авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 ||

«СОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНА: ТРАДИЦИИ И ИННОВАЦИИ Сборник научных статей Петрозаводского государственного университета УДК 61 ББК 5 С568 Издано ...»

-- [ Страница 7 ] --

Материал и методы. Нами проанализирована интерференционная ЭМГ (иЭМГ) и параметры активности двигательных единиц (ДЕ) 15пациентов ( мужчин/6 женщин) не-неврологического профиля, которые провели от до 89 дней в палате интенсивной терапии. ICUAW диагностировали по следующим критериям [9]: 1. слабость развивается после критического состояния;

2. слабость генерализованная (включает и проксимальные, и дистальные мышцы), симметричная и не затрагивает черепные нервы (лицевая мускулатура интактна);

3. мышечная сила, оцененная по шкале Сборник научных статей Петрозаводского государственного университета «Современная медицина: традиции и инновации»

MRC, меньше 48 (или средняя оценка меньше 4 во всех исследуемых группах мышц) баллов в более чем двух отдельных исследованиях с интервалом более 24 часов;

4. зависимость от механической вентиляции;

5. причины мышечной слабости, не связанные с критическим состоянием, должны быть исключены. Критерии диагноза приобретенной в отделении интенсивной терапии мышечной слабости включают в себя наличие 1, 2, и либо 3, либо 4. Шкала MRC включает в себя исследование мышечной силы трех движений в каждой конечности: отведение плеча, сгибание локтя, разгибание запястья, сгибание бедра, разгибание колена и дорсальное сгибание лодыжки. Максимальная сила, полученная путем сложения баллов при каждом движении (таблица 1), составляет 60 баллов.

У всех пациентов был диагностирована ICUAW. Средний возраст больных составил 51,86±17,02 лет, среднее время пребывания на постельном режиме – 33,93±21,40 дня (в основном от 20 до 40 дней).

иЭМГ регистрировали в отделении анестезиологии и реанимации №1 ГБУЗ РК «Республиканская больница им. В. А. Баранова», обычно в вечернее время. Для регистрации потенциалов отдельных ДЕ использовали поверхностные биполярные электроды фирмы «Нейрософт» (Иваново, Россия). Заземляющий электрод обычно укрепляли в области запястья.

Соблюдались правила антисептики (протирали антисептиком и спиртом электроды, руки). Усиление электромиографического сигнала проводили с помощью электромиографов Нейро-МВП-8 (ООО «Нейрософт», Иваново, Россия). Запись электромиограммы производили последовательно с четырех мышц верхних и нижних конечностей (левая двуглавая мышца плеча, левая икроножная, правая икроножная, правая двуглавая мышца плеча) на жесткий диск для последующей обработки. На икроножной мышце исследовали медиальную головку. Частота опроса АЦП 20 КГц, полоса пропускания сигнала 50-1000 Гц.

Для обработки иЭМГ брали отрезки длиной 1 с, загружали временные ряды в программу FRACTAN 2.0 ©. Рассчитывали фрактальную размерность (D), корреляционную размерность (Dc) и корреляционную энтропию (K2). Детрендинг миоэлектирического сигнала не производили.

Сборник научных статей Петрозаводского государственного университета «Современная медицина: традиции и инновации»

Также регистрировали активность потенциалов действия ДЕ (ПДДЕ). В ходе исследования обычно удавалось отчетливо различать на одной записи до 1–2 ДЕ обеих трехглавых мышц плеча. Идентификацию ДЕ проводили по форме и амплитуде ее потенциала, а также по характерной частоте импульсации. В естественных условиях функционирования активность ДЕ обычно представляла собой серии последовательных разрядов различной длительности. Для установления вида функциональной зависимости средней частоты импульсации и среднего межимпульсного интервала ДЕ от массы тела и возраста использовали регрессионный анализ.

Проанализированы следующие параметры, используемые при изучении любого импульсного процесса: средний межимпульсный интервал – Х (мс);

среднюю частоту импульсации - f (имп/с);

длительность и амплитуду ПДДЕ. Контрольную группу составили здоровые испытуемые из базы данных по иЭМГ, подобранные по возрасту и полу (n=11).

Статистическая обработка проведена с использованием программы Statgraphics 15.0 Centurion. Для сравнения параметров иЭМГ и ДЕ использовали двухвыборочный t-критерий для независимых выборок и непараметрический U-тест (критерий Манна-Уитни).

Результаты исследований. Установлено, что все нелинейные параметры иЭМГ, а также частота спектра иЭМГ у больных ICUAW были меньше по сравнению со здоровыми испытуемыми (табл. 1).

Еще одним отличием больных ICUAW от здоровых людей аналогичного возраста является мозаичное сочетание изменений в разных мышцах и даже одинаковых мышц разных сторон тела. Так, у больной, проведшей дней в лежачем положении (сепсис, ИВЛ), в левой двуглавой м. плеча наблюдалось увеличение частоты спектра (MNF) до 164 Гц, фрактальной размерности (D) – до 1,81, корреляционной размерности (Dc) – до 5,40, тогда как в правой - снижение MNF до 95 Гц, D до 1,70, Dc до 4,1, при MNF в контрольной группе 120-130 Гц, D=1,755, Dc=4,5 (рис. 1). Это свидетельствует о возможности CIP и CIM у одного пациента в разных конечностях. В этой связи, усредненные данные характеризовались большим стандартным отклонением.

Сборник научных статей Петрозаводского государственного университета «Современная медицина: традиции и инновации»

Таблица 1. Параметры иЭМГ мышц верхних и нижних конечностей у больных ICUAW и здоровых контрольных испытуемых Параметры иЭМГ Мышцы D Dc K2 MNF (Гц) Пациенты с ICUAW m. bic. br. 1,7159±0,0967 4,4083±0,725 5,8504±2,673 133,938±30, m. gastroc. med. 1,7316±0,0956 4,9361±1,330 5,576±1,619 201,429±57, Здоровые испытуемые m. bic. br. [16] 1,7452±0,056 4,141 ±0,335 4,744±2,318 m. bic. br. [17] 1,7629±0,046 4,253±0,336 5,397±2,72 127,81±18, m. gastroc. med. 1,7960±0,0208 4,665±0,483 8,637±2,646 216,000±42, [16] 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 50 мс 20 мкВ Рис. 1. ЭМГ нейропатического (верхняя запись, MNF=94,1 Гц) и миопатического (нижняя запись, MNF=164 Гц) типа у одного больного в двуглавой мышце плеча разных сторон Средняя частота работы ДЕ составила 9-10 имп/сек (контрольная группа – 9,75±2,00 имп/с, p0,05), средняя длительность потенциала ДЕ – 20-30 мс (контрольная группа 26,7±0,96 мс, p0,05) (табл. 2).

Основной результат исследования состоит в том, что данные ЭМГ (параметры иЭМГ и параметры ПДДЕ) заметно различаются между группой больных с ICUAW и здоровыми испытуемыми. В частности, Сборник научных статей Петрозаводского государственного университета «Современная медицина: традиции и инновации»

фрактальная размерность D в группе ICUAW была меньше в обеих исследованных мышцах. Это свидетельствует о большей ритмичности иЭМГ, то есть повторяющихся фрагментов иЭМГ. Это также характеризует иЭМГ при ICUAW как менее сложную, менее регулярную и более предсказуемую. ПДДЕ при ICUAW меньшие по размеру, чем в группе здоровых испытуемых, что может быть признаком миопатии. Вместе с тем, для более корректного сравнения необходимо использовать контрольные данные, полученные у здоровых испытуемых в процессе гравитационной разгрузки в виде BRT, как и у больных ICUAW. Это позволит отделить влияние на параметры ЭМГ фактора длительного лежания от факторов, связанных с первичным заболеванием (сепсис, множественные травмы). В нашем исследовании сравнение производилось с контрольной группой людей без BRT.

Таблица 2. Параметры потенциала действия ДЕ (ПДДЕ) мышц верхних и нижних конечностей у больных ICUAW и здоровых контрольных испытуемых Параметры ДЕ Мышцы Частота Амплитуда ПДДЕ Длительность ПДДЕ (мс) импульсации (мкВ) (имп/с) Пациенты с ICUAW m. tric. br. 9,4±1,85 73,02±55,41 24,27±9, m. gastroc. med. 7,58±1,65 39,22±116,97 29,74±10, Здоровые испытуемые m. tric. br. [18] 9,75±1,99 112,51 ±77,44 26,7±06, Выводы. На электромиограмме присутствуют признаки как нейропатии, так и миопатии, что подтверждается возможностью их сочетания у одного больного.

Исследование проведено при поддержке Программы стратегического развития на 2012-2016 годы «Университетский комплекс ПетрГУ в научно образовательном пространстве Европейского Севера: стратегия инновационного развития».

Список литературы:

1. Stevens RD, Marshall SA, Cornblath DR et al. A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness // Crit. Care Med. 2009. V.37.

Suppl. P.S299-308.

Сборник научных статей Петрозаводского государственного университета «Современная медицина: традиции и инновации»

2. Hermans G, Gosselink R. Should we abandon manual muscle strength testing in the ICU? // Crit. Care. 2011. V.15. №2. P. 127.

3. Bierbrauer J, Koch S, Olbricht C, Hamati J, Lodka D, Schneider J, Luther-Schrder A, Kleber C, Faust K, Wiesener S, Spies CD, Spranger J, Spuler S, Fielitz J, Weber-Carstens S. Early type II fiber atrophy in intensive care unit patients with nonexcitable muscle membrane // Crit. Care Med. 2012. V.40. №2. P. 647-50.

4. Schefold JC, Bierbrauer J, Weber-Carstens S. Intensive care unit-acquired weakness (ICUAW) and muscle wasting in critically ill patients with severe sepsis and septic shock // J. Cachexia Sarcopenia Muscle. 2010. V.1. №2. P. 147-157.

5. Bolton CF. Neuromuscular manifestations of critical illness // Muscle Nerve. 2005.

V.32. P. 140-163.

6. Fan E, Zanni JM, Dennison CR, Lepre SJ, Needham DM. Critical illness neuromyopathy and muscle weakness in patients in the intensive care unit // AACN Adv. Crit.Care.

2009. V.20. №3. P. 243-53.

7. Hermans G, De Jonghe B, Bruyninckx F, Van den Berghe G. Clinical review: Critical illness polyneuropathy and myopathy // Crit Care. 2008. V.12. №6. P. 238.

8. Latronico N, Shehu I, Seghelini E. Neuromuscular sequelae of critical illness // Curr.

Opin. Crit. Care. 2005. V.11. P. 381-90.

9. Appleton R., Kinsella J. Intensive care unit-acquired weakness // Continuing Education in Anesthesia, Critical Care and Pain. 2012. V.12. P. 62-66.

10. Farina D, Merletti R, Enoka RM. The extraction of neural strategies from the surface EMG // J. Appl. Physiol. 2004. V.96. P. 1486-1495.

11. Webber CL Jr, Schmidt MA, Walsh JM. Influence of isometric loading on biceps EMG dynamics as assessed by linear and nonlinear tools // J. Appl. Physiol. 1995. V.78. P.

814-822.

12. Meigal A., Rissanen S., Kankaanpaa M., Tarvainen M., Nuutinen J., Tarkka I., Vassel I.A., Airaksinen O., Kajalainen P.A. Novel parameters of surface EMG in patients with Parkinson's disease and healthy young and old controls // Journal of Electromyography and Kinesiology. 2009. V.19. №3. P. 206-213.

13. Meigal A.Yu., Rissanen S., Tarvainen M., Georgiadis S.D., Karjalainen P.A., Airaksinen O., Kankaanpaa M. Linear and nonlinear tremor acceleration characteristics in patients with Parkinson’s disease // Physiological Measurement. 2009. V.33. №3. P.

395-412.

14. Meigal A. Interplanetary space flight compared with fetal/neonatal motor strategy:

Theoretical and practical implications // Pathophysiology. 2012. V.19. №4. P.269 276.

15. Meigal A. Synergistic action of gravity and temperature on the motor system within the lifespan: a "Baby Astronaut" hypothesis // Medical Hypotheses. V.80, №3. P.275 283.

16. Воронова Н.В., Елаева Л.Е., Кузьмина Г.И., Мейгал А.Ю. Нейромышечный статус женщиныв течение менструального цикла по данным электромиографии // Мед. акад. Журн. 2010. Т.10. №5. С.10.

17. Потемина А.М., Мейгал А.Ю., Шегельман И.М. Влияние годового температурного цикла и острой холодовой иммерсии на нейромышечный статус человека // Фундаментальные исследования. 2012. №2.

Сборник научных статей Петрозаводского государственного университета «Современная медицина: традиции и инновации»

18. Антропова Е.С., Герасимова Л.И., Мейгал А.Ю. Характеристики интегрированной электромиограммы у лиц, длительно подвергавшихся действию вибрации // Физиология человека. 2003. Т.29. №5. С.134-139.

Сборник научных статей Петрозаводского государственного университета «Современная медицина: традиции и инновации»

ОЦЕНКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕПАРАТА «ДИАСКИНТЕСТ» В ВЫЯВЛЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ФЕДОРОВЫХ В.С., МАРКЕЛОВ Ю. М., КАРБАУСКЕНЕ С.И.

РОССИЯ, ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Введение. Основным недостатком массовой туберкулинодиагностики среди детей и подростков с целью раннего выявления туберкулеза (ТБ) является высокий удельный вес ложноположительных реакций (от 40 до 90%) [3], преимущественно связанных с массовой вакцинацией БЦЖ..

Подтверждением этому является анализ групп диспансерного наблюдения, сформированных на основе результатов массовой туберкулинодиагностики (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л): в Республиканском противотуберкулезном диспансере (РПТД) Республики Карелия на диспансерном учете в 2012г. наблюдалось 2881 детей и подростков из которых заболело ТБ 12 человек (0,4%) (рис. 1).

800 400 IV Б VI А VI Б VI В IV А IV А - контакт с бактериовыделителями IV Б - контакт с больными ТБ без бактериовыделения VI А - ранний период первичной туберкулезной инфекции VI Б - ранее инфицированные, с гиперергической реакцией на туберкулин VI В - группа с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью Рис. 1. Количество детей и подростков, состоящих в группах риска по туберкулезу в Республике Карелия в 2012 г. (n = 2881 человек) Сборник научных статей Петрозаводского государственного университета «Современная медицина: традиции и инновации»

В результате высокого удельного веса ложноположительных реакций на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л формируются значительные потоки детей, направляемых на обследование в РПТД к фтизиатру с последующим использованием рентгенологических и лабораторных методов дообследования. Отмеченные недостатки туберкулинодиагностики потребовали поиска нового, более специфичного теста для раннего выявления и дифференциальной диагностики ТБ. В результате исследований по первичной структуре генома М.tuberculosis (МБТ) обнаружены антигены (ESAT-6 и CFP-10), свойственные только вирулентным, размножающимся штаммами М.tuberculosis, которые отсутствуют у вакцинного штамма М.bovis и большинства нетуберкулезных микобактерий. В большинстве зарубежных стран на основе выделенных белков (ESAT-6 и CFP-10) создан и используется QFT – тест (QuntiFERON –TB Gold In-Tube test) in Vitro (специфичность до 99%, чувствительность 78%) [6,7], требующий забора крови из вены и дорогостоящей аппаратуры. В России, на основе выделенных белков (ESAT-6 и CFP-10) разработан и внедрен внутрикожный диагностический тест (Диаскинтест – ДСТ) [1], техника постановки которого сходна с пробой Манту с 2 ТЕ и утвержденный к применению приказом МЗ СР РФ № 855 от 29.10.2009г [4].

На основании клинических исследований, выполненных разработчиками DСT, выявлена высокая специфичность ДСТ (90-100%) и чувствительность (98-100%) [2].

Материал и методы. Нами проведен анализ результатов постановки пробы ДСТ среди 521 человека (500 детей и 21 подросток), направленных к фтизиатру с положительными туберкулиновыми пробами (рис. 2).

Из них 102 ребенка направлены с поствакцинальной аллергией;

19 детей и подростков находились на лечении с локальными формами ТБ (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов -10;

экссудативный плеврит-2;

инфильтративный ТБ -3;

очаговый ТБ-2;

первичный туберкулезный комплекс -2 больных);

274 ребенка и подростка, состояли у фтизиатров в различных группах диспансерного учета: в VI-А группе (с виражом туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ) – 102;

в VI-Б группе (с гиперергическими пробами Манту с 2 ТЕ) - 101;

в IV-А (контакт с больным с туберкулезом с МБТ (+)) и IV-Б группе (контакт с больным с туберкулезом с Сборник научных статей Петрозаводского государственного университета «Современная медицина: традиции и инновации»

МБТ (-)) - 50 детей и подростков;

отдельную группу составили 147 детей и подростков инфицированных с прошлых лет, не подлежащих диспансерному наблюдению у фтизиатра. Из 521 ребенка и подростка, направленных к фтизиатру с положительными туберкулиновыми пробами, положительная реакция на ДСТ выявлена у 86 человек (16,5 %), т.е. в 6 раз реже, чем положительная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Поствакцинальная аллергия (чел.) Локальные формы туберкулеза (чел.) РПТТИ (вираж) (чел.) Гиперергические туберкулиновые пробы (чел.) В контакте с больными туберкулезом (чел.) Инфицированные МБТ с прошлых лет, не подлежащих диспансерному наблюдению фтизиатра (чел.) Рис. 2. Количество обследованных детей и подростков с использованием препарата «Диаскинтест» в различных группах ДУ (n = 521 человек) Результаты исследований. У всех детей с установленной поствакцинальной аллергией на вакцину БЦЖ (102 ребенка) реакция на ДСТ была отрицательной, что указывает на высокую специфичность препарата ДСТ (рис.3).

У всех детей и подростков (19 человек) больных ТБ реакция на ДСТ была положительной, что подтверждает высокую чувствительность препарата ДСТ. В VI-А группе из 102 детей положительная реакция на ДСТ отмечалась у 10 человек (9,8%);

в VI-Б группе из 101 ребенка положительная реакция на ДСТ была у 30 человек (29,7%). У этих детей результаты ДСТ подтверждали активную туберкулезную инфекцию, что являлось одним из показаний для назначения им превентивной химиотерапии. В IV-А и IV-Б группах из 50 детей и подростков положительная реакция на ДСТ была у 24 (48%). Как известно из данных обзора статистических показателей по Сборник научных статей Петрозаводского государственного университета «Современная медицина: традиции и инновации»

Российской Федерации [5] среди этих групп детей, находящихся под диспансерным наблюдением фтизиатра наблюдается наиболее высокая заболеваемость ТБ.

80 70, 60 90, 100 100 20 29, 9,8 VI Б группа ьная аллергия Поствакцинал туберкулеза VI А группа Инфицирован Контактные Локальные (IV А;

IV Б группы) ные МБТ формы Положительная реакция (%) Отрицательная реакция (%) Рис. 3. Результаты исследования с применением препарата «Диаскинтест» (n = человек) Полученные результаты подтверждают необходимость уделять особое внимание выявлению контактных по ТБ детей и подростков с последующим их обследованием и наблюдением, как наиболее угрожаемую группу по заболеванию ТБ. Из 147 детей и подростков, инфицированных с прошлых лет в 98% случаев отмечалась отрицательная реакция на ДСТ. Анализ результатов теста ДСТ в этой группе подтверждают способность ДСТ выявлять активную туберкулезную инфекцию в ранний период инфицирования, когда происходит размножение МБТ в организме и реакция на ДСТ становится положительной, но по прошествии нескольких лет (3-х лет и более) велика вероятность перехода инфекции в стадию персистирования – реакция на Дискинтест становится отрицательной.

Выводы.

1. Полученные результаты применения препарата «Диаскинтест»

подтверждают его высокую чувствительность и специфичность (у всех обследованных детей и подростков с поствакцинальной аллергией отмечалась отрицательная реакция на ДСТ;

у всех больных туберкулезом – положительная реакция на ДСТ), что позволяет его Сборник научных статей Петрозаводского государственного университета «Современная медицина: традиции и инновации»

использовать в комплексном обследовании детей и подростков с целью раннего выявления активной туберкулезной инфекции.

2. Использование «Диаскинтеста» в комплексном обследовании детей с виражами (VIА группа диспансерного наблюдения) и гиперпробами на реакцию Манту с 2 ТЕ ППДЛ (VIБ группа диспансерного наблюдения) для выявления активной туберкулезной инфекции позволит существенно сократить объем последующего ренгено томографического обследования и число детей, подлежащих диспансерному динамическому наблюдению фтизиатром.

3. Данные использования препарата «Диаскинтест» свидетельствуют о наиболее высоком риске заболевания туберкулезом у детей из VIБ группы (с гиперергическими пробами и IV группы (из контакта с больными туберкулезом), требующих наиболее тщательного наблюдения и обследования у фтизиатра.

Список литературы:

1. Киселев В.И., Барановский П.М., Пупышев С.А. и др. Новый кожный тест для диагностики туберкулеза на основе рекомбинантного белка ESAT – СFP // Молекулярная медицина. – 2008. – Т. 4. – С. 4-6.

2. В.И. Киселев, П.М. Барановский, И.В.Рудых, А.М. Шусте., В.А. Мартьянов и др.

Клинические исследования нового кожного теста «Диаскинтест» для диагностики туберкулеза // Туберкулез и болезни легких. – 2009. - № 9. – С. 11-16.

3. Лебедева Л.В., Грачева С.Г. Чувствительность к туберкулину и инфиципрованность микобактериями туберкулеза у детей // Проблемы туберкулеза. – 2007. - № 1. – С.

5-9.

4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 855 от 29.10 09 «О внесении изменений в приложение № 4 к приказу Минздрава России № 109 от 21.03.03».

5. Туберкулез в Российской Федерации. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации. 2010. – 280 с.

6. Menzies D., Pai M., Comstock G/ Meta analysis: New Tests for the Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection: Areas of Uncertainty and Research March// Ann. Intern. Med. – 2007. – Vol. 146. - № 5. – P. 340-354.

7. Pai M., Zwerling A., Menzies D. T-cell-based assays for thediagnosis of latent tuberculosis infection: an update //Ann. Intern. Med. - 2008. - 149(3). – P.177-184.

Epub 2008 Jun 30.

Сборник научных статей Петрозаводского государственного университета «Современная медицина: традиции и инновации»

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМ СОСТОЯНИЕМ ТРОФОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ШУБИНА М.Э., ДУДАНОВА О.П.

РОССИЯ, ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Введение. Оценка тяжести течения хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) представляет собой сложный процесс интегральной оценки многочисленных разнопрофильных параметров, отражающих функциональное состояние печени, печёночного кровотока и сопряжённых показателей. Анализ катамнезов, в том числе динамика показателей активности, степени и скорости нарастания признаков печеночно-клеточной недостаточности (ПКН), изменения печеночного кровотока, показателей гомеостаза, присоединение и выраженность коморбидных состояний и их изменение на фоне терапии позволяют не только оценить особенности патологического процесса у конкретного пациента, но и выработать долгосрочную стратегию ведения больного, прогнозировать развитие заболевания. Среди параметров, позволяющих оценить тяжесть течения ХДЗП большое внимание уделяется состоянию трофологического статуса (ТС) пациента, отражающего совокупность структурно-функциональных и метаболических особенностей организма, определяющего его адаптационные возможности [1-5]. Исследования последних лет переместили проблему оценки ТС на принципиально новый уровень осознания значимости состояния ТС в развитии и прогрессировании ХДЗП: проводится углублённое изучение причин развития трофологических нарушений при ХДЗП, взаимосвязей между состоянием ТС, проявлениями метаболического синдрома и развитием фиброза печени [6-9], изучается роль ТС в формировании ответа организма на противовирусную терапию, в прогнозировании эффективности ее проведения [10,11]. Вместе с тем, сохраняется перевес в Сборник научных статей Петрозаводского государственного университета «Современная медицина: традиции и инновации»

сторону изучения показателей ТС при циррозе печени, тогда как изменения ТС при хроническом гепатите (ХГ) в литературе освещены недостаточно, порой однонаправленно, интерпретация изменений и взаимосвязей параметров неоднозначна, скудно представлены сведения об особенностях течения ХГ различной этиологии в зависимости от ТС пациента, что инициирует исследования в данной области.

Цель исследования - изучение особенностей течения хронического гепатита в зависимости от состояния трофологического статуса.

Материал и методы. Обследовано 98 больных ХГ. Диагноз верифицирован на основании клинико-анамнестических данных, стандартных лабораторных и инструментальных методов исследования, гистологического анализа ткани печени (у 52 пациентов) с определением индекса гистологической активности (ИГА) и гистологического индекса фиброза (ГИС). Этиология ХГ верифицирована на основании опроса пациентов, анкетирования, вирусологического исследования сыворотки крови и ткани печени на маркёры HBV, HCV, HDV;


исключен лекарственный гепатит и аутоиммунный ХГ: вирусная HBV этиология ХГ установлена у пациентов, HCV – у 36, алкогольная болезнь печени на стадии ХГ выявлена у 25 больных (ХГА). Средний возраст пациентов ХГ HBV 40,6±2,6 (лет);

ХГ HCV – 35,3±2,8 (лет);

ХГА - 44,05±5,16 (лет). Среди обследованных преобладали мужчины (56-64%), количество женщин, страдающих ХГ, составило 36-43%. Тяжесть патологического процесса оценивалась комплексно с учётом: активности ХГ (ИГА), выраженности некровоспалительных признаков и мезенхимально-воспалительного процесса;

гепатопривного синдрома;

наличия признаков портальной гипертензии по результатам сонографических показателей и допплерографического исследования сосудов печени и внепечёночной части системы воротной вены. Наряду со стандартным статистическим анализом применялись элементы ранжирования параметров с последующей интегральной оценкой тяжести течения ХДЗП. Оценка трофологического статуса включала стандартные методы: анализ нутриционного анамнеза, определение антропометрических (индекс массы тела (ИМТ), кг/м2;

объём мышц плеча (ОМП), см;

толщина кожно жировой складки над трицепсом (КЖСТ), мм) и лабораторных показателей Сборник научных статей Петрозаводского государственного университета «Современная медицина: традиции и инновации»

(общий белок, г/л;

альбумины, г/л;

лимфоциты, абс., *109/л) [10, 19] [1-4, 16-18]. Контрольную группу (КГ) составили 25 практически здоровых добровольцев (9 женщин и 16 мужчин), в возрасте от 22 до 55 лет.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета статистической обработки данных SPSS 8.0 для Windows.

Результаты исследований. Установлено, что признаки нарушения ТС имеют место уже на доцирротической стадии ХДЗП – при хроническом гепатите, независимо от этиологии заболевания (табл. 1).

Таблица 1. Показатели трофологического статуса у пациентов ХГ Показатели КГ ХГ HBV ХГ HCV ХГА n=25 n=37 n=36 n= Индекс массы 23,8+1,6 22,3+0,7 23,4+0,6 23,0+1, тела (ИМТ), кг/м Объём мышц 24,4+1,1 23,9+0,7 24,2+0,7 22,1+1,0 * *** плеча (ОМП), см Толщина кожно жировой 11,5+1,3 10,9+1,0 11,0+0,8 11,2+1, складки над трицепсом (КЖСТ), мм Общий белок 76,2+1,5 74,9+0,8 74,8+1,1 72,6+1,0 * ** *** (ОБ), г/л Альбумины (А), 47,4+1,3 39,2+0,9 * 38,4+0,8 * 34,1+0,9 * ** *** г/л Лимфоциты (Л), 2,8+0,3 2,0+0,1 * 2,0+0,1 * 1,5+0,1 * ** *** абс., *109/л Примечание: * - статистически значимое различие данных с КГ (p0,05) ** - статистически значимое различие данных с ХГ HBV (p0,05) *** - статистически значимое различие данных с ХГ HCV (p0,05) Из таблицы 1 видно, что при алкогольном поражении печени (ХГА) снижение висцерального (общий белок и альбумин) и соматического (ОМП) пулов белка наиболее выраженное, отмечается значительная лимфопения.

Учитывая, что тяжесть течения ХДЗП непосредственно связана с активностью патологического процесса в печени, ассоциированного с Сборник научных статей Петрозаводского государственного университета «Современная медицина: традиции и инновации»

вирусемией, процессами фиброза печени, проведен анализ показателей ТС в зависимости от активности ХГ.

Анализ изменения антропометрических данных показал, что имеют место некоторые различия между ХГ в изменении показателей ТС по мере нарастания активности патологического процесса в печени. Так, по мере увеличения активности при ХГ HBV и ХГА и снижаются: индекс массы тела, толщина подкожно-жировой клетчатки над трицепсом и объём мышц плеча. Вместе с тем, при ХГ HCV по мере роста активности отмечено статистически значимое нарастание ИМТ (с 22,5+0,4 кг/м2 при минимальной активности до 24,8+0,5 кг/м2 при высокой активности ХГ, p0,05) при достаточно стабильных показателях ОМП и КЖСТ.

По мере нарастания активности ХГ также происходит изменение лабораторных параметров ТС. У пациентов с высокой активностью ХГ (не зависимо от этиологии) показатели общего белка, альбуминов и лимфоцитов достоверно более низкие по сравнению с пациентами, у которых ХГ имел минимальную активность) (табл.2). Вместе с тем, изменение указанных лабораторных показателей ТС у больных ХГ не могут быть однозначно интерпретированы только в рамках оценки ТС, учитывая их непосредственную связь с функциональным состоянием печени (альбумины) и патогенезом ХДЗП (лимфоциты), особенно вирусной этиологии.

Учитывая полученные неоднозначные результаты изменений показателей ТС в зависимости от активности ХГ, нами проведён анализ особенностей течения ХГ в зависимости от состояния ТС, в частности от показателей энергетического депо организма. С целью выявления роли состояния питания на особенности течения ХГ проведены сопоставления в группах с различными показателями ИМТ (таб. 3) и КЖСТ.


Сборник научных статей Петрозаводского государственного университета «Современная медицина: традиции и инновации»

Таблица 2. Показатели трофологического статуса в зависимости от активности ХГ Показатели Минимальная активность Выраженная активность Общий белок (ОБ), г/л ХГ HBV 77,0+0,9 68,5+0,4 * ХГ HCV 77,6+0,8 72,2+0,6 * ХГА 73,5+1,1 70,5+1,0 * Альбумины (А), г/л ХГ HBV 42,2+0,7 35,1+0,4 * ХГ HCV 38,8+0,3 31,9+0,6 * ХГА 34,5+0,3 31,0+0,8 * Лимфоциты (Л), абс., *10 /л ХГ HBV 2,2+0,1 1,6+0,1 * ХГ HCV 2,3+0,1 1,7+0,1 * ХГА 1,6+0,1 1,4+0,1 * Примечание: * - статистически значимое различие данных между группами с минимальной и выраженной активностью (p0,05) Таблица 3. Показатели тяжести течения ХГ вирусной этиологии в зависимости от ИМТ Показатели ХГ ИМТ менее 20 ИМТ 20 – 25 ИМТ более кг/м2 кг/м2 кг/м ИМТ, кг/м2 HBV 18,9+0,7 * 22,3+0,3 25,1+0,2 * ** HCV 19,5+0,6 * 22,2+0,4 28,1+0,4 * ** Общий белок (ОБ), г/л HBV 69,6+0,5 * 71,7+0,5 72,9+0,4 * ** HCV 74,1+0,5 * 76,0+0,4 72,6+0,6 * Альбумин (А), г/л HBV 35,7+0,4 * 38,4+0,5 39,8+0,5 * ** HCV 34,9+0,3 * 37,9+0,3 36,0+0,4 * ** Лимфоциты (Л), абс., HBV 1,70+0,1 * 2,0+0,1 2,2+0,1 * ** *109/л HCV 1,76+0,1 * 2,0+0,1 2,3+0,1 * ** АЛАТ, Ед/л HBV 65,1+5,0 72,6+4,3 76,6+5,1 ** HCV 104,4+3,1 * 86,7+3,7 109,9+3,3 * Гамма-глобулины, г/л HBV 21,5+0,4 20,9+0,5 20,4+0, HCV 20,8+0,5 * 19,6+0,5 21,4+0,4 * ИГА HBV 8,1+0,3 * 6,6+0,4 6,0+0,5 ** HCV 8,8+0,6 * 7,1+0,5 8,5+0,5 * ГИС HBV 2,1+0,1 * 1,9+0,1 1,3+0,1 * ** HCV 1,0+0,1 * 0,4+0,1 1,1+0,1 * Примечание: * - статистически значимое различие данных с группой с нормальным ИМТ (p0,05) ** - статистически значимое различие данных с группой с низким ИМТ (p0,05) Сборник научных статей Петрозаводского государственного университета «Современная медицина: традиции и инновации»

Из таблицы 3 видно, что имеют место различия в особенностях течения ХГ в зависимости от показателей ИМТ. Так, при ХГ вирусной этиологии HBV снижение ИМТ ассоциируется с более тяжёлым течением ХГ, высокой активностью патологического процесса в печени и прогрессирующим фиброзом.

При ХГ HCV более высокая активность, признаки фиброза ассоциируются как с низкими показателями ИМТ, так и с их повышенными значениями, что согласуется с имеющимися в литературе данными, когда у пациентов с более высокой массой тела ХГ HCV протекает более тяжело, агрессивно, наблюдаются более выраженные признаки фиброза печени [].

У пациентов с ХГА с повышенным ИМТ также наблюдались более высокие показатели активности ХГ.

Корреляционный анализ, проведённый в группах с различным ИМТ выявил взамозависимость статистически значимую между ИМТ и тяжестью течения ХГ.

Так, установлено, что при ХГ HBV снижение массы тела (ИМТ, КЖСТ) коррелирует с ростом активности (r=-0,45 p=0,027), активацией морфологических (ИГА) признаков повреждения печени (r=-0,67 p=0,034), индукцией процессов фиброза (ГИС) печени (r=-0,42 p=0,036 – при низких значениях ИМТ и r=-0,89 p=0,006 – при снижении КЖСТ), репликативной активностью HBV в ткани печени (r=-0,46 p=0,041).

Повышение массы тела у больных ХГ HBV (увеличение ИМТ, КЖСТ), наравне с низкой массой тела, ещё в большей мере способствует росту активности ХГ (r = 0,73 p=0,025), активации мезенхимального воспаления (с IgG r = 0,68 p=0,030), повреждению паренхимы печени (r = 0,76 p=0,025) и прогрессированию фиброза. Кроме того, у пациентов ХГ HBV с повышенным ИМТ отмечено более активное развитие HBV: установлена статистически значимая корреляционная зависимость ИМТ с полуколичественным уровнем виремии как в сыворотке крови (r = 0, p=0,034), так и в ткани печени (r = 0,85 p=0,015) – по мере увеличения ИМТ нарастает и виремия.

Сборник научных статей Петрозаводского государственного университета «Современная медицина: традиции и инновации»

При ХГ HCV корреляционный анализ показал, что чем ниже показатель КЖСТ, тем выше ИГА (r = -0,81 p=0,033) и тем выше уровень HCV виремии (r = -0,74 p=0,038). Также при ХГ HCV установлена высокой степени прямая тесноты корреляционная зависимость тяжести течения ХГ и повышенной массы тела, когда высокие значения ИМТ и КЖСТ способствуют активации процессов фиброгенеза и прогрессированию морфологических признаков фиброза печени (r = 0,85 p=0,012 и r = 0,64 p=0,028, соответственно).

Таким образом, поведенное исследование показало, что более тяжёлое течение ХГ, высокий уровень активности ХГ, активация фиброгенеза могут ассоциироваться не только с низкими значениями ИМТ и истощением жирового депо в целом, но развиваться у пациентов с большими запасами жировой ткани. При этом повышенные показатели ИМТ и КЖСТ могут рассматриваться как факторы, индуцирующие воспалительные изменения в печени. Патогенетические механизмы повреждения печени при ХГ у пациентов с повышенной массой тела ассоциируются с процессами гиперкатаболизма и повышением уровня основного обмена, что способствует липолизу и высвобождению большого количества свободных жирных кислот с последующей активацией процессов пероксидного окисления липидов. Избыточное развитие жировой ткани у пациентов с ХГ является одним из источников провоспалительных факторов (в частности, адипонектина), что также способствует повреждению гепатоцитов с развитием мезенхимально-воспалительных процеесов, индуцируя фиброгенез [12-14].

Выводы.

1. Комплексная оценка трофологического статуса необходима уже на доцирротической стадии ХДЗП. Антропометрические показатели ТС должны анализироваться в совокупности с показателями течения ХГ, рассматриваться как возможные причинно-следственные факторы индукции прогрессирования ХДЗП, факторы способствующие развитию фиброза печени.

2. Более тяжёлое течение ХГ (высокая активность, выраженность некровоспалительного процесса, активация фиброгенеза, Сборник научных статей Петрозаводского государственного университета «Современная медицина: традиции и инновации»

вирусемия) может ассоциироваться как с пониженным, так и с повышенным энергетическим депо организма.

3. Жировая ткань и продукты метаболизма липидов могут рассматриваться как стресс-индуцирующие факторы в течении ХДЗП.

4. Оценка показателей трофологического статуса является важным компонентом в оценке тяжести течения ХГ, требует проведения диагностических и лечебных мероприятий.

Список литературы:

1. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П. Питание, микробиоценоз и интеллект человека/ Е.И. Ткаченко, Ю.П. Успенский. – СПб.: СпецЛит, 2006. – 590с.

2. Рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) по парентеральному питанию взрослых / Под редакцией проф.

Шестопалова А. Е. и проф. Свиридова С. В. - «Clinical Nutrition», 2009. - №28. – С.359-479.

3. Нутриционная поддержка в гастроэнтерологии / Под ред. проф. Л.Н.

Костюченко. -М.: Издательство БИНОМ, 2012. – 496с.

4. Клиническая нутрициология / И.Е.Хорошилов, П.В.Панов: Под ред. А.В.

Шаброва. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2009. – 284 с.

5. Метаболический синдром и органы пищеварения / Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. – М.: Анахарсис 2009.-184 с.

6. Zheng R., Xu C., Jiang L. et al. Predictors of hepatic steatosis in HBeAg-negative chronic hepatitis B patients and their diagnostic values in hepatic fibrosis // Intern. J.

Med.Sci. – 2010. – Vol.7, №5. – P. 272-277.

7. Yoon H., Lee J., Yoo J., et al. Effects of metabolic syndrome on fibrosis in chronic viral hepatitis // Gut and Liver. – 2013. – Vol.7, №4. – P. 469-474.

8. Hayashi F., Motoki C., Yukawa M. et al. Nutrition ststus in relation to lifestyle in patients with compensated viral cirrhosis // World J. Gastroenterol. – 2012. – Vol.18, №40. – P.5759-5770.

9. Patullo V., Alkazaz N., Sockalingam S., Heathcote E.J. Poor perception of body weight category amongst the overweight and obese with chronic hepatitis C: a target for intervention // J. Obesity. – 2011. – Vol.2011, art ID 942516, 8 pages, doi: 10.1155/ 2011/942516.

10. Kim Y., Cho S., Park S. et al. Body Mass index and nonresponse to ativiral treatment in Korean patients with genotype 2 and 3 chronic hepatitis C // Chonnam Ved. J. – 2012. – Vol.48, №1. – P.21-26.

11. Sato C., Saito N., Katsumi T. et al. Impaired mitochondrial B-oxidation in patients with chronic hepatitis C: relation with load and insulin resistance // BMC Gastroenterology. – 2013. – Vol.13. – P. 112 – 119.

12. Kumar R., Prakash S., Chhabra S. et al. Association of pro-inflammatory cytokines, adipokines and oxidative stress with insulin resistance and non-alcoholic fatty liver disease// IJMR. – 2012.- Vol.136, №2. – P. 229-236.

Сборник научных статей Петрозаводского государственного университета «Современная медицина: традиции и инновации»

13. Myers R., Messous D., Poynard T., Imbert-Bismut F. Association between leptin, metabolic factors and liver histology in patients with chronic hepatitis C // Can. J.

Gastroenterol. – 2007. – Vol. 21, №5. – P. 289- 14. Гайвандова Н.И., Ягода А.В., Фалеева О.В. и соавт. Гормоны жировой ткани и гистологическая картина печени при хроническом гепатите С // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатол. – 2012. - №4. – С. 17-22.

Научное издание Под ред. проф. А.Н. Полторака, проф. А.Т. Балашова, проф. Т.О. Волковой Современная медицина:

традиции и инновации Сборник научных статей Петрозаводского государственного университета Подписано в печать 18.10.2013 г.

Усл. печ.л. 17,1. Заказ 011-К Киров, МЦНИП http://mcnip.ru e-mail: izdatel@mcnip.ru

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 ||
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.