авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |   ...   | 30 |

«ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ: избранные лекции под редакцией С.А.Тюляндина и В.М.Моисеенко Издательство «Центр ТОММ» ...»

-- [ Страница 15 ] --

Считается, что к 70 годам здоровье большинства мужчин существенно подорва­ но хроническими заболеваниями, главным образом, болезнями сердечно-сосудистой системы, в связи с чем у пациентов имеются серьезные противопоказания к выполне­ нию обширных и травматичных радикальных операций по поводу рака предстательной железы. Оценка тяжести общесоматической патологии часто приводит к печальному заключению, что ожидаемая продолжительность жизни больного составит, по всей вероятности, менее 10 лет. Выявление рака простаты в доклинической стадии для та­ ких пациентов не является актуальным, так как результаты применяемой обычно ан тиандрогенной терапии весьма несущественно зависят от степени местного распрост­ ранения опухоли. Изложенные выше соображения используются для оправдания по­ стулата, согласно которому среди мужчин старше 70-75 лет проведение скрининговых ЧАСТЬ V РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ мероприятий не показано, а обследование с целью диагностики рака предстательной железы без ущерба для продолжительности и качества жизни может быть начато только при появлении клинических симптомов. Соглашаясь с такой концепцией в целом, сле­ дует отметить, что она не является безупречной, так как состояние здоровья и биоло­ гический возраст пациентов далеко не всегда могут быть охарактеризованы числом прожитых лет.

Программы скрининга предусматривают проведение обследования с периодич­ ностью 1 раз в год, а для лиц, отнесенных к группе повышенного риска - 1 раз в 6 месяцев [26].

Идеального диагностического теста на рак предстательной железы, то есть тес­ та, обладающего высокой чувствительностью и абсолютной специфичностью, к сожа­ лению, до настоящего времени нет. Поэтому большинство диагностических программ, в том числе и скрининговых, базируются на сочетанном использовании трех методов анализа крови на простатический специфический антиген (ПСА), пальпации предста­ тельной железы через прямую кишку (ПРИ) и ультразвукового исследования ректаль­ ным датчиком (ТРУЗИ).

Главным компонентом скрининга в настоящее время, безусловно, является ко­ личественное определение в сыворотке крови простатического специфического анти­ гена (ПСА). Тест характеризуется хорошей воспроизводимостью, высокой чувствитель­ ностью, неинвазивностью, сравнительно небольшой стоимостью и позволяет обследо­ вать многочисленные группы мужского населения [2, 21]. Выполнение теста не требу­ ет непосредственного контакта исследуемого с врачом, что делает анализ еще более привлекательным для массового применения.

Простатический специфический антиген впервые был выделен группой исследо­ вателей во главе с М. Wang в 1979 году и представляет собою гликопротеид, продуци­ руемый секреторными клетками эпителия предстательной железы и обладающий про теолитической активностью. Основное количество ПСА сосредоточено в протоках и ацинусах предстательной железы, является составной частью простатического секре­ та и способствует разжижению семенной жидкости.

В физиологических условиях не более 0,1% всего количества ПСА проникает через базальную мембрану и попадает в кровь. При поступлении в кровь ПСА связыва­ ется с содержащимися в ней ингибиторами протеаз, в результате чего в сыворотке кро­ ви можно обнаружить как свободный антиген, так и ПСА в связанных молекулярных формах, не обладающих специфической ферментативной активностью - преимуще­ ственно в комплексе с альфа 1-антихимотрипсином и альфа 2-макроглобулином.

Повышение уровня ПСА в сыворотке крови отмечается при различных по этио­ логии состояниях, сопровождающихся нарушением барьера между системой прото­ ков предстательной железы и кровеносным руслом. Наиболее часто к повышению уров­ ня ПСА приводят воспалительные процессы (простатит, абсцесс), доброкачественная гиперплазия и злокачественные новообразования предстательной железы. Нельзя за­ бывать,что урологические манипуляции, травмирующие предстательную железу, тоже сопровождаются увеличением ПСА [6].

Таким образом, обладая органоспецифичностью, ПСА не является специфичес­ ки-опухолевым маркером, чем объясняется значительное количество ложно-положи­ тельных заключений при использовании ПСА в качестве теста для скрининга с целью выявления рака.

Строго говоря, органоспецифичность ПСА также не абсолютна - исследования последних лет показали, что ПСА может быть обнаружен в эндометрии, ткани мо­ лочной железы, женском молоке, в опухолях надпочечника и в ткани опухоли ифИ Глава Скрининг мужского населения, стандартное обследование пациентов, классификация рака...

почечно-клеточном раке. Однако клинического значения экстрапростатическая про­ дукция ПСА не имеет, так как концентрация антигена при этом чрезвычайно мала |21 ].

Уровень ПСА имеет тенденцию к увеличению с возрастом [19|. Поэтому понятие «допустимой верхней границы нормы» для разных возрастных групп различно и колеб­ лется от 2,5 нг/мл для мужчин 40-49 лет до 6,5 нг/мл в 70-79 лет (табл. 5.2.1).

Обычно верхней границей нормы считают ПСА=4,0 нг/мл, однако, в последние годы прослеживается тенденция к детальному обследованию лиц с меньшим уровнем ПСА вплоть до 2,5 нг/мл.

Для того, чтобы отдифференцировать повышение ПСА, вызванное воспалитель­ ными процессами, от увеличения ПСА, обусловленного злокачественной опухолью простаты, рекомендуется повторное выполнение теста после курса антибактериаль­ ной терапии. Противовоспалительное лечение в течение 3-4 недель обычно приводит к нормализации ПСА у больных простатитом;

при раке предстательной железы уро­ вень антигена под влиянием антибактериальных препаратов не уменьшается.

Наибольшие диагностические трудности вызывает увеличение ПСА, обусловлен­ ное доброкачественной гиперплазией («аденомой») предстательной железы. Умерен­ ное повышение уровня ПСА в диапазоне, именуемом «серой зоной» и соответствую­ щем 4-10 нг/мл, более, чем в 70% случаев вызывается доброкачественной гиперпла­ зией [26]. Это обстоятельство дает основание говорить о значительном количестве лож­ но-положительных заключений по данным теста на ПСА, что, в свою очередь, приво­ дит к необходимости выполнения большего числа биопсий предстательной железы.

Стремление к повышению точности дифференциальной диагностики рака и доб­ рокачественной гиперплазии предстательной железы с использованием ПСА привело к выявлению ряда дополнительных диагностических признаков.

Наибольшее распространение получила методика, основанная на вычислении отношения свободного ПСА к общему;

при этом в качестве порогового значения реко­ мендуется отношение равное 0,15 (или 15%). Показатель отношения выше 15% сви­ детельствует в пользу доброкачественной гиперплазии, в то время как отношение ниже 15% считается патогномоничным для рака [2]. Следует отметить, что указанный выше показатель может приниматься во внимание только при концентрации общего ПСА в интервале от 4 до 10 нг/мл и имеет весьма ограниченное клиническое значение.

Другой попыткой увеличения диагностической ценности метода является ре­ комендация учитывать динамику прироста ПСА во времени - вероятность развития рака считается достаточно высокой при ежегодном увеличении уровня ПСА на 0,75 1,0 нг/мл или более [12].

Теоретические представления и экспериментальные данные, согласно которым на единицу массы ткани железы при раке продуцируется значительно большее коли­ чество ПСА, чем при доброкачественной гиперплазии, а также данные о том, что уве­ личение предстательной железы и поступление в кровь простатического специфи­ ческого антигена происходит, в основном, за счет ткани транзиторной зоны проста­ ты [14], явились основанием для вычисления отношения уровня антигена к массе (объему) предстательной железы (т.н. плотность ПСА) или ее транзиторной зоны Таблица 5.2. Допустимые «нормальные» значения ПСА в зависимости от возраста Возраст (лет) 40-49 50-59 60-69 70- 3, 2.5 4,5 6. П А (нг/мл) С ЧАСТЬ V РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (т.н. плотность ПСА транзиторной зоны). При расчетах используются размеры пред­ стательной железы и транзиторной зоны, полученные методом трансректального ультразвукового исследования, что не может обеспечить достаточной точности и воспроизводимости результатов. Поэтому определение плотности ПСА и плотности ПСА транзиторной зоны широкого клинического распространения в настоящее вре­ мя не имеет.

Особое внимание следует обратить на то, что у части больных раком предста­ тельной железы уровень простатического специфического антигена не превышает нор­ мальных значений. Согласно данным ряда исследователей [6], доля больных раком пред­ стательной железы, имеющих ПСА ниже 4нг/мл, может достигать 23%.

Немногим более 10 лет тому назад практически единственным методом скринин­ га была пальпация предстательной железы через прямую кишку [11]. С появлением реакции на ПСА роль пальцевого ректального исследования (ПРИ) существенно изме­ нилась и стала менее заметной, что дало основание некоторым специалистам считать этот метод достоянием публикаций по истории урологии.

Метод абсолютно непригоден для выявления опухолей первой стадии, однако в диагностике рака предстательной железы более поздних стадий, по-прежнему, спосо­ бен оказать значительную помощь. По-видимому, для отдаленных районов нашей стра­ ны, в которых определение опухолевых маркеров еще не достигло должного уровня, роль пальцевого ректального исследования в ближайшие годы будет оставаться весь­ ма существенной.

Ощупывая предстательную железу пальцем, обращают внимание на ее размеры, форму, консистенцию, характер поверхности, выраженность срединной и латеральных бороздок. Классическим признаком опухоли является наличие определяемого пальпа торно очага уплотнения ткани увеличенной предстательной железы. Распространение процесса за пределы капсулы приводит к тому, что поверхность железы становится бугристой, контуры нечеткими. Следует помнить, что иногда, несмотря на большие размеры опухоли и значительное местное распространение, пальпаторная картина пред­ ставляется не столь типичной. Так бывает, если опухоль локализуется в транзиторной зоне, либо развивается в неувеличенной предстательной железе, либо имеет эласти­ ческую консистенцию, соответствующую консистенции ткани при доброкачественной гиперплазии. Значительные проблемы возникают при, так называемом, ректально-цир кулярном распространении опухоли [13], что делает ее трудно отличимой от рака пря­ мой кишки. Возможны и противоположные ситуации, когда изменения, вызванные неопухолевыми процессами (камни предстательной железы, поражение при туберку­ лезе, гранулематозный простатит, плотные узлы доброкачественной гиперплазии) си­ мулируют картину рака простаты. Поэтому результаты пальцевого исследования обя­ зательно должны быть проверены, уточнены и дополнены данными ультразвуковой диагностики, анализа крови на ПСА и биопсии предстательной железы.

Обязательным компонентом диагностического процесса является ультразвуко­ вое исследование, выполняемое в форме трансабдоминальной и трансректальной эхог­ рафии. Возможности каждого из вариантов ультразвуковой диагностики и круг реша­ емых с их помощью задач различны.

Трансабдоминальное исследование не дает полноценного отображения струк­ туры предстательной железы, однако, позволяет судить о количестве остаточной мочи, состоянии верхних мочевых путей и поражении забрюшинных лимфатических узлов. Поэтому трансабдоминальная ультрасонография применяется, главным обра­ зом, для уточнения стадии процесса и выбора метода лечения, когда диагноз рака уже установлен.

Глава Скрининг мужского населения, стандартное обследование пациентов, классификация раиа...

На ранних этапах диагностики ис­ пользуется, преимущественно, ультразву­ ковое исследование предстательной желе­ зы трансректальным датчиком (ТРУЗИ), что позволяет получать ценную информа­ цию о возможном наличии опухолевых оча­ гов, их размерах, количестве и локализации.

Опухоль, как правило, имеет гипоэхоген ный характер и в 68% случаев развивается из периферических отделов железы (рис.

5.2.1). Транзиторная зона является источ­ ником опухоли у 24% больных, из централь­ Рис. 5. 2. 1. Схема деления предстательной железы на ной зоны развивается не более 8% злока­ зоны и частота внутриорганной локализации рака ( % ).

чественных новообразований [16].

Способность визуализировать центральную и транзиторную зоны делают ТРУ­ ЗИ незаменимым в выявлении предполагаемых очагов опухолевого роста, расположен­ ных на значительном расстоянии от периферических отделов железы, то есть очагов, которые не могут быть обнаружены пальпаторно. С другой стороны, ТРУЗИ обеспечи­ вает визуализацию явно неопухолевых процессов (камни предстательной железы, очаги кальциноза капсулы у больных туберкулезом), симулирующих картину рака при паль­ цевом ректальном исследовании. Полученные методом ТРУЗИ данные о размерах пред­ стательной железы и ее транзиторной зоны могут быть использованы для вычисления плотности ПСА и плотности ПСА транзиторной зоны (см. выше), что расширяет воз­ можности дифференциальной серологической диагностики между раком и доброкаче­ ственной гиперплазией.

Позволяя выявить вовлечение в патологический процесс капсулы предстатель­ ной железы, парапростатической клетчатки, семенных пузырьков, мочевого пузыря и прямой кишки, метод трансректального ультразвукового исследования оказывает существенную помощь в уточнении местного распространения опухоли.

Несмотря на значимость каждого из представленных выше аспектов ультразву­ кового сканирования, главным направлением использования ТРУЗИ, безусловно, яв­ ляется обеспечение прицельного характера пункционной биопсии предстательной железы под визуальным контролем.

Биопсия является самым ответственным и решающим звеном диагностики.

Будучи достаточно инвазивной и дорогостоящей манипуляцией, биопсия не может вы­ полняться часто и повторяться неограниченное число раз. От того, насколько безупреч­ но биопсия осуществлена технически, насколько тщательно и грамотно проведено ис­ следование полученного материала, кардинальным образом зависит судьба пациента.

Наибольшее распространение в настоящее время приобрела методика трансрек­ тальной пункционной мультифокальной (многопольной) биопсии предстательной же­ лезы под визуальным ультразвуковым контролем. Для получения материала обычно используют автоматические иглы, выполненные в виде двух элементов, один из кото­ рых под воздействием пружины с большой скоростью перемещается относительно дру­ гого. При этом происходит вырезание кусочка ткани в форме столбика диаметром 1-2 мм и длиною 17-20 мм. Существенное влияние на размеры вырезаемых образцов оказывает консистенция исследуемой ткани - при большей плотности размеры пробы максимальные. Иглы предназначены для однократного применения;

в виде исключе­ ния допускается повторное использование у одного и того же пациента иглы, подверг­ нутой рестерилизации. Иглу вводят и перемещают по направляющей, имеющейся ЧАСТЬ V РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ в предназначенном для биопсии ректальном ультразвуковом датчике;

таким образом обеспечивается получение материала из запланированных участков предстательной железы. При небольших по размерам опухолях выбор полей, подлежащих биопсии, имеет принципиальное значение.

Число и локализацию участков для пункции определяют, исходя из известного факта преимущественного развития опухолей в периферических отделах железы, вно­ ся необходимые коррективы на основании выполненного ранее пальцевого ректально­ го исследования и данных ультразвукового сканирования. Несмотря на то, что био­ псия для каждого пациента планируется индивидуально, существуют общие схемы распределения полей, обеспечивающие получение наиболее достоверной информации.

Самым распространенным является стандартный шестипольный вариант биопсии, предусматривающий выполнение трех вколов в каждой доле (в области основания, середины и верхушки) по средней линии между уретрой и латеральным краем предста­ тельной железы. При необходимости исследовать транзиторную зону дополнительно пунктируют еще две точки, расположенные ближе к срединной бороздке;

таким обра­ зом, биопсия становится восьмипольной. В случае предположения о наличии изоэхо генных очагов опухоли, то есть очагов, которые не могут быть визуализированы мето­ дом ТРУЗИ, появляются показания к максимально полному исследованию ткани пред­ стательной железы;

число проб при этом возрастает до 8-15.

В ряде случаев после биопсии отмечается кратковременная гематурия, гемос пермия, примесь крови в кале. Такие осложнения обычно купируются самостоятель­ но в течение 12-48 часов и не представляют угрозы для пациентов;

значительные кровотечения из прямой кишки наблюдаются крайне редко [7]. Более серьезными являются осложнения инфекционного характера - эпидидимит, простатит, пиело­ нефрит. С профилактической целью больным накануне биопсии и в течение несколь­ ких дней после ее выполнения назначают антибактериальные препараты фторхино лонового ряда, иногда в сочетании с метранидазолом;

непосредственно перед био­ псией в прямую кишку вводят 0,1 % раствор бетадина. Выполнение биопсии, как пра­ вило, не требует обезболивания.

Главным противопоказанием к биопсии является наличие острых воспалитель­ ных заболеваний;

при повышенной кровоточивости (например, в результате лечения антикоагулянтами) следует проявлять максимальную осторожность.

Для обеспечения высокой информативности исследования важна согласованная работа врача-клинициста, лаборанта-патогистолога и патологоанатома. Малые разме­ ры образцов ткани предъявляют повышенные требования к качеству фиксации мате­ риала и соблюдению принципов патогистологической техники. Представление о про­ странственном расположении очагов опухоли в железе может быть получено только при условии правильной маркировки взятых проб, обработки и патоморфологического изучения каждого кусочка ткани в отдельности. При выявлении рака указывают гисто­ логическую структуру опухоли, уровень дифференцировки по шкале Глисона, стре­ мятся оценить процентное отношение площади поражения к общей площади срезов, отмечают признаки периневральной инвазии и инвазии в капсулу [9, 10, 17, 26].

При обнаружении простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) указывают глубину морфологических изменений, выделяя ПИН высокой и низкой степени.

Клинические проявления рака предстательной железы, главным образом, сводят­ ся к нарушениям мочеиспускания (обструктивные и/или ирритативные симптомы), не носят специфического характера и не играют существенной роли в диагностике.

Появляющиеся при диссеминированных формах симптомы, обусловленные метаста­ зами, также не могут считаться строго патогномоничными.

Скрининг мужского населения, стандартное обследование пациентов, классификация рака...

Изложенная выше характеристика возможностей и специфических черт глав составляющих диагностического процесса позволяет рекомендовать алгоритм стандар­ тного обследования с целью раннего выявления рака предстательной железы (рис. 5.2.2).

Обязательными диагностическими процедурами являются анализ крови на про­ статический специфический антиген (ПСА) и пальпация предстательной железы че­ рез прямую кишку (ПРИ). Для исключения артефактов желательно, чтобы забор кро­ ви предшествовал пальпации.

Если уровень ПСА менее 4 нг/мл и пальцевое исследование не дает оснований тредполагать наличие опухоли, дальнейших действий не предпринимают и рекоменду­ ют повторный осмотр через 1 год (или через 6 мес для лиц с отягощенной наследствен­ ностью).

Если, несмотря на уровень ПСА менее 4 нг/мл, пальпаторно определяются очаги уплотнения, показано трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ).

При выявлении гиперэхогенных (кальцинаты) или изоэхогенных (узлы доброкаче­ ственной гиперплазии) очагов рекомендуется контроль через 6-12 месяцев. При вы­ явлении очагов гипоэхогенного характера показана мультифокальная пункционная биопсия предстательной железы под контролем ТРУЗИ.

Если уровень ПСА соответствует, так называемой, «серой зоне», то есть нахо­ дится в пределах от 4 до 10 нг/мл, а пальцевое ректальное исследование не выявляет патологических изменений, рекомендуется повторить анализ крови на простатичес­ кий специфический антиген через 6 недель. За период между анализами проводят двух или трехнедельный курс антибактериальной терапии. В случае нормализации уровня ПСА (4 нг/мл) обследование прекращается и повторяется только через 6-12 месяцев.

Рис. 5.2.2. Алгоритм стандартного обследования для диагностики рака предстательной железы (ПСА-простатический специфический антиген в нг/мл;

ПРИ - пальцевое ректальное исследование;

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование).

ЧАСТЬ V РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Если при повторном анализе содержание ПСА не снижается, выполняют мультифо кальную пункционную биопсию под контролем ТРУЗИ (несмотря на отсутствие паль­ пируемых очагов).

Биопсия показана также, если имеется сочетание ПСА в пределах 4-10 нг/мл и настораживающих в отношение опухоли пальпаторных изменений.

При значениях ПСА выше 10 нг/мл биопсия выполняется независимо от резуль­ татов пальцевого исследования.

Дальнейшие диагностические шаги осуществляются, исходя из результатов био­ псии (рис. 5.2.3).

В случае выявления ПИН низкой степени (low-grade-PIN) допустимо ограничиться наблюдением под контролем ПСА, в то время как при наличии очагов ПИН высокой степени (high-grade-PIN) показано выполнение повторной биопсии предстательной железы через 3 месяца. Основанием для подобной тактики являются данные о быст­ ром развитии рака на фоне ПИН высокой степени и частое (до 30-50%) обнаружение очагов аденокарциномы по материалу ребиопсии [9, 22, 23, 25].

Ребиопсия показана и в тех случаях, когда, несмотря на заключение по первич­ ной биопсии о доброкачественной гиперплазии, у пациента сохраняется высокий уро­ вень ПСА (10 нг/мл) или имеется тенденция к повышению ПСА на 20% и более за 6 месяцев.

Выполнение ребиопсии бывает необходимо также при диагностированном на ос­ новании первичной биопсии хроническом простатите, если после антибактериальной терапии не отмечено снижения уровня ПСА.

В ряде случаев основанием для диагноза рака предстательной железы являются данные гистологического исследования ткани, полученной в результате операции по поводу доброкачественной гиперплазии - трансуретральной резекции (ТУР) простаты или аденомэктомии. При этом морфологически обычно находят очаги (или микроочаги) Результаты первичной биопсии предстательной железы РПЖ пин Простатит дгпж I Низкой Контроль ПСА Лечение ВЫСОКОЙ степени степени Контроль ПСА Тенденция Тенденция кснежению ПСА к росту ПСА ПСА4 ПСА Наблюдение под контролем ПСА Уточнение стадии РЕБИОПСИЯ Рис. 5.2.3. Варианты обследования в зависимости от результатов первичной биопсии предстательной железы (РПЖ - рак предстательной железы;

ПИН - простатическая интразпителиальная неоплазия;

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы;

ПСА - простатический специфический антиген в нг/мл).

Глава Снрининг мужского населения, стандартное обследование пациентов, классификация рака...

аденокарциномы на фоне доброкачественной гиперплазии (16]. Распознаваемые таким способом опухоли часто локализуются в транзиторной зоне предстательной железы и не могут быть заподозрены при пальцевом ректальном исследовании. Вероятность вы­ явления фокусов рака определяет необходимость тщательного морфологическо!

чення операционного материала ТУР и аденомэктомии.

У больных, нуждающихся в срочной операции по поводу острой задержки моче­ испускания, материал для гистологического исследования может быть получен мето­ дом трансвезикальной биопсии в ходе выполнения эпицистостомии.

Иногда тяжесть состояния больных не позволяет применить традиционную муль тифокальную биопсию с помощью автоматической иглы. Для морфологического под­ тверждения диагноза рака у таких пациентов можно использовать аспирационную биопсию предстательной железы под контролем введенного в прямую кишку пальца [8, 15]. Аспирационная биопсия не требует транспортирования больного из палаты, является малотравматичной манипуляцией и позволяет получить заключение в те­ чение 30-40 минут. К сожалению, сфера применения аспираиионной биопсии суще­ ственно ограничена трудностями цитологической диагностики высокодифференци рованных форм рака предстательной железы и необходимостью участия в диагнос­ тическом процессе специально подготовленного высококвалифицированного врача цитолога.

Пациенты с установленным на основании биопсии диагнозом рака предстатель­ ной железы подвергаются дальнейшему обследованию для определения стадии забо­ левания. Используемая в настоящее время по рекомендации Международного Проти­ воракового Союза классификация по системе TNM (5-е издание, 1997) основывается на клиническом и гистопатологическом определении анатомического распростране­ ния заболевания. Как отмечено в «Принципах классификации по системе TNM» [4], «...стадия заболевания в момент постановки диагноза может отражать не только темп роста и распространенность опухоли, но...и взаимоотношение опухоли и организ­ ма». Поэтому определение стадии заболевания не только позволяет уточнить возмож­ ности технического осуществления хирургической операции или лучевого лечения в том или ином объеме, но и является фундаментом для рационального планирования всего комплекса терапевтических мероприятий с учетом биологических особенностей каждого вида опухолей. Классификация предусматривает уточнение степени местного распространения опухоли (категория Т), наличие регионарных (категория N) и/или отдаленных (категория М) метастазов.

Для оценки категории Т необходимо уточнить внутриорганную локализацию про­ цесса (поражение одной или обеих долей), распространение опухоли на капсулу и за пределы капсулы предстательной железы, вовлечение семенных пузырьков, мочевого пузыря и прямой кишки. При этом ориентируются на данные пальцевого ректального исследования, ультразвуковой диагностики, компьютерной и магнитно-резонансной то­ мографии.

Регионарными лимфатическими узлами для предстательной железы являются узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий [4, 20]. Для суждения о состоянии регионарных лимфатических узлов (категория N) традиционно используют ультразвуковое исследование и рентгеновскую компьютер­ ную томографию, несколько реже - магнитно-резонансную томографию. Однако, эти методы диагностики не позволяют обнаружить мелкие (менее 2 см в диаметре) и мик­ роскопические метастазы. С другой стороны, как отмечают Б.П.Матвеев с соавт. [3], выявляемые увеличенные лимфатические узлы далеко не всегда поражены метастаза­ ми - в ряде случаев при гистологическом исследовании удаленных лимфоузлов находят ЧАСТЬ V РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ только их гиперплазию. Поэтому наиболее достоверная информация получается пос­ ле тазовой лимфаденэктомии, выполняемой либо во время операции простатэктомии, либо как самостоятельное вмешательство. Иногда тазовая лимфаденэктомия выпол­ няется эндоскопически, что, по-видимому, наиболее целесообразно, если в качестве основного компонента лечения предполагается использовать лучевую терапию.

Категория М предусматривает поражение нерегионарных лимфатических уз­ лов, костей и другие локализации. Для оценки категории М используют данные фи зикального осмотра, методов визуализации (рентгенография органов грудной полос­ ти, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и др.), исследование скелета (сцинтиграфия, рентгенография костей) и биохимические тесты (ПСА, фосфатазы сыворотки крови). Принято считать, что при уровне ПСА 10 нг/мл сцинтиграфия скелета не является обязательной, так как ве­ роятность обнаружения метастазов у таких пациентов невелика [18, 26]. По данным рентгенографии метастатическое поражение скелета обычно представлено остеоб ластическими очагами;

метастазы остеолитического и смешанного характера встре­ чаются реже. Наиболее частой локализацией метастазов рака предстательной желе­ зы являются позвоночник, кости, образующие таз, ребра.

В соответствии с общими правилами системы TNM ниже представлены клини­ ческая классификация, патологическая (постхирургическая, патогистологическая) классификация, группировка по стадиям и резюме. Данный вариант классификации применим только в тех случаях, когда опухоль имеет строение аденокарциномы.

TNM Клиническая классификация Т Первичная опухоль ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО Первичная опухоль не определяется Т1 Клинически не определяемая опухоль: не пальпируется, видна при визуа­ лизации Т1 а Опухоль случайно обнаружена при гистологическом исследовании, состав­ ляет не более 5% резецированной ткани Tib Опухоль случайно обнаружена при гистологическом исследовании, состав­ ляет более 5% резецированной ткани Tic Опухоль обнаружена при игловой биопсии (выполнена в связи с повыше­ нием ПСА) Т2 Опухоль ограничена предстательной железой* Т2а Опухоль поражает одну долю Т2Ь Опухоль поражает обе доли ТЗ Опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы ** ТЗа Экстракапсулярное распространение (с одной или с двух сторон) ТЗЬ Опухоль прорастает семенные пузырьки Т4 Опухоль несмещаема или распространяется на структуры, другие, чем се менные пузырьки: шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, леватор и / или стенку таза Примечание.

'Опухоль, выявляемая в одной или обеих долях с помощью биопсии, но не пальпируемая и невидимаемая при визуа­ лизации, классифицируется как Tic.

"Распространение на верхушку предстательной железы или но не через) капсулу классифицируется как Т Скрининг мужского населения, стандартное обследование пациентов, классификация рака...

N Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатичес­ ких узлов N0 Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов N1 Имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах М Отдаленные метастазы MX Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов МО Нет признаков отдаленных метастазов Ml Имеются отдаленные метастазы М1а Нерегионарные лимфатические узлы(ел) Mlb Кость(и) М1с Другие локализации Примечание.

При наличии различных метастазов учитывается наиболее распространенная категория.

pTNM Патологическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М категориям.

Однако категория рТ1 отсутствует, так как недостаточно Ткани для оценки высшей рТ категории.

G Гистопатологическая дифференцировка GX Степень дифференцировки не может быть установлена G1 Высокая степень дифференцировки, легкая анаплазия G2 Средняя степень дифференцировки, средняя анаплазия G3-4 Низкая степень дифференцировки или недифференцированные опухо­ ли, выраженная анаплазия Группировка по стадиям G МО Т1а N Стадия МО G2,3, N Т1а Стадия II МО Любая G N Tib МО Любая G N Tic МО Любая G N Tl МО Любая G N Т МО Любая G N Стадия III ТЗ МО Любая G N Стадия IV Т МО Любая G N Любая Т Ml Любая G Любая N Любая Т ЧАСТЬ V РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Резюме Не подлежит сомнению, что представленная выше классификация может ока­ зать существенную помощь в планировании и оценке результатов лечения, в составле­ нии прогноза, в обмене информацией между медицинскими центрами, способствовать дальнейшему изучению рака. При этом клиническая классификация особенно важна для выбора и оценки методов лечения, в то время как патологическая (постхирурги­ ческая) позволяет получать наиболее точные данные для прогноза и оценки отдален­ ных результатов [4]. Резюме может быть использовано в качестве удобного справочно­ го пособия в повседневной клинической практике.

В заключение считаю необходимым отметить, что, несмотря на значительные успехи, диагностика рака предстательной железы в ранних стадиях до настоящего вре­ мени остается крайне не совершенной и, к сожалению, не может быть осуществлена без использования инвазивных методов, в частности, мультифокальной пункционной биопсии;

нередко пункционную биопсию приходится выполнять повторно.

Совершенно очевидно, что установление диагноза рака предстательной железы и определение клинической стадии болезни являются необходимыми, но не достаточ­ ными условиями для проведения адекватного лечения. В настоящее время остро ощу­ щается потребность в прогнозировании таких важных параметров, как агрессивность естественного течения заболевания, чувствительность опухоли к эндокринной и цито статической терапии, склонность к рецидивированию после простатэктомии или луче­ вого лечения. По-видимому, в ближайшие годы выявление факторов прогноза будет неуклонно интегрироваться в диагностический процесс, и характеристика биологичес­ ких особенностей опухоли станет неотъемлемой частью клинического диагноза.

Среди используемых в настоящее время факторов прогноза наибольшее распрос­ транение имеют уровень ПСА до начала лечения и дифференцировка опухоли по шка­ ле Глисона [24]. Анализ этих показателей, безусловно, важен для планирования лече­ ния, однако, часто не дает возможности предсказать развитие болезни с необходимой точностью.

Наиболее актуальными и перспективными представляются работы, направлен­ ные на выявление дополнительных биологических характеристик первичной опухоли Опухоль определение плоидности ДНК, изучение эпидермальных факторов роста, ме­ ханизмов ангиогенеза и апоптоза [1]. Прогресс в диагностике рака предстательной железы, вероятно, следует связывать с надеждой на разработку новых маркеров, обла­ дающих большей чувствительностью и специфичностью.

Литература 1. Кушлинский Н.Е. Молекулярные и клеточные маркеры пролиферации, дифференци ровки, метастазирования и неоангиогенеза при раке предстательной железы // Избранные главы гериатрической урологии / Под ред. Л.М. Горнловского. - М.: Ньюдиамед, 2000. С. 227-273.

2. Любимова Н.В., Кушлинский Н.Е., Стогова Э.В. и др. Клиническое значение общего и свободного простатического специфического антигена при раке предстательной железы // Клин. лаб. диагностика. - 1998. - N2. - С. 7-9.

3. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Матвеев В.Б. Рак предстательной железы. - М., 1999 153 с.

4. TNM : Классификация злокачественных опухолей : 5-е изд. / Под. ред. Н.Н.Блинова, СПб.: Эскулап, 1998.-С. 145-148.

Глава Скрининг мужского населения, стандартное обследование пациентов, классификация рака...

5. Benson M.C., Kaplan S.A., Olsson C.A. Prostate cancer in men less than 45 years old!

influence of stage, grade and therapy / / J. Urol. - 1987. - Vol. 137. - N. 5. - P. 6. Brawer M.K. The Diagnosis of Prostatic Carcinoma // Cancer. - 1993. -Vol. 71. - N. 3. P. 899-905.

7. Dunn LB., Underwood M.J., Kirk D. Profuse rectal bleeding after prostatic biopsy: a life threatening complication dealt with simply // BJU International. -2000. - Vol. 86. - N. 7. - 14 p.

S. Epstein N.A. Prostatic biopsy.: A morphologic correlation of aspiration cytology with need ly biopsy histology / / Cancer. - 1976. - Vol. 38. - N.5. - P. 2078-2087.

9. Epstein J.L Prostate Biopsy Interpretation.-Philadelphia;

New York.: Lippincott-Raven, 1995.-272 p.

10. Fernandes E.T., Sundaram СР., Long Ret al. Biopsy Gleason score: how does it corre­ late with the final pathological diagnosis in prostate cancer? // Brit. J. Urol. - 1997. - Vol. 79. N. 4. - P. 615-617.

11. Gerber G.S., Thompson L.M., Thisted R. et al. Disease-Specific Survival Following Rou­ tine Prostate Cancer Screening by Digital Rectal Examination // JAMA. - 1993. -Vol. 269. - N.l. P. 61-64.

12. Gil M.P., Allepuz L.C., Gil S. et al. Prostatic rebiopsy;

Prognosis factors of the anato mopathologic result // Actas. Urol. Esp. - 2000. - Vol. 24. - N. 7. - P. 560-567.

13. Horn G., Baumann W. Diagnostische Irrtumer bei urologischen Tumoren // Z. Urol. 1971. - Bd. 64. - H.4. - P. 257-270.

14. Kikuchi E., Nakashima J., Ishibashi M. et al. Prostate Specific Antigen Adjusted for Tran­ sition Zone Volume // Cancer. - 2000. - Vol. 89. - N.4. - P. 842-849.

15. Maier U'., Czerwenka K., Neuhold N. The accuracy of transrectal aspiration biopsy of the prostate: an analysis of 452 cases // Prostate,- 1984. - Vol. 5. - N. 2. - P. 147-151.

16. McNeal J.E., Redwine E.A., Freiha F.S., Stamey T.A. Zonal distribution of prostatic ad­ enocarcinoma;

Correlation with histologic pattern and direction of spread //Am. J. Surg. Pathol. 1988. - Vol. 1 2. - N. 12. - P. 897-906.

17. Mostofi F.K., Sesterhenn LA., Davis C.J. A Pathologist's View of Prostatic Carcinoma / / Cancer. - 1993. - Vol. 71. - N. 3. - P. 906-932.

18. Oesterling I.E., Martin S.K., Bergstralh E.J. et al. The Use of Prostate-Specific Antigen in Staging Patients With Newly Diagnosed Prostate Cancer / / JAMA. - 1993. - Vol. 269. - N. 1. P. 57-60.

19. Oesterling I.E., Jacobsen S.J., Chute C.G. et al. Serum Prostate-Specific Antigen in a Community-Based Population of Healthy Men;

Establishment of Age-Specific Reference Ranges / / JAMA. - 1993. - Vol. 270. - N. 7. - P. 860-864.

20. Perez C.A., Fair W.R., Ibde D.C.Labrie F. Cancer of the Prostate // Cancer;

Principles and Practice of Oncology / Ed. V.T. De Vita et al. -3d. ed. -Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1989.-P. 929-964.

21. Polascik T.J., Oesterling J.E., Partin A.W. Prostate specific antigen: A decade of dis­ covery -what we have learned and where we are going / / J. Urol. - 1999. - Vol. 162. - N. 2. P. 293-306.

22. Sakr W.A. Prostatic Intraepithelial Neoplasia: A Marker for High-Risk Groups and a Po­ tential Target for Chemoprivention / / Europ. Urol. - 1999. - Vol. 35. - N. 5-6. - P. 474-478.

23. Shin M., Takayama H., Nonomura N. et al. Extent and zonal distribution of prostatic intraepithelial neoplasia in patients with prostatic carcinoma in Japan: analysis of whole-mounted prostatectomy specimens // Prostate. - 2000. - Vol. 42. - N. 2. - P. 81-87.

24. Stamey T.A..McNeal J.E., Yemoto CM. et al. Biological determinants of cancer progres­ sion in men with prostate cancer // JAMA.- 1999. - Vol. 281. - N. 15.-P. 1395-1400.

25. Weinstein M.H., Epstein S.L Significance of high-grade prostatic intraepithelial neoplasia on needle biopsy / / Hum. Pathol. - 1993. - Vol. 24. - N. 6. - P. 624-629.

26. Wirth M., Otto Т., Rubben H. Prostatakarzinom // Diagnostische und therapeutische Standards in der Urologischen Onkologie / Hrsg. im AuTtr.der Deutschen Krebsgesellschaft...von L.Weisbach und K. Miller. - 1998. - S. 92 - 126.

Глава Патоморфологическая характеристика и особенности карциномы предстательной железы. Значение простатической интраэпителиальной неоплазии К.М. Пожарисский, А.В. Воробьев В предстательной железе наблюдается большое разнообразие морфологических типов рака, но львиная доля из них приходится на так называемую обычную аденокар циному ацинарного происхождения.

Классификация первичных эпителиальных опухолей предстательной железы Частота встречаемости, % Тип опухоли 2,0-16* Простатическая интраэпителиальная неоплазия Обычная аденокарцинома 90-95** Специальные варианты аденокарциномы и другие виды рака 5-10** Простатическая протоковая аденокарцинома 0,4-1, Муцинозная (коллоидная) аденокарцинома 0, 25 наблюдений Перстневидноклеточный рак Аденосквамозный рак Плоскоклеточный рак 0, Единичные наблюдения Базалоидный и аденокистозный рак Переходноклеточный рак 1,0-4, Мелкоклеточный рак Несколько десятков наблюдений Саркоматоидный рак Несколько наблюдений Лимфоэлителиомоподобный рак Одно наблюдение Недифференцированный рак Единичные наблюдения * Частота встречаемости PIN при выполнении игольных биопсий.

* * Процент среди всех раков предстательной железы.

Поэтому в данном сообщении речь пойдет практически только об обычной адено карциноме, которая представляет основную форму опухолевой патологии предстатель­ ной железы.

Целью патологоанатомического исследования рака предстательной железы яв­ ляется получение необходимой информации для рационального планирования буду­ щей терапии больного и определения прогноза заболевания. Для этого требуется уста­ новить:

- гистологический тип опухоли;

Глава Патонорфологическая характеристика и особенности карциномы предстательной железы...

- градацию по Глисону;

- патологоанатомическую стадию, которая включает оценку объема новообр вания, экстрапростатического распространения его в семенные пузырьки, лимфати­ ческие узлы;

- состояние края резекции и инвазию сосудов.

Точный диагноз аденокарциномы предстательной железы основывается на деталь­ ном знании ее многочисленных гистологических вариантов и идентификации призна­ ков инвазии, а также на выявлении цитологических изменений, особенно касающихся ядер опухолевых клеток [5, 10, 14, 15]. Другими словами, цитологические черты в слу­ чаях сомнительных структурных нарушений приобретают решающее значение в уста­ новлении диагноза рака предстательной железы.

Морфологические признаки рака предстательной железы [15] I. Гистологическая структура Нарушение структуры Маленькие плотно расположенные железы Относительно одинаковые по форме железы Опухолевые железы отличаются по внешнему виду от окружающих желез Гломерулоидные структуры Щели вокруг опухолевых желез Признаки инвазии Маленькие опухолевые железы располагаются между откровенно доброкаче­ ственными железами Сливающиеся железы, тяжи и одиночные клетки Расслоение мышечных волокон опухолевыми железами Периневральная или интраневральная инвазия Распространение опухолевых элементов за пределы предстательной железы, т.е.

обнаружение их в жировой клетчатке Несомненное расположение опухолевых структур в просвете сосудов II. Отсутствие базально-клеточного слоя вокруг подозрительных желез III. Изменения ядер клеток Увеличение размеров Гиперхроматоз Неправильность очертаний ядерной мембраны Парахроматиновое просветление Наличие митозов Ядрышки Отчетливо выражены Множественные Эксцентричные ЧАСТЬ V РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕ IV. Изменения цитоплазмы (тинкториальные отличия от соседних явно доброкачественных желез) Амфофильная цитоплазма Чрезмерно светлая или бледная цитоплазма V. Содержимое просвета желез Тонкий голубой муцин Хлопьевидный розовый гранулярный материал Кристаллоиды Некротические массы VI. Вспомогательные (или поддерживающие) черты Коллагеновые микроузлы (могут быть в просвете ацинусов или около них).

Наличие простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени в пре­ парате Отсутствие окраски на цитокератины высокой молекулярной массы вокруг ати­ пических желез.

Поддерживающие, цитоплазматические признаки и содержимое просвета желез также играют роль в установлении правильного диагноза, однако никогда не являются определяющими сами по себе.

Общие черты аденокарциномы предстательной железы лучше всего описывают­ ся при рассмотрении ставших теперь классическими признаков ее стадирования по D.F. Gleason [7, 8].

Наиболее редкий образец Глисон 1 состоит из плотно упакованных мелких или среднего размера ацинусов с довольно небольшими вариациями в их размере и форме (рис. 5.3.1). Между опухолевыми железами имеется очень мало стромы. Базальный Рис. 5. 3. 1. Схема градирования аденокарциномы предстательной железы по Глисону [ 7 ].

1 - плотно упакованные мелкие, однообразные железы, разделенные узкими прослойками стромы;

четкий край опухоли;

2 - рыхло упакованные железы, несколько отличающиеся друг от друга размером и формой;

неправильные очертания опухоли;

3;

А - рассредоточенные крупные железы с неправильными очертаниями, 3;

В - рассредоточенные очень мелкие железы, 3:С - папиллярные и криброзные массивные комплексы с гладкими контурами;

4:А - слившиеся железы, «рваная» зона инвазии, 4:В - такого же характера структуры, образованные большими светлыми клетками («гипернефроидный» вариант);

5:А - почти солидные округлые массы с центральным некрозом («комедокарцинома»), 5:В - анапластические структуры, «рваная» зона инвазии.

Патоморфологическая характеристика и особенности карциномы предстательной железы...

клеточный слой отсутствует. Ядра неопластических клеток слегка увеличены и п ляют слабую атипию;

по крайней мере, некоторые из них содержат ядрышки, превы­ шающие 1.5 мкм в диаметре. Этот тип изменений обычно бывает виден только в пере­ ходной зоне железы и поэтому не выявляется при стандартной игловой биопсии.

При степени 2 по Глисону имеется более рассредоточенное расположение аци нусов, которые более вариабельны в размерах и форме. Разграничение степени 1 и по Глисону часто очень трудно и не имеет практического значения. Этот образец так­ же обычно возникает в переходной зоне и, как правило, встречается при трансурет­ ральной резекции или в простатэктомическом препарате.

Аденокарцинома, которая соответствует степени ЗА и ЗВ, характеризуется зна­ чительным рассредоточением желез и нарастанием разнообразия размеров и формы ацинусов: они становятся неправильными по очертаниям, угловатыми, удлиненными и ветвятся. Некоторые железы образованы мелкими клетками с довольно скудной ци­ топлазмой, придающей им «темный» вид, симулируя атрофию желез. Иногда выявля­ ется периневральная инвазия и присутствуют ядерные признаки аденокарциномы. «Пе­ ремешивание» раковых железок с неопухолевыми является важной чертой аденокар­ циномы степени 3 по Глисону и отражает ее инвазивные свойства. При этой степени наблюдается вариант, отличительной чертой которого служит наличие округлых, глад­ ких, очерченных масс желез с крибриформными и папиллярными структурами (сте­ пень ЗС по Глисону).

Аденокарцинома степени 4 по Глисону характеризуется разрастанием сливших­ ся желез или цепочек и тяжей ацинусов с малым количеством или полным отсутстви­ ем стромы в пределах опухолевых агрегатов. Распознавание этой степени опухолевых изменений очень важно, поскольку при их наличии резко ухудшается прогноз по срав­ нению с аденокарциномами 3 и более низких степеней. Криброзные структуры часты при аденокарциноме степени 4, но в отличие от степени 3 отдельные опухолевые агре­ гаты обычно больших размеров и более неправильных очертаний. Большинство таких опухолей состоит из клеток со скудной эозинофильной или амфофильной цитоплаз­ мой (степень 4А). Однако существуют разновидности опухоли с обильной светлой ци­ топлазмой (степень 4В), называемые поэтому гипернефроидными из-за их сходства с почечно-клеточным раком. Степень ядерной атипии вариабельна в этой стадии: в боль­ шинстве случаев ядра крупные и неправильной формы с выраженными ядрышками, но некоторые ядра довольно маленькие и гиперхромные с неотчетливыми ядрышками.

Аденокарцинома степени 5 по Глисону состоят из округлых и неправильных по очертаниям крибриформных опухолевых масс с центральным комедонекрозом (степень 5А). Наряду с такими структурами может наблюдаться солидный и рассыпной рост (степень 5В). Иногда могут встречаться перстневидноподобные клетки. Морфология клеточных ядер при этой степени также разнообразна: могут быть видны маленькие темные и неправильной формы ядра с неотчетливыми ядрышками, но в большинстве случаев ядра бывают атипичными с отчетливыми, увеличенными ядрышками. Изредка наблюдаются гигантские клетки, но, в общем, ядерный полиморфизм в раке предста­ тельной железы менее выражен, чем в большинстве других карцином.

Различные субкатегории в степенях 3,4 и 5 обсуждаются из-за морфологических различий между ними, но эти субкатегории в пределах каждой степени, по-видимому, не имеют прогностического значения (с возможным исключением для степени ЗС) и необязательны в практических заключениях.

Дифференциальная диагностика первичной аденокарциномы предстательной железы сложна. Широкий ряд нормальных непростатических структур, доброкаче­ ственные патологические процессы, такие как воспаление, атрофия, метаплазия, ЧАСТЬ V РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ гиперплазия и изменения, обусловленные лечебными воздействиями, и вторичные опу­ холи могут симулировать аденокарциному предстательной железы различных степе­ ней (табл. 5.3.1).

На протяжении нескольких десятилетий, начиная с работы А.С. Broders [1926], предпринимались многочисленные попытки создать систему морфологического градиро­ вания рака предстательной железы, отражающего клиническое поведение опухоли [Mostofi F.K., 1975;

Gaeta J.F. и др., 1980;

Bocking А. и др., 1982;

Helpap В., 1993].

Наиболее популярной оказалась система D.F. Gleason [7, 8], так как она обеспечивает полезную информацию для клинического ведения больного и оценки прогноза заболе­ вания, а также проста и доступна для повседневного практического применения. В ос­ нову ее положено, главным образом, нарушение гистологической структуры опухоли (цитологические изменения при этом практически не учитываются), и поэтому опре­ деление степени карциномы по Глисону проводится при малых и средних увеличениях микроскопа. Преобладающие по распространенности в препарате образцы (степени) аденокарциномы обозначаются как основные (первичные - primary), имеющие перво­ степенное значение, а карциноматозные изменения, занимающие меньшую площадь, рассматриваются как второстепенные (secondary). Суммирование степеней «основных»

и «второстепенных» опухолевых поражений представляет подсчет (score) или сумму (sum) Глисона, которая колеблется в диапазоне от 2 (1 + 1) до 10 (5+5). При наличии в препарате однообразных изменений подсчет Глисона определяется удвоением показа­ теля их степени.


Таблица 53. Злокачественные и доброкачественные изменения, требующие дифференциального диагноза [15, с сокращениями].

Карцинома Доброкачественные состояния Аденокарцинома стадий 1,2 и ЗА, В по Глисону Атипическая аденоматозная гиперплазия Постатрофическая гиперплазия Базально-клеточная гиперплазия Нефрогенная аденома Гиперплазия желез слизистой оболочки семенного бугорка Гиперплазия мезонефрогенных остатков Карцинома стадии ЗВ с «атрофическими чертами» Атрофия Аденокарцинома стадии ЗС (крибриформная) по Глисону Крибриформная гиперплазия Нормальная центральная зона Грануломатозный простатит Параганглии Карцинома стадии 4В по Глисону Карцинома стадии 5В по Глисону Хронический простатит Аденокарцинома с «пенистыми» железами Ксантогрануломатозный простати/ксантома Куперовской железы Псевдогиперпластическая карцинома Доброкачественная узловая гиперплазия Оксифильная карцинома Малакоплакия Карцинома с резко выраженным эозинофильным материалом в просвете желез Гиперплазия мезонефрогенных остатков Карцинома со склерозом стромы Склерозирующий аденоз Склеротическая атрофия Карцинома без каких-либо особенностей Реактивная атипия, включая радиационные изменения Семенные пузырьки / зякуляторный проток Атрофия Карцинома с эффектом гормональной терапии Атрофия Карцинома с радиационными изменениями Глава Патоморфологичесная характеристика и особенности карциномы предстательной железы...

Подсчет (сумма) по Глисону входит в классификацию аденокарциномы предста­ тельной железы по системе TNM под символом G:

G1 - хорошо дифференцированная;

подсчет по Глисону 2- G2 - умеренно дифференцированная;

подсчет по Глисону 5- G3 - от умеренно до плохо дифференцированной;

подсчет по Глисону G4 - плохо дифференцированная;

подсчет по Глисону 8- Градация по Глисону хорошо коррелирует с признаками распространения и ради­ кальности удаления аденокарциномы предстательной железы (табл. 5.3.2).

Прогноз для больных раком предстательной железы очень индивидуален и зави­ сит от свойств организма пациента, опухоли и характера лечения. Рассматривается до 35 прогностических и предсказательных факторов (11, 12]. В самое последнее время принято решение подразделять прогностические признаки на 3 категории в зависимо­ сти от их значимости [6]. Категория I включает факторы, которые хорошо обоснованы в литературе и рекомендуются для широкого клинического использования. К катего­ рии II относятся параметры, в отношении которых получены обнадеживающие дан­ ные, но их использование может быть рекомендовано после проведения крупных муль тицентровых испытаний. В категорию III входят факторы с недостаточной доказаннос­ тью их информативности для рекомендации к использованию (неизвестная польза).

Прогностические факторы при раке предстательной железы [3] Категория I Уровень PSA Сумма по Глисону Патологоанатомическая стадия Состояние краев резекции Категория II Плоидность ДНК Объем рака при радикальной простатэктомии Объем рака в игловых биопсиях Гистологический подтип Категория III Периневральная инвазия Микрометастазы в лимфатических узлах "Полнота» ядер Структура ядерного хроматина Митотическая активность Таблица 53. Соотношение подсчета по Глисону с показателями распространения карциномы предстательной железы [5] Подсчет по Глисону Признак 8- 5 6 Прорастание капсулы 16% 24% 62% 85% Опухолевые элементы в крае резекции 29% 48% 20% 59% Средний размер опухоли,см 2,2 2,7 4, 5, Инвазия семенных пузырьков 1% 4% 48% 17% Метастазы в лимфатические узлы 1% 2% 12% 24% ЧАСТЬ V РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Пролиферативная активность:

определяемая по экспрессии Ki- определяемая по экспрессии PCNA Апоптоз Производные PSA (например, отношение свободного к связанному) Рецепторы андрогенов Нейроэндокринная дифференцировка Человеческий железистый калликреин- Простатический специфический мембранный антиген Плотность микрососудов Интегрины Трансформирующий фактор роста-бета.

Из вышеизложенного видно, что из 4 достоверных прогностических признаков относятся к сфере деятельности патологоанатома. На рис. 5.3.2 изображена динамика появления рецидива после радикальной простатэктомии при разных величинах суммы по Глисону [6]. При этом показателе, равном 2-4, рецидив в течение 7 лет не возник, а при сумме в 5-6 у некоторых больных отмечено прогрессирование заболевания, одна­ ко разница между этими двумя группами оказалась статистически недостоверной.

Положение резко и достоверно (р0,0001) ухудшилось при сумме 7, когда более чем у половины пациентов развился рецидив;

еще больше рецидивов стало у больных с сум­ мой 8-9, и разница между этими группами также оказалась статистически значимой (р=0,0002).

Еще более демонстративное значение в прогнозе рака предстательной железы имеет патологоанатомическая стадия заболевания. Так, при отсутствии метастазов в тазовые лимфатические узлы рецидив после радикальной простатэктомии возникает только у четверти больных, а при их наличии - у всех пациентов на протяжении 6 лет (рис. 5.3.3) [6].

У онкологов и патологоанатомов всегда существовало стремление выявить те из­ менения, которые предшествуют раку и ликвидация которых может предотвратить раз­ витие злокачественной опухоли. В течение долгого времени под так называемыми пред­ раковыми изменениями рассматривался широкий круг различных тканевых нарушений Рис. 5.3.3. Частота и сроки возникновения рецидива Рис. 5.3.2. Частота и сроки возникновения рецидива рака предстательной железы после радикальной рака предстательной железы после радикальной простатэктомии в зависимости от отсутствия или простатэктомии в зависимости от суммы Глисона [ 6 ].

наличия метастазов в регионарных лимфатических Здесь и на рис. 3: по оси абсцисс - время наблюдения, узлах [ 6 ].

годы;

по оси ординат - частота рецидивов.

Глава Патоморфологическая характеристика и особенности нарциномы предстательной железы...

самой разнообразной природы (воспаление, дистрофия, диффузные и нодозные проли фераты, доброкачественные опухоли и т.д.). Естественно, что устранение этих и пений не привело к какому-либо сокращению заболеваемости раком. Дело кардиналь­ ным образом изменилось, когда сложились представления о карциноме in situ, а затем об интраэпителиальной неоплазии, представляющих собою возможную предстадию инвазивного рака.

Простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN) характеризуется проли­ ферацией секреторного эпителия в просвете желез, степень которой показывает спектр цитологических изменений, наивысшая выраженность которых неотличима от карци­ номы. Высокой степени PIN территориально тесно связана с инвазивной аденокарци номой, особенно в периферической зоне предстательной железы [15].

Частота обнаружения PIN увеличивается с возрастом, достигая пика в шестом десятилетии и опережая возникновение большинства карцином более чем на 5 лет.

PIN имеет много общих иммунофенотипических и цитологических черт с карци­ номой (исчезновение виментина, коллагена IV типа, экспрессия коллагеназы IV типа, c-erbB-2, bcl-2, мутированных р53 и RB, выявление лектина Ulex europaeus, увеличе­ ние содержания металлопротеиназы и матрилизина, увеличение числа митозов, дру­ гих пролиферативных маркеров - PCNA, Ki-67, MIB-1, увеличение ангиогенеза, изме­ нения морфологии клеточных ядер, высокая частота анеулоидии, хромосомных нару­ шений, появление белка nm 23-H1).

Вышеприведенные сведения показывают тесное взаимоотношение между этими двумя состояниями, но окончательно не доказывают, что высокая степень PIN являет­ ся предшественником развития рака. Высказывается мнение, что они оба вызываются одинаковыми этиологическими факторами, но наличие PIN недостаточно и необяза­ тельно для возникновения карциномы. Подтверждением этого являются наблюдения рака предстательной железы у людей в третьем-четвертом десятилетии, когда не на­ блюдается PIN. Кроме того, в случаях раннего рака часто не выявляется его тесная связь с PIN.

Для клинициста важно помнить, что при PIN может наблюдаться подъем уровня PSA за счет разрежения и частичного исчезновения базальных клеток и усиленной васкуляризации вокруг таких фокусов. PIN обычно находится в периферической зоне предстательной железы, где она часто мультифокальна и где высокая степень ее часто сочетается с аденокарциномой.

В настоящее время принято подразделять PIN на две степени - низкую и высокую (рис. 5.3.4): PIN1 относится к низкой степени;

PIN2 и 3 - к высокой [1,2]. PIN1 бывает Рис. 5.З.4. Схематическое изображение различных степеней простатической интраэпителиальной неоплазии (PIN) и ее предполагаемой связи с развитием аденокарциномы [ 2 ].

ЧАСТЬ V РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ трудно отличить от нормальных и гиперпластических желез. В PIN высокой степени различают 4 структурных варианта (в порядке убывания частоты): пучковый, микро­ папиллярный, криброзный и плоский, в соответствии с которыми выделяют 4 гистологических подтипа. Эти подтипы не имеют клинического значения, но знание их важно для дифференциальной диагностики с другими патологическими изменения­ ми предстательной железы. Изменения ядер клеток (увеличение размеров, гиперхро матоз с неравномерным распределением хроматина, парахроматиновые просветления, неправильные очертания ядерной мембраны, увеличение ядрышек - большие, непра­ вильной формы, часто множественные) являются основополагающими признаками PIN высокой степени.

В сложных случаях дифференциальной диагностики PIN высокой степени с аде нокарциномой и другими патологическими изменениями полезным может быть приме­ нение иммуногистохимических методик (выявление цитокератинов высокой молеку­ лярной массы, CD 57, виментина, простатической кислой фосфатазы).

Изменения, которые могут симулировать простатическую интраэпителиальную неоплазию (PIN) Железы центральной зоны предстательной железы Семенные пузырьки / эякуляторный проток Реактивная атипия Воспалительная При инфаркте При облучении Метаплазия Переходноклеточная Плоскоклеточная Гиперплазия Узловая гиперплазия с сосочками Крибриформная гиперплазия Атипическая базально-клеточная гиперплазия Карциномы Обычная аденокарцинома с криброзной структурой Протоковая аденокарцинома Аденокистозная карцинома Переходноклеточная карцинома.


Таким образом, дифференциальная диагностика PIN высокой степени должна про водиться с многочисленными нормальными структурами, реактивными, метапласти ческими и гиперпластическими изменениями и раком.

Клиническое значение PIN. PIN низкой степени не имеет какого-либо клиниче кого значения;

ее лишь можно спутать с нормальными и гиперпластическими структу­ рами и реактивной атипией;

ее взаимоотношения с раком точно не установлены.

В противоположность этому PIN высокой степени представляет собою важный диагноз, который должен быть установлен с осмотрительностью, особенно имея в виду необходимость разностороннего дифференциального диагноза. Если PIN высокой сте­ пени выявляется при игольной биопсии, должны быть предприняты последующие ди гические мероприятия для исключения инвазивной карциномы. Сочетать шное Глава Патоморфологичесная характеристика и особенности карциномы предстательной железы...

обнаружение PIN высокой степени и карциномы не является абсолютно обязатель­ ным, но на их тесные взаимоотношения указывают некоторые клинические наблюде­ ния и научные данные. Диагноз PIN высокой степени без сопутствующей карциномы должен побуждать к тщательному клиническому наблюдению и последующей биопсии, особенно если повышен уровень PSA в сыворотке крови или обнаружены подозритель­ ные признаки при ректальном пальцевом и ультразвуковом исследовании (11. Прибли­ зительно у 5 0 % больных с высокой степенью PIN без сопутствующей карциномы при игольной биопсии рак обнаруживается при последующих биопсиях [4, 9, 13]. Приве­ денные сведения указывают на то, что PIN высокой степени является важным марке­ ром инвазивного рака. Хотя имеются убедительные доказательства, что PIN высокой степени является пренеопластическим поражением, агрессивное лечение не должно предприниматься при отсутствии диагноза аденокарциномы.

Подводя итоги всему сказанному и не останавливаясь на сложных технических методах изучения предстательной железы, можно заключить, что морфологическое исследование новообразований этого органа, с одной стороны, обеспечивает важную информацию, необходимую для рационального лечения больного и оценки прогноза заболевания, с другой стороны, оно представляет собой сложную диагностическую задачу, решение которой требует высокой квалификации патолога и хорошего осна­ щения патологоанатомического подразделения.

Литература 1. Bostwick D.G. Progression of prostatic intraepithelial neoplasia to early invasive // Eu rop. Urol. - 1996. - Vol. 30. - P. 145-152.

2. Bostwick D.G., Brawer M.K. Prostatic intraepithelial neoplasia and early invasion in pros­ tate cancer // Cancer (Philad.). - 1987. - Vol. 59. - P. 588-794.

3. Bostwick D.G., Grignon D., Amin M.B. et al. Prognostic factors in prostate cancer: College of American Pathologists consensus statement 1999 // Arch. Pathol. Lab. Med. -2000. -Vol. 124. P. 995-1000.

4. Davidson D., Bostwick D.G., QianJ. etal. Prostatic intraepithelial neoplasia is a risk factor for adenocarcinoma: predictive accuracy in needle biopsies / / J. Urol. - 1995. - Vol. 154. P. 1295-1299.

5. Epstein J.I. Prostate Biopsy Interpretation. - Biospy Interpretation Series - Second Edi­ tion. - Philadelphia, New-York: Lippincott-Raven, 1995. - 272 p.

6. Epstein J.I., Pizov G., Walsh P.C. Correlation of pathologic findings with progression after radical prostatectomy // Cancer (Philad.). - 1993. - Vol. 71. - P. 3582-3593.

7. GleasonD.F. Classification of prostatic carcinomas // Cancer Chemother. Rep. - 1966. Vol. 5 0. - P. 125-128.

8. Gteason D.F., Mellinger G.T. And the Veterans Administration Cooperative Urological Research Group. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging//J.Urol. - 1974.-Vol. 111. - P. 58-64.

9. Kappel T.J., Kuskowski M., Willmont L., Cherwitz D.L. Prostatic intraepithelial neoplasia and atypical adenomatous hyperplasia (adenosis): a retrospective study with long-term follow-up // J. Surg. Pathol. - 1995. - Vol. 1. - P. 77-85.

10. Mostofi F.K., Sesterhenn LA., Davis Ch.J. A pathologist's view of prostatic carcinoma // Cancer (Philad.). - 1993. - Vol. 71. - P. 906-932.

11. Murphy W.M. Prognostic factors in the pathological assessment of prostate cancer // Hum. Pathol. - 1998. - Vol. 29. - P. 427-430.

12. Murphy W.M. The current status of the pathology of prostate cancer // Cancer Control. 1998.-Vol.5.-P. 500-506.

ЧАСТЬ V РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕ 13. Raviv G., Jansen Т., Zlotta A.R. et at. Prostatic intraepithelial neoplasia: influence ot clinical and pathological data on the detection of prostate cancer / / J. U r o l. - 1996.-Vol. 156.

P. 1050-1055.

14. Thorson P., Humphey PA. Minimal adenocarcinoma in prostate needle biopsy tissue // Amer. J. Clin. Pathol. - 2000. - Vol. 114. - P. 896-909.

15. Young R.H., Srigley J.R.,Amin M.B. et at. Tumors of the Prostate Gland, Seminal Vesi­ cles, Male Urethra and Penis. -Atlas of Tumor Pathology-Third Series. - Fasc. 28. -Washington Armed Forces Institute of Pathology, 2000. - 495 p.

Глава Стандарты в лечении различных стадий рака предстательной железы О. Б. Карякин Лечение локализованного рака предстательной железы После определения диагноза локализованного рака предстательной железы (Т1-2) пациент и врач стоят перед проблемой выбора тактики лечения. Врач должен информировать больного о различных, близких по результатам, видах лечения, их пре­ имуществах, недостатках, ожидаемой продолжительности жизни и ее качестве.

Альтернативными видами лечения локализованного рака предстательной железы в на­ стоящее время принято считать:

- радикальную простатэктомию, - дистанционную лучевую терапию, - брахитерапию, - активное наблюдение.

Радикальная простатэктомия остается основным видом лечения больных в этих стадиях заболевания. В первую очередь это связано с тем, что такое лечение может избавить большинство больных от злокачественного новообразования. Основное пре­ имущество этого метода заключается в том, что удается на длительное время добиться контроля над течением заболевания и высокой выживаемости при долгосрочном на­ блюдении за больными. Ряд зарубежных центров сообщают, что скорректированная выживаемость для этих больных в течение 25 лет составляет 80% [4, 8, 14].

Чаще всего используется позадилонная простатэктомия. Это связано с рядом пре­ имуществ по сравнению с трансперинеальной. Из этого же доступа выполняется тазо­ вая лимфаденэктомия до удаления предстательной железы. Кроме этого, удается луч­ ше мобилизировать сосудисто-нервный пучок, что позволяет у большинства больных сохранить потенцию. Техника позадилонной простатэктомии хорошо описана во мно­ гих руководствах. Основная задача операции - полное удаление злокачественной опу­ холи. Обязательным является выполнение тазовой лимфаденэктомии со срочным гис­ тологическим исследованием. В случае метастатического поражения лимфатических узлов большинство хирургов не выполняют в последующем радикальную простатэкто­ мию. Хотя в последнее время ряд урологов, несмотря на наличие метастазов в лимфа­ тических узлах, проводят операцию с последующей гормональной терапией. Критери­ ями отбора пациентов для этого вмешательства служит клиническая стадия, уровень PSA, ожидаемая продолжительность жизни. Как правило, радикальная простатэкто­ мия выполняется пациентам с хорошим общим состоянием и ожидаемой продолжи­ тельностью жизни 10 лет и более. Наилучший эффект достигается при проведении операции в стадии Tl -2NxM0. Выполнение ее в стадии T3NxM0 вызывает по-прежне­ му дискуссии, хотя у ряда больных удается добиться хороших результатов. Уровень PSA самостоятельно не рассматривается как фактор отбора больных для операции ввиду вариабельности этого показателя в различных клинических ситуациях. Лучший ЧАСТЬ V РАН ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ прогноз после оперативного лечения имеют пациенты с хорошо дифференцированны­ ми опухолями, у которых сумма по Gleason не превышает 2-4. В случае низкодиффе ренцированных опухолей прогрессирование наступает значительно быстрее и продол­ жительность жизни существенно короче. Пятилетняя выживаемость больных состав­ ляет, в среднем, около 80%, а 10-летняя - 70-75% [11].

Дистанционная лучевая терапия локализованного рака предстательной железы используется с 60-х годов. В последние годы развитие новых технологий, дозиметрии, совершенствование технических возможностей, внедрение конформной лучевой тера­ пии существенно улучшило отдаленные результаты и снизило побочные эффекты.

В зону мишени включается предстательная железа, а в ряде случаев - семенные пу­ зырьки и лимфатические узлы. Важным является топометрическая подготовка, кото­ рая выполняется с помощью симулятора, компьютерного томографа, что позволяет наи­ более точно определить границы органа и соотношение с соседними структурами.

Имеются различные подходы при выборе полей облучения. За рубежом, как правило, используется методика 4- или 3-польного облучения. Размеры поля 8 х 8 см или 8 x 1 0 см. Отечественные авторы применяют как метод 4-польного облучения, так и переднюю ротацию с одного поля. Суммарная очаговая доза должна быть не менее 65-70 Гр в срок 6,5-7 нед. При хороших условиях топометрии и технических возмож­ ностях в некоторых центрах достигают суммарной очаговой дозы 74-76 Гр. Результа­ ты лечения зависят также от стадии, исходного уровня PSA, индекса Gleason. Пяти­ летняя выживаемость вполне сопоставима с результатами радикальной простатэкто мии и составляет 75-80%.

Трехмерная конформальная лучевая терапия - новая технология, которая позво­ ляет улучшить распределение и сконцентрировать подводимую дозу к предстательной железе, не увеличивая частоты постлучевых осложнений. Это достигается с помощью пространственного изображения в 3 плоскостях. Проводится сканирование шагом 3 мм или 5 мм, что позволяет четко получить изображение предстательной железы и моче­ вого пузыря и точно произвести расчеты для подведения высокой дозы к предстатель­ ной железе. Пятилетняя выживаемость этих больных составляет 75-95% и зависит от исходного уровня PSA и индекса Gleason.

Интерстициальная лучевая терапия (брахитерапия) локализованного рака пред­ стательной железы. Метод активно развивается в последнее десятилетие и находит все больше сторонников. Идеология его основана на данных о периоде полураспада используемых изотопов и возможности создать непосредственно в предстательной же­ лезе высокую дозу облучения, которая вызывает гибель злокачественных клеток.

|25 l Используются два радионуклида 1 и Pd. Средняя энергия, высвобождаемая при распаде 1, составляет 0,028 МэВ. Период полураспада этого радионуклида - 60 дней.

| 1, как правило, используется у больных с высоко- и среднедифференцированными опухолями, т.е. когда индекс Gleason составляет от 2 до 6. В случае монотерапии | удается достигнуть дозы 140-160 Гр в предстательной железе.

IQ Другой радионуклид - Pd - чаще используется при низкодифференцирован ных опухолях, когда индекс Gleason составляет 7 и выше. Период полураспада l03Pd составляет 17 дней, а высвобождаемая средняя энергия - 0,021 МэВ. Кроме того, ис­ пользуется введение 1MPd в сочетании с дистанционной лучевой терапией. Общая доза монотерапии при его использовании составляет 115 Гр, а при сочетании с дистанцион­ ной лучевой терапией - 70-90 Гр.

Реже используется |921г, но, как правило, у больных с местнораспространенным раком и в сочетании с дистанционной лучевой терапией. Техника этого метода хоро­ шо разработана. Как правило, используется промежностный доступ. С помощью Глава Стандарты в лечении различных стадий рака предстательной железы специальной программы проводится дозиметрический расчет количества введенных источников, а визуализация осуществляется на мониторе ультразвукового аппарата.

Результаты оцениваются по динамике PSA. Пятилетняя выживаемость также зависит от исходного уровня PSA и степени дифференцировки опухоли. В зависимости от этих показателей, стабилизации заболевания в течение 5 лет удается одбиться у 70-95% пациентов.

Активное наблюдение (отсроченное лечение). Этот вид лечения основан на не­ скольких положениях:

1) большинство больных раком предстательной железы - пожилые люди с сопут­ ствующими заболеваниями;

2) при локализованных формах рост опухоли протекает медленно, что не требует какого-либо лечения в течение длительного времени;

3) скорректированная 10-летняя выживаемость у этих пациентов составляет 80-90%;

4) значительная часть больных этой патологией погибают не от рака, а от сопут­ ствующих заболеваний.

Этот подход особенно популярен в скандинавских странах. После установки диагноза за больными проводится активное наблюдение без какого-либо первоначаль­ ного лечения. Естественно, что активное наблюдение согласовывается с пациента­ ми. В случае же появления каких-либо симптомов, связанных с заболеванием, или желания пациента начать терапию, врач и больной выбирают вид лечения. Следует учитывать, что активное наблюдение можно рекомендовать пациентам, подлежащим радикальному лечению, однако, в силу возраста или сопутствующей патологии, име­ ющим короче ожидаемую продолжительность жизни, чем у больных более молодого возраста. По данным различных авторов, 10-летняя скорректированная выживаемость составляет 75-90% [1, 2, 6, 12]. Значительно лучше выживаемость у больных с вы­ соко- и среднедифференцированными опухолями по сравнению с низкодифференци рованными.

Лечение местнораспространенного рака предстательной железы Традиционно к этим формам заболевания относятся опухоли, выходящие за пре­ делы предстательной железы - T3-4N0M0 или T1-4N1M0. Некоторые авторы к регио­ нарной форме заболевания относят пациентов с опухолями в стадии Т1-2 с неблагоп­ риятными факторами прогноза, т.е. с индексом Gleason 7 и уровнем PSA 20. Одна­ ко до настоящего времени не существует достаточно убедительных данных, чтобы по течению заболевания и отдаленным результатам рассматривать этих пациентов как одну группу.

Лучевая терапия в последнее десятилетие стала методом выбора в лечении боль­ ных этой патологией. Данные литературы показывают, что в стадии ТЗ при использо­ вании обычного метода дистанционной лучевой терапии в дозе 60-75 Гр удается до­ биться 10-летней наблюдаемой выживаемости у 31-46% больных [5]. Местный конт­ роль над заболеванием отмечен у 26-73%. Хотя в стадии Т4 только 15% больных жи­ вут 10 лет. В связи с такими результатами возникают следующие вопросы:

1. Может и должна ли только одна лучевая терапия исопльзоваться у больных в стадии ТЗ?

2. Какой оптимальный объем мишени и суммарная очаговая доза при такой рас­ пространенности опухоли?

РАН ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 3. Какова роль комбинации гормональной и лучевой терапии у пациентов с мест нораспространенными опухолями?

Оптимальный объем облучения остается предметом дискуссии до настоящего вре­ мени. Так как можно предположить, что в стадии ТЗ-Т4 имеются микрометастазы, большинство врачей склоняются к тому, что тазовые лимфатические узлы тоже долж­ ны включаться в зону облучения. Ретроспективные исследования лучевой терапии пред­ стательной железы по сравнению с ее облучением вместе с тазовыми лимфатическими узлами выявило значительное преимущество в пользу последнего варианта лечения.

Так, 5-летня выживаемость после лучевой терапии предстательной железы и лимфа­ тических узлов составила 72% по сравнению с 40% в контрольной группе. Существу­ ющая аппаратура, дозиметрия и планирование показывают, что доза в 70 Гр должна быть стандартной у больных местнораспространенным раком предстательной железы, при этом число лучевых повреждений может быть сведено к минимуму.

Сочетание лучевой терапии и гормональной терапии. Неудовлетворительные от­ даленные результаты лучевой терапии местнораспространенного рака предстательной железы связаны с локальным рецидивом и последующей диссеминацией заболевания или дальнейшим развитием микрометастазов, имеющихся к моменту постановки диаг­ ноза. Сочетание гормональной и лучевой терапии усиливает эффект на первичный очаг и имеющиеся микрометастазы. Проведенные рандомизированные исследования пока­ зали преимущество этой комбинации по сравнению с только лучевой терапией.

В исследовании, проведенном Радиотерапевтической онкологической группой, использовались аналоги LHRH и флютамид за 2 мес до начала лучевой терапии и в течение всего времени ее проведения [ 10]. Другой группе больных проводилась только лучевая терапия. При анализе результатов было показано, что отсутствие рецидива при комбинированном лечении отмечено у 64%, а без гормональной терапии-у 29% больных. При этом не отмечено достоверных различий показателей общей выживае­ мости в течение 8 лет наблюдения. Европейская организация по лечению и исследова­ нию рака (EORTC) также изучала сочетание лучевой терапии с длительной комбини­ рованной блокадой андрогенов. Средний период наблюдения за больными был 45 мес.

При комбинированном лечении 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 85% по сравнению с 48% (р 0,01), а наблюдаемая - 79% и 62% соответственно. В насто­ ящее время продолжается ряд исследований по сочетанию лучевой и гормональной терапии, так как существующих данных пока недостаточно для окончательных выво­ дов об эффективности этой комбинации. Кроме этого, не выяснена оптимальная пос­ ледовательность этих двух методов, а также длительность гормональной терапии.

Радикальная простатэктомия до настоящего времени вызывала много дискуссий как метод лечения больных в стадии ТЗ. Это связано с тем, что клинически выставляе­ мая стадия ТЗ имеет значительно большую гистологическую распространенность пос­ ле проведенной операции (позитивные края).

Большинство исследователей согласны, что только оперативное лечение в ста­ дии ТЗ не может быть адекватным для местного контроля и в целом над течением зло­ качественного заболевания, хотя авторы представляют удовлетворительные отдален­ ные результаты выживаемости. Так, в серии ряда больших исследований было показа­ но, что 10-летняя скорректированная выживаемость составляет 72-80%, безрецидив­ ная же значительно ниже - 31-61%, а рецидивы возникли у 20-44% пациентов (3,9, 13). Улучшение результатов и увеличение продолжительности жизни достигается за счет комбинации оперативного вмешательства с гормоно- и лучевой терапией. Хуже прогноз у пациентов с высоким риском, т.е. когда индекс Gleason составляет 8-10, уровень PSA 20, или когда при лимфаденэктомип выявлены метастазы. Рецидивы Глава Стандарты в лечении различных стадий рака предстательной железы пли прогрессирование заболевания у таких больных встречаются до 90%. С другой стороны, у молодых пациентов, тщательно обследованных, с индексом Gleason 7 и уровнем PSA 20 мг/мл, радикальная простатэктомия в стадии ТЗ является методом выбора и может существенно продлить их жизни.

Рядом исследователей используется неоадъювантная гормонотерапия до ради­ кального вмешательства. Однако до настоящего времени нет убедительных данных, что этот вид лечения снижает наличие опухоли в «краях» или стойко контролирует биохимическое прогрессирование.

Лечение распространенного рака предстательной железы С тех пор, когда Huggins и Hodges предложили в 1941 г. орхиэктомию и/или использование эстрогенов у больных раком предстательной железы, такое лечение было методом выбора у пациентов с распространенными формами этого заболевания.



Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |   ...   | 30 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.