авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 ||

«Ю. Ф. Антропов, Ю. С. Шевченко ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИВЫЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Издательство Института ...»

-- [ Страница 9 ] --

Самоизлечение с возрастом без специального лечения. Братанов Бр., Вызывает интерес доказанное двойным слепым методом селективное антитрихотиломаническое действие кломипрамина, считающегося эффективным противообсессивным антидепрессантом. Его избирательное влияние проверялось в сравнении с эффективностью другого трициклического антидепрессанта – дезипрамина у 19 взрослых и подростков с ТХМ, свободных от конкурентных психозов, аффективных расстройств и/или обсессивно-компульсивных симптомов (Swedo S.E. et al., 1989). Лечение кломипрамином дало значительное улучшение, в то время как дезипрамин фактически не вызвал изменений симптоматики. У 11 пациентов на фоне поддерживающей терапии кломипрамином. Оксетин (прозак) — другой сильнодействующий блокатор обратного захвата серотонина, который эффективен при обсессивно-компульсивных расстройствах, также считается показанным при ТХМ (Primeau F., Fontaine R., 1987;

Winchler R. et al., 1989). Аналогичное действие отмечено у другого препарата этой же группы – флувоксамина (Rapoport J.L., 1989).

Следует отметить, что последняя группа серотонинэргических препаратов (кломипрамин, флуоксетин, флувоксамин), блокирующих обратный захват серотонина в синаптической щели, клинически изучалась как в нашей стране, так и за рубежом, преимущественно в аспекте их антидепрессивного и антиобсессивного действия (Машковский М.Д. и соавт., 1983;

Вальдман А.В., Александровский Ю.Л, 1987;

Иванов М.В., Штемберг К.С., 1991;

Калинин В.В.,1992;

Данилова Л.Ю., 1996;

Колюцкая К.В., 1997;

Pato M.T. et al., 1988;

Zak J.P. et al., 1988;

De Veaugh-Geiss J. et al., 1989).

Отмечается высокая эффективность препаратов при «серотониновых» подтипах эндогенной депрессии и обсессивно-компульсивных состояниях, как спаянных с депрессией, так и не связанных с ней (Вовин Р.Я., 1997;

Шевченко Ю.С, Данилова Д.Ю., 1997;

Rapoport J.L., 1989;

Tollefson G. et al., 1994 и др.). При этом отмечается, что ингибиторы обратного захвата серотонина, уменьшая симптоматику на 35-50%, сильнее действуют на обсессии, чем на компульсии, то есть двигательные навязчивости (Zak J.P. et al., 1988).

Отмечая, что общая антиобсессивная эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (в частности флуоксетина, флувоксамина, сертралина, пароксетина) по отдаленным результатам почти в два раза ниже, нежели у «эталонного» препарат кломипрамина (трициклического антидепрессанта, являющегося одновременно ингибитором обратного захвата серотонина), исследователи пришли к выводу о том, что использование монотерапии при лечении обсессивно-компульсивных расстройств оправдано лишь в случае назначения кломипрамина.

Применение же препаратов из группы флуоксетина вызывают антиобсессивный эффект лишь при высоких суточных дозах, и их применение более целесообразно в сочетании с такими трициклическими (несеротонинэргическими) антидепрессантами как имипрамин или амитриптилин (Колюцкая Е.В., 1997;

Montgomery Setal., 1993;

Tollefson D. et al., 1994). То же можно сказать в отношении сравнительно новых антиобсессивных транквилизаторов – клоназепама и альпразолама, являющихся серотонинэргическими производными бензодиазепина, а также парциальных серотониновых агонистое (буспирона), показанных при наличии в структуре навязчивых расстройств выраженных проявлений тревоги (Hewlett W., 1993;

Jenike М., Rauch S., 1994). В то же время низкий терапевтический эффект комбинированных методик связывается с недостаточно разработанными показаниями к их применению (Колюцкая Е.В., 1997;

Pigott Т. et al., 1992;

Мс Dougle С. et al., 1993). Однако все приведенные выше исследования, за исключением работ Rapoport J.L., Swedo S.E. и их сотрудников, не проводились на модели ТХМ, психопатологическая картина которой, как нами было установлено, далеко не всегда идентична классическим обсессивно-компульсивным расстройствам. Кроме того, указанные работы касались эффективности препаратов при лечении взрослых пациентов и их результаты не могут быть механически перенесены на детско-подростковый возраст.

Проведенное нами изучение эффективности кломипрамина (анафранила) при лечении трихотилломаний различной психопатологической структуры у 40 пациентов (16 мужского и женского пола в возрасте от 10 до 23 лет), получавших препарат перорально в суточной дозе от до 150 мг в течение 6 недель, подтвердило отмеченное ранее (Swedo S.E., Rapoport J.L., 1991) селективное действие этого серотонинэргического антидепрессанта в отношении данного синдрома, а также позволило уточнить показания к применению этого препарата.

Положительный эффект отмечен в 70% случаев, причем у 35% пациентов на фоне приема кломипрамина отмечена полная редукция ППД. Наибольшая эффективность имела место при ядерном (продуктивно-дизонтогенетическом) варианте привычных действий, обсессивно компульсивной структуре синдрома, а также при трихотилломании, возникшей на фоне депрессии.

Приобретение патологическими привычками качеств навязчивых и неодолимых влечений либо осложнение синдрома вторичным депрессивным образованием на третьем этапе его развития сопровождалось потерей чувствительности к кломипрамину. В этих случаях более эффективными оказались неулептил, сонапакс, аминазин и другие нейролептики (при выраженности патологического влечения к выдергиванию волос), а также антидепрессанты и транквилизаторы (амитриптилин, альпразолам, финлепсин). Наличие энцефалопатических и дизонтогенетических механизмов, лежащих в основе церебральных механизмов ППД, определяет обоснованность назначения в качестве базисных препаратов ноотропов и психостимуляторов, обеспечивающих дозревание структурно-функциональных систем мозга и повышение тонуса коры, что облегчает проведение психотерапии и психокоррекции. Отработанные на модели ТХМ принципы биологического лечения детей и подростков успешно реализованы нами и в отношении других видов ППД.

В тех случаях, когда мишенью лечебного воздействия служит сама инертная поведенческая функциональная система, устойчивый патологический автоматизм нуждается в активном сознательном торможении за счет формирования нового навыка саморегуляции поведения, что требует максимума внимания, усилий, времени, спокойствия (Арутюнян-Андронова Л.З., 1993).

Наш опыт показывает, что традиционная бихевиоральная техника, приучающая пациента идентифицировать окружающие триггеры (запускающие моменты) и заменять поведение с помощью набора моторных и когнитивных альтернатив и сенсорных замен, конкурирующих с ППД, при работе с детьми представляет серьезную проблему из-за отсутствия у многих из них достаточной установки на активное лечение, слабости волевых предпосылок и недостаточности аналитических способностей, необходимых для подобного рода поведенческой психотерапии.

Более того, даже в случае усвоения модели альтернативного поведения замена ею патологического стереотипа затруднена в силу высокой автоматизированности последнего.

Пациенты часто не замечают момента начала привычного манипулирования с собственным телом.

В этой связи перспективным представляется использование в бихевиоральной терапии ППД технических средств, работающих по принципу биологической обратной связи и способных обеспечить пациента предупреждающим сигналом, фиксирующим его внимание на наличие триггеров патологического поведения и необходимости реализации приемов саморегулирования.

В последние годы принцип биологической обратной связи (biofeedback) получил широкое распространение в медицине (Василевский Н.Н. и соавт., 1981;

Пинчук Д.Ю. и соавт., 1985;

Варман Б.Г., 1986;

Миссулович Л.Я., 1988;

Russel G., Wooldridge С., 1975 и др.).

С целью коррекции привычных поведенческих стереотипов и формирования новых двигательных навыков применяются портативные устройства с внешней обратной связью в которых в качестве регулируемого параметра служат изменения электромиографических или био механических показателей (Литература по биологической обратной связи — БОС, 1990). При лечении двигательных расстройств, обусловленных детским церебральным параличом или другими органическими заболеваниями нервно-мышечной системы, предпочтение отдается аппаратам, фиксирующим электромиографические показатели, что позволяет осуществлять коррекцию реципрокного взаимодействия групп мышц при наличии одного управляющего сигнала обратной связи (Варман Б.Г., 1986;

Пинчук Д.Ю. и соавт., 1985). В тех же случаях, когда требуется информация интегративного характера (актография), отражающая работу многих мышечных групп, участвующих в сложно координированном двигательном акте, более адекватными являются аппараты, использующие биомеханические показатели. Они обеспечивают сигнализацию не о состоянии отдельных мышц (сохранных при ППД), а об осуществлении ими нежелательного поведенческого «рисунка» (Василевский Н.Н., Богданов О.В., Сметанкин А.А., Яковлев Н.М., 1981;

Russel G., Wooldidge С, 1975).

В психиатрии до настоящего времени аппараты БОС не получили широкого распространения, за исключением отдельных случаев лечения функциональных невротических и неврозоподобных расстройств, таких, как энурез и заикание (Ласков Б.К, Креймер А.Я., 1975;

Миссулович Л.Я., 1988). В первом случае акцент делается на условно-рефлекторных механизмах патологической функциональной системы, во втором – на обеспечении достаточно высокого уровня активного внимания к совершаемой произвольной деятельности, корригирующей привычный речедвигательный стереотип в процессе функциональных тренировок по овладению навыком саморегуляции. Указаний на применение специальных технических устройств, работающих по принципу БОС, для лечения ППД в доступной нам литературе мы не обнаружили.

При создании такого аппарата и разработке методики лечения с его помощью ППД, включенной в качестве самостоятельного компонента в комплекс медикаментозных и психотерапевтических воздействий на больных с данной патологией, нами учитывался тот факт, что для прерывания и заторможения нежелательного поведенческого стереотипа предупреждающий сигнал, нарушающий его условно-рефлекторные механизмы, должен носить опережающий характер, а не информировать об уже совершаемом автоматизме. Именно последнее является «ахиллесовой пятой» методики «звонок в постели» и аппарата Ласкова при терапии энуреза и использования механических препятствий, горечи и пахнущих мазей при ППД (Ласков Б.И., Креймер А.Я., 1975;

Bindra D., 1959). Иными словами, предупреждающий сигнал должен включаться в самом начале привычного действия, до соприкосновения участков тела, которые принимают участие в его осуществлении (до прикосновения пальцев к волосам или половым органам, попадания пальцев в рот и т.д.). Это определило выбор радиолокационного, а не контактно-механического принципа фиксирования информации о приближении периферических (активного и пассивного) звеньев поведенческой системы, участвующих в патологическом действии.

С другой стороны, альтернативное поведение для своего закрепления требует проведения повторяющихся циклов тренировок и непрерывного слежения за возможным рецидивом патологического стереотипа тогда, когда нет активного контроля над ним. Это может быть осуществлено лишь при обеспечении пациента портативным прибором индивидуального пользования, работающего по принципу БОС.

Созданное нами в соавторстве с инженером Васильевым М.В. устройство (Шевченко Ю.С., Васильев М.В., 1994) подает сигнал в самом начале сложного привычного действия, последовательными фазами которого являются: приближение одного участка тела к другому;

их соприкосновение;

динамическое взаимодействие (основная фаза ППД);

завершение3.

Данное устройство состоит из двух компактных автономных блоков (в одном из которых находится передающая электромагнитная антенна, а в другом – принимающая и источник звукового сигнала), работает следующим образом. При совершении пациентом начальных фаз патологического привычного действия магнитная антенна, прикрепленная к браслету на руке, наводит соответствующую электродвижущую силу в приемной антенне, закрепленной в зоне патологической манипуляции с помощью заколки, обруча для волос, галстука;

пояса и т.п.

Наведенное электромагнитное излучение усиливается и преобразуется в звуковой сигнал.

В процессе психотерапевтических процедур, моделирующих осуществление ППД, как только части тела с прикрепленными на них блоками устройства приближаются на «рабочее» для антенн расстояние (5-10 см друг от друга), то есть за 1-3 секунды до непосредственного соприкосновения пальцев рук с волосами, зубами, половыми органами, возникает звуковой импульс, который прекращается лишь после увеличения расстояния между ними. Таким образом, устройство позволяет осуществлять биологическую обратную связь за счет подачи предупреждающего сигнала о начале совершения специфического автоматизированного действия до момента осуществления его основной фазы (динамического взаимодействия двух участков тела), что дает пациенту возможность выработать и закрепить навык конкурирующего поведения и контролировать рецидив ППД самостоятельно и в любых условиях. Последнее обеспечивается портативностью, простотой внешнего исполнения и малым удельным весом устройства (каждый блок не превышает размера ручных часов).

Способ лечения ППД с помощью указанного устройства осуществляется следующим образом. В течение первых двух недель пациенту проводят предварительный традиционный курс психотерапии (при необходимости в сочетании с медикаментозным лечением), направленный на разъяснение сущности его заболевания, успокоение, отвлечение, активизацию, мотивирование усилий по овладению навыками самоконтроля и саморегуляции, усвоение приемов аутогенной тренировки. На этом же этапе психотерапевт вместе с пациентом анализирует условия, ситуации и состояния, провоцирующие возникновение привычных действий, и знакомит его с принципами предстоящего лечения.

В течение последующих четырех недель осуществляют специальную психотерапию по овладению альтернативным поведением с использованием БОС в нескольких вариантах, в зависимости от этапа лечения по данному способу. Перед каждым сеансом специальной психотерапии на теле пациента в определенных участках (при ТХМ это волосистая часть головы и кисть руки, при сосании пальца и онихофагии – кисть руки и подбородок, при яктации — спина и спинка стула и т.д.) укрепляют два блока устройства и включают их источники питания. Пациента инструктируют о том, что при приближении блоков устройства друг к другу на близкое расстояние он будет воспринимать звуковой раздражитель, который является сигналом о необходимости прекратить совершаемое движение и вернуться в исходное положение. На начальном этапе сеансы психотерапии заключаются в том, что психотерапевт вводит пациента в гипнотическое состояние и внушает типичную для него ситуацию (чтение книги, приготовление школьных заданий, просмотр телепередачи, отход ко сну, воспоминания о конфликте со значимыми лицами и т.д.) и соответствующее эмоциональное состояние (скука, грусть, тревога, недовольство, гнев, напряженность, подавленность, возбуждение и т.д.), специфическое сочетание которых обусловливает у конкретного больного возникновение ППД. Провоцируется начало их осуществления, которое прерывается сигналом устройства. Одновременно с произвольным прекращением специфического двигательного стереотипа внушается разрешение отрицательного эмоционального состояния и его смена противоположным (спокойствием, радостью, активностью На данный прибор получено положительное решение НИИГПЭ о выдаче Свидетельства на полезную модель «Устройство для лечения патологических привычных действий» от 29 06.93 г. Патентная заявка № 93-012782/14 от 15.03.93 г.

или сонливостью). Длительность начального этапа терапии – одна неделя, количество сеансов – 7, продолжительность каждого сеанса – 30-45 минут.

На следующем этапе лечения, по мере формирования у пациента установки на активное преодоление патологической привычки и усвоения им приемов аутогенной тренировки, осуществляется самостоятельное приобретение навыка вытеснения нежелательного стереотипа конкурирующим поведением. В состоянии аутогенного погружения пациент самостоятельно моделирует в воображении соответствующие ситуации типичного возникновения привычных манипуляций и прерывает специфические движения по сигналу устройства, соотнося с ним мысленный приказ «СТОП», возвращающий его в спокойное и активное состояние. Длительность этого этапа – 2 недели, количество психотерапевтических сеансов – 14, продолжительность каждого – 30 минут.

На завершающем этапе лечения осуществляется функциональная тренировка в обычных условиях жизни пациента, когда он постоянно или большую часть времени носит устройство с собой с целью получения предупреждающего звукового сигнала в случае неконтролируемого начала патологического привычного действия по условно-рефлекторным механизмам, при ослаблении или отвлечении активного внимания. Это обеспечивает повышение устойчивости сформированного навыка самоконтроля и вторичную профилактику. Длительность заключительного этапа – 1 неделя.

По окончании основного курса лечения отдельным пациентам предлагают использовать устройство регулярно или эпизодически в домашних условиях для самостоятельного подкрепления сформированного навыка саморегуляции и предупреждения рецидива ППД.

С помощью разработанной аппаратной методики пролечено 29 пациентов в возрасте от 5 до лет (14 мужского и 15 женского пола), у которых данная методика применялась в отношении отдельных видов ППД (у 17 обследованных отмечалось по два и более видов привычных действий). Стойкий положительный эффект отмечен в 93% случаев, причем в 75% в течение полугода после лечения ППД полностью отсутствовали (по данным катамнестического обследования). Полученные результаты позволяют рекомендовать данный способ поведенческой психотерапии ППД, а также свидетельствуют о перспективности принципа БОС в психиатрической практике, в частности при лечении двигательных навязчивостей, тиков, системных психосоматических расстройств, вегетативных пароксизмов и проч.

Важно отметить, что данный способ симптоматического лечения проводился на заключительных стадиях комплексной патогенетической терапии психогенных или резидуально органических состояний когда общеневротическая и психоорганическая симптоматика уже подверглась значительной редукции и сохраняющиеся ППД представляли собой достаточно изолированный и «очищенный» симптомокомплекс.

Центральное место в комплексной терапии детей с ППД любой этиологии занимают психотерапевтические и психокоррекционные мероприятия, направленные не только на сам поведенческий стереотип, но на всю структуру устойчивого патологического состояния на уровне организма, личности, семьи и микросоциума пациента.

Задачам дестабилизации устойчивого патологического состояния, являющейся непременным условием формирования нового устойчивого состояния, свободного от прежних шаблонов поведения, первичных и вторичных невротических комплексов и дезадаптирующих дизонтогенетических образований, в наибольшей степени соответствует эмоционально-стрессовая психотерапия (Рожнов В.Е., 1986), проводимая с ориентацией на возрастные закономерности психического развития. Именно эти закономерности обусловливают недостаточность простого перенесения на детский возраст принципов интегративной психотерапии, разработанных школой профессора Б.Д. Карвасарского (1985, 1991, 1998), поскольку, в отличие от взрослого, личность ребенка, основные психические свойства, как и соматоневрологическая сфера, находятся в процессе интенсивного созревания, развития и становления. В связи с этим в детской психотерапии неэклектическому подходу к интеграции лечебно-воспитательных и социально-психологических мероприятий более адекватен принцип не только личностной, но онтогенетической ориентации, а ее «реконструктивные» задачи должны сочетаться с «кондуктивными», сопровождающими процессы психического созревания индивида.

При лечении больных с ППД нами применялась оригинальная методика интенсивно экспрессивной психотерапии (ИНТЭКС), положительно зарекомендовавшая себя ранее при работе с пациентами, страдающими заиканием, общими неврозами, психосоматическими заболеваниями, девиантным поведением (Шевченко Ю.О., Добридень В.П., 1995;

1998).

Методологической основой разработанной нами интегративной методики онтогенетически ориентированной (реконструктивно-кондуктивной) психотерапии явилась ориентация используемых лечебно-коррекционных приемов на закономерности онтогенеза психики ребенка, этапность созревания мышления, деятельности, эмоций, воли, самосознания, общения и личности (Божович Л.И.,1972;

Леонтьев А.Н., 1972;

Вилюнас В.П.,1976;

Выготский Л.С., 1982;

Лисина М.И., 1986;

Лебединский В.В. и соавт., 1990;

Gesell A.,1930;

Wallon H., 1967;

Piaget J.,1969;

Godenfroud Jo., 1992;

Freud A., 1993 и др.).

Принципиальной идеей онтогенетически ориентированной психотерапии детей и подростков является гармонизация личностной структуры пациента, семейных взаимоотношений и решение актуальных психотравмирующих проблем за счет сочетания двух разнонаправленных процессов:

оживления онтогенетически ранних (в том числе безречевых) форм общения, саморегуляции, мышления, деятельности и активного включения их в процесс адаптивной перестройки психики в качестве ранее не используемых резервов;

стимуляции освоения личностью пациента и его ближайшим окружением более зрелых индивидуально- и социально-психических уровней функционирования, которые находятся в их «зоне ближайшего развития» (по Л.С. Выготскому).

При этом, разнообразие теоретических первооснов применяемых воздействий компенсируется методологическим единством их конкретной адаптации к целям и задачам психокоррекции, ориентированной на закономерности формирования психических свойств, функциональных систем и личности ребенка (Ж. Пиаже, А. Валлон, Л.С. Выготский, С.Л. Рубинштейн, А.Н. Леонтьев, В.В.

Лебединский, М.И. Лисина и др.). Таким образом, лечебно-восстановительные задачи, общие с «реконструктивной» личностно ориентированной психотерапией (Карвасарский Б.Д., 1985;

Кулаков С.А., 1996), дополняются «кондуктивными» (по И.А. Скворцову, 1995) задачами оптимального созревания психических функций, уровней нервно-психического реагирования (по В.В. Ковалеву, 1979-1995) и компонентов личности в соответствии с возрастными закономерностями онтогенеза.

Соответственно «сегодняшние» проблемы пациента решаются как за счет их рассмотрения на уровне его актуального функционирования, так и за счет возвышения пациента до зоны его ближайшего развития, что позволяет подойти к тем же проблемам с «высоты» нового положения (например, не только конкретно образно, но и абстрактно логически их осмыслить), включенного и усовершенствованного механизма прогнозирования (Менделевич В.Д., Мухаметзянова Д.А.,1997).

Кроме того, позитивный регресс к более ранним уровням функционирования (например, активизация и доразвитие тактильного контакта, наглядно-действенного мышления, инстинктивных и онтогенетически ранних механизмов регуляции поведения) включает психодинамические процессы не только в плане катарсического отреагирования тех или иных инфантильных конфликтов, но и восполняет, гармонизирует ущербный опыт индивидуального и социального функционирования.

В настоящей работе представлено развернутое описание методики семейно-групповой лечебно-коррекционной работы, интегрирующей различные приемы гештальт-терапии, бихевиорального подхода, суггестии и аутосуггестии, игровой, творческой и коллективной психотерапии, психогимнастики, психодрамы, трансактного анализа, нейролингвистического программирования, этологической психиатрии и других клинико-психологических направлений, а также оригинальные приемы терапевтического, исправляющего и развивающего воздействия на ПОТРЕБНОСТНО-МОТИВАЦИОННУЮ, КОГНИТИВНО-МНЕСТИЧЕСКУЮ, СОЦИАЛЬНО КОММУНИКАТИВНУЮ и ДЕЯТЕЛЬНОСТНО-ВОЛЕВУЮ сферы пациентов в трех пространственно временных измерениях («здесь и теперь», «тогда и там», «вскоре и вблизи»).

Такая трехмерность онтогенетически-ориентированной психотерапии 4, представляющей собой взаимопроникающее соединение собственно лечебных, коррекционно-психологических, воспитательных и социализирующих влияний, позволяет пациенту за относительно короткий период естественного эксперимента прожить жизнь, насыщенную пропущенными ранее или еще не случившимися событиями, способными укрепить личность, обеспечить ее необходимым опытом удовлетворения, формирования и субординации потребностей, расширения и гармонизации социальных связей и взаимоотношений, углубления самопознания и совершенствования способов психической саморегуляции;

подготовить человека к успешному приспособлению к ожидающим его в ближайшем будущем социально-психологическим и психофизиологическим изменениям условий жизни и посильному овладению этими условиями;

сформировать запас прочности, «психологический корсет» в отношении слабых мест его психики, т. е. повысить жизнестойкость.

Подробное изложение концепции онтогенетически ориентированной психотерапии см. в кн. «Психокоррекция:

теория и практика». – М., 1995, с. 66-92, а руководство по практическому применению методики ИНТЭКС – в кн. Ю.С.

Шевченко и В.П. Добриденя «Онтогенетически ориентированная психотерапия (методика ИНТЭКС)» – М., 1998.

Основными принципами методики ИНТЭКС являются следующие:

а) привлечение к психотерапевтическому процессу всей семьи и обязательное активное участие в групповых занятиях как минимум одного ближайшего родственника;

б) наглядно-чувственная диагностика проблем пациента для него самого и его близких с целью повышения их ответственности за их решение;

в) эмоционально-стрессовый характер лечебного процесса, во время которого порой небезболезненное обнажение и максимальная экспрессивность психотравмирующих конфликтов перекрывается событиями, насыщающими жизнь пациента ощущением праздника, подвига, творческого горения;

г) равноправие и партнерство всех участников группы независимо от возраста, трансформирующие группу в единый, гуманистически направленный коллектив;

д) постоянная обратная связь котерапевтов и членов группы в форме дискуссий, диалогов и ежедневных письменных отчетов;

е) сочетание группового характера лечебного процесса с индивидуализацией его задач в соответствии с клинической, социально-психологической и педагогической диагностикой каждого пациента-клиента;

ж) единство вербальных и невербальных форм экспрессии и взаимодействия;

з) взаимопроникновение лечебных, воспитательных, обучающих и рефлексивно-аналитических приемов психотерапии и психокоррекции, направленных как на патогенетические механизмы нарушений (включая их психогенные, энцефалопатические и дизонтогенетические звенья), так и на отдельные симптомы болезни и личностной аномалии;

и) сочетание интимно-эмпатических, директивно-манипулятивных, недирективно демократических и возвышающе-вдохновляющих форм поведения котерапевтов;

к) активное самопознание через познание других с целью коррекции самооценки и оптимизации процесса саморегуляции;

л) системный подход к проблемам пациента и его семьи;

Многолетнее использование методики как в ее клиническом варианте с больными психиатрического и психосоматического профиля, так и в психологическом (дети со школьной дезадаптацией, сироты, инвалиды, представители группы «риска», а также практически здоровые дети, подростки и взрослые в «критические» возрастные периоды) показало эффективность и «открытость» данной организационно-методической формы для интеграции самых различных психотерапевтических и психокоррекционных направлений.

м) достижение инсайта через позитивный регресс и интенсивное освоение функционально личностной зоны ближайшего развития, психоэлевацию;

н) организация терапевтической сессии в соответствии с традиционными этолого культуральными обрядами инициации5.

Динамическое наблюдение в процессе семейно-групповых коммуникаций и данные самоотчетов дополняли критерии выбора преимущественного методического подхода, рекомендуемого для поддерживающей и углубленной индивидуальной психотерапии тех пациентов, которые в этом нуждались после окончания лечебной сессии.

Программа методики ИНТЭКС воссоздает в трансформированном и рафинированном виде ключевые моменты подготовки и осуществления сложного обряда инициации (посвящения в новый, более высокий социально психологический ранг), существующего в любой традиционной культуре и изобилующего чувственными агрессивно героическими испытаниями (смена стереотипов, парциальная изоляция, система табу, тотемическая имитация, символическая смерть всего плохого и «детского» и второе рождение в зрелом, здоровом, умудренном качестве, слияние с возвышенным идеальным образом, открывающим перспективы духовного роста и т.п.). В современной России обряды инициации, ранее существовавшие в институциях «октябрят», «пионеров», «комсомольцев», военно спортивных организаций, студенческих строительных отрядов и проч., частично выродились, частично насильственно отменены. Блокирование биологической потребности в инициации проявляется в признаках агрессивно-асоциального поведения и психических расстройствах, типологически сходных с переживаниями во время инициации (Клинков В.Н., 1995;

Самохвалов В.П., 1997). Данная методика служит альтернативой беспорядочному инстинктивному поиску способов удовлетворения онтогенетически обусловленной потребности в инициации.

В то же время 3-летний катамнез 500 пациентов, прошедших однократный курс ИНТЭКС терапии в возрасте 5-22 лет по поводу различных нервно-психических расстройств пограничного уровня, показал, что более 50% из них не нуждалось более в какой-либо активной психотерапевтической помощи.

Основной курс ИНТЭКС-терапии проводится в течение 9 дней ежедневно. Длительность каждого занятия – от 3 до 5 часов в зависимости от возраста детей в группе. Примерно столько же времени уходит на выполнение домашних заданий. Занятия проводятся двумя котерапевтами (например, врачом и психологом), которые ведут занятия совместно с общей группой детей и родителей либо параллельно в родительской и детской подгруппах.

Катамнез 28 пациентов, прошедших однократно 9-дневный курс ИНТЭКС-терапии, показал, что через год ППД отсутствовали у 24 детей, тогда как положительные сдвиги в их социальной адаптации и внутрисемейных отношениях отмечались практически у всех пролеченных. В четырех случаях трихотилломании после однократного курса ИНТЭКС-терапии наступил рецидив, что потребовало назначения медикаментозного лечения и повторного курса психотерапии с использованием устройства БОС.

В заключение приведем несколько практических рекомендаций и приемов психотерапевтического и психопрофилактического воздействия, непосредственно направленного на привычные поведенческие стереотипы, выработанные нами в процессе изучения ППД.

Одним из важных механизмов фиксации архаических поведенческих стереотипов является их условно-рефлекторное закрепление под действием тех или иных внешне ситуационных или внутренне эмоциональных стимулов. Так, известно, что ребенок обычно совершает ППД в определенном месте (преимущественно дома), в определенной обстановке и при определенных обстоятельствах и состоянии собственной активности. В связи с этим нарушение условно временных рефлекторных связей при госпитализации, переезде на новую квартиру, смене обстановки, пребывании в гостях и т.п. влечет за собой положительный эффект затормаживания патологической активности так же, как это происходит при навязчивостях или невротической депрессии.

При этом госпитализация или лечение в другом городе снимает действие источников хронического эмоционального дискомфорта (трудности в учебе, семейные конфликты, неприкаянность в детском коллективе), вызывающего возникновение смещенной активности в виде филогенетических стереотипов, то есть оказывает этиотропное влияние. Таким образом, временный вывод пациента из привычной бытовой ситуации создает предпосылки для влияния не только на вторичные условно-рефлекторные, но и на первичные психогенетические механизмы двигательных стереотипий.

С целью профилактики рецидива ППД по условно-рефлекторному механизму целесообразно перед возвращением пациента из больницы домой или по окончании курса ИНТЭКС-терапии сделать перестановку в квартире, особенно в комнате ребенка.

На инертные механизмы патологической поведенческой системы воздействуют физиотерапевтические и дерматологические мероприятия, повышающие чувствительность зон гипестезии при трихотилломании (раздражение зон облысения током, растворами, механическими стимуляторами). Понижение чувствительности «исполнительного звена» достигается смазыванием кожи пальцев йодом, фуропластом, коллодием, клеем БФ.

Условно-рефлекторная терапия может сочетаться с общей и местной акупунктурой, которая помимо основного седативного, тонизирующего или успокаивающего действия насыщается значительным суггестивным содержанием общего и индивидуализированного характера.

После проведения повторного курса психотерапии либо в случае выраженного компонента патологического влечения оправдано «кодирование» подростков от привычного поведения с помощью процедуры, аналогичной таковой при терапии алкоголизма, никотинизма или алиментарного ожирения. При этом ограниченность возможностей использовать в детской практике медикаментозных препаратов, вызывающих лечебный стресс благодаря вегетативно сосудистому эффекту, компенсируется усилением косвенного внушения за счет применения аппарата ЭЭГ в роли источника психофизиологического кода (световая, звуковая стимуляция).

К традиционным приемам нейролингвистического программирования (не во всех возрастных группах детей, применимых в ортодоксальной форме) мы успешно добавляли прием так называемого музыкального «якоря», когда купирование побуждения к совершению ППД осуществлялось за счет напевания (про себя) определенной мелодии (Шевченко Ю.С., 1995).

Для дезавтоматизации ППД нами использовались самоотчеты пациентов, своего рода «протоколы реализации привычки» (где, в каком часу, как долго производил манипуляции, чем перед этим занимался, о чем думал, что чувствовал, какова последовательность совершаемых действий и их характеристика, что чувствовал и думал после каждого эпизода патологического поведения и проч.). В случае осуществления ППД во время приготовления школьных уроков рекомендовалось устанавливать на его письменном столе большое зеркало. Манипулирующим с головой предлагалось нарисовать свой автопортрет до и после патологической сессии, якобы «для врача». Выдернутые волосы и обгрызенные ногти рекомендуется собирать в конверты после каждого привычного эксцесса с целью «контрольного подсчета». Все эти приемы преследуют цель усилить звено обратной афферентации в поведенческой системе.

Приемы парадоксальной интенции В. Франкла применяются в группе, которой предлагается шуточное соревнование на «самого искусного грызуна ногтей», либо под предлогом «объективизации фактов» дается рекомендация сфотографировать ребенка в момент привычного манипулирования, для чего он должен проинформировать родителей о возникновении желания реализовать патологическую потребность или же приурочить произвольно ППД к определенному времени и месту (например, «после обеда в течение 30 минут»).

Положительный опыт некоторых наших пациентов позволяет предложить как средство выбора следующий прием отвлекающей терапии. При актуализации потребности грызть ногти, сосать палец или дергать волосы они начинали сосать леденцы. Данный прием включает несколько возможных механизмов вытеснения нежелательного поведения.

а) Отказ от удовлетворения одной (патологической) потребности компенсируется удовлетворением другой (непатологической). Приятные эмоции от вкусной конфеты восполняют дефицит положительных стимулов, лежащий в основе болезненного поведения. В этом преимущество данного приема перед переключением на конкурирующую активность в форме сжимания кулака.

б) Феноменологически сосание пальца и сосание конфеты близки друг другу и в то же время филогенетически это более древние модели поведения, чем манипуляции с волосами, а, следовательно, и онтогенетически более стойкие. Кроме того, в сосании пальца более выражен релаксирующий ритмический компонент.

в) Архаическое поведение вытесняется близким по своим онтогенетическим корням этологическим стереотипом. Об этом свидетельствует частое сочетание сосания, грызения и груминга.

г) Данный прием применим в любом возрасте, не требует большого волевого усилия и способности к самоконтролю. От ребенка не требуют просто отказаться от индивидуальной потребности, а лишь заменить ее уже существующей и социально приемлемой потребностью.

д) Данный прием позволяет продолжать деятельность, параллельно которой обычно возникает трихотилломаническое поведение (чтение книги, просмотр телепередач, приготовление уроков и т.п.), что не всегда возможно при других отвлекающих приемах (вязание, перебирание четок, лепка, рисование, физическое упражнение, сжимание кулаков и т.п.). Последние не исключаются в качестве средств, «насыщающих» периферическое звено функциональной системы, но не могут быть средством «скорой помощи», «мечом», разрубающим патологический стереотип.

е) Здесь же применим прием поэтапных изменений, когда, например, при сосании пальца в качестве замены предлагаются последовательно разные объекты (карамель, пряник, соска, сухарь, жвачка и т.п.), а при грызении ногтей – семечки, орешки, гречка и проч.

Если грудной ребенок не сразу берет грудь, продолжая вертеть головой, или отказывается от пустышки, которой пытаются заменить его собственный палец, следует повторить попытку, окружив сосок или соску ворсистой тканью и, поднеся ее к углу рта и предоставив ребенку самому «найти» сосок или соску, т.е. спровоцировав врожденный комплекс фиксированных движений ключевым филогенетическим стимулом.

Приучив ребенка к пустышке, можно осуществлять последующие изменения привычки сосать палец. В других случаях переход от пальца к пустышке можно начинать с одевания на него резинового напальчника, помазанного чем-нибудь сладким.

Смазывание пальца горечью или неприятно пахнущей жидкостью эффективно не в раннем возрасте, когда сосание пальца имеет компенсаторное значение, а вкусовые ощущения слабо дифференцированы, а в старшем (школьном) возрасте, когда привычка становится в значительной степени «пустой», условно-рефлекторной активностью. К неприятному вкусовому ощущению прибавляется при этом определенная эстетическая окраска обонятельного эффекта.

Социально приемлемыми альтернативами яктации являются качания на руках, на качелях, в креслах-качалках, занятия ритмикой, танцами, музыкой, общий массаж и щекотание стоп перед сном, а также внушение «ритмических» снов и визуализированных образов («часы», «морские волны», «качающиеся деревья», «цветной орнамент» и т.п.)6.

К мероприятиям, обеспечивающим сенсорную замену, можно отнести «искания» в голове перед сном (психотехнический ритуал, имевший распространение у многих народов), производимые родителем, а также игру на дудке, свистке, лепку из теста или пластилина, рисование пальцами, пластические упражнения или рисование музыки, участие в театре теней и кукольном театре (би-ба-бо, матерчатые куклы, надеваемые на руку), театре мимики и жеста с репетицией перед зеркалом, засыпание с куклой или плюшевым мишкой и т.п.

Для занятия рук во время чтения, просмотра телепрограмм можно давать ребенку попкорн, а лучше семечки или кедровые орешки с тем, чтобы вторая рука была занята шелухой.

Исаев Д.Н. и Каган В.Е. (1986) предлагают следующие принципы профилактики онанизма:

правильное физическое и гигиеническое воспитание (сон с руками поверх одеяла, свободная одежда, частая, 2-3 раза в неделю, смена нижнего белья);

упорядоченный сон, жесткий матрац, мытье ног на ночь холодной водой, быстрый подъем по утрам;

подвижный образ жизни, общение с коллективом, закаливание, занятия спортом;

изгнание глистов, приучение к аккуратному и быстрому отправлению естественных нужд;

увлечение занятиями, интересное хобби;

диета с исключением острых блюд, кофе, крепкого чая, предупреждение переедания на ночь;

ограничение возбуждающей сексуальной информации;

прием лекарственных препаратов (бромиды, валериана, меллерил, френолон, элениум, тазепам);

индивидуальная психотерапия, адекватное половое воспитание.

Наш опыт показывает, что при автоматизированных, мало осознаваемых формах ТХМ парик, косынка, шапочка могут быть полезным вспомогательными средствами во время приготовления уроков, чтения книги, сидения у телевизора и т.п. То же самое можно сказать об очках при выдергивании ресниц и бровей, а также сне в рукавицах, смазывании «рабочих пальцев»

дубящими растворами (йодом, мозольной жидкостью и т.п.).

Горькая болтушка, втираемая в голову пациента, служит средством против сопутствующей ТХМ онихофагии.

Показан массаж и самомассаж головы, отвлекающая процедура с воздействием на биологически активные точки. К последним относятся: точка волосистой части головы на 10 см выше границы роста волос по средней линии лба;

виски, затылок (маковка и бугры, семь шейных позвонков), а также ноздри, запястья, промежуток между 1 и 2 пальцами. Данные процедуры, осуществляемые родителями, помимо симптоматического воздействия на чувствительные и исполнительные звенья функциональной поведенческой системы оказывают и центральное действие за счет удовольствия от тактильного общения и резко повышающегося во время такого контакта суггестивного эффекта родительских слов.

Электросон, рефлексотерапию, ЛФК полезно сочетать с дарсонвализацией волосистой части головы.

По нашим наблюдениям, дети с онихофагией чаще нуждаются в релаксирующих формулах внушения, снимающих напряжение, агрессивность, тогда как детям, сосущим палец, показаны стимулирующие варианты гипноза, сближающие их с реальностью, настраивающие на внешние источники удовольствия.

«Растормаживание» и активизация вегетативной системы, играющие значительную роль в развитии «смещенной активности», приобретающей со временем «функциональную автономию»

(Binder D., 1959;

Hind R.A., 1975), предопределяют необходимость назначения вегетотропных препаратов, а также применение тренировочных методов психотерапии, направленных на регуляцию и укрепление вегетативных механизмов поведения.

Можно предположить, что для воздействия на центральные механизмы ТХМ перспективным было бы использование налоксона, являющегося антагонистом эндорфинов, которые вырабатываются при повторяющихся точечных болевых раздражениях. Налоксон может способствовать восстановлению и усилению болевых ощущений при экстирпации. Также гипотетически можно рассматривать перспективность апробации амфетаминов при неврозоподобных формах ППД за счет повышения тонуса коры и восстановления ее субординирующего влияния на подкорковые центры поведения.

Следует еще раз подчеркнуть, что приведенные выше симптоматические способы лечения ППД наиболее эффективны в комплексе с патогенетическими методами медикаментозных, психотерапевтических и психокоррекционных воздействий и на этапе, когда поведенческие стереотипы в значительной степени утратили свое компенсаторное значение, превратились в достаточно «пустые» автоматизмы. В противном случае их изолированное применение (борьба только с самой привычкой, а не с причинами, ее породившими и поддерживающими) оказывается не только неэффективным, но может привести к существенному ухудшению общего психического состояния пациентов.

РЕЗЮМЕ 1. Сосание пальца, яктация, допубертатная мастурбация, онихофагия, трихотилломания представляют собой группу близких по природе и патогенезу нозологически неспецифических расстройств поведения, характерных для детского и подросткового возраста, которые имеют свои непатологические аналоги и проявляются в клинике в виде типичных дифференцированных симптомов и синдромов, рудиментарных и атипичных феноменов, а также в виде сочетания нескольких привычных действий. Наибольшая частота совместного существования отдельных вариантов ППД отмечается в парах: сосание пальца – яктация и трихотилломания – онихофагия.

2. ППД являются продуктивно-дизонтогенетическими феноменами регрессивного характера, возникающими в результате фиксации инстинктивных поведенческих моделей, физиологичных для раннего возраста, либо вследствие возврата к ним в более поздние возрастные периоды в рамках психогенных заболеваний, церебрально-органических состояний, общих или парциальных задержек и аномалий нервно-психического развития, эндогенных депрессий, шизофрении и других нозологических форм. С наибольшей частотой ППД возникают при патологических состояниях, развитие которых определяется сочетанием психогенных, энцефалопатических и наследственно конституциональных факторов. Диалектическое взаимодействие указанных факторов определяет дальнейшую динамику ППД и личности пациентов.

3. Такие этологические феномены, как сосание пальца, раскачивания телом и головой, допубертатная мастурбация, грызение ногтей, выдергивание волос, могут быть представлены как эволютивные звенья единой психобиологической цепи: филогенетические автоматизмы в рамках пищевого, полового, исследовательского, груминг-поведения;

естественное инстинктивное поведение новорожденных и детей раннего возраста, отражающее соматовегетативный уровень нервно-психического реагирования (по В.В. Ковалеву);

гиперкомпенсаторное стереотипное поведение, обусловленное дизонтогенетическими механизмами психогенных, церебрально органических или эндогенных заболеваний;

индивидуальная привычка условно патологического или патологического характера как относительно автономная поведенческая система, осуществление которой стало потребностью;


психопатологические симптомы и синдромы, сформировавшиеся на почве перечисленных выше поведенческих моделей и отражающие клинические закономерности основного патологического процесса или состояния.

4. Ранними клиническими критериями отграничения ППД от их непатологических аналогов являются следующие:

а) учащение эпизодов стереотипного поведения в раннем возрасте либо возникновение его после третьего года жизни;

б) увеличение продолжительности этих эпизодов с возрастом;

в) сочетание указанного архаического поведения с другими признаками дизонтогенеза нервно психической сферы;

г) генерализация инстинктивных поведенческих реакций;

д) нарастание их полиморфизма;

е) выход реакций за первоначальные границы их компенсаторного возникновения;

ж) трансформация продуктивно-дизонтогенетических (по В. В. Ковалеву) автоматизмов в форме привычных действий в собственно психопатологические образования (навязчивые действия, патологические влечения, сверхценную деятельность, кататонические стереотипии).

Наличие последнего критерия или любое сочетание более чем двух признаков из шести предыдущих дают основание говорить, еще до возникновения социальной дезадаптации ребенка, о выраженной тенденции к переходу физиологических поведенческих феноменов в гиперкомпенсаторные, условно- и явно патологические образования, что требует направленных лечебных и воспитательных мероприятий.

5. Крайние случаи ППД, представляющие собой клинические варианты синдрома-болезни и являющиеся весьма резистентными к терапии, вследствие утраты мотивами привычного поведения опосредованного характера и приобретения ими доминирующего положения в иерархии мотивов, характеризуются нарушением социальной адаптации ребенка в семье и детском коллективе и искажением процесса созревания личности. Ранними социально-психологическими критериями приобретения индивидуальными привычками собственно патологического качества могут быть следующие:

а) противоречие проявлений привычного поведения социальным нормам конкретной общественной среды;

б) внедрение привычных стереотипов в структуру естественной для ребенка игровой, познавательной, творческой и коммуникативной деятельности;

в) нарушение процесса формирования и соподчинения онтогенетических уровней общения;

г) отклонения в развитии, функционировании и взаимодействии онтогенетических уровней базальной системы эмоциональной регуляции за счет гиперфункции «уровня стереотипов» (по В.В.

Лебединскому).

6. Динамика затяжного синдрома ППД характеризуется последовательной сменой этапов – преходящих поведенческих реакций возникающих вначале в ответ на тот или иной специфический стимул и несущих компенсаторную функцию, связанную с питанием, сном, исследовательским или очищающим поведением, а в дальнейшем приобретающих характер универсального ответа на любой неспецифический стресс;

этапа устойчивого поведенческого стереотипа, то есть системного поведенческого расстройства, для сохранения которого не требуется дополнительной стимуляции;

этапа вторичных личностных реакций на существующую привычку, ее физические и социальные последствия.

7. Статистически достоверными факторами, ухудшающими прогноз ППД, являются следующие:

— возникновение ППД по типу фиксации инстинктивных поведенческих моделей в раннем возрасте либо по типу регресса к ним под влиянием острого психического стресса;

— развитие и существование ППД на фоне невропатии, минимальной мозговой дисфункции, соматической ослабленности, вегетативно-сосудистой дистонии;

— приобретение привычным поведением качеств продуктивных психопатологических расстройств (навязчивых, истерических, сверхценных, кататонических), а также выраженность их в структуре компонента патологически усиленного влечения;

— непрерывный тип течения ППД с отсутствием периодов исчезновения специфических поведенческих стереотипов на месяц и более;

— тревожно-фобический, депрессивный, ипохондрический характер внутренней картины болезни независимо от того, в рамках какой нозологической формы ППД являются ведущим синдромом;

— наличие источника хронического эмоционального и физического стресса, связанного с отсутствием у детей с ППД психологической готовности к школьному обучению (школьной зрелости) ко времени начала учебы.

8. Экспериментально-психологическое обследование больных с трихотилломанией подтверждает обоснованность клинико-психопатологического подразделения не эндогенных случаев данного синдрома-болезни на невротические и неврозоподобные. Это обусловливает необходимость дополнения общих лечебных мероприятий, касающихся единых звеньев патогенеза, специфическими для той или иной формы психотерапевтическими и психокоррекционными воздействиями, что связано с наличием или отсутствием психогенетических механизмов патогенеза и с особенностями внутренней картины болезни.

Клинико-энцефалографическое изучение трихотилломании дает основание подразделять неврозоподобные формы ППД на первично-дизонтогенетические и вторично-энцефалопатические (по В.В. Ковалеву), в соответствии с преимущественной представленностью в клинической картине и данных параклинических исследований проявлений задержки созревания анатомо функциональных систем мозга или их «органической» дисфункции.

Церебральный эффект различных патогенных факторов (энцефалопатических, психогенных, дизонтогенетических или сочетанных), проявляющийся в гиперактивности подкорковых структур и гипотонусе коры, диктует необходимость патогенетически обоснованной биологической терапии, направленной на оптимизацию работы мозга, способной обеспечить дозревание или восстановление онтогенетических механизмов корково-подкорковой субординации (ноотропы, стимуляторы).

9. Первично адаптивный характер врожденных поведенческих стереотипов в виде раскачиваний, сосания пальца, манипуляций с половыми органами, волосами, грызения ногтей и более элементарных автоматизмов проявляется в том, что в конфликтных ситуациях они возникают по этологическим механизмам «смещенной» или «переадресованной» на себя активности, обеспечивающей разрядку эмоционального напряжения, самоуспокоение, отгораживание от сверхсильных раздражителей и т.п.

В последующем этот способ эмоциональной саморегуляции закрепляется в качестве универсального ответа на любой физический или эмоциональный дискомфорт, а само осуществление привычного поведения становится потребностью. При этом фиксации инстинктивных моделей способствует как естественная инертность, присущая этим древним филогенетическим структурно-функциональным системам, так и невротическая или психоорганическая инертность, связанная с психогенной или энцефалопатической природой, обусловившего их патологического состояния, его «органической» почвой либо невротическими осложнениями.

С течением времени повторяющиеся стереотипы, дополняясь условно-рефлекторными связями, приобретают функциональную автономию и сохраняются в силу отсутствия достаточных стимулов для альтернативного поведения и приобретения качества устойчивого патологического состояния (по Н И. Бехтеревой).

10. Возрастная предпочтительность формирования дифференцированного варианта ППД характеризуется общей тенденцией к регрессу, однако в ряде случаев расстройство сохраняется годами, нарушая психический онтогенез и искажая формирующуюся личность. Наиболее неблагоприятный прогноз имеет трихотилломания, сохраняющаяся в качестве ведущего расстройства у 50% взрослых, что сопровождается их нажитой психопатизацией с приобретением эмоционально-лабильных и/или аутистических черт характера.

11. Специфика ППД как системных поведенческих расстройств обусловливает необходимость динамического подхода к их нозологической диагностике. В случае невозможности отнести их к общему психическому заболеванию и приобретения качества ведущего психопатологического нарушения (болезни), ППД следует классифицировать в качестве самостоятельной номенклатурной единицы – функциональных продуктивно-дизонтогенетических расстройств поведения регрессивного характера, с возможной более тонкой дифференциацией в рамках единого шифра.

12. Такие особенности ППД, как особая легкость возникновения по разным, в том числе достаточно случайным причинам, стойкая последующая фиксация и автоматизация сложного многокомпонентного двигательного паттерна, идентичность ППД в разных популяциях и культурах, наличие рудиментарных предшественников их в период внутриутробного развития и физиологических аналогов в раннем онтогенезе, имеющих адаптивное значение, а также традиционная социализация их у разных народов могут быть объяснены генетической запрограммированностью соответствующего поведения, обусловленной его филогенетической природой. Последнее подтверждается сравнительным анализом этих форм поведения у человека и животных, обнаруживающим их видоспецифический характер.

13. Патогенетически обоснованное лечение больных с ППД должно строиться с учетом комплексного общебиологического, психофармакологического и психотерапевтического воздействия на энцефалопатические, дизонтогенетические и психогенные факторы, лежащие в основе развития психического нарушения и поддерживающие устойчивое патологическое состояние;

воздействия на саму инертную систему фиксированного поведения с учетом его психопатологического качества;


психокоррекции личности пациента и структуры его межличностных отношений с целью формирования более зрелых форм психической саморегуляции и социального функционирования.

14. Хронический характер большинства случаев ППД, их резистентность к лечебным воздействиям предопределяют необходимость усиления эффективности последних за счет воздействия на больного в форме эмоционально-стрессовой психотерапии и других способов дестабилизации устойчивого патологического состояния.

Использование технического устройства, работающего по принципу биологической обратной связи, дает основание говорить о перспективности применения в психиатрии аппаратов, построенных по данному принципу, для обеспечения активного сознательного контроля при лечении ППД и других высокоавтоматизированных двигательных стереотипов.

Дизонтогенетическая природа ППД обусловливает необходимость проведения онтогенетически ориентированных приемов психотерапии и психокоррекции детей с подобными формами расстройств. Основной принцип разработанной методики ИНТЭКС-терапии – это решение актуальных для ребенка и его микросреды проблем на основе гармонизации личности и семьи за счет оживления онтогенетических ранних форм психической саморегуляции и общения (в том числе невербального) и одновременной стимуляции соответствующей психологическому возрасту ребенка «зоны ближайшего развития» индивидуально- и социально-психических уровней его личности.

15. Нозологическая неспецифичность ППД обусловливает единство принципов их первичной профилактики с общими положениями психогигиены детей и подростков. Наиболее существенным условием развития и воспитания детей, имеющим значение для предупреждения возникновения и фиксации инстинктивных поведенческих стереотипов, является обеспечение врожденных потребностей ребенка в телесном контакте (в частности, в процессе кормления грудью), двигательной активности, ритмической стимуляции, исследовательском поведении, постоянном и эмоционально насыщенном контакте с близкими людьми (прежде всего с матерью), что наиболее актуально в раннем возрасте.

Возникновение компенсаторных стереотипных действий, прежде всего, должно настраивать родителей, воспитателей и педиатров на поиск и ликвидацию источников эмоционального и физического дискомфорта, психической депривации, а также на развитие социализированных форм реализации инстинктивного поведения, обеспечение отвлекающих от стереотипий альтернативных психотехнических приемов сенсорной и двигательной регуляции эмоционального тонуса и формирование соответствующих возрасту высших потребностей.

Выявление ранних признаков трансформации индивидуальной привычки в ППД диктует необходимость своевременного обеспечения специализированной психиатрической помощи (в том числе и детям раннего возраста), включающей психотерапевтические, психокоррекционные и медикаментозные мероприятия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Настоящая работа посвящена двум группам психических расстройств, весьма часто отмечающимся у детей и подростков.

Различные по клиническим проявлениям, они вместе с тем имеют в числе своих ведущих механизмов общий фактор патогенеза – нарушенный онтогенез. И хотя книга состоит из двух совершенно самостоятельных частей, фактически их содержание в значительной степени взаимодополняется, что способствует лучшему освещению патологии, развивающейся на самом раннем, базальном сомато-вегетативно-инстинктивном уровне нервно-психического реагирования.

Вслед за И.П. Павловым, Г.Е. Сухарева (1955) подчеркивала важность дифференциации клинических симптомов по их происхождению на те, что являются проявлением в собственном смысле патологического процесса (феномены выпадения, раздражения, диссолюции) и те, которые служат лишь выражением охранительной, защитной реакции нервной системы, противодействующей повреждению (феномены торможения, регресса, компенсации).

При этом как те, так и другие влияют на своевременность, полноту, гармоничность созревания, становления и субординации системных структур, свойств и функций мозга и психики.

В связи с этим психопатология детского возраста характеризуется особенно интенсивными процессами формирования и развития организма как в соматической, так и нервно-психической сферах, включает помимо классических продуктивных и негативных симптомов большое количество продуктивно- и негативно-дизонтогенетических феноменов (Ковалев В.В., 1979, 1985).

Отражая диалектическое взаимодействие природно детерминированных закономерностей психофизического созревания с неблагоприятными внутренними и внешними факторами биологического и/или социального характера, эти феномены служат признаками ретардации (задержки общей либо парциальной), асинхронии в онтогенетических механизмах или же компенсаторного возврата к архаическим (онтогенетически ранним) способам адаптации.

При психосоматических расстройствах соматические проявления являются по сути изначально компенсаторными феноменами, как бы ограждающими организм от углубления (перехода на другой, более тяжелый уровень) психических нарушений, тогда как при соматопсихических появление психических расстройств является показателем утяжеления соматического заболевания.

Отсюда следует различие в приоритетах психотерапевтического (в широком смысле) и биологического подходов в лечении тех и других расстройств.

В соответствии с концепцией неразрывности соматических и психических (эмоциональных) процессов у человека в период раннего детства психосоматические расстройства можно рассматривать в качестве продуктивно-дизонтогенетических симптомов регрессивного типа (по В.В. Ковалеву, 1985), то же можно сказать и о патологических привычных действиях, которые являются регрессивными образованиями, связанными с переводом психической регуляции на тот же базальный уровень реагирования (сомато-вегетативно-инстинктивный), что обусловливает фиксацию или расторможение инстинктивных поведенческих моделей, физиологичных для раннего возраста. По аналогии с психосоматическими и соматопсихическими расстройствами патологические привычные действия можно рассматривать в качестве психо-инстинктивных и инстинктивно-психических нарушений. С одной стороны, их компенсаторная роль проявляется в способности обеспечивать саморегуляцию психического тонуса на уровне стереотипов (Лебединский В.В. и др., 1990), облегчать созревания сна, и других биоритмов организма, облегчать боль за счёт вызывания гипноидного состояния сознания, компенсировать дефицит положительных эмоций. С другой стороны, как симптом раздражения расторможенные инстинктивные модели, так же как соматогенные вегетативно-висцеральные расстройства, возникают при первичной церебральной патологии, приводящей к снижению тонуса коры, возбуждению подкорки и нарушению субординации между ними.

Врожденные инстинктивные модели в виде сосания пальца, раскачивания, грызения ногтей, манипулирования половыми органами, волосами и другие более элементарные стереотипии в раннем возрасте выступают как нормальные компоненты гомеостаза или действия, способствующие его естественной нормализации. Они могут первично фиксироваться и не оттормаживаться так же, как не оттормаживаются своевременно некоторые безусловные рефлексы, включаясь в качестве архаического придатка в более поздние онтогенетические образования. В других случаях те же поведенческие автоматизмы вторично оживляются в нетипичном возрасте и включаются в динамические функциональные системы, направленные на определенную приспособительную цель. Как в том, так и в другом случае их длительное сохранение способно обусловить потерю данным поведением компенсаторной роли, превратить его в тормоз для эволюционирования более зрелых адаптационных механизмов. Гипотеза бинарной регуляции Г.М. Зараковского может быть распространена и на врожденное поведение, которое, с одной стороны, служит основой формирующегося постнатально приобретенного поведения, а с другой – является филогенетической формой психосоматической саморегуляции.

Психические заболевания по ведущему этиологическому фактору можно представить в виде пространственно временной схемы, образованной тремя пересекающимися осями – эндогенных, психогенных и соматогенных психопатологических расстройств. При этом на одной стороне каждой из осей легкие, невротические, поведенческие формы патологии, а на другой тяжелые, психотические, между ними располагаются пограничные, смешанные формы. Четвертой осью является ось нарушений психического развития наследственно-конституциональной природы – первично-дизонтогенетические расстройства в виде общей или парциальной задержки интеллектуального развития, конституциональной невропатии, ядерной психопатии, выраженность которых также может быть различной.

С другой стороны, вторично-дизонтогенетические неврозо- и психопатоподобные расстройства являются своего рода эпифеноменом при любом затяжном заболевании, особенно в детско подростковом возрасте.

Все многообразие психогенных заболеваний у детей и подростков можно представить в виде пространственно-временной схемы, образованной пересекающимися осями, соединяющими переходные формы между крайними звеньями полюсных клинических форм. Горизонтальная ось представлена полюсами: реактивные состояния (психотические и непсихотические формы) и общие неврозы (психоневрозы);

вертикальную ось формируют поведенческие расстройства (характерологические и патохарактерологические реакции и формирования) и психогенные психосоматические и инстинктивные (ППД) расстройства. Между последней группой и общими неврозами (истерическим, астеническим, обсессивным) располагается полюс системных неврозов (заикание, энурез, невротические расстройства сна, аппетита и др.).

Напротив нее, между реактивными состояниями и поведенческими расстройствами располагаются психогенные варианты сверхценных интересов и увлечений типа «метафизической»

или «философской» интоксикации, «компьютерный синдром», индуцированные эзотерическими учениями и религиозными сектами качественные сдвиги в мировоззрении и поведении, сравнимые с наркотической зависимостью7. Наконец, четвертую ось составляют эндореактивные депрессии, с одной стороны, и психогенные формы дисморфофобии и нервной анорексии – с другой. Последняя группа располагается в секторе между общими неврозами и поведенческими нарушениями.

Временная ось психогенных заболеваний у детей и подростков представлена динамической сменой этапов кратковременных преходящих реакции, стойких полиморфных состояний и психогенных патологических развитий (формирований), т.е. нажитых аномалий личности как результат затяжных, неблагоприятно текущих психогенных расстройств.

Близость и спаянность различных эмоциональных, сомато-вегетативных и психомоторных компонентов поведения обусловлены не только динамической связью различных мозговых образований составляющих те или иные функциональные системы, но и их собственной полифункциональностью и полихимизмом. Так, например, базальные ганглии участвуют и в эмоциональной регуляции, и в деятельности стриапаллидарной системы, и в реализации И.О. Полищук (1998) наблюдал острые аффективно-бредовые приступы (психогенно спровоцированные шизоаффективные психозы) у лиц, вовлеченных в тоталитарные культовые организации. Деструктивное влияние на личность через вызываемые состояния измененного сознания с последующим контролем над мышлением и поведением человека достигаются с помощью таких психотехнических приемов, как изоляция и социальная депривация, а так же многочасовые изнурительные культовые церемонии на фоне истощения в результате депривации сна и ограниченной диеты. В процессе литургий, медитаций, инициаций, трансцендентальной медитации, императивной суггестии формируются стойкие доминирующие и сверхценные идеи (непатологические, патологические и бредовые) в рамках религиозного мировоззрения, к которому особенно склонны шизоидные и паранойяльные личности. Сформированная психологическая зависимость обусловливает патологическое развитие личности, паранойяльные состояния или аффективно-бредовые расстройства.

инстинктивных поведенческих моделей. Этим обусловливается клиническое разнообразие проявлений органической патологии одних и тех же мозговых структур, с одной стороны, а с другой – общность церебральных механизмов патогенеза функциональных нарушений различной этиологии (например, невротических и неврозоподобных системных расстройств, психосоматических и соматопсихических нарушений, психогенных и непсихогенных девиаций поведения).

Для оптимальной адаптации человека к условиям трудной, ответственной и субъективно значимой деятельности, требующей мобилизации энергетических ресурсов, согласованного напряжения кардиоваскулярной, дыхательной, мышечной и других систем, требуется нормальное вегетативное обеспечение этой деятельности (Вейн А.М., 1991). Недостаточность или избыточность вегетативного обеспечения в связи с гипо- или гиперфункцией вегетативной нервной системы вторично нарушает поведение человека и прежде всего в ситуации психического напряжения. С другой стороны, и при изначально нормальной вегетативной регуляции деятельность может страдать вторично в результате психологических механизмов, обусловленных дисбалансом эмоциональной и операционной составляющих психической напряженности, как производных оценочного и процессуального мотивов поведения (Наенко Н.И., 1976). Сочетание двух вариантов психической напряженности с доминированием оперативной или эмоциональной напряженности с тремя вариантами вегетативного регулирования – гипо-, гипер- и нормостенического дают шесть вариантов сомато-вегетативного обеспечения поведения в условиях эмоционально значимой деятельности. Три из них сопряжены с высоким риском неудачи, так как «сдвиг мотива на цель»

(Леонтьев А.Н., 1972) при доминировании оценочного мотива деятельности нарушает сам смысл поведения человека, делая его невротическим. Один вариант представляется оптимальным (сочетание процессуального мотива с нормостеническим вегетативным обеспечением), два других варианта оперативной напряженности ставят деятельность в зависимость от способа ее организации по темпу и интенсивности.

Регрессивная природа психосоматических расстройств и патологических привычных действий обусловливает их частое возникновение при депрессиях различного генеза, неврозах, различных психических заболеваниях и стрессовых ситуациях, приводящих к расторможению механизмов сомато-вегетативно-инстинктивного уровня нервно-психического реагирования в виде общего невропатоподобного симптомокомплекса или его парциального варианта в форме системных нарушений. В одних случаях – это «кардионевроз», диссомнический симптомокомплекс, «термоневроз», анорексия и т.п., в других – расторможение модели врожденного поведения (комплексы фиксированных движений), типы инстинктивного реагирования (смещенная активность, импринтинг, переадресованная агрессия), усиленные биологические потребности. При этом если слабо выраженные депрессии проявляются преимущественно вегетативно висцеральным компонентом, который исчезает при смене аффективной фазы на маниакальную, то смешанные состояния, большие, полиморфные синдромы (аффективно-параноидные), атипичные депрессии и мании нередко маскируются поведенческими, психопатоподобными проявлениями (Шевченко Ю.С., Данилова Л.Ю., 1997).

Если для детей школьного возраста, подростков и взрослых сомато-вегетативные симптомы можно рассматривать как маскирующие депрессию, а представленность их в клинической картине психопатологического состояния обратно пропорциональной аффективным, то в более младшем, особенно раннем, возрасте эти проявления выступают скорее как эквиваленты депрессивных нарушений, так как последние устанавливаются с трудом. В определенной степени последнее положение относится к психосоматическим заболеваниям, когда относительно массивная или усиленная за счет патологически (биологически и конституционально) неполноценной почвы, приводит к выраженным органическим изменениям (сахарный диабет, аменорея, пептическая язва, алопеция и т.п.), тогда как подавляющее большинство психосоматических заболеваний формируется в процессе длительного существования депрессивных или связанных с ними сомато вегетативных проявлений (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, атопический дерматит, гипертоническая болезнь, альгоменорея, дисменорея, психогенная рвота, одышка, бронхиальная астма и т.п.). В некоторых случаях как отдельные симптомы и симптомокомплексы соматические расстройства выступают в качестве следствия психического заболевания (облысение при трихотилломании, кахексия при нервной анорексии).

Если рефлекс, по мысли И.П. Павлова,- это первичный элемент, соединяющий физиологию и психологию, то психосоматические расстройства – то звено, где смыкаются соматическая медицина и психиатрия. И не удивительно, что это звено характеризуется базовой представленностью эмоциональных реакций, ибо эмоция – это первичная форма психического отражения (Платонов К.

К., 1982).

Психо-биологическая роль эмоций как первичной формы психического отражения проявляется на всех этажах организации человеческого функционирования. На нижних этажах эмоции проявляются протопатическим чувством удовольствия или неудовольствия, сомато-вегетативными феноменами и инстинктивно поведенческими реакциями. Эти три компонента, характеризующие сомато-вегетативно-инстинктивный уровень нервно-психического реагирования младенца обеспечивают триединую задачу природно-психической адаптации – социальный сигнал, регуляцию внутренней среды, приближение или удаление от источника, вызвавшего эмоциональную реакцию. Адекватность или неадекватность психосоматического ответа зависит от интенсивности и силы эмоциогенного (внешнего или внутреннего) сигнала, сохранности и зрелости анатомо-физиологических механизмов, запускающих, регулирующих и прекращающих эмоционально-соматическую реакцию, динамики внешних условий, в которых реакция протекает.

Перспектива дальнейшего изучения природы и сущности психосоматических и тесно связанных с ними инстинктивно-поведенческих нарушений нам видится в координатах двух пересекающихся осей. Первая соединяет кортико-висцеральную теорию функциональных систем (И.П. Павлов, П.К.

Анохин и др.) и психоаналитический полюс данной проблемы (3. Фрейд, Ф. Александер и др.), вторая сближает этологическое изучение человека с уточнением роли импринтинга (Ч. Дарвин, К.

Лоренц и др.) и концепцию психического дизонтогенеза (Г.К. Ушаков, В.В. Ковалев).



Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 ||
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.