авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

«• КЛИНИЧЕСКАЯ ДШНОСТИКД • СУСТAВОВ БОЛЕЗНЕЙ Майкл ДоэртииДжон Доэрти Clinical Examination in Rheumatology Michael ...»

-- [ Страница 4 ] --

ранном суставе ощущается, в основном, сзади между лодыжками и, как правило, ухудшается Жгучая боль в стопе и пальцах указывает на ее при ходьбе по неровной поверхности, когда стопа неврогенный характер. При нейроме Нортона постоянно подворачивается вовнутрь и наружу. (Morton) типично возникновение острой интер митирующей боли между третьим и четвертым Локальная боль и болезненность в пятке могут пальцами, особенно при сдавлении головок возникать в результате ретро-Ахиллового бурси плюсневых костей (например, в тесной обуви).

та, ретро-пяточного бурсита, тендинита пяточ Предплюсневый туннельный синдром (ущемле ного сухожилия или его энтезопатии. При пора ние заднего болыпеберцового нерва) обычно вы жении пяточного сухожилия боль обычно усили зывает жжение, онемение и покалывание в дис вается при стоянии на цыпочках босиком. Боль тальном отделе подошвы и пальцах.

под пяткой, усиливающаяся при длительном сто янии или ходьбе, обычно возникает из-за энтезо- Воспаление любого из синовиальных влагалищ патии плантарной фасции («плантарный фасци- может вызывать локальную боль, которая часто ит»). распространяется по ходу влагалища и усилива ется при движении соответствующей мышцы.

Боль в средней части стопы Поражение межпредплюсневых суставов дает боль в «области шнурков для ботинок», особенно заметной при длительном стоянии и ходьбе без опоры на носок. Потеря нормального свода стопы («плоскостопие») также может вызвать боль дан ной локализации.

Отраженная боль Боль может иррадиировать в область голеностоп ного сустава из позвоночника и, реже, из тазо бедренного сустава. При отраженной боли в ре зультате отека корешка она соответствует гра ницам дерматома (рис. 303, 304), усиливается при натяжении и подъеме выпрямленной ноги и может сопровождаться неврологической симпто матикой.

ИССЛЕДОВАНИЕ Осмотрите обе стопы и голеностопные суставы пациента, раздетого до нижнего белья, во время ходьбы и когда он стоит. Проведите дальнейшее исследование и пальпацию, уложив больного на кушетку. Дополнительную информацию можно получить при исследовании обуви пациента, осо бенно стельки и каблука.

ИССЛЕДОВАНИЕ СТОЯЩЕГО ПАЦИЕНТА Сравните обе стороны пациента спереди, сбоку и сзади, обращая особое внимание на следующие моменты:

Рис. 303,304 Дерматомы нижней части голени и стопы:

Припухлость (303) тыльная сторона, (304) подошва.

Синовит голеностопного сустава дает диффуз ную припухлость по передней поверхности этого сустава (рис. 305), часто заполняя небольшие ямочки перед лодыжками. Синовит межпредп люсневых суставов дает лишь небольшое припу хание над средней частью тыла стопы. Плюсне фаланговый синовит часто сопровождается при пухлостью тыльной части переднего отдела сто пы, смазывает контуры сухожилий разгибателей и вызывает расхождение плюсневых костей и пальцев. Сочетание межфалангового синовита и теносиновита сгибателей пальцев может давать так называемый «сосискообразный палец».

Линейная припухлость, пересекающая щель го леностопного сустава, обычно является резуль татом теносиновита разгибателей. Теносиновит малоберцовой или задней болыпеберцовой мышц дает, соответственно, линейное или диффузное припухание вокруг латеральной или медиальной лодыжек.

Припухлость вокруг Ахиллового сухожилия мо- Рис. 305 Припухлость при синовите жет быть результатом тендинита (дающего при- голеностопного сустава.

пухлость самого сухожилия), ретро-пяточного бурсита (проявляющегося как эксцентрическая припухлость по обеим сторонам сухожилия) или ретро-Ахиллового бурсита (более заметная по верхностная припухлость, рис. 306). Это также обычное место для формирования узелков (стр.

20), часто проявляющихся как поверхностные, эксцентрические образования над пяточным су хожилием и задней частью пяточной кости.

Рис. 306 Локализация припухлости вокруг Ахиллового сухожилия.

Рис. 307 Собачья стопа.

Деформация Убедитесь, что оба свода нормальны. Продоль ный свод может быть увеличен (pes cavus, часто Рис. 308 Плоская стопа.

как результат неврологического заболевания, рис. 307) или уменьшен (pes planus или плоская стопа, рис. 308). При выраженном плоскостопии смещенная таранная и ладьевидная кости обра зуют выступ перед и сразу же ниже медиальной лодыжки.

Можно отметить разнообразные деформации.

Наиболее часто встречается hallux valgus (рис.

309), при котором происходит угловое смещение и ротация в первом плюсне-фаланговом суставе.

Связанное с этим медиальное смещение плюсне вых костей (metatarsus primus varus) проявляет ся в уширении переднего отдела стопы. Часто по является сумка на наружной стороне большого пальца. Молоткообразная деформация (рис.

310) проявляется в переразгибании плюсне-фа ланговых суставов и сгибании проксимальных межфаланговых суставов (обычно второй палец, вместе с вальгусной деформацией первого паль ца). Дистальные межфаланговые суставы могут быть прямыми, согнутыми и разогнутыми. Над выступающими проксимальными суставами час то развиваются мозоли. «Палец-колотушка»

(рис. 311) образуется при сгибательной контрак туре дистального межфалангового сустава. Де формация «петушиный гребень» (рис. 312) об Рис. 309 Вальгусная деформация большого пальца.

разуется при сочетании сгибания в обоих меж фаланговых суставах с разгибанием и часто по дошвенным подвывихом в плюсне-фаланговом суставе (обычно в результате полиартрита).

Фиброзно-жировая подушка при этом смещается в дистальном направлении, и могут образовы ваться вторичные мозоли под выступающей го ловкой пястной кости и над согнутым прокси мальным межфаланговым суставом.

Деформации голеностопного и подтаранного сус тавов лучше наблюдать сзади. Вальгусное сме щение пяточной кости (эверсия) встречается на иболее часто (рис. 313,314), обычно отражая по ражения как голеностопного, так и подтаранного Рис. 310,311 Деформации пальцев стопы:

(310) молоткообразная, (311) палец-колотушка.

суставов. Варусное смещение пяточной кости (инверсия) встречается редко. Фиксированная подошвенная сгибательная контрактура (talipes equinus) обычно является результатом спастиче ского паралича. Врожденная косолапость может сочетаться с подошвенным сгибанием в голено стопном суставе (talipes equinus) или тыльным сгибанием (talipes calcaneus). Может быть сопут ствующая деформация среднего отдела стопы, например, talipes equinovarus или talipes calcaneovalgus.

Изменение кожи и ногтей Можно отметить потерю оволосения над дис тальными отделами нижних конечностей (сосу дистая недостаточность, нейропатия), вазомо торные изменения и изменение окраски кожи (синдром Рейно, сосудистые заболевания, криог лобулинемия), изъязвления (гравитационные, васкулиты) и псориатические бляшки. Так же как и на руках (стр. 21, 38), обратите внимание на точечные поражения ногтей и их дистрофию (псориаз, хроническое течение синдрома Рейте ра), проявления васкулита, формирование «ба рабанных палочек». Особенностью поражения ногтей пальцев ног, обычно первого пальца, яв ляется онихогрипоз (выраженное искривление и гипертрофия).

Исследование пациента во время ходьбы Походка описана в главе 2. Боль в любой части стопы или голеностопном суставе может приве Рис. 312 Деформация «петушиный гребень» с hallux сти к появлению анталгической походки. Другие valpus (при полиартрите).

типичные проявления могут указывать на место поражения.

Патология задней части стопы Если подвижность голеностопного сустава уменьшена, то нога может ротироваться наружу и слегка приводится, что дает походку «пальца ми наружу» - наружное смещение передней час ти стопы. Больной пытается идти, перекатывая стопу с внутренней на наружную сторону. В тя желых случаях это приводит к утере продольно го свода и пациент идет, опираясь на внутрен нюю сторону стопы. При болезненности пятки больной старается не опираться на нее, шаг при этом укорачивается, а первой на землю опуска ется передняя часть стопы. При поражении Ахиллового сухожилия пациент уменьшает или полностью избегает отталкивания, что также приводит к укорочению шага.

Проблемы средней части стопы Рис. 313,314 Задняя часть стопы в норме Стопа при этом часто инвертирована и отталки- (313) иприэверсии (подворачивании наружу) (314).

вание происходит латеральной стороной.

Проблемы передней части стопы жения вперед, на здоровой стороне укорачивает ся фаза переноса ноги, выражаясь в «перепрыги Для того, чтобы предотвратить нагрузку весом вании»во время поздней фазы стояния на пора на этот отдел стопы, пятка не отрывается от зем женной стороне. Поражение передних отделов ли в позднюю фазу стояния и отсутствует фаза стоп с двух сторон выражается в сгибании впе отталкивания. Коленный, тазобедренный суста ред, укорочении шага и шаркающей походке.

вы и туловище сгибаются для поддержания дви Рис. 315 Сумки при подвывихах плюсне-фаланговых суставов.

Рис. 316,317 Keratoderma blennorrhagica:

Исследование лежащего пациента (316) начальные проявления, (317) выпаженная стадия.

Расположив пациента на кушетке, закончите ис следование осмотром подошв, затем проведите Разведите и осмотрите межпальцевые проме пальпацию и оцените подвижность. жутки. Мацерированная кожа с трещинами ха рактерна для tinea pedis («стопы атлета») - часто Исследование подошв и межпальцевых проме наблюдаемого грибкового поражения у больных жутков с деформациями пальцев стопы и патологиче При подвывихах плюсне-фаланговых суставов скими кожными промежутками.

особенно часто наблюдаются мозоли и воспале ПАЛЬПАЦИЯ ние адвентиционных сумок (рис. 315). Кажется, что они сливаются с окружающей кожей, и мо- Повышение температуры гут быть болезненны при прямом давлении. Воз Проведите тыльной поверхностью кисти по вер можные осложнения (особенно при ревматоид хней поверхности стопы, для того, чтобы опреде ном артрите) включают васкулит, нарушение лить повышение температуры над голеностоп целостности кожи с отделяемым, вторичную ин ным суставом, межпредплюсневыми или плюс фекцию. Бородавки болезненны при прямом, но не-фаланговыми суставами.

особенно при боковом сдавлении, и имеют чет кую демаркационную линию от окружающей ко Болезненность, припухлость и подвижность жи. Пустулезные псориатические бляшки и суставов keratoderma blennorrhagica проявляются одина Поработайте с каждой группой суставов, чтобы ково (рис. 316, 317), иногда можно наблюдать определить:

плантарную эритему, аналогичную пальмарной.

Рис. 319 Давление сзади правой рукой усиливает выраженность Рис. 318 Пальпация передней суставной линии припухлости,спереди которая пальпируется левой рукой.

голеностопного сустава.

• болезненность суставной щели;

• припухлость, связанную с внутрисуставным выпотом;

• ограничение пассивных движений;

• боль (особенно при нагрузке) во время дви жения.

Голеностопный сустав. Определите переднюю суставную щель при помощи пальпации одним или двумя большими пальцами, одновременно аккуратно сгибая и разгибая голеностопный сус тав (рис. 318). Обратите внимание на наличие крепитации во время этого движения. Определив линию сустава, крепко надавите для выявления болезненности и припухлости. Синовит и выпот лучше всего определяются именно здесь, где пе редний отдел капсулы наиболее тонок и растя жим. Такая внутрикапсулярная припухлость становится более очевидной при пассивном тыльном сгибании голеностопного сустава и од новременном надавливании другой рукой на за дний отдел капсулы под и сзади обеих лодыжек (рис. 319). Подвижность: при умеренно согнутом коленном суставе и расслабленной икроножной мышце поддерживайте нижний отдел ноги одной рукой, а второй проведите пассивное тыльное сгибание (около 20 градусов;

рис. 320) и подо швенное сгибание (около 45 градусов;

рис. 321).

Лодтаранный сустав. Этот сустав недоступен Рис. 320,321 Тыльное (320) и подошвенное пальпации и припухлость в нем не выявляется. (321) сгибание голеностопного сустава.

Подвижность: стабилизируйте голень одной ру кой, а второй, плотно обхватив пятку, двигайте стопу внутрь (инверсия, около 30 градусов;

рис.

322) и наружу (эверсия, около 20 градусов;

рис.

323).

РиС. 322,323 Движения в подтаранном суставе: инверсия (322) и эверсия (323).

Рис. 324,325 Межпредплюсневые движения: эверсия (324) и инверсия (325).

Межпредплюсневые суставы. Оцените болезнен ность и мягкотканную припухлость над дорсаль ным отделом средней части стопы. Мышечное брюшко короткого разгибателя пальцев с лате ральной стороны стопы может симулировать утолщение синовиальной оболочки голеностоп ного сустава или межпредплюсневых суставов.

Это можно отдифференцировать при активном разгибании пальцев, при котором мышца укора чивается, приподнимается "вверх и становится более плотной. Костные разрастания на тыльной поверхности стопы наблюдаются при остеоартро зе таранно-ладьевидного сустава, а также при выпирании таранной кости при полой стопе (иногда с образованием над ними мозоля).

Подвижность: стабилизируйте пяточную кость одной рукой, а другой, взявшись за передний от дел стопы, вращайте ее вокруг продольной оси наружу (эверсия, около 40 градусов;

рис. 324) и внутрь (инверсия, около 30 градусов;

рис. 325).

Плюсне-фаланговые суставы. Болезненность плюсне-фаланговых суставов оценивается при поперечном сдавлении головок плюсневых кос- РИС. 326 Поперечное сжатие тей (рис. 326). Если выявлена болезненность плюсневых костей.

этим приемом, то проводится пальпация по оче реди каждого плюсне-фалангового сустава, сжи- тей. Болезненность только одной плюсневой го мая их между большими пальцами (с заднебоко ловки может указывать на перелом из-за нагруз вой поверхности) и указательными (со стороны ки (наиболее часто второй-третьей - «маршевый подошвы;

рис. 327). Синовит плюсне-фаланго перелом»). Точно локализованная болезнен вых суставов сопровождается припухлостью на ность между головками второй и третьей (менее тыльной поверхности, распространяющейся в часто третьей и четвертой) плюсневых костей проксимальном направлении и заполняющей характерна для межпальцевой невриномы Мор пространства между головками плюсневых к ОС 40 градусов.

тона (Morton). При этом может определяться на рушение чувствительности с латеральной и ме- Межфаланговые суставы. Болезненность- меж диальной сторон, соответственно, третьего и чет- фаланговых суставов определяется при боковом вертого пальцев. Изредка большую невриному сдавлении заднебоковых отделов каждого МФС можно пропалышровать. между указательным и большим пальцами (рис.

Подвижность: исследуйте каждый плюсне-фа- 329). Припухлость при синовите лучше всего ланговый сустав, зажав головку плюсневой кос- видна на заднебоковой и боковой поверхностях.

ти между большим и указательным пальцами Подвижность определяется при фиксировании одной руки, а второй двигая проксимальную фа- более проксимально расположенной фаланги и лангу в положение сгибания и разгибания (рис. движении более дистальной фаланги (рис. 330),.

328). Первый плюсне-фаланговый сустав имеет Проксимальные межфаланговые суставы сгиба около 80 градусов разгибания и 35 градусов сги- ются приблизительно на 50 градусов, а дисталь бания. Другие плюсне-фаланговые суставы мо- ные - на 40 градусов;

разгибание варьирует до гут сгибаться и разгибаться приблизительно на градусов.

Рис. 327 Пальпация плюсне- Рис. 328 Движение в плюсне фалангового сустава. фаланговом суставе.

Рис. 329 Пальпация межфалангового Рис. 330 Движение в межфаланговом сустава. суставе.

Периартикулярные структуры Пропалышруйте сзади и снизу каждой лодыжки для выявления припухлости мягких тканей, бо лезненности и повышения температуры, связан ных с поражением сухожильных влагалищ. Мо жет определяться крепитация и воспроизводить ся боль при выполнении пальпации соответству ющего сухожилия одной рукой (рис. 331), в то время как другая пассивно проводит эверсию (напрягая сухожилия вокруг медиальной лодыж ки) или инверсию (нагружая малоберцовые су хожилия вокруг латеральной лодыжки).

Теносиновит сухожилий, проходящих по пере дней поверхности голеностопного сустава, диф ференцируется от синовита этого сустава по сле дующим признакам:

• он расположен более поверхностно, имеет линейную конфигурацию;

• болезненность четко определяется и вне сус тавной щели;

• боль воспроизводится при соответствующем активном движении против сопротивления (дорсифлексия стопы, разгибание пальцев). Рис. 331 Определение крепитации влагалища малоберцовой мышцы.

Подошвенный фасциит подтверждается воспро изведением боли при интенсивном надавливании на середину пятки (рис. 332).

Исследование задней части пятки и Ахилловою сухожилия проводится в положении больного на животе, стопы свисают за край кушетки. Для выявления болезненности и припухлости паль пируйте большим и указательным пальцами:

• Ахилловое сухожилие (тендинит, частичный разрыв);

• ткани впереди и по бокам сухожилия (пре Ахилловый бурсит);

• место прикрепления сухожилия к пяточной кости (ретро-Ахилловый бурсит или энтезо патия пяточного сухожилия).

Потом исследуйте резистивное активное план тарное сгибание, попросив больного толкать сто пой вниз вашу руку (рис. 333). Это может восп роизводить боль при Ахилловом тендините, эн тезопатии или частичном разрыве, но тест отри цателен при бурсите. При частичном разрыве можно пропальпировать дефект сухожилия, ко торый при выполнении этого приема становится более отчетливым.

Рис. 332 Болезненность при плантарном фасциите.

При полном разрыве сухожилия выполнение ак тивного резистивного движения становится не возможным и плотное сжатие икроножной мыш цы (с ее укорочением) не приводит к пассивному плантарному сгибанию. Старый (заживший) разрыв может оставить после себя пальпируе мый узелок на сухожилии.

Определите пальпацией наличие других узелков (как проявление системного заболевания), свя занных с кожей или нижележащими структура ми.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТЕСТЫ НА СТАБИЛЬ НОСТЬ Передняя стабильность Симптом переднего выдвижного ящика опреде ляет целостность передней таранно-малоберцо вой связки. Пациент сидит, одной рукой толкай те нижний отдел голени назад, а второй тяните на себя пяточную и таранную кости (рис. 334).

Любое движение стопы по отношению к голени означает нестабильность.

Латеральная нестабильность Она является результатом повреждения пере Рис. 333 Резистивное активное плантарное дней таранно-малоберцовой или пяточно-мало- сгибание.

берцовой связок. Захватите пяточную кость обе ими руками и пальпируйте большим пальцем ниже латеральной лодыжки (рис. 335). Медлен но подворачивайте пятку внутрь, обращая вни мание на избыточную подвижность и появление пальпируемой щели вне большого пальца. Для выявления недостаточности дельтовидной связ ки (нечастое состояние) поворачивайте пятку наружу и определяйте появление впадины на медиальной стороне.

Рис. 335 Тест латеральной нестабильности.

Рис. 334 Тест передней нестабильности.

РЕЗЮМЕ ПО ИССЛЕДОВАНИЮ СТОПЫ (1) Исследование стоящего пациента (а) припухлость (синовит, теносиновит, тендинит, бурсит, узелки) (б) деформация (свода стопы, суставов) (в) кожа, ногти / (2) Исследование идущего пациента (3) Исследование лежащего пациента (а) исследование подошв, межпальцевых промежутков (б) пальпация (повышение температуры, припухлость, болезненность) и подвижность (ограничение, боль, крепитация) суставов:

голеностопного (тыльное/подошвенное сгибание) подтаранного (инверсия/эверсия пяточной кости) межпредплюсневых (инверсия/эверсия среднего отдела стопы плюсне-фаланговых (сгибание/разгибание) межфаланговых (сгибание/разгибание) (в) пальпация (повышение температуры, припухлость, болезненность) с или без движения (боль, крепитация) периартикулярных структур:

теносиновит (разгибателей, малоберцовых мышц, задней болыпеберцовой) места прикрепления подошвенной фасции Ахиллового сухожилия и места его прикрепления (больной на животе) пре-Ахилловый, ретро-Ахилловый бурситы (больной на животе) (г) тесты на стабильность (переднюю, боковую) 10 ВИСОЧНО НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ Нижняя челюсть как единая структура соединя- Боковые крыловидные мышцы являются основ ется с черепом в трех точках: два височно-ниж- ными мышцами, открывающими рот и тянущи нечелюстных сустава (ВНС) и зубы («трехсу- ми каждый мыщелок и диск вперед. Действуя ставной комплекс»). Височно-нижнечелюстные вместе, они выдвигают челюсть вперед, действуя суставы являются одними из наиболее часто ра- no-отдельности, они вызывают ее боковое откло ботающих суставов, челюсть открывается и за- нение. Жевательные, височные и внутренние крывается около 2000 раз в день во время жева- крыловидные мышцы являются основными, вы ния, сосания, проглатывания, разговора, поце- зывающими закрывание рта. Височная мышца луя, зевания, храпения и т.д.

также является основной, двигающей челюсть Каждый ВНС имеет фиброзный (а не гиалино- назад.

вый) хрящ и фиброзно-хрящевой диск, полно стью разделяющий полость на два синовиальных отдела (рис. 336). Верхний отдел действует как скользящий сустав (позволяя нижней челюсти движение в передне-заднем направлении и неко торое боковое). Нижний отдел действует как шарнирный сустав. При открывании рта мы щелки головок вращаются, затем происходит со скальзывание мыщелков и дисков вперед по ви сочной поверхности (рис. 337 - 339). Суставная капсула в общем слабая, но сбоку она уплотня ется, формируя височно-нижнечелюстную связ ку. Шиловидно-нижнечелюстная и клиновидно нижнечелюстная связки удерживают мыщелок, диск и височную кость в соответсвующем поло жении. Однако, в целом свободная капсула и форма суставной поверхности позволяют легко изменять положение мыщелка при прикусе, на пряжении мышц и изменении положения, а так же при травме.

Рис. 336 Основная анатомия височно-нижнечелюстного сустава.

Рис. 337 - 339 Нормальное открытие ВНС: (337) рот закрыт, (338) рот открывается - мыщелки вавдаются и движутся вместе с диском вперед, (339) рот полностью открыт.

АНАМНЕЗ Рис. 340 Отраженная боль из и в область ВНС. Рис. 341 Дерматомы области ВНС.

ИССЛЕДОВАНИЕ Боль в ВНС может быть локальной, но чаще она иррадиирует в нижнюю челюсть, зубы, боковую Исследование в покое поверхность головы или шею (рис. 340). Менее часто боль, возникающая в зубах или шее, мо- Определите и сравните положение обоих ВНС не жет радиировать в область ВНС, которая попада- посредственно перед наружным слуховым прохо ет в район дерматомов С2 и СЗ (рис. 341). дом. Припухлость определяется как округлое выбу хание над этим местом. Эритема (часто сопровож ВНС и зубы зависят и влияют на нормальное даемая более распространенной припухлостью) по развитие и функционирование друг друга. Если зволяет предположить инфекционный или кристал предполагается боль в ВНС, то необходимо про лический артрит. Попросите больного оскалить зу вести уточнение:

бы и оцените наличие глубокого прикуса, перекре • Есть ли боль при открывании и закрывании стного прикуса и латерального смещения челю рта, при жевании, зевании или разговоре. сти. Заболевание ВНС в детском возрасте может (Если да, то где она ощущается?) привести к генерализованной гипоплазии челю сти и скошенному подбородку («микрогнатии», • Есть ли блокирование челюсти (блокирова рис. 342).

ние в закрытом состоянии обычно связано с поражением диска, блокирование в откры том состоянии - с подвывихом).

• Есть ли «щелкание» челюсти (часто из-за ча стичного подвывиха или разрушения диска, дисфункции боковой крыловидной мышцы или патологии прикуса).

• Настоящее или прошлое заболевание зубов (кариес, малый прикус, удаление, протези рование).

• Наличие бруксизма (скрежетания зубами, особенно по ночам, способного вызвать боль в ВНС).

• Заболевания уха (потеря слуха, боль в ушах, головокружение могут указывать на патоло гию уха, шеи или ВНС).

Рис. 342 Микрогнатия.

• Выдвинуть челюсть вперед (рис. 344). Ниж ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДВИЖЕНИИ ние зубы должны легко располагаться перед Любое движение должно выполняться гладко, верхними, при этом не должно быть бокового плавно и безболезненно. Попросите пациента: смещения.

• широко открыть рог (рис. 343). Рот должен • Подвигать челюстью из сторону в сторону открываться и закрываться по вертикальной (рис. 345). При выдвинутой челюсти (это линии. Гипомобильность одного из ВНС при- обеспечивает больший объем движений) че водит к отрывистости движения, с регуляр"- люсть перемещается в норме на 1-2 см. Пора ным отклонением челюсти в эту сторону при жение ВНС скорее и, в большей мере, приво открывании и отклонении в противополож- дит к уменьшению латеральных движений, ную сторону при закрывании рта. Значитель- чем вертикальных.

ные колебания из сторону в сторону при от крывании или закрывании чаще связаны с нарушением баланса мышц (напр., после хлыстовой травмы шейного отдела позвоноч ника). В норме челюсть открывается на 3 - см, что достаточно, чтобы ввести два или три согнутых пальца (рис. 343).

Рис. 344 Выдвижение вперед Рис. 343 Открытие рта (в норме позволяет вставить нижней челюсти.

три согнутых пальца, поставленных вертикально).

Рис. 345 Боковые движения челюстью, ружный слуховой проход (ногти обращены на ПАЛЬПАЦИЯ зад) и давлении ими вперед, в то время как па Проверьте тыльной поверхностью руки, не по- циент открывает и закрывает рот (рис. 346). При вышена ли температура непосредственно впере- наличии синовита болезненность при закрыва ди наружного слухового прохода. Положите ука нии рта более четко определяется с этой сторо зательные пальцы с двух сторон на ВНС и по ны, чем с латеральной.

просите пациента открыть и закрыть рот: паль Резистивное активное (изометрическое) движе пирующие пальцы будут ощущать появление ние выполнить трудно, но оно крайне полезно впадинки при перемещении мыщелков вперед.

при разграничении дисфункции мышц от забо Наличие жидкости или припухания мягких тка левания самого ВНС. Челюсть должна быть в ней препятствует легкому определению этой вы расслабленном (слегка открытом) положении.

емки и может дополнительно давать симптом Оцените:

баллона (флюктуации). Во время этого движе ния возможны крепитация и щелчи, причем • открывание (основные мышцы - латераль сравнение движений с двух сторон позволяет оп- ные крыловидные), попросив больного пре ределить степень подвывиха. Давление на эту одолевать усилие, прилагаемое рукой врача область может быть болезненным. к его подбородку в противоположном направ лении (вторая рука удерживает голову, не Пальпация заднего отдела ВНС выполняется при позволяя ей отклоняться назад, рис. 347).

помещении кончиков мизинцев в каждый на • Закрывание (жевательные, височные и меди альные крыловидные мышцы), попросив па циента преодолевать открывающее усилие, прилагаемое рукой врача к жевательной по верхности нижних передних зубов (или под бородку, если зубы больные или отсутству ют), одновременно придерживая второй ру кой лоб больного для предотвращения сгиба ния шеи (рис. 348).

Рис. 347 Резистивное изометрическое открывание рта:

Рис. 346 Пальпация задней стороны ВНС во время врач препятствует больной открыть рот.

открывания и закрывания рта.

Рис. 349 Резистивная изометрическая латеральная девиация.

Рис. 348 Резистивное изометрическое закрывание рта:

Врач надавливает своей рукой в направлении, врач мешает пациентке закрыть рот.

противоположном усилиям больной.

• Латеральную девиацию (основные мышцы - ной зуб вдоль шейки нижней челюсти. Во время ипсилатеральная латеральная крыловидная открывания рта латеральная крыловидная мыш и контрлатеральная медиальная крыловид- ца напрягается под кончиком пальца врача. Если мышца была травмирована или имеется спазм, ная), попросив пациента двигать челюстью в то может выявляться боль или болезненность.

сторону против усиливающегося давления руки врача в противоположном направлении При необходимости должно быть проведено исс (рис.349). ледование и пальпация зубов и десен (напр., ка Латеральные крыловидные мышцы могут быть риес, гингивит, потеря или н достаток зубов).

дополнительно пропальпированы, если поме- Пальпируйте десна и зубы в перчатке, отмечая стить палец в перчатке между щекой и верхней местную болезненность и легкую кровоточивость десен.

десной, и двигать его назад за последний корен РЕЗЮМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА (1) Исследование в покое (припухлость, эритема, микрогнатия) (2) Исследование оскаленных зубов (глубокий, перекрестный прикус, латеральная девиация) (3) Исследование при движении широко открыть рот выдвинуть челюсть вперед подвигать челюстью из стороны в сторону (4) Пальпация повышение температуры припухлость болезненность (передний и задний отделы) крепитация/щелканье во время движения (5) Резистивные активные движения открытие челюсти закрытие челюсти латеральная девиация (6) Исследование и пальпация внутри ротовой полости (латеральные крыловидные мышцы, зубы, десна) голеней и стоп УКАЗАТЕЛЬ коленного сустава 109- конечностей локтевого сустава Адвентициозные сумки плечевого сустава Акромио-ключичный сустав 63, Деформация Аксис (С2) кистей 39, Анталгическая походка 24-5, коленного сустава 110- Апофизеальные суставы 75- локтевого сустава 58, Артралгия стопы и голеностопного сустава Артрит тазобедренного сустава 100- Артропатия первого предплюсне-плюсневого сустава 37 Деформация Шпрингеля Деформация по типу бутоньерки 39, Артропатия Деформация «петушиный гребень» 128- Атлант Деформация «шея лебедя» 39, Атрофия мышц Диартроз (синовиальный сустав) 7- кистей 39, Дислокация коленного сустава 112- Дистальные межфаланговые суставы Ахилловое сухожилие 125, 127, 134- Запястно-пястные суставы (ЗПС) Боковое сжатие плюсневых костей артропатия первого ЗПС Болезненная дуга 67- боковое сжатие 39- Болезненность пальпация Болезнь Осгуда-Шлаттера 14, синовит Боль 10-11, Изменения глаз 20- в позвоночнике 80- Изменения кожи стрессовая кисти 38, Болыпеберцово-бедренное сочленение 115- колена Большой палец локтя пальпация позвоночника Z-образная деформация 39, стопы 129, Бурсит сумки локтевого отростка 56,57, Инвалидность 11, Бурсит Ирит, острый 20, вертельный 97, Исследование, ревматологическое гусиной сумки аспекты коленного сустава 112, порядок подвздошно-ягодичный предварительное 23- Вальгусная деформация большого пальца распределение находок Вальгусная деформация коленного сустава Капсулит Варусная деформация ног Кисть 33- Вертлужная впадина Кифоз 81- Верхний луче-локтевой сустав Коленный сустав 107- Височно-нижнечелюстной сустав 137- выпот 13, Воспалительные поражения 11, деформации 12, Вращающая манжета плеча 63-4, симптом баллона повреждение 65, Контрактура Дюпюитрена Выпот Конъюнктивит 20, в коленном суставе 13, Косолапость в плечевом суставе 13, Крепитация 17,59, Гиперестезия 86- Крестообразные связки 119- Гипермобильность, генерализованная Крестцово-подвздошные суставы 75- Голеностопный сустав 123- боль 81, Грудино-ключичный сустав 63, -68- Кристаллический синовит Депрессия Keratoderma blennorrhagica Дерматомы 7, Ладонные пластинки бедра и тазобедренного сустава Ладонный подвывих 39-40, височно-нижнечелюстного сустава нестабильность 73- Локоть игрока в гольф (медиальный эпикондилит) 56,60 Плече-локтевой (блоковидный) сустав Плече-лучевой сустав Локоть теннисиста (латеральный эпикондилит) Плоскостопие 56, Плюсне-фаланговые суставы 124,126, 132- Локоть 52- Повреждение лучевого нерва Лордоз 81- Повреждение медиального мениска Лучезапястный сустав Повреждение слизистой мембраны пальпация 44- Повседневная активность синовит 38- Повышение температуры Маршевый перелом Подвижность 15- Межзапястный сустав Подвывих стопы внутрь Межпозвонкоаые диски 76- Подвывих стоны наружу 128- Межпредплюсневые суставы Подвывих Межфаланювые суставы Подколенная киста кисти Подколенная ямка 118- деформация Подошвы 32, пальпация 46- Подтаранный сустав припухлость Подъем выпрямленной ноги 89- сгибательная контрактура 48- Позвонки 75- синовит 13, Позвоночник 75- стопы 124, Полиартрит Микрогнатия Положение конечности Миозит Поражения локтевого нерва 50-1, Миопатия Постукивание надколенника Миотомы 7, Походка Тренделенбурга 25, Модифицированный тест Шобера Походка 24-5, Молоткообразная деформация пальцев стоп Признаки 12- Моноартрит Припухлость капсулы сустава Meralgia paraesthetica Припухлость 11, 13- Нагрузочные тесты 16-17, голеностопного сустава Надкол енниково-бедренное сочленение 31, локтя Наклон таза 98- колена Нарушение сна 11, рук 39, Невринома Мортона 126, тыла кисти Нетрудоспособность Проксимальные межфаланговые суставы Нижний луче-локтевой сустав 34, Разрыв сухожилия разгибателей Ногти, изменения 20-21, Резистивные активные (изометрические) стопы 129 движения 16- Одевание 23 височно-нижнечелюстной сустав 140- Олигоартикулярное поражение 9 плечевой сустав 72- Олигоартрит 9 Свод стопы Отраженная боль 10 Связки височно-нижнечелюстной сустав 138 Симптом Фалена голеностопный сустав и стопа 127 Симптом Фромена 50- коленный сустав 109-10 Симптом баллона (флюктуации) 14, 31, 59, позвоночник 81 113- Отставание квадрицепса 114-15 Симптом выпячивания 14, Оценка ходьбы 24-5 Симптом Тинеля Палец-колотушка 128 Симптом треугольника Периартикулярная боль 10 Симптом «верблюда» Плантарный фасциит 134 Симптомы 9- Плечевой сустав 63-4, 69-70 Симфизит Плечевой сустав 63-73 Синартроз артрит 65 Синдром илио-тибиального тракта выпот 13, Теносиновит разгибателей 39, Синдром канала лучевого нерва Теносиновит сгибателей Синдром карпального канала 37, 49- Теносиновит 9, Синдром круглого пронатора Синдром кубитального канала 61 голеностопного сустава Синдром медиальной жировой подушки 117 де Курвена 17, 36, 37, разгибателей 39, Синдром надмыщелкового отростка плеча сгибателей Синдром переднего межкостного нерва Синдром предплюсневого канала (ущемление ТестЛахмана заднего болыпеберцового нерва) 126 Тест МакИнтоша (смещения оси вращения) Тест Мильграма Синовиальные суставы 7- Тест Слокума 120- Синовит луче-локтевого сустава 38- Тест Томаса Синовит Тест Тренделенбурга основные признаки Тест Финкельштейна 17, положение конечности Тест Гувера Системное заболевание Тест натяжения бедренного нерва 89, Скатывание кожного валика Тест сдавления межпозвонковых отверстий Склерит 20, Тест смещения оси вращения Склеротомы 7, Тест ущемления медиальной синовиальной Скованность 11, складки Сколиоз Тест щипкового хвата Скршшнговое исследование 23- Тест «тревоги» 74, Стабильность коллатеральных связок Узелки Бушара 39- локоть Узелки Гебердена 39- колено Узелки Стабильность 17, Ульнарная девиация 39- Стеноз поясничного канала Ущемление локтевого нерва Стопа 123- Ущемление нервного корешка Стрессовая боль локоть Ступеньки позвоночник 78-80, 89- Сумки синдром запястного канала 37, 49- адвентициозная тазобедренный сустав голеностопного сустава синдром предплюсневого канала коленного сустава Фиброзно-жировые подушки 125- локтевого отростка 56,57, Фибромиалгия 11, тазобедренного сустава Функция Суставы Хват 30, 33, классификация Хондропатия нормальные 23- Челюсть, движения поражения, основные признаки Щипок 30, 33, развитие 7- Энтезопатия структура 7- икроножной мышцы Суставы задней части стопы 25, 124,126, медиальной коллатеральной связки Суставы кисти 34- мышц задней группы бедра Суставы передней части стопы 25,123-4, 126, тазобедренного сустава 97, сухожилия подколенной мышцы Суставы средней части стопы 25,124,126, Эпикондилит 56, Сухожилия Эписклерит 20, СчетБайтона Эритема Тазобедренный сустав 95- пальмарная внутренняя ротация плантарная Тендинит двуглавой мышцы височно-нижнечелюстного сустава Тендинит Теносиновит де Курвена 17, 36, 37, От редактора Уважаемые читатели и руководители книготорговых организаций!

Надеемся, что книга, которую вы держите, не только вызвала интерес, но и принесла пользу, дополнив знаний, а может быть и восполнив про бел в этой области медицины. Данчой книгой мы начинаем серию «Ме дицина X X I века». 3 этой серии запланирован выход книг для специ алистов р а з л и ч н ы х областей медицины по темам, меньше всего отра ж е н н ы м Р нашей до сих пор издававшейся литературе, а также требу ющим внедрения в практику последних достижений медицинской нау ки. В ближайшее время из печати выйдут следующие книги:

К «Справочник по ревматологии» Г.П.Матвейков, Н.Ф.Сорока, А.Г.Матвейков. В справочнике описаны важнейшие ревматологические заболевания, подход к их диагностике, лечению и профилактике.

И «Реабилитация при заболеваниях суставов» М.Браттстрем, перев. с англ. Книга окажет большую помощь как врачам, так и их пациентам в преодолении основных последствий хронических заболеваний периферических суставов и позвоночника.

• «Введение в электрокардиографию» П.Хуанг, перев. с англ.

Руководство дает последовательный подход к интерпретации электрокардиограмм. Прекрасное пособие для самостоятельного освоения ЭКГ.

• «Кардиология», 6-е изд. Д.Джулиан и Дж.Кован, перев. с англ.

Систематически изложено функционирование сердечно-сосудистой системы в норме и патологии. Отдельные главы посвящены неотложным состояниям в кардиологии и основным группам лекарственных препаратов.

Издав в 1992 году «Библию по техническому обеспечению Уинна Ро ша», с успехом разошедшуюся 100-тысячным тиражом, и тем самым избрав направление технической литературы, мы планируем и дальше издавать столь необходимые книги по вычислительной технике, компь ютерам, бизнесу, экономике и другие.

Мы с интересом отнесемся ко всем заявкам и обращениям, касающимся издания новых книг по медицине и технике.

Предлагайте! И мы поддержим Башу инициативу.

Занимаясь оптовой реализацией своих книг, мы ждем предложений от книготорговых организаций. Предварительную заявку на готовящиеся к печати книги, а также заказы на уже изданные, направляйте по адресу:

• 220029, г.Минск, Коммунальный пер., 3.

Издательский отдел АОЗТ «Тивали».

Тел.: 39-12-27,68-68-14.

Факс: 39-12-27.

С наилучшими пожеланиями Вадим ГАВРИЛЕНКО _1 Более чем в 30% случаев временная нетрудоспособность и в 10% общая инвалидность обусловлены ревматическими заболеваниями. ВОЗ. 1979 г.

' «...Одна треть обращающихся за помощью в поликлиники нуждаются в лечении по поводу заболеваний опорно двигательного аппарата». Академик В. А. Насонова. 1989 г.

ЭТА КНИГА покажет Вам • как использовать знания анатомии для диагностики болезней опорно-двигательного аппарата помржет Вам • в совершенстве овладеть методами физикального обследования ревматологического больного • ставить диагноз без привлечения дополнительных методов исследования • отличить поражения суставов от поражения окружающих тканей • отдифференцировать патологию периферических суставов от поражения позвоночника • повысить свой профессионализм Данное издание не имеет аналогов в отечественной литературе

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.