авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||

«БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УПРАВЛЕНИЯ И СОЦИАЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ Кафедра реабилитологии РЕАБИЛИТАЦИЯ ...»

-- [ Страница 5 ] --

Колебания гормонального фона (возрастные, физиологические, сезонные) от ражаются на настроении. Степень эмоциональных расстройств располагается в широком диапазоне – от незначительных, мимолетных, не оставляющих следа, до глубоких, длительных, социально-дезадаптирующих человека и порой при водящих к смерти.

Среди всего многообразия эмоциональных нарушений особое место за нимает маниакально-депрессивный психоз (в 10 МКБ – аффективные рас стройства настроения), клиническая картина которого исчерпывается состоя ниями депрессии и мании, носящими функциональный характер, т.е. понима нию их не отмечается последствий для психики перенесших болезнь. Возраст заболевания чаще 30–40 лет. Распространенность до 1 % преобладают женщи ны. Отмечается наследственная отягощенность по аффективной патологии.

Биологической основой болезни является нарушение обмена нейротрансмитте ров мозга (серотонина, норадреналина, дофамина и др.) Заболевание протекает депрессивными и / или маниакальными фазами (эпизодами) различной длительности со светлыми "промежутками" (месяцы, годы) полного психического здоровья. Только депрессивные расстройства на блюдаются приблизительно в 70 % случаев болезни (рекуррентное депрес сивное расстройство), только маниакальные – в 10 % случаев, в 30 % случаев отмечаются и депрессивные и маниакальные эпизоды (биполярное аффек тивное расстройство).

Легкие эпизоды расстройства настроения со снижением активности, про дуктивности мышления (субдепрессия) или необъяснимый подъем, успешность в творчестве, повышенная самооценка (гипомания) не мешающие социальной адаптации называются циклотимией.

Типичный маниакальный эпизод представлен классической триадой: 1) па тологически повышенное настроение;

2) ускоренный мыслительный процесс;

3) по вышенная двигательная активность.

Патологически повышенное настроение характеризуется необоснованной радостью, приподнятостью, безоблачным весельем, которое не могут омрачить даже самые неприятные события. В мышлении отмечаются беглость ассоциа ций, повышенная говорливость, точность сравнений, легкость запоминания и воспоминания, отвлекаемость, переоценка своих возможностей, вплоть до бре довых идей величия, снижение критики к своим высказываниям и поступкам.

Двигательная активность распространяется на все попадающее в полезрения больного – легкомысленно берется за все дела, не заканчивая их и переключа ясь на другие, легко устанавливает поверхностные контакты, безрассудно дает неосуществимые обещания, растормаживаются инстинкты (мало спит, много ест, вступает в неразборчивые половые связи и т. д.). Своей бестолковой ак тивностью и снижением морально-этического контроля за своим поведением такой больной создает неудобства в семье и на работе, нарушает обществен ный порядок и социальные нормы. При выраженном маниакальном состоянии он нуждается в госпитализации в психиатрическую больницу.

Депрессивная фаза (эпизод) характеризуется противоположный маниа кальной фазе триадой: 1) пониженным, тоскливым настроением;

2) замедлен ным мыслительным процессом;

3) заторможенностью моторики. Степень де прессивного настроения может быть различной – от вялости, легкой грусти до тяжелой меланхолии с безысходностью. Мышление заторможено, бедно ассо циациями. Ответы даже на простые вопросы после длительной паузы. Возникает ощущение собственной несостоятельности, ущербности, порой перерастающее в бредовые идеи самообвинения, самоунижения. Вся личная жизнь (прошлое, на стоящее и будущее) подвергается отрицательной самооценке ("была плохая дочь, плохая жена, плохой работник, несостоятельная мать, уволят с работы, бросит муж, дети сдадут в дом – инвалидов"). Могут отмечаться явления депер сонализации в виде скорбного бесчувствия ("не радуют цветы, весна, музыка, потеряла все чувства"), дереализации – "все воспринимается в черном цвете".

Достаточно специфичны – " камень на сердце", "тяжесть на душе", представ ляющие собой сенестопатические ощущения в области сердца. Двигательно больной заторможен, сидит в однообразной согбенной позе или лежит отвер нувшейся к стене, уставившись в одну точку. Вообще, внешней вид депрессив ного больного характерен: постаревший, с тусклым взглядом, скорбным выра жением лица. Депрессия всегда сопровождается соматическими симптомами, которые могут быть объективными индикаторами состояния: снижение аппети та (падение веса), запоры, учащение сердцебиений (тахикардия);

расширение зрачков, сухость во рту, прекращение менструаций, снижение либидо, наруше ние сна (ранние просыпания с мрачными мыслями). Для депрессии характерны суточные и сезонные колебание настроения (состояние хуже в первой половине дня, обострения чаще встречаются весной и осенью). Самой большой опасно стью депрессивных состояний является суицид (самоубийство).

Социальный работник должен владеть навыками выявления психиче ских, соматических и поведенческих признаков депрессии. Депрессивный больной – страдающий человек, с пониженной самооценкой и пессимистиче скими взглядами на дальнейшую жизнь и свое выздоровление. Постоянная эмоциональная поддержка социальным работником такого больного, вселение веры в благоприятный исход заболевания являются необходимыми, позволяют расстаться с суицидальными мыслями. Суицидальные мысли депрессивных больных не должны игнорироваться социальным работником, у из них они [Введите текст] реализуется в суицидальные попытки. При наличии стойких суицидальных мыслей у больного социальный работник обязан сообщить об этом в психонев рологический диспансер, а при суицидальной попытке – вызвать бригаду ско рой психиатрической помощи. Если больной получает лечение психотропными препаратами необходим контроль за их приемом для предупреждения их нако пления с суицидальной целью.

Тема 13. Шизофрения. Принципы реабилитации Шизофрения (от греч. schizo – расщепляю, phren – душа, ум) – хрони ческое, психическое заболевание, ведущие к своеобразным изменениям лично сти и нарушающее приспособление больного к социальной среде. Несмотря на то, что распространенность шизофрении составляет всего около 1 % населения, это заболевание занимает особое место в психиатрии и в обществе. Не менее 50 % стационарных больных в психиатрических больницах болеют этой болез нью. Заболевают в основном молодые люди от 16 до 30 лет. Болезнь прерывает социальное развитие личности только начинающей свой трудовой и семейный путь. Во многих случаях шизофриния ведет к инвалидности с соответствую щим пенсионным обеспечением, государственными дотациями на лечение и уход. Поведение некоторых больных шизофренией, в силу болезни, асоциаль но, что создает напряжение в семьях, на производстве, в общежитии и вызыва ет, в случаях криминальных действиях, широкий общественный резонанс.

Психические расстройства, ныне признанные шизофренией, впервые бы ли выделены в отдельную нозологическую единицу выдающимся немецким психиатром Э. Крепелиным в 1896 году и названы ранним слабоумием т. к., у наблюдаемых им стационарных больных неуклонно нарастали явления демен ции. Однако позднее оказалось, что выводы Э. Крепелина о неизбежном и бы стром наступлении при шизофрении слабоумия относятся только к самым зло качественным формам болезни. Выяснилось, что в популяции встречается очень много лиц, у которых заболевание протекает благоприятно, без госпита лизации в больницу и приемлемым социальным приспособлением. Поэтому прижилось название шизофрения, предложенное выдающимся швейцарским психиатром Э. Блейлером (1911), которое отражает суть этого психического заболевания – расщепление, раздвоение психических функций, диссоциацию во взаимоотношениях личности и окружающего мира. Шизофрения – челове ческая болезнь, потому что при ней расстраивается присущая только человеку функция мышления. Заболевание, в отличие от органических (с повреждением головного мозга) расстройств, носит функциональный характер, т.е. даже на далеко зашедших этапах болезни не формируется психоорганический синдром, а деменция при шизофрении носит характер снижения энергетического потен циала личности, а не формальных нарушений интеллекта.

В этиологии шизофрении несомненно участие генетических факторов – в семьях больных отмечается накопление случаев заболевания, причем, чем ближе родство, тем выше риск развития болезни. Так, если риск возникновения шизофрении в популяции составляет около 1 %, то для детей, родители кото рых больны шизофренией – от 12 до 40 %, для братьев и сестер – до 15–17 %, для однояйцевых близнецов до 67–86 %. Как видим, наследственность при ши зофрении не фатальна, кроме вклада в болезнь генетических факторов пред расположения, составляющих до 70 %, имеют значение и разрешающие факто ры среды (роды, инфекции, интоксикации, травмы, эмоциональные потрясения и т. д.). Нет половых различий при этом заболевании, известно только, что у мужчин болезнь возникает раньше и протекает более злокачественно, у жен щин – более благоприятно.

Выделяют основные симптомы шизофрении, составляющие ее суть.

Это такие расстройства мышления как: разорванность, резонерство, парало гичность, символичность, аутизм, ментизм, шперрунги, амбивалентность, пси хические автоматизмы и др. Достаточно специфичны расстройства эмоцио нально-волевой сферы в виде апатии, абулии, кататонических нарушений, яв лений деперсонализации. К факультативным, дополнительным симптомам от носятся: галлюцинации, бред, аффективные нарушения.

Начало шизофрении может быть острым, с бурными эмоциональными про явлениями: галлюцинациями, бредом, онейроидом, катотонией, продолжающи мися не более 3 месяцев, (острые и транзиторные психические расстройства по МКБ-10), у 10 % больных возможен спонтанный выход из болезни с длительной ремиссией. У других больных начало заболевания может носить подострый ха рактер с появлением основных симптомов шизофрении. Возможно также посте пенное, на протяжении длительного времени, "вползание" в болезнь, не отличи мое на первых порах от расстройств личности (неврозоподобных, психопатопо добных), но в дальнейшем, не вызывающее сомнений в нозологической диагно стике из-за появления специфических для шизофрении нарушений.

Со времени Э. Креплина традиционно выделяют: 1) простую форму с эмоционально-волевым угасанием, без продуктивных психопатологических рас стройств;

2) гебефреническую – с дурашливостью, гримасничанием, асоциаль ным поведением;

3) кататоническую – с катотоническим синдромом, 4) пара ноидную – основой которой являются бредовые идеи.

Шизофрения, хотя и является болезнью молодого возраста, может воз никнуть в детстве и в пожилом возрасте. В детском возрасте патологический процесс останавливает развитие ребенка. В клинике детской шизофрении от мечаются аутизм и явления регресса, в частности регресс речи, навыков, пове дения (манежный бег, игры с неигровыми предметами, боязнь нового и др.) В качестве эквивалентов бреда присутствуют сверхценные страхи, бредоподоб ные фантазии. В подростковом возрасте характерны синдромы: дисморфобии, анорексии, "философической интоксикации", психопатоподобный (гебоидный) и др. Больным шизофренией, возникшей в позднем возрасте, свойственны ог раниченный объем психических расстройств, простые и конкретные галлюци нации и бредовые идеи (ущерба, преследования), депрессивные и ипохондри ческие состояния.

[Введите текст] Согласно МКБ – 10, для диагностики шизофрении должен отмечается на протяжении 6 месяцев хотя бы, один из следующих признаков:

1) "эхо мыслей" (звучание собственных мыслей), вкладывание или отня тие мыслей, открытость мыслей;

2) бред воздействия, психические автоматизмы (моторный, сенсорный, идеаторный), бредовое восприятие;

3) слуховые комментирующие истинные и псевдо-галлюцинации, сома тические галлюцинации;

4) бредовые идеи, которые культурально неадекватны, нелепы и гран диозны по содержанию.

Или хотя бы два из следующих признаков:

1) хронические (более месяца) галлюцинации с бредом, но без выражен ного аффекта;

2) неологизмы, шперрунги, разорванность речи;

3) катотоническое поведение;

4) негативные симптомы, в том числе апатия, абулия, обеднение речи, эмоциональная неадекватность в том числе холодность;

5) качественные изменения поведения с утратой интересов, нецелена правленностью, аутизмом.

Течение шизофрении бывает: непрерывно-прогредиентным;

приступооб разно-прогредиентным (В МКБ-10 – эпизодическим с нарастающим дефектом и эпизодическим со стабильным дефектом);

периодическим (в МКБ-10 эпизо дическим ремиттирущим), с хорошими длительными ремиссиями и манималь ными проявлениями дефекта. Прогностически наиболее неблагоприятны фор мы шизофрении с непрерывным течением (простая, гебефреническая, катото ническая), затем – с приступообразно-прогредиентным течением (параноидная форма). При непрерывном течении болезни ремиссий нет или они некачест венные, отмечаются остаточные признаки заболевания (нарушения поведения, аффекта, инкапсулированный бред, неврозоподобная симптоматика и др.), а также признаки дефекта. Психический дефект – это последствия перенесен ного приступа шизофрении, своеобразное изменение личности с потерей внут реннего единства, снижением психической живости, активности и социальной коммуникации (соответствует резидуальной шизофрении по МКБ-10).

Это необратимая "отметина", негативная симптоматика оставленная ши зофреническим процессом. На фоне дефекта могут возникать очередные обо стрения болезни, усугубляющие его выраженность. Дефект может определять сущность конечных (исходных) состояний как резидуальных (остаточных) яв лений завершившегося заболевания. Выделяют следующие типы дефекта: ас тенический;

лабильности волевого усилия и дезорганизации целенаправленной деятельности;

апато-абулический;

параноидный;

монотонной активности и ри гидности аффекта;

психопатоподобный;

псевдоорганический;

аутистический;

ипохондрический;

смешанный (комбинированный), включающий различную психопатологическую симптоматику, а среди конечных состояний– простое, галлюцинаторное и параноидное слабоумие, слабоумие с переобладанием ши зофазии, дурашливо-банальное и негативистическое. При астеническом типе дефекта стойко снижен психический тонус, появляются несвойственные ранее астенические черты личности (неуверенность в своих силах, повышенные утомляемость (ранимость), при лабильности волевого усилия и дезорганизации волевой деятельности-лабильность и неустойчивость волевого усилия. Апато абулический тип (основной) проявляется апатией, абулией, акинезией. Парано идный тип представлен паранойяльными изменениями характера в виде недо верчивости, подозрительности, убежденности в своей правоте или резидуаль ными галюцинаторными и бредовыми расстройствами с тенденцией к их ин капсуляции. Тип монотонной активности и ригидности аффекта характеризу ется эмоциональным притуплением, ригидностью, монотоностью, машинооб разностью поведения. Психопатоподобный тип проявляется повышеннной воз будимостью, злобной раздражительностью, конфликтностью, склонностью к сутяжному поведению и образованию сверхценных бредовых идей. Псевдоор ганический тип напоминает по своим клиническим проявлениям психооргани ческий синдром (снижение запоминания, внимания, использование мыслите леных штампов и др.) Клиника ипохондрического и аутического типов дефек тов вытекает из их названия. Хотя дефект состояние достаточно стабильное, он может быть компенсированным и декомпенсированным в результате действия самых различных эндогенных, экзогенных и психогенных факторов, это может влиять на трудовую деятельность больных. В стадии компенсации дефекта многие больные трудоспособны в обычных производственных условиях, в ста дии субкомпенсации рекомендуется труд в облегченных условиях лечебно производственных мастерских, в стадии декомпенсации какой-либо производ ственный труд невозможен и больные признаются инвалидами 2 группы.

Социальный работник должен оценить структуру дефекта сохранность прежних знаний, семейных отношений, профессиональных навыков, желание больного работать, возможности компенсации изъянов.

Так, при компенсированном дефекте возможно трудоустройство при со хранении интереса к работе, однако рекомендуется облегчение условий труда с сокращенным рабочим днем, без регламентированных темпов. В стадии суб компенсации необходимо стимулирование социальных контактов аутичных и апатичных больных, использование сохранившихся "островков" эмоциональ ности. Астеническое состояние компенсируется при небольших нагрузках и четком чередовании режима труда и отдыха. При компенсированном парано идном дефекте многие больные могут работать на производстве при инкапсу ляции не связанных с ним бредовых растройств (например, бреда ревности, изобретательства). При дефекте по типу монотонной активности эти больные вообще могут, при правильном руководстве, быть незаменимыми, правда ли шенными творчества, работниками. (Больным психопатоподобным типом де фекта противопоказана работа, требующая общения с широким кругом людей, [Введите текст] вождением транспорта. Наличие псевдоорганического типа дефекта требует трудового приспособления больного с учетом старого профессионального опыта, отсутствия спешки, возможности однотипных операций.

Социальный работник должен проводить реабилитационную работу не только с самим пациентом, но и с окружающими его людьми (родственниками, руководителями производства), чтобы они понимали особенности личности и поведения людей, перенесших заболевание, и с учетом этого строили с ними семейные и производственные отношения, помогающие их приспособлению к труду и быту. В зависимости от глубины и степени компенсации дефекта должны выдвигаться реальные реабилитационные задачи. Одних пациентов нужно поддерживать в их желании трудиться в общем производстве, других – приспосабливать к работе на спецучастках, третьих – стимулировать к посеще нию лечебно-трудовых мастерских, с четвертыми – проводить реабилитацион ную работу на дому. Необходимо сформулировать ближайшие и отдаленные цели реабилитации конкретного больного и последовательно идти от решения более простых задач к решению более сложных.

При планировании реабилитационных мероприятий может быть полезна схема предложенная Wing, Morris (1981). Необходимо в первую очередь обра тить внимание на следующее:

1. наличие у больного стойкой психопатологической симптоматики как позитивной (бред, галлюцинации), так и негативной (отсутствие побуждений);

2. наличие необычного поведения, особенно социально-неодобряемого (например, нецензурная брань в общественных местах.);

3. степень приспособления больного к ведению повседневной жизни (в состоянии ли он одеваться, умываться и т. д.);

4. владение профессиональными навыками и навыками ведения домаш него хозяйства (например, может ли готовить пищу, делать покупки и т. п.);

5. личные отношения и виды на будущее;

6. социальные обстоятельства, к которым, вероятно, предстоит вернуться больному.

Тема 14. Психогенные психические расстройства. Реабилитация при неврозах К этим, широко распространенным в населении нарушениям психики от носятся невротические, связанные со стрессом (реактивные) и сомато формные расстройства. Все они объединены в одну группу на основании воз действия на психику внешних психотравмирующих факторов, внутриличност ных и межличностных конфликтов. Любой человек может заболеть неврозом, психосоматическим заболеванием или реактивным психозом, но в каждом кон кретном случае для расстройств психики нужна индивидуальная констелляция патогенных факторов, их силы и длительности, личностной значимости для пациента, предрасположенности (ранимости), общего состояния (переутомле ние, эмоциональное перенапряжение) и др.

Под неврозами принято понимать обратимые, функциональные рас стройства, однако клиническая практика показывает, что многие из них склон ны к затяжному течению и рецидивированию. Несмотря на это, значимой для диагностики психогенных расстройств остается описанная К. Ясперсом триада:

1) заболевание вызывается психической травмой;

2) значимая для больного психотравмирующая ситуация "звучит" в клинической картине расстройства;

3) после исчезновения психической травмы болезненные симптомы исчезают.

Традиционно в отечественной психиатрии выделялись 3 основных невро за: неврастения, истерия, невроз навязчивых состояний и группа реактивных психозов (острых, подострых, затяжных). В МКБ – 10 спектр данного вида рас стройств значительно шире, в некоторых случаях выделяются в особые рубри ки отдельные симптомы нозологических единиц, в других– например, таких как реактивные психозы, обсуждение ограничивается острой реакцией на стресс, посттравматическим стрессовым расстройством и расстройствами адаптации. Старая истерия называется диссоциативным (конверсионным) рас стройством, а невроз навязчивых состояний растворяется в обширной рубрике тревожных расстройств.

Неврастения возникает, в результате психического перенапряжения от ветственной личности, которая не справляется с объемом свалившейся на нее работы. В данном случае психологический конфликт, вызывающий невротиче ский срыв, состоит в несоответствии предъявляемых средой требований психо эмоциональным возможностям личности. Клиника неврастении представлена повышенной умственной утомляемостью, истощаемостью, трудностью сосре доточится и в тоже время раздражительностью, невозможностью расслабиться, болевыми ощущениями, нарушениями сна, эмоциональной лабильностью, ан гедонией. Лечение заключается в психотерапевтическом разъяснении причин заболевания, нормализации режима труда и отдыха.

Тревожные расстройства характеризуются напряженным ожиданием неприятностей, поведением повышенной пугливостью, суетливостью и нетер пеливостью, фобическим избегающим поведением, трудностями засыпания, учащением пульса и другими признаками психомоторной и вегетативной ак тивности ("комок в горле", тошнота, сухость во рту, понос, учащенное мочеис пускание, потные ладони, нарушение дыхания, дрожь, приливы жара и холода, слабость, дурнота, головокружение и т. д. Если такое состояние стойкое и длиться не менее 6 месяцев, то называется генерализованное тревожное рас стройство. Если же приступы тревоги с данной симптоматикой и страхом смерти возникают внезапно и периодически (длительностью до часа), а между приступами больной находится в тревожном ожидании их повторения, то это – паническое расстройство. Такое расстройство может возникать с агорафоби ей – страхом попадания в такие места и ситуации, в которых в случае, возник новения приступов паники невозможно или затруднительно было бы спастись [Введите текст] бегством или получить помощь (в толпе, в транспорте, в лифте и т. д.). В ре зультате пациенты дезадаптируются и становяться прикованными к дому. Вы деляют также социальные фобии – страх испытать внимание со стороны ок ружающих (при выступлении, еде и т. д.) и специфические, изолированные (простые) фобии – строго ограниченные определенными ситуациями (страх собак, высоты, темноты, страх заболеть определенными заболеваниями и т. д.) Обсессивно-компульсивное расстройство отличается наличием обсес сий – навязчивых мыслей, образов, опасений, сомнений и компульсий – сте реотипных поступков, носящих характер защитных ритуалов (проверки, рас кладывание вещей в определенном порядке, прикасание, произнесение "маги ческих" слов и т.д.). Обсессии и компульсии переживаются как чужеродные, тягостные, абсурдные, пациент страдает от них и сопротивляется им. Обсессии и компульсии могут значительно замедлять жизнедеятельность больных.

Все тревожно-фобические расстройства возникают у тревожно мнительных, а иногда и педантичных личностей. Вначале страх возникает при наличии патогенной ситуации, затем при воспоминании о ней и, наконец, за полняет все мышление, превращаясь в навязчивость.

Диссоциативные (конверсионные) расстройства, ранее попадавшие под название истерического невроза, возникают в результате психических травм, ущемляющих самопризнание у демонстративных, эгоцентрических личностей и носят характер вторичной выгоды.

Клиника диссоциативных рас стройств чрезвычайно многообразна и может напоминать симптомы многих заболеваний. Выделяют: диссоциативную амнезию (вытесняются из памяти неприятные переживания), диссоциативную фугу (передвижения в состоянии суженного сознания), диссоциативный ступор (заторможенность и онемение), диссоциативные расстройства моторики (парезы, параличи, атаксия, аста зия-абазия и др.), диссоциативные судороги, напоминающие эпилептический припадок, диссоциативную анестезию и утрату чувственного восприятия (потерю чувствительности, слепоту, глухоту и т. д.), а также и другие рас стройства, связанные с психологическим конфликтом между желаниями боль ного и требованиями окружающих.

В результате неразрешенных психологических травм достаточно часто возникают соматоформные расстройства в виде жалоб на постоянные боли, желудочно-кишечные нарушения (отрыжки, рвоты, тошноту, понос), зуд кожи, нарушения дыхания (отдышка, кашель) сердечную деятельность (сердцебие ния), которые не находят объективного подтверждения при тщательном меди цинском исследовании.

Ипохондрическое расстройство (ипохондрический невроз, не психоти ческая ипохондрия) – длительное (не менее 6 месяцев) состояние с убежденно стью больного в наличии у него серьезного заболевания, основанная на интер претации нормальных ощущений как болезненных. Ипохондрики вновь и вновь возвращаются к мыслям об имеющейся у них патологии, несмотря на ра зуверения врачей и отрицательные данные многократных лабораторных и ин струментальных обследований.

Неврозы у детей имеют свои особенности. Наряду с общими невротиче скими расстройствами, у детей представлены возникшие после психотравмы функциональные состояния энуреза, энкопреза, заикания, мутизма, тиков, пис чего спазма и др.

В связи со значительными жизненными изменениями или стрессовыми событиями в течение месяца после них могут наступить расстройства адапта ции к социальной среде длительностью до полугода и более в виде депрессив ных и тревожных реакций, а также агрессивного и диссоциального расстрой ства поведения.

Острая реакция на стресс (острые реактивные психозы) возникают в результате сильных потрясений при природных катастрофах (землетрясения, наводнения, пожар и др.) и шоковых реакциях после потери близких, военных страданий, изнасилования и других выходящих за рамки обычных событий. Они кратковременны (часы, дни) и проявляются сужением сознания с неупорядочен ной двигательной активностью (фугиформные реакции) или ступором. Обычно острые реакции на стресс проходят без следа, но у части перенесших сверхсиль ные эмоциональные воздействия наблюдается посттравматическое стрессовое расстройство как отставленная на годы или затяжная реакция на стрессовое со бытие. Типичными симптомами расстройства являются: повторное переживание психотравмы в виде навязчивых воспоминаний;

кошмарных сновидений;

отчу ждение от других людей;

утрата интереса к жизни;

уклонение от ситуаций, на поминающих о трагических событиях;

антисоциальное поведение;

алкоголиза ция и прием наркотиков как уход от непереносимой реальности.

В классической психиатрии к затяжным формам реактивных психозов относят реактивный параноид и реактивный галлюциноз в виде бредовых идей и истинных галлюцинаций, ситуационно связанных с психотравмирующим со бытием. Сюда же причисляют синдром Ганзера (псевдодеменцию) и пуэри лизм (детскость), входящие в круг диссоциативных расстройств, возникаю щие в ситуации связанной с привлечением к судебной ответственности (психо травма) и характеризующиеся суженным сознанием, мимоговорением, мимо действием, шепелявостью, детским коверкиванием слов, детскими играми и поведением лишь внешне напоминающим поведение глубоко интеллектуально сниженного человека.

Так как причинами психогенных расстройств являются психотравми рующие факторы, а также неправильные взгляды на их сущность и соответст венно неадекватное реагирование лиц страдающих пограничной психической патологией, то основным в профилактике невротических расстройств является научение осознанию психотравматичности тех или иных событий и путям (способам) их рационального преодоления. А это соответствует задачам воспи тания гармоничной личности и применению, при необходимости, когнитивно бихевиоральной психотерапии.

[Введите текст] Тема 15. Расстройства личности (психопатии). Подходы к реабилита ции Личность – образование социальное. Развитие и становление личности происходит в совместном общении с другими людьми, которые воздействуют на индивида, воспитывают у него те или иные социальные качества. Не менее важно самосознание индивида – система представлений о себе, обнаруживаю щаяся в самооценках, чувстве самоуважения, самоактуализации уровне притя заний и т.д. Соотношение "Я" с реальностью позволяет личности осуществлять самовоспитание. Стать личностью означает: 1) занять определенную жизнен ную (нравственную) позицию;

2) нести за нее ответственность;

3) утверждать ее своими поступками. Далеко не все люди являются личностями, для этого необходим определенный уровень психического развития (олигофрен не может быть личностью). У некоторых, вполне нормальных с точки зрения обывателя, людей в силу биологических или социальных причин даже в зрелом возрасте не формируются выше приведенные социальные качества, и такой человек ос тается психическим незрелым – инфантильным, что ведет к дисгармонии ха рактера, является основой становления аномалий личности (психопатий). Во обще, идеалом является гармоничная личность, обладающая ответственностью за собственную судьбу и совершенные поступки, самостоятельностью, авто номностью и гибкостью в принятии решений, самоуважающая себя, легко адаптирующаяся, реально оценивающая ситуацию, руководствующаяся в сво ем поведении нравственными законами.

Психопатия – дисгармония личности в основном в эмоционально волевой сфере, "кривой", аномальный характер, мешающий человеку жить.

Видный немецкий психиатр К. Шнайдер говорил: " психопат – это субъект, ко торой в силу своего характера страдает сам и заставляет страдать других".

Интеллект при расстройствах личности может быть различным от степеней граничащих с пограничной умственной отсталостью до высокого. Но даже высо кий интеллект часто не спасает его обладателя от неблагоприятных последствий разбушевавшихся, неконтролируемых эмоций. Согласно критериям П.Б. Гануш кина – О.В. Кербикова, психопата отличает: стабильность психопатических черт на протяжении всей жизни;

тотальность (пронизанность всего строя личности аномальными чертами) и нарушение социальной адаптации. Вся жизнь психопа тической личности – это цепь социальных взлетов и падений, многочисленных смен мест работы, семей, асоциального и криминального поведения.

Выделяют: наследственные "ядерные" психопатии, краевые – возникаю щие в результате негативных социальных воздействий (неправильного воспи тания) и органические как результат действия вредных экзогенных факторов на развивающийся мозг во внутриутробном и раннем периоде развития (мини мальная мозговая дисфункция).

В процессе жизни поведение психопатической личности под воздействи ем различных неблагоприятных факторов биологических (гормональные коле бания, переутомление, болезни и др.) и социальных (неприятности на работе, в семье, смена обстановки и т. д.) может декомпенсироваться с ярким обнажени ем присущих ей аномальных черт характера, а при благоприятном стечении обстоятельств – компенсироваться и быть вполне адаптивным.

В МКБ-10 представлены следующие типы расстройств личности: пара ноидное, шизоидное, диссоциальное, эмоционально-неустойчивое, истериче ское, ананкастное, тревожное (уклоняющееся), зависимое.

Параноидное (паранойяльное) расстройство личности характеризуется склонностью к образованию сверхценных идей ревности, подозрительности, чрезмерной чувствительностью к мнимому ущемлению своей повышенной значимости, постоянной готовностью к борьбе с "преследователями" (сутяжное поведение), ригидностью установок (фанатизм).

Шизоидное расстройство личности представлено отгороженностью от окружающих (аутизмом), своеобразием эмоциональности ("дерево и стекло"), склонностью к занятиям абстрактными, оторванными от жизни проблемами, неспособностью иметь друзей, чудаковатостью в поведении. Подобные лица декомпенсируются в ситуациях, где от них требуется большой объем общения и быстрое принятие решений.

Диссоциальное расстройство личности проявляется в неприятии соци альных и моральных норм, равнодушии к чувствам других, крайней возбуди мостью при противодействии выполнению их желаний, склонностью к алко гольным эксцессам, неразборчивым связям, жестокости и насилию. Для перио да декомпенсации характерна безудержность поведения, враждебность и аг рессивность, некритичность к своим поступкам.

Эмоционально-неустойчивое расстройство личности бывает с преоб ладанием импульсивности, с недоучетом последствий таких действий и не предсказуемыми колебаниями настроения от радости до отчаяния с суицидаль ными угрозами и аутодеструктивными действиями.

Истерическое расстройство личности характеризуется эгоцентризмом, демонстративностью, театральной эмоциональностью, стремлением всегда на ходится в центре внимания и получать подкрепления своей завышенной зна чимости и уникальности со стороны окружающих, склонностью манипулиро вать ими для удовлетворения своих потребностей.

Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности имеет такие специфические качества характера как ригидность, педантичность, склонность во всем следовать заведенному порядку, делать все совершенно, что ведет к тревоге и опасениям сделать ошибку, способствует появлению на вязчивых мыслей и ритуалов.

Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности выделяется за стенчивостью, ожиданием неприятностей, боязнью не понравится, ранимо стью, приводящими к социальной замкнутости и избеганию ситуаций, в кото рых может пострадать их достоинство.

Зависимое расстройство личности представлено такими чертами как пас сивность, невыносливость нагрузок, неуверенность в своих силах, особенно в си [Введите текст] туациях, где необходимо брать на себя ответственность, беспомощностью перед трудностями, боязнью быть покинутым лицом, с которым имеется тесная связь.

В научной литературе встречаются и другие типы расстройств личности (гипер- и гипотимики, циклоиды, эпилептоиды, эмоционально-тупые, неустой чивые и др.) Состояния, в которых сочетаются различные проявления расстройств личности без явного превалирования называются полиморфными (мозаичны ми) психопатиями.

Следует помнить, что личность человека является опосредующим зве ном, через которое внешние и внутренние воздействия (в том числе болезни) отражаются в психике человека. Заострение личностных особенностей в ре зультате болезней (черепно-мозговая травма, атересклероз, эпилепсия, шизоф рения и др.) называется психопатизацией личности, в отличие от психопатий, как формирующих с детства расстройств личности.

Наряду с психопатиями – патологическими расстройствами личности, имеющими распространенность в популяции до 5 %, широко представлены среди населения (до 50 %) акцентуации характера – крайние варианты нор мальных типов характера. Известный немецкий психиатр К. Леонгард выделя ет следующие типы акцентуированных личностей:

эмотивные (для них характерна готовность к слезам по незначительному поводу, мягкосердечие, глубина переживаний, тревожность, боязливость);

возбудимые (вспыльчивость, раздражительность, импульсивность, отход чивость);

застревающе-возбудимые или эпилептоидные, (наряду с возбудимо стью, расторможенностью инстинктов, бесчувственность, тяжеловесность, сосуществование жестокости и слащавости, застреваемость аффектов);

дистимические или субдепрессивные (озабоченность, нерешительность, медлительность, склонность к пессимизму);

дистимически-застревающие (озабоченность в сочетании со скупостью, депрессивностью и подозрительностью);

демонстративные или истерические (склонность к самовосхвалению и лживость с сохранением чувства реальности);

демонстративно-застревающие (самоуверенность, склонность ко лжи, оговором и клевете, патетическое самовосхваление, гипертрофированное самолюбие и обидчивость, лицемерие, дефицит этических чувств, пара ноические черты);

педантичные или ананкастные (робость, тревожность, мнительность, совестливость и боязливость);

застревающие или паранойяльные (фанатичность, ревность и мститель ность, неуступчивость, непоколебимость в своей правоте);

тревожные или боязливые (робость, покорность, пугливость ипохонд ричность);

тревожно-застревающие (тревожность, чувствительность к обидам, бо лезненное самолюбие);

гипертимические (легковесность суждений, повышенное настроение, расторможенность инстинктов);

гипертимически-демонстративные (самовосхваление, склонность к об ману и мошенничеству на фоне веселого настроения);

аффективно- лабильные (изменчивость настроения без всякого повода, циклотимия);

экзальтированные (легкость возникновения экстатических состояний, страстность);

экзальтированно-демонстративные (сочетание экзальтированности с демонстративностью);

интровертированные (слабость контактов, склонность к раздумьям, а не поступкам);

экстравертированные (направленность на внешний мир, склонность дей ствовать без размышлений, общительность).

Акцентуации не мешают приспосабливаться к обычным жизненным си туациям, в экстремальных же, особенно затрагивающих акцентуированные черты характера возможно легкое возникновение невротических состояний.

Дисгармоничность психопатической личности постоянна, она проявляется в обстоятельствах повседневной жизни, временами то усиливается (декомпенса ция), то уменьшается (субкомпенсация, компенсация), причем, аномальная личность на самые разные даже легкие психотравмирующие факторы дает од нотипные психопатические реакции, соответствующие типу психопатии. Наи более прогностически благоприятны для коррекции краевые психопатии (пато характерологические формирования личности), возникшие в результате непра вильного воспитания (гипо- и гиперопеки, воспитания по типу "кумира семьи", "золушки", "ежовых рукавиц", повышенной ответственности др.) Отсюда вы текает возможность направить реакции характерные для этих расстройств лич ности в русло социально приемлемого, а не асоциального поведения (напри мер, подростка с возбудимым расстройством личности, привлечь к занятиям боксом, борьбой, а обладателя истерических черт характера включить в худо жественную самодеятельность и т. д.) Социальный работник должен обладать знаниями для оценки типа рас стройств личности, способен помочь родителям детей и подростков в правиль ном воспитании, профессиональной ориентации и коррекции психопатических черт характера.

[Введите текст] Тема 16. Реабилитации психически больных В лечении острых психических расстройств достигнут значительный прогресс, применение психотропных средств позволяет ликвидировать острые проявления заболевания, (бред, галлюцинации и др.) Однако психические болезни вызывают существенные изменения лично сти больных и соответствующие нарушения адаптация к социальной среде, ко торые не корригируются медикаментами. Если результат хронических сомати ческих болезней, ведущих к инвалидизации в какой-то мере осознается боль ным, то в случае неблагоприятно текущих психических заболеваний это пони мание не всегда достаточно. Несмотря на это, многие душевно больные осозна ют происшедшее с ними и пытаются восстановить свой социальный статус. Ос новная задача реабилитации, как системы мероприятий, направленных на пре дотвращение инвалидности и восстановление личного и социального статуса, – помочь пострадавшим вернуться (если возможно) на прежнее место работы, за нять прежнее положение в семье, адекватно участвовать в общественной жизни.


Уже в подостром периоде заболевания важно не дать больному почувст вовать свою неполноценность, относится к нему как к личности не обижать, щадить чувство личностного достоинства. Опасно длительное содержание больного в щадящих условиях стационара, которое, наряду с последствиями болезни, ведет к явлению госпитализма (покорности судьбе, безропотному ре жиму, пассивному принятию случившегося). В той же мере непродуктивен па тернализм – отеческая опека психически больных, решение за них всех соци альных вопросов. Это является проявлением доминирующего положения вра ча, социального работника, психолога в отношениях с больным. Нельзя никому навязывать профессиональное, однобокое видение проблемы без участия реа билитируемого лица. Только информированное согласие пациента на участие в восстановительных мероприятиях может способствовать эффективному ре зультату совместных усилий. Только в период обострения заболевания необхо дим охранительный режим с контролем за поведением больного, в дальнейшем (в восстановительном периоде) все ограничения должны быть последовательно сняты с возможностью свободного перемещения и режимом частичной госпи тализации, позволяющей больному не утратить связи с привычным окружени ем. На этом пути могут быть полезными полустационарные формы обслужива ния психически больных (дневные стационары, центры реабилитации и др.).

Некоторым больным, в силу формирующегося психического дефекта, не уда стся вернуться к полноценной общественной жизни, поэтому их реабилитаци онный потенциал может быть ограничен работой в спеццехах при промышлен ных (сельскохозяйственных) предприятиях или даже только – в лечебно производственных мастерских психоневрологических учреждений. В некото рых, наиболее неблагоприятных случаях, врачу, социальному работнику, пси хологу придется восстанавливать элементарные социальные навыки больного (гигиены, ухода за собой, общения и др.) Людям, утратившим трудоспособ ность устанавливается через МРЭК группа инвалидности с соответствующим пенсионным обеспечением. Может вставать вопрос об определении в судебном порядке недееспособности и наложении опеки.

В любом случае, должны быть сформулированы ясные (доступные) цели восстановления согласованные с пациентом, что заставит его следовать реаби литационной программе.

Оптимальным вариантом реабилитационных мероприятий командный метод работы с участием врача-психиатра, психолога, социального работника, медсестры, трудотерапевта, которые, являясь специалистами в своей сфере де ятельности, вносят свой вклад в единый план по восстановлению личности больного. Без психолога невозможно правильно установить степень нарушения психических функций, без социального работника будет затруднителен поиск адекватной для больного работы, отстаивание его интересов, тренинг социаль ных навыков, установление правильных семейных отношений. Семьи нужда ются в знаниях и умениях в отношении того, как ладить с психически больным членом семьи, как разрешить возникшую в связи с психическим заболеванием стрессовую ситуацию. И здесь незаменима помощь психолога и социального работника. Целям реабилитации, служат и общественные объединения родст венников психически больных и группы (клубы) самопомощи бывших пациен тов ("равный равному").

Вся реабилитационная работа строится на основополагающих принципах.

Приведем во многом пересекающейся и дополняющий друг друга перечень принципов, предложенный как зарубежными (Wright, 1981), так и отечественны ми (Кабанов М.М., 1976) исследователями. К принципам предложенными амери канскими авторами относятся: 1) совершенствование компетентности лиц с пси хическими расстройствами;

2) оптимизация поведения пострадавших в необхо димом для них окружении;

3) эклектичность в использовании различных мето дов;

4) повышение трудоспособности лиц с инвалидизирующими психическими расстройствами;

5) существенной составной частью процесса реабилитации явля ется надежда на лучшее;

6) продуманное повышение зависимости пациента мо жет привести в конечном счете к увеличению степени независимого его функ ционирования в другом окружении и в другое время;

7) два основных типа реаби литационных вмешательств – это выработка умений и навыков пациента и орга низация поддержки со стороны окружения;

9) продолжительное медикаментозное лечение часто является необходимым, но редко оказывается достаточным компо нентом реабилитационного вмешательства. Принципы реабилитация разработан ные в ленинградском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева вклю чают: 1) принцип партнерства (больной является равноправным партнером в проведении лечебно-восстановительного процесса);

2) принцип разносторонно сти (разнопланованости) усилий (в различных сферах жизнедеятельности боль ного: профессиональной, семейной, общественной, учебе, досуге и т.д.;

3) прин цип единства психосоциальных и биологических методов лечения;

4) прин цип ступенчатости прилагаемых усилий (от простой терапии занятостью, вы [Введите текст] полнения отдельных операций до сложных навыков и интеграции в общество.) М.М. Кабанов выделяет также этапы реабилитации: восстановительной тера пии (предупреждение развития дефекта с помощью терапии средой, стимуляции активности), реадаптации (приспособления к жизни во внебольничных условиях с учетом изъянов нанесенных болезнью) выключает в себя обучение новой спе циальности, терапию занятостью и развлечениями, воспитательную работу с больными и их родственниками, поддерживающую лекарственную терапию;

соб ственно реабилитации (восстановления индивидуальной и общественной ценно сти больного) через рациональное быто- и трудоустройство, расширение общест венных контактов и как здесь нигде важна роль социального работника.

Навыки установления контакта и общения Данная лекция является естественным завершением курса основ психи атрии для социального работника. Социальному работнику (психологу) необ ходимо обладать коммуникативной компетентностью, т.е. уметь в полной мере оценить психические (психопатологические) особенности больного, пра вильно устанавливать и эффективно поддерживать контакты с пациентами, а также их родственниками для достижения лучшего взаимопонимания и, в ко нечном счете, более полной реабилитации (ресоциализации) нуждающихся.

Клиническое интервью преследует 2 цели – диагностику и терапию, ко торые неразрывно связаны в его процессе. Принимаются в расчет не только жалобы пациента, но и активно выявляются скрытые, часто непродуктивные мотивы поведения человека, оказывается психотерапевтическая помощь в их осознании больным для коррекции своего поведения, оказывается постоянная психологическая поддержка.

Эти цели трудно выполнимы без знания правил и техники проведения интервью, которые в кратком виде представлены ниже.

Вещественное окружение ("декорации"). Включает все материальные (вещественные) предметы, в которых проходит интервью-характер и размеще ние мебели в кабинете, оформление мест, где сидят собеседники, освещение, предметы на столе и т. д. Установлено, что эти особенности всегда оказывают существенное, хотя часто и неосознаваемое пациентом влияние на характер встречи и отношения собеседников.

Поскольку при работе с больным важно снизить уровень тревоги и насторо женности пациента, дать ему почувствовать себя достаточно свободно и комфорт но, то основные требования к вещественному окружению будут следующими.

Интервью должно проходить наедине, при отсутствии посторонних, в отдельной небольшой комнате с хорошей звукоизоляцией. Последнее является особенно важным, поскольку несоблюдение этого условия заставляет пациента усомниться в конфиденциальности происходящего и поэтому он не будет вполне откровенен. По этой же причине во время интервью следует прекратить доступ в кабинет посторонних. Телефон лучше всего отключить, а если это сделать невозможно, то за время интервью допускается коротко ответить не более чем на 1–2 телефонных звонка.


Сиденья пациента и интервьюера должны быть одинаково удобными, иметь спинку одинаковой высоты и располагаться примерно на одной высоте от уровня пола так, чтобы глаза собеседников находились бы на одном уровне.

Учет этого важен потому, что высота сиденья над полом и степень удобства сиденья (наличие и высота спинки, наличие подлокотников, число плоскостей вращения и др.) довольно тесно коррелируют с социальным статусом сидящего на нем человека и порождают ощущение либо равноправности сторон, либо подчинения и доминирования, чего в данном случае необходимо избегать.

Стол интервьюера не должен быть ни завален бумагами, ни быть совер шенно пустым. Большое значение имеет позиция собеседников по отношению к столу и расстояние между ними во время интервью. Как известно, люди, си дящие по разные стороны стола напротив друг друга испытывают при этом чувство соперничества (как, например, на экзамене или допросе), где стол вы ступает в качестве физического барьера, что в данном случае неприемлемо.

Лучше беседовать так, чтобы между Вами и пациентом не было стола, либо вас разделял лишь низкий журнальный столик, когда собеседники полностью вид ны друг другу, так как эта позиция предполагает куда большую открытость и доверительность. Дистанция между собеседниками обычно не должна превы шать 100–120 см, то есть быть немногим более расстояния вытянутой руки.

При переходе к обсуждению интимных или болезненных тем имеется возмож ность несколько сократить физическую дистанцию с пациентом, допускаются спонтанные, искренние прикосновения – эмоциональная поддержка.

Не следует усаживать пациента спиной к двери или посреди комнаты, так как это повышает уровень тревоги лучше, если за его спиной будет глухая стена. Свет не должен падать в лицо пациенту. Не следует держать в кабинете на видных местах предметы личного характера либо вещи, отражающие убеж дения и ценности интервьюера, поскольку они могут совершенно не совпадать с убеждениями и ценностями пациента, что может повести к ненужной кон фронтации.

Знакомство и открытое интервью. Пациента следует встретить стоя, либо выйдя из-за стола, либо на полпути от входной двери (последнее предпо лагает большую степень уважения). Можно поздороваться за руку или кивком головы, при этом важно, чтобы вербальная и невербальная части приветствия (наклон тела в сторону собеседника, улыбка, фиксация взгляда, кивок головы и т. д.) соответствовали друг другу, в противном случае пациент воспринимает Ваше приветствие как неестественное и неискреннее. Если пациент опоздал на договоренное заранее время, то это не следует оставлять незамеченным, необ ходимо выяснить причину опоздания – важно помнить, что опоздание часто представляет собой неосознаваемое пациентом стремление избежать встречи.

Место, где пациенту следует сесть, должно быть указано ему интервьюе ром, возможен выбор места пациентом. После того, как пациент назовет себя, [Введите текст] следует уточнить, какую форму обращения к себе он предпочел бы (например, по имени-отчеству, только по имени, по фамилии и т. д.), зафиксировать это и в ходе интервью обращаться к нему только таким образом. В любом случае до пустимо обращение только на "Вы". Если эта встреча первая, интервьюеру следует представить себя пациенту, причем сделать это необходимо достаточ но подробно и полно, поскольку произнесение человеком своего имени, фами лии, должности коротко и невнятно обычно свидетельствует о его пониженной самооценке и не способствует повышению его статуса и уровня компетентно сти в глазах собеседника.

После представления собеседников следуют водные комментарии, где интервьюер коротко описывает цель и характер процедур, а так же ориентиро вочное время, которое она займет (например, 50 минут). При этом полезно еще раз подчеркнуть, что вся собранная информация, во-первых, будет использова на при планировании и проведении терапевтического вмешательства и, во вторых, будет носить строго конфиденциальный характер.

Навыки сбора информации. Наличие у интервьюера этих навыков в наибольшей степени определяет то, насколько полная и достоверная информа ция будет в ходе интервью собрана. К их числу относятся:

использование открытых и закрытых вопросов;

активное (рефлексивное) слушание и способность выражать эмпатию;

способность к уточнению и прояснению высказываний пациента;

правильное использование пауз и молчания;

суммирование.

Сбор информации должен завершиться суммированием, в котором ин тервьюеру следует вслух коротко обобщить основные результаты, по которым были в ходе обсуждения достигнуто соглашение с пациентом.

Руководство интервью заключается в способности интервьюера посто янно держать нить беседы в своих руках и направлять ее так, как это нужно ему, не выглядя при этом авторитарным, доминирующим или категоричным.

Методами, с помощью которых этого можно добиться служат похвала, ободре ние пациента (позитивное подкрепление) тогда, когда он, по мнению интер вьюера, ведет себя адекватно. Если же пациент явно отклоняется от темы, ста новится многословным либо фамильярным необходимо сразу же прекратить демонстрировать активное слушание, увеличить дистанцию, напомнить ему о цели встречи и отведенном на нее времени, не сбиваясь при этом на команд ный тон, например, следующими словами: "То, о чем Вы сейчас рассказываете очень интересно, однако наша главная цель - обсудить... У нас осталось только... минут и если мы будем отклоняться, то не успеем сделать главного, поэтому давайте вернемся к... ".

Вербальное (словесное) поведение. Правила здесь просты и очевидны – речь интервьюера должна быть правильной, краткой и точной, понятной паци енту. Следует избегать длинных сложноподчиненных предложений, слов паразитов, канцеляризмов, многословия, медицинского жаргона, ненужных по второв, потенциально устрашающих слов, а также менторского тона. Для уси ления эмпатии хорошо время от времени в своей речи использовать отдельные слова и выражения пациента.

Невербальное (несловесное) поведение, "язык тела". Включает в себя физическую дистанцию, контакт глазами, позы, жесты, мимику, одежду об щающихся друг с другом людей. Принципиальное отличие вербальных и не вербальных коммуникаций состоит в том, что если с помощью слов передается сама информация, то с помощью тела – отношение человека к ней, поэтому эмоциональные отношения между людьми – доверие, любовь, ненависть и т.д.

устанавливаются преимущественно на основе невербальных сигналов. Невер бальное поведение, в отличие от речи, формируется и протекает главным обра зом на бессознательном уровне и в гораздо меньшей степени доступно произ вольному контролю. Важно помнить, что если в процесс общения вербальные и невербальные сигналы, подаваемые человеком, не совпадают, это часто сви детельствует о том, что он говорит неправду.

Задачей интервьюера, таким образом, является с одной стороны постоян но (наблюдать и понимать невербальное поведение пациента, а с другой – про извольно контролировать свое собственное невербальное поведение.

Нужно не подкреплять нежелательное поведение больного, например, недовольство агрессией пациента.

Основная цель – не вербально показать, что врач (социальный работник) внимателен и заинтересован. Приведем наиболее общее рекомендации:

дистанция с пациентом должна не превышать в среднем 1 м (личная зона), но и не должна, как правило, сокращаться менее, чем на 40–50 см (интим ная зона);

если при попытке интервьюера сократить дистанцию пациент отодвигается, то не следует далее пытаться к нему приблизиться;

следует достаточно часто смотреть пациенту в глаза и давать ему возмож ность смотреть в глаза интервьюера, когда он испытывает потребность;

важно заметить в поведении пациента жесты, говорящие о его тревоге – сидение на краешке стула, закрытая поза, беспокойные руки, стремление увеличить дистанцию и т.д., а также жесты, свидетельствующие о том, что пациент говорит неправду – частые прикосновения рукой к лицу, защиту рта рукой, прикосновения к носу, потирание век, отведение взгляда в сто рону в момент речи и др.;

необходимо как можно чаще использовать открытые позы (то есть такие, когда руки и ноги не скрещиваются), демонстрировать пациенту открытые ладони, применять жесты, говорящие о заинтересованности в собеседнике например, легкий наклон тела в его сторону, фиксацию взгляда и др.;

следует избегать защитных жестов (например, скрещенные на груди руки, держание в руках какого-либо предмета в качестве барьера), жестов агрес сивных и показывающих доминирование (сжатие пальцев в кулак, отстав ленный большой либо указательный палец, шпилеобразное положение ла доней, взгляд исподлобья и ли поверх очков и др.), а также жестов, демон [Введите текст] стрирующих скуку и незаинтересованность (например, когда ладонь под пирает голову, или когда интервьюер повернут боком к пациенту);

исключение неосторожных невербальных знаков.

Для улучшения невербальных коммуникаций полезен специальный тре нинг этих навыков. Навыки передачи информации используется в основном в конце интервью и заключаются в способности интервьюера суммировать со бранные сведения и дать пациенту коротко и недвусмысленно ясную и понят ную информацию в отношении дальнейших действий (например, место и дата следующей встречи, ее цель и т. д.), а также повторить степень ее понимания пациентом. Возможно использование повторов (разными словами) и категори заций, во-первых, и т.д. Полезно помнить, что наиболее важные сведения да ются первыми. Возможна проверка на внимание – попросить повторить инст рукции врача. Лучше, если информация передается не только словесно, но и в визуальной форме (например, в виде демонстрации и короткого обсуждения полученного в результате интервью профиля проблем пациента). Это сущест венно повышает вовлеченность пациента в процесс терапии и его готовность следовать намеченному плану.

Закрытие интервью. Завершение интервью не должно быть ни слишком растянутым, но и ни внезапным, неожиданным для пациента, поскольку это существенно влияет на степень удовлетворенности пациента встречей. Для правильного окончания нужно сначала подать пациенту несколько невербаль ных сигналов – (например, изменить позу, увеличить дистанцию, отложить за писи и т. д.), затем следует вербальный сигнал о приближении окончания "итак", "подводя итоги беседы" и лишь затем закончить интервью. До того, как сделать это целесообразно коротко суммировать обсуждение, спросить паци ента, все ли было обсуждено, не хотел бы он еще чего-либо добавить, обсу дить, уточнить. Для контроля за временем интервьюеру хорошо иметь перед глазами часы (например, на стене напротив).

Вполне очевидно, что изложенное выше не является универсальной схе мой, а представляет собой лишь общие рекомендации, которые могут изме няться в зависимости от особенностей каждого реального случая.

Так как в практике социального работника, часто осуществляется помощь пожилым пациентам, кратко остановимся на особенностях контакта с ними.

Интервьюеру необходимо говорить медленно и негромко. Следует выяс нить: нуждаются ли они в помощи в повседневной жизни как ходят, едят, оде ваются, следят за собой, пользуются ванной, имеют ли жалобы на недержание мочи, кала, частые падения, пользуются ли телефоном, ходят ли за покупками, ведут ли счета, готовят ли еду, ведут ли хозяйство. Это позволит наметить аде кватную программу реабилитационных мероприятий.

Подводя итог курсу основ психиатрии, мы надеемся, что полученные знания пополнят арсенал социального работника (психолога) для успешной ра боты по избранной профессии.

Необходим правильный баланс открытых (интимных, болезненных во просов, где интервьюер хочет передать пациенту что-то особенно важное) и за крытых вопросов.

Важно помнить, что если закрытые вопросы позволяют собирать собст венно информацию, то для прояснения отношения пациента к происходящему, его чувств, взглядов и установок, выяснения того, насколько он, по его мнению, нуждается в помощи следует использовать преимущественно открытые вопро сы, то есть такие, которые предполагают расширенный ответ и на который нель зя ответить только "да" или "нет" (например, "Что Вы думаете о причинах про исходящего?", "Какие чувства Вы при этом испытываете?" и т. п.) В целом, важ но помнить, что использование открытых вопросов улучшает и углубляет кон такт с пациентом, позволяет понять его чувства и взгляды на происходящее с ними. Вначале необходимо слушать, так называемое "вентилирование".

В ходе интервью следует избегать использования наводящих вопросов, то есть таких, где заранее подразумевается готовый ответ, а также вопросов множест венных, когда пациенту в одной фразе предлагают ответить на несколько раз лич ных вопросов или вопрос ставится двусмысленно, неоднозначно, неточно.

К числу важнейших коммуникативных навыков относится способность интервьюера выражать эмпатию, то есть умение войти во внутренний мир другого человека, чутко уловить его состояние, способность к его пониманию, принятию и сопереживанию. Способами демонстрации эмпатии могут быть открытая поза, взгляд в глаза, повторение позы пациента, перефразирование его слов, разделение его чувств, слова ободрения и поддержки и т. д. Происхо дит как бы " обмен доверием и между участниками диалога. При этом отметим, что эмпатичность совершенно не означает полного слияния с пациентом, утра ты интервьюером своих чувств и убеждений, без сохранения которых лечебно диагностический процесс попросту невозможен.

Для сбора информации очень важным навыком интервьюера является также активное (рефлексивное) слушание, при котором он различными вер бальными и невербальными средствами – кивками головы, наклоном тела в сторону собеседника, фиксацией взгляда, словами и междометиями типа "так", "угу", "понял", "ясно", "продолжайте", "это интересно", перефразированием услышанного постоянно демонстрирует пациенту, что не просто слышит, но понимает его слова и принимает за это ответственность. Недостаточное демон стрирование интервьюером активного слушания и эмпатии ведет к снижению заинтересованности пациента и превращает интервью в сугубо бюрократиче скую процедуру. Качество интервью повышается, если интервьюер постоян но стремится уточнению и прояснению любых слов и высказываний пациен та, которые кажутся ему неясными, двойственными, недостаточно определен ными типа "мне было плохо", "я чувствую себя не совсем хорошо", "у меня в жизни случился стресс" и т. п. При этом нужно попросить у пациента привести пояснения, примеры, сравнения, которые позволят прояснить его высказыва ния), (например, "Что Вы называете стрессам?", "Что именно не устраивает Вас [Введите текст] в вашем состоянии", " Так ли я понял?" и т. д.) В первую очередь необходимо, выяснить причины визита и ожидания от встречи.

Важно, чтобы пациент чувствовал, что врач понимает его нужды и готов работать с ним для их удовлетворения. Это достигается путем тщательного об суждения различных мнений выяснения концепции болезни больного.

Осуществляется передача врачом своего видения проблемы без навязы вания своей позиции, решения проблем (роль помощника). Только таким обра зом план лечения будет выполнятся.

Умение сделать паузу и пользоваться молчанием – навык в значительной степени творческий и интуитивный. В целом пауз в ходе интервью не следует, так как они часто более ценны, чем слова и способствуют хорошим коммуника циям. Это способ вдохновить пациента на важное сообщение. Паузы особенно уместны там, где обсуждаются глубинные, интимные, болезненные вопросы, или где интервьюер хочет передать пациенту что-то особенно важное.



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.