авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 |
-- [ Страница 1 ] --

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

ИНФЕКЦИОННОГО

КОНТРОЛЯ ПРИ НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОМ ОБЪЕДИНЕНИИ

«ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»

МЕТОДИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО

«ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ

ТУБЕРКУЛЕЗА В ОРГАНИЗАЦИЯХ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ

РЕСПУБЛИКИ»

БИШКЕК-2013 Клиническое руководство по инфекционному контролю туберкулеза в организациях здравоохранения Кыргызской Республики принято Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждено Приказом МЗ КР № 675 от 13.12. 2012 года (приложение 4).

Клиническая проблема:

Профилактика распространения туберкулеза среди населения при обращении за медицинской помощью в организации здравоохранения Название документа:

Инфекционный контроль туберкулеза в организациях здравоохранения Кыргызской Республики Этапы оказания помощи:

Первичная и специализированная медицинская помощь Цель создания Руководства:

Предоставление актуальных и обновлённых данных о методах снижения риска распространения туберкулеза в организациях здравоохранения;

обеспечение техническими и практическими рекомендациями по мерам предосторожности для снижения риска передачи микобактерии туберкулеза, включая необходимые управленческие, административные, инженерно-технические и индивидуальные меры инфекционного контроля на разных уровнях системы здравоохранения с указанием приоритетов.

Целевые группы: Руководство предназначено для медицинских работников противотуберкулезных организаций и общей лечебной сети, организаторов здравоохранения, эпидемиологов, инфекционистов, бактериологов. Данное руководство может быть использовано при обучении организаторов здравоохранения, эпидемиологов, микробиологов, врачей-клиницистов на курсах до и постдипломной подготовки, студентов высших медицинских учебных заведений.

Дата создания: октябрь 2012 г.

Планируемая дата обновления:

Проведение следующего пересмотра планируется в октябре 2016 г., либо раньше при появлении новых ключевых доказательств, с публикацией в периодической печати.

Любые комментарии и пожелания по содержанию клинического руководства приветствуются. Данное методическое руководство может использоваться, воспроизводиться только с разрешения авторов и соответствующей ссылкой.

Адрес для переписки с рабочей группой:

Кыргызская Республика, г. Бишкек, Республиканский научно-практический центр инфекционного контроля при Научно-производственном объединении «Профилактическая Медицина», ул. Логвиненко 8, 3 этаж, 720040 Тел: 996 312 30 00 92, E-mail: gdju@yandex.ru Издано в рамках реализации Национальных программ по реформированию системы здравоохранения при содействии Группы управления грантами для борьбы со СПИДом, Туберкулезом и Малярией в Кыргызской Республике (GFATM Grants Implementation Unit In Kyrgyzstan) Состав рабочей группы по созданию руководства.

Руководитель группы, ответственный за организацию и эффективность деятельности группы, за координацию взаимодействия между членами рабочего коллектива, за формулировку рекомендаций текста клинического руководства:

Джумалиева Г.А., д.м.н., руководитель Республиканского научно-практического центра инфекционного контроля при Научно-производственном объединении «Профилактическая Медицина».

Ответственные исполнители, проводившие систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных, составление текста клинического руководства:

Иманалиев М.Ж., директор РЦИ и Э при НЦФ.

Нурматов З.Ш., начальник отдела госэпиднадзора ДГСЭН.

Кравцов А.А. - к.м.н., ведущий специалист Республиканского научно-практического центра инфекционного контроля НПО «Профилактическая Медицина».

Эсентаева Э., врач-эпидемиолог ГСИН.

Абдыкеримова Н.У., координатор МЛУ, ГЦБТ г Бишкек.

Мырзалиев Б., Проект US AID ТВ CARE I.

Кыдыралиева Г., замдиректора по сестринскому делу НЦФ.

Эсеналиева А.А., РРЛ НЦФ.

Внутренние и внешние рецензенты/ к о н с у л ь т а н т ы :

Чубаков Т.Ч. Д.м.н., профессор, Ректор КГМИПиПК Главный внештатный фтизиатр Министерства здравоохранения, Токтогонова А. А.

к.м.н., заведующая отделением МЛУ-ТБ №1 НЦФ Бартон Смит Специалист по семейной медицине, заместитель директора проекта по качественному здравоохранению ЮСАИД (Quality Health Care Project, USAID) Фурман Владислав Региональный офицер по инфекционному контролю проекта USAID TBCAREI директор ТБ компонента по инфекционному контролю, Проект Шалва Гамцелидзе Качественное здравоохранение (USAID) Коробицын Алексей координатор по вопросам ТБ, Проект Качественное здравоохранение (USAID) Координатор программ по туберкулезу Группы управления грантами Щелокова Ирина для борьбы со СПИДом, Туберкулезом и Малярией в Кыргызской Республике Методологическая поддержка Барыктабасова Б.К. консультант Министерства здравоохранения по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, и.о. заведующая отделом доказательной медицины Республиканского центра развития здравоохранения и информационных технологий, к.м.н.

Для создания методического руководства по инфекционному контролю туберкулеза в организациях здравоохранения Кыргызской Республики была создана мультидисциплинарная группа разработчиков, координируемая Министерством здравоохранения и Республиканским Центром развития здравоохранения и информационных технологий (Приказ МЗ КР № 37 от 27.01.2012). В состав мультидисциплинарной команды вошли группы исполнителей, включая руководителей и сотрудников Республиканского научно-практического центра инфекционного контроля при Научно-производственном объединении «Профилактическая Медицина», Научного центра фтизиатрии, кафедр фтизиатрии медицинских ВУЗов додипломного и последипломного образования, врачей ведущих противотуберкулезных медицинских ЛПО в стране, экспертов по созданию клинических практических рекомендаций, группу консультативно-методической и технической поддержки партнеров по развитию большинства неправительственных и международных организаций, занятых решением вопросов по борьбе с туберкулезом в Кыргызской Республике (WHO.USAID Quality Health Care Project & ТВ CARE I, GFATM Grants Implementation Unit In Kyrgyzstan UNDP/GF, Health Programmes ICRC Delegation in Kyrgyzstan, Medecins Sans Frontieres in Kyrgyzstan (MSF), и мн. др.). Был организован процесс разработки параллельно нескольких клинических руководств по ведению туберкулеза по актуальным смеясным направлениям (Ведение ТБ на первичном уровне здравоохранения, Ведение ТБ у детей, Ведение лекарственно-устойчивого туберкулеза).

Специалисты мультидисциплинарной рабочей группы прошли серию обучающих семинаров основам доказательной медицины, методологии разработки клинических руководств и протоколов, разработке индикаторов внедрения и улучшения качества, что позволило им провести исчерпывающее изучение международной научно-обоснованной практики ведения туберкулеза в странах с ограниченными ресурсами. Планомерно и систематично проводились рабочие встречи мультидисциплинарной рабочей группы, объединившей усилия всех экспертов и мнения всех заинтересованных сторон в процессе обсуждения и формирования рекомендаций руководств. Все вышеуказанные руководства прошли внешнюю и внутреннюю экспертизу, а также перекрестно оценивались разработчиками смежных руководств. Комментарии и рекомендации, полученные в процессе апробации (на базе кафедр фтизиопульмонологии КГМИПиПК и КГМА, НЦФ, ГЦБТ и др.) и рецензирования клинического руководства, были учтены при его доработке. В итоге руководство получило положительную оценку на соответствие международным требованиям и стандартам, адекватность рекомендаций к местным условиям и одобрение на применение в практике здравоохранения в Кыргызской Республике. На стадии п л а н и р о в а н и я и разработки находятся к л и н и ч е с к и е руководства: по ШЛУ ТБ, ведению случаев ко инфекции ВИЧ/ТБ, по паллиативному лечению МЛУ, внелегочному туберкулезу и др.

Д е к л а р а ц и я к о н ф л и к т а интересов Перед началом работы по созданию данного руководства все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики туберкулеза.

После апробирования и получения комментариев и рецензий данное клиническое руководство было оценено и утверждено Экспертным советом по оценке качества Министерства здравоохранения Кыргызской Республики.

Председатель Экспертного совета МЗ КР по оценке качества клинических руководств и протоколов - Епгходжаева А.С., начальник УЛПП и Л МЗ КР, к.м.н.

О т в е т с т в е н н ы й руководитель процесса разработки клинических руководств и протоколов - Китарова Г.С., директор РЦРЗ и ИТ, д.м.н.

О т в е т с т в е н н ы й эксперт- методолог разработки и внедрения КР/КП и секретарь Экспертного совета МЗКР по оценке качества - Барыктабасова Б.К., консультант Министерства здравоохранения по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, к.м.н.

СОДЕРЖАНИЕ ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ I. ВВЕДЕНИЕ II. ТУБЕРКУЛЕЗ И ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ БОЛЕЗНИ III. СТРАТЕГИЯ ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗА IV. УПРАВЛЕНЧЕСКИЕ МЕРЫ ИК ТБ 4.1. Управленческие меры на национальном уровне 4.2. Управленческие меры на уровне организации здравоохранения V. АДМИНИСТРАТИВНЫЕ МЕРЫ ИК 5.1. Административный контроль в организациях здравоохранения амбулаторного типа 5.2. Административный контроль в специализированных стационарных организациях здравоохранения 5.2. Пункты забора мокроты. Правила забора мокроты. VI. ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКИЕ МЕРЫ ИК 6.1. Вентиляция 6.2. Ультрафиолетовое бактерицидное облучение (УФБО) 6.3. Фильтрация воздуха через высокоэффективные воздушные фильтры VII. МЕРЫ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Тест на плотность прилегания респиратора (Фит-тест) VIII. ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ В ЛАБОРАТОРИИ Требования к ТБ бактериологическим лабораториям Пункты микроскопии Административные меры контроля в ТБ лабораториях Инженерно-технические меры контроля для ТБ лабораторий Меры индивидуальной защиты здоровья лабораторного персонала IX. ОСОБЕННОСТИ МЕРОПРИЯТИЙ ИК В ПЕНИТЕНЦИАРНОЙ СИСТЕМЕ Управленческие меры ИК Административные меры контроля Инженерно-технические меры контроля Меры индивидуальной защиты персонала X. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИНФЕКЦИОННОМУ КОНТРОЛЮ ТБ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ XI. СТЕПЕНЬ ОБОСНОВАННОСТИ РЕКОМЕНДАЦИЙ (УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ) СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ПРИЛОЖЕНИЯ 1. Степень обоснованности рекомендаций (уровень доказательности) 2. Опросный лист 3. Индикаторы внедрения руководства ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ Кратность воздухообмена в час: см. Воздухообмен.

КВЧ Туберкулез ТБ Улырофиолетовое облучение УФО Инфекционный контроль ИК Лечение под непосредственным наблюдением DOT МБТ Mycobacterium tuberculosis ВИЧ Вирус иммунодефицита человека Множественная лекарственная устойчивость МЛУ Всемирная организация здравоохранения ВОЗ Страновой многосекторальный координационный комитет по борьбе с СМКК ВИЧ/СПИДОМ, туберкулезом и малярией Широкая лекарственная устойчивость ШЛУ СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ EN149. - Европейский Стандарт Респираторной Защиты, применяемый к одноразовым фильтровальным респираторным маскам, закрывающим нос, рот и подбородок для защиты от проникновения микроскопических частиц (пыли, твердых и жидких частиц, бактерий и вирусов). Класс FFP3 указывает на максимально возможную степень защиты воздухоочистительных респираторов EN149 в странах Европейского региона. Такие респираторы обладают 99% эффективностью фильтрации частиц диаметром 0,3 микрон и более. Заданный фактор защиты респираторов класса FFP3 составляет 20 х OEL, в то время как номинальный фактор защиты достигает 50 х OEL.

Mycobacterium tuberculosis - бактерия, вызывающая латентную туберкулезную инфекцию и туберкулез.

Адвокация - это процесс, направленный на изменение политики, законодательства, практики его применения отдельными лицами, группами и институтами.

Аэрозоль - капельные частицы, выделяемые бациллярными больными ТБ при кашле, чихании, крике.

Бактерицидное ультрафиолетовое облучение - мера контроля состояния окружающей среды, направленная на уничтожение или инактивацию таких микроорганизмов, как М. tuberculosis под воздействием УФО.

Бронхоскопия - процедура исследования дыхательных путей посредством введения в респираторный тракт инструмента (бронхоскопа), изготовленного из эластичного или твердого материала, через ротовую или носовую полость. Бронхоскопия может проводиться для получения диагностического материала. При выполнении этой процедуры с больными легочным или ларингеальным ТБ, работники службы здравоохранения подвергаются риску заражения.

В а к ц и н а Б а ц и л л ы Кальметта-Герена (БЦЖ) - живая противотуберкулезная авирулентного штамма Mycobacterium bovis.

В И Ч - и н ф е к ц и я - инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), приводящего к развитию СПИДа (синдрома приобретенного иммунодефицита). Пациент, инфицированный латентной туберкулезной инфекцией и ВИЧ, подвержен высокому риску заболевания туберкулезом.

Воздухообмен - соотношение между объемом воздуха, проходящего через определенное пространство за определенный период времени (интенсивность потока воздуха) и площадью этого пространства (площадь помещения). Данный показатель исчисляется кратностью воздухообмена в час.

В ы т я ж н а я в е н т и л я ц и я - оборудование контроля состояния окружающей среды (например, вытяжные шкафы, палатки, кабины, вентиляционные устройства), устанавливаемое с целью предупреждения неконтролируемого выброса аэрозольных частиц в воздушное пространство помещения.

Д ы м о в а я т р у б к а - устройство для регулирования направления воздушного потока, а также определения правильного режима работы систем вентиляции.

Естественная в е н т и л я ц и я - естественное движение воздуха с целью обеспечения оттока и обмена воздуха в помещении со свободным движением атмосферного воздуха (например, через открытые окна).

З а щ и т н а я м а с к а - маска, изготовленная из ткани, бумаги или волокнистого материала (например, хирургическая маска), улавливающая капли и частицы, выдыхаемые человеком, на которого она надета, и, таким образом, в некоторой степени предотвращающая распространение микроорганизмов.

Изолятор - палата, в которой бациллярные больные ТБ могут быть изолированы от других пациентов. В палате может быть установлено отрицательное давление, либо приняты другие меры по предупреждению проникновения инфицированного воздуха в другие помещения.

И з о л я ц и я - отделение лица или группы лиц с инфекционным заболеванием (таким, как контагиозная форма туберкулеза) от других пациентов с целью предупреждения распространения заболевания.

И н д и в и д у а л ь н а я респираторная з а щ и т а - респираторное защитное устройство, надеваемое на рот и нос для снижения риска вдыхания контагиозных аэрозольных частиц и инфицирования М. tuberculosis.

Индуцирование мокротоотделения - метод стимуляции мокротоотделения у пациентов, не способных к самопроизвольному выделению диагностического материала.

Пациент вдыхает стерильный конденсат солевого раствора, стимулирующий выделение мокроты из нижних дыхательных путей.

И н ф е к ц и о н н ы й к о н т р о л ь - специальные меры и технологические приемы, направленные на уменьшение вероятности распространения М. tuberculosis.

И н ф и ц и р о в а н и е М. Tuberculosis - субклиническое, латентное инфицирование бактерией туберкулеза, проявляемое в положительном результате туберкулиновой кожной пробы при отсутствии клинических признаков заболевания.

Исследование лекарственной чувствительности - лабораторное исследование, в ходе которого определяется, являются ли культивированные из клинического изолята бактерии чувствительными или устойчивыми к различным М. Tuberculosis противотуберкулезным препаратам.

Кислотоустойчивые бактерии - палочкообразные бактерии, не теряющие своей окраски под воздействием минеральных кислот (или кислотно-спиртовой смеси) при специальной процедуре окрашивания, такие, как, например, Mycobacterium tuberculosis и все микобактерии. Лабораторный тест на наличие в клиническом образце (как правило, в мокроте) микобактерии включает в себя микроскопическое исследование мазков, окрашенных методом окрашивания КУБ.

Контагиозные аэрозольные ч а с т и ц ы - микроскопические частицы диаметром около 1-5 микрон, выделяемые при кашле, чихании, крике и пении. Подобные частицы могут циркулировать в воздухе на протяжении нескольких часов.

Культуральное исследование Mycobacterium tuberculosis - Метод лабораторного подтверждения наличия М. Положительный результат культурального tuberculosis.

исследования подтверждает диагноз туберкулеза.

Лечение под непосредственным наблюдением - стратегия, направленная на обеспечение приверженности пациента к прохождению полного курса лечения, основным принципом которой является непосредственное наблюдение обученным сотрудником службы здравоохранения или другим специально обученным лицом за приемом пациентом каждой дозы противотуберкулезных препаратов и письменное фиксирование дат наблюдения. DOT является стандартной стратегией предоставления противотуберкулезной помощи больным ТБ, при этом, все дозы препаратов, назначаемые пациенту на протяжении курса лечения туберкулеза и латентной туберкулезной инфекции, должны быть приняты под непосредственным наблюдением.

Меры административного к о н т р о л я - управленческие меры, которые необходимо предпринять с целью значительного уменьшения подверженности пациентов и сотрудников службы здравоохранения воздействию контагиозных аэрозольных частиц, выделяемых больными ТБ и лицами с подозрением на ТБ (например, ранняя диагностика ТБ, своевременная изоляция или раздельное размещение бациллярных больных ТБ, своевременное назначение надлежащей противотуберкулезной терапии). Меры административного контроля также включают в себя оценку рисков в условиях конкретного учреждения, разработку и письменное оформление плана инфекционного контроля, а также обследование сотрудников службы здравоохранения, подвергающихся риску заболевания ТБ или воздействия М. tuberculosis.

Меры к о н т р о л я состояния окружающей среды - физические или технические меры, предпринимаемые в зонах повышенного риска с целью снижения концентрации рассеянных в воздухе аэрозольных частиц (например, обеспечение максимальной естественной вентиляции или контроль направления и интенсивности воздушных потоков).

В качестве примера подобных мер можно привести вентиляцию, фильтрацию и обработку ультрафиолетовым излучением изоляторов для пациентов с инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем, а также установку устройств местной вытяжной вентиляции.

Механическая в е н т и л я ц и я - методы управления воздушными потоками с целью разрежения и удаления воздуха, а также для создания отрицательного давления в изоляторах (например, оконный кондиционер, вытяжные вентиляционные системы и т.д.).

Одноразовый респиратор N95 - воздухоочистительный фильтрующий респиратор с лицевой маской, отсеивающий как минимум 9 5 % частиц диаметром 0,3 микрон, рассеянных во вдыхаемом воздухе.

Отрицательное давление - различное давление воздуха в двух помещениях учреждения здравоохранения. Давление воздуха в комнате с отрицательным давлением ниже, чем в прилегающих помещениях, поэтому поток воздуха направляется в эту комнату, предотвращая отток инфицированного воздуха в прилегающие комнаты или другие помещения учреждения здравоохранения.

Отслеживание к о н т а к т о в - меры, направленные на выявление вторичных случаев заболевания (или первых виражей, особенно в случаях детского туберкулеза) при диагностике бациллярных больных ТБ. Такие меры включают в себя определение людей (контактных лиц), находившихся в контакте с больным ТБ, тестирование и обследование контактов на предмет обнаружения латентной туберкулезной инфекции или туберкулеза, а также последующее лечение туберкулеза или латентной туберкулезной инфекции, выявленных у таких лиц.

О ц е н к а р и с к а распространения ТБ - оценка риска распространения M.tuberculosis в определенном учреждении здравоохранения. Процедура оценки включает в себя первичную оценку и дальнейший регулярный мониторинг ситуации. В ходе проведения оценки риска распространения ТБ учитываются такие факторы, как показатель заболеваемости ТБ среди населения, количество пациентов в данном учреждении здравоохранения, а также своевременность изоляции и обследования лиц с подозрением на ТБ. В результате проведения оценки риска распространения ТБ определяются все меры административного контроля, контроля состояния окружающей среды и респираторной защиты, которые должны быть приняты в данном учреждении.

Рециркуляционная система фильтрации - более дорогостоящее дополнительное оборудование, встраиваемое в вентиляционную систему для удаления аэрозольных частиц посредством фильтрации воздуха и его возврата в помещение.

Сохранять приверженность - следовать инструкциям врача касательно схемы лечения (придерживаться схемы лечения).

Специализированные учреждения здравоохранения - учреждения, имеющие статус специализированных региональных или национальных стационаров, а также стационары при учебных заведениях.

Туберкулез - клинически активное, симптоматическое заболевание, вызванное бактерией комплекса М. tuberculosis (М. tuberculosis, М. bovis, М. africanum).

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью - туберкулез, вызванный штаммами М. tuberculosis, устойчивыми одновременно к изониазиду и рифампицину, а также возможно, но не обязательно, к другим противотуберкулезным препаратам.

Туберкулиновая кожная проба - внутрикожная инъекция очищенного белкового деривата (ОБД) для выявления лиц, у которых наблюдается иммунный ответ на микобактериальные антигены как результат инфицирования М. tuberculosis, микобактериями окружающей среды или прививки БЦЖ.

Шкаф биологической безопасности класса I - шкаф, защищающий работника и окружающую среду от воздействия аэрозолей, возникающих при работе с клиническими образцами (такими, как мокрота) или культурами, посредством втягивания воздушного потока. Воздух либо выпускается наружу, либо фильтруется для рециркуляции в помещении.

Шкаф биологической безопасности класса II - шкаф, который помимо вытяжной системы задействует приграничный поток воздуха для защиты работника, а также образца/культуры от контаминации.

I. ВВЕДЕНИЕ Во всем мире туберкулез является ведущей причиной смертности, связанной с инфекционными заболеваниями. По данным ВОЗ, около трети населения планеты - два миллиарда человек - инфицированы Mycobacterium tuberculosis (МБТ) и подвержены риску заболевания. Ежегодно более чем у восьми миллионов человек развивается активный ТБ и примерно два миллиона умирают от этой болезни. Так в 2010 году имели место 8,8 миллиона случаев заболевания ТБ, 1,1 миллиона случаев смерти от ТБ среди лиц, не имевших ВИЧ инфекции, и еще 0,35 миллиона случаев смерти от ВИЧ-ассоциированного ТБ [1].

В Кыргызской Республике в 2011 году было зарегистрировано 5535 впервые выявленных больных туберкулезом (включая в системе ГСИН - 292 случая), заболеваемость при этом составила 101,1 на 100 тыс. населения. Показатель смертности от ТБ по республике в 2011 году составил 9,2 на 100 тыс. населения (с учетом данных ГСИН). Из умерших от туберкулеза в 2011 г. по Республике: впервые выявленные составили 16,2%, не состоявшие на диспансерном учете - 2,5% и хронические больные - 81,3%. От МЛУ/ПЛУ туберкулеза умерло 42 больных, что составляет 8,7% от общего числа умерших от туберкулеза [2].

Несмотря на то, что в последние годы общее число случаев туберкулеза в Кыргызстане снижается, проблема осложняется распространением лекарственно устойчивого туберкулеза и туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. Исследование лекарственной устойчивости в г. Бишкек, проведенное в 2007 году при поддержке Супранациональной Референс-лаборатории в Борстеле, Германии, показало, что бремя лекарственной устойчивости чрезвычайно высоко в Кыргызстане. ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) был обнаружен среди 25,8% новых положительных случаев и среди 4 9. 1 % ранее леченых случаев [3].

В последние годы все большее внимание обращается на случаи внутрибольничной передачи возбудителя ТБ. Молекулярно-генетические исследования подтверждают многочисленные факты перекрестного заражения пациентов, находившихся на лечении в туберкулезных отделениях, в том числе и случаи заражения МЛУ-ТБ [4]. О внутрибольничном инфицировании ТБ свидетельствуют и факты регистрации заболеваний ТБ среди медработников организаций здравоохранения (03), в том числе противотуберкулезного профиля, контактирующих с пациентами, выделяющими МБТ в окружающую среду, а также прочего медицинского и обслуживающего персонала, потенциально контактирующего с инфекционным аэрозолем. В Кыргызской Республике в 2011 году заболело туберкулезом 42 медработника, при этом бактериовыделение наблюдалось у 8 больных (19%). В противотуберкулезных организациях заболело работников - 14,3%, остальные 36 больных - 85,7% из организаций общей лечебной сети.

Проблема лекарственной устойчивости (ЛУ), приобретшая все возрастающее значение во многих странах, стала следствием плохой организации, как лечения, так и мероприятий инфекционного контроля. В прошлом программы борьбы с ТБ по большей части не уделяли должного внимания инфекционному контролю в учреждениях здравоохранения и в местах массового скопления людей ни в политическом, ни в практическом отношении. Однако рост случаев туберкулеза с множественной (ТБ МЛУ) и с широкой лекарственной устойчивостью (ТБ ШЛУ) с высоким уровнем смертности - особенно в условиях высокого распространения ВИЧ-инфекции привели к усилению внимания к инфекционному контролю ТБ в подобных ситуациях.

Целью инфекционного контроля является снижение риска распространения туберкулезной инфекции среди населения. Основой инфекционного контроля является ранняя и быстрая диагностика и правильное лечение больных ТБ. Инфекционный контроль ТБ предполагает и дополняет реализацию основных мероприятий по борьбе с ТБ и ВИЧ-инфекцией и по укреплению систем здравоохранения.

Организации здравоохранения и население, которое они обслуживают, различаются в зависимости от наличия экономических ресурсов, подходов к организации деятельности службы здравоохранения, схем распределения больных по потокам, климатических особенностей страны и географического расположения. Значительная часть медицинских услуг населению оказывается на районном уровне в условиях крайне ограниченных ресурсов. В связи с этим, меры инфекционного контроля в учреждениях этого уровня должны быть сосредоточены на реализации малобюджетных административных (управленческих) мероприятий (таких, как выявление, диагностика и обеспечение своевременного лечения больных ТБ), в отличие от более дорогостоящих мер, более уместных для специализированных лечебных учреждений (таких, как установка систем вытяжной вентиляции в боксах для больных МЛУ ТБ). Меры административного контроля могут быть реализованы во всех 03 в независимости от их уровня. Безусловно, при принятии решения о надлежащих мерах ИК, необходимо исходить из экономических соображений и наличия человеческих ресурсов, таким образом, рекомендации данного Руководства должны быть адаптированы к условиям конкретного 0 3.

Исследования показывают [5, 6], что внедрение мер административного и экологического контроля, а также персональных средств зашиты, описанных в данном руководстве, снижает распространение ТБ в 0 3. Таким образом, все ОЗ - государственные и частные, - оказывающие помощь больным ТБ или лицам с подозрением на ТБ, должны внедрить представленные в документе меры как крайне необходимые и безотлагательные.

Структура руководства Данный документ представляет собой руководство по инфекционному контролю в 03 и разработан на основе рекомендаций ВОЗ [7]. Разделы IV, V, VI и VI настоящего руководства начинаются с цитирования мероприятий, рекомендованных и опубликованных ВОЗ [7], доказательная база которых приведена в Приложении 1 и в полной версии на сайтах www.chsd.med.kg, www.carebms.net, а также можно получить в отделе доказательной медицины РЦРЗиИТ. В соответствии с этими рекомендациями приведены адаптированные мероприятия по инфекционному контролю туберкулеза для внедрения в Кыргызской Республике.

Перечень мер инфекционного контроля ТБ, представленный в данном документе, направлен на снижение до минимума риска распространения ТБ в учреждениях здравоохранения. Члены общества имеют право на безопасное медицинское обслуживание и на возможность посещения поликлиники или больницы, не боясь заразиться ТБ, а работники здравоохранения имеют право на безопасные условия труда. Меры инфекционного контроля должны проводиться как часть системы медицинской помощи, ориентированной на интересы пациента.

Настоящее руководство является дополнением мероприятий по общему инфекционному контролю - сюда входят применяемые во всех учреждениях здравоохранения стандартные меры предосторожности, а также мероприятий по профилактике инфекции, передающейся воздушно капельным путём.

В связи с тем, что риск заболевания ТБ среди работающих в исправительных учреждениях, а также тех, кто контактирует с больными ТБ в домашних условиях, выше, чем среди населения в целом [8,9,10], в данное руководство включены рекомендации по предотвращению распространения ТБ в пенитенциарной системе и в домашних условиях.

Материалы руководства могут быть использованы для усовершенствования нормативно-правовой базы ИК в ТБ, а также для разработки конкретных планов инфекционного контроля для противотуберкулезных организаций всех уровней.

Степень обоснованности рекомендаций (уровень доказательности) Мероприятия по инфекционному контролю туберкулеза в данном руководстве основаны на рекомендациях ВОЗ. Авторами и разработчиками документа «Политика ВОЗ по инфекционному контролю туберкулеза в учреждениях здравоохранения, местах массового скопления людей и домашних условиях» проведена большая работа по степени обоснованности и уровню доказательности рекомендуемых мероприятий ВОЗ [7]. В связи с этим, в данном руководстве, с разрешения Офиса ВОЗ использована и приведена эта доказательная база в разделе XI, Приложении 1. и в полной версии на сайтах www.chsd.med.kg, www.carebms.net, а также можно получить в отделе доказательной медицины РЦРЗиИТ.

До настоящего времени сравнение различных организационных структур по управлению ИК ТБ не было произведено. В связи с чем, не существует убедительных доказательств по управленческой деятельности и нет оценки степени обоснованности мероприятий такого рода Поэтому доказательная база рекомендованных мероприятий и приведенная в Приложении 1 дана для мероприятий 8-12.

В части рекомендуемого административного и экологического контроля, использования средств персональной защиты уровень доказательности этих мероприятий обусловлен силой рекомендаций для общественного здравоохранения - т.е. определенной на основании комплексной оценки степени их обоснованности, полезности, эффективности и осуществимости.

Не представлен обзор доказательной информации по некоторым мерам административного контроля, направленным на сведение до минимума задержек диагностики, таким как ранняя диагностика, использование тестов для ускоренной диагностики, сокращение сроков получения результатов микроскопии и посевов мокроты и безотлагательное начало лечения. Это объясняется тем, что данные меры являются также основой для эффективной борьбы с ТБ в целом, и их обоснование представлено в других Клинических Руководствах. Тем не менее, эти меры упомянуты в данном руководстве, как обязательные для реализации в рамках административного контроля.

Оценка силы рекомендаций для общественного здравоохранения (т.е. определение на основании комплексной оценки степени их обоснованности, полезности, эффективности и осуществимости) осуществлена исходя из мнения экспертов и основана на учете климатических, культурных, финансовых факторов и соответствия существующим программам. А также в зависимости от качества доказательной базы рекомендации, возможности ее технико экономической и программной реализации и предполагаемых затрат. Рекомендации охарактеризованы как «сильные» (т.е. когда желательные последствия заведомо преобладают над нежелательными) или как «условные» (т.е. если желательные последствия могут преобладать над нежелательными).

Также, для оценки уровня доказательности рекомендаций представленных в руководстве использовали шкалу, характеризующую степени убедительности рекомендаций, имеющую градацию, обозначаемую латинскими буквами (А, В, С, D).

Таблица 1 - Уровни доказательности Степень убедительности Определение рекомендаций Рекомендации вполне убедительны, т.к. опираются на веские доказательства:

высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или РКИ с очень А низкой вероятностью систематической ошибки.

Убедительность рекомендаций относительная, рекомендации основываются на:

РКИ с невысоким риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию, В высококачественный систематический обзор когортных или исследований случай-контроль, высококачественное когортное или исследование случай контроль с очень низким риском систематической ошибки.

Рекомендации могут использоваться счетом определенных обстоятельств, т.к.

имеющихся доказательств недостаточно:

когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки, результаты С которых могут быть распространены на соответствующую популяцию, РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки, результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.

Рекомендации доказаны недостаточно, т.к. опираются на описания серии случаев D или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

П. ТУБЕРКУЛЕЗ И ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ БОЛЕЗНИ Ниже приведено краткое изложение наиболее значимых факторов, которые необходимо учитывать для понимания риска нозокомиального распространения туберкулеза:

• М. tuberculosis распространяется в основном воздушно-капельным путем;

М. tuberculosis распространяется в виде воздушно-капельных частиц, называемых • аэрозольные частицы, которые могут выделяться больным легочным или ларингеальным туберкулезом при кашле, чихании, разговоре, дыхании, крике или пении.

• Контагиозные аэрозольные частицы имеют размер 1-5 микрон в диаметре. При отсутствии воздушного потока они оседают со скоростью 1 см в минуту и остаются взвешенными в воздухе на многие часы. Воздушные потоки переносят частицы по помещению или зданию до тех пор, пока не осядут и не закрепятся на какой-либо поверхности.

• Проникновение инфекции, которая, как правило, бессимптомна, происходит при вдыхании человеком аэрозольных частиц, содержащих М. tuberculosis с последующим попаданием микроорганизмов в альвеолы легких.

• После проникновения в легкие, микроорганизмы впитываются альвеолярными макрофагами и распространяются по всему телу.

• Заболевание, которое обычно сопровождается очаговой и общей симптоматикой, может развиться вскоре после инфицирования. Однако, у большинства людей в течение 2-12 недель с момента инфицирования вырабатывается иммунный ответ, предотвращающий дальнейшее размножение М. tuberculosis. В этот момент времени иммунологически тест на наличие инфекции М. tuberculosis дает положительный результат.

• Некоторые бациллы могут находиться в дремлющем состоянии и сохранять жизнеспособность на протяжении многих лет. Это состояние называется латентной туберкулезной инфекцией (ЛТБИ), т.е. латентным инфицированием М. tuberculosis. У лиц с латентной туберкулезной инфекцией отсутствуют симптомы активного туберкулеза и они не заразны.

Крупные респираторные частицы рассеиваются в пределах одного метра от своего источника и быстро прилипают к поверхности. Мелкие частицы при подсыхании переносятся воздушными источниками, а также могут перемещаться на более далекие расстояния через вентиляционные системы. Таким образом, возбудитель ТБ распространяется воздушным путем, а не только воздушно-капельным, как было принято считать ранее. Заражение происходит, когда через мелкие бронхи в альвеолы легких человека, восприимчивого к инфекции, вместе с вдыхаемым воздухом попадает инфекционный аэрозоль, содержащий МВТ, которые внедрившись в легочную ткань, могут образовать первичный очаг заболевания.

Дозы бактерий, обуславливающих инфицирование человека ТБ, малы: 1-10 бактерий, которые могут содержаться в 1-3 аэрозольных частицах. Клинические симптомы болезни могут появиться вскоре после заражения, однако, чаще всего иммунный ответ срабатывает в течение 2-10 недель, что сдерживает дальнейшее размножение и распространение МВТ.

Наиболее опасный путь внутрибольничной трансмиссии ТБ - это профессиональный риск инфицирования медработника от пациента и при работе с патологическим материалом [11].

Повышенному риску подвержены те медработники, которые чаще и дольше других непосредственно контактируют с больными;

имеют продолжительный стаж работы;

контактируют с больными ТБ, еще не прошедшими диагностику и не приступившими к лечению;

работают в ЛПО, где недостаточно квалифицированно и в неполном объеме проводятся мероприятия по ИК;

обучают пациентов, как правильно откашливать и собирать мокроту.

По данным ВОЗ, наивысший риск трансмиссии ТБ имеет место в тюрьмах и местах кратковременного заключения [1, 5, 7]. Высокое бремя ТБ в пенитенциарной системе обусловлено нахождением не диагностируемых случаев в условиях скученных закрытых коллективов при недостаточности мер ИК ТБ.

Пациенты, выделяющие ЛЧ МБТ, могут перестать быть опасными в плане передачи инфекции через 2-3 недели после начала эффективной противотуберкулезной терапии [5, 7].

При ЛУ формах ТБ продолжительность периода бактериовыделения увеличивается. Такие пациенты являются источниками распространения инфекции в течение гораздо более длительного срока после начала эффективной противотуберкулезной терапии.

Максимальный риск внутрибольничной передачи инфекции возникает, когда пациенты не прошли диагностический этап и не получают лечение. Поэтому ключом к снижению риска нозокомиального распространения инфекции является ранняя диагностика ТБ и своевременное начало лечения пациентов.

Факторы риска развития ТБ Вероятность того, что человек, подвергнувшийся воздействию М. tuberculosis, будет инфицирован, в основном зависит от концентрации контаминированных аэрозольных частиц в воздухе, зависящей от количества выделенных больным ТБ микроорганизмов, интенсивности вентиляции помещения и длительности воздействия.

Характер заболевания и особенности поведения больного ТБ влияют на количество выделяемых микроорганизмов, следовательно, и на степень риска распространения инфекции. Необходимо отметить следующие факторы риска:

• Месторасположение очага инфекции и площадь поражения заболеванием в легких и/или дыхательных путях и гортани;

• Наличие в мокроте кислотоустойчивых бактерий;

• Открытый кашель, т.е. когда пациент не прикрывает рот и нос при кашле или чихании;

• Интенсивное открытое выдыхание при бронхоскопии и анестезии.

К факторам, оказывающим влияние на риск развития заболевания ТБ, также относится:

• наличие ВИЧ-инфекции;

у лиц, сочетанно инфицированных МБТ и ВИЧ;

• наличие изменений, происходящих в слизистых оболочках бронхов и легочной ткани при воздействии на них кремневой пыли, табачного дыма, открытого пламени бытовых нагревательных приборов, вредных выбросов промышленного производства и др.;

• сахарный диабет;

• прием кортикостероидов;

• неполноценное питание;

• алкоголизм;

• наркопотребление.

После начала лечения, у больных туберкулезом, вызванным лекарственно чувствительными бактериями М. tuberculosis обычно довольно быстро достигается конверсия мокроты. Таким образом, сотрудники службы здравоохранения могут повысить риск распространения ТБ посредством:

• Отсрочки начала курса лечения;

• Неправильного выбора режима лечения;

• Проведения процедур, которые могут спровоцировать кашель или вызвать аэрозолизацию М. tuberculosis (например, индуцирование мокрототделения).

Период бациллярности пациентов с лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза после начала лечения продолжается намного дольше, чем у пациентов, инфицированных лекарственно-чувствительными штаммами M.tuberculosis.

Риск развития заболевания является наибольшим в первые годы после инфицирования МБТ. Вакцинная БЦЖ не снижает риск инфицирования, однако способствует ограничению распространения МБТ в организме и более легкому течению активного туберкулезного процесса.

III. СТРАТЕГИЯ ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗА Основой инфекционного контроля является ранняя и быстрая диагностика и правильное лечение больных ТБ. Инфекционный контроль ТБ - это система организационных, противоэпидемических и профилактических мероприятий, направленных на предупреждение внутрибольничного распространения туберкулеза среди пациентов и персонала.

Инфекционный контроль ТБ предполагает и дополняет реализацию основных мероприятий по борьбе с ТБ и ВИЧ-инфекцией и по укреплению систем здравоохранения. Инфекционный контроль ТБ должен быть неотъемлемой частью национальной политики по профилактике и контролю инфекционных заболеваний и затрагивает различные области. Для успешной реализации инфекционного контроля ТБ необходима координация усилий министерств здравоохранения, финансов, юстиции, социальной защиты и охраны окружающей среды;

координация между различными национальными программами борьбы с отдельными заболеваниями;

координация между различными уровнями управления здравоохранением. Кроме того, необходимы адекватное финансирование на всех уровнях и вклады со стороны технических партнёров и гражданского общества, а также массовая пропаганда и мобилизация с целью устранения препятствий, мешающих широкомасштабной реализации мероприятий Мероприятия по ИК проводятся на 4 уровнях - на управленческом, административном, на уровне контроля за состоянием окружающей среды (инженерно технический контроль) и уровне индивидуальной защиты органов дыхания. Меры инфекционного контроля каждого уровня применяются на разных этапах распространения инфекции:

• Меры управленческого уровня позволяют создать организационную основу для реализации мер ИК.

• Меры административного контроля позволяют снизить риск передачи инфекции для сотрудников службы здравоохранения и пациентов и уменьшить их подверженность воздействию инфекции и заболевания посредством внедрения установленных правил и процедур.

• Меры контроля состояния окружающей среды направлены на снижение концентрации контагиозных частиц в помещениях, где наиболее вероятна контаминация воздуха.

• Меры индивидуальной респираторной защиты обеспечивают защиту сотрудников службы здравоохранения в помещениях, где применение мер административного контроля и контроля состояния окружающей среды не позволяет снизить концентрацию контагиозных частиц.

Мероприятия управленческого и административного контроля являются базовыми и самыми важными, поскольку успех контроля за состоянием окружающей среды и обеспечения индивидуальных средств защиты полностью зависят от наличия четкого административного руководства.

Все учреждения здравоохранения, как государственные, так и частные, оказывающие помощь больным ТБ или лицам с подозрением на ТБ, должны проводить мероприятия в соответствии с представленной политикой и иерархией мер ИК.

IV. УПРАВЛЕНЧЕСКИЕ МЕРЫ ИК В отличие от предьщущих опубликованных рекомендаций по ИК, в данном руководстве управленческие меры ИК рассматриваются как отдельный элемент и не включаются в меры административного контроля. Управленческие меры обеспечивают структурно-организационную основу для реализации инфекционного контроля ТБ в учреждениях здравоохранения, местах массового скопления людей и в домашних условиях.

Под управленческими мерами понимают деятельность руководства организаций здравоохранения по ИК и представляет собой реализацию нескольких взаимосвязанных функций: планирования, организации, координации, мотивации исполнения ИК и контроля.

Процесс координации различных мероприятий проводится с учетом их целей, условий выполнения и этапов реализации. В связи с этим, в данной главе управленческие меры ИК представлены на национальном уровне и уровне организации здравоохранения. Деятельность руководителей организаций здравоохранения должна соответствовать проводимым на национальном уровне мероприятиям и дополнять их.

Мероприятия, рекомендованные ВОЗ:

Мероприятие 1: Определить и укрепить орган, который должен координировать мероприятия по инфекционному контролю ТБ. Разработать детальный бюджетный план, включающий затраты на кадровые ресурсы, необходимые для реализации мероприятий по инфекционному контролю ТБ на всех уровнях.

Мероприятие 1 а: Принятие национальной политики Мероприятие 1 б: Разработка детального плана и составление бюджета Мероприятие 1в: Развитие кадрового потенциала и наращивание возможностей Мероприятие 2: Обеспечить должное проектирование учреждений здравоохранения, их строительство, модернизацию и эксплуатацию.

Мероприятие 3: Организовать наблюдение за ТБ у работников здравоохранения и провести оценку его распространения на всех уровнях системы здравоохранения и в местах массового скопления людей.

Мероприятие 4: Направить усилия на распространение информации об инфекционном контроле ТБ и его пропаганду, обеспечить социальную мобилизацию для его внедрения, вовлекая в эту деятельность гражданское общество.

Мероприятие 5: Осуществлять мониторинг и оценку выполнения комплекса мер по инфекционному контролю ТБ.

Мероприятие 6: Активизировать и проводить прикладные научные исследования («операционные исследования»).

4.1. Управленческие меры на национальном уровне Определение и укрепление органа, который должен координировать мероприятия по инфекционному контролю ТБ На национальном уровне в качестве координирующего органа по проблемам туберкулеза действует Страновой координационный комитет по борьбе с ВИЧ/СПИДОМ, туберкулезом и малярией (СКК), осуществляющий координацию взаимодействия различных партнеров: Жогорку Кенеша, Правительства, министерств и ведомств, а также сообщества ЛЖВ, представителей гражданского общества, международных донорских организаций и технических агентств, а также управление процессом реализации программ Кыргызской Республики по ВИЧ, туберкулезу и малярии [12].

Для координации деятельности по инфекционному контролю туберкулеза на уровне Министерства здравоохранения КР рекомендуется создать Рабочий комитет или группу по ИК ТБ (возможно в составе Координационного Совета по туберкулезу) из числа ведущих специалистов Национального центра фтизиатрии, Департамента государственного санэпиднадзора и Республиканского центра инфекционного контроля НИИ «Общественного здоровья».

Рабочий Комитет по ИК ТБ необходим для решения вопросов на многостороннем национальном уровне, разработки национальных руководящих принципов, и осуществления технического руководства по их реализации, оценки и пересмотра, а также представление материалов по актуальным проблемам ИК ТБ на заседания СМКК. Этот комитет будет направлять партнеров в ходе регулярных встреч, а также рассматривать и контролировать исполнение мероприятий.

Функциями РКИКТБ является:

• Планирование и контроль выполнения мер инфекционного контроля туберкулеза на национальном уровне. Разработка целевой программы по ИК ТБ.

• Разработка принципов, руководств, методических подходов ИК ТБ. Разработка нормативной базы ИК ТБ.

• Инициация оценки риска передачи инфекции и расстановки приоритетов.

• Рассмотрение вопросов финансирования мероприятий ИК ТБ, разработка детального бюджета планируемых мероприятий.

• Взаимодействие между службами (межфункциональная координация).

• Организация и проведение мониторинга и оценки на всех уровнях системы здравоохранения;

• Анализ результатов реализации мероприятий и оценка их эффективности • Адвокация мер ИК ТБ.

• Содействие операционным исследованиям.

Принятие национальной политики В настоящее время, встала необходимость системного и комплексного подхода к решению проблем инфекционного контроля. Это обосновывается действием таких факторов, как постоянно расширяющийся спектр агрессивных, технологически сложных лечебно диагностических процедур значительно повышающих риск возникновения внутрибольничных инфекций;


введение медицинского страхования и систем аккредитации медицинских учреждений предполагающих контроль качества лечения со стороны страховых компаний, аккредитирующих организаций и других официальных органов. Кроме того, децентрализация системы здравоохранения в начале 1990-х годов и последующая реформа здравоохранения привели к большей административной и финансовой автономности ЛПО, что диктует необходимость сокращения сроков госпитализации, экономии ресурсов, контроля расходов на антибиотики и т.д., представляющих насущную заботу современных администраторов здравоохранения. Поэтому перед здравоохранением, стоит задача - как обеспечить хорошее качество предоставляемой медицинской помощи при одновременном сокращении неоправданных расходов.

Одним из путей решения данной задачи и является внедрение современных программ инфекционного контроля в лечебно-профилактических учреждениях. Эффективно работающая программа Инфекционного Контроля может не только обеспечить снижение значительного экономического ущерба от внутрибольничных инфекций (ВБИ), но и рационально перераспределить имеющиеся средства в условиях ограниченного финансирования здравоохранения. Но главным, безусловно, является то, что внедрение системы инфекционного контроля должно быть гарантом качества оказываемых медицинских услуг.

Осознавая необходимость развития таких программ, в сентябре 2002 года Министерством здравоохранения Кыргызской Республики была принята «Целевая программа по контролю за внутрибольничными инфекциями и управлению медицинскими отходами на 2002 - 2006 гг.» [13] и была нацелена на начальный этап внедрения инфекционного контроля в стационарных организациях здравоохранения и пилотные исследования. В феврале 2007 года была утверждена вторая фаза программы на 2007-2011 гг.

[14]. и была нацелена на дальнейшее усовершенствование мероприятий инфекционного контроля, направленных на снижение частоты развития внутрибольничных инфекций, повышение качества медицинского обслуживания населения, безопасное управление медицинскими отходами.

В настоящий момент разрабатывается Ш фаза Целевой программы, одним из блоков которой является инфекционный контроль туберкулеза. При разработке данной программы мероприятия по ИК ТБ будут согласованы с Национальными программами по ТБ, ВИЧ, охране труда, исправительным (пенитенциарным) службам с привлечением гражданского общества для координации с существующими программами по профилактике и контролю инфекций. В рамках этой программы будут определены функции руководства и ответственность различных участников этого процесса. В рамках программы должны быть запланированы мероприятия по пересмотру и разработке нормативных документов по ИК ТБ, в том числе пересмотр и введение стандартов ИК ТБ в стандарты аккредитации медицинских организаций.

Поскольку базисными мероприятиями, на которых строится весь инфекционный контроль, является своевременное (раннее) выявление больных ТБ и адекватное их лечение, программы ИК должны быть скоординированы со стратегиями планирования инфраструктуры для лечения ТБ. До тех пор, пока не определены функциональные особенности предоставления услуг пациентам, не могут быть определены строительные и конструктивные требования к зданиям лечебных учреждений и их внутренним помещениям.

Стратегия планирования инфраструктуры для лечения ТБ должна разрабатываться с учетом демографических тенденций в республике (рождаемость, смертность, миграция, др.), тенденции роста/снижения заболеваемости, распространенности ТБ, ВИЧ, МЛУ/ШЛУ ТБ и политической приверженности.

Необходимо определить потребности в инфраструктуре и обеспечить ресурсы для лечения ТБ. Например:

• ПМСС - амбулаторное лечение пациентов на фазе продолжения, визиты на дом, создание волонтерской службы;

• Центры семейной медицины - амбулаторное лечение пациентов на фазе продолжения, определение групп риска, направление на диагностику ТБ;

• Областные Центры борьбы с ТБ - выявление и лечение ТБ (МЛУ/ШЛУ) (баклаборатории) • Необходимо также рассмотреть вопрос возможности амбулаторного лечения в итенсивной фазе.

Разработка детального плана и составление бюджета В рамках планирования Целевой программы по инфекционному контролю необходимо предусмотреть детальное планирование мер инфекционного контроля туберкулеза и интеграцию с другими применяемыми мерами инфекционного контроля. Следует определить объём необходимых ресурсов и подсчитать их стоимость для каждого элемента инфекционного контроля ТБ [7]. Важно также запланировать и профинансировать проектирование, строительство, модернизацию и оптимальное использование сооружений, а также оценить выбранные меры инженерно-технического контроля. Вся эта деятельность должна опираться на оценку сооружений с точки зрения инфекционного контроля и учитывать существующие социально-экономические условия. При реализации и мониторинге каждого элемента инфекционного контроля ТБ должны быть чётко определены роли и ответственность всех участвующих сторон.

Данные направления деятельности подчёркивают необходимость мультидисциплинарного подхода к реализации инфекционного контроля ТБ, который должен стать частью усилий страны по развитию инфекционного контроля в целом. Они подтверждают важность интеграции создаваемой системы инфекционного контроля ТБ с общими программами профилактики и контроля инфекций.

Детальное описание рекомендаций по составлению плана ИК см. в разделе 4.2. настоящего Руководства.

Развитие кадрового потенциала Недостаток компетентных специалистов в области ИК ТБ является одним из главных препятствий при разработке и внедрении эффективной политики и практики. Развитие кадрового потенциала для инфекционного контроля ТБ требует специального планирования с привлечением всех основных его участников. Такое планирование должно обеспечить:

• профессиональную компетентность работников здравоохранения всех уровней;

• достаточное количество работников здравоохранения определённых категорий, включая специалистов, имеющих архитектурно-инженерные знания;

• системы материального обеспечения и поощрения, чтобы персонал имел возможность и желание использовать свои профессиональные навыки в соответствии с должностными обязанностями.

Основные участники (управление кадровой организационной работы и медицинского образования МЗ КР, Рабочий Комитет ТБ ИК, КТЖШТиПК) на национальном уровне должны разработать план по развитию кадрового потенциала и включить его в общий план инфекционного контроля ТБ. Данный план должен быть отражён в плане развития кадрового потенциала по ТБ и ВИЧ-инфекции. Мероприятия по развитию кадров Плана инфекционного контроля ТБ должны быть составной частью национального плана развития кадрового потенциала.

Необходимо координировать это планирование с представителями существующих программ по ТБ, ВИЧ, исправительным (пенитенциарным) службам, общих программ по профилактике и контролю инфекций и охране труда для определения пробелов и отставаний и разработки национального плана по развитию кадрового потенциала, который сможет расширить возможности системы здравоохранения.

Основным инициатором и исполнителем данного мероприятия должен выступить Кыргызский Государственный Медицинский Институт постдипломной подготовки и переподготовки кадров в содействии с Национальным центром фтизиатрии и Республиканским научно-практическим центром инфекционного контроля, а также с другими заинтересованными организациями.

Обеспечение должного проектирования учреждений здравоохранения, их строительство, модернизацию и эксплуатацию Неадекватное проектирование и эксплуатация помещений учреждений здравоохранения способствуют распространению в них туберкулезной инфекции. Тесные палаты или узкие непроветриваемые коридоры, используемые как места ожидания, переполненные и плохо вентилируемые помещения, где содержатся потенциально опасные для окружающих больные, способствуют распространению ТБ и представляют важнейшее препятствие для эффективной реализации мероприятий административного и экологического контроля.

Ключевыми условиями для ИК ТБ являются надлежащее проектирование, строительство, модернизация и оптимальное использование учреждений здравоохранения. Меры ИК ТБ должны быть учтены при строительстве новых и модернизации уже существующих зданий.

Для оптимального внедрения мер ИК необходимо заново пересмотреть и спланировать использование имеющихся помещений.

Местами высокого риска распространения ТБ являются:

• палаты для больных ТБ и прочие медицинские помещения, включая помещения для оказания неотложной медицинской помощи • амбулаторные подразделения, куда направляют контагиозных больных ТБ и лиц с подозрением на наличие заразного ТБ • помещения, где проводят процедуры, сопровождающиеся образованием инфекционных аэрозолей;

например, места сбора образцов мокроты [4 руководство ВОЗ от 2009г.], бронхоскопические кабинеты, залы для секционных исследований и торакальные операционные, где применяют оборудование, работающее на высокой скорости.

При проектировании и эксплуатации помещений с высоким риском распространения ТБ следует предусмотреть адекватную вентиляцию и организовать передвижение больных таким образом, чтобы сократить до минимума контакты контагиозных больных с остальными пациентами. Меньше риск распространения ТБ в помещениях для оказания общей хирургической, ортопедической помощи, а также в административных помещениях.

Особенно важным является планирование помещений, предназначенных для потенциально опасных для окружающих больных. При проектировании больниц и поликлиник нужно предусматривать компоненты, которые смогут снизить риск распространения ТБ, например, за счет предотвращения переполнения помещений, ускорения передвижения больных, обеспечения адекватной вентиляции.

Основные требования к размещению противотуберкулезных организаций изложены в следующих нормативных документах Кыргызской Республики:

• СанПиН 2.1.3.003-03. Медицинские учреждения: гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, роддомов и других лечебных стационаров.


• СанПиН 2.2.3.003-03. Гигиенические требования к организации строительного производства и строительных работ • СанПиН 2.1.1.006-03. Санитарно-защитные зоны и санитарная классификация предприятий, сооружений и иных объектов • ГОСТ 21.602-2003 Межгосударственный стандарт «Правила выполнения рабочей документации отопления, вентиляции и кондиционирования»

Несмотря на существование данных документов, необходимо провести их пересмотр с учетом современных международных требований инфекционного контроля. А также требуется проведение анализа существующих нормативных документов с позиции достаточности их для обеспечения мер инфекционного контроля.

Для снижения риска инфицирования населения, проживающего в близости от туберкулезной больницы, необходимо строительство ограждения по всему периметру территории и проходной. На территории больницы следует поместить торговый ларек с товарами первой необходимости и продуктами во избежание покидания пациентами территории больницы.

Совместные прогулки пациентов разных отделений, исключая пациентов с МЛУ-ТБ, могут быть разрешены, так как риск передачи инфекции на свежем воздухе крайне низок. В то же время пациенты должны быть проинформированы о возможности перекрестного инфицирования при продолжительных контактах на открытом воздухе. Следует запретить пациентам с положительным результатом микроскопии мазка мокроты до ее конверсии покидать территорию противотуберкулезной организации.

Специалисты ответственные за проектирование, реконструкцию зданий и планировку медицинских организаций должны принимать во внимание поток пациентов для предотвращения внутрибольничной инфекции. Эти специалисты должны быть привлечены к поиску доступных решений по совершенствованию существующих и новых медицинских организаций. В связи с этим, специалистов необходимо обучить принципам ИК и определить важность их роли в обеспечении ИК. Необходимо уделить особое внимание объектам предназначенные или реорганизованные в единые или совмещенные палаты для диагностических и лечебных услуг больных с сочетанной инфекцией ТБ/ВИЧ, а также здания для МЛУ ТБ.

Организация наблюдения за ТБ у работников здравоохранения и оценка его распространения на всех уровнях системы здравоохранения и в местах массового скопления людей Наблюдение за заболеваемостью ТБ персонала учреждений здравоохранения и оценка масштабов бремени ТБ, ТБ МЛУ и ВИЧ-инфекции в различных условиях и регионах республики обеспечит данными, крайне необходимыми для оценки реализации мер инфекционного контроля ТБ.

Результаты наблюдения станут основой для определений целей и приоритетов для более интенсивных действий.

Факторы риска внутрибольничной передачи ТБ медперсоналу:

• Количество принимаемых и осматриваемых пациентов, время пребывания в контакте с пациентом;

• Характер и место работы сотрудника;

• Задержки в постановке диагноза пациентам;

• Наличие МЛУ (ШЛУ) ТБ пациентов;

• Отсутствие мероприятий по ИК в зонах высокого и среднего риска;

• Ослабленная иммунная система работника Зоны высокого риска:

• Стационарные отделения с бациллярными больными;

• Кабинеты бронхоскопии, комнаты сбора мокроты и другие процедурные кабинеты, где высока вероятность провоцирования кашля;

• Амбулаторные отделения, которые посещают диагностические больные;

• Бактериологические лаборатории В соответствии с ст. 212 «Трудового кодекса КР» (в редакции от 17.04.2009 г. № 127) и «Инструкцией о проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров работников» (постановление правительства КР от 16.05.2011г. № 225), все работники, проходят обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические медицинские осмотры. Порядок проведения медицинских осмотров и медицинского обследования при выявлении заболевания, связанного с профессией, изложен в «Инструкции о проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров работников».

Работники противотуберкулезных организаций здравоохранения проходят предварительные и периодические осмотры (1 раз в год) с обязательным прохождением рентгено-флюорографического, бактериоскопического обследования [15].

В план ТБ ИК должны быть включены меры по профилактике ТБ, которые необходимы для защиты, как медицинских работников, так и пациентов. Речь идет об обследовании работника при поступлении на работу в противотуберкулезную организацию, а в последующем проведении профилактических медицинских осмотров;

допуск и отстранение от работы сотрудника, заболевшего ТБ;

проведение оздоровительных мероприятий в выходные дни и во время отпусков. Особое внимание в плане ИК отводится медработникам с угнетенным иммунитетом, так как у них, как правило, имеет место стремительное прогрессирование патологического процесса после инфицирования МБТ.

Следовательно, чрезвычайно важно предупреждать контакт между медработниками с иммунологической недостаточностью и пациентами с установленным диагнозом или подозрением на ТБ, особенно МЛУ-ТБ. Таким медработникам должна быть предоставлена возможность работы на участках с низким риском воздействия МБТ.

В странах, где туберкулёз является эндемичным заболеванием, а также в стационарах, где высока вероятность контакта с больным туберкулёзом, всем ранее не вакцинированным туберкулино-негативным медицинским работникам следует провести вакцинацию БЦЖ.

Национальным центром фтизиатрии (НЦФ) создана база данных по регистрации случаев ТБ среди медицинских работников на основе предоставляемой отчётности по случаям заболевания ТБ.

Однако необходимо организовать регулярную отчётность по случаям заболевания ТБ среди персонала всех учреждений здравоохранения и сведениях об общем числе сотрудников данных учреждений. Рекомендуется собирать такие данные в специальном регистре ТБ среди всех (медицинских и не медицинских) работников организаций здравоохранения на национальном, областном и уровне организации здравоохранения. Необходимо определить способы сбора этой информации в рамках национальных программ по ТБ, ВИЧ-инфекции и профессиональным заболеваниям. С этой целью можно использовать ресурсы Медико информационного центра и Национального статистического комитета. Следует рассмотреть возможность сбора информации и проведения подобных обследований также среди сотрудников и лиц, работающих в пенитенциарной системе.

Индикаторы заболеваемости ТБ медработников Одним из мероприятий по охране здоровья медперсонала является разработка действенной эффективной политики по возмещению заболевшему ТБ сотруднику затрат на проведение лечения, внеочередной отпуск и др.

Распространение информации об инфекционном контроле ТБ, его пропаганда и обеспечение социальной мобилизации для внедрения, вовлечение в эту деятельность гражданского общества Гражданское общество, местные сообщества и принимающие решения руководители должны участвовать в планировании, разработке, реализации, мониторинге и оценке выполнения основных положений инфекционного контроля ТБ, что обеспечит поддержку всех вовлеченных в данную работу сторон. Гражданское общество и местные сообщества могут способствовать внедрению инфекционного контроля ТБ и оказать помощь в реализации программ ИК.

Планы по реализации инфекционного контроля ТБ должны включать компании по адвокации мер ИК и изменению поведения среди разных целевых аудиторий (включая лиц, уполномоченных принимать решения, больных, работников здравоохранения, членов семей пациентов и местные сообщества).

Ключевым направлением адвокации мер ИК является оказание влияния на высокопоставленных политиков и чиновников с целью получения их поддержки в обеспечении финансирования, разработки необходимых нормативных актов и предоставления других ресурсов.

В каждом учреждении здравоохранения в ходе санитарно-просветительной работы по ТБ, ВИЧ-инфекции и инфекционному контролю в целом следует популяризировать информацию об инфекционном контроле ТБ, как о научно обоснованном комплексе мероприятий. Компании за изменение поведения должны быть нацелены на снижение до минимума (лигматизации, ощущаемой больными в результате их сортировки и изоляции, а также из-за того, что работники здравоохранения используют при оказании им помощи респираторы. Необходимо стимулировать быстрое обращение в учреждения здравоохранения пациентов с подозрительными в отношении ТБ симптомами и предоставлять им информацию об их праве на безопасную медицинскую помощь.

Реализация мер инфекционного контроля ТБ должна быть сосредоточена на интересах больного, и, по возможности, приоритет следует отдавать подходам с привлечением местных сообществ. Данный подход должен принимать во внимание права человека и достоинство больного и работников здравоохранения, а также сочетать интересы отдельного человека и здоровье общества.

Гражданское общество должно мобилизовать необходимые ресурсы для поддержки реализации мер инфекционного контроля ТБ.

Повышение осведомленности общества позволит усилить социальную поддержку борьбы за снижение распространения ТБ. Такая деятельность помогает также усилить приверженность населения к рациональному поведению и прогрессивным социальным изменениям, а также свести до минимума стигматизацию, неизбежную для потенциально заразных лиц, и поместить их в условия, обеспечивающие безопасность окружающих. Местные сообщества также играют важную роль и несут ответственность за предотвращение распространения ТБ в местах массового скопления людей и в домашних условиях. Все перечисленные меры создают благоприятные условия для выявления новых случаев заболевания и оказания медицинской помощи.

Мониторинг и оценка (МиО) выполнения комплекса мер по инфекционному контролю ТБ В Кыргызской Республике контроль исполнения требований инфекционного контроля в организациях здравоохранения осуществляют территориальные центры Госсанэпиднадзора (ЦГСЭН), которые проводят комплексную оценку санитарно-гигиенического состояния и санитарно-противоэпидемического режима организаций здравоохранения 1 раз в год, а также оказывают консультативно-методическую помощь в проведении эпидемиологического расследования случаев ТБ, анализе данных и разработке мероприятий на локальном уровне.

Однако для эффективной системы мониторинга и оценки комплекса мер инфекционного контроля, включая мероприятия по надзору, в ней должны участвовать и обмениваться показателями различные программы (например, программы по ТБ, ВИЧ, гигиене труда, контролю и обеспечению качества, профилактике и контролю инфекционных заболеваний) и системы здравоохранения в целом. Различные национальные программы, задействованные в инфекционном контроле, должны сотрудничать, согласовывать и совместно внедрять систему мониторинга инфекционного контроля ТБ. Такое сотрудничество поможет найти способы для мониторинга и улучшить выполнение программы.

Рекомендуется разработать руководство по мониторингу и оценке с пакетом индикаторов по ИК туберкулеза, который можно было бы использовать как для внешней, так и внутренней оценки.

В рамках этих программ необходимо выработать соглашение об основном наборе простых показателей и средств по сбору информации, принять решение об ответственности за сбор данных и мониторинг, а также за оценку различных компонентов инфекционного контроля ТБ. Определённые ВОЗ показатели по инфекционному контролю ТБ должны быть приняты за основу для стандартизации деятельности по мониторингу и оценке [17].

Индикаторы ИК (см. также Приложение 3 Индикаторы внедрения руководства) • Наличие Плана мер ИК, утвержденного и выполняемого, ответственного специалиста по ИК.

• Эффективная политика возмещения затрат медработникам в результате заболевания ТБ.

• Утвержденная стратегия по: а) активному выявлению больных с подозрением на ТБ;

б) их разделение с другими пациентами;

в) раннее лечение в соответствии с национальным руководством (клиническим протоколом).

• Ежегодная отчетность о заболеваемости медперсонала.

• Наличие обученных специалистов по ИК (тренеров).

• Проведенные операционные исследования.

• Процент исполнения требований ИК в организациях здравоохранения (национальный индикатор, включенный в программу «Ден Соолук»).

• Заболеваемость ТБ среди персонала организаций здравоохранения, в т.ч.

противотуберкулезных.

Планирование и проведение прикладных научных исследований («операционные исследования») Для адаптации международных рекомендаций к нуждам республики необходимо проведение исследовательской работы по оценке эффективности различных мероприятий и быстрого устранения недостатков. Определение приоритетов исследовательских работ проводится Рабочим Комитетом по ИК ТБ и должно основываться на анализе ситуации и потребностей страны.

Предполагаемые темы исследований должны устранить выявленные при систематических обзорах литературы недостатки в доказательной базе, приведенной в Приложении 1. Необходимо разработать перечень исследований по инфекционному контролю ТБ и составить для них бюджет с целью включения их в планы МЗ КР и национальные программы. Необходимо предусмотреть выделение дополнительных ресурсов для проведения новых исследований по улучшению инфекционного контроля ТБ. Кроме того, исследования могут выполняться в рамках Научно исследовательских работ, финансируемых Министерством образования и науки на грантовой основе, либо в рамках различных проектов, финансируемых донорами.

Операционные исследования необходимы для того, чтобы:

• Адаптировать общие рекомендации к условиям и требованиям Кыргызской Республики.

• Оценить эффективность вмешательств.

• Разработать политику по усовершенствованию ИК ТБ на основе доказательной базы.

4.2. Управленческие меры на уровне организации здравоохранения Мероприятие 7 - Реализовать комплекс организационных мероприятий на уровне учреждения Определение и укрепление координирующего органа и разработка плана ИК в организации здравоохранения В настоящее время приказом МЗ КР № от 2012 г. утверждено Типовое положение о Комитете по качеству и безопасности медицинской помощи. Согласно этому документу в каждой организации здравоохранения должны быть организованы такие Комитеты в задачи и функции, которых входит обеспечение безопасности предоставляемых медицинских услуг в организации здравоохранения (инфекционный контроль). Комитет по качеству и безопасности медицинской помощи в организациях здравоохранения (далее Комитет) формируется из наиболее квалифицированных сотрудников организации здравоохранения, компетентных в области безопасности и качества медицинской помощи. В состав Комитета входят:

• заведующие структурных подразделений 0 3, • клинический фармаколог или фармацевт (зав аптекой), • специалист по инфекционному контролю, • специалист по сестринскому делу, • врач-бактериолог Комитет возглавляется председателем, как правило, председателем назначается заместитель руководителя организации здравоохранения по лечебной работе. Персональный состав Комитета утверждается внутренним приказом руководителя организации здравоохранения с четким указанием функциональных обязанностей каждого члена Комитета.

Основной формой деятельности Комитета являются заседания, которые проводятся по мере необходимости, но не реже 1 раза в квартал. Заседания могут созываться по инициативе одного или нескольких членов КИК.

Деятельность Комитета по разделу обеспечения безопасности медицинской помощи должна быть основана на разработанном и утверясденном в организации здравоохранения Плане инфекционного контроля. Мероприятия по ТБ ИК разрабатываются на основании результатов эпидемиологического наблюдения, оценки риска внутрибольничной передачи ТБ, мониторинга и оценки ИК и постоянно корректируются в соответствии с текущей ситуацией.

С целью устойчивости системы ИК, в организациях здравоохранения должны быть также определены ответственные лица за инфекционный контроль в клинических подразделениях организации, формирующие команду инфекционного контроля (Рис. 1).

Рис. 1. Система ИК на уровне организации здравоохранения План ТБ ИК составляется для каждой организации здравоохранения с учетом имеющихся материально-финансовых ресурсов. План ИК утверждается приказом руководителя организации, в котором назначаются лица, ответственные за выполнение намеченных мероприятий. В целом ответственность и контроль за ходом выполнения плана возлагается на заместителя руководителя организации по медицинской части. План ИК рекомендуется разрабатывать не более чем на 2 года, при этом необходимо регулярно, не реже одного раза в год, пересматривать и вносить при необходимости изменения с учетом анализа хода его исполнения.

Необходимо добиваться такого положения, чтобы медицинский и технический персонал противотуберкулезной организации участвовал в обсуждении плана ИК не только на стадии его подготовки и разработки, но и в ходе его исполнения.

В плане ИК необходимо определить сроки исполнения намеченных мероприятий, а также определить контрольные индикаторы эффективности их реализации.

Комитет проводит анализ хода выполнения плана, а также анализирует динамику индикаторов эффективности реализации плана, рассматривает предложения по его коррекции и принимает окончательные решения.

Весь перечень мероприятий, предусмотренных к реализации в течение года в данной противотуберкулезной организации, должен быть изложен в плане инфекционного контроля, где приоритетная роль отводится, как отмечалось выше, административным (управленческим) мерам. В план включаются мероприятия по профилактике передачи туберкулеза в противотуберкулезной организации, в первую очередь, исключающие пересечение инфекционно опасных пациентов со здоровыми людьми или абациллированными пациентами, предусматривающие изоляцию, сортировку и своевременное начало лечения пациентов, обучение и подготовку медицинских работников, санитарное просвещение пациентов и населения. План ИК разрабатывается в дополнение к общим правилам соблюдения санитарно-эпидемического и гигиенического режимов, а не вместо них.

Перед составлением плана ИК необходимо провести оценку риска передачи ТБ в организации здравоохранения с целью определения приоритетов по каждому уровню мер ИК. Затем определить конкретные пути и сроки реализации приоритетных направлений, необходимый бюджет (краткосрочный и долгосрочный) и попытаться выяснить, с какими препятствиями возможно придется столкнуться в процессе работы. Надо помнить, что стоимость лечения лекарственно-чувствительных случаев ТБ составляет только 6,3% стоимости лечения пациентов с лекарственно-устойчивым ТБ. Значит, первоочередные меры ИК должны быть направлены на предупреждение развития мультирезистентного ТБ у пациентов. В условиях недостатка финансовых средств предпочтение отдается управленческим и административным мерам ИК, как наименее затратным и в то же время достаточно эффективным.

Выбор дорогостоящих и сложных инженерных решений необходимо делать только при условии возможности планирования достаточных ресурсов не только на закупку, монтаж, строительство, но и на проведение обслуживания, ремонтов, сертификации соответствующего оборудования (здания). Рекомендуется планировать на долговременную перспективу не менее 5-10% капитальной стоимости здания (оборудования) для обеспечения его эффективной эксплуатации. В случае, если отсутствует возможность в перспективе нести такие расходы, необходимо рассмотреть менее дорогостоящие альтернативы для снижения риска.

Принципы разработки Плана мер по ИК:

• План должен быть структурирован в соответствии с иерархической структурой мер ИК ТБ;

• Мероприятия по ИК в Плане должны быть конкретными и выполнимыми.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.