авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |

«1 2 1 Министерство здравоохранения Украины Луганский государственный медицинский университет ...»

-- [ Страница 2 ] --

8. Электромеханическая диссоциация является предвестником асистолии, ее причинами являются: тяжелая гиповолемия, массивная ТЭЛА, напряжен ный пневмоторакс, тампонада сердца, инфаркт миокарда, тяжелая гипоксе мия, передозировка медикаментов (сердечных гликозидов, -адреноблокато ров, антагонистов кальция), гиперкалиемия, ацидоз.

При электромеханической диссоциации проводятся:

— реанимационные мероприятия по вышеуказанной схеме;

— выяснить причину — патогенетическая терапия;

— адреналин 0,1% раствор 1,0 мл в 10 мл изотонического раствора струй но каждые 3–5 мин;

— при абсолютной (ЧСС меньше 60 в 1 мин) или относительной бради кардии вводится атропин 0,1% раствор 1,0 мл в 10 мл изотонического раствора струйно, повторять каждые 3–5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг.

9. Госпитализация в специализированный стационар.

6. Неотложные состояния экзогенного генеза у детей 6.1. Реанимационные мероприятия при утоплении ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Выяснить (по возможности) обстоятельства случившегося (сколько вре мени находился в воде, механизм утопления, свойства воды на догоспитальном этапе практического значения не имеют).

2. При истинном утоплении (аспирация жидкости в легкие) наблюдается цианоз кожи и слизистых оболочек, набухание шейных и крупных подкожных вен, выделение из полости рта пенистой жидкости.

3. При синкопальном виде утопления (рефлекторная остановка сердечной деятельности и дыхания при быстром погружении в воду) кожа бледная, отде ляемого из носа и ротоглотки нет.

Неотложные состояния экзогенного генеза у детей 4. При асфиктическом утоплении (первоначально возникает ларингоспазм с гипоксией и гиперкапнией) клиника сходна с истинным утоплением;

при этом большое количество воды попадает в желудок.

5. Произвести срочную оценку состояния дыхания и сердечной деятель ности.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Положить утонувшего ребенка через бедро своей ноги лицом вниз и уда лить воду из ротоглотки, дыхательных путей и желудка;

очистить ротовую по лость от песка и другого инородного содержимого.

2. Реанимационные мероприятия оказываются по общим принципам (см.

разд. 4).

3. При сохраненном или восстановленном дыхании — ингаляция 100% кислорода в объеме 10–12 л/мин;

после предварительной премедикации (0,1% атропина сульфата 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривенно) — ранняя интубация трахеи, ИВЛ.

4. Придать пострадавшему положение Тренделенбурга (с приподнятым ножным концом), согреть пациента.

5. Дренирование желудка через зонд.

6. Срочная госпитализация в ОИТ.

7. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника:

— избегать смещения головы по отношению к корпусу, поддерживать го лову и шею утонувшего на одном уровне со спиной;

— уложить пострадавшего на доску и фиксировать к ней (простыней, оде ялом, ремнями и т.п.);

— наложить воротник Шанца;

— при проведении реанимации шею не разгибать.

6.2. Обширные и глубокие ожоги ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. В анамнезе уточнить причину, характер и время возникновения ожого вой травмы.

2. Глубина повреждения тканей определяется следующим образом:

— I степень — стадия эритемы — неполнослойный ожог, поврежден эпи дермис, наблюдается покраснение кожи, отек и боль;

— II степень — стадия пузырей — неполнослойный ожог, поврежден эпи дермис до сосочкового слоя кожи, отмечаются пузыри, наполненные серозно геморрагической жидкостью, отек, сильная боль;

— III степень — стадия некроза — полнослойный ожог, повреждены все слои кожи до подкожной жировой клетчатки, бледная и сухая кожа, может быть обугливание, уплотненная поверхность пораженного участка, потеря чувствительности на обожженном участке;

стадия делится на IIIА — пораже ние до росткового слоя кожи, сохранена регенеративная функция, IIIБ — по ражен и ростковый слой кожи;

— IV степень — стадия обугливания — поражение кожи и глубже лежащих тканей вплоть до костей.

3. Определение площади ожоговой поверхности:

Неотложные состояния экзогенного генеза у детей — «правило ладони» — только для детей старшего возраста;

применяется с целью определения площади менее обширных ожогов, площадь ладонной по верхности ребенка составляет 1% всей поверхности его тела;

— «правило девятки» — только для детей старшего возраста;

применяет ся с целью определения площади обширных ожогов — площадь головы и шеи равна 9% поверхности тела, верхней конечности — 9%, нижней конечности — 18%, передней поверхности туловища — 18%, задней поверхности туловища — 18%, промежности — 1%;

— для определения обширности ожогового поражения в педиатрической практике применяется также диаграмма Lund и Browder (см. приложение 5).

4. Обширным (шокогенным) у детей считается ожог при общей площади ожоговой поверхности: у новорожденных и детей до 1 года — 5–7%, у детей старше 1 года — более 10%.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Прекратить воздействие травмирующего фактора.

2. Охлаждение ожоговой поверхности, асептические повязки (см. п. 8.2).

3. Раннее адекватное обезболивание и противошоковая терапия (см. п. 8.2).

6.3. Термоингаляционные поражения органов дыхания ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Признаки термического поражения кожи головы, лица и шеи.

2. Состояние слизистых оболочек ротоглотки, гортани и роговиц.

3. Опаленность волосков носовых ходов, осиплость голоса, стридорозное дыхание, звонкий кашель, выраженное тахипноэ.

4. Признаки отравления продуктами горения (см. п. 6.4).

5. Уровень гемодинамики, явления ожогового шока.

6. ЭКГ-контроль или мониторинг витальных функций.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Вынести из закрытого помещения, автомобиля.

2. Ингаляция 100% кислорода через лицевую маску с темпом 10–12 л/мин.

3. При ДН III ст. или отсутствии дыхания: после предварительной преме дикации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривен но, кетамин в дозе 5 мг/кг внутривенно) — интубация трахеи и перевод на ИВЛ с подачей 100% кислорода.

4. При признаках клинической смерти — СЛЦР по общей схеме.

5. При термических поражениях тяжелой степени или времени транспор тировки более 30 минут — инфузия ПСК с темпом 20–30 мл/кг/ч, или 7,5% раствора натрия хлорида — 2–4 мл/кг/ч, или препаратов ГЭК (гекодез) — 4– 8 мл/кг/ч.

6. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6–8 мл/кг внутривенно капельно.

7. Аналгезия ненаркотическими аналгетиками: трамадол 1–2 мг/кг, или ренальган 0,5–5,0, или дипидолор 50–100 мкг/кг с седуксеном (диазепамом) 0,2–0,3 мг/кг внутримышечно. Обезболивание у детей старше 12 лет — кеторол 0,5–1 мл (15–30 мг) внутримышечно.

Неотложные состояния экзогенного генеза у детей 8. Глюкокортикостероиды: солу-медрол 2–6 мг/кг или дексазон 0,2– 0,5 мг/кг внутривенно.

9. При наличии признаков ОДН с явлениями ларингобронхиолоспаз ма: ингаляция сальбутамола (вентолина) 2–3 мг через ингалятор в течение 5– 10 мин, или беродуал 1–2 мл (20–40 капель), или внутривенно 2,4% раствор эуфиллина 2–4 мг/кг, затем — 0,75 мл/кг/ч.

10. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат: 1 год — 0,22 мг/кг, 5 лет — 0,18 мг/кг, 10 лет — 0,15 мг/кг, старше 14 лет — 0,12 мг/кг.

11. Зондирование желудка.

12. По показаниям (отек гортани, неустраненный ларингоспазм) — урген тная крикоконикотомия.

13. Госпитализация в ожоговый центр или ОИТ.

6.4. Отравление продуктами горения ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Прогностически — возникают тяжелые повреждения органов дыхания у всех лиц, которые находились вблизи огня, особенно при пожарах в закры тых помещениях.

2. Тяжелая патология может развиваться у пострадавших даже без видимых признаков ожога кожи, однако могут быть ожоги лица, грудной клетки, рото глотки, опаленные волоски носовых ходов, сажа в мокроте.

3. Объективно наблюдаются диспноэ, охриплость голоса, стридор и разно калиберные хрипы на выдохе.

4. Синдром нередко сочетается со скелетными и черепно-мозговыми трав мами, другой патологией, сопровождающейся нарушением сознания.

5. Признаки нарастающей гипоксемии с метаболическим ацидозом.

6. Причинами тяжелых осложнений и смерти являются глубокие нару шения гемодинамики и перфузии тканей, гиповолемия, карбоксигемогло бинемия, отравление цианидами, угнетение функций миокарда, аритмии сердечной деятельности, падение вазомоторного тонуса, обструкция дыха тельных путей в результате отека слизистой и/или тотального бронхиоло спазма.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Коррекция угрожающих жизни расстройств: гиповолемии, обструкции дыхательных путей, коматозных состояний.

2. Ингаляция 100% кислорода с темпом 6–10 л/мин.

3. При явлениях обструкции дыхательных путей — ингаляция 2-агонистов (сальбутамол, вентолин) 2–3 мг через ингалятор в течение 5–10 мин или ком бинированных бронхолитиков (беродуал 1–2 мл).

4. При необходимости, после предварительной премедикации (0,1% ат ропина сульфат 0,1 мл/год жизни, но не более 0,5 мл, внутривенно, кетамин в дозе 5 мг/кг внутривенно), — интубация трахеи и перевод на ИВЛ с подачей 100% кислорода.

5. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат: 1 год — 0,22 мг/кг, 5 лет — 0,18 мг/кг, 10 лет — 0,15 мг/кг, старше 14 лет — 0,12 мг/кг.

6. Срочная госпитализация в ОИТ.

Неотложные состояния экзогенного генеза у детей 6.5. Химические ожоги ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Химические ожоги вызывают коррозийные жидкости — концентриро ванные кислоты и едкие щелочи.

2. Кислоты оказывают прижигающее и некротизирующее действие, вызы вают коагуляцию белков тканей;

щелочи растворяют белки и вызывают кал ликвационные некрозы.

3. Признаками химического ожога при попадании жидкости внутрь явля ются: ожог кожи лица, слизистой губ, ротоглотки, осиплость голоса, болевой синдром, одышка.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Удалить одежду с пораженной поверхности, удалить с кожи твердые (по рошковые) химические вещества.

2. Промыть ожоговую поверхность (за исключением ожогов известью) обильным количеством проточной воды.

3. При ожогах глаз необходимо поддерживать веки во время промывания, наклонить голову набок для свободного стекания жидкости.

4. Определить наличие или отсутствие признаков ОДН.

5. Аналгезия: трамадол 1–2 мг/кг, или ренальган 0,5–5,0, или 50% аналь гин 0,3–0,5 мг/кг с диазепамом или седуксеном 0,2–0,3 мг/кг внутримышечно;

при обширном поражении или выраженном болевом синдроме — промедол 0,01 мг/кг или 1% раствор 0,1 мл/год жизни, но не более 1 мл внутримышеч но или внутривенно. Обезболивание у детей старше 12 лет — кеторол 0,5–1 мл (15–30 мг) внутримышечно.

6. При попадании жидкости внутрь и нарушении дыхания: после предва рительной премедикации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривенно, кетамин в дозе 5 мг/кг внутривенно) — интубация трахеи и перевод на ИВЛ с подачей 100% кислорода.

7. При явлениях ларингобронхиолоспазма — ингаляция сальбутамола (вентолина) 2–3 мг через ингалятор в течение 5–10 мин, или беродуал 1–2 мл (20–40 капель), или внутривенно 2,4% раствор эуфиллина 2–4 мг/кг, затем — 0,75 мл/кг/ч.

8. При явлениях шока — инфузия ПСК в объеме 20–30 мл/кг/ч или пре паратов ГЭК (гекодез) — 8 мл/кг/ час;

солу-медрол 2–3 мг/кг или солу-кортеф (гидрокортизон) 5–10 мг/кг внутривенно или внутримышечно.

9. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6–8 мл/кг внутривенно капельно.

10. Введение толстого желудочного зонда, смазанного вазелином, промы вание желудка до чистых промывных вод.

11. Срочная госпитализация в ОИТ.

Неотложные состояния экзогенного генеза у детей 6.6. Электротравма 6.6.1. ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Поражения электротоком возможны: при непосредственном контакте с проводником электротока, через электродугу, от «шагового напряжения», воз никающего при соприкосновении участков тела с землей вблизи лежащего на грунте электропровода.

2. Поражающее действие электротока зависит от его физических характе ристик (силы и напряжения, вида и частоты), условий контакта и состояния организма.

3. При поражении электротоком происходит специфическое и неспеци фическое его воздействие на организм: специфическое проявляется в биоло гическом, электрохимическом, тепловом и механическом эффектах.

4. Биологический эффект проявляется нарушением функции внешне го дыхания, фибрилляцией желудочков, артериальной гипертензией;

элект рохимический — возникновением коагуляционного и калликвационного не крозов тканей в месте входа и выхода петель тока;

тепловой — электроожогом (вплоть до обугливания тканей);

механический — расслоением и разрывом тканей.

5. Неспецифическое действие электротока проявляется воздействием све тового излучения на органы зрения (ожоги роговицы, электроофтальмия и т.д.), поражением органа слуха (разрыв барабанной перепонки) при возникно вении взрыва от вольтовой дуги.

6.6.2. ПОРАЖЕНИЕ АТМОСФЕРНЫМ ЭЛЕКТРИЧЕСТВОМ 1. Возникает при поражении молнией, при котором воздействуют элект роток сверхвысокого напряжения, ударная волна, мощные световой и звуко вой импульсы.

2. Различают четыре степени тяжести поражения молнией:

— I степень — кратковременные судорожные сокращения мышц без поте ри сознания;

— II степень — судороги с потерей сознания при сохраненном дыхании и сердечной деятельности;

— III степень — потеря сознания, нарушения дыхания и сердечной де ятельности;

— IV степень — молниеносная смерть.

6.6.3. ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ОЖОГИ 1. Различают контактные повреждения (истинные электроожоги), ожоги вспышкой вольтовой дуги, вторичные термические ожоги, смешанные и ком бинированные поражения.

2. Истинные электроожоги располагаются в местах входа и выхода петель тока, которые обозначаются как «знаки тока», в основном они глубокие.

3. Ожоги вспышкой вольтовой дуги проявляются электроофтальмией.

Неотложные состояния экзогенного генеза у детей 4. Вторичные термические ожоги возникают при возгорании одежды, окружающих предметов.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Освободить пострадавшего от воздействия электротока, соблюдая пра вила личной безопасности.

2. В случаях клинической смерти — реанимационные мероприятия.

3. ЭКГ-контроль для верификации нарушений ритма сердечной деятель ности.

4. Аналгезия: трамадол 1–2 мг/кг, или ренальган 0,5–5,0 мл, или 50% анальгин 0,3–0,5 мг/кг с диазепамом (седуксеном) 0,2–0,3 мг/кг внутримы шечно;

при обширных ожогах — промедол 0,01 мг/кг внутривенно с диазепа мом. Обезболивание у детей старше 12 лет — кеторол 0,5–1мл (15–30 мг) внут римышечно.

5. При наличии ожогов — асептические повязки.

6. Госпитализация в ожоговое отделение или ОИТ.

6.7. Тепловая травма ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Длительное воздействие теплового фактора на организм ребенка может вызывать общее перегревание и/или тепловой удар.

2. При общем перегревании жалобы на слабость, головную боль;

кожные покровы влажные, повышение температуры тела, тахикардия, ортостатичес кая гипертензия. В тяжелых случаях наблюдаются нестабильность АД, арит мии сердечной деятельности, мигренеподобные и миньероподобные парок сизмы, астения, замедление зрительно-моторных реакций.

3. При тепловом ударе различают 4 степени тяжести состояния:

— тепловой удар легкой степени — слабость, головная боль, головокруже ние, жажда, тошнота;

температура нормальная или субфебрильная, обильное потоотделение;

тахикардия;

— тепловой удар средней тяжести — пульсирующая головная боль, тош нота, рвота;

температура тела повышена до 38–39°С, кожа гиперемирована, обильное потоотделение;

раздражительность, немотивированный гнев;

гипер рефлексия, нарушение координации движений;

выраженная тахикардия;

— тепловой удар тяжелой степени — мучительная головная боль, голо вокружение, нарушение зрения, многократная рвота;

психомоторное возбуж дение, дезориентация, нарушение сознания;

гиперрефлексия, тонические и клонические судороги, патологические рефлексы, парезы и параличи;

темпе ратура до 40–41°С, выраженная тахикардия, аритмии;

может развиваться моз говая кома;

— тепловой удар крайне тяжелой степени — клиническая смерть.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Поместить пострадавшего в прохладное место. Холодная вода или лед на шею, в подмышечные впадины, на паховые области (в целлофановых меш ках).

2. Ингаляция 100% кислорода с темпом 10–12 л/мин.

Неотложные состояния экзогенного генеза у детей 3. Бензодиазепины (седуксен, реланиум, диазепам, сибазон) в дозе 0,2– 0,5 мг/кг внутримышечно.

4. Глюкокортикоиды — солу-медрол 2–3 мг/кг внутримышечно.

5. При температуре 40°С и выше — антипиретики — ибупрофен 5– 10 мг/кг, или парацетамол 10–15 мг/кг внутрь, или ацелизин 0,1–0,2 мл/год жизни внутримышечно или внутривенно. Суспензия найз (50 мг в 50 мл) в дозе 1,5 мг/кг per os.

6. При судорогах — бензодиазепины 0,5 мг/кг внутривенно или 1% гексе нал 5–7 мг/кг, при генерализованных судорогах — бензодиазепины, интуба ция трахеи (без премедикации атропином) и перевод на ИВЛ.

7. Инфузия 0,9% NаС1 с 5% раствором глюкозы в соотношении 1 : 1 в дозе 20 мл/кг/ч. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6–8 мл/кг внутри венно капельно.

8. При необходимости — СЛЦР.

9. Госпитализация в соматический стационар, в тяжелых случаях — в ОИТ.

6.8. Холодовая травма ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. При воздействии низких температур на организм ребенка могут возни кать местные (локальные) повреждения в виде отморожения и/или общее пе реохлаждение в виде замерзания.

2. Выяснить время пребывания на холоде, употребление алкоголя.

3. Следует учесть, что в механизме общего переохлаждения ведущую роль играет не столько температура окружающей среды, сколько ее повышенная влажность.

4. При локальных отморожениях различают 4 степени повреждения тканей:

— I степень — кожа бледная, онемевшая, «задубелые» конечности;

— II степень — пузыри с серозно-геморрагическим содержимым;

— III степень — полный некроз кожи;

— IV степень — некроз сухожилий, мышц и костей.

5. При общем переохлаждении различают 4 степени тяжести состояния:

— первая степень — температура тела в пределах 36–37°С за счет увели ченной теплопродукции, боль различной интенсивности, гипо- или анестезия кожи;

— вторая степень — температура снижается до 35–34°С, бледная и холод ная кожа, умеренная тахикардия, артериальная гипертензия, легкое психичес кое возбуждение;

— третья степень — температура тела снижается до 34–30°С, мышечный тремор переходит в окоченение, исчезает болевая чувствительность;

сознание спутанное, тахикардия сменяется брадикардией и аритмией, артериальная ги потензия;

— четвертая степень — холодовой шок.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. При отморожениях — согревание пораженных участков грелками, плас тиковыми мешками с теплой водой;

запрещено растирать снегом или льдом.

Поместить пострадавшего в теплое место.

Неотложные состояния экзогенного генеза у взрослых 2. Наложение на отмороженные участки сухих асептических повязок.

3. При общем тяжелом замерзании — реанимационные мероприятия.

4. При общем замерзании — не менять резко положение тела (возможно возникновение фибрилляции, а при оледенении — травмы).

5. При возникновении фибрилляции — дефибрилляция, при отсутствии эффекта — продолжить согревание и повторно дефибриллировать при темпе ратуре тела не менее 35°С.

6. При угрожающих нарушениях дыхания: после предварительной преме дикации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривен но, кетамин в дозе 5 мг/кг внутривенно) — интубация трахеи и перевод на ИВЛ теплой кислородно-воздушной смесью, при невозможности интубации — кри коконикотомия.

7. При явлениях холодового шока — катетеризация магистральных сосудов.

8. Аналгезия: трамадол 1–2 мг/кг, или ренальган 0,5–5,0 мл, или 50% анальгин 0,3–0,5 мг/кг с диазепамом (седуксеном) 0,2–0,3 мг/кг внутримы шечно, или промедол 0,01 мг/кг внутривенно с диазепамом. Обезболивание у детей старше 12 лет — кеторол 15–30 мг (0,5–1 мл) внутримышечно.

9. Инфузия теплых (38–40°С) изотонического раствора натрия хлори да или ПСК с темпом 10–20 мл/кг/ч, сорбилакт 2,5–5 мл/кг, ксилат 1,5– 2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.

10. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6–8 мл/кг внутривенно капельно.

11. Эндотелиотропная, противоотечная терапия L-лизина эсцинатом: 1 год — 0,22 мг/кг, 5 лет — 0,18 мг/кг, 10 лет — 0,15 мг/кг, старше 14 лет — 0,12 мг/кг с 0,9% раствором натрия хлорида внутривенно медленно.

12. Госпитализация: при легких степенях отморожения — доставка в трав матологический пункт, при среднетяжелых и тяжелых — в ожоговое отделе ние;

при холодовом шоке — в ОИТ.

7. Неотложные состояния экзогенного генеза у взрослых 7.1. Утопление ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Различают первичное (истинное), асфиктическое (сухое) и вторичное (синкопальное) утопление.

2. При первичном утоплении происходит аспирация воды в дыхательные пути, легкие и далее попадание воды в кровь;

наблюдаются цианоз кожи и сли зистых оболочек, набухание шейных и крупных подкожных вен, выделение изо рта пенистой жидкости.

3. При первичном утоплении в пресной воде возникают гемодилюция, ги перволемия, гемолиз, гиперкалиемия, гипернатриемия, снижение кальция в плазме крови;

может развиться отек легких с кровянистой пеной.

4. При утоплении в морской воде наблюдаются гиповолемия, гиперна Неотложные состояния экзогенного генеза у взрослых триемия, гиперкальциемия, сгущение крови, отек легких с белой пузырчатой пеной.

5. В случае асфиктического утопления развиваются рефлекторный ларин госпазм и асфиксия.

6. Вторичное утопление наступает в результате остановки сердца при ны рянии в холодную воду или от испуга.

7. Объективно: общее состояние различное;

кожа и видимые слизистые оболочки бледные, цианоз слизистых;

при осмотре ротовой полости — нали чие пены, рвотных масс, инородных тел;

двигательное возбуждение, судоро ги, зрачки расширены;

признаки отека легких;

обратить внимание на наличие травматических повреждений (переломы, раны, кровотечение и др.).

8. При проведении СЛЦР — ЭКГ-контроль или мониторинг.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. После извлечения пострадавшего из воды необходимо срочно начать ре анимационные мероприятия: обеспечение проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких, закрытый массаж сердца.

2. При необходимости — интубация трахеи, ИВЛ.

3. При утоплении в пресной воде: после стабилизации гемодинамики внут ривенное введение 4% раствора гидрокарбоната натрия 100–150 мл, салурети ки, препараты кальция.

4. При отсутствии сознания — 10% раствор глюкозы 40–50 мл с инсу лином.

5. В случае отека легких при высоком АД — внутривенно ганглиоблокато ры, наркотики, кортикостероиды, пеногасители, оксибутират натрия, салуре тики.

6. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 10–15 мл/кг внутривен но капельно 7. Эндотелиальная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1% 5– 10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% натрия хлорида.

8. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2–5 мл внут римышечно.

9. Госпитализация в реанимационное отделение.

7.2. Удушение ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Повешение (странгуляция) может быть полным (тело и конечности не имеют опоры) или неполным (некоторые части тела имеют опору).

2. Тяжесть состояния определяется длительностью странгуляции, которая приводит к сдавливанию гортани, трахеи, яремной вены, сонной и позвоноч ной артерий;

происходит резкий венозный стаз и прекращение кровоснабже ния мозга, которые ведут к отеку-набуханию мозга и смерти.

3. Объективно: оценить общее состояние, сознание. Лицо отечное, циа нотичное (багровое), кровоизлияния в склеры глаз;

дыхание частое, хриплое, могут быть патологические типы дыхания;

показатели гемодинамики;

невро логический статус (судороги);

непроизвольные мочеиспускание и дефекация;

местно — странгуляционная борозда (детальное описание).

Неотложные состояния экзогенного генеза у взрослых МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Освободить шею из петли (если нет абсолютных признаков биологичес кой смерти).

2. Обеспечить проходимость дыхательных путей.

3. По показаниям — реанимационные мероприятия под ЭКГ-контролем.

4. Профилактика и терапия отека-набухания мозга (диуретики, сернокис лая магнезия, гормоны, оксибутират натрия, седуксен). Эндотелиальная про тивоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5–10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствором натрия хлорида.

5. Профилактика отека легких.

6. Коррекция метаболического ацидоза: перевод на ИВЛ, 4% раствор гид рокарбоната натрия — до 200 мл. Сорбилакт 5–10 мл/кг сначало струйно, затем капельно (60–80 капель в минуту).

7. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 10–15 мл/кг внутривен но капельно.

8. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2–5 мл внут римышечно.

9. При наличии судорог — барбитураты, оксибутират натрия.

10. Госпитализация в реанимационное отделение.

11. В криминальных случаях — информирование старшего дежурного мед работника СМП и органов УВД.

7.3. Обширные и глубокие ожоги ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. В анамнезе уточнить причину, характер и время возникновения ожого вой травмы.

2. Глубина повреждения тканей определяется следующим образом:

— I степень — стадия эритемы: неполнослойный ожог, поврежден эпидер мис, наблюдается покраснение кожи, отек и боль;

— II степень — стадия пузырей: неполнослойный ожог, поврежден эпи дермис до сосочкового слоя кожи, отмечаются пузыри, наполненные серозно геморрагической жидкостью, отек, сильная боль;

— III степень — стадия некроза: полнослойный ожог, повреждены все слои кожи до подкожной жировой клетчатки, бледная и сухая кожа, может быть обугливание, уплотненная поверхность пораженного участка, потеря чувствительности на обожженном участке;

стадия делится на IIIА — пораже ние до росткового слоя кожи, сохранена регенеративная функция, IIIБ — по ражен и ростковый слой кожи;

— IV степень — стадия обугливания: поражение кожи и глубже лежащих тканей вплоть до костей.

3. Определение площади ожоговой поверхности:

— «правило ладони» — для взрослых применяется с целью определения площади менее обширных ожогов, площадь ладонной поверхности взрослого и ребенка старшего возраста составляет 1% всей поверхности его тела;

— «правило девятки» — для взрослых применяется с целью определения площади обширных ожогов — площадь головы и шеи равна 9% поверхности тела, верхней конечности — 9%, нижней конечности — 18%, передней поверх Неотложные состояния экзогенного генеза у взрослых ности туловища — 18%, задней поверхности туловища — 18%, промежнос ти — 1%.

4. Шокогенными у взрослых являются ожоги II—IIIА степени — более 10– 15% поверхности тела, IIIБ—IV степени — 8–10% поверхности тела.

7.4. Ожог дыхательных путей ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Признаки поражения кожных покровов лица и шеи (но могут отсутство вать).

2. Состояние слизистой оболочки ротоглотки и гортани.

3. При невозможности (или отсутствии навыков) прямой ларингоскопии достаточно выявить опаленность волосков носовых ходов.

4. Осиплость голоса, характер дыхания.

5. Уровень гемодинамики, явления ожогового шока.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Спазмолитики: папаверина гидрохлорид 2% 2 мл, но-шпа 2 мл, баралгин 5–10 мл внутривенно или внутримышечно.

2. Эуфиллин 2,4% 10 мл в/в.

3. Кортикостероиды: солу-медрол 30–60 мг, дексазон 4–8 мг в/в.

4. Ингаляция кислорода.

5. По показаниям — инфузионная терапия (см. п. 10.3).

6. При термических поражениях тяжелой степени или времени транспор тировки более 30 минут — инфузия ПСК, или 7,5% раствора натрия хлорида, или препаратов ГЭК (гекодез).

7. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат 0,1% 5–10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

8. По показаниям — эндотрахеальная интубация, ЛМ, крикоконикотомия.

9. Госпитализация в ожоговое отделение или ОИТ.

7.5. Термоингаляционные поражения органов дыхания ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Прогностически — возникают тяжелые повреждения органов дыхания у всех лиц, которые находились вблизи огня, особенно при пожарах в закры тых помещениях.

2. Тяжелая патология может развиваться у больных даже без видимых при знаков ожогов кожи.

3. Жалобы на боль в груди, боль в горле, головную боль, слабость.

4. Объективно: диспноэ, охриплость голоса, стридор и разнокалиберные хрипы на выдохе.

5. Могут быть ожоги лица, грудной клетки, ротоглотки, опаленные волос ки носовых ходов, сажа в мокроте.

6. Признаки нарастающей гипоксемии с метаболическим ацидозом.

7. Нередко сочетается с алкогольной интоксикацией, скелетными и череп но-мозговыми травмами, другой патологией, сопровождающейся нарушени ем сознания.

Неотложные состояния экзогенного генеза у взрослых 8. Причинами тяжелых осложнений и смерти являются: глубокие наруше ния гемодинамики и перфузии тканей, гиповолемия, карбоксигемоглобине мия, угнетение функций миокарда, аритмии, падение вазомоторного тонуса, обструкция дыхательных путей в результате отека слизистой и/или тотально го бронхоспазма.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Коррекция угрожающих жизни расстройств: гиповолемии, обструкции дыхательных путей, гипоксемии, коматозных состояний.

2. Устранение гиповолемии (см. п. 8.1).

3. При явлениях обструкции дыхательных путей: ингаляция (инсуфляция) рацемического адреналина (ингаляция венталина, интала или других адрено миметиков), интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

4. При явлениях бронхоспазма: эуфиллин в ударной дозе 6 мг/кг внутри венно, алупент 10 мг ингаляционно.

5. Гепарин 5000–10000 ЕД внутривенно капельно или фраксипарин 0,6 мг подкожно.

6. Коррекция гипоксемии.

7. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат 0,1% 5–10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

8. Госпитализация в ОИТ.

7.6. Химические ожоги ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Возникают при воздействии концентрированных кислот, едких щело чей и некоторых солей тяжелых металлов.

2. Ожоги кислотами наиболее часто наблюдаются от концентрированных серной и соляной кислот:

— кислоты оказывают прижигающее, некротизирующе действие и вызы вают коагуляцию тканей (коагуляционный некроз);

образуется сухой струп, препятствующий проникновению кислоты вглубь тканей;

струп при воздейс твии серной кислоты имеет темно-серый или черный цвет, соляной — серо желтый, азотной — желто-зеленый;

— несмотря на образование струпа, кислотные ожоги, как правило, глубокие.

3. Ожоги щелочами, а также каустической содой и негашеной известью вызывают разжижение белков тканей или колликвационный некроз;

образует ся влажный струп белого цвета;

ожоги щелочами всегда глубокие, так как ще лочь проникает глубоко внутрь тканей.

4. При попадании внутрь и обширных ожогах наружных покровов хими ческими веществами нередко возникают поражения внутренних органов и тя желая интоксикация.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Удалить одежду с пораженной поверхности, удалить с кожи твердые (по рошковые) химические вещества.

2. Промыть ожоговую поверхность (за исключением ожогов негашеной из вестью) обильным количеством проточной воды.

Неотложные состояния экзогенного генеза у взрослых 3. При ожогах глаз необходимо поддерживать веки во время промывания, наклонить голову набок для свободного стекания жидкости.

4. Определить наличие или отсутствие признаков ОДП.

5. Аналгезия (см. п. 7.4).

6. При попадании жидкости внутрь и нарушении дыхания: после предва рительной премедикации (0,1% атропина сульфат и кетамин в дозе 1–3 мг/кг внутривенно) — интубация трахеи и перевод на ИВЛ с подачей 100% кисло рода.

7. При явлениях ларингобронхиолоспазма — ингаляция сальбутамола (вентолина) 2–3 мг через ингалятор в течение 5–10 мин или беродуал 1–2 мл (20–40 капель).

8. При явлениях шока — см. п. 9.3.

9. Введение толстого желудочного зонда, смазанного вазелином, промыва ние желудка до чистых промывных вод.

10. Срочная госпитализация в ОИТ.

7.7. Поражение электрическим током ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Поражения электротоком возможны: при непосредственном контакте с проводником электротока, через электродугу, от «шагового напряжения», воз никающего при соприкосновении участков тела с землей вблизи лежащего на грунте электропровода.

2. Поражающее действие электротока зависит от его физических характе ристик (силы и напряжения, вида и частоты), условий контакта и состояния организма.

3. При поражении электротоком возникают специфическое и неспецифи ческое его воздействие на организм.

7.7.1. ПОРАЖЕНИЕ АТМОСФЕРНЫМ ЭЛЕКТРИЧЕСТВОМ 1. Возникает при поражении молнией, при котором воздействуют элект роток сверхвысокого напряжения, ударная волна, мощные световой и звуко вой импульсы.

2. Различают четыре степени тяжести поражения молнией:

— I степень — кратковременные судорожные сокращения мышц без по тери сознания;

— II степень — судороги с потерей сознания при сохраненном дыхании и сердечной деятельности;

— III степень — потеря сознания, нарушение дыхания и сердечной де ятельности;

— IV степень — молниеносная смерть.

7.7.2. ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ОЖОГИ 1. Различают контактные повреждения (истинные электроожоги), ожоги вспышкой вольтовой дуги, вторичные термические ожоги, смешанные и ком бинированные поражения.

Неотложные состояния экзогенного генеза у взрослых 2. Истинные электроожоги располагаются в местах входа и выхода петель тока, которые обозначаются как «знаки тока», в основном они глубокие.

3. Ожоги вспышкой вольтовой дуги проявляются эктроофтальмией;

вто ричные термические ожоги возникают при возгорании одежды, окружающих предметов.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Освободить пострадавшего от воздействия электротока, придерживаясь правил личной безопасности.

2. В случаях клинической смерти — реанимационные мероприятия.

3. Контроль ЭКГ для верификации нарушений ритма сердечной деятель ности, при необходимости — профилактика фибрилляции желудочков.

4. Адекватная аналгезия — кеторол 30 мг (1 мл) внутримышечно.

5. Инфузионная терапия: плазмопротекторы (ксилат, сорбилакт, реосор билакт), глюкокортикоиды (солу-медрол).

6. После стабилизации гемодинамики — предупреждение отека-набухания мозга (сорбилакт 5–10 мл/кг струйно, а затем капельно).

7. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5–10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро карбоната.

8. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2–5 мл внут римышечно.

9. Ингаляция кислорода.

10. Симптоматическая терапия.

11. При ожогах и травмах — обработка ран, асептическая повязка, иммоби лизация, обезболивание 12. Госпитализация в ОИТ.

7.8. Тепловая травма ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Жалобы: общая слабость, разбитость, головная боль, заторможенность, шум в ушах, сонливость, тошнота, жажда.

2. Уточнить длительность пребывания под действием теплового фактора, оказывалась ли помощь и какая.

3. Объективно: общее состояние;

показатели гемодинамики (признаки ве гетососудистой дистонии — тахикардия, аритмии, нестабильность АД);

невро логический статус (мигренеподобные и миньероподобные пароксизмы, асте ния, замедление зрительно-моторных реакций).

4. Тепловой удар легкой степени: утомляемость, слабость, угнетенность;

головная боль, головокружение, жажда, тошнота;

температура кожи нормаль ная или субфебрильная, потоотделение;

учащение пульса.

5. Тепловой удар средней тяжести: пульсирующая головная боль, голово кружение, тошнота, рвота;

температура тела повышена до 40–41°С;

кожа ги перемирована, усилено потоотделение;

повышенная раздражительность, не мотивированный гнев;

гиперрефлексия, нарушение координации движений;

тахикардия до 110–130 уд./мин.

6. Тепловой удар тяжелой степени: мучительная головная боль, головокру Неотложные состояния экзогенного генеза у взрослых жение, нарушение зрения;

многократная рвота;

психомоторное возбуждение, дезориентация, нарушения сознания;

гиперрефлексия, тонические и клоничес кие судороги, патологические рефлексы, парезы и параличи;

кожа гипереми рована, цианотична;

температура до 40–42°С;

тахикардия до 120–140 уд./мин, аритмии;

может развиться мозговая кома.

7. Тепловой удар крайне тяжелой степени — клиническая, затем биологи ческая смерть.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. При необходимости — реанимационные мероприятия.

2. Поместить пострадавшего в прохладное место, механические методы охлаждения.

3. Транквилизаторы (седуксен, реланиум, сибазон) и десенсибилизирую щие препараты (димедрол, супрастин, раствор тавегила).

4. Внутривенная инфузия изотонического раствора хлорида натрия (10– 15 мг/кг) и 5% раствора глюкозы (5–8 мг/кг).

5. При температуре тела 40°С — антипиретики.

6. По показаниям — нейровегетативная блокада.

7. Госпитализация в ОИТ.

7.9. Отморожения, холодовая травма ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Жалобы: боль, ее характер, локализация, интенсивность, утрата чувстви тельности, степень общего переохлаждения.

2. Механизм отморожения, время пребывания на холоде, употребление ал коголя. Оказывалась ли медицинская помощь и какая.

3. Объективно: показатели гемодинамики, температура тела, состояние кожи, признаки холодового шока.

4. В зависимости от степени отморожения: кожа бледная, онемевшая, око ченевшие конечности (I степень), пузыри с серозно-геморрагическим содер жимым (II степень), полный некроз кожи (III степень), некроз сухожилий, мышц и костей (IV степень).

5. В зависимости от тяжести переохлаждения различают 4 степени состоя ния пострадавшего:

— I степень — температура в пределах 36–37°С за счет увеличенной тепло продукции, боль различной интенсивности, гипо- или анестезия кожи;

— II степень — температура снижается до 35–34°С, бледная и холодная кожа, умеренная тахикардия, артериальная гипотензия, незначительное пси хическое возбуждение;

— III степень — температура снижается до 34–30°С, мышечный тремор пе реходит в окоченение, исчезновение болевой чувствительности, сознание спутан ное, тахикардия сменяется брадикардией и аритмией, артериальная гипотензия;

— IV степень — холодовой шок.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Общее согревание пострадавшего.

2. Наложение на поврежденные участки тела асептических повязок (сухих).

Общие принципы противошоковой терапии в педиатрии 3. Инфузионная терапия с антиагрегантами (реосорбилакт).

4. При общем переохлаждении (замерзании) по показаниям — реанимаци онные мероприятия.

5. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5–10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро карбоната.

6. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2–5 мл внут римышечно.

7. При легких степенях отморожений — транспортировка в травматологи ческий пункт, при средних и тяжелых — госпитализация в отделение гнойной хирургии или травматологическое отделение, при холодовом шоке — в реани мационное отделение.

8. Общие принципы противошоковой терапии в педиатрии Особенности интенсивной противошоковой терапии в педиатрии предо пределяют во многом построение ее программы и эффективность проведения ИТАР.

1. Дозы медикаментов для детей грудного и раннего возраста рассчитыва ются следующим образом:

поверхность тела ребенка а) детская доза = х взрослая доза;

1,73 м масса тела ребенка б) детская доза = х взрослая доза.

70 кг 2. При проведении противошоковой терапии необходимо учитывать сле дующие педиатрические особенности:

— незрелость функциональных систем и органов у недоношенных и ново рожденных детей (печень, почки, система ферментов, нейромышечные окон чания, ЦНС, органы кроветворения);

— высокая скорость обмена веществ, другие распределения объемов, чем у взрослых;

— быстрая резорбция медикаментов после внутримышечных или подкож ных инъекций из-за повышенного кровоснабжения тканей.

8.1. Геморрагический шок ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Геморрагический шок возникает как следствие массивной кровопотери из кровеносного русла.

2. При отсутствии соответствующих лабораторных условий определение объема и состава кровопотери производится расчетными методами:

Общие принципы противошоковой терапии в педиатрии — критический системный транспорт кислорода (кСТО2) (мл/мин) равен 350 х на поверхность тела (ПТ) (м2), которая определяется по формуле 4МТ – ПТ =, МТ + где ПТ — поверхность тела, МТ — масса тела;

— критический уровень циркулирующего гемоглобина (кЦНb) в граммах равен кЦНb = 336 х ПТ;

— критический уровень циркулирующей крови (кОЦК) в литрах равен кОЦК = х ПТ;

Нb — обычный (нормальный) уровень ОЦК (в мл) определяется:

Нкв ОЦК =, К где К — коэффициент, равный для мужчин 44,2, для женщин — 47,9, Нкв — рост в см.

3. Определение степени кровопотери по клинической картине:

— дефицит ОЦК до 10% — слизистые оболочки клейкие, тургор кожи тес тообразный, диурез снижен, конечности до кистей и стоп теплые, психическое состояние нормальное, симптом «бледного пятна» не более 2 с, пульс не изме нен, АД в пределах возрастной нормы, ЧСС не изменена, ЧДД не изменена;

— дефицит ОЦК до 20% — слизистые сухие, тургор кожи в «форме шатра», диурез резко снижен, конечности теплые до локтевых и коленных суставов, раздражительность или тревога, симптом «бледного пятна» более 2 с, перифе рический пульс ослаблен или отсутствует, АД снижается в ортостатическом по ложении, ЧСС повышена до 10–20% относительно нормы, ЧДД не изменена;

— дефицит ОЦК до 30% — слизистые сухие, тургор кожи в «форме шат ра», диурез отсутствует, конечности холодные на всем протяжении, полубес сознательное состояние, симптом «бледного пятна» более 5 с, периферический пульс слабый или отсутствует, АД снижено, ЧСС повышена на 30–40% отно сительно нормы, ЧДД повышена на 30–60% возрастной нормы;

— дефицит ОЦК до 50% — слизистые сухие, тургор кожи в «форме шат ра», диурез отсутствует, конечности холодные на всем протяжении, полубес сознательное состояние, симптом «бледного пятна» более 5 с, периферический пульс слабый или отсутствует, АД снижено, ЧСС повышена на 30–40% отно сительно нормы, ЧДД повышена на 30–40% возрастной нормы.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. По показаниям — комплекс сердечно-легочной реанимации.

2. Устранить причину кровотечения.

Общие принципы противошоковой терапии в педиатрии 3. Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, ингаляция 100% кислорода.

4. Катетеризация магистральных сосудов.

5. Инфузия препаратов ГЭК (гекодез) в дозе 5–6 мл/кг со скоростью 0,75–1,2 мл/кг/мин до относительной стабилизации АД, затем — 0,1– 0,5 мл/кг/мин.

6. При неэффективности — инфузия 7–7,5% раствора NаС1 в дозе 2– 4 мл/кг со скоростью 60–80 кап./мин, или ПСК в дозе 20 мл/кг.

7. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6–8 мл/кг.

Оптимальной является инфузионно-трансфузионная схема замещения кровопотери по П.Г. Брюсову (табл. 8.1.1).

Таблица 8.1.1.

Величина кровопотери Объем инфузии в % к величине кровопотери До 10% 200–300% До 20% 200% 21–40% 180% 41–70% 170% 71–100% 150% 8. Коррекция кислотно-щелочного состояния: сорбилакт 2,5–5 мл/кг, ксилат —1,5–2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.

9. Эндотелиотропная терапия — L-лизина эсцинат: 1 год — 0,22 мг/кг, 5 лет — 0,18 мг/кг, 10 лет — 0,15 мг/кг, старше 14 лет — 0,12 мг/кг с 0,9% рас твором натрия хлорида внутривенно медленно.

10. Обезболивание у детей старше 12 лет — кеторол 0,5–1 мл (15–30 мг) внутримышечно.

При необходимости — анестезиологическое обеспечение, лучше кетамин (кеталар, калипсол) в дозе 3–5 мг/кг внутривенно.

11. Экстренная госпитализация в положении Тренделенбурга в специали зированный стационар или ОИТ.

8.2. Ожоговый шок ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. В анамнезе уточнить причину, характер и время воздействия источника травмы и наличие сопутствующих повреждений.

2. Степень шокогенности ожоговой травмы определяется площадью и глу биной поражения тканей: обширными считаются у новорожденных и детей до 1 года ожоги площадью 5–7% поверхности тела, у детей старше 1 года — бо лее 10%.

3. Для определения обширности ожогового поражения в педиатрической практике применяется диаграмма Lund u Browder (см. прил. 5).

4. К наиболее шокогенным относятся ожоги:

Общие принципы противошоковой терапии в педиатрии — сопровождающиеся ожогом дыхательных путей или другими сопутству ющими тяжелыми травмами;

— полнослойные ожоги кистей рук, стоп, лица, половых органов, а также циркулярные, или круговые, ожоги конечностей;

— полнослойные ожоги, занимающие более 5% поверхности тела;

— неполнослойные ожоги, занимающие более 7–10% поверхности тела.

5. Определение индекса тяжести поражения (ИТП) производится следую щим образом: 1% ожога I–II ст. — 1 ед. ИТП, 1% ожога IIIА ст. — 2 ед. ИТП, 1% ожога IIIБ ст. — 3 ед. ИТП, 1% ожога IV ст. — 4 ед. ИТП.

6. При ИТП до 10 ед. — легкая степень тяжести, 10–15 ед. — средняя сте пень тяжести, 15–30 ед. — тяжелая степень, более 30 ед. — крайне тяжелая.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Прекратить воздействие повреждающего фактора.

2. По показаниям — комплекс сердечно-легочной реанимации.

3. При возможности: физическое охлаждение ожоговой поверхности про точной холодной водой с температурой не менее 15°С в течение 15–25 минут.

4. Наложить сухую асептическую повязку, при обширных ожогах накрыть стерильной простыней (из родовой укладки), пропитанной 0,5% раствором новокаина.

5. При ожогах средней степени тяжести производится аналгезия ненарко тическими аналгетиками — ренальган 0,5–5,0 мл или анальгин 50% раствор 0,3–0,5 мг/кг с диазепамом или седуксеном 0,2–0,3 мг/кг внутримышечно, у детей старше 12 лет — кеторол 0,5–1 мл (15–30 мг) внутримышечно.

6. Ожоги тяжелой степени обезболивают наркотическими аналгетиками — промедол 0,01 мг/кг или 1% раствор 0,1 мл/год жизни (но не более 1 мл) или ке тамин (кеталар, калипсол) 1–3 мг/кг с диазепамом или седуксеном 0,2–0,3 мг/кг внутривенно медленно.

7. При тяжелых ожоговых повреждениях и времени транспортировки бо лее 30 минут необходимы катетеризация магистральных сосудов и инфузия ПСК или 0,9% NaCL в объеме 20–30 мл/кг/ час, или 7–7,5% раствора натрия хлорида в объеме 2–4 мл/кг/ час, или препаратов ГЭК (гекодез) в объеме 4– 8 мл/кг/ч, сорбилакт 2,5–5 мл/кг, ксилат 1,5–2,5 мл/кг/ч внутривенно ка пельно.

8. При тяжелых ожоговых повреждениях — внутривенное введение глю кокортикоидов: солу-медрол 2–3 мг/кг или солу-кортеф (гидрокортизон) 5– 10 мг/кг.

9. Эндотелиотропная, противоотечная терапия L-лизина эсцинатом:

1 год — 0,22 мг/кг, 5 лет — 0,18 мг/кг, 10 лет — 0,15 мг/кг, старше 14 лет — 0,12 мг/кг с 0,9% раствором натрия хлорида внутривенно медленно.

10. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6–8 мл/кг.

11. При тяжелых степенях ожоговой травмы — установить назогастраль ный зонд.

12. Госпитализация в ожоговое отделение или ОИТ.

Общие принципы противошоковой терапии в педиатрии 8.3. Анафилактический шок ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. В анамнезе: введение сывороток и вакцин, инъекции медикаментов, применение рентгенконтрастных препаратов, вдыхание аллергенов, укусы членистоногих насекомых.

2. Различают следующие клинические варианты анафилактического шока (по преобладанию симптоматики):

— кардиально-сосудистый вариант — бледность или «пылающая» кожа, ангинозные боли, коллапс, аритмии, дисфункция микроциркуляции (диффе ренцировать с острой коронарной патологией);

— астмоидный (асфиктический) вариант — кашель, удушье, экспиратор ная одышка, тотальный бронхиолоспазм, явления механической асфиксии (дифференцировать с бронхиальной астмой);

— церебральный вариант — очаговая неврологическая и общемозговая симптоматика, симулирующая ОНМК или эпистатус;

— абдоминальный вариант — спастические разлитые боли в животе, тош нота, рвота, диарея, желудочно-кишечные кровотечения (дифференцировать с острой брюшной патологией).

3. Учитывать стремительность развития клиники, полиморфную бурную симптоматику, тяжесть течения, особенно при молниеносной форме шока.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм: наложить жгут на конечность проксимальнее места проникновения аллергена, обко лоть данный участок 0,1% раствором адреналина 0,3–0,5 мл, глюкокортикои ды (солу-медрол) 3–5 мг/кг внутривенно.

2. При молниеносной форме — реанимационные мероприятия и интен сивная терапия по общепринятой программе.

3. Ингаляция 100% кислорода через маску с темпом 10–12 л/мин.

4. Внутривенно или эндотрахеально 0,1% раствор адреналина в дозе 0,1 мл/год жизни, затем — внутривенно капельно в 200 мл 0,9% раствора на трия хлорида до восстановления эффективного кровообращения и появления тахикардии.


5. Инфузия реосорбилакта и кристаллоидов в соотношении 1 : 2 со скоро стью 10 мл/кг/ч.

6. Дифенгидрамин (димедрол) 1% раствор в дозе 1–2 мг/кг внутривенно.

7. При недостаточном эффекте — внутривенно капельно 0,2% раствор нор адреналина в дозе 0,5–5,0 мг/кг.

8. Внутривенно глюкокортикостероиды: солу-кортеф (гидрокортизон) в дозе 5–15 мг/кг или солу-медрол в дозе 2–5 мг/кг.

9. При некупированном бронхиолоспазме — ингаляция селективных 2 агонистов (сальбутамол, вентолин, беродуал).

10. Обезболивание у детей старше 12 лет — кеторол 0,5–1 мл (15–30 мг) внутримышечно.

11. При сохраняющихся явлениях шока: после предварительной премеди кации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривенно, кетамин в дозе 5 мг/кг внутривенно) — интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

Общие принципы противошоковой терапии в педиатрии 12. Эндотелиотропная, противоотечная терапия L-лизина эсцинатом:

1 год — 0,22 мг/кг, 5 лет — 0,18 мг/кг, 10 лет — 0,15 мг/кг, старше 14 лет — 0,12 мг/кг с 0,9% раствором натрия хлорида внутривенно медленно.

13. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6–8 мл/кг.

14. Экстренная госпитализация в ОИТ вне зависимости от степени тяжес ти шока.

8.4. Аллергический отек Квинке ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Развивается при попадании различных аллергенов (пищевых, пыльце вых, лекарственных и др.).

2. Возникает остро, отмечается отек клетчатки губ, ушных раковин, кис тей, стоп, половых органов.

3. Зачастую развивается отек слизистой гортани, осиплость голоса, дисфо ния, инспираторная одышка.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Десенсибилизирующие препараты: пипольфен (дипразин) 2,5% раствор 0,5–1 мг/кг или супрастин 2% раствор 0,1–0,2 мл/год жизни внутримышечно или внутривенно.

2. Лазикс 2% раствор — 1–2 мг/кг внутримышечно.

3. Адреналин 0,1% раствор — 0,2–0,3 мл подкожно.

4. Солу-медрол — 1–2 мг/кг внутримышечно или внутривенно.

5. При энтеральном попадании аллергена — энтеросорбенты (активиро ванный уголь 0,5–1,0 г/кг, или полифепан 0,1–0,3 г/кг, или 5% раствор энте родеза 10–50 мл), очистительная клизма.

6. Госпитализация в ОИТ.

8.5. Токсикоинфекционный (бактериальный, септический) шок ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Развивается как осложнение тяжелых инфекционных и воспалительных процессов.

2. Бледные кожные покровы, цианоз слизистых, холодный пот.

3. Гипотермия (менее 35,5°С) или гипертермия (более 38,5°С).

4. Выраженные артериальная гипотензия и тахикардия.

5. Нарушение психического статуса.

6. Снижение диуреза или олигурия.

7. Геморрагии на коже, кровотечения из ЖКТ.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Оксигенотерапия с подачей 100% кислорода с темпом 10–12 л/мин.

2. Инфузия ПСК-гемокорректоров с темпом 20–30 мл/кг/ч или препара тов ГЭК (гекодез) с темпом 4–8 мл/кг/ч, сорбилакт 2,5–5 мл/кг, ксилат 1,5– 2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.

3. Внутривенно солу-медрол 5–7 мг/кг.

Противошоковая терапия у взрослых 4. Внутривенно норадреналин 0,5–5,0 мг/кг/мин до стабилизации АД.

5. При сохраняющихся явлениях шока: после предварительной премеди кации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривен но, кетамин в дозе 5 мг/кг внутривенно) — интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

6. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6–8 мл/кг.

7. Госпитализация в ОИТ.

9. Противошоковая терапия у взрослых 9.1. Общие механизмы шокового процесса Шок — неспецифическая адаптационная реакция организма на стрессо вые (запредельные) раздражители, характеризующаяся комплексом патологи ческих механизмов и нарушений в деятельности физиологических функций, в том числе и витальных.

В патогенезе любого шока лежат периферическая вазоконстрикция, на рушение микроциркуляции и метаболизма тканей, дыхательная недостаточ ность, малый сердечный выброс и другие синдромы;

этиологические факторы в некоторой степени предопределяют возникновение и преобладание пато логических синдромов, однако вышеперечисленные явления присущи почти каждому шоку.

По этиологическим факторам шок классифицируется как:

— травматический — в результате механических повреждений (ожоговый, электрический, холодовой);

— геморрагический (гиповолемический) — из-за профузных или длитель ных кровотечений, обезвоживания;

— анафилактический — вследствие воздействия аллергенов;

— токсикоинфекционный — в результате инфекционных, воспалительных и некротических процессов;

— кардиогенный — при тяжелой сердечной патологии;

— торакоабдоминальный — вследствие патологических процессов в орга нах грудной клетки и брюшной полости.

По клиническому течению и фазам развития шок делится на:

— компенсированный — когда основные функции организма справляются с нагрузкой вследствие стабильности компенсаторных реакций;

— субкомпенсированный — основные функции организма находятся в со стоянии способности к относительной компенсации;

— декомпенсированный — функции организма, в том числе и витальные, находятся в критическом состоянии.

9.2. Травматический шок ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Развивается в результате воздействия внешнего повреждающего факто ра, чаще всего — тяжелых травматических повреждений (политравма).

Противошоковая терапия у взрослых 2. Холодная влажная кожа, цианоз слизистых, акроцианоз, «мраморная»

кожа.

3. Спутанность сознания, в начальных стадиях — психомоторное возбуж дение.

4. Острые нарушения дыхания вследствие нарушения проходимости дыха тельных путей, повреждения грудной клетки, кровопотери.

5. Дыхательная гипоксия: респираторная, гемическая, циркуляторная, токсическая.

6. Гиповолемия ввиду дефицита ОЦК из-за кровопотери, депонирова ния крови, пропотевания жидкости из кровеносного русла, ведущих к кризи су микроциркуляции.

7. Нитевидный пульс, тахикардия, артериальная гипотония вследствие уменьшения сердечного выброса и венозного возврата к сердцу.

8. Метаболический ацидоз, токсемия ввиду отравления собственными продуктами распада клеток и присоединяющейся бактериальной инфекции.

9. Олигурия, переходящая в анурию, как следствие ОПН.

10. ЭКГ-контроль или мониторинг витальных функций.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. При необходимости — сердечно-легочно-церебральная реанимация.

2. Остановка кровотечений, иммобилизация переломов, адекватное поло жение тела.

3. Анестезиологическое обеспечение: наркотические аналгетики, НЛА, ГОМК, барбитураты, кетамин, седативные препараты.

Кетамин (кеталар, калипсол) применяется для создания мощного аналгети ческого эффекта без выключения защитных рефлексов, для вводного и базис ного наркоза при шоках различной этиологии (особенно с неудовлетворитель ной гемодинамикой), поли- и комбинированных травмах, некупирующемся бронхоастматическом статусе и других состояниях, в которых противопоказа но применение наркотических аналгетиков:

— для аналгезии кетамин вводится внутримышечно в дозе 5–8 мг/кг мас сы тела, эффект достигается не позднее 5 минут и длится не менее 30 минут, при внутривенном введении доза составляет 1–3 мг/кг, эффект развивается «на игле» и длится до получаса, внутримышечно введенный кетамин оказыва ет быстрый аналгетический эффект как при нормо-, так и при гиповолемичес ких состояниях;

— для индукции в наркоз доза кетамина составляет 0,5 мг/кг массы тела для пациентов повышенного риска (очень старых, при декомпенсированной гиповолемии) и 1,0 мг/кг в обычных случаях;

— для базисного наркоза доза кетамина составляет 1–2 мг/кг внутривен но с 80–100 мг/кг оксибутирата натрия каждые 30–40 минут;

премедикация осуществляется введением 0,5 мл 0,1% раствора атропина и 5–10 мг диазепа ма (седуксена, реланиума, сибазона) для профилактики побочного галлюци ногенного эффекта и мышечной ригидности;

— при некупирующемся бронхоастматическом статусе или астматичес ком варианте анафилактического шока доза кетамина при интубации и пере воде на ИВЛ составляет 1–2 мг/кг, при сохраненном спонтанном дыхании — 25–50 мг;

Противошоковая терапия у взрослых — противопоказаниями к применению кетамина являются выраженная коронарная недостаточность, тяжелая черепно-мозговая травма, перегрузка малого круга кровообращения, пре- и эклампсия беременных.

4. Кавакатетеризация или чрескожная катетеризация магистральных сосу дов по Сельдингеру (не менее 2 крупных вен).

5. Для предупреждения синдрома гипертрансфузии, возможность кото рого появляется при быстром введении в сосудистое русло больших объемов жидкости без наличия показателей ЦВД, предпочтительна малообъемная ге модилюция гипертоническим (6,3–7,5%) раствором хлорида натрия:

— при острой кровопотере по типу «открытый кран» — внутривенно струй но 30–40 мл, затем по 5 мл в 1 минуту первые 10 мин, затем по 4 мл в 1 минуту в течение 20–30 минут до стабилизации систолического АД выше критическо го уровня (70 мм рт.ст.), далее по 0,5–2 мл в 1 минуту на весь период транспор тировки больного;

— при прекратившейся кровопотере инфузия производится одномомент но струйно 20 мл, затем по 4 мл в 1 мин, суммарно 200–250 мл до стабилизации систолического АД не ниже 70 мм рт.ст.;

— при выраженной гиповолемии вследствие быстрого энтерального обез воживания производится струйная инфузия изотонического раствора хлорида натрия, одномоментно в другую вену 40 мл гипертонического раствора и далее по 2–3 мл в 1 мин до стабилизации эффективной гемодинамики;

— в случаях, обусловленных эндо- или экзотоксикозом, эндокринной диз регуляцией гемодинамики, дисциркуляторной энцефалопатией, другой пато логией, приводящей к снижению системного кровообращения, применение гипертонического раствора хлорида натрия нецелесообразно.

6. При недостаточной эффективности продолжается инфузионная тера пия: при I ст. шока (шоковый индекс не более 1,0) общий объем коллоидов или препаратов гидроксиэтилкрахмала и кристаллоидов 500–1000 мл, соотноше ние 1 : 2;


при II ст. шока (шоковый индекс более 1,0) общий объем коллоидов (или ГЭК) и кристаллоидов до 2100 мл (низкомолекулярных 500–700, средне молекулярных 300–400, кристаллоиды до 1000), соотношение 2 : 1 : 1,5;

при III ст. шока (шоковый индекс более 1,5) общий объем гемокорректоров состав ляет 2500 мл и более, соотношение низкомолекулярных, среднемолекулярных коллоидов (или ГЭК) и кристаллоидов должно быть 2 : 1 : 2.

Инфузия растворов:

— гекодез по 200 и 400 мл — первые 10–20 мл вводятся внутривенно мед ленно при непрерывном контроле за состоянием пациента (возможность ана филактоидных реакций), в дозе 20 мл/кг в течение 30 мин до 400 мл, общая су точная доза до 1000 мл;

— применение препаратов ГЭК по сравнению с другими известными ге мокорректорами и плазмопротекторами гемодинамического действия име ет преимущества ввиду стойкого и быстрого волемического эффекта — 100% достигаемый объем возврата жидкости относительно введенного объема препарата;

— сорбилакт — комплексний инфузионный раствор, имеет противошоко вое, энергетическое, дезинтоксикационное действие, улучшает гемодинами ку, функию печени, почек (вводят внутривенно капельно 30–40 капель в мину ту или струйно, от 3 до 10 мл/кг в зависимости от показаний), не применяется Противошоковая терапия у взрослых при выраженной сердечно-сосудистой декомпенсации, гипертоническом кри зе, алкалозе;

— реосорбилакт (осмолярность 900 мосм/л) — комплексний инфузион ный раствор, имеет реологическое, противошоковое, энергетическое, дезин токсикационное, ощелачивающее действие (вводят внутривенно капельно 30–40 капель в минуту от 6 до 15 мл/кг в зависимости от показаний), не приме няется при выраженной сердечно-сосудистой декомпенсации, гипертоничес ком кризе, алкалозе;

— ксилат (осмолярность 610 мосм/л, рH 6,0–7,6) — комплексный инфу зионный раствор для улучшения микроциркуляции, коррекции кислотно-ос новного состояния, улучшения гемодинамики при шоках и других критичес ких состояниях (вводят внутривенно капельно 50–70 капель в минуту, то есть 2,1–3 мл/кг/ч или 150–210 мл/ч, максимально 2100 мл в сутки), не применя ется при выраженной сердечно-сосудистой декомпенсации, гипертоническом кризе, кровоизлиянии в мозг, тромбоэмболии.

7. В условиях догоспитального этапа единственным приемлемым методом косвенного определения уровня ЦВД является способ «качественной флебо метрии»: появление крови в системе для переливания гемокорректоров (при высоте расположения флакона с жидкостью на уровне 40 см от поверхности тела) свидетельствует о превышении критического уровня ЦВД и немедленно го развития синдрома гипертрансфузии (отек легких).

8. Кортикостероиды: 60–90 мг солу-медрола или 8–12 мг дексазона, мож но повторять через 15 мин до 1000 мг.

9. После устранения гиповолемии — допамин внутривенно капельно под контролем ЭКГ (пульса).

10. Эндотелиальная терапия: L-лизина эсцинат 0,1% 5–10 мл внутривенно медленно с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

11. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2–5 мл внут римышечно.

12. Госпитализация в специализированный стационар под защитой инфу зионно-трансфузионной терапии.

9.3. Геморрагический (гиповолемический) шок ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. В основе геморрагического шока, вне зависимости от причины возник новения, ведущими являются синдромы: уменьшение объема циркулирую щей крови (дефицит ОЦК), снижение кислородно-транспортной функции крови, нарушение центральной гемодинамики и микроциркуляции, рас стройства метаболизма, угнетение неспецифической, в том числе иммунной резистентности.

2. В норме ОЦК находится в соответствии с функционирующей емкостью сосудистого русла;

у женщин ОЦК составляет 2,4 л на 1 м2 поверхности тела, или 6,5% массы тела, у мужчин — 2,8 л на 1 м2 поверхности тела, или 7,5% мас сы тела.

3. При наличии пульсоксиметра (монитора) определение объема и состава кровопотери производится следующим образом:

Противошоковая терапия у взрослых — критический системный транспорт кислорода (кСТО2) (мл/мин) равен 350 х на поверхность тела (ПТ) (м2), при этом 4МТ – ПТ =, МТ + где МТ — масса тела (кг);

— критический уровень циркулирующего гемоглобина (кЦHb) в граммах равен кЦНb = 336 х ПТ;

— критический уровень объема циркулирующей крови (кОЦК) в литрах равен кОЦК = (336 / Нb) х ПТ;

— обычный (нормальный) уровень ОЦК в мл определяется следующим образом:

ОЦК = К (Нкв / К), где К — коэффициент, равный для мужчин 44,2, для женщин — 47,9;

Нкв — рост (в см).

4. Оценка шокогенности кровопотери (дефицита ОЦК) производит ся следующим образом: шоковый индекс по Альтговеру не более 1,0 — дефи цит ОЦК составляет до 15 мл/кг массы тела (500–700 мл), более 1,0 — дефи цит ОЦК до 25 мл/кг (более 1000 мл), более 1,5 — дефицит ОЦК более 35 мг/кг (более 1700 мл);

индекс RPP, или «двойное произведение», позволяет опреде лить степень развития синдрома малого сердечного выброса и оценить пот ребление кислорода миокардом, он равен произведению систолического АД на ЧСС;

величина индекса более 12 000 требует безотлагательных мероприя тий по улучшению коронарного кровотока, что позволяет сохранить ударный объем левого желудочка даже на фоне декомпенсированного метаболическо го ацидоза.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Устранение причины геморрагии (гиповолемии).

2. Интенсивная противошоковая терапия по общей программе (см. п. 9.1).

3. Общий объем инфузионной терапии (ООИТ) рассчитывается:

ООИТ (мл) = кОЦК – ОЦК.

4. Объемная скорость инфузии должна поддерживать эффективное крово обращение не ниже критического уровня (систолическое АД не менее 80 мм рт.ст.) и уровень гемоглобина крови после окончательной остановки кровоте чения не менее 80 г/л (при продолжающемся кровотечении — 100 г/л).

5. Для коррекции синдрома малого сердечного выброса необходимо ис пользовать только нитроглицерин в дозе 5–10 мкг/кг/мин.

6. При неэффективности сердечных гликозидов и коронаролитиков в нор мализации ударного объема сердца показано применение антагонистов -ад ренорецепторов, кортикостероидов и глюкагона.

7. При тяжелой гиповолемии и субкомпенсированном шоке скорость вве дения инфузионных сред должна быть вначале максимальной и достигать 300– 500 мл/мин, уровень систолического давления не следует повышать выше 90– 100 мм рт.ст.

Противошоковая терапия у взрослых 8. Определение общего объема инфузионной терапии (ООИТ) (мл) произ водится следующим образом:

ООИТ = К х КВ, где К — коэффициент;

КВ — количество воды, необходимой для эффективной работы почек.

КВ определяется по формуле КВ = Д [(М / Р) – 1], где соотношение М и Р в условиях догоспитального этапа можно принять за константу, Д — диурез, К (в зависимости от дефицита ОЦК) равен: при де фиците ОЦК менее 20% — 1,5 (шок I–II ст. тяжести — кровопотеря менее 1500 мл);

1,6 — шок III ст. — кровопотеря от 1500 до 2000 мл;

1,7 — шок III– IV ст. — кровопотеря более 2000 мл.

9. Переливать растворы температурой 31–33°С, под контролем ЦВД, на каждый 1 л растворов следует вводить 1000 ЕД гепарина для профилактики микротромбозов.

10. Экстренная госпитализация на носилках в положении Тренделенбурга.

9.4. Ожоговый шок ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Сопровождает ожоги II–IIIА степени (более 10–15% площади тела), IIIБ–IV степени (8–10%), I степени (50–60%);

у детей — цифры увеличить на 5%, у пожилых — на 10%;

при невозможности определения времени воздейс твия повреждающего фактора развитие шока следует предполагать при ожогах III–IV степени с 5% и более;

в случае присоединения ОДП развитие шока воз можно при значительно меньших поражениях кожи.

2. Определить степень и площадь ожога, признаки шока.

3. Индекс Франка: площадь 1% глубокого ожога равняется 3 ед., 1% поверх ностного ожога — 1 ед.;

легкая степень шока — до 30 ед., средняя — 31–60 ед., тяжелая — 61–90 ед., крайне тяжелая — больше 90 ед.;

при наличии ОДП ин декс увеличивается на 30 ед.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. При возможности — физическое охлаждение ожоговых поверхностей холодной водой, снегом, льдом (все в целлофановых пакетах) или охлаждение хлорэтилом, жидким азотом.

2. Стерильные повязки с мазью левомиколь или кремом дермазин, при на личии — силиконовые повязки, при обширных ожогах — силиконовые про стыни.

3. При отсутствии этого — сухие стерильные повязки на ожоговую поверх ность, при обширных ожогах — обернуть стерильной простыней.

4. Наркотические аналгетики, нейролептаналгезия или атаралгезия, окси бутират натрия 20% — 20–30 мл, новокаин 0,5% — 10 мл 2 раза с интервалом 10 мин. Ненаркотические аналгетики — кеторол 30 мг (1 мл) внутримышечно.

5. Противошоковая трансфузионная терапия: малообъемная гемодилю ция гипертоническим раствором натрия хлорида, затем — низкомолекулярные Противошоковая терапия у взрослых коллоидные декстраны (полиглюкин не применять) и кристаллоиды в соотно шении 1 : 3 или 3 : 4, общим объемом, равным площади ожоговой поверхнос ти, умноженной на массу тела;

при неэффективности — препараты ГЭК (ге кодез), сорбилакт 3–10 мл/кг сначало струйно, затем капельно (60–80 капель в минуту).

6. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 10–15 мл/кг внутривен но капельно 7. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2–5 мл внут римышечно.

8. Кортикостероиды: солу-медрол 60–90 мг, дексазон 10–12 мг.

9. Эндотелиальная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 5–10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

10. Госпитализация в ожоговое или реанимационное отделение на носилках.

9.5. Анафилактический шок ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Помнить о стремительности развития, полиморфной бурной симптома тике, тяжести течения и последствий.

2. В анамнезе: введение сывороток или вакцин, инъекции медикаментов, вдыхание аллергенов, введение рентгенконтрастных препаратов, укусы чле нистоногих насекомых.

3. В продромальном периоде: жалобы на дискомфорт дыхания, чувство жара, загрудинные боли, боли в поясничной области и другие симптомы.

4. Различают: молниеносную форму течения, кардиально-сосудистый, ас тматоидный, церебральный и абдоминальный варианты.

5. При молниеносной форме предвестники отсутствуют, при тяжелой — продрома краткая и быстро переходит в молниеносную форму.

6. Кардиально-сосудистый вариант: бледность или «пылающая» гипере мия кожи, ангинозный синдром, коллапс, аритмии сердечной деятельности, дисфункция микроциркуляции, декомпенсации внешнего дыхания нет.

7. Астматоидный (асфиктический) вариант: кашель, удушье, экспиратор ная одышка, тотальный бронхиолоспазм, явления механической асфиксии.

8. Церебральный вариант: преобладает неврологическая симптоматика, симулирующая ОНМК или эпистатус.

9. Абдоминальный вариант: спастические разлитые боли в животе, тошно та, рвота, диарея, кровотечения, маточные кровотечения — клиника, симули рующая острую брюшную патологию.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. При молниеносной форме: реанимационные мероприятия, интенсив ная терапия по общепринятой программе.

2. Адреналин 0,1% 0,4–1,0 мл внутривенно (эндотрахеально) с 10 мл изо тонического раствора, затем в/в капельно 1 мл 0,1% раствора в 200 мл изотони ческого раствора натрия хлорида до восстановления эффективного кровообра щения и появления тахикардии.

3. Норадреналин 0,2% 2 мл в 400 мл раствора в/в капельно под ЭКГ-конт ролем в центральные вены (опасность экстравазатов).

Противошоковая терапия у взрослых 4. Допамин 100 мг в 250 мл раствора в/в капельно со скоростью, поддержи вающей системное АД, но не увеличивающей ЧСС.

5. Кортикостероиды: солу-медрол 60–120 мг внутривенно до 1000 мг или дексазон 10–12 мг внутривенно до 20 мг.

6. Гиперосмолярные коллоидные гемокорректоры или препараты ГЭК (ге кодез) и кристаллоиды в соотношении 1 : 2.

7. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 10–15 мл/кг внутривен но капельно.

8. Десенсибилизирующие препараты после стабилизации АД: супрастин 2% раствор 2–4 мл или димедрол 1% раствор до 5 мл внутривенно или подкожно.

9. Госпитализация в ОИТ вне зависимости от степени тяжести шока.

9.6. Токсикоинфекционный шок ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Токсикоинфекционный (бактериальный, септический) шок развивает ся вследствие тяжелых инфекционных, воспалительных и некротических про цессов.

2. Кожные покровы бледные, цианоз слизистых, холодный пот.

3. Гипотермия (ниже 35,5° С) или гипертермия (более 38,5°С).

4. Выраженные артериальная гипотензия и тахикардия.

5. Геморрагии на коже, различные кровотечения, быстро развивается ДВС синдром.

6. Олиго- или анурия вследствие ОПН.

7. Психические нарушения.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Внутривенное струйное введение солу-медрола в дозах 150–200 мг (до 1000 мг) или других глюкокортикоидов в эквивалентных дозах.

2. Инфузия ПСК в темпе 20–30 мл/кг/ч и низкомолекулярных коллоидов или препаратов ГЭК (гекодез) со скоростью 20 мл/кг.

3. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 10–15 мл/кг внутривен но капельно 4. Внутривенное капельное введение поляризующей смеси (200 мл 5% рас твора глюкозы, 12–15 г калия хлорида, 10–12 ЕД инсулина).

5. Антиферментные препараты: контрикал, гордокс в дозах 10 000– 20 000 ЕД.

6. Эндотелиальная терапия: L-лизина эсцинат 5–10 мл внутривенно мед ленно с 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

7. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2–5 мл внут римышечно.

8. Госпитализация в ОИТ.

Коматозные состояния у детей 10. Коматозные состояния у детей 10.1. Особенности течения ком у детей ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Кома — глубокое угнетение функции ЦНС с утратой сознания, отсутс твием всех рефлексов, нарушением жизненно важных функций организма.

2. Наиболее частыми причинами комы у детей являются: гипогликемия и гиперосмолярность (гипергликемия), интоксикации лекарственными препа ратами, эпилепсия, метаболические расстройства, острые отравления ядами, тяжелая черепно-мозговая травма, уремия и другие.

3. У детей раннего возраста уровень сознания оценивается по модифици рованной педиатрической шкале и модифицированной шкале ком Глазго:

— открывание глаз: произвольное;

в ответ на обращенную речь;

в ответ на болевое раздражение;

отсутствует;

— вербальный контакт: говорит понятно, ориентирован или фиксируется, следит, узнает, смеется;

говорит непонятно, спутан, дезориентирован или фик сирован, следит непостоянно, узнает неточно, смеется в соответствии с ситуа цией;

отвечает неадекватно, путает слова или реакция в виде кратковременного пробуждения, не ест и не пьет;

издает нечленораздельные звуки или беспокой но движется, реакция в виде кратковременного пробуждения отсутствует;

не издает никаких звуков или речевой контакт отсутствует, нет реакций на звуко вые, зрительные и сенсорные раздражители, нет никаких звуков или криков;

— двигательная активность: целенаправленные хватательные движения, быстро выполняет указания врача;

целенаправленная защита в ответ на боле вое раздражение;

нецеленаправленная сгибательная двигательная реакция в ответ на болевое раздражение;

нецеленаправленные сгибательные движения в руках в ответ на болевое раздражение, тенденция к выпрямлению ног;

патоло гическое разгибание верхних и нижних конечностей в ответ на болевое раздра жение;

отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение;

— движение глаз: сочетанные движения обоих глазных яблок, быстрая ре акция зрачков на свет;

сочетанные тонические движения глазных яблок при вызывании окулоцефалического и окуловестибулярного рефлексов;

дискоор динированные движения глазных яблок;

рефлекторные движения глаз не вы зываются, реакция на свет обоих зрачков отсутствует.

4. При коме невыясненной этиологии необходима экстренная госпитали зация в ОИТ.

Таблица 10.1.1. Характеристика уровня нарушений сознания Уровень Основные сознания клинические признаки Сознание ясное Бодрствование. Психоэмоциональная сфера сохранена.

Полная ориентировка во времени, пространстве и личности, адекватные реакции, полное осознание своих действий и действий окружающих. Бодрствование, полная ориентировка, адекватные реакции Коматозные состояния у детей Продолжение табл. 10.1. Уровень Основные сознания клинические признаки Оглушение Умеренное Ошибки ориентировки во времени. Замедленное осмысление при выполнении сложных команд. Умеренная сонливость Глубокое Угнетение сознания при сохранности ограниченного вербального контакта. Состояние сна с возможным сохранением моторного возбуждения на фоне повышенного порога восприятия внешних раздражителей.

Вербальный контакт затруднен. Дезориентированность.

Замедленные психические и двигательные реакции.

Выполнение только простых команд Сопор Глубокое нарушение сознания с сохранностью координированных защитных реакций. Патологическая сонливость. Открывание глаз на боль и другие раздражители Кома Умеренная Невозможность разбудить, глаза не открываются.

(I степени) Некоординированные защитные движения без локализации боли Глубокая Невозможность разбудить. Отсутствие защитных реакций (II степени) на боль Терминальная Мышечная атония, арефлексия, двухсторонний (III степени) фиксированный мидриаз 10.2. Постгипоксическая кома ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Постгипоксическая (постреанимационная) кома развивается вследствие прекращения эффективного кровообращения в течение 5–7 минут (в обычных условиях), что влечет за собой прекращение функций нейронов в связи с их вы раженным набуханием, интерстициальным отеком и множественными микро геморрагиями в нейроны.

2. Возобновление кровообращения быстро приводит к гиперемии мозга, повышению ВЧД, декомпенсированному метаболическому ацидозу, явлени ям гипоксической энцефалопатии.

3. Ведущим компонентом развития комы является выраженная гиперна триемия.

4. В клинике преобладают: двухсторонний мидриаз с вялыми реакциями зрачков на свет, двухсторонние изменения мышечного тонуса от гипер- до ги потонии, патологические стопные рефлексы.

5. На стадии умеренной комы или сопора наблюдается судорожный синд ром по типу генерализованных судорог.

Коматозные состояния у детей МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Установка ларингеальной маски или после предварительной премедика ции (0,1% атропина сульфат 0,11 мл/год жизни, но не более 0,5 мл, внутривен но) — интубация трахеи и проведение ИВЛ с подачей 60–80% кислорода.

2. Катетеризация магистральных сосудов.

3. Гексенал или тиопентал натрия 5–7 мг/кг внутривенно медленно, или сибазон 0,2–0,3 мг/кг внутривенно медленно.

4. Снижение внутричерепного давления: сорбилакт 2–5 мл/кг, сначала струйно, а потом капельно.

5. Глюкокортикостероиды — солу-медрол 3–5 мг/кг внутривенно.

6. Лазикс или фуросемид 1–3 мг/кг внутривенно.

7. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат: у детей в возрасте 1–5 лет — 0,22 мг/кг, 5–10 лет — 0,18 мг/кг, 10–14 лет — 0,15 мг/кг, стар ше 14 лет — 0,12 мг/кг с 0,9% раствором натрия хлорида внутривенно медленно.

8. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6–8 мл/кг.

9. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до 6 лет — 1,25–2,5 мл, 7–9 лет — 1,5–3 мл, 10–12 лет — 1,7–3,5 мл, старше 12 лет — 2–5 мл внутримышечно.

10. Госпитализация на носилках с приподнятым на 30° головным концом в специализированное отделение в зависимости от характера первичной пато логии.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.