авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 |

«Министерство здравоохранения Челябинской области ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России (Челябинск) Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов (Москва) ...»

-- [ Страница 3 ] --

Челябинска, подвергнутых ДС БЦА, результаты были в норме. В рамках диспансеризации населения РФ рациональное использование диагностических тестов актуально. В течение 2010–2013 гг. проведено анонимное анкетирование 304 врачей городских поликлиник 6 ре гионов РФ с целью оценки их информированности о показаниях и целях УЗ визуализации артерий головы и шеи. Респондентам в рамках специального разработанного опросника предлагалось ответить на 2 открытых вопроса: «Какие клинические жалобы Вы учитываете, направляя больного АГ на УЗИ артерий шеи головы?» и «С какой целью Вы направляете асимптомных больных АГ на УЗИ артерий шеи и головы?» Ответы сопоставлялись с пока заниями и целями проведения ДС, изложенными в известных клинических рекомендациях.

При ответе на 1-й вопрос 26 врачей (8,55 %) указали, что направляют больных АГ на УЗИ БЦА с симптомами преходящего неврологического дефицита, главным образом с жалобами на одностороннюю слабость в конечностях. 84 (27,63 %) затруднились с ответом на постав ленный вопрос. Большинство респондентов в качестве причин для выполнения ДС артерий головы и шеи указывали на сочетание жалоб: головокружение (n = 174;

57, 24 %), головной боли (n = 103 33,88), шума в голове/ушах (n = 95;

31,25 % ), обмороков (n = 82;

26,97 %), атаксии (27;

8,89 %), ухудшения зрения (n = 21;

6,91 % ), снижения памяти — (n = 9;

2,96 %).

В ответах на 2-й вопрос 86 (28,29 %) врачей целью исследования ставили диагностику сте ноза и/или окклюзии БЦА, 24 (7,90 %) определение толщины комплекса интима-медиа, наличие атеросклеротической бляшки. Ответы 107 (35,20 %) респондентов носили не кон кретный, расплывчатый характер («диагностика поражения сосудов»). 98 (32,24 %) — за труднились с ответом. Таким образом, врачи, лечащие АГ, не информированы должным образом о показаниях, целях УЗИ артерий головы и шеи. Для повышения осведомленности терапевтов, нами подготовлено информационное письмо, посвященное целям и задачам ДС артерий головы и шеи.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ. ПРОЕКТ ИНФОРМАЦИОННОГО ПИСЬМА А. Е. Манойлов, А. А. Фокин ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия Задача ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий (УЗИ БЦА): Выяв ление и наблюдение в динамике утолщения сосудистой стенки, стенозов и окклюзий, вы званных атеросклерозом.

III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск Цель: УЗИ БЦА (на основании перечисленных ниже показаний) должна указываться в направлении на исследование.

Обоснованные показания к УЗИ БЦА I. Экстренные (в первые часы заболевания):

- пациентам, перенесшим транзиторные ишемические атаки, инсульт в каротидном, вертебробазилярном бассейне;

- при расслоении сонной, позвоночной артерии (травма шеи, артериопатия).

II. Плановые:

1. Динамическое наблюдение при выявлении атеросклеротической бляшки (АСБ) у взрослых:

- первый осмотр через 6 месяцев после выявления;

- в дальнейшем, при отсутствии изменения структуры и размеров АСБ, динамиче ское наблюдение 1 раз в год.

2. Динамическое наблюдение после каротидной эндартерэктомии (для оценки реци дива стеноза):

- первый осмотр проводится между 3-м и 18-м месяцами после операции;

- в дальнейшем каждые 4 года.

3. Динамическое наблюдение после стентирования сонных артерий:

- первый осмотр через 1 месяц;

- в дальнейшем каждые 12 месяцев после процедуры.

1. Пациентам перед проведением аортокоронарного шунтирования.

2. Лицам с аневризмой брюшного отдела аорты.

3. Уточнение, рестратификация группы риска у больных АГ.

III. Скрининговые (целенаправленное выявление доклинических сосудистых пора жений при диспансерном обследовании):

1. Лицам при первичном выявлении тяжелой дислипидемии (общий холестерин сы воротки более 6,5 ммоль/л).

2. Лицам с наличием одновременно трех и более перечисленных ниже кардиоваску лярных факторов риска: возраст старше 60 лет;

ишемическая болезнь сердца;

артериаль ная гипертония;

сахарный диабет 2-го типа;

наследственность (инсульт у ближайших род ственников – у мужчин в возрасте моложе 55 лет;

женщин — моложе 65 лет);

табакокуре ние (более 10 сигарет в день, по меньшей мере, в течение 5 лет).

3. Лицам с наличием шума над сонной артерией.

4. Лицам с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей (перемежающей хромотой).

5. Лицам с одно- или двусторонним облучением шеи по поводу рака головы или шеи.

6. Лицам с аневризмой брюшного отдела аорты.

7. Детям старше 10 лет с диагнозом «семейная гиперхолестеринемия» (с одновре менным измерением толщины комплекса интима-медиа сонных артерий).

8. Лицам с синдромом каротидного синуса (вазодепрессорная форма заболевания, когда планируется хирургическая денервация одного или обоих каротидных синусов).

III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск СОЧЕТАНИЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ С ИНГАЛЯЦИОННЫМ НАРКОЗОМ СЕВОФЛУРАНОМ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА АОРТЕ Ш. А. Мирзаева, А. М. Аюпов, Е. П. Кривощеков, И. А. Мигунов ГБУЗ «Самарская Областная клиническая больница им. Калинина»

При хирургическом лечении атеросклеротических поражений брюшной аорты и артерий нижних конечностей наибольший процент интра- и ранних послеоперационных осложнений связан с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы. Сопут ствующие сердечно-сосудистые заболевания встречаются в 70–95 % случаев и играют существенную роль в формировании высокой степени операционно-анестезиоло гического риска. Среди технологий анестезиологического обеспечения при операциях на органах брюшной полости особое место занимает сочетанная эпидуральная анестезия (ЭА) с использованием ингаляционных анестетиков, обладающих кардиопротективным действием.

Материал и метод: Изучено течение интра- и послеоперационного периода у пациентов в возрасте от 52 до 73 лет, ASAIII, которым в плановом порядке выполнены реконструктивные операции на брюшном отделе аорты по поводу высокой окклюзии, с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, хроническими обструктив ными заболеваниями легких. В операционной катетеризировали периферическую вену и, на фоне начатой инфузии, пунктировали эпидуральное пространство (ЭП) на уровне Th8-Th9. Катетер проводили краниально на 4–5 см, после оценки действия тест-дозы вводили основную дозу местного анестетика 0,75 %-ного ропивокаина гидрохлорида (Наропин, AstraZeneca) 7,0–8,0 мл в сочетании с фентанилом 2 мкг/мл и адреналином 1 мкг/мл.

После появления признаков развития ЭА проводили индукцию тиопенталом натрия 3–4 мг/кг, фентанил 200 мкг, рокурония бромид 0,6 мг/кг, интубировали трахею и переводили на ИВЛ. Анестезию поддерживали ингаляцией паров севофлурана 1,2– 1,5 об % в потоке кислорода 1 л/мин. При необходимости добавляли фентанил. Для ком пенсация симпатической блокады использовали умеренную гиперволемическую гемо дилюцию.

При возникновении гипотонии, что наблюдалось в основном на начальном этапе развития ЭА, проводили коррекцию артериального давления внутривенным введением симпатомиметиков (мезатон 2 мкг/кг/час.) и увеличением скорости инфузии коллоидов (гемохес 10 % или венофундин) и кристаллоидов в объеме 800 мл соотношением 1 : 1, остальной объем в качестве пост-инфузии в течение 1 часа развития блокады. В дальней шем, во время операции, инфузионная терапия проводилась с учетом кровопотери и соот ветственно показателям АД, ЧСС, ЦВД и диуреза.

Продолжительность операций составляла от 3,5 до 4,5 часа. Каждые 2,5 часа в эпи дуральный катетер дополнительно вводили 3 мл 0,75 %-ного наропина с добавлением 1 мл фентанила. Оценивали во время операции показатели артериального давления (АД), ча стоту сердечных сокращений (ЧСС), расход наркотических анальгетиков, наличие эпизо дов гипо- и гипертензии, аритмии, изменение ЭКГ, капнографию, пульсоксиметрию.

В послеоперационном периоде — время, прошедшее от конца операции до экстубации, осложнения послеоперационного периода.

Пробуждение больных после операций, несмотря на их длительность, наступало че рез 10–15 мин в операционной.

С целью послеоперационного обезболивания на протяжении 48–72 часов продолжа ли эпидуральную блокаду. Дальнейшее послеоперационное обезболивание осуществляли III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск введением ропивокаина гидрохлоридом 0,2 % в дозе 5–7 мл/ч в эпидуральное простран ство в сочетании с внутримышечным введением кеторолака в дозе 200 мг/сут.

Выводы: Использование ЭА и ингаляционный наркоз севофлураном по технологии низкопоточной анестезии позволяет в более ранние сроки экстубировать больных, суще ственно снижает интра- и послеоперационную потребность в анальгетиках, уменьшает частоту развития респираторных и кардиальных осложнений.

Послеоперационная эпидуральная анальгезия 0,2 %-ным ропивокаином в сочетании с парентеральным введением кеторолока 200 мг/сут. позволяет достичь адекватного обез боливания без системного применения наркотических анальгетиков на фоне стабильных показателей гемодинамики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В Г. ЧЕЛЯБИНСКЕ В 2012 ГОДУ М. Г. Москвичева, А. А. Фокин, К. А. Киреев ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия Проблема лечения острой коронарной патологии на протяжении последних деся тилетий остается одной из наиболее актуальных и важных задач для мирового и рос сийского здравоохранения. Ежегодно в нашей стране регистрируется около больных с установленными впервые острыми инфарктами миокарда (1). Общая заболе ваемость первичными и повторными острыми инфарктами миокарда в Российской Фе дерации в 2012 г. составила 130,6 и 24,7 на 100 тыс. населения соответственно (в г. — 130,4 и 25,2 на 100 тыс. населения соответственно). В Челябинской области в 2012 г. эти показатели были значительно выше — 156,3 и 47,2 на 100 тыс. населения соответственно и оказались самыми высокими по Уральскому федеральному округу (2). В 2011 и 2012 гг. общая заболеваемость острыми инфарктами миокарда (первич ными и повторными) в городе Челябинске составила 241,3 и 246,5 на 100 тыс. населе ния соответственно.

До 2011 г. в городе Челябинске действовала преимущественно консервативная мо дель лечения острой коронарной патологии, согласно которой при отсутствии противо показаний пациентам рутинно назначалась тромболитическая терапия для восстановле ния кровотока в закупоренной тромбом коронарной артерии. Данное лечение проводи лось на догоспитальном этапе врачами скорой медицинской помощи или в реанимаци онном, терапевтическом, кардиологическом отделениях после госпитализации пациента.

Потенциальная эффективность тромболитической терапии (растворение тромба) опре деляется многочисленными факторами: сроки проведения тромболитической терапии от момента возникновения сердечного приступа;

эффективность препарата;

субстрат заку порки артерии, которая может обусловливаться двумя принципиальными причинами:

тромбозом на поверхности атеросклеротической бляшки и кровоизлиянием внутрь бляшки (в последнем случае тромболитическая терапия неэффективна);

индивидуальная чувствительность к препарату. По разным данным, эффективность тромболитической терапии варьирует от 15 до 37 %.

В ходе реализации Национального проекта «Здоровье» и Программы модернизации здравоохранения за последние годы существенно улучшилась материально-техническая база специализированных центров сердечно-сосудистой хирургии, ориентированных в том числе на лечение пациентов с острой коронарной патологией. С 2011 г. в городе Че лябинске для лечения острых инфарктов миокарда стали использовать наиболее эффек III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск тивный и современный метод восстановления кровотока в закупоренных тромбами сосу дах — экстренное стентирование коронарных артерий. Эта методика связана с полноцен ным устранением препятствий коронарного кровотока путем прямого и непосредственно го воздействия на субстрат острого инфаркта миокарда.

В сентябре 2011 г. для оказания специализированной медицинской помощи пациен там с острой коронарной патологией были определены медицинские организации, оказы вающие рентгенэндохирургическую помощь жителям г. Челябинска: НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» и ГБУЗ «Областная клиническая больница № 3», затем, в начале 2012 года, — ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница».

Таким образом, 2011 год стал ключевым в смене курса в лечении острой коронарной патологии в городе Челябинске, а также переходным этапом от одной модели лечения острой коронарной патологии к другой. 2012 год явился первым отчётным периодом при менения эндоваскулярных технологий в лечении острых инфарктов миокарда, сопостави мым с другими отчётными годами, когда применялись исключительно медикаментозные методы лечения.

Нами проведен анализ динамики показателей заболеваемости и смертности от острого первичного и повторного инфаркта миокарда в городе Челябинске за пятилетний период с 2008 по 2012 гг. За анализируемый период наблюдался рост числа зарегистриро ванных острых инфарктов миокарда на 10 %. Данное увеличение было обусловлено ро стом как первичных, так и повторных острых инфарктов миокарда (рисунок 1).

Рисунок 1. Динамика заболеваемости острыми инфарктами миокарда в г. Челябинске за 2008–2012 гг., на 100 тыс. населения Несмотря на рост заболеваемости острыми инфарктами миокарда (далее — ОИМ), смертность от острых инфарктов миокарда в течение анализируемого периода находилась на стабильном уровне «в рабочем коридоре» от 55,2 до 55,7 на 100 тыс. населения, при этом смертность от повторных острых инфарктов миокарда за последние два года превы сила значения предшествующих лет (рисунок 2).

III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск Рисунок 2. Динамика смертности от ОИМ в г. Челябинске 2008–2012 гг., на 100 тыс. населения Смертность от ОИМ среди трудоспособного населения города Челябинска за иссле дуемый период находилась примерно на одном уровне от 13,2 до 12,3 на 100 тыс. трудо способного населения (рисунок 3). В 2011 г. зарегистрирован самый низкий показатель cсмертности от ОИМ за последние 5 лет — 10,7 на 100 тыс. трудоспособного населения, главным образом, за счет снижения смертности от первичных ОИМ с 7,7 до 5,8 на тыс. трудоспособного населения. При этом смертность от ОИМ всего населения в 2011 г.

оставалась стабильной без существенных колебаний.

В сравнении с 2008–2011 гг. в исследуемом 2012 г. смертность от ОИМ трудоспо собного населения не претерпела серьезных изменений. Однако при оценке структуры смертности зарегистрированы незначительный рост смертности от первичных и значимое снижение смертности от ОИМ до самого низкого за 5 лет показателя — 3,5 на 100 тыс.

трудоспособного населения. При этом смертность всего населения от ОИМ, первичных и повторных, не претерпела серьезной динамики. А по повторным инфарктам миокарда по казатель смертности среди населения города Челябинска в 2012 г. был одним из самых высоких.

III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск Рисунок 3. Динамика смертности от ОИМ трудоспособного населения г. Челябинска в 2008–2012 гг., на 100 тыс. трудоспособного населения Эти данные можно косвенно трактовать как положительный результат в лечении по вторных ОИМ трудоспособного населения и отрицательный в отношении пациентов старшей возрастной группы, где смертность увеличивается пропорционально возрасту. На фоне роста заболеваемости острыми инфарктами миокарда смертность от первичного ин фаркта остается стабильной во всех возрастных группах.

В 2012 г. в медицинских организациях города Челябинска выполнено 409 экстрен ных операций на коронарных артериях у пациентов с ОИМ, что составляет 35,6 на тыс. населения. В России частота выполнения первичного чрескожного коронарного вме шательства при ОИМ в расчете на 100 тыс. населения составляет 15,9 (3). Несмотря на двукратное превышение общероссийского показателя, количество выполняемых экстрен ных коронарных стентирований можно считать недостаточным, так как число зарегистри рованных в 2012 году ОИМ превысило этот показатель в 7 раз — 35,6 против 246,5 на тыс. населения, а смертность от ОИМ — в 1,5 раза — 35,6 против 55,7 на 100 тыс. населе ния. Таким образом, на фоне недостаточного количества экстренных коронарных стенти рований отсутствует положительное влияние внедрения данной технологии лечения на показатель смертности от ОИМ как по отдельным районам, так и по городу в целом.

Учитывая отсутствие убедительных данных эффективности внедрения экстренных коронарных операций при ОИМ на примере популяции населения города Челябинска, нами проведен анализ результатов использования данного метода лечения на примере конкретной медицинской организации НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Че лябинск ОАО «РЖД», где в 2012 г. было пролечено 248 пациентов с ОИМ. Из них коро нароангиографии выполнены 198 (79,8 %) и экстренные коронарные стентирования — (67,7 %) больным.

Летальность от острых инфарктов миокарда в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» в 2012 г. составила 12,1 %: умерло 30 пациентов из 248 чело век. Показатель летальности в группе пациентов, которым выполняли эндоваскулярные опе рации, составил 10,1 %: умерло 17 больных из 168 человек (рисунок 4). В группе, где ограни чивались только медикаментозным лечением, летальность составила 16,3 %: умерло 13 паци III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск ентов из 80 человек. При выделении в первой группе отдельных подгрупп «Стентирование без догоспитального тромболизиса» и «Стентирование с догоспитальным тромболизисом», у последней категории пациентов за счет геморрагических осложнений показатель летальности оказался выше — 13,7 % против 8,5 % у пациентов с изолированными стентированиями.

Рисунок 4. Динамика летальности от ОИМ в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» за 2007–2012 гг.

Зарегистрированная летальность от ОИМ в 2012 г. в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» (12,1 %) оказалась значительно ниже аналогично го показателя в Российской Федерации, которая варьировала в 2007–2011 гг. от 15,6 до 16,2 %, а в наиболее проблемных регионах страны этот показатель был выше 20 % (Е. И. Чазов, 2012). Также с внедрением экстренных эндоваскулярных стентирований в исследуемой медицинской организации удалось добиться снижения летальности с 16,3 % в 2007 г. до 12,1 % в 2012 г. (рисунок 4).

Снижению летальности от ОИМ способствовало внедрение в практику НУЗ «Дорож ная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» ряда организационных техноло гий. Учитывая, что на исход заболевания у пациентов, доставленных по экстренным пока заниям с острой коронарной патологией, влияет время от начала приступа (болевого син дрома) до непосредственного эндоваскулярного вмешательства, в клинической кардиологии используется индикативный показатель «от симптома до баллона». Данный показатель за висит от ряда факторов: медицинская активность пациента (некоторые больные могут тер петь боль, не обращаясь за медицинской помощью, несколько дней), оперативность работы скорой медицинской помощи, наличие на уровне муниципального образования порядка маршрутизации пациентов с ОИМ и слаженность работы дежурной хирургической бригады в стационаре (от приемного покоя до рентгенэндоваскулярного хирурга).

Показатель «от симптома до баллона» для госпитализированных в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» в 2012 г. составил 4,4 часа. Учиты вая обратимость ишемических повреждений миокарда в максимальные сроки до 6 часов, можно сделать заключение о своевременности проводимых эндоваскулярных операций в большинстве случаев. Однако этот показатель является усредненным, и количество паци ентов, выходящих за это «терапевтическое окно», остается внушительным. К сожалению, в этом виноваты сами пациенты, игнорирующие сердечную боль или принимающие ее за остеохондроз или желудочные проблемы.

Следующий индикативный показатель «от двери до баллона» характеризует органи зацию работы дежурного стационара, включая регистрацию пациента в приемном покое, первичный осмотр кардиолога, оценку тяжести состояния и определение дальнейшей так III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск тики ведения, проведение коронарографии и установку необходимого коронарного балло на в закупоренную артерию с целью восстановления в ней кровообращения и ликвидации тем самым острой ишемии миокарда. Стандартов российского или международного зна чения по этому показателю не существует. Однако есть мнение, что с момента поступле ния пациента в дежурную клинику необходимо стремиться к проведению реперфузии в течение первого часа. В НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» данный показатель в 2012 году составил 51 минуту.

Таким образом, первый опыт внедрения инвазивного эндоваскулярного лечения острой коронарной патологии на примере отдельной медицинской организации можно считать положительным. Распространение опыта внедрения и мониторинга индикативных показателей, отражающих эффективность организации медицинской помощи больным ОИМ на уровне медицинской организации и муниципального образования является фак тором, способствующим снижению летальности от ОИМ (4). Увеличение числа коронар ных стентирований, выполняемых по экстренным показаниям, позволит обеспечить даль нейшее снижение смертности от острых инфарктов миокарда. Дальнейшее накопление опыта, отработка мировых рекомендаций и стратегий лечения острой коронарной патоло гии, обсуждение промежуточных и итоговых результатов в дальнейшем позволят улуч шить стратегические показатели.

Литература:

1. Бокерия Л. А. Здоровье России: Атлас. М. : НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2013. — 420 с.

2. Статистические данные Официального сайта Министерства здравоохранения РФ (www.rosminzdrav.ru).

3. Бокерия Л. А., Алекян Б. Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение забо леваний сердца и сосудов в Российской Федерации. М. : НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2013. — 172 с.

4. Постановление Правительства Российской Федерации от 18 октября 2013 г.

№ 932 (г. Москва) «О программе государственных гарантий бесплатного оказания граж данам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов»

ПРОБЛЕМЫ РАННЕЙ ВТОРИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ОНМК В. В. Ржанников, Б. В. Фадин, И. Г. Лещенко, А. В. Гасников, А. А. Гасников, В. В. Андреев, А. В. Телятник, Центр сердца и сосудов им. М.С. Савичевского, ГБУЗ СО « СОКБ № 1», г. Екатеринбург, Россия Цели:

показать опыт организации ангиохирургической помощи больным неврологическо го профиля;

показать опыт выполнения 1005 оперативных вмешательств у больных с окклюзи онно-стенотическим поражением брахиоцефальных артерий;

оценить сроки выполнения вторичной хирургической профилактики пациентам с окклюзионно-стенотическими поражениями МАГ и определить причины их увеличения.

Материалы и методы: За период 2011–2013 гг. выполнено 1005 реконструкций бра хиоцефальных артерий, из них 797 операций непосредственно на внутренних сонных ар териях (ВСА): в 621 случае выполнена каротидная эндартерэктомия (КЭЭ), 176 пациентам выполнена ангиопластика, стентирование ВСА. 75 % вмешательств выполнено мужчинам, III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск 25 % операций проведено женщинам. Средний возраст больных 64 (± 2,5) года. Количе ство пациентов, госпитализированных с патологией МАГ в 2011–2013 гг., благодаря при нятому алгоритму выявления и обследования данных больных, посредством непосред ственной связи с региональными сосудистыми центрами, возросло более чем в 3 раза.

Результаты: Оценка сосудистых осложнений в сроки наблюдения до 30 дней: в группе пациентов с первичной профилактикой частота осложнений (ОНМК + смерть) со ставила 2,7 %, в группе пациентов со вторичной профилактикой 4,2 %. Средний срок гос питализации составил 8,9 дней, всем пациентам при выписке выполнено контрольное уль тразвуковое исследование, в 99,8 % фиксирован эффективно восстановленный кровоток.

При анализе потока пациентов для вторичной профилактики ОНМК выявлено:

- менее 1 % (183) пациентов с ишемическим ОНМК, поступающих в неврологиче ский стационар, консультируются сосудистым хирургом.

- менее 40 % (73) от проконсультированных больных госпитализируется для выпол нения вторичной профилактики и лишь 33 % (58) данная профилактика проводится.

- в двухнедельный срок вторичная профилактика проводится не более 4 % (26) паци ентов.

- в сроки от 2 недель до 6 мес. вторичная профилактика выполнена в 40 % случаях (263) - в 54 % случаев (367 пациентов) вторичная профилактика выполнена в сроки более 6 мес.

Выводы:

1. Предложенный алгоритм организации выявления, обследования, госпитализации пациентов с патологией МАГ эффективен и обеспечил возрастание потока пациентов с данной патологией более чем в 3 раза.

2. Количество церебральных осложнений после реконструктивных вмешательств на БЦА снижается пропорционально возрастанию потока пациентов.

3. Функциональная проба для исследования коллатерального кровообращения го ловного мозга позволяет отказаться от интраоперационного контроля церебральной гемо динамики, без снижения качества оказываемой медицинской помощи.

4. Охват ангиохирургической помощью пациентов неврологического профиля не достигает должного уровня.

5. С целью сокращения сроков выполнения вторичной хирургической профилактики ОНМК включение последней в протоколы лечения ишемических инсультов.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СЪЕМНЫХ КАВАФИЛЬТРОВ Н. А. Руденко ГБУ «Курганская областная клиническая больница», г. Курган, Россия Актуальность: Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является третьей после инфаркта миокарда и инсульта причиной внезапной смерти больных. В России, в 2012 г.

ТЭЛА диагностирована более чем у 100000 пациентов. Значительные перспективы для профилактики ТЭЛА открывают эндоваскулярные катерные вмешательства и в первую очередь имплантация кава-фильтров (КФ). В ургентной ситуации кавафильтр спасает жизнь пациента, предотвращая ТЭЛА, однако в отдаленном периоде, когда риск (венозно го тробоэмболизма) ТЭЛА устранен, фильтр может нанести непоправимый вред здоровью пациента в виде тотального тромбоза инфраренального отдела нижней полой вены (НПВ) в подфильтровом пространстве, деструкцией металлической конструкции кава-фильтров, перфорацией лучами КФ стенок НПВ и др. Вероятный выход, путь направления, для III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск дальнейшего развития эндоваскулярных катетерных вмешательств для профилактики ТЭЛА — использование удаляемых (съемных) конструкций КФ.

Материал и методы: С 2007 по 2012 год в ГБУ Курганской областной клинической больнице имплантировано 64 съемных КФ, «Зонтик» — 40 Комед, «Optease» — 24 Cordis, из них удалено 10. У всех больных при дуплексном сканировании (УЗДС) и по данным ан гиографии были выявлены флотирующие тромбы в системе нижней полой вены (НПВ), вен таза и нижних конечностей. ТЭЛА была обнаружена в 42 случаях. В 6 случаях КФ имплан тирован в акушерской практике, из них удалено 4. За этот же период выполнено 29 манипу ляций в виде регионального тромболизиса в легочную артерию с одномоментной установ кой КФ по показаниям. Практически во всех случаях использовался венозный доступ надключичной пункцией справа под контролем ультразвуковой допплерографии (УЗДГ).

Все пациенты после имплантации КФ принимали варфарин под контролем MNO (2– 3). Фильтры удалялись в сроки от 2 до 11 недель. Перед удалением КФ во всех случаях выполнялась ангиография скомпрометированного венозного сегмента, с обязательной ви зуализацией КФ. В 6 случаях из 10, на удаленных КФ были обнаружены фрагменты тром боэмболов. Положительный результат лечения был достигнут у 60 больных (93 %). В от даленные сроки (от 12 до 60 месяцев) обследовано 42 больных, из них 8 после удаления КФ. Проходимость НПВ сохранена у всех больных, признаков рецидива ТЭЛА обнаруже но не было. 29 КФ не удалялись по причине исходной ТЭЛА у пациентов.3 КФ техниче ски не удалось удалить по причине врастания КФ в просвет НПВ.

Обсуждение: Использование съемных КФ позволяет избавить часть больных от по жизненного присутствия инородного тела в НПВ. Если был эпизод ТЭЛА или лечение эм бологенноопасного тромба признано неэффективным, съемный КФ остается как постоян ный. Контрольная флебография перед удалением КФ позволяет достоверно выявлять со храняющиеся эмбологенноопасные тромбы или крупные фрагменты тромбоэмболов в КФ.

Правосторонний надключичный доступ (трансяремный) имеет ряд преимуществ: техниче ски легко проводить илеокаваграфию после ангиопульмонографии и по показаниям им плантировать КФ, максимально прямой ход доставляющего устройства существенно уменьшает возможность установки КФ под углом, что значительно затрудняет или делает невозможным извлечение в дальнейшем.

НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИ ТГВ.

ОЦЕНКА АДЕКВАТНОСТИ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ И. И. Серебрийский, Н. П. Сошитова, Ф. Ю. Верхоломова, А. Ю. Крылов, А. М. Шулутко, Ф. И. Атауллаханов Гематологическая корпорация, г. Москва, Россия У пациентов после первого эпизода идиопатического тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) высок риск развития рецидива этого заболевания. Для профилактики прогрессирования/рецидива ТГВ пациентам проводится продленная терапия антикоагу лянтными препаратами. Однако, несмотря на проведение подобного лечения, риск разви тия рецидива непосредственно на фоне терапии антикоагулянтами, по данным различных источников, составляет от 4,5 до 16 % в год. После прекращения терапии АВК риск разви тия рецидива вновь резко возрастает и достигает максимума в течение первых 6 месяцев (может составлять до 20 % в год), после чего постепенно снижается, но не становится ну левым в течение 10 лет после первого эпизода ТГВ.

Повышенный риск развития повторного тромбоза на фоне терапии антикоагулянта ми чаще всего связывают с недостаточным эффектом терапии. Однако не все случаи по III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск вторных тромбозов на терапии объясняются неадекватностью терапии, т. к. у пациентов с МНО в целевом диапазоне 2–3 при проведении варфаринотерапии риск развития реци дива может достигать 7 % в течение года.

В связи с вышесказанным, особо важной задачей является максимально корректное выделение среди всей когорты больных с недостаточным эффектом антикоагулянта, груп пы риска развития ТГВ/рецидива ТГВ. Одним из наиболее перспективных инструментов для работы в этом направлении является использование лабораторных тестов оценки со стояния свертывающей системы крови. Однако сложность задачи, которая встает при ла бораторной диагностикой, заключается в необходимости одновременной оценки двух, принципиально различных по патогенезу и по направленности, изменений в свертываю щей системе крови: прокоагулянтных изменений вследствие воспалитель ных/травматических/опухолевых процессов с одной стороны, и антикоагулянтного эф фекта препаратов профилактики/лечения ТГВ с другой.

Тестами, которые уже сегодня потенциально могут быть использованы для решения этих задач, являются определение количества D-димера, тромбоэластогра фия/тромбоэластометрия, тест генерации тромбина, а также тест тромбодинамики. У каж дого из этих тестов имеются свои ярко выраженные «рабочие свойства», которые опреде ляют их чувствительность и специфичность к тем или иным изменениям гемостаза, эф фектам различных антикоагулянтов, а также к комбинации этих состояний/эффектов (например, при проведении тромбопрофилактики в послеоперационном периоде). Сделан анализ особенностей тестов, а также в ряде работ выполнено их сравнение при проведе нии различных видов и режимов антикоагулянтной терапии.

ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ Д. Г. Сощенко1, А. А. Фокин1, Е. В. Вдовин2, К. А. Киреев2, Д. В. Соколов ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава РФ, г. Челябинск, Россия;

НУЗ ДКБ на ст. Челябинск ОАО РЖД Численность пожилых людей в России растет — сейчас это около 30 млн человек, 4,3 % из них — старше 75 лет. Средняя продолжительность жизни в России в 2012 году составила 69,7 года (в 2006 году — 66,7 года). Увеличивающееся число лиц пожилого и старческого возраста обнажает проблему здоровья этой группы населения. Наиболее частой причиной заболеваемости и смертности у пожилых является ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда возникает преимущественно в возрасте 60–65 лет, атероскле ротическое поражение коронарных артерий выявляется у 75 % пациентов старше 70 лет.

Быстрая и эффективная реперфузия инфаркт-ответственной артерии (ИОА) — основная цель лечения острого коронарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST. С этой це лью в России, как и в других странах, используется первичное ЧКВ (чрескожное коронар ное вмешательство) со стентированием и тромболитическая терапия.

Материалы и методы: Нами выполнен анализ первичных ЧКВ у лиц старше 75 лет с диагнозом острый инфаркт миокарда за два года работы. В течение 2012–13 гг. в До рожной клинической больнице на ст. Челябинск 394 больным с диагнозом ОКС выполне но эндоваскулярное лечение коронарного русла, среди них 59 больных старше 75 лет.

Средний возраст больных в этой возрастной группе — 78,4 года. Тромболизис на догос питальном этапе этим пациентам не проводился из-за высокого риска кровотечений.

Среднее время от начала заболевания до имплантации стента («симптом-баллон») соста вило 6,5 часа (18 пациентов доставлено из области). Выполнено стентирование 63 арте III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск рий, имплантировано 69 стентов. Инфаркт-ответственной артерией являлись: ПМЖВ — в 30 случаях, ОВ ЛКА — у 9 больных, ПКА — у 22, Д1 ПМЖВ в 2 случаях. При этом в случаях выявлены окклюзии ИОА, в 30 - критические стенозы, потребовавшие коронар ного вмешательства. Стентов с лекарственным покрытием имплантировано 35, без лекар ственного покрытия — 34. Среди пациентов, кому выполнялось коронарное стентирова ние, 7 больных имели двух- и трехсосудистое поражение (как в одном, так и в разных ко ронарных бассейнах), им потребовалась имплантация 2 и более стентов (до трех). Баллон ная предилатация стеноза или окклюзии выполнялась у 16 пациентов, в 18 случаях при лечении использовался аспирационный катетер.

Результаты и обсуждение: Эндоваскулярное лечение инфаркта миокарда в раннем периоде у пожилых имеет свои особенности и ограничения: многососудистое поражение, распространенный атеросклероз, повышенная извитость коронарного русла, сопутствующая патология — артериальная гипертензия, сахарный диабет, перенесенный в прошлом инфаркт миокарда. Высокий риск кровотечения после тромболитической терапии делает приоритет ным первичное ЧКВ у пожилых при инфаркте миокарда. При лечении пациентов имелось летальных случая в периоперационном периоде (отек легких и острая сердечная недостаточ ность), у 3 больных развивались эпизоды фибрилляции желудочков (купированы).

Выводы:

1. Пожилой возраст не является противопоказанием для эндоваскулярного лечения острого коронарного синдрома.

2. Приоритетным считаем эндоваскулярное лечение ОКС у лиц пожилого возраста.

3. При многососудистом поражении выполнять стентирование только инфаркт ответственной артерии в лечении острого коронарного синдрома.

ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИЗВИТОСТЬЮ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ КАК ПРОФИЛАКТИКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СОСУДИСТО-МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

Т. А. Султаналиев, И. Н. Сагандыков, С. С. Сулейменов г. Астана, Казахстан Патологическая извитость внутренних сонных артерий встречается довольно часто при скрининговом исследовании сосудов шеи. По данным разных авторов, при ангиогра фии частота ее выявления колеблется в пределах от 10 до 43 % В нашем сообщении проведен анализ результатов хирургической коррекции 27 па циентов с патологической извитостью внутренней сонной артерии, которым проведено операций. Мужчин 11 (40,7 %), женщин 16 (59,3 %). Асимптомное течение патологиче ской извитости наблюдалось в 8 (29,63 %) случаях, а у 19 (70,37 %) имелась хроническая сосудисто-мозговая недостаточность различной степени. По форме патологической изви тости в основе использована классификация J. Weibel и W. Felds. Характер, локализация, форма и сторона поражения ВСА трактовалась по результатам дуплексного сканирования и ангиографии, а также интраоперационной визуализации. У 12 больных с «С», «S» образным изгибом, с кинкингом — 3 и койлингом в 4 случаях в анамнезе отмечались пре ходящие нарушения мозгового кровообращения (14), инсульт(5). Выраженная патологи ческая извитость артерий выявлена у 20 больных с одной стороны, а у 7 — с двух сторон.

Интересен факт, что у последних с одной стороны имело место петлеобразование, а с дру гой стороны — кинкинг. В 1 случае локализация извитости наблюдалась под основанием черепа, в 26 случаях в пространстве между подъязычным и языкоглоточным нервом и в извитость располагалась ниже n. hypoglossus.

III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск Показаниями к операции у больных с асимптомным течением явились наличие вы раженной извитости артерии вплоть до углообразования, соответствующая до 70–80 % стеноза.

Выполнено 34 реконструктивных операций. В 26 случаях (76,5 %) произведено пере сечение и редрессация внутренней сонной артерии с широкой реимплантацией в старое устье за счет продолженного разреза по ВСА и ОСА. Резекцию с анастомозом сделано 11,8 %, резекция ВСА, аутовенозное протезирование — 8,8 %, артериолиз — 2,9 %. Поло жительный клинический эффект операций достигнут в 91,2 % случаях. Спектр кровотока по ВСА до операции был турбулентный, после – ламинарный. В сроки наблюдения 21 больно го до 3 лет в 80,95 % отмечалась положительная динамика неврологического статуса.

Неврологический дефицит в раннем послеоперационном периоде зависел от времени пережатия сонных артерий, формирования анастомозов после резекции. В нашем случае тромбоз реконструированной внутренней сонной артерии (5,8 %) не зависел от формы па тологической извитости. Нарушения мозгового кровообращения в 3 (8,8 %) случаях — у асимптомных больных - носили транзиторный характер и в 2 (5,8 %) завершились ишеми ческим инсультом, один из которых стал причиной смерти пациента. Показатель «ин сульт + летальность от инсульта» составил 2,9 %. Причинами неврологических осложне ний были гемостазиалогические нарушения, нестабильность гемодинамики и неадекват ная редрессация внутренней сонной артерии.

Таким образом, хирургическая коррекция патологической извитости внутренней сонной артерии является эффективным методом профилактики нарушений мозгового кровообраще ния и устранения сосудисто-мозговой недостаточности, что подтверждают полученные нами непосредственные и отдаленные результаты операций у пациентов с данным заболеванием.

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ КАВА-ФИЛЬТРА С. А. Сушков1, Ю. С. Небылицин1, В. В. Деркач1, А. П. Кутько2, А. В. Осипенко УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»1, УЗ «Витебская областная клиническая больница»2, г. Витебск, Республика Беларусь Цель: Оценить состояние системы нижней полой после имплантации кава-фильтра.

Материал и методы: Состояние венозного кровотока в системе нижней полой вены изучено у 40 пациентов. Всем пациентам в стационаре назначали прямые атикоагулянты (нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины), непрямые антикоагулян ты, антиагреганты, ангиопротекторы. Сроки лечения в стационаре составили 14 ± 2,6 к/дней.

Имплантация кава-фильтра проводилась при наличии эмбологенного флотирующего тром ба. При проведении амбулаторного лечения пациентам рекомендовали прием непрямых ан тикоагулянтов (варфарин) или ксарелто в течение 6–8 месяцев, флеботропную терапию, ис пользование лечебного компрессионного трикотажа 3-го класса компрессии.

Мужчин было 24, женщин — 16 в возрасте от 30 до 67 лет, средний возраст составил 49 ± 11,6 года. Всем пациентам имплантация кава-фильтра производилась при эмбологен ном флотирующем тромбозе подвздошно-бедренного сегмента, причем у 9 пациентов до операции развилась тромбоэмболия периферических ветвей легочной артерии. Импланти ровались кавафильтры «РЭПТЭЛА», «РЭПТЭЛА-М», TrapEase (Cordis), OptEase (Cordis), Simon Nitinol Filter (BARD). Сроки после операции от 1 до 10 лет. Оценку результатов проводили при опросе пациентов по телефону, амбулаторном осмотре, стационарном об следовании. Проводилось клиническое (фиксировали трофические изменения кожи стоп и III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск голеней), лабораторное (исследовали показатели коагуляционного гемостаза), рентгеноло гическое, ультразвуковое исследование, МР-ангиографию. Для оценки состояния глубо ких вен применяли ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Изучали анамнез за болевания, показания к имплантации кава-фильтра, тип, срок, который прошел после им плантации. Качество жизни оценивали с использованием русифицированной версии опросника качества жизни SF-36 и CIVIQ.

Цифровой материал обрабатывали статистически с использованием стандартных па кетов прикладных программ Statistica — 6.0. Статистически значимыми различия счита лись при р 0,05.

Результаты исследования: При клиническом исследовании 18 пациентов предъяв ляли только жалобы на судороги и умеренную отечность пораженной конечности, у 6 по явилась гиперпигментация кожи и локальный липодерматосклероз. Синдром нижней по лой вены развился у 1 пациента. Ретроспективный анализ истории болезни показал, что у этого пациента на вторые сутки после имплантации в результате отрыва флотирующего тромба произошла эмболия в фильтр, что подтверждено данными ультразвукового анги осканирования. Клиническая картина окклюзии нижней полой вены развивалась посте пенно – двусторонний нарастающий отек нижних конечностей, прогрессировали трофиче ские расстройства кожи голеней, расширение подкожных вен. Оценка качества жизни по казала, что у 82 % опрошенных имело место снижение качества жизни, которое проявля лось болевым синдромом, ограничением физической активности, психологическими рас стройствами. При этом сохранялся удовлетворительный уровень социальной активности.

Результаты инструментального исследования показали, что степень выраженности симптомов венозной недостаточности соответствует нарушениям венозной гемодинами ки, обусловленным перенесенным венозным тромбозом.

Выводы: Проведенный анализ показал, что кавафильтры являются надежным спосо бом профилактики тромбоэмболии легочной артерии и не вызывают спонтанную окклю зию нижней полой вены, а также нарушений венозной гемодинамики в отдаленные сроки.

ТРАНСРАДИАЛЬНЫЙ И ТРАНСФЕМОРАЛЬНЫЙ ДОСТУПЫ ПРИ ЧКВ.

ОСЛОЖЕНИЯ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД.

Д. В. Торкунов, П. П. Леванин, М. Г. Перминов ГБУЗ СО «Уральский институт кардиологии», г. Екатеринбург, Россия Цель исследования: Проанализировать риск развития осложнений и оценить время восстановительного периода при выполнении ЧКВ трансрадиальным, трансбрахиальным и трансфеморальным доступами.

Материалы и методы: В «Уральском институте кардиологии» при сравнении 2012– 2013 годов наблюдается тенденция увеличения числа процедур с трансрадиальным досту пом. В 2012 году выполнено всего 1940 вмешательств, из них трансрадиальным доступом — 130 (6,7 %), трансбрахиальном — 44 (2,3 %) и 1766 (91 %) трансфеморальным досту пом. В 2013 году выполнено 2683 вмешательств, из них трансрадиальным доступом — 592 (22,1 %), трансбрахиальным — 96 (3,6 %) и 1995 (74,3 %) трансфеморальным досту пом. Через сутки после вмешательства выполнялись осмотр и аускультация места пунк ции, на основании которых некоторым пациентам было выполнено УЗИ места пункции.

Результаты: В 2012 году выявлено всего 65 осложнений (из них пульсирующих ге матом бедренной артерии — 57, АВ-фистул бедренных артерий — 4, пульсирующих ге матом плечевой артерии — 4, осложнений при лучевом доступе — 0). За 2013 год — всего 72 осложнения (из них пульсирующих гематом бедренных артерий — 60, 4 АВ-фистул III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск бедренных артерий, пульсирующие гематомы плечевой артерии — 8, осложнений при лу чевом доступе — 0). При более детальном анализе пациентов, получивших осложнения, связанные с местом пункции за 2013 год, можно сделать вывод, что в основном это муж чины (63 %), возрастная категория 50–74 года, пожилые пациенты (старше 75 лет) соста вили 28 %. Трансрадиальный доступ достоверно снижает частоту геморрагических ослож нений, облегчает сам процесс гемостаза и повышает комфортность раннего послеопера ционного периода у таких пациентов. Ранняя активизация больного способствует сниже нию риска развития такого грозного осложнения как ТЭЛА.

Заключение: Трансрадиальный доступ в сравнении с другими доступами при ЧКВ снижает частоту геморрагических осложнений, является более безопасным и комфортным для пациента. Он способствует ранней мобилизации больного и тем самым снижает время нахождения больного в стационаре.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ПРОХОЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ В КОСТНОМ КАНАЛЕ Д. В. Турлюк, В. А. Янушко, О. Ф. Кардаш Республиканский научно-практический центр «Кардиология», г. Минск, Республика Беларусь Цель работы: Определить эффективность хирургического лечения вертебробази лярной недостаточности (ВБН) при патологии прохождения позвоночной артерии (ПА) в костном канале.

Материалы и методы: За период 2003–2013 гг. у 32 больных при отсутствии эффек та от консервативной терапии в течение 6 мес. выполнена реконструкция ПА на 3-м сег менте (2 атеросклероз, 20 аномалии).

Всем пациентам до операции выполнялось нейропсихологическое тестирование, ультразвуковое исследование (экстра-, интракраниальное) с позиционными пробами, ан гиография (ЯМР или субтракция). Ультразвуковая допплерография шунта, нейропсихоло гическое тестирование, ангиография по показаниям повторялись на 7-е сутки и через месяца после операции.

Характеристика больных, которым было выполнено наружносонно-позвоночное пе ремещение, представлена в табл. 1.

Таблица Характеристика больных, которым было выполнено наружносонно-позвоночное перемещение Тип поражения (n ) Возраст лет Пол Диаметр позвоночной арте (Mean +m) м/ж рии в зоне анастомоза (мм), (Mean +m) Гипоплазия ПА (3) 48 + 5,2 1/3 2,3 + 0, Экстравазальная компрессия в V2 38 + 9,2 1/7 4,5 + 0, (15) Извитость ПА в V2–V3 (2) 42 + 4,3 1/1 3,8 + 0, Результаты: До операции все больные демонстрировали высокую степень ВБН (табл. 2).

III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск Таблица Динамика ВБН и когнитивных расстройств у больных при наружносонно-позвоночном перемещении Период Шкала ВБН Шкала когнитивных Оценка состояния Тест Бурдона (баллы) р-в по M. Folstein равновесия по Тинне- (Mean +m) (Mean +m) (Mean +m) ти (Mean +m) До операции 8 + 5,2 29 + 3,1 19,66 + 4,5 0, После 4 + 1,2 20 + 4,5 8,4 + 4,5 0, p=,023,09,012 0, В послеоперационном периоде по шкалам ВБН и Тиннети выявлено достоверное улучшение показателей на 7-е сутки. Улучшение когнитивных функций было не досто верно (р 0,05).

При транскраниальной доплерографии с пробой De Kleijn исходно определено пол ное прекращение кровотока по одной из ПА у 5 (25 %) больных со снижением кровотока по a. basilaris более 50 %. В остальных случаях разница объемных характеристик кровото ка по a.basilaris составила в среднем на 42,0 + 5,4 %. В раннем и позднем послеоперацион ном периодах (7-е сутки, 3 месяца) ультразвуковое исследование не выявило достоверного снижения кровотока по основной артерии при позиционной пробе.

Выводы: Нейропсихологическое тестирование, проба De Kleijn позволяют опреде лить степень и характер нарушения кровообращения по позвоночной и базиллярной арте риям при динамическом нарушении кровообращения в задней черепной ямке. Наружно сонно-позвоночное перемещение является тактикой выбора у больных с патологией ПА в V2–V3 при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 6 мес.

СЦИНТИГРАФИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ С КЛИНИКОЙ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Д. В. Турлюк, В. А. Янушко, О. Ф. Кардаш, Л. Ч. Филонова Республиканский научно-практический центр «Кардиология», г. Минск, Республика Беларусь Цель работы: Оценить эффективность антиспастической терапии методом ОФЭКТ при различной тактике лечения пациентов с ВБН.

Материал и методы: В исследование включено 133 пациента с синдромом позво ночной артерии (ПА), артериальной гипертензией (АГ) и клиникой вертебробазилярной недостаточности. Пациенты были разделены на две группы таким образом, чтобы со хранить сопоставимость их по тяжести ВБН, полу и возрасту. Первая группа (65 паци ентов) принимала периндоприл 5–10 мг в сутки и бетагистин по 24 мг/сут, во вторую вошли 68 пациентов с леркаменом по 10–20 мг/сут и при недостаточности гипотензив ного эффекта — периндоприл (5–10 мг/сут). Для оценки состояния мозговой гемодина мики использовали ОФЭКТ в начале терапии и после нормализации АД. Промежуток между исследованиями составил в среднем 22 + 4 дня в первой и 26 + 2 дня во второй группе.


ОФЭКТ проводилась на двухдетекторном однофотонном эмиссионном томографе, в качестве РФП было применено 99mТс-ЕЦД. Полученные томограммы оценивались визу ально с определением зон или очагов сниженной радиоактивности, обусловленных сни жением перфузии. Кроме этого, во всех случаях проводилось определение объемного моз III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск гового кровотока (ОМК) в полушариях головного мозга. Использовали математический анализ N. Lassen, результаты которого представляются в абсолютных величинах.

Результаты: По данным ОФЭКТ, уровень перфузии головного мозга у пациентов обеих групп до лечения составлял в правой гемисфере 34,0 ± 2,7 мл/100 г/мин, в левой — 32,9 ± 3,1 мл/100 г/мин, что свидетельствует о заметном их снижении относительно показа телей возрастной нормы. У 37,8 % пациентов выявлено снижение перфузии очагового харак тера в проекции семиовальных центров полушарий головного мозга. У 49 % больных выяв лена асимметрия кровоснабжения в бассейнах внутренней сонной артерии (ВСА). У 32 % больных выявлены визуальные признаки измененной перфузии с односторонним снижением радиоактивности в вертебробазилярном бассейне (ВББ) головного мозга. ОФЭКТ, выпол ненная не ранее 7 дней, после нормализации АД у больных с вертиго выявила достоверное улучшение перфузии ткани мозга у больных второй группы, (соответственно 43,1 ± 3,8 в правой и 42,2 ± 3,3 мл/100 г/мин в левой гемисферах). Данные изменения достигли статисти ческой значимости как по отношению к исходным показателям (р = 0.024), так и по сравне нию с первой группой (р 0,05) (перфузия в правой гемисфере составила 37,0 ± 2,7 мл/ г/мин, в левой — 35,9 ± 3,1 мл/100 г/мин). При этом, ОМК у больных первой группы не имел достоверного увеличение, несмотря на адекватную терапию гипертензии. Перфузия в проек ции семиовальных центров полушарий головного мозга имела тенденцию к снижению в обеих группах (до 32,4 % в первой и до 30 % во второй группах). Асимметрия кровоснабже ния в бассейнах ВСА сохранялась в 38,4 % в первой и 28,6 % второй групп. Улучшение пер фузии в задней черепной ямке (ЗЧЯ) наблюдалось у всех больных второй группы (только 8 % больных сохраняли зоны умеренной гипоперфузии) и у 26 % первой. Улучшение клини ческой картины ВБН отмечено у 32 % больных первой и 67 % пациентов второй групп.

Выводы:

1. Использование лерканидипина приводит к достоверному улучшению перфузии ткани ГМ с наибольшим эффектом в области ВББ у больных АГ.

2. Изменения перфузионных показателей прямо пропорционально коррелирует с динамикой клинической картиной ВБН.

3. Одним из возможных этиопатогенетических механизмов вертиго у больных с АГ является спазм артерий в ЗЧЯ.

ИННОВАЦИОННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЗАГРЕГАНТОВ, АНТИКОАГУЛЯНТОВ И ФИБРИНОЛИТИКОВ В. В. Удут1, И. И. Тютрин ФГБУ «НИИ фармакологии им. Е.Д.Гольдберга» СО РАМН, г. Томск, Россия ООО «Меднорд-Техника», г. Томск, Россия Своевременная и адекватная оценка эффектов антикоагулянтов, к коим относятся и антиагреганты и фибринолитики, основанная на мониторинге ряда характеристик гемо стаза по результатам клоттинговых, амидолитических, иммуноферментных методов, не смотря на их недостаточную чувствительность, сложность стандартизации, длительность пробоподготовки и проведение исследований на модели цитратной плазмы, чрезвычайно востребована клинической практикой. Однако при оценке гемостаза и его ответа на про водимую терапию, исключение эффектов форменных элементов крови и эндотелиальных продуцентов (оценка в плазме + длительная пробоподготовка), приводит к недоучету всех нюансов состоятельности гемостатического потенциала (ГП) — интегративной составля ющей полного цикла гемокоагуляции, обеспечивающей необходимую текучесть крови и ограничение экстравазации ее компонентов при нарушении целостности или повреждении сосудистой стенки.

III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск На наш взгляд, для оценки ГП исследования необходимо проводить в цельной крови и в режиме Point-of-care testing. Только такой подход позволяет оценить всю совокупность взаимодействия элементов системы регуляции агрегатного состояния крови в условиях влияния неизбегаемого стрессора — стандартизованной контактной активации. Действи тельно, только проба цельной крови, содержащая аликвоты продуцентов эндотелия (ряд из которых реализует эффекты в ограниченном временном интервале), форменных эле ментов крови и факторов гемостаза, используемая для оперативного анализа, позволяет получать объективную информацию о «временном срезе» состояния ГП. В этой связи, со здание новой технологии и аппаратной оснащенности оценки ГП — низкочастотной пье зотромбоэластографии (аппаратно-программный комплекс АРП-01М «Меднорд», Россия, регистрационное свидетельство ФРС № 2010/09767), позволившей вскрыть «lag time»

начальных этапов свертывания цельной крови, определило возможность оперативного анализа и мониторинга специфических и плейотропных эффектов антикоагулянтов.

Полученные результаты не только продемонстрировали возможность детекции из менения гемостатического потенциала в процессе свертывания цельной крови ex vivo в норме и при действии антикоагулянтов (режим «point-of-care test» в современном клини ко-лабораторном тренде — персонификации исследований), но и явились основанием для смены парадигмы воззрений на систему гемостаза, как совокупность участия территори ально и функционально обособленных ее звеньев: сосудисто-тромбоцитарного, коагуля ционного, противосвертывающего и фибринолитического.

Действительно, с позиций системного анализа, результирующей функции гемостаза, исходя из приведенного выше определения, является гемостатический потенциал цельной крови, а обеспечение его состоятельности определяется нелинейным по времени процес сом фибриногенеза с ранее обозначенными этапами инициации/амплификации, пропага ции, латеральной сборки и образования поперечно-сшитого фибрина.

Временная детерминанта нелинейности фибриногенеза определяется энзимным по тенциалом эндотелиально-внутрисосудистого континуума. Не оспаривая постулирующие положения о главенствующей роли тромбина в этом процессе, следует понимать, что имен но его количество (уровень), а скорее всего — активность определяет завершенность, либо незавершенность фибриногенеза в условиях сдерживания и ограничения темпа его образо вания продуктами метаболизма фибриногена и продуцентами сосудистой стенки. Получа ется, что in vivo, секунды и даже милисекунды, необходимые для генерации тромбина, яв ляются достаточными для инициации фибриногенеза, а вот его состоятельность имеет пря мую зависимость от интенсивности образования и величины тромбинового пула.

РЕДКИЕ СЛУЧАИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА БРЮШНОМ ОТДЕЛЕ АОРТЫ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ АНГИОХИРУРГА Б. В. Фадин, И. Г. Лещенко, И. В. Саблин, А. В. Гасников, А. А. Гасников, В. В. Андреев, А. В. Телятник, В. В. Ржанников Центр сердца и сосудов им. М.С. Савичевского, ГБУЗ СО « СОКБ № 1», г. Екатеринбург, Россия Представлены случаи:

1) протезирования брюшного отдела аорты по поводу аневризмы III типа у пациента с подковообразной почкой.

2) Торакофеморальное шунтирование у больного с высокой окклюзией аорты в со четании с подковообразной почкой.

3) Протезирование брюшного отдела аорты по поводу разрыва аневризмы у больно го с пересаженной почкой III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск 4) несколько наблюдений торакоабдоминального шунтирования с протезированием висцеральных ветвей у больных с аорто-артериитом, стенозированием брюшного отдела аорты и окклюзией висцеральных ветвей.

СОХРАНЕНИЯ НЕРВОВ КАРОТИДНОГО СИНУСА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ — ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ А. А. Фокин, Д. А. Борсук, В. А. Миронов ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава РФ, Челябинск, Россия Осложнения операций на сонных артериях, связанные с техническими дефектами, на современном этапе встречаются достаточно редко. В то же время, такие осложнения как острый инфаркт миокарда, гиперперфузионный синдром и его последствия, послеопера ционные гематомы представляют реальную проблему в работе любого хирурга, независи мо от уровня оперативной техники. Одним из доминантных факторов риска развития всех этих осложнений является колебание центральной гемодинамики, особенно со склонно стью к артериальной гипертензии, которое встречается в 19–64 % случаев после операций на сонных артериях (Skudlarick J. L. et al., 1982;

Timmers H. J. et al., 2004;

Naylor A. R. et al., 2013).

В последнее время был опубликован ряд работ, свидетельствующих о том, что со хранение нервов каротидного синуса при операциях на сонных артериях способствует бо лее гладкому течению послеоперационного периода, в первую очередь за счет более управляемого артериального давления (Анцупов К. А., 2011;

Demirel S. et al., 2012;

Фо кин А. А., 2013). Логичным объяснением этого является более низкое адренергическое влияние на регуляцию сосудистого тонуса у этих пациентов. Целью данной работы было изучить периферическую вегетативную дизрегуляцию после операций на сонных артери ях в зависимости от сохранения нервов каротидного синуса. Измерить периферическую вегетативную регуляцию возможно с помощью высокоточного анализа вариабельности сердечного ритма, ассоциирующегося с автономной регуляцией пейсмекерной активности синоатриального узла сердца (Lakusic N. et al., 2009;

Alici G. et al., 2013). В нашей клинике такое исследование обеспечивается практическим применением метода ритмокардиогра фии высокого разрешения в лаборатории нейрокардиологии.

Материалы и методы: В проспективное исследование вошли 30 пациентов, опери рованных на сонных артериях. В первую группу включено 13 больных, у которых во вре мя эверсионной каротидной эндартерэктомии по стандартной методике была полностью скелетизирована бифуркация сонных артерий с пересечением нервов каротидного синуса.


Во вторую группу вошли 17 пациентов, у которых нервы каротидного синуса были сохра нены. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, симптомности и сопутствующей па тологии. Всем пациентам в предоперационном периоде, в 1-е и на 4-е сутки после опера ции для оценки состояния вегетативной регуляции применяли технологию анализа вериа бельности сердечного ритма с использованием метода ритмокардиографии в динамике вегетативных нагрузочных проб в сочетании визуально-логического, автокорреляционно го и спектрального анализов.

Результаты: В группе пациентов без сохранения нервов каротидного синуса в пер вые сутки после операции зарегистрировано более заметное снижение парасимпатическо го влияния на ритм, как в покое, так и после выполнения стандартной нагрузочной пробы, дозированной по ЧСС 120 в 1 минуту, без существенного восстановления на 4-е сутки.

Такая же тенденция отмечена при анализе показателей, коррелирующих с выбросом нейротрансмиттеров парасимпатических рецепторов в синаптическую щель.

III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск Выводы:

1. У пациентов с сохраненными нервами каротидного синуса получены результаты, свидетельствующие о более низкой активности симпатической, и более высокой активно сти парасимпатической системы в обеспечении компенсации вегетативных дизрегуляций, а также более раннее восстановление всех показателей вариабельности сердечного ритма, отражающих состояние вегетативной регуляции.

2. Данное направление требует дальнейшего изучения.

РЕДКИЙ ОПЫТ ХИРУРГИИ КРИТИЧЕСКИХ СТЕНОЗОВ СОННЫХ АРТЕРИЙ РАЗВИВШИХСЯ ПОСЛЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ШЕИ А. А. Фокин, В. В. Владимирский, М. С. Дегтярев, Д. В. Роднянский ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава РФ, ГБУЗ областная клиническая больница № 1, ГБУЗ областная клиническая больница № 3, НУЗ ДКБ на станции Челябинск ОАО «РЖД», г. Челябинск, Россия Современная лучевая терапия (ЛТ) — один из самых распространенных и интенсив но развивающихся методов лечения злокачественных новообразований (ЗНО). Совершен ствование ЛТ не ограничивается варьированием источников и параметров излучения. Не смотря на применение самых современных методик, частота осложнений ЛТ остается до статочно высокой:12–15 % и более. Доля постлучевой артериопатии (ПЛАП) в этом до вольно высока. В 1959 г. американские авторы E. Thomas и W. D.Forbus впервые сообщи ли о случае радиационного поражения магистрального сосуда-аорты. В последующие го ды с развитием сосудистой хирургии, онкологии, ЛТ в литературе стало появляться все больше публикаций как о патофизиологии лучевого поражения магистральных сосудов, (Fajardo L. F., Lee A., 1975;

Fajardo L. F. 1982;

Weintraub N. L.;

Johes W. K., Manka D., 2010), так и об особенностях их хирургического лечения (Фокин А. А., Важенин А. В., Зо тов С. П., Терешин О. С., 2002;

Taylor P. P., 2005).

По данным литературы, частота ПЛАП составляет около 5 % (Alexander M. J., Mob takhan P., 2011) от числа лиц, получивших ЛТ.

В разных исследованиях получены довольно значительные вариации в оценках ча стоты ПЛАП. Вариабельность может быть объяснена рядом факторов. Это редкая пато логия, что затрудняет накопление значительного числа наблюдений в каждом конкрет ном учреждении. Требуются длительные сроки наблюдения за больными. Не всегда до ступны подробные документы о характере лучевого лечения, дозах и т. п. По данным М. W. Моritz еt аl. (1990), частота каротидных стенозов у лиц, получивших ЛТ на об ласть шеи составила 30 % по сравнению с 6 % в контрольной группе. S. Schultz-Hector (1995), М. К. Eskandari (2010), также сообщают о 3–4-кратном увеличении частоты сте нозов сонных артерий после облучения. Подобные цифры оправдывают рекомендации проводить ультразвуковое исследование каротидных артерий всем пациентам, у которых они попали в зону облучения (Фокин А. А., и соавт., 2013;

Carmody B. J., 1999;

Abayomi O. K., 2004).

Можно с достаточной уверенностью прогнозировать дальнейшее увеличение числа па циентов с ПЛАП. Это объяснятся возрастающей продолжительностью жизни больных с он кологической патологией и все более широким применением методик ЛТ. Как рост заболе ваемости, так и увеличение абсолютного числа пациентов, получавших ранее лучевое лече ние, все более актуализируют проблему изучения ПЛАП, в том числе сонных артерий (СА).

Цель исследования: Оценить особенности хирургического лечения ПЛАП СА с по зиций собственного опыта и в сопоставлении с ПЛАП других локализаций.

III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск Материал и методы: С января 1999 г. 20 больных (мужчин 11, женщин 9;

сред ний возраст 58,9 года) оперированы по поводу стенозов сонных артерий более 70 % просвета (асимптомны — 2, имели транзиторные ишемические атаки — 6, перенесли инсульт — 12) через 6–290 (в среднем 85) месяцев после ЛТ по поводу лимфогрануле матоза — 1, рака щитовидной железы — 1, носоглотки — 1, гортани — 17. Суммарная очаговая доза (СОД) составила от 16 до 74,7 (в среднем 54) Гр на ложе сосудистого пучка. В условиях общего обезболивания произведены следующие операции: эндар терэктомия с заплатой — 8, эверсионная эндартерэктомия — 3, протезирование — 6.

Стентированы 3 пациента.

Результаты: Периоперационных острых нарушений кровообращения головного мозга и сердца не было. Стойкая нейропатия шеи возникла у 5 больных. Нагноение раны — у 1 человека. Отдаленное инфицирование синтетической заплаты — в 1 наблюдении (оперирован на фоне ларингостомы, артерии пришлось перевязать, инсульт не развился).

Заключение: Новообразование, требующее проведения ЛТ, способно возникать в любом участке тела человека;

также разнообразна локализация ПЛАП;

Артерии шеи наиболее часто поражаются при облучении карцином головы и шеи, ротоглотки, щито видной железы и высокодифференцированной лимфомы (Andros G., 1996).

Нарушение кровотока по позвоночными сонным артериям приводит к: хронической недостаточности мозгового кровообращения в каротидном бассейне, транзиторным ише мическим атакам, инсультам (Callow A. D. et al., 1996). Облучение опухолей средостения, легкого, вилочковой железы, пищевода, высокодифференцированной лимфомы приводит к поражению коронарных артерий и миокарда (с возникновением разных форм ИБС, мио кардиосклероза), аорты, плечеголовного ствола. ЛТ рака желудка, желчных протоков, поджелудочной железы, кишечника приводит к повреждению аорты, верхней брыжеечной артерии, чревного ствола, почечных артерий. Облучение в области таза, в паховых обла стях при опухолях мочеполовой сферы (рак тела и шейки матки, мочевого пузыря, про статы, семинома), прямой кишки, мягких тканей вызывает поражение подвздошных арте рий, общей бедренной артерии (Фокин А. А. и соавт., 2002;

Andros G., 1996). Диагности ческий алгоритм во многом аналогичен таковому при прочих окклюзивно-стенотических заболеваниях магистральных артерий. Однако определение ведущей причины поражения артерий в зоне ЛТ производится нами с учетом ряда факторов:

- системность поражения. Отсутствие значимых локализованных артериальных из менений в других местах при выраженных, грубых изменениях облученной артерии сви детельствуют о том, что ее стеноз или облитерация произошли вследствие ЛТ, несмотря на возможное наличие слабовыраженных атеросклеротических бляшек других локализа ций. Для атеросклероза одним из самых характерных признаков служит диффузность и сравнимая по выраженности степень поражения артерий в разных бассейнах;

- возрастные различия. Атеросклеротические изменения в артериях развиваются у людей среднего и пожилого возраста. Пациенты с ПЛАП в среднем моложе. Артериопа тия может развиваться даже у детей, в более короткие, чем у взрослых, сроки после ЛТ;

- сопутствующая патология. У лиц, страдающих атеросклерозом, чаще встречаются ИБС, гипертоническая болезнь, ожирение, у них выше индекс атерогенности чем у стра дающих ПЛАП;

- выявляемые при операции периартериальный фиброз, монолитность стенозирую щего артерию субстрата, отсутствие слоев при попытке эндартерэктомии и особенности гистологической картины при микроскопическом исследовании говорят в пользу ПЛАП.

Фиброз окружающих артерию тканей варьирует от малозаметного до крайне выраженно го. Во время операции выделение сосуда оказывалось технически затруднено не только из-за фиброза, но и по причине плохо выраженной границы между артерией и окружаю щими тканями. Обнажение ее в таких условиях часто приводила к расслоению сосуда.

III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск Стенозирующий артерию субстрат в силу доминирующей роли фиброзирования в его формировании также имеет ряд характерных макроскопических признаков. Он более мо нолитен и однороден, чем атеросклеротическая бляшка, белесоватого вида на разрезе. Де позиты кальция особенно в виде крошащихся «камней», не выявляются.

По нашему мнению, принципиально важную роль в развитии постлучевых измене ний в крупной артерии играет поражение сосудов vasa vasorum. Эндотелий как наиболее радиочувствительный элемент сосудистой стенки страдает на самых ранних этапах ПЛАП. Эндотелий служит основным функциональным и структурным элементом арте риол. Следствием патологических изменений в нем является нарушение функций этих со судов уже на ранних стадиях развития ПЛАП. В более поздние сроки развивается облите рация этих артериол с развитием ишемии стенки крупного сосуда. Длительная ишемия в толще артериальной стенки создает предпочтительные условия, для развития стойкой к гипоксии соединительной ткани, следствие чего и является ведущая роль фиброза в про цессе стенозирования артерии. В клинической картине ПЛАП заметную роль играют про явления сопутствующей нейропатии, являющееся следствием постлучевых изменений не рвов. Таким образом, несмотря на отсутствие специфичных морфологических признаков ПЛАП, выявляемые изменения достаточно характерны.

Относительно ПЛАП СА считаем возможным сделать следующие выводы:

1. ПЛАП возникает чаще всего после лечения рака гортани через 4–7 лет и СОД об лучения более 40 Гр.

2. Наличие или отсутствие рецидива опухоли является существенным фактором для определения показаний к вмешательству.

3. Показания с точки зрения симптоматики и выраженности стеноза не отличаются от обычных.

4. Эндартерэктомия остается основным вариантом оперативного лечения, но выпол няется она в условиях выраженного фиброза.

5. Мы не можем сделать достоверного вывода об эффективности стентирования.

6. Повреждение нервов шеи во время операции является характерным осложнением.

4. Отдаленные результаты не отличались от атеросклеротических.

ОПЫТ БАЛЛОННОЙ АНГИОПЛАСТИКИ АРТЕРИЙ ГОЛЕНИ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ В ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ А. А. Фокин, К. А. Киреев, Е. В. Вдовин, Д. Г. Сощенко, А. В. Ковалёв, Д. В. Роднянский ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД»

В основе ишемической формы синдрома диабетической стопы (СДС) лежат окклюзи онно-стенотические поражения артерий нижних конечностей. Высокую распространен ность имеет патология артерий голени. В виду малого калибра артерий и особенностей кро вотока на этом уровне открытые реконструктивные операции вместе с такими вмешатель ствами, как поясничные симпатэктомии и остеотрепанации, не приносят нужного результа та и сопровождаются дополнительными осложнениями. Баллонная ангиопластика (БАП) артерий голени, благодаря прямому и непосредственному восстановлению кровотока и ма лой инвазивности, потенциально может улучшить результаты комплексного лечения при СДС. В Челябинской области БАП артерий голени выполняется исключительно на базе Междорожного центра диабетической стопы НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст.

Челябинск ОАО «РЖД» с 2009 года, где, помимо эндоваскулярного лечения, проводятся интенсивные мероприятия по санации и заживлению трофических расстройств.

III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск Одномоментное поражение бедренно-подколенного сегмента и артерий голени у па циентов с СДС снижает эффективность реконструктивных вмешательств и повышает ве роятность «высоких» ампутаций. Бедренно-бедренные или бедренно-подколенные шунты не функционируют при несостоятельности дистального русла. БАП артерий голени тех нически крайне затруднительны при непроходимости выше лежащих артериальных сег ментов. С 2011 года для улучшения результатов лечения этой группы пациентов выпол няются гибридные операции, включающие реконструкцию бедренно-подколенного сег мента (БПС) и эндоваскулярные дилатации артерий голени.

Цель: Оценить непосредственные результаты БАП артерий голени как в изолиро ванном виде, так и первых гибридных реконструкций БПС и эндоваскулярных дилатаций артерий голени.

Материал и методы: Все пациенты с ишемической этиологией СДС и признаками окклюзионно-стенотической патологии артерий нижних конечностей консультировались сосудистым хирургом, рутинно им проводили ультразвуковую диагностику и по показа ниям ангиографические исследования для уточнения степени поражения и возможности хирургического лечения. По результатам такого диагностического подхода с 2009 года выполнено 53 БАП артерий голени при СДС (в 3 случаях при сахарном диабете 1-го типа), из них 40 БАП артерий голени в изолированном виде у 35 больных и 13 гибридных рекон струкций у 13 пациентов. БАП артерий голени проводили при сохранности дистального русла на стопе. Гибридная реконструкция включает в себя этапную последовательную от крытую операцию на бедренно-подколенном сегменте (4 бедренно-бедренных и 9 бедрен но-подколенных шунтирований) и эндоваскулярную БАП артерий голени. Для шунтов использованы в 8 случаях протезы из ПТФЭ и в 5 — аутовена по методике «in situ». 3 па циентам со значимой стенотической патологией поверхностной бедренной артерии (ПБА) удалось 1 этапом выполнить БАП берцовых артерий. У 10 первично проведены шунтиру ющие реконструкции и сразу после их окончания БАП. В 3 наблюдениях отмечены ок клюзии поверхностной бедренной артерии от устья с восстановлением на различных уровнях, но до трифуркации подколенной артерии. В связи с этим дистальный анастомоз шунта накладывался на мало измененную подколенную артерию выше трифуркации. В случаях зарегистрированы окклюзии ПБА на различных уровнях с восстановлением в начальном отделе одной из берцовых артерий. В этих ситуациях дистальный анастомоз бедренно-подколенного шунта накладывали над трифуркацией, несмотря на следующую за шунтом окклюзию. Далее через дистальный анастомоз шунта проводили БАП окклю зии подколенной артерии и артерий голени. Медикаментозное сопровождение операций включало двойную антиагрегантную терапию (ацетилсалициловая кислота 125 мг и кло пидогрел 75 мг), периоперационно — гепарин до 3 суток, в последующем — курс суло дексида по схеме (парентерально и в капсульном виде).

Результаты: Значимых клинических осложнений не зарегистрировано. В 4 наблю дениях отмечен реперфузионный синдром с положительной динамикой от проведенного лечения. У всех 48 пациентов (100 %) получены положительные результаты в виде зажив ления трофических расстройств после комплексных мероприятий по санации ран. По следние ограничивались некрэктомиями и щадящими ампутациями на уровне стоп с удо влетворительными репарациями культей. Удалось избежать больших ампутаций на уровне бедра и голени.

Выводы:

1. БАП артерий голени в изолированном виде и гибридные (открытые и эндовас кулярные) реконструкции бедренно-подколенно-берцового артериального сегмента ха рактеризуются стабильно положительными результатами, поскольку удалось избежать «больших» ампутаций нижних конечностей и в значительной мере улучшить качество жизни пациентов.

III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск 2. В большинстве случаев гибридных вмешательств исследуемые пациенты имели протяженные окклюзионно-стенотические поражения всего бедренно-берцового сегмента.

Из-за этого после шунтирующей реконструкции незамедлительно стремились выполнять БАП. Такой подход создает благоприятные условия для тока крови по шунту и обеспечи вает адекватную перфузию дистальных отделов конечности.

3. Окклюзия ПБА с восстановлением на одной из берцовых артерий представляет наиболее сложный вариант для реконструкций. В отношении таких пациентов предлагает ся накладывать дистальный анастомоз бедренно-подколенного шунта над трифуркацией, несмотря на следующую за шунтом окклюзию. Выполняемая сразу после этого вторым этапом баллонная дилатация подколенной артерии и начальных отделов берцовых арте рий способствует удовлетворительному восстановлению магистрального кровотока.

4. Четкое взаимодействие хирурга отделения хирургических инфекций, сосудистого хирурга и врача по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, а также индивидуаль ный подход к каждому пациенту с СДС обеспечит максимально эффективный результат.

СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КАРОТИДНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ В РАННЕМ И ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА А. А. Фокин, К. В. Лаптев, А. Н. Каранизаде, Н. О. Васильченко ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава РФ, г. Челябинск СПб ГБУЗ Городская Мариинская больница, Санкт Петербург Проблема цереброваскулярных заболеваний имеет существенное медицинское и социальное значение, так как является одной из ведущих причин смертности и инва лидизации (Суслина З. А., Фонякин А. В., 2010). При этом омоложение контингента па циентов, перенесших инфаркт мозга, с выключением из активной трудовой деятельности влечет за собой необходимость значительных общественных материальных затрат (Гу зева В. И. и соавт., 2006;

Помников В. Г., 2007;

Скоромец А. А. и соавт., 2008, Лоб зин С. В., 2009).

Изучение стенозирующих поражений экстракраниальных церебральных артерий, как одной из ведущих причин развития острого ишемического инсульта, представляется наиболее перспективным для расширения программы лечения и вторичной профилактики инсульта (Скворцова В. И., 2007;

Дуданов И. П., 2011). Лечение ишемического инсульта у пациентов с экстракраниальными каротидными стенозами базируется на терапевтических и хирургических методиках (Покровский А. В., 2008). Оперативное лечение сонных арте рий у таких пациентов направлено непосредственно на патогенетическое звено развития ишемического инсульта, обеспечивая быстрое восстановление церебральной гемодинами ки риска развития повторных нарушений мозгового кровообращения и приводит к уменьшению неврологического дефицита.

Абсолютный риск хирургии снижается наполовину, если откладывается, как мини мум, на 2 недели, и далее снижается еще наполовину, если проводится не раньше, чем че рез 4 недели (Caplan L. R et al., 1978). С другой стороны, риск рецидивного инсульта в те чение периода ожидания хирургической операции по общим сведениям достигает до 10 % в течение недели и до 35 % к концу месяца (Sacco RL et al., 2006;

Giles MF et al., 2007). В настоящее время имеются несколько исследований, декларирующих безопасность прове дения КЭАЭ в течение первых 4 недель после инсульта. Prits M et al. (1997), Ricco JB et al.

(2000), Ballota E et al. (2003), Paty P et al. (2004), Setacci C et al. (2008) изучали эффектив ность ранний КЭАЭ по сравнению с отсроченными операциями. Согласно этим исследо вания, КЭАЭ была намного эффективнее в плане профилактики повторного инсульта, ко гда проводилась раньше после перенесенного ИИ. Принятый в последние годы за рубе III Международный медицинский научно-практический форум Челябинск жом ряд нормативных документов, основываясь на результатах корпоративных исследо ваний (EUSI, 2003;

ESO, 2008;



Pages:     | 1 | 2 || 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.