авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
-- [ Страница 1 ] --

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ

В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Главный редактор энциклопедии М.В. Медведев

ПРЕНАТАЛЬНАЯ

ДИАГНОСТИКА

ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ

РАЗВИТИЯ В РАННИЕ СРОКИ

БЕРЕМЕННОСТИ

Под редакцией

М.В. Медведева

Российская ассоциация врачей

ультразвуковой диагностики

в перинатологии и гинекологии

Издательство «Реальное Время»

1 НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ УДК 618.3 036.4 073.432.19(048.8) ББК 57.16 М59 ЭНЦИКЛОПЕДИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Главный редактор энциклопедии Медведев М.В.

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ Под редакцией Медведева М.В.

1 е изд. М.: РАВУЗДПГ, Реальное Время, 2000. – 160 с.: ил.

ISBN 5 900770 09 ISBN 5 900080 11 В руководстве обобщен мировой опыт пренатальной ультразвуковой диаг ностики врожденных пороков развития в ранние сроки беременности. Подроб но освещены вопросы скринингового ультразвукового исследования плода в 10– 14 недель беременности и оценки ультразвуковой анатомии его вутренних орга нов. Особое внимание уделено описанию диагностического значения измере ния толщины воротникового пространства плода для выявления разной врож денной и наследственной патологии. Отдельные главы энциклопедии посвяще ны допплеровскому исследованию плодово плацентарного кровотока в 10– недель беременности при хромосомных аномалиях и методическим основам инвазивных методов пренатальной диагностики в ранние сроки беременности.

Для перинатологов, акушеров гинекологов, неонатологов, генетиков, врачей ультразвуковой диагностики и специалистов по пренатальной диагностике.

ISBN 5 900770 09 ISBN 5 900080 11 © Российская ассоциация врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии, © М.В. Медведев, Ни одна из частей этой книги не может быть перепечатана и воспроизведена в любом виде (электронном, механическом, фотографическом, письменном и др.), полностью или частями, без письменного разрешения редакции.

Подготовлено к печати в издательстве «Реальное Время»

Директор издательства Логвиненко Т.В.

Оформление обложки Касьяненко О.П.

Верстка Касьяненко О.П., Трушина К.В.

Технический редактор Харланова О.А.

Подписано в печать 28.12.2000. Формат 60х90/8. Бумага мелованная.

Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленных диапозитивов ОАО «Можайский полиграфический комбинат», 143200, г. Можайск, ул. Мира 93.

При оформлении обложки использовано изображение трехмерной реконструкции эмбриона с выделением структур головного мозга, полученное H. G.K. Blaas. На четвертой странице обложки рисунок «Новый взгляд», любезно предоставленный художником А.В. Щегловым.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ Содержание Авторский коллектив Предисловие Глава 1.

Нормальная ультразвуковая анатомия плода в ранние сроки беременности H. G.K. Blaas, М.В. Медведев Глава 2.

Пренатальная ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития в 10–16 недель беременности М.В. Медведев Глава 3.

Воротниковое пространство и хромосомные аномалии Н.А. Алтынник, Е.В. Юдина, М.В. Медведев Глава 4.

Воротниковое пространство и врожденные пороки развития М.В. Медведев, Н.А. Алтынник Глава 5.

Результаты допплеровского исследования плодово плацентарного кровотока в ранние сроки беременности при хромосомных аномалиях М.В. Медведев Глава 6.

Инвазивные методы пренатальной диагностики в ранние сроки беременности Е.В. Юдина Глава 7.

Современная стратегия пренатальной диагностики в ранние сроки беременности Е.В. Юдина, М.В. Медведев НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ Авторский коллектив Алтынник сотрудник кафедры рентгенологии и ультразвуковой Наталья Анатольевна диагностики Института повышения квалификации врачей МБ и ЭП МЗ РФ, Москва Медведев доцент кафедры рентгенологии и ультразвуковой Михаил Васильевич диагностики Института повышения квалификации врачей МБ и ЭП МЗ РФ, Москва Юдина кандидат медицинских наук, заведующая Центром Елена Владимировна пренатальной диагностики при клиническом родильном доме № 27, Москва Harm Gerd Karl Blaas МD PhD Consultant of National Center for Fetal Medicine University Hospital of Trondheim, Norway НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие Пятый том «Энциклопедии ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии» посвящен различным аспектам скринингового ультразвукового исследования плода в ранние сроки беременности. Этот раздел пренатальной диагностики является достаточно новым для отечественных специалистов, так как всего несколько регионов нашей страны в последние два года начали про водить ультразвуковое исследование в 10–14 недель беременности в скринин говом режиме. Поэтому в этом томе в первую очередь подробно изложены ос новы ультразвуковой анатомии вутренних органов плода в ранние сроки. Так же как и в предыдущих томах для более полного освещения зарубежного опыта по этой теме в авторский коллектив приглашен консультант Национального Центра Медицины Плода из Норвегии Harm Gerd Karl Blaas, который являет ся признанным мировым лидером в области «ультразвуковой эмбриологии».

Особое внимание в книге уделено описанию диагностического значения измерения толщины воротникового пространства плода для выявления различ ной врожденной и наследственной патологии. Подробно изложены вопросы пренатальной ультразвуковой диагностики различных врожденных пороков развития в ранние сроки беременности. Не остались без внимания также воп росы допплеровского исследования плодово плацентарного кровотока в 10– недель беременности при хромосомных аномалиях и методические основы ин вазивных методов пренатальной диагностики в ранние сроки беременности.

Авторский коллектив сердечно благодарит представительство фирмы GE Ultrasound Europe за оказанную финансовую поддержку в издании это го тома энциклопедии и сотрудничество с Ассоциацией по программе повы шения квалификации врачей ультразвуковой диагностики.

В заключение хотелось бы выразить надежду, что настоящая книга помо жет совершенствованию пренатальной диагностики в ранние сроки беремен ности и станет настольным руководством у отечественных специалистов. Ав торский коллектив будет признателен за высказанные пожелания, которые мы постараемся учесть в последующих томах энциклопедии.

Авторский коллектив выражает глубокую признательность художнику А.В. Щеглову, который специально для оформления обложки этого тома эн циклопедии подготовил рисунок «Новый взгляд», который полностью отра жает основное содержание книги – переход от рутинного подхода к осмыс ленному использованию скринингового ультразвукового исследования в ран ние сроки беременности.

Главный редактор энциклопедии М.В. Медведев НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ НОРМАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПЛОДА В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ H. G.K. Blaas, М.В. Медведев Основой пренатальной диагностики вержен индивидуальным колебаниям, чем врожденных пороков развития в ранние средний внутренний диаметр плодного сроки беременности с помощью эхогра яйца и, следовательно, его использование фии является четкое знание нормальной для определения срока беременности дает ультразвуковой анатомии разных органов лучшие результаты. Вычисление срока бе и частей тела развивающегося плода. По ременности на основании значений коп скольку в ранние сроки беременности про чико теменного размера обычно исполь исходит интенсивное развитие плода и со зуется у пациенток с нерегулярным мен ответственно изменение эхографической струальным циклом. У пациенток с регу картины его внутренних органов, перво лярным менструальным циклом срок степенное значение имеет точное опреде беременности вычисляется от первого дня ление срока беременности. последней менструации и полученные В настоящее время среди различных значения копчико теменного размера эм биометрических показателей в ранние бриона/плода сопоставляются с норма сроки наибольшее распространение полу тивными показателями.

чил копчико теменной размер эмбриона/ плода. Для его правильного определения необходимо придерживаться следующих основных правил:

– измерение проводится при сагит тальном сканировании эмбриона/плода;

– за копчико теменной размер прини мается максимальное расстояние от его головного конца до копчика (рис. 1.1);

– при двигательной активности эмб риона/плода измерение проводится в мо мент его максимального разгибания.

Следует отметить, что копчико темен ной размер эмбриона/плода меньше под Рис. 1.1. Определение копчико теменного размера.

ОГЛАВЛЕНИЕ глава Таблица 1.1. Нормативные показатели копчико теменного размера эмбриона/плода Срок бере Процентильные Срок бере Процентильные Срок бере Процентильные менности, значения КТР, мм менности, значения КТР, мм менности, значения КТР, мм нед/дни нед/дни нед/дни 5 50 95 5 50 95 5 50 7/0 5 8 11 9/3 19 25 31 11/6 40 49 7/1 6 9 12 9/4 20 26 32 12/0 42 51 7/2 7 10 13 9/5 21 27 34 12/1 44 53 7/3 8 11 14 9/6 22 29 36 12/2 45 55 7/4 9 12 15 10/0 24 31 38 12/3 47 57 7/5 9 13 16 10/1 25 33 41 12/4 49 59 7/6 10 13 17 10/2 26 34 42 12/5 50 61 8/0 10 14 18 10/3 27 35 43 12/6 51 62 8/1 11 15 19 10/4 29 37 45 13/0 51 63 8/2 11 16 21 10/5 31 39 47 13/1 53 65 8/3 12 17 22 10/6 33 41 49 13/2 54 66 8/4 13 18 23 11/0 34 42 50 13/3 56 68 8/5 14 19 24 11/1 35 43 51 13/4 58 70 8/6 15 20 25 11/2 36 44 52 13/5 59 72 9/0 16 22 27 11/3 37 45 54 13/6 61 74 9/1 17 23 29 11/4 38 47 56 14/0 63 76 9/2 18 24 30 11/5 39 48 57 14/1 64 78 Учитывая отсутствие в отечественной лее широкому использованию высокоразре литературе процентильных показателей шающей трансвагинальной эхографии. В копчико теменного размера эмбриона/ настоящее время можно с уверенностью ут плода, приводим собственные норматив верждать, что «соноэмбриология» (термин ные значения [1] (табл. 1.1). предложен I. Timor Tritsch и соавт. в 1990 г.

В последние годы отмечается возраста [2]) становится неотъемлемой частью нашей ющий интерес специалистов к изучению специальности. В этой главе мы попытались особенностей развития эмбриона/плода с представить основные результаты, получен помощью ультразвукового метода исследо ные в последнее десятилетие при ультразву вания. Это стало возможным благодаря бо ковом изучении эмбриона/плода.

ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА Оценка некоторых основных структур (ромбэнцефалон, мезэнцефалон, диэн головного мозга эмбриона с помощью цефалон), включая и разделенные по трансвагинальной эхографии возможна с лушария (рис. 1.2–1.5). Боковые желу 7 нед беременности. По мере возрастания дочки головного мозга еще достаточно гестационного срока увеличивается коли маленькие и четко не идентифициру чество визуализируемых структур голов ются. Полость диэнцефалона (будущий ного мозга, изменяются их размеры, то III желудочек) удается четко лоциро пография и форма, а также само эхогра вать только в 59% случаев на протяже фическое изображение. нии 7 й недели [3]. Длина диэнцефало на в 7 нед беременности в среднем со ставляет 2,1 мм (0,8–3,4 мм), ширина – 7 недель беременности (копчико те 1,2 мм (0,7–1,7 мм), высота – 1,1 мм менной размер эмбриона 9–14 мм) Начиная с 7 нед беременности при (0,3–1,8 мм). Будущее отверстие Мон ультразвуковом исследовании эмбрио ро представлено достаточно широкой на становятся различимы основные ги структурой в эти сроки. При сагитталь поэхогенные полости головного мозга ном сечении высота диэнцефалической НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ НОРМАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПЛОДА В РАННИЕ СРОКИ в Ромбэнцефалон Мезэнцефалон Диэнцефалон Полушарие а б Рис. 1.2. Схематическое изображение основных структур головного мозга эмбриона и их измерение в нед беременности. а – сагиттальное сечение. Ромбэнцефалон, мезэнцефалон и диэнцефалон показаны в сагиттальной плоскости, полушарие – в парасагиттальной плоскости. б – увеличенное сагиттальное се чение с изображением измерений. в – горизонтальное сечение.

3 Рис. 1.4. Беременность 7 нед (копчико теменной раз Рис. 1.3. Беременность 7 нед 5 дней (копчико темен мер 12 мм). Горизонтальное сечение. 1 – ромбэнце ной размер 14 мм). Сагиттальное сечение. 1 – ром фалон;

2 – мезэнцефалон;

3 – желточный мешок.

бэнцефалон;

2 – мезэнцефалон;

3 – диэнцефалон;

Стрелкой показан перешеек ромбэнцефалона [3].

4 – пуповина [4].

полости выглядит несколько большей, чем та – 1,2 мм (0,6–1,7 мм). Ромбэнцефалон мезэнцефалона, который имеет вид изог виден практически у всех эмбрионов с нутой трубкообразной структуры и иден нед беременности. Свое название он по тифицируется в 57% случаев [4]. Его дли лучил ввиду характерной формы ромба.

на в среднем составляет 2,8 мм (1,7–3,9 Длина ромбэнцефалона в эти сроки со мм), ширина – 1,3 мм (0,7–1,8 мм), высо ставляет в среднем 3,8 мм (2,2–5,3 мм), НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава цефалона сохраняется достаточно широ кой [5]. В горизонтальном сечении через ромбэнцефалон и мезэнцефалон можно увидеть первые признаки хороидов боко вых желудочков и утолщений будущих 1 полушарий мозжечка (рис. 1.7). По мне нию С.М. Воеводина [6], наблюдаемый в конце 8 й недели процесс разделения сосудистых сплетений боковых желудоч ков, по видимому, не отражает процес са разделения конечного мозга на два по лушария, который происходит гораздо раньше – приблизительно в конце 4 й Рис. 1.5. Беременность 7 нед 2 дня (копчико теменной размер 12 мм). Поперечное сечение головы эмбриона недели. Длина ромбэнцефалона в эти в косом направлении. 1 – ромбэнцефалон;

2 – диэн сроки составляет в среднем 3,9 мм (2,3– цефалон;

3 – полушария;

4 – желточный мешок [4].

5,4 мм), ширина – 3,1 мм (1,5–4,7 мм), высота – 2,1 мм (1,0–3,2 мм) [3].

9 недель беременности (копчико темен 1 ной размер эмбриона 23–31 мм) 3 С 9 нед беременности практически всегда видны боковые желудочки мозга, особенно в парасагиттальной плоскости.

С этого же срока беременности четко идентифицируются эхогенные сосудис тые сплетения боковых желудочков. Их ширина в среднем составляет 3,2 мм (1,8–4,6 мм), высота – 1,1 мм (0,6–1, мм). Полость мезэнцефалона сохраняет ся большой, особенно в задней части.

При этом ее высота и ширина остаются Рис. 1.6. Беременность 8 нед (копчико теменной приблизительно теми же. Начинают лег размер 18 мм). Сагиттальное сечение. 1 – ромбэн цефалон;

2 – мезэнцефалон;

3 – диэнцефалон. ко идентифицироваться полушария моз Стрелкой показаны первые признаки хороида [3].

жечка (рис. 1.8). Их ширина в среднем составляет 4,8 мм (3,0–7,1 мм), высота – ширина – 2,1 мм (0,6–3,7 мм), высота – 1,4 мм (0,7–2,1 мм). Длина ромбэнцефа 1,5 мм (0,4–2,6 мм). лона в эти сроки достигает в среднем 4, мм (2,5–5,6 мм), ширина – 3,8 мм (2,2– 5,4 мм), высота – 2,5 мм (1,5–3,6 мм).

8 недель беременности (копчико темен ной размер эмбриона 15–22 мм) В 8 нед беременности при ультразвуко 10 недель беременности (копчико те вом исследовании эмбриона полости мозга менной размер плода 32–42 мм) и 11 не определяются в виде больших гипоэхоген дель беременности (копчико теменной ных образований (рис. 1.6). Отмечается уве размер плода 43–54 мм) личение размеров полушарий и становятся К концу I триместра беременности различимыми хороиды боковых желу толщина коры головного мозга составля дочков в виде мелких эхогенных зон. Бу ет около 1 мм. Диэнцефалон располага дущее отверстие Монро приобретает бо ется между полушариями мозга, мезэнце лее отчетливые очертания, полость диэн фалон продолжает движение в сторону НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ НОРМАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПЛОДА В РАННИЕ СРОКИ 2 Рис. 1.7. Беременность 8 нед (копчико теменной Рис. 1.8. Беременность 9 нед (копчико теменной размер 17 мм). Горизонтальное сечение. 1 – мезэн размер 25 мм). Коронарное сечение. 1 – мезэнце цефалон;

2 – первые признаки хороидов;

3 – утол фалон;

2 – полушарие мозжечка;

3 – сосудистое щения будущих полушарий мозжечка [3]. сплетение;

4 – продолговатый мозг [3].

а Рис. 1.10. Беременность 10 нед (копчико теменной размер 33 мм). Сагиттальное сечение. 1 – мезэнце фалон;

2 – диэнцефалон;

3 – гиперэхогенное сосу дистое сплетение в области верхней стенки IV желу дочка. Параллельными стрелками показаны задняя и передняя границы продолговатого мозга [3].

б Рис. 1.9. Коронарное сечение головы плода на уровне тел боковых желудочков (a) и на уровне полушарий моз Рис. 1.11. Беременность 12 нед 4 дня. Поперечное се жечка (б). Большими стрелками показаны полушария чение головы плода. Отчетливо видны гиперэхоген мозжечка, маленькими – сосудистые сплетения [3]. ные сосудистые сплетения боковых желудочков.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава П П М СС Д М СС мозжечок а б Рис. 1.12. Схематическое изображение основных структур головного мозга эмбриона и их измерение в нед беременности при горизонтальном (а) и коронарном (б) сечении. Стрелками показаны соответствую щие измерения. СС – сосудистое сплетение;

М – мезэнцефалон;

П – полушарие;

Д – диэнцефалон.

Перешеек прозэнцефалона Перешеек М ромбэнцефалона П П Д СС СС Ромбеэнцефалон СС а б Рис. 1.13. Схематическое изображение основных структур головного мозга плода и их измерение в 10 нед беремен ности при сагиттальном (а) и парасагиттальном (б) сечении. Стрелками показаны соответствующие измерения.

Таблица 1.2. Средние значения объема мозговых полостей (в мм3) в зависимости от копчико теменного размера эмбриона/плода Копчико теменной размер, мм Полушария Диэнцефалон Мезэнцефалон Ромбэнцефалон 10 0,6 1,7 1,1 7, 15 6,8 4,4 3,6 13, 20 26,2 6,7 6,6 18, 25 66,1 7,6 9,3 22, 30 134,1 6,8 11,4 23, 35 239,0 4,5 12,3 22, 39 351,2 2,4 12,2 19, НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ НОРМАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПЛОДА В РАННИЕ СРОКИ Рис. 1.14. Беременность 9 нед 5 дней. Позвоночник плода. Рис. 1.15. Беременность 12 нед 4 дня. Позвоночник плода.

центра головы (рис. 1.9–1.13). Полушария их длина достигает в среднем 12,7 мм (8,9– мозжечка соединяются по средней линии 17,2 мм), ширина – 4,4 мм (2,8–6,3 мм), между 11 и 12 нед. После 10 нед 3 дней ста высота – 5,4 мм (3,7–7,3 мм) [7]. Размеры новятся отчетливо видны сосудистые ромбэнцефалона практически не изменя сплетения IV желудочка. Расстояние меж ются. В конце I триместра беременности ду сосудистыми сплетениями и мозжечком отчетливо видна оссификация позвоноч сокращается к 11 нед беременности за счет ника (рис. 1.14, 1.15).

роста его полушарий. Их ширина в 11 нед Для более полного представления о за в среднем составляет 6,9 мм (4,7–9,6 мм), кономерностях изменения размеров по высота – 2,1 мм (1,4–2,8 мм). К 12 нед бе лостей мозга H. G. Blaas и соавт. [8] про ременности сосудистые сплетения зани вели изучение их объемов с помощью мают большую часть боковых желудочков, трехмерной эхографии (табл. 1.2).

СЕРДЦЕ И ГЛАВНЫЕ АРТЕРИИ Частота сердечных сокращений у эмб Сердечная деятельность эмбриона реги риона/плода при неосложненном течении стрируется при трансвагинальном ультразву беременности постепенно возрастает от ковом исследовании начиная с 6 нед бере нед беременности до 9–10 нед, а затем так менности, когда его копчико теменной раз же постепенно снижается к 14 нед.

мер составляет 2–3 мм [9, 10]. До 10 нед бере Cогласно данным H. Blaas и соавт. [11], в менности практически невозможно нед беременности частота сердечных со различить интракардиальные структуры эм кращений составляет в среднем 138 уд/мин бриона и оценка его сердечной деятельнос (122–154), в 8 нед – 166 уд/мин (150–182), ти заключается только в измерении частоты в 9 нед – 175 уд/мин (159–190), в 10 нед – сердечных сокращений. Проводя исследова 174 уд/мин (158–190), в 11 нед – 171 уд/мин ние в ранние сроки, не всегда возможно чет (155–187), в 12 нед – 166 уд/мин (150–182).

ко увидеть сердечные сокращения эмбриона По данным B. G. Hertzberg и соавт. [12], в В режиме, поэтому в таких случаях целесо наиболее высока частота сердечных сокра образно дополнительно использовать цвето щений (144 уд/мин) в 8 нед беременности, вое допплеровское картирование. Кроме это тогда как E. Merchiers и соавт. [13] отмети го, при применении М метода или импульс ли наиболее высокие значения (157 уд/мин) ной допплерографии без труда можно оце в 10 нед. Полученные нами результаты пол нить частоту сердечных сокращений, что ностью согласуются с данными T. DuBose имеет важное прогностическое значение.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава Таблица 1.3. Возможности получения изображения четырехкамерного среза сердца плода в 10–14 нед беременности с помощью трансвагинальной эхокардиографии (дополненные данные [18]) Авторы Срок беременности, нед 10 11 12 13 M. Cullen и соавт., 1990 [19] 100% 100% S. Rottem и соавт., 1990 [20] 100% 100% R. Achiron, O. Tadmor, 1991 [21] 100% 100% L. Dolkart, F. Reimers, 1991 [22] 0% 30% 90% 100% 100% I. Timor Tritsch, S. Rottem, 1991 [17] 25% 100% M. Bronshtein и соавт., 1992 [23] 16% 36% 90% 100% P. Johnson и соавт., 1992 [24] 27% 58% 71% 74% 72% U. Gembruch и соавт., 1993 [25] 80% 93% 100% 100% М.В. Медведев и соавт., 1994 [18] 45% 63% 95% 100% U. Marton, A. Kurjak, 1994 [26] 96% J. Smrcek и соавт., 1999 [27] 44% 100% A. Suy и соавт., 2000 [28] 54% и соавт. [14], H. Robinson и J. Shaw Dunn беременность успешно прогрессирует [15], обнаруживших наибольшую частоту после окончания I триместра.

сердечных сокращений (175 и 177 уд/мин Идентификация интракардиальных соответственно) в 9 нед беременности. структур и главных артерий плода при Частота сердечных сокращений менее трансвагинальном ультразвуковом иссле 100 уд/мин после 9 нед беременности рас довании удается только с 11 нед беремен сматривается как неблагоприятный про ности, когда начинает визуализировать гностический признак. По этому крите ся межжелудочковая перегородка [17].

рию можно с достаточно высокой чувстви Согласно данным многих исследователей, тельностью (83,4%) и специфичностью изображение четырехкамерного среза серд (97,9%) прогнозировать самопроизволь ца плода удается получить в большинстве слу ный выкидыш [13]. J. Hickey и F. Goldberg чаев начиная с 12–13 нед беременности (табл.

[16] считают крайне неблагоприятным 1.3). В то же время в работе P. Johnson и со прогностическим признаком частоту сер авт. [24] успешная визуализация четырехка дечных сокращений менее 85 уд/мин в мерного среза сердца плода была возможна в сроки 5–8 нед. Согласно их данным, при 13 нед в 74% и в 14 нед в 72% случаев. Время нормальной частоте сердечных сокраще обследования при этом не превышало 10 мин.

ний эмбриона более чем у 90% пациенток При использовании четырехкамерного среза в ранние сроки уда ется четко визуализиро Таблица 1.4. Возможности получения изображений главных артерий плода в 11–14 нед беременности с помощью трансвагинальной эхо вать правый и левый желу кардиографии (дополненные данные [29]) дочки, правое и левое предсердия, межжелудоч Авторы Срок беременности, нед ковую и межпредсердную перегородки, а также дви 11 12 13 жения створок митрально L. Dolkart, F. Reimers, 1991 [22] 70% го и трикуспидального U. Gembruch и соавт., 1993 [25] 67% 80% 100% 100% клапанов. В проведенных М.В. Медведев и соавт., 1994 [18] 90% нами ранее исследованиях R. Achiron и соавт., 1994 [30] 90% четкое изображение четы U. Marton и A. Kurjak, 1994 [26] 96% J. Smrcek, соавт., 1999 [27] 100% рехкамерного среза сердца НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ НОРМАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПЛОДА В РАННИЕ СРОКИ Рис. 1.16. Беременность 12 нед 6 дней. Четырехка Рис. 1.17. Беременность 14 нед. Четырехкамерный мерный срез сердца плода. срез сердца плода.

но идентифицировать аорту и легочный плода было получено в 11 нед в 45% на ствол более чем в 90% наблюдений начи блюдений, в 12 нед – в 63%, в 13 нед – в ная с 13 нед беременности [18]. Исполь 95%, в 14 нед – в 100% (рис. 1.16, 1.17) [18].

зование с конца 90 х годов аппаратов с Визуализация главных артерий серд высокой разрешающей способностью ца плода при трансвагинальной эхокар дает возможность практически во всех диографии ввиду их малых размеров случаях визуализировать главные артерии представляет некоторые трудности в от с 12 нед беременности.

личие от четырехкамерного среза, но Сравнительный анализ данных, полу также возможна у большинства плодов ченных с помощью трансвагинальной и после 13 нед беременности (табл. 1.4).

трансабдоминальной эхографии при изу По данным U. Gembruch и соавт. [25], чении отдельных частей тела и органов визуализация главных артерий с помощью эмбриона/плода в 9–13 нед, показал, что трансвагинальной эхографии возможна в трансвагинальная эхография имеет су 100% наблюдений, так же как и четырех щественные преимущества перед трансаб камерного среза, начиная с 13 нед бере доминальным доступом. В исследовани менности. В 11 нед аорта и легочный ствол ях R. Achiron и O. Tadmor [31] было уста четко идентифицировались в 67% случа новлено, что в 9–11 нед с помощью ев, а в 12 нед – в 80% наблюдений. Схожие трансвагинальной эхографии удается результаты были получены R. Achiron и со четко визуализировать большинство ор авт. [30], которым удалось визуализиро ганов эмбриона/плода в 70% наблюде вать с помощью трансвагинальной эхогра ний, тогда как при трансабдоминальном фии аорту и легочный ствол у 90% плодов доступе – только в 50%, а в 12–13 нед – в 13–15 нед беременности. В то же время соответственно в 95 и 65% наблюдений.

L. Dolkart и F. Reimers [22], не смогли ви В наших исследованиях было показано, зуализировать магистральные сосуды в что с помощью трансвагинальной эхог 13 нед беременности более чем у 30% рафии идентификация органов плода плодов. Лучшие результаты, полученные возможна в среднем на 3–4 нед раньше, U. Gembruch и соавт. [25], по видимому, чем при использовании трансабдоми преимущественно обусловлены использо нального сканирования [32].

ванием трансвагинального цветового Высокая разрешающая способность допплеровского картирования. Примене трансвагинальной эхографии в изучении ние нами трансвагинальной эхокардиог частей тела и органов плода обусловлена рафии в начале 90 х годов позволило точ НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава Таблица 1.5. Нормативные значения эхокардиографических показателей плода (в мм) с учетом индивиду альных колебаний в 13–17 нед беременности [29] Эхокардиографический Срок беременности, нед показатель 13 14 15 16 Конечный диастолический 1,9 2,4 3,0 3,6 4, размер левого желудочка 0,8–3,0 1,1–3,7 1,5–4,5 2,0–5,2 2,6–6, Конечный диастолический 2,0 2,5 3,1 3,7 4, размер правого желудочка 0,9–3,1 1,2–3,8 1,6–4,6 2,2–5,3 2,7–6, Внутренний диаметр аорты 1,4 1,6 2,0 2,2 2, 0,9–1,9 1,2–2,0 1,5–2,5 1,7–2,7 1,9–2, Внутренний диаметр 1,6 1,9 2,2 2,4 2, легочной артерии 1,1–2,1 1,4–2,4 1,7–2,7 1,8–3,0 2,1–3, тем, что с учетом близкого подхода к пло При анализе диаметров главных арте ду для нее используются датчики высокой рий выявлено следующее. Если получен частоты (5–7,5 МГц). С начала II тримес ные нами нормативные значения диа тра беременности разрешающая способ метра легочной артерии практически не ность трансвагинальной эхокардиографии отличаются от результатов других иссле в оценке структур сердца плода постепен дований [36, 37], то нормативные значе но снижается в связи с увеличением рас ния диаметра аорты оказались несколь стояния между датчиком и изучаемым ко меньшими по сравнению с данными объектом. По данным R. D’Amelio и соавт. I. Shapiro и соавт. [34], но незначительно превышали результаты R. Achiron и соавт.

[33], I. Shapiro и соавт. [34], до 18 нед бере [36], т. е. заняли «золотую середину».

менности трансвагинальный доступ имеет Наряду с оценкой размеров желудоч некоторые преимущества перед трансабдо ков сердца и диаметров главных артерий минальной эхографией, тогда как начиная с плода важное значение имеет анализ по 18 нед с помощью трансабдоминальной эхо казателей кровотока через атриовентри кардиографии достигаются лучшие результа кулярные клапаны и клапаны главных ты. Поэтому трансвагинальную эхокардиог артерий, оказывая дополнительную по рафию для изучения сердца плода следует мощь в ранней диагностике врожденных использовать до 18 нед беременности.

пороков сердца. С помощью трансваги Желудочки и главные артерии сердца нального доступа и цветового допплеров плода в 13–17 нед беременности имеют ского картирования изучать особенности почти одинаковые размеры, которые уве внутрисердечного кровотока у плода уда личиваются прямо пропорционально сро ется после 11–12 нед. До этого срока ку беременности (табл. 1.5). Только в от оценка кровотока через атриовентрику дельных наблюдениях отмечается незна лярные клапаны и клапаны главных ар чительное превалирование размеров пра терий значительно затруднена. По дан вого желудочка и легочной артерии.

ным M. Leiva и соавт. [37], в 7 нед бере Полученные нами данные о размерах менности детектировать работу полулун желудочков сердца плода в ранние сроки ных клапанов удается только в 10% беременности практически не отличают наблюдений, а атриовентрикулярных ся от результатов I. Shapiro и соавт. [34], клапанов – в 3%. В то же время в 12 нед M. Bronshtein и соавт. [35], которые также беременности допплерэхокардиографи установили отсутствие достоверных разли ческое исследование возможно более чем чий в размерах правого и левого желудоч у 90% плодов. В исследовании G. Rizzo и ков до 17 нед беременности.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ НОРМАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПЛОДА В РАННИЕ СРОКИ Рис. 1.18. Беременность 12 нед 3 дня. Четырехкамер Рис. 1.19. Беременность 12 нед 3 дня. Кривые скоро ный срез сердца плода. В режиме цветового доппле стей кровотока через митральный клапан характери ровского картирования отчетливо видно движение зуются двухфазностью. Отмечается выраженное пре крови (красный цвет) из предсердий в желудочки. валирование второго пика.

Допплеровская оценка сердца и глав ных артерий плода в ранние сроки про водится так же, как во второй половине беременности. Регистрируемые кривые скоростей кровотока через атриовентри кулярные клапаны с 10 нед беременнос ти характеризуются двухфазностью.

Первый пик (Е) – ранний диастоличес кий – отражает пассивное наполнение желудочков, второй пик (А) – поздний диастолический – соответствует актив ному сокращению предсердий и завер шает фазу наполнения желудочков.

В ранние сроки беременности отмечает Рис. 1.20. Беременность 12 нед 3 дня. Кривые скоро ся четкое различие между фазами пассивно стей кровотока через аортальный клапан. Отмечает го диастолического наполнения и предсер ся однофазный систолический пик с относительно коротким временем акцелерации. дного сокращения. По данным Ю.М. Вла димирова и соавт. [39], соотношение волн Е/А в конце I– начале II триместра состав соавт. [38] получение качественных запи ляет приблизительно 0,5, тогда как в конце сей кривых скоростей кровотока через беременности – 0,8–0,9. Превалирование митральный и трикуспидальный клапаны волны А на атриовентрикулярном уровне в 11–13 нед оказалось возможным в 76,2% отражает функциональные особенности случаев, а через аортальный и легочный желудочков сердца плода в ранние сроки – в 66,6 и 61,9% соответственно.

беременности. Постепенное возрастание В наших исследованиях регистрация волны Е с прогрессированием беременно кривых скоростей кровотока через атрио сти может быть объяснено увеличением по вентрикулярные клапаны в 12–14 нед датливости желудочков и/или возрастани неосложненной беременности была успеш ем фазы желудочковой релаксации. Анало ной в 94,4% случаев (рис. 1.18, 1.19), а через гичная закономерность была установлена аортальный и легочный клапаны – в 91,2 и G. Rizzo и соавт. [38] при сравнении резуль 89,6% соответственно (рис. 1.20).

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава татов, полученных в 11–13 и в 20 нед бере чием однофазного систолического пика менности. После 12 нед показатели крово с относительно коротким временем ак тока через трикуспидальный клапан выше, целерации по отношению к времени из чем через митральный [39]. гнания. По данным A. Sharkey и соавт.

Кривые скоростей кровотока в аорте [40], скорости кровотока в восходящей и легочной артерии в ранние сроки бе аорте и легочной артерии достоверно не ременности аналогичны таковым вто различаются в 13 нед, составляя в сред рой половины и характеризуются нали нем 30,2 ± 5,4 см/с.

ЖЕЛУДОК И КИШЕЧНИК Желудок начинает определяться в нед беременности желудок четко иденти брюшной полости эмбриона уже с 8–9 фицировался приблизительно у 75% нор нед беременности, но его отчетливая ви мально развивающихся плодов, то в 11– зуализация достигается в большинстве нед – практически у всех плодов. По дан случаев c 10 нед беременности. Он обна ным A. Suy и соавт. [28], в 12–13 нед нео руживается в виде образования округлой сложненной беременности визуализация формы с анэхогенным содержимым, рас желудка плода удается в 97% случаев.

положенного в верхнелевых отделах В наших исследованиях визуализа брюшной полости (рис. 1.21, 1.22). ция желудка эмбриона при трансваги Хотя по данным многих исследовате нальной эхографии была достигнута ра лей, в подавляющем большинстве случаев нее 8,5 нед беременности, хотя извест визуализация желудка при трансвагиналь но, что в эти сроки эмбрион еще не за ной эхографии достигается к 12 нед бере глатывает амниотическую жидкость.

менности [28, 41, 42], в наших исследова По видимому, жидкостное содержимое ниях его удалось идентифицировать у 31% желудка в эти сроки беременности обус плодов в 9 нед, у 76% в 10 нед и практичес ловлено продукцией эпителия кишеч ки во всех случаях к 11 нед беременности ника. Поэтому выраженное скопление (рис. 1.23) [11]. жидкости в желудке в ранние сроки бе Согласно результатам исследований, ременности может указывать на воз проведенных S. Rottem [42], если в 10–11 можные аномалии развития кишечного б а Рис. 1.21. Поперечное сечение брюшной полости плода в 12 нед 1 день (а) и в 13 нед 3 дня (б). Стрелкой показан желудок.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ НОРМАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПЛОДА В РАННИЕ СРОКИ а б Рис. 1.22. Беременность 12 нед 6 дней. Поперечное (а) и продольное (б) сканирование туловища плода.

Стрелкой показан желудок.

ружена выраженная дилатация желудка и двенадцатиперстной кишки. В нашем схожем клиническом наблюдении выра женная дилатация желудка и кишки была выявлена в 10 нед 6 дней [7]. Пос ле исчезновения физиологической ки шечной грыжи отмечено спонтанное ис чезновение дилатации кишки, желудок стал пустым и сохранялся таким на про тяжении всей беременности. Высказан ное подозрение на атрезию пищевода подтвердилось после рождения ребенка.

Для оценки размеров желудка в ранние сроки беременности обычно используется его поперечное сечение. В ходе проведенных исследований установлено, что диаметр же лудка в 9 нед беременности в среднем соста вил 1,2 мм (0,5–2,1 мм), в 10 нед – 1,5 мм 1 (0,8–2,6 мм), в 11 нед – 1,9 мм (1,0–3,1 мм), в 12 нед – 2,4 мм (1,4–3,7 мм) [11].

Физиологическая кишечная грыжа является нормальным вариантом разви тия кишечника. Она была описана мно гими исследователями, специализирую щимися в области ранней ультразвуко Рис. 1.23. Беременность 11 нед (копчико теменной размер плода 53 мм). Коронарное сечение тулови вой пренатальной диагностики. Так, ща плода. 1 – пищевод;

2 – желудок [11].

I. Timor Tritsch и соавт. [44] установили, что наиболее ранний срок обнаружения тракта, такие как атрезия кишечника физиологической кишечной грыжи со или пищевода. G. Tsukerman и соавт. ставляет 8 нед. Согласно данным авторов, [43] приводят описание случая прена факт наличия грыжи устанавливается в тальной диагностики атрезии пищевода случаях, когда диаметр пуповины в месте и двенадцатиперстной кишки у плода в впадения ее в брюшную полость превы 12 нед беременности. В ходе ультразву шает диаметр периферического отдела кового исследования плода была обна пуповины в 1,5 раза и более.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава Рис. 1.24. Беременность 8 нед (копчико теменной Рис. 1.25. Беременность 9 нед (копчико теменной размер эмбриона 21 мм). Стрелками показана физи размер эмбриона 27 мм). Стрелками показан ки ологическая кишечная грыжа. шечник в составе физиологической кишечной грыжи [11].

Рис. 1.27. Беременность 10 нед 3 дня. 1 – физиологи Рис. 1.26. Беременность 10 нед. 1 – физиологичес ческая кишечная грыжа;

2 – пуповина.

кая кишечная грыжа;

2 – место прикрепления пупо вины к плаценте [11].

D. Cyr и соавт. [45] при обследовании 10 кой эхогенной зоны в месте прикрепления эмбрионов в сроки от 7 до 10 нед беремен пуповины к передней брюшной стенке. С ности обнаружили физиологическую ки увеличением срока беременности эхоген шечную грыжу во всех случаях. При этом ность грыжи возрастает с одновременным диаметр грыжи составил в среднем 6,3 мм увеличением ее размеров (рис. 1.24, 1.25), (5–10 мм). В исследованиях W. Schmidt и которые имеют наибольшие значения в соавт. [46] средний диаметр грыжи был наи нед (рис. 1.26, 1.27) (табл. 1.6).

большим (6–9 мм) в 8 нед с последующим Возвращение петель кишечника в уменьшением до 5–6 мм в 9 нед. брюшную полость происходит обычно к Проведенные нами исследования пока 11 нед 5 дням [47, 48]. Начиная с 12 нед зали, что изображение физиологической беременности кишечник определяется в кишечной грыжи при трансвагинальном брюшной полости плода в виде образо ультразвуковом исследовании удается по вания более высокой эхогенности в срав лучить уже с 7–8 нед беременности [11]. В нении с другими абдоминальными орга этот срок грыжа определяется в виде тон нами (рис. 1.28, 1.29).

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ НОРМАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПЛОДА В РАННИЕ СРОКИ Рис. 1.28. Беременность 13 нед 2 дня. Стрелкой по Рис. 1.29. Беременность 12 нед 6 дней. Стрелкой казан кишечник плода, который располагается в показан кишечник плода, который располагается в его брюшной полости. его брюшной полости.

Таблица 1.6. Средние значения и индивидуальные колебания длины физиологической кишечной гры жи и диаметра периферического отдела пуповины [11] Срок беременности, Длина физиологической Диаметр периферического нед кишечной грыжи, мм отдела пуповины, мм 7 1,9 (0,2–3,6) 1,8 (1,0–2,7) 8 2,4 (0,7–4,1) 2,1 (1,3–3,0) 9 3,3 (1,6–5,0) 2,4 (1,6–3,3) 10 4,0 (2,3–5,7) 2,7 (1,9–3,6) 11 3,9 (2,2–5,6) 3,0 (2,2–3,9) 2 12 0 3,3 (2,5–4,2) ПОЧКИ И МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ Согласно данным многих исследова почек в среднем увеличивается от 4,45 мм телей, визуализация почек плода с помо в 11 нед до 12,7 мм в 16 нед, переднезад щью трансвагинальной эхографии удает ний размер – от 3,57 до 9,8 мм, попереч ся в большинстве случаев с 12–13 нед бе ный размер – от 3,5 до 10 мм, окружность ременности (табл. 1.7). – от 14,45 до 35,55 мм (табл. 1.8).

Почкам плода в 10–11 нед беременно При использовании трансвагиналь сти присуща достаточно высокая эхоген ной эхографии визуализация мочевого ность. По мере прогрессирования бере пузыря плода обычно возможна после менности их эхогенность постепенно сни 10 нед беременности, но в большинстве жается (рис. 1.30). Используя ультразвуко случаев удается с 11–12 нед (табл. 1.9).

вые аппараты с высокой разрешающей Он визуализируется в виде анэхогенного способностью, с 11–12 нед беременности образования округлой формы (рис. 1.31, удается дифференцировать даже надпо 1.32). По данным J. Braithwaite и соавт. [41], чечники как образования более низкой эхо как при трансвагинальной, так и при генности в сравнении с почками плода. трансабдоминальной эхографии мочевой Размеры почек плода прогрессивно уве пузырь можно визуализировать в 12–13 нед личиваются на протяжении 11–16 нед нео беременности у 98% плодов. В наших ис сложненной беременности. Согласно дан следованиях оценка мочевого пузыря в ным P. Rosati и L. Guariglia [49], длина ходе ультразвукового исследования ока НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава Таблица 1.7. Возможности получения изображения почек плода в ранние сроки беременности при исполь зовании трансвагинальной эхографии Авторы Срок беременности, нед 11 12 13 14 15 S. Rottem, 1992 [42] 75% 100% 100% J. Braithwaite и соавт., 1996 [41] 99% P. Rosati, L. Guariglia, 1996 [49] 79% 86% 92% 93% 97% 100% A. Suy и соавт., 2000 [28] 75% Собственные данные 78% 94% 97% 99% 100% 100% Таблица 1.8. Нормативные значения размеров почек плода (в мм) в 11–16 нед беременности [49] Показатель Срок беременности, нед 11 12 13 14 15 Длина 4,45 6,32 8,45 9,90 11,62 12, 3,16–5,80 5,25–8,41 6,63–10,55 7,95–12,48 9,60–13,87 10,07–14, Переднезадний 3,57 4,90 6,20 7,45 8,52 9, размер 3,00–5,25 3,81–6,27 4,90–7,80 5,80–9,10 7,20–9,67 8,37–11, Поперечный 3,50 5,00 6,15 7,40 8,37 10, размер 2,45–5,45 3,41–6,19 5,10–7,35 5,90–9,10 6,83–9,81 7,84–11, Окружность 14,45 19,15 23,15 26,60 30,72 35, 11,62–18,60 15,57–22,16 19,58–27,09 22,65–30,71 26,94–34,70 30,43–40, ализируется у всех плодов, у которых коп чико теменной размер превышает 67 мм.

Наряду с обязательной визуализаци ей мочевого пузыря необходимо для ис ключения случаев мегацистика прово дить оценку его размеров, которые име ют важное прогностическое значение.

N. Sebire и соавт. [50] при обследовании 300 нормальных плодов в 10–14 нед бе ременности было установлено, что про дольный размер мочевого пузыря не пре вышал 6 мм. Этими исследователями был впервые предложен критерий мега цистика у плода в ранние сроки беремен Рис. 1.30. Беременность 14 нед. Продольное сканиро вание туловища плода. Стрелками показаны почки. ности, который в настоящее время полу чил широкое распространение в центрах пренатальной диагностики. Согласно залась возможной у большинства плодов предложенному критерию, мегацисти с 12 нед беременности. Согласно ре ком в 10–14 нед беременности является зультатам исследований, проведенных увеличение продольного размера моче N. Sebire и соавт. [50], мочевой пузырь визу вого пузыря плода до 8 мм и более.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ НОРМАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПЛОДА В РАННИЕ СРОКИ Рис. 1.31. Беременность 12 нед 6 дней. Стрелкой по Рис. 1.32. Беременность 13 нед. Стрелкой показан мо казан мочевой пузырь плода. чевой пузырь плода.

Таблица 1.9. Возможности получения изображения мочевого пузыря плода в ранние сроки беременности при использовании трансвагинальной эхографии Авторы Срок беременности, нед 11 12 13 14 15 S. Rottem, 1992 [42] 75% 100% 100% J. Braithwaite и соавт., 1996 [41] 98% P. Rosati, L. Guariglia, 1996 [49] 77% 87% 91% 92% 96% 100% A. Suy и соавт., 2000 [28] 83% Собственные данные 74% 92% 98% 100% 100% 100% КОНЕЧНОСТИ Конечности начинают идентифициро нед беременности была достигнута в 94– ваться при ультразвуковом исследовании 96% наблюдений (рис. 1.33, 1.34).

эмбриона с 8 нед беременности [51]. Кос Начиная с 11 нед беременности можно ти же конечностей визуализируются пос оценить и число пальцев (рис. 1.35, 1.36), ле появления в них точек окостенения: что необходимо для пренатальной диагно бедренные и плечевые кости – с 9 нед, ко стики различных синдромов, в частности сти голени и предплечья – с 10 нед, кисти синдрома Меккеля–Грубера. В 11–14 нед и стопы – с 11 нед беременности [52–54]. изучение пальцев кистей несколько про Согласно данным A. Zorzoli и соавт. [55], ще при синдроме Меккеля–Грубера ввиду обследовавших 296 плодов в сроки от 9 до того, что количество амниотической жид 16 нед беременности, измерение длины кости значительно уменьшается при этом бедренной кости плода возможно в 90,9% синдроме во II триместре беременности.

наблюдений, плечевой – в 73,6%, лучевой Кроме этого, пальцы плода легче оценить и локтевой – в 59,5%, малой и большой в ранние сроки, так как обычно они не со берцовых – в 60,5%, длины стопы – в браны в кулак, что часто отмечается при 51,7% случаев. В наших исследованиях и ультразвуковом исследовании плода во II исследованиях, проведенных A. Suy и со триместре беременности [56].

авт. [28], визуализация всех длинных труб Измерение длинных трубчатых костей чатых костей конечностей плода в 12–14 конечностей плода в ранние сроки бере НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава Рис. 1.33. Беременность 10 нед 3 дня. Стрелками Рис. 1.35. Беременность 12 нед 6 дней. Стрелкой показаны руки плода. показана кисть плода.

а б Рис. 1.34. Беременность 12 (а) и 13 (б) нед. Отчетливо видны ноги плода.

менности характеризуется высокой вос производимостью. Так, в исследованиях A. Zorzoli и соавт. [55] коэффициент ва риабельности в среднем составил 5,1% (3,1–7,0%) у первого специалиста и 4,4% (3,4–5,5%) – у второго. Расхождение в измерениях, проведенных двумя специ алистами у одного плода, составило в среднем 4,9% (1,2–8,4%).

Размеры длинных трубчатых костей конечностей плода приблизительно оди наковы в 11–14 нед и в среднем состав ляют 6 мм в 11 нед, 8 мм в 12 нед, 10 мм в 13 нед и 13 мм в 14 нед беременности [55].

Рис. 1.36. Беременность 13 нед. Стрелкой показана кисть плода.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ НОРМАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПЛОДА В РАННИЕ СРОКИ ЭКСТРАЭМБРИОНАЛЬНЫЕ СТРУКТУРЫ H. G. Blaas [7] при динамическом При ультразвуковом исследовании в эхографическом наблюдении за 29 эмбри ранние сроки беременности необходимо онами и плодами в сроки от 7 до 13 нед бе также уделять внимание оценке экстраэм ременности с интервалом исследований бриональных структур. Начиная с 6 нед бе дней (всего 142 исследования) обнаружи ременности визуализируется желточный ли, что к 10 нед происходит некоторое уве мешок, который осуществляет важнейшие личение диаметра желточного мешка. В функции по обеспечению нормального интервале от 10 до 11 нед беременности развития эмбриона.

форма желточного мешка несколько изме Эхографически желточный мешок нялась и его стенки становились тоньше.

представляет собой округлое тонкостен В некоторых случаях наблюдается задер ное анэхогенное образование, располо жка редукции желточного мешка. Следует женное в хориальной полости (рис. 1.37).

отметить, что при отсутствии эхографичес Обычно его диаметр составляет 4–5 мм.

кого изображения желточного мешка не При использовании высокоразрешающей редко беременность заканчивается само трансвагинальной эхографии возможна произвольным выкидышем в I триместре.

визуализация желточного протока (рис.

Однако у этого критерия есть определен 1.38). К концу I триместра беременности ные ограничения: иногда при нормальном наблюдается обратное развитие желточно течении беременности желточный мешок го мешка. При этом стенки его спадают не визуализируется;

кроме того, его изоб ся, утолщаются, и в конечном итоге он ражение может появляться позднее. В до превращается в небольшой высокоэхоген полнение к этому возможна персистенция ный пристеночный компонент. После желточного мешка даже после гибели эмб нед беременности желточный мешок, как риона, что было отмечено в 16% случаев правило, не визуализируется [51]. Прове [60] (рис. 1.39). При неразвивающейся бе денные разными авторами исследования ременности за желточный мешок может свидетельствуют о вариабельности значе быть ошибочно принята киста пуповины, ний диаметра желточного мешка в зависи имеющая схожее эхографическое изобра мости от использованных методических жение. Дифференцировать их можно путем подходов и технических характеристик установления связи с пуповиной.

ультразвуковых аппаратов (табл. 1.10).

Рис. 1.37. Беременность 11 нед 5 дней. Стрелкой Рис. 1.38. Беременность 8–9 нед. Стрелкой показан показан желточный мешок. проток желточного мешка.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава Таблица 1.10. Средний диаметр желточного мешка (в мм) по данным разных исследователей (дополнен ные данные [7]) A. Rempen, D. Lindsay C. Stampone Г. Аллахбадиа H. G. Blaas, 1991 [57] и соавт., и соавт., и соавт., 1999 [7] 1992 [58] 1996 [59] 1997 [60] Трансвагиналь 5 МГц 6,5–7,5 МГц 6,5 МГц 5 МГц 7,5 МГц ный трансдьюсер Методика Наружный Внутренний Внутренний Внутренний Между срединными измерения диаметр диаметр диаметр диаметр участками стенки Метод Среднеариф Среднеариф Среднеариф Среднеариф Среднеариф измерения метическое из метическое из метическое из метическое из метическое из трех измерений трех измерений двух измерений двух измерений трех измерений 7 нед 5,0 2,9 4,1 4,0 4, 8 нед 5,5 3,1 4,5 4,0 4, 9 нед 5,7 3,4 4,8 5,0 4, 10 нед 5,8 3,8 4,9 5,2 5, 11 нед 5,7 – 4,9 5,0 5, 12 нед 5,3 – 4,7 – 4, Преждевременное исчезновение В работе E. Lyons [62] в 6 из 15 случаев желточного мешка также является не больших размеров желточного мешка ус благоприятным прогностическим при тановлена анэмбриония. Из остальных знаком и часто отмечается при самопро наблюдений больших размеров желточно извольных выкидышах в I триместре бе го мешка при живом эмбрионе в 8 произо ременности. Некоторые исследователи шел самопроизвольный выкидыш в ранние обнаружили связь между размерами сроки беременности и у одного плода была желточного мешка и исходом беремен диагностирована трисомия 21 в 24 нед. J.

ности [61]. Так, при диаметре желточно Green и J. Hobbins [63] сообщили о группе го мешка менее 2 мм и более 5,6 мм в 5– пациенток с неблагоприятным исходом бе 10 нед достаточно часто наблюдается са ременности, у которых при исследовании мопроизвольный выкидыш или нераз в сроки от 8 до 12 нед желточный мешок вивающаяся беременность. имел внутренний диаметр менее 2 мм.

Аномальная форма желточного мешка тоже относится к неблагоприятным про гностическим признакам. Однако прехо дящие изменения формы желточного мешка могут сопутствовать нормальному исходу беременности. Поэтому при любых отклонениях в развитии желточного меш ка, выявленных при ультразвуковом ис следовании, показано динамическое эхо графическое наблюдение. В табл. 1.11 сум мированы ультразвуковые диагностичес кие критерии оценки желточного мешка.

В последние годы были проведены ис следования гемодинамики в сосудах жел точного мешка. Визуализация кровотока в Рис. 1.39. Неразвивающаяся беременность. Стрел них с помощью трансвагинального цвето кой показан персистирующий желточный мешок.


НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ НОРМАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПЛОДА В РАННИЕ СРОКИ Таблица 1.11. Эхографические критерии оценки желточного мешка Показатель Желточный мешок нормальный аномальный Форма Округлая Овоидная, неправильная Внутренний диаметр 4–6 мм 2 мм в 8–12 нед 6 мм после 10 нед Эхогенность Гипоэхогенный центр, Гиперэхогенный гиперэхогенный контур Таблица 1.12. Показатели артериального кровотока в сосудах желточного мешка в ранние сроки беремен ности Срок беремен А. Kurjak и соавт., 1994 [64] P. Joupilla, 1998 [65] ности, нед процент ви пульсационный процент ви пульсационный зуализации индекс зуализации индекс 6 33,3 3,42 – – 7 85,7 3,14 75 0, 8 85,7 3,10 50 0, 9 78,3 3,12 – – 10 61,1 3,45 0 – вого допплеровского картирования не денные P. Joupilla [65], продемонстрирова представляет трудностей. Однако следует ли непрерывный поступательный характер заметить, что для этого должны использо кровотока на протяжении всего сердечно ваться ультразвуковые аппараты с высоки го цикла без нулевых значений диастоли ми техническими характеристиками. Полу ческого компонента при неосложненном ченные двумя группами исследователей – течении беременности в ранние сроки. При из Хорватии [64] и Финляндии [65] резуль этом были получены существенно более таты изучения кровотока в желточном меш низкие значения пульсационного индекса ке существенно различаются (табл. 1.12). артериального кровотока. Значения макси В исследованиях А. Kurjak и соавт. [64] мальной систолической скорости кровото было отмечено отсутствие диастолическо ка также были существенно ниже (0,9–1, го компонента артериального кровотока в см/с) полученных А. Kurjak и соавт. [64].

желточном мешке во всех наблюдениях в Кроме этого, P. Joupilla [65] установил в сроки от 6 до 10 нед неосложненной бере желточном мешке наряду с артериальным менности, максимальная скорость систо присутствие венозного кровотока, кото лического кровотока составила в среднем рый был зарегистрирован в 5 нед беремен 5,8 ± 1,7 см/c. В то же время при изучении ности в 43,7% случаев, в 7 нед – в 25%, в кровотока в желточном мешке в случаях, нед – в 37,5%. Максимальная скорость ве завершившихся самопроизвольным выки нозного кровотока в желточном мешке дышем, авторами отмечены три варианта варьировала от 0,5 до 1,1 см/с. Не было от нарушений: нерегулярный характер кро мечено существенных изменений этого вотока, преходящий диастолический ком показателя в зависимости от срока бере понент и венозный тип кровотока. менности. В 10 нед автор не зарегистри В отличие от результатов, полученных А. ровал венозный кровоток в желточном Kurjak и соавт. [64], исследования, прове мешке ни в одном из наблюдений.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава Существенные различия в этих двух полостей. И.И. Рябовым и Л.Т. Никола сериях исследований P. Joupilla [65] евым [66] при использовании высокораз объясняет высокой чувствительностью решающей трансвагинальной эхографии использованного им ультразвукового ап (6,5 МГц) было отмечено, что хориаль парата, применение которого позволило ная полость отличается от амниотичес регистрировать медленные потоки кро кой неоднородностью внутренней эхо ви в стенке желточного мешка, в частно структуры, т.е. содержит «нежную» мел сти конечную диастолическую скорость. кодисперсную «взвесь» (рис. 1.41).

Однако по нашему мнению, для оконча О.Б. Панина и соавт. [67] указанную тельного ответа на вопрос об особенно «взвесь» обнаружили лишь в 1% наблюде стях кровотока в желточном мешке и ний. А.М. Стыгар [68] расценивает ее как прогностической ценности этого иссле ультразвуковой маркер воспаления хори дования необходимы дополнительные альной полости и оболочки (хорионит), мультицентровые исследования. столь же редко выявляемый при исследо При проведении трансвагинального вании. Однако И.И. Рябов и Л.Т. Никола ультразвукового исследования возможна ев [66] не могут согласиться с этим, так как визуализация амниотической оболочки в в их исследованиях «взвесь» визуализиро виде тонкой, нежной мантии вокруг эмб валась в 100% случаев. Можно также пред риона. Эмбрион, находящийся в полости положить, оценивая снимки, представляе плодного яйца, заключен как бы в допол мые в качестве иллюстраций в других ра нительную полость. Таким образом, при ботах, что они получены с помощью дат трансвагинальном сканировании в I три чиков, возможно, с частотой менее 6, местре беременности визуализируются МГц, поэтому обе полости выглядят оди две полости – амниотическая и хориаль наково анэхогенными. К тому же на схе ная. Далее по мере увеличения срока бе мах строения плодного яйца, приводимых ременности амниотическая полость уве в литературе, прослеживается отличие личивается, а хориальная соответственно внутренних структур амниотической, хо уменьшается. Этот процесс приводит к риальной полостей и желточного мешка тому, что к концу I триместра беременно [69, 70]. Упоминается, что желточный ме сти амниотическая и хориальная оболоч шок содержит серозную, а полость амни ки сливаются. Следует отметить, что жел она – прозрачную жидкость [70, 71]. Сам точный мешок находится в хориальной же экзоцелом является дериватом экстра полости, а эмбрион – в амниотической. эмбриональной мезодермы [72].

Процесс слияния оболочек происходит одновременно с процессом обратного развития желточного мешка. Гипоплазия амниотической полости приводит к не развивающейся беременности (рис. 1.40).

В этих случаях диаметр амниотической полости обычно не превышает 10–15 мм, а внутри полости может визуализировать ся погибший эмбрион или структуры эм бриона вообще не определяются.

С помощью трансвагинальной эхо графии стало возможно не только иден тифицировать экстраэмбриональные об разования, но и выявлять различия в эхо Рис. 1.40. Неразвивающаяся беременность на сроке структуре амниотической (целомичес 10–11 нед. Стрелкой показана гипоплазированная кой) и хориальной (экзоцеломической) амниотическая полость.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ НОРМАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПЛОДА В РАННИЕ СРОКИ Рис. 1.42. Беременность 9 нед. Отчетливо видно Рис. 1.41. Различия эхоструктуры полостей амни «сетчатое» строение хориальной полости.

она и хориона [66].

И.И. Рябову и Л.Т. Николаеву [66] в чено подобное строение хориальной по режиме многократного увеличения уда лости практически в 100% случаев (рис.

лось увидеть несколько иную картину 1.42). Но нам представляется более кор внутренней эхоструктуры экзоцелома: ректным называть это строение не «мел множественные эхопозитивные сигналы кодисперсной взвесью», а «сетчатым», так различной конфигурации чем то, напоми как оно обусловлено фибриновыми нитя нающие те, которые часто наблюдаются в ми. Визуализация по новому экзоцелома лютеиновых кистах. Попытки провести связана с использованием более совер амниоцентез с помощью игл Trophacan шенных технических характеристик со закончились неудачей: авторам не удалось временной ультразвуковой аппаратуры.

перфорировать амниотическую оболочку, которая лишь смещалась при движениях СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ иглы. По видимому, для проведения ам 1. Алтынник Н.А., Медведев М.В. Норматив ниоцентеза больше подошла бы металли ные значения копчико теменного размера ческая игла с острым концом. Однако и толщины воротникового пространства трансцервикальный доступ чреват ослож плода в ранние сроки беременности // Уль нениями ввиду малой гибкости таких игл, тразвук. Диагн. Акуш. Гин. Педиат. 2001.

особенно при положении тела матки в Т. 9. № 1. С. 38–40.

hyperante и retroflexio. Особенности кле 2. Timor Tritsch I.E., Peisner D.B., Raju S.

точной архитектоники, наличие между Sonoembrynology: an organoriented approach клетками аморфного межклеточного ве using a high frequency vaginal probe // J. Clin.

щества в виде студневидной массы [73], Ultrasound. 1990. V. 18. P. 286–298.

возможно, объясняют возникшие опреде 3. Blaas H. G., Eik Nes S.H., Kiserud T., ленные трудности и при попытках аспи Hellevik L.R. Early development of the рации содержимого экзоцеломической hindbrain: a longitudinal ultrasoud study from полости. Суммируя вышеизложенное, 7 to 12 weeks of gestation // Ultrasound Obstet.

можно предположить, что отличие эхост Gynecol. 1995. V. 5. P. 151–160.

руктуры полостей амниона и хориона свя 4. Blaas H. G., Eik Nes S.H. Normal first зано не с инфицированием, а с различием trimester ultrasoud findings // The 11– биохимического и клеточного состава. week scan. The diagnosis of fetal abnormalties В наших последних исследованиях при / Eds. Nicolaides K.H., Sebire N.J., Snijders использовании высокоразрешающей R.J.M. N.Y., L.: The Parthenon Publ. Gr., трансвагинальной эхографии также отме 1999. P. 115–123.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава Sonography. Second edition. NY: Elsevier, 1991.

5. Blaas H. G., Eik Nes S.H., Kiserud T., 18. Медведев М.В., Скворцова М.Н., Куница Hellevik L.R. Early development of the И.М. Трансвагинальная эхокардиография forebrain and midbrain: a longitudinal ultrasoud // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гин. Педиат.


study from 7 to 12 weeks of gestation // 1994. № 3. С. 24–30.

Ultrasound Obstet. Gynecol. 1994. V. 4. P.

19. Cullen M.T., Green J., Whetham J. et al.

183–192.

Transvaginal ultrasonographic detection of 6. Воеводин С.М. Нормальная эхографичес congenital anomalies in the first trimester // Amer.

кая анатомия мозговых структур эмбриона J. Obstet. Gynecol. 1990. V. 163. P. 466–476.

и плода в первом триместре беременности 20. Rottem S., Bronshtein M., Thaler I., Brandes // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гин. Педиат.

J.M. First trimester transvaginal sonographic 1993. № 3. С. 51–60.

diagnosis of fetal anomalies // Lancet. 1990.

7. Blaas H. G.K. The embryonic examination. Ultra № 1. P. 444–445.

sound studies on the development of the human 21. Achiron R., Tadmor O. Screening for fetal embryo. Thesis. Trondheim: TARIP, 1999.

anomalies during the first trimester of 8. Blaas H. G., Eik Nes S.H., Berg S., Torp H.

pregnancy: transvaginal versus transabdominal In vivo three dimensional ultrasound sonography // Ultrasound Obstet. Gynecol.

reconstructions of embryos and early fetuses // 1991. V. 1. № 3. P. 186–191.

Lancet. 1998. V. 352. № 9135. P. 1182–1186.

22. Dolkart L.A., Reimers F.T. Transvaginal fetal 9. Bernaschek G., Deutinger J., Kratochwil A.

echocardiography in early pregnancy:

Endosonography in Obstetrics and Gynecology.

normative data // Amer. J. Obstet. Gynecol.

Berlin: Springer Verlag, 1990.

1991. V. 165. P. 688–691.

10. Стрижаков А.Н., Медведев М.В., Давыдов 23. Bronshtein M., Siegler E., Eshcoli Z., Zimmer А.И. Эхографическая трансвагинальная E.Z. Transvaginal ultrasound measurements of диагностика беременности в I триместре // the fetal heart at 11 to 17 weeks of gestation // Акуш. Гинек. 1989. № 9. С. 63–65.

Amer. J. Perinat. 1992. V. 9. P. 38–42.

11. Blaas H. G., Eik Nes S.H., Kiserud T., 24. Johnson P., Sharland G., Maxwell D., Allan L.

Hellevik L.R. Early development of the The role of transvaginal sonography in the abdominal wall, stomach and heart from 7 to early detection of congenital heart disease 12 weeks of gestation: a longitudinal // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1992. V. 2.

ultrasound study // Ultrasound Obstet.

P. 248–251.

Gynecol. 1995. V. 6. P. 240–249.

25. Gembruch U., Knopfle G., Bald R., 12. Hertzberg B.S., Mahony B.S., Bowie J.D. First Hansmann M. Early diagnosis of fetal trimester fetal cardiac activity // J. Ultrasound congenital heart disease by transvaginal Med. 1988. V. 7. P. 573–575.

echocardiography // Ultrasound Obstet.

13. Merchiers E., Dhont M., De Sutter P. et al.

Gynecol. 1993. V. 3. P. 310–317.

Evaluation of early embryonic cardiac activity 26. Marton U., Kurjak A. Early diagnosis of fetal by transvaginal sonography // Ultrasound congenital heart disease by transvaginal Obstet. Gynecol. 1991. V. 1. Suppl. 1. P. 33.

echocardiography // Ultrasound Obstet.

14. DuBose T.J., Cunyus J.A., Johnson L.F.

Gynecol. 1994. V. 4. Suppl. 1. P. 106.

Embryonic heart rate and age // J. Diagn. Med.

27. Smrcek J.M., Shi C., Gembruch U. Fetal heart Ultrasound. 1990. V. 6. P. 151–157.

biometry between 10 and 17 weeks of gestation 15. Robinson H.P., Shaw Dunn J. Fetal heart rates // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1999. V. 14.

as determined by sonar in early pregnancy // J.

Suppl. 1. P. 24.

Obstet. Gynaecol. Br. Commonw. 1973. V. 80.

28. Suy A., Borrell A., Cayuela M. et al. First P. 805–809.

trimester ultrasound assessment of fetal 16. Hickey J., Goldberg F. Ultrasound Review of anatomy // 10 International Conference on Obsetrics and Gynecology. NY.: Lippincott Prenatal Diagnosis and Therapy. Barcelona.

Raven Publ., 1996.

June 19 21, 2000. P. 359.

17. Timor Tritsch I.E., Rottem S. Transvaginal НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ НОРМАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПЛОДА В РАННИЕ СРОКИ 39. Владимиров Ю.М., Хьюсман Т.В., Стеварт 29. Медведев М.В., Алтынник Н.А., Никитин П.А. Допплеровское изучение нормально С.В. Трансвагинальная эхокардиография // го кровообращения плода в ранние сроки Эхокардиография плода / Под ред. Медве беременности // Ультразвук. Диагн. Акуш.

дева М.В. М.: РАВУЗДПГ, Реальное Время, Гин. Педиат. 1993. № 1. С. 8–15.

2000. С. 131–142.

40. Sharkey A., Tulzer G., Huhta J. Doppler blood 30. Achiron R., Weissman A., Rotstein Z. et al.

velocities in the first trimester of pregnancy // Transvaginal echocardiographic examination of Amer. J. Obstet. Gynecol. 1991. V. 164. P. 331.

the fetal heart between 13 and 15 weeks’ gestation 41. Braithwaite J.M., Armstrong M.A., in a low risk population // J. Ultrasound Med.

Economides D.L. Assessment of fetal anatomy 1994. V. 13. P. 783–789.

at 12 to 13 weeks of gestation by transabdominal 31. Achiron R., Tadmor O. Screening for fetal and transvaginal sonography // Brit. J. Obstet.

anomalies during the first trimester of Gynaecol. 1996. V. 103. P. 82–85.

pregnancy: transvaginal versus transabdominal 42. Rottem S. Early malformation detected by sonography // Ultrasound Obstet. Gynecol.

transvaginal sonography // An Atlas of 1991. V. 1. № 3. P. 186–191.

Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 32. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Медведев / Ed. Kurjak A. NY, L.: Parthenon Publ. Gr., М.В. Трансвагинальная эхография. М., 1990.

1992. P. 27–32.

33. D’Amelio R., Giorlandino C., Masala L. et al.

43. Tsukerman G.L., Krapiva G.A., Kirillova I.A.

Fetal echocardiography using transvaginal and First trimester diagnosis of duodenal stenosis transabdominal probes during the first period associated with oesophageal atresia // Prenat.

of pregnancy: a comparative study // Prenat.

Diagn. 1993. V. 13. P. 371–376.

Diagn. 1991. V. 11. P. 69–75.

44. Timor Tritsch I.E., Warren W.B., Peisner D., 34. Shapiro I., Degani S., Leibovitz Z. et al. Fetal Pirrone E. First trimester midgut herniation:

cardiac measurements derived by transvaginal a high frequency transvaginal sonographic and transabdominal cross sectional study // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1989. V.

echocardiography from 14 weeks of gestation 161. P. 466–476.

to term // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998.

45. Сyr D.R., Mack L.A., Schoenecker S.A. et al.

V. 12. № 6. P. 404–418.

Bowel migration in the normal fetus: ultrasound 35. Bronshtein M., Sigler E., Zimmer E.Z. et al.

detection // Radiology. 1986. V. 161. P. 119–121.

Cardiac anomalies: detection and establishment 46. Schmidt W., Yarkoni S., Crelin E.S., Hobbins of nomograms at 12–16 weeks gestation by a J.C. Sonographic visualization of the physiologic high frequency transvaginal probe // anterior wall hernia in the first trimester // Obstet.

Proceedings of the Third World Congress of Gynecol. 1987. V. 69. P. 911–915.

Vaginosonography in Gynecology. San 47. Snijders R.J.M., Brizot M.L., Faria M., Antonio, Texas, 1990. P. 6–7.

Nicolaides K.H. Fetal exomphalos at 11 to 36. Achiron R., Golan Porat N., Gabbay U. et al.

weeks of gestation // J. Ultrasound Med. 1995.

In utero ultrasonographic measurements of V. 14. P. 569–574.

fetal aortic and pulmonary artery diameters 48. van Zalen Sprock R.M., van Vugt J.M.G., van during the first half of gestation in a low risk Geijn H.P. First trimester sonography of population // Ultrasound Obstet. Gynecol.

phisiological midgut herniation and early 1998. V. 11. № 3. P. 180–184.

diagnosis of omphalocele // Prenat. Diagn.

37. Leiva M.C., Tolosa J.E., Binotto C.N. et al.

1997. V. 17. P. 511–518.

Fetal cardiac development and hemodynamics 49. Rosati P., Guariglia L. Transvaginal in the first trimester // Ultrasound Obstet.

sonographic assessment of the fetal urinary tract Gynecol. 1999. V. 14. № 3. P. 169–174.

in early pregnancy // Ultrasound Obstet.

38. Rizzo G., Arduini D., Romanini C. Fetal Gynecol. 1996. V. 7. № 2. P. 95–100.

cardiac and extra cardiac circulation in early 50. Sebire N.J., Von Kaisenberg C., Rubio C. et gestation // J. Matern. Fetal Invest. 1991. V. 1.

al. Fetal megacystis at 10 14 weeks of № 2. P. 73–78.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава Obstetrics and Gynecology. N.Y.: Lippincott gestation // Ultrasound Obstet. Gynecol.

Raven Publ., 1996.

1996. V. 8. P. 387–390.

62. Lyons E.A. Endovaginal sonography of the first 51. Скворцова М.Н., Медведев М.В. Ультразву trimester of pregnancy. Proceedings of the 3rd ковое исследование в ранние сроки бере менности // Клиническое руководство по International Perinatal and Gynecological ультразвуковой диагностике / Под ред. Ultrasound Symposium. Ottawa, Ontario, Митькова В.В., Медведева М.В. II том. М.: 1994. P. 1–25.

Видар, 1996. С. 9–28. 63. Green J.J., Hobbins J.C. Abdominal ulrasound 52. Timor Tritsch I.E., Farine D., Rosen M. A close examination of the first trimester fetus // Amer.

look at early embryonic development with the J. Obstet. Gynecol. 1988. V. 159. P. 165–175.

high frequency transvaginal transducer // Amer. 64. Kurjak A., Kupesic S., Kostovi L.J.

J. Obstet. Gynecol. 1988. V. 159. P. 676–681. Vascularization of yolk sac and vitelline duct in 53. Timor Tritsch I.E., Monteagudo A., Peisner D. normal pregnancies studied by transvaginal B. High frequency transvaginal sonographic color and pulsed Doppler // J. Perinat. Med.

examination for the potential malformation 1994. V. 22. P. 433–440.

assessment of the 9 week to 14 week fetuses // 65. Joupilla P. Желточный мешок и пупочно J. Clin. Ultrasound. 1992. V. 20. P. 231–238. плацентарная гемодинамика в период ран 54. van Zalen Sprock R.M., Brons J.T.J., van Vugt него эмбрионального развития // Програм J.M.G. et al. Ultrasonographic and radiologic ма и материалы V Cъезда Российской Ас visualization of the developing embryonic социации Ультразвуковой Диагностики в skeleton // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. Перинатологии и Гинекологии и I Россий V. 9. P. 392–397. ского Семинара Международного Обще 55. Zorzoli A., Kusterman E., Carvelli E. et al. ства Ультразвуковой Диагностики в Аку Measurement of fetal limb bones in early шерстве и Гинекологии (ISUOG). Санкт pregnancy // Ultrasound Obstet. Gynecol. Петербург, 15–17 июня 1998 г. С. 8–12.

1994. V. 4. № 1. P. 29–33. 66. Рябов И.И., Николаев Л.Т. Эхоструктура 56. Bronshtein M., Stahl S., Zimmer E.Z. экзоцелома // Ультразвук. Диагн. Акуш.

Transvaginal sonographic diagnosis of fetal Гин. Педиат. 1999. Т. 7. № 3. С. 186–188.

finger abnormalities in early gestation // J. 67. Панина О.Б., Бугеренко Е.Ю., Сичинава Ultrasound Med. 1995. V. 14. № 8. P. 591–595. Л.Г. Развитие эмбриона (плода) и оболочек 57. Rempen A. Vaginale Sonographie im ersten плодного яйца в I триместре беременности Trimenon. II. Quantitative Parameter // Z. по данным эхографии // Вестник Российс Geburtshilfe Perinatol. 1991. B. 195. S. 163–171. кой ассоциации акушеров гинекологов.

58. Lindsay D.J., Lovett I.S., Lyons E.A. et al. 1998. № 2. С. 59–64.

Yolk sac diameter and shape at endovaginal 68. Стыгар А.М. Эхографические аспекты физио US: predictors of pregnancy outcome in the логии и патологии последа. Оболочки, пупови first trimester // Radiology. 1992. V. 183. на, воды // Ультразвук. Диагн. 1996. № 2. С. 58.

P. 115–118. 69. Антипчук Ю.П. Гистология с основами эмб 59. Stampone C., Nicotra M., Muttinelli C., риологии. М.: Просвещение, 1983. С. 113–114.

Cosmi E.V. Transvaginal sonography of the 70. Бодяжина В.И. Акушерство. Учебник. М.:

yolk sac in normal and abnormal pregnancy // Медицина, 1986. С. 22–27.

J. Clin. Ultrasound. 1996. V. 24. P. 3–9. 71. Гистология / Под ред. Елисеева В.Г., Афа 60. Аллахбадиа Г., Дизаи С., Дхунгат П., Тив насьева Ю.И., Юриной Н.А. М.: Медици ревала С. Диаметр и форма желточного на, 1983. С. 107–116.

мешка при трансвагинальной эхографии: 72. Снайдерс Р.Дж.М., Николаидес К.Х. Ульт прогностические признаки исхода бере развуковые маркеры хромосомных дефек менности в I триместре // Ультразвук. Ди тов плода. М.: Видар, 1997. С. 169.

агн. 1997. № 3. С. 28–33. 73. Хэм А., Кормак Д. Гистология. Пер. с англ.

61. Hickey J., Goldberg F. Ultrasound Review of М.: Мир, 1983. Т. 2. С. 56–57.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ ПРЕНАТАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ В 10 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ М.В. Медведев ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА Акрания/экзэнцефалия/анэнцефалия порока. Этим объясняется тот факт, что Ультразвуковая пренатальная диагнос частота экзэцефалии в ранние сроки бе тика анэнцефалии во II и III триместрах ременности превалирует над частотой беременности основывается на констата анэнцефалии, а во II и III триместрах бе ции отсутствия костей мозгового черепа и ременности картина обратная. Так, ткани мозга. Частота этого порока состав R. Goldstein и соавт. [3] приводят описа ляет в среднем 1 случай на 1000 новорож ние клинического наблюдения, в кото денных [1]. В последние годы в связи с со ром при обследовании плода в 12 нед бе вершенствованием и широким распрост ременности не было отмечено дефектов ранением пренатальной диагностики от развития головного мозга, а при повтор мечается снижение частоты рождения ном исследовании в 26 нед была диагно детей с таким пороком. стирована анэнцефалия. В другом на В ранние сроки беременности ультра блюдении S. Rottem и соавт. [4] обнару звуковая диагностика анэнцефалии потен жили в 9 нед беременности аномальную циально возможна с 11 нед, когда заверша форму закладки головного и шейного ется оссификация костей свода черепа отделов позвоночника плода, а в 11 нед (рис. 2.1). До этого срока диагноз должен диагностировали анэнцефалию и откры ставиться с осторожностью, так как кости тую форму spina bifida. K. Kennedy и со свода черепа плода в 10–11 нед могут быть авт. [5] описывают случай акрании в кальцифицированы лишь частично [2]. нед беременности, когда головной мозг Проведенные динамические ультра имел нормальный объем, но измененные звуковые исследования позволили уста структуру и эхогенность. В 14 нед бере новить, что акрания, экзэнцефалия и менности исследователи обнаружили анэнцефалия являются фазами одного фрагментацию и дегенерацию головно ОГЛАВЛЕНИЕ глава а Рис. 2.1. Беременность 12 нед. Продольное скани рование плода с анэнцефалией.

го мозга, в связи с чем был установлен диагноз экзэнцефалии. M. Bronshtein и A. Ornoy [6] представили наблюдение, в котором отмечена нормальная ультра звуковая анатомия головного мозга раз вивающегося плода в 9 и 11 нед беремен ности, но в 12 нед был установлен диаг ноз акрании, а в 14 нед – анэнцефалии.

б Пренатальная диагностика экзэнцефа лии в ранние сроки беременности доста Рис. 2.2. Беременность 14 нед. Экзэнцефалия. а – точно широко представлена как в зарубеж аксиальная плоскость сканирования;

б – продоль ной, так и в отечественной литературе. В ное сканирование [8].

нашей стране первое описание ультразву ковой диагностики экзэнцефалии в I три ствовало нормативным показателям.

местре беременности принадлежит Учитывая неблагоприятный прогноз, В.Н. Демидову и соавт. [7]. В последующие беременность прервали в 15 нед.

годы еще несколько групп отечественных В наблюдениях, представленных специалистов опубликовали данные об уль О.В. Проскуряковой и соавт. [9], прена тразвуковой диагностике экзэнцефалии в тальный диагноз экзэнцефалии был ус 10–14 нед беременности [8–11]. тановлен в 13 и 14 нед беременности. В В.Б. Цхай и А.А. Морозова [8] обна первом наблюдении дополнительно ружили акранию в 14 нед беременнос было диагностировано расщепление по ти. Порок выражался в полном отсут звоночника плода в шейном отделе.

ствии характерного костного контура Кроме этого, авторами было отмечено головы плода, ткань мозга была пред наличие двух полостей – амниотичес ставлена однородной гомогенной струк кой и хориальной, хотя обычно к 12 нед турой (рис. 2.2). Некоторые колебания происходит их слияние.

мозговой ткани при резких движениях О случаях наиболее ранней ультразву плода также указывали на отсутствие ковой диагностики акрании из отече костей свода черепа. Отличительной ственных исследователей сообщили Л.Т.

особенностью этого наблюдения являл Николаев и И.И. Рябов [10], И.М. Басист ся тот факт, что содержание альфа фе и И.В. Романовская [11], которым это топротеина, эстриола и плацентарного удалось сделать с помощью трансваги лактогена в крови беременной соответ нальной эхографии в 10–11 нед беремен НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ В 10 16 НЕДЕЛЬ а б Рис. 2.3. Беременность 10–11 нед. Экзэнцефалия. Трансвагинальное сканирование плода (а). Обращают на себя внимание отсутствие мозгового черепа и наличие аномальной мозговой ткани, окруженной мягкими мозговыми оболочками. б – допплеровское исследование кровотока в мозговом сосуде [11].

а б в г Рис. 2.4. Беременность 15–16 нед. Трансвагинальное сканирование. Экзэнцефалия. а – продольное скани рование;

б – поперечное сканирование (видна аномальная ткань головного мозга);

в – поперечное сканиро вание головы плода в режиме цветового допплеровского картирования;

г – допплерограмма кривых скорос тей кровотока в мозговом сосуде.

ности. Для дифференциальной диагнос ние, при котором выявили кровоток в моз тики экзэнцефалии и анэнцефалии И.М. говом сосуде (рис. 2.3), а, как известно, при Басист и И.В. Романовская [11] дополни анэнцефалии отсутствует характерная кар тельно провели допплеровское исследова тина сосудистой системы головного мозга НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава [2]. В нашем наблюдении пренатальный Голопрозэнцефалия диагноз экзэнцефалии был установлен в Голопрозэнцефалия встречается в 15–16 нед беременности. При этом в ходе среднем с частотой 1 случай на 10 000 но ультразвукового исследования плода было ворожденных и является пороком разви хорошо видно наличие аномальной ткани тия головного мозга, обусловленным головного мозга без костей свода черепа. неполным разделением эмбрионально В режиме цветового допплеровского кар го переднего мозга в сочетании с непол тирования четко идентифицировались от ным развитием срединных структур дельные мозговые сосуды с характерными лица. В зависимости от степени сагит кривыми скоростей кровотока (рис. 2.4). тального неразделения коры, зритель При скрининговом ультразвуковом ис ных бугров и гипоталамуса выделяют следовании в ранние сроки беременности алобарную, семилобарную и лобарную акрания/анэнцефалия достаточно точно формы голопрозэнцефалии. Алобарный устанавливается уже при первом осмотре. тип является наиболее тяжелым пораже Так, по данным М. Cullen и соавт. [12], при нием мозга, когда деление коры на два обследовании 622 пациенток высокого полушария полностью отсутствует.

риска в 10–13 нед беременности все три Пренатальная ультразвуковая диаг случая акрании/анэнцефалии были точно ностика голопрозэнцефалии во II и III диагностированы при первом же исследо триместрах беременности обычно не вании. В других двух сериях скрининговых вызывает затруднений и основывается исследований в 10–14 нед беременности, на обнаружении характерных измене охватывающих 6861 пациентку, все 7 слу ний головного мозга в зависимости от чаев анэнцефалии были диагностированы формы порока (табл. 2.1).



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.