авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«Министерство здравоохранения Челябинской области ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России (Челябинск) Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов (Москва) ...»

-- [ Страница 2 ] --

Внутренний шунт в качестве одного из основных методов защиты мозга применяли исключительно по показаниям, по данным церебральной оксиметрии. Поскольку исполь зование его связано с опасностью эмболии поврежденной атеробляшкой, возможностью III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск расслоения и повреждения стенки внутренней сонной артерии и, помимо всего, иногда крайне трудоемко.

Временный шунт использовался нами при снижении абсолютных значений ниже 40– 45 % или уменьшения регионарной оксигенации более чем на 25 % от исходного значения, независимо от их абсолютных величин, при пережатии сонных артерий. Временный внут рипросветный шунт был использован в 9 (2,9 %) случаев от общего количества операций, во всех этих случаях выполнялась «классическая» эндартерэктомия.

Нами проанализированы интра — и послеоперационные результаты каротидной эн дартерэктомии. При оценке эффективности произведенной операции, прежде всего, учи тывались сохранность кровотока по реконструированным сосудам, частота интра — и по слеоперационных осложнений. У всех оперированных больных во время операции крово ток по реконструированному сосуду был восстановлен. Интраоперационной летальности не было, в интраоперационном периоде у 5 (1,6 %) больных развился инсульт в бассейне оперированной ВСА. В раннем послеоперационном периоде у 7 (2,3 %) больных разви лись неврологические осложнения;

у 2 — ТИА в оперированном бассейне, у 5 — ишеми ческий инсульт в бассейне реконструированной ВСА. В послеоперационном периоде умерли 4 (1,3 %) больных, 2 от развившегося ишемического инсульта, 2 от сопутствую щей кардиальной патологии.

Таким образом, частота послеоперационных осложнений (летальность + инсульт) со ставила 4,6 % (14 пациентов), что вполне соответствует данным литературы и подтвер ждает целесообразность выбранного подхода и применения церебральной оксиметрии для интраоперационного контроля толерантности головного мозга к временному прекраще нию кровотока по сонной артерии.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОПУХОЛЯХ НАДПОЧЕЧНИКОВ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ А. М. Аюпов, В. Н. Чернышев, А. В. Казанцев Клиника хирургии (зав.– проф. Е. А. Корымасов) института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета и Самарской областной клинической больницы им. М. И. Калинина Опухоли надпочечников являются наиболее частой причиной развития симптомати ческой гипертензии.

Цель исследования: Изучение результатов хирургического лечения больных с опухо лью надпочечников.

Материал и методы: Нами накоплен опыт хирургических операций у 965 больных с заболеваниями надпочечников. При этом важно отметить, что у подавляющего большин ства оперированных больных артериальная гипертензия по своему течению не отличалась от эссенциальной гипертензии.

В связи с этим многие больные в течение ряда лет лечились с наиболее частым в практике терапевтов диагнозом «гипертоническая болезнь». Исключение составляла, но не всегда, группа больных с синдромом Иценко — Кушинга (139 больных), у которых от мечались яркие и типичные проявления заболевания.

Больным с феохромоцитомой выполнено 106 операций, из них мужчин — (36,7 %), женщин — 67 (63,3 %). Возраст оперированных больных колебался от 20 до лет (средний возраст — 42,2 года). Среди оперированных доброкачественные опухоли были у 87 (82,1 %), злокачественные феохромобластомы у 19 (17,9 %) больных. У двух (2,3 %) больных были феохромоцитомы в обоих надпочечниках. У трех больных (3,5 %) III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск опухоли имели вненадпочечниковую локализацию. Все они оказались доброкачественны ми. Размеры удаленных опухолей варьировали от 3,0 до 25,0 см.

Наиболее частой опухолью надпочечников у оперированных нами больных были альдостеромы (светлоклеточные аденомы), оперировано 553 (57,3 %) пациента. Артери альная гипертензия отмечалась у 95 % пациентов.

Сегодня нет абсолютно надежных и простых скрининговых лабораторных тестов, позволяющих сказать, что опухоль надпочечника является причиной повышения артери ального давления. Только при кортикостеромах и феохромоцитомах можно с достаточной уверенностью полагаться на лабораторные данные.

Детали предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения и техники операций при феохромоцитомах, кортикостеромах можно считать хорошо отработанны ми. Из 106 пациентов с феохромоцитомами после операции погибло 4 (3,8 %). Из больных с синдромом Иценко — Кушинга у 40 пациентов были удалены кортикостеромы, после операции погибли два пациента.

За последние 15 лет среди оперированных пациентов с феохромоцитомами и корти костеромами послеоперационной летальности не было. Основным методом в хирургиче ском лечении больных с опухолями надпочечников является эндовидеохирургическая технология их удаления. Нами выполнено 6 лапароскопических операций удаления феохромоцитом и 2 кортикостером надпочечников. Высказывалось немало опасений в от ношении применения лапароскопической технологии удаления феохромоцитом, которые, как нам представляется, можно считать преувеличенными.

По поводу альдостером надпочечников было оперировано 553 больных. Размер удаленных альдостером был чаще всего в пределах 2–3 см. Необходимо отметить, что до настоящего времени не решен вопрос о четком установлении связи артериальной гипер тензии с обнаруженной небольшой опухолью надпочечника, а стало быть, и об абсолют но точном установлении диагноза первичного альдостеронизма как причины повышения артериального давления. Гипокалиемия — важный признак альдостеронизма, но у боль ных с альдостеромами выявляется, по нашим данным, примерно у 30 %. Уровень альдо стерона в крови очень изменчив и как диагностический тест малонадежен. Исследование активности ренина плазмы крови (АРП) и отношение уровня альдостерона к АРП счита ется более надежным тестом, но и он не является абсолютным. Исходя из этого, мы в своей практике считали, что обнаружение у больного с повышенным артериальным дав лением на КТ опухоли надпочечника диаметром более 1 см (т. е. диагностические ошиб ки с топической диагностикой при этом практически исключены), даже при сомнитель ных лабораторных данных в пользу первичного альдостеронизма можно считать показа нием к оперативному удалению опухоли надпочечника. При опухолях менее 1 см необ ходимо динамическое наблюдение и повторение лабораторных исследований с целью уточнения диагноза. При опухолях 3 см и более выполнение оперативного вмешатель ства показано вне зависимости от наличия симптоматической гипертензии, поскольку имеется риск малигнизации.

Применяемая нами хирургическая тактика при подозрении на альдостеромы надпо чечников целесообразна, по нашему мнению, только при использовании хирургических технологий удаления обнаруженных опухолей надпочечников, которые позволяют рас считывать на минимальный риск операции.

Обязательным считаем интраоперационную биопсию удаленной опухоли для реше ния вопроса о расширении объема операции. Злокачественный рост опухолей был выяв лен только у 3 (0,5 %) пациентов. Оптимальным вариантом хирургического доступа для выполнения «открытого» вмешательства (436 больных) считаем разработанный внепо лостной мини-доступ через ложе частично резецированного XI ребра (В. Н. Чернышев).

III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск Эндовидеохирургические операции лапароскопическим доступом выполнены у (22,4 %) больных. Сопоставления преимуществ и недостатков «открытых» и лапароскопи ческих операций позволяют отметить, что лапароскопическая технология позволяет со кратить примерно наполовину сроки восстановления трудоспособности больных после вмешательства и снизить травматичность операции.

Мы считаем что, нельзя противопоставлять «открытые» и лапароскопические опера ции. Последние можно считать методом выбора при удалении небольших (до 5–6 см) опу холей надпочечников, чаще всего альдостером, реже — небольших кортикостером и феохромоцитом, инциденталом.

Вывод: Необходимо привлечение внимания врачей к проблеме хирургических форм артериальной гипертонии что обосновывается еще одним важным практическим обстоя тельством: в клиническую практику внедрены малоинвазивные технологии, позволяющие у большинства больных отказаться от многих травматичных и рискованных «открытых»

операций. Во всех случаях можно уверенно рассчитывать на сокращение сроков лечения, на минимальный риск вмешательств, практически нулевую летальность и надежный гипо тензивный эффект у подавляющего большинства больных.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Б. Д. Бабаджанов, К. Ж. Матмуротов, С. С. Атаков, Ш. Б. Сапаева Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент, Узбекистан Цель: Изучить сохранности опорно-двигательной функции конечностей после ревас куляризационных операций в течение 6 месяцев у больных сахарным диабетом.

Материалы и методы: Исследование включает 122 больных, которые были опери рованы в Республиканском центре гнойной хирургии и хирургических осложнений сахар ного диабета МЗ РУз в 2012–2013 гг.

В исследуемой группе больных мужчин было 79 (64,7 %), женщин — 43 (35,3 %) соответственно, которые имели гнойно-некротические поражения стоп и голени, разви вающиеся на фоне критической ишемии или инфекционного генеза при синдроме диабе тической стопы. Всем больным при поступлении выполнена МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография). В зависимости от сегмента и степени поражения артерий нижних конечностей выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика или стен тирования.

Все пациенты в комплексе лечебных мероприятий получали антибактериальную те рапию, включающую цефалоспоринов III–IV поколения, фторхинолонов III–IV, ами ногликозидов и метронидазола. Антикоагулянтная терапия (гепарин, клексан) проводи лось строго по режиму.

Результаты: Следует отметить, что после баллонной ангиопластики в 81 (66,4 %) случаях произведены органосохраняющие резекционные операции на стопе выполнялись раннем послеоперационном периоде и в 9 (73,7 %) случаях ампутация стопы по Шарпу и ампутация бедра произведено у одного больного. При этом было выявлено что, часто к оперативным вмешательствам подвергались больные с поражением ПББА (передняя большеберцовая артерия) и ЗББА (задняя большеберцовая артерия) (24,6 %) и соответ ственно количества больных при этом составлял — 42 (34,4 %).

Следует отметить, что у большинства случаев больным произведено некрэктомия — 27 (22,1 %), и это один из основных признаков улучшения местного кровообращения тка III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск ней, который привел к отграничению гнойно-некротического процесса. Экзартикуляция пальцев стоп произведена в 23 (18,8 %) случаях.

Дальнейший анализ и наблюдение пациентов показал, что в течение 6 месяцев в по вторной госпитализации в стационар нуждались 37 (30,3 %) больных из 122. Показаниями к повторным госпитализациям являлись нарастание ишемии, отграничение гнойно воспалительного процесса (появление демаркационной линии), а также плановая консер вативная терапия.

Результаты: Несмотря на разработанные методы консервативных и оперативных лечений частота высоких ампутаций и инвалидизация пациентов диабетической стопой остается на высоких цифрах. Данная тактика лечения является основным направлением в этой сфере. При этом улучшения отдаленных результатов после транслюминальной бал лонной ангиопластики является основой для предотвращения инвалидизации пациентов сохранением конечности.

По нашим данным, в течение 6 месяцев у 9 (7,3 %) больных не удалось сохранить конечность, в связи с нарастанием ишемии конечности произведена высокая ампутация, в 3 (2,4 %) случаях выполнена ампутация стопы по Шарпу.

Обсуждение: Выраженный гнойно-некротический процесс и нарастающая ишемия конечности на фоне сахарного диабета представляет собой высокий риск потери конечно сти. В современной хирургии при поражении артерий голени на фоне сахарного диабета баллонная ангиопластика артерий конечности со стентированием или без является основ ным методом в спасении конечности и тем самим улучшить качества жизни пациентов.

Следует отметить, что во всех случаях нам удалось предотвратит прогрессирования ишемии конечности и тем самим сохранит опорно-двигательную функцию конечности.

Это в свое очередь показывает высокую эффективность баллонной ангиопластики для улучшения регионарного кровообращения тканей.

Выводы: Баллонная ангиопластика на артериях голени у больных сахарным диабе том являются эффективным, малоинвазивным методом лечения критической ишемии нижних конечностей.

Критерием эффективности является ускорение появления демаркационной линии в некротическом очаге и это в свое очередь дает возможность для резекционных операций на стопе в ближайшие и отдаленные сроки. Учитывая тяжесть общего состояния таких пациентов, наличие сопутствующих заболеваний, баллонную ангиопластику можно рас сматривать как операцию выбора и выполнять ее для спасения конечности.

ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА Б. Д. Бабаджанов, К. Ж. Матмуротов, А. Р. Бабабеков, Ш. Б. Сапаева Ташкентская медицинская академия г. Ташкент, Узбекистан Цель: Определить часто поражающиеся сегменты артериального русла нижних ко нечностей в зависимости от локализации гнойно-некротического процесса.

Материал и методы: Данное исследование включает в себе 132 больных, которые получали стационарное лечение и оперировались в Республиканском центре гнойной хи рургии и хирургических осложнений сахарного диабета МЗ РУз в 2012–2013 гг.

В этой группе больных мужчин было 84 (63,6 %), а женщин 48 (36,4 %) соответ ственно, которые имели признаков критической ишемии нижних конечностей, развиваю щиеся на фоне сахарного диабета при синдроме диабетической стопы. При этом в основ III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск ном пациенты были в возрасте выше 60 лет (71,4 %), а длительность заболевания сахар ным диабетом составляла в среднем 8–10 лет. Всем пациентам при поступлении выполня лось МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография).

Все пациенты в комплексе лечебных мероприятий получали антибактериальную те рапию, включающую цефалоспоринов III–IV поколения, фторхинолонов III–IV поколе ния, аминогликозидов II–III поколения и метронидазола. Антикоагулянтная терапия (ге парин, клексан и клопидогрель) проводилось строго по алгоритму.

Результаты: При анализе полученных данных было выявлено, что наиболее часто (41,4 %) встречалось поражение тибиальных артерий (ПББА и ЗББА).

Необходимо отметить, что изолированное поражение поверхностной бедренной ар терии (ПА) (14,7 %) и передне-большеберцовой артерии (ПББА) (15,3 %) также встреча лось часто. При этом окклюзионно-стенотические поражения ПБА наиболее часто наблю дались у больных гнойно-некротическими поражениями пальцев стоп (35,9 %) и гангре ной всей стопы (41,7 %) (табл.1).

Необходимо отметить, что одновременное поражение подколенной артерии (ПоА) и артерий голени (ПББА и ЗББА) наблюдалось в 8 (6 %) случаях, и эти пациенты в основ ном были с гнойно-некротическими поражениями и ишемическими признаками в области пальцев стопы (табл. 1).

Изолированное поражение ПоА встречалось в 6 (4,5 %) случаях и в большинстве случаев эти больные были гангреной всей стопы.

Таблица Характеристика пораженного сегмента в зависимости от локализации ГНПС № Пораженный сегмент Всего Локализация ГНПС Две арт.

арт. го арт. го голени голени ПоА + ПББА ПБА+ ЗББА ПА + МБА лени ПБА лени ПоА арт.

1. Гангрена 1 7 3 1 6 11 2 - 9 I–V пальцев стопы 2. Критическая - 1 3 - - - 1 - 7 ишемия конечности (прегангре на) 3. Гнойно- - 2 1 1 4 4 4 - 10 некротиче ская рана стопы 4. Гангрена - 1 2 - - 1 2 - 4 пяточной области стопы 5. Гангрена 1 8 - 4 3 4 - 1 17 стопы Всего 2 19 9 6 13 20 9 1 47 Обсуждение: По нашим данным, чаще всего из тибиальных артерий к поражениям был склонен ПББА (15,1 %). Наиболее часто встречалось поражение ЗББА и ПББА III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск (35,6 %). Следует отметить, что изолированное поражение малоберцовой артерии (МБА) наблюдалось у одного пациента гангреной стопы. Высокие показатели поражения ЗББА (44,4 %) были у больных с гнойно-некротическими поражениями стопы. Эти данные пока зывают дальнейшей разработки и анализа материалов о зависимости поражения сегмента по локализации гнойно-некротического процесса.

Выводы: По сути нашей работы появились начальные предположения зависимости гнойно-некротического очага от сегмента артерий нижних конечностей изолированном и симультанном поражении.

Дальнейшее разработка и анализ материалов на наш взгляд дает возможность опре делить сегмента пораженного артериального русла нижних конечностей и разработки но вых алгоритмов тактике лечения больных осложненной диабетической стопой и тем са мим прогнозировать объем оперативного лечения.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ СУБФАСЦИАЛЬНАЯ ДИССЕКЦИЯ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У. Б. Беркинов, А. А. Ирназаров, А. А. Адылходжаев, Д. А. Ганиев Кафедра факультетской и госпитальной хирургии лечебного факультета, Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент, Узбекистан Цель исследования: Оценить эффективность эндоскопической субфасциальной дис секции комуникантных вен (ЭСДКВ) нижних конечностей у больных с хронической ве нозной недостаточностью (ХВН).

Материал и методы: За период с 2005 по ноябрь 2013 г. в нашей клинике наблюда лось 94 пациента в возрасте от 24 до 69 лет с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии (С 5–6 ст. по CEAP или III степень по Яблокову) которым была вы полнена операция эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен, в ряде случаев дополненная кроссэктомией и операцией Нарата. Женщин было 18 (24,3 %), муж чин — 56 (75,7 %). Во всех случаях вопрос о лечебной тактике решался индивидуально, с учетом динамики клинических проявлений венозной недостаточности, данных ультразву кового флебосканирования.

Оперативное вмешательство выполняли с использованием обычного лапароскопиче ского набора инструментов фирмы Karl Storz. Доступ для введения эндоскопа определял ся по данным ультразвукового флебосканирования. При проведении операций мы отдаем предпочтение «газовой методике» с использованием высокопоточного инсуффлятора поддерживающего давление в субфасциальном пространстве на уровне 25–30 мм рт. ст.

Как правило, использовали медиальный доступ, задний доступ использовали в 6 случаях.

В ходе операции обрабатывалось от 3 до 10 комуникантных вен (КВ). Диссекцию вены выполняли в основном путем электрокоагуляции, при диаметре КВ свыше 6 мм выполня ли клипирование вены. 25 (26,6 %) больным произведены дополнительно вмешательства на подкожных венах.

Результаты: У 2 (2,1 %) больных возникло кровотечение из пересеченной КВ, кото рое было остановлено путем наружной мануалъной компрессии в ее проекции, у 1 (1,06 %) больного развилась подкожная эмфизема нижней конечности которая рассо салась в течение 2–3 суток. Других осложнений во время операции не было. Средняя про должительность ЭСДКВ составила 48,5 ± 12 мин.

Благодаря использованию малоинвазивных технологий реабилитационный период протекал значительно легче, чем после традиционных операций, послеоперационная адап III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск тация к активному режиму наступала уже в 1-е сутки. Гнойно-септических осложнений не отмечено. Заживление трофических язв на фоне комплексного лечения зависело от их давности, размеров и выраженности индуративных изменений окружающих тканей и в среднем продолжалось в течение 4–6 недель. Язвы зажили в 95,6 % случаях (на 6-й мес.) Средний послеоперационный койко-день составил 3,1 ± 1,2 сут.

Выводы: При недостаточности КВ сопровождающейся трофическими изменениями кожи голени, методом выбора является субфасциальная эндоскопическая диссекция пер форантных вен (низкий процент осложнений и укорочение койки-дня).

При полной реканализации глубоких вен и наличии не только горизонтального но и вертикального рефлюкса необходимо дополнять операцию эндо-Линтона кроссэктомией и минифлебэктомиями.

Быстрое заживление трофических язв происходит у больных, которым проводилось хирургическое лечение в ранние сроки от начала трофических изменений (1 мес., до 1 года).

Максимальное уменьшение симптомов ХВН (боль, отек, язвы) происходит на 5–6-й недели послеоперационного периода СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АОРТОПОДВЗДОШНЫХ АНЕВРИЗМ С СОХРАНЕНИЕМ АНТЕГРАДНОГО КРОВОТОКА В СИСТЕМЕ ВНУТРЕННЕЙ ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИ А. А. Гасников, Б. В. Фадин Центр сердца и сосудов им. М. С. Савичевского, ГБУЗ СО « СОКБ № 1», г. Екатеринбург, Россия Согласно статистическим данным, поражение бифуркации аорты при абдоми нальных аневризмах наблюдается в 25 %. В этих случаях одним из важнейших момен тов реконструктивной операции является сохранение перфузии в системе внутренней подвздошной артерии для исключения тазовой ишемии, последствия которой приводят к высокой летальности. В силу анатомических особенностей поражения традиционный метод ретроградной реваскуляризации не всегда обеспечивает адекватное кровообра щение органов таза и нередко не выполним. Нами разработан и внедрен в практику способ прямой антеградной реваскуляризации системы внутренних подвздошных ар терий при хирургическом лечении аортоподвздошных аневризм, который по нашему мнению является наиболее эффективным методом восстановления и сохранения тазо вого кровообращения.

Цель исследования: Демонстрация способов реваскуляризации таза при хирургиче ском лечении аортоподвздошных аневризм.

Материалы и методы: Отделение сосудистой хирургии ГУБЗ СО «СОКБ № 1» рас полагает опытом 71 операции у пациентов с аортоподвздошной аневризмой брюшной аорты. Из них 53 (74,6 %) — мужчины, 18 (25,4 %) — женщины. Средний возраст больных составил 63,8 ± 5,4 года.

Средний диаметр аневризмы, по данным рентгеноконтрастных методов исследова ния, составил 6,9 ± 0,45 см.

У 65 (91,5 %) пациентов было асимптомное, 6 (8,5 %) пациентов имели симптомное течение заболевания, 1 (1,6 %) пациент был с разрывом аневризмы аорты. В подавляющем большинстве случаев кроме общих подвздошных артерий в аневризматический процесс был вовлечен инфраренальный и супраренальный отделы брюшной аорты.

В зависимости от проксимального уровня поражения аорты в 42 случаях был выпол нен лапаротомный доступ, в 29 случаях — торакоабдоминальный.

III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск В зависимости от характера поражения и диаметра подвздошных артерий применя лись следующие варианты реваскуляризации таза: в 15 случаях было выполнено протези рование двумя бифуркационными протезами с формированием дистальных анастомозов с внутренними и наружными подвздошными артериями с обеих сторон;

в 21 случае выпол нено протезирование двумя линейными протезами с формированием дистальных анасто мозов с общими подвздошными артериями;

в 9 — одним линейным и одним бифуркаци онным протезами;

в 22 и 4 случаях соответственно было выполнено аортоподвздошное протезирование с дополнительным линейным протезированием внутренней подвздошной артерии с одной и обеих сторон.

Общая послеоперационная летальность составила 9,9 % (7 пациентов). Частота по слеоперационных нелетальных осложнений составила 25,4 %.

Заключение: Предлагаемые варианты восстановления прямого артериального крово обращения в системе внутренних подвздошных артерий при хирургическом лечении аортоподвздошных аневризм обеспечивают гемодинамически адекватную перфузию ор ганов таза и нижних конечностей.

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТОРАКОФЕМОРАЛЬНОГО ШУНТИОВАНИЯ А. В. Гасников, Б. В. Фадин, А. А. Гасников, В. В. Андреев, А. В. Телятник, И. Г. Лещенко, В. В. Ржанников Центр сердца и сосудов им. М. С. Савичевского, ГБУЗ СО « СОКБ № 1», г. Екатеринбург, Россия Хирургическое лечение больных с тяжелым поражением аорто-подвздошной зоны остается актуальной и неоднозначной проблемой сосудистой хирургии.

Цель: Оценить результаты торакофеморального шунтирования у больных с тяжелым поражением брюшного отдела аорты.

Материал и методы: С 1999 г. по настоящее время в клинике выполнено 129 опера ций торакофеморального шунтирования (ТФШ). Из них 12 женщин и 117 мужчин в воз расте от 43 до 63 лет;

ср. — 53,2 ± 9,8. Всем пациентам выполнялась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), либо ангиография. Клиническим показанием к опера тивному лечению явилась хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК IIБ-IVст.).

Морфологическими показаниями к выполнению шунтирования от нисходящего отдела грудной аорты явились: высокая окклюзия аорты, тяжелый язвенно-некротический атеро матоз с кальцинозом аорты и повторные реконструкции после выполненных ранее опера ций в аорто-подвздошной зоне. В ряде случаев основной вид вмешательства сочетался с бедренно-подколенным шунтированием, реваскуляризацией висцеральных ветвей и опе рациями на брахиоцефальных артериях. Анализировались проходимость шунтов (первич ная и кумулятивная), сохранение конечностей и выживаемость больных. В отдаленные сроки получена информация о 85 (65,8 %) пациентах. Минимальный срок наблюдения — 3 года, максимальный — 10 лет.

Результаты: Госпитальная летальность составила 3,8 % (5 больных). Причинами смерти были: острый инфаркт миокарда в 2 случаях, полиорганная недостаточность в 2 случаях, острый мезентериальный тромбоз в 1. Во всех остальных случаях купированы явления ишемии нижних конечностей, восстановлен магистральный кровоток, что в ряде наблюдений подтверждено данными контрольных исследований (ангиография, МСКТ).

Частота ранних послеоперационных тромбозов шунтов составила 3,1 % (4 больных). От даленные результаты лечения прослежены в сроки до 10 лет. Проходимость шунтов со ставила 79 %. Сохранение конечности достигнуто в 95 % случаев.

III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск Вывод: ближайшие и отдаленные результаты ТФШ являются хорошими и шунти рование от грудного отдела аорты может быть адекватным методом выбора в хирургии окклюзионно-стенозирующих заболеваний аорты при тяжелом поражении инфраре нального отдела.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ВЕНО-ВЕНОЗНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЕ С. П. Зотов, М. Ю. Малышев, Д. М. Синюков, А. А. Малышев, А. Ю.Турчанинов, И. Г. Кляустин, В. А. Куватов, М. С. Уфимцев, Д. В. Муравьев, А. Г. Конашов Отделение хирургии сосудов и урологии МБУЗ ГКБ № 8, Отделение анестезиологии-реанимации ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России, ООО «Центр хирургии сердца», г. Челябинск, Россия Хирургические вмешательства на нижней полой вене (НПВ), предполагающие ее клеммирование выше печеночных вен, практически всегда, сопровождаются нестабиль ной гемодинамикой, связанной с уменьшением (до 75 % ОЦК) притока крови к правым отделам сердца. Нестабильность гемодинамики может спровоцировать дестабилизацию функции органов и систем в пери- и послеоперационном периоде. Среди известных, но редко используемых, способов поддержания стабильной гемодинамики во время подоб ных операций является экстракорпоральное вено-венозное шунтирование.

Цель исследования: Показать эффективность экстракорпорального вено-венозного шунтирования при операциях на супраренальном сегменте нижней полой вены.

Материалы и методы: За период с марта 2010 года по ноябрь 2013 года экстракор поральное вено-венозное шунтирование при операциях на супраренальном сегменте НПВ использовано в 7 случаях. У 6 пациентов имелось образование почки, осложненное эмбо логенным тромбозом нижней полой вены, доходящим до интраперикардиального отдела.

Наряду с этим, в трех случаях имелась опухолевая инвазия устья почечной вены у двух — стенки НПВ. У одной больной была выявлена лейомиосаркома нижней полой вены, кото рая располагалась чуть ниже устий печеночных вен и занимала переднюю полуокруж ность. Возраст больных колебался от 32 до 74 лет. Соотношение мужчин и женщин был 5:2. Все больные оперированы через срединную лапаротомию. При ревизии брюшной по лости и НПВ обращали внимание на отсутствие тромботических масс в ее инфрареналь ном отделе. После внутривенного введения гепарина приступали к канюляции вен. Каню лю 18 Fr открытым способом через большую подкожную вену в правом паху устанавли вали в НПВ. Аналогичную канюлю через пункцию правой внутренней яремной вены по Сельдингеру устанавливали в верхнюю полую вену. Канюли соединялись с контуром ис кусственного кровообращения. После выделения всех венозных структур, включая интра перикардиальный отдел НПВ производилось их клеммирование.

После пережатия НПВ - начало вено-венозного обхода в нормотермическом ре жиме. С расчетной скоростью перфузии (ОСП) до 75 % от должной с контролем давле ния в системе верхней полой вене. Гладкое отключение от ВВ обхода, с последующей подачей крови из операционной раны в систему верхней полой вены под контролем давления.

Результаты: Серьезных операционных осложнений не было. Летальность — 0 %.

2 больных потребовали проведения продленной ИВЛ в связи с развитием РДС. Макси мальная продолжительность наблюдения — 48 месяцев.

III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск Выводы: Использование экстракорпорального вено-венозного шунтирование обес печивает более стабильную гемодинамику (за счет поддержания адекватной преднагруз ки), дает возможность управления терморегуляцией больного (за счет включения тепло обменника в экстракорпоральный контур), а следовательно, позволяет обеспечить более лучший интраоперационный гемостаз и уменьшить интра- и постоперационную кровопо терю. За счет выше причисленного достигается значительное снижение потребности в пе реливание компонентов крови. Использование ВВ шунтирования делает операцию более радикальной и безопасной для пациента.

ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЕ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ С. П. Зотов, С. А. Пышкин, А. А. Фокин, О. С. Терешин, П. А. Каранаух, В. А. Бычковских, А. Х. Сафуанов, А. Р. Никитин, М. С. Уфимцев, А. В. Щербаков, А. Ф. Кугеев Отделения хирургии сосудов и урологии МБУЗ ГКБ № 8, ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, кафедра хирургии, ООО «Центр хирургии сердца», Челябинский областной клинический онкологический диспансер, г. Челябинск, Россия Выполнение радикальных операций при местно распространенных формах опухолей забрюшинного пространства, вовлекающих нижнюю полую вену (НПВ) остается техниче ски сложной задачей. Такие операции оправданы при условии онкологической радикаль ности с обеспечением максимальной безопасности манипуляций на НПВ. Мы представля ем наш опыт пластических операций на нижней полой вене при опухолях забрюшинного пространства.

Цель исследования: Показать особенности и эффективность реконструктивных опе раций на нижней полой вене в онкологической практике.

Материалы и методы: С 1987 года по 2013 нами в различных клиниках Челябинска выполнено 114 оперативных вмешательств на НПВ при хирургическом лечении опухолей забрюшинного пространства. У 104 пациентов (91,1 %), имелся рак почки с опухолевым тромбом НПВ и различной степенью вовлечения стенки НПВ в опухолевый процесс. У пациентов (4,7 %) — диагностирована лейомиосаркома НПВ, у 4 (3,5 %) — нейрофиброма забрюшинного пространства и у одного пациента (0,9 %) — метастаз недифференциро ванного рака. В 28 случаях (23,7 %) выполнена резекция и пластика НПВ, в 86 (72,3 %) выполнен боковой шов, либо резекция и лигирование НПВ в инфраренальном отделе.

Среди пластических операций, в 17 случаях (62,3 %) произведена пластика НПВ заплатой (в 15 случаях использован ПТФЭ и в 2 — твердая мозговая оболочка), у 7 пациентов (25,9 %) — линейное протезирование НПВ, в 3 (11,1 %) случаях был резецирован участок НПВ и наложен анастомоз «конец-в-конец». У одной пациентки произведена пластика аортальным гомографтом.

Результаты: Среди пластических операций на НПВ, в 27 случаях оперативное вме шательство носило радикальных характер и лишь в одном случае — паллиативный. Тром бозов НПВ либо линейного протеза в ранний послеоперационный период не отмечено.

Выводы: Врастание опухоли забрюшинного пространства в НПВ не является проти вопоказанием к оперативному лечению. Онкологическая радикальность может быть обес III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск печена различными вариантами пластических операций при резекции участка НПВ, включая линейное протезирование протезом из ПТФЭ или аортальным гомографтом, пла стику заплатой, формирование анастомоза «конец-в-конец».

РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕНТИРОВАНИЯ АНЕВРИЗМ АОРТЫ ПО МАТЕРИАЛАМ ОБЛАСТНОГО ЦЕНТРА «СЕРДЦЕ И СОСУДЫ»

Э. М. Идов, Б. В. Фадин, С. Д. Чернышев, И. В. Саблин, И. Г. Лещенко, А. В. Гасников, В. В. Ржанников, А. А. Гасников, В. В. Андреев, А. В. Телятник Центр сердца и сосудов им. М.С. Савичевского ГБУЗ СО «СОКБ № 1», г. Екатеринбург, Россия Аневризма брюшной аорты является жизнеугрожающим состоянием, приводящим у 40 % больных с установленным диагнозом, к ее разрыву в течение года. Консервативное лечение аневризм брюшной аорты отсутствует, и в течение сорока лет данное заболевание лечилось только оперативным путем.

Цель работы: Продемонстрировать эффективность эндопротезирования бифуркаци онными стент-графтами аневризм инфраренального отдела аорты.

Материал и методы: С сентября 2005 по ноябрь 2010 года произведено 21 протези рование инфраренальной аневризмы брюшной аорты бифуркационными стент-графтами.

Возраст больных от 57 до 88 лет, средний 68 ± 13,2. Среди пациентов было 18 мужчин, женщины. Все аневризмы выявлены при УЗИ брюшной полости, подтверждены ангио графическим исследованием и спиральной компьютерной томографией (КТ). Типы ане вризм по Покровскому А. В.: у 16 больных — 2-го типа, у 5 больных — 3-го типа. Сопут ствующие заболевания: ИБС, стенокардия 2–3 ф.к. — 18 больных, аритмогенный вариант ИБС — 2 больных, АГ 2–3-й ст. у 12 больных, ожирение 3–4-й ст. — 2 больных.

Подбор эндоваскулярных протезов проводился по данным спиральной КТ. Установ лено 18 стент-графтов EXCLUDER (W. L. Gore), 1 стент-графт TALENT (Medtronic), 2 стента AORFIX (Lombard Medical). Анестезия — спинномозговая. Во всех случаях до ставка эндопротезов осуществлялась через бедренные артерии после их выделения сосу дистыми хирургами. У больных со 2-м типом аневризм имплантированы основная (ипси латеральная) и контралатеральная ножки протезов. У больных с 3-м типом аневризмы в 5 случаях произведена эмболизация одной внутренней подвздошной артерии спиралями, у одного больного были эмболизированы артерии с двух сторон, выключение внутренних подвздошных артерий не привело к тазовым расстройствам. В одном случае катетеризи ровать и эмболизировать внутреннюю подвздошную артерию не удалось.

Перипротезное подтекание крови при контрольной аортографии в конце процедуры выявлено у 4 больных. При проксимальном подтекании были имплантированы 2 добавоч ных аортальных протеза, при дистальном подтекании проведена дополнительная ангио пластика дистального конца протеза с хорошим непосредственным результатом в обоих случаях. В одном случае поступление контрастированной крови в полость аневризмы осуществлялось по поясничным артериям. По данным КТ, проведенной через неделю по сле операции, поступления крови в полость аневризмы нет, последняя тромбирована. Мы имеем одно осложнение — тромбоз контралатеральной ножки непосредственно в момент имплантации стент-графта, была проведена баллонная ангиопластика и установлен балло норасширяемый стент. Кровоток восстановлен. Послеоперационный период протекал без осложнений. Места доступа зажили первичным натяжением. Отдаленные результаты про слежены от одного месяца до полутора лет. При КТ контроле — аневризмы выключены из кровообращения, перипротезного подтекания нет.

III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск Выводы: Операция эндоваскулярного протезирования аневризмы инфраренального отдела аорты является эффективным и безопасным методом лечения. Данный метод поз воляет с наименьшими осложнениями осуществить выключение аневризмы из кровотока, особенно у больных высокого риска.

ПРИМЕНЕНИЕ ЧРЕСКОЖНОЙ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ А. А. Ирназаров, А. М. Ганиев, Х. К. Алиджанов, У. А. Асраров Кафедра факультетской и госпитальной хирургии лечебного факультета, Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент, Узбекистан Цель исследования: Изучить влияние чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС) при лечении больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК).

Материал и методы: Анализу подвергнуты результаты обследования и лечения пациентов КИНК, которые находились на стационарном лечении в сосудистом отделении второй клиники ТМА с 2006 по 2013 года. Из них 65 (60,1 %) были мужского пола. Сред ний возраст пациентов составил 56,3 ± 2,8 года. Ишемия конечностей III степени отмеча лось у 57 (52,7 %) больных, IV степени — у 51 (47,3 %) больных. У 78 (72,3 %) больных поражения сосудов были обусловлены атеросклерозом, у 22 (20,3 %) — облитерирующим эндоартериитом, у 8 (7,4 %) — системной склеродермией (синдром Рейно). 71 (65,7 %) больных ранее перенесли реваскуляризирующие операции. Продолжительность заболева ния составила в среднем 5,9 ± 3,9 года. ЧЭНС проводилась в вначале вертебральной и паравертебральной областей на уровне L1–L5, далее локально-нижних конечностей элект ронейро-стимулятором ДиаДенс-Т (ООО «РЦАРТ» Россия, г. Екатеринбург). Продолжи тельность была 20–35 мин, частота импульсов 77–200 Гц, курс лечения 8–20 дней. Боль ные были разделены на четыре группы по характеру выполненного им лечения. Критери ями выбора метода лечения у этих пациентов были: невозможность выполнения рекон структивной операции (уже выполненные первичные и повторные реваскуляризирующие операции;

неоперабельность в связи с распространенным поражением дистального арте риального русла), отказ больного от операции, тяжесть сопутствующих заболеваний.

Первую группу составили 20 пациентов, они получали стандартную медикаментоз ную терапию. Во вторую группу вошли 22 больных, которым в качестве лечения была выполнена только ЧЭНС. Третью группу пациентов составили 33 больных, им вместе с ЧЭНС проводилась стандартная медикаментозная терапия. Четвертую группу составили 33 пациентов. Они получали ЧЭНС в сочетании с длительной внутриартериальной кате терной терапии (ДВАКТ). По степени ишемии, возрасту, уровню окклюзии и наличию со путствующих заболеваний значимых различий у больных этих групп не выявлено.

До и после лечения ЧЭНС больным проводили: анализ динамики болевого синдрома, измерение регионарного систолического давления (РСД) с расчетом лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), измерение насыщения кислорода в тканях — пульсоксиметрия (SpO2).

Результаты: в первой группе у 9 больных не отмечено улучшения состояния и им выполнена ампутация, 11 пациента стали обходиться без анальгетиков (боли в покое со хранялись). У 6 больных второй группы после лечения не отмечено улучшения, произве дена ампутация, 16 пациента стали обходиться без анальгетиков. У одной больной появи лась тенденция к заживлению ишемических язв. В третьей группе у 5 больных не отмече но клинического улучшения (сделана ампутация), 16 больных стали обходиться без аналь гетиков, у остальных больных после лечения боли появлялись при ходьбе на расстояние больше 50м. В четвертой группе клиническое улучшения не отмечено у 4 больных (про III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск изведена высокая ампутация), у 22 больных после лечения исчезли боли в покое, у 14 из них боли в конечностях стали появляться при ходьбе на 50–100м.

Гемодинамическое улучшение отмечено во всех группах. ЛПИ в первой группе под нялся от 0,37 ± 0,1 до 0,44 ± 0,1 (t = 0,34 р 0,1). Во второй группе исходный ЛПИ состав лял 0,39 ± 0,1, после лечения он возрос до 0,49 ± 0,1 (t = 0,7 р 0,1). В третьей группе ЛПИ составлял 0,39 ± 0,1, после лечения поднялся до 0,53 ± 0,09 (t = 1,95 р 0,05). В четвертой ЛПИ составлял 0,02 ± 0,03, после лечения он возрос до 0,56 ± 0,2 (t = 2,3 р 0,05).

Пульсоксиметрия на пальцах стоп показала, что SpО2 у пациентов первой группы с 86 % ± 0,05 увеличилась до 89,2 % ± 0,04 (t = 0,53 р 0,1). SpО2 во второй группе с исходно го 91 % ± 0,04 после лечения возросла до 93,08 % ± 0,02 (t = 0,5 р 0,1). Исходная SpО2 в третьей группе пациентов составляла 89 % ± 0,01 после лечения достигла до 93,3 % ± 0, (t = 2,0 р 0,05). В четвертой SpО2 с исходного, который был 86 % ± 0,04, после лечения поднялась до 92,7 % ± 0,01 (t = 2,8 р 0,05).

Отдаленные результаты: В течение 3–18 месяцев в первой группе конечность уда лось сохранить только 5 (25 %) больным из 20, во второй — 8 (36,3 %) больным из 22, в третей — 15 (45,4 %) больным из 33 и в четвертой — 22 (66,6 %) больных из 33. После ампутации умерло 11 (10,1 %) больных, причина смерти — острый инфаркт миокарда.

Выводы: ЧЭНС является эффективным методом лечения при отсутствии возможно сти выполнения реконструктивных операций у больных с КИНК и может быть включена в алгоритм комплексного лечения и предоперационной подготовки больных данной катего рии, особенно ЧЭНС при КИНК эффективна при сочетанном применении с ДВАКТ.

НАЧАЛЬНЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СПИНАЛЬНОЙ СТИМУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ИБС ПРИ НЕВОЗМОЖНОСТИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА Ю. Ш. Камаева, С. В. Чуркин, О. М. Рейтблат ГБУЗ «Областная клиническая больница №1», ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии», г. Тюмень, Россия Цель: Оценить клиническую эффективность применения стимуляции спинного моз га (SCS) в комплексе с медикаментозной терапией у больных ИБС с рефрактерной стено кардией при невозможности проведения реваскуляризации миокарда. Материал и методы.

За период с сентября 2013 г. по январь 2014 г. в исследование включено 9 больных ИБС, которым проведение реваскуляризации было невозможным. 7 пациентов продолжали по лучать только медикаментозную терапию (группа I), двум на фоне медикаментозного ле чения проведена имплантация стимулятора спинного мозга (группа II). Оценивали каче ство жизни с использованием «Cиэтловского опросника» и шкалы ВАШ, толерантность к физической нагрузке (ТШХ), данные ЭКГ, ЭХОКГ, СМЭКГ, ОФЭКТ миокарда.

Результаты: Трое больных I группы отмечали положительную динамику состояния, выражавшуюся в снижении потребности в нитроглицерине (НТГ), повышении толерант ности к физической нагрузке. У четырех больных сохранялась высокая потребность в НТГ. У двух пациентов II группы уже через 1 месяц наблюдения отмечалось уменьшение интенсивности приступов стенокардии (по шкале ВАШ), потребности в приеме коротко действующих нитратов (НТГ), увеличение повседневной активности (ТХШ).

Выводы: Учитывая сложности отбора пациентов с ИБС для проведения SСS, мы имеем ограниченное число наблюдавшихся больных. Наш начальный опыт применения SCS в комплексной терапии рефрактерной стенокардии дает основания рассматривать спинальную стимуляцию как один из дополнительных методов лечения, позволяющий III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск улучшить качество жизни и снизить фармакологическую нагрузку у больных рефрактер ной к медикаментозной терапии стенокардией с невозможностью выполнения процедур реваскуляризации миокарда.

ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ НЕРВОВ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ Ш. И. Каримов, Р. Д. Суннатов, А. А. Ирназаров, А. А. Юлбарисов, Х. К. Алиджанов, Р. Т. Муминов, У. А. Асраров, Д. А. Ганиев, А. М. Ахматов Кафедра факультетской и госпитальной хирургии лечебного факультета, Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент, Узбекистан Цель: Улучшение результатов реконструктивных операций на сонных артериях путем снижения частоты интраоперационного повреждения черепно-мозговых нервов (ЧМН).

Материал и методы: Изучены результаты лечения 1600 больных, которым в 2006– 2013 гг. в отделении ангионеврологии 2-клиники Ташкентской медицинской академии выполнены каротидные реконструктивные операции. Больные были разделены на две группы: контрольную — 150 больных, у которых изучены частота, характер, факторы риска повреждений ЧМН и влияние черепно-мозговой дисфункции (ЧМД) на качество жизни;

основную — 1450 больных, которым в лечении использовался комплекс профи лактических мероприятий для снижения частоты повреждения ЧМН. Значимых различий по полу, возрасту, степени сосудисто-мозговой недостаточности и объему оперативных вмешательств между группами не было. Частота и характер повреждений ЧМН оценива лись по результатам комплексного неврологического и оториноларингологического об следования.

Результаты: Выявлено 28 случаев повреждения ЧМН у 150 больных (18,7 %) кон трольной группы. В 16 (10,7 %) из них отмечено повреждение подъязычного нерва, в (6 %) — нижней ветви лицевого нерва, в 3 (2 %) — возвратного гортанного нерва. Куму лятивная стабильность ЧМД сохранялась через один месяц после операции у 62,5 % из этих больных, через 3 месяца — у 43,8 %, через 6 месяцев — у 31,2 %, через 9 месяцев — у 18,8 %, через 12 месяцев — у 6,2 %. Постоянная нейропатия наблюдалась, исключи тельно, в случае повреждения возвратной гортанной ветви блуждающего нерва. Тенден ция к более ранней элиминации неврологических нарушений отмечена при повреждении лицевого нерва и подъязычного нерва. Профилактика повреждений ЧМН была направ лена на исключение или снижение интенсивности влияния клинически значимых факто ров риска. Дооперационная профилактика. Все каротидные реконструкции выполнялись оператором, имеющим опыт каротидных реконструкций более 100 в год. В связи с большей вероятностью повреждения ЧМН у больных с высокой петлей ВСА, стенозом ВСА протяженностью более 2 см, высокой бифуркацией ОСА мобилизация ВСА плани ровалась заранее.

Интраоперационная профилактика включала следующие элементы: исключение электрокоагуляции в области расположения нервных стволов с применением контролиру емого зрением наложения лигатур. Скелетизация нерва не проводилась;

последний выде лялся эпиневрально либо единым блоком с окружающими мягкими тканями. Для переме щения нервного ствола использовались только мягкие турникеты. При диссекции заднего брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы последние пересекались на диссекторе и исключительно субфасциально, ближе к сухожильной перемычке (профи лактика травмы языкоглоточного нерва, глоточного сплетения и добавочного нерва). Для профилактики послеоперационных гематом применяли вакуумное дренирование раны.

III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск Оценка эффективности разработанной комплексной системы профилактических ме роприятий, в сравнении с непараллельным контролем, выявила клинически и статистиче ски значимое снижение частоты повреждения ЧМН с 18,7 % до 6,9 %.

Выводы: Высокая плотность концентрации экстракраниальных отделов ЧМН в зоне сонного треугольника обусловливает и высокую частоту их повреждения во время выполнения каротидных реконструктивных вмешательств. Факторами риска, значитель но увеличивающими вероятность повреждения ЧМН, являются недостаточный опыт хи рурга для выполнения подобных операций, высокая петля внутренней сонной артерии (ВСА), высокая бифуркация общей сонной артерии, ее протяженный атеросклеротиче ский стеноз, а также, сопряженная с ним необходимость в высокой мобилизации ВСА и манипуляций в непосредственной близости от проходящих нервных стволов. В после операционном периоде вероятность развития нейропатии ЧМН значительно увеличивает число осложнений сопровождающихся компрессией нервных стволов, а именно: гема тома и отек мягких тканей в области операции и околоушной железы. Профилактика по вреждений ЧМН должна быть направлена в первую очередь на предупреждения пере численных выше факторов риска. Выполнение операции опытным в данной области хи рургом, исходное планирование высокой мобилизации ВСА, исключение возможности термической, механической и химической травм нервных волокон, позволяют снизить частоту повреждения ЧМН на 6,9 % и существенно улучшить качество жизни опериро ванных больных.

РОЛЬ ИЗОЛИРОВАННОЙ ФЛЕБЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Д. А. Касьян Государственный университет медицины и фармации им. Николая Тестемицану, г. Кишинёв, Республика Молдова Введение: Универсальность классической теории прогрессирования клапанной недо статочности при варикозной болезни в нисходящем направлении от сафено-феморального соустья (СФС) на ствол большой подкожной вены (БПВ) и ее притоки в последние годы была подвергнута сомнению. Результаты исследований с использованием дуплексного сканирования показали, что в ряде случаев имеет место восходящее (от притоков к стволу БПВ) или сочетанное прогрессирование венозного рефлюкса. «Восходящая» теория, а также предположение о ведущей роли надфасциального «варикозного резервуара» в пато генезе варикозной болезни легли в основу лечебной стратегии «ASVAL» (Ablation Selective des Varices sous Anesthesie Locale), согласно которой изолированное устранение варикозно-расширенных притоков БПВ оказывает нормализующий эффект на венозную гемодинамику нижних конечностей.

Цель: Оценка гемодинамического и клинического эффекта изолированной флебэк томии надфасциальных притоков у пациентов с различными типами венозного рефлюкса при варикозной болезни.

Материалы и методы: В проспективное исследование были включены 40 последо вательных больных с варикозной болезнью нижних конечностей класса C2EpAsPr соглас но критериям классификации CEAP. Критериями исключения служил диаметр БПВ более 8 мм, рефлюкс 4-й степени по классификации Hach, наличие аневризматических расшире ний БПВ и перенесенный тромбофлебит. После детального дуплексного сканирования ве нозной системы, под местной анестезией пациентам выполнялась изолированная флебэк томия варикозно-расширенных притоков с использованием техники Muller. Вмешатель ство на несостоятельном стволе БПВ не проводилось. Эффективность лечения оценивали III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск на основании степени удовлетворенности больного результатом операции, динамики ка чества жизни с использованием опросника «ABC-V» и данных послеоперационного дуп лексного сканирования.


Результаты: В группе больных, отобранных для проведения операции согласно стратегии «ASVAL», предоперационное дуплексное сканирование выявило три типа па тологического венозного рефлюкса в поверхностной венозной системе. Первая группа больных с изолированной несостоятельностью притоков БПВ — 11 (27,5 %) случаев. Вто рая группа с рефлюксом по БПВ исключительно выше уровня впадения несостоятельных притоков — 21 (52,5 %) случаев и третья группа с рефлюксом по БПВ выше и ниже уров ня впадения несостоятельных притоков — 8 (20 %) случаев. Во второй и третьей группах больных, несостоятельность сафено-феморального соустья отмечена в 25 (86,2 %) случа ях, а средний диаметр БПВ на бедре составил 6,8 мм. Удовлетворенность пациентов ре зультатом операции, оцениваемая по 10-балльной шкале, составила от 8,5 до 9,1 балла и статистически не различалась между группами. Количество баллов согласно опроснику «ABC-V» уменьшилось в общей группе больных с 26,1 балла перед операцией до 5,9 бал ла после операции (p 0,05). При контрольном дуплексном сканировании полное устране ние рефлюкса в БПВ диагностировано у 16 больных во второй группе и лишь в одном случае в третьей группе (p 0,001). В целом восстановить физиологическое направление кровотока или уменьшить объем рефлюкса в БПВ удалось в 82 % наблюдений. Помимо протяженности вертикального рефлюкса в основном стволе БПВ наибольшее влияние на гемодинамический успех операции ASVAL оказывало состояние клапанного аппарата сафено-феморального соустья. При исходной состоятельности терминального клапана ре флюкс в стволе БПВ был устранен у всех больных.

Выводы: Наряду с другими методами, стратегия ASVAL может служить эффектив ным методом лечения варикозной болезни нижних конечностей в тщательно отобранной группе пациентов. Исходя из результатов исследования, дополнительными условиями достижения положительного гемодинамического результата операции являются: отсут ствие распространения рефлюкса в БПВ ниже уровня надфасциального «варикозного резервуара» и состоятельность терминального клапана сафено-феморального соустья.

По нашим данным, подобный тип венозного рефлюкса отмечается приблизительно у 10 % больных варикозной болезнью. В то же время, к несомненным достоинствам стра тегии ASVAL следует отнести относительную техническую простоту метода, отсутствие серьезных осложнений, выраженное положительное влияние на качество жизни боль ных, а также сохранение венозного «материала» для потенциальных артериальных ре конструкций.

КОМБИНАЦИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОЙ ЛАЗЕРНОЙ И МИКРОДОЗОВОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕН С6 КЛАССА С. Е. Каторкин, А. А. Жуков, М. А. Мельников ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет, г. Самара, Россия Развитие венозных трофических язв (ТЯ) у 1–1,5 % взрослого населения индустри ально развитых стран сопровождается значительным снижением всех аспектов качества жизни и последующей инвалидизацией. Современное лечение пациентов с С6 классом хронических заболеваний вен нижних конечностей (ХЗВ) создает серьезную социально экономическую проблему для экономики даже высокоразвитых стран.

III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск Цель исследования: Улучшение результатов лечения пациентов с ХЗВ С6 класса за счет применения в комплексном лечении установки низкоинтенсивной лазерной и микро дозовой лекарственной терапии «КОМБИС».

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования: С применением УСДГ, клинического анализа движения и плантографии обследовано 58 пациентов с ТЯ.

Причиной ХЗВ в 23 наблюдениях была варикозная (39,6 %), а в 35 (60,4 %) — посттром бофлебитическая болезнь. Средний возраст пациентов составил 58,2 ± 10,4 года. Среди пациентов преобладали лица женского пола — 48 (82,7 %). Динамическую оценку плани метрических параметров ТЯ осуществляли стандартными контактными и бесконтактными методами. Площадь ТЯ у 23 пациентов (39,6 %) составляла менее 5 см2, у 28 (48,2 %) — от 5 до 20 см2, а у 7 (12,2 %) — более 20 см2. Для контроля течения раневого процесса и ди намикой микробного спектра использовали стандартные бактериологические и цитологи ческие методы. Методом случайной выборки пациенты разделены на І (основную) и ІІ (контрольную) группы, соответственно 26 и 32 наблюдения. Комплексное лечение вклю чало ортопедическую коррекцию деформаций стоп, компрессионную терапию, ЛФК и си стемную фармакотерапию, в которой по общепринятой схеме перорально и парентерально использовался сулодексид. Местное лечение ТЯ заключалось в уходе за трофическим де фектом и наложении сдавливающей повязки. Комплекс консервативных мероприятий рассматривался нами в качестве предоперационной подготовки. В І группе пациентов комплекс лечебных мероприятий включал использование установки «КОМБИС», позво ляющей оказывать местное сочетанное воздействие микродоз лекарственных препаратов, находящихся в низкодисперсном состоянии, и низкоинтенсивного лазерного излучения.

Сеансы проводились ежедневно, в течение 5 дней. Время экспозиции рассчитывали инди видуально, соответственно площади ТЯ.

Результаты исследования: Перед началом лечения у пациентов обеих групп выяв лена ассоциативная аэробная микрофлора с уровнем бактериальной обсемененности в среднем 107–108 м.т./г. St. аureus выявлен в 43 % наблюдений, Str. epidermidis в 25 %, Ps.

aerugnosa — в 10 %, Pr. vulgaris — в 7 %, смешанная флора — в 15 %. После 5 сеансов ис пользования установки «КОМБИС» в І группе зафиксировано снижение микробной кон таминации на 1 порядок с отсутствием роста микрофлоры. Было достигнуто более раннее очищение ТЯ, в среднем на 5–6-е сутки, тогда как в контрольной группе — на 9–10-е сут ки. В основной группе на 2–3-е сутки уменьшались отек тканей в области ТЯ и явления перифокального воспаления, более раннее появление грануляций и краевой эпителизации с купированием болевого синдрома и зуда. Сроки начала реэпителизации у пациентов ос новной группы в среднем составили 8,9, а в контрольной группе — 14,3 сут.

Заключение: Сочетание низкоинтенсивной лазерной и микродозовой лекарственной терапии приводит к выраженному бактерицидному, бактериостатическому, анальгезиру ющему и седативному эффектам, улучшает процессы очищения и реэпителизации трофи ческих язв нижних конечностей венозной этиологии.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕН С6 КЛАССА С. Е. Каторкин, М. А. Мельников, Я. В. Сизоненко, М. Ю. Кушнарчук Самарский государственный медицинский университет, г. Самара, Россия Хронические заболевания вен (ХЗВ) нижних конечностей являются одними из самых распространенных и часто сочетающихся патологических процессов среди населения.

III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск Цель исследования: Улучшение результатов комплексного лечения трофических язв (ТЯ) у пациентов с ХЗВ С6 клинического класса.

Материал и метод:. Обследовано 62 пациента ХЗВ С6 класса. Средний возраст па циентов составил 63,4 ± 4,1 года. Анамнез ХЗВ — 11,8 ± 2,1 года. Одиночные ТЯ выявле ны у 58 пациентов. Из них 34 страдали варикозной (ВБ), а 24 — посттромбофлебитиче ской (ПТБ) болезнями. Множественные ТЯ (n = 4) наблюдались у 1 пациента с ВБ и у 3 — с ПТБ. У 81,2 % пациентов площадь ТЯ не превышала 20 см2. Всем обследуемым выпол няли УСДГ, электромиографию, гониометрию, реовазографию, планиметрию и термогра фию ТЯ, исследовали морфологию раневого мазка. В І группе (n = 22) пациентов с ХЗВ С класса комплексное лечение включало применение сулодексида по общепринятой схеме.

Контрольную группу (ІІ) составили 40 пациентов с ХЗВ С6 класса в лечении которых данный препарат отсутствовал. Местная терапия включала уход за ТЯ и наложение ком прессионного трикотажа. ТЯ считалась излеченной при полной реэпитализации ее по верхности.

Результаты исследования: Время от появления первых симптомов хронической ве нозной недостаточности нижних (ХВН) конечностей до развития ТЯ у пациентов с ВБ и ПТБ, соответственно, составило 9,3 ± 2,1 и 6,4 ± 1,5 года. Это свидетельствовало о значи тельно выраженных гемодинамических нарушениях, развивающихся после перенесенного тромбоза глубоких вен в более ранние сроки. При УСДГ во всех группах подтверждена венозная этиология ТЯ. Было выявлено снижение биоэлектрической активности мышц голени. Анализ кинематики движений крупных суставов нижних конечностей свидетель ствовал о снижении амплитуд движения. Наиболее выраженное снижение фиксировалось в голеностопном суставе пораженной конечности (Г3 — 10,3 ± 1,1о). Термография зоны ТЯ способствовала определению площади нежизнеспособных тканей и давала качественную оценку эффективности лечения. В области ТЯ визуализировалась зона с пониженным уровнем инфракрасной эмиссии. Морфология раневого мазка на момент госпитализации отражала воспалительно-дегенеративный тип цитограммы.

Большинство пациентов І группы (92,3 %) после курсовой терапии сулодексидом отмечали значительное снижение выраженности болевого синдрома, отека нижних конеч ностей, зуда, явлений гипостатической экземы и парастезии. Снижались явления функци ональной недостаточности нижних конечностей. Об этом свидетельствовали повышаю щаяся биоэлектрическая активность мышц голени и амплитуда локомоций голеностопно го сустава. В конце проведенного лечения пациенты отмечали снижение степени ишемии, увеличение в два раза времени ходьбы без болевых ощущений, дистанции безболевой ходьбы, а также максимальной дистанции ходьбы. Данные УСДГ и реовазографии выяви ли повышение тонуса артериальных и венозных сосудов. Термографический контроль свидетельствовал об улучшении микроциркуляции в зоне трофических дефектов. Морфо логия раневого мазка после лечения соответствовала воспалительно-регенеративныму ти пу цитограммы. У 36,5 % пациентов из І группы наблюдалась полная эпителизация ТЯ. Во ІІ группе аналогичный эффект был достигнут у 21,6 % пациентов. Эта разница оставалась статистически значимой и в отдаленные сроки наблюдения.


Заключение:. ХЗВ С6 клинического класса требуют мультидисциплинарного подхо да к лечению. Применение в комплексном лечении сулодексида улучшает симптомы ХВН, улучшает микроциркуляцию и способствует реэпителизации ТЯ.

III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Е. П. Кривощеков, И. А. Дмитриева, Е. Б. Ельшин Самарский государственный медицинский университет, ГБУЗ Самарской области « Городская больница № 8»

г. Самара, Россия В настоящее время наиболее остро встает проблема лечения ран больных с синдро мом диабетической стопы после малых ампутаций.

Цель работы: Показать положительный лечебный эффект (ускорение очищения ран у пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, умень шение количества высоких ампутаций за счет эффективного лечения раны стопы методом длительного вакуумирования раны с помощью аппарата отрицательного давления Suprasorb SNP P1 (Германия) фирмы Lohmann Rausher international GmbH Co.

Материалы и метод: Под наблюдением состояло17 пациентов с сахарным диабе том, после малых ампутаций по поводу гнойно-некротических поражений стоп различ ной распространенности. Все больные были женского пола и имели инсулиннезависи мый сахарный диабет, принимали таблетированные сахароснижающие препараты.

Средний возраст пациентов составил 56,2 + 2,6 года. Больные были разделены на две группы.

Пациенты первой группы (5 человек) получали базисную терапию и лечение ран ежедневными перевязками с растворами антисептиков, современными перевязочными средствами.

Пациентам второй группы (12 человек), наряду с базисным лечением, накладывали на рану стопы систему с помощью аппарата отрицательного давления Suprasorb SNP P (Германия) фирмы Lohmann Rausher international GmbH Co.

Метод применения аппарата Suprasorb SNP P1: На рану стопы, после малой ампу тации и тщательной некрэктомии накладывали стерильную губку, герметизировали ее липкой пленкой и к проколу в пленке прикрепляли порт аспиратора. Создавали круглосу точно давление с помощью аппарата Suprasorb SNP P1 с учетом фазы раневого процесса:

в первую фазу — с целью очищения раны использовался режим отрицательного давления 80 мм рт. ст., а во 2-ю фазу раневого процесса — переменного давления от 10 мм рт. ст.

до 80 мм рт. ст. и обратно, давление менялось в течение суток, длительность каждого кур са 7–10 дней.

Результаты: Исчезновение болей в стопе, отека и гиперемии кожи стопы к оконча нию курса лечения отрицательным давлением с помощью аппарата Suprasorb SNP P1отмечено у всех 12 человек второй группы. У пациентов первой группы указанные симптомы сохранялись. Воспалительный тип цитограммы к концу лечения у пациентов первой группы достоверно уменьшился на 11,8 + 1,2 %, а у больных второй группы — на 87,4 + 1,1 %. Воспалительно-дегенеративный тип цитограммы у пациентов первой группы достоверно уменьшился на 10,8 + 1,2 %, а у больных второй группы — на 80,4 + 1,1 %. Регенераторный тип цитограммы на 10-е сутки был отмечен у 1 больного первой группы и у всех пациентов второй группы. Достоверная разница в стойком пере ходе раневого процесса во вторую фазу в первой группе (р 0.05) отмечена в среднем на 22-е сутки, а во второй группе — на 10-е сутки после начала лечения.

Количество этапных некрэктомий у больных 1-й группы составило в среднем 2,7, а у пациентов 2-й группы их не было. У двух пациентов 1-й группы выполнили ампутации нижней конечности в верхней трети голени в связи с прогрессированием гнойно некротического процесса. У больных второй группы высоких ампутаций не было.

III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск Выводы: Лечение ран отрицательным давлением с помощью аппарата Suprasorb SNP P1у пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы способ ствует очищению ран в более короткие сроки и уменьшает количество высоких ампутаций за счет эффективного лечения раны стопы методом длительного вакуумирования.

КОМПЛЕКСНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА Е. П. Кривощеков, В. Е. Романов, И. А. Дмитриева Самарский государственный медицинский университет, ГБУЗ Самарской области «Городская больница № 6», г. Самара, Россия Варикозное расширение вен — болезнь западной цивилизации. От 10 % до 20 % мужчин и до 67 % женщин страдают варикозным расширением вен, которое выявляется при врачебном осмотре, среди них трудоспособная часть населения, достигает, по оцен кам экспертов, 40–50 %. Проявления варикозной болезни варьируют от еле заметных со судистых «звездочек» до больших гроздевидных выпучиваний. Отсутствие специализиро ванного лечения приводит к образованию трофических язв в 90 % наблюдений Актуальность проблемы усугубляется непрерывным ростом количества пациентов с сахарным диабетом. Таким образом, сегодня очевидно, что лечение пациентов с ХВН яв ляется важнейшей медико-социальной проблемой современного общества Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных с осложненными фор мами варикозной болезни на фоне сахарного диабета.

В дневном хирургическом стационаре поликлиники городской больнице № г. о. Самара за период с 2009 по 2013 годы находились на лечении 36 пациентов с вари козной болезнью нижних конечностей на фоне сахарного диабета, осложненными трофи ческими язвами. Возраст больных колебался от 44 до 84 лет, из них женщин было (75 %) человек, а мужчин 9 (25 %) пациентов. У 28 (78 %) больных давность образования язв составила более года. Общий процент локализации язв в нижней трети голени 89 %. У всех пациентов диагностирован сахарный диабет 2-го типа тяжелое течение, длительность заболевания от 3–12 лет.

Особое значение уделялось компенсация углеводного обмена до и во время проведе ния лечебных мероприятий. Для достижения компенсации использовались группы табле тированных сахароснижающих препаратов, однако особое место среди них занимали но вые классы, такие как ингибиторы ДПП-4 (галвус, янувия, ангиза) и агонисты ГПП-1 (вик тоза, баета). Компенсация уровня глюкозы крови контролировалась совместно с эндокри нологом, это способствовало достижению индивидуальных целевых показателей углевод ного обмена (тощаковой, постпрандиальной гликемии и гликированного гемоглобина).

Всем пациентам проводили лечение в условиях дневного хирургического стационара поликлиники с применением флебоактивного препарата Диосмина по 1 таблетке в день в течение 2 месяцев, инфузии препаратов Сулодексида 600ЛЕ 2мл 1 раз в сутки в течение 15 дней, с последующим приемом Сулодексида по 250 ЛЕ по 1 капсуле 2 раза в день.

Местное лечение трофических язв проводили с помощью аппарата отрицательного давления Suprasorb SNP P1 (Германия) фирмы Lohmann Rausher international GmbH Co. с учетом фазы раневого процесса: в первую фазу с целью очищения раны использовался режим отрицательного давления 80 мм рт. ст., а во 2-ю фазу раневого процесса — пере менного давления от 10 мм рт. ст. до 80 мм рт. ст. и обратно, давление менялось в течение суток, длительность курса 7–10 дней.

III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск После окончания лечения рекомендовали использовать эластичный компрессионный трикотаж Sigvaris III класса компрессии (34–46 мм рт. ст.), или хирургическое лечение.

Болевой синдром в первые дни был выражен у всех пациентов. К 7-м суткам от начала лечения отмечено уменьшение болевого синдрома вплоть до полного его исчезно вения у 30 (85 %) больных. Эпителизация у 27 (75 %) пациента наступила на 15–20-й день, у 9 (25 %) человек — на 30–55-е сутки.

Таким образом, применение усовершенствованного подхода лечения больных с ва рикозной болезнью осложненной трофическими нарушениями на фоне сахарного диабета позволяет улучшить течение заболевания. Уменьшить сроки лечения, тем самым сокра тить нетрудоспособность пациентов, повысить качества жизни.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА В ДНЕВНОМ СТАЦИОНАРЕ Е. П. Кривощеков, В. Е. Романов, И. А. Дмитриева, Е. В. Наумова Самарский государственный медицинский университет, ГБУЗ Самарской области «Городская больница №6», г. Самара, Россия Атеросклероз — одна из главных причин инвалидности и смертности во всем мире.

Более 90 % заболеваний атеросклерозом приходится на долю мужчин. Актуальность проблемы усугубляется непрерывным ростом количества пациентов с сахарным диабетом.

Таким образом, сегодня очевидно, что лечение пациентов с хронической ишемией нижних конечностей является важнейшей медико-социальной проблемой современного общества.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с хронической ишемии нижних конечностей на фоне сахарного диабета.

В исследование были включены 78 пациентов с хронической ишемией нижних ко нечностей IIБ стадии на фоне сахарного диабета 2-го типа, в возрасте от 42 до 62 лет. Сре ди них было 58 (75 %) мужчин и 20 (25 %) женщин.

Проведено сравнение 2 групп больных. В 1-ю группу (контрольную) вошел 41 (55 %) пациент, которым проводилось традиционное лечение в хирургическом отделении поли клиники.

Во 2-ю группу вошли 37 (45 %) пациентов, которым в условия дневного ангиологи ческого стационара поликлиники под контролем ангиолога, эндокринолога и психолога.

Проводился курс введения ВАП 20 по 40 мг в/в капельно № 10 чередуя с в/в введением Сулодексида 600 ЛЕ и 20 % раствора Актовегина, Тиогамма 600 МЕ № 10, Комбилепен 2.0 в/м, ТромбоАСС 50–100 мг в сутки, магнитотерапия.

Совместное ведение с эндокринологом подразумевало постановку и достижения ин дивидуальных целевых значений тощаковой, постпрандиальной гликемии и гликирован ного Hb. Использовались новые группы ПССП: ингибиторы ДПП-4 (галвус, янувия, ан глиза) и агонисты ГПП-1(виктоза, баета) в сочетании с метформинами.

Во 2-й группе достигли компенсации углеводного обмена все пациенты.

Компенсация АД достигалось назначением преимущественно 2–3-компонентными комбинациями гипотензивных средств, чаще групп и АПФ + тиазидные диуретики, что соответствует рекомендациям ВПОК у данной категории пациентов. Целевое значение АД было достигнуто у 76 % пациентов, (АД 120 и 80 мм рт. ст.).

После проведенного курса лечения в течение двух месяцев улучшение в состоянии здоровья отмечено у всех пациентов в обеих группах. Через 6 месяцев после проведенной терапии: боли в икроножных мышцах в покое у 12 (30 %) пациентов 1-й группы, во 2-й III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск группе — у 1 (9 %) больного, а также в икроножных мышцах и стопах после физической нагрузке — 25 (61,7 %) человек 1-й группы, во 2-й группе — у 12 (34,8 %) больных, гной ные осложнения у 12 (30 %) больных 1-й группы, во второй — у 1 (9 %), малые ампутации у 7(16,6 %) пациентов, во 2-й группе — не было.

Таким образом, консервативная терапии в условиях дневного стационара, оказывает многосторонний положительный эффект у больных сахарным диабетом. Позволяет улуч шить качество жизни пациентов и способствует сохранению достигнутых эффектов более длительный срок.

КРИТЕРИИ АДЕКВАТНОСТИ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ТРОМБОЗАМИ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ А. Ю. Крылов, А. М. Шулутко, С. Е. Хмырова, И. И. Серебрийский, А. А. Петровская, А. В. Микаелян Кафедра факультетской хирургии № 2 л/ф, Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, г. Москва, Россия Основным методом консервативного лечения тромбоза магистральных вен, не зави симо от его характера и локализации, является антикоагулянтная терапия (АКТ), которая проводится по стандартным схемам и включает гепаринотерапию с последующим перево дом больных на непрямые антикоагулянты (чаще всего варфарин). До настоящего време ни остается проблема адекватного контроля за проводимой антикоагулянтной терапией, которую можно оценивать по динамике клинической симптоматики и данным УЗАС, а также по уровню изменений лабораторных показателей, отражающих состояние плазмен ного гемостаза пациентов.

Цель исследования: Поиск адекватного критерия эффективности и безопасности ан тикоагулянтной терапии у больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей.

Материалы и методы: Провели динамический контроль за антикоагулянтной тера пией у 60 больных (23 женщин и 37 мужчин) с идиопатическими тромбозами глубоких вен нижних конечностей в стационаре и в течение года после выписки на амбулаторное лечение. У 24 больных констатировали дистальный тромбоз и у 36 больных — прокси мальную локализацию тромбоза. Возраст больных составил 57,4 ± 13,6 года. АКТ прово дили только после подтверждения тромбоза данными УЗАС нефракционированным гепа рином по общеизвестным схемам. На протяжении всего курса АКТ контролировали дина мику основных клинических симптомов и данных УЗАС. Состояние плазменного гемо стаза на фоне АКТ у всех больных проводили в 7 основных точках в стационаре и в отда ленном периоде (8 точка). Основными точками исследования считали следующие: до начала гепаринотерапии, в период максимальной эффективности НФГ, совместный прием НФГ и варфарина, на подобранной дозе варфарина выписке больного из стационара и в отдаленном периоде (до 12 месяцев от момента тромбоза). Для оценки состояния плаз менного гемостаза использовали стандартные лабораторные показатели (АЧТВ, уровень D-димера, МНО и др.), а также глобальный коагулогический тест Тромбодинамика, ос новными показателя которого являлись Vst и Tlag.

Результаты: Исследование показало, что динамика клинических симптомов не может быть критерием адекватности АКТ, т. к. у всех больных с отрицательной динамикой при УЗАС на фоне АКТ только у небольшой части выявили ухудшение клинической симптома тики, тогда как у оставшихся больных отметили положительную динамику клинической симптоматики. Абсолютным (но одновременно достаточно субъективным) критерием эф фективности АКТ являлись данные УЗАС. Однако достаточно медленная динамика регресса III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск тромботических масс, не позволяла использовать результаты данного исследования в каче стве динамических критерия адекватности проводимой АКТ. В этой связи наиболее адекват ным методом оценки эффективности антикоагулянтной терапии является лабораторный кон троль за динамикой показателей плазменного гемостаза, осуществляемый при помощи стан дартных лабораторных показателей или глобальных коагулогических тестов. По данным ла бораторных показателей, к моменту начала гепаринотерапии умеренную гиперкоагуляцию выявили только у части больных, у остальных констатировали состояние нормокоагуляции.

На фоне гепаринотерапии тест Тромбодинамика показал большую чувствительность к опре делению состояния гипокоагуляции чем АЧТВ. У большинства больных через 3–4 дня лече ния НФГ, по данным обоих тестов, достигли состояния гипокоагуляции, при этом у части больных АЧТВ показывало нормокоагуляцию, что тактически требовало увеличения суточ ной дозы гепарина. После перевода больных на непрямые антикоагулянты (варфарин) и от мены НФГ (7-я точка) состояние умеренной гипокоагуляции сохранялось у большинства больных, а 10 больных, по данным теста Тромбодинамика (Vst), вернулись в состояние нор мокоагуляции. При этом у 5 из них больных констатировали резкий подъем уровня Д димера до 500–900 нг/мл на фоне отсутствия достижения целевых значений показателя МНО у 2 больных, что расценили как состояние повышенной тромботической активности и опас ность развития ретромбоза. Анализ прироста D-димера в различных группах эффективности АКТ (7 точка) по МНО не выявил статистически значимых различий (р = 0,13), а группах эффективности АКТ по тесту Тромбодинамика (Vst) показал статистически достоверную разницу (р = 0,03). Статистический анализ неэффективности варфаринотерапии по тесту Тромбодинамика (Vst) и стандартным лабораторным показателям (МНО) позволил заклю чить, что тест Тромбодинамика обладает высокой чувствительностью (приближающейся к 86 %) и достаточно высокой специфичностью (63 %) у больных с ТГВ. В целом, по данным стандартных лабораторных показателей и теста Тромбодинамика, на фоне антикоагулянтной терапии НФГ эффективной гипокоагуляции удалось достичь у 95 % больных. Подавляющее число больных (86,7 %) были выписаны из стационара с клиническим улучшением, 8 боль ным потребовалось проведение хирургической профилактики ТЭЛА.

Заключение: Несмотря на адекватный контроль за динамикой клинических симпто мов и данными УЗАС на фоне АКТ, в ряде случает мы констатировали прогрессирование тромбоза или появление угрожающей флотации тромба. В этой связи повышается роль контроля за динамикой показателей плазменного гемостаза на фоне АКТ, в том числе с применением теста Тромбодинамика, которая показала высокую чувствительность и спе цифичность при констатации состояния гипокоагуляции, а также при оценке неэффектив ности варфаринотерапии и выявлении групп риска развития ретромбозов. Отсутствие ле тальных исходов и геморрагических осложнений на фоне антикоагулянтной терапии го ворит о достаточном уровне безопасности АКТ, проводимой в т. ч. под контролем теста Тромбодинамика.

ПОКАЗАНИЯ И ЦЕЛИ ДУПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРОСА ВРАЧЕЙ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ А. Е. Манойлов, А. А. Фокин ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия Внедрение в 80-х годах XX века дуплексного сканирования (ДС) в медицинскую практику революционизировало диагностику, прогнозирование и лечение стено окклюзирующих заболеваний ветвей дуги аорты. Лечение артериолосклероза, атеросклеро III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск за без оценки толщины сосудистой стенки, измерения размеров бляшки в современных условиях сравнимо с лечением артериальной гипертонии (АГ) без регистрации артериаль ного давления (АД). В настоящее время использование ДС сосудов головного мозга позво ляет дифференцировать пациентов — кандидатов на медикаментозное лечение или ангио хирургическое вмешательство. Одновременно с внедрением ДС возникла проблема рацио нального отбора лиц на данный вид исследование брахиоцефальных артерий (БЦА). В про веденном нами в 2006 году исследовании было выяснено, что только 54,35 % врачей тера певтов г.Челябинска считали ДС сонных артерий(СА) методом идентификации пациентов с высоким риском инсульта, 65,58 % рекомендовали для этих целей реоэнцефалографию, 32,25 % — электроэнцефалографию. За период 2006–2010 гг. в. ультразвуковая (УЗ) сосуди стая визуализация в г. Челябинске и Челябинской области стала доступным диагностиче ским методом, параллельно повысилась информированность врачей. Однако результатив ность УЗИ артерий головы и шеи все еще остается неудовлетворительной. По нашим дан ным, на 2010 год у из 200 случайным образом отобранных поликлинических пациентов г.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.