каждую из них (рис. 205). Бо Положите больного на кушетку лицом вниз, ру- лезненность с воспроизведением ощущаемой ки расслаблены и подложены под тело. Для пациентом боли указывает на локальное по пальпации шейного отдела подложите подушеч- ражение связок или диска. Другие отклоне ку под верхний отдел груди, для грудного и пояс- ния, на которые следует обратить внимание ничного отделов передвиньте ее под живот - это во время пальпации, включают дефекты ос помогает расслабить мышцы, поддерживать не- тистых отростков (spina bifida occulta), или большое сгибание и разъединить остистые отро- ступенчатую деформацию при спондилоли пользуите технику формирования «кожного вызвать боль. связаную с фасеточным сус тавом, диском или повреждением связок.

валика» (рис. 203). Этот полезный, но плохо локализующий симптом указывает на воз- • Середина трапециевидной мышцы. Она можную патологию в соседнем районе позво- пальпируется для выявления гипералгезии ночника (по аналогии с диффузной болез- при фибромиалгическом синдроме.

ненностью живота при аппендиците).

• Средняя часть гребня подвздошной кости.

• Параспинальные мышцы. Определите повы- Это обычное место болезненности с воспро шение тонуса и болезненности с одной или изведением ощущаемой пациентом боли обеих сторон (рис. 204). Это тоже плохо ло- («подвздошно-поясничный синдром» или кализующий симптом. «синдром гребня подвздошной кости»).

Рис. 201,202 Положение для пальпации спины (201) и шеи (202).

Рис. 203 «Перекатывание кожного валика»

для выявления гипералгезии.

Рис. 204 Пальпация параспинальных мышц.

Рис. 206 Пальпация для выявления Рис. 205 Пальпация межостистых связок.

болезненности фасеточных суставов.

Исследование крестцово-подвздошных жении больного на спине (рис. 207) или свер суставов ху при его положении на одном боку (рис.

208).

Крестцово-подвздошные сочленения (КПС), не Тест «колено-к-плечу» (рис. 209). Пациент доступные для пальпации, трудны для клиниче лежит плоско на спине. Согните и приведите ской диагностики. Только воспаление, сопро тазобедренный сустав и толкайте согнутое вождающееся выпотом или разрушение фиброз колено к противоположному плечу, тем са ной части, может давать локальную болезнен мым нагружая КПС этой же стороны. Этот ность сзади (чаще эта боль связочного характе тест полезен только при нормальном тазо ра). Тесты, разработанные для нагрузки КПС и бедренном суставе и непораженном пояснич провокации боли в ягодицах, неспецифичны и ном отделе позвоночника.

включают:

• Дистракционные тесты. Сильно надавите вниз на обе боковые стороны таза при поло Рис. 207,208 Тесты дистракции крестцово-подвздошных суставов: (207) пациент на спине;

(208) пациент на боку.

Рис. 209 Тест приведения колена к плечу.

кающая после этого уровня боль носит суставной Неврологические аспекты характер. Сравните обе нижние конечности.

Провокационные тесты на повреждение Воспроизведение боли на пораженной стороне нервных корешков. при подъеме противоположной ноги ("симптом Существует множество именных тестов, которые перекреста" или «тест подъема здоровой ноги») используют или натяжение корешков, или повы- часто указывает на оболочечное сдавление боль шение внутриоболочечного давления, воспроиз- шим образованием, расположенным медиально водя, таким образом, симптоматику больного. по отношению к корешку (диск или опухоль).

Если поднимаются обе ноги вместе ("двухсто Подъем выпрямленной ноги (тест Ласега).

ронний тест подъема выпрямленной ноги"), то Наиболее часто используемый тест. Пациент ле- происходит небольшое скручивание нервных ко жит на спине полностью расслабившись. Мед- решков. Боль, возникающая до 70 градусов, ве ленно поднимите разогнутую ногу на поражен- роятно происходит из КПС, боль при подъеме ной стороне до угла 70 градусов, следя за вы- более 70 градусов - из поясничного отдела позво прямлением коленного сустава, пока больной не ночника (рис. 213).

начнет жаловаться на боль или чувство натяже- Тест натяжения бедренного нерва.

ния по задней поверхности (рис. 210-212). Об Он вызывает тракцию нервных корешков L2, L ратите внимание на угол подъема, затем слегка и L4. Положите больного на непораженную сто опустите ногу вниз, чтобы устранить боль. Те рону, слегка согнув тазобедренный и коленный перь попросите пациента согнуть шею и дотро суставы пораженной стороны, спина прямая, го нуться подбородком до грудины или проведите лова согнута. Аккуратно разогните тазобедрен пассивное тыльное сгибание стопы поднятой но ный сустав и увеличьте сгибание колена. Боль по ги. Воспроизведение боли любым способом ука передней поверхности бедра означает положи зывает на натяжение твёрдой мозговой оболочки тельный тест (рис. 214). Как и при тесте Ласега, (центральный пролапс вызывает больше боль в может также быть положительный контрлате спине, чем в ноге, латеральный пролапс - наобо ральный тест.

рот). Боль в поднятой ноге, не воспроизводимая этими двумя приемами указывает на боль в за- Неврологическое исследование при поражении дней группе мышц бедра или боль поясничного корешков или крестцового происхождения (ощущаемая Основные нарушения чувствительности, силы и больше в спине, чем в ноге).

рефлексов, сопровождающие повреждения от Во время подъема ноги от 0 до 40 градусов ника- дельных корешков, суммированы в таблицах 9 и кого натяжения корешков не происходит, однако 10.

наблюдается устранение провисания седалищно Выявление поражения спинного мозга го нерва. Между 40 и 70 градусами нервные ко решки испытывают растяжение (в основном L5, Спастическая походка, атаксия нижних конеч ностей, повышенные рефлексы и ответ разгиба S1 и S2). Свыше 70 градусов дальнейшей дефор телей стопы (например, симптомы верхнего мо мации корешков не происходит, а любая возни Рис. 210-212 Тест Ласега: (210) поднять ногу до возникновения боли;

(211) слегка опустить ногу и провести тыльное сгибание стопы;

или (212) согнуть голову.

Таблица Основные цервикальные корешковые синдромы (пораже ние дерматомов, миотомов и нарушение рефлексов) Коре Область шок ощущения Слабость Рефлекс С5 Латеральная Отведение Бицепса область плеча плеча С6 Латеральная Сгибание локтя, Плече область разгибание кисти лучевой предплечья мышцы С7 Средний палец Разгибание локтя, Трехглавой мышцы сгибание кисти " С8 Медиальная Разгибание большого область пальца, ульнарная предплечья девиация кисти Т1 Медиальная Отведение/приведе область локтя ние пальцев кисти Таблица Основные поясничные корешковые синдромы (поражение Рис. 213 Двухсторонний тест Ласега.

дерматомов, миотомов и нарушение рефлексов) Область Коре Слабость Рефлекс шок ощущения 1Л Передняя Дорсифлексия Коленный голеностопного поверхность ноги, медиальная сустава (передняя 214 большеберцовая сторона стопы мышца) Латеральная Разгибание большого L пальца (длинный сторона разгибатель ноги/бедра большого пальца) S1 Задняя Голено Разгибание стопы стопный поверхность (малоберцовые ноги, мышцы) латеральная сторона стопы тоневрона) указывают на сдавление или повреж дение спинного мозга. Уровень поражения уста навливается в основном по границе нормальных и нарушенных рефлексов и уровню симптомов нижнего неврона.

У больных с полиартритом и деформацией суста вов, атрофией мышц, ущемлением нерва или пе риферической артропатией оценка силы, подо швенных рефлексов и чувствительности может быть затруднена. Особой проблемой является по вреждение верхнешейного отдела спинного моз га из-за нестабильности С1/2 при ревматоидном артрите. Полезную информацию в этой ситуа Рис. 214 Тест натяжения бедренного нерва.

ции могут дать положительные рефлексы с груд ных мышц (рис. 215, указывая на поражение вы ше С4), нормальный челюстной рефлекс (пора жение ниже ствола мозга) и уменьшение или от сутствие корнеального рефлекса (чувствитель ная часть пятого черепномозгового нерва идет в составе верхней части спинного мозга).

Исследование других систем Так как боль в спине может быть отраженной по генезу, то в некоторых случаях необходима тща тельная оценка других систем (особенно нижней части толстого кишечника и урогенитального тракта).

Дополнительные тесты/процедуры Оценка подвижности позвоночника В дополнение к простой оценке по расхождению пальцев, положенных на остистые отростки, сги бание в торако-люмбальном отделе может быть оценено с помощью модифицированного теста Шобера (рис. 216). Попросите пациента макси мально согнуться вперед, потом отметьте три 10 сантиметровых отрезка на позвоночнике, начи ная с верхнего остистого отростка крестца. Затем попросите больного разогнуться и снова замерьте расстояния между отметками: нижний отрезок должен уменьшиться, как минимум, на 50%, средний на 40% и верхний - на 30% (укорочение больше у высоких людей). Альтернативой явля ется измерение расстояния С 7 - Т 1 2 и Т 1 2 - 8 1 в вертикальном положении и состоянии макси мального сгибания, расстояние в грудном отделе должно увеличиться на 2 - 3 см, в поясничном Рис. 215 Рефлекс грудных мышц.

на 7 - 8 см.

Другие применяемые тесты включают измере ние расстояния «пальцы-пол», когда пациента просят достать пол при выпрямленных ногах, и расстояния «затылок-к-стене», измеряемое при вертикальном положении больного, пятки прижаты к стене.

Рис. 216 Модифицированный тест Шобера.

Рис. 218 Дистракция шейного отдела.

Рис. 217 Тест компрессии!

отверстий.

Тесты на сдавление/растяжение Тесты Мильграма и Гувера межпозвонковых отверстий Они используются для дифференциации между «органической» и «функциональной» болью. При Они могут использоваться для синдромов ущем тесте Мильграма (Milgram) лежащего на спине ления в шейном отделе, хотя редко бывают поло пациента просят активно поднять обе выпрям жительными. Пассивно ротируйте и сгибайте ленные ноги на высоту 6 дюймов (20 см). Это вбок шею в пораженную сторону, затем аккурат значительно увеличивает обо/точечное давление, но надавите на голову. Воспроизведение боли с и способность удерживать конечности в этом по ее распространением вниз по руке или вокруг об ложении любое время практически исключает ласти лопатки указывает на ущемление корешка значительную патологию оболочки. При тесте или поражение фасеточных суставов (тест Гувера (Hoover) пациент выполняет подъем од сдавления отверстия, рис. 217). И, наоборот, ной выпрямленной ноги, а рука врача находится тракция шеи вверх (одна рука под подбородком, в это время под пяткой другой. Отсутствие дав другая под затылком) может уменьшать боль, ления пятки означает, что больной старается не вызванную сдавлением корешка (дистракцион в полную силу (рис. 219).

ный тест, рис. 218).

Рис. 219 Тест Тувера.

РЕЗЮМЕ ПО ИССЛЕДОВАНИЮ ПОЗВОНОЧНИКА (^Исследование стоящего пациента (а) спереди (наклон головы, подвижность грудной клетки) (б)сбоку (изгибы позвоночника) (в) сзади (сколиоз, наклон таза, мышцы, кожа) (2) Исследование идущего пациента (3) Исследование во время движения (ограничение, боль) (а)стоя сгибание - «дотронуться до пола» (+ модифицированный тест Шобера) разгибание латеральное сгибание (б) сидя верхом на стуле тораколюмбальная ротация сгибание, разгибание, латеральное сгибание и ротация в шейном отделе (4) Пальпация пациента, лежащего на кушетке (а)"кожный валик" с каждой стороны (гиперестезия) (б)параспинальные мышцы (тонус, болезненность) (в) межостистые связки (боль) (г) область фасеточных суставов (боль) (д)медиальная область гребней подвздошных костей (болезненность (5) Нагрузка крестцовоподвздошных суставов (а) растяжение (б)тест «колено-к-плечу»

(6) Провокационные тесты на ущемление корешка (а) подъем выпрямленной ноги с каждой стороны (б) двусторонний подъем выпрямленных ног (в)тест растяжения бедренного нерва (7) Неврологическое исследование (сила, рефлексы, чувствительность) (8)При необходимости детальное исследование других систем.

7 ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ вперед и вниз, и крепче всего вверху и сзади (где Тазобедренный сустав является крупным шар подвержена большей нагрузке в положении стоя нирным суставом, играющим основную роль в и согнувшись). Край углубляется фиброзно-хря поддержании веса, осанки и передвижении щевой губой, которая образует «воротник» вок (ходьба, бег, прыжки, плавание и т.д.). Именно руг головки бедренной кости, сужая выход и ста поэтому он должен обладать большим объемом билизируя головку внутри вертлужной впадины.

движений при выраженной стабильности. По Через щель в нижней части губы (вертлужную движность обусловливается удлиненной шейкой, вырезку) перекидывается поперечная связка, которая отодвигает ось конечности от головки, а преобразующая вырезку в отверстие, через кото также дает большой рычаг мышцам, действую рое в полость сустава проходят кровеносные со щим на проксимальный конец бедра. Стабиль суды. Суставной хрящ имеет подковообразную ность сустава обеспечивается:

форму и открыт вниз. Дно вертлужной впадины • сильными мышцами, действующими через заполнено жировой тканью. Гиалиновый хрящ сустав;

покрывает всю головку бедренной кости за иск • прочной фиброзной капсулой;

лючением места прикрепления круглой связки, где имеется небольшой костный дефект - ямка.

• глубоким проникновением головки в сустав Сильная, плотная фиброзная капсула берет на ную впадину.

чало от суставной впадины, губы и поперечной Силы, действующие через тазобедренный сус- связки. Дистально она прикрепляется по меж тав, часто очень значительны, например: при вертельной линии бедра спереди, а сзади - при стоянии на обеих ногах ( одна треть веса тела), близительно на середине шейки. Капсула усиле стоянии на одной ноге (2.5 х вес тела) или ходьбе на спереди Y-образной подвздошно-бедренной (1.5 - 6 х вес тела). При небольших нагрузках связкой (самой сильной связкой человеческого суставные поверхности неконгруэнтны, при уве- тела), снизу лонно-бедренной связкой и сзади личении же нагрузки они становятся конгруэнт- седалшцно-бедренной связкой (рис. 222). Круг ными, обеспечивая максимальный контакт по- лая связка проходит интракапсулярно, начина верхностей для поддержания области контак- ясь от поперечной связки и направляясь к ямке та/нагрузки в оптимальных пределах. головки. У нее нет функции стабилизации суста Вертлужная впадина образована соединением ва, но она несет кровеносные сосуды, снабжаю трех костей таза (подвздошной, седалищной и щие небольшую область головки вокруг ямки.

лонной: рис. 220, 221). Она открыта наружу, Синовиальная оболочка покрывает капсулу, гу Рис. 220 Костные ориентиры вертлужной впадины. Вид изнутри показывает прикрепление суставной губы, поперечной связки, круглой связки и положение центральной жировой клетчатки.

Рис. 221 Разрез через тазобедренный сустав.

бу и жировую подушку, но не включает круглую связку. Дистально она распространяется на шей ку бедра и переходит в хрящ головки. Илио-ти ние поясничного отдела позвоночника, колена и биальный тракт является частью широкой фас противоположного тазобедренного сустава ции бедра, начинаясь от ее основного прикрепле (напр., сгибание увеличивается при одновремен ния на гребне подвздошной кости и простираясь до латерального бугорка болыпеберцовой кости. ном сгибании колена и позвоночника;

разгиба Вокруг тазобедренного сустава есть несколько ние увеличивается при разгибании колена;

отве дение увеличивается, если оба тазобедренных сумок (рис. 223), имеющих к нему непосредст венное отношение: сустава слегка согнуты). Основные группы мышц:

• большая, часто многокамерная вертельная подвздошно-поясничная Сгибатели:

сумка, расположенная между большим вер (иннервация 12,3) телом и большой ягодичной мышцей;

(гребешковая, прямая мышца бедра) • подвздошно-гребенчатая сумка между пере- Разгибатели: большая ягодичная, дней поверхностью капсулы и подвздошно- (L4,5;

Sl,2) задние мышцы бедра поясничной мышцей (соединяется с поло Отводящие: средняя ягодичная (L4,S;

SI) стью сустава приблизительно в 15%);

(малая ягодичная) • седалищно-ягодичная сумка над бугристо- длинная.болыпая и короткая Приводящие:

стью седалищной кости и седалищным нер- приводящие мышцы бедра вом. Ротация грушевидная, запирающая, Наружная:

Сильные мышцы вокруг тазобедренного сустава (L4.5;

S1) парные, оказывают разнообразное действие, в то же вре средняя ягодичная мя на движения в этом суставе влияет положе Внутренняя: малая ягодичная, (L4,5;

SI) средняя ягодичная, напрягающая широкую фасцию бедра сзади Рис. 223 Клинически значимые сумки.

Рис. 222 Капсула сустава и связки.

• Бурсит. Вертельный бурсит вызывает ло Важными структурами, находящимися в непос кальную боль и болезненность над вертелом, редственной близости от тазобедренного сустава, иногда иррадиируя вниз по боковой поверх являются сосудисто-нервный пучок спереди и се ности бедра. Он особенно болезненен при ле далищный нерв, проходящий вблизи задней час жании на больном боку (напр., в кровати).

ти сустава.

Боль при седалищно-ягодичном бурсите У взрослых тазобедренный сустав - характерное ощущается в основном сзади и особенно уси место поражения при остеоартрозе и, реже, при ливается, когда пациент сидит.

других основных артропатиях. Периартикуляр • Энтезопатию. Энтезопатия приводящих ные поражения (бурситы, энтезопатии) также встречаются часто. В н соната льном периоде и мышц («напряжение в паху») обычно явля ется последствием спортивной травмы и вы детстве основными патологическими состояния ми являются врожденный вывих, болезнь Перте- зывает боль в медиальном отделе паха, уси ливающуюся при стоянии на пораженной но са (Perthes), эпифизиолиз бедра и сепсис.

ге. Энтезопатия отводящей группы вызывает СИМПТОМЫ боль, подобную при вертельном бурсите, но обычно усиливающуюся при ходьбе.

Тазобедренный сустав в основном иннервирует ся из сегмента L3. Боль в этом суставе плохо • Парестетическую мералгию. Нейропатия дифференцирована, усиливается при нагрузке латерального кожного нерва бедра (сдавли или движении (напр., подъем из сидячего поло- ваемого под паховой связкой), вызывающая жения, стояние, ходьба, вставание на носки) и чувство жжения и онемения по переднебоко ощущается прежде всего в передней паховой об- вой поверхности бедра. Она может появиться ласти (рис. 224). Однако, она может широко ир- при быстром или массивном ожирении, бере радиировать по передней и боковой поверхно- менности и ношении тугих корсетов или стям бедра, в ягодицы, в переднюю часть колена джинсов.

и, изредка, по передней поверхности голени • Корешковую боль. Выпадение межпозвонко вплоть до голеностопного сустава. Единственным вых дисков или повреждение с вовлечением проявлением поражения тазобедренного сустава корешков L1/L2 (реже обоих вместе) могут может быть изолированная боль в колене (оба вызвать боль в паху (рис. 225). Резкий ха сустава имеют иннервацию из волокон запира- рактер и усиление при натяжении/кашле (+ тельного и бедренного нервов).

дополнительно боль в спине) позволяют ус Из-за широкой и вариабельной иррадиации, тановить ее природу.

боль в тазобедренном суставе необходимо диф- • Симфизит. Он может вызвать болезнен ференцировать от целого ряда местных и отда- ность и боль над лонным сочленением, уси ленных причин, включая:

ливающуюся в фазу переноса ноги во время • крестцово-подвздошную боль. Она ощуща ется глубоко в ягодице, с разнообразной ир радиацией по задней поверхности бедра. Ча сто усиливается при стоянии на одной ноге (на пораженной стороне, стр. 81).

Рис. 225 Дерматомы области тазобедренного Рис. 224 Распространение боли при (а) поражении сустава и бедра.

тазобедренного сустава и (б) вертельном бурсите, ИССЛЕДОВАНИЕ ходьбы.

Исследование пациента, раздетого до нижнего белья, проводится в вертикальном положении, во время ходьбы и лежа.

Хорошо определяемыми ориентирами являются Исследование вертикально стоящего гребни подвздошных костей, идущие между пе пациента редней и задней верхними подвздошными остя Попросите больного точно указать место макси- ми, большие вертелы, бугристости седалищ мальной болезненности и обрисовать область, на ных костей, ягодичные складки и круглые яго которой ощущается боль. Проведите исследова- дичные мышцы (рис. 226). Спереди обратите ние спереди, сбоку и сзади. особое внимание на:

Рис. 226 Поверхностные ориентиры спереди и сзади.

Рис. 227 Ротационная деформация. Рис. 228 Наклон таза.

Рис. 229,230 Тест Тренделенбурга: (229) в норме, (230) при патологии.

жении мышц или неврологическом заболева • наклон таза - определяется по разному уров нии.

ню передних верхних остей. Это может про изойти в результате поражения тазобедрен- Тест Тренделенбурга (Trendelenburg) выявляет ного сустава с приводящей или отводящей значительную слабость отводящих мышц тазо контрактурой, укорочения ноги или при пер- бедренного сустава (средней, малой ягодичной).

вичном сколиозе. Попросите пациента поднять одну ногу от земли • Ротационную деформацию (рис. 227) - оце- (рис. 229, 230). В норме для того, чтобы удер ните одинаковость направления стоп. жать равновесие, отводящие мышцы стороны, несущей вес, сокращаются и приподнимают про Сбоку особо обратите внимание на:

тивоположную сторону. Если абдукторы слабые, • подчеркнутый поясничный лордоз - это мо то таз может «заваливаться» на противополож жет означать фиксированную сгибательную ной стороне, пациент теряет равновесие, споты контрактуру одного или обоих тазобедрен кается, не может удерживать ногу на весу. Мо ных суставов.

дификацией данного теста будет следующий Сзади обращайте внимание на: прием: станьте лицом к больному и поддержи • крен таза (рис. 228) - определяется по раз- вайте его за вытянутые руки. При поднятии ноги ному уровню гребней подвздошных костей и легко ощутить повышение нагрузки, передавае асимметрии ягодичных складок. При фикси- мой на руки врача при слабости отводящих рованном приведении пораженная сторона мышц бедра пациента. Наиболее частыми при приподнята и пациент может быть не в состо- чинами положительного теста Тренделенбурга янии поставить стопу на пораженной стороне являются заболевания тазобедренного сустава плоско на пол. При отводящей контрактуре (одно- и двусторонний), поражение корешка L ситуация обратна. (односторонний) и состояния, характеризующи • Сколиоз - он часто сопровождает крен таза. еся генерализованной слабостью (обычно двусто ронний положительный тест).

• Атрофию мышц - вторична при поражении тазобедренного сустава, первична при пора Исследование идущего пациента При заболевании тазобедренного сустава обычно наблюдаются два типа неспецифических нару шений походки:

• анталгическая походка (стр. 24;

рис. 231) обычно указывает на болезненный тазобед ренный сустав. Пациент укорачивает время фазы переноса на пораженном суставе, как бы перепрыгивая через пораженную сторону для того, чтобы избежать болезненного со кращения отводящих мышц тазобедренного сустава.

• Походка Тренделенбурга («хромота абдукто ров»;

рис. 232) - указывает на слабость отво дящих мышц пораженной стороны. Во время фазы переноса на пораженной стороне контрлатеральная сторона таза опускается вниз, и тело перекашивается на непоражен ную сторону. При двустороннем поражении это дает «походку вперевалку».

Исследование лежащего на кушетке пациента В общем, больной должен лежать вытянувшись, на плоской поверхности, если это совместимо с функцией кардиореспираторной системы. Убе дитесь, что обе передние верхние ости находятся на одном уровне, а ноги лежат параллельно.

Исследование Рис. 231 Анталгическая походка. Обратите особое внимание на:

• изменения кожи (особенно рубцы, сыпь в па ховой области).

• Припухлость. Припухлость подвздошно-гре бешковой бурсы иногда может быть заметна в медиальной паховой области. Так как тазобед ренный сустав находится глубоко, то его при пухлость обычно не заметна. Переднемедиаль ная припухлость, распространяющаяся вниз по бедру, может быть при значительной выра женности синовиальной кисты.

• Деформацию, особенно фиксированную сги бательную контрактуру, наружную ротацию или отводящую контрактуру (они часто раз виваются последовательно по мере прогрес сирования заболевания тазобедренного сус тава, рис. 233). При значительной сгибатель ной контрактуре больной не может полно стью выпрямить ногу, пока не сядет на ку шетке. При фиксированной приводящей контрактуре пораженная конечность может перекрещивать другую ногу. Ротационные деформации становятся очевидными, если посмотреть на положение надколенников и стоп с обеих сторон.

Рис. 232 Походка Тренделенбурга.

Уменьшенное сгибание тазобедренного сустава может компенсироваться усилением пояснично го лордоза, который таким образом маскирует фиксированную сгибательную контрактуру. Ес ли эта контрактура четко не определяется, то Рис. 233 Деформации: сгибательная контрактура, наружная Рис. 234 Тест Томаса.

ротация, отведение.

можно использовать тест Томаса (Thomas) (рис.

234). Согните второй тазобедренный сустав до угла 90 градусов, чтобы убрать поясничный лор доз (проверяется подкладыванием руки под по ясничный отдел позвоночника пациента) и на блюдайте за сгибанием пораженного тазобедрен ного сустава.

• Разницу длины ног, которая выявляется при взгляде на положение пяток. Если выявлено яв ное несоответствие, то используйте мягкую сан тиметровую ленту для измерения на каждой стороне:

а) истинной длины ноги: между передней вер хней остью подвздошной кости и внутренней лодыжкой (рис. 235). Если одна нога согнута или ротирована наружу, то необходимо придать второй ноге такое же положение, прежде чем начать измерение. Укорочение (1см) встречает ся часто, но не является специфичным для пора жения тазобедренного сустава.

(б) кажущейся длины ноги: от медиальной ло дыжки до фиксированной точки на туловище (конец грудины более «фиксирован», чем пу пок;

у детей легче определяется соединение ру коятки и тела грудины). Разная величина изме рений чаще всего происходит из-за крена таза.

• Положение. При болезненном тазобедрен- Рис. 235 Истинная и кажущаяся ном суставе с синовитом наиболее удобным длина ноги.

положением является умеренное сгибание, отведение и наружная ротация. Оцените, это ли положение стремится занять пациент.

Пальпация Пальпируйте для определения болезненности (+ припухлости) над следующими областями:

• При положении больного на спине пальпи руйте переднюю суставную щель непосред ственно латеральней места пульсации бед ренной артерии, ниже средней трети паховой связки (рис. 236). Болезненность в этом мес те может означать или синовит тазобедрен ного сустава, или бурсит подвздошно-гре бешковой сумки. Воспаленную бурсу иногда можно пропальпировать и она дает положи тельный симптом флюктуации (отражая ло кальный бурсит или синовиальную кисту, со единяющуюся с полостью воспаленного сус тава). Бурсит необходимо дифференциро вать от других причин припухлости этой об ласти (особенно бедренной грыжи - обычно расположенной медиально по отношению к артерии). Болезненность места начала при водящих мышц бедра вдоль верхнего или нижнего краев лонной кости может отражать энтезопатию аддукторов: активное приведе ние против внешнего сопротивления (рис.

237) может воспроизводить боль.

• При положении больного на боку пальпируй те область большого вертела для выявления болезненности при вертельном бурсите или энтезопатии абдукторов (рис. 238). У туч ных больных определите положение вертела, Рис. 236 Пальпация суставной щели спереди.

двигаясь вверх по боковой поверхности бед ра. Активное отведение пораженной ноги (без сопротивления или против внешнего со противления) может воспроизводить боль при энтезопатии отводящих мышц (рис.

239), но обычно не усиливает боль при бурси те.

Рис. 237 Резистивное активное приведение и локализация болезненности при энтезопатии приводящих мышц.

Рис. 238 Пальпация при вертельном бурсите и энтезопатии отводящих мышц.

Рис. 239 Резистивное активное отведение.

• Сохраняя положение больного на боку, согните коленный и тазобедренный суставы для пальпа ции бугристости седалищной кости (рис. 240).

Болезненность этой локализации указывает на седалищно-ягодичный бурсит (это также неча стое место появления ревматоидных узелков).

Движения За исключением разгибания, все остальные дви жения лучше всего исследовать в положении больного на спине. Обратите внимание на огра ничение подвижности и появление боли при всех типах движений.

• Сгибание (около 120 градусов). Оно исследу ется при согнутом колене для того, чтобы рас слабить мышцы задней группы бедра (рис.

241).

Рис. 240 Пальпация бугристости седалищной кости и определение седалищно-ягодичного бурсита.

Рис. 241 Сгибание тазобедренного сустава.

Рис. 243 Отведение тазобедренного Рис. 242 Отведение сустава с фиксацией таза.

тазобедренного сустава.

Рис. 244 Приведение тазобедренного сустава.

• Отведение (около 45 градусов) и приведение (около 30 градусов). Ноги пациента должны быть вытянуты, а таз располагаться ровно.

Стабилизируйте последний одной рукой за Рис. 245 Внутренняя ротация гребень подвздошной кости с противополож- согнутого сустава.

ной стороны, возьмитесь за голень другой ру кой и пассивно отводите ногу (рис. 242). Ру ка на тазовой кости нужна для того, чтобы определить, когда заканчивается непосред ственно отведение в тазобедренном суставе (т.е когда начинается движение таза), а дальнейшее боковое движение ноги происхо дит в результате латерального сгибания в по ясничном отделе позвоночника. Другой ме тод - это стабилизировать таз за счет полного отведения противоположной ноги или при полном ее выпрямлении на кушетке, или (со гнув колено) свесив ее за край кровати (рис.

243). Для оценки приведения перекрестите одну ногу над другой (рис. 244).

• Внутренняя и наружная ротация (около 45 Рис. 246 Наружная ротация градусов каждая). Согните коленный и тазо- согнутого сустава.

бедренный суставы до угла 90 градусов и дви Рис. 247,248 Внутренняя (247) и наружная (248) ротация выпрямленного тазобедренного сустава.

больного лицом к кушетке и попробуйте им гайте стопу латерально (внутренняя ротация, мобилизировать таз давлением вниз одной рис. 245) и медиально (наружная ротация, рис.

246). При заболевании тазобедренного сустава рукой (на крестец), в то время как другая вы внутренняя ротация при согнутом суставе явля- полняет разгибание в тазобедренном суставе ется движением, поражаемым наиболее рано и (рука под бедром, рис. 249). Если пациент не может лежать лицом вниз, то уложите его на постоянно. Ротацию также можно оценивать и бок, нижняя нога согнута и зафиксирована при полностью выпрямленной и вытянутой но пациентом (для стабилизации таза). Станьте ге: перекатывайте стопу по кушетке сначала в за больным и, поддерживая верхнюю ногу, одну сторону, а потом в другую - стопа будет ин производите разгибание в тазобедренном су дикатором вращения (рис. 247,248).

ставе. Вторая рука находится на пояснично Разгибание (около 15 градусов). Тест Томаса крестцовом сочленении для оценки любого позволяет определить потерю разгибания позвоночно-тазового движения.

(напр., сгибательная контрактура). Для оценки уменьшения разгибания положите Рис. 249 Оценка разгибания в положении больного лицом вниз.

РЕЗЮМЕ ПО ИССЛЕДОВАНИЮ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА (1) Исследование вертикально стоящего пациента (а) спереди (крен таза, ротационная деформация) (б) сбоку (усиленный поясничный лордоз) (в) сзади (крен таза, сколиоз, атрофия) Тест Тренделенбурга (2) Исследование идущего пациента (анталгическая походка, походка Тренделенбурга) (3) Исследование лежащего на кушетке пациента (а) исследование:

кожа припухлость деформация тест Томаса (фиксированное сгибание) разная длина ног (истинная + кажущаяся длина ног) (б) пальпация передняя суставная щель место отхождения приводящих мышц большой вертел (пациент на боку) бугристость седалищной кости (пациент на боку) (в) движения сгибание отведение, приведение внутренняя и наружная ротация разгибание (пациент лицом вниз или на боку) 8 КОЛЕННЫЙ СУСТАВ Колено является самым большим синовиальным ны, наибольшими из которых являются полупе репончатая, латеральная и медиальная икро суставом и содержит самую большую сесамовид ножные сумки, а также подколенная сумка (все ную кость (надколенник). Три отдела (медиаль они соединяются с основной полостью коленного ный и латеральный болыпеберцово-бедренные и надколенниково-бедренный) формируют общую сустава). Существуют также и не соединяющие ся сумки, клинически наиболее важными из ко полость (рис. 250). Надколенниковая синовиаль торых являются: препателлярная сумка, поверх ная сумка (заворот) больше выдается с медиаль ностная и глубокая инфрапателлярные сумки ной стороны и легко растягивается жидкостью.

(рис. 251), и гусиная сумка (bursa anserina) Сзади, в подколенной ямке, синовиальная по (рис. 252).

лость сдавлена в большей степени. Ее контур разбивается сухожилиями на изогнутые карма- Два фиброзных мениска ( полулунные хрящи) являются важными структурами, передающими нагрузку (рис. 253). Медиальный мениск имеет утолщенный наружный и тонкий внутренний край. Центрально он прикрепляется к межмы щелковым бугоркам, а медиально - к капсуле су става. Латеральный мениск прикрепляется к подколенной ямке и обладает большей подвиж Рис. 250 Отделы коленного сустава.

Рис. 252 Медиальная коллатеральная связка и места прикрепления портняжной, стройной и полусухожильной мыши.

Рис. 253 Медиальный и латеральный мениски.

Рис. 251 Контур синовиальной оболочки и не сообщающихся с полостью сустава сумок.

Рис. 255,256 Задняя (255) и передняя (256) крестообразные связки (вид сбоку и сверху).

ностью, чем медиальный (и поэтому менее легко Рис. 254 Коллатеральные связки (вид спереди).

рвется). Медиальная коллатеральная связка — широкая и плоская крепко прикреплена как к капсуле, так и к медиальному мениску (рис.

252). Латеральная коллатеральная связка (рис.

254) является более длинной хордоподобной структурой, идущей от бедренной кости к мало берцовой и не связанной с капсулой сустава. Две крестообразные связки (рис. 255, 256) названы так в соответствии с их прикреплением на боль шеберцовой кости. Они расположены интракап сулярно, частично покрыты синовиальной обо лочкой и прикрепляются в межмыщелковом уг лублении. Стабильность коленного сустава зави сит от: коллатеральных и крестообразных свя зок, капсулы, надколенниковой связки и хоро шего мышечного тонуса.

Надколенник удерживает сухожилие квадрицеп са на 1-2 см впереди бедренной кости, повышая его механические свойства. Тенденция надко ленника смещаться латерально (из-за неглубо кого латерального угла между выемкой бедрен ной кости и латеральной тягой основной массы квадрицепса) в основном компенсируется за счет тяги медиальной широкой мышцы бедра. Меди альная, латеральная и промежуточная широкие мышцы начинаются на бедренной кости (рис.

257) и представляют собой мощный разгибатель ный аппарат,который стабилизирует колено, особенно при нагрузке. Медиальная широкая мышца располагается наиболее дистально и мак симально сокращается на последних 10 градусах Рис. 257 Четырехглавая мышца бедра.

разгибания, принимая участие в блокировании медиальной ротации бедра на болыпеберцовой кости. Прямая мышца бедра (четвертый компо нент квадрицепса) берет свое начало на пере дней верхней ости подвздошной кости и, таким образом, действует на два сустава (тазобедрен ный и коленный).

Основными сгибателями являются мышцы, огра ничивающие сбоков подколенную ямку (полупе репончатая и полусухожильная с медиальной стороны и двуглавая с латеральной (рис. 258):

они действуют наиболее эффективно, когда та зобедренный сустав согнут. Дополнительными сгибателями являются грациозная, портняжная и медиальная часть икроножной (с внутренней стороны), а также подколенная и латеральная часть икроножной (с наружной стороны). Когда колено находится в согнутом состоянии («раз блокировано») болыпеберцовая кость может со вершать ротационные движения на бедренной кости, 40 градусов наружу и 30 градусов внутрь:

латеральная группа мышц подколенной ямки и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, вращают голень наружу, а медиальная группа и подколенная мышца - внутрь.

Коленный сустав поражается при большинстве форм артропатий. Это также наиболее частое место прямых и непрямых травм, которые могут сопровождаться повреждением хряща и сухожи лий, энтезопатий и бурситов.

СИМПТОМЫ Боль, возникающая в колене, в основном ощу щается по передней поверхности, часто с лока лизацией в пораженном отделе (например, спе реди при поражении бедренно-надколенникового сочленения или спереди и медиально, или спере ди и латерально при поражении, соответственно, Рис. 258 Основные сгибатели колена.

медиального или латерального отделов сустава).

Боль редко иррадиирует далеко из коленного су става. Значительная иррадиация вниз по голени Рис. 259 Локализация боли при поражении коленного сустава Рис. 260,261 Дерматомы области коленного сустава спереди (а) и места возникновения иррадиирующей в колено боли (260) и сзади (261).

(б, позвоночник;

в, тазобедренный сустав).

ном случае больной встает, вытягивает ноги обычно означает выраженный субхондральный и боль исчезает, чтобы вернуться минут че коллапс кости или внутрикостную гипертензию.

Передняя поверхность колена представлена L2/3 рез 20 или около того, если он опять сядет с согнутыми ногами.

дерматомами (рис. 260, 261), поэтому боль мо жет отражаться в эту область при поражении ко ИССЛЕДОВАНИЕ решка L3 или тазобедренного сустава. Отражен ная боль часто отличается от боли, возникающей Пациента необходимо исследовать как стоя, так непосредствено в коленном суставе тем, что она и во время ходьбы и лежа на кушетке. Обычно 1) менее четко локализована, 2) часто сопровож- сравнение двух сторон тела позволяет выявить дается болью выше колена и 3) усугубляется раз- нарушения, связанные с односторонним пораже личными факторами. Например, боль из кореш- нием.

ка L3 часто начинается в области ягодиц, впос ледствии спускаясь по передней поверхности Исследование пациента стоя бедра на колено. Она не всегда усиливается при Больной должен стоять прямо и быть осмотрен ходьбе, но может усилиться при кашле. Задняя ным спереди, сбоку и сзади. Основные наблюда поверхность колена образована дерматомами емые признаки - это припухлость и деформации S1/2 (рис.261). Боль только по задней поверхно в подколенной ямке, так как они лучше видны, сти коленного сустава предполагает наличие од когда пациент стоит, а не лежит.

ного из осложнений артропатии (например, под Деформации коленную кисту, подвывих голени назад) или поражение корешка S2. Другие местные причи- При рождении колено имеет значительную ва ны включают энтезопатию мышц подколенной русную деформацию. С начала ходьбы и в ран ямки и икроножной мышцы, лимфаденопатию и нем детстве обычно наблюдается валыусная де аневризму подколенной артерии. формация, в подростковый период колено опять «Блокирование» сустава - это невозможность ра- выпрямляется. Состояния, которые вызывают зогнуть колено, наступающая внезапно, обычно повреждение и разрушение хряща с обеих сторон преходящая и сопровождающаяся болью. Как коленного сустава, обычно приводят к формиро симптом, блокирование важно с точки зрения ванию вальгусного отклонения, что является ес механического повреждения, например, разрыв тественной тенденцией у большинства людей.

мениска, «суставная мышь», или ущемление Все фиксированные деформации, за исключени складки синовиальной оболочки (синдром склад- ем сгибательной контрактуры, лучше оценивать ки). в вертикальном положении пациента (рис. 262 «Неуверенность» отражает ощущение тревоги и 266): варусная и валыусная деформации могут потерю уверенности в способности колена удер- быть отмечены и при горизонтальном положении жать вес тела. В основном это относится к нару- пациента на кушетке, однако они значительно шению механизма взаимодействия квадрицеп- усиливаются, когда больной переносит вес тела са/надколенника или стабильности сустава из-за на эти суставы. Основными деформациями явля поражения стабилизирующих структур. Сла- ются:

бость квадрицепса, особенно v. medialis, или по- • genu varus (0-образные ноги). Это обычно от ражение сочленения надколенника и бедренной ражает изолированное поражение медиаль кости нарушает вертикальное скольжение над- ного отдела сустава (потеря хряща + коллапс коленника по бедренной кости, что и дает это не субхондральной кости) и является характер приятное ощущение тревоги и страха. Неста ной деформацией при неосложненном остео бильность связок также нарушает биомеханику артрозе.

коленного сустава во время нагрузки, так что па • Genu valgus (Х-образные ноги). Это типич циент ощущает,что «что-то не так, как надо».

ная деформация при артропатиях, сопровож В анамнезе больных с поражением сочленения дающихся синовитами и поражением колена надколенника и бедренной кости часто можно во всех трех отдел ах, что приводит к потере выяснить две достаточно характерные жалобы:

хряща по всему суставу.

• Боль по передней поверхности коленного су • Genu recurvatum. Эта деформация особенно става выражена больше при ходьбе вверх и характерна для генерализованной гипермо вниз по лестнице (особенно вниз) или по на бильности суставов.

клонной плоскости, чем при ходьбе по ровной поверхности. Это происходит из-за макси- • Подвывих голени кзади. Это дает ступенча тую деформацию и особенно характерно для мального увеличения нагрузки на этот отдел артропатии,которые поражают растущий ко коленного сустава, когда вес тела переносит ленный сустав.

ся на согнутую ногу.

• Нарастающая тупая или острая боль по пере- • Фиксированная сгибательная контракту дней поверхности колена во время длитель- ра. Колено не может полностью разогнуться ного сидения с согнутыми ногами. В типич- и постоянно находиться в согнутом под ка Рис. 262-266 Деформации коленного сустава: (262) варусная;

(263) валыусная;

(264) genu recurvatum;

(265) подвывих большеберцовой кости кзади;

(266) сгибательная контрактура.

может помочь в определении является ли боль преимущественно механической по характеру, и.соответственно, может ли быть устранена кор рекцией деформации.

Припухлость Подколенная киста может дать значительную припухлость в подколенной ямке при вертикаль ном положении пациента с выпрямленными но гами. Ненормально высоко расположенный над коленник (patella alta) может дать «симптом вер блюда» (рис. 267, 268): при высоком стоянии надколенника (горб 1) инфрапателлярная жиро вая подушка становится более четко контуриро ванной (горб 2). В положении сидя, когда колени согнуты под углом 90 градусов, надколенники таких больных могут смещаться вверх и наружу (вид «лягушечьих глаз»). Можно также заметить варикозно расширенные вены.

Рис. 267,268 Нормальное положение надколенника (267) и появление двух выпячиваний ("симптом верблюда") при Исследование идущего пациента высоком его стоянии (268).

Походка описана в главе 2. Обратите особое вни мание на анталгическую походку, укороченный ким-то углом состоянии. Эта деформация мо шаг из-за сгибательной контрактуры и боковой жет осложнять большое количество разнооб перенос ноги из-за разгибательной контрактуры.

разных артропатий, но особенно характерна для состояний, сопровождающихся синови тамя с исходом в фиброз (например, сероне гативные спондилоартропатии).

Если пациент испытывает боль при нагрузке и при этом наблюдается какая-то деформация, ее мануальная коррекция (напр., уменьшение ва руса или вальгуса надавливанием со стороны) Исследование пациента, лежащего на кушетке Изменения кожи Передняя (разгибательная) поверхность колена является частым местом проявления кожного псориаза. Обращайте также внимание на нали чие эритемы (как локализованной над бурсами, так и более генерализованной при вовлечении самого коленного сустава), ссадин или других отклонений.

ПРИПУХЛОСТЬ Суставной выпот Наличие жидкости в полости коленного сустава прежде всего определяется в углублении с внут ренней стороны надколенника, а затем распрост раняется на супрапателлярный заворот, форми руя типичный вид припухлости типа «седла ло шади» над и по обеим сторонам от надколенника (рис. 269, 270).

Суставные сумки/жировые подушки Рис. 269,270 Нормальный контур коленного сустава (269), Локализованная припухлость перед надколенни- и припухлость при выпоте в его полость (270).

ком указывает на препателлярный бурсит (рис.

271). Локализованная припухлость сразу под щели может наблюдаться при воспалении гуси надколенником, перед его сухожилием указыва- ной сумки (bursa anserina).

ет на поверхностный инфрапателлярный бурсит Мышцы (рис. 271): менее выступающая припухлость по обеим сторонам сухожилия надколенника харак- Исследуйте квадрицепс на наличие атрофии терна для глубокого инфрапателлярного бурсита (особенно полезно сравнить с другой стороной или большой инфрапателлярной жировой по- при одностороннем поражении). Хотя квадри душки (рис. 272). Значительно выступающая цепс атрофируется весь, однако снижение объе жировая подушка с внутренней стороны (особен- ма v.medialis (особенно у хорошо развитых моло но у тучных женщин) может давать большую дых мужчин) может быть наиболее заметным.

припухлость с болезненными краями медиально Определение атрофии квадрицепса может быть над или под суставной щелью коленного сустава. затруднительным, особенно у людей среднего и Менее выраженная припухлость ниже суставной пожилого возраста и особенно у женщин. Неко Рис. 271,272 Припухлость при препателлярном бурсите и поверхностном инфрапателлярном бурси те (271, вид сбоку). Припухлость при глубоком инфрапателлярном бурсите (272, вид спереди).

торая асимметрия мышц является обычным де лом и в норме. Она не обязательно указывает на патологию (напр., это может быть связано с пре имущественным использованием ноги или ее физиологическим преобладанием). Часто реко мендуемое определение обхвата квадрицепса (бедра) сантиметровой лентой на фиксирован ном уровне (напр., 10 см) над надколенником с каждой стороны имеет трудность с воспроизво димостью результатов и отсутствием договорен ности, какую разницу в окружности следует счи тать патологической.

Деформация Фиксированную сгибательную контрактуру луч ше всего определять, когда пациент лежит и пы тается выпрямить ноги. Также могут отмечаться и другие деформации, «о, как правило, они луч ше заметны в вертикальном положении.

Положение Представление о выраженности болевого синдро ма можно получить, наблюдая, как пациент рас полагает свои ноги, и как он их опускает и под нимает на кушетку. При синовите или напря женном выпоте, вызывающих повышение внут рисуставного давления, больной будет возвра щаться в положение с согнутыми коленными су ставами.


Рис. 273 Симптом выпячивания.

Пальпация Температура Проведите тыльной поверхностью кисти над но гой спереди и вниз с каждой стороны, сравнивая температуру над и под коленом с температурой самого сустава. В норме колено ощущается более холодным, чем бедро или голень. Повышение температуры может указывать на синовит (рас пространенный, в основном ощущаемый над всей супрапателлярной сумкой) или бурсит (ло кализованный). Если обнаружено повышение температуры, необходимо исключить наличие варикозно расширенных вен как его причины, наиболее заметных в- вертикальном положении больного.

Припухлость Наличие жидкости в полости сустава может быть определено одним из трех метода».

Симптом выпячивания (рис. 273) Этот метод выявляет небольшие количества жидкости (и не обязательно указывает на пато логию). Зафиксируйте надколенник, одновре менно аккуратно по очереди массируя вниз по обеим его сторонам и наблюдая за ямками с про тивоположнон стороны. Небольшие количества жидкости могут переходить с одной стороны сум ки на другую.

Симптом вя^лона (флюктуации) Рис. 274 Симптом флюктуации и постукивания надколенника.

При накшшеяйв умеренного и значительного количесгвкшйвт симптом выпячивания обыч но пропадает,но становится положительным симптом баллона (рис. 274). Поместите ладонь одной руки на надколенник, а большой палец и четыре других с медиальной' и латеральной сто рон. Затем, плотно его обхватив, давите вниз и внутрь ладонью - это автоматически направит жидкость в сторону основной полости в области щели коленного сустава. Если теперь надавить на надколенник или нижнюю часть сустава вто рой рукой, то первая рука почувствует увеличи вающееся давление (флюктуацию). Это наибо лее чувствительный тест на наличие жидкости в полости коленного сустава.

Симптом постукивания надколенника При выполнении теста на флюктуацию можно почувствовать, как надколенник движется в вы тесняемой жидкости и «постукивает» по бедрен ной кости (рис. 274). Часто встречаясь при на коплении большого количества жидкости в поло сти сустава, этот симптом может быть положи тельным и при значительных ретропателлярных и передних бедренных жировых подушках.

Жидкость при препателлярном и поверхностном инфрапателлярном бурситах может быть опреде лена, если поместить большой и указательный пальцы с двух сторон припухлости и оказывать давление на вершину припухлости для выявле ния симптома баллона. Для выявления глубоко го инфрапателлярного бурсита надавите на сухо жилие надколенника и попытайтесь ощутить симптом баллона по его сторонам. При бурсите Рис. 275 Нагрузка надколеннико-бедренного сочленения.

гусиной сумки данный симптом выявляется ме нее часто.

Надколенниково-бедренное сочленение Нажмите на надколенник, прижимая его к бед ренной кости одной рукой и удерживая другой (рис. 275). При этом медиальные и латеральные смещения надколенника могут спровоцировать боль или вызвать крепитацию, ощущаемую обе ими руками. Можно дать нагрузку на надколен ник и иначе, попросив больного напрячь квадри цепс, с усилием выпрямляя ногу. Это приводит к прижатию надколенника к бедренной кости с возможным воспроизведением боли, на которую жалуется ваш пациент (данная процедура не со провождается движением в тазобедренном и ко ленном суставах). Локализация преимуществен ной болезненности в медиальном или латераль ном отделах надколенника может быть опреде лена его последовательным сдвиганием внутрь.а затем наружу при хорошо расслабленном квад рицепсе, пальпируя по отдельности каждую его грань.

Активные и пассивные движения Объем активного сгибания оценивается при по мещении руки исследователя на все три отдела коленного сустава (ладонь на надколенник, пальца медиально, большой палец латерально) Рис. 276 Активное сгибание и определение крепитации.

для определения наличия крепитации в каждом Рис. 277,278 «Отставание квадрицепса» больший объем пассивного разгибания (278) по сравнению с активным разгибанием (277) он попадет на плато большеберцовой кости. При месте. Посмотрите на сгибание со стороны, когда пациент пытается поместить пятку к ягодицам дальнейшем'подъеме вверх будет определяться (обычно около 115-135 градусов), и поинтере- передняя линия суставной щели в виде широкого суйтесь о возникновении боли, особенно в углубления назад между большеберцовой костью «стрессовых точках» (напр., возле точки мак- (снизу) и бедренной (сверху) (рис. 280). Внут симального сгибания и разгибания). Сравните ренняя и наружная ротация голени будет откры активное разгибание из согнутого состояния с вать, соответственно, латеральную и медиаль пассивным разгибанием (напр., поднимите пят- ную части суставной щели, что облегчает ее ку кверху от кушетки из положения сгибания). идентификацию в сложных случаях (например, Последнее будет коррегировать любое «отста- у тучных больных). Определив переднюю меди вание квадрицепса» (рис. 277, 278). Уменьшение альную часть суставной щели, нажмите пальцем активного разгибания обычно происходит в ре- непосредственно возле сухожилия надколенника зультате мышечной атрофии (для осуществле- и, нажимая таким образом, пройдите по всей ния последних 15 градусов разгибания требуется внутренней части суставной щели. Болезнен 60% увеличение силы квадрицепса). Разгибание ность, определяемая только в передне-медиаль может быть также уменьшено при заболевании ном отделе, характерна для повреждения меди сустава (одинаково для активного и пассивного ального мениска, тогда как более генерализован движения) или увеличено (10 градусов) при не- ная болезненность медиального отдела суставной стабильном, разрушенном суставе или при гене- щели/ капсулы сустава предполагает какую-то рализованной гипермобильности суставов. артропатию. Повторите это исследование для ла Болыиеберцово-бедренное сочленение терального отдела суставной щели. Локальная болезненность опять-таки больше характерна Для определения суставной щели расположите для патологии мениска, а генерализованная бо колено в слегка согнутом состоянии. При этом по лезненность - для артропатии.

средней линии будет легко определяться бугорок Пальпируя оба передних отдела суставной щели, болыиеберцовой кости (рис. 279), который при врач оценивает наличие любого мягкотканного болезни Осгуда-Шлаттера может быть болезнен припухания. Утолщение синовиальной оболоч ным. Если переместить пальпирующий палец ки может дать полноту по обеим передним сус медиально и затем проксимально от бугорка, то Рис. 279,280 Пальпация бугристости большеберцовой кости (279) и определение болезненности пе редней суставной линии (280, медиальное большеберцово-бедренное сочленение).

проявлением кисты мениска. Это образование тавным линиям с видимой выпуклостью: при на давливании она исчезает, но немедленно появ- может выбухать с поверхности суставной щели и исчезать при сгибании/разгибании коленного ляется вновь сразу же после прекращения давле ния. Этот симптом может быть ложноположи- сустава.

тельным при определении утолщения синови- Заболевания периартикулярных тканей альной оболочки в случае значительной поднад Определив и пропальпировав оба отдела болыпе коленниковой жировой подушки, дающей такие берцово-бедренного сочленения, пальпируйте же ощущения. Другой причиной припухания по дальше для выявления локальной болезненности обеим сторонам сухожилия надколенника явля периартикулярных тканей. Так как при этом не ется глубокий инфрапателлярный бурсит. Од существует видимых ориентиров, то пальпацию нако, он может сопровождаться гипертермией, лучше проводить одним пальцем, тщательно на положительным симптомом баллона и иметь бо жимая на широкую область выше и ниже сустав лее четкие внутреннюю и наружную границы.

ной щели. Наиболее часто встречаются следую Локальное припухание только с латеральной стороны, а иногда и с медиальной, может быть Рис. 282 Локализация болезненности (+ припухлости) Рис. 281 Локализация болезненности при нижней при бурсите гусиной сумки.

энтезопатии медиальной коллатеральной связки.

Рис. 283 Локализация болезненности при верхней энтезопатии медиальной коллатеральной вязки (локализованная) и медиальной жировой подушки (диффузная).

Правый указательный палец врача находится на внутренней суставной линии.

поверхности (данное состояние встречается ре щие заболевания.

дко (рис. 284).

Нижняя энтезопатия медиальной коллате Верхняя энтезопатия латеральной коллате ральной связки ральной связки Дает локальную болезненность ниже медиально Приводит к локальной болезненности над лате го отдела суставной щели, приблизительно по ральным отделом суставной щели, посередине средней линии большеберцовой кости, если бедренной кости, если смотреть сбоку (рис. 284).

смотреть сбоку (это состояние встречается доста Надрывы латеральной связки являются нечасты точно часто, (рис. 281).

ми спортивными повреждениями, характеризу Воспаление гусиной сумки ющимися болезненной дугой при сгибании и на Дает более диффузную область болезненности ни- грузке под углом 15-30 градусов.

же медиального отдела суставной щели, часто пе- Синдром подвздошно-болыиеберцового тракта рекрещиваясь с местом прикрепления медиальной Дает линейную болезненность, которая идет от коллатеральной связи колена (рис. 282). Может переднебоковой поверхности большеберцовой сопровождаться также припуханием, гипертер кости, через суставную щель вверх по бедру. Как мией и иногда симптомом баллона. Эта синовиаль правило, болезненность максимальна над лате ная сумка названа так потому, что она напоминает ральным мыщелком бедра (рис. 285). Является контур перепончатой лапки гуся. Гусиная сумка также преимущественно последствием спортив расположена между медиальной коллатеральной ной травмы. Синдром сопровождается формиро связкой и сухожилиями портняжной, грациозной ванием болезненной дуги при угле сгибания при и полусухожильной мышц, непосредственно возле близительно в 30 градусов. Боль может быть вос места их прикрепления (данная энтезопатия произведена при надавливании на латеральный встречается достаточно часто, особенно у лиц сред мыщелок бедра и пассивном разгибании колен него и пожилого возраста).


ного сустава из состояния полного сгибания, при Верхняя энтезопатия медиальной коллате- этом боль появляется при угле сгибания в 30 гра ральной связки дусов (компрессионный тест Нобля (Noble).

Дает локальную болезненность над медиальным отделом суставной щели, приблизительно посе редине бедренной кости при взгляде сбоку (рис.

283).

Синдром медиальной жировой подушки Это состояние сопровождается широкой обла стью болезненности и «тестообразным» припуха нием над, и часто по медиальному отделу сустав ной щели (синдром встречается нередко даже у нетучных людей). Болезненность жировой по душки часто определяется и при фибромиалгии.

Нижняя энтезопатия латеральной коллате ральной связки Приводит к локальной болезненности над голо- Рис. 284 Локализация болезненности при нижней и верхней энтезопатиях латеральной вкой малоберцовой кости сзади по ее наружной коллатеральной связки.

РИС- 286 Энтезопатия сухожилия подколенной мышцы.

Рис. 285 Синдром подвздошно-большеберцового тракта.

Энтезопатия сухожилия подколенной мышцы Припухлость Если ощущается какая-то припухлость, то ее Это в основном спортивная травма, сопровожда ющаяся локальной болезненностью области ла- связь с суставом можно подтвердить, попытав терального мыщелка бедра, расположенной бо- шись вернуть ее содержимое в основную синови лее кпереди по сравнению с верхним прикрепле- альную полость массажными движениями при нием коллатеральной связки (рис. 286). Она воз- согнутом колене. Продолжая надавливать на никает, в частности, при беге по выпуклой, не- подколенную ямку, выпрямите колено, затем ровной, наклонной поверхности, что приводит к уберите обе руки. Если припухлость не появля напряжению подколенной мышцы, пытающейся ется вновь, пока пациент не сделает несколько уменьшить ротационные движения голени на сгибаний в колене, то это подтверждает наличие бедренной кости (патология подколенной мыш клапанного механизма между основной поло цы может сочетаться с повреждением латераль стью и «кистой». Соединение обычно выражено ного мениска, к которому она прикрепляется).

только в положении умеренного сгибания, по Подколенная ямка зволяя жидкости проходить в обоих направлени ях. При полном же сгибании или разгибании су Подколенная ямка пальпируется при умеренном хожилия и другие структуры задней поверхности сгибании коленного сустава: в основном интере перекрывают этот клапан.

суют наличие болезненности и припухлости в этой области.

Рис. 287 Тест нагрузки медиальной связки Болезненность Сухожилия медиальной и латеральной группы задней поверхности бедра или места их прикреп ления, а также медиальное или латеральное ме ста прикрепления икроножной мышцы могут быть болезненными при пальпации у бегунов с соответствующей энтезопатией (особенно у спринтеров и кроссовиков, у которых мышцы ра ботают в состоянии полного растяжения). Такие растяжения иногда могут сопровождаться легкой крепитацией над сухожилиями.

Стабильность Хотя существует большое количество тестов для выявления нестабильности суставов, ни один из них не является строго специфичным для како го-то одного повреждения. Ниже приводятся стандартные скрининговые тесты для выявления поражения сухожилий или капсулы сустава:

Коллатеральные связки Рис. 288 Тест нагрузки медиальной связки, используя Оценка стабильности производится в «разблоки- плотный захват голени.

рованном» суставе в состоянии легкого сгибания ся, в основном, стрессовым тестом для меди (при выпрямленном колене крестообразные альной коллатеральной связки.) связки также препятствуют боковому смеще Латеральная коллатеральная связка исследуется нию). Одной рукой толкайте бедро медиально, а подобным же образом при слегка согнутом колене.

другой - голень латерально (рис. 287), наблюдая Врач толкает голень медиально, а бедро латераль за избыточным движением голени всторону (не но. Опять-таки смотрите за избыточным боковым стабильность медиальной коллатеральной связ смещением, симптомом зазора и появлением боли.

ки). Способ удержания ноги не имеет существен ного значения, если создается достаточный ры- Крестообразные связки чаг для демонстрации этого симптома (некото- Эти связки исследуются при согнутых коленном рые клиницисты помещают стопу пациента в до 90 градусов и тазобедренном до 45 градусов свою подмышечную впадину, а руками плотно суставах (рис. 289). Перед тестированием на из обхватывают его голень для того, чтобы можно быточную подвижность:

было приложить большее усилие (рис. 288).

• пропалышруйте заднюю группу мышц бедра Кроме смещения в латеральную сторону, обра и убедитесь, что они достаточно расслаблены тите также внимание на:

(в противном случае они могут препятство • открытие медиального отдела суставной ще- вать движению голени вперед-назад, скры ли (симптом зазора);

вая нестабильность крестообразных связок).

• боль в медиальном отделе коленного суста- • Осмотрите закругленный контур коленного ва, особенно в месте нижнего прикрепления сустава сбоку, чтобы убедиться, что больше сухожилия, указывающая на энтезопатию берцовая кость изначально не находится в со коллатеральной связки. (Этот прием являет- стоянии подвывиха кзади (симптом заднего Рис. 289 Положение для исследования крестообразных связок.

«провала») в результате нестабильности за дней крестообразной связки.

Проделав эти предварительные исследования, проверьте тест наличия избыточной передне-за дней подвижности верхнего отдела голени по от ношению к бедренной кости. Стабилизировав нижнюю часть голени одной рукой, попытайтесь сместить ее верхнюю часть вперед и назад дру гой (рис. 290), вес пациента будет удерживать бедро в неподвижном состоянии. Некоторые вра чи предпочитают сидеть на стопе для обеспече ния неподвижности этого отдела ноги. Однако, это не является необходимым и может вызвать боль, у пациентов с артропатией данной локали зации или другими повреждениями стопы. Если при этом определяется чрезмерная подвижность голени (симптом «переднего выдвижного ящи ка»), то это может указывать на нестабильность передней крестообразной связки, разрушение хряща или генерализованную гипермобильность.

Сравнение со вторым коленным суставом, вы полнение других тестов на гипермобильность по зволяет правильно интерпретировать данные этого теста. Если голень сдвигается кзади, то та кое избыточное движение указывает на неста Рис. 290 Симптом переднего бильность задней крестообразной связки или, выдвижного ящика.

опять-таки, на разрушение хряща или генерали При положительном симптоме переднего вы зованную гипермобильность.

движного ящика может быть осуществлен тест Тест Лахмана (Lachman) является чувствитель- Слокума (Slocum) на определение передне-лате ным методом для выявления повреждения пере- ральной и передне-медиальной нестабильности дней крестообразной связки (особенно задне-ла- (рис. 292). В положении больного как для вы теральных волокон). Колено должно быть слегка полнения теста «переднего выдвижного ящика», согнуто ( 30 градусов) и расслаблено. Обхватите сядьте на кушетку и пассивно вращайте больше одной рукой бедро, а второй верхнюю часть голе- берцовую кость внутрь на 30 градусов, удержи ни (рис. 291) и тяните последнюю вперед для вая ее в этом положении на кушетке, поместив выявления избыточной подвижности и мягкого стопу возле ваших ягодиц. Этим приемом цьх на «конечного ощущения» (это требует хорошего прягаете латеральный отдел капсулы сустава, I расслабления от больного и достаточно больших рук врача).

J б л • а I о е т в Рис. 291 Тест Лахмана.

вую кость в ее обычное положение. В норме обеспечивая суставу достаточную стабильность центр вращения коленного сустава постоянно для исчезновения симптома «переднего выдвиж изменяется в процессе движения в результате ного ящика». Если же тест остается положитель самой формы мыщелков бедренной кости, напря ным и после этого (большая часть движения впе ред оказывается на латеральной стороне), то это жения связок и тяги мышц. Положительный симптом изменения оси вращения обычно ука указывает на возможность повреждения лате рального отдела капсулы и/или латеральной зывает на повреждение передней крестообраз коллатеральной связки. Аналогичным образом ной, латеральной коллатеральной связок или за напрягите наружный отдел капсулы: положи- днебокового отдела -капсулы сустава.

тельный симптом «переднего выдвижного ящи- Симптом медиапателлярной складки ка» в этом положении (движение вперед осуще Боль, провоцируемая смещением надколенника ствляется в основном за счет медиального отде внутрь при согнутом под углом 30 градусов ко ла) обычно указывает на повреждение медиаль ленном суставе, может быть вызвана ущемлени ных волокон капсулы сустава и/или медиальной ем складки синовиальной оболочки между мы коллатеральной связки.

щелком бедренной кости и надколенником.

Дополнительные тесты при механическом по Симптом «тревоги»

вреждении Если осторожно смещать надколенник в лате Если из анамнеза (напр., блокирование сустава) ральную сторону при согнутом под углом в или при исследовании предполагается, что при градусов колене, то больной может сопротив чина первично механическая, то для уточнения ляться, напрягать четырехглавую мышцу бедра могут оказаться полезными следующие тесты:

и выражать беспокойство, если у него наблюда Изменение оси вращения (симптом МакИнто- ются рецидивирующие подвывихи надколенни ша) ка.

Являясь другим тестом для выявления передне боковой ротационной нестабильности, он позво ляет продемонстрировать динамический подвы вих, при котором большеберцовая кость соскаль зывает латерально и вперед по бедренной кости.

Пациент лежит на спине, тазобедренный сустав согнут под углом 20 градусов и расслаблен с лег кой медиальной ротацией, колено незначитель но согнуто (5 градусов). Исследующий одной ру кой вращает нижний конец голени внутрь, вто рая рука толкает верхнюю часть голени по бедру вперед, одновременно оказывая давление внутрь. Если после этого согнуть колено до угла 30-40 градусов, то голень неожиданно соскакива ет назад с характерным щелчком. Соскакивание обусловлено подвздошно-большеберцовым трак том, который переключается с разгибательной на сгибательную функцию и тянет болыпеберцо- Рис. 293 Тест смещения оси.

РЕЗЮМЕ ПО ИССЛЕДОВАНИЮ КОЛЕННОГО СУСТАВА 1) Исследование пациента в вертикальном положении:

а) спереди (вальгусная.варусная деформации) б)сбоку (genu recurvatum, задний подвывих голени) в)сзади (подколенная киста) 2) Исследование походки 3) Исследование пациента на кушетке а)общий осмотр (колено разогнуто):

изменения кожи припухлость (выпот, бурсы, жировые подушки) атрофия квадрицепса деформация (особенно сгибательная контрактура) положение б) пальпация (при разогнутом колене) повышение температуры сустава припухлость (выпот, бурсит) болезненность бедренно-надколенникового сочленения крепитация в)пальпация во время сгибания (крепитация, ограничения, боль) г) пассивное разгибание д) пальпация (при согнутом колене) болезненность бедренно-большсберцового сочленения, припухлость болезненность периартикулярных тканей эптезопатия коллатеральных связок бурсит гусиной сумки синдром медиальной жировой подушки синдром подвздошно-большеберцового тракта энтезопатия сухожилий подколенной ямки подколенная ямка (киста, болезненность) е)стабильность связок нагрузочные тесты на медиальную/латеральную коллатеральные связки симптом «переднего выдвижного ящика» (если положительный, то определять симптом Слокума) симптом «заднего выдвижного ящика»

9 ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ И СТОПА веса (нижний болыпеберцово-малоберцовый су Нижняя часть ноги, голеностопный сустав и сто став является синдесмозом, обеспечивающим па хорошо приспособлены для сохранения ста бильности при поддержании веса тела и для про- лишь небольшое увеличение щели голеностоп ного сустава во время тыльного сгибания). Так движения вперед во время обычной ходьбы.

как блок таранной кости шире спереди, то сустав Большое количество костей и их форма позволя более прочен и стабилен при дорсифлексии (как ют сохранять.как подвижность, так и стабиль при ходьбе в гору), чем при подошвенном сгиба ность. И хотя подвижность в отдельно взятых су нии (спуск). Капсула наиболее прочна с меди ставах мала, их совокупное движение позволяет альной и латеральной сторон, где она связана со совершать хорошо контролируемое передвиже ние по самой различной поверхности. связками, но расслаблена спереди (больше) и сзади. Образуемая синовиальная полость обычно В стопе выделяют три функциональные части:

ни с чем не связана.

• задняя (пяточная и таранная кости);

Стабильность поддерживается сильными колла • средняя (пять маленьких костей предплюс- теральными связками (рис. 296, 297). Единст ны);

• передняя (плюсневые кости и фаланги).

Сзади кости лежат одна на другой, в то время как в средней и передней частях они расположе ны бок о бок друг с другом. Это делает стопу бо лее высокой и узкой в задней части и приводит к образованию двух (продольного и поперечного) сводов стопы.

СУСТАВЫ ЗАДНЕЙ ЧАСТИ СТОПЫ Истинно голеностопный сустав является шар нирным синовиальным суставом между медиаль ной лодыжкой (большеберцовой кости), лате ральной лодыжкой (малоберцовой кости) и та ранной костью (рис. 294, 295), позволяющим со вершать тыльное и подошвенное сгибание. Ма лоберцовая кость усиливает стабильность суста ва, но на нее падает лишь незначительная часть Рис. 294 Кости и суставы голеностопного сустава и задней части стопы.

Рис. 295 Кости и суставы стопы (боковой разрез).

венная медиальная дельтовидная связка очень прочна (отрыв лодыжки происходит до ее разры ва) и препятствует выворачиванию стопы. Лате ральная связка имеет три пучка (передняя и за дняя таранно-малоберцовые связки и пяточно малоберцовая связка). При подворачивании сто пы первой нагрузку испытывает передняя таран но-малоберцовая связка, которая и рвется чаще других. Пяточно-малоберцовая связка тоже мо жет порваться, но только после разрыва пере дней таранно-малоберцовой. Разрыв обеих свя зок ведет к нестабильности голеностопного сус тава. Задняя таранно-малоберцовая связка рвет ся только при очень тяжелой травме.

Пяточная кость Задний подтаранный сустав образован выпук лой нижней поверхностью таранной кости и вог- Рис. 296 Связки голеностопного сустава нутой суставной поверхностью пяточной кости (внутренняя сторона).

(рис. 295). Капсула этого глубоколежащего сус тава прочна и позволяет лишь незначительное растяжение синовиальной оболочки. Вместе с та ранно-пяточной порцией таранно-пяточно-ладь евидного сустава он позволяет внутреннее и на ружное подворачивание задней части стопы.

СУСТАВЫ СРЕДНЕЙ ЧАСТИ СТОПЫ Межпредплюсневый сустав является функцио нальным объединением таранно-пяточно-ладье видного и пяточно-кубовидного суставов и по зволяет внутренее и наружное подворачивание передней части стопы (а также некоторое приве дение и отведение). Движение, в основном, осу ществяется в таранно-ладьевидном суставе, хотя отмечается некоторое движение и между клино видными и кубовидной костями.

Рис. 297 Связки голеностопного сустава (наружная сторона) СУСТАВЫ ПЕРЕДНЕЙ ЧАСТИ СТОПЫ Плюсне-фаланговые суставы (ПлФС) и прокси мальные и дистальные межфаланговые суставы (МФО являются синовиальными суставами, по добными пястнофаланговым и межфаланговым ный латеральный компонент. Поперечный свод суставам рук. Капсула каждого ПлФС укрепле высокий проксимально и низкий дистально. Он на медиальной и латеральной коллатеральной поддерживается капсулами суставов, тыльными связками, дорсально - сухожилием разгибателя, и подошвенными связками, а также длинными а снизу - плантарным сухожилием. Стабиль сухожилиями мышц голени (роль подошвенной ность ПлФС, в основном, зависит от прочности фасции и мелких мышц подошвы не ясна).

капсулы, и если функция капсулы нарушена (напр., синовитом), то пальцы становятся неста- СУХОЖИЛИЯ, СУМКИ И ФАСЦИИ бильными и следуют за тягой сухожилий (проис Ахиллово сухожилие, общее прикрепление кам ходит тыльный подвывих и вальгусная деформа ция). баловидной и икроножной мышц, прикрепляется к задней части пяточной кости и отделена от нее СВОД СТОПЫ ретропяточной (пре-Ахилловой) сумкой (рис.

298). Другими клинически значимыми сумками Свод стопы позволяет равномерно распределить являются ретро-Ахилловая сумка (между кожей нагрузку между пяточным выступом (пяточной и Ахилловым сухожилием) и подпяточная сум костью) сзади и головками четырех латеральных ка (между кожей и нижней поверхностью пяточ плюсневых костей и двумя сесамовидными кос ной кости), и непостоянные сумки над медиаль точками первой плюсневой кости спереди. Он ной частью первого плюсне-фалангового сустава обеспечивает подвижность и эластичность при и латеральной частью пятого плюсне-фалангово ходьбе и беге. Продольный свод имеет высокий подвижный медиальный отдел и низкий ригид- го сустава.

Позади лодыжек проходят сухожилия мышц, ок руженные каждое своим влагалищем (рис. 299, 300):

• латеральная лодыжка: длинной и короткой малоберцовых мышц (подворачивание внутрь), прижимаемые удерживателем ма лоберцовых мышц (retinaculum peroneum);

• медиальная лодыжка: задней большеберцо вой (подворачивание наружу) и, более сзади, длинного сгибателя пальцев и длинного сги бателя большого пальца. Они прижимаются к кости удерживателем мышц-сгибателей (retinaculum f lexorum), образуя предплюсне вый канал, через который также проходит задний большеберцовый нерв.

Впереди и более поверхностно по отношению к голеностопному суставу под удерживателем мышц-разгибателей (retinaculum extensorum) Рис. 298 Сумки области голеностопного сустава.

располагаются три сухожильных влагалища (рис. 301): в медиальном проходит большое су хожилие передней большеберцовой мышцы (ос новной тыльный сгибатель стопы);

в среднем длинный разгибатель большого пальца ;

в лате ральном - длинный разгибатель пальцев.

Плантарная фасция начинается от срединного выступа пяточной кости. В проксимальном отде ле она плотная и толстая, постепенно утончаясь и разделяясь по направлению к основанию голо вок плюсневых костей, где она и прикрепляется (рис.298).

Кожа латерального отдела стопы, пальцев и пят ки очень сильно утолщена. Между головками плюсневых костей и кончиками пальцев и кожей в подкожной соединительной ткани лежат фиб розно-жировые подушки, служащие амортизато рами (рис. 302). В результате постоянных выра- Рис. 299 Сухожилия и сухожильные влагалища вокруг женных нагрузок, которые они получают, стопа голеностопного сустава (наружная сторона).

и голеностопный сустав являются частым местом суставных и периартикулярных травматических повреждений, а также большинства артропатий.

Рис. 300 Сухожилия и сухожильные влагалища вокруг голеностопного сустава (внутренняя сторона).

Рис. 301 Сухожилия и сухожильные влагалища вокруг голеностопного сустава Рис. 302 Плюсне-фаланговые суставы и (передняя сторона). фиброзно-жировые подушки.

СИМПТОМЫ Боль, возникающая в суставных и периартикулярных структурах, обычно хорошо отграничена, а ее локализация позволяет предположить правильный диагноз.

Боль в задней части стопы Боль в передней части стопы Боль плюсне-фаланговых суставов ощущается Боль, возникающая в голеностопном суставе, под головками плюсневых костей (метатарзал ощущается спереди широкой линией, соединяю гия). Она усиливается при стоянии и ходьбе и щей обе лодыжки. Для нее характерно усиление при поражении нескольких суставов может быть при стоянии или ходьбе. Напротив, боль в подта описана как «ходьба по мраморным плитам».



Pages:     | 1 | 2 || 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.