авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |

«1 2 1 Министерство здравоохранения Украины Луганский государственный медицинский университет ...»

-- [ Страница 3 ] --

10.3. Гиперкетонемическая кома ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Причинами гиперкетонемической (кетоацидотической) комы явля ются нелеченый или недиагностированный сахарный диабет, прекращение введения инсулина или значительное снижение его дозы, грубые нарушения диеты.

2. В клинике наблюдаются: сознание отсутствует, зрачки чаще узкие, сла бо реагируют или не реагируют на свет, гипотония мышц, глазные яблоки мягкие.

3. Симптомы токсикоза и эксикоза: кожа бледная, сухая, тургор снижен.

4. Черты лица заострены, в области лба, скуловых и надбровных дуг, под бородка гиперемия кожи («диабетический румянец»), нередко гнойничко вые поражения кожи, сухость и ярко-красный цвет губ, слизистой полости рта, трещины слизистой, язык сухой, шершавый, обложен коричневым на летом.

5. Температура тела снижена.

6. Резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

7. Дыхание шумное, глубокое, аритмичное по типу Куссмауля.

8. Тахикардия, аритмии, приглушенность тонов сердца, систолический шум, нитевидный пульс на периферии, артериальная гипотензия, похолода ние конечностей.

9. Рвота с примесью крови («кофейной гущей»), вздутие кишечника, явле ния «острого» живота, гепатоспленомегалия, олиго- или анурия.

10. Экспресс-диагностика сахара и ацетона в моче — глюкотест-норма и/или комплект наборов для определения ацетона.

Коматозные состояния у детей МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. По показаниям — реанимационные мероприятия, ингаляция 100% кис лорода.

2. Катетеризация магистральных сосудов, инфузия 20 мл/кг изотоничес кого раствора натрия хлорида и 5% раствора глюкозы (1 : 1) с кокарбоксилазой 25–50 мг, 5% раствором аскорбиновой кислоты 1–3 мл.

3. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния — сорби лакт 2,5–5 мл/кг (под контолем сахара в крови!), ксилат 1,5–2,5 мл/кг/ч внут ривенно капельно.

4. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6–8 мл/кг внутривенно капельно.

5. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до 6 лет — 1,25–2,5 мл, 7–9 лет — 1,5–3 мл, 10–12 лет — 1,7–3,5 мл, старше 12 лет — 2–5 мл внутримышечно.

6. Промывание желудка теплым 1% раствором натрия гидрокарбоната, клизма с теплым 1% раствором натрия гидрокарбоната (250–300 мл).

7. Срочная госпитализация в ОИТ.

10.4. Гиперосмолярная неацидотическая кома ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Чаще развивается у детей до двухлетнего возраста, на фоне болезни Дау на или задержки психомоторного развития другого генеза;

при нетяжелых фор мах сахарного диабета без склонности к кетоацидозу, как осложнение лечения диуретиками, глюкокортикоидами и т.д.

2. Проявляется симптомами дегидратации: кожа сухая, на ощупь горячая, тонус глазных яблок и тканей снижен, гипертермия;

дыхание частое поверх ностное, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет.

3. Тахикардия, артериальная гипертензия, затем гипотензия, нарушения ритма сердечной деятельности.

4. Сознание утрачено до глубокой комы, гипертонус мышц, зрачки суже ны, вяло реагируют на свет, дисфагия, менингеальные знаки, сухожильные рефлексы отсутствуют, патологические рефлексы (Бабинского), могут быть судороги, гемипарезы.

5. Полиурия сменяется анурией.

6. Провести анализ крови и мочи на сахар.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. По показаниям — реанимационные мероприятия. Ингаляция 100% кис лорода.

2. Катетеризация магистральных сосудов, инфузия 0,9% раствора натрия хлорида 10–20 мл/кг/ч.

3. Улучшение микроциркуляции: реосорбилакт 6–8 мл/кг внутривенно капельно.

4. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до 6 лет — 1,25–2,5 мл, 7–9 лет — 1,5–3 мл, 10–12 лет — 1,7–3,5 мл, старше 12 лет — 2–5 мл внутримышечно.

5. Срочная госпитализация в ОИТ.

Коматозные состояния у детей 10.5. Гиперлактацидемическая кома ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Молочнокислая кома является следствием сахарного диабета при на личии сопутствующих заболеваний, протекающих с гипоксией и нарушением кислотно-основного состояния.

2. Характеризуется быстрым развитием: угнетение сознания, бред, явле ния дегидратации (тошнота, рвота), боли в животе по типу «острого» живота.

3. Температура тела снижена, запаха ацетона нет, дыхание типа Куссмауля.

4. Выраженная артериальная гипотония, коллапс, брадикардия.

5. Олигоанурия.

6. Необходим анализ крови и мочи на сахар.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. По показаниям — реанимационные мероприятия, ингаляция 100% кис лорода.

2. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до 6 лет — 1,25–2,5 мл, 7–9 лет — 1,5–3 мл, 10–12 лет — 1,7–3,5 мл, старше 12 лет — 2–5 мл внутримышечно.

3. Катетеризация магистральных сосудов, инфузия изотонического рас твора натрия хлорида и 5% раствора глюкозы (1 : 1) 10–20 мл/кг/ч с кокарбок силазой 25–50 мг, 5% раствором аскорбиновой кислоты 1–3 мл.

4. Улучшение микроциркуляции: реосорбилакт 6–8 мл/кг внутривенно капельно.

5. Срочная госпитализация в ОИТ.

10.6. Гипогликемическая кома ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Причинами комы являются некомпенсированный сахарный диабет и/или передозировка инсулина, недостаточный прием углеводов при адекват ной дозе инсулина, интенсивная мышечная нагрузка, ранний возраст (голода ние, потеря углеводов), инсулома.

2. Характеризуется внезапным острым началом: чувство голода, тремор, головная боль, повышенная потливость, слабость, сердцебиение, озноб.

3. Наблюдаются возбуждение, галлюцинации, чувство страха, тонические и клонические судороги, потеря сознания, лицо амимично, тризм жевательной мускулатуры, одно- или двухсторонний симптом Бабинского.

4. Зрачки сужены, реакции на свет нет, гипотония глазных яблок;

язык влаж ный, кожа влажная, бледная, профузный холодный пот, гипотермия;

запах аце тона в выдыхаемом воздухе отсутствует;

дыхание поверхностное, аритмичное;

тоны сердца приглушены, аритмии, артериальная гипотензия, брадикардия.

5. Экспресс-контроль сахара крови и мочи.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. По показаниям — реанимационные мероприятия. Ингаляция 100% кис лорода.

Коматозные состояния у детей 2. Катетеризация магистральных сосудов, внутривенно струйно 20% или 40% раствор глюкозы 5–20 мл до выхода из комы.

3. Капельное введение 5% раствора глюкозы.

4. При недостаточном эффекте: глюкагон 0,05 мл/кг внутримышечно или внутривенно, солу-медрол 1–2 мг/кг внутривенно, лазикс 1–3 мг/кг, при судо рогах — сибазон 0,2–0,3 мг/кг внутримышечно.

5. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния — сорби лакт 2,5–5 мл/кг (под контолем сахара в крови!), ксилат 1,5–2,5 мл/кг/ч внут ривенно капельно.

6. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6–8 мл/кг внутривенно капельно.

7. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до 6 лет — 1,25–2,5 мл, 7–9 лет — 1,5–3 мл, 10–12 лет — 1,7–3,5 мл, старше 12 лет — 2–5 мл внутримышечно.

8. Срочная госпитализация в ОИТ.

10.7. Уремическая кома ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Уремическая (азотемическая) кома развивается при острой или хрони ческой почечной недостаточности (гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоид ный нефроз и др.);

при обильной потере жидкости в результате неукротимой рвоты или диареи.

2. Развивается постепенно с предвестников: появляются симптомы угне тения ЦНС (слабость, головные боли, сонливость, апатия, раздражитель ность).

3. Жажда, сухость во рту, кожный зуд, на коже отложение кристаллов мо чевины в виде пудры, кожа сухая, бледно-серая, следы расчесов;

тошнота, рво та цвета «кофейной гущи», понос;

аппетит снижен, во рту язвенный стоматит, некротические изменения.

4. Запах мочевины в выдыхаемом воздухе, геморрагический синдром.

5. Дыхание патологическое типа Куссмауля или Чейн—Стокса.

6. Пульс поверхностный, аритмичный, границы сердца расширены, систо лический шум на верхушке, шум трения перикарда, шум трения плевры.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. По показаниям — реанимационные мероприятия. Ингаляция 100% кис лорода.

2. Катетеризация магистральных сосудов, внутривенная медленная инфу зия 0,9% раствора натрия хлорида 10 мл/кг/ч.

3. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6–8 мл/кг внутривенно капельно.

4. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до 6 лет — 1,25–2,5 мл, 7–9 лет — 1,5–3 мл, 10–12 лет — 1,7–3,5 мл, старше 12 лет — 2–5 мл внутримышечно.

5. Промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната (36–37°С).

6. Срочная госпитализация в специализированное отделение или ОИТ.

Коматозные состояния у детей 10.8. Ацетонемическая кома ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Развивается чаще у детей раннего и младшего возраста при аллергичес кой реактивности, нервно-артритическом диатезе, нерациональном питании или хронических расстройствах питания, инфекционных заболеваниях, обез воживании и др.

2. Кома начинается остро, рвотой (часто без видимых причин, многократ ная), отмечаются слабость, головная боль, боли в животе и костном скелете, анорексия, двигательное беспокойство, галлюцинации.

3. Сознание утрачено, гипотония, гипорефлексия;

кожа бледно-серая, су хая, тургор тканей и глазных яблок снижен;

запах ацетона в выдыхаемом воз духе и рвотных массах.

4. Патологическое дыхание типа Куссмауля, тоны сердца ослаблены, арте риальная гипотония, тахикардия, олиго- или анурия.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. По показаниям — реанимационные мероприятия. Ингаляция 100% кис лорода.

2. Катетеризация магистральных сосудов, инфузия 5% раствора глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида (соотношение 2 : 1) из расчета 5– 10 мл/кг/ч.

3. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6–8 мл/кг внутривенно капельно.

4. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до 6 лет — 1,25–2,5 мл, 7–9 лет — 1,5–3 мл, 10–12 лет — 1,7–3,5 мл, старше 12 лет — 2–5 мл внутримышечно.

5. Симптоматическая терапия.

6. Срочная госпитализация в специализированное отделение или ОИТ.

10.9. Гипохлоремическая кома ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Кома развивается чаще у детей первого года жизни вследствие острых и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, адреногениталь ного синдрома, хронической надпочечниковой недостаточности, заболева ния почек.

2. Развитие комы постепенное: частая неукротимая рвота, обильный ди урез, нарастают слабость, утомляемость, вялость, адинамия, жажда, головная боль, головокружение, нарушение сна, потеря массы тела.

3. Наблюдаются оглушенность, сопор, потеря сознания, подергивание мышц туловища, тонические судороги, сухожильные рефлексы угнетены, ме нингеальный синдром.

4. Кожа серая, сухая, истеричность, тургор тканей снижен, глазные яб локи запавшие, температура тела снижена, запах мочи в выдыхаемом воз духе.

5. Дыхание аритмичное, с паузами, поверхностное;

тоны сердца ослабле ны, аритмия, тахикардия, артериальная гипотензия, олиго- или анурия.

Коматозные состояния у детей МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. По показаниям — реанимационные мероприятия. Ингаляция 100% кис лорода.

2. Катетеризация магистральных сосудов, инфузия 7,5% раствора натрия хлорида из расчета 0,5 мл/кг или 1 мл/год жизни, капельное внутривенное вве дение 0,9% раствора натрия хлорида с 5% раствором глюкозы (соотношение 1 : 1) в дозе 10–20 мл/кг/ч.

3. Улучшение микроциркуляции: реосорбилакт 6–8 мл/кг внутривенно капельно.

4. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до 6 лет — 1,25–2,5 мл, 7–9 лет — 1,5–3 мл, 10–12 лет — 1,7–3,5 мл, старше 12 лет — 2–5 мл внутримышечно.

5. Симптоматическая терапия.

6. Срочная госпитализация в специализированное отделение или ОИТ.

10.10. Надпочечниковая кома ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Развивается у детей с хронической надпочечниковой недостаточностью (болезнь Аддисона), острой надпочечниковой недостаточностью (синдром Уотерхауза — Фридериксена), при внутриутробной гипоксии и асфиксии но ворожденных, родовой травме, вирусных и септических заболеваниях, внезап ном прекращении или недостаточной гормональной терапии.

2. Кома развивается остро: сосудистый коллапс, резкая бледность, холод ный липкий пот, вялость, адинамия, потеря сознания.

3. Появляется цианоз губ и носогубного треугольника, на коже гиперпиг ментация в виде темных пятен и ярко-красной петехиальной сыпи.

4. Патологическое дыхание типа Чейн-Стокса, тоны сердца глухие, арит мичные, тахикардия, выраженная артериальная гипотензия, олигурия.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. По показаниям — реанимационные мероприятия. Ингаляция 100% кис лорода.

2. Катетеризация магистральных сосудов, внутривенно струйно, затем ка пельно солу-кортеф или солу-медрол в суточной дозе 5–10 мг/кг (по предни золону).

3. Внутривенно мезатон или норадреналин в изотоническом растворе на трия хлорида, инфузия изотонического раствора натрия хлорида и 5% раство ра глюкозы в дозе 20 мл/кг/ч.

4. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до 6 лет — 1,25–2,5 мл, 7–9 лет — 1,5–3 мл, 10–12 лет — 1,7–3,5 мл, старше 12 лет — 2–5 мл внутримышечно.

5. Симптоматическая терапия.

6. Срочная госпитализация в ОИТ.

Коматозные состояния у взрослых 10.11. Микседематозная кома ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Микседематозная (гипотиреоидная) кома развивается у детей с тяже лой формой гипотиреоза при нерегулярном получении тиреоидных препа ратов, при тяжелых сопутствующих заболеваниях, травмах, операциях, пере охлаждении.

2. Развивается постепенно: появляется адинамия, апатия, сонливость, по теря сознания.

3. Резко снижена температура тела, кожа бледная с желтушным оттенком, сухая, холодная;

лицо одутловатое, отечные губы, веки, уши.

4. Плотный миксематозный отек в области подключичных впадин, тыль ных поверхностей кистей и стоп;

волосы сухие, ломкие, редкие, тонкие и лом кие ногти.

5. Язык уплощен, дыхание затруднено (отек слизистой носа и верхних ды хательных путей), поверхностное, редкое;

упорные запоры, симулирующие ОКН.

6. Выраженная брадикардия (до 40 уд. в 1 мин), артериальная гипотензия, тоны сердца ослаблены, олиго- или анурия.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. По показаниям — реанимационные мероприятия. Ингаляция 100% кис лорода.

2. Катетеризация магистральных сосудов, инфузия 0,9% натрия хлорида 20 мл/кг/ч.

3. Глюкокортикоиды — солу-медрол 5–7 мг/кг внутривенно.

4. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6–8 мл/кг внутривенно капельно.

5. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до 6 лет — 1,25–2,5 мл, 7–9 лет — 1,5–3 мл, 10–12 лет — 1,7–3,5 мл, старше 12 лет — 2–5 мл внутримышечно.

6. Срочная госпитализация в ОИТ.

11. Коматозные состояния у взрослых 11.1. Комы неизвестной этиологии ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Кома — состояние устойчивой невосприимчивости к внешним воздейс твиям, при котором болевая чувствительность полностью отсутствует или со хранена на рефлекторном уровне.

2. Наиболее частыми причинами комы являются: гипогликемия и гипер гликемия, гиперосмолярность, интоксикации лекарственными препаратами, эпилептический статус, метаболические расстройства, острые отравления яда ми, тяжелая черепно-мозговая травма, уремия и другие.

3. Для дифференцирования гипо- и гипергликемической комы от других Коматозные состояния у взрослых коматозных состояний, помимо клинической картины, применяются экс пресс-методы определения сахара и ацетона в моче (например, глюкотест-нор ма и/или комплект наборов для определения ацетона).

4. Для дифференцирования диффузной патологии при интоксикации ме дикаментами, метаболических нарушений, острой неврологической патоло гии служит следующее: о наличии диффузной патологии свидетельствуют со хранность реакции зрачков на свет и симметричных двигательных рефлексов, лихорадка, гипотермия, ригидность шейных мышц, быстро изменяющийся уровень сознания.

Очаговую патологию следует подозревать при наличии слабо или совсем не реагирующих на свет зрачков, обнаружении асимметрии рефлексов и другой симптоматики.

Таблица 11.1.1. Характеристика уровня нарушений сознания Уровень Основные сознания клинические признаки Сознание ясное Бодрствование. Психоэмоциональная сфера сохранена. Полная ориентировка во времени, пространстве и личности, адекватные реакции, полное осознание своих действий и действий окружающих Оглушение Умеренное Ошибки ориентировки во времени. Замедленное осмысление при выполнении сложных команд.

Умеренная сонливость Глубокое Угнетение сознания при сохранности ограниченного вербального контакта. Состояние сна с возможным сохранением моторного возбуждения на фоне повышенного порога восприятия внешних раздражителей. Вербальный контакт затруднен.

Дезориентированность. Замедленные психические и двигательные реакции. Выполнение только простых команд Сопор Глубокое нарушение сознания с сохранностью координированных защитных реакций. Патологическая сонливость. Открывание глаз на боль и другие раздражители Кома Умеренная Невозможность разбудить, глаза не открываются.

(I степени) Некоординированные защитные движения без локализации боли Глубокая Невозможность разбудить. Отсутствие защитных (II степени) реакций на боль Терминальная Мышечная атония, арефлексия, двухсторонний (III степени) фиксированный мидриаз Коматозные состояния у взрослых 5. Эпистатус следует подозревать у каждого коматозного больного с мо торной активностью, напоминающей внезапно возникший приступ (осцил ляции глазных яблок, подергивания мышц лица и конечностей, прикус язы ка и др.).

6. Особенно часто кому вызывают метаболические расстройства: при интоксикации седативными препаратами и опиатами, гипернатриемии и других.

7. При отравлении салицилатами, метанолом, паральдегидом, этиленгли колем, изониазидом, при уремии тяжелая токсическая кома сопровождается метаболическим ацидозом;

респираторный алкалоз развивается при отравле нии салицилатами, гепатаргии.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. При нормальной проходимости дыхательных путей, удовлетворитель ной гемодинамике и вентиляции: глюкоза 40% 50 мл, тиамин 100 мг, налоксон (налорфин) 0,4 мг внутривенно.

2. При наличии судорожного приступа: фенитоин, реланиум, седуксен 1– 1,5 г по 50 мг/мин внутривенно, нет эффекта — фенобарбитал 750–1000 мг по 20 мг/мин внутривенно.

3. При обструкции дыхательных путей — устранить причину, неудовлетво рительная вентиляция — эндотрахеальная интубация, неудовлетворительная гемодинамика — инфузия гемокорректоров, допамин внутривенно, начиная с 3 мг/кг/мин, затем — см. п. 1.

4. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5–10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро карбоната.

5. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2–5 мл внут римышечно.

6. Госпитализация по показаниям в зависимости от характера патологии.

11.2. Постгипоксическая кома ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Прекращение эффективного кровообращения в течение 5–7 минут при водит к прекращению функций нейронов в связи с их выраженным набуханием, интерстициальным отеком и множественными микрогеморрагиями в нейроны.

2. Возобновление кровообращения быстро приводит к гиперемии мозга, повышению ВЧД, декомпенсированному метаболическому ацидозу, явлени ям гипоксической энцефалопатии.

3. Данные явления развиваются также при уменьшении мозгового крово тока более чем на 20% от нормального.

4. Ведущим компонентом развития комы является выраженная гиперна триемия.

5. В клинике преобладают: двухсторонний миоз с вялыми реакциями зрач ков на свет, двухсторонние изменения мышечного тонуса от гипер- до гипото нии, патологические стопные рефлексы.

6. На стадии умеренной комы или сопора наблюдается судорожный синд ром по типу генерализованных судорог.

Коматозные состояния у взрослых МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Помимо общих принципов оказания экстренной медицинской помощи при коматозных состояниях, необходимы:

— антигипоксантная терапия — введение транквилизаторов (сибазон 5 мг внутривенно) или барбитуратов короткого спектра действия (тиопентал на трия 4–12 мг/кг в сутки) в сочетании с оксибутиратом натрия 40–80 мг/кг в сутки внутривенно капельно;

— дегидратационная терапия (салуретики, кортикостероиды (солу-медрол);

— эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5–10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро карбоната;

— антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2–5 мл внут римышечно;

— антикоагулянты;

— десенсибилизирующие препараты — димедрол 0,5–1 мг/кг/cутки, суп растин 0,5–0,7 мг/кг/сутки.

2. Симптоматическая терапия.

3. Госпитализация на носилках с приподнятым на 30° головным концом в специализированное отделение в зависимости от характера первичной пато логии.

11.3. Гиперкетонемическая кома ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Причинами кетоацидотической (гиперкетонемической) комы являют ся недиагностированный сахарный диабет, неадекватная терапия инсулином, стрессовые факторы.

2. Развитие постепенное, в начальном периоде появляются общая сла бость, утомляемость, жажда, полиурия, потеря аппетита, тошнота и рвота, боли в животе и конечностях.

3. Кожа сухая, тургор понижен, язык сухой, обложен.

4. Пульс частый и малый, АД снижено.

5. Дыхание типа Куссмауля, запах ацетона изо рта.

6. Тонус глазных яблок снижен.

7. Температура тела нормальная или понижена.

8. Развивается олигоанурия с возможным коллапсом.

9. Экспресс-методы дают положительную реакцию на сахар и ацетон в моче.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. В состоянии прекомы — обильное щелочное питье, госпитализация в эндокринологический или терапевтический стационар.

2. Промывание желудка 1% раствором гидрокарбоната натрия через зонд.

3. В коматозном состоянии:

— инфузия до 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия и 200 мл 4,5% раствора гидрокарбоната натрия;

реосорбилакт 6–7 мл/кг;

— внутримышечно 20 ЕД инсулина;

Коматозные состояния у взрослых — при выраженной артериальной гипотензии внутривенно капельно 1 мл 0,2% раствора норадреналина гидротартрата.

4. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5–10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро карбоната.

5. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2–5 мл внут римышечно.

6. Срочная госпитализация в реанимационное отделение или ОИТ на но силках.

11.4. Гипогликемическая кома ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Возникает при значительном снижении уровня содержания глюкозы в крови, чаще при передозировке инсулина или если больной сахарным диабе том не принял пищу.

2. Может развиваться после тяжелых физических нагрузок, приема ряда лекарственных препаратов и вследствие других причин.

3. Развивается остро: внезапно появляется чувство голода, раздражитель ность, чувство страха, потливость, сердцебиение.

4. Состояние прогрессивно ухудшается: профузное потоотделение, мы шечная дрожь, двоение в глазах, психомоторные нарушения.

5. Кожа влажная, тургор нормальный.

6. Пульс — возможны аритмии, АД чаще нормальное, но бывает артери альная гипертензия или гипотензия.

7. Дыхание обычное, тонус глазных яблок нормальный, температура тела нормальная.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Сладкий чай, сахар, мучные изделия.

2. Глюкоза 40% до 20–80 мл внутривенно.

3. При отсутствии эффекта — адреналин 0,1% 1,0 мл подкожно.

4. При отсутствии эффекта 30–60 мг солу-медрола внутривенно капельно в 500 мл 5% раствора глюкозы.

5. Сернокислая магнезия 25% раствор 10,0 мл внутривенно.

6. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5–10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро карбоната.

7. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2–5 мл внут римышечно.

8. Некупированная кома — госпитализация в отделение интенсивной те рапии.

11.5. Гиперосмолярная кома ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Развивается медленно, чаще у лиц пожилого возраста вследствие выра женной дегидратации.

Коматозные состояния у взрослых 2. У детей развивается чаще до 2-летнего возраста, на фоне болезни Дау на или других задержек психомоторного развития, при нетяжелых формах са харного диабета, как осложнение лечения диуретиками, глюкокортикоида ми и др.

3. Развитию комы предшествуют жажда, полиурия, повышенный аппетит, слабость.

4. Нарастающие сухость слизистых оболочек и кожи, снижение ее тургора вследствие дегидратации.

5. Пульс частый, малый, АД резко снижено вплоть до коллапса;

дыхание поверхностное, может быть типа Куссмауля, без запаха ацетона.

6. Тонус глазных яблок снижен.

7. Нервно-психические расстройства, эпилептиформные судороги, ме нингеальные симптомы, гипертермия центрального характера, глубокая кома.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Введение инсулина.

2. Интенсивная регидратация: гипотонический (0,45%) и изотонический растворы хлорида натрия — до 1000–5000 мл/сутки.

3. Небольшие дозы сердечных гликозидов.

4. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5–10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро карбоната.

5. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2–5 мл внут римышечно.

6. Госпитализация на носилках в ОИТ.

11.6. Печеночная кома ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Развивается вследствие острой или хронической печеночной недостаточ ности (острые вирусные гепатиты и другие инфекционные поражения печени, отравления гепатотоксическими ядами, хронические заболевания печени).

2. Начало постепенное: вялость или заторможенность сменяются психо моторным возбуждением, могут быть судороги.

3. Отмечается желтушность склер и кожных покровов, сосудистые крово излияния в виде звездочек, темная моча, обесцвеченный кал.

4. Печень увеличена или уменьшена, при хронических процессах — плот ная, неровные края;

на передней брюшной стенке — «голова медузы», асцит, носовые кровотечения, изо рта — запах «сырого мяса».

5. Пульс мягкий, брадикардия переходит в тахикардию, артериальная ги потензия, дыхание типа Куссмауля.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Катетеризация магистральных сосудов, инфузия дезинтоксикационных растворов (ксилат 2,1–3,0 мл/кг/ч, сорбилакт 3,5 мл/кг).

2. Глюкокортикоиды — солу-медрол 150 мг.

3. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1% Острая неврологическая патология у детей раствор 5–10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро карбоната.

4. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2–5 мл внут римышечно.

5. Внутривенно препараты группы В, С.

6. Госпитализация в ОИТ.

11.7. Уремическая кома ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Развивается вследствие острой и хронической почечной недостаточнос ти (гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидный нефроз и др.) или ОПН при терминальных состояниях;

в результате большой потери жидкости при неукро тимой рвоте и диарее.

2. Начало постепенное с предвестников, выражающихся в угнетении ЦНС:

слабость, головные боли, сонливость, апатия или раздражительность.

3. Жажда, сухость во рту, кожный зуд и расчесы на коже, отложение крис таллов мочевины на коже в виде пудры.

4. Тошнота, рвота цвета «кофейной гущи», понос, запах мочи изо рта, во рту — язвенный стоматит или некротические изменения слизистой.

5. Дыхание типа Куссмауля или Чейн—Стокса, пульс мягкий, аритмич ный, артериальная гипертензия.

6. Систолический шум на верхушке сердца, шум трения перикарда и плевры.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. По показаниям — реанимационные мероприятия.

2. Промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната (температу ра жидкости — 36–37°С).

3. Катетеризация магистральных сосудов, инфузия изотонического рас твора натрия хлорида.

4. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5–10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро карбоната.

5. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2–5 мл внут римышечно.

6. Госпитализация в специализированное отделение или ОИТ.

12. Острая неврологическая патология у детей 12.1. Судорожный синдром в педиатрии ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. При судорожном гипертермическом синдроме выяснить наличие гипер термии до приступа, при централизации кровообращения — исключить ин фекционный токсикоз, нейроинфекции.

Острая неврологическая патология у детей 2. При нормальной температуре тела выяснить причину возникновения судорог: исключить отравления, травмы ЦНС, рахит, спазмофилию, диабет, эпилепсию, истерию.

3. Оценить цвет кожных покровов — цианоз, багрово-синюшные, бледные.

4. Нарушение дыхания — апноэ, патологические типы дыхания, одышка.

5. Нарушение сердечной деятельности — тахи- или брадикардия, рас стройства гемодинамики.

6. Менингеальные симптомы — ригидность мышц затылка, положитель ные симптомы Кернига, Брудзинского.

7. Вегетативные нарушения — разлитой дермографизм, анизокория и другие.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. По показаниям — реанимационные мероприятия.

2. При сохраненном сознании — инсуфляция кислорода через носовой ка тетер;

при нарушении сознания (ступор, сопор, кома I ст.) — инсуфляция кис лорода через носовой катетер или ларингеальную маску;

при коме II–III ст. с нарушением дыхания: после предварительной премедикации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни (не более 0,5 мл) внутривенно) — интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

3. Противосудорожная терапия: бензодиазепины (седуксен, реланиум, диа зепам, сибазон) 0,3–0,5 мг/кг внутривенно, при неэффективности 1% гексе нал или тиопентал натрия в дозе 5–7 мг/кг внутривенно.

4. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до 6 лет — 1,25–2,5 мл, 7–9 лет — 1,5–3 мл, 10–12 лет — 1,7–3,5 мл, старше 12 лет — 2–5 мл внутримышечно.

5. Дегидратационная терапия: лазикс 2–3 мг/кг внутримышечно или внут ривенно.

6. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат: у детей в возрасте 1–5 лет — 0,22 мг/кг, 5–10 лет — 0,18 мг/кг, 10–14 лет — 0,15 мг/кг, стар ше 14 лет — 0,12 мг/кг с 0,9% раствором натрия хлорида внутривенно медленно.

7. Госпитализация в неврологическое отделение, при нарушении виталь ных функций — в ОИТ.

12.2. Лихорадка, гиперпирексия ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Гиперпирексия у детей возникает как следствие многих инфекционных и неврологических заболеваний ввиду несоответствия теплопродукции и теп лоотдачи.

2. Синдром гиперпирексии у маленьких детей может быть эквивалентом шока: состояние ребенка внезапно ухудшается, кожные покровы бледные, на растают тахикардия, беспокойство, учащенное поверхностное дыхание, судо роги, может появляться рвота.

3. Температура тела повышается до 39–40°С, дальнейшее повышение тем пературы может привести к отеку мозга с нарушением витальных функций ор ганизма.

4. Жаропонижающие препараты при гиперпирексии используют:

Острая неврологическая патология у детей — ранее здоровым детям при температуре тела выше 39°С и/или при мы шечной ломоте и головной боли;

— детям с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре тела выше 38–38,5°С;

— детям с тяжелыми заболеваниями сердца и легких при температуре тела выше 38,5°С;

— детям первых 3 месяцев жизни при температуре тела выше 38°С.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Парацетамол 10–15 мг/кг, или ибупрофен (детям старше 3 месяцев) 5– 10 мг/кг внутрь, или ацелизин 0,1–0,2 мл/год жизни, или 50% раствор анальги на в дозе 0,1 мл/год жизни внутримышечно или внутривенно. Суспензия найз (50 мг в 50 мл) по 1,5 мг/кг per os.

2. При неэффективности или нарушениях микроциркуляции (холодные конечности при гипертермии, озноб) — папаверин 2% в дозе 0,5 мг/кг или бен зодиазепины (седуксен, реланиум, диазепам, сибазон) в дозе 0,2–0,3 мг/кг внутримышечно.

3. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6–8 мл/кг внутривенно капельно.

4. При восстановленной микроциркуляции (кожа горячая, гиперемирова на, конечности теплые) применяют физические методы увеличения теплоот дачи: раскрыть ребенка, растереть кожу спиртом, уксусные обертывания, об дувание вентилятором;

в тяжелых случаях — пузыри со льдом (холодной водой) на области проекции крупных сосудов.

5. Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, оксигеноте рапия 100% кислородом.

6. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до 6 лет — 1,25–2,5 мл, 7–9 лет — 1,5–3 мл, 10–12 лет — 1,7–3,5 мл, старше 12 лет — 2–5 мл внутримышечно.

7. При явлениях шока — инфузия ПСК или изотонического раствора на трия хлорида 10 мл/кг, или препаратов ГЭК (гекодез) 4–6 мл/кг.

8. По показаниям — реанимационные мероприятия.

9. Госпитализация в тяжелых случаях в ОИТ.

12.3. Менингит, энцефалит ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Являются следствием перенесенных или осложнением вирусных или бактериальных инфекций, сенсибилизации организма после вакцинации.

2. Менингеальный симптомокомплекс: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига (при гори зонтальном положении больного разогнуть ногу в тазобедренном и коленном суставе), Брудзинского (верхний — при резком пассивном сгибании головы у больного происходит сгибание ног и подтягивание их к животу, нижний — при проведении пробы Кернига происходит сгибательное движение в контр латеральной ноге), симптом подвешивания Лесажа (подтягивание ног к живо ту при поднятии за подмышечные впадины).

3. Неврологические нарушения: клонико-тонические судороги, очаго Острая неврологическая патология у детей вые явления — парезы и параличи, патологические рефлексы Бабинского (при проведении ручкой молоточка по наружному краю подошвы происходит мед ленное разгибание большого пальца при веерообразном разведении или по дошвенном сгибании остальных пальцев), Россолимо (легкий удар пальцами по пальцам стопы больного с подошвенной стороны вызывает сгибательное движение этих пальцев) и др.

4. Вегетативные расстройства: разлитой дермографизм, тахи- или бради кардия, анизокория, гипергидроз, гиперемия или бледность кожных покро вов, поражение лицевого нерва, нарушение слуха.

5. Нарушения акта глотания, дыхательные расстройства, артериальная ги пертензия, поражение сосудодвигательного центра.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. По показаниям — реанимационные мероприятия.

2. При сохраненном сознании — инсуфляция 100% кислорода через но совой катетер;

при ступоре, сопоре, коме I ст. — инсуфляция 100% кислоро да через носовой катетер или ларингеальную маску;

при коме II–III ст.: после предварительной премедикации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни (не более 0,5 мл) внутривенно) — интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

3. Противосудорожная терапия: бензодиазепины (реланиум, седуксен, диазепам, сибазон) в дозе 0,2–0,3 мг/кг, при неэффективности — тиопентал натрия 5–7 мг/кг внутривенно медленно (не более 1% раствора).

4. Дегидратационная терапия: лазикс 2–3 мг/кг внутривенно медленно.

5. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат: у де тей в возрасте 1–5 лет — 0,22 мг/кг, 5–10 лет — 0,18 мг/кг, 10–14 лет — 0,15 мг/кг, старше 14 лет — 0,12 мг/кг с 0,9% раствором натрия хлорида внутривенно мед ленно.

6. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до 6 лет — 1,25–2,5 мл, 7–9 лет — 1,5–3 мл, 10–12 лет — 1,7–3,5 мл, старше 12 лет — 2–5 мл внутримышечно.

7. При гипертермии — краниогипотермия, ацелизин 0,1–0,2 мл/год жизни или 50% раствор анальгина в дозе 0,1–0,2 мл/10 кг (не более 2 мл 50% раство ра) внутривенно или с дипразином или супрастином в дозе 1,5–2,0 мг/кг, рек тальные свечи парацетамола (эфералгана) в дозе 0,1 г. Суспензия найз (50 мг в 50 мл) по 1,5 мг/кг per os.

8. При нарушении микроциркуляции — 2% папаверин 0,5 мг/кг внутри мышечно или внутривенно медленно, реосорбилакт 6–8 мл/кг внутривенно капельно.

9. Госпитализация в ОИТ.

12.4. Эпилепсия ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Наличие судорожных приступов ранее, в анамнезе — пороки развития ребенка, токсикозы беременности и инфекционные болезни у матери, резус конфликт, травмы и опухоли мозга, сосудистые дисплазии, менингиты и ме нингоэнцефалиты, ОНМК.

2. Приступ возникает внезапно: тонико-клонические судороги, лицо циа Острая неврологическая патология у взрослых нотичное, пена изо рта, прикус языка, непроизвольные мочеиспускание и де фекация, зрачки расширены, фотореакция отсутствует.

3. По окончании судорожного приступа наступает заторможенность или глубокий сон.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. По показаниям — реанимационные мероприятия.

2. Предупредить травматизацию во время приступа судорог.

3. При непрекращающихся судорогах — противосудорожная терапия: бен зодиазепины (реланиум, седуксен, сибазон) в дозе 0,2–0,5 мг/кг внутривен но, при продолжающемся приступе с нарушением акта глотания — тиопентал натрия 5–7 мг/кг внутривенно (1% раствор), лазикс 2–3 мг/кг внутримышеч но или внутривенно, эндотелиотропная терапия — L-лизина эсцинат: у детей в возрасте 1–5 лет — 0,22 мг/кг, 5–10 лет — 0,18 мг/кг, 10–14 лет — 0,15 мг/кг, старше 14 лет — 0,12 мг/кг с 0,9% раствором натрия хлорида внутривенно мед ленно.

4. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до 6 лет — 1,25–2,5 мл, 7–9 лет — 1,5–3 мл, 10–12 лет — 1,7–3,5 мл, старше 12 лет — 2–5 мл внутримышечно.

5. При сохраненном сознании — инсуфляция кислорода через носовой катетер;

при сопоре, коме I–II ст. — инсуфляция кислорода через носовой катетер или ларингеальную маску;

при коме III ст. с длительным нарушени ем дыхания: после предварительной премедикации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни (не более 0,5 мл) внутривенно) — интубация трахеи и пере вод на ИВЛ.

6. При купированном приступе — госпитализация в неврологическое отде ление, при нарушении витальных функций — в ОИТ.

13. Острая неврологическая патология у взрослых 13.1. Острые нарушения мозгового кровообращения ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Для оценки состояния больного и характера ОНМК применяется шка ла Besson (табл. 13.1.1).

Таблица 13.1. Показатель Оценка в баллах Прием алкоголя 2, Подошвенные рефлексы 1, Интенсивная головная боль 3, Острая неврологическая патология у взрослых Продолжение табл. 13.1. 1 Оценка 2 баллах Показатель в В анамнезе артериальная гипертензия 3, В анамнезе преходящие неврологические нарушения 5, В анамнезе заболевания периферических сосудов 2, В анамнезе гиперлипидемия 1, Фибрилляция предсердий 2, 2. Интерпретация шкалы следующая: [(2 — употребление алкоголя) + (1,5 — подошвенные рефлексы) + (3 — головная боль) + (3 — в анамнезе ар териальная гипертензия) — (5 — транзиторный неврологический дефицит) — (2 — заболевания периферических сосудов) — (1,5 — в анамнезе гиперлипи демия) — (2,1 — фибрилляция предсердий при поступлении) 1];

если сумма баллов менее 1 — вероятность диагноза ишемического инсульта составляет бо лее 90%.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Вне зависимости от вида инсульта: восстановление проходимости дыха тельных путей, предупреждение западения языка (S-образный воздуховод), ту алет ротоглотки и поддержание проходимости дыхательных путей;

ингаляция увлажненного кислорода не менее 4–5 минут;

при необходимости аспирация инородного содержимого из трахеобронхиальных путей, эндотрахеальная ин тубация (или ЛМ), ИВЛ или ВИВЛ;

ЭКГ-контроль;

всем больным с нарушен ным сознанием — внутривенное введение 0,4 мг налоксона или других ней ропротекторов (ингибиторов глутамата).

2. Вне зависимости от формы инсульта:

— внутривенное введение сульфата магния в дозе 7–10 мг/кг в 100–150 мл изотонического раствора капельно;

— внутривенное введение 7,5 мг лубелузола на изотоническом растворе ка пельно.

3. Антикоагулянты и дезагреганты при отсутствии признаков геморрагии.

4. Гипотензивная терапия не проводится, если систолическое АД ниже 220 мм рт.ст., диастолическое — ниже 120 мм рт.ст.

5. При АД на уровне 220/120 мм рт.ст. — внутривенное введение 5 мг нит роглицерина или 10 мг сублингвально.

6. При АД выше 220/120 мм рт.ст. — внутривенное введение 0,01% раствора клофелина 1 мл в 20 мл изотонического раствора медленно (в течение 3–5 минут).

7. Подкожно 0,5–1,0 мл фраксипарина.

8. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5–10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

9. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2–5 мл внут римышечно.

10. Госпитализация в неврологическое отделение или ОИТ.

Острая неврологическая патология у взрослых 13.2. Геморрагический инсульт ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. При геморрагическом инсульте (субарахноидальное кровотечение, эпи и субдуральная гематомы) появляются следующие жалобы: общемозговая симптоматика — головная боль, нарушения сознания, икота, рвота, слабость, утрата чувствительности в конечностях, брадикардия.

2. В анамнезе — уточнить наличие или отсутствие заболеваний мозга, сер дечно-сосудистых болезней и заболеваний крови, черепно-мозговых травм;

находился ли под наблюдением, какое получал лечение.

3. Объективно: нарушение сознания (от сопора до атонической комы), пси хомоторное возбуждение, парезы, параличи, очаговая симптоматика, повыше ние тонуса мышц, горметония, вегетативные нарушения, повышение или пони жение температуры тела, напряженный пульс, повышение или понижение АД, бради- или тахикардия, нарушения дыхания;

менингеальный синдром (симптом Кернига, ригидность затылочных мышц), симптом Бабинского, гемипарез, ге миплегия, нарушения чувствительности по гемитипу;

симптомы Астравацуро ва—Оппенгейма, Гартвига—Мажанди, диссоциация симптомов по оси тела.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ Недифференцированная терапия 1. Коррекция дыхания и гемодинамики.

2. Дегидратационная терапия, направленная на устранение отека-набуха ния головного мозга (фуросемид, глюкокортикостероиды (солу-медрол).

3. Нормализация вегетативных нарушений: нейровегетативная блокада, антипиретики, оксибутират натрия.

4. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5–10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро карбоната.

5. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2–5 мл внут римышечно.

6. Симптоматическая терапия.

Дифференцированная терапия 7. Коррекция водно-электролитных нарушений.

8. Нормализация гемодинамики и метаболизма мозга (тиоцетам, нимотоп).

9. Гемостатическая терапия, ингибиторы протеолиза (контрикал, гор докс), дицинон.

10. Госпитализация в неосложненных случаях — в нейрохирургическое или неврологическое отделение, при нарушениях витальных функций — в ре анимационное или нейрохирургическое отделение (не придавать положение Тренделенбурга!).

13.3. Ишемический инсульт ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Жалобы и анамнез (см. п. 13.2).

2. Объективно: общемозговая симптоматика — постепенное начало, го Острая неврологическая патология у взрослых ловная боль, головокружение, сопор, очаговая неврологическая симптома тика преобладает над общещемозговой (гемиплегия или гемипарез, цент ральный парез мимических мышц и языка), нарушение чувствительности по гемитипу, афатические расстройства, гемианопсия, нистагм, дизартрия, нарушения статики и глотания, очаговые патологические неврологические симптомы.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Препараты, улучшающие мозговое кровообращение.

2. Дезагреганты.

3. Ноотропы.

4. Блокаторы кальциевых каналов (нимодипин).

5. Нейровегетативная блокада.

6. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5–10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

7. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2–5 мл внут римышечно.

8. Госпитализация по показаниям.

13.4. Менингит, энцефалит ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Являются следствием перенесенных вирусных или бактериальных ин фекций, сенсибилизации организма после вакцинации.

2. Менингеальный симптомокомплекс: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Лесажа, кубитальный симптом.

3. Неврологические нарушения: клонико-тонические судороги, очаговые явления — парезы и параличи, патологические рефлексы Бабинского, Россо лимо, Гордона, Шефера.

4. Вегетативные расстройства: разлитой дермографизм, тахи- или бради кардия, анизокория, гипергидроз, гиперемия или бледность кожных покро вов, поражение лицевого нерва, нарушение слуха.

5. Нарушения акта глотания, дыхательные расстройства, артериальная ги пертензия, поражение сосудодвигательного центра.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. По показаниям — реанимационные мероприятия.

2. При сохраненном сознании — инсуфляция кислорода через носовой ка тетер;

при ступоре, сопоре, коме I–II ст. — инсуфляция кислорода через носо вой катетер или ларингеальную маску;

при коме III ст. — интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

3. Противосудорожная терапия.

4. Дегидратационная терапия — сорбилакт 5–10 мл/кг струйно, затем ка пельно.

5. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5–10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

6. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2–5 мл внут римышечно.

Острая патология дыхательной системы у детей 7. Улучшение микроциркуляции, уменьшение интоксикации (реосорби лакт 6–7 мл/кг капельно, ксилат 150–210 мл/ч).

8. Глюкокортикоиды — солу-медрол 2–3 мг/кг.

9. Госпитализация в ОИТ.

13.5. Эпилепсия ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Наличие судорожных приступов ранее, в анамнезе — пороки развития ребенка, токсикозы беременности и инфекционные болезни у матери, резус конфликт, травмы и опухоли мозга, сосудистые дисплазии, менингиты и ме нингоэнцефалиты, ОНМК.

2. Приступ возникает внезапно: тонико-клонические судороги, лицо циа нотичное, пена изо рта, прикус языка, непроизвольные мочеиспускание и де фекация, зрачки расширены, фотореакция отсутствует.

3. По окончании судорожного приступа наступает заторможенность или глубокий сон.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. По показаниям — реанимационные мероприятия.

2. Предупредить травматизацию во время приступа судорог.

3. Противосудорожная терапия.

4. При сохраненном сознании — инсуфляция кислорода через носовой ка тетер;

при сопоре, коме I–II ст. — инсуфляция кислорода через носовой кате тер или ларингеальную маску;

при коме III ст. с нарушением дыхания — инту бация трахеи и перевод на ИВЛ.

5. Катетеризация магистральных сосудов, лазикс 2–3 мг/кг внутримышеч но или внутривенно.

6. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5–10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

7. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2–5 мл внут римышечно.

8. Глюкокортикоиды — солу-медрол 150–200 мг.

9. При купированном приступе — госпитализация в неврологическое отде ление, при нарушении витальных функций — в ОИТ.

14. Острая патология дыхательной системы у детей 14.1. Обструкция дыхательных путей инородным телом ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. При подозрении на обструкцию дыхательных путей инородным телом необходимо быстро оценить степень обструкции, наличие сознания, адекват ность газообмена.

Острая патология дыхательной системы у детей 2. При частичной обструкции (нормальный цвет кожных покровов, сохра нен кашель) вмешательство на догоспитальном этапе не показано.

3. При обструкции с нарушением дыхания (слабость, неэффективный ка шель, свистящие хрипы на вдохе, цианоз, втяжение межреберных промежут ков) и быстром нарастании гипоксии необходимо срочное вмешательство;

при обтурации (больной не может говорить, кашлять, дышать) также необходимо срочное вмешательство.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Удаление инородного тела у грудных детей (младше 1 года):

1.1. Уложить ребенка на свое предплечье животом вниз, голова должна быть ниже туловища, и нанести 5 ударов по спине между лопатками основани ем ладони.

1.2. Перевернуть ребенка на спину и произвести 5 толчков в грудную клетку на 1 палец ниже межсосковой линии по продольной оси грудины.

1.3. Если инородное тело видно в ротоглотке и нет опасности протолк нуть его, производят попытку удаления. Удаление инородного тела вслепую у маленьких детей противопоказано из-за опасности усугубить обструкцию.

1.4. Обеспечить проходимость дыхательных путей и провести ИВЛ.

1.5. В случае неэффективности ИВЛ изменить положение головы и повторить попытку ИВЛ.

1.6. В случае безуспешности мероприятий — повторить весь цикл сна чала.

2. У детей 1–8-летнего возраста:

2.1. Удерживать ребенка на своем бедре вниз головой, ударить 5 раз между лопатками.

2.2. Перевернуть ребенка на спину. Быстро нажать на грудину на уров не межсосковой линии 5 раз.

2.3. Осмотреть ротоглотку, попытаться удалить инородное тело. После удаления — ИВЛ.

2.4. При безуспешности мероприятий — повторять весь цикл до извле чения инородного тела.

3. У детей старше 8-летнего возраста:

3.1. Произвести прием Геймлиха: стать сзади сидящего или стоящего ре бенка, обхватить его руками вокруг талии, надавить на живот и произвести резкий толчок вверх по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком.


3.2. Выполнить толчок 5 раз.

3.3. Если больной лежит, использовать положение «всадника»: про извести резкий толчок проксимальной частью нижней ладони крестообразно сложенных рук между пупком и мечевидным отростком, толчкообразно нажи мать в направлении внутрь и вверх 5 раз.

3.4. При появлении инородного тела в ротоглотке попытаться его уда лить и произвести ИВЛ.

3.5. При неэффективности мероприятий — произвести 5 ударов между лопатками и 5 ударов по грудине, затем — ИВЛ.

3.6. Продолжать прием Геймлиха до ликвидации обструкции, чередуя с ИВЛ.

3.7. Безотлагательная госпитализация в ЛОР-отделение.

Острая патология дыхательной системы у детей Примечания: при полной обтурации дыхательных путей инородным телом следует выбирать метод, который окажется эффективным, ибо он является ак том жизнеобеспечения;

— у ребенка, находящегося в сознании, вышеприведенные приемы прово дятся в положении стоя или сидя, у ребенка без сознания — лежа на боку;

— у новорожденных и маленьких детей манипуляции проводят в положе нии лицом вниз на бедре реаниматора, давление на грудную клетку произво дится двумя пальцами, компрессия живота не применяется.

14.2. Острый стенозирующий ларинготрахеит ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. В анамнезе — данное состояние возникло на фоне катаральных явле ний.

2. В жалобах — триада симптомов: «лающий» кашель, дисфония и инспи раторная одышка.

3. Оценить степень компенсации дыхательной функции:

— I степень тяжести стеноза (компенсированная) — ребенок в сознании, цианоз отсутствует, одышка появляется при возбуждении;

— II степень (субкомпенсированная) — возбуждение, периоральный ци аноз, шумный вдох, выраженное участие дыхательной мускулатуры при дыха нии в покое;

— III степень (декомпенсированная) — сознание спутанное, бледность, акроцианоз, вдох резко затруднен;

— IV степень — асфиксия.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Полусидячее положение (ортопноэ), ингаляция 100% кислорода.

2. Медикаментозная терапия:

— при стенозе I–II ст. — ингаляция будесонида 0,25–1,0 мг/мл, или бекло метазона дипропионат 50–100 мкг, или флютиказона пропионат 25–125 мкг, амброксол (лазолван) 2,5–5,0 мл внутрь, солу-медрол 1–3 мг/кг внутримы шечно, эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат:

1 год — 0,22 мг/кг, 5 лет — 0,18 мг/кг, 10 лет — 0,15 мг/кг, старше 14 лет — 0,12 мг/кг внутривенно;

— при стенозе II–III ст. — ингаляция будесонида 0,25–1,0 мг/мл, или беклометазона дипропионат 50–100 мкг, или флютиказона пропионат 25– 125 мкг, фуросемид 1–2 мг/кг внутривенно, солу-медрол 3–5 мг/кг, сибазон 0,3–0,5 мг/кг внутривенно, эндотелиотропная, противоотечная терапия — L лизина эсцинат: 1 год — 0,22 мг/кг, 5 лет — 0,18 мг/кг, 10 лет — 0,15 мг/кг, стар ше 14 лет — 0,12 мг/кг внутривенно.

3. При отсутствии эффекта: после предварительной премедикации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривенно) — интуба ция трахеи, ИВЛ.

4. Госпитализация в ОИТ.

Острая патология дыхательной системы у детей 14.3. Синдром крупа ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Круп — острое воспаление гортани и трахеи различной этиологии, ха рактеризуется нарушением проходимости дыхательных путей на уровне горта ни. Этиологическими факторами крупа являются:

— отек гортани невоспалительного характера при аллергических реакциях немедленного типа к пищевым продуктам, лекарственным препаратам, пыль це растений и др.;

— отек гортани воспалительного характера возникает как осложнение за болеваний полости рта, ЛОР-органов и др.;

— поражения слизистой гортани при дифтерии, кори и скарлатине;

— термические, химические и механические травмы гортани, последствия хирургических вмешательств в области шеи;

— инородные тела верхнего отдела пищевода;

— папилломатоз гортани;

— спазмофилия.

2. Синдром крупа, независимо от причины возникновения, характеризует ся «лающим» кашлем, афонией и стридорозным дыханием.

3. По степени сужения просвета гортани различают:

— стеноз I степени (компенсированный) — охриплость голоса, в покое ды хание ровное, незначительное втяжение яремной ямки и межреберных проме жутков, кислотно-основное состояние и рО2 крови в пределах нормы;

— стеноз II степени (субкомпенсированный) — ребенок возбужден, дыха ние шумное, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, выражен ное втяжение яремной ямки и межреберных промежутков, кожные покровы ярко-красного цвета, затем появляется цианоз, пульс частый и напряженный, субкомпенсированный метаболический или смешанный ацидоз;

— стеноз III степени (декомпенсированный) — ребенок возбужден или заторможен, шумное, слышное на расстоянии дыхание, цианоз носогубного треугольника, липкий холодный пот, тахикардия, расширение границ серд ца, признаки застоя в малом круге кровообращения, зрачки расширены, «лаю щий» кашель, смешанный респираторный и метаболический ацидоз, гипо ксемия;

— стеноз IV степени (асфиктический) — наступает асфиксия и смерть от гипоксической комы.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Отвлекающие процедуры: общая горячая ванна продолжительностью 5– 7 мин (температура воды 38–39°С), при гипертермии тела выше 38°С ванну не применять, можно применить горчичники.

2. Десенсибилизирующие препараты: пипольфен (дипразин) 2,5% р-р 0,5– 1 мг/кг внутримышечно, или супрастин 2% р-р 0,1–0,2 мл/год жизни, или ке тотифен 0,05 мл/кг внутрь.

3. Теплое щелочное питье, амброксол (лазолван) 2,5–5,0 мл внутрь.

4. При стенозе I–II степени — ингаляция будесонида 0,25–1,0 мг/мл, или беклометазона дипропионат 50–100 мкг, или флютиказона пропионат 25– 125 мкг, амброксол (лазолван) — 2,5–5,0 мл внутрь, солу-медрол 1–3 мг/кг Острая патология дыхательной системы у детей внутривенно, эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсци нат: 1 год — 0,22 мг/кг, 5 лет — 0,18 мг/кг, 10 лет — 0,15 мг/кг, старше 14 лет — 0,12 мг/кг внутривенно.

5. Седативная терапия: бензодиазепины (диазепам, седуксен, реланиум, сибазон) 0,3–0,5 мг/кг, но не более 10 мг на введение внутримышечно или внутривенно.

6. Ингаляция 100% кислорода.

7. При нарастании ОДН и неэффективности вышеприведенных меропри ятий: после предварительной премедикации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривенно) — интубация трахеи или ургентная кри коконикотомия.

8. При стенозе I степени — госпитализация в инфекционное отделение, при II–III степени — в ОИТ.

14.4. Нижний бронхообструктивный синдром ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Отмечается резкое ухудшение состояния ребенка на фоне острой респи раторно-вирусной инфекции.

2. На фоне катаральных явлений появляется нарастающая экспираторная одышка (затруднение и удлинение выдоха), сухой непродуктивный кашель, «свистящее» дыхание, перкуторно — коробочный звук над всей поверхнос тью легких, аускультативно — жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы с обе их сторон.

3. Оценить ЧДД, ЧСС, АД, пульсоксиметрия.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Полусидячее положение (ортопноэ), ингаляция 100% кислорода.

2. Ингаляция сальбутамола (вентолина) 2,5–5,0 мл, при недостаточном эффекте — беродуал или комбивент в дозе 0,5 мл (10 кап.) детям до 6 лет, 1 мл (20 кап.) — детям старше 6 лет, при отсутствии эффекта — ингаляция будесо нида 0,25–1,0 мг/мл, или беклометазона дипропионат 50–100 мкг, или флюти казона пропионат 25–125 мкг.

3. При отсутствии эффекта и прогрессировании ДН: после предваритель ной премедикации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривенно) — интубация трахеи, ИВЛ.

4. Госпитализация в ОИТ.

14.5. Бронхиальная астма ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Жалобы на наличие приступов одышки или удушья, появление свистя щих хрипов, кашля, спонтанное прекращение приступа или купирование пос ле медикаментозной терапии, связь с факторами риска.

2. В анамнезе — аллергические заболевания ребенка или родителей, выяс нить частоту возникновения приступов, с чем они связаны, применялись ли какие-либо медикаменты для купирования приступа.

3. Клиническая картина: вынужденное положение, включение вспомога Острая патология дыхательной системы у детей тельной мускулатуры в акт дыхания, экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы, которые слышны на расстоянии или при аускультации.

4. При наличии пикфлуометра — регистрируется выраженная бронхооб струкция, скорость и объем форсированного выдоха (ПСВ или ОФВ) снижа ются более 20% от должного нормативного показателя.

5. Оценка степени тяжести обострения (или приступа) БА производится в соответствии с критериями тяжести приступа (табл. 14.5.1).

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. При легкой степени — отвлекающие процедуры (расстегнуть одежду, доступ свежего воздуха), ингаляция 100% кислорода, амброксол (лазолван) 2,5–5,0 мл внутрь, ингаляция селективных 2-агонистов короткого действия (сальбутамол, вентолин) через мелкодисперсный ингалятор 2,5–5,0 мг, при недостаточном эффекте — беродуал или комбивент в дозе 0,5 мл (10 кап.) де тям до 6 лет, 1 мл (20 кап.) — детям старше 6 лет.

2. При приступе средней тяжести — ингаляция 100% кислорода, амброк сол (лазолван) 2,5–5,0 мл внутрь, ингаляция мелкодисперсных аэрозолей 2 агонистов через ингалятор (или спейсер), при отсутствии эффекта — бероду ал или комбивент в дозе 0,5 мл (10 кап.) детям до 6 лет, 1 мл (20 кап.) — детям старше 6 лет, или 2,4% эуфиллин 1–3 мг/кг внутривенно, метилпреднизолон 1–3 мг/кг внутривенно.

3. При тяжелом приступе — ингаляция 100% кислорода, ингаляция комби нированных холинолитиков, при отсутствии эффекта — ингаляционные глю кокортикостероиды. Лазолван 0,5–2,0 мл внутримышечно или внутривенно медленно, внутривенно 0,9% раствор натрия хлорида 5–10 мл/кг/ч.

4. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6–8 мл/кг.

5. Госпитализация в пульмонологическое отделение, при тяжелом тече нии — в ОИТ.

14.6. Бронхоастматический статус ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. В анамнезе — установленный диагноз бронхиальной астмы, развитию статуса предшествует обострение заболевания в течение нескольких дней или даже недель.


2. Приступ удушья на фоне тотального бронхиолоспазма или тотальной бронхообструкции («немое легкое»), прекращение отделения мокроты, ре зистентность к симпатомиметикам, более того, они начинают действовать па радоксально, гиперкапния, гипоксия, проявляющаяся одышкой и цианозом;

нарушение реологии крови вследствие полицитемии;

психоэмоциональные нарушения.

3. Оценка степени тяжести статуса:

— I стадия — относительной компенсации, трансформация затянувшего ся приступа в статус: многократные приступы удушья, экспираторная одышка, неэффективность бронхолитиков, вынужденное положение, участие вспомо гательной мускулатуры в акте дыхания, обилие сухих свистящих и разнокали берных влажных хрипов;

ОДН с умеренной гипоксемией («бледный цианоз»);

— II стадия — «немое легкое», нарастающая ОДН вследствие тотального Таблица 14.5.1. Критерии тяжести приступа бронхиальной астмы у детей Интермиттирующая Персистирующая астма астма Признак Легкая Средней тяжести Тяжелая (I степень) (II степень) (III степень) (IV степень) Свободное Может лежать Чаще сидит Сидит, наклонившись Положение в постели вперед Не нарушено Не изменено Чаще возбужденное, Ребенок взволнован, Поведение ребенка или несколько трудности при испуган, возбужден, возбужденное, аппетит кормлении отказывается от еды сохранен Обычная Обычная, говорит Говорит отдельными Молчит или говорит Речь предложениями фразами отдельные слова Обычный Обычный Бледный Возможен цианоз Цвет кожи Нет в покое или Нет в покое или Есть в покое, во время Выраженная Одышка незначительная во незначительная во разговора экспираторная время ходьбы время ходьбы одышка в покое, дыхательная паника Нет Нет или есть на выдохе Есть, звучные Есть, чаще звучные Дистанционные хрипы Нет или легкое Нет или легкое Втяжение Тяжелая межреберная Участие в дыхании втяжение втяжение межреберных межреберных и трахеостернальная дополнительной межреберных промежутков промежутков, яремной ретракция, мускулатуры промежутков ямки и грудины напряжение крыльев носа Увеличена в пределах Увеличена в пределах Увеличена в пределах Увеличена в пределах Частота дыхания до 30% от должной до 30% от должной 20–30% от должной более 30% от должной возрастной нормы возрастной нормы возрастной нормы возрастной нормы Нормальная Нормальная или увели- Увеличена в пределах Увеличена в пределах Частота сердечных чена на 20% от должной 20–30% от должной более 30% от должной сокращений возрастной нормы возрастной нормы возрастной нормы Острая патология дыхательной системы у детей Интермиттирующая Персистирующая астма астма Признак Легкая Средней тяжестиПродолжение табл. 14.5. Тяжелая (I степень) (II степень) (III степень) (IV степень) 1 2 3 4 Wheezing (свистящее Wheezing (свистящее Wheezing (свистящее Возможно исчезнове Данные аускультации дыхание) в конце вы- дыхание) в конце выдо- дыхание) на вдохе и ние дыхательных зву доха ха, свистящие хрипы на выдохе, звучные свис- ков фоне жесткого дыхания тящие хрипы на фоне жесткого дыхания с ослаблением его в нижних отделах легких Нет Нет или менее чем на Может быть 10–15 мм Чаще есть, в пределах Парадоксальный пульс* 10 мм рт.ст. от должных рт. ст. 20–40 мм рт.ст.

величин Более 80% Более 80% Около 50–80% Менее 60% Пиковая объемная ско рость выдоха (ПОСВ) пос ле первого введения брон холитика, % от должной величины или лучшего ин дивидуального значения у больного Острая патология дыхательной системы у детей Нормальное Нормальный уровень, Выше 60 мм рт.ст. Ниже 60 мм рт.ст., воз РаО2 (при дыхании анализ не нужен можен цианоз воздухом) Менее 45 мм рт.ст. Менее 45 мм рт.ст. Менее 45 мм рт.ст. Более 45 мм рт.ст., РаСО2 (при дыхании воз возможна дыхатель духом): гиперкапния чаще ная недостаточность возникает у маленьких де тей, чем у подростков и взрослых Более 97% Более 95% 91–95% Менее 90% SO2 (при дыхании воздухом)** Примечания. Тяжесть приступов характеризуется наличием нескольких параметров, но не обязательно всех.

* Парадоксальный пульс — снижение систолического артериального давления во время нормального вдоха более чем на 10 мм рт ст. по сравнению с таковым у здоровых детей. Этот феномен типичен для обструктивных заболеваний дыха тельных путей и тампонады сердца, что обусловлено уменьшением наполнения левого желудочка. У здоровых людей сис толическое АД при нормальном вдохе может снижаться на величину до 10 мм рт.ст.

** SO2 (сатурация О2) — насыщение крови кислородом.

Острая патология дыхательной системы у детей бронхиолоспазма: постоянное удушье, цианоз, выраженная одышка в покое, полное отсутствие хрипов при аускультации;

— III стадия — гипоксическая кома, приводящая к смерти.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Полусидячее положение.

2. Инсуфляция увлажненного 100% кислорода, при III стадии — после предварительной премедикации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни (не более 0,5 мл) внутривенно) — интубация трахеи, перевод на ИВЛ.

3. Ингаляция сальбутамола (вентолина) 2,0–5,0 мл, при недостаточном эффекте — беродуал или комбивент в дозе 0,5 мл (10 капель) детям до 6 лет, 1 мл (20 кап.) — детям старше 6 лет, при недостаточной эффективности — солу медрол 2–3 мг/кг внутривенно.

4. При некупирующемся статусе или ДН III–IV ст.: после предварительной премедикации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внут ривенно, кетамин в дозе 5 мг/кг внутривенно, при сохраненном спонтанном дыхании — 2–3 мг/кг внутривенно) — интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

5. Нормализация реологии крови: реосорбилакт 6–8 мл/кг, инфузия ПСК (ацесоль, дисоль, трисоль, хлосоль и др.) 10 мл/кг/ч или изотонического рас твора натрия хлорида 10 мл/кг/ч, лазолван 0,5–2,0 мл внутривенно медленно.

6. Коррекция кислотно-щелочного состояния: сорбилакт 2,5–5 мл/кг, ксилат 1,5–2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.

7. Госпитализация в ОИТ.

14.7. Принципы аэрозольной терапии при бронхолегочной патологии Мировой практикой доказаны эффективность и преимущества ингаляции мелкодисперсных аэрозолей селективных бронхолитических медикаментов при обструктивной бронхолегочной патологии.

Основными преимуществами аэрозольной терапии являются: доставка ле карственного препарата непосредственно в «точку приложения» (в верхние или нижние дыхательные пути), отсутствие побочного действия селективных бронходилататоров по сравнению с традиционно применяемыми медикамен тами, неинвазивность метода.

Для аэрозольной ингаляции могут применяться любые типы аппаратов (пневматические, компрессорные, ультразвуковые), создающие дисперсность аэрозоля в пределах 0,8–8,0 мкм: от 0,8 до 3,5 мкм — для доставки в нижние дыхательные пути, от 3,5 до 8,0 мкм — для воздействия на верхние дыхатель ные пути.

Основные группы лекарственных препаратов для аэрозольной терапии:

1. Селективные 2-агонисты адренорецепторов короткого действия — саль бутамол (вентолин, вентодиксин, вентолин-ингалер), беротек (фенотерол гид робромид). Пролонгированный агонист — серевент.

2. М-холинолитики — ипратропия бромид (атровент), окситропий бро мид. Пролонгированный — спирива.

3. Комбинированные препараты — беродуал (20 мкг ипратропия бромида и 50 мкг фенотерола гидробромида), интал-плюс, комбивент, серетид.

Патология органов дыхания у взрослых 4. Ингаляционные глюкокортикостероиды — беклометазон, бекло-корт, будесонид, беклофорт, флютиказона пропионат.

5. Муколитические препараты — ацетилцистеин, амброксол (лазолван).

ОШИБКИ В ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Наиболее частыми ошибками при оказании медицинской помощи на до госпитальном этапе являются:

— применение эуфиллина после адекватной ингаляционной терапии 2 агонистами вызывает развитие побочных эффектов (тахикардия, аритмия), ко торые превышают пользу от введения эуфиллина;

— использование эуфиллина с сердечными гликозидами нецелесообразно в связи с тем, что при гипоксемии повышается чувствительность миокарда к гликозидам и увеличивается опасность развития дигиталисных аритмий, в том числе и желудочковых, поэтому действие сердечных гликозидов на ЧСС даже при синусовом ритме непредсказуемо;

— применение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, таве гил) необосновано, так как они усугубляют бронхообструкцию за счет повыше ния вязкости мокроты;

этими препаратами не вытесняется гистамин, связан ный с рецепторами;

гистамин не играет ведущей роли в патогенезе приступов БА и ряда других аллергических реакций;

— применение адреномиметиков показано только для экстренной терапии возникающих анафилаксии или ангионевротического отека;

при БА риск раз вития серьезных побочных эффектов превышает пользу;

— эффективность массивной гидратации при БА не доказана.

15. Патология органов дыхания у взрослых 15.1. Синдром острого легочного повреждения ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Синдром острого легочного повреждения (респираторный дистресс синдром взрослых) является компонентом синдрома полиорганной недоста точности и проявляется неспецифической формой острой дыхательной недо статочности.

2. Причинами возникновения синдрома служат: шок любой этиологии, тяжелые инфекции, травмы и кровотечения, аспирация жидкостей, острые отравления, ингаляция токсических веществ, гематологические нарушения, расстройства метаболизма, тепловой удар, гипотермия, тромбоэмболии, сер дечно-легочная реанимация, повышение ВЧД, эклампсия и другие.

Различают четыре стадии развития СОЛП:

— I стадия характеризуется интерстициальным отеком легких и легочной гипертензией;

состояние средней тяжести, АД снижается до 25% от нормы, умеренная одышка без цианоза, распространенное укорочение перкуторного звука, сухие хрипы, умеренная тахикардия, беспокойство;

— II стадия — появляются очаги безвоздушности, происходит спадание альвеол, пропитывание интерстициальной ткани и альвеол жидким секре Патология органов дыхания у взрослых том, кровоизлияния в ткань легкого;

нарастает тахикардия, гипертензия мало го круга, определяются жесткое бронхиальное дыхание, сухие хрипы, одышка, заторможенность, сонливость или возбуждение;

— III стадия — развивается клиника выраженной дыхательной недостаточ ности вследствие прогрессирующей гипоксии;

состояние крайне тяжелое, рез ко выражена бронхиальная секреция («влажное легкое»), возникают эмболия мелких сосудов легких и синдром ДВС;

— IV стадия (терминальная) — состояние больного критическое, смерть практически неизбежна.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Респираторная поддержка заключается в раннем переводе на ИВЛ с ПДКВ;

противопоказаниями к проведению ПДКВ являются: буллезная эмфи зема, гиповолемия, нестабильная гемодинамика, внутричерепная гипертен зия.

2. Медикаментозная терапия включает купирование отека легких, норма лизацию легочной и системной гемодинамики (см. соответствующие разделы);

патогенетическими являются:

— фуросемид (лазикс) по 0,5–0,7 мг/кг внутривенно, который уменьшает реабсорбцию воды из внесосудистого сектора и улучшает легочную гемодина мику за счет повышения эластичности стенки венозных сосудов, снижает дав ление в легочных капиллярах;

— нитроглицерин — уменьшает легочную гипертензию, уменьшает общее периферическое сопротивление, увеличивает сердечный выброс, повышает объем кислорода и улучшает его транспорт на периферию;

— фраксипарин или гепарин, антигистаминные препараты;

глюкокорти коиды.

3. Наиболее эффективным окажется метод мелкодисперсной аэрозольной ингаляции, которым можно вводить практически любые лекарственные пре параты (кроме раздражающих и масляных), что способствует воздействию ме дикаментов на периферические отделы бронхоальвеолярного отдела.

4. Госпитализация в специализированное отделение в зависимости от ха рактера патологии после купирования отека легких и стабилизации гемодина мики.

15.2. Нижний бронхообструктивный синдром ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Бронхообструктивный синдром (нижний бронхиолоспазм): наблюда ется резкое ухудшение состояния на фоне острой респираторно-вирусной ин фекции.

2. На фоне катаральных явлений появляется нарастающая экспираторная одышка (затруднение и удлинение выдоха), сухой непродуктивный кашель, свистящее дыхание, перкуторно — коробочный звук над всей поверхностью легких, аускультативно — жесткое дыхание, сухие свистящие и влажные хри пы с обеих сторон.

3. Оценить ЧДД, ЧСС, АД, пульсоксиметрия.

Патология органов дыхания у взрослых МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Полусидячее положение (ортопноэ), ингаляция 100% кислорода.

2. Ингаляция сальбутамола (вентолина) 0,5–2,0 мл, при недостаточном эффекте — беродуала или комбивента в дозе 0,5–2,0 мл.

3. При ДН I–II ст. — преднизолон 1–2 мг/кг внутривенно струйно.

4. При ДН III ст. — интубация трахеи, ИВЛ.

5. Госпитализация в ОИТ.

15.3. Острые пневмонии ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Вызываются возбудителями различного типа, создающими очаговую или крупозную форму заболевания;

тяжесть состояния больного определяется обширностью поражения легких и выраженностью интоксикации.

2. Отмечаются: высокая лихорадка, боль в грудной клетке (при вовлечении плевры), мучительный кашель, скудная мокрота (может быть кровянистая), головная боль, анорексия, могут быть тошнота и рвота.

3. Объективно: акроцианоз, румянец на лице, герпетические высыпания на губах (при вирусной этиологии), бронхиальное дыхание и притупление ле гочного звука, крепитирующие и мелкопузырчатые влажные хрипы, одышка, тахикардия, артериальная гипотензия.

4. Осложнения: острая артериальная гипотензия, делириозный синдром, инфекционно-токсический шок, отек легких.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Оксигенотерапия.

2. При выраженной артериальной гипотензии — инфузия декстранов, кор тикостероиды (солу-медрол).

3. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5–10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро карбоната.

4. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2–5 мл внут римышечно.

5. Улучшение микроциркуляции, уменьшение интоксикации (реосорби лакт 6–7 мл/кг капельно, ксилат 150–210 мл/ч).

6. Патогенетическая терапия осложнений.

7. Госпитализация обязательно на носилках (во избежание ортостатичес кого коллапса).

15.4. Бронхиальная астма ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Жалобы на приступы одышки или удушья, появление свистящих хри пов, кашля, спонтанное прекращение приступов или купирование после ме дикаментозной терапии, связь с факторами риска.

2. В анамнезе — аллергические заболевания, выяснить частоту возникно вения приступов, с чем они связаны, применялись ли какие-либо медикамен ты для купирования приступа.

Патология органов дыхания у взрослых 3. Клиническая картина: вынужденное положение, включение вспомога тельной мускулатуры в акт дыхания, экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы, которые слышны на расстоянии или при аускультации.

4. При наличии пикфлуометра — регистрируется выраженная бронхооб струкция, скорость и объем форсированного выдоха (ПСВ или ОФВ1) снижа ются более чем на 20% от должного нормативного показателя.

5. Оценка степени тяжести обострения (или приступа) БА производится следующим образом:

— легкая степень тяжести — одышка или удушье при физической нагрузке с ЧДД на 20–25% выше возрастной нормы, умеренное количество сухих хри пов (обычно в конце выдоха), умеренная тахикардия, физическая активность сохранена или умеренно снижена, ПСВ менее 80% от индивидуальной нормы или лучших значений;

— среднетяжелая — одышка или удушье при разговоре с ЧДД на 20–25% выше возрастной нормы, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыха ния, рассеянные сухие хрипы, выраженная тахикардия, физическая актив ность ограничена, ПСВ 60–80% от индивидуальной нормы или лучших зна чений, эффективность 2-агонистов снижена, потребность в них возросла по сравнению с индивидуальной нормой;

— тяжелая — одышка или удушье в покое с ЧДД более 45% от возрастной нормы, выраженное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение яремной ямки, распространенные сухие хрипы, выраженная тахи кардия, физическая активность резко ограничена, ПСВ менее 60% от индиви дуальной нормы или лучших значений, 2-агонисты малоэффективны, требу ется многократное их применение;

— крайне тяжелая с угрозой остановки дыхания — одышка или удушье в покое с ЧДД более 50% от возрастной нормы, выраженное участие вспомога тельной мускулатуры в акте дыхания, втяжение яремной ямки, парадоксальное торакоабдоминальное дыхание, отсутствие хрипов в легких, брадикардия, фи зическая активность резко ограничена, ПСВ оценить невозможно.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. При легкой степени — отвлекающие процедуры (расстегнуть одеж ду, доступ свежего воздуха), ингаляция 100% кислорода, лазолван 2,5–5,0 мл внутрь.

2. Ингаляция селективных 2-агонистов короткого действия (сальбутамол, вентолин) через мелкодисперсный ингалятор 2,5–5,0 мг, при недостаточном эффекте — беродуал или комбивент в ингаляции 0,5–2,0 мл.

3. При приступе средней тяжести — ингаляция 100% кислорода, селектив ные агонисты или комбинированные бронхолитики, гормонозависимым боль ным — ИГКС, амброксол (лазолван) 2,5–5,0 мл внутрь.

4. При тяжелом приступе — ингаляция 100% кислорода, комбинированных холинолитиков, ингаляционных глюкокортикостероидов;

лазолван 0,5–2,0 мл внутримышечно или внутривенно медленно, солу-медрол 1–3 мг/кг внутри мышечно или внутривенно с изотоническим раствором хлорида натрия — 5– 10 мл/кг/ч.

5. Госпитализация в пульмонологическое отделение, при тяжелом тече нии — в реанимационное отделение.

Патология органов дыхания у взрослых 15.5. Бронхоастматический статус ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. В анамнезе — установленный диагноз бронхиальной астмы, развитию статуса способствуют передозировка ингаляционных адреномиметиков, рез кое снижение дозы глюкокортикоидов при гормонозависимой форме, присо единение или обострение процесса в бронхолегочной системе.

2. Приступ удушья на фоне тотального бронхиолоспазма или тотальной бронхообструкции («немое легкое»), прекращение отделения мокроты, резис тентность к симпатомиметикам, синдром рикошета при их применении;

ги перкапния, которая вызывает полипноэ и артериальную гипертензию;

ги поксия, проявляющаяся одышкой и цианозом;

нарушение реологии крови вследствие полицитемии;

психоэмоциональные нарушения.

3. Оценка степени тяжести статуса:

— I стадия — относительной компенсации, трансформация затянувшего ся приступа в статус: многократные приступы удушья, экспираторная одышка, неэффективность бронхолитиков, вынужденное положение, участие вспомо гательной мускулатуры в акте дыхания, обилие сухих свистящих и разнокали берных влажных хрипов;

ОДН с умеренной гипоксемией («бледный цианоз»);

— II стадия — «немого легкого», нарастающая ОДН вследствие тотального бронхоспазма, постоянное удушье, цианоз, выраженная одышка в покое, пол ное отсутствие хрипов при аускультации;

— III стадия — гипоксическая кома, приводящая к смерти.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Вспомогательный выдох.

2. Титрованный раствор ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний) 0,1 мл в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида под контролем АД.

3. Инсуфляция увлажненного 100% кислорода, при III стадии — интуба ция трахеи, перевод на ИВЛ.

4. Ингаляция 2-агонистов, комбинированных бронхолитиков.

5. При некупирующемся статусе для интубации трахеи при переводе на ИВЛ — кетамин в дозе 5 мг/кг, при сохраненном спонтанном дыхании — 1,0– 5,0 мг/кг внутривенно.

6. Нормализация реологии крови: инфузия ПСК (ацесоль, дисоль, квадра соль, трисоль, хлосоль и др.);

реосорбилакт 6–7 мл/кг.



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.