авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 30 |
-- [ Страница 1 ] --

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ:

избранные лекции

под редакцией С.А.Тюляндина и В.М.Моисеенко

Издательство «Центр ТОММ»

Саннт-Петербург

2004

УДК 616-006 (042)

ББК55.6Я7

П68

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ. Под редакцией С.А. Тюляндина и В.М. Моисеенко.

Санкт-Петербург: Центр ТОММ. 2004. - 784 с.

В книге на современном уровне рассматриваются вопросы эпидемиологии, этиологии, диагностики, профилактики и лечения некоторых, наиболее часто встречающихся злокачествен­ ных опухолей. Авторский коллектив книги представлен авторитетными российскими онколога­ ми, работающими в ведущих научных учреждениях нашей страны. Книга предназначена для врачей онкологов, клиницистов различных специальностей, студентов медицинских вузов.

Верстка: А.А. Мошко Набор: Е.А. Красилыцикова Корректура: Л.В. Киревичева Отпечатано с готовых диапозитивов в ОАО «Светоч».

Печать офсетная. Бумага офсетная. Формат 70x100 1/16. Тираж 3 0 0 0 экз.

Объем 49 п.л. Подписано в печать 08.10.03. З а к а з JVs 1496.

ISBN 5-9900177-1-5 © Издательство «Центр ТОММ». 2004 г.

© Коллектив авторов, 2004 г.

Содержание Коллектив авторов ПРЕДИСЛОВИЕ И ЧАСТЫ. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Глава 1. Эпидемиологические факторы риска, ранняя диагностика рака молочной железы B. Г. Иванов Глава 2. «Естественная история» роста рака молочной железы В.М. Моисеенко Глава 3. Роль современной патоморфологии в характеристике рака молочной железы В.Д. Ермилова Глава 4. Тканевые маркеры как факторы прогноза при раке молочной железы Е.С. Герштейн, Н.Е. Кушлинский Глава 5. Карцинома in situ молочной железы - морфологические и клинические проблемы В.В. Семиглазов Глава б. Хирургическое лечение рака молочной железы (история и современность) В.Ф. Семиглазов Глава 7. Системная терапия операбельного рака молочной железы С.А. Тюляндин Глава 8. Роль лучевой терапии в лечении рака молочной железы C. В. Канав в Глава 9. Реконструктивно-пластическая хирургия при раке молочной железы С.Е.Малыгин Глава 10. Химиотерапия диссеминированного рака молочной железы С.А. Тюляндин Глава П. Гормонотерапия диссеминированного рака молочной железы М.Б. Стенина Глава 12. Принципы лекарственного лечения больных диссеминированным раком молочной железы Р.В. Орлова, В.М. Моисеенко Глава 13. Лучевая терапия распространенного и метастатического рака молочной железы Л.И. Корытова, Т.В. Хазова, P.M. Жабина Глава 14. Проблемы фертильности, контрацепции и заместительной менопаузальной терапии у пациенток после лечения рака молочной железы А.Ф. Урманчеева, Г.Ф. Нутушева ЧАТЬ U. РАКТОЛСТОЙ КИШКИ Глава 1. Рак толстой кишки (заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг) В.В. Мартынюк Глава 2. Современные принципы диагностики и скрининга рака прямой кишки В.В. Пророков, AS. Малихов, В.И. Иныш Глава 3. Место и роль расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки П.В. Царьков, Г.И. Воробьев, Т.С. Одарюк Глава 4. Лапароскопические операции у больных раком прямой кишки Ю.А. Шелыгин, Г.И. Воробьев, С.А. Фролов, Н.В. Лощинин, ОМ. Сушков Глава 5. Качество жизни пациентов после оперативных вмешательств по поводу рака прямой кишки. Сфинктеросохрзняющие операции Н.А. Яицкий, СВ. Васильев, З.Д. Чания, В.К. Ковалев, А.С. Васильев Глава б. Хирургическое лечение рака прямой кишки при наличии отдаленных метастазов.

Циторедуктивные, паллиативные, симптоматические операции Н.Н. Симонов Глава 7. Адъювантноелечение больных раком ободочной кишки В.М. Моисеенко, Р.В. Орлова Глава 8. Химиолучевое лечение рака прямой кишки СВ. Ко наев Глава 9. Химиотерапия метастатического колоректапьного рака Н.И. Переаодчикова Глава 10. Диагностика, клиника и лечение рака анального канала О.Р. Мельников ЧАСТЬ П1. НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕГКОГО Глава 1. Статистика рака легкого (заболеваемость, смертность, выживаемость) В.М. Мерабишвили, 0. Т. Дятченко Глава 2. Симптоматика, диагностика и стадирование немелкоклеточного рака легкого СВ. Орлов Глава 3. Хирургическое лечение рака легкого И.С Стилиди, М.Д. Тер-Ованесов Глава 4. Лучевая терапия немелкоклеточного рака легкого А.В. Бойко, А.В. Черниченко, И.А. Мещерякова, Д.В. Соколов Глава 5. Химиотерапия немелкоклеточного рака легкого - состояние проблемы в 2000 г. Н.И. Переаодчикова Глава б. Современное стандартное лечение больных немелкоклеточным раком легкого с учетом стадии заболевания Р.В. Орлова 4ACTbIV. РАКЯИЧНИКОВ Глава 1. Молекулярная генетика рака яичников К.П. Хансон, Е.Н. Имянитов Глава 2. Вопросы эпидемиологии и диагностики рака яичников А.Ф. Урманчеева, И.Е. Мешкова Глава 3. Некоторые проблемы клинической морфологии эпителиальных опухолей яичников А.И. Карселадзе Глава 4. Некоторые аспекты хирургического лечения рака яичников К.И. Жорданиа Глава 5. Химиотерапия первой линии при раке яичников: стандарты и нерешенные вопросы М.Б. Стенина Глава б. Рак яичников: химиотерапия второй линии СА. Тюлянвии ЧАСТЬ V. РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Глава 1. Эпидемиология и биология рака предстательной железы К.П. Хансон, Е.Н. Имянишов Глава 2. Скрининг мужского населения, стандартное обследование пациентов, классификация рака предстательной железы А.В. Воробьев [пава 3. Латоморфологическая характеристика и особенности карциномы предстательной железы.

Значение простатической интраэпителиальной неоплазии К.М. Пожарисский, А.В. Воробьев Глава 4. Стандарты влечении различных стадий рака предстательной железы О.В. Корякин Глава 5. Хирургическое лечение локализованных форм рака предстательной железы СБ. Петров, Е.И. Велиев Глава 6. Радикальная лучевая терапия локализованного рака предстательной железы СВ. Канаев Глава 7. Гормонотерапия местнораспространенного и диссеминированного рака предстательной железы: современные подходы Е.И. Велиев ЧАСТЬЮ. РАК ЖЕЛУДКА Глава 1. Рак желудка: эпидемиология, профилактика, оценка эффективности лечения на популяционном уровне В.М. Мерабишвили Глава 2. Рак желудка: предоперационное обследование и актуальные аспекты аудирования М.И. Давыдов, М Д. Тер-Ованесов, А.Н. Абдихакимов, В.А. Марчук Глава 3. Проблемы диагностики и рационального лечения раннего рака желудка (TisNOMO и T1N0MO) Н.Н. Симонов, Л.М. Мяукина, А.В. Филин, Ю.И. Рыбалнин Глава 4. Пострезекционные и постгастрэктомические болезни П.Н. Зубарев, А.В. Кочетков Глава 5. Рак желудка: что определяет стандарты хирургического лечения М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов, А.Н. Абдихакимов, В.А. Марчук Глава 6. Комбинированное лечение рака желудка с предоперационным и интраоперационным облучением В.А. Вердов, В.Ю. Скоропад, К.В. Пахоменко, Г.А. Хичева Глава 7. Химиотерапия рака желудка С.А. Тюляндин ЧАСТЬ VII. МЕЛАНОМА Глава 1. Эпидемиология, факторы риска, скрининг меланомы кожи В.Г. Лемехов Глава 2. Стандартное обследование пациентов с подозрением на меланому.

Современная клиническая классификация В.В. Анисимов Глава 3. Патоморфологическая характеристика и особенности меланомы кожи. Прогностические факторы К.М. Пожарисский, А.Г. Кудайбергенова, Е.Е. Леенман Глава 4. Хирургическое лечение меланом АХ. Барчук Глава 5. Иммунологические особенности взаимоотношения опухоли и организма при меланоме И.А. Балдуева Глава 6. Адъювантное лечение больных меланомой кожи Л. В. Демидов, Г.Ю. Харкевич Глава 7. Лекарственное лечение диссеминированной меланомы Д.А. Носов Глава 8. Возможности вакцинотерапии меланомы кожи В.М. Моисеенко ЧАСТЬ VIII. РАК ШЕЙКИ МАТКИ Глава 1. Современные представления о канцерогенезе рака шейки матки К.П. Хансон, Е.Н. Имянитов Глава 2. Эпидемиология рака шейки матки, факторы риска, скрининг В.И. Новик Глава 3. Дискуссионные вопросы лечения папилломавирусной инфекции шейки матки А.С. Вишневский, Н.Р. Сафронникова Глава 4. Принципы лечения пре- и микроинвазивного рака шейки матки Л.А. Ашрафян, Н.В. Харченко, В.Л. Огрызкова, И.Б. Антонова Глава 5. Хирургия инвазивного рака шейки матки В.В. Кузнецов, А.Н. Лебедев, К.Ю. Морхов, А.Н. Грицай Глава 6. Рак шейки матки и беременность А.Ф. Урманчеева Глава 7. Лучевая терапия рака шейки матки Л.И. Крикунова Глава 8. Комбинированное лечение рака шейки матки С.Я. Максимов, К.Д. /усейнов Глава 9. Роль химиотерапии на различных этапах лечения рака шейки матки Н.А. Ермакова Глава 10. Проблемы больных после лечения рака шейки матки (профилактика и лечение постлучевых осложнений) • И.В. Столярова, В.Л. Винокуров ЧАСТЫХ. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕЛЕЧЕНИЕ И ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ Глава 1. Инфекционные осложнения в онкологической клинике Н.В.Дмитриева, И.Н. Петухова, А.З. Смолянская Глава 2. Тромботические осложнения в онкологии: опыт, реализованный на практике М.Д. Тер-Ованесов, А.В. Маджуга Глава 3. Паллиативное лечение больных солидными опухолями с метастатическим поражением костей В.М. Ноисеенко Глава 4. Современные подходы к хирургическому лечению метастазов злокачественных опухолей в кости М.Д. Алиев, В.В. Тепляков, В.Е. Каллистов, Р.И. Валиев, В.Ю. Карпенко, Н.Н. Трапезников Глава 5. Коррекция желудочно-кишечных осложнений у онкологических больных Р.В. Орлова Глава 6. Неотложные состояния в онкологии С.А. Проценко Глава 7. Психические изменения у онкологических больных А.В. Гнездилов.

Коллектив авторов Абдихакимов Абдулла Нусретулаевич - канд. мед. наук, докторант отделения торакоабдоминальной онкологии НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва.

Алиев Мамед Джавадович - д-р. мед. наук, проф., руководитель отделения общей онкологии НИИ клинической онколо­ гии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва.

Анисимов Валентин Вадимович - д-р. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения торакальной онкологии и эн­ доскопической хирургии НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава РФ, Санкт-Петербург.

Антонова Ирина Борисовна - канд. мед. наук, врач отделения комбинированнных методов лечения гинекологических заболеваний Российского научного центра ренгенорадиологии Минздрава РФ, Москва.

Ашрафян Лев Андреевич - д-р. мед. наук, проф., руководитель отдела комбинированных методов лечения гинекологи­ ческих заболеваний Российского научного центра ренгенорадиологии Минздрава РФ, Москва.

Балдуева Ирина Александровна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения биотерапии и транспланта­ ции костного мозга НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава РФ, Санкт-Петербург.

Барчук Алексей Степанович -д-р. мед. наук, проф., главный онколог Северо-Западного региона РФ, руководитель отде­ ления торакальной онкологии и эндоскопической хирургии НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава РФ, Санкт Петербург.

Бердов Борис Александрович - д-р. мед. наук, проф., заместитель директора по научной работе Медицинского радио­ логического научного центра РАМН, г. Обнинск Калужской области.

Бойко Анна Владимировна - д-р. мед. наук, проф., руководитель отдела лучевой терапии Московского научно-исследо­ вательского онкологического института им. П.А.Герцена Минздрава РФ, Москва.

Валиев Ренат Камродинович - аспирант отделения общей онкологии НИИ клинической онкологии Российского онколо­ гического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва.

Васильев Андрей Сергеевич - врач-хирург, городская больница N2, Санкт-Петербург.

Васильев Сергей Васильевич - д-р. мед. наук, проф., заведующий кафедрой хирургии Санкт-Петербургского государ­ ственного медицинского университета им.акад. И.П.Павлова.

Велиев Евгений Ибатович - д-р. мед. наук, доцент кафедры урологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург.

Винокуров Владимир Леонидович - проф., руководитель отдела Центрального научно-исследовательского рентгено радиологического института Минздрава РФ, Санкт-Петербург.

Вишневский Александр Сергеевич - д-р. мед. наук, проф., 000 «Центр превентивной медицины»,Санкт-Петербург.

Воробьев Андрей Владимирович - канд. мед. наук, доцент кафедры онкологии Санкт-Петербургской медицинской ака­ демии последипломного образования, старший научный сотрудник отделения опухолей молочной железы и хирургичес­ кой онкологии НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава РФ, Санкт-Петербург.

Воробьев Геннадий Иванович -д-р. мед. наук, проф., академик РАМН, директор Государственного научного центра ко лопроктологии Минздрава РФ, Москва.

Герштейи Елена Сергеевна-д-р, мед. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории клинической биохимии НИИ кли­ нической онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва.

Гусейнов Константин Джамильевич - канд. мед. наук, НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава РФ, Санкт Петербург.

Давыдов Михаил Иванович -д-р. мед. наук, проф., академик РАН, чл.-корр. РАМН, директор Российского онкологичес­ кого научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва.

Демидов Лев Вадимович - д-р. мед. наук, проф., руководитель отделения биотерапии опухолей НИИ клинической онко­ логии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва.

Дмитриева Наталья Владимировна -д-р. мед. наук, проф., руководитель лаборатории микробиологической диагности­ ки и лечения инфекций в онкологии НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва.

Дятченко Олег Тихонович -канд. мед. наук, заместитель директора по экономике, руководитель лаборатории социаль­ но-экономических проблем НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава РФ, Санкт-Петербург.

Ермакова Наталья Александровна - канд. мед. наук, научный сотрудник НИИ онкологии ии. проф. Н.Н.Петрова Минзд­ рава РФ, Санкт-Петербург.

Ермилова Валерия Дмитриевна - д-р. мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник отдела патологической анатомии опухолей НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва.

Жабина Рузифа Мигхатовна - канд. мед. наук, врач отделения лучевой терапии Центрального научно-исследовательс­ кого рентгенорадиологического института Минздрава РФ, Санкт-Петербург Жордания Кирилл Иосифович - д-р. мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник отделения онкогинекологии НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им, Н.Н.Блохина РАМН, Москва.

Зубарев Петр Николаевич - проф., заведующий кафедрой общей хирургии, главный онколог Военно-медицинской ака­ демии им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург.

Иванов Вадим Генадьевич - канд. мед. наук, доцент кафедры онкологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Имянитов Евгений Наумович -д-р. мед. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории молекулярной онкологии НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава РФ, Санкт-Петербург.

Каллистов Владимир Евгеньевич - канд. мед. наук, руководитель отделения онкологии Центральной клинической боль­ ницы при Президенте РФ, Москва.

Канаев Сергей Васильевич - д-р. мед. наук, проф., руководитель отдела радиационной онкологии и лучевой диагности­ ки НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава РФ, Санкт-Петербург.

Карпенко Вадим Юрьевич - аспирант отделения общей онкологии НИИ клинической онкологии Российского онкологи­ ческого научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва.

Карселадзе Аполлон Иродионович - д-р. мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник отдела патологической анато­ мии опухолей НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, Моск­ ва.

Карякин Олег Борисович - д-р. мед. наук, руководитель отделения урологии Медицинского радиологического научного центра РАМН, г. Обнинск Калужской области.

Кныш Василий Иванович - д-р. мед. наук, проф., заведующий отделением проктологии НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва.

Ковалев Виктор Константинович - к.м.н, врач-хирург, консультант городской больницы N 9, Санкт-Петербург.

Корытова Луиза Ибрагимовна - д-р. мед. наук, профессор, руководитель отделения лучевой терапии Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института Минздрава РФ, Санкт-Петербург.

Кочетков Александр Владимирович - проф., начальник кафедры общей хирургии, главный эндоскопист Военно-меди­ цинской академии им. СМ. Кирова, Санкт-Петербург.

Крикунова Людмила Ивановна - д-р. мед. наук, руководитель отделения, Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск Калужской области.

Кудайбергенова Асель Галимовна - канд. мед. наук, врач-патолгоанатом патологоанатомического отделения Централь­ ного научно-исследовательского рентгенорадиологического института Минздрава РФ, Санкт-Петербург.

Кузнецов Виктор Васильевич - д-р. мед. наук, проф., заведующий гинекологическим отделением НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва.

Кутушева Галия Феттяховна - д-р. мед. наук, проф., проректор по учебной работе Санкт-Петербургской государствен­ ной медицинской педиатрической академии.

Кушлинский Николай Евгеньевич - д-р. мед. наук, проф., чл.-корр. РАМН, руководитель лаборатории клинической биохимии НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва.

Лебедев Анатолий Иосифович - д-р. мед. наук, ведущий научный сотрудник гинекологического отделения НИИ клини­ ческой онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва.

Леенман Елена Ефремовна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения патоморфологии Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института Минздрава РФ, Санкт-Петербург.

Лемехов Владимир Григорьевич - д-р. мед. наук, проф., заведующий кафедрой онкологии Санкт-Петербургской госу­ дарственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Лощинин Константин Викторович - младший научный сотрудник отделения общей и лапароскопической колопрокто логии государственного научного центра колопроктологии Минздрава РФ, Москва.

Мэджуга Альбина Васильевна - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник клинико-диагностической лаборатории НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва.

Максимов Сергей Янович - д-р. мед. наук, руководитель гинекологического отделения НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Пет­ рова Минздрава РФ, Санкт-Петербург.

Малихов Андрей Геннадьевич - аспирант отделения проктологии НИИ клинической онкологии Российского онкологи­ ческого научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва.

Малыгин Сергей Евгеньевич - канд. мед. наук, ассистент кафедры онкологии Российского государственного медицинс­ кого университета, Москва.

Мартынюк Владимир Васильевич - д-р. мед. наук. проф. кафедры онкологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.И.Павлова.

Марчук Виталий Александрович - канд. мед. наук, врач отделения торакоабдоминальной онкологии НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва.

Мельников Олег Рюрикович - канд. мед. наук, доцент кафедры онкологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Мерабишвили Вахтанг Михаилович - д-р. мед. наук, проф., руководитель отдела противораковой борьбы НИИ онколо­ гии им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава РФ, Санкт-Петербург.

Мешкова Ирина Евгеньевна - канд. мед. наук, врач ультразвуковой диагностики отделения лучевой терапии НИИ онко­ логии им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава РФ, Санкт-Петербург.

Мещерякова Ирина Арнольдовна - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела лучевой терапии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена Минздрава РФ, Москва.

Моисеенко Владимир Михайлович - д-р. мед. наук, проф., заместитель директора по науке, руководитель отделения биотерапии и трансплантации костного мозга НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава РФ, заведующий кафед­ рой онкологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Морхов Константин Юрьевич - канд. мед. наук, врач гинекологического отделения НИИ клинической онкологии Рос­ сийского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва.

Мяукина Людмила Михайловна - врач-эндоскопист, Ленинградская областная клиническая больница, Санкт-Петер­ бург.

Новик Виктор Иванович - д - р. мед. наук, руководитель лаборатории цитологии, НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова Минздрава РФ, Санкт-Петербург.

Носов Дмитрий Александрович - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения клинической фармакологии НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва.

Огрызкова Вера Леонидовна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения комбинированнных методов лечения гинекологических заболеваний Российского научного центра ренгенорадиологии Минздрава РФ, Москва.

Одарюк Тамара Семеновна - д-р. мед. наук, проф., руководитель отделения онкопроктологии государственного научно­ го центра колопроктологии Минздрава РФ, Москва.

Орлов Сергей Владимирович - д-р. мед. наук, доцент кафедры терапии Санкт-Петербургского государственного меди­ цинского университета им. акад. И.П.Павлова.

Орлова Рашида Вахидовна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения биотерапии и трансплантации костного мозга НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава РФ, Санкт-Петербург.

Пахоменко Константин Валентинович - врач абдоминального отделения Медицинского радиологического научного центра РАМН, г. Обнинск Калужской области.

Переводчикова Наталья Иннокентьевна - д-р. мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва.

Петров Сергей Борисович - д-р. мед. наук, проф., заведующий кафедрой урологии Военно-медицинской академии им.

С.М.Кирова, Санкт-Петербург.

Петухова Ирина Николаевна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник лаборатории микробиологической диагно­ стики и лечения инфекций в онкологии НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им.

Н.Н.Блохина РАМН, Москва.

Пожарисский Казимир Марианович - д-р. мед. наук, проф., заведующий отделением патоморфологии Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института Минздрава РФ, Санкт-Петербург.

Пророков Василий Васильевич - д-р. мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник отдела проктологии НИИ клиничес­ кой онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва.

Проценко Светлана Анатольевна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения биотерапии и транспланта­ ции костного мозга НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава РФ, Санкт-Петербург.

Рыбалкин Юрий Иванович - врач-эндоскопист, Ленинградская областная клиническая больница, Санкт-Петербург.

Сафронникова Наталья Романовна - канд. мед. наук, 000 «Центр превентивной медицины», Санкт-Петербург.

Семиглазов Владислав Владимирович - канд. мед. наук доцент кафедры онкологии Санкт-Петербургского государ­ ственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

Семиглазов Владимир Федорович - чл.-корр. РАМН, д-р. мед. наук, проф., руководитель отдела хирургической онколо­ гии, руководитель отделения опухолей молочной железы и общей онкологии НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава РФ, Санкт-Петербург.

Симонов Николай Николаевич - д-р. мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник, руководитель группы опухолей желудочно-кишечного тракта НИИ онкопогии им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава РФ, Санкт-Петербург.

Скоропад Виталий Юрьевич - д-р. мед. наук, ведущий научный сотрудник абдоминального отделения Медицинского радиологического научного центра РАМН, г. Обнинск Калужской области.

Смолянская Аида Зосимовна - д-р. мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник лоборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного цен­ тра им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва.

Соколов Дмитрий Викторович - канд. мед. наук, младший научный сотрудник отдела лучевой терапии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена Минздрава РФ, Москва.

Стенина Марина Борисовна - д-р. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения клинической фармакологии НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва.

Стилиди Иван Сократович - д-р. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения торакоабдоминальной онкологии НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва.

Столярова Ирина Викторовна - д-р. мед. наук, ведущий научный сотрудник Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института Минздрава РФ, Санкт-Петербург.

Сушков Олег Иванович - врач-ординатор отделения отделения общей и лапароскопической колопроктологии Государ­ ственного научного центра колопроктологии Минздрава РФ, Москва.

Тепляков Валерий Вячеславович -д-р. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения общей онкологии НИИ клини­ ческой онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва.

Тер-Ованесов Михаил Дмитриевич - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения торакоабдоминальной он­ кологии НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН.

| Трапезников Николай Николаевич | - д-р. мед. наук, проф., академик РАН и РАМН, директор Российского онкологичес­ кого научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва.

Тюляндин Сергей Алексеевич - д-р, мед. наук, проф., заместитель директора по научной работе НИИ клинической он­ кологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва.

Урманчеева Адель Федоровна - д-р. мед. наук, проф. кафедры онкологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Санкт-Петербург.

Филии Андрей Владимирович - д-р. мед. наук, проф., заведующий отделением, Ленинградская областная клиническая больница, Санкт-Петербург.

Фролов Сергей Алексеевич - д-р. мед. наук, старший научный сотрудник отделения общей и лапароскопической колоп­ роктологии государственного научного центра колопроктологии Минздрава РФ, Москва.

Хазова Тамара Васильевна - канд. мед. наук, заведующая отделением лучевой терапии Центрального научно-исследо­ вательского рентгенорадиологического института Минздрава РФ, Санкт-Петербург.

Хансон Кайдо Паулович - чл.-корр. РАМН, д-р. мед. наук, проф., директор и руководитель лаборатории молекулярной онкологии НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава РФ, проф. кафедры онкологии Санкт-Петербургской меди­ цинской академии последипломного образования.

Харкевич Галина Юрьевна - канд. мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник отделения биотерапии опухолей НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва.

Харченко Наталья Владимировна - канд. мед. наук, доцент кафедры онкологии и ренгенорадиологии Российского уни­ верситета дружбы народов, Москва.

Хичева Галина Анатольевна - аспирант абдоминального отделения Медицинского радиологическогот научного центра РАМН, г. Обнинск Калужской области.

Царьков Павел Владимирович - д-р. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения онкопроктологии Государствен­ ного научного центра колопроктологии Минздрава РФ, Москва.

Чания Зураб Джандрикович - врач-хирург, городская больница N9, Санкт-Петербург.

Черниченко Андрей Вадимович - д-р. мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела лучевой терапии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена Минздрава РФ, Москва.

Шелыгин Юрий Анатольевич - д-р. мед. наук, проф., заместитель директора по научной работе, заведующий 2-м хирур­ гическим отделением Государственного научного копрологического центра, Санкт-Петербург.

Яицкий Николай Анатольевич - чл.-корр. РАМН, д-р. мед. наук, проф., ректор и заведующий кафедрой хирургии Санкт Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

Предисловие В марте 2000 года родился новый образовательный некоммерческий проект Отечественная Школа Онкологов (ОШО). Необходимость его появления связана, прежде всего, с преодолением острого информационного «голода», в котором оказа­ лись практические врачи нашей страны, часто лишенные сведений о современных рутинных методах диагностики и лечения злокачественных опухолей. В связи с этим основной задачей, которую мы ставили при организации Отечественной Школы Он­ кологов, было информирование практических врачей о самых современных достиже­ ниях фундаментальной и клинической онкологии. При этом мы пытаемся оставаться максимально объективными и отчасти предложить стандарты диагностики и лече­ ния отсутствующие сегодня в нашей стране. Темы школ носят локализационный прин­ цип и включают вопросы от особенностей эпидемиологии и канцерогенеза до диагно­ стики и паллиативного лечения.

Наш проект предусматривает проведение тематической школы и публикацию журнала, содержание которого представлено прочитанными на ней лекциями. По­ добное сочетание нам представляется одним из важнейших достоинств Отечествен­ ной Школы Онкологов. Школы дают возможность прямого общения участников и лекторов, которых конечно же нет в журнальном варианте. В качестве темы очеред­ ной школы выбираются самые актуальные проблемы онкологии, с решением кото­ рых практический врач сталкивается ежедневно. В качестве лекторов и авторов ста­ тей журнала приглашаются самые авторитетные российские онкологи. Одновремен­ но работа школы преследует поиски новых молодых имен - тех перспективных уче­ ных теоретиков и практиков, которые будут определять лицо Российской онкологии в ближайшее время.

Прошло 4 года работы школы, 4 года издания журнала. Мы довольны этим проек­ том. В основе этого лежит ощущение, что мы сделали и делаем что-то действительно важное и интересное для наших коллег, работающих в Российской онкологии. Каж­ дую школу посещают большое количество врачей, представляющих различные регио­ ны нашей страны и ближнего зарубежья. Не меньшую популярность имеет и журнал, каждый номер которого дает представление о современных методах диагностики и ле­ чения различных злокачественных опухолей. Журнал имеет тираж более 1000 экземп­ ляров и рассылается бесплатно более чем 800 адресатам. Уверенность в правильности наших усилий поддерживает большое число писем с благодарностями от читателей и положительные отзывы участников школ.

В редакцию журнала приходят письма о возможности получения старых и новых номеров журнала. По экономическим соображениям тираж журнала, распространяе­ мый бесплатно, не может быть увеличен. Частичным решением проблемы является электронная версия журнала, находящаяся на сайте РосОнкоВеб (www.rosoncoweb.ru).

Идя навстречу пожеланиям практических онкологов иметь под рукой свой экземпляр журнала, родилась идея об издании избранных лекций, которые составляли содержа­ ние номеров первых трех лет выпуска. Изданием подобной книги решается проблема своего собственного экземпляра удобного формата для тех врачей, кто не получал журнал «Практическая онкология».

Таким образом, в своих руках Вы держите книгу, в которой на современном уров­ не рассматриваются вопросы эпидемиологии, этиологии, диагностики, профилактики и лечения некоторых, наиболее часто встречаемых злокачественных опухолей. Мно­ гие главы данной книги были переработаны авторами с учетом результатов последних научных достижений. Авторский коллектив книги представлен онкологами различных научных учреждений, школ и регионов нашей страны. Мы ждем Ваших замечаний и пожеланий, чтобы избежать в будущем сделанных при издании этой книги ошибок.

Мы надеемся, что проделанная авторским коллективом и издателями работа будет признана полезной в Вашей практической деятельности и найдет своего благожела­ тельного читателя.

Мы очень благодарны всем авторам лекций, колоссальный труд которых лежит в основе этой книги. Все они не только откликнулись на наше предложение и подготови­ ли замечательные публикации, но и нашли возможным приехать в Санкт-Петербург, сделать блестящие доклады и участвовать в интереснейших дискуссиях.

Мы благодарны Благотворительному Резервному Фонду, фармацевтическим фир­ мам, без поддержки которых этот проект был бы абсолютно невозможен.

Особую признательность заслужили сотрудники АНО «Отечественная школа онкологов» Лосева Людмила Александровна и Пеховская Екатерина Мефодьевна, чьи организаторские способности стали основой успеха школы и журнала.

Эта книга была бы невозможна без Дениса Владимировича Пеховского, чей эн­ тузиазм и целеустремленность были основными движущими силами в подготовке и издании избранных лекций.

Редакторы книги «Практическая онкология: избранные лекции»

С.А.Тюляндин и В.М.Моисеенко Часть I РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Глава Эпидемиологические факторы риска, ранняя диагностика рака молочной железы В. Г. Иванов Сухие цифры статистических данных с каждым годом неумолимо констатируют увеличение числа вновь диагностируемых случаев рака молочной железы (РМЖ). При таком развитии в XXI веке возникает высокая вероятность перевалить за магическую цифру 1 000 000 заболевших раком молочной железы в год. Поиск пускового механиз­ ма и факторов риска, приводящих к возникновению РМЖ, активно ведется многими лабораториями, а эпидемиологические данные с каждым годом прибавляют к нашим знаниям новые факторы, которые способствуют развитию РМЖ. Однако до настояще­ го времени нет единого мнения о причинах этого заболевания.

Эпидемиологические факторы риска изучает наука эпидемиология. По опреде­ лению эпидемиология - это научная дисциплина, которую иногда называют основной наукой общественного здравоохранения. В основе эпидемиологии лежат методы науч­ ного исследования, особым образом сочетающие в себе различные дисциплины: био­ статистику, медицину, социологию и т.д. Эпидемиология изучает причинно-следствен­ ную связь между явлением (т.е. заболеванием) и фактором риска, приводящим к тако­ му явлению. В нашем случае это рак молочной железы и причины, которые приводят к этому заболеванию. Например, в журнале American Journal of Epidemiology были опуб­ ликованы данные голландских ученых из Маастрихтского университета о том, что у высоких женщин повышен риск развития рака молочной железы, и после наступления менопаузы вероятность возникновения опухоли молочной железы возрастает на 7% с увеличением роста на каждые пять сантиметров. У более же молодых женщин влия­ ние роста на вероятность рака незначительна. Эта же группа исследователей приво­ дит данные об уменьшении риска развития РМЖ у молодых женщин с ожирением, хотя ранее сообщалось об увеличении более чем на 26% риска развития РМЖ у туч­ ных женщин. Поиском истины или, что было бы более правильно, поиском наиболее достоверной информации и занята эпидемиология. Обобщая данные различных иссле­ дований, объединяя разрозненно приведенные материалы, эпидемиология помогает в перспективе находить правильный путь научных исследований, заниматься профилак­ тикой заболеваний. Слово эпидемиология происходит от греческих слов эпи - среди, демос - народ и логос - наука. Каким образом эпидемиология и данные, которые эта наука позволяет нам получить, помогают в изучении заболеваний? Имеет ли смысл объединять само понятие эпидемиология и рак молочной железы. По определению эпи­ демиология занимается изучением частоты и особенностей распространения инфек­ ционных и неинфекционных болезней в конкретных группах населения. Частота вклю­ чает в себя не только число такого рода явлений, но и такие показатели, как риск заболе­ вания в конкретной группе населения, показатель, который возникает из пропорции число явлений, деленное на размер группы. Данный показатель очень важен для эпиде­ миологов, так как позволяет проводить обоснованное сравнение между различными груп­ пами населения. Особенности распространения выявляются при анализе заболеваний ЧАСТЬ I РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ по времени, месту возникновения, а также по персональным характеристикам заболев­ ших. Начало эпидемиологических исследований было заложено во времена Гиппократа.

Однако отцом эпидемиологии по праву считается анестезиолог Джон Сноу, который провел блестящее исследование по анализу причин вспыхнувшей эпидемии холеры в Лондоне. Д. Сноу выявил, что основной причиной, приводящей к развитию холеры, яв­ ляется вода, получаемая из ряда водозаборников Лондона, находящихся ниже Лондона по реке Темза. В результате этих наблюдений водозаборники были перенесены и очаги холеры купированы. Нам же предстоит выяснить где находится тот «водозаборник», ко­ торый вызывает рак молочной железы, и можно ли его «перенести» выше течения.

Объединение понятий эпидемиология и клиника вылилось в науку клиническая эпидемиология, позволяющую осуществлять прогнозирование для «каждого конкрет­ ного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обес­ печения точности прогнозов». Основная цель клинической эпидемиологии - избежать влияния систематических и случайных ошибок. Выбор ответа на клинический вопрос определяется стоящей перед врачом задачей и его практическим опытом. РМЖ - кли­ нический вопрос, причина возникновения - эпидемиологические исследования, дан­ ные результатов клинических испытаний, изучение канцерогенеза. Поскольку работа врача заключается в оказании помощи конкретным больным, клиницисты зачастую упускают из поля зрения пациентов, которые наблюдаются в других медицинских уч­ реждениях или просто не обращаются за помощью, даже если они страдают именно той болезнью, с которой эти врачи имеют дело.

Классические методы постановки диагноза, основанные на данных, полученных после изучения клинической картины, биохимических и других анализах, гистологи­ ческих заключениях, не в полной мере применимы в онкологической практике и, в ча­ стности, при лечении РМЖ. Диагноз рака означает констатацию факта клинических проявлений болезни, что, как правило, является фактом позднего обращения больной к врачу. Фундаментальные эпидемиологические исследования позволят выявлять РМЖ на доклинической фазе, при которой наиболее эффективным может оказаться местное лечение в случае выявления РМЖ или же предупреждение РМЖ путем блока наибо­ лее серьезных факторов риска.

РМЖ наиболее распространен в странах Европы (180 000 случаев в год) и США (более 130 000 случаев в год). Страны Латинской Америки и Австралия также являются поставщиками наибольшего числа случаев РМЖ. Исключительно редко болезнь возни­ кает у молодых женщин до 20 лет, редко до 30 лет, но затем кривая заболеваемости в зависимости от возраста резко поднимается вверх, снижаясь в глубокой менопаузе пос­ ле наступления 70 лет. Число случаев РМЖ увеличивается в каждой стране, прибавляя ежегодно 1-2 %. Таким образом, как уже было сказано выше, в XXI веке мы перешаг­ нем рубеж в 1 000 000 случаев в год. В таблице 1.1.1 представлены данные 1984 г. с ожидаемой заболеваемостью РМЖ в мире в целом и ряде стран и континентов к 2000 г.

Таким образом, мы видим, с какой точностью можно прогнозировать развитие практически любого заболевания и, в частности РМЖ, основываясь на эпидемиологи­ ческих исследованиях.

Наибольший прирост случаев РМЖ встречается в Канаде, США, Швеции, Испа­ нии, Финляндии. С 1960 по 1975 г. относительный прирост в этих странах составил 3 6%, а наименьший-в Дании и Норвегии - 1,8% в период между 1965-1975 гг. В этих же странах смертность от РМЖ была наименьшая: 0, 1 - 0, 8 % за период.

Наибольшая же смертность от РМЖ составила в таких странах, как Бельгия, Фран­ ция, Германия, Италия и Португалия 2,2-3,2% за периоде 1950 по 1970 г.

Таблица 11. Число случаев РМЖ Страна или континент Африка Центральная и Южная Америка Северная Америка Азия Европа Австралия и Новая Зеландия Страны бывшего СССР Всего География распространения РМЖ также неоднородна. Наибольший уровень за­ болеваемости представлен среди женщин, живущих на Гавайях, в Британской Ко­ лумбии и Калифорнии. В этих районах уровень заболеваемости: почти 80-90 случа­ ев на 100 000 женщин. Наименьшее же число случаев приходится на Японию, в кото­ рой РМЖ встречается только в 12-15 случаев на 100 000 женщин. В Восточной Ев­ ропе наблюдается уровень 40-60 случаев на 100 000 женщин, в то время как в Ин­ дии, Африке и Китае число заболевших колеблется в промежутке между странами Американского континента и Европы. Неоднородно представлена заболеваемость и у женщин различных социальных слоев. Так, по данным финских авторов, наиболь­ ший риск развития РМЖ представлен у женщин высокого социального класса, так сказать, плата за благополучную жизнь. А по данным эпидемиологов Италии, смерт­ ность от РМЖ в северных регионах страны более чем в 2 раза превышает таковую в южных регионах Италии.

Снижение уровня заболеваемости, тем более смертности, является основной целью всех эпидемиологических, клинических, генетических и т.д. исследований.

Факторы, повышающие риск развития РМЖ, принято называть факторами риска, а женщин, которые подвержены влиянию этих факторов, - группами риска. В проти­ воположность последним имеются факторы, снижающие уровень заболеваемости.

По аналогии с подавляющим числом заболеваний факторы риска РМЖ делятся на эндогенные и экзогенные (наружные).

Классификация факторов риска развития рака молочной железы I. Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной систе­ мы организма:

а) менструальная, половая,детородная, лактационная функции;

б) гиперпластические и воспалительные заболевания яичников и матки.

II. Эндокринно-метаболические факторы, обусловленные сопутствующими и предшествующими заболеваниями:

а) ожирение;

б)гипертоническая болезнь;

в) сахарный диабет пожилых;

г) атеросклероз;

д)заболевания печени;

ж) заболевания щитовидной железы (гипотиреоз);

з) дисгормональные гиперплазии молочных желез.

Ш. Генетические факторы (носители BRCA-l или BRCA-2 генов):

а) РМЖ у кровных родственников (наследственные и «семейные» РМЖ);

б) молочно-яичниковый «синдром» (РМЖ и рак яичников в семье);

в) синдромы:

- РМЖ + опухоль мозга, - РМЖ + саркома, — РМЖ + рак легкого + рак гортани + лейкоз, — SBLA-синдром + саркома + РМЖ +лейкоз + карцинома коры надпочечников;

г) раково-ассоциированные генодерматозы:

— болезнь COWDEN - множественная трихилема кожи + рак щитовидной желе­ зы, аденоматозный полипоз, рак толстой кишки + РМЖ;

- болезнь BLOOM - аутосомальный наследственный генодерматоз + РМЖ.

IV. Экзогенные факторы:

а) ионизирующая радиация;

б) курение;

в) химические канцерогены, общие для всех локализаций опухолей;

г) избыточное потребление животных жиров;

высококалорийная диета.

Эндогенные факторы риска Менструальная, детородная, половая, лактационная функция Еще в 1961 г. было показано, что не рожавшие женщины имеют более высокий риск заболеть РМЖ, тогда, как рожавшие и имевшие беременность до 20 лет защищены от этого заболевания. Удаление же яичников до 40 лет уменьшает риск развития рака молочной железы. Эти данные убедительно показывают связь между репродуктивной функцией женщин и РМЖ. Однако это не объясняет, какой же из гормонов оказывает решающее влияние на процесс развития РМЖ. Эстрогенная теория, с одной стороны, достаточно убедительна, с другой, имеет ряд недостатков. Несмотря на повышение уровня эстрогенов у женщин, повторно рожающих в молодом возрасте, тем не менее отмечает­ ся снижение уровня больных РМЖ среди этой популяции женщин, и, наоборот, низкий уровень эстрогенов в пожилом возрасте, тем не менее сопровождается высоким уровнем заболеваний РМЖ. Женщины, у которых начало месячных приходится на периоддо лет, а наступление менопаузы после 55 лет, имеют в 2-2,5 раза выше риск заболеть РМЖ.

Женщины, впервые рожающие до 18 лет, имеют значительно меньше шансов заболеть РМЖ, чем женщины, первые роды которых пришлись на 35 лет и выше. Наличие в анам­ незе абортов особенно до первых родов также является фактором риска. Нарушенная функция яичников, гиперпластические процессы увеличивают риск РМЖ. Все эти дан­ ные позволяют в какой-то мере влиять на уже известные факторы риска и подтвержда­ ют, насколько тесно гормональный статус связан с возникновением РМЖ.

Наследственные факторы О возможно наследуемом характере РМЖ было сделано предположение после изучения клинических особенностей возникновения РМЖ. Поданным Н. Lynch (1987), наследуемые формы РМЖ имеют следующие признаки:

1. Значительно более ранний возраст возникновения и соответственно выявления РМЖ (средний возраст больных наследственными РМЖ 44 года, т.е. на 16 лет меньше Эпидемиологические факторы риска, ранняя диагностика рака молочной железы по сравнению с общей популяцией, где средний возраст больных достигает 60 лет).

2. Высокая частота билатеральных РМЖ. Кумулятивный риск возникновения рака второй железы за 20-летний период наблюдения среди больных наследственным РМЖ достигает 46%.

3. Наследственный РМЖ является гетерогенным заболеванием и может проявить­ ся в кровном родстве различными сочетаниями опухолей (так называемый интеграль­ ный специфический наследственный синдром РМЖ). Например, РМЖ может выяв­ ляться совместно с карциномой яичника (молочно-яичниковый опухолевый синдром) или может возникнуть в чрезвычайно сложном комплексе опухолей, среди которых обязательно встречается саркома. При этом у кровных родственников могут быть та­ кие сочетания опухолей: РМЖ и опухоль мозга, РМЖ и рак легкого, гортани и лейкоз;

РМЖ и карцинома коры надпочечников, SBLA-синдром.

В настоящее время доказано наличие генов «наследственности» РМЖ под назва­ нием BRCA-1 и BRCA-2.

Однако, даже несмотря на наличие достоверно высокого риска развития РМЖ сре­ ди популяции женщин, имеющих гены BRCA-1 и BRCA-2, тем не менее и эта теория имеет существенный недостаток, а именно, изучение мигрантов из Японии с низким по­ казателем заболеваемости РМЖ в США показало, что заболеваемость среди этой груп­ пы женщин через поколение приближается к уровню заболеваемости женщин в США.

Экзогенные факторы риска Чаще других из экзогенных факторов в литературе упоминается питание. Режим питания и риск возникновения РМЖ сильно взаимосвязаны. Пониженное содержание жира или вегетарианская пища характерны для азиатского региона, как следствие это­ го заболеваемость РМЖ в Японии и Китае снижена. Однако неизвестно, какой харак­ тер пищи либо предотвращает, либо не вызывает развитие РМЖ. Характерной особен­ ностью продуктов восточной диеты является соя;

в таких странах, как Финляндия, Норвегия, Дания, где уровень РМЖ низкий по сравнению с европейскими странами, популярно употребление ржаного хлеба, богатого клетчаткой илигнанов матаирези нола и секоизоларицирезинола. Последние же влияют на продукцию, метаболизм и биологическую активность половых гормонов и внутриклеточных ферментов. По мне­ нию ряда авторов, пища, богатая жирами, активно влияет на возникновение и разви­ тие неопластических изменений по типу канцерогенеза или промоции. Возможные механизмы действия жиров следующие:

1) нарушение эндокринного баланса;

2) модификация липидов клеточных мембран;

3) изменение метаболизма и биоактивности простагландинов;

4) прямое влияние на метаболизм клетки;

5) образование перекисных продуктов, провоцирующих рост опухоли;

6) изменение активности ферментов, метаболизирующих канцерогены;

7)изменения в иммунной системе.

Факт влияния питания на частоту возникновения РМЖ косвенно доказывается и в исследованиях, касающихся частоты РМЖ и ожирения, - тучные женщины чаще подвержены возникновению РМЖ.

Влияет ли алкоголь на частоту возникновения РМЖ? Проведенные исследова­ ния показали, что нет зависимости между приемом алкоголя и риском возникновения РМЖ. Однако была найдена слабая связь между этими фактами. Но слабая связь не ЧАСТЬ I РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ значит зависимость. Так, при должном усердии можно установить слабую связь меж­ ду вязанием и частотой развития рака правой молочной железы, а для предотвраще­ ния и профилактики нужны четкие статистические данные о достоверной зависимос­ ти причины и следствия.

Роль гормональных препаратов Многочисленные исследования на тему влияния гормональных контрацептивов и гормонозаместительной терапии на риск возникновения РМЖ дают довольно проти­ воречивую информацию от повышения риска развития РМЖ на 30-40% при длитель­ ном приеме оральных контрацептивов до отсутствия влияния этих препаратов на про лиферативные процессы в молочной железе. Однако все исследования сходятся в од­ ном: длительный прием гормональных препаратов, особенно в молодом возрасте, мо­ жет негативно сказаться на частоте возникновения РМЖ.

Ионизирующее излучение В большом количестве исследований доказано прямое влияние ионизирующего излучения на риск развития РМЖ. Было показано увеличение частоты развития РМЖ у японок, подвергавшихся радиации при взрыве атомной бомбы в Хиросиме и Нагаса­ ки. Однако увеличение частоты наблюдалось среди женщин, которым во времена бом­ бежки было от 10 до 19 лет и только через 15-30 лет.


Таким образом, рассмотрев достаточное число факторов риска, можно предполо­ жить, что уменьшая или полностью блокируя тот или иной фактор или все вместе, мы сможем не только уменьшить число случаев РМЖ, но и полностью искоренить это заболевание с планеты Земля, как это некогда было сделано с оспой и другими особо опасными инфекциями. Однако это лишь теоретическая предпосылка. На сегодняш­ ний день практически невозможно вырастить женщину низкого роста, не тучную, ко­ торая бы регулярно употребляла сою, ржаной хлеб, жила бы в Японии, не пила алко­ голь, рожала до 35 лет и т.д. В основе снижения смертности среди женщин от РМЖ лежит раннее выявление РМЖ, качественное и полное лечение.

Раннее выявление РМЖ или вторичная профилактика - в настоящее время это социальная программа, которая под силу только государствам с высоким уровнем раз­ вития. Известно, что лечение доклинических форм РМЖ, выявляемых при маммогра­ фии, приводит к стойкому излечению только местными способами лечения. Поэтому раннее выявление РМЖ является актуальной задачей в профилактике смертности от этого заболевания.

В практику здравоохранения прочно вошло понятие скрининг, под которым под­ разумевается массовое периодическое обследование здорового населения с целью вы­ явления скрыто протекающего онкологического заболевания, в частности РМЖ. Скри­ нинг предусматривает применение методики выявления скрытой патологии у большой группы практически здоровых лиц и должен отвечать ряду требований: высокая чув­ ствительность, высокая специфичность, низкая стоимость, минимально наносимый вред здоровью обследуемой, простота выполнения.

Наиболее приемлемой для этих целей оказалась маммография. Чувствительность этого метода диагностики лежит в пределах от 2 до 5 мм выявляемых опухолей. Одна­ ко диагностика внутрипротоковых карцином основана в основном на косвенных Глава Эпидемиологические факторы риска, ранняя диагностика рака молочной железы признаках, проявляющихся в наличии очагов микрокалышфикации, что проявлж практически в 72% случаен. Необходимо дифференцировать очаги микрокалышфика­ ции при внутрипротоковых карциномах от доброкачественных образований. Наибо шую ценность имеют очаговые скопления кальцинатов различной формы, плотности и размеров, особенно па фоне локального уплотнения ткани железы. Относительно дос­ товерным признаком злокачественности является наличие 15 кальцинатов на 1 см ни молочной железы.

Главной целью скрининга является сокращение смертности от РМЖ, которая от­ ражается в показателе числа умерших от исследуемого заболевания в единицу време­ ни на стандартную популяцию. Наибольший эффект по величине опережения мини­ мальных проявлений заболевания до находки опухоли или косвенных признаков опу­ холи при скрининге достигает 3 лет. По данным, полученным в HIP-проекте (маммог­ рафический скрининг), при максимальном времени опережения диагностики опухоли перед клиническими проявлениями, равном 1,5 года, сокращение смертности от РМЖ достигает 30%.

Однако столь обнадеживающие показатели не означают, что вероятность изле­ чения от РМЖ близка. Действительно, учитывая естественную историю развития опу­ холи и данные о переходе карциномы in situ в инвазивный рак, необходимо определить время опережения порядка 6 лет. Но даже самые современные методы исследования и диагностики не в состоянии обеспечить такие показатели.

Частота проведения скрининговой маммографии является важным показателем качества проводимого исследования. Маммография, выполняемая один раз в 2-3 года, не обеспечивает эффективную диагностику РМЖ, так как более половины случаев РМЖ приходится на интервалы между скрининговыми исследованиями. Следователь­ но, увеличение частоты проводимой маммографии обеспечит значительное улучше­ ние результатов скрининга.

Внедрение в практику таких методов ранней диагностики, как самообследова­ ние, не показало значительного улучшения не только в выявлении ранних форма РМЖ, но и общей выживаемости в группах женщин, обученных методам самообследования.

Применение же других методов ранней диагностики, а к ним относится проведе­ ние методики дуктального лаважа, который в состоянии опережать диагностику РМЖ в доклинической фазе на 1,5-2 года, вряд ли применимы для больших групп населения в связи с высокой дороговизной и трудоемкостью метода.

Таким образом, работа, направленная на раннюю диагностику РМЖ, должна скла­ дываться из многих составляющих: экономической, социальной, клинической, экспе­ риментальной, эпидемиологической.

Вероятнее всего, изучение основных причин возникновения рака молочной же­ лезы, совершенствование диагностической базы приведут к появлению как новых ме­ тодов исследования, так и понимания того, в какой же момент необходимо применять эти методы.

Литература 1. Семиглазов В.Ф., Нургазиев К.Ш.,Арзуманов А.С. Опухоли молочной железы (лече­ ние и профилактика). - Алматы, 2001.

2. Vincent Т. De Vita, Jr. Samuel Hellman. Cancer Principles and Practice of Oncology 6th Edition.-2001.

3. Oxford textbook of oncology. Vol. 2 - sections 8-20 and index: Ed. M.I Peckham, H.M.

Pinedo, U. Veronesi. - N.Y. - Oxford University press, 1995.

Глава «Естественная история»

роста рака молочной железы В.М. Моисеенко Рак молочной железы (РМЖ) характеризуется чрезвычайной вариабельностью клинического течения: от агрессивного до относительно доброкачественного, индолен тного. Каждому клиницисту известны больные с медленно, годами, растущими опухо­ лями, с поздним и редким метастазированием.

Не являются исключением и случаи РМЖ, изначально высокоагрессивные, с бур­ ным ростом, ранним и множественным метастазированием.

Период времени от гипотетической «первой» раковой клетки до смерти больной после достижения опухолью «критической» массы получил название «естественной истории» роста РМЖ (natural history of breast cancer) [22]. Её продолжительность зависит от скорости роста опухоли и метастазов, а также времени начала процесса метастазирования.

В связи с этим выделяется понятие «фактической» и «потенциальной» скорости роста. Потенциальная скорость роста определяется условно, при этом допускается, что пролиферативный пул составляет 100% клеток и «клеточные потери» (cell loss) отсутствуют.

Изучение фактической скорости роста РМЖ крайне затруднительно по понят­ ным этическим причинам, так как предполагает определение динамики объема опухо­ ли во времени по данным маммографии или физикального исследования без проведе­ ния соответствующего противоопухолевого лечения. Практически это возможно крайне редко при отказе больной от лечения, а также в программах скрининга [4,16, 24]. Сред­ нее фактическое время удвоения первичной опухоли составляет 90-110 дней.

На основании имеющихся данных о фактической скорости роста можно выде­ лить:

1) стремительно растущие опухоли с временем удвоения менее 30 дней (20% всех случаев РМЖ);

2) опухоли с умеренным темпом роста и временем удвоения 90-100 дней (60%);

3) медленно растущие опухоли с временем удвоения более 110 дней (20%).

Потенциальная скорость роста определяется на основе данных о пролифератив ной активности опухоли с помощью метода гистоавторадиографии [1], проточной ци тометрии 17], бромдиоксиуридинового теста [21].

Считается доказанным, что определенный in vitro «индекс метки» в целом отра­ жает реальный процент пролиферирующих клеток и пропорционален потенциальному времени удвоения [35]. Индекс метки составляет у больных первичным РМЖ 2,8-4,5% (2, 25]. Это значительно ниже, чем, например, при тестикулярных опухолях (26,2%) или лимфомах (50%) и свидетельствует в целом об умеренной или низкой пролифера тивной активности РМЖ.

Потенциальная скорость роста, рассчитанная на основе индекса метки, состав­ ляет в среднем 6,6-15,3 дня (минимально - 0,8 дня;

максимально - 109 дней) [8].

«Естественная история» роста рака молочной железы Это означает, что фактическая скорость роста РМЖ в 22,9 раза ниже, чем могла бы быть с учетом пролиферативной активности. Эти различия обусловлены так называе­ мыми клеточными потерями (cell loss), которые достигают 95,5% и связаны с некро­ зом, метастазированием, переходом клеток в непролиферативную фазу G 0.

Для описания развития первичного РМЖ было предложено несколько моделей.

Наиболее простая модель роста разработана J.Schwartz (1961). Согласно этой модели (рис. 1.2.1) «естественная история» роста начинается от гипотетической «первой» клет­ ки и завершается гибелью организма после 40 удвоений объема, при этом клеточная популяция достигает 10 и опухолевая масса 1 кг. Предполагается, что опухоль растет экспоненциально (с постоянной скоростью) и более 3/4 «истории» (от «первой» клет­ 9 ки до Ю клеток, или 1 см объема) происходит на доклиническом этапе. Не более 1 / приходится на клинический этап.

Несмотря на внешнюю простоту, эта модель позволяет сделать очень важные как с теоретической, так и практической точки зрения, выводы:

- предклиническая фаза представляет собой подводную часть «айсберга», доми­ нируя в «естественной истории» развития РМЖ над клинической фазой, и по суще­ ству каким бы «ранним» ни был РМЖ с клинической точки зрения, с биологической точки зрения он будет «поздним», так как всегда существует уже в течение длительно­ го времени;

- продолжительность «естественной истории» развития РМЖ в каждом конк­ ретном случае определяется скоростью его роста. Опухоли с высокой скоростью роста имеют «естественную историю» короче, чем с медленной.

Как же растет первичный РМЖ? По каким законам?

Аналогия, проводимая некоторыми исследователями [20] с ростом колоний бак­ терий, а также измерения пролиферативной активности и динамики размера опухоли у экспериментальных животных [12] свидетельствуют о постепенном замедлении ско­ рости роста (в силу некроза, метастазирования, недостаточной васкуляризации) по мере увеличения размеров узла (рис. 1.2.2). Такая кинетика математически описана Рис. 1. 2. 1. Модель «естественной истории» роста РМЖ (Schwartz J., 1 9 6 1 ).


ЧАСТЬ I РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Gompertz и носит его имя [5]. В человечес­ ких опухолях замедления роста не зареги­ стрировано [37].

Наиболее убедительным доказатель­ ством возможности экспоненциального характера роста РМЖ на доклинической стадии являются данные D. Fournier и со авт. [17]. В программе скрининга 12 боль­ ным было выполнено от 6 до 12 маммог Рис. 1.2.2. Экспоненциальный (1) и рамм с разным временным интервалом, неэкспоненциальный (согласно кинетике Gompertz) При этом у всех (!) зарегистрировано экс­ (2) рост опухоли.

поненциальное увеличение объема опухо­ ли, хотя и отмечались колебания времени удвоения в значительных пределах.

С нашей точки зрения, аналогия роста РМЖ у человека с экспериментальными животными некорректна, хотя бы по той причине, что соотношение «масса опухоли/ масса организма» у экспериментальных животных несопоставимо с соотношением у человека. Соотношение максимальных величин, возможных для животных, несовмес­ тимо с жизнью для человека. В то же время, это может быть одной из причин замедле­ ния роста опухоли, регистрируемое в эксперименте.

С другой стороны, признание экспоненциального характера роста первичного РМЖ означает признание полной автономности опухоли. Что также может быть не совсем верно, так как на неё осуществляются постоянное метаболическое, иммуноло­ гическое и гормональное влияния, которые могут изменить скорость роста как в сторо­ ну ускорения, так и в сторону замедления. Однако с точки зрения упрощения, которое допустимо при моделировании, представляется возможным считать его экспоненци­ альным.

Рядом исследователей [31, 32] предпринимались попытки компьютерного моде­ лирования роста РМЖ. В результате расчетов J.Speer и соавт. [32] была получена «сто­ хастическая числовая» модель. Согласно этой модели опухоль растет неэкспоненци­ ально (по законам кинетики Gompertz), но не постоянно, а лишь время от времени на случайной основе. По мнению авторов, в опухоли периоды полного отсутствия роста сменяются значительным его ускорением («спурт»), за которым следует замедление.

Такие математические модели, демонстрирующие снижение скорости роста, не под­ тверждаются, однако, клиническими данными.

Таким образом, в настоящее время имеются убедительные данные о возможнос­ ти экспоненциального роста РМЖ (по крайней мере, на клиническом этапе), что по­ зволяет использовать этот математический подход для изучения продолжительности «естественной истории». Вместе с тем, очевидна условность этих расчетов, так как известное фактическое время удвоения характеризует особенности роста лишь на очень коротком отрезке его развития (1 / 1 0 - 1 /20), а потенциальное время удвоения - только в момент обследования. Тем не менее, это два объективных параметра, которые по общему убеждению могут быть с известными допущениями использованы для изуче­ ния «естественной истории».

Опухоль может быть определена с помощью пальпации при размере, превышаю­ щем 1 см, когда число клеток в ней составляет 109. Для достижения этого размера требуется более 30 удвоений объема. Согласно расчетам C.Henderson и соавт. [22], допустив экспоненциальный характер роста РМЖ и приняв среднее время удвоения, равное 100 дням, легко подсчитать, что продолжительность «естественной истории»

роста до клинической манифестации равна 10 годам. Причем она может колебаться «Естественная история» роста раиа молочной железы от 1,75 года при скорости роста менее 35 дней до 18,4 года при времени удвое­ ния более 110 дней. При этом, по нашим расчетам, средняя продолжительность предклинического этапа для первично­ го РМЖ составляет 8,4 года.

Очевидно, что продолжительность роста РМЖ как от 1 клетки, так и от 10 Возраст клеток (в случае поликлонального проис­ Рис. 1.2.3. Возраст больных во время клинической хождения), до клинической манифестации манифестации опухолей молочной железы с разной не может даже теоретически продолжать­ скоростью роста.

ся несколько месяцев (как это считалось ранее), так как в этом случае время удвоения опухоли должно быть менее 1 дня (!) Между тем, максимальная скорость роста, зарегистрированная для первичного РМЖ у человека, составляет 3-8 дней [2, 19] и отмечена только у нескольких больных.

Из этих расчетов следует очень важный вывод о том, что РМЖ является хроничес­ ким заболеванием, характеризующимся длительной «естественной историей» развития.

Опухоли с временем удвоения более 400 дней растут настолько медленно, что часто не успевают достичь клинически определимого размера на протяжении всей жиз­ ни (рис. 1.2.3). Подтверждением этого факта являются данные J.Andersen и соавт. [6], которые при гистологическом исследовании послойных срезов молочных желез у жен­ щин, умерших от разных причин, в 25,3% случаев выявили рак, в том числе у 8,4% инвазивный. В известной степени в пользу этого говорят и результаты программ скри­ нинга, в которых в первых раундах выявляются преимущественно медленно растущие индолентные опухоли (length bias).

Это позволяет предположить, что истинная заболеваемость РМЖ может быть значительно выше, чем мы представляем по данным о частоте клинически манифести­ рующих опухолей (по аналогии с раком предстательной железы, неинвазивные формы которого при микроскопическом исследовании выявляются практически у всех муж­ чин старше 75 лет).

Слабой стороной рассуждений о «естественной истории» РМЖ является факти­ ческое исключение из расчета её продолжительности фазы карциномы in situ. Обычно все расчеты строятся на допущении, что с самого начала опухолевые клетки обладают «инвазивными» свойствами и могут даже попадать в кровеносное русло и метастазиро вать. На самом же деле иногда опухоль может достигать достаточно больших размеров (50 мм в диаметре и 10'° клеток) и все ещё сохранять черты карциномы in situ, т.е. не обладать способностью к инвазии и метастазированию. Средние сроки перехода неин вазивного рака в инвазивный составляют около 9 лет. По-видимому, при этом происхо­ дят ещё дополнительные генетические перестройки в клетках. Однако, возможно, для части опухолей фаза in situ не является обязательной.

Таким образом, модель Schwartz схематически позволяет представить себе пос­ ледовательность событий, однако, ряд ключевых моментов в модели по-прежнему ос­ таются неясными:

- Действительно ли рост опухоли начинается с «первой» гипотетической рако­ вой клетки или он изначально поликлональный?

- Растет ли опухоль на предклинической фазе экспоненциально или по другим кинетическим законам (например, кинетике Gompertz)?

- Когда начинается процесс метастазирования, как быстро растут метастазы по сравнению с первичной опухолью?

Глава «Естественная история» роста рака молочной железы Рис. 1.2.5. Этапы метастазирования.

2) опухолевый ангиогенез является обязательным этапом метастазирования.

Он начинается не позже чем после достижения опухолью 0,5 мм в диаметре, и цент­ ральные клетки уже не могут получать питательные вещества только путем диффузии.

В инициации и процессе ангиогенеза ключевую роль играет синтез опухолевыми клет­ ками ангиогенных факторов;

3) инвазия окружающей опухоль стромы может происходить с помощью не­ скольких механизмов:

- быстро пролиферирующая опухоль может создавать повышенное давление и выталкивать клетки за её пределы;

- опухоли, растущие в больших полостях, могут рассеивать свои клетки через слизистую или серозную поверхности;

- гематогенное и лимфогенное распространение;

4) как только опухоль преодолела строму циркуляторной системы, происходит интравазация, т.е. проникновение в сосудистое русло. При этом большинство (99,9%) раковых клеток погибает. В ряде радиоизотопных исследований было показано, что выживает не более 0,1 % клеток, циркулировавших с током крови или лимфы. Очевид­ но, что циркулирующие опухолевые клетки более чувствительны как к иммунным, так и неиммуниым защитным механизмам, включая турбуленцию кровотока и травму кле­ ток при эмболизации и экстравазации и лизис их лимфоцитами, моноцитами и есте­ ственными киллерами;

ЧАСТЬ I РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 5) если опухолевым клеткам удается выжить после циркуляции с током лимфы или крови, то на следующем этапе они должны задержаться в капиллярном русле ка­ кого-либо отдаленного органа путем либо прилипания к эндотелиальным клеткам либо к базальной мембране капилляра;

6) далее происходит экстравазация предположительно аналогичным интраваза ции путем;

7) рост опухолевого узла в паренхиме завершает этапы метастазирования.

Для начала такого роста опухолевая клетка должна обладать колониеобразующей спо­ собностью и, как в случае первичной опухоли, синтезировать ангиогенные факторы для развития «собственной» сосудистой системы. Эти метастазы могут давать начало новым метастазам, так называемым «метастазам из метастазов».

Крайне важно, что для того, чтобы метастаз достиг клинически определимых раз­ меров, каждый этап метастатического процесса должен быть полностью завершен.

Невозможность успешного завершения одного или нескольких из перечисленных эта­ пов приводит к элиминации клетки и неэффективному метастазированию. В связи с тем, что при этом выживают только отдельные клетки, развитие метастаза означает селекцию из первичной опухоли субпопуляции метастатических клеток.

Впервые экспериментальные доказательства гетерогенности опухоли с точки зре­ ния метастатического потенциала были представлены I. Fidler и М. Kripke в 1977 г.

[12]. Эти данные, а также факты, показавшие, что результат «прохождения» клетками этапов метастазирования зависит от особенностей организма больного (так называе­ мой микросреды, в которой оказывается опухолевая клетка), подтверждают концеп­ цию, что процесс метастазирования не является случайным, а в основе его лежит се­ лекция клонов.

Клиницистам в практической деятельности постоянно приходится сталкиваться с ситуациями, которые до последнего времени было трудно объяснить. Например, по­ чему у одних больных опухоль одной и той же локализации метастазирует только в кости, у других же - в легкие и печень, у третьих - и в кости и в паренхиматозные органы, а у четвертых - в мягкие ткани? Ведь трудно предположить, что опухолевые клетки попадают исключительно в эти органы?

Исторически этот вопрос волновал врачей и исследователей давно. В 1889 г.

S.Paget гениально предположил, что рост метастазов является, по существу, подоб­ ным росту «зерна» в определенной микросреде («почве») и клинически определимый метастаз развивается только в том случае, если «зерно и почва» совместимы. Сорока годами позже, в 1928 г., J.Ewing[l 1) опроверг гипотезу S.Paget, высказав предполо­ жение, что образование метастазов контролируется чисто механическими фактора­ ми (анатомические структуры сосудистой системы). Эта точка зрения доминировала до конца XX века. Позже было высказано предположение, что регионарное метаста­ тическое поражение связано с анатомическими и механическими условиями, таки­ ми как эфферентная венозная циркуляция или лимфатический дренаж в регионар­ ные лимфатические узлы, но отдаленное метастазирование является продуктом вза­ имодействия опухоли и организма [33]. В дальнейшем в ряде экспериментальных и клинических исследований было показано, что микросреда каждого органа может оказывать влияние (позитивное или негативное) на процесс имплантации, инвазии, выживаемости и роста опухолевых клеток и таким образом обеспечивает эффектив­ ный механизм метастазирования [28]. Эти данные подтвердили концепцию S.Paget и позволили получить логичный ответ на поставленный выше вопрос о наблюдаемых клиницистами особенностях метастазирования РМЖ. Кроме того, эти данные откры­ ли реальную возможность оказывать целенаправленное лекарственное влияние на Глава «Естественная история» роста рака молочной железы различные этапы процесса метастазиро вания.

Одним из важнейших достижений XX века в проблеме РМЖ является фор­ мулирование так называемой «альтерна­ тивной» гипотезы.

До середины XX века в онкологии до­ минировала гипотеза W. Halsted об этап­ ном процессе метастазирования: из пер­ вичной опухоли раковые клетки попадали сначала в лимфатические узлы I порядка (подмышечные) -* II порядка (подключич­ ные) -* III порядка (надключичные), и только затем происходила гематогенная диссе минация опухоли. Логичным продолжением подобного подхода было использование предложенной W.Halsted радикальной мастэктомии. Эта операция, будучи выполнен­ ной в адекватном объеме, на I или II этапе метастазирования могла вылечить больную.

Однако последующее наблюдение за больными показало, что у многих в дальнейшем развиваются отдаленные метастазы. Это поставило под сомнение правильность этой гипотезы.

B.Fisher (рис. 1.2.6) в эксперименте показал, что лимфогенная и гематогенная диссеминация происходят одновременно (по вышеуказанной причине, а также по причине большого количества лимфовенозных шунтов). Поэтому метастазы в регио­ нарных лимфатических узлах не являются этапом развития опухоли, а свидетель­ ствуют о приобретении опухолью способности к метастазированию и фактически являются маркером гематогенной опухолевой диссеминации. Все это позволило B.Fisher [ 13] предположить, что РМЖ на этапе клинической манифестации является по существу системным заболеванием. По мнению этого исследователя, «мастэк томия с регионарной лимфаденэктомией имеет не столько лечебное, сколько диагно­ стическое значение для оценки степени распространения опухоли и выделения груп­ пы больных, имеющих повышенный риск рецидива заболевания для последующего системного лечения». Само по себе желание хирургов максимально удалить пора­ женные раком ткани понятно, и это по возможности необходимо делать, но, в конеч­ ном счете, это не оказывает влияния на последующее течение заболевания, так как большинство больных погибают от отдаленных метастазов, которые уже имеются в виде микрометастазов ко времени первичного лечения. Исключением являются ред­ кие случаи, когда опухоль не приобрела метастатический фенотип и осталась локаль­ ным заболеванием.

Действительно, около 30% больных во время выявления первичной опухоли име­ ют уже клинически определяемые отдаленные метастазы. Из оставшихся 70% боль­ ных не более половины могут быть излечены успешно только локальными методами.

Остальные больные (30-35%) имеют уже оккультные микрометастазы (не определяе­ мые даже самыми современными инструментальными методами), которые в дальней­ шей «естественной истории» манифестируют клинически. Таким образом, более 60% больных имеют либо клинически определимые, либо доклинические микрометастазы уже в начале первичного лечения. Эти данные убедительно подтверждают предполо­ жение B.Fisher о том, что РМЖ на стадии клинической манифестации у более полови­ ны больных является уже системным заболеванием, и проведение только локального лечения (операция, лучевая терапия) недостаточно, необходимо его дополнять систем­ ной терапией.

ЧАСТЬ I РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Под руководством В. Fisher с целью определения правильности этой гипотезы в 70-е годы группой NSABP было проведено два исследования [ 15]. В первом исследова­ нии В-04 сравнивались три группы N0 больных, которым выполнялась радикальная мастэктомия по Холстеду либо ампутация молочной железы без аксиллярной лимфа денэктомии, но с последующим облучением, либо только ампутация молочной желе­ зы. Несмотря на то, что, как впоследствии выяснилось, 40% больных из второй и тре­ тьей групп в действительности имели метастазы в регионарных лимфатических узлах, значимых различий в результатах лечения как с точки зрения частоты отдаленных ме­ тастазов, так и общей выживаемости, обнаружено не было на протяжении 10-20 лет наблюдения [14]. Во втором исследовании В-06 лечение получили 2000 больных I и II стадиями, которые рандомизированно разделялись на три группы: ампутация молоч­ ной железы, лампэктомия или лампэктомия с облучением ткани железы. У всех боль­ ных была выполнена также аксиллярная диссекция. Как показало наблюдение, в тече­ ние 12-15 лет никаких различий частоты отдаленного метастазирования, безрецидив­ ной и общей выживаемости в группах отмечено не было. И это было несмотря на то, что у 35% больных в группе лампэктомии и 10% в группе лампэктомия + лучевая терапия в последующем был выявлен рецидив в оставшейся ткани молочной железы [15]. Таким образом, оба исследования показали, что объем хирургического вмеша­ тельства существенно не влияет на отдаленные результаты лечения, и подтвердили правильность альтернативной гипотезы.

Эта гипотеза имела чрезвычайно важные последствия, так как сделала необхо­ димым смещение центра тяжести при выборе лечения для больных операбельным РМЖ на системную химио- и гормонотерапию как до (неоадъювантная), так и после (адъювантная) операции. Причем неоадъювантная терапия в этом случае может про­ водиться без страха за потерю драгоценного времени для удаления первичной опухо­ ли. Более того, неоадъювантная терапия чрезвычайно важна, с точки зрения получе­ ния косвенной информации о чувствительности опухоли к лекарственным препара­ там, что позволяет в последующем избежать заведомо неэффективной адъювантной терапии.

Сроки же клинической манифестации метастазов после операции (т.е. продол­ жительность так называемого безрецидивного периода) определяются продолжитель­ ностью предклинической фазы опухоли (скоростью её роста) и скоростью роста мета­ стаза [34] (рис. 1.2.7).

К сожалению, анализ имеющихся данных по «естественной истории» развития РМЖ неизбежно приводит к идее об инкурабельности этого заболевания на опреде­ ленной стадии.

Вывод о неизлечимости РМЖ на клинической стадии имеет серьезные доказа­ тельства. D.Brinkly, J.Haybittle [10] показали, что даже через 20-30 лет после первич­ ного лечения, когда в когорте больных РМЖ число смертных случаев, обусловленных неопухолевыми причинами, достигает такого же уровня, как в контрольной группе, сохраняется постоянное 16-кратное превышение смертности от этого заболевания по сравнению с общей популяцией. Причем это наблюдается и через 40 лет после первич­ ного лечения [30]. L.Rutquist и соавт. [29] считают, что, если у женщины диагностиро­ ван РМЖ, то она имеет приблизительно 80% риск смерти от этого заболевания.

Не более 20% больных умирают от других причин. Можно ли считать их изле­ ченными? По мнению D.Plotkin и F.Blankenberg, «выжившие от РМЖ путем смерти от других заболеваний вряд ли могут рассматриваться как диагностические и тера­ певтические достижения». Действительно, эти больные могут просто не дожить до клинического проявления метастазов. Высокая вероятность этого предположения под Глава «Естественная история» роста рака молочной железы Рис. 1.2.7. Продолжительность безрецидивного периода в зависимости от скорости роста метастазов (А - быстрая, Б - медленная).

тверждается анализом данных о причинах смерти 3558 больных РМЖ [26]. Авторами установлено, что в возрасте 21-50 лет 96,5% больных умерли от рака, 51-70 лет 90% и старше 70 лет - 77,5% больных.

Как видно, имеются серьезные данные в пользу определенной предетерминиро ванности событий при РМЖ, по крайней мере, у части больных.

Вместе с тем остается ещё много нерешенных вопросов:

- Возможно ли излечение при раннем РМЖ?

- Почему внедрение высокоэффективных методов лечения не сопровождается существенным увеличением показателей выживаемости?

- Почему результаты адъювантного лечения в целом являются более, чем скром­ ными (увеличение безрецидивной выживаемости только на 15-20%)?

На перечисленные вопросы ещё предстоит получить ответы.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 30 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.