авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 13 |

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ ФГУ «НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА В.И. КУЛАКОВА» РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ...»

-- [ Страница 4 ] --

эмболизата прекращали после получения анги- В Целом через 6 месяцев уменьшение разме ографического эффекта от окклюзии. После ров доминантных узлов составило от 38 до 42% проведения ЭМА все пациентки получали у всех пациенток, что составило 100% из общего анальгетики и антибиотики широкого спектра числа больных подвергшихся лечению миомы действия. матки путем ЭМА с использованием МСКТ.

новыЕ тЕхнолоГИИ в ДИаГностИкЕ И лЕчЕнИИ ГИнЕколоГИчЕскИх заболЕванИй л. в. адамян, Ю. Е. караваев, с. И. аскольская, Анализируя применения данного метода визу к. н. арсланян ализации, можно сказать, что за счет примене состоянИЕ рЕпроДуктИвной ния МСКТ у пациентов удалось выявить допол функцИИ жЕнщИн послЕ опЕрацИИ нительные источники кровоснабжения миомы матки, а также значительно сократить время при МИоМЭктоМИИ, выполнЕнной разныМИ использовании рентгенангиографии и, следова ДоступаМИ тельно, снизить дозу рентгеновского облучения Кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО на пациента, тем самым, повисев эффектив- ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России Москва, Россия ность выполнение ЭМА. Выполнение трехмер Миома матки относится к наиболее часто ного моделирования в режиме реального вре встречающейся доброкачественной опухоли, мени дает возможность построения сосудистой поражающей женщин, находящихся в соци и органной компьютерной модели миоматозной ально наиболее активном периоде жизни.

матки по типу «топографического атласа», кото Консервативно-пластические операции при рый делает возможным рассчитать угол отхож лечении миомы выполняются с целью сохране дения маточных артерий, установить продолжи ния и восстановления репродуктивной функ тельность и разветвленность сосудов, питающих ции. Эффективность таких операций огра миому матку без дополнительной лучевой диа ничивается не только послеоперационными гностики. Так же используя данный топографи осложнениями, высокой частотой рецидивов ческий атлас, появится возможность более точно миомы, которая в течение двух лет достигает подобрать тип сосудистого катетера и снизить 35–45%, но и, по-видимому, зависит от выбора риск травматизма сосудов, выявить наличие кол адекватного хирургического доступа.

латеральных анастомозов органов малого таза.

На данном этапе развития оперативной Кроме того, этот метод позволяет визуализиро гинекологии влияние хирургического доступа вать анатомические особенности сосудов малого (лапароскопический, лапаротомный) на репро таза в формате, понятном для специалистов дуктивную функцию женского организма после (рентгенхирургов и гинекологов). Применение операции миомэктомии исследовано недоста МСКТ при проведении ЭМА повысило эффектив точно. В связи с чем для выявления критериев ность проведения данной методики.

адекватного, целесообразного и технически Вывод: Применение МСКТ в гинекологии грамотного выбора хирургического доступа может рассматриваться, как дополнительный (лапароскопический, лапаротомный) нами метод неинвазивной диагностики, позволяю была изучена его роль в сохранении и восста щий на догоспитальном этапе определять так новлении репродуктивной функции у женщин, тику лечения миомы матки путем ЭМА за счет ранее перенесших миомэктомию. В ретроспек выявления миомзависимых сосудов.

тивное исследование было включено 50 жен щин, ранее перенесших миомэктомию, прове дённую разными хирургическими доступами.

L. v. Adamyan, B. I. zelenyuk, K. D. Murvatov, Период послеоперационного наблюдения I. C. Obelchak составил от 1 до 4 лет.

uTERINE ARTERIES EMBOLIzATION AND MSCT Возраст женщин колебался от 20 до Department of Reproductive Medicine and Surgery Moscow State University of Medicine and Dentistri (в среднем 35,6±1,4) лет. Наличие в анамнезе Moscow, Russia женщин злокачественных новообразований, Inspection and embolization of uterine arteries тяжёлой, хронической экстрагенитальной with using MSKT at 75 women from 27 to 53 years патологии, симультанных операций и сочетан old mainly with submucosis or transmural localiza- ных операций по поводу других гинекологиче tion of myomas is made. The maximum diameter ских заболеваний являлось критерием исклю of myomatous node was 14 sm. Hi-tech methods of чения из исследования.

diagnostics (MSKT) were made for all patients. The Все обследованные были разделены analysis of data visualization techniques to the con- на 2 группы: первая группа — 25 женщин, struction of three-dimensional vascular and organ которые ранее перенесли миомэктомию лапа models pelvis, will more accurately predict the ротомным доступом;

вторая — 25 женщин, results of the EMA, as well as significantly reduce которые ранее перенесли миомэктомию лапа the risk of possible complications and the X-ray bur- роскопическим доступом. По данным опроса den. EMA with MSCT can be used as an additional и клинико-лабораторного обследования в пер method of diagnosis in the conduct of the EMA. вой группе было выявлено 12 (48%) случаев NEW TECHNOLOGIES FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF GYNECOLOGIC DISEASES о. И. батаршина, Ю. б. курашвили, И. И. баранов рецидивов миомы тела матки;

наступление фуз-Мрт как Этап поДГотовкИ беременности после миомэктомии отмечено субМукозных МИоМ МаткИ у 10 (40%) женщин, из них у 1 произошел само произвольный выкидыш в сроке 10 нед. бере- к трансцЕрвИкальной МИоМЭктоМИИ менности, 9 беременностей закончились сво- ФГУ « Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, евременными родами. Течение беременности Москва, Россия в 2 случаях осложнилось угрозой прерывания, Субмукозная локализация миомы матки в 1 случае — предлежанием плаценты. Все эти не зависимо от её размеров, в отличие от дру женщины родоразрешены операцией кесарево гих локализаций, является абсолютным показа сечение в сроке 38–39 недель беременности.

нием для хирургического лечения.

Во второй группе из 25 женщин, ранее пере В обычной гинекологической практике узлы несших миомэктомию лапароскопическим диаметром 2–3 см специальной подготовки доступом, было выявлено 6 (24%) случаев не требуют. При узлах большего диаметра для рецидивов миомы тела матки;

беременность эффективного и безопасного выполнения транс наступила у 13 (52%) женщин, из которых цервикальной миомэктомии целесообразна у 2 завершилась самопроизвольным выкиды двухэтапная подготовка. В качестве I этапа целе шем в раннем сроке, у 11 — операцией кеса сообразна предоперационная подготовка, цель рево сечение в сроке 39–40 недель. В 3 случаях которой — уменьшить размеры узлов.

беременность протекала с угрозой прерывания Доказано, что результатом применения во втором триместре беременности.

МРТкФУЗа при симптомной миоме матки явля Таким образом, полученные предваритель ется не только регресс основных клинических ные данные свидетельствуют о более благо проявлений (рост, тазовые боли, маточные приятном прогнозе восстановления репро кровотечения, учащенное мочеиспускание), дуктивной функции после миомэктомии, но и уменьшение объёма узлов. Наибольшее выполненной лапароскопическим доступом.

уменьшение объёма приходится на первые 6-ть Исследование продолжается в направлении месяцев после ФУЗ-аблации, особенно на пер выявления корреляционных связей между вые 3–4 месяца.

репродуктивными исходами миомэктомии Предоперационная подготовка субмукозного и клинико-морфологическими особенностями узла миомы матки методом МРТкФУЗа произ миомы матки для обоснования дифференци ведена у 20 пациенток репродуктивного и позд рованных критериев выбора оптимального него репродуктивного возраста. Клиническими хирургического доступа.

проявлениями были маточные кровотечения, приводящие к анемизации (Hb до 80 г/л), пациентки с анемией тяжелой степени были L. v. Adamyan, Y. E. Karavaev, S. I. Askolskaya, исключены. Диаметр узлов от 3 до 6 см. ФУЗ — K. N. Arslanyan терапию практически все пациентки пере STATuS OF WOMEN OF REpRODuCTIvE несли удовлетворительно. Всем пациенткам FuNCTION AFTER SuRGERY MYOMECTOMY, в предоперационном периоде проводилось pERFORMING DIFFERENT ACCESS стандартное гинекологическое, общеклиниче Department of Reproductive Medicine and Surgery FPDO GOU VPO ское и инструментальное обследование, актив MSMSU Health Ministry of Russia ный онкопоиск с учётом планируемого орга Moscow, Russia A retrospective study of reproductive outcomes of носберегающего лечения при наличии опухоли myomectomy performed by different approaches, матки. Для уточнения диагноза (миома, адено among 50 women. Preliminary results confirm a миоз, саркома), объективной оценки гистотипа more favorable prognosis recovery of genital func- миомы, размеров узла, топографо-анатомиче tion after myomectomy, laparoscopic access. ских соотношений и оценки физиологических условий, необходимых для клинически эффек тивной ФУЗ-аблации, проводилась уточняю щая диагностика посредством МР-томографии.

Процедуры МРТкФУЗа выполнялись на уста новке ExAblate-2000 (InSightec*, Израиль), под контролем МРТ 1,5 Тесла (General Electric, США). Аппараты объединены в единую систему.

Среднее время выполнения процедуры состав новыЕ тЕхнолоГИИ в ДИаГностИкЕ И лЕчЕнИИ ГИнЕколоГИчЕскИх заболЕванИй ляла 2–2.5 часа. Трансцервикальная миомэк- С целью повышения результативности лече томия выполнена резектоскопом производства ния миомы матки и восстановления фертиль компании Karl Storz 30 0. ности, за 2007–2009 гг. обследовано и проле Всем пациенткам по ранее разработанному чено 92 пациентки (от 22 до 38 лет) с миомой плану (через 3–4 месяца, в зависимости от раз- матки, установленной на основании ком мера узла) произведена без осложнений типич- плексного обследования (общее стандартное ная трансцервикальная миомэктомия. Сроки с использованием клинических, функциональ госпитализации для выполнения МРТкФУЗа — ных, морфологических, инструментальных 1 сутки (возможно амбулаторное проведение про- методов (ультразвуковых, эндоскопических)).

цедуры). Сроки госпитализации для выполнения Исследование выполняется на базе гинеколо трансцервикальной миомэктомии — 1–2 суток. гического отделения МУЗ ГБ№ 1 г. Краснодара, Таким образом, МРТкФУЗа может служить базовой акушерско-гинекологической клиники методом выбора в подготовке субмукозных ГОУ ВПО КГМУ. Органосохраняющие операции узлов, размерами от 3 до 6 см, к трансцерви- на матке лапароскопическим доступом выпол кальной миомэктомии. нены у 30 пациенток (I группа), 26 — лапарото мическим. У 36 женщин выполнена эмболиза ция маточной артерии (ЭМА) по традиционной методике. В качестве эмболов использовались O. I. Batarshina, Y. B. Kurashvili, I. I. Baranov частицы поливинилалкоголя (ПВА) размерами MRGFuS AS STAGE OF pREpARATION OF от 350 до 900 или гидрогель (ААА-Компани, SuBMuCOuS HYSTEROMYOMA TO THE Россия). Проведен курс комплексной реаби TRANSCERvICAL MYOMECTOMY литационной терапии в послеоперационном Federal state institution «Scientific center of obstetrics, gynecology and периоде, прослежено наступление беременно perinatology named after academician V. I. Kulakov», сти и ее исходы.

Moscow, Russia В когорте всех пациенток, прооперированных Submucous node localization of uterine myoma, лапароскопически, размер субсерозно-интер in spite of it’s sizes, is “absolutely” indication for стициальных миоматозных узлов не превышал surgering treatment. 2–7 см, лапаротомическим (консервативная There’s no special preparing for nodes with миомэктомия по традиционной методике) — diameter about 2–3 cm. Preoperative preparation варьировал от 7 до 10 см, ЭМА — от 4 до 8 см.

for efficient and safe implementation of trans- Детализация репродуктивного анамнеза cervial myomectomy for uterine myoma node’s указала на наличие самопроизвольных выки greater diameter exist. First stage is considering дышей и неразвивающихся беременностей conduction MRgFUS for decreasing node’s sizes у 16,7% женщин с миомой матки I группы, and following implementation of transcervial myo- 23,1% — II группы, 27,8% — III группы, бес mectomy. плодием страдали 34%, 41,8%, 58% пациенток, соответственно.

Эффективность лечения оценивали после восстановления фертильности, планирование Э. в. баширов, И. И. куценко, И. о. князев беременности допускалось через год после вме оцЕнка рЕалИзацИИ рЕпроДуктИвной шательства: в течение 1,5–2 лет после опера функцИИ послЕ разлИчных ции беременность наступила у 42,3% женщин орГаносохраняЮщИх вМЕшатЕльств после лапаротомных миомэктомий (ЛТМ), прИ МИоМЕ МаткИ 66,7% — после лапароскопической миомэкто МУЗ ГБ № мии, 61,1% — после ЭМА.

Краснодар, Россия Самостоятельными родами закончились: три Отсутствие строго определенных постулатов беременности после ЛТМ, две — после лапароско действия для назначения того или иного опе- пических вмешательств, три — после ЭМА. Путем ративного вмешательства при миоме матки, кесарева сечения по комплексным показаниям противоречивые данные об исходах ее тера- были родоразрешены 5 пациенток I группы и 6 — пии, последующем качестве жизни оставляют II группы, две — III группы. Ни у одной из пациен открытым вопрос о долгосрочности послеопе- ток не было выявлено несостоятельности рубца рационного результата, объеме до- и послеопе- на матке во время беременности и родов.

рационного обследования, сохранении и вос- Самопроизвольный выкидыш в малом сроке становлении репродуктивной функции. диагностирован у трех пациенток I группы, NEW TECHNOLOGIES FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF GYNECOLOGIC DISEASES Э. в. баширов, И. И. куценко, в. в. андрюшков 5 пациенток II группы, двух — III группы, нераз оцЕнка ЭффЕктИвностИ ЭМа прИ МИоМЕ вивающаяся беременность — у трех пациенток МаткИ с миомой матки в сроке 8 недель, 5 — после ЭМА. В 5 наблюдениях после консервативной Базовая акушерско-гинекологическая клиника ГОУ ВПО КГМУ Краснодар, Россия МЭ беременность прервана в сроке 6–9 недель Традиционные устои оперативной гинеко по желанию женщин, 8 — после эндоваскуляр логии существенно видоизменились с появле ного вмешательства. Трубная беременность нием технологических новинок: конкуренцию диагностирована у двух больных из I и III групп, радикальной гистерэктомии составили органо у одной — из II. В настоящее время вынашивают сохраняющие малоинвазивные эндоскопиче беременность две пациентки из I группы, три – ские и эндоваскулярные вмешательства.

II, 6 женщин — из III группы. Рецидивы за время С целью повышения результативности лече наблюдения отмечены у 8 больных после лапа ния миомы матки, восстановления репродук роскопической операции, трех — после ЛТМ, тивной функции и улучшения качества жизни 9 — после ЭМА (НАМ — у 4 женщин, консер женщин на основании разработки и внедре вативная МЭ — у 5 пациенток). У 6 пациенток ния дифференцированного выбора лечебной наступление беременности после ЭМА пред технологии, соответствующей конкретным варяла консервативная МЭ (спустя 6 мес., раз репродуктивным устремлениям пациентки личными доступами), с назначением агонистов после ЭМА обследовано 48 женщин в возрасте гонадотропинов на 3–6 мес.

от 22 до 47 лет, срок наблюдения 3 года. ЭМА Таким образом, частота наступления бере выполнялась по общепринятой методике, менностей после ЭМА, с учетом числа заинте с предварительным ангиографическим иссле ресованных в ее сохранении, оказалась сопо дованием, сонографией узлов, допплероме ставимой с таковой после лапароскопической трией;

в качестве эмболов использовались МЭ, однако количество рецидивов симптомной частицы поливинилалкоголя (ПВА) размерами миомы матки оказалось наименьшим после от 350 до 900 или гидрогеля (ААА-Компани, лапаротомического вмешательства.

Россия). ЭМА выполнена при наличии противо показаний к иным органосохраняющим вари антам лечения или их неэффективности (гор E. v. Bashirov, I. I. Kutsenko, I. O. Knyazev монотерапия), узлах более 10 см в диаметре.

ESTIMATION OF REALIzATION OF GENESIAL В когорте с субсерозными и субсерозно FuNCTION AFTER vARIOuS ORGAN интерстициальными узлами по прошествии pRESERvING INTERvENTIONS AT THE uTERINE 3 мес. ЭМА объем матки и доминантного узла MYOMA в сравнении с первоначальными уменьшился Municipal hospital № на 45% и 42%, соответственно. Полная деваску Krasnodar, Russia ляризация ЛМ (более 90%) наблюдалась у 84% Influence of various accesses organ-preserving женщин через месяц после ЭМА, у 95,8% — operations (laparoscopy and laparotomy, uter- через 3 мес., 93,7% — через 6 месяцев. Полная ine artery embolization (UAE)) on a condition of деваскуляризация при множественных узлах genesial function of patients with a uterine myoma имела место у 60,4% женщин. Эпизоды рева was analyzed. Frequency of offensive of pregnancy скуляризации наблюдались у 6 женщин, потре after UAE has appeared comparable to that after бовав у трех пациенток дополнительной тера laparoscopic myomectomy, however, the quantity пии после ЭМА (агонисты гонадотропинов of relapses of uterine myoma has appeared the на 6 мес.), двух — гистерэктомию, одной — least at a laparotomy. повторное эндоваскулярное вмешательство.

Результатом ЭМА в когорте с субмукоз ными узлами или узлами с центрипетальным направлением роста имели место сокращение их размеров более чем в два раза и экспуль сия в полость матки, что позволило выполнить в последующем (через 1–6 мес.) гистерорезек тоскопию (5 эпизодов).

Анализировали целесообразность выполне ния двухэтапной схемы — ЭМА с последующей хирургической миомэктомией при множе новыЕ тЕхнолоГИИ в ДИаГностИкЕ И лЕчЕнИИ ГИнЕколоГИчЕскИх заболЕванИй н. в. ведерникова, И. с. сидорова, М. н. жолобова, ственной миоме матки в пременопаузе: одна М. б. агеев, ша ша ЭМА являлась противопоказанием из-за боль ДИффЕрЕнцИрованный поДхоД шого (более 10 см) субсерозного или субмукоз к лЕчЕнИЮ больных с МИоМой ного миоматозных узлов, тогда как только мио мэктомия являлась противопоказанием из-за МаткИ в завИсИМостИ от клИнИко слишком большого количества (более 10) обра МорфолоГИчЕскИх варИантов развИтИя зований. При оценке эффективности сочетания опухолИ ЭМА с миомэктомией (ЛС, ЛТМ, ЛС с гистеро Первый Московский Государственный Медицинский Университет резектоскопией) в среднем, за 25 мес., произо- им. И. М. Сеченова шла полная инволюция начальных симптомов Москва, Россия К числу наиболее значимых гинекологи с уменьшением маточного объема (в среднем, ческих заболеваний относят миому матки.

на 48%). Гистерэктомия не потребовалась.

Ее частота составляет 25–30%. Однако, мно Анализируя опросники качества жизни паци гие вопросы, посвященные данной проблеме, енток после ЭМА, установлено: минимизация остаются дискутабельными и мало изучен симптоматики за счет нивелирования дисмено ными. В частности следует ли удалять диа реи и диспареунии, исчезновения симптомов гностированные миоматозные узлы неболь сдавления тазовых органов, сокращения мен ших размеров с помощью миомэктомии, или струальной кровопотери, нормализации гемо осуществлять консервативное наблюдение, глобина к 6 мес. у 48%, через 12 мес. — 76%.

рекомендовать ли беременность, которая Детализация послеоперационных жалоб по данным ряда авторов стабилизирует раз показала сохранение умеренного болевого син меры опухоли и даже способствует ее регрес дрома на фоне уменьшения узлов (в среднем сии. При выборе тактики лечения в настоящее на 30–40%) у 4 женщин, отсутствие динамики время недостаточно учитывается гистологиче по УЗИ через 2–4 мес. с умеренным болевым син ский тип миомы матки. Известно, что разные дромом у 9, повлекшее ЛТМ у 5 пациенток, ЛС — гистологические типы миомы матки обладают у четырех пациенток (с последующим назначе различным пролиферативным потенциалом, нием агонистов гонадотропинов). Экстирпация и вследствие этого могут требовать разного матки без придатков в связи с выраженным тактического подхода к лечению. Целью нашей болевым синдромом (некрозом узла) после ЭМА работы явилось улучшение репродуктивного выполнена у двух пациенток, НАМ — у четырех.

здоровья женщин, основываясь на дифферен Рост миоматозного узла на фоне беременности цированном подходе к лечению в зависимости отмечен у трех пациенток.

от клинико-морфологической характеристики Таким образом, несмотря на эпизоды рециди миомы матки. Проведено комплексное обсле вов, причины которых предстоит уточнить, ЭМА дование и лечение 46 женщин с миомой матки является высокоэффективным органосохраняю в возрасте от 35 до 44 лет. Наряду с общегине щим методом лечения миомы матки для плани кологическим исследованием у этих пациенток рующих беременность в фертильном возрасте, проводились клинико-статистические иссле в пременопаузе при множественных узлах — дования, включающие в себя расширенную альтернатива радикальной гистерэктомии.

кольпоскопию, УЗИ органов малого таза, мор фологическое исследование удаленных миома тозных узлов, гистологическая характеристика E. v. Bashirov, I. I. Kutsenko, v. v. Andrushkov маркеров пролиферации, апоптоза ангиогенеза ESTIMATION OF EFFICIENCY uTERINE ARTERY и факторов роста. Все пациентки разделены EMBOLIzATION AT THE uTERINE MYOMA на 3 группы в зависимости от морфологической Base obstetric-gynecologic clinic of Kuban State Medical University характеристики опухоли. Первую группу соста Krasnodar, Russia вили 23 пациенток с простой миомой матки;

To assess long-term clinical effectiveness of uterine вторую группу — 19 пациенток с пролифериру artery embolization (UAE), which was performed in ющей миомой матки;

третью группу — 4 паци 48 women with uterine fibroids. It is proved that UAE is енток с предсаркоматозной миомой. В резуль an effective for treatment fibroids and for planned to тате проделанной работы проведен детальный become pregnant in reproductive age. In premeno- анализ клинических проявлений, особенно pausal women with multiple fibroids, the two-step стей преморбидного фона в трех вариантах procedure is safe and effective alternative to radical миомы матки, что позволило выявить у жен hysterectomy, which allows preserving the uterus. щин с митотически активным вариантом выра NEW TECHNOLOGIES FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF GYNECOLOGIC DISEASES женность клинической симптоматики, отяго- рэктомия при больших размерах миомы матки щенность наследственным, гинекологическим выполняется наиболее часто. По современным анамнезом, и, соответственно, проявить к дан- представлениям большинство гистерэктомий ной категории активную лечебную тактику можно выполнить малоинвазивными досту и онкологическую настороженность. Изучены пами — влагалищным и лапароскопическим.

молекулярно-биологические показатели апоп- Однако, до сих пор доля этих доступов в выборе тоза, пролиферации, а также выраженный тактики хирургического лечения невелика.

процесс экспрессии факторов роста и неоан- Зачастую мотивацией хирургов в выборе лапа гиогенеза, что и является одним из основных ротомного доступа для гистерэктомии явля условий роста опухоли. Работа продолжается. ются большие размеры миомы матки и слож Таким образом, в результате комплексного ная локализация узлов.

исследования данного контингента больных Цель исследования. Отработать и стандар будет выработан дифференцированный подход тизировать приемы хирургической техники к лечению пациенток с миомой матки в зависи- при выполнении гистерэктомии лапароскопи мости от клинико-морфологического варианта ческим доступом у пациенток с миомой матки опухоли. больших размеров.

Материал и методы. Ретроспективно про анализированы 450 историй болезни паци енток, перенесших лапароскопическую N. v. vedernikova, I. S. Sidorova, M. N. zholobova, гистерэктомию. На основании анализа видео M. B. Ageev, Sha Sha документации применяемой методики лапаро DIFFERENTIATED AppROACH TO скопической гистерэктомии у пациенток с мио TREATMENT pATIENTS WITH uTERINE мой матки были выделены основные приёмы, MYOMA DEpENDING ON THE CLINICAL– облегчающие производство гистерэктомии MORpHOLOGICAL vARIANTS OF TuMORS при различной гинекологической патологии Department of obstetrics and gynecology № (Высоцкий М. М. 2006;

2008). Релевантность I. M. Sechenov First Moscow State Medical University отдельных хирургических действий оценива Moscow, Russia лась у пациенток с размерами миомы матки It is known that different histological types of более 12 недель беременности на основании uterine fibroids have different proliferative poten- регистрации времени выполнения приёма, tial, and therefore may require different tactical общего времени операции, объёма кровопо approaches to treatment. The aim of our study тери. Было отобрано 50 видеозаписей опе was to improve the reproductive health of women, раций гистерэктомии лапароскопическим based on a graded approach to treatment depend- доступом,25 операций на матках размером ing on the clinical and morphological character- до 12 недель беременности и 25 операций при istics of uterine fibroids. A comprehensive exami- миомах матки размером более 12 недель бере nation and treatment of 46 women with uterine менности. Распределение по размерам миомы cancer at the age of 35 to 44 years. матки было следующим: 12–13 недель беремен ности — 14 (56%)пациенток, 14–15 недель — (24%), 15–16 недель — 4 (16%). У одной паци ентки (4%) размеры миомы матки соответ М. М. высоцкий, М. а. овакимян ствовали 18–19 неделям беременности. Все прИЁМы, облЕГчаЮщИЕ выполнЕнИЕ пациентки находились в перименопаузальном лапароскопИчЕской ГИстЕрЭктоМИИ периоде и до операции подвергались неодно прИ большИх разМЕрах МаткИ кратным попыткам применения различных Московский государственный медико-стоматологический уни гормональных и антигормональных методов верситет, Москва, Россия лечения, в том числе со стимуляцией овуляции Гистерэктомия является основной и наи- (!) у пациентки 52 лет с целью синхронизации более часто выполняемой гинекологической менструального цикла для начала терапии аго операцией. Среди показаний к этой операции нистами ЛГ-РГ.

доминирует миома матки. Несмотря на раз- Результаты. У исследуемых пациенток раз витие современных органсберегающих тех- меры миомы матки не потребовали наложения нологий, таких как селективная эмболизация пневмоперитонеума в точке доступа под мече маточных артерий, близкофокусный ультра- видным отростком, поэтому этап наложения звук, гормоно — и анти гормонотерапия, гисте- пневмоперитонеума и ревизии брюшной поло новыЕ тЕхнолоГИИ в ДИаГностИкЕ И лЕчЕнИИ ГИнЕколоГИчЕскИх заболЕванИй сти не отличался от такового при стандартной но является серьёзным вызовом при больших операции. Использование маточного манипу- размерах матки. В среднем время от начала лятора считаем обязательным для производства операции до отсечения матки при стандарт гистерэктомии (Манухин И. Б. и соавт., 1998, ном течении операции составило 36.92±6.02, 2003). Использовали маточный манипулятор минимальное — 24 мин. при больших размерах «Клермон» (Storz, Германия) и «Апекс» (Апекс, миомы 53.12±10.06, минимальное –42 мин.

Россия). Принципиальным этапом операции, Извлечение матки в обычных ситуациях зани облегчающим выполнение всех дальнейших мает 10–15 сек., а у пациенток с миомой матки действий, является пересечение круглых связок больших размеров составляет чуть ли не основ матки и широкое разведение параметрия. При ную часть операции. Длительность морцел стандартном течении операции среднее время ляции матки через влагалища с помощью этого этапа составляет 2.9±1.01 мин. то при ручных приёмов, применяющихся при влага больших размерах миомы 7.24±2.96 мин. лищном доступе составила 31.26±4.01 минут.

(p=0.0001) связано это во многом с укороче- Использование электромеханического морцел нием связки и распластанностью её по матке. лятора занимало наибольшее время и соста Создание «окна» в заднем листке широкой вило 41.04±4.67 минут (p=0.004). Влагалище связки позволяет практически сразу присту- ушивали П-образными швами с захватом перед пить к обработке маточных сосудов. Однако ней и задней стенок. Брюшину, покрывающую при больших размерах опухоли выполнить это крестцово-маточные связки и лонно-пузырную этап традиционно невозможно. Возможным фасцию, захватывали в следующий ряд швов, решением является широкая мобилизация что позволяло сформировать культю с адек пузырно-маточной складки и низведение ватной поддержкой фиксирующим аппаратом мочевого пузыря (1.48±0.71 мин. и 4.28±1.59 таза. При необходимости дополняли швами (p=0.0001) мин. соответственно). Низведение по типу МакКолла. Пузырно-маточную складку клетчатки параметрия обеспечивает обнаже- и брюшину заднего листка широкой связки ние заднего листка широкой связки, что при использовали для перитонизации культи, условии активных и энергичных действий параметрии оставляли открытыми. Операцию ассистента, работающего с маточным манипу- завершали обильным промыванием брюшной лятором, обнажает место для создания «окна» полости, особенно при длительной внутрибрю и позволяет приступить к обработке маточных шинной морцелляции монополярным коагуля сосудов. Сильные тракции матки вверх удов- тором с целью охлаждения брюшной полости.

летворительно контурируют маточные сосуды, Масса удалённых макропрепаратов колебалась и, в этой ситуации, их обработка принципи- от 834 до 1127 грам. Гистологическое иссле ально не отличается от стандартной методики. дование подтвердило диагноз миомы матки.

Низкое расположение узлов требует выделе- Пролиферирующая миома матки отмечена ния узла, рассечения его капсулы с последу- у 11 пациенток. Послеоперационный период ющим выделением сосудов. У таких пациен- протекал без осложнений в исследуемой ток этап выделения пубовезикальной фасции группе, гипертермия до 37.8С в первые 3-ое носит ещё более принципиальный характер, суток отмечена у 5-ти пациентов.

чем обычно. Длительность обработки сосу- Общее время гистерэктомии при размерах дов составила 10.4±3.79 мин. при небольших матки до 12 недель составило 54.8±8.23 мин.

матках и 13.36±4.11 (p=0.004). при матках и 104.2±18.7 мин. (p=0.0001) при миомах больших размеров. Дополнительная обработка матки больших размеров.

влагалищных веточек маточных артерий Обсуждение. Дискуссия об уместности того облегчается широкой мобилизацией лонно- или иного доступа для гистерэктомии при пузырной фасции. Отсечение матки может обрела за последнее время довольно острый более длительным из-за размеров макропрепа- характер (Высоцкий М. М., 2008). Консерватизм рата, что приводит плохой визуализации сво- в подходах к доступам для гистерэктомии дов влагалища. В среднем этот этап составил вполне объясним с практической точки зрения, 4.08±1.47 мин. при стандартном течении опе- но анализ часто описываемых проблем, якобы рации и 7.5±2.22 мин. (p=0.0001) у пациенток характерных для лапароскопии (плохая визуа с большой миомой. лизации ключевых анатомических ориентиров, Извлечение макропрепарата через купол повышенная кровопотеря, сложности извлече влагалища не представляет трудностей у паци- ния макропрепарата), показывает, что при раз енток с любой гинекологической патологией, умном подходе они вполне преодолимы. Таким NEW TECHNOLOGIES FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF GYNECOLOGIC DISEASES образом, релевантность лапароскопического т. е. миомы, вызывающие кровотечения, боли, доступа для гистерэктомии при миоме матки чувство тяжести, учащенное мочеиспускание, больших размеров определяется при прочих диспареунию и т. д., а также растущие миомы, равных условиях уровнем подготовки хирурга миомы больших размеров.

и операционной бригады в целом, технической К настоящему времени опубликовано доста оснащённостью стационара и операционной, точно большое количество работ, посвященных а не собственно размерами миомы матки и рас- оценке клинических результатов этого эндо положением миоматозных узлов. васкулярного вмешательства и основанных на совокупном опыте более 100 000 операций.

В них убедительно доказано, что ЭМА является альтернативным и органосохраняющим мето М. М. visotsky, М. а. Ovakimyan дом хирургического лечения миомы матки.

MANEuvERS WHICH MAKE LApAROSCOpIC По данным ряда авторов, побудительными объ HYSTERECTOMY EASIER WHEN OpERATING ON ективными причинами выбора ЭМА явились:

BIG HYSTEROMYOMAS менометррагии, приводящие к хронической Moscow State University of Medicine and Dentistry анемии, сдавление смежных органов, неэф Moscow, Russia фективность других методов лечения, размеры We analyze 50 hysterectomies with uterine и рост миомы. Субъективными же причинами appendages by laparascopic approach, 25 hys- были: желание сохранить репродуктивную terectomies were performed on uteri of size less функцию, нежелание потери органа, возмож than 12 weeks of pregnancy and 25 operations ное возникновение сексуальных расстройства, on hysteromyoma of size more than 12 weeks of страх перед предстоящим наркозом и хирурги pregnancy. Results consider that the technique of ческой операцией и, в конечном итоге боязнь laparoscopic hysterectomy on big hysteromyomas раннего старения.

differs from the technique of the same operation Однако до настоящего времени не проведен but performed on uteri of smaller size, as a result анализ возникновения рецидивов миоматоз the hysterectomy takes much more time. This data ных узлов после лечения миома матки методом allow us to work through and standardize surgi- эмболизации маточных артерий (ЭМА).

cal methods of laparoscopic hysterectomies on Целью настоящего исследования явилось:

patients with big hysteromyomas (size more than выявить рецидивы возникновения миоматоз 12 weeks of pregnancy). ных узлов после ЭМА.

Материалы и методы: Обследовано 185 паци енток поступивших в ГКБ № 1, за период с 2003–2008 гг., с диагнозом миома матки.

Ю.Э Доброхотова с. а. капранов, И. И. Гришин, 29 пациенток были «потеряны» в период про а. с. хачатрян ведения анализа.

отДалЕнныЕ рЕзультаты лЕчЕнИя В зависимости от рецидивов возникновения МИоМы МаткИ МЕтоДоМ ЭМболИзацИИ миомы матки пациентки были распределены Маточных артЕрИй (ЭМа) в 2 группы. I группу составили 150 пациентки, Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета у которых не отмечается рецидивы возникнове ГОУ ВПО РГМУ ин Н. И. Пирогова ния новых миоматозных узлов. II группу соста Москва, Россия вили 5 больных, у которых отмечается возник Миома матки — наиболее распространенная новение новых миоматозных узлов.

доброкачественная опухоль органов малого Возраст больных составил от 21 до 56 лет таза у женщин, образующаяся из гладкомышеч- (в среднем 43,4±0,3).

ных клеток миометрия. Частота заболевания Все больные, перенесшие эмболизацию колеблется от 25–30% у женщин репродуктив- маточных артерий, были приглашены на осмотр ного возраста и возрастает до 50% у женщин и согласились пройти клинико-инструменталь в пременопаузальном возрасте. ное обследование, позволяющее детально оце В последние годы одним из наиболее совре- нить уменьшение размеров миоматозных узлов менных направлений в оперативном лечении после ЭМА, рецидивы возникновения новых миомы матки является эмболизация маточных миоматозных узлов после ЭМА.

артерий (ЭМА). Результаты: у больных с миомой матки Показания к ЭМА практически неограни- после эмболизации маточных артерий в пода ченны и включают все «симптомные» миомы, вляющем большинстве отмечается регресс новыЕ тЕхнолоГИИ в ДИаГностИкЕ И лЕчЕнИИ ГИнЕколоГИчЕскИх заболЕванИй миоматозных узлов, отсутствие роста или о его клинической эффективности, но и исхо полное исчезновение миоматозных узлов. дить из его реальной стоимости.

Но 3,2% случаев выявлен возникновение Целью нашего исследования стало выяс новых миоматозных узлов размерами от 1,4 см нение фармакоэкономической значимости до 2,2 см. у пациенток в репродуктивном пери- нескольких лекарственных средств, уменьшаю оде. Местоположение вновь возникших миома- щих размер лейомиомы.

тозных узлов имела шеечную –перешеечную Проведено открытое рандомизированное, локализацию. по принципу «случай-контроль» исследование, Заключение. Таким образом, в подавляющем длительность наблюдения 6 мес. Диагноз лей большинстве наблюдении отмечается положи- омиомы верифицировали согласно общепри тельная динамика с точки зрения уменьшения нятым рекомендациям. Клинические группы миоматозных узлов, но в единичных случаях пациентов не отличались достоверно по воз отмечены возникновение новых миоматозных расту, результатам стандартных клинико-лабо узлов с шеечной и перешеечной локализацией. раторных исследований и размерам миомы.

Группа № 1 (34 пациентки) принимала бусе релин 3,75 мг, в/м однократно, каждые 4 нед, группа № 2 (38 пациенток) принимала бусе Y. A. Dobrokhotova, S. A. Kapranov, I. I. Grishin, релин (бусерелина ацетат р-р 0,2%) в интра A. S. Khachatryan назальной форме, разовая доза препарата при THE REMOTE RESuLTS OF uTERINE ARTERY полном нажатии помпы — 150 мкг, суточная EMBOLIzATION FOR uTERINE FIBROIDS 900 мгк, группа № 3 (36 пациенток) прини The Russian State Medical University мала гозерелин (Золадекс, AstraZeneca UK Ltd, The department of obstetrics and gynecology Moscow Faculty Moscow, Russia Великобритания) инъекционно 3,6 мг п/к однократно, каждые 4 нед, группа № 4 трип In the publication results of treatment of a uter- торелин (36 пациенток) принимала дифе ine fibroids by a method of uterine artery emboliza- релин (Ipsen Pharma Biotech, Франция). Для tion and separately arisen relapses again appeared каждой альтернативной схемы лечения рас at patients transferred the given operative measure считывалось соотношение затраты — эффек were estimated. тивность по формуле: CER = DC + IC/Ef, где CEA — соотношение затраты — эффективность (показывает затраты, приходящиеся на еди ницу эффективности);

DC — прямые затраты;

а. а. жуйко, в. в. пономарев, в. в. артюшков, IC — непрямые затраты;

Ef — эффективность М. Э. венгеренко, с. ф. Гриценко лечения (в выбранных единицах). Более при сравнИтЕльная емлемой с экономической точки зрения явля фарМакоЭконоМИчЕская ется та схема, которая характеризуется мень ЭффЕктИвность лЕкарствЕнных шими затратами на единицу эффективности, прЕпаратов, уМЕньшаЮщИх разМЕр вмешательство с наименьшим значением CER МИоМатозных узлов было оценено как наиболее предпочтительное.

Основным критерием оценки эффективности Отделение гинекологии МУЗ ГБ № 2, «КМЛДО», Краснодар, Россия препарата считалось уменьшение размера мио Лейомиома — наиболее часто встречаю- матозных узлов на 50%. В случае равной тера щаяся доброкачественная опухоль половой певтической эффективности сравнивали схемы системы женщины. До недавнего времени лечения с помощью анализа «минимизация ведущим методом лечения этого заболевания затрат» (CMA — cost — minimization analysis), являлся радикальный хирургический. Однако расчет проводили по формуле: CMА = (DC1 + в последнее время органосохраняющее лече- IC1) — (DC2 + IC2), где СМА — показатель раз ние миомы матки становится одним из при- ницы затрат;

DC1 — прямые затраты при при оритетных направлений, ключевое значение менении 1-го метода;

IC1 — косвенные затраты в его выборе имеет размер миоматозных узлов, при применении 1-го метода;

DC2 и IC2 — соот возможности медикаментозного уменьшения ветственно, прямые и косвенные затраты при которых существенно расширились за послед- использовании 2-го метода.

нее десятилетие. При проведении фармакотера- Сравнительная клинико-лабораторная пии врачу приходится решать проблему выбора оценка эффективности агонистов ГрГпоказала, препарата, основываясь не только на данных что в каждой группе пациенток достигнут NEW TECHNOLOGIES FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF GYNECOLOGIC DISEASES л. И. коротовских, т. а. обоскалова в. н. прохоров, положительный эффект. По критерию регресса к. Е. краюшкина миоматозных узлов наиболее высокую эффек выбор оптИМальноГо Доступа прИ тивность показали гозерилин и трипторелин хИрурГИчЕскоМ лЕчЕнИИ МИоМы без достоверных различий между собой (77,7% и 80,5% соответственно). В наименьшем числе МаткИ в завИсИМостИ от клИнИчЕской случаев целевой регресс миомы вызвал интра картИны И показанИй к опЕратИвноМу назальный бусерелин (39,5%). Сравнительный лЕчЕнИЮ анализ фармакоэкономической эффектив Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факуль ности терапии показал, что, в отношении тета;

Уральская государственная медицинская академия регресса миоматозных узлов оптимален бусе- Екатеринбург, Россия рилин в инъекционной форме (CER=549).

С целью определения оптимального хирурги Гозерилин и трипторелин показывают сходный ческого доступа у больных с миомой матки нами CER, с некоторым преимуществом гозерилина оценены результаты хирургического лечения (620 и 688). Интраназальное введение бусе 407 пациенток в возрасте от 20 до 68 лет, про рилина имеет наивысшее значение CER (771) оперированных на клинической базе кафедры по регрессу размеров миомы.

акушерства и гинекологии педиатрического Таким образом, в реальной клинической факультета Уральской Государственной меди практике по результатам сравнения показа цинской академии в центральной городской теля «затраты эффективность» доминирующей больнице № 1 города Екатеринбурга за период альтернативой является бусерелин в инъекци 2008–2010 гг.

онной форме, показавший наиболее низкий Из анамнеза выявлено, что у 35 пациен результат CER. Интраназальная форма наибо ток (7,7%) не было в анамнезе родов, доля лее фармакоэкономически затратна.

многорожавших женщин составила 9 (2,1%).

Показаниями к оперативному лечению послу жили: миома матки больших размеров у A. A. zhuyko, v. v. ponomarev, v. v. Artiushkov, (11,2%) женщин;

быстрый рост опухоли у M. E. vengerenko, S. F. Gricenko (29,6%) больных;

субсерозная миома матки COST-EFFECTIvENESS OF MEDICINES REDuCED на «ножке» у 28 (6,9%) женщин;

субмукозная LEIOMYOMA SIzE локализация миоматозных узлов, приводящая Clinic Center for women к анемизации у 76 (18,6%) пациенток;

ати Civic Hospital № 2 of Municipal Public Health Institution Krasnodar, Russia пичное расположение узлов у 24 (5,8%) жен щин;

нарушение функции соседних органов Medicines with powerful potential to reduce у 16 (3,8%) больных;

а также сочетание миомы leiomyoma size and stop the symptoms (like gonad- матки с другой гинекологической патологией otrophin-releasing hormone agonists) should be (аденомиозом, гиперпластическими процес prescribed at the first stage. Triptorelin and gosere- сами эндометрия, опухолями яичников, пато lin were not different in decrease leiomyoma size логией шейки матки, бесплодием, привычной but the cost minimization analysis showed that потерей беременности и др.) у 98 (24,1%) паци the regimen including goserelin is better than the енток. Перед оперативным лечением величина one including triptorelin. Triptorelin and goserelin матки варьировала от размеров 6–7 недельной were more effective than nasal and injection buse- беременности до размеров 28 недельной бере relin but injection buserelin has a favorable phar- менности. Радикальное хирургическое лечение macoeconomic profile. проводилось в объеме тотальной в 143 слу чаях (35,1%) и субтотальной гистерэктомии в 177 случаях (43,5%) при n=407. Субтотальная гистерэктомия, преимущественно, была произ ведена пациенткам старшего репродуктивного и перименопаузального возраста с миомой матки, не имеющим сопутствующей гениталь ной патологии, со здоровой шейкой матки, подтвержденной кольпоскопией и онкоцито логией. Яичники, неизмененные при макро скопическом осмотре и нормальных показа телях онкомаркера СА-125, были сохранены.

новыЕ тЕхнолоГИИ в ДИаГностИкЕ И лЕчЕнИИ ГИнЕколоГИчЕскИх заболЕванИй Тотальная гистерэктомия была произведена Во всех случаях полостных миомэктомий были в 118 (82,6%) случаев лапаротомным досту- применены противоспаечные барьеры интер пом, в 15 (10,5%) случаев лапароскопическим сид или интеркод.

доступом, остальные 10 (6,9%) операций были Таким образом, выбор объема операции произведены влагалищным доступом при при миоме матки зависит от возраста паци n=143. Субтотальная гистерэктомия в 133 слу- ентки, состояния ее репродуктивной функции, чаях (74,9%) была произведена лапаротомным наличия патологии шейки матки и яичников.

доступом, а в 44 (25,1%) операций лапароско- Критериями выбора оперативного доступа пическим доступом. являются: величина матки, наличие атипич У оперированных пациенток лапароскопи- ной локализации узлов, перенесенных ранее ческим и влагалищным доступом величина оперативных вмешательств на брюшной поло матки варьировала от 6 до 10 недельного срока сти Лапароскопический доступ является пред беременности, лапаротомным доступом — почтительным для проведения миомэктомии от 10 до 28 недельного срока беременности. у больных с субсерозным расположением узлов.

Кровопотеря при лапаротомии в среднем соста- Гистероскопический доступ является доступом вила — 400 мл, при влагалищном доступе — выбора для удаления подслизистых миомато 250 мл. При лапароскопической субтотальной зиых узлов.

гистерэктомии кровопотеря составила — 100– 150 мл. Послеоперационный период после влагалищных и лапароскопических операций L. Korotovskikh, T. Oboskalova, v. prokhorov, протекал более благоприятно, незначитель- K. Krayushkina, L. voronova ный болевой синдром купировался ненарко- THE OpTIMAL ACCESS SELECTION OF THE тическими анальгетиками, отмечалась более SuRGICAL TREATMENT OF MYOMA OF THE быстрая реабилитация (активный режим через uTERuS IN DEpENDENCE ON CLINICAL 8–10 часов). Послеоперационный койко-день pICTuRE AND INDICATIONS FOR SuRGICAL при этом составил в среднем 5,5 суток, а после TREATMENT лапаротомной гистерэктомии –7,5 суток.

Таким образом, гистерэктомия лапароскопи- Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Pediatrics “The Ural State Medicine academy” ческим и влагалищным доступом является наи- Yekaterinburg, Russia более приемлемой в хирургическом лечении We carried out the analysis of 407 women who патологии матки, преимуществом ее является were operated with the myoma of the uterus. The минимальная операционная травма, быстрое choice of the surgical access and volume of inter выздоровление и косметический эффект.

ference depending on clinical picture, localiza Противопоказанием для влагалищной гисте tion of knots and the presence of auxiliary genital рэктомии являлось сочетание патологии матки pathologies was done.

с патологическими процессами придатков, спа ечный процесс в малом тазу. При отсутствии ряда необходимых условий для влагалищного доступа гистерэктомия может быть выполнена л. И. коротовских, т. а. обоскалова, лапароскопическим доступом. в. н. прохоров, к. Е. краюшкина Органосохраняющие оперативные вмеша- оцЕнка ЭффЕктИвностИ тельства по поводу миомы матки в объеме консЕрватИвноГо лЕчЕнИя МИоМы миомэктомии были произведены у 86 боль МаткИ ных (21,1%). Трансцервикальная миомэкто- Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факуль мия методом резектоскопии была выполнена тета;

Уральская государственная медицинская академия у 38 пациенток (44,2%) с единичными подсли- Екатеринбург, Россия зистыми узлами не больше 5 см. в диаметре.

Целью нашей работы явилась оценка эффек Миомэктомия лапароскопическим доступом тивности консервативного лечения больных была выполнена у 48 женщин (55,8%) с субсе с миомой матки на основании клинической розным и субсерозно-интерстициальным рас картины, УЗИ, данных гистероскопии и морфо положением единичных узлов до 6–7 см. в диа логического исследования эндометрия.

метре или нескольких узлов небольших В исследование были включены 150 паци размеров. В 4 случаях возникла с целью каче енток, которые были консультированы, ственного восстановления стенки матки необ обследованы и получали консервативное ходимость перехода на лапаротомный доступ.

NEW TECHNOLOGIES FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF GYNECOLOGIC DISEASES лечение в условиях Екатеринбургского консуль- мероприятия проводились от 1 года до 3 лет под тативно — диагностического центра (ЕКДЦ) контролем УЗИ через 3–6 месяцев. Осмотр каж по поводу миомы матки в течение 2008– дой пациентки осуществлялся в среднем три 2010 года с жалобами на нарушения, связанные раза. Размеры матки и крупного узла у паци с менструальным циклом. Длительность анам- енток первой группы до начала терапии соста неза заболевания до момента обращения в ЕКДЦ вили 502,3+17,9 см. куб. и 167,6+13,3 см. куб., составила 4,3+2,1 года. Средний возраст боль- у женщин второй группы — 354,2+14,6 см. куб.

ных составил 45,2+3,6 года. Размеры миомы и 115,8+16,2 см. куб. соответственно.

матки находились в интервале 5–10 недель бере- К концу курса терапии объем матки и круп менности. Миома в виде единичного узла была ного узла в первой группе уменьшился обнаружена у 30 женщин (20%), из них у 15 — на 154,3+11,1 см. куб. и 51,4+9,7 см. куб. и соста с тенденцией к центрипитальному росту узла. вил 344,6+10.1 см. куб. и 143,7+13,1 см. куб.

Размеры крупных миоматозных узлов не пре- соответственно. Во второй группе пациенток вышали 80 мм. Характер проводимых лечебных уменьшение объемов было менее выражено — мероприятий зависел от возраста женщины, на 18,7+8,3 см. куб. и 8,9+5,0 см. куб. и соста сопутствующей гинекологической и соматиче- вил 287,4+10,1 см. куб. и 111,2+7,8 см. куб.

ской патологии. В комплекс консервативной соответственно. Гистероскопия с лечебно-диа терапии было включено проведение симптома- гностическим выскабливанием слизистой тической терапии и индинол 2 капсулы 2 раза полости матки проводилась в динамике после в день в течение 6 месяцев в сочетании с эпигал- лечения 10 женщинам второй группы. При этом латом 2 капсулы 2 раза в день во время приема были выявлены: значительная деформация пищи в течение 6 месяцев. Из гормональной узлами полости матки, сочетание миомы матки терапии были включены по показаниям ком- с рецидивирующей гиперплазией эндометрия, бинированные гормональные контрацептивы сочетание миомы и аденомиоза. 5 больным (жанин в пролонгированном режиме), агони- с подслизистым ростом узлов была проведена сты гонадотропин-рилизинг гормона (бусере- резектоскопия и трансцервикальная миомэкто лин назальный спрей в дозах от 900 до 1200 мкг мия, остальным — гистерэктомия без придат или бусерелин депо-форма 3,75 мг — 1 инъек- ков лапароскопическим доступом.

ция в 28 дней № 6), внутриматочная система Проведено обследование пациенток в дина «Мирена» 2–3 года. Принимались во внимание мике к концу курса терапии и выявлено умень данные предшествующего анамнеза.


По резуль- шение размеров миомы в обеих группах, что татам лечения за наблюдаемый интервал вре- свидетельствовало об эффективности лече мени все пациентки разделены на две группы. ния. УЗИ в динамике настоящее время явля В первую группу вошли 128 женщин (85%), ется весьма эффективным биометрическим у которых по результатам клинической кар- методом качественности проводимой терапии, тины, ультразвукового исследования размеры а проведение гистероскопии и лечебно-диагно матки и крупного узла были стабильными стического выскабливания слизистой полости или наблюдалось их уменьшение. Ко второй матки с последующим морфологическим иссле группе отнесены 22 женщины (15%) с сохра- дованием эндометрия позволяет определить няющимися на фоне лечения жалобами и при- показания к оперативному лечению и возмож знаками увеличения размеров миомы матки. ности органосохраняющего объема оператив Клиническая картина оценивалась путем ного вмешательства.

опроса пациенток и стандартного гинекологи- Таким образом, пациентки с миомой матки ческого обследования. У 105 (82%) пациенток подлежат консервативному лечению. Целями первой группы отмечено уменьшение размеров лечения являлись: устранение патологических матки в среднем на 1,5 недели, а у 23 (18%) жен- симптомов заболевания (болей, нарушений, свя щин первой группы размеры матки не измени- занных с менструальным циклом, нарушений лись. 118 (92%) женщин не предъявляли жалоб функции соседних органов) и предотвращение и отметили значительное уменьшение болевого роста миомы матки, которые могут потребовать синдрома, нормализацию анализов крови, аме- в дальнейшем оперативного лечения с возмож норею или стойкое снижение менструальной ной потерей матки и придатков. 15% из общего кровопотери. Комплексное УЗИ производили числа женщин, получивших консервативную на аппарате с трансвагинальным датчиком терапию подлежат оперативному лечению, ради с частотой 7,0 МГц. Исследование производили кальность которого уменьшается после консерва на 7–10 день менструального цикла. Лечебные тивных мероприятий.

новыЕ тЕхнолоГИИ в ДИаГностИкЕ И лЕчЕнИИ ГИнЕколоГИчЕскИх заболЕванИй L. Korotovskikh, T. Oboskalova, v. prokhorov, ровались медико-социальные данные. Степень K. Krayushkina изменения клинических симптомов оценива THE vALuE OF EFFICIENCY OF CONSERvATIvE лась при первом обращении, через 1 месяц в I TREATMENT THE MYOMA OF THE OF THE группе и через 3,6 и 12 месяцев во всех группах.

Статистическая обработка материала осущест uTERuS влялась с использованием программ Мicrosoft Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Pediatrics “The Ural State Medicine academy” Excel и SPSS 12.0.

Yekaterinburg, Russia До лечения основными жалобами по поводу миомы тела матки в I группе были болевой син The examination of 150 women was held, they дром у 38 (54,3%) женщин, нарушение мен took the conservative treatment of a myoma of a струального цикла у 66 (94,3%), анемия у uterus in ambulant conditions. Most of the patients (60%) и нарушение функции соседних органов with the conservative treatment of a myoma of the у 25 (35,7%). Во II группе симптомы основного uterus reduce the necessity of radical uterus inter- заболевания составили: болевой синдром — ference. 5 (17,9%), анемия — 13 (46,4%), нарушение менструального цикла — 17 (60,7%) и нару шение функции соседних органов — 6 (21,4%).

Нарушение менструального цикла у 18 (45%), с. Г. нужнов болевой синдром — 13 (32,5%), анемия — клИнИчЕская ЭффЕктИвность (27,5%) и нарушение функции соседних орга разлИчных МЕтоДов нов — 3 (7,5%) составили в III группе. Наиболее в лЕчЕнИИ МИоМы МаткИ клинически значимый симптом — наруше ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава ние менструального цикла через 12 месяцев Челябинск, Россия отсутствовал у 91,4% пациенток в I группе, Динамика клинической картины является во II — у 67,9%, а в III — у 85%. Болевой син важным фактором, определяющим эффектив- дром отсутствовал через 12 месяцев у 94,3% ность и преимущества тех или иных видов женщин в I группе, во II — у 96,4% и в III — лечения. Терапия миомы матки приводит у 92,5%. В I группе через 12 месяцев анемии к ликвидации большинства патологических не отмечено ни у одной наблюдаемой больной, симптомов. во II — у 4 (14,3%) и в III — у 4 (10%) женщин.

Цель исследования: изучить клиническую Клинический успех в I группе составил — 94,3% эффективность ЭМА, гормонального и негор- (66), а в 4 случаях (5,7%) ЭМА была не эффек монального лечения при миомы матки в репро- тивна и было выполнено хирургическое лечение дуктивном возрасте. (гистерэктомия или консервативная миомэкто Обследовано 138 женщин в возрасте мия). У всех больных в I группе отмечалось улуч от 18 до 45 лет в клинике УГМАДО. Критериями шение клинической симптоматики. На фоне включения в исследования были пациентки терапии у пациенток II группы наблюдалось с наличием миомы матки в репродуктив- прекращение менструальной функции, умень ном возрасте и показаний к ЭМА, гормональ- шение болевого синдрома, ослабление или ному и негормональному лечению. Критерии исчезновение дизурических явлений. Однако исключения — возраст женщин старше 45 лет после отмены препаратов клиническая симпто и наличие противопоказаний к ЭМА, гормо- матика возвращалась, размеры матки и миома нальному и негормональному лечению. Были тозных узлов увеличивались. Подавление функ выделены три группы: I группа включала ции яичников и наступление псевдоменопаузы 70 пациентки, которым была проведена ЭМА;

сопровождалось рядом побочных симптомов, II группа — 28 женщин, которые получали характерных для климактерического син гормональное лечение (агонисты гонадотро- дрома. Все побочные симптомы имели времен пин ризинг-гормонов в непрерывном режиме ный характер и проходили после отмены препа в течение 3–6 месяцев);

III группа включала ратов. У всех исследуемых женщин наблюдался 40 пациенток, получавшие негормональное хороший клинический эффект от применения лечение (индол-3-карбинол по 4 капсулы/сут. препаратов, содержащих индол-3-карбинол с эпигаллокатехин-3-галлатом по 4 капсулы/ и эпигаллокатехин-3-галлат (III группа).

сут. в непрерывном режиме в течение 3–6 меся- Предлагаемое лечение позволяет добиться цев). В процессе исследования заполнялась спе- редукции симптомов миомы матки и снизить циальная карта наблюдения, в которой фикси- количество радикальных операций, особенно NEW TECHNOLOGIES FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF GYNECOLOGIC DISEASES в репродуктивном возрасте. Лечение данной Обследовано 103 пациентки в возрасте патологии показало хорошую клиническую 39–50 лет, подвергшихся ЛГ по поводу симптом эффективность. Такая воздействующая тера- ной миомы матки. Все больные были разделены пия должна стать приоритетной у практиче- на 2 группы. Первую группу составили 41 паци ских врачей. ентка, оперированная в объеме надвлагалищ ной ампутации матки без придатков в репро дуктивном возрасте (36–44 лет). Во вторую группу вошли 62 женщины, перенесшие надвла S. G. Nuzhnov галищную ампутацию матки или экстирпацию CLINICAL EFFECTIvENESS IN MYOMA OF матки в пременопаузе (45–47 лет). Из них у uTERuS TREATMENT (38,71%) пациенток в ходе ЛГ была произведена The Ural State Medical Academy of Postdiploma Education двухсторонняя аднексэктомия по поводу добро Chelyabinsk, Russia качественных новообразований яичников, соот The comparative analysis of three methods of ветственно, у 38 (61,29%) — придатки матки uterine myoma treatment in women of reproduc- с обеих сторон были сохранены. Среди пока tive age leads to the increase of physical and psy- заний к ЛГ в 1 группе превалировал быстрый chological comfort in women, is accompanied by рост миомы матки (средний размер удаляемых the patients’ condition improvement and contrib- маток соответствовал 14 –15 нед. беременно utes to the incidence decrease of reproductive сти), во 2 группе — различные нарушения мен health loss. струального цикла, приводящие к анемии (сред ний размер удаляемых маток соответствовал 9–10 неделям беременности). Период наблюде ния в обеих группах составил 3 года.

Е. о. сазонова, л. р. Гараева С целью оценки динамики состояния молоч ДИнаМИка состоянИя Молочных жЕлЕз ных желез всем больным до и после опера у жЕнщИн послЕлапароскопИчЕской тивного лечения проводилось пальпаторное ГИстЕрЭктоМИИ обследование, ультразвуковое сканирование Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ молочных желез и маммография.

Клиническая больница Центросоюза РФ Изменения молочных желез до выполнения Москва, Россия До настоящего времени во всем мире гисте- ЛГ у больных первой группы были представ рэктомия по поводу симптомной миомы матки лены диффузной фиброзно-кистозной масто остается наиболее частой операцией на орга- патией (ДФКМ), отмеченной в 28 (68,3%) нах малого таза у женщин. Учитывая высокую наблюдениях. Из них смешанная форма ДФКМ частоту сочетания патологических изменений диагностирована у 9 (32,1%) больных, ДФКМ молочных желез с миомой матки, достигаю- с преобладанием: железистого компонента — щую, согласно литературным данным, 90% у 7 (25,0%) пациенток, кистозного компо (О. С. Филиппов, 2007, И. Ю. Коган, 2010), осо- нента — у 8 (28,6%), фиброзного у 4 (14,3%).

бый интерес представляет исследование состо- Кроме того, в анамнезе у 4 (9,8%) пациенток яния молочных желез до и после оперативного имела место секторальная резекция молочной лечения миомы матки. В ряде работ было дока- железы по поводу фиброаденомы.

зано, что наиболее часто миома матки сочета- Среди пациенток второй группы различные ется с пролиферативными формами фиброзно- заболевания в молочных железах на момент кистозной мастопатии, при которых повышен поступления для проведения ЛГ выявлены у относительный риск развития рака молочной (74,2%) женщин. Патологические изменения железы (Е. Н. Байлюк,2010, В. Е. Радзинский, в молочных железах на момент поступления для 2010). Остроту проблеме придает отмечаемая проведения оперативного лечения были пред в последнее время тенденция к росту числа ставлены ДФКМ у 42 (67,7%) пациенток: с пре гистерэктомий у женщин репродуктивного обладанием железистого компонента — у возраста. (30,9%), кистозного — у 10 (23,8%), фиброз Целью настоящего исследования явилась ного — у 3 (7,1%), смешанная форма ДФКМ — оценка динамики состояния молочных желез у 16 (38,1%). Диффузно-узловая форма ФКМ у больных миомой матки до и после проведе- имела место у 4 (6,5%) больных. У 15 (24,2%) ния лапароскопической гистерэктомии (ЛГ) в анамнезе отмечены оперативные вмешатель в зависимости от возраста пациентки и выпол- ства на молочных железах по поводу фиброаде ненного объема операции. номы и солитарных кист молочных желез.


новыЕ тЕхнолоГИИ в ДИаГностИкЕ И лЕчЕнИИ ГИнЕколоГИчЕскИх заболЕванИй E. O. Sazonova, L. R. Garaeva Через 3 года после проведения ЛГ маммо DYNAMICS OF A CONDITION OF THE логическое обследование позволило обнару BREAST IN FEMALES жить различные заболевания молочных желе зах среди больных первой группы в 40 (97,6%) AFTER LApAROSCOpIC HYSTERECTOMY наблюдениях. Среди патологических измене- Department of Endoscopic Surgery Moscow State University of Medicine and Dentistry ний молочных желез, как и до операции, пре Hospital Centrosouza RF обладала ДФКМ, выявленная у 33 (82,5%) Moscow, Russia пациенток. Вместе с тем, у 3 (7,5%) больных Dynamics of a condition of mammary glands at после операции была диагностирована узло 103 patients (36–50 years), transferred a hysterec вая форма ФКМ, а у 4 (10,0%) смешанная диф tomy apropos non-symptomatic myoma uterus`s is фузно-узловая форма ФКМ.

studied. The supervision period has made 3 years.

Во второй группе у больных, подвергшихся Among the patients operated at reproductive ЛГ без придатков, в отдаленном периоде раз age with preservation of appendages of a uterus, личные заболевания молочных желез конста growth diffuse cystofibroma of mammary glands тированы в 35 (92,1%) наблюдениях. Из них on 29,3% isn'ted. At the patients operated in pre ДФКМ отмечена у 24 (68,6%) пациенток, диф menopausal age, at preservation of appendages of фузно-узловая форма ФКМ — у 5 (14,3%), узло a uterus growth of diseases of mammary glands has вая форма ФКМ — у 4 (11,4%). Кроме того, у made 17,9%. At removal of appendages of a uterus (5,7%) больных отмечен рецидив солитарных recourse of diseases of mammary glands isn'ted.

кист молочных желез. При этом достоверных различий в состоянии молочных желез после проведения надвлагалищной ампутации матки или экстирпации матки не получено. Linda Bradley Среди 24 пациенток, которым в ходе гисте- HYSTEROSCOpIC MANAGEMENT OF uTERINE рэктомии были удалены придатки матки, MYOMAS в молочных железах отмечено доминирова- OB/GYN & Women's Health Institute at the Cleveland Clinic ние фиброзно-жировой инволюции, умеренно Center for Menstrual Disorders, Fibroids & Hysteroscopic Services at the Cleveland Clinic выраженные проявления ДФКМ сохранялась Cleveland, USA лишь у 1 (4,2%) больной.

Uterine leiomyomas (fibroids) are the most Таким образом, результаты проведенного common pelvic tumor in women. Abnormal uter исследования позволяют констатировать рост ine bleeding, the most common symptom asso заболеваний молочных желез после выпол ciated with fibroids, is most frequent in women нения ЛГ с сохранением придатков матки with tumors that abut the endometrium, including в репродуктивном возрасте за трехлетний submucosal and some intramural fibroids. This is период наблюдения на 29,3%, в пременопау likely due to distortion of the uterine cavity and зальном — на 17,9%. Кроме того, характерно an increase in the bleeding surface of the endome прогрессирование имеющихся до операции trium Submucosal tumors, which derive from myo диффузных форм заболевания в более тяжелые metrial cells just below the endometrium, account локализованные формы. Проведение опера for approximately 15 to 20 percent of fibroids.

тивного лечения с удалением придатков матки PATIENT SELECTION — Hysteroscopic myo оказывает положительное влияние на имею mectomy is performed for intracavitary fibroids, щиеся патологические изменения в молочных ie, submucosal and some intramural leiomyomas железах и снижает риск возникновения заболе for which most of the fibroid protrudes into the ваний молочных желез.

uterine cavity. Appropriate candidates for hystero scopic myomectomy are women with the following characteristics:

Symptomatic uterine fibroid (s) It is feasible to remove the fibroid (s) hystero scopically An abdominal approach is not required to remove additional fibroids in other locations (eg, intramural or subserosal) or treat other pathology For women who are candidates for hysteroscopic myomectomy, this procedure is preferred over an NEW TECHNOLOGIES FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF GYNECOLOGIC DISEASES abdominal approach, particularly laparotomy, for Myometrial penetration — For women with the following reasons: symptomatic fibroids, we suggest hysteroscopic Outpatient procedure myomectomy only for fibroids that are completely Minimal recovery time within the endometrial cavity or extend less than Decreased perioperative morbidity 50 percent into the myometrium. Removal of Minimal or no scarring of myometrium fibroids with deeper myometrial involvement Indications — The most common indications for requires advanced hysteroscopic skills or myomec hysteroscopic myomectomy in the setting of intra- tomy using laparotomy or laparoscopy.

cavitary fibroids are: The most commonly used classification system Abnormal uterine bleeding for the extent of myometrial involvement of a Recurrent pregnancy loss fibroid was described by the European Society of Infertility Hysteroscopy (ESH):

Infrequent indications for hysteroscopic myo- Type 0 — completely within the endometrial mectomy include: cavity Dysmenorrhea Type I — extend less than 50 percent into the Leukorrhea myometrium Necrotic leiomyoma following uterine fibroid Type II — extend 50 percent or more within the embolization myometrium Histologic evaluation of intracavitary lesions Observational studies support the ability of the with uncertain findings on pelvic imaging ESH system to predict complete fibroid resection;

Hysteroscopic myomectomy is also performed in reported rates of complete resection rates by type selected patients with intracavitary fibroids who were: type 0 (96 to 97 percent), type I (86 to 90 per have conditions that are more commonly attrib- cent), and type II (61 to 83 percent). In addition, uted to etiologies other than fibroids. In these depth of myometrial penetration appears to corre women, hysteroscopic myomectomy is performed late with the volume of distension fluid absorbed.

when other therapies have failed or it is reasonable This was illustrated in a series of 339 hysteroscopic to attribute symptoms to an intracavitary fibroid. myomectomies that reported that the volume of Such conditions include: dysmenorrhea, leukor- fluid absorbed during the procedure increased rhea, or a history of preterm delivery, postpartum significantly with the degree of myometrial pen hemorrhage or a puerperal infection arising in or etration (type 0: 450 mL;

type I 957 mL;

type II exacerbated by a submucosal fibroid. 1682 mL).

Contraindications — Hysteroscopic myomec- However, the ESH system considers only the tomy is contraindicated in women in whom hys- degree of penetration of the submucous myoma in teroscopic surgery is contraindicated (eg, active the myometrium. Another classification system pelvic infection, intrauterine pregnancy, cervical was proposed in 2005, which uses transvaginal or uterine cancer). Medical comorbidities (eg, cor- ultrasound (TVUS) or magnetic resonance imag onary heart disease, bleeding diathesis) are also ing (MRI) to assess the degree of penetration in potential contraindications to hysteroscopic sur- the myometrium, as well as other fibroid char gery. However, since this is a minimally invasive acteristics: size, distance of the base along the procedure, it is contraindicated in few women. uterine wall, and portion of the cavity in which Leiomyoma characteristics — Women who are the fibroid is located. Further studies are needed appropriate candidates for hysteroscopic myo- to validate this classification system.

mectomy must conform to appropriate indications Leiomyoma size — Hysteroscopic resection of and contraindications, but also must have fibroid large fibroids may involve increased periopera characteristics that are amenable to this technique. tive complications and/or require more than one Hysteroscopic myomectomy removes fibroids that procedure for symptomatic relief. The definition of have an intracavitary component. Removal of large is not well established. Only one prospective fibroids that penetrate into the myometrium, are study of 122 women examined the effect of fibroid large, or are sessile takes longer, has the potential size;

the risk of subsequent fibroid-related surgery for increased perioperative complications, and may within four years was significantly lower in women result in incomplete fibroid resection. In addition, with fibroids that were 3 cm versus 4 cm or more for women with additional fibroids that are intra- (10 versus 60 percent). Increasing size of fibroid mural or subserosal or who have other uterine requires exquisite hysteroscopic skill, complete pathology (eg, adenomyosis), hysteroscopic myo- understanding of fluid management, ability to mectomy may not provide symptomatic relief. quickly remove myoma chip fragments that might новыЕ тЕхнолоГИИ в ДИаГностИкЕ И лЕчЕнИИ ГИнЕколоГИчЕскИх заболЕванИй preclude surgical visualization, and techniques patients with focal adenomyosis and normal uter to decrease risk of uterine perforation when chip ine size should be offered hysteroscopic myomec fragments are removed. tomy;

such patients should be counseled preop There are no high quality data regarding the size eratively regarding the limited evidence regarding and/or number of intramural or subserosal fibroids outcome of this procedure among women with that preclude using a hysteroscopic approach. these two uterine pathologies.

Physician skills ultimately determine the maximal PREOPERATIVE EVALUATION AND size or number of fibroids that can be removed. PREPARATION — Preoperative evaluation and For leiomyomas that are multiple or are 3 cm, preparation are generally the same as for other it is prudent to include in the informed consent the hysteroscopic procedures. Issues specific to hys possibility of a two-stage procedure. teroscopic myomectomy are presented here.

Presence of other leiomyomas or adenomyo- Informed consent — Women with symptom sis — Many women have intracavitary fibroids in atic intracavitary fibroids should be counseled combination with fibroids in other locations about other medical, interventional radiologic, (eg, intramural, subserosal). As the volume of and surgical options for treatment. Women should additional fibroids increases, the surgeon must be counseled about potential complications of the decide whether isolated removal of the intra- procedure and about the likelihood of recurrence cavitary fibroid (s) will provide adequate treat- of fibroids or symptoms. Women with intracavi ment or if a laparoscopic or abdominal approach tary myomas that are multiple, broad-based, large to myomectomy or a hysterectomy is preferable. (3 cm), and/or penetrate into the myometrium Other factors that influence the choice of surgical should be advised that a second procedure may be approach include: desire for future fertility and necessary to fully remove all myomas. This discus presence of other pathology. sion should be documented on the surgical consent The greater the volume of additional fibroids, form and in the medical record.

the greater the likelihood that symptomatic relief History — A thorough history is important to will be provided only by a laparoscopic or abdomi- determine which fibroid-related symptoms are nal approach to myomectomy and the less likely present (eg, heavy uterine bleeding, bulk symp that isolated removal of intracavitary fibroids will toms) and whether these symptoms affect the provide symptomatic relief. patient's quality of life.

Patients with fibroids that are both intracavitary Evaluation for uterine pathology — Evaluation and in other locations who have bulk symptoms of the uterus and cervix for fibroids (both sub (abdominal pain, pressure, or distension;

urinary mucosal and at other locations) or other pathol urgency, frequency, or retention;

or constipation) ogy (eg, adenomyosis, endometrial polyp) with are not likely to benefit from hysteroscopic resec- pelvic imaging or diagnostic hysteroscopy are tion alone. essential prior to hysteroscopic myomectomy.

On the other hand, women without bulk symp- Knowledge of these fibroid characteristics prior to toms and normal or slightly enlarged uterine size surgery helps to select appropriate patients, as well who have heavy uterine bleeding or conditions as to prepare for or prevent blood loss (eg, mea that appear to derive specifically from the presence surement of preoperative hematocrit, preoperative of an intracavitary lesion, such as recurrent preg- endometrial preparation) and to ensure that the nancy loss or fibroid-associated leukorrhea, may appropriate instruments and surgical expertise are benefit from the isolated removal of an intracavi- available.

tary myoma, even if other leiomyomas are present. We suggest saline infusion sonography (SIS) Women with abnormal uterine bleeding or dys- where available, since it is a single modality that can menorrhea who have both adenomyosis and intra- evaluate the relationship of a leiomyoma to both cavitary fibroids are also likely to have persistent the endometrial cavity and the myometrium. An symptoms after hysteroscopic myomectomy. These alternative is to use a combination of office-based women may require a medical therapy alone or in diagnostic hysteroscopy and TVUS. Hysteroscopy combination with hysteroscopic myomectomy, or a can define the extent to which a fibroid pro hysterectomy. trudes into the uterine cavity and TVUS can define For women with symptoms of abnormal uterine the depth of myometrial penetration. It is useful bleeding or dysmenorrhea who have an intracavi- for the surgeon to view the TVUS images to estab tary fibroid in combination with diffuse adeno- lish whether a hysteroscopic approach is feasible.

myosis, a hysteroscopic myomectomy is unlikely MRI defines leiomyoma position well, but is pro to provide complete symptomatic relief. However, hibitively expensive to use routinely for this indi NEW TECHNOLOGIES FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF GYNECOLOGIC DISEASES cation. Hysterosalpingography and computed cedure is prolonged. An additional benefit of vaso tomography have limited use in delineating fibroid pressin is that it facilitates cervical dilation.

location. The use of pelvic imaging for diagnosis Cervical preparation — Cervical dilation can be of leiomyomas is discussed in detail separately. In facilitated with use of preoperative misoprostol or addition, any woman with abnormal uterine bleed- laminaria..

ing at risk for endometrial hyperplasia or cancer Anesthesia — Hysteroscopic myomectomy is should undergo evaluation of the endometrium performed under general or regional anesthesia.

prior to hysteroscopic myomectomy. In addition, a paracervical block is sometimes per Preoperative medications formed to provide postoperative analgesia.

Prophylactic antibiotics — Antibiotics are INSTRUMENTATION — Advances in opera not indicated during hysteroscopy for prevention tive technology have greatly improved the perfor of surgical site infection or endocarditis. mance of hysteroscopic myomectomy since it was GnRH agonists — Gonadotropin releasing hor- first performed in 1976 by Neuwirth and Amin.

mone agonists (GnRHa) decrease the size of large Surgical innovations have improved visualization fibroids;

however, after use of these agents, it is and decreased risk of fluid-related complications.

more difficult to dissect fibroids from the sur- Resection — The wire loop with a monopo rounding capsule. While many surgeons use these lar or bipolar resectoscope is the most commonly agents, particularly for large fibroids (3 cm), we used instrument for hysteroscopic myomectomy.

prefer not to use GnRHa, since there are no high Most gynecologists are familiar with this technique quality data that they make complete resection and the equipment is cost-effective and widely avail possible for large fibroids, or reduce intraoperative able. If a monopolar device is used, a non-electro blood loss or distention fluid absorption. In addi- lytic solution is used (eg, 1.5 percent glycine). If a tion, they result in vasomotor symptoms and may bipolar device is used, the fluid medium is isotonic lead to cervical stenosis (an antiestrogenic effect) saline or Ringer's lactate solution. As an adjunct to or profuse vaginal hemorrhage (due to GnRHa- this technique, hysteroscopic scissors can be used induced estrogen flare. The exception to this is for for small pedunculated fibroids or fragments that temporary cessation of menses in patients with remain attached to the uterine wall and are not severe anemia that may preclude surgery, or in easily removed with the loop.

whom intravenous iron therapy is contraindicated. New technologies, such as vaporization elec Danazol, another antiestrogenic agent, is not trodes and hysteroscopic morcellators, have recommended since a randomized trial found been introduced. The goal of these techniques is that it did not reduce operative duration or fluid to make resection of fibroids easier. However, deficit and the adverse effects are poorly tolerated. these devices are expensive and additional train Vasopressin — Vasopressin intracervical injec- ing is required. Vaporization electrodes (eg, tion is an option for decreasing blood loss during VaporTrode®, Force FX™) operate at a higher hysteroscopic myomectomy. Injection of vasopres- power density (120 to 220 watts versus 60 to sin into the cervical stroma was found to decrease 120 watts with a monopolar resectoscope) blood loss and absorption of distension fluid dur- and vaporize the tissue. This eliminates accumula ing hysteroscopic myomectomy or endometrial tion of tissue fragments that can occlude the view;

resection in one randomized trial. Although gen- however, it also prohibits evaluation of the tissue erally well tolerated, vasopressin injection must for pathology. In addition, vaporization may lead be performed with caution (by aspirating and con- to the formation of bubbles in the distension fluid, firming the absence of blood prior to each injec- thereby interfering with visualization.

tion), since intravascular injection or absorption The vaporization technique should be avoided has been associated with profound hypertension, at the cornua and isthmus, since these anatomic bradycardia, and intraoperative mortality. There regions are thinner and at increased risk of perfo are few data that evaluate the risks versus benefits ration, bowel burns, and intraperitoneal injuries.

of the use of vasopressin for hysteroscopic myo- With the higher power settings used, two disper mectomy. sive pads should be placed to ground the patient.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 13 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.