авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 |

«М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, И.И. Сергеев ПСИХИАТРИЯ Учебник для студентов Рекомендуется ...»

-- [ Страница 17 ] --

Патогенное воздействие могут оказать также такие факторы, как ионизирующая радиация, вирусные инфекции, некоторые интоксикации.

34.3.2. Олигофрении вследствие воздействия различных вредностей (инфекции, интоксикации и т.д.) в период внутриутробного развития Олигофрения в виде рубеолярной эмбриопатии вследствие заболевания беременной краснухой в первые 2—3 месяца беременности чаще всего выражена в тяжелой форме и сопровождается аномалиями развития мозга (микроцефалия, порэнцефалия) и других органов. Очень характерны различные дефекты глаз: мик-рофтальмия, врожденная катаракта, изменения сетчатки, колобо-ма и т.д. Типичны также поражения органа слуха и врожденные пороки сердечно-сосудистой системы, из которых наиболее часто встречается незаращение артериального протока.

Олигофрения, обусловленная краснухой, может сопровождаться судорожными припадками.

Вирус краснухи может поражать центральную нервную систему и в постнатальном периоде, когда обычное течение заболевания осложняется менингитами, менингоэнцефалитами и энцефалитами.

У человека 23 пары хромосом' 22 пары аутосом и 1 пара половых. Нерасхождение может касаться любой пары. Нерасхождение ведет или к трисомии, или к моносомии.

Глава 34. Умственная отсталость (олигофрении) Внутриутробное поражение эмбриона или плода может произойти и при заболевании беременной женщины вирусным гриппом.

34.3.2.1. Олигофрении, обусловленные биологической несовместимостью крови матери и ребенка (резус-конфликт) Несовместимость по резус-фактору (Rh-фактор) матери и ребенка приводит к возникновению у последнего гемолитической болезни, следствием чего может быть наряду с другой патологией и олигофрения.

Патогенез гемолитической болезни объясняется резус-конфликтом, когда при отсутствии Rh фактора у матери1 и наличии резус-фактора у отца ребенок наследует отцовскую особенность и становится резус-положительным. В таком случае в организме матери вырабатываются антирезус-агглютинины, что ведет к гемолизу эритроцитов плода. Олигофрения вследствие перенесенной гемолитической болезни может быть выражена в разной степени, отмечаются и тяжелые степени психического недоразвития. Наблюдаются также судорожные припадки, поражения слуха, косоглазие, нистагм, атаксия, атетоз, гемиплегия.

34.3.2.2. Олигофрении вследствие токсоплазмоза Вследствие внутриутробного заражения токсоплазмой гондии (паразит проникает через плаценту от больной токсоплазмозом матери) могут возникнуть выраженные нарушения развития организма и в том числе задержка психического развития.

Конгенитальный токсоплазмоз чаще всего дает тяжелую олигофрению (степень идиотии или имбецильности). Нередки эпи-лептиформные припадки и гиперкинезы.

Кроме выраженного слабоумия, подчас сочетающегося с большой злобностью, для этого заболевания чрезвычайно характерны поражения глаз и кальцинаты — очаги обызвествления в головном мозге.

Дефекты глаз, помимо очень частых хориоретинитов, могут выражаться в микрофтальмии, энофтальмии, атрофии зрительных нервов. Частым явлением бывает гидроцефалия, но может быть и микроцефалия. Встречается микрогирия, гетеротопия серого вещества и т.д. Наряду с очень характерным поражением нервной системы и глаз при врожденном токсоплазмозе встречаются и различные поражения внутренних органов (селезенки, печени, легких, почек).

Диагноз олигофрении на почве токсоплазмоза устанавливают на основе: 1) типичной клинической картины (помимо задержки психического развития, чаще всего встречается «триада Сэйбина» — Резус-отрицательными являются приблизительно 15% всех людей Часть III. Частная психиатрия гидроцефалия, хориоретинит и кальцинаты в мозге, обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании, 2) данных специального исследования: а) реакции с красителем Сэйбина— Фельдмана (окрашивание токсоплазм метиленовым синим), б) реакции связывания комплемента и в) кожной аллергической реакции.

Для лечения токсоплазмоза применяется хлоридин (дара-прим, малоцид, пириметамин) в сочетании с сульфамидными препаратами и добавлением витаминов. Помимо врожденного токсоплазмоза, к олигофрении может вести и заражение этой болезнью в раннем детском возрасте.

34.3.2.3. Олигофрения на почве врожденного сифилиса К задержке психического развития может приводить и конге-нитальный сифилис (см. главу 20).

Психическое недоразвитие при этом может быть выражено по-разному, нередко — в степени де-бильности. Возможно сочетание слабоумия с эпилептиформным синдромом. При постановке диагноза большим подспорьем являются различные признаки врожденного сифилиса, такие как гет-чинсоновские зубы (полулунные вырезки на верхних средних резцах), неправильная форма остальных зубов, седловидный нос, ра-диарные белого цвета рубчики вокруг углов губ («усы кота»), специфические паренхиматозный кератит и хориоретинит, атрофия зрительного нерва, поражения слухового аппарата, участки лейкодермы различной локализации и, в частности, вокруг шеи («ожерелье Венеры»), неправильная форма черепа, гнездная плешивость, отсутствие мечевидного отростка, саблевидные голени, поражения внутренних органов и т.д. Совершенно не обязательно, чтобы все эти симптомы имелись у каждого больного, но сочетание каких-либо из этих признаков с задержкой умственного развития всегда должно настораживать в отношении врожденного сифилиса.

Характерны и неврологические симптомы: нарушения зрачковых реакций, симптомы поражения черепных нервов, параличи. Лабораторные исследования при врожденном сифилисе иногда могут давать и негативный результат, что особенно свойственно так называемому дистрофическому сифилису.

Специфическое лечение (см. главу 20) необходимо проводить во всех случаях. При наличии активного сифилитического процесса эффект будет несравненно выше, чем при сифилисе «дистрофическом», при котором имеется лишь результат прошлого нарушения. Однако и в этих случаях возможно какое-то улучшение, в частности от бийохинола, обладающего рассасывающим действием.

34.3.2.4. Олигофрении на основе эндокринных нарушений Врожденные или возникшие в раннем детстве эндокринопатии также могут быть причиной задержки психического развития (на Глава 34. Умственная отсталость (олигофрении) рушения функции щитовидной железы, гипофиза и др.). Особенно типичен в этом отношении кретинизм, развивающийся вследствие гипофункции щитовидной железы или даже ее полного отсутствия (атиреоз). Различают кретинизм эндемический и спорадический. Эндемический кретинизм характерен для некоторых, главным образом горных, районов земного шара и связан с особенностью почвы (недостаточное количество йода в питьевой воде).

Кретинизму свойственны:

а) типичный внешний вид, выражающийся в карликовом росте с непропорциональным развитием (длинное туловище на коротких ногах). Круглая, уплощенная в переднезаднем размере голова с отечным серого цвета тестообразным лицом сидит на очень короткой, тоже отечной шее;

б) типичная клиника микседемы;

в) задержка психического развития, выраженная в разной степени, но нередко достигающая глубокого слабоумия (идиотия или тяжелая имбецильность).

Для психического облика кретинов характерна вялость, апатия, чрезвычайная медлительность.

В тяжелых случаях имеются выраженные нарушения речи, может быть глухонемота.

Лечение кретинизма тиреоидином необходимо начинать как можно раньше, так как своевременная терапия может дать выраженные результаты. Большое значение имеет профилактика эндемического зоба, заключающаяся в добавлении к пище солей йода.

34.3.2.5. Олигофрении вследствие родовых осложнений Причины родовой патологии разнообразны (узкий таз, преждевременное отхождение вод — «сухие роды», слабость родовой деятельности, неправильное предлежание и т.д.).

Многообразны при этом и механизмы вредоносного воздействия на мозг ребенка. Однако, несколько схематизируя, можно выделить два основных фактора, в той или иной пропорции имеющих место почти в каждом случае родовой патологии и часто вза-имообусловливаемые: а) аноксия — кислородное голодание мозга, б) механические повреждения.

Кислородное голодание мозга, к которому нервная ткань особенно чувствительна, — очень важный фактор при родовой патологии. Вызванная различными причинами аноксия не только ведет к нарушению клеточного метаболизма, но может влиять на ликворообращение мозга.

Внутриутробная асфиксия плода, например, может привести к расстройству мозгового кровообращения и, в частности, к внутричерепным кровоизлияниям.

Помимо асфиксии, тяжелые поражения мозга могут быть вызваны и прямой механической травмой, при которой в свою очередь также имеется нарушение питания нервной ткани.

Часть III. Частная психиатрия Наиболее частым следствием механического воздействия являются внутричерепные кровоизлияния различной локализации (в вещество мозга, субдурально и т.д.).

Помимо кровоизлияний, вызванных разрывами синусов, мозжечкового намета, повреждением различных сосудов и т.д., при родовых травмах может происходить и непосредственное повреж дение мозга и оболочек (например, осколками черепных костей). Олигофрении вследствие родовых травм нередко сопровождаются различными очаговыми поражениями и эпилептиформными припадками, иногда — характерной клиникой, свойственной гид роцефалии. Степень олигофрении при эгом различна — от самой легкой до резко выраженной.

Меньшая роль в этиологии олигофрении принадлежит механическим травмам, полученным внутриутробно или в постна-тальном периоде.

Возможность лечения последствий родовой патологии весьма ограничена. Поэтому чрезвычайно большое значение имеет профилактика родовых осложнений и в первую очередь — разного рода асфиксий.

34.3.3. Олигофрении на почве перенесенных в раннем детстве менингитов, менингоэнцефалитов и энцефалитов Помимо специальных возбудителей (менингококк, вирусы весенне-летнего, осеннего и других энцефалитов), поражения мозга и оболочек могут наблюдаться при многих инфекционных за болеваниях: гриппе, кори, паротите, краснухе, коклюше и т.д.

Патогенные влияния при этом могут обусловливаться как непосредственным воздействием инфекционного агента, так и токсикозом, нарушениями кровообращения, аллергическими механизмами.

Так же, как и при последствиях травмы, при олигофрениях вследствие острых инфекций наряду с различной степенью психического недоразвития очень выражены разнообразные локальные органические поражения (параличи, парезы). Характерны и судорожные состояния. Нередким следствием воспалительных поражений мозга бывает гидроцефалия.

Для предупреждения этих форм олигофрении необходима профилактика (прививки, борьба с переносчиками) энцефалитов и активное лечебное воздействие во время заболевания.

34.3.4. Олигофрении, являющиеся следствием отрицательных психосоциальных влияний, в том числе депривации Довольно длительное время существовало мнение, что олигофрении возникают только при воздействии биологических вред Глава 34. Умственная отсталость (олигофрении) ных факторов, имеют только органическую природу. Однако многочисленные исследования последних лет показали, что к умственной недостаточности могут приводить и отрицательные микросоциальные, в первую очередь семейные условия, неблагоприятно влияющие на ребенка в раннем возрасте его жизни.

В первую очередь депривация, означающая в биологии и медицине лишение или ограничение возможностей удовлегворения каких-либо потребностей организма.

Для возникновения олигофрении (в подавляющем большинстве в степени дебильности) в первую очередь имеют значение такие виды депривации, как материнская, сенсорная и соци альная, и особенно сочетание их. Это выражается в полном отсутствии или крайней ограниченности материнской заботы, внимания и ласки, в неполучении ребенком необходимой стимуляции и информации (при социальной изоляции семьи, при расстройствах функции основных органов чувств и отсутствии специального обучения и воспитания, при очень низком культурном уровне семьи, невозможности привить маленькому ребенку самые необходимые навыки).

Наиболее ярким примером депривации является существование ребенка с раннего возраста вне человеческой среды («ребенок-волк»). Вопреки опоэтизированной сказке Р. Киплинга «Ма угли», при весьма нечастых находках таких детей (главным образом в джунглях) у них обнаруживается глубокая степень интеллектуальной недостаточности с невозможностью, несмотря на все усилия медиков, психологов и социологов, ее коррекции.

Нередко в этиологии олигофрении участвуют совместно социальные и биологические факторы.

Примером этого могут быть рождение и воспитание ребенка в семье (особенно неполной) ро дителями, страдающими алкоголизмом, той же олигофренией и другими заболеваниями, недоношенность беременности, связанная с различными стрессовыми воздействиями, беременность и рождение ребенка девочками-подростками, у которых наряду с незрелостью организма также нередко имеются и выраженные психогенные расстройства.

При сочетании неблагоприятной наследственности и такого же семейного окружения (т.е.

интеграции причин олигофрении) можно говорить словами австрийского психиатра Вагнер Яурегга о том, что «родители отягощают детей не только своей наследственностью, но и своим воспитанием».

34.4. Диагноз и дифференциальный диагноз Диагностика олигофрении в настоящее время должна сводиться не только к самой констатации психического недоразви Часть III. Частная психиатрия тия, но и к установлению по возможности более точной формы олигофрении, причем в наиболее раннем периоде.

Определение олигофрении в степени идиотии или имбециль-ности не представляет особых затруднений. Значительно сложнее диагностировать олигофрении в стадии дебильности.

Диагноз олигофрении ставится на основе всестороннего обследования, куда должны входить:

а) подробное собирание личного и семейного анамнеза. При этом необходимо выяснить, нет ли среди родных подобных больных, как протекала беременность матери, что она перенесла в это время, как питалась, действию каких вредностей подвергалась, как прошли роды, в каких условиях жил ребенок, что он перенес и т.д. Если ребенок посещал какие-либо детские учреждения, то при подозрении на олигофрению особую важность представляют характеристики этих учреждений;

б) тщательное клиническое обследование с выявлением физических, неврологических и психических нарушений. При исследовании психического состояния особое внимание следует уделить изучению интеллекта и речи;

в) лабораторные исследования, применение патофизиологических и психологических методик, а при подозрении на определенные формы — тех или иных специальных биохимических, иммунологических, цитологических и других анализов.

Олигофрении нужно дифференцировать с внешне сходными состояниями, которые могут быть:

1) при педагогической запущенности, когда некоторое замедление психического развития может наблюдаться у здорового ребенка, но лишенного по тем или иным причинам условий для правильного умственного развития, не получающего необходимой информации;

2) при выраженной длительной астенизации вследствие тяжелых соматических заболеваний, нарушений питания и т.д. При такой астении психически здоровый ребенок также может развиваться с некоторой задержкой, обнаруживать рассеянность внимания, плохую память, замедленность мышления;

3) при прогредиентных психических заболеваниях (особенно шизофрении и эпилепсии), возникших в раннем возрасте и повлекших за собой выраженное слабоумие.

При педагогической запущенности и выраженной астенизации дети, несмотря на некоторую задержку психического развития, не обнаруживают свойственных олигофрении симптомов (невозможность вырабатывать понятия или представления, нарушения абстрактного мышления и т.д.) и довольно быстро выравниваются при соответствующей педагогической и медицинской помощи.

Глава 34. Умственная отсталость (олигофрении) При дифференцировании с шизофренией или эпилепсией, возникшими в раннем возрасте, помимо данных анамнеза (доопределенного возраста ребенок не выявлял никакой патологии, хорошо развивался), помогает обнаружение типичной симптоматики, свойственной этим болезням (см. главы 23—25).

Одним из основных дифференциально-диагностических критериев при отличии олигофрении от последствий каких-то про-гредиентных заболеваний нужно считать критерий прогрессирования патологического процесса вообще и, в частности, слабоумия, свойственного этим заболеЕзаниям. Именно по признаку прогредиентности (прогрессирования) отечественные психиатры исключают в последнее время из группы олигофрении (патологических состояний) ряд болезней (патологических процессов), сопровождающихся нарастающим слабоумием.

К таким страданиям относятся туберозный склероз, болезнь Реклингхаузена (нсйрофиброматоз), болезнь Тея—Сакса (семейная амавротическая идиотия) и родственные ей заболевания (другие формы «липидов») и т.д. Диагноз олигофрении значительно затрудняется, если это патологическое состояние сочетается с каким-либо психическим заболеванием.

Страдающие олигофренией могут заболеть шизофренией — так называемой «привитой», или пфропфшизофренией (от нем. pfropf — прививка), у них возможны реактивные состояния, алко гольные психозы и т.д.

У олигофренов (главным образом дебилов) могут возникать параноидные эпизоды с крайне примитивным содержанием бреда, ипохондрические состояния, дисфории, сумеречные помрачения сознания. Нередко сочетание олигофрении с эпилептиформ-ным синдромом.

34.5. Профилактика и лечение Огромное значение имеет предупреждение олигофрении. Борьба с инфекционными заболеваниями, с родовым травматизмом, охрана здоровья беременной женщины — вот те главные пути, по которым должна проводиться профилактика олигофрении.

В предупреждении олигофрении должны участвовать все работники здравоохранения, но особенно большая роль принадлежит акушерам-гинекологам и педиатрам (проведение санитарно-просветительной работы, своевременные меры при патологии беременных, при угрозе резуснесовместимости, предупреждение родового травматизма, профилактика инфекционных заболева 1 Ряд авторов, особенно зарубежных, продолжают относить подобные болезни к группе олигофрении.

Часть III. Частная психиатрия нии детей младшего возраста и тд ) Велика роль педиатров и в наиболее раннем выявлении страдающих той или иной формой олигофрении Собственно лечебные воздействия при олигофрениях должны проводиться в двух направлениях 1) медико-педагогические меры, 2) медикаментозная и диетотерапия В ряду специальных занятии, направленных на развитие умственных способностей олигофренов, очень большая роль принадлежит прививке трудовых навыков Как показал опыт, трудотерапия даже у тяжелобольных олигофренией дает значительный эффект, способствует наглядному развитию речи, моторики, приобретению довольно сложных практических навыков (Штернберг Э Я и Лунинская И Д) Однако при самых тяжелых степенях психического недоразвития (тяжелая идиотия) медико-педагогические воздействия безрезультатны и такие дети нуждаются лишь в специальном уходе Собственно медицинские воздействия при олигофрениях можно в свою очередь разделить на два вида а) сугубо специфическое патогенетическое лечение, применяемое при определенных метаболических формах олигофрении, б) общие мероприятия, независимо от разновидности заболевания Специфическое медикаментозное и диетическое лечение олигофрении является новым, в значительной степени еще только разрабатываемым разделом в психиатрии Дифференцированная терапия стала возможна благодаря выделению отдельных форм олигофрении, изучению их этиологии и патогенеза (см выше) Общие лечебные мероприятия при олигофрениях направлены на повышение психической активности олигофренов, улучшение их соматического состояния, а при возбуждении и агрессивности — на снятие этих симптомов При олигофрениях независимо от их формы применяются но-отропные препараты, витаминотерапия (поливитамины), реже — глутаминовая кислота и ее производные При двигательном беспокойстве и агрессивности назначают производные фенотиазина и бутирофенона и др В ряде случаев успокоение наступает при лечении транквилизаторами (феназе-пам, седуксен, элениум и др ) При наличии водянки мозга проводится дегидратационная терапия, а при прогрессирующей гидроцефалии показано оперативное вмешательство Некоторое улучшение психического состояния у детей-олигофренов с врожденными пороками сердца может наступить в связи с хирургическим лечением последних, что объясняется, по-ви димому, улучшением кровоснабжения мозга (Ковалев В В ) При сочетании олигофрении с эпилептиформным синдромом показано широкое применение противоэпилептических средств Г шва 34 Умственная отсталость (олигофрении) Лечение олигофрении во всех случаях должно быть комплексным, сочетающим медикаментозное воздействие с медико-педагогическими мероприятиями и трудотерапией 34.

6. Экспертиза Олигофрены с глубокой умственной отсталостью (идиоты и имбецилы) редко подвергаются судебной экспертизе, а если это все же происходит, то обычно признаются невменяемыми Значительно чаще правонарушения совершаются олигофренами-дебилами и вопрос о вменяемости или невменяемости в таких случаях должен решаться строго индивидуально При судебно-психиат-рическои экспертизе олигофренов нужно учитывать не только степень психического недоразвития, но и характер преступления и ту обстановку, в которой это преступление совершалось Легкая внушаемость олигофренов может сделать их слепым орудием в руках хитрых и ловких злоумышленников Поэтому, например, сложный характер преступления и выраженная умст венная отсталость его непосредственного исполнителя должны навести на подозрение, не стоит ли м спиной этого олигофрена расчетливый преступник Олигофрены могут совершать правона рушения и по собственной инициативе, и в таких случаях следует учитывать, отдавали ли они себе отчет в совершаемом, осмысляли ли обстановку, понимали ли, к чему поведет сделанное ими Вопрос о дееспособности олигофренов также решается индивидуально Идиоты и имбецилы обычно являются недееспособными и нуждаются в учреждении над ними опекунства Вопрос о дееспособности или недееспособности дебилов решается в зависимости от степени умственной отсталости, характера поведения и трудоспособности Глава 35. ЗАДЕРЖКИ ТЕМПА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ (ЗАМЕДЛЕНИЕ И ИСКАЖЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ) Эти расстройства занимают промежуточное место между больными олигофренией и лицами с нормальным интеллектом Их предлагают обозначать как временные задержки темпа психи ческого развития (ГЕ Сухарева) Кроме того, существуют врожденные легкие формы интеллектуальной недостаточности (детей с этими формами выделяют в группу малоодаренных, так называемых конституционально глупых), некоторые формы психического инфантилизма и непрогредиентные варианты детского аутизма Наряду с этим имеется большая группа л иц с легкой интеллектуальной недостаточностью, которая возникает под влиянием экзогенных факторов (вторичные задержки психического развития) В формировании этой патологии существенную роль играют различные психогенные факторы и дефекты анализаторов органов чувств, не дающие ребенку соответствующей информации, необходимой для полноценного развития мозга По Международной классификации болезней эти состояния определяются как «пограничная умственная отсталость» (IQ1 в пределах 70—80) Задержки психического развития могут быть обусловлены эмоциональной депривациеи (госпитализм, «приютские дети», сироты), педагогической запущенностью и социальной депривациеи (дети из малокультурных семей, дети, воспитанные в логове зверя) и сенсорной депривациеи (слепые, глухие, слепоглухие) Эмоциональная депривация. Это состояние развивается вследствие такой жизненной ситуации, при которой субъекту не предоставлены условия для удовлетворения его основных (витальных) психических потребностей в полной мере и длительное время Примером эмоциональной депривации является фрустрация, при которой наблюдается блокада уже активизированной ранее удовлетворенной потребности Примером фрустрации может быть лишение ребенка любимой игрушки, ни предложение взамен другой Депривация — лишение игрушек вообще Степень умственной недостаточности оценивается с помощью IQ (коэф фициент интеллектуальности) который определяется психологическими ме тодами (шкала Векслера для детей WISC) Его величина равная 100 свидетель ствует о среднестатистической норме К дебильности относят случаи с величи ной IQ от 50 до Глава 35 Задержки темпа психического развития 35.1. Клинические проявления Обычно выделяют 4 группы задержек темпа психического развития или пограничной интеллектуальной недостаточности 1) дизонтогенетические формы, обусловленные задержанным или искаженным психическим развитием (варианты психического инфантилизма), 2) формы, обусловленные органическим повреждением мозга на ранних этапах онтогенеза, 3) интеллектуальная недостаточность, зависящая от дефицита информации в раннем возрасте, 4) интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов органов чувств Клинические проявления задержек развития разнообразны кроме интеллектуальной недостаточности и незрелое!и психики, обычно наблюдаются нарушения поведения и невротические симптомы 35.1.1. Инфантилизм Инфантилизм (от лат infantilis — детский, младенческий) — патологическое состояние, характеризующееся задержкой физического и психического развития, с сохранением у взрослых людей черт характера, присущих детскому и подростковому возрасту Психический инфантилизм, или психическая незрелость, характеризуется наличием присущих детям особенностей суждений и поведения, повышенной внушаемостью, эмоциональной неус тойчивостью, зависимостью от родителей и тд Термин «инфантилизм» предложил французский ученый Е Ш Ласег в 1864 г для определения задержки развития ребенка на более ранней ступени вследствие интоксикации и инфекций, для остающихся «детьми на всю жизнь» Позднее П Лорен выделил три признака этого расстройства тщедушность, грациль-ность и миниатюрность тела, с чертами детской наивности и беспомощности Г К Ушаков дал следующую характеристику психофизического инфантилизма детскость, ограниченность, узость интересов, недостаточная самостоятельность в действиях и поступках Впечатлительность преобладает над рассудочностью, суждения незрелы, логика эмоциональная мышление конкретное, образное, недостаточная глубина аффективных переживаний, эмоциональная неустойчивость, легкая ранимость, хрупкость психики, нецеленаправленность деятельности, отсутствие творчества, временами беспомощность Наряду с этим отмечается незрелость психомоторики и вегетативных реакций Мимика неуверенная, выражение лица приветливо-доверчивое, по-детски миловидное, дви Часть III. Частная психиатрия жения быстрые, многочисленные, порывистые (инфантильная двигательная расторможенность) Вместе с тем наблюдается неуклюжесть, медлительность, быстрая утомляемость при целена правленной деятельности У таких лиц отмечаются нарушения сна и аппетита, вазомоторная лабильность, повышенная потливость и зябкость Среди личностных особенностей часто отмеча ются черты незрелости, робости, нерешительности, неуверенности и тревожности Перечисленные особенности характерны для гармоничного или психофизического инфантилизма, который начинает выявляться с младших классов школы У таких детей долго сохраняются игровые интересы, они предпочитают компании более младших школьников, отличаются детской бесцеремонностью, капризностью, наивностью при достаточном запасе знаний Для гармоничного инфантилизма характерно относительно равномерная задержка как психического, так и физического развития Наряду с таким инфантилизмом выделяют ряд форм частичного инфантилизма, примером которого является психический инфантилизм с выраженной дисгармоничностью развития отдельных сторон личности, поэтому наиболее адекватным названием является «дисгармоничный инфантилизм»

Дисгармоничный инфантилизм характеризуется неравномерностью психического и физического формирования Физическое развитие соответствует возрасту или наблюдается акселерация, наряду с этим в психическом развитии наблюдается несоответствие Познавательные процессы обычно развиваются соответственно возрасту, те своевременно формируется абстрактное мышление, однако эмоциональные и волевые функции задерживаются в своем развитии Выделяют так называемый органический инфантилизм, обусловленный ранним органическим поражением центральной нервной системы Для этого варианта инфантилизма характерны физические стигмы нарушенного развития В отличие от дисгармоничного инфантилизма наблюдается недоразвитие и познавательной деятельности с преобладанием конкретности мышления, истощаемости, взрывчатости Психический инфантилизм на фоне нормального или ускоренного физического развития обычно обнаруживается в среднем и старшем подростковом возрасте У подростков задерживается формирование чувства долга, ответственности, умения гибко оценивать ситуацию, учитывать не только свои желания, но и требования окружающих, усваивать морально-этические нормы поведения и принципы Для таких подростков характерно детское выражение лица Глава 35 Задержки темпа психического развития В пубертатном возрасте обычно выделяют два варианта психического инфантилизма 1) инфантилизм наблюдается с детства и в пубертатном возрасте обнаруживаются проявления возрастной динамики 2) инфантилизм выявляется в пубертатном возрасте и обусловлен неравномерностью психобиологического созревания, для которого характерно длительное сохранение подростковой психики Для этих больных характерно стремление к юношескому самоутверждению, задержка в формировании чувства долга, ответственности, критической самооценки, сочетающиеся с оппозиционностью и критицизмом, снижением способности к социально адекватной деятельности Для лиц с л им вариантом психического инфантилизма харак!ерны нарушения поведения и адаптации, более четкие, чем при первом варианте Принято считать, что психофизический и дисгармоничный инфантилизм является эндогенным, но не исключена генетическая обусловленность С возрастом проявления инфашилизма становятся менее заметными, но полностью не исчезают Психический инфантилизм у взрослых характеризуется следующими особенностями личности наивностью и прямодушной восторженностью, эгоизмом и эгоцентризмом, эмоциональной лабильностью и ярким фантазированием, формально обязательным исполнением долга и подчиняемостью, беззаботностью и равнодушием, неустойчивостью интересов и от влекаемостью, обидчивостью и впечатлительностью, робостью и застенчивостью Эти систематизированные признаки инфантилизма имеют большое значение при оценке пограничных расстроиив, патоха-рактерологических реакции, психопатических форм поведения 35.1.2. Задержки развития в связи с ранним органическим поражением головного мозга Для этой формы задержек развития характерно неравномерное недоразвитие интеллекта, причем больше страдают внимание и память Интеллектуальная недостаточность сочетается с психо-патоподобными расстройствами в виде двигательной растормо-женности, эмоциональной лабильности, характерна астеническая симптоматика с быстрой истощаемостью и пресыщаемостью Эти особенности способствуют замедлению психического развития и школьной дезадаптации 35.

1.3. Психогенно обусловленные задержки развития Наиболее отчетливым проявлением психогенной задержки развития является госпитализм, под которым понимают психические расстройства, возникающие у детей при эмоциональной депривации (длительное пребывание ребенка в больнице Часть HI. Частная психиатрия для хроников, разлука с родителями, нахождение в доме ребенка, в закрытом интернате, в яслях с недельным круглосуточным содержанием). В этих случаях для задержки развития имеет значение не только эмоциональная депривация, но и дефицит информации.

Задержки развития в связи с педагогической запущенное 1ью наблюдаются при безнадзорности, отсутствии условий для обучения ребенка, при жизни в условиях эмоциональной изоляции и информационного голода. При создании благоприятных условий для обучения и воспитания возможна обратимость расстройств.

35.1.4. Задержки развития при сенсорной депривации Задержки развития при сенсорной депривации (глухота и слепота) имеют некоторые особенности и различия. Так, при глухоте наряду с интеллектуальной недостаточностью наблюдается эмоционально-волевая незрелость, несамостоятельность, наивность, внушаемость, подражательность наряду с тормозимостью и необщительностью, склонностью к реакциям протеста. Эти особенности отчетливо проявляются с начала обучения в школе.

У слепых чаще страдает двигательная активность, имеют место заторможенность и замедленность движений, двигательные стереотипии. В мышлении выявляются вязкость, обстоятельность, склонность к детализации, инертность психических процессов и истощаемость.

Выделяют характерный для слепых депривационный синдром, включающий: I) массивную невротическую симптоматику на ранних этапах онтогенеза;

2) двигательные стереотипии;

3) фе номен патологического фантазирования;

4) стойкие идеи отношения;

5) ипохондрические сверхценные идеи;

6) разнообразные и рано возникающие патохарактерологические реакции;

7) стремление к одиночеству (Матвеев В.Ф.).

Депривационный синдром у глухих представлен следующими признаками: I) ретардация психического развития в результате непонимания речи окружающих людей;

2) массивная невротическая симптоматика в препубертатном и пубертатном возрастных периодах;

3) паранойяльные идеи отношения;

4) повышенная ипохондричность;

5) стремление к одиночеству;

6) патохарактерологические реакции, которые возникают в препубертатном и пубертатном возрастных периодах.

35.1.5. Детский аутизм Детский аутизм (синдром Канера) диагносцируется с 2—3-летнего возраста, однако его признаки обнаруживаются в более ранние сроки. Мальчики болеют в 3—4 раза чаще девочек.

Глава 35. Задержки темпа психического развития Основными проявлениями детского аутизма является отсутствие эмоционального контакта с близкими, замкнутость, стремление к одиночеству, отсутствие творчества в игровой деятельности, склонность к стереотипии — например, стремление крутить в руках какие-либо предметы: коробочки, листы бумаги или др., недостаточное использование речи как средства общения, тенденция устанавливать жесткий и раз и навсегда заведенный порядок во многих проявлениях повседневной жизни.

Механическая память у этих больных чаще хорошая, мимика и жестикуляции обычно недостаточны. В ряде случаев выявляется склонность к самоповреждениям (кусание запястий, вырывание волос). Это чаще наблюдается при умственной недос га точности, которая по мнению ряда авторов, отмечается у 3/4 дегеи с синдромом Канера.

Синдром Аспегера по клиническим проявлениям близок к синдрому Канера, но не сопровождается нарушениями ишеллек-та и рассматривается как наследственное заболевание 35.1.6. Рубрификация состояний по МКБ- В МКБ-Ю не выделены различные виды инфаншлизма и комплексное понятие задержек психическою развития в связи с различными факторами. В раздел F80—F89 «Расстройства психологического (психического) развития» выделены отдельные симптомы, характеризующие нарушения формирования речи, счета, письма, чтения, моторики и варианты аутизма.

35.2. Этиология и патогенез Этиология задержек психического развития разнообразна. Имеют значение инфекционные заболевания, черепно-мозговые травмы, интоксикации, генетические факторы и неблагоприят ные воздействия социальной среды.

Считают, что причиной задержек психического развития являются нарушение созревания и в связи с этим возникающая функциональная недостаточность наиболее сложных систем мозга, которые обеспечивают сознательную, активную деятельность человека (Певзнер М.С.).

35.3. Дифференциальный диагноз Развитие психических функций ребенка происходит в определенные возрастные периоды, и если он не получает в это время соответствующей информации и отсутствуют условия для ее восприятия, то развитие его может настолько затормозиться, что возникает подозрение в психическом недоразвитии.

Для уточнения диагноза имеют значение сведения об особенностях воспитания. Если воспитание было правильным, проходи Часть III. Частная психиатрия ло в хороших бытовых условиях, то это свидетельствует против временной задержки психического развития Воспитание в неполной, социально неблагополучной семье, в детских учреждениях с недостаточно правильной воспитательной работой часто приводит к эмоциональной и сенсорной депривации Такая обстановка нарушает последовательность этапов развития ребенка, приводит к недостатку знаний, бедности познавательных интересов Однако в отличие от детей с психическим недоразвитием при задержках развития у детей сохраняется способность к услож нению процессов мышления, обобщениям, они в интересующих их ситуациях инициативны, используют помощь в решении задании, достаточно хорошо ориентируются в житейских ситуациях Если дети с задержками психического развития оказываются в благоприятных условиях, то их отставание может постепенно выровняться, что является подтверждением правильной оценки состояния 35.4. Лечение, профилактика и прогноз При этих формах патологии особую роль играют лечебно-кор-рекционные и реабилитационные мероприятия Требуются специальные формы обучения и воспитания с учетом имеющегося у ребенка дефекта Показано проведение общеукрепляющих мероприятий и назначение лекарственных препаратов — как ноотро-пов, так и корректоров поведения при психопатоподобных нарушениях поведения При задержках психического развития прогноз более благоприятен, чем при олигофрении Раннее выявление задержки психического развития и проведение лечебно-педагогических кор рекционных мероприятий обычно приводят к ускорению развития психических способностей у этих людей 35.5. Экспертиза Решение экспертных вопросов зависит от выраженности психического инфантилизма, зрелости суждений и способности оценивать происходящие события Показателями глубины психической незрелости (критерии невменяемости) являются задержка созревания всех сфер психики, выраженная внушаемость и подражательность, слабость ин теллектуального и волевого контроля, инфантильность мотивации, отсутствие борьбы мотивов при принятии решения, нарушение способности к прогнозированию, критике, неуправляемость поведения (Гурьева В А ) Глава 36. ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Организация психиатрической помощи в любой стране не может осуществляться без решения вопросов правового положения психически больных Законодательство нашей страны по вопросам психиатрии ставит задачу, с одной стороны, максимально защитить интересы психически больных, с другой — создать условия для выполнения врачом стоящих перед ним гуманных задач по оказанию психиатрической помощи и одновременно защиты общества от общественно опасных действий психически больных В связи с этим законодательные акты содержат положения, касающиеся как самого психически больного, так и врача, и психиатрической службы Крупнейшие отечественные психиатры С С Корсаков и В А Гиляровский подчеркивали, что правильная организация психиатрической помощи включает решение не только клинических и организационных, но обязательно и правовых вопросов Психиатрическую помощь населению оказывают в стационарных и амбулаторных условиях 36.1. Стационарная психиатрическая помощь Для стационарного лечения существуют психиатрические больницы и психиатрические отделения в многопрофильных больницах Эти отделения могут быть профилированы специаль но для лечения больных с пограничными непсихотическими состояниями (неврозы, психосоматические заболевания, неврозо-подобные и цереброастенические расстройства) и лиц, страдающих психозами и одновременно соматическими заболеваниями, требующими активной терапии или оперативного вмешательства В психиатрических больницах принят территориальный принцип распределения больных больные из определенного района или участка психоневрологического диспансера поступают в одно и то же отделение (таким образом осуществляется преемственность в лечении между этими лечебными учреждениями) Кроме того, в больнице имеются отделения для лечения больных с пограничными состояниями, лиц пожилого возраста, детей и подростков Последние годы в больших психиатрических больницах создаются специальные отделения психореанимации Вполне достаточной обеспеченность психиатрическими койками по данным экспертов ВОЗ считается 1,0—1,5 койки на 1000 населения В нашей стране имеется 1,2 на 1000 населения, или 10% от общего числа коек (Жариков Н М, Киселев А С, 1990) Часть III. Частная психиатрия В детских и подростковых отделениях больные не только получают лечение, но и обучаются по программе массовой школы С целью уменьшения неблагоприятных влияний изоляции психически больных от общества в некоторых отделениях психиатрических больниц используется система «открытых дверей», но она приемлема для определенных групп больных, главным образом с пограничными нервно психическими заболеваниями В связи с увеличением продолжительности жизни населения возникает необходимость в развитии психиатрической помощи пожилым лицам В психиатрических больницах наряду со специальными отделениями для лечения пожилых лиц с психозами открываются отделения для людей этого возраста с пограничными расстройствами.

В психиатрических больницах стремятся создать условия и режим, приближающийся к таковым в соматических стационарах В связи с тем что в психиатрических отделениях больные проводят более длительный период, здесь должны быть специальные помещения для отдыха, трудовой терапии, музыкальных занятий и др. Все помещения отделения должны быть спланированы так, чтобы облегчить наблюдение персонала за больными 36.2. Внебольничная помощь психически больным В 1923 г. были учреждены психоневрологические диспансеры, работающие по территориальному принципу Внебольничная помощь развивается в трех направлениях:

совершенствуется помощь больным в психоневрологическом диспансере;

развивается новый вид консультативной психиатрической помощи в этом учреждении без постановки больного на учет;

совершенствуется психиатрическая помощь вне диспансера, в системе общемедицинской помощи — в психотерапевтических кабинетах поликлиник и медико-санитарных частей промышленных предприятий — для оказания ее больным с пограничными расстройствами и раннего выявления больных с другими психическими заболеваниями.

Внебольничная помощь, кроме психоневрологического диспансера, осуществляется в дневных стационарах, куда больные приходят утром, получают соответствующее лечение, участвуют в трудовых процессах, развлечениях и вечером возвращаются домой.

Существуют ночные стационары, где больные находятся после работы вечером и ночью. За это время им проводятся лечебные мероприятия, например курс внутривенных вливаний, игло рефлексотерапия, лечебный массаж и др. Утром больные возвращаются на работу.

Глава 36. Организация психиатрической помощи Для детей существуют санаторные (лесные) школы, в которых ослабленные дети с различными невротическими состояниями получают соответствующую терапию и обучаются в школе. Для восстановления психического здоровья большое значение имеют создание режима труда и отдыха, длительное пребывание на свежем воздухе, занятия физкультурой. В санаторных школах дети находятся в течение одной четверти В системе социального обеспечения находятся психоневрологические интернаты, где получают лечение больные, страдающие хроническими психическими заболеваниями.

Умственно отсталые дети обучаются в специальных вспомогательных школах. В эти школы дети могут приходить из дома или жить постоянно в интернатах при школах, где осуществляется постоянное специальное наблюдение и систематическое лечение Дети дошкольного возраста с органическими поражениями центральной нервной системы и с заиканием получают помощь в специализированных яслях-садах, где наряду с воспитателями работают врачи-психиатры, психологи и логопеды В обязанности психоневрологического диспансера входи лечение больных, оказание им консультативной и социальной помощи.

При диспансере имеются лечебно-трудовые мастерские, в которых работают инвалиды по психическому заболеванию, пребывание в лечебно-трудовых мастерских дает возможность проводить систематическое лечение, обеспечивать питанием и зарабатывать больным небольшое количество денег Последние годы получила развитие специальная служба по борьбе с суицидами. Во многих городах работает «Телефон доверия», по которому в любое время суток может позвонить каждый человек, находящийся в тяжелом психическом состоянии, обусловленном жизненными неудачами Психотерапевтическую помощь по телефону оказывают психиатры и психологи, прошедшие специальную подготовку.

Для оказания психотерапевтической и психологической помощи взрослым и подросткам имеются специальные кабинеты в общесоматических поликлиниках В ряде крупных городов имеются специальные, так называемые кризисные отделения, работа в которых направлена на профилактику суицидального поведения.

В сельской местности имеется сеть психиатрических кабинетов в сельских больницах и районных поликлиниках и психиатрические отделения в центральных районных больницах (ЦРБ).

В 1976 г. в номенклатуру учреждений здравоохранения введен наркологический диспансер, являющийся основой наркологической службы.

Часть III. Частная психиатрия 36.3. Наркологическая служба Наркологическая служба — сеть специализированных учреждений, оказывающих лечебно профилактическую, медико-социальную и медико-юридическую помощь больным алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией Наркологическая служба имеет стационарные, полустационарные и внебольничные звенья 36.4. Права психически больных В 1988 г принят Указ Президиума Верховного Совета СССР об утверждении «Положения об условиях и порядке оказания психиатрической помощи», направленный на защиту прав психически больных В 1993 г принят специальный закон «О психиатрической помощи и гарантии прав i раждан при ее оказании» По этому Закону квалифицированная психиатрическая помощь оказывается бесплатно с учетом всех достижении науки и практики При оказании психиатрической помощи не должно унижаться достоинство больного В Законе регламентируется проведение психиатрического освидетельствования, в нем указано, что психиатрическое освидетельствование и профилактические осмотры проводятся по просьбе или с согласия обследуемого, а несовершеннолетнего до 15 лет по просьбе или при согласии его родителей или законного представителя Врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому или его законному представителю как психиатр, за исключением случаев, когда освидетель ствование может быть проведено без согласия при наличии тяжелого психического расстройства с непосредственной опасностью больного для себя и окружающих и если обследуемый находится под диспансерным наблюдением В Законе указано, что амбулаторная психиатрическая помощь лицам с психическими расстройствами оказывается в зависимости от медицинских показании в виде консультативно лечебной помощи и диспансерного наблюдения Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом психиатром при самостоятельном обращении лица с психическими расстройствами, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего (до 15 лет) по просьбе или при согласии его родителей или законного представителя Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия лица с психическими расстройствами или его законного представителя (при признании его недееспособным) и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья путем регулярных осмотров и оказания необходимой медицинской и социальной помощи Глава 36 Организация психиатрической помощи При необходимости стационарного лечения лица с психическими расстройствами дают согласие на лечение в письменном виде, кроме больных, находящихся на принудительном лечении по решению суда, и больных, которые стационированы в недобровольном порядке В недобровольном порядке, те без согласия больного, стацио-нируются лица с такими психическими расстройствами, которые делают их опасными для себя и окружающих В ряде случаев применяются меры недобровольной госпитализации, наряду с опасностью больного для себя и окружающих, при беспомощном состоянии, в котором больной не способен удовлетворять основные жизненные потребности (например при кататоническом ступоре, выраженном слабоумии) и при возможном существенном вреде его здоровью вследствие ухудшения его психическою состояния, если больной будет оставлен без психиатрической помощи Больной, поступивший в порядке недобровольной госпитализации, в течение 48 ч должен быть осмотрен комиссией врачей, которая определяет обоснованность госпитализации Если госпи тализация признана обоснованной, то заключение комиссии передается в суд по месту нахождения больницы для решения вопроса о дальнейшем пребывании больного в стационаре, которое требует санкции суда Пребывание лица в психиатрическом стационаре в недобровольном порядке продолжается столько времени, сколько сохраняются основания, по которым была проведена недобровольная госпитализация (агрессивные действия в связи с бредом и галлюцинациями, активные суицидальные тенденции) Если недобровольная госпитализация сохраняется, то для продления госпитализации проводится повторное освидетельствование комиссией 1 раз в месяц первые полгода, а затем 1 раз в 6 месяцев Гуманное отношение к психически больным является одной из наиболее характерных черт русской психиатрии Важным является освобождение психически больных от ответственности за совершенные ими во время болезни общественно опасные действия (преступления) В решении Синода от 1787 г указано что следует «безумных отсылать свидетельствовать к дохтурам» А в указе Сената от 23 04 1801 г «О непридании суду поверженных в уме людей и учинивших в сем состоянии самоубийство» еще более четко выражено отношение в России к психически больным, совершившим общественно опасные действия 36.5. Судебно-психиатрическая экспертиза В соответсвии с уголовно-процессуальным и гражданско-уго-ловно-процессуальным кодексом РФ судебно-психиатрическая экспертиза проводится по постановлению следователя, прокурора и суда Экспертиза может проводиться амбулаторно, стацио Часть III. Частная психиатрия нарно, заочно (посмертно по материалам дела) и непосредственно в судебном заседании.

Экспертиза должна решить вопрос о наличии у лица, совершившего общественно опасное действие, психического расстройства и вменяемости или невменяемости в момент совершения опасных действии.

В нашем законодательстве определение невменяемости построено на сочетании двух критериев:

медицинского и юридического. Медицинские критерии включают в себя указания на: а) вре менное расстройство психической деятельности;

б) хроническую душевную болезнь;

в) иное болезненное состояние (например, некоторые случаи врожденной умственной недостаточности и др.). Наличие медицинского диагноза еще не решает вопрос о невменяемости. Важное значение имеет юридический критерий, который говорит о возможности лица, привлекаемого к ответственности, отдавать себе отчет о своих действиях и руководить ими. Только совпадение юридических и медицинских критериев дает право признать лицо, совершившее общественно опасные действия, невменяемым. Сам юридический критерий включает два признака:

интеллектуальный (отдавать отчет в своих действиях) и волевой (руководить своими действиями).

По статье 21 Уголовного кодекса РФ не подлежат уголовной ответственности лица, которые во время совершения общественно опасного действия находились в состоянии невменяемости, т.е.

не могли осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного расстройства психической деятельности, слабоумия или иного психического состояния.

Лицу, совершившему общественно опасные действия и признанному невменяемым по решению суда, назначается принудительное лечение: в амбулаторных условиях, в психиатрической больнице на общих основаниях, в специализированной психиатрической больнице и в специализированной больнице с интенсивным наблюдением. Вопрос о характере медицинского учреждения для проведения принудительного лечения решается судом. Отменяется принудительное лечение судом.

При проведении судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе используются понятия правоспособность и дееспособность.

Под правоспособностью понимается право граждан в соответствии с законом иметь имущество в личной собственности, наследовать и завещать имущество, иметь авторские права и др.

Гражданская дееспособность — это способность гражданина приобретать и осуществлять свои права, создавать для себя граж Глава 36. Организация психиатрической помощи данские обязанности и выполнять их. Гражданская дееспособность осуществляется по достижении 18 лет, т.е. совершеннолетия.


По гражданскому кодексу дееспособность предусматривает у граждан такое психическое состояние, при котором он понимает значение своих действий и может руководить ими, т.е.

находиться в здравом уме и твердой памяти.

Понятие «дееспособность» включает медицинский и юридический критерии. Медицинский — это наличие психического расстройства. Юридический отражает глубину и характер психи ческих расстройств, т.е. способность или неспособность лица понимать значение своих действий или руководить ими. Для признания человека недееспособным оба критерия должны иметь место. Решающее значение придается юридическому критерию, так как он отражает выраженность психических расстройств, которые приводят к неспособности понимать значение своих действий и руководить ими.

36.6. Военная психиатрическая экспертиза Военная психиатрическая экспертиза проводится на основании Расписания болезней (Приказ 315 от 22 сентября 1995 МО РФ) и предусматирвает различные требования к состоянию здо ровья следующих категорий граждан:

I графа — при первоначальной постановке на военный учет призыва на военную службу;

II графа — военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;

III графа — военнослужащие, проходящие военную службу по контракту;

IV графа — предназначенные для прохождения военной службы на подводных лодках, проходящие военную службу на подводных лодках.

В Расписании болезней предусмотрены следующие статьи для определения психического состояния военнослужащих:

14 — психотические и непсихотические расстройства вследствие органических заболеваний головного мозга. Эта статья предусматривает психозы и другие психические расстройства, возникающие вследствие травм, опухолей головного мозга, энцефалита, менингита, сифилиса мозга, сенильных и пресенильных психозов, сосудистых, дегенеративных и др. органических заболеваний или поражений головного мозга.

15 — эндогенные психозы. В эту статью относятся все формы шизофрении и маниакально-депрессивного психоза и циклотимии.

16 — симптоматические психозы и другие психические расстройства экзогенной этиологии. Предусматриваются психозы Часть III. Частная психиатрия и другие психические расстройства вследствие общих инфекций, интоксикаций, соматических заболеваний, нарушений обмена и др.

17 — реактивные психозы и невротические расстройства. В этой статье также предусматриваются острые реакции на стресс, нарушения адаптации вследствие воздействия психотравмирую-щих факторов.

18 — расстройства личности;

предусматривает психопатии, патологические развития личности, все формы психического инфантилизма.

19 — хронический алкоголизм, наркомании, токсикомании. Эта статья предусматривает психические расстройства, возникающие при злоупотреблении алкоголем, наркотиками и другими токсическими веществами.

20 — умственная отсталость;

предусматривает все формы умственной отсталости.

21 — эпилепсия. Статья предусматривает эпилепсию как хроническое заболевание мозга с генерализованными или парциальными припадками, психическими эквивалентами или специфическими изменениями личности. Симптоматическая эпилепсия к этой статье не относится, а рассматривается в соответствующих статьях.

В Расписании болезней указаны следующие категории годности к военной службе:

А — годен к военной службе;

Б — годен к военной службе с незначительными ограничениями;

В — органиченно годен к военной службе;

Г — временно не годен к военной службе;

Д — не годен к военной службе.

Так, негодными к военной службе признаются все лица, страдающие всеми формами шизофрении, эпилепсии, выраженными расстройствами личности.

36.7. Экспертиза трудоспособности в психиатрии При проведении экспертизы трудоспособности перед врачом возникают два вопроса: во-первых, на основании клинических проявлений, остроты и тяжести болезни, а также значения по врежденной функции для производственной деятельности больного решить, идет речь о полной утрате трудоспособности или о ее снижении;

во-вторых, носит ли утрата или снижение трудоспособности временный или стойкий характер.

Решение этих двух вопросов определяет правильность экспертной тактики по отношению к больному, выдача больничного Глава 36. Организация психиатрической помощи листа, стационарное лечение или обследование, направление на ВТЭК для оформления той или иной группы инвалидности с последующей трудовой рекомендацией.

Инвалиды по психическим заболеваниям составляют около 20% среди всех инвалидов, но по тяжести инвалидность по психическим заболеваниям стоит на первом месте, так как инвалиды I и II групп составляют более 70%. Инвалидность по психическим заболеваниям является самой «молодой», так как более 20% инвалидов — это лица моложе 30 лет. Среди инвалидов по психическим заболеваниям очень небольшое число больных впоследствии возвращается к полной трудоспособности.

При выявлении у больного стойкой утраты трудоспособности врач-эксперт должен определить ее степень, что соответствует 3 группам инвалидности.

I группа инвалидности определяется больным, которые не могут сами себя обслуживать, нуждаются в уходе, надзоре и наблюдении. Это больные с глубоким слабоумием вследствие атрофических прцессов головного мозга или других органических заболевании и при исходных состояниях шизофрении (апатическом слабоумии).

II группа инвалидности определяется больным с выраженными и стойкими психорганическими, бредовами, галлюцинаторными расстройствами, затяжными депрессиями, утратившими в силу болезни способность выполнять производственную деятельность.

III группа инвалидности назначается больным, которые в связи с болезненными состояниями не могут в полном объеме выполнять производственные обязанности, нуждаются в ограничении нагрузки и работе в менее сложных условиях.

36.8. Неотложная психиатрическая помощь Одной из актуальных проблем современной психиатрии являются состояния, требующие неотложной медицинской помощи. Они характеризуются особенностями психического и соматического здоровья и определяют социальный статус больного.

У психически больных из-за отсутствия критического отношения к своему заболеванию, негативного восприятия лечения и часто беспомощности состояния требуется неотложная медицинская помощь. В связи с этим неотложная помощь психически больным имеет свои особенности.

Особенности неотложной психиатрической помощи обусловлены двумя тенденциями:

значительным увеличением числа выявляемых психически больных при диспансеризации и патомор-фозом психических заболеваний с увеличением вегетативных и соматических расстройств.

Часть III. Частная психиатрия Выявленные тенденции потребовали, с одной стороны, переноса центра тяжести оказания неотложной помощи психически больным во вне больничные условия и с другой — более дифференцированного подхода в условиях стационара Врач-психиатр при первом осмотре больного, помимо установления диагноза и оценки тяжести психопатологической симптоматики, должен определить степень его социальной опасности, т е выявить вероятность возникновения агрессивных и аутоагрес-сивных действий При отнесении выявленных психопатологических симптомов к требующим неотложных мероприятий возникают определенные трудности Некоторые психиатры считают, что все психические нарушения требуют неотложных мероприятии, но чаще к ургентным (неотложным) относят те состояния, при которых, несмотря на проводимую терапию, имеется опасность летального исхода К состояниям, требующим неотложных мероприятий, относят суицидальное поведение Состояния, требующие безотлагательной медицинской помощи, условно делятся на две группы к первой относятся все психотические состояния, которые полностью охватывают личность больного и определяют его поведение, ко второй — так называемые критические состояния В зависимости от клинико-психопатологических проявлений неотложная помощь психически больным оказывается в амбулаторных и стационарных условиях, а также в учреждениях проме жуточного типа Значительно реже неотложные мероприятия психически больным проводят на дому Возможность оказания неотложной помощи в амбулаторных условиях определяется кли нической картиной заболевания При этом решающим фактором является не тяжесть и глубина психических расстройств, а отсутствие наклонности к социально опасным действиям (агрессии и аутоагрессии) и сохранение установки на лечение Состояние больных, которым неотложная помощь оказывается в амбулаторных условиях, характеризуется следующими особенностями нестойкостью и фрагментарностью психических расстройств, быстрой редукцией острой психопатологической симптоматики, позитивной психотерапевтической ролью имеющихся микросоциальных условий, изъятие из которых может явиться фактором, ухудшающим течение болезни В настоящее время значительный контингент больных, которым ранее неотложная помощь оказывалась в стационарных условиях, получает ее в отделениях лечебно-реабилитационного типа К ним относятся дневные стационары и ночные профилак Глава 36 Организация психиатрической помощи тории, развернутые, как правило, на базе районных диспансеров В последние годы отмечается тенденция к созданию комплексов дневной—ночной стационар с этапом круглосуточного пребывания, который существенно расширяет возможности оказания неотложной помощи во внебольничных условиях Сохраняя все преимущества дневного стационара, такие комплексы являются по существу промежуточной организационной формой между дневным стационаром и психиатрической больницей Неотложную помощь в этих отделениях следует оказывать больным to следующими клиническими особенностями 1) с острыми и подострыми психотическими состояниями на относительно ранних этапах заболевания, когда особенности психопатологической картины и течения болезни позволяют предполагать быструю редукцию острой симптоматики Это главным образом аффективные, аффективно-бредовые и галлюцина-торно-бредовые расстройства, 2) больным, оказание неотложной помощи которым в амбулаторных условиях затруднено в связи с наличием ряда социальных или бытовых факторов, требующих временной изоляции их из психотравмирующей ситуации В то же время невыраженность психотических нарушении делает нецелесообразным помещение этих больных в психиатрический стационар Психические расстройства указанного контингента больных ограничиваются нарушениями субпсихотического регистра Таким образом, оказание неотложной помощи в «полустационарах» приводит к сокращению продолжительности лечения, позволяет осуществлять его с наименьшим отрывом от привычной социальной среды и является экономически более выгодным Среди состояний, требующих безотлагательной помощи, особое место занимают нарушения поведения, резко контрастирующие с предшествующим состоянием больного и привлекающие внимание окружающих Для них характерны внезапность и быстрый темп развития, в связи с чем эти больные «не доходят» до участкового психиатра Этому контингенту больных неотложная помощь оказывается специализированными врачебными бригадами скорой психиатрической помощи В части случаев поведенческие нару шения обусловлены нестойкими психическими расстройствами (как непсихотического, так и психотического регистра) Они легко корригируются медикаментозной терапией и поддаются психотерапевтическому воздействию Эти больные не нуждаются в госпитализации При наличии показаний к госпитализации больные направляются в психиатрическую больницу В этом случае на догоспиталь Часть III. Частная психиатрия ном уровне при условии, что транспортировка больного не занимает много времени, проведение психотропной терапии нежелательно. Это обусловлено большой вероятностью возникновения побочных явлений и осложнений, в связи с трудностью полноценного обследования больного и угрозой развития осложнений при транспортировке.


Тем не менее в отдельных случаях возникает необходимость в медикаментозном лечении. В первую очередь речь идет о выраженном психомоторном возбуждении различной структуры.

При таких состояниях наиболее безопасным и эффективным на догоспитальном этапе является парентеральное введение бензодиазе-пинов (седуксен, реланиум). На психомоторное возбуждение всех видов положительное влияние оказывает также парентеральное введение дроперидола, оксибутирата натрия, гексенала.

Построение лечебного плана при состояниях, требующих неотложной помощи, основывается на общепринятых принципах, в основу которых положен выбор наиболее эффективного препарата или комбинации препаратов. При этом следует учитывать ведущий синдром, его нозологическую принадлежность и особенности динамики заболевания. Проводимое лечение должно быть непрерывным и динамичным, учитывающим изменение статуса.

Неотложной психиатрической помощи требуют следующие синдромы: галлюцинаторно бредовой, депрессивно-бредовой, депрессивный, маниакальное, кататоническое, гебефреническое и психопатическое возбуждение, онейроидная кататония.

В медицине под критическим состоянием (вторая группа больных, требующих неотложных медицинских мероприятий) вообще понимают наиболее тяжелый период заболевания, когда возможности саморегуляции организма оказываются исчерпанными, а сохранение жизни без современных реанимационных мероприятий невозможно.

Возникающие на фоне психотической симптоматики угрожающие жизни критические состояния условно подразделяются на следующие виды:

1) состояния, обусловленные отдельными или сочетанными сопутствующими соматоневрологическими заболеваниями (заболевания органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой системы);

2) состояния, являющиеся наиболее тяжелым этапом самого психического заболевания (тяжелые алкогольные делирии и острые алкогольные энцефалопатии, фебрильная шизофрения, учащение эпилептических припадков и эпилептический статус);

3) состояния, являющиеся следствием индивидуальной реакции организма на общепринятое медикаментозное лечение пси Глава 36. Организация психиатрической помощи хического заболевания;

тяжелые нейролептические осложнения, включая нейролептические энцефалопатии;

осложнения, возникающие после одномоментной отмены психотропных средств, затянувшиеся инсулиновые и атропиновые комы и рекомы;

4) тяжелые интоксикационные психозы, занимающие особое место среди критических состоянии.

Наиболее часто критические состояния возникают при шизофрении и алкоголизме (свыше 90% случаев посгуплении больных в отделения психиатрической реанимации) Среди состоянии, относимых к разряду критических при шизофрении и алкоголизме, наиболее часто встречаются фсбриль-ная шизофрения и острые алкогольные энцефалопаши.

Выделение состояний, требующих неотложных мероприятии, в особую группу критических состоянии обусловлено тем, что при них, помимо патологии психической деятельности, выявляются также и выраженные изменения в одной из систем организма: сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной. Таким образом, при критических состояниях у психически больных можно говорить о полиорганнои патологии.

Из изложенного выше становится очевидным, что при критических состояниях, возникающих у психически больных, необходима помощь не только врача-психиатра, но и других специалистов и в первую очередь реаниматолога, т.е. неотложная помощь при критических состояниях имеет качественно иной характер Оказать этому контингенту больных необходимую медицинскую помощь в полном объеме в условиях обычного отделения психиатрической больницы не представляется возможным.

Опыт деятельности такого специализированного подразделения показал, что для обеспечения оптимального лечения больных необходимо проведение следующих организационных мероприятий.

— круглосуточное наблюдение за больными, помимо врача-психиатра, врачом реаниматологом, привлечение к работе консультантов других специальностей — невропатолога, окулиста, терапевта, хирурга;

— создание круглосуточной клинико-биохимическои экспресс-лаборатории для осуществления комплекса необходимых исследований — дополнительных тестов диагностики, индивидуального прогнозирования тяжести и характера течения критического состояния, оценки эффективности лечения и определения показаний для его коррекции Результаты динамического клинического наблюдения и параклинических исследований этих больных дают основание заключить, что их лечение носит определенный специфический харак Часть III. Частная психиатрия тер. Наряду с общеизвестными методами лечения критических состоянии в комплекс современных лечебных мероприятий включаются такие детоксикационные методы, как гемосорбция, лазеротерапия и гипербарическая оксигенация.

Широкое внедрение реаниматологических методов лечения при критических состояниях, а также использование современной диагностической аппаратуры существенно изменили пред ставления об этих состояниях. При этом прослеживается определенный патоморфоз критических состояний.

При развитии психотических приступов замедлился темп нарастания психопатологических расстройств, относимых к критическому регистру;

уменьшилась длительность самого критического этапа заболевания;

реже стали возникать прекоматозные и коматозные состояния, относимые к терминальному регистру, появилась возможность проследить за обратным развитием психоза в тех случаях, которые ранее оканчивались летальным исходом;

изменилась прогностическая значимость некоторых проявлений болезни (симптомов и синдромов).

Применение современных детоксикационных методов лечения, в особенности экстракорпоральной гемосорбции, лазеротерапии и гипербарической оксигенации, значительно уменьшило удельный вес гипоксического фактора в возникновении критических состояний, в связи с чем по выходе больных из данных состояний стали менее выраженными интеллектуально-мнестичес-кие и астенические расстройства. Введение в комплекс лечебных мероприятий гипербарической оксигенации сделало возможным применение экстракорпоральной гемосорбции у больных с тяжелыми алкогольными делириями и острыми алкогольными энце-фалопатиями, даже при наличии значительных нарушений в свертывающей и противосвертывающей системе крови. Кроме того, применение гипербарической оксигенации значительно уменьшает вероятность развития психоорганического синдрома при электросудорожной терапии, проводимой по жизненным показаниям.

Вместе с тем необходимо отметить, что при лечении критических состояний выявились и трудности. При критических состояниях в связи с полиорганной патологией изменяется индивидуальная реактивность организма по отношению к проводимому лечению, что может сопровождаться нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера и приводить к прорыву нейрос-пецифических белков в кровь и их контакту с иммунокомпетент-ными клетками. Следствием такого контакта является образование аутоантител к нейроспецифическим белкам, которые в свою очередь способны проникать через поврежденный гематоэнцефалический барьер в мозг, вызывая его аутоиммунное поражение, что может обнаруживаться в клинических проявлениях критических состояний (аллергические и деструктивные реакции).

Исследования процессов прорыва нейроспецифических белков в кровь и патологической роли аутоантител к ним открыли возможности в разработке новых методов лечения этих состоянии путем экстракорпорального извлечения антител из крови.

В последние годы исследователи (Морозов ГВ, Чехонин В.П.) все большее внимание уделяют способам высокоселективного, контролируемого извлечения тех или иных биологических молекул, принимающих участие в патогенезе заболевания. Одним из наиболее специфических методов удаления из кровотока подобных соединений является иммуноадсорбция.

Эффективная неотложная медицинская помощь при критических состояниях может быть оказана только в специальных отделениях реанимации.

Дальнейшее развитие службы, проводящей неотложную терапию, распространяется в настоящее время на догоспитальный период. С этой целью создана специализированная выездная психиатрическая реаниматологическая бригада.

ЛИТЕРАТУРА Абрамович Г.Б., Харитонов Р.А. Эпилептические психозы у детей и подростков. —Л.:

Медицина. — 1979. — 142 с.

Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. — М.: Медицина, 1988.-528 с.

Алкоголизм: Руководство для врачей / Под ред. Г.В. Морозова и др. — М.: Медицина, 1983. — 432 с.

Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация (пограничные нервно-психические расстройства). - М.: Наука, 1976. - 272 с.

Арбатская Ю.Д. Врачебно-трудовая экспертиза в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы. — М.: Медицина, 1975. — 42 с.

Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х. Наркология: Учебная лит-ра для студентов мед. ин-тов. — М.:

Медицина, 1987. — 336 с.

Болдырев А.И. Эпилепсия у взрослых. — 2-е изд. — М.: Медицина 1984. - 288 с.

Вальдман А.В., Александровский Ю. А. Психофармакотерапия невротических состояний. — М.:

Медицина, 1987. — 288 с.

Вартанян М.Е. Современные проблемы психического здоровья: состояние и перспективы // Журн. невропатол. и психиатр. — 1989.-№ 10-С. 3-13.

Военная психиатрия / Под ред. Ф.И. Иванова. — Л.: Медицина, 1974.-424 с.

Вроно М.Ш. Шизофрения у детей и подростков (особенности клиники и течения). — М.:

Медицина, 1971. — 128 с.

Ганнушкин П.Б. Избранные труды / Под ред. О. В. Кербикова. — М.: Медицина, 1964. — 252 с.

Гарбузов В.И., Захаров В. И., Исаев Д.Н. Неврозы у детей и их лечение. — Л.: Медицина, 1977.

— 272 с.

Гиляровский В.А. Психиатрия. — 4-е изд. — М.: Медгиз, 1954. — 520 с.

Гиляровский В.А. Учение о галлюцинациях. — М.: Изд-во АМН СССР, 1949.- 198 с.

Гурьева В.А., Гиндикин В.Я. Юношеские психопатии и алкоголизм. — М.: Медицина, 1980. — 272 с.

Добржанская А. К. Психические и нейрофизиологические нарушения при эндокринных заболеваниях. — М.: Медицина, 1973. — 191с.

Жариков Н.М. Эпидемиологические исследования в психиатрии. - М.: Медицина, 1977. —168 с.

Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф. Психиатрия. Учебник. - М.: Медицина, 1989. - с.

Имелинский К. Сексология и сексопатология: Пер. с польск. — М.: Медицина, 1986. - 424 с.

Исаев Д.Н. Психическое недоразвитие у детей. —Л.: Медицина, 1982.-223 с.

Исаев Д. Н., Каган Е.В. Психогигиена пола у детей: Руководство для врачей. —Л.: Медицина, 1986. — 336 с.

Каннабих Ю.В. История психиатрии. — М.: Госмедизд-во, 1928.-411 с.

Карвасарскии Б.Д. Неврозы: Руководство для врачей. — 2-е изд. - М.: Медицина, 1990. — 573 с.

Карвасарскии Б.Д. Психотерапия. — М.: Медицина, 1985. — 304с.

Кербиков О.В. Избранные труды. — М.: Медицина, 1971. — 311 с Кербиков О.В., Корки на М. В., Наджаров Р. А., Снежневский А. В. Психиатрия. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1968. — 448 с.

Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1979. 607 с.

Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. — М.:

Медицина, 1985. — 286 с.

Колупаев Г. П., Пятницкая И.Н., У раков И. Г., Найденова Н.Г. Методическое руководство для врачей по наркоманиям (клиника, диагностика, течение, профилактика). — М.: Воениздат, 1991.

— 156 с.

Колупаев Г.П., Лукомский М.И. Методическое руководство по лечению больных алкоголизмом.

— М.: Воениздат, 1991. — 104 с.

Коркина М.В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте. — М.: Медицина, 1984.

— 221 с.

Коркина MB., Цивилько М.А., Марилов В.В. Нервная анорексия. - М.: Медицина, 1986. — 176 с.

Краснушкин Е К. Избранные труды — М.: Медгиз, 1960. — 608 с.

Лакосина Н.Д. Клинические варианты невротического развития. — М.: Медицина, 1970. — с.

Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Медицинская психология. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1984. — 334 с.

Леонгард К. Акцентуированные личности: Пер. с нем. — Киев: Вища школа, 1981.-390 с.

Личко А.Е. Подростковая психиатрия: Руководство для врачей. — 2-е изд. — Л.: Медицина, 1985. — 416 с.

Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. — 2-е изд. — Л.: Медицина, 1985. — 255 с.

Личко А.Е. Шизофрения у подростков.—Л.: Медицина, 1989. — 215 с.

Личко А.Е., Битенский B.C. Подростковая наркология: Руководство для врачей. —Л.:

Медицина, 1991. — 302 с.

Лукомский И.И. Маниакально-депрессивный психоз. — М.: Медицина, 1968. - 159 с.

Лурье Г.А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. — 4-е изд. — М.:

Медицина, 1977. — 112 с.

Матвеев В.Ф. Учебное пособие по психиатрии. — М.: Медицина, 1975.-351 с.

Морозов В.М. О современных направлениях в зарубежной психиатрии и их идейных истоках. — М.: Медгиз, 1960. — 267 с.

Морозов Г.В., Боголепов Н.Н. Морфинизм. — М.: Медицина, 1984.- 173 с.

Невзорова ТА. Лекции по психиатрии. — М.: Медицина, 1976. — 382 с.

Нуллер Ю.Л., Михайленко И.Н. Аффективные психозы — Л.: Медицина 1988.-264 с.

Общая сексопатология: Руководство для врачей / Под ред. Г.С. Васильченко. — М.: Медицина, 1977. — 488 с.

Портнов А.А., Пятницкая И.Н. Клиника алкоголизма. — Л.: Медицина, 1971. — 368 с.

Попов Е.А. Материалы к клинике и патогенезу галлюцинаций. — Харьков, 1941.-270 с.

Портнов А.А., Федотов Д.Д. Психиатрия. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1965. — 276 с.

Проблемы постнатального соматопсихического развития / Под ред. Г. К. Ушакова и др. - М.:

Медицина, 1974. - 316 с.

Пятницкая И.Н. Клиническая наркология. — Л.: Медицина, 1975.-334 с.

Ромасенко В.А., Скворцов К.А. Психические нарушения при раке. — М.: Медицина, 1961. — 387 с.

Руководство по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского. — М.: Медицина, 1983. -Т. 1-2.

Руководство по психиатрии / Под ред. Г.В. Морозова. — М.: Медицина 1988. -Т. 1-2.

Руководство по психотерапии / Под ред. В.Е. Рожнова. — 2-е изд. — Ташкент: Медицина, 1979.

— 637 с.

Саарма Ю.М., Мехилане Л.С. Психиатрическая синдромология. - Тарту, 1980.-80с.

Семке В.Я. Истерические состояния. — М.: Медицина, 1988. — 224 с.

Смулевин А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. — М.: Медицина, 1987. — 240 с.

Снежневский А.В. Общая психопатология: Курс лекций. — Валдай, 1970.- 100 с.

Стрельчук И.В. Острая и хроническая интоксикация алкоголем. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1973. — 384 с.

Судебная психиатрия. Руководство для врачей / Под ред. Г.В. Морозова. — М.: Медицина, 1988.

— 400 с.

Сухарева Т.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. — М.: Медгиз, 1955— 1965. — Т. 1—3.

Тиганов А.С. Фебрильная шизофрения. — М.. Медицин?. 1982.- 128 с.

Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1987. — 304 с.



Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.