авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
-- [ Страница 1 ] --

1

2

1

Министерство здравоохранения Украины

Луганский государственный

медицинский университет

Луганская станция скорой медицинской помощи

ЭКСТРЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ

ЭТАПЕ

Луганск

2006

2

ББК 616.053.2.083.98

УДК 616-083.98

Экстренная медицинская помощь на догоспитальном этапе. Практи-

ческое руководство Вольный И.Ф., Постернак Г.И., Пешков Ю.В., Ткачева М.Ю. / Под ред.

профессора Никонова В.В. (Харьков), профессора Белебезьева Г.И. (Киев). — 3-е изд., перераб. и доп. — Луганск, 2006. — 224 с.

Утверждено решением ученого совета Луганского государственного медицинского университета Протокол №6 от 01.06.2006 г.

В книге изложены современные подходы к диагностике и оказанию сроч ной медицинской помощи детям и взрослым в условиях работы лечебных уч реждений догоспитального и госпитального этапов. Освещены вопросы экс тренной неонатологии, педиатрии и ведения детей раннего возраста в остром периоде критических состояний.

Материал построен в доступной форме для медицинских работников обще го профиля, которые нередко призваны первыми оказывать экстренную и не отложную медицинскую помощь больным и пострадавшим в особых условиях дефицита времени на диагностику, принятие решения и выполнение програм мы-минимума неотложных мероприятий.

Книга рассчитана на медицинских работников скорой и неотложной ме дицинской помощи, других медицинских работников догоспитального эта па, сельской и семейной медицины, врачей приемных отделений лечебных учреждений, студентов медицинских высших и средних учебных заведений, врачей-интернов и слушателей циклов последипломного образования по разделу «Медицина неотложных состояний».

Редакционная коллегия:

Ивченко В.К., доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного редактора (Луганск);

Бурмак Ю.Г., доктор медицинских наук, профессор (Луганск);

Георгиянц М.А., доктор медицинских наук, профессор (Харьков);

Гудзенко А.П., доктор фармацевтических наук, профессор (Луганск);

Хижняк А.А., доктор медицинских наук, профессор (Харьков);

Рецензенты:

Ольшанецкий А.А., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины (Луганск);

Резникова А.Л., доктор медицинских наук, профессор (Луганск);

Яковцов И.З., доктор медицинских наук, профессор (Харьков) © Луганская станция скорой ISBN медицинской помощи © И.Ф. Вольный, Г.И. Постернак Оглавление Сокращения........................................................... Предисловие.......................................................... 1. Этические, деонтологические и юридические аспекты медицины неотложных состояний................................................ 2. Патология новорожденных......................................... 2.1. Первичная реанимация новорожденных............................. 2.2. Мекониальная аспирация........................................... 2.3. Асфиксия новорожденных.......................................... 2.4. Родовая черепно-спинальная травма................................. 3. Акушерско-гинекологическая патология.............................. 3.1. Внебольничные роды............................................... 3.2. Послеродовые маточные кровотечения у родильниц.................. 3.3. Нефропатия, эклампсия беременных................................ 3.4. Внематочная беременность......................................... 3.5. Апоплексия яичников.............................................. 4. Клиническая смерть у детей......................................... 5. Терминальные и критические состояния у взрослых................. 5.1. Внезапная смерть, реанимация и интенсивная терапия................ 6. Неотложные состояния экзогенного генеза у детей.................. 6.1. Реанимационные мероприятия при утоплении....................... 6.2. Обширные и глубокие ожоги........................................ 6.3. Термоингаляционные поражения органов дыхания................... 6.4. Отравление продуктами горения.................................... 6.5. Химические ожоги................................................. 6.6. Электротравма..................................................... 6.7. Тепловая травма................................................... 6.8. Холодовая травма.................................................. 7. Неотложные состояния экзогенного генеза у взрослых............... 7.1. Утопление......................................................... 7.2. Удушение......................................................... 7.3. Обширные и глубокие ожоги........................................ 7.4. Ожог дыхательных путей............................................ 7.5. Термоингаляционные поражения органов дыхания................... 7.6. Химические ожоги................................................. 7.7. Поражение электрическим током................................... 7.8. Тепловая травма................................................... 7.9. Отморожения, холодовая травма.................................... 8. Общие принципы противошоковой терапии в педиатрии............. 8.1. Геморрагический шок.............................................. 8.2. Ожоговый шок..................................................... 8.3. Анафилактический шок............................................. 8.4. Аллергический отек Квинке......................................... 8.5. Токсикоинфекционный (бактериальный, септический) шок........... 9. Противошоковая терапия у взрослых................................ 9.1. Общие механизмы шокового процесса............................... 9.2. Травматический шок............................................... 9.3. Геморрагический(гиповолемический) шок........................... 9.4. Ожоговый шок..................................................... 9.5. Анафилактический шок............................................. 9.6. Токсикоинфекционный шок........................................ 10. Коматозные состояния у детей..................................... 10.1. Особенности течения ком у детей................................... 10.2. Постгипоксическая кома.......................................... 10.3. Гиперкетонемическая кома........................................ 10.4. Гиперосмолярная неацидотическая кома.

........................... 10.5. Гиперлактацидемическая кома..................................... 10.6. Гипогликемическая кома.......................................... 10.7. Уремическая кома................................................. 10.8. Ацетонемическая кома............................................ 10.9. Гипохлоремическая кома.......................................... 10.10. Надпочечниковая кома........................................... 10.11. Микседематозная кома........................................... 11. Коматозные состояния у взрослых................................. 11.1. Комы неизвестной этиологии...................................... 11.2. Постгипоксическая кома........................................... 11.3. Гиперкетонемическая кома........................................ 11.4. Гипогликемическая кома.......................................... 11.5. Гиперосмолярная кома............................................ 11.6. Печеночная кома................................................. 11.7. Уремическая кома................................................. 12. Острая неврологическая патология у детей......................... 12.1. Судорожный синдром в педиатрии................................. 12.2. Лихорадка, гиперпирексия......................................... 12.3. Менингит, энцефалит............................................. 12.4. Эпилепсия........................................................ 13. Острая неврологическая патология у взрослых..................... 13.1. Острые нарушения мозгового кровообращения...................... 13.2. Геморрагический инсульт......................................... 13.3. Ишемический инсульт............................................. 13.4. Менингит, энцефалит............................................. 13.5. Эпилепсия....................................................... 14. Острая патология дыхательной системы у детей.................... 14.1. Обструкция дыхательных путей инородным телом................... 14.2. Острый стенозирующий ларинготрахеит............................ 14.3. Синдром крупа................................................... 14.4. Нижний бронхообструктивный синдром............................ 14.5. Бронхиальная астма............................................... 14.6. Бронхоастматический статус....................................... 14.7. Принципы аэрозольной терапии при бронхолегочной патологии...... 15. Патология органов дыхания у взрослых............................ 15.1. Синдром острого легочного повреждения........................... 15.2. Нижний бронхообструктивный синдром............................ 15.3. Острые пневмонии................................................ 15.4. Бронхиальная астма............................................... 15.5. Бронхоастматический статус....................................... 15.6. Аэрозольная терапия в условиях догоспитального этапа.............. 16. Сердечно-сосудистая патология у детей............................ 16.1. Острая сердечная недостаточность................................. 16.2. Наджелудочковая тахикардия...................................... 16.3. Желудочковая тахикардия........................................ 16.4. Брадикардии и брадиаритмии..................................... 16.5. Фибрилляция желудочков........................................ 17. Сердечно-сосудистая патология у взрослых....................... 17.1. Острая сердечная недостаточность................................. 17.2. Инфаркт миокарда............................................... 17.3. Кардиогенный шок............................................... 17.4. Артериальная гипотензия......................................... 17.5. Гипертонический криз............................................ 17.6. Стенокардия..................................................... 17.7. Сердечная астма, отек легких..................................... 17.8. Аритмии......................................................... 17.9. Тромбоэмболия легочной артерии................................. 17.10. Внезапная смерть от острой кардиальной патологии.............. 18. Ургентные заболевания органов брюшной полости у детей......... 18.1. Особенности течения ургентной патологии брюшной полости у детей.............................................. 18.2. Острый аппендицит.............................................. 18.3. Острый холецистит............................................... 18.4. Острый панкреатит............................................... 18.5. Острая кишечная непроходимость................................. 18.6. Ущемленная грыжа.............................................. 18.7. Перитонит....................................................... 19. Ургентные заболевания органов брюшной полости у взрослых......................................... 19.1. Дифференциальная диагностика болей в животе.................... 19.2. Острый аппендицит.............................................. 19.3. Острый холецистит............................................... 19.4. Острый панкреатит.............................................. 19.5. Острая кишечная непроходимость................................. 19.6. Ущемленная грыжа.............................................. 19.7. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.............. 19.8. Перитонит...................................................... 20. Травматические повреждения у детей............................. 20.1. Тяжелая черепно-мозговая травма................................. 20.2. Скелетная травма................................................ 20.3. Повреждения грудной клеткии органов грудной полости............ 20.4. Пневмо- или гемоторакс.......................................... 20.5. Тампонада сердца................................................ 20.6. Травма органов брюшной полости у детей.......................... 20.7. Повреждения позвоночника...................................... 20.8. Травматический токсикоз........................................ 20.9. Синдром «затаптывания» детей................................... 20.10. Политравма.................................................... 21. Травматические повреждения у взрослых......................... 21.1. Тяжелая черепно-мозговая травма................................. 21.2. Ушиб головного мозга............................................ 21.3. Ушиб головного мозга со сдавлением.............................. 21.4. Перелом костей основания черепа................................. 21.5. Отек-набухание головного мозга.................................. 21.6. Сотрясение головного мозга...................................... 21.7. Повреждения позвоночника...................................... 21.8. Повреждения грудной клетки и органов........................... 21.9. Пневмо- или гемоторакс.......................................... 21.10. Тампонада сердца............................................... 21.11. Легочные кровотечения......................................... 21.12. Травмы органов брюшной полости............................... 21.13. Повреждения таза и тазовых органов............................. 21.14. Скелетная травма............................................... 21.15. Шахтная травма................................................. 21.16. Травматический токсикоз....................................... 21.17. Политравма.................................................... 22. Острые отравления у детей......................

................. 22.1. Общие принципы диагностики и оказания медицинской помощи.... 22.2. Отравления грибами.............................................. 22.3. Отравления атропинсодержащими (беллоидсодержащими) растениями........................................................... 22.4. Отравления фосфорорганическими соединениями.................. 22.5. Отравления коррозийными ядами................................. 22.6. Отравление угарным газом........................................ 22.7. Отравления лекарственными препаратами......................... 23. Острые отравления у взрослых.................................... 23.1. Отравления неизвестным ядом.................................... 23.2. Отравления грибами............................................. 23.3. Отравления ядами растительного происхождения.................. 23.4. Отравления лекарственными препаратами......................... 23.5. Отравления препаратами бытовой химии........................... 23.6. Отравления коррозийными ядами................................. 23.7. Отравления газами............................................... 23.8. Алкогольные отравления.......................................... 24. Острые детские инфекционные заболевания...................... 24.1. Острые респираторные вирусные заболевания..................... 24.2. Корь............................................................ 24.3. Ветряная оспа.................................................... 24.4. Скарлатина...................................................... 24.5. Острые кишечные инфекции...................................... 24.6. Токсикоз с эксикозом............................................. 24.7. Нейротоксикоз.................................................. 24.8. Гемолитико-уремический синдром (ГУС).......................... 24.9. Синдром Рея.................................................... 25. Угрожающие жизни инфекционные заболевания.................. 25.1. Ботулизм........................................................ 25.2. Дифтерия....................................................... 25.3. Столбняк........................................................ 26. Тяжелые метаболические нарушения............................. 26.1. Гиперкалиемия................................................... 26.2. Гипокальциемия................................................. 26.3. Гиперосмолярность.............................................. 26.4. Метаболический ацидоз.......................................... 27. Неконтролируемая психоэмоциональная патология............... 27.1. Психогенные реакции............................................ 27.2. Алкогольный делирий............................................ 27.3. Наркомании и токсикомании..................................... 27.4. Аффективные расстройства личности............................. 27.5. Суицидальное поведение.......................................... 28. Практические навыки............................................ 28.1. Зондирование желудка............................................ 28.2. Катетеризация мочевого пузыря................................... 28.3. Перикардиоцентез............................................... 28.4. Дренирование плевральной полости............................... 28.5. Интубация трахеи................................................ 28.6. Чрескожная катетеризация вен.................................... 28.7. Катетеризация пупочной вены.................................... 28.8. Чрескожная катетеризация центральных вен....................... Заключение.......................................................... Приложения......................................................... Приложение 1......................................................... Приложение 2......................................................... Приложение 3......................................................... Приложение 4......................................................... Приложение 5......................................................... Приложение 6......................................................... Приложение 7......................................................... Приложение 8......................................................... Приложение 9......................................................... Приложение 10........................................................ Приложение 11........................................................ Литература........................................................... Сокращения — артериальное давление АД — бронхиальная астма БА — бригада скорой медицинской помощи БСМП — вспомогательная искусственная вентиляция легких ВИВЛ — внутричерепное давление ВЧД — гамма-оксимасляная кислота, оксибутират натрия ГОМК — гидроксиэтилкрахмал ГЭК — диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДВС — ишемическая болезнь сердца ИБС — искусственная вентиляция легких ИВЛ — ингаляционные глюкокортикостероиды ИГКС — интенсивная терапия, анестезия и реанимация ИТАР — ларингеальная маска ЛМ — синдром Морганьи — Адамса — Стокса МАС — нейролептаналгезия НЛА — острая дыхательная недостаточность ОДН — ожог дыхательных путей ОДП — отделение интенсивной терапии ОИТ — острое нарушение мозгового кровообращения ОНМК — острая почечная недостаточность ОПН — объем циркулирующей крови ОЦК — положительное давление в конце выдоха ПДКВ — полиорганная недостаточность ПОН — пиковая скорость выдоха ПСВ — полиионные стабилизированные кристаллоиды ПСК — сердечно-легочно-церебральная реанимация СЛЦР — тромбоэмболия легочной артерии ТЭЛА — фосфорорганические соединения ФОС — хронические обструктивные болезни легких ХОБЛ — центральное венозное давление ЦВД — центральная нервная система ЦНС — частота дыхательных движений ЧДД — черепно-мозговая травма ЧМТ — шоковый индекс ШИ — электроимпульсная терапия ЭИТ — электрокардиограмма ЭКГ — электрокардиостимуляция ЭКС — экстренная медицинская помощь ЭМП Предисловие Предисловие Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи детям и взрослым на догоспитальном этапе имеет предопределяющее значение в их дальнейшем лечении и прогнозе выздоровления. Подтверждением это му служит неоспоримый тезис: «Тот, кто оказывает экстренную медицинс кую помощь первым, имеет решающее преимущество перед другими специ алистами, которые будут продолжать эту помощь. Главным преимуществом является — ВРЕМЯ!» Непреложен тот факт, что большинство механизмов тяжелых патологических процессов (в том числе и необратимых) заклады ваются в первые мгновения развития критической или другой фатальной патологии.

При этом возникает проблема: что лучше — оказать максимально необхо димый объем экстренной медицинской помощи на месте происшествия или быстрее доставить пациента в ближайший стационар? Правильным решени ем этого вопроса является в кратчайшее время оказать на месте происшес твия максимально необходимый объем экстренной медицинской помощи, после чего госпитализировать, но не в ближайший, а в специализированный стационар.

Критерием объема медицинской помощи на месте происшествия при терминальных и критических состояниях может быть только один — стаби лизация основных жизненных функций, позволяющая безопасную транс портировку пациента с продолжением интенсивной терапии и реанимаци онно-анестезиологического обеспечения (ИТАР) в пути следования.

Основополагающими факторами в успешности проведения ИТАР явля ются: своевременность ее начала на месте происшествия, достаточная ме дикаментозная и медицинская оснащенность этого процесса, высокая про фессиональная подготовка медицинского персонала в вопросах ИТАР, а также психологическая готовность специалистов к незамедлительным дейс твиям в экстремальных ситуациях. Особое значение эта задача приобрета ет в неонатологии и педиатрии, так как педиатрическая ИТАР во многом специфична, сложна, требует целенаправленной педиатрической подготов ки медиков.

Не менее важно подробное, но конспективное изложение материала по основным разделам экстренной и неотложной медицинской помощи для врачей и средних медицинских работников сельской и семейной медицины.

Предисловие Не секрет, что эта огромная категория работников первичного звена прак тического здравоохранения вообще действует в крайне трудных условиях — без возможности дополнительных методов исследования, без возможности получения своевременной консультации (совета), без достаточного меди цинского оснащения, зачастую работая в любых ситуациях самостоятельно до прибытия бригады скорой медицинской помощи (БСМП) или других по мощников.

Несомненно также, что в ряде обстоятельств на сельских и семейных ме диков невольно возлагается обязанность обучать больных или их родственни ков способам оказания первой домедицинской помощи при ряде неотложных состояний (например, ранения, отравления и др.), а также способам примене ния некоторых манипуляций и медицинских изделий для оказания самопомо щи больными в домашних условиях. Предложенный материал позволяет вы полнить вышеуказанные задачи.

Авторы считали необходимым привести в приложениях основные возраст ные показатели функций детского организма и некоторые наиболее часто при меняющиеся манипуляции у детей на догоспитальном этапе, а также ряд све дений обобщающего характера, что позволит более обоснованно подходить к построению программы скорой и неотложной медицинской помощи.

Авторский коллектив надеется, что данная работа окажется полезной для врачей и средних медицинских работников общей практики как догоспиталь ного, так и госпитального этапов.

Этические, деонтологические и юридические аспекты 1. Этические, деонтологические и юридические аспекты медицины неотложных состояний Экстремальная медицина подразумевает оказание срочной медицинс кой помощи больным и пострадавшим как на месте происшествия, так и при транспортировке и поступлении их в стационар. При этом, несмотря на экс тремальность ситуаций, всеми специалистами должны быть соблюдены мо рально-правовые аспекты, распространяющиеся на всю медицину, в том чис ле на медицину неотложных состояний.

Особенности работы догоспитального этапа при оказании экстренной и неотложной медицинской помощи чаще всего создают этические и юридичес кие проблемы, которые можно объединить в две группы:

— нарушения прав больного (пострадавшего) из-за специфики условий и срочности оказания медицинской помощи;

— ошибки при оказании медицинской помощи из-за экстремальности си туации.

Общеизвестно, что наиболее подготовленной и мобильной в системе до госпитального этапа является скорая медицинская помощь, бригады которой, как правило, первыми оказывают срочную медицинскую помощь. В практике их работы повседневно возникают следующие особенности:

— не многие медицинские специальности имеют такие физические и эмо циональные перегрузки, как работники СМП;

— необходимость выполнения вызовов с различными ситуациями к любо му контингенту больных (пострадавших) требует поливалентной теоретичес кой и практической подготовки медработников СМП;

— постоянная работа в экстремальных ситуациях (порой и криминального характера) не может не сказаться на поведенческих реакциях и психологичес ком состоянии медработников СМП;

— отсутствие возможности иметь дополнительные методы исследования (лабораторные анализы, рентгенограммы и т.п.), невозможность получить консультативную помощь обязывают медработников СМП полагаться только на свои знания, опыт, навыки, свои моральные и этические убеждения.

Исходя из изложенного, следует подчеркнуть, что соблюдение этических и правовых принципов медработниками СМП также имеет свои нюансы и осо бенности:

— профессиональный подбор диспетчеров по приему вызовов от населе ния играет немаловажную роль в том, как встретят бригаду СМП у больно го;

умение деонтологически правильно провести диалог с вызывающим СМП абонентом слагается из достаточного знания ими основной патологии, с кото рой работает СМП (возможность дачи диспетчерами консультаций и рекомен даций по телефону), знания адресов зоны обслуживания и подъездных путей к ним, личной этической и моральной подготовленности;

— еще более важную роль имеет этико-деонтологическое поведение вы ездной бригады СМП, поскольку за ней пристально наблюдают как минимум Этические, деонтологические и юридические аспекты два глаза страждущего человека: внешний вид (соблюдение медицинской фор мы одежды и т.д.), поведенческие взаимоотношения членов бригады и другое, несомненно, влияют на психику больного, отсюда — на результативность ока зываемой медицинской помощи;

— не секрет, что в ряде случаев «деонтология» на пороге или у постели больного у «бесконтрольных» бригад СМП заключается в наставлениях и уп реках больному за то, что он вызвал СМП (особенно при повторных вызовах, в ночное время, вызовах к хроническим больным), после чего ни о каком психо логическом контакте с больным, ни о какой эффективности медицинской по мощи говорить не приходится;

— умение установить продуктивный контакт с больным и его родственни ками (окружающими) является искусством «высшего пилотажа» медработни ков СМП, оно не выучивается ни по каким книгам или пособиям, оно выра батывается годами упорного труда над собой, прежде всего в вопросах этики, деонтологии и права, ибо выполнение служебных обязанностей можно потре бовать, а человечность и душевность — только воспитать или привить;

— особым разделом работы бригад СМП является этап соблюдения деон тологических взаимоотношений с персоналом других лечебных учреждений.

Профессиональная деятельность работников медицины неотложных со стояний регламентируется нормативными документами, определяющими их правовую ответственность.

Виды ответственности медработников делятся на уголовную, гражданскую, административную (в том числе дисциплинарную) и моральную. Все виды от ветственности, кроме моральной, объединяются понятием «юридическая от ветственность», которую следует трактовать как государственное принуждение к исполнению права.

Данные виды ответственности подразумевают следующее:

— административная ответственность — вид юридической ответствен ности за административный проступок (правонарушение), она рассматрива ется в судебном порядке по административному и исполнительному произ водству;

— дисциплинарная ответственность — форма воздействия на нарушителей трудовой и производственной дисциплины в виде дисциплинарного взыска ния (выговор, перевод на нижеоплачиваемую работу, увольнение);

— гражданская, или гражданско-правовая, ответственность — вид юриди ческой ответственности, при которой к правонарушителю применяются меры, установленные законом или трудовым договором;

эти меры заключаются в возмещении убытков, уплате неустойки, штрафа, пени, возмещении причи ненного морального и иного вреда;

гражданская ответственность распростра няется на физические лица (граждан) и на юридические лица (учреждения, ор ганизации и т.п.);

— уголовная ответственность — вид ответственности, который регулирует ся Уголовным кодексом Украины (УК);

ряд статей УК прямо или косвенно от носятся к здравоохранению, таким образом, касаются профессиональной от ветственности медицинских работников СМП.

Как указано выше, все виды ответственности медработников рассматри ваются в двух направлениях: нарушение прав больных или причинение вреда здоровью больных.

Этические, деонтологические и юридические аспекты Нарушение прав больных чаще всего вызывается следующими обстоятель ствами:

— незнание медработниками прав больных;

— неинформированость больных о медицинских действиях;

— неполучение согласия больного на медицинские действия;

— нарушение прав больных на выбор лечебного учреждения или врача.

Поскольку права больного регламентированы законодательством конкрет но (статьи 6, 7, 38, 39, 40, 42, 43, 139, 140, 141 Основ законодательства Украины о здравоохранении;

статья 441 Гражданского кодекса Украины;

статьи 132, 134, 440, 441 Кодекса законов о труде Украины;

статьи 136, 139, 140, 145 Уголовного кодекса Украины), то их нарушение без достаточных к тому обоснований усло виями работы влечет применение к медработнику различных форм юридичес кой ответственности, вплоть до уголовной.

В медицине неотложных состояний существуют ситуации, когда информи рование больного о медицинских действиях затруднено или невозможно:

— некомпетентность больного, под которой подразумевается наличие у больного неадекватного состояния временно — алкогольное опьянение и др., продолжительно — сопор, кома, острый психоз и др., постоянно — младенчес кий возраст, слабоумие, психические заболевания;

— срочность действий подразумевает проведение жизнеобеспечивающих медицинских мероприятий (сердечно-легочной реанимации, немедленной инфузионной терапии, крикоконикотомии и других), в таких случаях в меди цинской документации фиксируются обстоятельства, не позволяющие полу чить согласия больного на эти действия;

— если речь идет о лицах до 15-летнего возраста и гражданах, признанных в установленном порядке недееспособными, информация предоставляется их законным представителям, которыми могут быть родственники больного или другие уполномоченные лица;

— в случаях когда имеется реальная угроза жизни больного, его согласие или его законных представителей на медицинское вмешательство не требу ется.

Юридическая оценка вреда, причиненного жизни или здоровью больно го при оказании неотложной медицинской помощи, предусматривает следу ющие моменты:

— вред, нанесенный в результате неправильных действий медицинского работника;

— вред, обусловленный неизбежным ятрогенным воздействием;

— вред, связанный с условиями, в которых оказывалась медицинская по мощь.

Отдельным правовым разделом рассматриваются неисполнение или не надлежащее исполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей вследствие небрежного или недобросовестного к ним отноше ния. Правовую оценку имеют действия, которые относятся к разряду преступ ной неосторожности, связанной с тремя причинами:

— преступным легкомыслием (самонадеянностью), когда медработник предвидел возможность наступления опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных для этого оснований самонадеянно рассчи тывал на то, что справится с ними сам;

Этические, деонтологические и юридические аспекты — преступной небрежностью, когда медработник не предвидел возмож ности наступления опасных последствий, хотя при необходимой вниматель ности и предусмотрительности мог и должен был их предвидеть;

— преступным невежеством, которое определяется как недостаток про фессиональных знаний и практических навыков при возможности и необхо димости их получения.

При этом комментарии к законодательству гласят, что незнание не ис ключает вины медработника и рассматривается как вариант неосторожности.

Практика показывает — большинство серьезных нарушений профессиональ ных обязанностей медработниками медицины неотложных состояний совер шается по неосторожности в форме небрежности или самонадеянности.

В силу специфики медицины неотложных состояний у больного могут воз никнуть ятрогенные заболевания или повреждения. Под ятрогенными по ражениями следует понимать неумышленное или неизбежное повреждение функций или структуры организма, вызванное медицинскими действиями.

Несовершенство практической медицины заведомо предполагает, что даже при правильных действиях медицинских работников могут возникать эти па тологические состояния, требующие своевременного распознания, устране ния и профилактики.

Не предусматривается ответственность медработника в случаях соблюде ния следующих условий:

— больной, или его родственники, или доверенное лицо были полностью информированы о возможности возникновения ятрогенного поражения и дали осознанное согласие на применение метода медицинского воздействия;

— медработник не мог в силу объективных обстоятельств применить более безопасный метод оказания помощи больному;

— были учтены индивидуальная чувствительность или иные особенности больного, которые могли усугубить ятрогенные поражения;

— были приняты профилактические меры по предупреждению или умень шению неблагоприятных последствий, для устранения ятрогении применя лись эффективные меры;

— возникновение ятрогении нельзя было предсказать, но были соблюдены меры, указанные в предыдущем пункте.

Этические и юридические аспекты оживления человека подразделяются на две проблемы: кому можно не проводить сердечно-легочную реанимацию и когда можно прекратить оживление.

Наиболее затруднительными для медработников являются определение главной причины смерти и точного времени наступления ее, отсюда — выра ботка программы и объема реанимации.

Если время наступления клинической смерти неизвестно, то реанимаци онные мероприятия начинаются немедленно и только после этого выясняются показания к ним. Ни возраст больного, ни его социальное положение не явля ются поводом для отказа в оживлении.

Не показана реанимация и ее можно не проводить в случаях:

— если смерть наступила на фоне полноценной комплексной интенсив ной терапии критического состояния больного;

— у больных с хроническими заболеваниями в терминальной стадии;

без надежность таких больных определяется консилиумом врачей и должна быть Патология новорожденных зафиксирована в медицинском документе (например, запущенные стадии он кологических заболеваний, некурабельное острое нарушение мозгового кро вообращения, несовместимые с жизнью травмы и другие);

— если установлено, что с момента прекращения эффективного кровооб ращения (при нормальной температуре окружающей среды) прошло более минут.

Для прекращения реанимационных мероприятий следует руководство ваться следующим:

— в случаях проведения профессиональным медработником полного комплекса реанимации — если в течение 30 минут нет признаков ее эффек тивности;

— если в ходе реанимации выяснилось, что она больному не показана;

— если наблюдаются неоднократные прекращения сердечной деятельнос ти, не поддающиеся никаким медицинским действиям;

— при появлении достоверных признаков биологической смерти.

2. Патология новорожденных 2.1. Первичная реанимация новорожденных Живорождение — полное изгнание или извлечение из организма матери продукта зачатия независимо от срока беременности, который после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни: сердцебиение, пуль сацию пуповины или соответствующие движения произвольной мускулату ры независимо от того, перерезана пуповина или нет, отделилась ли плацента.

Каждый продукт такого рождения считается живорожденным.

Смерть плода (мертворожденный плод) — смерть продукта зачатия к мо менту его полного изгнания или извлечения из организма матери независимо от срока беременности;

о смерти говорит тот факт, что после такого отделения плод не дышит или не выявляет каких-либо признаков жизни, таких как серд цебиение, пульсация пуповины или соответствующие движения произвольной мускулатуры (Приказ №31 от 19.02.96).

Основными причинами первичного угнетения дыхания являются:

угнетение дыхательного центра метаболическим ацидозом, примененными аналгетиками, общими анестетиками, сукцинилхолином. Прекращение ды хания после нескольких нормальных дыхательных актов свидетельствует о нарушении проходимости дыхательных путей — вторичном угнетении ды хания.

Общими механизмами для обоих типов асфиксии новорожденных яв ляются: нерасправление легких;

декомпенсированный метаболический и ды хательный ацидоз;

угнетение дыхательного центра и невосприимчивость его к высокому уровню рСО2 и стимулам на гипоксию из рецепторов синокаротид ной зоны.

Асфиксия новорожденных: тяжесть асфиксии оценивается в баллах по шкале Апгар к концу 1-й и 5-й минут: умеренная асфиксия — 6–4 баллов, тя желая — 3–1.

Патология новорожденных Таблица 2.1.1. Шкала Апгар Признаки 0 1 Частота сердечных Отсутствует Меньше 100 Свыше сокращений в 1 минуту в 1 минуту Дыхание Отсутствует Слабый крик, Сильный крик, гиповентиляция достаточное дыхание Мышечный тонус Отсутствует Небольшое Активные движения сгибание конечностей Подошвенные Отсутствуют Гримаса на лице Крик, кашель, рефлексы движения Цвет кожи Цианотичный Бледный, Розовый конечности цианотичные Немедленно после рождения ребенка необходимо быстро оценить, требует ся ли ему реанимационная помощь. Такое определение включает визуальную проверку наличия мекониального загрязнения, оценку дыхания, мышечного тонуса и цвета кожных покровов, а также классификацию новорожденного как доношенного или недоношенного.

Если новорожденный требует помощи, а околоплодные воды чистые и на коже ребенка нет остатков мекония, необходимо:

1. Согреть ребенка, поместить на теплую пеленку.

2. Обеспечить проходимость дыхательных путей.

3. Аспирировать изо рта, потом из носовых ходов слизь.

4. Пеленкой обсушить кожу и волосы ребенка.

5. Удалить влажную пеленку.

6. Обеспечить правильное положение ребенка с умеренным разгибанием головы.

7. Если эффективное спонтанное дыхание отсутствует, провести кратко временную тактильную стимуляцию.

8. Если кожные покровы и слизистые оболочки остаются цианотичными при наличии самостоятельного дыхания, необходимо дать свободный поток кислорода.

Оценка по шкале Апгар не применяется для определения необходимости в реанимации, ее объема или момента проведения реанимационных мероприя тий. Эта оценка характеризует общее состояние новорожденного и эффектив ность реанимационных мероприятий. Ее следует проводить на 1-й и 5-й ми нутах после рождения ребенка. Если результат на 5-й минуте меньше 7 баллов, дополнительные оценки необходимо производить каждые 5 минут до 20-й ми нуты жизни новорожденного.

Принятие решения о необходимости реанимационных мероприятий осно Патология новорожденных вывается на одновременной оценке таких трех жизненно важных признаков:

дыхание, частота сердечных сокращений и цвет кожных покровов.

Оценка дыхания. Судорожные дыхательные движения (дыхание типа гас пинг) неэффективны, и их наличие у новорожденных требует мероприятий, как и при полном отсутствии дыхания.

Оценка частоты сердечных сокращений. Частота сердечных сокра щений должна превышать 100 ударов в минуту. Если пульс на пуповине не определяется, то необходимо выслушать стетоскопом сердцебиение над ле вой половиной грудной клетки. Подсчет производят в течение 6 с и результат умножают на 10.

Оценка цвета кожных покровов. Губы и слизистые оболочки должны быть розовыми. Акроцианоз без центрального цианоза не требует вмеша тельства.

РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ Искусственная вентиляция легких мешком Амбу и маской. Отсутствие ды хания или его неэффективность (судорожные дыхательные движения или ды хание типа гаспинг) требуют немедленного проведения искусственной вен тиляции легких под положительным давлением 90-100% кислородом при помощи самораздувающегося мешка и маски. Два других показания для про ведения этого вмешательства — брадикардия (менее 100 ударов в минуту) неза висимо от наличия самостоятельного дыхания и стойкий центральный цианоз, несмотря на подачу свободного потока 100% кислорода, у ребенка со спонтан ным дыханием и ЧСС более 100 ударов в минуту.


Проведение ИВЛ мешком и маской в течение нескольких минут требует введения желудочного зонда с целью избежания раздувания желудка газом и предупреждения регургитации. ИВЛ всегда необходимо проводить 100% кислородом. В случае отсутствия кислорода по различным причинам необ ходимо начинать вентиляцию под положительным давлением комнатным воздухом.

После 30 с вентиляции легких под положительным давлением снова опре деляют ЧСС и наличие спонтанного дыхания.

1. Если ЧСС больше 100 уд./мин:

— при наличии спонтанного дыхания постепенно прекращают ИВЛ, сни жают ее частоту и давление, подают свободный поток кислорода и оценивают цвет кожных покровов;

— при отсутствии самостоятельного дыхания продолжают ИВЛ до его по явления.

2. Если ЧСС от 60 до 100 уд./мин:

— продолжать ИВЛ.

3. ЧСС менее 60 уд./мин:

— начать непрямой массаж сердца, продолжить ИВЛ с частотой 30 в мин.

Контроль ЧСС проводят каждые 30 с, пока она не достигнет больше ударов в минуту и не восстановится самостоятельное дыхание.

Непрямой массаж сердца показан, если ЧСС меньше 60 уд./мин после с эффективной вентиляции 100% кислородом. Непрямой массаж проводят с частотой 90 в мин. После 3 нажатий на грудную клетку делают паузу для прове дения ИВЛ. Непрямой массаж прекращают при ЧСС более 60 уд./мин.

Патология новорожденных Интубация трахеи проводится на всех этапах реанимации, в случае необхо димости:

— аспирировать меконий из трахеи;

— провести длительную ИВЛ;

— координировать непрямой массаж сердца и ИВЛ;

— ввести адреналин для стимуляции сердечной деятельности.

Назначение медикаментов необходимо, если, несмотря на адекватную вен тиляцию 100% кислородом и проведение непрямого массажа сердца в течение 30 с, ЧСС остается менее 60 уд./мин. Используется адреналин 0,1%. Доза — 0,1–0,3 мл/кг раствора в концентрации 1 : 10 000.

2.2. Мекониальная аспирация При мекониальных околоплодных водах после рождения головки плода необходимо аспирировать содержимое ротоглотки и носа при помощи катете ра или груши. Если у новорожденного угнетено дыхание, отмечается сниже ние мышечного тонуса или ЧСС менее 100 уд./мин, проводят следующие ме роприятия.

1. Под контролем прямой ларингоскопии отсасывают содержимое рта и гортаноглотки.

2. Проводят интубацию трахеи.

3. Подсоединяют эндотрахеальную трубку к отсосу и аспирируют.

4. Вытаскивая трубку, меняют трубку при закупоривании ее меконием.

5. Процедуру повторяют до исчезновения мекония.

6. Подавляют поток кислорода во время проведения процедуры.

7. Исключают тактильную стимуляцию до удаления мекония из дыхатель ных путей.

8. Откладывают аспирацию из желудка до момента окончания реанимаци онных мероприятий.

9. Продолжают выполнение начальных шагов реанимации, как при чистых околоплодных водах.

Полный комплекс мероприятий проводится в случае наличия густого ме кония. При «редком» меконии и активности ребенка необходимость интуба ции решается индивидуально.

2.3. Асфиксия новорожденных ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Асфиксия новорожденных на догоспитальном этапе возможна при при еме родов на дому или в салоне санитарного автомобиля.

2. Тяжесть асфиксии оценивается в баллах по шкале Апгар к концу 1-й и 5-й минут: легкой асфиксии соответствуют 6–5 баллов, средней тяжести — 4–3, тя желой — 2.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. При легкой асфиксии необходимо восстановить свободную проходи мость дыхательных путей, ингаляция 100% кислорода, при необходимости — Патология новорожденных ВИВЛ или ИВЛ. В артерию пуповины ввести 3–4 мл 10% раствора глюконата кальция и 6-7 мл 10% раствора глюкозы, в вену пуповины — 4-5 мл 5% раство ра гидрокарбоната натрия (только на фоне ИВЛ!).

2. При асфиксии средней степени тяжести, если в течение 2–3 минут про ведения мероприятий, указанных в п. 1, эффекта не наблюдается, производит ся безотлагательная интубация трахеи и ИВЛ. В вену пуповины вводится ана лептическая смесь вместе с 4–5 мл 10% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. По мере восстановления спонтанного дыхания — экстубация и ингаляция кислорода.

3. При тяжелой асфиксии необходимо одновременное восстановление и поддержание дыхания и кровообращения:

— при отсутствии спонтанного дыхания, ЧСС более 100 уд./мин, кож ные покровы цианотичные — ИВЛ 100% кислородом под положительным давлением;

если вентиляция продолжается более 2 минут, необходимо уста новить гастральный зонд для предупреждения регургитации желудочного содержимого;

— в сосуды пуповины вводятся глюконат кальция, гидрокарбонат натрия, по показаниям в артерию пуповины (или эндотрахеально) вводятся 0,1–0,2 мл 0,1% раствора адреналина с 2–3 мл изотонического раствора хлорида натрия;

0,1–0,2 мл 0,1% раствора атропина в таком же разведении;

— при ЧСС менее 100 уд./мин независимо от наличия спонтанного дыха ния проводится ИВЛ 100% кислородом под положительным давлением до уча щения ЧСС более 100 уд./мин и исчезновения цианоза;

— закрытый массаж сердца.

4. Немедленная госпитализация в неонатальный центр (или роддом) с про должением при необходимости реанимационных мероприятий. Транспорти ровка предпочтительна в кувезе под непрерывным мониторингом витальных функций.

5. При сумме баллов по шкале Апгар не более 3 в течение 10 минут реани мацию можно прекратить.

2.4. Родовая черепно-спинальная травма ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Черепно-спинальная травма возникает при аномалиях таза беременной, крупном плоде, аномальном предлежании плода, стремительных (менее 2 ча сов) или затяжных (более 12 часов) родах, глубокой недоношенности плода.

2. Наличие визуальных признаков травмы головы или позвоночника.

3. Внезапное ухудшение состояния новорожденного с угнетением функ ций ЦНС.

4. Выбухание и напряжение большого родничка.

5. Аномальные движения глазных яблок, анизокория, апноэ, затруднение или нарушение ритма дыхания, тахи- или брадикардия, нарушение микроцир куляции («мраморная» кожа, цианоз).

6. Тетра-, пара-, гемипарезы.

7. Нарушение терморегуляции.

Акушерско-гинекологическая патология 8. Появление боли и апноэ с брадикардией при перемене положения тела.

9. Нарушение функций тазовых органов.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Восстановление и поддержание витальных функций.

2. Охранительный режим (минимум болезненных манипуляций).

3. Фиксация головы воротником Шанца или пневмошиной, при подозре нии на повреждение позвоночника — фиксация на щите.

4. Госпитализация в неонатологическое отделение или роддом.

3. Акушерско-гинекологическая патология 3.1. Внебольничные роды ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. На догоспитальном этапе роды возможны на дому, в салоне автомобиля СМП, в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в транспорте.

2. Роды вне родильного стационара чаще происходят при доношенной бе ременности у многорожавших женщин или при недоношенной беременности.

3. Обычно роды вне стационара являются стремительными, иногда пре ждевременными.

4. При быстрых или стремительных родах схватки с самого начала имеют интенсивный характер, быстро отходят околоплодные воды, рождается ребе нок и послед.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Необходимо решить вопрос о возможности и сроках госпитализации роженицы в роддом, при этом необходимо оценить период родовой деятель ности.

2. При отсутствии возможности транспортировки роженицы до рождения ребенка подготовить родовую укладку, входящую в оснащение бригад СМП.

3. Ведение первого периода родов должно быть выжидательным.

4. Необходимо наблюдать за развитием схваток (каждые 3–5 минут про должительностью 40–50 с), сердцебиением плода (100–160 уд./мин, тоны яс ные и ритмичные) и продвижением предлежащей части.

5. Определить высоту стояния дна матки.

6. После отхождения околоплодных вод оценить их количество и характер в отношении содержания мекония.

7. Первый период родов заканчивается к моменту полного раскрытия ма точного зева (10 см).

8. Обработать йодопироном наружные половые органы и закрыть стериль ной салфеткой задний проход.

9. Сменить белье на постели проглаженными простынями, уложить роже ницу поперек постели с приподнятым тазом.

10. Надев стерильные перчатки, начинать защиту промежности путем лег кого надавливания на нее в момент потуги, что задерживает преждевремен Акушерско-гинекологическая патология ное разгибание головки плода, способствуя медленному выходу затылка из-под симфиза.

11. При выходе подзатылочной ямки и теменных бугров приступают к выведению головки: роженице предлагают не тужиться, ладонью левой руки охватывают родившуюся часть головки и медленно способствуют ее разгиба нию;

правой рукой производят выведение головки вне периода схватки во из бежание разрыва промежности.

12. Рожденная головка совершает наружный поворот к одному из бедер ро женицы, и плечико выходит из-под лона.

13. Головку плода охватывают обеими руками и предлагают роженице ту житься.

14. Головку плода осторожно приподнимают, когда под лоном будет за фиксирована одна треть плеча, создавая возможность рождения второго пле чика и оставшейся части плода.

15. Безотлагательно после рождения ребенка производят аспирацию ино родного содержимого из полости рта и носа.

16. После первого крика новорожденного участок пуповины, отсту пив на 2 см от пупочного кольца, обрабатывают спиртом и накладывают на пуповину 2 стерильные лигатуры или скобу на расстоянии 2–3 см одна от другой, рассекают пуповину между лигатурами стерильными ножница ми, культю смазывают 5% настойкой йода и накладывают на нее стериль ную салфетку.


17. После рождения последа осматривают его целостность, структуру, ха рактер, цвет, целостность оболочек, консистенцию.

18. Выпускают роженице мочу резиновым катетером.

19. Безотлагательная госпитализация в роддом новорожденного с родиль ницей и последом.

20. При тазовом предлежании или поперечном положении плода родораз решение вне родильного стационара невозможно, поэтому необходима сроч ная госпитализация в лечебное учреждение. Проводят общую ингаляционную анестезию или поликомпонентную внутривенную анестезию (например, про медол и барбитураты).

3.2. Послеродовые маточные кровотечения у родильниц ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Состояние обусловлено снижением тонуса (гипотония) или отсутствием тонуса (атония) и сократительной способности маточной мускулатуры.

2. Необходимо дифференцировать с травмой родовых путей, что произво дится путем осмотра промежности, шейки матки, ручным обследованием по лости матки (разрыв матки).

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. С целью остановки кровотечения — массаж матки на кулаке (при прове дении анестезиологического пособия).

2. Одновременно вводят в шейку матки или внутривенно одно из стимули Акушерско-гинекологическая патология рующих миометрий средств: питуитрин (при нефропатии или гипертензии не вводить!), окситоцин, маммофизин и др.

3. При продолжающемся обильном кровотечении на всех этапах оказания медпомощи и транспортировки прижать кулаком брюшную часть аорты через переднюю брюшную стенку к позвоночнику на уровне пупка.

4. При явлениях геморрагического шока — инфузия в магистральные вены препаратов ГЭК (гекодез) 500,0 мл или 200,0 мл 7,5% раствора натрия хлорида.

Ксилат 150–210 мл/ч.

5. Срочная госпитализация в положении Тренделенбурга в роддом или ги некологический стационар.

3.3. Нефропатия, эклампсия беременных ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Жалобы на отеки лица и туловища, головную боль, нарушения зрения, боль в эпигастрии, рвоту и понос.

2. В анамнезе — наличие беременности.

3. Объективно: при эклампсии — утрата сознания, цианоз кожи и слизис тых оболочек, тонико-клонические судороги, нарушения дыхания, артери альная гипертензия, пена изо рта, расширение зрачков, коматозное состояние после приступа.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Ингаляционный или неингаляционный наркоз.

2. Седативные или нейролептики: седуксен 0,5% раствор — 2 мл, дропери дол 0,25% раствор — 1 мл, промедол 1% раствор — 1 мл внутривенно, можно в комбинации.

3. Гипотензивная терапия: пентамин 5% раствор — 0,5–1,0 мл дробно в разведении 1 : 20, клофелин 0,01% раствор — 1 мл, сернокислая магнезия 25% раствор — 5 мл, не допускать резкого снижения АД (систолическое — на 30% выше рабочего).

4. Спазмолитики: дибазола 1% раствор — 1 мл, эуфиллина 2,4% раствор — 10 мл, папаверина гидрохлорид 2% раствор — 2 мл внутривенно.

5. Фуросемида 1% раствор — 2–4 мл в/м.

6. Коррекция нарушений дыхания.

7. Симптоматическая терапия.

8. Госпитализация после купирования приступа на носилках под защитой наркоза.

3.4. Внематочная беременность ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. По локализации различают следующие виды внематочной беременнос ти: трубно-брюшинная, яичниковая, брюшная, беременность в рудиментар ном роге матки, беременность в культе ранее удаленной трубы.

2. Клиника прервавшейся внематочной беременности: внезапно появляю Акушерско-гинекологическая патология щиеся боли внизу живота с иррадиацией в крестец, прямую кишку, паховую область, плечо или лопатку, могут быть тенезмы и позывы к мочеиспусканию.

3. В анамнезе — наличие беременности.

4. Объективно: бледность кожных покровов, цианоз, жажда, зевота, может быть обморочное состояние, симптом «Ваньки-встаньки», пульс частый, сла бого наполнения, артериальная гипотензия.

5. Живот болезненный в нижних отделах, при обильном излиянии крови в брюшной полости определяется свободная жидкость.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. При явлениях геморрагического шока — противошоковая терапия (АД интенсивно не повышать!).

2. Госпитализация на носилках в положении Тренделенбурга под защитой инфузионно-трансфузионной терапии.

3.5. Апоплексия яичников ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Апоплексия яичников по частоте кровотечений в брюшную полость за нимает второе место после внематочной беременности и вызывает большие трудности дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, так как чаще располагается справа.

2. Различают анемическую и псевдоаппендикулярную клинические фор мы течения.

3. При анемической форме апоплексии выделяются три степени тяжести те чения;

при легкой форме — кратковременный приступ умеренных болей внизу живота с одной или обеих сторон, признаков анемии нет;

при среднетяжелой — интенсивные и продолжительные боли, ортостатический коллапс, умеренно выраженные перитонеальные явления (перитонизм);

при тяжелой — внезапная постоянная резкая боль внизу живота, явления геморрагического шока.

4. Для дифференциальной диагностики псевдоаппендикулярной формы апоплексии яичника со сходной патологией применяется следующая схема (табл. 3.5.1).

Таблица 3.5. Внематочная Апоплексия яичников Острый аппендицит беременность Признаков Признаков Признаки беременности беременности нет беременности нет имеются Начало в середине Независимо Прерывание беременности менструального от менструального возникает обычно на 4–6-й цикла, иногда перед цикла неделях менструацией или после ее задержки Тошнота, изредка рвота Тошнота, рвота Тошнота и рвота редко Клиническая смерть у детей Продолжение табл. 3.5. Внематочная 1 2 Апоплексия яичников Острый аппендицит беременность Цвет кожи и темпера- Температура Кожа бледная, температура тура нормальные, повышена, пульс нормальная или понижена, пульс нормальный или соответствует пульс учащен, слабого незначительно напряжен температуре наполнения При влагалищном Влагалищное Слизистая влагалища исследовании своды исследование цианотична. Своды болезненны, при безболезненно. болезненны, часто — смещении шейки матки При ректальном нависание заднего свода, боль усиливается. Матка исследовании — резкая боль при смещении не увеличена, плотная. болезненность шейки матки. Матка Придатки увеличены, прямокишечно- увеличена. Придатки с плотные. Часто — маточного углубления одной стороны увеличены, кровянистые выделения в случае тазового болезненные, мягкой из половых путей расположения консистенции. Из половых отростка путей — темные, мажущиеся кровянистые выделения МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. В случае геморрагического шока или выраженной артериальной гипо тензии — противошоковая терапия.

2. Госпитализация на носилках в положении Тренделенбурга.

4. Клиническая смерть у детей ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Объективные признаки клинической смерти: прекращение эффектив ного кровообращения (отсутствие пульсации на магистральных артериях, сер дечная деятельность может сохраняться), отсутствие спонтанного дыхания (может быть агональное «машинное» дыхание), потеря сознания, расширение зрачков (роговичный рефлекс сохранен), тонико-клонические судороги, циа ноз кожи в отлогих участках тела.

2. Констатацию клинической смерти необходимо проводить не более 5–10 с.

3. По возможности — ЭКГ-контроль или электромониторинг витальных функций.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей: положение на спине на твердой поверхности, окципитальное разгибание шеи (подложить под плечевой пояс плотный валик), выведение нижней челюсти, извлечение кончика языка, санация ротоглотки, при необходимости — аспирация инород ного содержимого из трахеобронхиальных путей, введение в ротовую полость S-образного воздуховода или ларингеальной маски.

Клиническая смерть у детей 2. Удар в прекардиальную область (если смерть наступила в присутствии реаниматора) ребром ладони в косом направлении под мечевидный отросток по направлению к голове и лопаткам.

3. ИВЛ под положительным давлением методом «изо рта ко рту» или «изо рта к носу», у детей до 8-месячного возраста — одновременно вдувание в рот и нос с частотой возрастных норм.

4. Если спонтанное дыхание не появляется:

— проверить проходимость дыхательных путей и наличие инородного тела в дыхательных путях;

— провести еще 5 вдуваний, при отсутствии эффекта и наличии централь ного цианоза — интубация трахеи и перевод на аппаратную ИВЛ с подачей 100% кислорода.

5. Контроль эффективности ИВЛ: равномерное поднятие (расширение) грудной клетки во время вдувания воздуха.

6. Показания к проведению закрытого массажа сердца: отсутствие пульса на сонной артерии, ЧСС меньше 60 и не повышается более 80 уд./мин при про ведении эффективной ИВЛ.

7. Техника закрытого массажа сердца: у детей до 1 года компрессия проводится указательным и безымянным пальцами или большим пальцем, у детей старше 1 года — одной ладонью, у детей старше 8 лет — двумя ла донями.

8. Точка приложения компрессии — по продольной оси грудины на уров не межсосковой линии, глубина компрессии у детей до 1 года составляет 1,5– 2,5 см, частота — 100 в 1 минуту.

9. Соотношение ИВЛ и компрессий — 2 вдувания и 15 нажатий на грудину (около 2 раз в секунду).

10. Контроль эффективности массажа — появление дикротической волны на сонной артерии в момент компрессии.

11. Эффективность СЛР — исчезновение объективных признаков клини ческой смерти (в обратной последовательности возникновения).

12. При недостаточной эффективности проводимых мероприятий — элек трическая или медикаментозная дефибрилляция.

13. Электрическая дефибрилляция (только на выдохе!):

— первый разряд — 2 Дж/кг массы тела ребенка, закрытый массаж сердца, при неэффективности — 4 Дж/кг, закрытый массаж сердца, при неэффектив ности повторить дефибрилляцию и закрытый массаж сердца на фоне ИВЛ до восстановления эффективного кровообращения или появления достоверных признаков биологической смерти.

14. Медикаментозная дефибрилляция:

— 0,1 мг/кг адреналина (1 : 10000) с изотоническим раствором натрия хло рида 1 : 1 внутривенно или эндотрахеально (1 : 1000) (при невозможности ве нозного доступа), через 3–5 минут — повторить в той же дозе при отсутствии эффекта, вводить быстро, максимально — 0,2 мг/кг;

— при асистолии (выраженной брадисистолии) — 0,02 мг/кг атропина внутривенно или эндотрахеально, через 3–5 минут повторить, до максималь ной дозы 1–2 мг у детей старшего возраста;

— при глубокой респираторной депрессии — налоксон 0,1 мг/кг внутри венно или эндотрахеально, быстро, можно повторить;

Терминальные и критические состояния у взрослых — для предупреждения возникновения фибрилляции — лидокаин в дозе 1 мг/кг внутривенно.

Примечания. При проведении ИВЛ не следует чрезмерно переразгибать шейный отдел позвоночника, так как это может привести к нарушению прохо димости узких дыхательных путей новорожденного и грудного ребенка;

доста точным окажется подтягивание подбородка вверх.

Дефибрилляция должна производиться только на выдохе, в перерывах меж ду повторными разрядами должны проводиться ИВЛ и закрытый массаж серд ца, во время нанесения разряда ребенок должен быть отключен от респиратора и диагностической аппаратуры.

15. Катетеризация магистральных вен (не менее двух), инфузия ПСК 6– 8 мл/кг или препаратов ГЭК (гекодез) 4–6 мл/кг с объемной скоростью, под держивающей эффективное кровообращение.

16. Коррекция кислотно-щелочного состояния: сорбилакт 2,5–5 мл/кг, ксилат 1,5–2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.

17. Улучшение микроциркуляции: реосорбилакт 6–8 мл/кг внутривенно капельно.

18. Немедленная госпитализация в ОИТ.

5. Терминальные и критические состояния у взрослых 5.1. Внезапная смерть, реанимация и интенсивная терапия ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Диагноз клинической смерти устанавливается на основании следующих основных признаков: отсутствие сознания, отсутствие дыхания (или дыхание агонального типа), отсутствие пульса на магистральных артериях, расширение зрачков и отсутствие фотореакции, полная атония и арефлексия или генерали зованные судороги. Наличие 3 признаков из первых 4 свидетельствует о пре кращении эффективного кровообращения и является основанием для поста новки диагноза клинической смерти.

2. ЭКГ-контроль или непрерывный мониторинг витальных функций во время реанимации.

3. Точное время наступления клинической смерти должно быть зафикси ровано в медицинском документе.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Мероприятиями высшей срочности при проведении сердечно-легоч но-церебральной реанимации являются: обеспечение свободной проходи мости дыхательных путей, закрытый массаж сердца, искусственная вентиля ция легких.

2. Свободная проходимость дыхательных путей обеспечивается положени ем больного на спине на ровной твердой поверхности с максимальным окци Терминальные и критические состояния у взрослых питальным разгибанием в шейном отделе позвоночника (подложить под пле чевой пояс тугой валик);

выведением вперед нижней челюсти;

санированием ротовой полости и ротоглотки, в случае наличия инородного содержимого в дыхательных путях производится прерывистая (12–15 с с интервалами 15– 20 с) аспирация его;

в ротовую полость вводится S-образный воздуховод или ларингеальная маска (ЛМ).

3. В срочную фазу дыхательной реанимации искусственная вентиляция легких (ИВЛ) производится вначале способами «изо рта в рот» или «изо рта к носу» с частотой 10–12 вдохов в 1 мин;

при появлении попыток спонтанно го дыхания переходят на аппаратные методы ИВЛ при помощи лицевой мас ки, или ЛМ, или эндотрахеальным способом;

критерием эффективности ИВЛ является расширение грудной клетки на вдохе и шум выходящего воздуха на выдохе;

вздутие эпигастрия при проведении ИВЛ является свидетельством препятствия в дыхательных путях и грозит вызвать регургитацию;

для предо твращения регургитации применяется прием Селлика — прижать щитовидный хрящ книзу в направлении позвоночника.

4. Закрытый массаж сердца производится следующим образом: основание ладони нерабочей руки укладывается по средней линии грудины реанимиру емого на два поперечных пальца выше линии прикрепления мечевидного от ростка, основание ладони рабочей руки укладывается крестообразно на тыль ную поверхность нерабочей руки, пальцы рук во время компрессий не должны соприкасаться с грудной клеткой пациента, не отрывать ладони от грудины па циента.

Грудная клетка взрослого при толчках должна вдавливаться на 4–5 см, при компрессии плечевой пояс реаниматора должен находиться на уровне груди ны пациента и его тяжесть сбрасывается на прямые (выключенные в локтевых суставах) руки;

частота компрессий должна быть максимально быстрой, опти мально — 80–100 раз в 1 минуту.

Эффективность массажа определяется появлением дикротической волны на сонной артерии во время компрессии, систолическое АД при этом долж но достигать 60–80 мм рт.ст., диастолическое остается низким в любом слу чае;

при эффективном массаже кровообращение мозга достигает 90% от нор мы, сердца — 35%, почек — 15%.

Соотношение частоты ИВЛ и закрытого массажа сердца при наличии двух реаниматоров должно быть 1 : 5, при одном реаниматоре — 2 : 15 (во время вдо ха компрессию не производить).

5. Критериями эффективности реанимационных мероприятий явля ются: сужение зрачков, порозовение кожных покровов и исчезновение ци аноза слизистых, появление спонтанных движений трахеи (или попытки дыхательных движений), движений глазных яблок, конечностей или го ловы.

6. Медикаментозная и электрическая поддержка миокарда осуществляет ся следующим образом.

При фибрилляции желудочков или устойчивой желудочковой тахикардии при отсутствии пульса — удар в прекардиальную область, проверить пульс на сонной артерии.

При отсутствии пульса:

— закрытый массаж сердца, ИВЛ, подготовить дефибриллятор;

Терминальные и критические состояния у взрослых — определить тип аритмии по ЭКГ (фибрилляция желудочков или желу дочковая тахикардия);

— дефибрилляция разрядом 200 Дж, дефибрилляция разрядом 300 Дж, де фибрилляция разрядом 360 Дж.

При неэффективности:

— закрытый массаж сердца, ИВЛ;

катетеризация магистральных вен;

— адреналин 0,1% раствор 0,5–1,0 мл в 10 мл изотонического раствора на трия хлорида (адреналин с глюкозой несовместим);

закрытый массаж сердца, ИВЛ (1–2 мин);

— эндотрахеальная интубация, ИВЛ 100% кислородом;

дефибрилляция разрядом 360 Дж.

При неэффективности:

— закрытый массаж сердца, ИВЛ;

— лидокаин 1 мг/кг массы тела в 20 мл изотонического раствора;

закрытый массаж сердца;

дефибрилляция разрядом 360 Дж, ИВЛ (1–2 мин).

При неэффективности:

— бретилий (орнид) 5 мг/кг массы тела в 20 мл изотонического раствора струйно;

— закрытый массаж сердца, ИВЛ (1–2 мин);

— дефибрилляция разрядом 360 Дж, закрытый массаж сердца, ИВЛ (1– 2 мин);

— натрия бикарбонат в дозе 1,0 мл/кг 4% раствора каждые 10 минут.

При неэффективности:

— бретилий (орнид) 10 мг/кг массы тела в 20 мл изотонического раствора струйно;

закрытый массаж сердца, ИВЛ (1–2 мин);

дефибрилляция разрядом 360 Дж;

— повторно лидокаин или бретилий, закрытый массаж сердца, ИВЛ (1– 2 мин);

дефибрилляция разрядом 360 Дж.

При неэффективности:

— амиодарон в дозе 300 мг в течение 5–10 мин до 5 мг/кг;

закрытый массаж сердца, ИВЛ (1–2 мин);

дефибрилляция разрядом 360 Дж.

При неэффективности:

— магния сульфат 25% раствор 5–8 мл (1–2 г) в течение 1–2 мин, при не обходимости повторить через 5–10 мин;

закрытый массаж сердца, ИВЛ (1– 2 мин);

дефибрилляция разрядом 360 Дж.

Все манипуляции необходимо проводить под непрерывным мониторин гом витальных функций: АД, ЧСС, ЧДД, пульсоксиметрия, температура тела, реоплетизмография.

Введение адреналина повторять каждые 5 минут, если указанная доза адре налина не дает эффекта, применяются более высокие дозы;

лидокаин вводит ся по 0,5 мг/кг каждые 7–8 минут струйно до достижения общей дозы 8 мг/кг, после восстановления эффективного кровообращения — в дозе 2–4 мг/кг ка пельно (для предупреждения повторной фибрилляции желудочков);

новокаин амид показан при резистентных к лидокаину желудочковых тахикардиях, оп тимальная доза составляет 30–50 мг/мин в/в капельно, прекратить инфузию в случаях нарастающей артериальной гипотензии, уширения комплекса QRS более чем на 50%, восстановления синусового ритма, достижения общей дозы 17 мг/кг;

новокаинамид противопоказан при исходном удлинении интервала Неотложные состояния экзогенного генеза у детей QT и пируэтной желудочковой тахикардии;

бикарбонат натрия вводится толь ко при условии обеспечения адекватной ИВЛ.

7. При асистолии (подтвержденной в нескольких отведениях ЭКГ) необхо димо установить причину ее: длительная гипоксия, гиперкальциемия, гипер- или гипокалиемия, ацидоз, передозировка медикаментов, выраженная гипотермия.

При асистолии проводится электрокардиостимуляция (чреспищеводная, трансвенозная) с частотой 60–70 импульсов в 1 мин одновременно с введением:

— адреналина 0,1% раствор 1,0 мл с 10 мл изотонического раствора в/в струйно каждые 3–5 мин;

— атропина 0,1% раствор 1,0 мл в 10 мл изотонического раствора внутри венно струйно каждые 3–5 мин, до достижения общей дозы 0,04 мг/кг;

— бикарбоната натрия 4% раствор 2,0 мл/кг каждые 10 мин;

применя ют при гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрес сантов и других медикаментов, длительной реанимации или ее перерыве, гипо ксическом лактат-ацидозе.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.