авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |

«Мочекаменная болезнь H-G. Tiselius, P. Alken, C. Buck, M. Gallucci, C. ...»

-- [ Страница 3 ] --

На основе результатов их работы Совет сделал вывод, что, когда удаление камней является необходи мым, УВЛ и УРС остаются основными методами лечения при клинически проявленных почечных камнях. Также были рассмотрены другие методы лечения, в том числе отхождение камня, чрескожная антеградная УРС, лапа роскопическая и полостная хирургическая уретеролитотомия. В отличие от рекомендаций, выпущенных ранее обеими организациями, полостная хирургия до сих пор рассматривается как вторичный вариант лечения. Метод извлечения почечных камней корзинкой вслепую не рекомендуется. Кроме этого, Совету удалось разработать ре комендации в отношении лечения при почечных камнях у детей. Совет признал, что для ряда методов лечения или процедур, рекомендованных в настоящем документе, требуется новейшее современное оборудование или пред полагается опыт и уровень подготовленности специалистов, которых нет во многих существующих медицинских учреждениях. По этим причинам специалисты и пациенты выбирают другие методы лечения. По мнению Совета, будущее сотрудничество между ЕАУ и ААУ способствует разработке рекомендаций, утверждаемых на междуна родном уровне, открытию доступа к данным рекомендациям специалистам и пациентам по всему миру.

9.2. Методология Сначала Совет обсудил объем данных Рекомендаций и их методологию, которая должна быть сходна с исполь зованной при разработке предшествующих рекомендаций ААУ. В этот отчет были включены все виды лече ния, совместно внедряемые в США и/или Европе, за исключением не вошедших в предыдущие руководства, либо новых методов лечения, для которых накоплено недостаточно данных литературы. В ходе анализа данные пациентов классифицировали по возрасту (для взрослых и для детей), размеру, локализации, составу камней.

Однако впоследствии было выявлено, что данных для анализа по составу недостаточно. Исходы, которые Совет считает наиболее значимыми для пациентов, следующие: частота полного удаления камней, число проведенных процедур, частота отхождения камней или вероятность самостоятельного отхождения камней, осложнения ле чения. Совет не оценивал экономическую эффективность, в том числе стоимость лечения.

Исходы распределяли по локализации (проксимальные, средние, дистальные отделы мочеточника) и по размеру камней (по пограничному значению менее или более 10 мм для хирургических вмешательств и менее или более 5 мм для лекарственных вмешательств и при возможности наблюдения;

исключение делали для случаев сообщения определенных данных, например в виде менее 10 мм и более 10 мм). Средние отделы мо четочника расположены выше костей таза, т.е. соответствуют расположению мочеточника на уровне крестцово подвздошного сочленения;

проксимальные отделы мочеточника расположены выше, а дистальные – ниже этого уровня. Методы лечения подразделяли на 3 широкие группы:

• наблюдение и лекарственная терапия;

• УВЛ и УРС;

• полостные хирургические вмешательства, лапароскопическое удаление камней, чрескожная антеград ная уретероскопия.

Обзор данных начали с поиска по литературе и извлечения данных. Статьи отбирали из публикаций, извлеченных при поиске по базе данных Medline с указанием всех форм мочевых камней. Эту базу данных вел председатель Совета. Резюме каждой публикации независимо анализировали американские и европейские члены Совета, статьи для извлечения данных отбирали, если кто-либо из членов Совета считал, что в ней со держатся полезные сведения. Всего извлечено 348 статей, результаты которых использовали. Американские и европейские члены Совета независимо друг от друга извлекали информацию в стандартизированной форме в программе Microsoft Access® (Microsoft, Redmond, W Совет тщательно исследовал публикации, проверял A).

наличие несоответствий в записях, исправлял ошибки при извлечении данных и исключал из дальнейшего ана лиза некоторые статьи по следующим причинам:

Обновлено в апреле 2010 г.

1) статья была включена в ранее выпущенные рекомендации;

2) в статье не содержалось полезных данных по изучаемым исходам;

3) результаты по пациентам с камнями в мочеточниках не были отделены от результатов по пациентам с камнями в почках;

4) были использованы устаревшие методы лечения либо анализ не был посвящен методам лечения;

5) статья была обзорной, по данным, описанным в других источниках;

6) в статье рассматривалась паллиативная терапия.

Суммарно извлечены данные 244 статей из исходно отобранных 348. Статьи, не включенные в комбинации до казательных данных, оставлены для обсуждения и использования в последующих рекомендациях.

Ставилась цель разработать таблицы исходов для сравнения показателей исходов при различных видах лечения. Для разработки таблицы исходов необходимо получить для каждого вмешательства значения вероятности и/или диапазона исходов. В идеале их следует получать путем обобщения или комбинирования доказательных данных. Такое комбинирование можно провести несколькими способами в зависимости от ха рактера и качества доказательных данных. Для этого отчета Совет принял решение использовать метод про филя доверия [3], позволяющий анализировать данные исследований, не относящихся к рандомизированным контролируемым (РКИ). Для анализа использовали компьютерную программу Fast*Pro. Эта программа позво ляет получать апостериорное распределение данных метаанализов, в качестве наилучшего показателя можно использовать медиану, а в качестве доверительного интервала (ДИ) – центральные 95% распределения. Если в ДИ не попадало нулевое значение, использовали уровень статистической значимости p0,05 (двусторонний).

Учитывая небольшое количество контролируемых исследований, выявленных в литературе, исход каждого из вмешательств оценивали, объединяя отдельные группы из различных наборов клинических на блюдений. Эти наборы клинических наблюдений часто содержали весьма различающиеся исходы, вероятно, вследствие сочетания различий групп пациентов, способов проведения вмешательств, опыта хирургов и мето дов определения состояния полного удаления камней между клиническими центрами. С учетом этих различий для объединения данных исследований использована модель случайных эффектов, или иерархическая модель.

Данные исследований, удовлетворявших критериям включения и описывающих определенный ис ход, объединяли по видам лечения.

Данные по числу процедур на пациента не позволяли провести статистический анализ по этим ме тодам. В отличие от бинарного исхода – отсутствия камней (которые либо есть, либо их нет), число процедур в расчете на пациента – это дискретная величина. В некоторых случаях дискретные показатели удается при вести к непрерывным, но с целью проведения метаанализа непрерывных показателей и приведения к показа телю среднего необходимо добавить показатель вариации (например, стандартное отклонение, стандартную ошибку). К сожалению, показатели вариации в рассматриваемых исследованиях сообщали редко. В результате число процедур в расчете на пациента оценивали, рассчитывая для исследований среднее значение, взвешенное по числу пациентов, участвовавших в каждом исследовании. Число процедур в расчете на пациента учитывали в виде трех обобщающих показателей: первичные процедуры, вторичные процедуры, дополнительные проце дуры. Первичными считали все последовательно выполняемые процедуры одного типа, предназначенные для удаления камня. Вторичными считали все другие процедуры, используемые для удаления камня. Дополнитель ными считали все процедуры, проводимые дополнительно и не предусматривавшие активного удаления камня.

Одной из трудностей при определении общего числа процедур в расчете на пациента было наличие описания вторичных и дополнительных процедур не во всех исследованиях. Поскольку Совет решил анализировать пер вичные, вторичные и дополнительные процедуры по отдельности, при расчете показателей для определенных типов процедур учитывали только исследования, в которых данные по соответствующим типам процедур были указаны явно. Этот подход мог привести к избыточной оценке числа вторичных и дополнительных процедур, поскольку в некоторых статьях могло не содержаться указаний.

Важно отметить, что для некоторых исходов для какого-либо из типов лечения могло быть приведено большее количество данных. Хотя полученные ДИ отражают имеющиеся данные, расчетные показатели для некоторых исходов могут в рамках данного типа лечения значительно различаться. Кроме того, к систематиче ской ошибке могла привести возможность анализировать данные только из небольшого числа РКИ. Например, различия по отбору пациентов могли бы при анализе приобрести больший вес, чем различия по эффективности лечения. Тем не менее полученные результаты отражают наиболее благоприятные оценки исходов из существу ющих в настоящее время.

Включали исследования с указанием числа пациентов, у которых после первичных процедур камней не обнаруживали. Исследования, в которых было указано только комбинированное число пациентов, у которых либо камней не было, либо выявляли «клинически незначимые фрагменты», исключали. Во многих исследо ваниях не было указано, как или когда определяли состояние отсутствия камней. Частоту отсутствия камней оценивали для трех моментов времени: после первой процедуры, после всех последовательно проводимых про цедур в рамках первичного лечения и после всего курса лечения.

Вначале Совет подразделил осложнения на 3 широких категории: острые, отдаленные, лекарственные;

однако после анализа имеющихся доказательных данных Совет решил, что этот подход неэффективен.

46 Обновлено в апреле 2010 г.

Неточность показателей связана с несколькими факторами, но они действовали в противоположных направлениях, тем самым снижая диапазон величин неточности. Например, включение исследований без от дельного указания на отсутствие случаев развития определенных осложнений могло привести к избыточной оценке частоты развития осложнений при метаанализах. Объединяя сходные осложнения, Совет также способ ствовал уменьшению такой избыточной оценки, поскольку при этом повышалась вероятность того, что некото рое осложнение из определенного класса все же оказывалось выявленным. Небольшая вероятность того, что на личие осложнения у пациента могло быть оценено избыточно, сохранялась, поскольку у некоторых пациентов развивалось несколько осложнений. Поскольку группировку осложнений в различных исследованиях прово дили по-разному, результаты метаанализа лучше всего оценивать как среднее число осложнений, которые могли развиться у пациента, а не как вероятность развития какого-либо осложнения. Более того, поскольку описание осложнений неоднородно, приводимые здесь расчетные частоты, вероятно, менее точные, чем могли бы пока зать значения ДИ. Данных для обеспечения значимости метаанализов смертности пациентов недостаточно.

Проанализированные данные получены для двух возрастных групп. В один из анализов включены исследования по пациентам 18 лет и младше (или указанных в статьях как «дети» без указания возрастных диа пазонов). Анализ по взрослым включал все остальные исследования, даже если в них участвовали дети.

После объединения доказательных данных и разработки таблиц по исходам Совет собрался для ана лиза полученных результатов и выявления в них отклонений. По доказательным данным, включенным в табли цы исходов, и с учетом мнения специалистов Совет разработал черновой вариант рекомендаций по лечению.

В этих рекомендациях стандарты, рекомендации, предлагаемые варианты оценивали согласно уров ням доказательности, адаптированным в материалах Оксфордского центра доказательной медицины [5]:

1а Данные, полученные путем метаанализа рандомизированных исследований 1b Данные, полученные на основании хотя бы одного рандомизированного исследования 2а Данные, полученные на основании по крайней мере одного тщательно спланированного контроли руемого исследования, проведенного без рандомизации 2b Данные, полученные на основании по крайней мере дного тщательно спланированного полуэкспе риментального исследования 3 Данные, полученные на основании по крайней мере дного тщательно спланированного неэкспе риментального исследования, например сравнительного или корреляционного исследования, описания клинического наблюдения 4 Данные, полученные из заключений экспертных комитетов, либо основанные на мнении специа листов, либо на клиническом опыте солидных органов здравоохранения Как и в предыдущих рекомендациях ААУ, предлагаемые заявления классифицированы по степени гибкости в применении. Хотя терминология по сравнению с исходными сообщениями ААУ несколько изменилась, пред ложенные 3 уровня остались практически прежними. «Стандарт» — наиболее жесткое из правил проведения лечения. «Рекомендация» имеет несколько менее жесткий характер, а «вариант» — наиболее гибкий вариант предложений. Эти термины определены следующим образом:

Стандарт. Заявление о рекомендации считают стандартом, если 1) исходы лечения при альтернатив 1.

ных вмешательствах хорошо известны, чтобы принимать важные решения;

2) мнения специалистов относительно выбора вмешательства четко совпадают.

Рекомендация. Заявление о рекомендации считают рекомендацией, если 1) исходы лечения при аль 2.

тернативных вмешательствах хорошо известны, чтобы принимать важные решения;

2) предпочтения специалистов относительно тех или иных вмешательств есть, но они неоднозначны.

Вариант. Заявление о рекомендации считают вариантом метода лечения, если 1) исходы лечения при 3.

альтернативных вмешательствах недостаточно ясны, чтобы принимать важные решения или 2) пред почтения специалистов неизвестны или неоднозначны.

Черновик был направлен 81 независимому рецензенту (peer reviewers), из которых 26 предложили коммента рии;

на основании полученных комментариев Совет пересмотрел документ. Рекомендации были вначале на правлены для утверждения в Комитет по практическим рекомендациям ААУ и в офис по рекомендациям ЕАУ, а затем – в Совет директоров ААУ и Совет ЕАУ для итогового утверждения.

Раздел 1 будет опубликован в журналах «Journal of Urology» и «European Urology».

9.3. Результаты анализа исходов Результаты анализа, описанные в этом разделе, содержат основную часть набора доказательных данных, ис пользованных при разработке данных рекомендаций. Дополнительные данные и таблицы, соответствующие значениям из этого раздела, представлены в разделе 3 и в приложениях. Попытка Совета разделить результа ты для детей и для взрослых оказалась не полностью эффективной, поскольку в большинстве исследований участвовали и дети, и взрослые. По возможности Совет проводил 2 анализа, в один из которых включали все Обновлено в апреле 2010 г.

исследования независимо от возраста пациентов, а во второй — только исследования или группы пациентов, соответствующие детскому возрасту.

9.3.1. Наблюдение и лекарственная терапия Частота отхождения камней Были выявлены только ограниченные данные по вопросу самостоятельного отхождения камней в зависимости от их размера. Для камней размером 5 мм при метаанализе данных по 5 группам пациентов (224 пациента) выявлено, что 68% из этих камней отходили самостоятельно (95% ДИ: 46–85%). Для камней размером 5 мм и 10 мм при метаанализе данных по 3 группам пациентов (104 пациента) выявлено, что 47% из этих камней отходили самостоятельно (95% ДИ: 36–59%). Подробный метаанализ представлен в Приложениях 8 и 9.

Достаточные для анализа данные получены по 2 методам лекарственной терапии: блокаторам кальцие вых каналов нифедипином и антагонистам альфа-рецепторов. Анализ частоты отхождения камней проводили способами. При первом объединяли данные по всем группам монотерапии. С помощью этого способа проведен метаанализ 4 исследований применения нифедипина (160 пациентов) и выявлена частота отхождения камней, равная 75% (95% ДИ: 63–84%). В 6 исследованиях изучали альфа-блокаторы (280 пациентов);

при метаанализе частота отхождения камней составила 81% (95% ДИ: 72–88%).

Второй метод — стандартный байесов иерархический метаанализ имеющихся РКИ, в которых сравнивали либо нифедипин, либо альфа-блокаторы с контрольными методами лечения. Результаты для нифедипина свидетельствовали о повышении абсолютных значений частоты отхождения камней на 9% (95% ДИ:

-7–25%), что было статистически незначимо. При метаанализе применения альфа-блокаторов по сравнению с контролем выявлено повышение абсолютных значений частоты отхождения камней на 29% (95% ДИ: 20–37%), что было статистически значимо.

Также Совет попытался определить, обеспечивают ли альфа-блокаторы более эффективное от хождение камней, чем нифедипин. Были выявлены 2 РКИ. При проведении иерархического метаанали за этих исследований выявлено, что тамсулозин обеспечивал повышение абсолютных значений частоты отхождения камней на 14% (95% ДИ:

-4–32%), что было статистически незначимо. При использовании не-иерархических методов анализа повышение частоты отхождения камней составило 16% (95% ДИ:

7–26%), что было статистически значимо. Наконец, Совет использовал результаты этих метаанализов по сравнению с контролем (второй метод, описанный выше) для определения различия между альфа блокаторами и блокаторами кальциевых каналов. Этот метод позволил использовать большее количество данных, но сопровождался некоторым риском, поскольку для его применения необходимо, чтобы в кон трольных группах были получены сопоставимые результаты. При анализе выявлено повышение частоты отхождения камней при применении альфа-блокаторов на 20%, при 95% ДИ 1–37%, что было несколько выше пограничного уровня статистической значимости.

9.3.2. Ударно-волновая литотрипсия и уретероскопия Частоту удаления камней анализировали для различных вариантов методов проведения УВЛ и УРС. Совет попытался выявить различие между шунтированием, проталкиванием в обратном направлении, УВЛ in situ, а также между различными аппаратами для литотрипсии. Большинство различий были минимальными и не достигали уровня статистической значимости. По этой причине данные, представленные в этом разделе, по священы сравнению метаанализов всех форм УВЛ и всех форм УРС. Подробные данные о различниях между УВЛ и УРС представлены в разделе 3. Анализировали 2 исхода в отношении эффективности: частоту удаления камней и число процедур. Осложнения распределяли по классам. Наиболее значимые из этих классов описаны в этом разделе. Полное описание результатов относительно осложнений приведено в Приложении 10.

Исследования проводили в следующих группах пациентов, данные о которых были доступны:

1) камни проксимального отдела 10 мм;

2) камни проксимального отдела 10 мм;

3) камни в проксимальных отделах мочеточника любого размера;

4) камни в средних отделах мочеточника:;

5) камни в средних отделах мочеточника 10 мм;

6) камни в средних отделах мочеточника любого размера;

7) камни в дистальных отделах мочеточника 10 мм;

8) камни в дистальных отделах мочеточника 10 мм;

9) камни в дистальных отделах мочеточника любого размера.

Исследования среди детей проводили по тем же перечисленным выше 9 критериям, хотя данные по многим группам не были доступны.

9.3.2.1. Исходы в отношении эффективности (частота отхождения камней) Совет принял решение анализировать частоту отхождения камней как единый показатель. Если в исследова нии описывали частоту отхождения камней после всех первичных процедур, использовали это значение. Если 48 Обновлено в апреле 2010 г.

в исследовании описывали частоту отхождения камней после первой процедуры, использовали это значение.

Целью Совета было получить показатель числа первичных процедур и частоту отхождения камней после этих процедур. Данные по срокам достижения полного отхождения камней в литературе неоднородны, и это ограни чивает возможность комментировать сроки достижения этого параметра.

Результаты метаанализа данных об отхождении камней представлены в табл. 24 и на рис. 1. Результаты по казаны в медианах апостериорного распространения байесова метода при 95% ДИ.

Таблица 24. Показатели отхождения камней при УВЛ и УРС в общей популяции.

Общее число пациентов Рекомендации Совета ААУ/ ЕАУ по лечению камней в мочеточнике Полное отхождение камней – предваритель ное лечение или первое лечение УВЛ УРС Г/П Медиана, % Г/П Медиана, % 95% ДИ 95% ДИ Дистальный отдел мочеточника 50 74 59 6981 (73–75) 5952 (93–95) Дистальный отдел мочеточника 10 мм 17 86 13 1684 (80–91) 1622 (96–98) Дистальный отдел мочеточника 10 мм 10 74 8 966 (57–87) 412 (88–96) Средний отдел мочеточника 31 73 30 1607 (66–79) 1024 (81–89) Средний отдел мочеточника 10 мм 5 84 5 44 (65–95) 80 (81–96) Средний отдел мочеточника 10 мм 2 76 5 15 (36–97) 73 (61–90) Проксимальный отдел мочеточника 41 82 16 6428 (79–85) 2242 (77–85) Проксимальный отдел мочеточника 10 мм 14 90 9 886 (85–93) 243 (73–85) Проксимальный отдел мочеточника 10 мм 11 68 8 293 (55–79) 230 (71–87) Г – число групп, данные о которых извлекали;

П– число пациентов в этих группах;

ДИ – доверительный интервал.

Показатели отхождения камней после первичного/первого лечения Дистальный отдел мочеточника – УВЛ Дистальный отдел мочеточника – УРС Дистальный отдел мочеточника 10 мм – УВЛ Дистальный отдел мочеточника 10 мм – УРС Дистальный отдел мочеточника 10 мм – УВЛ Дистальный отдел мочеточника 10 мм – УРС Средний отдел мочеточника – УВЛ Средний отдел мочеточника – УРС Средний отдел мочеточника 10 мм – УВЛ Средний отдел мочеточника 10 мм – УРС Средний отдел мочеточника 10 мм – УВЛ Средний отдел мочеточника 10 мм – УРС Проксимальный отдел мочеточника – УВЛ Проксимальный отдел мочеточника – УРС Проксимальный отдел мочеточника 10 мм – УВЛ Проксимальный отдел мочеточника 10 мм – УРС Проксимальный отдел мочеточника 10 мм – УВЛ Проксимальный отдел мочеточника 10 мм – УРС 0% 20% 40% 50% 60% 100% Рис. 1. Отхождение камней при УВЛ и УРС в популяции Приблизительная частота возникновения при 95% ДИ ДИ – доверительный интервал Обновлено в апреле 2010 г.

При анализе выявлено, что в целом для камней в проксимальных отделах мочеточника (n=8670) раз личия по частоте отхождения камней между методами УВЛ и УРС не было. Однако для камней 10 мм в проксимальных отделах мочеточника (n=1129) метод УВЛ обеспечивал более высокую частоту полно го отхождения камней, чем УРС, а для камней 10 мм (n=523) более эффективным в этом отношении оказался метод УРС. Это различие обусловлено тем, что частота полного отхождения камней, располо женных в проксимальных отделах мочеточника, при лечении методом УРС в зависимости от их размера значимо не различалась, а после УВЛ этот показатель обратно коррелировал с размером камней. Для всех дистально расположенных камней УРС обеспечивала более высокие показатели полного отхожде ния камней в целом, а также для обоих их размеров. Для всех камней в средних отделах мочеточника УРС оказалась более эффективной, но небольшое число пациентов не позволило этим данным достичь уровня статистической значимости.

К сожалению, сравнительных РКИ этих 2 методов лечения практически нет, поэтому точную оценку провести невозможно. Однако апостериорные данные о распределении, полученные из метаана лиза, можно исключить и получить тем самым распределение различий между этими методами лечения.

Если ДИ этого результата не будет включать нулевого значения, различие можно будет считать статисти чески значимым. Эта операция математически приемлема, но ее выполнение сопровождается некоторым риском: если критерии исхода у пациентов, получающих разные виды лечения, различны, эти результаты могут оказаться бессмысленными. Тем не менее Совет провел такое сравнение и выявил, что частота пол ного отхождения камней при применении УРС оказалась статистически значимо выше, чем таковая при УВЛ, для камней в дистальных отделах мочеточника размерами как менее, так и более 10 мм, и для кам ней в проксимальных отделах мочеточника размерами более 10 мм. Частота полного удаления камней из средних отделов мочеточника между методами УРС и УВЛ статистически значимо не различалась.

Результаты применения УРС с помощью фиброоптического уретероскопа при расположении камней в проксимальных отделах мочеточника оказались лучше, чем при использовании жесткого инструмента, но различие не достигло статистически значимого уровня.

Результаты полного отхождения камней у детей представлены в табл. 25 и на рис. 2. Очень небольшое чис ло пациентов в большинстве групп, особенно для лечения методом УРС, затруднило сравнительный анализ различ ных методов лечения. Однако представляется, что у детей УВЛ может оказаться более эффективным методом, чем у пациентов в целом, особенно в средних и нижних отделах мочеточника.

Таблица 25. Показатели отхождения камней при УВЛ и УРС у детей Локализация Рекомендации Совета АУ А/ЕАУ по лечению камней в мочеточнике Полное отхождение камней – предваритель ное лечение или первое лечение УВЛ УРС Г/П Медиана, % Г/П Медиана, % 95% ДИ 95% ДИ Дистальный отдел мочеточника 8 80 9 229 (68–90) 151 (86–96) Дистальный отдел мочеточника 10 мм 5 86 2 135 (72–92) 29 (72–98) Дистальный отдел мочеточника 10 мм 2 26 (58–97) Средний отдел мочеточника 6 82 3 33 (63–94) 11 (52–96) Средний отдел мочеточника 10 мм 4 16 (41–98) Средний отдел мочеточника 10 мм 1 96 1 6 (67–100) 5 (37–99) Проксимальный отдел мочеточника 7 81 5 101 (69–90) 18 (25–85) Проксимальный отдел мочеточника 10 мм 5 43 (72–98) Проксимальный отдел мочеточника 10 мм 3 16 (21–94) 50 Обновлено в апреле 2010 г.

Показатели отхождения камней после первичного/первого лечения Исследование среди детей Дистальный отдел мочеточника – УВЛ Дистальный отдел мочеточника – УРС Дистальный отдел мочеточника 10 мм – УВЛ Дистальный отдел мочеточника 10 мм – УРС Дистальный отдел мочеточника 10 мм – УВЛ Средний отдел мочеточника – УВЛ Средний отдел мочеточника – УРС Средний отдел мочеточника 10 мм – УВЛ Средний отдел мочеточника 10 мм – УВЛ Средний отдел мочеточника 10 мм – УРС Проксимальный отдел мочеточника – УВЛ Проксимальный отдел мочеточника – УРС Проксимальный отдел мочеточника 10 мм – УВЛ Проксимальный отдел мочеточника 10 мм – УВЛ 0% 20% 40% 50% 60% 100% Рис. 2. Показатели отхождения камней при УВЛ и УРС при исследовании среди детей Приблизительная частота возникновения при 95% ДИ ДИ – доверительный интервал 9.3.2.2. Число процедур Число процедур оценивали по 3 типам процедур:

1) первичные процедуры — число попыток целенаправленного проведения данной процедуры;

2) вторичные процедуры — число попыток проведения альтернативных процедур для извлечения камня;

3) дополнительные процедуры – другие процедуры, проведенные отдельно от первичных или вторичных процедур;

к ним относятся процедуры, связанные с первичными/вторичными, на пример удаление стента, а также процедуры, проведенные для купирования осложнений;

боль шинство дополнительных процедур в представленных данных составляли процедуры удаления стента. Вероятно, многие из связанных со стентами дополнительных процедур не были описаны, поэтому подсчет числа дополнительных процедур может оказаться заниженным.

Как отмечено в разд. 2, провести метаанализ или протестировать статистическую значимость различий между методами лечения оказалось невозможным, поскольку данных по вариации результатов было не достаточно, и удалось рассчитать только взвешенные средние значения. Результаты подсчета числа про цедур для всех обследуемых представлены в табл. 26 и на рис. 3. На рис. 3 результаты представлены как составные прямоугольники.

Таблица 26. Число процедур УВЛ и УРС в общей популяции Локализация УВЛ УРС Г/П % Г/П % Г/П % Г/П % Г/П % Г/П % Первичная Вторичная Дополнительная Первичная Вторичная Дополнительная Дистальный отдел 1,22 0,12 0,03 1,04 0,03 0, 48/7117 30/5069 15/3875 56/5308 25/5124 24/ мочеточника Дистальный отдел 1,34 0,12 1,01 0,05 0, мочеточника 16/1618 5/170 12/1117 6/492 4/ 10 мм Дистальный отдел 1,44 0,10 1,02 0,14 1, мочеточника 11/951 3/1026 5/231 1/69 1/ 10 мм Средний отдел моче- 1,11 0,18 0,23 1,04 0,07 0, 10/291 9/316 4/241 25/686 15/934 8/ точника Средний отдел моче 1,29 1,00 0,34 1, точника 2/31 4/32 2/34 1/ 10 мм Обновлено в апреле 2010 г.

Средний отдел моче 1,76 1,00 0,31 0, точника 3/53 2/18 1/35 1/ 10 мм Проксимальный отдел 1,31 0,07 0,24 1,02 0,26 0, 37/5902 20/2131 13/1329 42/1634 27/1831 14/ мочеточника Проксимальный 1,26 0,14 0,77 1,00 0,39 0, отдел мочеточника 16/1243 5/150 3/114 6/68 4/62 3/ 10 мм Проксимальный 1,49 0,21 0,56 1,07 0,13 0, отдел мочеточника 10/409 5/83 4/45 5/137 1/130 1/ 10 мм Число процедур на 1 пациента Дистальный отдел мочеточника – УВЛ Дистальный отдел мочеточника – УРС Дистальный отдел мочеточника 10 мм – УВЛ Дистальный отдел мочеточника 10 мм – УРС Дистальный отдел мочеточника 10 мм – УВЛ Дистальный отдел мочеточника 10 мм – УРС Средний отдел мочеточника – УВЛ Средний отдел мочеточника – УРС Средний отдел мочеточника 10 мм – УВЛ Средний отдел мочеточника 10 мм – УРС Средний отдел мочеточника 10 мм – УВЛ Средний отдел мочеточника 10 мм – УРС Проксимальный отдел мочеточника – УВЛ Проксимальный отдел мочеточника – УРС Проксимальный отдел мочеточника 10 мм –УВЛ Проксимальный отдел мочеточника 10 мм – УРС Проксимальный отдел мочеточника 10 мм – УВЛ Проксимальный отдел мочеточника 10 мм – УРС 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3, Среднее число процедур на 1 пациента Первичные процедуры Вторичные процедуры Дополнительные процедуры Рис. 3. Число процедур УВЛ и УРС в общей популяции Число процедур при лечении детей показано в табл. 4 и на рис. 4. Однако число пациентов, данные о которых были доступны, оказалось невелико и не позволило получить значимые результаты сравнения методов лечения.

Таблица 27. Число процедур УВЛ и УРС в детской популяции, все локализации Локализация УВЛ УРС Г/П % Г/П % Г/П % Г/П % Г/П % Г/П % Первичная Вторичная Дополнительная Первичная Вторичная Дополнительная Дистальный отдел 7/212 1,38 4/98 0,08 2/43 0,07 10/185 1,05 7/190 0,09 5/96 0, мочеточника Дистальный отдел мочеточника 5/135 1,42 1/14 0,36 2/63 1,00 4/131 0,11 1/5 0, 10 мм Дистальный отдел мочеточника 4/26 1, 10 мм Средний отдел моче- 4/32 1,44 1/9 0,11 4/18 1,00 2/12 0,17 2/12 0, точника Средний отдел моче- 3/16 1,50 1/7 1,00 1/7 00,14 1/7 0, точника 10 мм Средний отдел моче- 1/6 1,33 1/5 1,00 1/5 0,20 1/5 0, точника 10 мм Проксимальный отдел 5/83 1,28 3/38 0,05 1/5 0,00 6/27 1,00 7/38 0,34 1/9 1, мочеточника Проксимальный отдел мочеточника 5/43 1,19 1/3 0,00 1/3 0,00 1/9 1,00 2/18 0,33 1/9 1, 10 мм Проксимальный отдел мочеточника 4/16 1,38 2/2 0,00 2/2 0, 10 мм 52 Обновлено в апреле 2010 г.

Число процедур на 1 пациента при лечении детей Дистальный отдел мочеточника – УВЛ Дистальный отдел мочеточника – УРС Дистальный отдел мочеточника 10 мм – УВЛ Дистальный отдел мочеточника 10 мм – УРС Дистальный отдел мочеточника 10 мм – УВЛ Средний отдел мочеточника – УВЛ Средний отдел мочеточника – УРС Средний отдел мочеточника 10 мм – УВЛ Средний отдел мочеточника 10 мм – УРС Средний отдел мочеточника 10 мм – УВЛ Средний отдел мочеточника 10 мм – УРС Проксимальный отдел мочеточника – УВЛ Проксимальный отдел мочеточника – УРС Проксимальный отдел мочеточника 10 мм –УВЛ Проксимальный отдел мочеточника 10 мм – УРС Проксимальный отдел мочеточника 10 мм – УВЛ 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2, Взвешенная разница числа процедур на 1 пациента Первичные процедуры Вторичные процедуры Дополнительные процедуры Рис. 4. Число процедур УВЛ и УРС в детской популяции, все локализации 9.3.2.3. Осложнения Из статей получены данные по различным осложнениям;

однако Совет считает, что наиболее значимы следующие:

1) сепсис;

2) образование фрагментов камней после экстракорпоральной ударно-волновой терапии («камен ная дорожка»);

3) стриктура;

4) повреждение мочеточника;

5) инфекции мочевых путей (ИМП).

Серьезные осложнения, в том числе смерть и утрата почки, развивались достаточно редко, поэтому данных для оценки частоты их развития оказалось недостаточно. Другие осложнения перечислены в разд. 3.

Частота развития осложнений для всех пациентов в зависимости от видов лечения, размера и локализации камней представлена в табл. 28.

Таблица 28. Частота осложнений при УВЛ и УРС в общей популяции Осложнения УВЛ УРС Г/П Медиана, % Г/П Медиана, % 95% ДИ 95% ДИ Дистальный отдел мочеточника Сепсис 6/2019 3 /(2–5) 7/1954 2/(1–4) «Каменная дорожка» 1/ 26 4/(0–17) Стриктура 2 /609 0/(0–1) 16/1911 1/(1–2) Повреждения мочеточника 1/45 1/(0–5) 23/4529 3/(3–4) ИМП 3/87 4/(1–12) 3/458 4/(2–7) Средний отдел мочеточника Сепсис 2/398 5/(0–20) 4/199 4/(1–11) «Каменная дорожка» 1/37 8/(2–20) Стриктура 1/43 1/(0–6) 7/326 4/(2–7) Обновлено в апреле 2010 г.

Повреждение мочеточника 10/514 6/(3–8) ИМП 1/37 6/(1–16) 1/63 2/(0–7) Проксимальный отдел мочеточника Сепсис 5/704 3/(2–4) 8/360 4/(2–6) «Каменная дорожка» 3/235 5/(2–10) 1/109 0/(0–2) Стриктура 2/124 2/(0–8) 8/987 2/(1–5) Повреждения мочеточника 2/124 2/(0–8) 10/1005 6/(3–9) ИМП 5/360 4/(2–7) 2/224 4/(1–8) В табл. 29 приведено суммарное описание всех осложнений при лечении детей. Поскольку детских групп было очень мало, также оказалось невозможно распределить данные по размеру или локализации камня.

Описанная частота возникновения боли может быть неточной из-за недостаточности данных.

Таблица 29. Частота развития осложнения в детской популяции Осложнения УВЛ УРС Г/П Медиана, % Г/П Медиана, % 95% ДИ 95% ДИ Кровотечение 2/206 5/(0–24) 1/66 17/(9-27) Общее количество 1/38 1/(0–6) 5/65 5/(1-14) серьезных осложнений Возникновение боли 3/106 18/(9–30) 3/98 5/(1–13) Задержка мочи 1/63 2/(0–7) 1/26 4/(0–17) Сепсис 2/101 4/(1–12) 3/73 3/(0–9) Кожные заболевания 1/168 0/(0–1) Стриктура 1/25 1(0–9) Обструкция мочеточника 4/283 2/(1–6) ИМП 2/63 2/(0–9) Развитие инфекции 2/91 6/(2–13) Смещение стента 1/25 5/(0–17) Повреждение мочеточника 6/216 6/(3–10) Обструкция мочеточника 1/26 1/(0–9) ИМП 1/12 2(0–19) Стриктура 5 /106 5/(2–11) Другие отдаленные осложнения 1/43 12/(5–24) 9.3.3. Другие хирургические вмешательства Число исследований по полостным операциям, лапароскопическому удалению камней, чрескожной антеградной УРС оказалось небольшим. Поскольку эти процедуры обычно проводят только в специальных случаях, пред ставленные данные не следует использовать для сравнения этих процедур между собой или с УВЛ или УРС. Как и ожидалось, эти более инвазивные процедуры обеспечивали более высокую частоту полного удаления камней.

Число процедур у детей описано только в 1 исследовании с участием 2 пациентов, каждому из кото рых проводили полостное вмешательство. В 2 исследованиях описана частота полного удаления камней у детей с помощью полостных процедур (n=5), и расчетная частота полного удаления камней составила 82% (95% ДИ:

43–99%).

9.4. Типичный пациент При разработке этих рекомендаций типичным пациентом считали клиническое наблюдение за пациента ми, которых урологу приходится лечить чаще всего. Было разработано следующее определение.

Типичный пациент – взрослый пациент, небеременная взрослая пациентка с односторон ним камнем, не содержащим цистина или мочевой кислоты, рентгеноконтрастным, распо ложенным в мочеточнике, в отсутствие камней в почках, по поводу которого необходимо проводить лечение, при сохранной функции почек и состоянии здоровья, телосложении, анатомических особенностях, позволяющих проведение любого из видов лечения.

54 Обновлено в апреле 2010 г.

9.5. Рекомендации по лечению типичного пациента 9.5.1. Для всех типичных пациентов Стандарт: При бактериурии необходимо назначение соответствующих антибиотиков.

(На основании согласованного мнения Совета /Уровень 4) Нелеченая бактериурия может приводить к развитию инфекционных осложнений и в сочетании с об струкцией мочевых путей, эндоскопическими урологическими манипуляциями, УВЛ – даже к уросепси су. Перед проведением вмешательства рекомендуется провести посев мочи;

при неосложненных случаях может быть достаточно скринингового обследования с помощью тестовых полосок [2]. При подозрении на инфекцию или доказанной инфекции до проведения вмешательства следует назначить терапию соот ветствующими антибиотиками [6].

Стандарт: Извлекать камни с помощью корзинки без проведения эндоскопической визуа лизации камня (т.е. вслепую) не рекомендуется.

(На основании согласованного мнения Совета /Уровень 4) До появления современных уретероскопов камни из дистальных отделов мочеточника часто извлекали с помощью корзинки как с проведением рентгеноскопии, так и без рентгеноскопии. Однако эта проце дура сопровождается очевидным риском повредить мочеточник. Специалисты Совета считают, что из влечение камня с помощью корзинки вслепую проводить не следует и что манипуляции на мочеточнике с помощью корзинки для камней во всех случаях следует проводить под прямым уретероскопическим контролем. Рентгеноскопической визуализации только камня недостаточно.

9.5.2. Для камней размером 10 мм в мочеточнике Вариант: Если у пациента впервые выявлен камень размером 10 мм в мочеточнике и кли нические проявления заболевания контролируются, лечение возможно начать с наблюде ния при условии периодической оценки состояния камня. Таким пациентам допустимо на значить на период наблюдения соответствующую лекарственную терапию, облегчающую отхождение камня.

(На основании обзора данных и мнения Совета, УД 1а, СР А;

см. также разд. 9.8.1.).

Совет провел метаанализ исследований, посвященных оценке самостоятельного отхождения камней из мочеточников. Медиана вероятности отхождения камней составила 68% для камней размером 5 мм (n=224) и 47% для камней размером 5 и 10 мм (n=104;

подробные данные рассмотрены ранее и пред ставлены в приложениях). Совет признает, что этим исследованиям был свойственен ряд ограничений, в том числе в ряде случаев отсутствие стандартизации методов измерения размера камней и отсутствие анализа положения камней, сроков до отхождения камней. При дополнительно проведенном метаана лизе ИЛТ выявлено, что альфа-блокаторы ускоряют отхождение камней и что положительный эффект от применения нифедипина пограничный (см. раздел 9.8.1, обновления 2010 г.). Большинство камней отходят спонтанно в течение 4–6 нед. Это продемонстрировали авторы Miller и Kane [8], отметившие, что для камней размерами 2 мм, 2–4 мм, 4–6 мм 95% камней отходили к 31, 40 и 39-му дням соответственно.

При выборе между активным извлечением камней и консервативной терапией с помощью ИЛТ важно учитывать все индивидуальные обстоятельства, которые могут повлиять на решение.

Стандарт: Пациентов необходимо проконсультировать относительно сопутствующих ри сков проведения ИЛТ, включая связанные с применением препаратов побочные эффек ты, и проинформировать, что этот метод применяется «безрецептурным» способом.

(На основании согласованного мнения Совета /Уровень 4) Стандарт: У пациентов, принявших решение дожидаться самостоятельного отхождения камня или проводить ИЛТ, боль должна хорошо контролироваться, должны отсутство вать клинические проявления сепсиса и должен сохраняться достаточный почечный функциональный резерв.

(На основании согласованного мнения Совета /Уровень 4) Стандарт: Необходимо обеспечить динамическое наблюдение за пациентами с проведе нием визуализации с целью контролировать положение камня и исключить развитие ги дронефроза.

(На основании согласованного мнения Совета /Уровень 4) Обновлено в апреле 2010 г.

Стандарт: Удаление камней показано при наличии стойкой обструкции, отсутствии про движения камня, при наличии усиливающихся или периодических колик.

(На основании согласованного мнения Совета /Уровень 4) 9.5.3. Для камней в мочеточнике размером 10 мм Хотя при размерах камня 10 мм допустимо наблюдение или проведение ИЛТ, в большинстве случаев такие камни приходится лечить хирургически. Нет рекомендаций относительно самостоятельного от хождения камней (на фоне лекарственной терапии или без нее) при крупных камнях.

9.5.4. При необходимости удалять камни Стандарт: Пациенту следует сообщить об имеющихся методах активного лечения, в том числе указав относительные преимущества и риски каждого из таких методов.

(На основании согласованного мнения Совета /Уровень 4) В частности, в большинстве случаев в качестве начальных методов лечения следует обсудить примене ние УВЛ и УРС. Независимо от доступности соответствующего оборудования и опыта врача при таком обсуждении необходимо указать частоту случаев полного удаления камней, информировать о потреб ности в анестезии, необходимости проводить дополнительные процедуры, сопутствующих осложнениях.

Пациентам следует сообщить, что при УРС вероятность полного удаления камней при единичной про цедуре выше, но выше и частота развития осложнений.

Рекомендация: При необходимости удалять камни в качестве терапии первого ряда при емлемы и УВЛ, и УРС.

[На основании обзора данных и согласованного мнения Совета /Уровень 1а–4 (подробные данные приведены в разделе 3)] При метаанализе выявлено, что УРС обеспечивает в большинстве групп с различными свойствами кам ней статистически значимо более высокую частоту полного удаления камней.

Рекомендация: Стандартное проведение стентирования в рамках УВЛ не рекомендуется.

[На основании согласованного мнения Совета /Уровень 3] В рекомендациях ААУ от 1997 г. «Отчет по лечению камней в мочеточнике» указано, что «стандартное проведение стентирования в рамках УВЛ не рекомендуется [9]». В рекомендациях Совета от 1997 г. отме чено, что при УВЛ широко распространена практика установки стента в мочеточнике для более эффек тивной фрагментации камней в мочеточнике. Однако анализ данных показал, что стентирование не по вышает эффективности фрагментации [9]. При этом анализе получены сходные результаты. Кроме того, в исследованиях, посвященных оценке эффективности УВЛ с установкой внутреннего стента и без нее стабильно выявляли частое развитие связанных со стентированием клинических проявлений [10–13].

Вариант: Стентирование после неосложненной УРС проводится на усмотрение хирурга.

(На основании согласованного мнения Совета /Уровень 1а) Данные ряда рандомизированных проспективных исследований, опубликованные после выхода реко мендаций ААУ от 1997 г., показали, что стандартное проведение стентирования после неосложненной УРС может не требоваться [10, 14–19]. Убедительно показано, что стентирование мочеточника сопрово ждается развитием неприятных симптомов и болей в области нижних мочевых путей, которые, хотя бы кратковременно, нарушают качество жизни пациентов [15–17, 20–26]. Кроме того, стентирование моче точника сопровождается развитием ряда осложнений, в том числе смещением стента, ИМП, разрывом мочеточника, образованием в нем корки, обструкцией мочеточника. Более того, стентирование мочеточ ника увеличивает общую стоимость проведения УРС. Если к дистальному концу стента не прикреплена вытяжная нить, для удаления стента приходится проводить повторную цистоскопию [27].

Существует ряд четких показаний к стентированию по завершении процедуры УРС. К ним от носятся повреждение или стриктура мочеточника, единственная почка, почечная недостаточность, зна чительный остаточный объем поражения при мочекаменной болезни.

Вариант: Чрескожная антеградная УРС в определенных случаях является методом пер вого ряда.

(На основании согласованного мнения Совета /Уровень 3) 56 Обновлено в апреле 2010 г.

Вместо ретроградного эндоскопического метода извлечения камней в мочеточнике можно провести вме шательство через чрескожный антеградный доступ [28].

Этот вариант лечения показан:

• в отдельных случаях заклинивания крупных камней в верхних отделах мочеточника;

• в сочетании с удалением камней из почки;

• при камнях в мочеточнике после отведения мочи [29];

• в отдельных случаях заклинивания крупных камней в верхних отделах мочеточника при неэф фективности ретроградного доступа к мочеточнику [30].

Вариант: Лапароскопическое или полостное хирургическое удаление камня может по требоваться в редких случаях неэффективности или предполагаемой неэффективности УВЛ, УРС, чрескожной УРС.

(На основании согласованного мнения Совета /Уровень 3) В рекомендациях ААУ от 1997 г. указано, что «полостные операции не должны быть при лечении методом первого ряда [9]». Это позволяет избежать инвазивности и высокой частоты развития осложнений, связанных с полостными операциями. Однако в очень сложных ситуациях, например при очень крупных закупориваю щих камнях и/или при множественных камнях в мочеточнике, либо на фоне сопутствующих заболеваний, по поводу которых требуется хирургическое лечение, следует в качестве первичной или паллиативной терапии рассмотреть проведение альтернативной процедуры. Наименее инвазивной альтернативой полостной опера ции в таких случаях служит лапароскопическая уретеролитотомия. В сравнительных исследованиях пока зано, что полостную хирургическую уретеролитотомию можно в большинстве случаев заменить лапароско пической уретеролитотомией [31, 32]. В обзоре литературы 15 серий клинических наблюдений выполнения лапароскопической уретеролитотомии, который провел Совет, медиана частоты полного удаления камней составила для первичного лечения 88%. Важно отметить, что этот результат был достигнут в условиях, когда практически все процедуры проводили по поводу крупных и/или закупоривающих камней.

9.6. Рекомендации для лечения детей Вариант: В этой группе пациентов эффективны и УВЛ, и УРС. Метод лечения следует выбирать на основании размеров тела ребенка и анатомии мочевых путей. При меньшем размере мочеточника и уретры у детей более эффективен менее инвазивный метод УВЛ.

(На основании обзора данных и мнения Совета / Уровень 3) 9.7. Рекомендации для детей, которых нельзя считать типичными пациентами Стандарт: При сепсисе и обструкции камнем показана неотложная декомпрессия собиратель ной системы почек путем либо чрескожного дренирования, либо стентирования мочеточника.

Окончательное лечение по поводу камня следует отложить до разрешения сепсиса.

(На основании согласованного мнения Совета /Уровень 3) Нарушение поступления антибиотиков в почку, подвергшуюся обструкции, означает необходимость дренирования собирательной системы для обеспечения разрешения инфекции. Выбор способа дрени рования — чрескожной нефростомии или стентирования мочеточника — остается на усмотрение уроло га, поскольку оба эти метода в рандомизированных исследованиях оказались в случае предположения о наличии обструктивного пиелонефрита/пионефроза одинаково эффективными [33]. Окончательное удаление камня следует отложить до разрешения сепсиса и купирования инфекции после полного курса соответствующей антимикробной терапии.

9.8. Обсуждение В методах лечения произошли 2 значимых изменения, отличающих представляемый документ от реко мендаций, опубликованных АУ в 1997 г. Наиболее значимое изменение — применение ретроградной А УРС в качестве метода первого ряда при камнях в средних и верхних отделах мочеточника на фоне низ кой вероятности их самостоятельного отхождения. Это изменение отражает как значительное усовер шенствование техники за последнее десятилетие, так и опыт и возможности, имеющиеся у хирургов для проведения этой процедуры. Другое изменение — разработка эффективной ИЛТ, позволяющей ускорить самостоятельное отхождение камней. Ниже будут рассмотрены эти достижения, современное состояние других методов лечения и процедур, вопросы, связанные с нетипичными пациентами, и будущие направ ления разработок и исследований в отношении этого заболевания.

9.8.1. Изгоняющая лекарственная терапия (В этот раздел внесены изменения для настоящих рекомендаций 2010 г.). После завершения совместной Обновлено в апреле 2010 г.

работы ЕАУ/АУА над Руководством по удалению камней в мочеточнике на основе общих научных исследо ваний 2007 г., появились новые научные данные.

Выявлено, что благоприятное влияние препаратов изгоняющей терапии, вероятно, связано с расслаблением гладких мышц мочеточника, опосредуемым подавлением либо насосов в кальциевых ка налах, либо альфа-1-рецепторов. ИЛТ следует предпочесть, если пациент ощущает комфорт при данном методе терапии и при отсутствии очевидных показаний для немедленного активного удаления камней.

В настоящее время появляется все больше доказательств в пользу того, что препараты ИЛТ купируют боль и способствуют спонтанному отхождению камней из мочеточника, а также остаточным при УВЛ фрагментам [7, 34–38, 93–97] (УД 1a;

СР А).

В нашем метаанализе выявлено, что эффективность ИЛТ составляет 9% (ДИ:

-7–25%) – на 9% увеличивается частота отхождения камней после приема нифедипина по сравнению с группой контроля, однако это различие не было статистически значимым. Наоборот, было выявлено статистически значи мое повышение на 29% (ДИ: 20–37%) числа пациентов, у которых камни отходили после терапии альфа блокаторами, по сравнению с контролем. Эти данные свидетельствуют, что альфа-блокаторы ускоряют выход камней из мочеточников, в то время как нифедипин оказывает только погранично эффективное действие. Совет считает, что в настоящее время для ИЛТ целесообразно применять альфа-блокаторы.

Аналогичные данные были описаны Hollingsworth и соавт. [7] и Seitz и соавт. [93], недавно проведшими метаанализ исследований применения альфа-блокаторов и нифедипина при камнях в мочеточнике. При назначении какого-либо из этих препаратов вероятность отхождения камней была выше, чем в отсут ствие такой терапии.

9.8.1.1. Лучшие результаты среди препаратов данного класса (Class effect) Из альфа-блокаторов в этих исследованиях наиболее часто использовали тамсулозин (0,4 мг в странах Азии) [7, 93, 98]. Однако в одном небольшом исследовании показано, что в этом отношении одинаково эффективны тамсулозин, теразозин, доксасозин [39]. Эти результаты подтверждены в нескольких испы таниях, показавших, что частота отхождения камня увеличивается при использовании доксазозина [39, 99], теразозина [39, 100], алфузозина [101, 102] и нафтопидила [103] (УД 1b;


СР А).

Никакого другого альфа-блокатора, помимо нифедипина, не рекомендовано. [На основании об зора данных и мнения Совета.] 9.8.1.2. Кортикостероиды Вариант: Сочетание антагониста альфа-рецептора с кортикостероидами может ускорить отхождение камня по сравнению с применением только антагониста альфа-рецептора. Однако применение только кортикостероидов не рекомендовано [39, 93, 104. 105] (УД 1b/ На основании обзора данных и мнения Совета.) 9.8.1.3. Размер камня Применение антагониста альфа-рецептора или блокатора кальциевого канала может ускорить отхож дение камней в мочеточнике размером 10 мм и снизить дополнительные потребности в анестезии [7, 93] (УД 1b;

СР А).

При уменьшении размера камня (примерно 5 мм) увеличение частоты отхождения камней после ИЛТ маловероятно из-за высокой частоты спонтанного отхождения камней [99, 106, 107] (УД 1b;

СР А).

В исследованиях применения альфа-блокаторов отхождение камней со средним размером 5 мм только в 4 из 9 испытаний продемонстрирована значительно более высокая частота отхождения камней в группе лечения. И, наоборот, в испытаниях по применению альфа-блокаторов при камнях раз мером 5 мм в 19 из 20 испытаний выявлено значимое преимущество в отхождении камней, отраженное увеличением показателя абсолютного снижения риска (АСР) от 0,15 до 0,31. В большинстве испытаний исследовали камни в дистальных отделах мочеточника [93].

9.8.1.4. Применение ИЛТ после ЭУВЛ Вариант: После ЭУВЛ для удаления камней из почек ИЛТ может ускорить отхождение камней и увели чить его частоту, снизив дополнительные потребности в анестезии [34, 94, 108, 109] (УД 1b;

СР А).

9.8.1.5. ИЛТ по сравнению с ЭУВЛ По сравнению с ЭУВЛ ИЛТ может быть также эффективна для удаления камней в дистальном отделе мочеточника размером 4–7,9 мм и менее эффективной при удалении камней размером 8–9,9 мм [110] (УД 1b/На основании обзора данных и мнения Совета).

9.8.2. Ударно-волновая литотрипсия УВЛ была внедрена в клиническую практику для лечения по поводу мочевых камней в начале 1980-х годов. В настоящее время, даже после усовершенствования эндоскопических урологических методов, на 58 Обновлено в апреле 2010 г.

пример УРС и PNL, УВЛ остается основным методом лечения большинства неосложненных случаев мочекаменной болезни. По данным метаанализа, опубликованным Советом по рекомендациям в отноше нии нефролитиаза ААУ в 1997 г., частота полного удаления камней методом УВЛ при их локализации в проксимальных отделах мочеточника составила в целом 83% (78 исследований, 17 742 пациента). Для достижения этого результата у каждого пациента в среднем проводили по 1,4 процедуры. Для дисталь ных отделов мочеточника были получены весьма сходные результаты, согласно которым частота полного удаления камней составила 85% (66 исследований, 9422 пациента), и для этого потребовалось проводить по 1,29 первичной и вторичной процедуры на пациента. Значимого различия между различными мето диками УВЛ (УВЛ с проталкиванием в обратном направлении, УВЛ со стентированием или катетерным обходом или УВЛ in situ) не выявлено. Поэтому Совет предположил, что использования стентирования мочеточника для повышения частоты полного удаления камней не требуется. Это наблюдение подтверж дается также представляемым анализом. Однако возможны ситуации, например камень небольшого раз мера или низкой степени рентгеноконтрастности, при которых стентирование или катетеризация моче точника (иногда с введением контрастного вещества) может улучшить локализацию в ходе УВЛ. Совет считает, что осложнения при УВЛ по поводу камней в мочеточнике развиваются редко.

В настоящем метаанализе оценивали результаты полного удаления камней методом УВЛ для их локализаций в мочеточнике (проксимальная, средняя, дистальная). Частота полного удаления камней при УВЛ составила для проксимальных отделов мочеточника 82% (41 исследование, 6428 пациентов), для средних — 73% (31 исследование, 1607 пациентов), для дистальных — 74% (50 исследований, 6981 пациент).

Результаты из рекомендаций 1997 г., в которых в мочеточнике выделяли только проксимальные и дисталь ные отделы, свидетельствовали, что частота полного удаления камней при УВЛ составляла соответственно 83 и 85%. ДИ для дистальных отделов мочеточника не перекрываются, что указывает на статистически значимое ухудшение результатов для дистальных отделов мочеточника по сравнению с полученными ра нее. Для проксимальных отделов мочеточника изменения не выявлено. Причина этого различия неясна.

Дополнительные процедуры также требовались нечасто (0,62 процедуры на пациента при камнях в прок симальных отделах мочеточника, 0,52 – в средних, 0,37 – в дистальных отделах). Серьезные осложнения также развивались нечасто. Как и ожидалось, для камней 10 мм в диаметре при лечении методом УВЛ частота полного удаления камней оказалась ниже, а число необходимых процедур – выше.

Исходы проведения УВЛ по поводу камней в мочеточниках у детей были сходны с полученны ми у взрослых, поэтому этот метод можно считать эффективным, особенно в случаях, когда размер тела пациента (и мочеточника/уретры) может снижать привлекательность проведения УРС.

Новое поколение аппаратов для литотрипсии с более высокими значениями максимального давления и меньшими зонами фокуса теоретически могло оказаться идеальным средством для удаления камней в мочеточниках;

однако было выявлено, что его применение не сопровождалось повышением ча стоты полного удаления камней или снижением числа необходимых процедур. Оказалось, что частота полного удаления камней методом УВЛ при их локализации в дистальных отделах мочеточника стати стически значимо снижалась по сравнению с данными анализа, проведенного ААУ в 1997 г. Объяснения отсутствию положительного влияния на исходы УВЛ нет.

Хотя удаление камней с помощью УРС можно проводить с внутривенной седацией, одним из несомненных преимуществ УВЛ по сравнению с УРС оказывается более простой характер этой про цедуры и возможность его проведения в широкой клинической практике с внутривенной седацией или другими методами с минимальной анестезией. Следовательно, при желании пациента получить лечение с минимальной анестезией УВЛ представляется благоприятным методом.

УВЛ можно проводить под контролем либо рентгеноскопии, либо УЗИ. Хотя некоторые камни в проксимальных и дистальных отделах мочеточника можно визуализировать при УЗИ, этот метод ви зуализации по сравнению с рентгеноскопией несомненно ограничивает область применения УВЛ в моче точнике. Однако сочетание рентгеноскопии и УЗИ может ускорять локализацию камней и минимизиро вать дозу облучения.

Как отмечено в отчете ААУ в 1997 г., при УВЛ по поводу камней в мочеточнике стандартное применение стентирования обеспечивает небольшие преимущества либо вообще не обеспечивает преи муществ.

Также возникли сомнения относительно проведения УВЛ для удаления камней в дистальных отделах мочеточника у женщин детородного возраста с учетом теоретической возможности повредить неоплодотворенные яйцеклетки и/или яичники.

К настоящему времени объективных данных, подтверждающих такую вероятность, нет, но мно гие центры требуют полностью информировать женщин 40 лет и моложе об этом риске и получить их согласие до проведения УВЛ [40–44].

9.8.3. Уретероскопия Традиционно УРС представляет собой наиболее эффективный метод хирургического лечения по пово ду камней в средних и дистальных отделах мочеточника, в то время как УВЛ предпочтительней прово Обновлено в апреле 2010 г.

дить при менее легко доступной проксимальной локализации камней в мочеточнике. По мере развития полужестких и фиброоптических уретероскопов меньшего калибра и внедрения усовершенствованных инструментов, в том числе гольмиевого YAG-лазера, УРС превратилась в более безопасный и более эф фективный метод удаления камней в мочеточнике любых локализаций, опыт применения которого по всему миру растет [45, 46].

Частота развития осложнений, чаще всего перфорации мочеточника, снизилась и составлает ме нее 5%, а частота развития отдаленных осложнений, например стриктур, – 2% и меньше [47].

В целом частота полного удаления камней достаточно велика, достигая в зависимости от ло кализации камня 81–94%, причем в преобладающем большинстве случаев камни удаляются уже после одной процедуры (рис. 1 и раздел 3).

В 1997 г. Совет ААУ по разработке клинических рекомендаций при нефролитиазе рекомендовал проводить при камнях размером 1 см в проксимальных отделах мочеточника УВЛ, а при камнях раз мером 1 см в проксимальных отделах мочеточника – УВЛ или УРС [9].

С повышением эффективности и снижением частоты развития осложнений, связанных с урете роскопическим лечением по поводу камней в проксимальных отделах мочеточника, этот метод получил признание для применения при камнях любого размера в проксимальных отделах мочеточника. В нашем анализе выявлено, что уретероскопический метод при камнях в проксимальных отделах мочеточника позволяет полностью удалить камни в 81% случаев, причем различие по частоте удаления камней в зави симости от размера камня оказалось удивительно небольшим (93% для камней 10 мм и 87% для камней 10 мм). Фиброуретероскопия обеспечила в основном усовершенствование методов доступа в прокси мальные отделы мочеточника;

более высокую частоту полного удаления камней обеспечивает фиброоп тическая УРС (87%) по сравнению с УРС жестким или полужестким аппаратом (77%). Эти значения частоты полного удаления камней сопоставимы с обеспечиваемыми значениями при методе УВЛ.

Лечить хирургическими методами по поводу камней, расположенных в средних отделах моче точника, сложно;

локализация выше подвздошных сосудов может затруднять доступ с помощью полу жесткого уретероскопа, а выявление и доступ к камням в средних отделах мочеточника методом УВЛ оказывается затруднен подлежащим расположением кости. Несмотря на ограничения, уретероскопиче ское лечение все же оказывается высокоэффективным;


в нашем анализе частота полного удаления со ставила 86%, хотя эффективность лечения при более крупных ( 10 мм) камнях была значительно ниже, чем при более мелких (78% против 91% соответственно).

Уретероскопическое лечение камней, локализующихся в дистальных отделах мочеточника, во всех случая высокоэффективно. Общая частота полного удаления камней с помощью как жесткого, так и полужесткого уретероскопа достигала 94%, причем при лечении крупных камней эта частота снижа лась незначительно. При этом при камнях в дистальных отделах мочеточника фиброоптическая УРС была менее эффективна, чем УРС с помощью жесткого и полужесткого уретероскопа, особенно для кам ней 10 мм, вероятно, вследствие затрудненного доступа фиброоптическим уретероскопом в пределах дистального отдела мочеточника.

Повышению эффективности уретероскопического удаления камней в мочеточниках способ ствует ряд дополнительных мероприятий. Ранее эффективность извлечения камней из проксимальных отделов мочеточника была ниже, чем из средних и дистальных отделов, частично вследствие более слож ного доступа в проксимальные отделы мочеточника и нередкого смещения фрагментов камней в почку, где их извлекать труднее.

Усовершенствование фиброоптических уретероскопов и технических навыков, а также внедре ние устройств, позволяющих предотвратить смещение камня [48, 49], повысили эффективность лечения камней мочеточника с проксимальной локализацией.

Хотя эффективность УРС при лечении по поводу камней мочеточника показана убедительно, необходимость стентирования мочеточника, увеличивающего частоту развития осложнений, привела к смещению предпочтений специалистов в некоторых случаях к применению УВЛ. Несомненно, УВЛ со провождается меньшим числом клинических проявлений в послеоперационном периоде и переносится пациентами лучше, чем УРС. Однако в ряде недавно проведенных проспективных рандомизированных исследований показано, что при неосложненной УРС мочеточник стентировать необязательно, чтобы избежать чрезмерного риска обструкции или развития колики, требующей неотложного медицинского вмешательства [10, 14–19].

УРС можно применять даже в случаях, когда ЭУВЛ противопоказана или малоэффективна.

УРС можно безопасно проводить у отдельных пациентов даже в случаях, когда прекращение терапии антикоагулянтами небезопасно [50]. Кроме того, показано, что УРС эффективна независимо от телос ложения пациента. В ряде исследований показано, что при морбидном ожирении этот метод лечения обеспечивает эффективность и частоту развития осложнений, сопоставимые с выявленными для общей популяции [51, 52]. Наконец, в отдельных случаях УРС можно безопасно применять для одновременно го лечения двустороннего поражения мочеточников камнями [53–55].

60 Обновлено в апреле 2010 г.

9.8.4. Чрескожная антеградная уретероскопия Чрескожное антеградное удаление камней из мочеточника допустимо в отдельных случаях, например при извлечении очень крупных (диаметром 15 мм) закупоривающих камней в проксимальных отделах мочеточника между его сочленением с лоханкой и нижним краем 4-го поясничного позвонка [30, 56].

В этих случаях частота полного удаления камней составляет 85–100%, что в одном проспективном ран домизированном [57] и 2 проспективных исследованиях [28, 30] оказалось более эффективно, чем стан дартная методика.

При общем числе пациентов 204 человека частота развития осложнений была низкой, приемлемой и значительно не отличающейся от выявленной при каких-либо других чрескожных вмешательствах.

Чрескожное антеградное удаление камней из мочеточника оказывается приемлемым, если УВЛ не показана или неэффективна [58], а также в случаях, когда провести ретроградную УРС в верхних мо чевых путях невозможно, например после отведения мочи [29] или трансплантации почки [59].

9.8.5. Лапароскопические и полостные вмешательства по поводу мочевых камней Показано, что в подавляющем большинстве случаев мочекаменной болезни эффективны УВЛ, УРС, чре скожная антеградная УРС. В нечасто отмечаемых предельных ситуациях или при одновременном про ведении полостных операций по другим показаниям может быть целесообразным проведение полостной хирургической уретеролитотомии [60, 61]. Для большинства случаев выявления очень крупных, заку поренных и/или множественных камней, при которых УВЛ или УРС неэффективны либо предположи тельно неэффективны, целесообразнее полостная операция, представляется проведение лапароскопиче ской уретеролитотомии при условии достаточного опыта проведения лапароскопических вмешательств.

Описано применение как забрюшинного, так и чрезбрюшинного лапароскопических доступов ко всем отделам мочеточника.

Лапароскопическая уретеролитотомия в дистальных отделах мочеточника несколько менее эф фективна, чем в средних и проксимальных, но размер камня на исход не влияет.

Хотя лапароскопическая уретеролитотомия высокоэффективна, в большинстве случаев ее не считают методом первого ряда, поскольку это инвазивная процедура, требующая более длительного пе риода восстановления и сопровождающаяся более высоким риском развития сопутствующих осложне ний по сравнению с УВЛ и УРС.

9.8.6. Специальные показания 9.8.6.1. Беременность Среди неакушерских причин болей в животе у беременных, при которых требуется госпитализация, наиболее частой оказывается почечная колика. При обследовании по поводу подозрения на почечную колику вначале проводят УЗИ, поскольку облучение в этих условиях следует ограничить. Если при УЗИ диагностических данных не получено, и ярко выраженные клинические проявления сохраняются, можно рассмотреть проведе ние ограниченной внутривенной пиелографии. Обычная схема предусматривает предварительную обзорную рентгенографию (ОРП) и получение 2 рентгенограмм через 15 и 60 мин после введения контраста. КТ без контрастирования проводят в этих случаях нечасто, поскольку доза облучения при этом исследовании выше.

Магнитно-резонансная томография позволяет выявить уровень обструкции, и иногда в виде дефекта наполне ния выявляют камень. Однако эти данные неспецифические. Кроме того, опыт применения этого метода визуа лизации при беременности невелик [62].

После установления диагноза лечение обычно проводят отсрочивающими методами (стентированием мочеточника, чрескожной нефростомией);

такие подходы пациенты обычно переносят плохо. Кроме того, от срочивающие методы обычно требуют многократной замены стентов или нефростомических трубок в течение остального срока беременности, учитывая риск их быстрой инкрустации.

Авторы ряда исследований недавно описали благоприятные исходы проведения УРС у беременных, страдающих камнями в мочеточнике. Первое значимое сообщение представили Ulvik и соавт. [63], описавшие проведение УРС у 24 беременных. У большинства пациенток выявлены камни или отек, причем неблагопри ятных последствий уретероскопического удаления камней не наблюдали. Аналогичные результаты описали Lifshitz и Lingeman [64], а также Watterson и соавт. [65], выявившие, что уретероскопический метод у беремен ных оказался эффективным и для диагностики, и для лечения и сопровождался очень низкой частотой развития осложнений, при этом необходимость установки после его проведения стентов в мочеточник была только крат ковременной либо вообще отсутствовала. При необходимости проведения во время уретероскопического лече ния беременных интракорпоральной литотрипсии преимуществом гольмиевого лазера оказалось минимальное проникновение в ткани, теоретически ограничивающее риск повреждения плода.

9.8.6.2. Педиатрия Для удаления камней у детей оказываются эффективны и УВЛ, и УРС. Наиболее адекватный метод ле чения следует выбирать с учетом особенностей камня, наличия оборудования и опыта уролога в лечении детей. У детей фрагменты камней после УВЛ выходят чаще, чем у взрослых [66–71].

Обновлено в апреле 2010 г.

Уретероскопию можно применять в качестве первичного метода лечения, либо вторично после УВЛ при недостаточно эффективном разрушении камней. Меньшая эффективность разрушения камней при УВЛ наблюдается у детей, когда камни состоят из цистина, брушита и моногидрата оксалата каль ция, а также когда рентгеноскопическую или ультразвуковую визуализацию камня затрудняют анатоми ческие аномалии [72–74].

Одной из основных проблем при УРС у детей оказывается размер уретероскопа, относительно большой по сравнению с узким внутренним просветом мочеточника и диаметром уретры. В последнее время эту проблему удалось обойти благодаря использованию более мелких уретероскопов, например мини- или игольных инструментов, а также мелких фиброоптических, полужестких и жестких уретеро скопов и педиатрических (6,9 F) цистоскопов. После появления полужестких уретероскопов размером 4,5 и 6,0 F, фиброуретероскопа размером 5,3 F и гольмиевого YAG-лазера частота осложнений, связанных с оборудованием, значительно снизилась [73–75].

Однако наиболее значимым фактором для обеспечения эффективности лечения этой группы больных остается использование адекватных методов. Чрескожное удаление камней у детей также воз можно, причем показания к нему сходны с таковыми у взрослых. Этот метод следует рассматривать при необходимости удалить камни у детей с аномалиями развития нижних мочевых путей.

9.8.6.3. Цистиновые камни Наличие цистинурии Совет по ряду причин признал не соответствующим типичному пациенту. Данные об исходах лечения в этой группе ограниченные [76–83]. В исследованиях in vitro также показано, что такие камни часто устойчивы к УВЛ, хотя степень этой устойчивости может быть различной [77, 78].

Считают, что в снижении чувствительности к действию УВЛ играют роль структурные характеристики камней. Кроме того, последние могут быть малоконтрастны при стандартных методах проведения рент геноскопии, что иногда препятствует фокусировке ударно-волновой терапии. В отличие от УВЛ при менение современных методов интракорпоральной литотрипсии во время УРС, в том числе с помощью гольмиевого лазера, ультразвуковых и пневматических аппаратов, позволяет легко разрушать цистино вые камни [81].

Прогнозировать исход УВЛ в этой группе пациентов позволяет ряд свойств изображения. В от чете Bhatta и соавт. сообщается, что цистиновые камни с шероховатой наружной поверхностью на обзорных рентгенограммах более эффективно разрушались ударно-волновым воздействием по сравнению с камнями с гладким контуром [82]. В отчете Kim и соавт. говорится, что коэффициенты ослабления сигнала при КТ в последнем случае оказались статистически значимо выше, чем для шероховатых камней [83].

Также показано, что другие типы камней с более выраженным ослаблением сигнала оказывают ся более устойчивы к ударно-волновой фрагментации [84].

При этом редком наследственном заболевании первые камни образуются в раннем возрасте и повышена частота рецидивирования камнеобразования, в связи с чем пациенты часто подвергаются повторным процедурам удаления камней. Кроме того, при цистинурии повышен риск развития со вре менем почечной недостаточности [85, 86]. Частоту рецидивирования можно ограничить с помощью про филактической лекарственной терапии и тщательного динамического наблюдения.

9.8.6.4. Мочекислые камни Мочекислые камни обычно рентгенопрозрачны, что ограничивает возможности лечить этих больных с помощью УВЛ in situ. Однако этот метод применим при использовании ультразвуковых устройств, если действительно удается установить локализацию камня. Ослабление КТ-сигнала у мочекислых кам ней менее выраженное, и обычно их удается отличить от кальциевых, цистиновых и струвитных камней [87]. Наличие низкого ослабления или рентгенопрозрачность камня, особенно на фоне низкого рН мочи, должны заставить клинициста заподозрить этот диагноз. Изменение рН мочи с помощью приема внутрь калия цитрата, натрия цитрата или натрия бикарбоната до уровня 6,0–7,0 иногда позволяет обойтись без хирургического вмешательства. Более того, это лекарственное вмешательство способно обеспечить рас творение камней на фоне контролируемых симптомов заболевания, должно предотвращать образование мочекислых камней в дальнейшем, а также, как показано, повышает частоту удаления камней при УВЛ [88]. Одновременно можно назначать изгоняющую камни лекарственную терапию. Очень эффективна для лечения больных, у которых динамическое наблюдение проводить нецелесообразно, УРС [89].

9.9. Научные исследования и дальнейшие направления разработок Со временем последней публикации рекомендаций ААУ прошло 10 лет, и 1 год – после выпуска реко мендаций ЕАУ относительно камней в мочеточниках. Активное взаимодействие членов Советов ААУ и EАУ позволило разработать этот уникальный совместный отчет. Данный опыт должен стать основой для будущего взаимодействия по разработке рекомендаций.

Совет отметил ряд недостатков в имеющейся научной литературе. Несмотря на то что извлече ние камней из мочеточников остается широко распространенной медицинской потребностью, РКИ по 62 Обновлено в апреле 2010 г.

этому вопросу для извлечения данных проведено немного. Данные оказались неоднородными, начиная от определения размеров камней и заканчивая различиями в определениях состояния полного удаления камней. Эти ограничения затрудняют разработку рекомендаций на основе доказательных данных.

Для повышения качества исследований Совет настоятельно рекомендует следующее:

• проведение РКИ, посвященных сравнению интервенционных методов, например УРС и УВЛ;

• проведение фармакологических исследований методов изгнания камней в формате двойных слепых РКИ;

• сообщение данных о полном удалении камней без включения результатов об остаточных фраг ментах;

• использование согласованной номенклатуры описания размера, локализации, полного удале ния камней, сроков определения состояния полного удаления камней либо метода визуализа ции для определения состояния полного удаления камней;

• представление данных с их подразделением по свойствам пациента/камня, например по возра сту пациентов, размеру, локализации, составу камней, индексу массы тела, типу лечения;

• сообщение обо всех сопутствующих видах лечения, включая установку стентов в мочеточник и проведение нефростомии;

• использование стандартизованных методов отчетности о ранних и отдаленных исходах;

• разработку методов прогнозирования исходов УВЛ, УРС, ИЛТ;

• представление показателей разброса данных, например стандартного отклонения, стандартной ошибки, ДИ либо вариации с соответствующими средними значениями числа пациентов;

• сообщение исходных данных для облегчения метаанализов.

Совет предлагает при последующих исследованиях сосредоточить внимание на следующих вопросах:

• изучение предлагаемых существующих проблем в отношении эффективности ударно-волновых устройств 2-го и 3-го поколений и разработка методов повышения эффективности УВЛ;

• определение безопасности каждого из методов в отношении ранних и отдаленных эффектов;

• изучение перспективных лекарственных методов выведения камней в фундаментальных науч ных и в клинических исследованиях для выявления механизмов их действия и оптимизации схем лечения;

• изучение при оценке стратегий лечения таких вопросов, как предпочтения пациентов, качество жизни, сроки до завершения терапии;

в настоящее время предпочтения пациентов изучали толь ко в небольшом числе исследований [90–92].

• Хотя вопросы экономической эффективности в значительной степени зависят от особенностей системы здравоохранения, их также рекомендуется изучать.

9.10. Выражение благодарности и предупреждения Дополнительный систематический обзор литературы и анализ данных, а также черновик этого документа были подготовлены Советом по разработке рекомендаций ЕАУ/ААУ (далее – Совет). Каждая ассоциация выбирала председателя Совета, который, в свою очередь, приглашал членов Совета, урологов, обладающих соответствующим опытом в отношении каждого из заболеваний.

Задачей Совета была разработка рекомендации на основе либо анализа, либо соглашения, в за висимости от типа имеющихся доказательных данных и процессов, принятых в Совете для поддержания оптимальных методов клинической практики лечения по поводу камней мочеточников. Этот документ был направлен 81 урологу и другим специалистам в области здравоохранения для обзора (peer review). После пересмотра этого документа на основании полученных от них комментариев эти рекомендации были направ лены для утверждения в Комитет по Практическим рекомендациям АУ и в Офис по рекомендациям ЕАУ.

А Затем они были направлены в Совет директоров АУ и Совет ЕАУ для итогового утверждения. Финансиро А вание Совета и PGS проводили АУ и ЕАУ, при этом члены Совета не получали вознаграждения за работу.

А Каждый член PGS и Совета предоставил обновленный документ о конфликте интересов в ААУ.

Итоговый отчет предназначен для обеспечения работников здравоохранения данными о совре менном понимании принципов и стратегий лечения по поводу камней в мочеточниках. Этот отчет осно ван на активном обзоре существующей профессиональной литературы, а также на клиническом опыте и мнении специалистов. Некоторые из видов лекарственной терапии, применяемые в настоящее время для лечения камней в мочеточнике, не были утверждены Управлением США по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) для применения по этому показанию. Поэтому дозы и схемы дозирования могут отличаться от применяемых по показаниям, утвержденным FDA, и это отличие следует учитывать при оценке соотношения рисков и пользы.

В этом документе представлены только рекомендации, но не установлен фиксированный на бор правил и не определены юридические стандарты оказания помощи. По мере увеличения объема ме дицинских знаний и развития технологии эти рекомендации будут изменены. В настоящее время они представляют собой не абсолютные указания, а предложения или рекомендации по лечению при опреде Обновлено в апреле 2010 г.

ленных описанных состояниях. По всем этим причинам данные рекомендации не должны превалировать над клиническим суждением врача в отдельных случаях. Кроме того, лечащие врачи должны учитывать различия в ресурсах, степени переносимости пациентами, потребностей и предпочтений. Соблюдение рекомендаций, описанных в этом документе, не гарантирует благоприятного исхода.

9.11. Литература 1. Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Wolf JS Jr: Report on the management of staghorn calculi.

http://www.auanet.org/guidelines 2. Tiselius H-G, Ackermann D, alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M. Guidelines on urolithiasis.

http://www.uroweb.org/nc/professional-resources/guidelines/online/?no_cache=1&view=archive [Access date March 2010] 3. Eddy DM, Hasselbland V, Shachter R: A bayesian method for synthesizing evidence. The Confidence Profile Method. Int J Technol Assess Health Care 1990;

6(1):31–55.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 4. Eddy DM, Hasselblad V: Fast*Pro. Software for meta-analysis by the Confidence Profile Method. New York: Academic Press 1992;

p. 196.

5. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001). Produced by Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes since November 1998.

http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025 [Access date March 2010] 6. Grabe M. Perioperative antibiotic prophylaxis in urology. Curr Opin Urol 2001 Jan;

11(1):81–5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 7. Hollingsworth JM, Rogers MA, Kaufman SR, Bradford TJ, Saint S, Wei JT, Hollenbeck BK. Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis. Lancet 2006 Sep;



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.