авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

« 1 От редактора Эта книга предназначена для людей, живущих с ВИЧ, особенно для ...»

-- [ Страница 4 ] --

ВИЧ-отрицательные женщины, которые принимают доконтакт- Среди 22 пар, которых наблюдали в исследовании, 70% забере ную профилактику до тщательно рассчитанных сексуальных кон- менели. Из них 50% женщин забеременели после 1–3 попыток за тактов с ВИЧ-позитивными мужчинами, принимающими анти- чатия. Ни одна женщина, участвовавшая в программе, не стала ретровирусную терапию, могут свести риск передачи вируса к ВИЧ-позитивной.

минимуму. Эти благоприятные новости для дискордантных пар, Доктор Вернацца пришел к выводу, что при условии эффектив то есть пар с разным ВИЧ-статусом, представили в июле 2007 г. на ной антиретровирусной терапии, рассчитанный по времени поло четвертой конференции по патогенезу, лечению и профилактике вой акт — это разумная альтернатива искусственному оплодотво ВИЧ, которая прошла в Сиднее (Австралия). Новое исследование рению. Это маленькое и неформальное исследование, и оно не предполагает, что это безопасный и эффективный метод для дис- позволяет оценить, действительно ли доконтактная профилакти кордантных пар, которые решили зачать ребенка естественным ка Виреадом эффективна для снижения риска. Однако, по мнению путем. доктора Вернаццы, применение препарата для профилактики хо Пьетро Вернацца, глава исследования и врач больницы в Швей- рошо принималось парами.

царии, сообщил, что примерно половина всех дискордантных пар По материалам сайта: aidsmap.com, www.aids.ru хотят зачать ребенка Некоторые репродуктивные клиники в Евро пе и США предлагают таким парам процедуру «очистки спермы».

Эта процедура отделяет клетки спермы от семенной жидкости, а затем проводится искусственное оплодотворение.

14.5. АРВ-терапия и передача ВИЧ от матери к ребен Однако «очистка спермы» дорога, и она приводит к зачатию толь ку — профилактика вертикальной трансмиссии ко в 40–70% случаев. Доктор Вернацца и его коллеги отметили, что около трети дискордантных пар, которые обращаются в ре- Цель проведения антиретровирусной терапии ВИЧ-позитивной бере продуктивные клиники за очисткой спермы, в результате решают менной женщине — снижение риска передачи ВИЧ от матери к ребенку зачать естественным путем. во время беременности и родов.

Чтобы оценить возможность снизить риск передачи ВИЧ при за- В настоящее время, согласно Национальным протоколам, беремен чатии, доктор Вернацца и его коллеги работали с 22 дискордант- ная женщина имеет право на получение полноценного консультирова ными парами. Все пары прошли консультирование по снижению ния и обследования с целью определения оптимальных методов про риска при незащищенном половом контакте. Первая рекоменда- филактики передачи ВИЧ и рождения здорового ребенка. Осознанное ция в том. чтобы мужчины принимали антиретровирусную тера- желание женщины иметь здорового ребенка — залог успеха профи пию, и чтобы их вирусная нагрузка была менее 50 копий/мл как лактической программы.

минимум в течение трех месяцев до незащищенного контакта. В Профилактическое лечение назначается специалистом Центра СПИД рамках исследования сперма мужчин тестировалась на опреде- и акушером-гинекологом женской консультации.

ление ВИЧ. Если в сперме определялся вирус, то половой контакт В схемы АРВ-профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку всегда рекомендовали отложить. включается AZT (ретровир). Назначение этого препарата во время бе ВИЧ-отрицательные женшины делали анализ на лютеинизирую- ременности, родов и ребенку после рождения снижает риск передачи щий гормон в моче, чтобы определить овуляцию, и, соответствен- ВИЧ от матери к ребенку до 8–11 %. Существенное влияние на инфи но, наиболее благоприятное время для сексуального контакта. цирование ребенка оказывает способ родов. Проведение дородового, При пиковом уровне лютеинизируюшего гормона с утра они при- планового кесарева сечения снижает риск передачи ВИЧ от матери к нимали 300 мг антиретровирусного препарата Виреад (те- ребенку до 6–8 %.

www.aidsalliance.org.ua 122 www.aidsalliance.org.ua Следует помнить, что естественные роды практически безопасны при эффектами лечения. Прием препарата азидотимидин (зидовудин, уровне вирусной нагрузки у женщины менее 50 копий/мл (неопределя- ретровир, AZT) иногда вызывает развитие анемии и снижение уров емый уровень). Самостоятельные роды являются предпочтительным ня гемоглобина. Регулярный контроль общего анализа крови (2 раза в способом родоразрешения, если вирусная нагрузка неопределяема и месяц), прием витаминов для беременных позволит избежать побоч нет акушерских противопоказаний. ных эффектов и/или своевременно их предупредить. Все назначения nЕсли вирусная нагрузка ниже 10 000 копий/мл, CD4 200 клеток/ должен производить лечащий врач.

мл и женщина согласна на плановое кесарево сечение, с 24 недели Более подробно о дозах и схемах АРВ для беременных женщин и но следует начать прием препаратов, включая AZT. ворожденных вы можете прочитать в Приложении 4.

nЕсли вирусная нагрузка больше 10 000 копий/мл, CD4 200 клеток Согласно Национальной программе по профилактике ВИЧ-инфекции /мл после первого триместра беременности следует начать прием у новорожденных в Украине, гарантировано бесплатное обеспечение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). антиретровирусными препаратами беременных и новорожденных. По nПри этом, если CD4 250 клеток/мл, препаратами выбора для бе- лучите консультацию у врача или обратитесь в организации, список ременных является сочетание: зидовудин (AZT) + ламивудин (3ТС) которых представлен на страничке контактов.

+ невирапин (NVP). В случаях, когда CD4 250 клеток/мл, назнача- ВИЧ-позитивная женщина, которая планирует беременность, должна ется комбинация: зидовудин (AZT) + ламивудин (3ТС) + бустелиро- обсудить возможные варианты профилактического назначения АРВ ванный ингибитор протеазы (лопиравир/ритонавир или саквина- препаратов с врачом. Это позволит ей принять решение относительно вир/ритонавир). того, начинать ли ВААРТ во время беременности или принимать один nБеременным не рекомендуется использовать такие препараты, как препарат в последние месяцы беременности, а также определиться с сустива (эфавиренц, EFV) и видекс (диданозин, DDI), особенно в наиболее оптимальным и безопасным (с точки зрения здоровья жен сочетании сo ставудином (D4t). Очень важно учитывать возмож- щины и ее будущего ребенка) способом родоразрешения.

ность наступления беременности любой женщине репродуктивно го возраста при начале АРТ.

14.6. Послеродовой уход nСовременные исследования говорят о том, что только 75 % ВИЧ позитивных беременных женщин привержены обследованию и ле- Уход за ВИЧ-позитивной матерью и ребенком не отличается от ухо чению. Домашнее хозяйство, забота о семье, содержание дома, да после обычных родов без осложнений. Единственное — вам пона уход за мужем будут занимать ваше время, однако только соблю- добится принять решение относительно кормления вашего ребенка.

дение всех медицинских рекомендаций позволять защитить буду- Следует знать, что в Украине все дети, рожденные ВИЧ-позитивными щего малыша от ВИЧ. Помните об этом и всегда соблюдайте ре- матерями, до года обеспечиваются молочными смесями бесплатно.

жим приема препаратов. Вы так хотите ребенка — дайте ему шанс Поэтому, даже если есть материальные затруднения, ваш ребенок бу родиться здоровым! дет обеспечен питанием. Сразу после рождения ребенка вам следует Если женщина уже принимает ВААРТ и наступила беременность, не- обратиться к педиатру Центра СПИД. Грудное молоко содержит вирус, обходимо обсудить с лечащим врачом возможное воздействие пре- поэтому грудное вскармливание младенца может привести к его за паратов на будущего ребенка. Плод наиболее уязвим к токсичным ражению ВИЧ. Также вам будет необходима врачебная консультация, действиям лекарств в первые три месяца беременности. Прием АРВ- например, с акушером-гинекологом, который проинструктирует вас препаратов в это время может увеличить риск врожденных дефектов. по вопросам прекращения лактации с минимальным риском для здо Однако прекращение приема препаратов может увеличить вероят- ровья.

ность передачи ВИЧ от матери к ребенку, так как в результате этого Вы можете чувствовать себя неуверенно, у вас могут появиться во увеличится вирусная нагрузка. Решение о продолжении или прекра- просы по уходу за собой и ребенком. Это обычное явление для любой щении АРВ-терапии в этот период принимает лечащий врач, и это за- женщины, а ВИЧ-позитивным женщинам настоятельно рекомендуется висит от того, какой АРВ-препарат принимает женщина. регулярно обращаться за советом к консультанту по принципу «рав Женщины, получающие антиретровирусную терапию во время бе- ный— равному», педиатру или медсестре детского кабинета в Центре ременности, должны быть ознакомлены с возможными побочными СПИД.

www.aidsalliance.org.ua 124 www.aidsalliance.org.ua Младенец и тест на ВИЧ 15. ДЕТИ И ВИЧ У ребенка, рожденного ВИЧ-позитивной матерью, будет, как правило, положительный результат анализа на ВИЧ, поскольку тест обнаружит в крови ребенка антитела матери. Материнские антитела проходят пла центу и выполняют защитные функции. Антитела к ВИЧ не защищают 15.1. Информирование ребенка. Обычно материнские антитела циркулируют в крови ребенка до 12–18 месяцев. Только после 18 месяцев стандартный тест на ВИЧ Решение о том, что именно ребенку или подростку надо рассказать показывает, есть ли у ребенка ВИЧ-инфекция. о ВИЧ определяется его возрастом и степенью понимания некоторых Чтобы узнать, инфицирован ребенок ВИЧ или нет, используется ме- вопросов (например, некоторых функций организма или природы за тод ранней диагностики ВИЧ-инфекции у детей. Метод позволяет с по- болевания). Лучше всего это могут сделать родители. Если сам ребе мощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) обнаружить генетический нок инфицирован, то наиболее подходящим возрастом ребенка для материал (РНК) ВИЧ в крови ребенка. Исследование проводится дваж- раскрытия статуса считается 7–11 лет ды: между 1–2 и 3–4 месяцами. Два отрицательных результата говорят Информация о ВИЧ, распространяемая в СМИ или полученная в шко о том, что ребенок здоров. Тестирование крови детей методом ПЦР ле, может побудить детей к комментариям или вопросам. Родители доступно всем детям, рожденным ВИЧ-позитивными матерями. Важно могут отвечать на них по мере их возникновения. Это поможет подго вовремя встать на учет и не пренебрегать рекомендациями врача. товить почву для того, чтобы сказать ребенку, что один из членов его При получении положительного результата при первом тестировании семьи инфицирован ВИЧ.

следует немедленно начать профилактику пневмоцистной пневмонии и как можно быстрее провести повторное обследование. Что нужно рассказать детям Если вам нужна дальнейшая информация по этому вопросу, пожалуй- Неплохо, если у родителей есть возможность обсудить с кем-нибудь ста, обратитесь к вашему врачу и консультанту по принципу «равный– еще решение о раскрытии своего ВИЧ-статуса и о том, какие слова для равному». этого подобрать. Можно попробовать организовать с детьми ролевую игру, чтобы дети отвечали на разные вопросы или записывали свои от веты, или найти книгу о ВИЧ/СПИД, которую родители могут прочитать детям.

Родители должны оценить, какую информацию их ребенок в состоя нии усвоить. Маленькие дети могут понять простые объяснения о том, что такое ВИЧ. Например: «У всех людей в крови есть хорошие белые клетки. Они помогают людям не болеть. А у меня в крови клетки забо лели, поэтому я иногда быстро устаю или болею».

Объяснения можно построить и на привычных ситуациях, например посещение врача при болезни. Врач может сказать, что у ребенка ви рус ОРЗ. Родители могут объяснить ребенку, что тоже заразились ви русом, только не таким, от которого дети болеют простудой. Этот вирус никуда не девается, поэтому иногда мама/папа чувствует себя плохо «и не может с тобой поиграть», или «поэтому мама или папа должны лечь в больницу, чтобы врачи дали им лекарство, от которого они будут лучше себя чувствовать».

Родители должны поговорить с детьми о важности сохранения этой информации в тайне. Детям нужно сказать, что они не должны никому этого рассказывать ни при каких условиях. Нужно найти объяснение, соответствующее их возрасту, почему они не должны рассказывать об www.aidsalliance.org.ua 126 www.aidsalliance.org.ua этом другим — например, сказать, что некоторые люди плохо думают Из рекомендаций по уходу о ВИЧ и из-за этого могут возникнуть неприятности. Дети, инфицированные ВИЧ, особенно уязвимы для микроор ганизмов: бактерий, вирусов, простейших и грибков. Многие из Реакция детей на информацию о том, что в семье есть ВИЧ- этих возбудителей заболеваний практически не представляют инфицированные опасности для здорового взрослого человека. Иначе реагирует Дети по-разному реагируют, когда узнают, что кто-то из членов семьи на контакт с таким возбудителем организм малыша, зараженно инфицирован ВИЧ. Поскольку для взрослых детская реакция может го ВИЧ, поскольку его иммунная система не в состоянии обеспе оказаться непредсказуемой, родителям стоит посоветоваться со спе- чить полноценную защиту даже от условно патогенных микроор циалистами, имеющими опыт работы с детьми и молодежью, и полу- ганизмов.

чить их поддержку. К уходу за ВИЧ-позитивным ребенком необходимо привлекать лю Реакция детей, как, впрочем, и взрослых, может проявиться через не- дей, не имеющих не только острых, но и хронических инфекционных которое время. Они могут испытывать горе из-за чувства утраты близ- заболеваний, гнойничков, мокнущей экземы, герпетической инфекции кого человека, хотя он на самом деле еще жив. Они могут чувствовать, («лихорадки») на губах или слизистой оболочке носа, опоясывающего что их нормальная жизнь в семье прекращается. Они могут постоянно лишая, грибковых заболеваний (например, «молочницы»), заболева думать об умирающем родственнике, могут утратить чувство стабиль- ний легких.

ности и безопасности жизни в родительском доме, лишиться привыч- Если даже вы ухаживаете одновременно за несколькими детьми с ного общения с родственником, инфицированным ВИЧ. предполагаемой или подтвержденной ВИЧ-инфекцией, вы без всяких У некоторых детей, догадывающихся, что кто-то из членов их семьи опасений можете пеленать, переодевать, кормить, купать каж ВИЧ-инфицирован, сообщение об этом вызовет облегчение, посколь- дого ребенка, делать ему массаж, обнимать и гладить его. Такой ку это лишь подтвердит их догадки и им больше не придется притво- контакт абсолютно безопасен относительно ВИЧ-инфекции как ряться, что они ничего не знают. для вас, так и для остальных детей.

Иногда может показаться, что ребенок никак не реагирует на сказан- Возможно, что первыми клиническими признаками ВИЧ-инфекции у ное. Ему потребуется время, чтобы подумать обо всем наедине. вашего малыша будут язвочки в полости рта. Следите, чтобы во время Если родители и другие взрослые окажут ребенку моральную под- каждого медосмотра врач или медсестра проверили полость рта ре держку, он сможет обсудить с ними свои чувства и страхи, задать во- бенка.

просы и выразить эмоции. Обязанность каждого взрослого, который ухаживает за ВИЧ позитивным ребенком, своевременно сообщить врачу о призна ках нездоровья у малыша.

15.2. Уход за детьми, инфицированными ВИЧ Внимательно наблюдайте за ребенком и сообщите лечащему врачу, Одна из трудностей, с которыми сталкиваются многие семьи, в ко- если обнаружите следующие признаки заболевания:

торых есть ВИЧ-позитивный ребенок, это нехватка специфических nповышение температуры;

знаний и информации о потребностях таких детей. Часто даже в орга- nкашель;

низациях взаимопомощи ВИЧ-позитивных взрослых не вполне могут или затрудненное дыхание;

nбыстрое помочь семьям с детьми. аппетита, недостаточную прибавку массы тела;

nпотерю В Украине начинает развиваться направление психосоциальной по- nбелый налет или язвочки в полости рта;

мощи детям, живущим с ВИЧ или имеющим ВИЧ-позитивных членов nпостоянную сыпь на теле;

семьи. Во многих регионах Украины открылись центры дневного пре- nкровь в выделениях;

бывания для детей, рожденных от ВИЧ позитивных родителей. Одна- nпонос;

ко данное направление еще очень молодое и находится в процессе nрвоту.

своего становления и развития. Ниже мы приводим информацию, ка- Обязательно информируйте врача о контакте ребенка с больным ве сающуюся основных вопросов в области поддержки и ухода за ВИЧ- трянкой, корью, туберкулезом и/или другими инфекционными заболе позитивными детьми. ваниями.

www.aidsalliance.org.ua 128 www.aidsalliance.org.ua Чтобы сохранить здоровье ребенка с ослабленной иммунной систе- инфекции укрепляет иммунную систему инфицированного (больного) мой, соблюдайте несколько правил: и создает дополнительный запас сил для борьбы с заболеваниями.

nследите за чистотой в помещении;

Избегайте консервированной пищи (в том числе из мясных продук nнаблюдайте за самочувствием и поведением ребенка;

тов). Отдавайте предпочтение свежей.

nнемедленно сообщайте лечащему врачу о замеченных признаках Для детей с ВИЧ очень характерен дефицит витаминов. Доказано, что нездоровья или необычном поведении малыша;

прием ими витамина А снижает смертность, связанную с заражением nследите за тем, чтобы ребенок получил все назначенные врачом вирусом иммунодефицита. Особый эффект наблюдается на фоне не прививки. достаточного питания. Но не забывайте, что повышенные дозы вита Полезно летом выезжать с ребенком в деревню, на дачу (лучше не мина А токсичны для печени ребенка и потому опасны.

менять климатическую зону). При отсутствии признаков нездоровья в теплое время года ВИЧ-инфицированный ребенок может купаться в Правильную дозу витаминов малышу может назначить только водоеме с проточной водой, в море или бассейне. врач.

Старайтесь предупредить драки, слишком шумные игры и другие си туации, во время которых малыши могут получить травмы и ссадины.

Будьте осторожными с обычными прививками для детей. Обычно для ВИЧ-инфицированных разрешают применять только те вакцины, кото рые содержат антигены, производятся на основе современных биотех нологических методов и не содержат в своем составе реальных, хоть и ослабленных микроорганизмов или вирусов. Обязательно прокон сультируйтесь с лечащим врачом по этому поводу!

Необходимы профилактические меры в период повышенного риска развития простудных заболеваний. Сегодня у врачей нет сомнения в том, что забота и хороший уход — эффективные средства, которые продлевают полноценную жизнь детей, инфицированных ВИЧ.

Питание Ребенку необходимо полноценное питание с богатым содержанием белков, углеводов, других питательных веществ;

овощи и фрукты.

Поскольку при грудном вскармливании существует риск передачи ВИЧ от матери ребенку, грудное молоко можно заменить:

nадаптированными молочными смесями;

nзаменителем домашнего приготовления (обработанным молоком животных — молочным порошком или сгущенным молоком);

nнеобработанным коровьим молоком;

nобработанным материнским молоком (мать сцеживает молоко, ко торое кипятится не более 2 минут в целях уничтожения вируса);

nпродукцией молочных кухонь, работающих на основе установлен ных норм;

nдонорским молоком здоровой женщины.

Качество питания играет огромную роль и для ребенка старшего возраста. Хорошо сбалансированное питание на любой стадии ВИЧ www.aidsalliance.org.ua 130 www.aidsalliance.org.ua Передача туберкулеза 16. ВИЧ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Люди с активным туберкулезом легких (не поддающимся контролю со стороны иммунной системы) выделяют возбудителей туберкулеза, которыми любой человек может заразиться. Возбудитель туберкулеза распространяется по воздуху при кашле. Тем не менее, не все больные с активным туберкулезом представляют опасность для окружающих.

16.1. Туберкулез Только 50% пациентов с активным туберкулезом выделяют микобак терии и поэтому являются заразными. После трех-шести недель пра вильной противотуберкулезной терапии большая часть пациентов с Что такое туберкулез?

Туберкулез — инфекционное заболевание, которое вызывается в ре- впервые установленным активным туберкулезом перестают быть за зультате инфицирования микобактериями туберкулеза (Mycobacterium разными при сохранении приверженности к противотуберкулезной tuberculosis — МБТ). Туберкулез передается воздушно-капельным пу- терапии.

тем, а переносчиками выступают люди с активной формой заболева- Существуют доказательства, что активный туберкулез у ВИЧ ния. позитивных людей приводит к снижению уровня CD4 лимфоцитов и Микобактерии туберкулеза в организме инфицированного человека, увеличению вирусной нагрузки. Однако ВИЧ-позитивные люди, у кото циркулируя в крови, оседают в легких, вызывая воспаление, концен- рых туберкулез был излечен успешно, имеют точно такие же шансы на трируясь в лимфатических узлах корней легких. Этот процесс называ- успех лечения ВИЧ ВААРТ, как и ВИЧ-позитивные, никогда не болев ется первичным туберкулезом. Чаще такой процесс наблюдается у шие туберкулезом.

детей и требует специализированного лечения противотуберкулезны ми препаратами. В большинстве случаев крепкая иммунная система Симптомы туберкулеза организма способствует формированию рубцов вокруг образовавше- Наиболее распространенной формой туберкулеза является легочная гося очага туберкулеза, его кальцинации, препятствуя дальнейшему (пульмонарный туберкулез). Симптомами туберкулеза легких явля развитию заболевания. Когда иммунная система человека ослаблена, ются непрекращающийся кашель с выделением мокроты или слизи, его шансы заболеть значительно увеличиваются. что может содержать кровь;

потеря веса, озноб или лихорадка с после nТуберкулез, вызывающий заболевание, называется активным ту- дующей потливостью, изнуренность, ночная потливость и, иногда, боли в груди. Другие заболевания, встречающиеся у людей с ВИЧ, также вы беркулезом.

nТуберкулез, находящийся под контролем иммунной системы, зывают подобные симптомы.

называется скрытым (латентным) туберкулезом. Туберкулез может поражать и другие органы, это называется «экс nТуберкулез, вызывающий заболевание после латентного периода трапульмонарный» или «внелегочный» туберкулез. Данная форма времени, называется вторичным («послепервичным») туберку- туберкулеза может поражать кости и суставы, органы мочевыдели тельной и половой системы, лимфатические узлы, мозговые оболочки лезом.

У ВИЧ-негативных людей за время их жизни риск активизации скры- (туберкулезный менингит), сердце (туберкулезный перикардит), а так того туберкулеза и развития заболевания составляет один к десяти, с же распространяться по всему организму одновременно (миллиарный наивысшей опасностью развития туберкулеза в течение двух лет после туберкулез).

заражения. Однако у людей, живущих с ВИЧ, без лечения риск возрас- При постановке диагноза у ВИЧ-инфицированных часто возникают тает на 5–10% в год, приводя к общему риску за время жизни 50%. сложности, поскольку клинические проявления туберкулеза бывают В отличие от других оппортунистических инфекций, встречающихся часто атипичны:

у людей, живущих с ВИЧ, туберкулез может развиваться при относи- nОсобенно часто отмечается поражение лимфатических узлов, не тельно высоких показателях CD4 и может передаваться другим людям редко наблюдается увеличение лимфатических узлов, нехарактер независимо от их ВИЧ-статуса. ное для других форм туберкулеза.

nЧасто встречается миллиарный туберкулез (с образованием тубер кулезных бугорков в различных органах).

www.aidsalliance.org.ua 132 www.aidsalliance.org.ua могут быть выделены при культивировании крови, Самопомощь nМикобактерии что никогда не бывает при обычном туберкулезе. Заключается в соблюдении режима труда и отдыха, полноценном nПри легочном процессе туберкулеза отсутствуют типичные призна- питании, достаточном количестве сна и проживании в сухом, хорошо ки поражения легких, часто отмечается увеличение тени лимфати- проветриваемом помещении, что поможет избежать инфицирования ческих узлов, плевральные выпоты. Анализ мокроты, как правило, туберкулезом или его реактивации, если у вас имеется латентный ту отрицательный. беркулез. Если вы оказываетесь в контакте с больным туберкулезом, Кроме того, туберкулез у ВИЧ-инфицированных часто сочетается с например, членом семьи, соседом или другом, вам следует как можно другими оппортунистическими заболеваниями (герпес, цитомегало- скорее обратиться к врачу для обследования и возможного проведе вирусная пневмония, кандидоз, и другие), что также затрудняет диа- ния профилактических мероприятий. В ситуациях, когда концентрация гностику туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных. людей, которые живут под одной крышей (тюрьма, армия, общежитие и т.д.), высока, существует более высокий риск контакта с больным ту беркулезом.

Выявление туберкулеза Поскольку симптомы туберкулеза могут отсутствовать в начальной фазе болезни или напоминать многие другие заболевания, встречаю- Лечение туберкулеза щиеся у ЛЖВ, пациентам, инфицированным ВИЧ, рекомендуется про- Противотуберкулезные препараты для лечения туберкулеза появи ходить профилактические осмотры с целью исключения легочного ТБ лись в 50-х годах прошлого века и при правильном применении могут и для решения вопроса о необходимости проведения профилактиче- излечивать туберкулез у людей с ВИЧ. Однако, как и при ВИЧ-инфекции, ской химиотерапии, С этой целью рекомендуется проведение рент- лечение туберкулеза требует дисциплины приема лекарств с правиль гено- или флюорографии органов грудной клетки, постановка тубер- ным сочетанием и в точно предписанное время.

Лечение зачастую кулиновой пробы и в случае наличия кашля с выделением мокроты, длится от шести до девяти месяцев, и определенная часть пациентов продолжающегося более трех недель, показано трехкратное исследо- либо не принимают препараты строго по назначению, либо прекраща вание мокроты на МБТ методом микроскопии, а при наличии рентге- ют прием, когда чувствуют улучшения. Это может привести к развитию нологических изменений в легких — и методом посева на питательные устойчивости МБТ к некоторым или всем препаратам, используемым в среды. лечении. Резистентность к двум основным препаратам для лечения ту беркулеза (изониазиду и рифампицину) называется мультирезистент ностью и составляет значительную проблему во всем мире. Она может Профилактика туберкулеза Вакцинации БЦЖ возникать от нерегулярного приема препаратов или от неадекватного В родильном доме новорожденным проводят вакцинацию БЦЖ: по- лечения, назначаемого врачами.

вторяя ее в возрасте 7 и 14 лет. Эта вакцинация предотвращает раз витие острых и распространенных форм детского туберкулеза. Однако Предупреждение! Никогда не экспериментируйте с противоту она уже малоэффективна в случае развития туберкулеза у взрослых. беркулезными препаратами. Самовольный прием противотубер ВИЧ-позитивным детям и детям, родившимся от ВИЧ-позитивных кулезных препаратов может спровоцировать ситуацию, в кото матерей, нельзя проводить вакцинацию БЦЖ, так как данная вакцина рой туберкулез будет невозможно вылечить. Наблюдение врача содержит ослабленные МБТ, которые могут вызвать у ребенка с пода- является главным условием лечения больного туберкулезом.

вленной иммунной системой заболевание туберкулезом.

Лечить сначала туберкулез или туберкулез и ВИЧ вместе?

Укрепление иммунной системы Перед началом лечения ВИЧ-позитивных ВААРТ необходимо исклю Наилучшим способом для избежания туберкулеза является укрепле- чить у пациента наличие активного туберкулеза.

ние иммунной системы. Лечение при помощи ВААРТ укрепляет иммун- При обнаружении активного туберкулеза очень важно перед началом ную систему, позволяя ей бороться с туберкулезом и другими инфек- ВААРТ сначала излечить ТБ.

циями.

www.aidsalliance.org.ua 134 www.aidsalliance.org.ua Возможные варианты: Туберкулез и ВААРТ — побочные эффекты nОтложить ВААРТ до завершения туберкулезной терапии. Как и любые лекарства, противотуберкулезные и АРВ-препараты мо nОтложить ВААРТ до завершения начальной фазы туберкулезной те- гут иметь побочные эффекты. Обычно они умеренны, но в некоторых рапии (первые два месяца). случаях могут представлять серьезную опасность. Риск побочных эф В начале приема препаратов против ВИЧ может возникнуть риск по- фектов наиболее высок в первые недели после начала терапии, но они явления синдрома иммунной реконституции (СИР) как проявления вос- могут проявиться и позднее.

становления иммунитета. Это может случиться, если ВААРТ успешно Это нормально, если у вас возникают вопросы или сомнения по по борется с ВИЧ, укрепляя иммунную систему, которая начинает снова воду вашей терапии. Например, вас может интересовать, связаны ли атаковать туберкулез. В некоторых случаях иммунная реакция орга- возникающие проблемы со здоровьем с лекарствами, которые вы при низма настолько сильна, что у человека повышается температура, уве- нимаете. Очень важно обсуждать это с вашими врачами — специали личиваются лимфатические узлы, иногда они становятся болезненны- стами по лечению ВИЧ и туберкулеза. Не менее опасным для здоровья ми, и даже может возникнуть угроза для жизни. пациента является самовольное прекращение приема назначенной В целом специалисты по лечению ВИЧ сходятся во мнении, что тубер- терапии. Такие действия могут привести к развитию у ВИЧ или мико кулез необходимо лечить первым, при показателях CD4 выше 200, для бактерий туберкулеза устойчивости к назначенным лекарственным того, чтобы избежать синдрома иммунной реконституции. препаратам, что в дальнейшем может вызвать снижение — вплоть до Если иммунная система пациента серьезно ослаблена (показатель полного отсутствия — эффекта лечения, отрицательно влияя на каче CD4 ниже 50), рекомендуется начинать АРВ-терапию непосредственно ство и продолжительность жизни пациента.

после завершения интенсивного курса лечения туберкулеза либо в ис ключительных случаях (по жизненным показаниям) — одновременно. Если по любой из указанных причин вы рассматриваете воз В переходный период лечения от противотуберкулезной терапии к можность изменения или прекращения противотуберкулезной антиретровирусной пациенту необходимо консультироваться с врачом терапии, АРВ-терапии или обеих, очень важно обсудить это сна по поводу его состояния. чала с врачом!

Взаимодействие между противотуберкулезными препаратами и 16.2. ВИЧ и гепатиты ВААРТ Препараты против ВИЧ и туберкулеза могут хорошо и безопасно действовать одновременно. Однако существует потенциальное взаи- Общие данные модействие между некоторыми АРВ-препаратами и рифампицином, Гепатит — заболевание, сопровождающееся поражением печени.

компонентом многих противотуберкулезных сочетаний препаратов. Известны три основных варианта вирусных гепатитов — гепатит А, ге Рифампицин взаимодействует со всеми препаратами из группы инги- патит В и гепатит С. Заболевания вызывают три совершенно разных биторов протеаз. Поэтому в схемах лечения больных с коинфекцией вируса, с разными путями заражения, механизмом поражения печени, ТБ, получающих рифампицин, рекомендуется проводить ВААРТ с аба- подходами к лечению. Гепатит В — чаще передается половым путем, кавиром или эфавиренцом. через слюну и кровь, гепатит С — передается в основном через кровь, Многие врачи рекомендуют либо отсрочку лечения ВААРТ до периода реже — половым путем. Гепатит А передается фекально-оральным пу окончания интенсивной фазы основного курса противотуберкулезной тем, с зараженной вирусом водой и пищей. В отличие от гепатита В и терапии и достижения стабилизации туберкулезного процесса, либо С — это заболевание проходит само по себе и не приводит к развитию даже прекращение приема АРВ-препаратов в случае активизации ту- хронического гепатита.

беркулеза во время их приема. Немаловажное значение на этом этапе Понятие гепатит в современной медицине может обозначать не толь приобретает одновременное наблюдение пациента врачами фтизиа- ко самостоятельные заболевания, но и один из компонентов генера тром и инфекционистом, которые лечат одного пациента, а также их лизованного, то есть затрагивающего организм в целом, патологиче слаженное взаимодействие. В данной ситуации должен соблюдаться ского процесса.

принцип: две болезни — один пациент.

www.aidsalliance.org.ua 136 www.aidsalliance.org.ua чтобы ВИЧ-позитивные пациенты проходили об- тивных веществ. Кроме того, в организме человека постоянно должен nРекомендуется, следование на гепатиты В и С. идти синтез и веществ, из которых будут строиться клетки самих этих nСуществует вакцинация против гепатита А и В. Рекомендуемая вак- органов иммунной системы, как, впрочем, и всех его прочих органов.

цина безопасна и эффективна для людей, живущих с ВИЧ. Многие из этих веществ синтезируются как раз в печени и поэтому nСовместная инфицированность (коинфицирование) ВИЧ и гепа- нормальное функционирование, в том числе и иммунной системы, при титом B или C (либо обоими вирусами гепатита) является распро- нарушениях функций печени просто в принципе невозможно!

страненным явлением, особенно среди потребителей инъекцион- Печень — один из важнейших органов человеческого организма. Она ных наркотиков. расположена в правой верхней части брюшной полости. В норме край nСуществует противовирусная терапия хронических гепатитов В и печени не выступает из-под правой реберной дуги. Увеличение ее раз С, однако эффективность ее не абсолютна. меров является признаком заболевания. В печени происходит мета nПациенты с ВИЧ, получающие ВААРТ, могут одновременно лечить- болизм (переработка и усвоение) многих лекарственных препаратов, ся и от гепатита, однако оптимальным является лечение гепатитов в частности антиретровирусных. Ее поражение в результате вирусных В и С до начала ВААРТ. гепатитов, употребления наркотиков и алкоголя, может нарушить про епатит С у ВИЧ-негативного человека может развиваться 20–25 цесс «переработки» лекарственного вещества в организме, снижая nГ лет, приводя к развитию цирроза или рака. У человека с коинфек- эффективность терапии и повышая ее токсичность.

цией: ВИЧ + гепатит С эти сроки уменьшаются и составляют 10– лет. Функции печени nЗлоупотребление жирной пищей или алкоголем способствует раз- Печень выполняет четыре основные функции:

витию гепатита. — Очистительную: она «фильтрует» кровь, удаляя из организма ток nУвеличение размеров, боли в области печени, сосудистые звез- сичные вещества, как поступившие извне (с пищей, лекарствен дочки — «печеночные пятна» на коже — позволяют заподозрить ными препаратами), так и образовавшиеся в процессе жизнедея гепатит. тельности самого организма.

nХронический гепатит С ассоциируется с умственными проблемами — Метаболическую: вырабатывает желчь, которая необходима для и депрессией. усвоения пищевых жиров, участвует в обмене углеводов.

— Энергетическую: способствует усвоению питательных веществ, витаминов, минералов, участвует в энергетическом обмене.

В настоящее время гепатиты и другие заболевания печени ста — Синтетическую: вырабатывает ряд биологически активных ве ли очень распространенными среди ВИЧ-инфицированных лю ществ (гормонов, факторов свертываемости крови и т.д.) дей в Украине. Мониторинг функций печени у ВИЧ-позитивного человека — неукоснительное правило для его лечащего врача.

Потенциальные проблемы с печенью у ВИЧ-позитивных людей.

Многие люди не испытывают проблем с печенью. В то же время ряд Печень ВИЧ-инфекция является вирусным инфекционным заболеванием, факторов могут нанести печени серьезный вред. Так, например, чрез которое на первый взгляд никакого прямого отношения к печени не мерное употребление алкоголя (по разным данным 25–50 мл чистого имеет. Однако есть целый ряд обстоятельств, которые требуют как от этанола в сутки) может обусловить серьезное повреждение печени — врача, так и от ВИЧ-инфицированного человека уделять особое вни- от алкогольного гепатита до цирроза.

мание функционированию этого важнейшего органа человека, о кото ром тибетские мудрецы говорили приблизительно так: печень — это Вред печени также наносят такие рекреационные наркотики, как царица среди всех органов человека. Иммунная система сама по себе «экстази», героин и кокаин чрезвычайно сложно устроена, в ее состав входит достаточно большое Некоторые антиретровирусные препараты, используемые для ле число органов, для нормального функционирования которых требует- чения ВИЧ-инфекции, имеют более выраженное негативное влияние ся синтез из поступающих с пищей в организм питательных веществ на печень по сравнению с другими. Наиболее токсичными для пече огромного числа разнообразных специфических физиологически ак- ни являются такие препараты, как ритонавир (применяемый в полной www.aidsalliance.org.ua 138 www.aidsalliance.org.ua лечебной дозе, а не в качестве «усилителя» в комбинированных пре- жидкостями организма (кровью, спермой, влагалищными выделения паратах) и невирапин. Прием витамина А в больших дозах также мо- ми), а также от матери к ребенку во время беременности и родов. Ви жет повредить печень. Токсическим воздействием на печень обладают рус гепатита В более чем вирус гепатита С и ВИЧ склонен передаваться многие препараты, применяемые для лечения оппортунистических ин- половым путем. Гепатит В широко распространен среди потребителей фекций при ВИЧ/СПИД. инъекционных наркотиков и мужчин, имеющих секс с мужчинами.

Серьезные повреждения печени, в свою очередь, повышают риск В большинстве развивающихся стран гепатит В является заболева развития цирроза и рака печени, которые могут привести к смерти. нием общего населения. Около трети жителей всей планеты в тот или Под термином «гепатит» подразумевают воспаление ткани печени, иной момент жизни имели эту инфекцию.

вызванное вирусами, токсическими или иммунными факторами. Это состояние часто встречается среди людей, живущих с ВИЧ. Самыми распространенными возбудителями болезни у ВИЧ-инфицированных являются вирусы гепатита А, В и С, которые не только вызывают се- Очень важно, чтобы люди, живущие с ВИЧ, рьезные заболевания, но и могут существенно ограничить возможно- проходили вакцинацию против гепатита В.

сти для лечения ВИЧ-инфекции/СПИД.

Вирусы гепатитов В или С широко распространены среди лю дей, живущих с ВИЧ. Для их обозначения существует медицин Использование презерватива во время анального, вагинального и ский термин «сочетанная инфекция» (коинфекция), что означает орального секса снижает вероятность передачи вирусов во время сек сочетание одного или нескольких возбудителей вирусного гепа са. Кроме того, если вы не пользуетесь одним и тем же шприцом или тита с ВИЧ-инфекцией у пациента.

другим приспособлением для инъекций (ложками, ватными фильтра ми и т.д.) совместно с другими пользователями, то вы будете защище Вакцинация Против гепатитов А и В существует эффективная вакцина. Вакцина- ны от гепатитов В, С и ВИЧ.

ция рекомендуется всем категориям населения, уязвимым к инфици рованию вирусами гепатитов А и В. Вакцина абсолютно безопасна и Все продукты крови сегодня проходят скрининг (исследование) на для людей, живущих с ВИЧ, хотя для ВИЧ-позитивных людей суще- возбудителей гепатитов В и С.

ствует риск, что защитный иммунитет против гепатита В после вакци нации не выработается (особенно у пациентов с низким количеством Симптомы клеток CD4), а те, кто успешно прошел иммунизацию, со временем мо- Острый период (первичное инфицирование) гепатита В может про гут потерять полученный иммунитет. ходить как бессимптомно, так и в форме острого гепатита с желтухой Если человек перенес бессимптомную или легкую форму гепатита (пожелтением склер и кожных покровов), потемнением мочи, наруше А или В, он может об этом не знать. Перед вакцинацией желательно нием пищеварения, болями в животе, высыпанием на коже, болями в сделать анализ крови и определить наличие иммунитета к гепатитам суставах, общей слабостью и т.д. При этом обнаруживается увеличе А и В. ние размеров печени, серьезные сдвиги в лабораторных показателях Против гепатита С вакцина не разработана крови.

На этом этапе у большинства людей развивается защитный иммуни тет против вируса. Однако в ряде случаев вирус гепатита В после ин Гепатит В Гепатит В — это вирусное инфекционное заболевание, поражающее фицирования размножается и дальше. Около 5 % взрослых после ин клетки печени и способное привести к необратимым изменениям и фицирования могут стать хроническими носителями вируса гепатита перерождению печеночной ткани (фиброзу и циррозу). Пути передачи В, то есть заболевание переходит в хроническую форму, хотя его сим вируса гепатита В такие же, как и пути передачи ВИЧ. Однако он пе- птомы могут отсутствовать. Примерно у четверти хронических носите редается гораздо легче, в основном через контакт с биологическими лей вируса гепатита В (ВГВ) рано или поздно развивается хроническое www.aidsalliance.org.ua 140 www.aidsalliance.org.ua воспаление печени и существует повышенный риск развития цирро- роза и дальнейшего разрушения ткани печени. В то же время суще за или рака печени. Люди с коинфекцией ВИЧ и вирусного гепатита ствующая терапия эффективна лишь у трети пациентов с хроническим В подвержены гораздо более высокому риску развития хронической гепатитом, инфицированных только ВГВ и не имеющих ВИЧ.

формы гепатита В (приблизительно треть от общего числа коинфици- Антиретровирусные препараты, такие как ламивудин (3ТС), рованных), чем люди без ВИЧ. тенофовир(TDF), эмприцитабин (FTC), а также противовирусные препараты адефовир и альфа -интерферон, достаточно эффективны против гепатита В. Применение 3TC значительно снизило уровень вы Диагностика и мониторинг Определить наличие антител к вирусу гепатита В и его структурным являемого гепатита В у людей с коинфекцией ВИЧ и вирусного гепа компонентам, выявить его ДНК и части вируса в крови можно с помо- тита В. В настоящее время стандартом лечения гепатита В является щью исследования крови. Результаты таких тестов позволяют судить о применение препаратов адефовира и ламивудина (3ТС) в или без со форме заболевания (острый/хронический гепатит В), оценить его ак- четания с препаратами интерферона.

тивность, а также установить факт перенесенного в прошлом острого Ламивудин (3TC, Эпивир®, ламивир, гептавир). Людям, инфици гепатита В. Наличие в крови ДНК вируса гепатита В, его поверхност- рованным ВГВ и ВИЧ, назначается дозировка, типичная для лечения ного антигена (HBsAG, австралийский антиген) в течение 6-ти и более ВИЧ-инфекции: одна таблетка 300 мг (две таблетки по 150 мг) в день месяцев после инфицирования свидетельствует в пользу хроническо- (обязательно вместе с другими компонентами индивидуальной схемы го гепатита В. Выявление HBеAg указывает на активное размножение комбинированной противовирусной терапии). Эффективность при вируса в организме пациента. Хронический носитель вируса гепатита менения ламивудина против ВГВ не превышает 20–30 % через год ле В может передавать его окружающим. чения. Возможно, необходима терапия длительностью свыше одного Если у вас выявлены антитела «памяти», но нет антигенов спустя или двух лет.


шесть месяцев после заражения, это означает, что организм «очистил- Даже если ВИЧ становится резистентным к ламивудину, прием пре ся» от вируса гепатита В, а обнаруженные в крови антитела являются парата рекомендуют продолжать для лечения гепатита В. Прекраще «иммунологической памятью». ние приема ламивудина может вызвать резкое повышение количества Людям, инфицированным вирусом гепатита В, следует проходить вируса гепатита В в крови и привести к симптомам так называемой регулярное исследование биохимических показателей крови, отра- «вспышки» (см. «ВААРТ — высокоактивная антиретровирусная тера жающих степень функциональных нарушений и повреждения печени, пия и гепатит В»).

возможно, вызванных вирусом гепатита В. Это тестирование, назы- Адефовир дипивоксил (Гепсера™) оказался эффективным сред вающееся «функциональные пробы печени (ФПП)», основано на ством как для людей с хроническим гепатитом В, начавших терапию определении уровня ряда белков и ферментов, указывающих на вы- впервые, так и для людей, которые в прошлом безуспешно принимали раженность воспаления и степень нарушения функций печени. Такие ламивудин.

исследования необходимо проходить как минимум раз в полгода. Для пациентов с коинфекцией гепатита В и ВИЧ рекомендуются схе Подробно смысл и интерпретация этих анализов были рассмотрены мы АРТ, включающие тенофовир и ламивудин (или эмтрицитабин), выше. эффективные против обоих вирусов. Пациентам с коинфекцией ВИЧ + В целях оценки состояния печени также проводится ультразвуковое ВГВ также может назначаться адефовир против гепатита В, особенно, исследование (УЗИ). В некоторых случаях может потребоваться про- если в их лечебный режим антиретровирусной терапии не входит тено ведение биопсии печени. фовир. Если схема ВААРТ включает тенофовир (в дозировке 300 мг в день), в терапию не добавляется адефовир.

Лечение Следует помнить, что гепатит В, как и гепатит А, может проходить сам Гепатит В и ВИЧ по себе. Около 60% людей, перенесших острый гепатит В, обычно из- До сих пор остается невыясненным, может ли гепатит В ускорять или лечиваются. Для лечения хронического гепатита В существует ряд ме- отягощать течение ВИЧ-инфекции. Однако ВИЧ-инфекция, со своей тодов лечения, основная цель которых очистить организм от вирусов стороны, усугубляет поражение печени, вызываемое гепатитами В и гепатита В, уменьшить воспаление печени, снизить риск развития цир- С, которыми обусловлена значительная доля заболеваемости и смерт www.aidsalliance.org.ua 142 www.aidsalliance.org.ua ности ЛЖВС. Стоит подчеркнуть, что рост заболеваемости и смертно- Гепатит C сти среди ВИЧ-позитивных людей, связанный с болезнью печени по- Вирус гепатита С (ВГС) был впервые обнаружен в 1989 году, до этого сле появления антиретровирусной терапии, частично объясняется тем данный тип вируса гепатита был известен как «ни А, ни В». Это вирус, фактом, что вероятность смерти по другим причинам под воздействи- отличающийся от вируса гепатита В, хотя заболевание печени, вы ем эффективной АРТ значительно снизилась. званное им, часто имеет схожие симптомы.

Вирус передается в основном через кровь, поэтому основной груп пой, уязвимой к инфицированию вирусом гепатита С, являются потре Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВAAРT) и гепатит В.

бители инъекционных наркотиков (группа, уязвимая также к инфици ВААРТ безопасна и эффективна при наличии у вас гепатита В С началом ВААРТ у некоторых пациентов с коинфекцией ВИЧ и гепа- рованию ВИЧ).

тита В может наблюдаться обострение гепатита. Причиной этого явля- Согласно данным последних исследований, риск инфицирования ется активация гепатита в связи с восстановлением иммунной системы вирусом гепатита С половым путем составляет 0–3 %. Вероятность под воздействием ВААРТ и усиление ее реакции на инфекцию, в част- передачи вируса гепатита С половым путем у людей, имеющих двой ности — ВГВ. Эта реакция, называемая синдромом реконституции ную инфекцию ВИЧ/ВГС, скорее всего, выше, поскольку концентрация иммунной системы (СРИС, или СВИС) может привести к активной вируса в биологических жидкостях и секрете половых органов выше, форме заболевания гепатитом В. Она особенно характерна для людей чем у людей без коинфекции.

с очень низким уровнем клеток CD4 на момент начала ВААРТ. Согласно исследованиям, риск передачи вируса гепатита С от мате Чтобы предотвратить эти так называемые «вспышки», многие врачи ри ребенку составляет около 10 %, при этом гепатит С не передается рекомендуют ВИЧ-позитивным пациентам с хроническим гепатитом В при грудном вскармливании.

начинать лечение гепатита одновременно с началом ВААРТ, особенно Как и в случае с ВИЧ, инфицирования вирусом гепатита С можно из если в схему ВААРТ входит ламивудин и ранее пациент не принимал бежать. В этом помогут несколько простых рекомендаций:

этот препарат. nникогда не пользоваться чужими иглами или другими приспособле Если у вас гепатит В и вы принимаете ВААРТ, то рекомендуется, что- ниями для инъекций;

бы схема вашего лечения включала в себя антиретровирусные препа- nвсегда использовать презерватив во время анального, вагинального раты, которые одновременно эффективны против вируса гепатита В и орального секса;

и ВИЧ (ламивудин (3ТС) или эмптрицитабин (FTC), по возможности в nизбегайте совместного использования бытовых предметов, на ко сочетании с тенофовиром (TDF). торых может оставаться кровь (бритвенные приборы, зубные щет Если вы не принимаете ВААРТ, то АРВ-препараты не следует исполь- ки, маникюрные ножницы и другие инструменты).

зовать для лечения гепатита. Это объясняется тем, что ваша терапия Подобно ВИЧ, кесарево сечение снижает риск передачи вируса гепа гепатита В может оказаться недостаточно мощной для лечения ВИЧ- тита С от инфицированной матери к ребенку.

инфекции и привести к развитию устойчивости ВИЧ к антиретрови русным препаратам. В таких случаях для лечения гепатита следует ис- Симптомы пользовать альфа-интерферон и/или адефовир. У менее 5 % людей после заражения ВГС наблюдаются симптомы Для людей с гепатитом В, по-видимому, существует повышенный острого гепатита: желтуха, диарея, тошнота и др., а большинство лю риск возникновения побочных эффектов, связанных с нарушением дей вообще не отмечает никаких симптомов. В долгосрочной перспек функции печени, в результате приема некоторых антиретровирусных тиве приблизительно половина пациентов с гепатитом С испытывают препаратов (ритонавир в полной лечебной дозе, индинавир, невира- типичные симптомы заболевания, такие как сильная утомляемость, пин, диданозин) и некоторых препаратов, используемых для лечения потеря веса, плохая переносимость алкоголя и жирной пищи, депрес оппортунистических инфекций. Поэтому очень важно, чтобы ваш врач- сия, боли в суставах, тяжесть в правом подреберье, которые однако инфекционист при выборе для вас схемы ВААРТ принимал во внима- могут быть слабо выраженными или непостоянными.

ние наличие или отсутствие у вас гепатита В.

www.aidsalliance.org.ua 144 www.aidsalliance.org.ua генотипами выглядят и воздействуют на печень сходным образом, их Течение заболевания Небольшая часть людей, инфицированных вирусом гепатита С, из- генетические структуры несколько различаются между собой. Прежде бавляется от этой инфекции естественным путем. Приблизительно у всего, это отражается на вероятности успеха лечения: генотипы 1a и 85 % — развивается хронический гепатит С. Модели прогрессирова- 1b — самые сложные и прогностически неблагоприятные для лечения, ния болезни весьма индивидуальны. Зачастую симптомы вообще не тогда как генотипы 2 и 3 лучше поддаются противовирусной терапии являются клинически значимыми, несмотря на прогрессирование бо- гепатита С.

лезни, тогда как у других (около 1/3 пациентов) после 15–25 лет инфи- Знание генотипа вируса гепатита С поможет вашему врачу опреде цирования может развиться серьезная патология печени. лить, как лучше начать лечение (выбор метода и продолжительности Течение болезни зависит от генотипа вируса гепатита С и реакции лечения), когда для этого наступит время.


вашего организма на него. Считается, что развитие инфекции вируса гепатита C в цирроз печени у людей, инфицированных только вирусом Лечение гепатита C без ВИЧ, длится от 30 до 40 лет. Наличие коинфекции с ВИЧ В настоящее время основой для начала терапии гепатита С являет может в несколько раз (3–4) ускорить прогрессирование хронического ся ряд клинических факторов, включая, в первую очередь, наличие и гепатита С в цирроз или рак печени. выраженность признаков повреждения печени, генотип и доступность Прогрессированию гепатита С способствует целый ряд факторов, на- лекарственных средств (к сожалению, этот фактор приходится учиты пример пол (у мужчин гепатит протекает агрессивнее), ожирение, по- вать в странах с ограниченными ресурсами, где препараты для лече требление алкоголя, возраст и наличие ВИЧ-инфекции. С другой сто- ния гепатита С по-прежнему остаются недоступными из-за их высокой роны, ВИЧ-инфекция у таких пациентов может быстрее развиться до стоимости). Также существует предубеждение против лечения потре III–IV клинической стадии СПИД, в том числе из-за ухудшенной пере- бителей инъекционных наркотиков.

носимости антиретровирусных препаратов и препаратов для лечения «Золотым стандартом» лечения хронического гепатита С (ХГС) на се оппортунистических инфекций. годняшний день во всем мире признана комбинация пегилированного интерферона альфа-2а или альфа-2в и рибавирина, которая назнача ется на период от 24 до 48 или 72 недель (в зависимости от геноти Диагностика и мониторинг Анализ крови на наличие антител к вирусу гепатита С может опреде- па вируса гепатита С, наличия коинфекции ВИЧ, активности процесса лить, подвергались ли вы заражению этим вирусом, а также позволяет в печени и т.д.). Цель противовирусной терапии гепатита С состоит отличить острую инфекцию от хронической. Наличие вируса гепатита в «очищении» организма от вируса гепатита С. В случае коинфекции С в крови свидетельствует о его размножении в организме пациента, продолжительность лечения ХГС составляет, как правило, 48 недель.

а по его количеству (вирусная нагрузка гепатита С) можно судить о У людей, инфицированных только вирусом гепатита C при отсутствии степени активности инфекции. Функциональные пробы печени отра- ВИЧ, устойчивого ответа на терапию после полного курса лечения жают степень повреждения печени под воздействием вируса гепатита можно ожидать более чем в 50 % случаев. Лечение ХГС у людей с коин С, хотя установить ее окончательно можно только с помощью биопсии фекцией ВИЧ менее эффективно и также зависит от генотипа вируса печени. гепатита С. У людей с вирусом генотипа 1 лечение эффективно при ВИЧ-инфекция может затруднить диагностику гепатита С, поскольку близительно в 29 % случаев. При 2 и 3 генотипах вируса гепатита С и обследование на антитела к ВГС у ВИЧ-позитивных людей может не коинфекции ВИЧ комбинированная противовирусная терапия эффек обнаруживать эту инфекцию. тивна приблизительно в 60 % случаев.

Тест на вирусную нагрузку вируса гепатита C подобен тесту на вирус- Если «очистить» организм от вируса гепатита С не представляется ную нагрузку ВИЧ (количество частиц ВГС в единице объема крови). возможным, то терапия должна быть направлена на нормализацию ра Чем ниже вирусная нагрузка ВГС, тем «мягче» протекает вирусный ге- боты печени, снижение воспаления, вызванного гепатитом С, и на про патит С и тем больше шансов у человека на его успешное лечение. филактику дальнейшего повреждения печени.

Очень важным является тест на генотип вируса гепатита С. Разли чают 11 разных «генотипов» вируса гепатита С: хотя вирусы с разными www.aidsalliance.org.ua 146 www.aidsalliance.org.ua ние после этого нового заболевания. Нередко на фоне уже протекаю Побочные эффекты щего гепатита С возникает его сочетание с другими формами вирус Возможные побочные эффекты противовирусной терапии гепатита С ных гепатитов, что резко утяжеляет заболевание и грозит летальным могут оказаться тяжелыми, но в ходе лечения они уменьшаются. По исходом. Чаще всего встречается сочетание гепатитов В и С. Сочета бочные эффекты могут проявляться в форме лихорадки, боли в суста ние гепатита С с другими формами вирусного гепатита, формирует вах, депрессии, снижения количества лейкоцитов, тромбоцитов, эри заболевание, которое быстро может перейти в хроническую форму.

троцитов, потери веса, раздражительности.

Появление такой микс-инфекции — характерная тенденция последних Рибавирин не рекомендуется применять одновременно с зидовуди лет.

ном (AZT) из-за повышенного риска анемии, а также во время бере менности и при планировании беременности. Рибавирин не следует сочетать с такими антиретровирусными препаратами, применяемыми Гепатит А для лечения ВИЧ-инфекции, как диданозин (ddI), ставудин (d4T) или Гепатит А может вызывать кратковременное или острое заболевание, тенофовир (TDF), из-за риска появления серьезных побочных эффек- которое обычно длится 10–14 дней. Долгосрочная или хроническая тов. Препараты интерферона, с другой стороны, не рекомендуется со- стадия отсутствует. Обычно выздоровление наступает через 2–4 не четать с ифавиренцем (EFV) из-за повышения риска развития депрес- дели без какого-либо специфического лечения. После перенесенного сии. заболевания не остается остаточных явлений и формируется пожиз ненный иммунитет, защищающий от повторных случаев заболевания.

Вы должны обсудить со своим врачом все особенности и возмож Как уже отмечалось, вирус гепатита А передается фекально-оральным ные последствия одновременного лечения ВИЧ и гепатита С.

путем — через пищу или воду, зараженные человеческими экскремен тами, содержащими вирус гепатита А, а также с грязными руками.

ВAAРT и гепатит С У ВИЧ-позитивных людей заболевание гепатитом А может принимать Применение ВААРТ является безопасным и эффективным для более затяжное течение и требовать кратковременного прерывания людей, живущих с ВИЧ и гепатитом С. Но в отношении людей с приема АРВ-препаратов и других лекарственных средств. Это объяс коинфекцией ВИЧ существует ряд стратегических подходов и няется тем, что многие препараты «перерабатываются» в печени, со принципов лечения:

nоптимальной стратегией является проведение лечения гепатита С ответственно, ее воспаление неминуемо вызывает сбои, а также/или до начала антиретровирусной терапии, однако наличие гепатита С сопровождается усилением побочных эффектов лечения.

не является противопоказанием к началу ВААРТ;

nв случаях клинических стадий ВИЧ-инфекции (при снижении ко- Однако решение даже о кратковременной отмене препаратов личества CD4 ниже 200 кл./мкл) в первую очередь рекомендована должен принимать только ваш врач.

антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции, лечение ВГС при этом следует отложить до улучшения показателей иммунитета (CD выше 200– 50 клеток в мкл крови);

nлечение гепатита С следует проводить не менее 1 года (при любом подтипе);

nдозировка рибавирина может составлять от 800 до 1200 мг в сутки в зависимости от генотипа вируса гепатита С, активности процес са и массы тела пациента;

nу некоторых ВИЧ-позитивных людей с гепатитом С наблюдается бо лее замедленный процесс повышения уровня клеток CD4 при ВААРТ, чем у людей без гепатита С;

nнастоятельно рекомендуется проводить тщательное наблюдение за состоянием вашей печени после начала ВААРТ.

Возможно повторное заражение вирусом гепатита С и возникнове www.aidsalliance.org.ua 148 www.aidsalliance.org.ua А знаете ли Вы, что полное выздоровление от вирусно- ОГРАНИЧИВАЮТСЯ:

го гепатита наступает не ранее 6-ти месяцев после выписки из 1. Мясные, куриные, рыбные супы — нежирные, не чаще 1-2 раз больницы. Поэтому для предупреждения возможных поздних в неделю.

осложнений и перехода болезни в хроническую форму необходи- 2. Сливочное масло 30-40 гр. в день, часть жиров вводится в виде мо аккуратно являться на диспансерное обследование в кабинет растительного масла (подсолнечное, кукурузное, оливковое).

инфекционных заболеваний и соблюдать не менее, чем 6 месяцев 3. Яйца — не более 1-2 раз в неделю.

(в дальнейшем — по назначению врача) щадящий режим. Его осо- 4. Сыр в небольшом количестве (неострые сорта).

бенности таковы: 5. Сосиски говяжьи, колбаса докторская, диетическая 2-3 раза в а) запрещается заниматься физкультурой по общей программе, неделю.

участвовать в работе спортивных секций, принимать участие в со ревнованиях и туристических походах и т.д. (желательны занятия ЗАПРЕЩАЕТСЯ лечебной физкультурой);

1. Все виды жаренных, копченых, макаронных продуктов, кон б) следует избегать переохлаждения и перегревания, запреща- сервы, соленья.

ется загорать на солнце, не рекомендуются поездки на южные ку- 2. Свинина, баранина, гусятина, утятина.

рорты;

3. Острые приправки — горчица, хрен, перец, уксус.

в) на 6 месяцев противопоказаны профилактические прививки;

4. Редька, лук, чеснок, грибы, орехи, щавель.

г) питание должно быть полноценным по количеству калорий и 5. Кондитерские изделия: торты, пирожные, шоколад.

по содержанию белков, жиров, углеводов и витаминов. Прини- 6. Какао, натуральный кофе, мороженое.

мать пищу рекомендуется 4-6 раз в день небольшими порциями 7. Фасоль, бобы.

в теплом виде. 8. Алкоголь.

РАЗРЕШАЕТСЯ:

1. Кисломолочные продукты, творог.

2. Отварное и паровое нежирное мясо (говядина, курятина, крольчатина).

3. Отварная нежирная рыба.

4. Блюда и гарниры из овощей — картофель, морковь, свекла, отварная либо свежая и некислая квашеная капуста, свежие огурцы, помидоры, зеленый горошек (в небольшом количе стве) и т.д.

5. Некислые фрукты и ягоды, варенье, мед.

6. Супы крупяные, овощные, молочные.

7. Различные каши и макаронные изделия.

8. Компоты, кисели, фруктовые соки.

9. Хлеб преимущественно пшеничный, выпечки предыдущего дня.

10. Печенье и другие изделия из несдобного теста.

www.aidsalliance.org.ua 150 www.aidsalliance.org.ua энцефалопатия: симптомы расстройства ПРИЛОЖЕНИЯ nВИЧ-ассоциированная функции нервной системы, которые мешают выполнять обычную каждодневную деятельность, прогрессирующие в течение недель до месяца, при условии отсутствия другой причины, кроме ВИЧ инфекции.

Приложение Критерии, определяющие СПИД (стадия IV, согласно Классификации ВОЗ о системе определения стадий ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков, 2006 г.) * Клиническая стадия IV:

истощения при ВИЧ — потеря веса составляет более nСиндром % от массы тела, плюс либо необъяснимый хронический понос (бо лее одного месяца), либо хроническая слабость и необъяснимая длительная лихорадка (более одного месяца).

nПневмоцистная пневмония.

оксоплазмоз головного мозга.

nТ nКриптоспоридиоз с диареей, более 1 месяца.

nКриптококкоз экстрапульмонарный.

nЦитомегаловирусная (ЦМВ) болезнь.

ерпетическая инфекция (вирус простого герпеса), продолжитель nГ ность высыпаний на коже и слизистых более 1 месяца или пораже ние внутренних органов.

nПрогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ).

nЛюбой диссиминированный эндемический микоз (например, ги стоплазмоз, кокцидиоидомикоз).

nКандидоз пищевода, бронхов или легких. Атипичный диссеминиро ванный микобактериоз.

nСальмонеллезная септицемия (нетифоидная).

nВнелегочной туберкулез.

nЛимфома.

Капоши (СK).

nСаркома энцефалопатия и/или 4-я степень функцио nВИЧ-ассоциированная нальных нарушений: пациент находится в постели более 50 % нор мального дневного времени на протяжении последнего месяца).

Клинические протоколы по АРВ-терапии, действующие в Украине вы можете найти на веб-сайте * Альянса: http://www.aidsalliance.org.ua/cgi-bin/index.cgi?url=/ua/library/our/clprotocol/index.htm www.aidsalliance.org.ua 152 www.aidsalliance.org.ua Приложение 2 AZT +ламивудин в форме комбинированной таблетки — комбивир или дуовир.

AZT+3TC+абакавир в форме комбинированной таблетки — тризивир.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВИЧ d4T+ 3TC+ невирапин в форме комбинированной таблетки — Трио мун.

TDF + FTC в форме комбинированной таблетки–трувада Класс препаратов Общее название Торговое назва для лечения ВИЧ (международное ге- ние нерическое назва ние) Нуклиозидные и AZT, зидовудин Ретровир, Зидовир нуклеотидные ин- ddi, диданозин Видекс гибиторы обрат ной транскриптазы 3TC, ламивудин Эпивир, Ламивир, Гентавир (НИОТ) d4T, ставудин Зерит, Ставир ABC, абакавир Зиаген, Абамун Н е н у к л и о з и д н ы е EVF, эфавиренц Стокрин, Сустива, ингибиторы обрат- Эфавир ной транскриптазы NVP, невирапин Вирамун, Невимун (ННИОТ) Ингибиторы протеа- LPV/r, лопинавир/ри- Калетра зы (ИП) тонавир IDV, индинавир Криксиван NFV, нелфинавир Вирасепт SQV, саквинавир (жест- Инвираза кая капсула) SQV, саквинавир (мяг- Фортоваза кая капсула) RTV, ритонавир Норвир ATV, атазанавир Реантаз FPV, фосампренавир DRV, дарунавир TRV, типранавир www.aidsalliance.org.ua 154 www.aidsalliance.org.ua Приложение 3 Приложение КОМБИНАЦИИ АРВ-ПРЕПАРАТОВ СХЕМЫ И ДОЗЫ АРВ ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И НОВОРОЖДЕННЫХ Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и протоколам BHIVA, самым лучшим вариантом для начала терапии яв- При обращении женщины за помощью со сроком беременности ляется следующая комбинация АРВ: до 24 недель ей рекомендуется курс профилактического лечения тре мя препаратами. До родов женщина принимает зидовудин по 300 мг раза в день, в родах (после начала схваток до рождения ребенка) по 2 НИОТ + 1 ННИОТ Эта комбинация, как правило, ре 300 мг каждые 3 часа. После рождения ребенка препарат отменяется.

Зидовудин + ламивудин +эфа- комендуется людям, которые при Ребенок получает зидовудин в виде сиропа в течение 7 дней, начиная виренц нимают АРВ-терапию впервые с первых дней жизни.

Зидовудин + ламивудин + не Если женщина обратилась за помощью со сроком беременно вирапин сти после 28 недель, ей также рекомендуется профилактическое 2 НИОТ + 1 ИП Режимы, которые включают ИП, лечение зидовудином по 300 мг 2 раза в день до родов, в родах (после Зидовудин + ламивудин + ло- принимать сложнее всего из-за начала схваток до рождения ребенка) по 300 мг 2 раза в день, но до пинавир/ритонавир больших доз и большого числа та- полнительно назначается однократная доза препарата невирапин — Зидовудин + ламивудин + ин- блеток, которые необходимо при- 200 мг в начале родовой деятельности.

динавир/ритонавир нять за день. Ребенок получает зидовудин в виде сиропа в течение первых 7 дней Зидовудин + ламивудин + сак- Комбинации с ритонавиром были и одноразово невирапин в виде сиропа в течение 72 часов после рож винавир/ритонавир изобретены специально для сниже- дения.

Зидовудин + ламивудин + нел- ния дозировки и количества табле- Женщины, не состоявшие на учете в женской консультации и Центре финавир ток, которые необходимо принять в СПИД, не обследованные во время беременности, имеют право на об день. Они называются «усиленны- следование на ВИЧ в роддоме с использованием экспресс-тестов.

ми» комбинациями ИП Если женщина во время беременности не проходила курс про филактического лечения, то в начале родовой деятельности она по 3 НИОТ Особенно рекомендуется людям, лучает невирапин перорально в виде сиропа в дозе 200 мг одноразово.

Зидовудин + ламивудин + аба- которые не уверены, что смогут Новорожденному в возрасте 72 часов после рождения назначается не кавир принимать много таблеток в день, вирапин в виде сиропа одноразово, а также сироп зидовудина в дозе или в силу различных причин не мо мг/кг веса каждые 12 часов в течение 4 недель.

гут использовать указанные выше режимы www.aidsalliance.org.ua 156 www.aidsalliance.org.ua В данной публикации использованы материалы буклетов из серии «Для Приложение позитивных людей», подготовленных и опубликованных организациями:

«Врачи без границ» и Международный Альянс по ВИЧ/СПИД в Украине на основе материалов NAM и дополненных в 2008 году при участии ведущих СТРАТЕГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К НАЧАЛУ ЛЕЧЕНИЯ ГЕПА- специалистов по ВИЧ/СПИД в Украине.

ТИТА С И АРТ СОГЛАСНО РЕКОМЕНДАЦИЯМ ВОЗ (2006) Пациент ВААРТ Лечение гепатита С Пациенты, ранее не Нет показаний к АРТ Лечить гепатит С получавшие АРВ- Показания к АРТ: Лечить гепатит С, за препараты CD4 200–350 копий/ тем начать ВААРТ.

мм3 Начать ВААРТ.

Подождать улучше CD4 200 копий/мм ния самочувствия и повышения уровня CD4 под воздействи ем ВААРТ.

Затем лечить гепатит С Пациенты, кото- Продолжать ВААРТ. Лечить гепатит С, рые получают АРВ- Заменить диданозин если CD4 200 ко терапию и AZT, если доступны пий/мм альтернативные схемы.

Возможно приостано вить ВААРТ до оконча ния лечения гепатита С (если количество кле ток CD4 никогда не опу скалось ниже 300– копий/мл и пациент вы ражает готовность пре кратить курс)

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.