авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ РЕСПУБЛИКАНСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ...»

-- [ Страница 2 ] --

Результат выполнения мероприятия должен быть конкретным и видимым. Не рекомендуется включать в План мероприятия, которые должны выполняться в рамках должностных обязанностей специалистов или предписаны внутриведомственными инструкциями и/или другими обязательными для исполнения документами;

• Мероприятия должны иметь заданные сроки выполнения;

• По каждому мероприятию должен быть назначен специалист, отвечающий за его реализацию в отведенный срок и надлежащего качества;

• План должен содержать бюджет, рассчитанный на реализацию каждого мероприятия. Бюджет Плана должен быть составной частью утвержденного бюджета организации;

• План утверждается руководителем (финансово ответственным лицом) организации здравоохранения, после чего передается в координирующий орган (Комитет) для контроля за его исполнением;

• План является рабочим документом и может дополняться/изменяться решением координирующего органа (Комитетом) Табл. 2 - Формат плана мер ИК:

№ Наименование Сроки Ответственный Результат Бюджет Примечания мероприятий реализации Управленческий контроль Административный контроль Инженерно-технический контроль Индивидуальный контроль Развитие кадрового потенциала и наращивание возможностей Одним из важных управленческих мероприятий в плане ИК являются просвещение и обучение медицинских работников противотуберкулезных организаций. В плане ИК должны быть предусмотрены учебно-образовательные семинары для врачей и медсестер о патогенезе, диагностике, лечении, признаках и симптомах ТБ, о путях передачи инфекции, о степени риска передачи инфекции и ее ограничений, об условиях, повышающих риск внутрибольничной передачи инфекции, о профессиональном риске заболеть ТБ, особенно для работников с иммунносупрессией. Персонал противотуберкулезных организаций должен быть хорошо обучен пользованию респираторов (тестирование респиратора на плотность прилегания). Весь персонал противотуберкулезных организаций здравоохранения должны проходить обучение не реже одного раза в год. Медицинские работники должны быть хорошо знакомы с принципами и мерами инфекционного контроля туберкулезной инфекции, что уменьшит риск внутрибольничной инфекции. Необходимо показать важность разработки плана мероприятий по ИК и ответственность каждого медработника за его выполнение, и соблюдение требований санэпидрежима.

«Положением о специалисте по ИК» (Приказ МЗ КР от 14.01.2010 № 10), в каждой организации здравоохранения, за счет общей штатной численности, введена ставка специалиста инфекционного контроля:

• медсестра инфекционного контроля - вне зависимости от количества коек и профиля организации здравоохранения;

• специалист ИК с высшим образованием (госпитальный эпидемиолог) - на усмотрение руководителя организации здравоохранения, за исключением многопрофильных и инфекционных стационаров.

При этом определено, что специалистом ИК может быть специалист, имеющий высшее медицинское образование и прошедший специальную подготовку по Инфекционному контролю и эпидемиологии. Кроме того, данным приказом в «Номенклатуру медицинских и фармацевтических специальностей, номенклатуру должностей и перечень соответствия медицинских и фармацевтических специальностей должностям в организациях Кыргызской Республики» было внесено изменение и дополнение: должность «специалист по инфекционному контролю» вместо должности «госпитальный эпидемиолог». Такое положение дало возможность администрации организаций здравоохранения нанимать на данную должность не только эпидемиологов по образованию, но и специалистов клинической практики из числа персонала. В «Положении о специалисте ИК» определены основные функциональные обязанности, а также права специалиста ИК.

Использование имеющихся помещений и рассмотрение возможность модернизации существующих или постройки новых учреждений для оптимизации внедряемых мер контроля На уровне организации здравоохранения рекомендуется использовать имеющиеся помещения с позиции оптимизации проведения инфекционного контроля. Как минимум должны быть рассмотрены следующие вопросы:

• Ремонт и/или строительство новых помещений в соответствии с требованиями инфекционного контроля.

• Места ожидания желательно вывести из узких коридоров в хорошо проветриваемые помещения. По возможности организовать отдельный, хорошо проветриваемый зал ожидания для больных с респираторной (ТБ) симптоматикой.

• Рассмотреть вопрос об организации места ожидания на открытом воздухе, которые должны быть оборудованы скамейками и навесом.

• При рассмотрении вопросов ремонта, модернизации и/или строительства помещений необходимо обеспечить кратность воздухообмена в помещениях в соответствии с нормативами.

• Следует с осторожностью использовать систему кондиционирования воздуха, из-за возможного вторичного загрязнения воздуха МБТ.

В противотуберкулезных организациях при проектировании или перепланировке помещений следует провести зонирование структурных подразделений (помещений) по степени риска инфицирования МБТ. Как правило, при этом выделяют три зоны. В первую зону включаются помещения с высоким риском инфицирования:

• боксированные отделения;

• отделения для пациентов с МЛУ-ТБ;

• кабины (помещения) для сбора мокроты;

• бактериологическая лаборатория;

• эндоскопическое отделение;

• отделение реанимации с палатами интенсивной терапии;

• радиологическое отделение;

• отделение функциональной диагностики;

• приемное отделение;

о операционный блок;

о секционные залы.

Вторую зону составляют помещения со средней степенью риска инфицирования:

• отделения (палаты) для пациентов с отрицательным результатом бактериоскопии мокроты на МБТ, исключая МЛУ-ТБ.

Третью зону представляют помещения с низкой степенью риска инфицирования:

• клинико-диагностическая лаборатория;

• аптека;

• административно-хозяйственные помещения.

Архитектурно-планировочные решения направлены на максимальное снижение возможности распространения возбудителей туберкулеза, других аэрогенных инфекций с воздушными потоками между палатами, отделениями и этажами зданий.

Проектировочные требования к МЛУ (ШЛУ) ТБ отделениям:

• Разделение на зоны высокого и низкого риска с демаркационными знаками;

• Размещение пациентов в одно-, максимум двухместных палатах (боксах);

• Наличие медсестринских постов вне зоны высокого риска;

• Отделение врачебных комнат от зоны высокого риска тамбур-шлюзом;

• Обеспечение естественной или механической вентиляцией;

•Потребность в площадях для МЛУ ТБ отделения на 40 коек - 1355 м2, включая 790м для палат и постов медсестер, 145м2 - помещения клинической поддержки, 220м2 места общего пользования пациентов, 200м2 - административные помещения.

Необходимо предусматривать дополнительные услуги для пациентов МЛУ ТБ отделений:

• Информационно-почтовые услуги;

• Общение с посетителями;

• Обучение (для детей и взрослых);

• Оказание поддержки детям, которые находятся вдали от дома;

• Психологическая поддержка пациентам и др.

Наблюдение за ТБ у работников здравоохранения На уровне организации здравоохранения наблюдение за ТБ среди медработников проводится в виде предварительных (при приеме на работу) и периодических осмотров ( раз в год) с обязательным прохождением рентгено-флюорографического, бактериоскопического обследования в соответствии с приказом МЗ КР от 20.03.2000 г. № 70.

В связи с тем, что инкубационный период при туберкулезе может составлять от 3 до 12 недель и медработник может быть инфицирован в период между периодическими осмотрами, целесообразно организовать наблюдение за здоровьем персонала по клиническим признакам болезни. К классическим симптомам, позволяющим заподозрить туберкулез легких, относятся:

• кашель в течение более 3 недель (сопровождающийся мокротой, а на более поздних периодах - кровохарканьем), • длительная лихорадка или субфебрильная температура, • слабость, • ночная потливость, • потеря веса.

Активное выявление симптомов, подозрительных на ТБ, среди медперсонала, может быть организовано в виде периодического опроса с использованием вопросников силами специалиста инфекционного контроля.

Медработник с подозрением на туберкулёз должен обратиться к доверенному врачу по месту работы или участковому врачу по месту жительства. Доверенный или участковый врач обязан направить его на полное медицинское обследование с рентгенографией органов грудной клетки. Кроме того, такому медработнику должна быть предоставлена необходимая информация и проведено до-тестовое консультирование для обследования на ВИЧ-инфекцию.

После выявления медработников с открытой формой туберкулёза следует в кратчайшие сроки установить всех контактных лиц. Медработников с выявленным БК+ туберкулёзом следует временно отстранить от работы и назначить им адекватную терапию.

Эти лица допускаются к работе только после получения отрицательных результатов микроскопического исследования мазков мокроты через ВКК с участием эпидемиолога ЦГСЭН.

Распространение информации об инфекционном контроле ТБ, его пропаганда и обеспечение социальной мобилизации работников здравоохранения, пациентов и посетителей учреждения Необходимо проводить работу с органами местного самоуправления и лицами, принимающими решения по проблемам противотуберкулезной службы, с приглашением их на круглые столы и/или встречи для усиления приверженности к борьбе с туберкулезом, в том числе реализации мер инфекционного контроля. Для реализации мер ИК необходимо активно привлекать международные, неправительственные организации и других доноров.

Для просвещения обслуживаемого населения по вопросам профилактики и приверженности лечения ТБ, организациям здравоохранения рекомендуется активно использовать местные средства массовой информации (газеты, журналы, радио, телевидение).

Просвещение и обучение пациентов: Пациентам следует представлять информацию о путях и рисках передачи возбудителя туберкулеза, соблюдения правил «этикета» кашля, изоляции, использования инженерно-технических и индивидуальных средств защиты.

Информация пациентам и посетителям может быть представлена в виде плакатов, развешенных в помещениях организации здравоохранения, бесед медработника с пациентом или «равный-равному», показа видеороликов, предоставления брошюр и др.

Мониторинг и оценка выполнения комплекса мер по инфекционному контролю ТБ Мониторинг и оценка мер ИК должны осуществляться с позиций оценки риска внутрибольничной передачи инфекции. Типовая анкета для проведения оценки риска распространения ТБ в 03 приводится в Приложении 2.

Периодические мониторинговые и оценочные визиты членов Комитета КБМП должны быть неотъемлемой частью плана ИК. Администрация организации здравоохранения должна обеспечить выполнение плана мероприятий, основанных на рекомендациях оценки риска.

Организация здравоохранения должна представлять ежегодные отчеты о ходе работы по реализации мероприятий плана ИК в НЦФ и РЦИК. Формы отчета и индикаторы будут разработаны Рабочим Комитетом.

На уровне организации здравоохранения механизм и индикаторы для внутреннего мониторинга и оценки разрабатываются Комитетом КБМП и утверждаются администрацией организации.

Примеры индикаторов для внутренней оценки:

• заболеваемость ТБ среди медицинских работников и обслуживающего персонала (по клиническим отделениям, лаборатории и в целом);

• количество или процент пациентов, самовольно покинувших территорию стационара;

• обеспеченность респираторами и хирургическими масками;

• удельный вес персонала (%), не пользующегося респираторами в зонах высокого риска;

• количество медработников, которые за последний год прошли тестирование на плотность прилегания респиратора и др.

V. АДМИНИСТРАТИВНЫЕ МЕРЫ ИК Административные меры инфекционного контроля ТБ - это меры, направленные на максимальное ограничение распространения ТБ в учреждениях здравоохранения. Такой контроль является важной частью эффективной практики инфекционного контроля, обеспечивая раннее выявление, изоляцию и начало лечения лиц с симптомами ТБ.

Эффективные меры, направленные на снижение риска внутрибольничной передачи туберкулезной инфекции, в основном зависят от способности:

- выявлять контагиозных больных туберкулезом на ранней стадии;

- быстро диагностировать бактериологически подтвержденные лекарственно устойчивые формы туберкулеза легких;

- адекватно разделять потоки пациентов по бактериовыделению и спектру лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза;

- своевременно начинать адекватное лечение в соответствии со стандартами, рекомендуемыми ВОЗ.

Мероприятия, рекомендованные ВОЗ:

Мероприятие 8 - Незамедлительно выявлять людей с симптомами ТБ (проводить сортировку), отделять контагиозных больных, контролировать распространение этиопатогена (соблюдение правил поведения при кашле и респираторной гигиены) и сократить до минимума время пребывания в учреждениях здравоохранения Мероприятие 8а - Оперативно выявлять людей с симптомами ТБ (проводить сортировку).

Мероприятие 86 - Отделение контагиозных больных.

Мероприятие 8в - Контролировать распространение этиопатогена (соблюдение правил поведения при кашле и респираторной гигиены).

Мероприятие 8г - Сократить до минимума время пребывания в организациях здравоохранения.

Мероприятие 9 - Обеспечить комплекс мероприятий («пакет») по профилактике и медицинской помощи для работников здравоохранения, включающий предотвращение заражения ВИЧ инфекцией, а для ВИЧ-положительных сотрудников - антиретровирусную терапию и превентивное лечение изониазидом.

В дополнение к вышеперечисленным, должны быть внедрены следующие меры:

• Максимальное ограничение процедур, провоцирующих кашель: бронхоскопия и исследования функций внешнего дыхания должны проводиться в исключительных случаях только по показаниям оперативного вмешательства;

ингаляция проводится только в случае индуцирования мокротоотделения.

• Разработка и внедрение эффективных письменных правил и протоколов с целью обеспечения своевременного выявления, изоляции, распределения потоков, диагностического обследования и лечения потенциальных больных ТБ;

• Внедрение правил организации эффективного рабочего процесса среди персонала организаций здравоохранения (например, следить за тем, чтобы двери изолятора были закрыты, посторонние лица не имели доступа в изолятор, установлены зоны по степени риска с маркировкой);

Больные с установленным диагнозом ТБ должны незамедлительно начать адекватное лечение и быть охвачены санитарно-просветительной работой, необходимо поддерживать у них приверженность к лечению и добиваться планового завершения лечения. Больные с подозрительными на ТБ симптомами, обратившиеся в организации здравоохранения, должны быть информированы о необходимости незамедлительного обследования и, при необходимости, адекватного лечения и получить к ним доступ [10].

В связи с имеющимися различиями между отдельными лечебно-профилактическими организациями, обусловленных численностью и разнообразием контингента пациентов, а также уровня оказываемых медицинских услуг, в данном руководстве административные меры контроля представлены для двух уровней оказания медицинской помощи:

1. Амбулаторные организации здравоохранения (первичная медико-санитарная помощь.) 2. Стационарные противотуберкулезные организации здравоохранения (специализированная помощь) 5.1. Административный контроль в организациях здравоохранения амбулаторного типа Организации здравоохранения амбулаторного типа включают в себя: организации первичной медико-санитарной помощи (ЦСМ, ГСВ, ФАЛ);

амбулаторные отделения противотуберкулезных организаций здравоохранения;

медсанчасти в исправительных учреждениях.

В амбулаторных организациях здравоохранения из-за перегруженности часто встречаются очереди пациентов, ожидающие приема у врача, среди которых могут быть больные легочным туберкулезом. На протяжении ожидания, эти пациенты являются постоянным источником для воздушной передачи туберкулезной инфекции.

Сотрудникам службы здравоохранения необходимо принимать меры, чтобы снять напряженность ожидания в очереди и снизить риск распространения М. tuberculosis от пациентов к медицинскому персоналу. Одним из способов является внедрение системы нумерации. Пациентам можно выдавать номера в порядке очередности их пребывания, а затем просить их ожидать вызова их номера снаружи или в хорошо вентилируемом помещении. В дополнение, пациентов с высоким риском заболевания бациллярной формой ТБ (например, с кашлем) можно обследовать в ускоренном порядке или просить их ожидать своей очереди снаружи в отдалении от других больных.

Одним из наиболее эффективных мер снижения передачи туберкулезной инфекции является сокращение общего пребывания таких больных в организациях здравоохранения, которое может быть достигнуто за счет:

• Наиболее раннего проведения скрининга пациентов с респираторными симптомами при первичном обращении в организацию здравоохранения (Мероприятие 8а).

• Сортировка /Разделение пациентов с респираторной симптоматикой (Мероприятие 86).

• Обучение пациентов гигиене кашля и правильному сбору мокроты (Мероприятие 8 в).

• Сокращение до минимума времени пребывания пациента в организациях здравоохранения (Мероприятие 8г).

Проведение скрининга пациентов с респираторной симптоматикой (оперативное выявление людей с симптомами ТБ) Мероприятие 8а - Оперативно выявлять людей с симптомами ТБ (проводить сортировку).

Уровень доказательности D, рекомендация сильная (таблица 4) Медперсоналу 03 амбулаторного типа необходимо проводить выявление симптомов ТБ среди пациентов, ожидающих очереди на прием к врачу, особенно среди впервые обратившихся за медицинской помощью.

К симптомам, позволяющим заподозрить туберкулёз лёгких, относятся:

- кашель в течение более 3 недель (сопровождающийся мокротой, а на более поздних периодах - кровохарканьем).

- длительная лихорадка или субфебрильная температура - слабость, - ночная потливость - потеря веса Такое выявление можно организовать следующим образом:

- выделить отдельного медработника или волонтера, который будет выявлять пациентов с симптомами ТБ в зонах ожидания;

или - выявлять пациентов с симптомами ТБ в зале ожидания с использованием анкет, вопросников: При обращении пациента в регистратуру 0 3, медсестра/регистратор (можно привлечь других медсестер, ординаторов или специально подготовленных волонтеров) при заполнении и/или выдачи карты больного выдает пациенту анкету с перечисленными выше симптомами ТБ для заполнения.

Сортировка/Разделение пациентов Мероприятие 86 - Отделение контагиозных больных.

Уровень доказательности D, рекомендация сильная (таблица 5) В случае выявления пациента с симптомами ТБ он должен быть незамедлительно и вне очереди направлен на прием к врачу с выдачей ему хирургической маски. Диагноз такому пациенту должен быть установлен как можно быстрее за счет обследования в первую очередь и применения ускоренных методов диагностики.

В случае необходимости ожидания очереди на прием, лица с подозрением на ТБ, должны быть отделены от других посетителей в адекватно вентилируемые помещения или ожидать на открытом воздухе и должны быть обучены правилам поведения при кашле и респираторной гигиене.

Плакаты и объявления в зоне регистрации или ожидания могут оказать содействие в раннем выявлении пациентов с симптомами ТБ При получении положительных результатов обследования на ТБ (микроскопия мазка мокроты) медработник 03 AT (медсестра кабинета ТБ) должен обеспечить транспортировку больного в противотуберкулезный стационар для прохождения дальнейшего лечения (либо санитарной машиной 03 AT либо 03 ПТС).

Пациенты БК(-), находящиеся на амбулаторном лечении в организации ПМСП, обслуживаются в отдельном кабинете «DOT», который должен иметь отдельный вход.

В амбулаторных противотуберкулезных организациях пациенты должны быть разделены по потокам на БК(+) и БК(-). Для этого должны быть организованы либо раздельные зоны с отдельным входом либо эти потоки пациентов должны быть разделены по времени приема.

Во втором случае рекомендуется принимать пациентов БК(-) и необследованных впервые обратившихся - в первую половину дня, пациентов БК (+) - во второй половине дня.

Обучение этикету кашля Мероприятие 8в - Контролировать распространение этиопатогена (соблюдение правил поведения при кашле и респираторной гигиены).

Уровень доказательности D, рекомендация сильная (таблица 6) «Этикет кашля» - важный компонент ИК туберкулеза, который должен быть включен в план РЖ. Под «этикетом кашля» понимают правила поведения, которые помогают снизить распространение крупных капель, содержащих МБТ, и тем самым снижая распространение инфекции. Эти правила применяются как работниками здравоохранения, так и посетителями и членами их семей.

В организациях здравоохранения должно проводиться обучение пациентов этикету кашля, которое может проводиться с помощью плакатов и других наглядных пособий (брошюры и др.) в зале ожидания (Рис. 2), а также в форме бесед с пациентами медработниками или волонтерами.

Пациентов следует обеспечить за счет учреждения одноразовыми хирургическими масками или салфетками, которыми во время кашля они будут прикрывать рот и нос. При этом медработник должен объяснить пациенту, как и когда их использовать. В случае отсутствия одноразовых салфеток или масок в 03 мировая практика рекомендует прикрывать рот и нос согнутой в локте рукой или ладонью, которые затем должны быть немедленно вымыты.

Рис. 2. Плакат-инструкция для пациентов противотуберкулезной организации Сокращение до минимума времени пребывания пациента в организациях здравоохранения Мероприятие 8г - Сократить до минимума время пребывания в организациях здравоохранения.

Уровень доказательности D, рекомендация сильная (Таблица 7).

Для предотвращения внутрибольничной) распространения ТБ рекомендуется сокращать время пребывания пациентов в организациях здравоохранения амбулаторного типа. Это может быть достигнуто, например, за счет сокращения сроков постановки диагноза, сокращения сроков пребывания в очередях, организации приема пациентов.

Профилактика заражения ВИЧ-инфекцией и медицинская помощь ВИЧ инфицированным работникам здравоохранения, включая антиретровирусную терапию и превентивное лечение изониазидом Мероприятие 9 - Обеспечить комплекс мероприятий («пакет») по профилактике и медицинской помощи для работников здравоохранения, включающий предотвращение заражения ВИЧ инфекцией, а для ВИЧ-положительных сотрудников - антиретровирусную терапию и превентивное лечение изониазидом.

Уровень доказательности А, рекомендация сильная (Таблица 8) Все медработники должны получить достаточную информацию о ТБ/ВИЧ и пройти диагностическое обследование, если они имеют подозрительные симптомы. При выявлении ВИЧ-инфекции они должны получить доступ к пакету мероприятий по профилактике, лечению и оказанию медицинской помощи, который включает в себя регулярный скрининг на активный ТБ и антиретровирусную терапию. Исходя из имеющегося опыта, работники здравоохранения должны пройти или превентивное лечение изониазидом, или, если у них диагностирован активный ТБ, полный курс противотуберкулёзного лечения. ВИЧ-положительные работники здравоохранения не должны работать с больными ТБ или с пациентами с предполагаемым ТБ (в особенности они не должны работать с больными МЛУ ТБ и ИГЛУ ТБ). Такие сотрудники должны быть переведены с должностей, сопряженных с высоким риском контакта с больными ТБ, на должности с меньшим уровнем риска.

5.2. Административный контроль в специализированных стационарных организациях здравоохранения Госпитализация не рекомендуется для обследования пациентов с подозрением на ТБ, за исключением случаев с осложненным течением или при наличии сопутствующих заболеваний. В случае госпитализации по тяжести состояния, больные с подозрительными в отношении ТБ симптомами должны быть изолированы от других пациентов.

В международной практике в случаях, когда пациент является бактериовыделитем с чувствительной формой ТБ, но имеет приверженность к лечению и соответствующие социально экономические условия, лечение ТБ может быть организовано на дому. Такая помощь больным ТБ может быть организована с привлечением местных сообществ, а также дополняться просвещением членов семьи и других тесно контактирующих с больным людей относительно инфекционного контроля ТБ. Подход к оказанию медицинской помощи больным ТБ с опорой на местные сообщества является менее затратным, чем госпитализация. При наличии должных мер инфекционного контроля ТБ, риск его распространения в домашних условиях должен быть минимальным. Однако, в настоящее время данная рекомендация для условий Кыргызстана пока не применима, поскольку сохраняется низкая приверженность населения к лечению ТБ, о чем свидетельствует высокий процент МЛУ форм туберкулеза.

В создавшейся социально-экономической ситуации изоляцию и лечение бациллярных больных рекомендуется проводить в стационарных условиях. Но при этом стационарное лечение больных туберкулезом должно проводиться по строгим показаниям и лишь на тот период, в течение которого больной действительно должен находиться в больнице для проведения интенсивного лечения. В ряде случаев для выполнения плана койко-дней госпитализируют больных с клинически излеченными формами туберкулеза с сопутствующей патологией, которых отказываются принимать общесоматические стационары. Совершенно недопустимо использовать стационарные койки для обследования пациентов с целью установления диагноза или активности туберкулезного процесса, а также лиц с неактивными туберкулезными изменениями, как это иногда имеет место на практике.

Показания к госпитализации 1. Медицинские (в том числе эпидемиологические) - наличие интоксикации, большая распространенность процесса, требующая парентерального введения большинства антибактериальных препаратов в сочетании с местным лечением и интенсивного патогенетического лечения. Сюда же относятся состояния, когда необходимо проведение манипуляций, связанных с наблюдением и контролем после их завершения (внутрикавернозное введение препаратов, плевральные пункции, коллапсотерапия и т.д.), наличие у больного бацилловыделения в момент госпитализации и неинфицированных детей в семье бацилловыделителя.

2. Организационные - затруднения в проведении амбулаторной терапии из-за невозможности организации контроля за приемом антибактериальных препаратов или их отсутствие в данное время в том или ином населенном пункте. Необходимо добавить, что эта причина госпитализации должна стать крайне редкой.

Относительные медицинские показания:

- случаи заболевания, когда больной госпитализируется на относительно короткий срок (2-3 педели) для коррекции химиотерапии при плохой переносимости препаратов и назначении 4-5 препаратов в повышенных дозах для уточнения их переносимости.

- необходимость одновременного лечения сопутствующих заболеваний, особенно отягощающих течение туберкулеза (алкоголизм, диабет, обструктивные заболевания легких, болезни, по поводу которых больные получают длительную гормонотерапию, и т.д.), на период их обострения.

- больные пожилого и старческого возраста, имеющие заболевания сердечно­ сосудистой системы и пониженные адаптационные возможности организма, что требует индивидуального подбора противотуберкулезных препаратов.

Распределение структурных подразделений по степени риска инфицирования туберкулезом В плане мероприятий по ИК должны быть предусмотрены меры, направленные на снижение риска инфицирования МБТ медицинского и обслуживающего персонала, а также устранения риска реинфицирования для пациентов, находящихся на стационарном лечении или посещающих противотуберкулезный диспансер (кабинет). Для рационального распределения мер инфекционного контроля следует провести зонирование структурных подразделений (помещений) противотуберкулезной организации по степени риска инфицирования МБТ. Как правило, при этом выделяют три зоны.

В первую зону включаются помещения с высоким риском инфицирования:

• боксированные отделения;

• отделения для пациентов с МЛУ-ТБ;

• кабины (помещения) для сбора мокроты;

• бактериологическая лаборатория;

• эндоскопическое отделение;

• отделение реанимации с палатами интенсивной терапии;

• радиологическое отделение;

• отделение функциональной диагностики;

• приемное отделение;

• операционный блок;

• секционные залы.

Вторую зону составляют помещения со средней степенью риска инфицирования:

• - отделения (палаты) для пациентов с отрицательным результатом • бактериоскопии мокроты на МБТ, исключая МЛУ-ТБ.

• Третью зону представляют помещения с низкой степенью риска инфицирования:

• - клинико-диагностическая лаборатория;

• - аптека;

• - административно-хозяйственные кабинеты.

Зоны с высоким риском обозначаются предупредительными надписями, типа:

ВНИМАНИЕ! ЗОНА ВЫСОКОГО РИСКА ЗАРАЖЕНИЯ!

ПОЛЬЗУЙТЕСЬ РЕСПИРАТОРОМ!

Сортировка пациентов в стационарных организациях здравоохранения Приказом руководителя противотуберкулезной организации должны быть определены блоки для следующих потоков пациентов:

• пациенты БК(+) с чувствительной формой ТБ;

• пациенты БК(+) с неустановленной чувствительностью МБТ к ПМП • пациенты БК(+) с моно- и поли-резистентностью ТБ;

• пациенты БК (-);

• пациенты с МЛУ-ТБ и с положительным результатом микроскопии мазка мокроты на МБТ;

• пациенты с МЛУ-ТБ и с отрицательным результатом микроскопии мазка мокроты на МБТ;

Первичное распределение потоков пациентов, поступающих в туберкулезный стационар, осуществляется в приемном отделении или амбулаторно-диагностическом отделении больницы/центра. Врач (дежурный врач), медицинская сестра приемного отделения отвечают за первичное распределение пациентов по отделениям в соответствии с профилем, с учетом анализа и результатов ранее проведенных исследований.

Если пациент является бактериовыделителем, при направлении в отделение нужно указать, что этого пациента необходимо поместить в изолятор.

Пациенты с мультирезистентным туберкулезом представляют наибольшую степень риска инфицирования, так как они не реагируют на стандартную химиотерапию, длительное время остаются бактериовыделителями, несмотря на лечение резервными противотуберкулезными средствами, и таким образом представляют серьезную опасность заражения не только для медицинских работников, но и для других пациентов с чувствительными формами туберкулеза. Пациентов с мультирезистентным туберкулезом следует из приемного отделения направлять сразу в специально созданное отделение МЛУ ТБ, которое должно располагается на последнем этаже здания больницы или в отдельном здании, либо в специализированный МЛУ-ТБ стационар. В отделениях МЛУ-ТБ пациенты с ЛУ только к рифампицину и изониазиду должны быть изолированы от пациентов с более широкой ЛУ к препаратам второго ряда.

Больные с диагностированной ВИЧ-инфекцией, или с достоверными клиническими признаками ВИЧ-инфекции, или имеющие подавленный иммунитет по другим причинам должны быть изолированы от больных с подозрением или подтвержденным диагнозом ТБ.

Больные туберкулезом, злостно уклоняющиеся от лечения и соблюдения санитарно гигиенических нормативов, по решению суда подлежат принудительной госпитализации в специально созданные противотуберкулезные лечебные учреждения.

Сокращение до минимума времени пребывания пациента в специализированных противотуберкулезных стационарах Работники здравоохранения должны обеспечивать качественную стационарную помощь больным и минимизировать время госпитализации. Пациенты, получившие требуемый курс химиотерапии и имеющие положительные результаты лечения, не должны необоснованно задерживаться в стационаре, их следует перевести на амбулаторный режим приема лекарств, что уменьшит риск контакта с МБТ. Режимы и продолжительность лечения пациентов с различными формами ТБ изложены в соответствующих Клинических протоколах/руководстве по лечению ТБ, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики.

Показания к прекращению изоляции (перевод или выписка) пациента:

- Полный курс интенсивной фазы лечения - Клиническое улучшение - отрицательные данные повторной бактериоскопии мокроты на МВТ Мероприятия по обучению пациентов этикету кашля и по профилактике заражения ВИЧ-инфекцией и помощи ВИЧ-инфицированным работникам здравоохранения в стационаре те же, что описаны в главе 5.1.

5.2. Пункты забора мокроты. Правила забора мокроты В момент откашливания больным мокроты создается очень высокий риск воздушно капельного распространения инфекции. В связи с этим желательно, чтобы сбор мокроты производился в специально выделенном для этих целей отдельном помещении (пункте сбора мокроты), оснащенном вытяжной вентиляцией, бактерицидными лампами, средствами дезинфекции. Идеальным вариантом является установка в комнате для сбора мокроты специальной кабины для сбора мокроты с интенсивной вытяжной вентиляцией (Рис. 3). В качестве комнат для сбора мокроты могут быть использованы приспособленные помещения с вмонтированной форточной вентиляцией или воздушным зонтом, обеспечивающей удаление инфицированного воздуха (Рис. 4). Помещения должны хорошо проветриваться, стены должны хорошо поддаваться дезинфекции, должен иметься бактерицидный облучатель, дезинфицирующие средства. В комнате должны быть вывешены четкие и понятные инструкции, как правильно собирать мокроту.

Рис. 3. Кабина для сбора мокроты Рис. 4. Комната для сбора мокроты В условиях ограниченных ресурсов, устройство и содержание комнат/кабин с приточно-вытяжной вентиляцией слишком затратно для организаций здравоохранения.

Кроме того, при отсутствии специалистов или неправильном устройстве и эксплуатации их, могут быть созданы условия для распространения инфекции.

В условиях Кыргызстана с теплым климатом и достаточной солнечной инсоляцией, наиболее предпочтительным является организация мест сбора мокроты вне помещения на открытом воздухе. Такие места желательно оборудовать защитными экранами с трех сторон и навесом для защиты от ветра и осадков (рис.5).

Рис. 5. Место сбора мокроты Сбор мокроты Сбор мокроты желательно осуществлять утром (так как она накапливается ночью) и до еды. Анализ мокроты будет достоверней, если пациент предварительно почистил зубы щёткой и прополоскал рот кипячёной водой, что позволяет уменьшить бактериальную обсеменённость полости рта.

Анализ мокроты следует проводить подготовленному и обученному пациенту:

• мокрота лучше отходит и её образуется больше, если накануне исследования пациент употреблял больше жидкости;

• сбор мокроты проходит эффективней, если пациент предварительно выполняет три глубоких вдоха с последующим энергичным откашливанием. Необходимо подчеркнуть, что важно получить именно мокроту, а не слюну.

Сбор мокроты выполняют в стерильный разовый герметичный флакон (контейнер) из ударостойкого материала с навинчивающимся колпачком или плотно закрывающейся крышкой. Флакон должен иметь ёмкость 20-50 мл и широкое отверстие (не менее 35 мм в диаметре), чтобы пациент мог легко сплёвывать мокроту внутрь флакона. Для возможности оценки количества и качества собранной пробы флакон должен быть изготовлен из прозрачного материала.

Если сбор мокроты проходит в присутствии медицинского работника, то последнему необходимо одеть перчатки (взятие материала и его отправку следует осуществлять в перчатках). Учитывая, что при энергичном кашле мокрота в виде капель может разбрызгиваться, с профилактической целью следует одеть респиратор, а при необходимости закрыть глаза очками или сразу всё лицо защитным щитком. Находиться необходимо за спиной пациента, выбирая свое положение таким образом, чтобы направление движения воздуха было от медработника к пациенту.

Для провокации кашля, а также если мокрота отделяется плохо пациенту проводят в течение 10-15 минут ингаляцию 30-60 мл подогретого до 42-45 градусов Цельсия раствора (в 1 л стерильной дистиллированной воды растворяют 150 г хлорида натрия и 10 г бикарбоната натрия). Вдыхаемый во время ингаляции солевой раствор вначале вызывает усиленное образование слюны, потом появляется кашель и отделяется мокрота. Поэтому прежде, чем осуществлять сбор мокроты, пациент должен сплюнуть слюну в специально приготовленную плевательницу с дезраствором. У большинства пациентов после подобной ингаляции ещё в течение нескольких часов наблюдается остаточная гиперсекреция бронхиального содержимого.

Для исследования достаточно 3-5 мл мокроты, но анализ можно проводить и при меньших объёмах. Анализ мокроты необходимо проводить не позднее, чем через 2 часа после сбора.

Если собранная мокрота подлежит транспортировке в другое учреждение, то до момента отправки в лабораторию герметично закрытые флаконы с материалом хранятся в холодильнике не более 2-3 суток. При более длительном хранении необходимо применить консервирующие средства. Во время транспортировки мокрота должна быть защищена от воздействия прямых солнечных лучей и тепла.

VI. ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКИЕ МЕРЫ ИК Инженерно-технические меры ИК или как их еще называют меры контроля состояния окружающей среды или среды обитания направлены на предупреждение распространения и снижение концентрации контагиозных аэрозольных частиц в воздушной среде. Так как риск воздействия контагиозных аэрозолей не может быть полностью исключен посредством реализации управленческих и административных мер (например, по причине наличия невыявленных бациллярных больных ТБ) для снижения их концентраций могут быть приняты различные меры контроля состояния окружающей среды.

Меры контроля состояния окружающей среды связаны с применением следующих технологических систем для удаления или инактивации M.tuberculosis:

• Вентиляция (естественная и механическая).

• Ультрафиолетовое бактерицидное облучение (УФБО).

• Фильтрация воздуха через высокоэффективные воздушные фильтры.

Меры контроля состояния окружающей среды в первую очередь необходимы в помещениях с повышенным риском распространения инфекции в связи с высокой вирусной нагрузкой в воздухе, например, в палатах для бациллярных больных ТБ (особенно МЛУ ТБ), кабинетах для индуцирования мокротоотделения и бронхоскопии, лабораториях, проводящих культуральные исследования М. tuberculosis и исследования лекарственной чувствительности, а также в секционных залах.

Несмотря на то, что многие меры контроля состояния окружающей среды (создание в помещении отрицательного давления, применение высокоэффективных воздушных фильтров) требует вложения ресурсов, которые зачастую отсутствуют (в большинстве организаций здравоохранения ПСМП и ПТС), существует ряд не требующих больших затрат мер контроля состояния окружающей среды, которые могут быть внедрены во всех организациях здравоохранения (например, открывание окон для обеспечения естественной вентиляции и использование вентиляторов для контроля направления воздушного потока).

При отсутствии мер административного контроля, меры контроля состояния окружающей среды - малоэффективны.

6.1. Вентиляция Мероприятие 10. Использование систем вентиляции Уровень доказательности D, сильная рекомендация (таблицаЮ) В организациях здравоохранения для предотвращения распространения ТБ настоятельно рекомендуется использование естественной или механической (принудительной) вентиляции.

Естественная вентиляция Мероприятие 10 а. Применение естественной вентиляции Уровень доказательности D, рекомендации условная (таблица! 1) В теплое время года, когда климатические условия позволяют держать окна постоянно открытыми, наиболее адекватной мерой инфекционного контроля является естественная вентиляция. Для естественной вентиляции помещений необходима установка окон открытого типа, позволяющих обеспечить свободный поток воздуха через открытые оконные проемы. Максимальный естественный воздухообмен является самым недорогим способом обеспечения надлежащей вентиляции стационаров, поликлиник, отделений и палат. При свободном оттоке воздуха из помещения через открытые окна могут применяться потолочные вентиляторы для обеспечения воздухообмена и снижения концентрации бактерий.

Общей проблемой организации здравоохранения, в которых используется естественная вентиляция помещений, является то, что пациенты и сотрудники закрывают окна в холодную погоду и в ночное время. В холодное время года крайне важно держать двери, выходящие в коридор и другие комнаты, закрытыми для предотвращения проникновения контагиозных аэрозолей в другие помещения организации.

Характер движения воздуха может меняться под воздействием погодных колебаний и в связи с расположением поблизости других зданий, блокирующих воздушные потоки. При естественной вентиляции можно легко измерить интенсивность и направление воздушных потоков с помощью дымовых трубок, ванеометра и разных подручных приспособлений. При отсутствии надлежащей вентиляции, может возникнуть необходимость в дополнительных мерах, особенно в помещениях с высоким риском распространения М. tuberculosis.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ в помещениях, где есть высокий риск наличия контагиозных частиц, необходимо обеспечивать кратность воздухообмена в час (КВЧ), равную 6 и выше, в зависимости от функционального использования этого помещения. КВЧ рассчитывается по формуле:

КВЧ= Средний расход воздуха (м /ч) / объем помещения (м ) Средний расход воздуха = Площадь окна (или вентиляционной решетки) (м ) X измеренная средняя скорость воздушного потока (м/с) X 3600 сек. = Qcp. (м / час) Механическая вентиляция Мероприятие 10 б. Применение естественной вентиляции Уровень доказательности D, рекомендация условная (таблица! 1) Механическая вентиляция создает движение воздушного потока в определенном направлении, удаляет воздух из помещения и заменяет его свежим, создает комфортные условия для пребывания человека в помещении. Механическая вентиляция подразделяется на местную и общую. Местная вентиляция осуществляет контроль у источника заражения и используется во время процедур, при которых образуются аэрозоли. Общая вентиляция создает воздухообмен по помещениям и рассчитывается в соответствии с требованиями нормативных документов.

Рекомендуется применять механическую вентиляцию в палатах или помещениях, в которых оказываются медицинские услуги бациллярным больным (в первую очередь в МЛУ ТБ отделениях), в кабинетах бронхоскопии, комнатах для сбора мокроты, в помещениях лабораторий, в которых проводятся культуральные исследования мокроты и исследования лекарственной чувствительности, а также в моргах.

Важно регулировать поток воздуха таким образом, чтобы контагиозные аэрозоли, выделяемые больными при кашле, вытягивались и не попадали на других пациентов и персонал. Поток воздуха необходимо направлять из чистой зоны и помещений для сотрудников организации здравоохранения в зону местонахождения пациентов, а оттуда выводиться наружу. Воздух должен поступать в помещения из мест, удаленных от каналов вытяжной вентиляции, для того, чтобы предотвратить рециркуляцию зараженного воздуха обратно в помещение. Необходимо отметить, что в организациях здравоохранения, где бациллярным больным будет разрешаться передвигаться вне специально выделенных помещений, потенциальные преимущества механической вентиляции будут упущены.

Наиболее простой формой механической вентиляции является использование вытяжных вентиляторов, установленных, например, на окна и обеспечивающих отток воздуха из помещения наружу (Рис. 6). Использование вытяжных вентиляторов также может быть более приемлемым вариантом для сотрудников и пациентов, чем постоянное проветривание через открытые окна. При использовании вытяжных вентиляторов, важно обеспечить достаточный объем воздушного потока и его движение через помещение.

Рис. 6. Вытяжные вентиляторы в окнах Установка общей механической системы вентиляции, требует привлечения намного большего количества сотрудников и значительных финансовых вложений в установку и техническое обслуживание оборудования. В среднем ежегодные расходы на эксплуатацию составляет 5-10% от ее стоимости. Такие системы закачивают воздух в помещение и вытягивают его наружу таким образом, чтобы обеспечить нормативную КВЧ. Эти системы используются для поддержания в комнате отрицательного давления относительно прилегающих помещений, таким образом, чтобы в эти помещения не проникал зараженный воздух из комнаты. Эта система наиболее приемлема для новых и отремонтированных помещений с зонами высокого риска и с созданными условиями для ее установки. Выбор системы вентиляции зависит от результатов оценки риска передачи инфекции, помещений, реализуемых программ, климатических условий и имеющихся ресурсов.

В результате неправильной установки и настройки оборудования, отсутствия надлежащего технического обслуживания или перебоев в подаче электроэнергии могут происходить сбои в работе вентиляционных систем. Неправильно установленные или обслуживаемые системы вентиляции могут привести к возникновению у сотрудников организации здравоохранения ложного чувства защищенности. В дополнение, это может привести к ухудшению качества воздуха в помещении, нанося вред здоровью сотрудников и пациентов.

Необходимо осуществлять слежение за работой и регулярное сервисное обслуживание любой системы вентиляции. Всегда необходимо планировать бюджет для эксплуатации и ремонта систем вентиляции.

6.2. Ультрафиолетовое бактерицидное облучение (УФБО) Мероприятие 11. Использование ультрафиолетового бактерицидного облучения Уровень доказательности D, рекомендации условная (таблица!2) Результаты исследований показывают, что М. tuberculosis уничтожаются при их достаточно длительной обработке УФБО. По этой причине рекомендуется использование УФБО в качестве недорогой меры контроля состояния окружающей среды. Однако для того, чтобы обеспечить эффективность УФБО, зараженный воздух должен войти в тесный контакт со световыми лучами, что зачастую бывает проблематично. Эффективность УФБО снижается при повышенной влажности или запылении. Более того, в случае неправильной установки или обслуживания УФ ламп, чрезмерное облучение может вызвать у сотрудников организации здравоохранения и пациентов побочные реакции (например, на коже и/или глазах). Последнее значительное ограничение в использовании УФБО связано с отсутствием измерительных приборов для оценки эффективности работы УФ установок на местах. При наличии УФ радиометра и экранированных УФ установок возможно их использование для круглосуточного обеззараживания воздуха в палатах для пациентов.

Существует два способа использования УФБО. В качестве одного из вариантов решения проблемы может быть предложено непрерывное облучение верхнего воздушного пространства при помощи экранированных потолочных или настенных УФ устройств со щитом, установленным под или над источником бактерицидного ультрафиолетового облучения, что обеспечивает защиту пациентов и обработку верхних воздушных потоков, проходящих в непосредственной близости от лампы (Рис. 7). Однако такая форма УФО требует обеспечения эффективного воздухообмена, чтобы контагиозные частицы подлетали к источнику ультрафиолетового облучения. Для обеспечения большей эффективности рекомендуется использовать вытяжные вентиляторы для оттока воздуха из помещения.

Рис. 7. Экранированные ультрафиолетовые облучатели В случае использования переносных напольных УФ ламп крайне важно обеспечить их правильное расположение, так как входящие в комнату люди могут получить не соответствующую требованиям дозу облучения. При использовании переносных напольных УФ ламп также необходимо обеспечить непрерывный направленный воздушный поток, переносящий зараженный воздух в непосредственную близость от источника УФ излучения.

(Рис. 8).

Рис. 8. Переносная напольная УФ лампа Так как в результате оседания пыли на УФ лампах снижается их бактерицидная активность, их необходимо регулярно очищать 70% раствором этилового спирта.

Периодичность очистки ламп зависит от запыленности воздушной среды в районе организации здравоохранения и определяется в каждой конкретной организации опытным путем.

Другой вариант решения проблемы предполагает установку устройств УФБО в каналах вентиляционной системы при использовании механических систем вентиляции. При прохождении через каналы вентиляции воздух будет «обеззараживаться» перед рециркуляцией обратно в помещение. Подобные системы более дорогостоящи и, по возможности, должны устанавливаться при монтировании системы вентиляции.

Однако нельзя использовать УФБО вместо высокоэффективных воздушных фильтров для очистки воздуха, поступающего из изоляторов или закрытых зон непосредственно в прилегающие к ним помещения, а также при поступлении воздуха в общую вентиляционную систему. Эффективное использование УФ ламп гарантирует обработку бактерий М. Tuberculosis, содержащихся в контагиозных воздушно-капельных частицах, достаточной дозой ультрафиолетового излучения спектра С диапазоном нанометра (нм), приводящей к их инактивации. Так как доза облучения зависит от длительности воздействия, эффективность любого устройства определяется способностью обеспечить излучение достаточной интенсивности на протяжении периода времени, достаточного для инактивации содержащихся в контагиозной аэрозольной частице микроорганизмов. Так как в связи с ограниченным временем воздействия довольно трудно достичь дозировки, необходимой для инактивации М. tuberculosis в воздушно-капельных частицах, крайне важно обеспечить достаточную мощность излучения.


Так как эффективность УФБО зависит от направления и интенсивности воздушного потока, времени контакта, высоты потолков (слишком низкие или слишком высокие) и влажности воздуха, все эти аспекты должны быть исследованы перед установкой УФ оборудования. После установки УФ оборудования крайне важно обеспечить выполнение программы его технического обслуживания. Необходимо распределить обязанности по регулярной очистке и периодической смене УФ ламп. Также важно периодически проверять интенсивность и направление потока воздуха, чтобы обеспечить уничтожение максимального количества бактерий М. tuberculosis под воздействием УФБО.

Качество УФ ламп имеет большое значение. Обычно, хорошая УФ лампа может прослужить 5,000-10,000 часов (7-14 месяцев). По истечении этого времени резко снижается эффективность облучения и излучаемое свечение утрачивает свое бактерицидное действие.

В идеальной ситуации, параметры излучения необходимо измерять радиометром. Если на расстоянии 1 м при направлении сенсора непосредственно на открытую лампу радиометр показывает облученность 100 UW/CM2, ТО ЭТО значит, что лампа выработала фактический срок эксплуатации и ей необходима замена. Новая лампа Phillips TUV-30 обычно обеспечивает облученность 280-300 UW/CM2.

В дополнение, необходимо принимать меры по снижению риска облучения сотрудников службы здравоохранения и пациентов, которые могут жаловаться на раздражение кожи и глаз в случае несоблюдения мер предосторожности. Так, например, необходимо определить правильное положение УФБО устройств, выключать лампы при их техническом обслуживании, и т.д. Пределы максимально допустимой длительности воздействия некоторых эффективных доз облучения приведены в Руководстве Центра США по контролю заболеваний (Руководство Центра контроля заболеваний, 1994 г., том 43, RR 13, стр. 93). Так, например, для обеспечения защиты сотрудника организации здравоохранения, подверженного воздействию облучения в течение 8 часов в день, эффективная доза облучения составляет 0,1 микро Ватт/см и ниже.

В организациях, использующих системы УФБО, необходимо обучать сотрудников следующим аспектам:

- Основные принципы работы систем УФБО - Потенциально опасное воздействие УФБО - Возможность повышения светочувствительности в связи с определенными медицинскими показаниями или приемом определенных лекарственных средств - Соблюдение процедур и ведение документации.

6.3. Фильтрация воздуха через высокоэффективные воздушные фильтры В процессе высокоэффективной фильтрации воздуха (например, Н11-Н14;

Н11= 95% и Н14=99,9) происходит удаление контагиозных частиц из проходящего через фильтр воздушного потока. Этот принцип применяется в ряде устройств, начиная с индивидуальных респираторов и заканчивая оборудованием для фильтрации воздуха в помещениях с высоким риском распространения инфекции, после прохождения через которое воздух выпускается наружу или рециркулирует обратно в помещение.

Высокоэффективные воздушные фильтры могут применяться для фильтрации контагиозных аэрозольных частиц и должны быть использованы в следующих случаях:

- При вытяжке воздуха из локальных вентиляционных камер или закрытых зон в прилегающие помещения или зоны;

- При вытяжке воздуха из помещений с отрицательным давлением в общую вентиляционной систему.

Высокоэффективные воздушные фильтры могут быть использованы для рециркуляции воздуха в зонах, в которых:

• Отсутствует общая вентиляционная система;

• Существующая система не способна обеспечить необходимой КВЧ;

• Необходимо произвести очистку воздуха (удаление частиц), не нарушая притока свежего воздуха или системы отрицательного давления.

Применение высокоэффективных воздушных фильтров в подобных обстоятельствах может привести к повышению соответствующей КВЧ во всем помещении.

До настоящего времени не изучен вопрос эффективности переносных высокоэффективных воздушных фильтров с точки зрения снижения риска распространения ТБ в лечебных учреждениях. Высокоэффективные воздушные фильтры широко применяются в изоляторах и лабораториях противотуберкулезных учреждений для фильтрации воздуха, выводимого наружу с помощью вентиляторов, так как в этих помещениях также создается отрицательное давление, если объем выводимого воздуха превышает объем поступающего воздуха. Необходимо принимать меры по предупреждению обратного тока зараженного воздуха в помещение или воздействия на людей, находящихся в непосредственной близости от здания.

Высокоэффективные воздушные фильтры могут быть использованы в отдельных случаях в качестве альтернативного способа очистки воздуха в условиях замкнутого пространства, например, в небольших помещениях, в которых отсутствует возможность установки устройств механической вентиляции. Установки высокоэффективной фильтрации воздуха могут быть либо расставлены в помещении, либо прикреплены к полу или потолку, чтобы минимизировать риск их несанкционированного вскрытия. Оборудование необходимо устанавливать рядом с источником контагиозных аэрозолей, таким, как больной ТБ.

Необходимо вести регулярное наблюдение за эффективностью функционирования оборудования и менять фильтры в установленные регламентом временные интервалы. Для обеспечения безопасности сотрудников, осуществляющих техническое обслуживание оборудования, рекомендуется устанавливать оборудование с фильтрами в «чистой зоне».

Следует иметь ввиду, что все воздухоочистители рециркуляционного типа при недостаточном контроле и несвоевременном обслуживании могут сами явиться источником инфицирования воздуха. При решении вопросов использования этих устройств для снижения риска нозокомиальной передачи туберкулеза необходимо принимать во внимание следующее:

• • более высокую стоимость их использования в сравнении с экранированными УФБО установками и вентиляцией;

• • необходимость проведения регулярных, зачастую дорогостоящих, регламентных работ по обслуживанию и замене компонентов;

• • существенное снижение эффективности ряда протестированных устройств в течение первых месяцев их использования даже при условии проведения регламентных работ по их обслуживанию:

• • невозможность контроля эффективности их работы по обеззараживанию воздуха в реальных условиях организации здравоохранения;

• • возможное повышение концентрации озона в помещениях при работе воздухоочистителей, использующих электрические и электромагнитные поля.

В маленьких палатах с небольшим количеством пациентов, а также в других небольших закрытых помещениях высокоэффективные воздушные фильтры могут быть использованы в качестве альтернативы механической вентиляции, требующей структурных изменений или УФБО. Некоторые установки высокоэффективной фильтрации воздуха могут выводить воздух наружу, таким образом, создавая в помещении отрицательное давление (если отток воздуха превышает его приток).

И УФБО и высокоэффективные воздушные фильтры необходимо рассматривать в качестве дополнительных мер, которые могут применяться только при условии обеспечения внедрения мер административного контроля и вентиляции.

Помимо высокоэффективных воздушных фильтров в системах вентиляции применяются фильтры грубой очистки (G1-G4) для предварительной очистки воздуха и фильтры тонкой очистки (F5-F9) для грубой и тонкой очистки воздуха. В приточных системах общей вентиляции в:

• палатах, комнатах персонала, процедурных обычно применяется одна ступень очистки фильтрами G3-G4;

• бактериологических лабораториях - две ступени очистки фильтрами G4, F9;

• операционной, палате интенсивной терапии, наркозной - три ступени очистки фильтрами G4, F9, Н11/Н13;

В вытяжных системах, когда воздух удаляется из «грязных» зон, применяют фильтры G4, F9, НИ или - G4 и секцию с УФ лампами. В ШББ 1 и 2 класса устанавливаются высокоэффективные воздушные фильтры Н14. Респираторы имеют фильтры НИ или Н13.

VII. МЕРЫ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Сотрудники организации здравоохранения могут подвергаться воздействию высоких концентраций контагиозных частиц при проведении процедур сбора мокроты, в процессе предоставления медицинских услуг заразным больным ТБ в плохо вентилируемых помещениях, при вскрытии трупов, бронхоскопии или других процедурах, провоцирующих кашель и выделение аэрозолей, а также в домах бациллярных больных ТБ. Поскольку при нахождении в таких зонах люди подвергаются относительно высокому риску инфицирования М. Tuberculosis, четвертый иерархический уровень ИК предполагает применение средств индивидуальной респираторной защиты.

К средствам индивидуальной респираторной защиты прежде всего относятся респираторы и хирургические маски.

Хирургические маски изначально создавались для защиты пациентов от аэрозолей, выделяемых персоналом операционного блока. Несмотря на их широкое применение сотрудниками организаций здравоохранения в качестве средства индивидуальной защиты, они не только не отфильтровывают частицы определенных размеров, но и не обеспечивают плотного прилегания к лицу. Таким образом, эти маски не могут защитить работающего в них сотрудника от туберкулезной инфекции. Хирургические (тканевые или бумажные) маски:

• Предназначены для предупреждения выброса микроорганизмов работающим в маске лицом (например, хирургом, больным ТБ и т.д.) в воздух или на других людей посредством удержания выдыхаемых крупных частиц аэрозоля в месте их выделения (около рта);

• Не обеспечивают надлежащей защиты работающих в них лиц (например, сотрудников организации здравоохранения, пациентов, членов их семей) от вдыхания рассеянных в воздухе контагиозных аэрозольных частиц;


• Как правило, обладают ограниченной фильтрующей способностью и в случае неплотного прилегания ко рту и носу не препятствуют проникновению аэрозолей, содержащих М. tuberculosis.

Больным с подозрением на ТБ или подтвержденным диагнозом заболевания рекомендуется надевать хирургические маски при перемещении из палаты для прохождения медицинских процедур или по другим причинам. Использование таких масок позволяет сократить число выделяемых пациентом контагиозных аэрозолей.

Использование масок может дать сотрудникам организации здравоохранения стимул к соблюдению правил разделения/изоляции бациллярных больных ТБ, так как потенциально заразные больные ТБ могут быть легко идентифицированы по надетым на них маскам. При распределении масок среди пациентов, необходимо проводить разъяснительные беседы о необходимости их ношения. Тканевые хирургические маски можно стирать и повторно использовать.

Хирургическая маска не защищает сотрудника организации здравоохранения или любого другого человека, на которого она надета, от вдыхания воздуха, зараженного М.

tuberculosis и не должна использоваться в этих целях.

Мероприятие 12. Использование воздухоочистительных респираторов Уровень доказательности С, рекомендация сильная (таблица13) Респираторы имеют конструкцию, позволяющую плотно облегать рот и нос и отфильтровывать контагиозные туберкулезные частицы, рассеянные во вдыхаемом воздухе.

Использование респираторов наиболее уместно в случае необходимости оказания услуг, сопряженных с высоким риском передачи инфекции, например, при проведении процедур индуцирования мокротоотделения, бронхоскопии и вскрытия. Также необходимо использовать респиратор в случае аварии в бактериологической лаборатории и при тесном контакте с бациллярными больными ТБ (особенно МЛУ ТБ).

Респираторы подлежат тестированию и сертификации;

типы респираторов различаются по эффективности фильтрации частиц различного размера. Респираторы, которые могут быть рекомендованы для защиты сотрудников фтизиатрической службы от контагиозных аэрозолей должны быть сертифицированы в соответствии с директивами Европейского Союза (Директива по использованию средств индивидуальной респираторной защиты (89/686/ЕЕС). Согласно Директивам ЕС, респираторы, рекомендованные к применению в противотуберкулезных учреждениях, классифицируются по степени их способности фильтровать вдыхаемые частицы, равные по размеру распыленным в воздухе бактериям М.

tuberculosis, на респираторы класса FFP2 и респираторы класса FFP3. (Норма EN149 «Европейский Стандарт респираторной защиты, применяемый к одноразовым фильтрующим респираторам, закрывающим нос, рот и подбородок для защиты от проникновения микроскопических частиц (пыли, твердых и жидких частиц, бактерий и вирусов»).

Класс FFP3 указывает на максимально возможную степень защиты воздухоочистительных респираторов EN149 в странах Европейского региона. Такие респираторы обладают 99% эффективностью фильтрации частиц диаметром 0,3 микрон и более. Заданный фактор защиты респираторов класса FFP3 составляет 20 х OEL, в то время как номинальный фактор защиты достигает 50 х OEL. Аббревиатура OEL означает «Предел воздействия на рабочем месте» - предельное количество или концентрация химических веществ, воздействию которых могут быть подвержены сотрудники на своем рабочем месте.

Респираторы классы защиты FFP2 (92%) и FFP3 (99%) рекомендуются для применения в организациях здравоохранения, работа в которых связана с риском распространения воздушно-капельных инфекций. Все респираторы, доступные в продаже в странах ЕС, должны иметь маркировку СЕ с указанием Европейского Стандарта и категории производительности. (Стандарты и нормативы, например, Директива по использованию средств индивидуальной респираторной защиты (89/686/ЕЕС)). Для сравнения, фильтрующая способность соответствующего стандартного респиратора (N95), рекомендованного для применения в США, составляет 95%.

Респираторы являются простейшими и наиболее приемлемыми приспособлениями, которые могут быть использованы в организациях здравоохранения в этих целях.

Респираторы бывают различной формы, включая чашеобразные, в форме утиного носа, а также в твердой оболочке, поддерживающей фильтр. Некоторые респираторы снабжены клапанами одностороннего действия для облегчения выхода воздуха, что делает их более удобными для работающих в них людей. При выборе респиратора необходимо учитывать следующие критерии:

• В странах Европейского Союза респираторы должны иметь штамп с указанием индекса стандартизации;

• Респираторы должны подходить по форме, обеспечивая плотное прилегание к лицам людей. Должна существовать возможность регулировки респираторов в зависимости от различных размеров лица и индивидуальных особенностей сотрудников организации здравоохранения.

В случае неплотного прилегания респиратора, наиболее вероятно проникновение контагиозных частиц по пути наименьшего сопротивления (т.е. через зазоры между респиратором и лицом работающего в нем человека), а не через фильтрующую материю.

Для правильного выбора респиратора рекомендуется проводить «тест на плотность прилегания» (Фит тест). Набор для тестирования респираторов включает в себя колпак, два небулайзера (распылителя) для впрыскивания аэрозоля под колпак и два пузырька с жидкостью для тестирования (обычно применяют сахарин или другое горькое вещество) (Рис. 9). Руководство по процедуре проведения тестирования всегда прилагается к набору.

Рис. 9. Тест на плотность прилегания респиратора «Фит-тест».

Тест на плотность прилегания проводится с целью обеспечения использования каждым из сотрудников организации здравоохранения надлежащих (по размеру и форме) респираторов. Для проведения качественного теста на плотность прилегания используется аэрозоль, который сначала подлежит «проверке» на чувствительность. Если сотрудник «чувствует» привкус аэрозоля, то он может проходить тестирование респиратора с данным веществом. При тестировании респиратор необходимо отрегулировать с помощью носового зажима (обтуратора) и повторить процедуру его тестирования если сотрудник почувствовал привкус аэрозоля. Если сотрудник чувствует привкус аэрозоля при повторном тестировании, необходимо провести тестирование респиратора другого типа или размера. Борода и другой волосяной покров на лице препятствуют надлежащему прилеганию респиратора. Любой зазор между лицом и маской является потенциальным местом проникновения контагиозных аэрозольных частиц.

Учитывая относительно высокую стоимость респираторов, целесообразно обратиться к сотрудникам организации здравоохранения с просьбой об их повторном использовании, однако при этом респираторы должны находиться исключительно в индивидуальном пользовании. Неизвестно, какое количество раз допустимо повторное использование респираторов, подобные решения необходимо принимать в зависимости от состояния респираторов и исходя из соображений здравого смысла. Респираторы необходимо выбрасывать в случае их загрязнения, промокания или потери структурной целостности, т.е.

при нарушении плотности прилегания края респиратора к лицу сотрудника организации здравоохранения. Основными факторами, влияющими на износ респираторов, являются влажность, загрязнение, запыление и смятие, а также обрыв тесемок респиратора. Срок службы этих изделий зависит от конструкции, материала и длительности использования.

Зачастую выбирается компромисс между сроком службы и стоимостью изделий. Если планируется повторное использование респираторов, они должны храниться в чистом, сухом месте. Респираторы нельзя хранить в пластиковых контейнерах, так как они удерживают влагу. Одним из способов хранения респираторов является их аккуратное обертывание легкой материей (чтобы не повредить форму изделия) или хранение в бумажных пакетах (Рис. 10).

Рис. 10. Хранение респираторов в бумажных пакетах Необходимо избегать воздействия УФБО на респираторы, т.к. это может привести к повреждению структуры ткани.

Несмотря на то, что меры респираторной защиты являются важной составляющей мер НЕ ИК над распространением туберкулезной инфекции, они могут заменить соответствующих мер административного и инженерного контроля. При отсутствии надлежащих мер административного контроля и контроля состояния окружающей среды, использование сотрудниками организации здравоохранения только одних респираторов позволяет обеспечить лишь относительную защиту.

Тест на плотность прилегания респиратора (Фит-тест) Для правильного выбора размера респиратора и правильного его одевания перед первым применением индивидуального респиратора требуется проведение качественного теста на герметичность (плотность прилегания), в последующем тесты на герметичность проводятся не реже одного раза в год у каждого сотрудника, при переходе на другой тип респиратора и при изменениях анатомии лица (шрамы, косметическая хирургия, выра женные изменения массы тела и др.). Для проведения теста используют вещества, обладающие определенным вкусом (сахарин, горечи), например битрекс. Если сотрудник в респираторе во время теста чувствует вкус используемого вещества, респиратор нужно более плотно «пригнать» к лицу, используя для этого сгибаемые части рамки респиратора. Если вкус остается после повторного теста, размер респиратора следует поменять. В случае ношения сотрудником бороды применение им респиратора невозможно из-за невозможности добиться герметичности. В этом случае возможно рассмотрение вопроса о применении специального респиратора положительного давления с электрическим приводом PAPR, который не требует подгонки к лицу. Методика теста на герметичность респиратора (фит тест) приведена в таблице 3.

Таблица 3 - Проведение теста на прилегание респиратора с использованием Битрекса Использованн Кол-во Упражнение ое время вспрыскиваний 0:00 10/20/30 Обычное дыхание 0:30 5/10/ 1:00 5/10/15 Глубокое дыхание 1:30 5/10/ Движения головой из стороны в сторону 2:00 5/10/ 2:30 5/10/ 3:00 5/10/15 Движения головой вверх-вниз 3:30 5/10/ Непрерывный разговор 4:00 5/10/ 4:30 5/10/ 5:00 5/10/15 Бег/ходьба на месте 5:30 5/10/ 6:00 5/10/15 Обычное дыхание 6:30 5/10/ 7:00 Стоп Завершение учетных записей Для проведения фит-теста приказом руководителя организации назначается подготовленный медицинский работник (медицинская сестра). После окончания фит-теста обязательно заполняется протокол исследования, где учитываются полученные результаты.

В противотуберкулезной организации на текущий год составляется график прохождения фит-теста сотрудниками различных отделений (служб), который утверждается руководителем организации.

Медицинские работники используют респираторы для кратковременной защиты при работе в зонах повышенного риска инфицирования МБТ;

при оказании медицинской помощи больным туберкулезом в плохо вентилируемых помещениях;

проведении процедуры индуцирования мокрото-отделения;

при вскрытии трупов;

проведении бронхоскопии или других процедурах, провоцирующих кашель и выделение аэрозолей;

при тесном контакте с бациллярным больным при проведении процедур по уходу и лечению;

экстренном оказании хирургической и стоматологической помощи бациллярным или подозрительным на бациллярпость больным;

в бактериологических лабораториях при проведении работ с образованием аэрозолей МБТ.

Использование респираторов рекомендуется также всем лицам при контакте с бациллярными или подозрительными на бациллярпость больными;

медицинскому персоналу, водителям, сопровождающим лицам и родственникам при перевозке в санитарном транспорте, посещении изоляторов, присутствии при лечебных или диагностических процедурах.

В тех 0 3, где необходимо использование средств индивидуальной респираторной зашиты, специалисты ВОЗ рекомендуют внедрять Программу респираторной защиты, которая предусматривает проведение обучения медицинских работников и пациентов правилам респираторной гигиены, выбору средств респираторной защиты в зависимости от конкретных условий, их тестированию на плотность прилегания.

Программа респираторной защиты должна включать:

• Проведение оценки риска.

• Идентификацию и обозначение зон высокого риска.

• Обучение медицинского и вспомогательного персонала.

• Оценку потребности в СИЗ и планирование средств в бюджете.

• Закупку и обеспечение респираторами FFP2 и FFP3 персонала, масками -пациентов.

• Организацию проведения тестирования прилегания респираторов.

• Наблюдение за соблюдением мер респираторной защиты.

• Назначение ответственного за проведение фит-теста.

• Ежегодный инструктаж и фит-тест для всего персонала.

• Выдачу респираторов согласно зонам риска (количество и класс защиты).

• Обязательность использования респираторов в обозначенных зонах высокого риска.

• Административное воздействие на персонал, не выполняющий требования по индивидуальной респираторной защите.

Заведующие отделений отвечают за тренинг и должное пользование респиратором сотрудников подразделения.

УШ. ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ В ЛАБОРАТОРИИ Требования к ТБ бактериологическим лабораториям Манипуляции в лаборатории, проводящей исследования с целью диагностики и контроля химиотерапии туберкулеза, могут приводить к опасным для здоровья персонала последствиям. В связи с этим, в лабораториях, проводящих исследования патологических биологических объектов, предположительно содержащих инфекционные агенты, в том числе МБТ, должен применяться комплекс мероприятий, направленных на минимизацию риска внутрилабораторного заражения персонала.

При выполнении многих микробиологических методик образуются аэрозоли (при переливании жидкостей, при ударе капли жидкости о поверхность). Крупные аэрозольные частицы размером более 5 мкм быстро оседают и загрязняют кожу, одежду и поверхности оборудования, однако наиболее опасны частицы размером менее 5 мкм, содержащие жизнеспособные МБТ, которые могут оставаться в воздухе неопределенно долго.

Степень риска определяется концентрацией возбудителя в потенциально возникающих аэрозолях и количества инфицированных материалов, поступающих для исследования.

Очевидно, что степень опасности производимых в лаборатории манипуляций зависит не только от их характера и содержащегося в них инфекционного агента, но и от количества поступающих для исследования материалов, фактически содержащих инфекционный агент, и от его концентрации в образцах. Например, риск внутри-лабораторного заражения в лабораториях, проводящих приготовление мазков непосредственно из мокроты, значительно ниже, чем в лабораториях, готовящих мазки из концентрированного материала или производящих его посев. Риск заражения значительно меньше в лабораториях микроскопии, где выявляется менее 1% мазков, содержащих КУБ, по сравнению с теми, в которых положительные мазки составляют более 10% от всех исследованных. Наибольший риск заражения, и, соответственно, наиболее строгие меры безопасности и зашиты персонала, должны применяться в лабораториях, проводящих исследования культуры возбудителя, например, при исследованиях его лекарственной чувствительности и/или видовой принадлежности. Микробный аэрозоль образуется в процессе следующих манипуляций:

• при сборе мокроты от кашляющих больных;

• при открывании плотно закрытых контейнеров с мокротой, если мокрота затекла меясду крышкой и стенкой контейнера;

• при добавлении растворов для деконтаминации к инфицированному диагностическому материалу. Их следует добавлять осторожно и никогда не смешивать, пока контейнер или пробирка открыты. По окончании процедуры надосадочную жидкость осторожно сливают в контейнер с дезраствором ( 5 % фенол пли 5% хлорамин) через воронку во избежание разбрызгивания;

• при встряхивании жидких материалов или бактериальных суспензий, содержащих МБТ;

• при переливании инфицированных жидкостей. При переливании инфицированного материала в дезинфицирующий раствор может произойти разбрызгивание и образование аэрозоля. Использование воронки с опущенным в жидкость концом позволит избежать этого;

• при работе с бактериологической петлей. Следует работать с петлей, избегая энергичных и резких движений. Петлю с культурой или остатками диагностического материала сначала очищают в емкости с песком и 70% спиртом. Затем в пламени спиртовки сжигают остающиеся частицы;

• при работе с пипеткой (в том числе и автоматической). Никогда не следует набирать жидкость в пипетку ртом. При этом существует опасность не только заглатывания инфицированной жидкости, но и вдыхания образовавшегося при пипетировании аэрозоля.

Нельзя выдувать жидкость из пипетки, следует дать ей стечь самотеком, иначе последняя капля при отрыве образует пузырьки, которые лопаются и создают аэрозоль (особенно часто это происходит при использовании пастеровских пипеток);

• при центрифугировании. Рекомендованный тип центрифуги в туберкулезной лаборатории - напольная модель с крышкой и фиксированным углом ротора, с подстаканниками с крышками, препятствующими распространению аэрозоля. Необходимо исключить возможность открытия крышки до остановки ротора. Пробирки следует закрывать и уравновешивать во избежание их разрушения при центрифугировании. Если во время центрифугирования пробирка разобьется или прольется, то образуется облако инфекционного аэрозоля. Закрытые центрифужные стаканы предотвратят его распространение. Центрифужные пробирки и стаканы следует заполнять перед центрифугированием и открывать после центрифугирования только внутри шкафа биологической безопасности (ШББ).

Большинство случаев инфицирования в лаборатории, выполняющей исследования с целью диагностики и контроля химиотерапии туберкулеза, происходит из-за недооценки опасности образования инфекционных аэрозолей, содержащих МБТ.

Риск алиментарного заражения туберкулезом в лаборатории возникает в случаях, когда инфекционный материал проглатывается при засасывании инфицированной жидкости пипеткой или заносится в рот инфицированными руками. Руки могут быть контаминированы не только внутри бокса, но и о наружную поверхность контейнера для мокроты.

Рекомендуется работать с контейнерами в перчатках, проводить обработку наружной поверхности контейнеров и часто мыть руки.

Инфицирование может произойти при уколе иглой, загрязненной МБТ, или кровью, инфицированной ВИЧ или вирусами парентеральных гепатитов, так как больные туберкулезом часто инфицированы ВИЧ и вирусами парентеральных гепатитов. В связи с этим, необходимо обращать внимание на минимизацию не только возможного инфицирования сотрудников лаборатории туберкулезом, но и на предотвращение возможного инфицирования ВИЧ и гепатитами.

Для профилактики инфицирования рекомендуется не использовать шприцы с иглами вместо пипеток, избегать порезов об отбитые края стеклянной посуды или пипеток. Не следует использовать битую посуду. По возможности стеклянную посуду следует заменять пластиковой. Все процедуры с инфицированным материалом в микробиологической лаборатории следует производить только в резиновых перчатках.

Пункты микроскопии Локальная вентиляция должна обеспечивать удаление инфицированного воздуха из зоны работы с инфицированным материалом. Она осуществляется за счет установки ШББ, вытяжных шкафов и других технических устройств.

При работе с инфицированным материалом локальная вытяжная вентиляция должна быть оснащена фильтрами тонкой очистки или другими устройствами, предотвращающими выброс инфекционного аэрозоля наружу, а также обратный ток воздуха в момент выключения вентиляции. Линейная скорость потока воздуха на входе в пространство таких устройств обычно составляет не менее 0,3-1 м/сек.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.