авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
-- [ Страница 1 ] --

Мочекаменная

болезнь

H-G. Tiselius, P. Alken, C. Buck, M. Gallucci,

C.

Seitz, M. Straub, O. Traxer

Перевод: М.Н. Климова

Научное редактирование: А.Г. Мартов

© Европейская ассоциация урологов, 2010

СОДЕРЖАНИЕ

1. ИСТОРИЯ ВОПРОСА 6 1.1. Литература 7 2. КЛАССИФИКАЦИЯ 7 2.1. Категории пациентов, у которых образуются мочевые камни 7 2.2. Специфические факторы риска образования камней 8 2.3. Литература 3. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ 3.1. Диагностическая визуализация 3.1.2. Литература 3.2. Анализ состава камней 3.2.1. Литература 3.3. Биохимические исследования 3.3.1. Аналитическое исследование при острых клинических состояниях 3.3.2. Исследование для определения факторов риска формирования камней 3.3.3. Комментарии по аналитическому обследованию 3.3.3.1. Гиперпаратиреоз или гиперкальциемия 3.3.3.2. Подозрение на камни в моче 3.3.3.3. Почечный канальцевый ацидоз 3.3.4. Литература 4. РАЗМЕР И КОЛИЧЕСТВО МОЧЕВЫХ КАМНЕЙ 4.1. Литература 5. ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКЕ 5.1. Обезболивание 5.1.1. Лечение с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) 5.1.2. Профилактика рецидивов почечной колики 5.1.3. Влияние диклофенака на функцию почек 5.2. Спонтанное отхождение камней 5.3. Изгоняющая лекарственная терапия (ИЛТ) 5.4. Литература 6. ПОКАЗАНИЯ К АКТИВНОМУ УДАЛЕНИЮ КАМНЕЙ 6.1. Литература 7. АКТИВНОЕ УДАЛЕНИЕ КАМНЕЙ ИЗ ПОЧЕК 7.1. Проведение экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) 7.1.2. Факторы, влияющие на исход ЭУВЛ 7.1.2.1. Стентирование 7.1.2.2. Локализация объемного образования – камня 7.1.2.3. Общий объем поражения в рамках мочекаменной болезни 7.1.2.4. Состав и твердость камня 7.1.2.5. Внешний вид пациента 7.1.2.6. Проведение ЭУВЛ – наилучшие результаты 7.1.2.7. Осложнения 7.1.3. Литература 7.2. Чрескожное удаление почечных камней 7.2.1. Осложнения 7.2.2. Литература 7.3. Ретроградное удаление камней из мочеточника и почки (ретроградная внутрипочечная операция – RIRS) 7.3.1. Стандартный эндоскопический метод 7.3.2. Оценка устройств для литотрипсии 7.3.2.1. Уретероскопы 2 Обновлено в апреле 2010 г.

7.3.2.2.

Устройства для разрушения камней 7.3.2.3.

Корзинки и щипцы 7.3.2.4.

Расширение просвета, кожух для доступа в мочеточник, стентирование 7.3.3. Клинические результаты (камни в почках) 7.3.4. Осложнения 7.3.5. Выводы 7.3.6. Литература 7.4. Полостные хирургические операции для удаления камней из почек 7.

4.1. Показания к полостным и лапароскопическим операциям 7.4.2. Хирургические операции 7.4.3. Литература 7.5. Химическое растворение камня чрескожно введенным препаратом 7.5.1. Инфекционные камни 7.5.2. Камни из брушита 7.5.3. Цистиновые камни 7.5.4. Мочекислые камни 7.5.5. Камни из оксалата кальция и урата аммония 7.5.6. Литература 7.6. Рекомендации по удалению почечных камней 8. КОРАЛЛОВИДНЫЕ КАМНИ 9. ЛЕЧЕНИЕ ПРИ КАМНЯХ В МОЧЕТОЧНИКЕ 9.1. Введение 9.2. Методология 9.3. Результаты анализа исходов 9.3.1. Наблюдение и лекарственная терапия 9.3.2. Ударно-волновая литотрипсия и уретероскопия 9.3.2.1. Исходы в отношении эффективности (частота отхождения камней) 9.3.2.2. Подсчет процедур 9.3.2.3. Осложнения 9.3.3. Другие хирургические вмешательства 9.4. Типичный пациент 9.5. Рекомендации по лечению типичного пациента 9.5.1. Для всех типичных пациентов 9.5.2. Для камней размером 10 мм в мочеточнике 9.5.3. Для камней размером 10 мм в мочеточнике 9.5.4. При необходимости удалять камни 9.6. Рекомендации для лечения детей 9.7. Рекомендации для детей, которых нельзя считать типичными пациентами 9.8. Обсуждение 9.8.1. Изгоняющая лекарственная терапия 9.8.1.1. Лучшие результаты среди препаратов данного класса (Сlass effect) 9.8.1.2. Кортикостероиды 9.8.1.3. Размер камня 9.8.1.4. Применение ИЛТ после ЭУВЛ 9.8.1.5. ИЛТ по сравнению с ЭУВЛ 9.8.2. Ударно-волновая литотрипсия 9.8.3. Уретероскопия 9.8.4. Чрескожная антеградная уретероскопия 9.8.5. Лапароскопические и полостные вмешательства по поводу мочевых камней 9.8.6. Специальные показания 9.8.6.1. Беременность 9.8.6.2. Педиатрия 9.8.6.3. Цистиновые камни 9.8.6.4. Мочекислые камни Обновлено в апреле 2010 г.

9.9. Научные исследования и дальнейшие направления разработок 9.10. Выражение благодарности и предупреждения 9.11. Литература 10. ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ПРИ УДАЛЕНИИ КАМНЕЙ 10.1. Инфекционные заболевания 10.2. Антикоагулянтная терапия и лечение мочекаменной болезни 10.3. Водитель ритма 10.4. Твердые камни 10.5. Рентгенопрозрачные камни 10.6. Рекомендации по специальным мерам предосторожности при удалении камней 10.7. Литература 11. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИ УДАЛЕНИИ КАМНЕЙ 11.1. Литература 12. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И БЕРЕМЕННОСТЬ 13. ЛЕЧЕНИЕ ПО ПОВОДУ МОЧЕВЫХ КАМНЕЙ У ДЕТЕЙ 13.1. Исследования 13.1.1. Методы визуализации 13.1.1.1. Ультразвуковое исследование 13.1.1.2. Обзорная рентгенография (ОРП) 13.1.1.3. Внутривенная урография (ВУ) 13.1.1.4. Спиральная компьютерная томография 13.1.1.5. Магнитно-резонансная урография (МРУ) 13.1.1.6. Ядерные методы визуализации 13.1.2. Метафилактические исследования 13.2. Удаление камня 13.2.1. Эндоурологические вмешательства 13.2.2. ЭУВЛ 13.2.3. Выводы 13.2.4. Полостные или лапароскопические операции 13.3. Литература 14. ОСТАТОЧНЫЕ ФРАГМЕНТЫ 14.1. Литература 15. «КАМЕННАЯ ДОРОЖКА» (STEINSTRASSE) 15.1. Литература 16. МЕРЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВОВ 16.1. Общие рекомендации 16.2. Кальциевые камни 16.2.1. Рекомендации по приему жидкости 16.2.2. Диетические рекомендации 16.2.3. Лекарственная терапия 16.2.3.1. Тиазиды и тиазидоподобные препараты 16.2.3.2. Щелочной цитрат 16.2.3.3. Ортофосфат 16.2.3.4. Магний 16.2.3.5. Аллопуринол 16.2.3.6. Пиридоксин 16.2.3.7. Лечение пациентов при кишечной гипероксалурии 16.2.3.8. Рекомендации 16.2.4. Литература 16.3. Лекарственная терапия при мочекислых камнях 16.3.1. Рекомендации по приему жидкости и диете 4 Обновлено в апреле 2010 г.

16.3.2. Лекарственная терапия 16.3.3. Литература 16.4. Лекарственная терапия при цистиновых камнях 16.4.1. Рекомендации по диете 16.4.2. Рекомендации по потреблению жидкости 16.4.3. Лекарственная терапия 16.4.4. Литература 16.5. Лечение при инфекционных камнях 16.5.1. Лекарственная терапия при инфекционных камнях 16.5.2. Литература 17. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 18. ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1. Устройства для эндоскопического расщепления камней Приложение 2. Приблизительная площадь поверхности камня в зависимости от его диа метра Обновлено в апреле 2010 г.

1. ИСТОРИЯ ВОПРОСА Лечение пациентов с мочекаменной болезнью является важной частью современной урологической практики. Оптимальное лечение мочекаменной болезни в клинических условиях требует знания:

• этиологии камнеобразования;

• метаболических расстройств при камнеобразовании;

• разновидностей диагностических процедур:

• целесообразного метода лечения при острой почечной колике;

• изгоняющей лекарственной терапии (ИЛТ);

• новейших методов удаления камней;

• методов метафилактического лечения.

Настоящие рекомендации – это обновленные рекомендации, опубликованные группой по соз данию рекомендаций Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) 2009 г. [1–4]. Поиск проводили по базам данных систематических обзоров Кокрановской библиотеки, контролируемых клинических испытаний Кокрановской библиотеки, базам данных MEDLINE, EMBASE на платформе Dialog-Datastar. Также по иск проводили по контролируемым терминам соответствующих баз данных. В течение определенного пе риода поиска (1 января 2008 г. – 30 ноября 2009 г.) были выявлены рандомизированные контролируемые клинические исследования (РКИ) и систематические обзоры. Благодаря поиску удалось обнаружить значительное количество важных научных статей в отношении рекомендаций по диагностике и лечению и уровню доказательности этих данных.

В соответствии со стандартной методологией ЕАУ, научная основа данных рекомендаций или утверждений классифицируется по уровню достоверности (УД) и степени рекомендаций (СР). Кри терии УД и СР представлены в табл. 1 и 2 [4].

Таблица 1. Уровень достоверности (УД)* Уровень Тип данных 1а Данные, полученные путем метаанализа рандомизированных исследований 1b Данные, полученные на основании хотя бы 1 рандомизированного исследования 2а Доказательства получены на основе метаанализов рандомизированных исследований без рандомизации 2b Доказательные данные, полученные по крайней мере в 1 тщательно спланированном по луэкспериментальном исследовании 3 Доказательные данные, полученные по крайней мере в 1 тщательно спланированном не экспериментальном исследовании, например в сравнительном, корреляционном исследо вании или типа «случай–контроль»

4 Данные заключений экспертных комитетов и мнения признанных специалистов Из работ Sackett и соавт. [5].

* Таблица 2. Степени рекомендаций (СР)* Степень Основание рекомендаций А Основаны на хорошо организованных клинических исследованиях, не включающих рандомизированные клинические испытания В Рекомендации, основанные на тщательно спланированных клинических исследованиях без рандомизации С Рекомендации сформулированы, несмотря на отсутствие качественных клинических ис следований в данной области Из работ Sackett и соавт. [5] * В нескольких документах различным методам лечения присваиваются номера – 1, 2, 3 и т.д., указываю щие на то, какой метод лечения был избран, исходя из данных научной литературы и достигнутого специ алистами консенсуса. Если одинаково полезными посчитали 2 процедуры, то им присваивается 1 номер предпочтения. Самому оптимальному методу лечения всегда присваивают номер 1.

Раздел 9 «Камни в мочеточниках» основан на рекомендациях, составленных совместно Амери канской урологической ассоциацией (АУ и ЕАУ [2, 3].

А) 6 Обновлено в апреле 2010 г.

В обновленных рекомендациях 2010 г. добавлены некоторые изменения, основанные на результатах по следних публикаций. В настоящем разделе рекомендации классифицируются как «стандарт», «рекомен дация», «вариант» для лечения «типичного пациента».

Невозможно перевести эти уровни градации на степень рекомендаций, применяемых в настоя щее время ЕАУ. Однако положения, описанные в разделе 9, хотя бы частично соответствуют номерам рекомендаций, применяемых при лечении мочекаменной болезни, обсуждаемом в данном руководстве.

Для решения всех клинических проблем рекомендации настоящего руководства подтверждены комментариями наиболее известных специалистов или, при отсутствии или противоречивости данных, – мнением Совета. Однако до настоящего времени не было предпринято попыток осуществить структур ный анализ доступной литературы.

Там, где представлены рекомендации, главное внимание сосредоточено на медицинских аспек тах. Обсуждение экономических вопросов, связанных с терапией, не входит в руководство ЕАУ по при чине обширной географической разбросанности и разницы между различными финансовыми структура ми европейского сектора здравоохранения.

Совет учитывает различия в методах лечения и технических возможностях, доступных в разных странах. Нашей целью является осветить альтернативные методы, которые являются самыми удобными для пациента с точки зрения инвазивности и риска развития осложнений;

тем не менее это не означает, что нельзя применять другие методы. Если определенная форма терапии не рекомендована, это оговоре но отдельно.

1.1. Литература 1. Eur Urol 2001 Oct;

40(4):362–71.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 2. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck AC, Gallucci M, Knoll T, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Sarica K, Trk C, Wolf JS Jr;

American Urological Association Education and Research, Inc;

European Association of Urology. 2007 Guideline for the management of ureteral calculi. Eur Urol Dec;

52(6):1610–31.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 3. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Sarica K, Trk C, Wolf JS Jr;

EAU/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. 2007 guideline for the management of ureteral calculi. J Urol 2007 Dec;

178(6):2418–34.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 4. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M. Guidelines on urolithiasis. In: EAU Guidelines. Edition presented at the 22nd EAU Congress, Berlin, Germany, 2007. ISBN-978-90-79754-09-0.

http://www.uroweb.org/nc/professional-resources/guidelines/online/ 5. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001). Produced by Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes since November 1998.

http://www.cebm.net/index.aspx?o= 2. КЛАССИФИКАЦИЯ 2.1. Категории пациентов, у которых образуются мочевые камни Система классификации пациентов, у которых образуются камни, по типу камней и тяжести заболевания представлена в табл. 3. Данная классификация играет важную роль. Эти категории полезны при приня тии решений о необходимости оценки обмена веществ и лекарственной терапии [1–4].

Таблица 3. Категории пациентов, у которых образуются мочевые камни Камни Определение Категории Не кальциевые Инфекционные камни: фосфат магния-аммония, карбонатапатит или INF урат аммония Мочекислые камни/урат аммония /урат натрия UR Цистиновые камни CY Обновлено в апреле 2010 г.

So Кальциевые Первичное выявление камней без остаточных камней или фрагментов Первичное выявление камней с остаточными камнями или Sres фрагментами Повторное образование камней с легкими осложнениями Rmo и без остаточных фрагментов Повторное образование камней с легкими осложнениями Rm-res и с остаточными фрагментами Повторное образование камней с серьезными осложнениями, Rs с остаточными камнями или без таковых или фрагментами, либо со специфическими факторами риска независимо от вы деленной категории (табл. 4) 2.2. Специфические факторы риска образования камней Существуют специфические факторы риска образования камней (табл. 4).

Таблица 4. Пациенты группы высокого риска повторного образования камней • Очень высокий риск повторного образования камней (3 камня и более в течение 3 лет) • Инфекционные камни • Мочекислые камни и уратные камни (подагра) • Дети и подростки • Генетически определенная склонность к формированию камней – Цистинурия (типа A, B, AB) – Первичная оксалурия – Почечно-канальцевый ацидоз (ПКА) типа – 2,8-дигидроксиаденин (недостаток аден-фосфорибозилтрансферазы) – Ксантин • Кистозный фиброз • Камни, содержащие брушит • Гиперпаратиреоз • Заболевания желудочно-кишечного тракта (болезнь Крона, нарушение всасывания, колит) • Единственная почка • Остаточные фрагменты (спустя 3 мес после лечения камней) • Нефрокальциноз • Двустороннее объемное поражение камнями • Подробный семейный анамнез о формировании камней Дополнительные факторы риска формирования камней у детей или у пациентов с нефрокальцинозом [5] • Болезнь Дента (почечный синдром Фанкони с дефектом генов хлорного канала, сцепленным с X-хромосомой • Синдром Бартера (гипокалиемия, гипохлоремический метаболический алкалоз) • Синдром семейной гипомагниемии с гиперкальциурией FFHNC (аутосомно-рецессивный ген парацеллин-I) • Семейная ювенильная гиперурикемическая нефропатия (FJHN;

медуллярная кистозная болезнь почек) • Синдром Вильямса – Бюрена • Недоношенность 2.3. Литература 1. Tiselius HG. Aetiological factors in stone formation. Ch 8. In: Davison AM, Cameron JS, Grunfeld J-P, Kerr DN, Ritz E, Winearls CG, eds. Oxford textbook of clinical nephrology. 3rd edn. Oxford: Oxford University Press, 2005, pp. 1201–23.

2. Tiselius HG. Etiology and investigation of stone disease. Curriculum in urology. Eur Urol 1998;

33:1–7.

3. Tiselius HG. Epidemiology and medical management of stone disease. BJU Int 2003 May;

91(8):758–67.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 4. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol Oct;

40(4):362–71.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 5. Straub M, Strohmaier W L, Berg W, Beck B, Hoppe B, Laube N, Lahme S, Schmidt M, Hesse A, Koehrmann KU. Diagnosis and metaphylaxis of stone disease. Consensus concept of the National Working Committee on Stone Disease for the Upcoming German Urolithiasis Guideline. World J Urol 2005 Nov;

23(5):309–23.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 8 Обновлено в апреле 2010 г.

3. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ 3.1. Диагностическая визуализация При почечной колике обычно появляются боли в пояснице, рвота и может возникнуть жар;

иногда в анамнезе выявляют мочекаменную болезнь. Клинический диагноз необходимо подтвердить соответ ствующим методом визуализации. Выбор метода визуализации зависит от нагрузки на аппарат (числа пациентов), рентгеновского облучения и ограничений в применении контрастного вещества, например при аллергии, повышенном уровне креатинина, применении метформина, нелеченом гипертиреозе, мие ломатозе, парапротеинемии, беременности или лактации.

Рекомендации по диагностической визуализации УД СР Проведение визуализации необходимо при лихорадке, у больных с 4 С единственной почкой, а также при сомнениях в диагнозе мочекаменной болезни Хорошо изученные методы визуализации для обследования пациентов с симптомами мочека менной болезни перечислены в табл. 5. Для острой почечной колики «золотым стандартом» считают экс креторную урографию (внутривенную пиелографию, IVP). Однако в последние годы в качестве быстро го и не требующего контрастирования альтернативного метода получила распространение спиральная компьютерная томография (КТ) без усиления сигнала [1–3]. В рандомизированных проспективных ис следованиях при острых болях в боковых отделах живота специфичность и чувствительность спираль ной КТ без усиления сигнала оказалась не хуже [4–9] или выше [10, 11], чем при урографии.

В отдельных случаях дополнительную информацию о функции почек можно получить, сочетая КТ с контрастированием. Преимущества КТ – возможность выявить мочекислые и ксантиновые камни, не контрастируемые при обзорной рентгенографии, и устанавливать альтернативные диагнозы [7, 12].

Однако преимущества методов диагностики, не требующих контрастирования, необходимо соотносить с более высокой дозой облучения в ходе КТ [3, 5, 13]. Более того, КТ менее удобна для динамического наблюдения после лечения рентгеноконтрастных камней.

В качестве альтернативы при обследовании по поводу острой боли в боковых отделах живота применяют обзорную рентгенографию почек, мочеточников и мочевого пузыря (ОРП) в сочетании с уль тразвуковым исследованием (УЗИ). Накоплен обширный опыт, подтверждающий, что в значительной части случаев для диагностики камней в мочеточниках этих методов оказывается достаточно.

В отдельных случаях применяют специальные методы исследования, например ретроградную пиелографию, антеградную пиелографию, сцинтиграфию.

Таблица 5. Методы визуализации при диагностическом обследовании пациентов с острой болью в бо ковых отделах живота [1–12] Метод, номер Обследование УД СР 1 КT без контрастирования 1 А 1 Экскреторная урография Стандартная процедура 2 ОРП + УС 2a B КТ – компьютерная томография;

ОРП – обзорная рентгенография почек, мочеточника и мочевого пузы ря;

УС – ультрасонография.

Хотя внутрисосудистое введение контрастных веществ обычно проводят радиологи, инъекцию контрастного вещества для локализации камней иногда дополнительно проводят также при ударной волновой литотрипсии (УВЛ). Многие урологи также предпочитают проводить диагностическое радио логическое обследование по поводу камней самостоятельно. Поэтому очень важно обеспечить у них по нимание основных опасностей, связанных с использованием контрастных препаратов, и необходимых мер предосторожности (табл. 6). Сюда включены дополнительные рекомендации Европейского обще ства урогенитальной радиологии и других специальных публикаций [14–21].

Таблица 6. Общие рекомендации относительно применения контрастного вещества Контрастное вещество не следует назначать УД СР Отдельные ссылки в следующих случаях:

Аллергия на контрастное вещество – – 14, Обновлено в апреле 2010 г.

Уровень креатинина в сыворотке или плазме 4 C 150 мкмоль/л* Пациент получает метформин 3 B 15– Нелеченый гипертиреоз 3 B – Наличие миеломатоза 3 B Уровень креатинина в мг/дл = мкмоль/л х 0,0113.

* 3.1.2. Литература 1. Smith RC, Rosenfield AT, Choe KA, Essenmacher KR, Verga M, Glickman MG, Lange RC. Acute flank pain:

comparison of non-contrast-enhanced CT and intravenous urography. Radiology 1995 Mar;

194(3):789–94.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 2. Smith RC, Verga M, McCarthy S, Rosenfield AT. Diagnosis of acute flank pain: value of unenhanced helical CT.

AJR Am J Roentgenol 1996 Jan;

166(1):97–101.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 3. Kobayashi T, Nishizawa K, Watanabe J, Ogura K. Clinical characteristics of ureteral calculi detected by non enhanced computerized tomography after unclear results of plain radiography and ultrasonography. J Urol 2003 Sep;

170(3):799–802.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 4. Sudah M, Vanninen RL, Partanen K, Kainulainen S, Malinen A, Heino A, Ala-Opas M. Patients with acute flank pain: comparison of MR urography with unenhanced helical CT. Radiology 2002 Apr;

223(1): 98–105.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 5. Homer JA, Davies-Payne DL, Peddinti BS. Randomized prospective comparison of non-contrast enhanced helical computed tomography and intravenous urography in the diagnosis of acute ureteric colic. Australas Radiol 2001 Aug;

45(3):285–90.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 6. Shokeir AA, Abdulmaaboud M. Prospective comparison of non-enhanced helical computerized tomography and Doppler ultrasonography for the diagnosis of renal colic. J Urol 2001 Apr;

165(4):1082–4.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 7. Gray Sears CL, Ward JF, Sears ST, Puckett MF, Kane CJ, Amling CL. Prospective comparison of computerized tomography and excretory urography in the initial evaluation of asymptomatic microhematuria. J Urol Dec;

168(6):2457–60.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 8. Miller OF, Rineer SK, Reichard SR, Buckley RG, Donovan MS, Graham IR, Goff WB, Kane CJ. Prospective comparison of unenhanced spiral computed tomography and intravenous urogram in the evaluation of acute flank pain. Urology 1998 Dec;

52(6):982–7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 9. Dalrymple NC, Verga M, Anderson KR, Bove P, Covey AM, Rosenfield AT, Smith RC. The value of unenhanced helical computerized tomography in the management of acute flank pain. J Urol 1998 Mar;

159(3):735–40.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 10. Worster A, Preyra I, Weaver B, Haines T. The accuracy of noncontrast helical computed tomography versus intravenous pyelography in the diagnosis of suspected acute urolithiasis: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2002 Sep;

40(3):280–6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 11. Shine S. Urinary calculus: IVU vs CT renal stone? A critically appraised topic. Abdom Imaging 2008 Jan– Feb;

33(1):41–3.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 12. Mindelzun RE, Jeffrey RB. Unenhanced helical CT evaluating acute abdominal pain: a little more cost, a lot more information. Radiology 1997 Oct;

205(1):43–5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 13. Shinokara K. Editorial: Choosing imaging modality in 2003. J Urol 2003 Sep;

170(3):803.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 14. Morcos SK, Thomsen HS, Webb JA;

Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiolology. Prevention of generalized reactions to contrast media: a consensus report and guidelines. Eur Radiol 2001;

11(9):1720–8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 15. Thomsen HS, Morcos SK. Contrast media and the kidney: European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines. Br J Radiol 2003 Aug;

76(908):513–8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 16. Nawaz S, Cleveland T, Gaines PA, Chan P. Clinical risk associated with contrast angiography in metformin 10 Обновлено в апреле 2010 г.

treated patients: a clinical review. Clin Radiol 1998 May;

53(5):342–4.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 17. McCartney MM, Gilbert FJ, Murchinson LE, Pearson D, McHardy K, Murray AD. Metformin and contrast media–a dangerous combination? Clin Radiol 1999 Jan;

54(1):29–33.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 18. Thompson NW, Thompson TJ, Love MH, Y oung MR. Drugs and intravenous contrast media. BJU Int Feb;

85(3):219–21.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 19. ESUR Guidelines on Contrast Media. European Society of Urogenital Radiology. [Access date March 2010].

http://www.esur.org/ESUR_Guidelines_NEW.6.0.html 20. Tepel M, Van der Giet M, Schwarzfeld C, Laufer U, Liermann D, Zidek W. Prevention of radiographic-contrast agent-induced reductions in renal function by acetylcysteine. N Engl J Med 2000 Jul;

343(3):180–4.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 3.2. Анализ состава камней Во всех случаях необходимо провести анализ хотя бы одного из камней [1–4]. Повторение анализа пока зано при выявлении каких-либо изменений, которые могут повлиять на состав камней. Предпочтитель ными процедурами для обследования являются:

• рентгеновская кристаллография;

• инфракрасная спектроскопия.

Если камень (камни) или материал из их состава не получены, для оценки состава камней можно про вести следующее:

• рентгенологическое описание камня (табл. 7);

• микроскопию осадка мочи для выявления кристаллов струвита или цистина;

• определение рН мочи (низкий при мочекислых камнях, высокий при инфекционных камнях);

• оценку бактериурии/посев мочи (в случае положительного результата посева необходимо опре делить наличие микроорганизмов, вырабатывающих уреазу);

• качественные тесты на цистин, например пробу с нитропруссидом натрия, тест Бранда [5] или любой другой тест на цистин.

Таблица 7. Рентгенологическое описание камня Радиоконтрастные Слабоконтрастные Неконтрастируемые • Оксалат кальция моногидрат • Фосфат магния-аммония • Мочекислые камни (Whewellit) (струвит) • Кальция оксалата дигидрат • Цистин • Урат (Wheddellit) • Кальция фосфат (разные) • Ксантин • Карбонат • 2,8-дигидрокси-аденин • Брушит • «Лекарственные» камни (ин динавир, сульфонамид) 3.2.1. Литература 1. Asper R. Stone analysis. Urol Res 1990;

18(Suppl 1):9–12.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 2. Daudon M, Jungers P. Clinical value of crystalluria and quantitative morphoconstitutional analysis of urinary calculi. Nephron Physiol 2004;

98(2):31–6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 3. Leusmann DB, Blaschke R, Schmandt W. Results of 5,035 stone analyses: a contribution to epidemiology of urinary stone disease. Scand J Urol Nephrol 1990;

24(3):205–10.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 4. Straub M, Strohmaier WL, Berg W, Beck B, Hoppe B, Laube N, Lahme S, Schmidt M, Hesse A, Koehrmann KU. Diagnosis and metaphylaxis of stone disease;

consensus concept of the National Working Committee on Stone Disease for the Upcoming German Urolithiasis Guideline. World J Urol 2005 Nov;

23(5):309–23.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 5. Brand E, Harris MH, Biloon S. Cystinuria: excretion of cystine complex which decomposes in the urine with the liberation of cystine. J Clin Chem 1980;

86:315.

Обновлено в апреле 2010 г.

3.3. Биохимические исследования 3.3.1. Аналитическое исследование при острых клинических состояниях (табл. 8) Таблица 8. Биохимические исследования, рекомендованные при острых клинических состояниях, связанных с мочевыми камнями Исследование осадка мочи/исследование с тест-полосками:

Во всех случаях на эритроциты, лейкоциты, бактериурию (нитрит) и посев мочи при положительном результате Исследование крови:

• уровень креатинина в сыворотке для оценки функции почек;

• уровень мочевой кислоты • ионизированный кальций или общий кальций и альбумин* При лихорадке С-реактивный белок и определение клеточного состава крови При рвоте Исследование на натрий в сыворотке/плазме, калий в сыворотке/ плазме Дополнительная полезная Приблизительный уровень pH** мочи информация Все остальные исследования, которые могут быть необходимы в слу чае медицинского вмешательства Сведения об уровне pH могут дать информацию о типе мочевого камня.

* Это может быть единственным случаем, когда выявляется гиперкальциемия.

** 3.3.2. Исследование для определения факторов риска формирования камней В табл. 9, 10 показана программа анализа для выявления метаболических факторов риска, которые вызы вают формирование камней. Для каждого анализа рекомендуется собрать 2 порции суточной мочи [1–3].

При необходимости можно провести повторный сбор мочи (например, при неопределенном клиренсе креатинина).

Таблица 9. Аналитическая программа для пациентов с мочекаменной болезнью Категория Анализ крови Анализ мочи Отдельные ссылки камня1 Сыворотка/плазма (см. разд. 16) INF Креатинин Посев мочи, pH Да UR Креатинин, урат Урат, pH Да CY Креатинин Цистин, pH Да So Да (см. табл. 10) Ограниченный анализ Нет мочи (только натощак) (см. разд. 16.1) Sres Да (см. табл. 11) Да (см. табл. 11) Да Rmo Да (см. табл. 10) Ограниченный анализ Нет мочи (только натощак) Rm-res Да (см. табл. 11) Да (см. табл. 11) Да Rs Да (см. табл. 11) Да (см. табл. 11) Да См. табл. 3 в разд. 2, в котором описаны категории пациентов, у которых образуются камни.

Таблица 10. Исследование крови и мочи при неосложненной мочекаменной болезни (So, Rmo): образ цы крови и мочи Анализ камня Анализ крови Анализ мочи У каждого пациента следует На содержание ионизирован- Анализ мочи провести рентгенокристалло- ного кальция или общее содер- • pH графическое исследование или жание кальция и альбумина • лейкоциты/бактерии инфракрасную спектроскопию • тест на цистин или микро одного из камней скопическое исследование осадка мочи на наличие па Креатинин тогномоничных кристаллов Стандатный химический анализ Ураты недопустим!

12 Обновлено в апреле 2010 г.

Таблица 11. Анализ мочи у пациентов с осложненной мочекаменной болезнью* Сбор мочи в установленный период времени Предпочтение Содержание в моче 1 • Кальций 1 • Оксалат 1 • Цитрат 1 • Креатинин 1 • Объем 2 • Урат 2 • Магний 2 • Фосфат2, 2 • Мочевина2, 3 • Натрий1, 3 • Калий1, Поскольку мочевая кислота в кислых растворах преципитирует, ураты необходимо исследовать в не подкисленных или ощелоченных образцах, в которых мочевая кислота растворена.

При сборе 16-часовой мочи в бутыль с кислым консервантом в течение остальных 8 ч из 24-часового ин тервала можно собрать мочу в бутыль с азидом натрия, в которой провести исследование на ураты.

Анализ содержания магния и фосфора необходим для расчета приблизительных показателей пере сыщения кальция оксалатом (CaOx) и кальция фосфатом (CaP), например индексов AP(CaOx) и AP(CaP).

Измерение содержания мочевины, фосфата, натрия, калия позволяет оценить диетические привычки пациента.

В табл. 3 и 4 см. описание категорий камней Rs, Sres, Rm-res, а также указание групп пациентов самого высо * кого риска формирования камней.

Аналитическую программу выбирают по результатам анализа камня. Для анализа мочи рекомендуемая стандартная процедура – собирать суточные порции мочи, даже если в научной литературе предлагаются другие режимы сбора мочи. Бутыли для сбора мочи должны содержать 5% раствор тимола в изопропано ле (10 мл на 2-литровую бутыль) или хранить бутыль в холоде ( 8°C). Анализ мочи следует проводить немедленно после ее сбора, чтобы риск ошибочного результата был наименьшим [4–7].

Разработано несколько показателей риска для описания риска кристаллизации в моче кальция оксалата, в том числе индексы APCaOx, EQUIL-2 и Бонна (Bonn Risk Index). Эти показатели риска все еще оцениваются для прогноза рецидивирования мочекаменной болезни или улучшения терапии, и их клиническая значимость все еще не определена.

3.3.3. Комментарии по аналитическому обследованию 3.3.3.1. Гиперпаратиреоз или гиперкальциемия Цель анализа содержания кальция в сыворотке или плазме — выявить больных гиперпаратиреозом или другими заболеваниями, сопровождающимися гиперкальциемией. В случае высокой концентрации кальция (выше 2,60 ммоль/л) необходимо подтвердить или исключить диагноз гиперпаратиреоза, для чего неоднократно проанализировать содержание кальция и оценить уровень паратгормона [8–13].

3.3.3.2. Подозрение на камни в моче Если анализ состава камней не проведен, в пользу предположения о наличии мочекислых камней сви детельствуют высокий уровень уратов в сыворотке и выявление рентгенонеконтрастного камня. Хотя мочекислые камни не просматриваются при ОРП, они четко видны при КТ.

3.3.3.3. Почечный канальцевый ацидоз Для измерения рН используют разовую утреннюю порцию мочи [14]. Значение рН 5,8 в утренней моче, полученной натощак, повышает вероятность неполного или полного почечного канальцевого ацидоза (ПКА) [15]. По анализу той же утренней полученной натощак или разовой порции мочи можно исклю чить или подтвердить наличие бактериурии и цистинурии [16].

Добавление калия к программе анализов позволяет дополнительно подтвердить диагноз при по дозрении на ПКА. Одной из причин неэффективности лечения тиазидами может оказаться гипокалие мическая гипоцитратурия.

Обновлено в апреле 2010 г.

Может потребоваться определение профиля pH у пациентов с мочекислыми камнями и ослож ненными кальциевыми камнями. Принципы такого обследования обобщенно представлены в табл. 12.

Таблица 12. Дополнительное аналитическое исследование пациентов с кальциевыми камнями Уровень pH [17] Повторное измерение pH в течение суток • Необходимо собрать несколько порций мочи и сразу же измерить pH при помощи тестовых полосок или на электродном стекле • Необходимо собирать мочу каждые 2 ч Кислотная нагрузка [18–22] Этот тест проводится вместе с забором крови, чтобы выявить, имеется ли у пациента полное или не полное нарушение окисления • Завтрак – таблетки хлорида аммония (0,1 г/кг массы тела) запить 150 мл жидкости • 9.00 – собрать мочу и измерить pH, выпить 150 мл жидкости • 10.00 – собрать мочу и измерить pH, выпить 150 мл жидкости • 11.00 – собрать мочу и измерить pH, выпить 150 мл жидкости • 12.00 – собрать мочу и измерить pH, выпить 150 мл жидкости • 13.00 – собрать мочу и измерить pH, пообедать Уровень pH 5,4 или ниже указывает на отсутствие ПКА Таблица 13. Результаты аналитических исследований у пациентов с полным или неполным ПКА [14–22] Тест Неполный ПКА Полный ПКА • Кровь (уровень pH) Низкий Нормальный • Бикарбонат плазмы Низкий Нормальный • Плазма/сыворотка калий Низкий Нормальный • Плазма/сыворотка хлор Высокий Нормальный • Уровень кальция в моче Высокий Высокий • Уровень фосфора в моче Высокий Высокий • Уровень цитрата в моче Низкий Низкий 3.3.4. Литература 1. Hobarth K, Hofbauer J, Szabo N. Value of repeated analysis of 24-hour urine in recurrent calcium urolithiasis.

Urology 1994 Jul;

44(1):24–5;

discussion 24–5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 2. Hess B, Hasler-Strub U, Ackermann D, Jaeger P. Metabolic evaluation of patients with recurrent idiopathic calcium nephrolithiasis. Nephrol Dial Transplant 1997 Jul;

12(7):1362–8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 3. Straub M, Strohmaier WL, Berg W, Beck B, Hoppe B, Laube N, Lahme S, Schmidt M, Hesse A, Koehrmann KU. Diagnosis and metaphylaxis of stone disease. Consensus concept of the National Working Committee on Stone Disease for the upcoming German Urolithiasis Guideline. World J Urol 2005 Nov;

23(5):309–23.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 4. Berg C, Larsson L, Tiselius HG. The composition of four-hour urine samples from patients with calcium oxalate stone disease. Br J Urol 1987 Oct;

60(4):301–6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 5. Tiselius HG. Solution chemistry of supersaturation. In: Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks HG, Preminger GM, eds. Kidney Stones: Medical and Surgical Management. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996, pp. 33– 64.

6. Bek-Jensen H, Tiselius HG. Evaluation of urine composition and calcium salt crystallization properties in standardized volume-adjusted 12-h night urine from normal subjects and calcium oxalate stone formers. Urol Res 1997;

25(5):365–72.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 7. Strohmaier WL, Hoelz K-J, Bichler KH. Spot urine samples for the metabolic evaluation of urolithiasis patients.

Eur Urol 1997;

32(3):294–300.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 8. Halabe A, Sutton RA. Primary hyperparathyroidism and idiopathic hypercalciuria. Miner Electrolyte Metab 14 Обновлено в апреле 2010 г.

1987;

13(4):235–41.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 9. Fuss M, Pepersack T, Corvilain J, Vandewalle JC, Van Geertruyden J, Simon J, Kinnaert P. Infrequency of primary hyperparathyroidism in renal stone formers. Br J Urol 1988;

62(1):4–6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 10. Broadus AE. Primary hyperparathyroidism. J Urol 1989 Mar;

141(3 Pt 2):723–30.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 11. Thomas WC Jr. Urinary calculi in hypercalcemic states. Endocrinol Metab Clin North Am 1990 Dec;

19(4):839– 49.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 12. Rose GA. Primary hyperparathyroidism. In: Wickham JEA, Buck AC, eds. Renal Tract Stone. Edinburgh, UK:

Churchill Livingstone, 1990, pp. 401–13.

13. Alvarez-Arroyo MV, Traba ML, Rapado A, de la Piedra C. Role of citric acid in primary hyperparathyroidism with renal lithiasis. Urol Res 1992;

20(1):88–90.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 14. Elliot JS, Sharp RF, Lewis L. Urinary pH. J Urol 1959 Feb;

81(2):339–43.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 15. Chafe L, Gault MH. First morning urine pH in the diagnosis on renal tubular acidosis with nephrolithiasis. Clin Nephrol 1994 Mar;

41(3):159–62.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 16. Brand E, Harris MM, Bildon S. Cystinuria: excretion of a cystine complex which decomposes in the urine with the liberation of free cystine. J Biol Chem 1930;

86:315.

17. Hesse A, Tiselius HG. Jahnen A. Uric acid stones. In: Urinary Stones: Diagnosis, Treatment and Prevention of Recurrence. New Y ork: Karger, 1996, p. 52.

18. Backman U, Danielson BG, Johansson G, Ljunghall S, Wikstr m B. Incidence and clinical importance of renal tubular defects in recurrent renal stone formers. Nephron 1980;

25(2):96–101.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 19. Knispel HH, Fitzner R, Kaiser M, Butz M. Acute acid load in recurrent oxalate stone formers. Urol Int 1988;

43(2):93–6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 20. Nutahara K, Higashihara E, Ishiii Y, Niijima T. Renal hypercalciuria and acidification defect in kidney stone patients. J Urol 1989 Apr;

141(4):813–8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 21. Osther PJ, Hansen AB, Rohl HF. Screening renal stone formers for distal renal tubular acidosis. Br J Urol Jun;

63(6):581–3.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 22. Buckalew VM Jr. Nephrolithiasis in renal tubular acidosis. J Urol 1989 Mar;

141(3 Pt 2):731–7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 4. РАЗМЕР И КОЛИЧЕСТВО МОЧЕВЫХ КАМНЕЙ Размер конкремента (объем поражения или размер камня) можно представить несколькими способами. В науч ной литературе для описания размера камней чаще всего указывают их наибольший диаметр (т.е. длину камня, измеренную на обзорной рентгенограмме). Для большинства камней, зная их длину (l) и ширину (w), можно определить площадь поверхности камней (ПК) по следующей формуле [1]:

ПК = l x w x x 0,25 (=3,14159) Для быстрой оценки Sa можно воспользоваться табл. А1 (Прил. 2).

По мере увеличения частоты применения КТ также может увеличиться точность определения объема камней (ОК) на основании данных о длине (l), ширине (w) и глубине (d) камня:

ОК = l x w x d x x 0,167 ( =3,14159) 4.1. Литература 1. Tiselius HG, Andersson A. Stone burden in an average Swedish population of stone formers requiring active stone removal: how can the stone size be estimated in the clinical routine? Eur Urol 2003 Mar;

4(3):275–81.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ Обновлено в апреле 2010 г.

5. ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКЕ 5.1. Обезболивание Обезболивание обычно проводят с помощью лекарственной терапии, проводить необходимо при острой почечно-каменной колике как можно скорее (табл. 14).

Таблица 14. Обезболивание при острой почечной колике Предпо- Фармакологический препарат УД СР Ссылки Комментарий чтение 1 Диклофенак 1b A 1–5 5, 1 Индометацин 1b A Ибупрофен 2 Гидроморфина гидрохлорид+ атропин 4 С Метамизол Пентазоцин Трамадол 5.1.1. Лечение с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) В клинических исследованиях показано, что НПВП (например, диклофенак) обеспечивают эффектив ное купирование болей при почечно-каменной колике [1–5]. Более того, на фоне терапии НПВП индекс устойчивости боли при почечной колике снижался [6].

Рекомендуется по возможности начинать купирование боли с применения диклофенака (табл.

15), а при сохранении боли переходить к альтернативным препаратам. Применение гидроморфона и дру гих опиатов сопровождается повышением риска развития рвоты.

5.1.2. Профилактика рецидивов почечной колики Двойное слепое плацебоконтролируемое исследование показало, что частота рецидивирования почечной колики статистически значимо снижалась при терапии диклофенаком по 50 мг 3 раза в сутки в течение первых 7 дней. Этот эффект был наиболее выраженным в первые 4 дня лечения [7]. При выявлении камней в мочеточнике, для которых предполагается самостоятельное отхождение, для снижения выра женности воспаления и риска рецидивирования боли показано применение суппозиториев или таблеток с диклофенака натриевой солью по 50 мг 2 раза в сутки в течение 3–10 дней.

Ускорить прохождение камней можно назначением альфа-блокирующих препаратов или, воз можно, нифедипина (подробней см. разд. 9.8.1. Изгоняющая лекарственная терапия).

Пациентам следует рекомендовать просеивать мочу, чтобы выявить конкременты для анализа.

Отхождение камней и восстановление нормальной функции почек необходимо подтвердить соответ ствующими методами. Если лекарственная терапия не обеспечивает купирования болей, необходимо провести дренирование с помощью стентирования или чрескожной нефростомии либо удаление камня.

5.1.3. Влияние диклофенака на функцию почек Диклофенак может влиять при исходно сниженной функции почек;

однако при нормальной функции почек он на нее влияния не оказывает (УД 1b;

СР A) [8].

Таблица 15. Рекомендации в отношении обезболивания при почечной колике Рекомендации УД СР Избранные Комментарий ссылки Лечение следует начинать с назначения 1b A 1–4 5.1. НПВП Диклофенак влияет на СКФ у пациентов с 2a 2a 8 5.1. нарушенной функцией почек, но не влияет на нормальную функцию почек Диклофенак рекомендуется для предотвра- 1b A 7 5.1. щения рецидивирующей боли после при ступа колики в мочеточнике СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

5.2. Спонтанное отхождение камней Большинство камней в мочеточнике отходят спонтанно. Более подробную информацию см. в разд. 6 и 9.10.

16 Обновлено в апреле 2010 г.

5.3. Изгоняющая лекарственная терапия (ИЛТ) Ускорение отхождения камней из мочеточников подробно рассмотрено в разд. 9.8.1.

5.4. Литература 1. Holmlund D, Sjdin J-G. Treatment of ureteral colic with indomethacin. J Urol 1978 Dec;

120(6):676–7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 2. Lundstam SO, Leissner KH, Whlander LA, Kral JG. Prostaglandin-synthetase inhibition of diclofenac sodium in the treatment of renal colic: comparison with use of a narcotic analgesic. Lancet 1982 May;

1(8281):1096–7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 3. Lundstam SO, Whlander LA, Kral LG. Treatment of ureteral colic by prostaglandin-synthetase inhibition with diclofenac sodium. Curr Ther Res 1980;

28:355–8.

4. Waldn M, Lahtinen J, Elvander E. Analgesic effect and tolerance of ketoprofen and diclofenac in acute ureteral colic. Scand J Urol Nephrol 1993;

27(3):323–5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 5. Cohen E, Hafner R, Rotenberg Z, Fadilla M, Garty M. Comparison of ketorolac and diclofenac in the treatment of renal colic. Eur J Clin Pharmacol 1998 Aug;

54(6):455–8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 6. Shokeir AA, Abdulmaaboud M, Farage Y, Mutabagani H. Resistive index in renal colic: the effect of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. BJU Int 1999 Aug;

84(3):249–51.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 7. Laerum E, Ommundsen OE, Gronseth JE, Christiansen A, Fagertun HE. Oral diclofenac in the prophylactic treatment of recurrent renal colic. A double-blind comparison with placebo. Eur Urol 1995;

28(2):108–11.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 8. Lee A, Cooper MG, Craig JC, Knight JF, Keneally JP. Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on postoperative renal function in adults with normal renal function. Cochrane Database Syst Rev Apr18(2):CD002765.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 9. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Sarica K, Trk C, Wolf JS Jr;

American Urological Association Education and Research, Inc;

European Association of Urology. 2007 guideline for the management of ureteral calculi. Eur Urol Dec;

52(6):1610–31.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 10. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Sarica K, Trk C, Wolf JS Jr;

EAU/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. 2007 guideline for the management of ureteral calculi. J Urol 2007 Dec;

178(6):2418–34.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 6. ПОКАЗАНИЯ К АКТИВНОМУ УДАЛЕНИЮ КАМНЕЙ (В разд. 9.5 представлено описание камней в мочеточнике) Важно определить размер, локализацию и поверхность камня перед началом лечения (табл. 16).Также следует оценить вероятность самостоятельного отхождения камня, предполагаемый его состав, клиническое проявле ние, наличие мочеполовой инфекции и/или обструкции. Кроме того, необходимо учесть состояние здоровья пациента и его социальный статус, включая возраст, род занятий, сопутствующие заболевания и предпочитае мый вид лечения.

Камни диаметром более 6–7 мм показано удалять оперативным путем. В исследованиях показано, что бессимптомно протекающая почечно-каменная болезнь в конце концов все же вызывает клинические наруше ния [51].

Мелкие камни ( 6–7 мм) в чашечках могут вызывать выраженные боли или дискомфорт [6–12]. Эти камни следует удалять с помощью минимально-инвазивных методов. При узкой шейке чашечки может потребоваться ее расширение (табл. 16).

Таблица 16. Показания к активному удалению камней Показания к активному удалению камней УД СР Избранные ссылки Диаметр камня 7 мм или более (так как вероятность самостоя- 2а В 1– тельного отхождения камня очень низкая) Обновлено в апреле 2010 г.

Адекватного обезболивания достичь невозможно 4 В Обструкция камня связана с инфекцией 4 В * Риск развития пионефроза или уросепсиса* 4 В Единственная почка с обструкцией 4 В * Двусторонняя обструкция 4 В * Минимальными необходимыми вмешательствами в этих случаях считают отведение мочи с помощью чрескож * ной нефростомии с катетеризацией или обход камня с помощью стентирования.

Рекомендация УД СР Для декомпрессии собирательной системы почек катетеры в мочеточнике, стенты 1b A и чрескожные нефростомические катетеры оказались одинаково эффективны 6.1. Литература 1. Andersson L, Sylven M. Small renal caliceal calculi as a cause of pain. J Urol 1983 Oct;

130(4):752–3.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 2. Psihramis KE, Dretler SP. Extracorporeal shock wave lithotripsy of caliceal diverticula calculi. J Urol Oct;

138(4):707–11.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 3. Coury TA, Sonda LP, Lingeman JE, Kahnoski RJ. Treatment of painful caliceal stones. Urology Aug;

32(2):119–23.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 4. Lee MH, Lee YH, Chen MT, Huang JK, Chang LS. Management of painful caliceal stones by extracorporeal shock wave lithotripsy. Eur Urol 1990;

18(3):211–4.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 5. Hbner W, Porpaczy P. Treatment of caliceal calculi. Br J Urol 1990 Jul;

66(1):9–11.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 6. Streem SB, Y A. Treatment of caliceal diverticular calculi with extracorporeal shock wave lithotripsy: patient ost selection and extended follow-up. J Urol 1992 Sep;

148(3 Pt 2):1043–6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 7. Brandt B, Ostri P, Lange P, Kvist Kristensen J. Painful caliceal calculi. The treatment of small nonobstructing caliceal calculi in patients with symptoms. Scand J Urol Nephrol 1993;

27(1):75–6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 7. АКТИВНОЕ УДАЛЕНИЕ КАМНЕЙ ИЗ ПОЧЕК 7.1. Проведение экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) Внедрение метода ЭУВЛ в начале 1980-х годов значительно изменило тактику лечения камней в мочевых пу тях. Разработка современных аппаратов для литотрипсии, изменение показаний и принципов лечения полно стью изменили методы лечения почечно-каменной болезни. Современные аппараты для литотрипсии меньше по размеру и включены в комплект столов для урорадиологических исследований, что позволяет проводить не только ЭУВЛ, но и другие диагностические и вспомогательные процедуры, связанные с ЭУВЛ. Эффективность аппаратов для литотрипсии последнего поколения не ниже, чем таковая первых аппаратов, но стоят они значи тельно дешевле, а области их применения более многогранные.


Противопоказаний к применению ЭУВЛ немного, к ним относятся:

• беременность;

• неконтролируемая свертываемость крови;

• неконтролируемые инфекции мочевых путей [1, 2];

• аневризма аорты и/или почечной артерии, расположенных близко к камню;

• тяжелые аномалии развития скелета;

• выраженное ожирение.

ЭУВЛ позволяет у взрослых удалять 90% мочевых камней [3–5]. Эффективность применения ЭУВЛ зависит:

• от эффективности аппарата для литотрипсии;

• локализации (паховое или в почечной чашке) и состава (твердости) камней;

• внешнего вида пациента;

18 Обновлено в апреле 2010 г.

• опыта хирурга в проведении ЭУВЛ (см. разд. 7.1.2.5).

Каждый из этих факторов оказывает важное влияние на частоту проведения повторных вмешательств и на итоговый исход проведения ЭУВЛ. Другие методы, кроме ЭУВЛ, необходимо применять для лечения менее крупных и твердых камней (см. разд. 7.2, 7.5) [3–17].

7.1.2. Факторы, влияющие на исход ЭУВЛ В исследованиях, посвященных удалению мочевых камней с помощью ЭУВЛ, частота полного удаления кам ней составила при их диаметре 20 мм от 66 до 99%, а при диаметре 20 мм – 45–60% [18–20]. Аналогичные результаты получены для литотриптера Dornier HM3;

частота полного удаления камней диаметром 20 мм составила 75–89%, по сравнению с 39–63% для камней диаметром 20 мм [21].

7.1.2.1. Стентирование Двойной J-стент уменьшает обструктивные и инфекционные осложнения, которые возникают после примене ния ЭУВЛ для лечения крупных почечных камней.

Стандартное применение внутренних стентов перед ЭУВЛ не позволяет улучшить исходы в отноше нии полного удаления камней (УД 1b;

СР A) [23]. Однако частицы камней могут легко проходить вдоль стентов, в то время как моча будет протекать внутри и вокруг стента. Обычно это предупреждает развитие обструкции и потери сократительной способности мочеточника. В некоторых случаях стент не обеспечивает эффективного выведения гнойного или слизистого материала, что приводит к повышению риска развития обструктивного пиелонефрита. Если лихорадка продолжается несколько дней, необходимо чрескожно установить нефростоми ческую трубку, даже если при УЗИ признаков дилатации не выявлено.

Рекомендация УД СР Установка внутреннего стента перед проведением ЭУВЛ рекомендуется при не- 3 B обходимости разрушать камни диаметром 20 мм (~300 мм2) [22] 7.1.2.2. Локализация объемного образования – камня Эффективность удаления камней из нижних почечных чашечек ниже, чем из других отделов почек. Эф фективность удаления камней из верхнего полюса выше, чем из нижнего. Во многих случаях камни рас полагаются в нижней чашечке. Однозначного мнения о наиболее эффективном методе их удаления нет.

Большинство остаточных фрагментов скапливается в системе нижней почечной чашечки. Эти камни либо исходно росли в чашечках нижнего полюса, либо опустились в них из других отделов почки. До настоящего времени неизвестно, почему камни чаще развиваются именно в чашечках нижнего сегмента, хотя накопле ние фрагментов камней в этом месте наиболее вероятно объясняется действием силы тяжести.

Почти в 35% случаев применения ЭУВЛ нижние чашечки освобождаются от разрушенных кам ней не полностью. Объяснить неполное удаление фрагментов и предсказать исходы применения ЭУВЛ пытались по данным о геометрических особенностях анатомии нижней чашечки, однако это принесло противоречивость в обосновании результатов. В отсутствие геометрического объяснения выявлено, что наиболее значимым фактором оказался размер камней [24–28]. Хотя геометрия системы нижней чашеч ки имеет важное значение для выведения фрагментов, вес этого показателя для прогнозирования ис хода ЭУВЛ или для выбора альтернативных методов удаления камней оказался недостаточным [29]. Еще один важный фактор – физиологические особенности чашечки [30, 31].

По данным некоторых специалистов, повысить частоту удаления камней позволяет чрескожная не фролитотомия (PNL), особенно при большом размере камней (диаметр 20 мм или Sa 300 мм2). При этом, несомненно, необходимо учитывать частоту развития связанных с PNL осложнений. Для камней диаметром мм (Sa ~ 300 мм2) рекомендуется проводить ЭУВЛ, хотя частота выведения фрагментов камней при этом ниже.

В многоцентровом рандомизированном сравнительном исследовании ЭУВЛ и уретероскопиче ского удаления камней из системы нижней чашечки значимого преимущества метода уретероскопиче ского удаления камней выявить не удалось [32].

Выводы УД СР При сравнительном исследовании ЭУВЛ и удаления камней из системы нижней 1b A чашечки методом уретероскопии различия не выявлено [32] 7.1.2.3. Общий объем поражения в рамках мочекаменной болезни Хотя удаление камней по мере увеличения их размера усложняется, четко определить пороговый размер не удается. Чаще всего в качестве верхнего предела для проведения ЭУВЛ в клинической практике при нимают диаметр 20 мм, хотя в некоторых центрах ЭУВЛ эффективно проводят и при камнях большего размера [33, 34].

Обновлено в апреле 2010 г.

Предложить однозначные рекомендации по удалению камней из почек сложно, поскольку остаточные фрагменты появляются и при размере камней менее 20 мм (300 мм2), в то время как иногда с помощью всего 1 сеанса ЭУВЛ удается удалить и очень крупные камни. В этих рекомендациях мы пред лагаем считать ЭУВЛ методом выбора для удаления камней диаметром 20 мм (300 мм2). Для камней диаметром 20 мм (300 мм2) следует рассмотреть проведение PNL, хотя проведение ЭУВЛ также не ис ключается.

Для камней площадью 40 x 30 мм (1200 мм2) эффективность сочетания PNL и ЭУВЛ (сэндвич метод) составляет 71–96%, при приемлемой частоте развития осложнений. Применение ЭУВЛ после PNL представляется более эффективным, чем PNL после ЭУВЛ. Риск развития осложнений при любом варианте комбинированной терапии или проведении только PNL выше, чем при монотерапии методом ЭУВЛ. При единичном камне возможна вначале попытка провести монотерапию методом ЭУВЛ, даже если площадь камня 40 x 30 мм (1200 мм2) [35].

7.1.2.4. Состав и твердость камня Состав камня может значительно влиять на риск при разрушении камня [36] и последующем отхож дении фрагментов. Камни, состоящие из мочевой кислоты и дигидрата оксалата кальция, разрушаются лучше, чем состоящие из моногидрата оксалата кальция и цистина;

эффективность лечения при этих группах камней составила соответственно 38–81% и 60–63%. При цистиновых камнях размером 15 мм частота полного удаления камней составила примерно 71%;

при размерах камней 20 мм – снизилась до 40% [13].

Для цистиновых камней размером 15 мм проведение монотерапии методом ЭУВЛ в настоя щее время не рекомендуется.

Измерение средней плотности камня с применением неконтрастной КТ играет важную роль в прогнозировании удаления камня. Камни со средней плотностью 1000 HU сложнее всего поддаются дроблению [37].

Рекомендация УД СР Камни со средней плотностью 1000 единиц HU по NCCT сложнее всего подда- 2a B ются дроблению [37] Применение монотерапии методом ЭУВЛ для лечения кальциевых или струвитсодержащих камней обе спечивает достаточную эффективность удаления камней и приемлемую частоту сопутствующих ослож нений [38]. Примерно в 1% случаев лечения камней мочевых путей методом ЭУВЛ эти камни оказыва ются цистиновыми. Суммарно 76% цистиновых камней имеют максимальный диаметр 25 мм (этого размера достигают только 29% всех мочевых камней). Для достижения удовлетворительного результата при цистиновых камнях по сравнению с другими типами камней приходится проводить почти на 66% большее число сеансов ЭУВЛ и ударно-волновых разрядов [39].

Вместо большого числа сеансов ЭУВЛ по поводу всех других видов цистиновых камней [39, 40] можно провести PNL (возможно, в сочетании с ЭУВЛ). Обратите внимание, что гладкие цистиновые камни к ударно-волновой терапии значительно более чувствительны, чем шероховатые камни [47].

7.1.2.5. Внешний вид пациента Анатомические аномалии Анатомические аномалии могут повлиять на исход ЭУВЛ. Аномалии развития мочевыводящих путей могут вызывать образование камней, поскольку в таких случаях нарушается механика выведения мочи и, как следствие, отхождение фрагментов камней. Нередко при наличии анатомических аномалий при ходится проводить дополнительные процедуры [42–48].

При лечении методом ЭУВЛ 35 100 пациентов удовлетворительная степень разрушения камней достигнута в 32 255 (92%) случаях [49–79]. При отдельном описании результатов, полученных за послед ние 7 лет, частота полного удаления камней составила 41–90%, что соответствовало данным, полученным с помощью литотриптеров Dornier HM3 и аппаратов 2–3-го поколений. Разброс исходов может объяс няться различиями в отборе пациентов, локализации камней, частоте повторных сеансов литотрипсии, использовании дополнительных процедур, опыте хирурга.

В проспективном рандомизированном исследовании, посвященном сравнению аппаратов Dornier HM3 и Lithostar Plus, частота полного удаления камней составила 89 и 87% соответственно [78].

Хотя мощность разрушающего действия у различных устройств значительно различается, аппараты по следнего поколения обеспечивают эффективное лечение мочекаменной болезни.

Избыточная масса тела:

Камни у пациентов с избыточной массой тела, например у пациентов с высоким индексом массы тела (ИМТ), меньше поддаются разрушению, чем у пациентов с нормальной массой тела [80]. В группе паци 20 Обновлено в апреле 2010 г.

ентов при отсутствии камней средний ИМТ составил 26,9±0,5 по сравнению с 30,8±0,9 в группе больных с наличием остаточных фрагментов (p 0,05). Основные факторы, приводящие к худшим результатам у пациентов с избыточной массой тела, – это трудность выявления камня при рентгеновском исследова нии и ультрасонографии, а также большее расстояние от поверхности кожи до камня [81]. Необходимо учитывать расстояние от кожи до камня, измеренное методом NCCT, и фокусное расстояние литотрип тера. Оптимальное (или максимальное) расстояние от поверхности кожи до камня рассчитывается для каждого типа аппарата.


Выводы: Влияние избыточной массы тела а на эффективность удаления камня УД СР методом ЭУВЛ Расстояние от поверхности кожи до камня является важным фактором в прогнози- 3 C ровании результата лечения методом ЭУВЛ [80, 81] 7.1.2.6. Проведение ЭУВЛ – наилучшие результаты Оптимальный исход терапии методом ЭУВЛ (высокая частота полного удаления камней, низкая частота осложнений и проведения дополнительных процедур) объясняется многими факторами. Некоторые из них являются более важными, чем представляется на первый взгляд.

Результаты лечения зависят от специалиста, проводящего процедуру, лучшие результаты до стигаются, если ее проводит уролог, лечивший этих пациентов и имеющий большой опыт в проведении литотрипсии и рентгенографии [6].

Рекомендация УД СР Во время процедуры необходим тщательный контроль с помощью рентгена и 4 C ультрасонографии Также важно обеспечить плотное акустическое сопряжение между водяной подушкой терапевтической головки литотриптера и кожей пациента. Нарушение плотного контакта (воздушное пространство) в слое геля будет отражать 99% ударных волн, так что нарушение всего на 2% в слое контактного геля уменьшает эффективность дробления камней на 20–40% [82]. Вероятно, самый лучший контактный пре парат для литотрипсии – это гель, используемый при ультрасонографии [83]. Чтобы уменьшить воздуш ные пространства, гель для ультрасонографии следует наносить на гидроподушку прямо из тюбика, а не рукой [84].

Рекомендация УД СР Нарушения (воздушные пространства) в гелевом слое ухудшают дробление кам- 2a B ней Необходимо тщательно отслеживать болезненные ощущения во время лечения, чтобы ограничить дви жения пациента для снижения боли и чрезмерную амплитуду дыхательных движений.

Рекомендация УД СР Соответствующая доза анестезии улучшает результат лечения, благодаря тому, что 4 C движения пациента и амплитуда дыхательных движений минимальны Число волновых разрядов, которое допустимо применять в рамках 1 сеанса, зависит от типа аппарата для литотрипсии и от мощности волнового разряда. Единого мнения о максимальном числе волновых разря дов нет. Однако по мере повышения частоты разрядов выраженность повреждения ткани увеличивается [85]. Степень разрушения камней увеличивается при меньших частотах [86, 87]. Чтобы достичь лучшего разрушения камней и предотвратить повреждение почки, лечение нужно начать с низких частот, увели чивая их скачкообразно [86].

Рекомендация УД СР Оптимальная частота волновых разрядов 1,50 Гц [87] 1 A Повторные сеансы лечения Мощность разрушающего действия ЭУВЛ обычно очень высокая. Существуют некоторые опасения от носительно применения ЭУВЛ при крупных камнях, поскольку при этом в мочевых путях часто сохраня ются фрагменты камня, поэтому может потребоваться повторное лечение, особенно при использовании аппаратов для литотрипсии последних поколений, объемы фокуса у которых меньше. При повторных Обновлено в апреле 2010 г.

сеансах важно ограничить число разрушающих волн и используемую мощность, чтобы избежать повреж дения ткани почек и кровотечений (см. ниже).

Рекомендация УД СР В случае инфицирования камней или бактериурии перед ЭУВЛ необходимо на- 4 C значить антибиотики и продолжить их прием как минимум в течение 4 дней после сеанса лечения Правил относительно частоты повторения сеансов ЭУВЛ нет. Однако интервал между 2 последователь ными сеансами должен быть для электрогидравлической и электромагнитной литотрипсии больше, чем для методов с пьезоэлектрическим оборудованием. Риск повреждения ткани почек наиболее высокий, если лечение направлено на камни в почке.

Рекомендация УД СР Для камней в мочеточнике, но не в почке, обычно допустимо проводить сеансы 4 C лечения с меньшим интервалом. В пользу этой рекомендации свидетельствует со ответствующий клинический опыт 7.1.2.7. Осложнения При использовании ЭУВЛ для удаления крупных (диаметром 20 мм или SА 300 мм2) почечных кам ней часто выявляют следующие осложнения:

• боль;

• гидронефроз на фоне «каменной дорожки»;

• лихорадку;

• иногда развитие уросепсиса, обусловленного затруднениями отхождения частиц камней, осо бенно если степень их разрушения недостаточна [35, 38, 88–91].

7.1.3. Литература 1. Loughlin KR. Management of urologic problems during pregnancy. Urology 1994 Aug;

44(2):159–69.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 2. Ignatoff JM, Nelson JB. Use of extracorporeal shock wave lithotripsy in a solitary kidney with renal artery aneurysm. J Urol 1993 Feb;

149(2):359–60.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 3. Miller NL, Lingeman JE. Management of kidney stones. BMJ 2007 Mar;

334(7591):468–72.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 4. Wen CC, Nakada SY. Treatment selection and outcomes: renal calculi. Urol Clin North Am Aug;

34(3);

409–19.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 5. Galvin DJ, Pearle MS. The contemporary management of renal and ureteric calculi. BJU Int Dec;

98(6):1283–8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 6. Logarakis NF, Jewett MAS, Luymes J, D’A Honey RJ. Variation in shock wave lithotripsy. J Urol Mar;

163(3):721–5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 7. Di Silverio F, Gallucci M, Alpi G. Staghorn calculi of the kidney: classification and therapy. Br J Urol May;

65(5):449–52.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 8. Lam HS, Lingeman JE, Barron M, Newman DM, Mosbaugh PG, Steele RE, Knapp PM, Scott JW, Nyhuis A, Woods JR. Staghorn calculi: analysis of treatment results between initial percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy with reference to surface area. J Urol May;

147(5):1219–25.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 9. Lingeman JE, Newmann D, Mertz JH, Mosbaugh PG, Steele RE, Kahnoski RJ, Coury TA, Woods JR. Extracorporeal shock wave lithotripsy: the Methodist Hospital of Indiana experience. J Urol Jun;

135(6):1134–7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 10. Politis G, Griffith DP. ESWL: stone free efficacy based upon stone size and location. World J Urol 1987;

5:225–8.

11. Lingeman JE, Coury TA, Newman DM, Kahnoski RJ, Mertz JH, Mosbaugh PG, Steele RE, Woods JR.

Comparison of results and morbidity of percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1987 Sep;

138(3):485–90.

22 Обновлено в апреле 2010 г.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 12. Mays N, Challah S, Patel S, Palfrey E, Creeser R, Vadera P, Burney P. Clinical comparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in treating renal calculi. BMJ 1988 Jul;

297(6643):253–8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 13. Graff J, Diederichs W, Schulze H. Long term follow-up in 1,003 extracorporeal shock wave lithotripsy patients.

J Urol 1988 Sep;

140(3):479–83.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 14. Hochey NM, Lingeman JE, Hutchinson CL. Relative efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in the management of cystine calculi. J Endourol 1989;

3:273–5.

15. Lingeman JE. Relative roles of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy. In:

Lingeman JE, Newman DM, eds. Shock Wave Lithotripsy 2: Urinary and Biliary Lithotripsy. Vol 1. New Y ork:

Plenum Press, 1989, pp. 303–8.

16. Gallucci M, Alpi G, Cassanelli A et al. Six-year follow-up in patients treated with PCNL and ESWL for staghorn stones. J Endourol 1993;

7(Suppl 1):105.

17. Tiselius HG, Ringdn I. Stone treatment index: a mathematical summary of the procedure for removal of stones from the urinary tract. J Endourol 2007 Nov;

21(11):1261–70.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 18. Egilmez T, Tekin MI, Gonen M, Kilinc F, Goren R, Ozkardes H. Efficacy and safety of a new-generation shockwave lithotripsy machine in the treatment of single renal or ureteral stones: Experience with patients.J Endourol 2007 Jan;

21(1):23–7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 19. Abe T, Akakura K, Kawaguchi M, Ueda T, Ichikawa T, Ito H, Nozumi K, Suzuki K. Outcomes of shockwave lithotripsy for upper urinary-tract stones: A large scale study at a single institution. J Endourol Sep;

19(7):768–73.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 20. Tolon M, Miroglu C, Erol H, Tolon J, Acar D, Bazmanoglu E, Erkan A, Amato S. A report on extracorporeal shock wave lithotripsy results on 1,569 renal units in an outpatient clinic. J Urol 1991 Apr;

145(4):695–8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 21. Pearle MS, Clayman RV. Outcomes and selection of surgical therapies of stones in the kidney and ureter. In:

Coe FL, Favus MJ, Paky CYC, Parks JH, Preminger G, eds. Kidney Stones: Medical and Surgical Management.

Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996, pp. 709–55.

22. Sulaiman MN, Buchholz NP, Clark PB. The role of ureteral stent placement in the prevention of Steinstrasse. J Endourol 1999 Apr;

13(3):151–5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 23. Musa AA. Use of double-J stents prior to shock wave lithotripsy is not beneficial: results of a prospective randomized study. Int Urol Nephrol 2008;

40(1):19–22.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 24. Srivastava A, Zaman W, Singh V, Mandhani A, Kumar A, Sing U. Efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy for solitary lower caliceal stone: a statistical model. BJU Int 2004 Feb;

93(3):364–8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 25. Ather MH, Abid F, Akhtar S, Khawaja K. Stone clearance in lower pole nephrolithiasis after extracorporeal shock wave lithotrips–the controversy continues. BMC Urol 2003 Jan;

3:1.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 26. Albala DM, Assimos DG, Clayman RV, Denstedt JD, Grasso M, Gutierrez-Aceves J, Khan RI, Leveillee RJ, Lingeman JE, Macaluso JN Jr, Munch LC, Nakada SY, Newman RC, Pearle MS, Preminger GM, Teichman J, Woods JR. Lower pole I: a prospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy for lower pole nephrolithiasis–initial results. J Urol 2001 Dec;

166(6):2072–80.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 27. Sorensen CM, Chandoke PS. Is lower pole caliceal anatomy predictive of extracorporeal shock wave lithotripsy success for primary lower pole kidney stones? J Urol 2002 Dec;

168(6):2377–82.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 28. Sistla BW, Devasia A, Ganavaj I, Chacko NK, Kekre NS, Gopalarishnan G. Radiographic anatomical factors do not predict clearance of lower caliceal calculus by SWL. Proceedings 22nd World Congress on Endourology and SWL, India, 2004. J Endourol 2004;

18(S1):Abstr 53.

29. Danuser H, Mller R, Desoeudres B, Dobry E, Studer UE. Extracorporeal shock wave lithotripsy of lower calix calculi: how much is treatment outcome influenced by the anatomy of the collecting system? Eur Urol 2007 Aug;

52(2):539–46.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 30. Poulakis V, Dahm P, Witzsch U, de Vries R, Remplik J, Becht E. Prediction of lower pole stone clearance after shock wave lithotripsy using an artificial neural network. J Urol 2003 Apr;

169(4):1250–6.

Обновлено в апреле 2010 г.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 31. Talic RF, El Faqih SR. Extracorporeal shock wave lithotripsy for lower pole nephrolithiasis: efficacy and variables that influence treatment outcome. Urol 1998 Apr;

51(4):544–7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 32. Pearle MS, Lingeman JE, Leveillee R, Kuo R, Preminger GM, Nadler RB, Macaluso J, Monga M, Kumar U, Dushinski J, Albala DM, Wolf JS Jr, Assimos D, Fabrizio M, Munch LC, Nakada SY, Auge B, Honey J, Ogan K, Pattaras J, McDougall EM, Averch TD, Turk T, Pietrow P, Watkins S. Prospective, randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal calculi 1 cm or less. J Urol Jun;

173(6):2005–9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 33. Coz F, Orvieto M, Bustos M, Lyng R, Stein C, Hinrichs A, San Francisco I. Extracorporeal shockwave lithotripsy of 2000 urinary calculi with the Modulith SL-20: success and failure according to size and location of stones. J Endourol 2000 Apr;

14(3):239–46.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 34. Rassweiler JJ, Renner C, Chaussy C, Thrhoff S. Treatment of renal stones by extracorporeal shockwave lithotripsy: an update. Eur Urol 2001 Feb;

39(2):187–99.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 35. Baltaci S, Khle R, Kunit G, Joos H, Frick J. Long-term follow-up after extracorporeal shock wave lithotripsy of large kidney stones. Eur Urol 1992;

22(2):106–11.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 36. Dretler SP. Stone fragility - a new therapeutic distinction. J Urol 1988 May;

139(5):1124–7.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 37. El-Nahas AR, El-Assmy AM, Mansour O, Sheir KZ. A prospective multivariate analysis of factors predicting stone disintegration by extracorporeal shock wave lithotripsy: the value of high-resolution noncontrast computed tomography. Eur Urol 2007 Jun;

51(6):1688–93.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 38. Michaels EK, Fowler JE Jr. ESWL monotherapy for large volume renal calculi: efficacy and morbidity. Urology 1989 Aug;

34(2):96–9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 39. Katz G, Lencovsky Z, Pode D, Shapiro A, Caine M. Place of extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL) in the management of cystine calculi. Urology 1990 Aug;

36(2):124–8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 40. Cranidis AI, Karayannis AA, Delakas DS, Livadas CE, Anezinis PE. Cystine stones: the efficacy of percutaneous and shock wave lithotripsy. Urol Int 1996;

56(3):180–3.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 41. Bhatta KM, Prien EL Jr, Dretler SP. Cystine calculi-rough and smooth: a new clinical distinction. J Urol Oct;

142(4):937–40.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 42. Locke DR, Newman RC, Steinbock GS, Finlayson B. Extracorporeal shock-wave lithotripsy in horseshoe kidneys. Urology 1990 May;

35(5):407–11.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 43. Kunzel KH, Schlocker H, Janetschek G. Arterial blood supply of horseshoe kidneys with special reference to percutaneous lithotripsy. Urologe A 1988 Jul;

27(4):240–5. [Article in German] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 44. Jones DJ, Wickham JE, Kellett MJ. Percutaneous nephrolithotomy for calculi in horseshoe kidneys. J Urol 1991 Mar;

145(3):481–3.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 45. Holmes SA, Eardley I, Corry DA, Nockler I, Withfield HN. The use of extracorporeal shock wave lithotripsy for medullary sponge kidneys. Br J Urol 1992 Oct;

70(4):352–4.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 46. Vandeursen H, Baert L. Prophylactic role of extracorporeal shock wave lithotripsy in the management of nephrocalcinosis. Br J Urol 1993 Apr;

71(4):392–5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 47. Montanari E, Guarneri A, Zanetti G, Nespoli R, Trinchieri A. ESWL in patients with renal transplant. In: Pak CYC, Resnick MI, Preminger GM, eds. Urolithiasis. Dallas: Millett the Printer, 1996, pp. 372–74.

48. Bierkens AF, Hendrikx AJ, Lemmens W Debruyne FM. Extracorporeal shock wave lithotripsy for large renal A, calculi: the role of ureteral stents. A randomized trial. J Urol 1991 Apr;

145(4):699–702.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 49. Tan YM, Yip SK, Chong TW, Wong MY, Cheng C, Foo KT. Clinical experience and results of ESWL treatment for 3,093 urinary calculi with the Storz Modulith SL 20 lithotripter at the Singapore General Hospital. Scand J Urol Nephrol 2002;

36(5):363–7.

24 Обновлено в апреле 2010 г.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 50. Lalak NJ, Moussa SA, Smith G, Tolley DA. The Dornier Compact Delta lithotripter: the first 500 renal calculi.

J Endourol 2002 Feb;

16(1):3–7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 51. Kupeli B, Biri H, Sinik Z, Karaca K, Tuncayegin A, Karaoglan U, Bozkirli I. Extracorporeal shock wave lithotripsy for lower caliceal calculi. Eur Urol 1998 Sep;

34(3):203–6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 52. Fialkov JM, Hedican SP, Fallon B. Reassessing the efficacy of the Dornier MFL-5000 lithotriptor. J Urol Sep;

164(3 Pt 1):640–3.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 53. Fuselier HA, Prats L, Fontenot C, Gauthier A Jr. Comparison of mobile lithotripters at one institution:

Healthtronics Lithotron, Dornier MFL-5000 and Dornier Doli. J Endourol 1999 Oct;

13(8):539–42.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 54. Cass AS. Comparison of first-generation (Dornier HM3) and second-generation (Medstone STS) lithotripters:

treatment results with 145 renal and ureteral calculi in children. J Endourol 1996 Dec;

10(6):493–9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 55. Newman DM, Coury T, Lingeman JE, Mertz JH, Mosbaugh PG, Steele RE, Knapp PM. Extracorporeal shock wave lithotripsy experience in children. J Urol 1986 Jul;

136(1 Pt 2):238–40.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 56. Kramolowsky EV, Willoughby BL, Loening SA. Extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol May;

137(5):939–41.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 57. Kroovand RL, Harrison LH, McCullough DL. Extracorporeal shock wave lithotripsy in childhood. J Urol 1987 Oct;

138(4 Pt 2):1106–8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 58. Sigman M, Laudone VP, Jenkins AD, Howards SS, Riehle R Jr, Keating MA, Walker RD. Initial experience with extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol 1987 Oct;

138(4):839–41.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 59. Mininberg DT, Steckler R, Riehle RA Jr. Extracorporeal shock-wave lithotripsy for children. Am J Dis Child 1988 Mar;

142(3):279–82.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 60. Moosaad A, El-Salamouni T. Results of extracorporeal shock wave lithotripsy in young children. In: Lingeman JE, Newman DM, eds. Shock Wave Lithotripsy 2: Urinary and Biliary Lithotripsy. Vol 1. New Y ork: Plenum Press, 1989, p. 243.

61. Nijman RJM, Ackaert K, Scholtmeijer RJ, Lock TW, Schroder FH. Long-term results of extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol 1989 Aug;

142(2 Pt 2):609–11.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 62. Frick J, Kohle R, Kunit G. Experience with extracorporeal shock wave lithotripsy in children. Eur Urol 1988;

14(3):181–3.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 63. Bohle A, Knipper A, Thomas S. Extracorporeal shock wave lithotripsy in paediatric patients. Scan J Urol Nephrol 1989;

23(2):137–40.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 64. Marberger M, Turk C, Steinkogler I. Piezoelectric extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol 1989 Aug;

142(2 Pt 1):349–52.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 65. Thornhill JA, Moran K, Mooney EE, Sheehan S, Smith JM, Fitzpatrick JM. Extracorporeal shockwave lithotripsy monotherapy for paediatric urinary tract calculi. Br J Urol 1990 Jun;

65(6):638–40.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 66. Mishriki SF, Wills MI, Mukherjee A, Frank JD, Feneley RC. Extracorporeal shock wave lithotripsy for renal calculi in children. Br J Urol 1992 Mar;

69(3):303–5.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.