авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 7 |

«1 2 1 Министерство здравоохранения Украины Луганский государственный медицинский университет ...»

-- [ Страница 4 ] --

7. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2–5 мл внут римышечно.

8. Глюкокортикоиды — солу-медрол 2 мг/кг.

9. Госпитализация в ОИТ.

15.6. Аэрозольная терапия в условиях догоспитального этапа Аэрозольная терапия хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ) обеспечивает более высокий терапевтический индекс лекарственных препара тов (соотношение эффективности и побочного действия), что значительно по вышает качество лечения.

Сердечно-сосудистая патология у детей Аэрозольная ингаляция, создавая высокие концентрации лекарственного препарата в бронхах, не требует скоординированной ингаляции с актом вдоха, что имеет существенное преимущество перед дозируемыми ингаляторами.

При легкой степени тяжести: сальбутамол (вентолин) 2–3 мг через ингаля тор в течение 5–10 минут или беродуал 1–2 мл (20–40 капель);

оценить тера пию через 20 минут (улучшение показателя ПСВ), при недостаточном эффек те — повторить аналогичную ингаляцию.

При среднетяжелой степени — ингаляция 100% кислорода, аналогичная медикаментозная ингаляция, при недостаточном эффекте — эуфиллин в дозе 3–5 мг/кг внутривенно медленно, преднизолон 1–2 мг/кг внутривенно, при недостаточном эффекте (у гормонозависимых) — будесонид (пульмикорт) че рез ингалятор;

оценить эффективность терапии через 20 минут;

при недоста точной эффективности — повторить аналогичную терапию;

в случае отсутс твия эффекта после повторной ингаляции — госпитализация.

При тяжелой степени — ингаляция 100% кислорода, аналогичная медика ментозная терапия, при недостаточном эффекте — госпитализация в ОИТ.

При крайне тяжелой степени — интубация трахеи и ИВЛ 100% кислородом, преднизолон 1–3 мг/ кг внутривенно, безотлагательная госпитализация в ОИТ.

16. Сердечно-сосудистая патология у детей 16.1. Острая сердечная недостаточность ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Острая сердечная недостаточность — нарушение насосной функции сер дца с уменьшением сердечного выброса и минутного объема крови.

2. Причины: токсикозы, септические и аллергические состояния, миокар дит, отравление или передозировка кардиотропных средств, гипоксия, пороки сердца, острое нарушение коронарного кровотока.

3. Оценка клинических данных: наличие акроцианоза, цианоза, одышки (чаще экспираторной или смешанной), боли за грудиной, беспокойство.

4. Различают следующие варианты острой сердечной недостаточности:

— синдром малого сердечного выброса (СМСВ) — характерны артериаль ная гипотония и признаки централизации кровообращения;

— синдром застойной сердечной недостаточности (СЗСН) — характери зуется перегрузкой малого круга кровообращения (одышка, влажные хрипы, отек легких), а также перегрузкой большого круга кровообращения (отеки, увеличение печени, контурирование шейных вен, асцит, гидроторакс).

5. Диагностические мероприятия: ЭКГ, пульсоксиметрия.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Полусидячее положение с приподнятым головным концом.

2. Респираторная терапия: при наличии умеренно выраженной одышки и акроцианоза — ингаляция 100% кислорода с темпом 10–12 л/мин;

при резко выраженных одышке и цианозе, отсутствии или патологических типах дыха ния: после предварительной премедикации (0,1% метацин 0,1 мл/год жизни, Сердечно-сосудистая патология у детей не более 0,5 мл, внутривенно, кетамин в дозе 5 мг/кг внутривенно) — интуба ция трахеи и перевод на ИВЛ.

3. Регуляция преднагрузки: 2% папаверин 1 мг/кг и 1% дибазол 0,1–1 мл внутривенно;

при асистолии — реанимационные мероприятия.

4. Срочная госпитализация в ОИТ.

16.2. Наджелудочковая тахикардия ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. В анамнезе: врожденные и приобретенные пороки и другие заболевания сердца.

2. Клинические данные: внезапное начало приступа, предшествующие ему неприятные ощущения «перебоев», «замирания» сердца;

при аускультации — частые ритмичные тоны, достаточной звучности, ЧСС превышает нормаль ный ритм в 2–3 раза.

3. На ЭКГ — неизмененный желудочковый комплекс.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Полусидячее положение с приподнятым головным концом.

2. Респираторная терапия:

— при сохраненной проходимости дыхательных путей, умеренно выра женной одышке и акроцианозе — ингаляция 100% кислорода с темпом 10– 12 л/мин;

— при резко выраженных одышке и цианозе, отсутствии или патологи ческих типах дыхания: после предварительной премедикации (0,1% метацин 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривенно, кетамин в дозе 5 мг/кг внутри венно) — интубация трахеи, ИВЛ.

3. Механическое повышение тонуса блуждающего нерва:

— рефлекс Ашнера — равномерное надавливание двумя пальцами на глаз ные яблоки при закрытых глазах в лежачем положении в течение 30–40 с, через 1–2 мин — можно повторить;

— массаж правого каротидного синуса;

— проба Вальсальвы — натуживание на максимальном вдохе при задерж ке дыхания.

4. При нестабильной тахиаритмии, если ребенок в сознании, — седатив ные препараты: бензодиазепины (реланиум, сибазон, седуксен, диазепам) 0,2– 0,3 мг/кг или 0,1 мл/год жизни внутримышечно.

5. Катетеризация магистральных вен.

6. Внутривенно 0,25% раствор изоптина (верапамила) без разведения в те чение 20–30 с в дозах: новорожденным — 0,3–0,4 мл, детям до 1 года — 0,4– 0,8 мл, детям 1–5 лет — 0,8–1,2 мл, детям 6–10 лет — 1,2–1,6 мл, детям 11– 14 лет — 1,6–2,0 мл.

7. При отсутствии эффекта в течение 3–5 мин производят рефлекторное купирование, через 5–10 мин повторно вводят изоптин в тех же дозах, при неэф фективности — внутривенно 10% раствор новокаинамида в дозе 0,15–0,2 мл/кг (но не более 10 мл).

8. При отсутствии эффекта и развитии шока: после предварительной пре Сердечно-сосудистая патология у детей медикации (0,1% метацин 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривенно, ке тамин в дозе 5 мг/кг внутривенно) — интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

9. Кардиоверсия 0,5 Дж/кг, нет эффекта — кардиоверсия 1,0 Дж/кг.

10. Срочная госпитализация в специализированное отделение или ОИТ.

16.3. Желудочковая тахикардия ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. В анамнезе — врожденные или приобретенные заболевания сердца.

2. Клиническая картина: беспокойство, чувство страха, головокружение;

бледность кожных покровов, артериальная гипотензия, пульсация вен на шее, ощущение сердцебиения, чувство стеснения за грудиной;

тоны сердца ослаб лены, различная звучность 1-го тона, неправильность тонов, частота сердеч ных сокращений в 2–3 раза превышает нормальный ритм.

3. На ЭКГ: желудочковый комплекс резко деформирован, продолжитель ность его более 0,12 с, начальная и конечная части комплекса Q-Т дискор дантны.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Полусидячее положение с приподнятым головным концом.

2. Респираторная терапия: при умеренной одышке, незначительном циа нозе — ингаляция 100% кислорода с темпом 10–12 л/мин.;

при выраженной одышке и акроцианозе, отсутствии или патологических типах дыхания: после предварительной премедикации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривенно, кетамин в дозе 5 мг/кг внутривенно) — интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

3. Катетеризация магистральных сосудов.

4. При стабильной желудочковой тахикардии: внутривенное введение ли докаина в дозе 1 мг/кг в течение 5 мин, при недостаточном эффекте — повтор ное введение 0,5 мг/кг, максимальная доза — 3 мг/кг;

при ухудшении состо яния — инфузия 120 мг лидокаина в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида с темпом 20 мг/кг/мин;

при отсутствии эффекта — проведение син хронной кардиоверсии.

5. При нестабильной желудочковой тахикардии, если ребенок в созна нии, — бензодиазепины (седуксен, диазепам, реланиум, сибазон) 0,2–0,3 мг/кг или 0,1 мл/год жизни внутримышечно;

синхронная кардиоверсия 0,5 Дж/кг;

лидокаин 1 мг/кг в течение 5 мин, максимальная доза — 3 мг/кг;

синхронная кардиоверсия 1 Дж/кг;

лидокаин 0,5 мг/кг;

синхронная кардиоверсия 2,0 Дж/кг;

при ухудшении состояния — инфузия 120 мг лидокаина в 100 мл изотоническо го раствора натрия хлорида с темпом 20–50 мкг/кг/мин.

6. Срочная госпитализация в специализированное отделение или ОИТ.

16.4. Брадикардии и брадиаритмии ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. В анамнезе: ревмокардит, дифтерийный миокардит, скарлатина, врож денные пороки сердца, врожденные аномалии развития проводниковой системы сердца, гипоксия, расстройства метаболизма (гиперкалиемия, гипокалиемия, Сердечно-сосудистая патология у детей гипотермия, отравления фосфорорганическими веществами, бета-блокатора ми, опиатами, барбитуратами, антагонистами кальциевых каналов).

2. Клиническая картина: снижение ЧСС менее 65–70% от возрастной нор мы, головокружение, потеря сознания, бледность или синюшность кожных покровов.

3. ЭКГ-исследование.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. При умеренно выраженной одышке и стабильном состоянии жизненно важных функций: ингаляция 100% кислорода, контроль за дыханием и сердеч ной деятельностью.

2. Госпитализация в специализированное отделение.

3. При неудовлетворительной перфузии тканей, брадикардии менее 60 в 1 мин, артериальной гипотензии, брадипноэ или патологических типах дыха ния: катетеризация магистральных сосудов, после предварительной премеди кации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривен но, кетамин в дозе 5 мг/кг внутривенно) — интубация трахеи и перевод на ИВЛ 100% кислородом.

4. Проведение закрытого массажа сердца.

5. Внутривенно адреналин 0,01 мг/кг (1 : 10 000) или эндотрахеально 0,1 мг/кг (1 : 1 000), что равно 0,1 мл/кг;

повторное введение каждые 3–5 мин в той же дозе.

6. Внутривенно атропин в дозе 0,02 мг/кг, повторное введение в той же дозе, но не более 0,5 мг для детей раннего возраста и 1,0 мг для детей старше го возраста.

7. Немедленная госпитализация в ОИТ.

16.5. Фибрилляция желудочков ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. ЭКГ-исследование: беспульсовая желудочковая тахикардия.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.

2. После предварительной премедикации (0,1% метацин 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривенно, кетамин в дозе 5 мг/кг внутривенно) — интуба ция трахеи и перевод на ИВЛ 100% кислородом.

3. Катетеризация магистральных сосудов.

4. Дефибрилляция трижды: 2 Дж/кг, 2–4 Дж/кг и 4 Дж/кг, в промежут ках — закрытый массаж сердца.

5. При отсутствии эффекта: внутривенно адреналин в дозе 0,01 мг/кг (1 : 10 000) или эндотрахеально 0,1 мг/кг (1 : 1000).

6. Через 30–60 с — дефибрилляция 4 Дж/кг.

7. Внутривенно лидокаин 1 мг/кг каждые 5 мин до общей дозы 3 мг/кг.

8. Через 30–60 с — дефибрилляция 4 Дж/кг.

9. Внутривенно или эндотрахеально адреналин в дозе 0,1 мг/кг, повторные введения каждые 3–5 мин.

10. Через 30–60 с — дефибрилляция 4 Дж/кг.

11. Внутривенно лидокаин в дозе 1 мг/кг.

Сердечно-сосудистая патология у взрослых 12. Внутривенно бретилиум в дозе 5 мг/кг, повторная доза — 10 мг/кг.

13. Через 30–60 с — дефибрилляция 4 Дж/кг.

14. Немедленная госпитализация в ОИТ.

17. Сердечно-сосудистая патология у взрослых 17.1. Острая сердечная недостаточность ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Острая сердечная недостаточность, или синдром малого выброса, разви вается вследствие внезапного падения объемного кровотока из-за уменьшения сердечного выброса в результате снижения сократимости миокарда или веноз ного возврата.

2. Причины: острое нарушение коронарного кровотока, токсикозы, септи ческие и аллергические состояния, миокардит, отравление или передозировка кардиотропных средств, гипоксия, пороки сердца.

3. Оценка клинических данных производится на основании преоблада ния синдромов острой левожелудочковой или правожелудочковой недоста точности:

— острая левожелудочковая недостаточность проявляется нарастаю щей одышкой, цианозом, тахикардией, физикальными изменениями в легких, связанными с нарастающим интерстициальным и затем альвеолярным отеком легких, ослабленное и жесткое дыхание, появление влажных хрипов до круп нопузырчатых, отделение пенистой или кровянистой мокроты;

— в случае развития инфаркта миокарда и кардиогенного шока клиника проявляется выраженными артериальной гипотензией и гипоперфузией тка ней — нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы), пульсо вое давление снижается до 20 мм рт.ст. и менее, цианоз, акроцианоз с влаж ной кожей, симптом белого пятна ногтевого ложа более 2 с, олигурия менее 20 мл/ч;

— острая правожелудочковая недостаточность изолированно наблюда ется редко и развивается вследствие перегрузки правого желудочка, в основ ном при ТЭЛА и гипертрансфузиях;

клиника проявляется нарастающей тахи кардией, артериальной гипотензией и повышением ЦВД до 300–400 мм вод.

ст., набуханием шейных вен, увеличением печени.

4. Различают следующие варианты острой сердечной недостаточности:

— синдром малого сердечного выброса (СМСВ) — характерны артериаль ная гипотония и признаки централизации кровообращения;

— синдром застойной сердечной недостаточности (СЗСН) — характери зуется перегрузкой малого круга кровообращения (одышка, влажные хрипы, отек легких), а также перегрузкой большого круга кровообращения (отеки, увеличение печени, контурирование шейных вен, асцит, гидроторакс).

5. Диагностические мероприятия: ЭКГ, пульсоксиметрия, мониторинг.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Медицинская помощь — см. соответствующие разделы патологии.

Сердечно-сосудистая патология у взрослых 17.2. Инфаркт миокарда ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Жалобы: боль, ее характер, длительность, локализация, иррадиация.

2. Анамнез: были ли ранее подобные боли, с чем связано возникновение приступа, что принимал из медикаментов.

3. Объективно: общее состояние, состояние гемодинамики, ЭКГ-исследо вание.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Физический и эмоциональный покой.

2. Таблетки нитроглицерина сублингвально через 3–5 минут или аэрозоль нитромик (изомик) по 0,4–0,5 мг.

3. Оксигенотерапия.

4. Аналгезия (в зависимости от выраженности боли, возраста, состояния):

морфин до 10 мг или нейролептаналгезия — фентанил 0,05–0,1 мг с 2,5–5 мг дроперидола, или промедол 10–20 мг, или буторфанол 1–2 мг с 2,5–5 мг дро перидола внутривенно медленно дробно.

5. Анаприлин 10–40 мг сублингвально, метопролол.

6. Восстановление коронарного кровотока: метализе 50 МЕ болюсно в те чение 5–10 с, фраксипарин 0,6 мл (0,3 мл в/в, 0,3 мл п/к) или гепарин 5 000 ЕД внутривенно струйно, затем внутривенно капельно или подкожно.

7. Аспирин-кардио 100 мг (аспекард).

8. При желудочковых экстрасистолах 3–5 градаций — лидокаин 1– 1,5 мг/кг внутривенно медленно до получения эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг.

9. При замещающем ритме (ускоренный ритм из АВ-соединения, ускорен ный идиовентрикулярный ритм) антиаритмическая терапия не показана.

10. При брадикардии — 1 мг атропина внутривенно.

11. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2–5 мл внут римышечно.

12. Улучшение микроциркуляции, уменьшение интоксикации (реосорби лакт 6–7 мл/кг в/в капельно, ксилат 150–210 мл/ч).

13. При других осложнениях — см. пп. 17.3, 17.7, 17.8.

14. Непрерывный ЭКГ-мониторинг.

15. Госпитализация на носилках в инфарктное отделение после стабилиза ции состояния (систолическое АД не ниже 90 мм рт.ст.).

17.3. Кардиогенный шок ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Различают рефлекторный, истинный и аритмический шок. Вне зависи мости от формы шока развиваются артериальная гипотензия и уменьшение пульсового давления, олиго- или анурия, заторможенность или возбуждение, нарушение периферического кровообращения, акроцианоз, метаболический ацидоз.

2. Рефлекторный кардиогенный шок (или шок-коллапс) возникает вследс Сердечно-сосудистая патология у взрослых твие выраженного болевого синдрома. Жалобы на интенсивную боль за груди ной давящего, сжимающего, жгучего характера с иррадиацией в межлопаточ ную область, руки, шею и другие участки тела.

Отмечается вялость, заторможенность или возбуждение, кожные покровы бледные с сероватым оттенком, холодный профузный пот, систолическое АД ниже 90 мм рт.ст., тахикардия.

3. Аритмический кардиогенный шок возникает вследствие пароксизмаль ных нарушений ритма сердечной деятельности (чаще желудочковой тахикар дии) или проводимости миокарда (полная АВ-блокада, приводящая к сниже нию сердечного выброса).

Отмечаются резкая слабость, чувство нехватки воздуха, заторможенность, вялость, кожные покровы бледные, акроцианоз, холодный липкий пот, сер дечная деятельность не выслушивается, пульс не определяется или нитевид ный (при тахиаритмии), или урежение пульса менее 40–30 ударов в минуту (при АВ-блокадах), резкое снижение АД.

4. В основе истинного кардиогенного шока лежит резкое нарушение со кратительной способности миокарда при его обширных повреждениях.

Чаще наблюдается заторможенность, при разрыве миокарда — возбуж дение, продуктивный контакт часто невозможен, кожные покровы бледные с землистым оттенком, выраженный акроцианоз, профузный холодный пот, систолическое АД менее 90 мм рт.ст., тахикардия.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Аналгезия при рефлекторном кардиогенном шоке:

— наркотические аналгетики, оптимальным методом является нейролепт аналгезия, при недостаточной эффективности которой дополнительно приме няются атарактики.

2. Аритмический кардиогенный шок требует экстренного восстановления нормального ритма сердечной деятельности или получения гемодинамически эффективного ритма:

— при брадисистолическом шоке вводится 0,1% раствор атропина сульфа та 1 мг внутривенно, при отсутствии эффекта повторить через 3–5 мин до мак симальной дозы 0,04 мг/кг и явлений атропинизации;

при недостаточном эф фекте — допамин 8–20 мг/кг/мин;

— при тахисистолическом шоке проводится экстренная кардиоверсия пос ле премедикации 0,5% раствором сибазона 2 мл с 0,005% раствором фентани ла 2 мл;

при неэффективности трижды проводится дефибрилляция разрядами 100 Дж, 200 Дж, 300 Дж, после каждого разряда проверяется ритм сердечной де ятельности;

— при недостаточном эффекте вводится раствор лидокаина 80–120 мг внут ривенно, при сохранившейся аритмии — дефибрилляция разрядом 360 Дж, при необходимости — повторять каждые 3–5 мин введение лидокаина до до стижения дозы 3 г/кг и дефибрилляция разрядом 360 Дж;

— при недостаточном эффекте — кордарон 300–400 мг внутривенно (5 мг/кг) и дефибрилляция разрядом 360 Дж;

25% раствор магния сульфата 5–10 мл внут ривенно и дефибрилляцию разрядом 360 Дж;

— при недостаточном эффекте — новокаинамид 30 мг/мин внутривенно до максимальной дозы 15–17 мг/кг и дефибрилляция разрядом 360 Дж;

Сердечно-сосудистая патология у взрослых — при отсутствии эффекта — кордарон 600 мг в/в капельно.

3. Истинный кардиогенный шок требует адекватной аналгезии (не приме нять препараты, угнетающие сократительную способность миокарда):

— при АД более 70 мм рт.ст. — внутривенное введение 5% раствора глю козы или кристаллоидов;

допамин 5–7 мкг/кг/мин с возможным увеличением дозы до 15–20 мкг/кг/мин (под ЭКГ-контролем ввиду опасности фатальных аритмий) или до стабилизации АД на уровне 90–110 мм рт.ст.;

— при АД менее 70 мм рт.ст. — внутривенно 0,2% раствор норадреналина 0,5 мкг/мин с постепенным увеличением дозы до 30 мкг/мин или до стабили зации АД на уровне 90–110 мм рт.ст.;

— при недостаточной эффективности — инфузия кристаллоидов, низко молекулярных коллоидов или препаратов ГЭК (гекодез);

объем инфузионной терапии определяется степенью левожелудочковой недостаточности.

4. Госпитализация в специализированное отделение после относительной стабилизации состояния больного.

17.4. Артериальная гипотензия ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Снижение систолического артериального давления ниже 80 мм рт.ст.

(у нормо- и гипертоников) расценивается как гипотензивное состояние.

2. Очевидными причинами гипотензии являются: кровопотеря, гипоксе мия или гиперкапния, передозировка (отравление) лекарственными препара тами, тампонада сердца, пневмоторакс, аритмии, анафилаксия, острая лево и правожелудочковая недостаточность, респираторный дистресс-синдром, ИБС и ТЭЛА, другая патология, приводящая к повышению внутригрудного давления.

3. Гипотензия может быть расценена как критическое состояние в случаях нарушения сознания (психики) или возникновения аритмий.

Таблица 17.4.1. Фармакодинамика некоторых кардиальных препаратов Препарат Доза для взрослых Действие Добутамин 5–20 мкг/кг/мин Положит. инотропное Допамин 1–10 мкг/кг/мин Слабое инотропное + вазодилатация Более 10 мкг/кг/мин Вазоконстрикция + положит.

инотропное Арминон 5–10 мкг/кг/мин Положит. инотропное + вазодилатация Нитроглицерин 1–50 мкг/кг/мин Вазодилатация Более 50 мкг/кг/мин Вазодилатация Натрия нитропруссид 0,5–2 мкг/кг/мин Вазодилатация Сердечно-сосудистая патология у взрослых МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Оксигенация, ИВЛ через лицевую маску, эндотрахеальная интубация или ИВЛ через ЛМ.

2. В зависимости от причины гипотензии: при кровотечении или другой гиповолемии — остановка кровотечения, интенсивная инфузионная тера пия (см. п. 8.1);

при передозировке или отравлении лекарственными препа ратами — см. гл. 23;

при тампонаде сердца — перикардиоцентез (см. п. 21.10);

при пневмотораксе — пункция плевральной полости (см. п. 21.9);

при сдавле нии нижней полой вены — повернуть больного (беременную) на бок;

при ост рой коронарной патологии — см. п. 17.2;

при аритмиях — см. п. 17.8;

при ана филактическом шоке см. п. 9.5;

при других причинах — см. соответствующие разделы.

3. Если гемодинамика не стабилизировалась — увеличить объемную ско рость инфузии, внутривенно норадреналин со скоростью 2–10 мкг/мин.

4. Госпитализация — по показаниям.

17.5. Гипертонический криз ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Прогностически различают неосложненный и осложненный гиперто нические кризы:

— при неосложненном кризе наблюдаются повышение АД, головная боль и головокружение, тошнота и рвота, возбуждение или беспокойство;

— при осложненном кризе развиваются выраженное повышение АД (диа столическое — более 120 мм рт.ст.), клиника поражения сердца, аорты, голо вного мозга, почек, сетчатки глаз.

2. В клинической картине кризов преобладают: повышение АД (чаще ос трое и значительное) с неврологической симптоматикой — головная боль, «мушки» или пелена перед глазами, парестезии, тошнота, рвота, преходящие гемипарезы, афазия, диплопия;

могут быть психомоторное возбуждение или беспокойство, многократная рвота без облегчения, расстройства зрения, поте ря сознания, клонико-тонические судороги.

3. Наиболее частыми осложнениями кризов являются: острый инфаркт миокарда или прогрессирование стенокардии, острая левожелудочковая не достаточность, расслоение аорты, острая гипертензивная энцефалопатия, ОНМК, транзиторная ишемическая атака, ОПН, острая ретинопатия с крово излияниями в сетчатку глаза.

4. При болях в сердце — обязательное ЭКГ-исследование.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. При неосложненных гипертонических кризах:

— применяют гипотензивные препараты короткого действия — нифедипин, каптоприл, пропранолол, с последующим назначением плановой терапии;

— изомик или нитромик по 1 дозе через 5–7 минут, или фармадипин 3– капель сублингвально;

— при тахикардии — анаприлин 40–80 мг сублингвально;

— клофелин 0,15 мг, каптопресс или любой ингибитор АПФ 20–50 мг;

Сердечно-сосудистая патология у взрослых — необходимо медицинское наблюдение не менее 6 часов после купиро вания криза.

2. При осложненных кризах проводится патогенетическая медицинская помощь в зависимости от вида осложнений:

— пентамин или редергин (реджетин) внутривенно дробно под контро лем АД;

— фуросемид 40–80 мг внутривенно;

— при кризе с гипертензивной энцефалопатией АД снижают быстро, но осторожно — эналаприл 0,625–1,25 мг внутривенно струйно, бендазол (диба зол) 30 мг внутривенно, при судорожном синдроме — диазепам 10 мг внутри венно, магния сульфат (кормагнезин) 1000–2000 мг медленно (в течение 7– 10 мин);

— при кризе с острым коронарным синдромом — нитроглицерин 5– 20 мкг/мин внутривенно капельно или болюсно, наркотические аналгетики, эналаприл;

— при инсульте и транзиторной ишемической атаке — эналаприл 0,625– 1,25 мг внутривенно струйно, дибазол 30 мг внутривенно;

— при отеке легких — эналаприл 0,625–1,25 мг внутривенно струйно, нит роглицерин 2–10 мг/мин внутривенно капельно или аэрозоль 0,4–0,8 мг, мор фин 10 мг внутривенно, фуросемид 20–100 мг внутривенно струйно, пенога сители;

— при кризе с выраженными вегетативным и психоэмоциональным синдромами — пропранолол 20 мг сублингвально, диазепам 5–10 мг внут ривенно;

— при кризе в результате прекращения приема гипотензивных препара тов — клонидин 0,075–0,150 мг сублингвально или другие быстродействую щие препараты.

3. Фармакодинамика основных гипотензивных препаратов представлена в прил. 10.

4. Госпитализация по показаниям.

17.6. Стенокардия ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Жалобы: боль, ее характер, длительность, локализация, иррадиация.

2. Анамнез: были ли подобные боли раньше, с чем связывает возникнове ние приступа.

3. Объективно: общее состояние, состояние гемодинамики, ЭКГ-исследо вание.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Физический и психоэмоциональный покой.

2. Нитроглицерин по 1 таблетке сублингвально трижды через 5 минут или аэрозоль нитромик (изомик) 0,4–0,5 мг.

3. Коррекция артериального давления и сердечного ритма.

4. В зависимости от степени выраженности боли, возраста и общего состо яния (не затягивая приступа!): 0,05–0,1 мг фентанила, или 10–20 мг промедо Сердечно-сосудистая патология у взрослых ла, или 1–2 мг буторфанола, или 2,5 г анальгина с 2,5–5 мг дроперидола внут ривенно медленно или дробно.

5. При затянувшемся приступе стенокардии: оксигенотерапия, при стено кардии напряжения — 10–40 мг анаприлина под язык, при вариантной стено кардии — 10 мг нифедипина под язык или в каплях внутрь.

6. Седативные препараты.

7. Ацетилсалициловая кислота 0,25 г — разжевать.

8. При брадикардии — 1 мг атропина внутривенно.

9. При желудочковых экстрасистолиях 3–5 градаций — кордарон 300– 450 мг.

10. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокар да — госпитализация на носилках после относительной стабилизации состоя ния в кардиологическое или инфарктное отделение.

17.7. Сердечная астма, отек легких ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Жалобы на одышку, когда появилась, какой носит характер.

2. Анамнез: были ли ранее подобные приступы, с чем они связаны, что из медикаментов принимал.

3. Объективно: общее состояние, положение больного, частота дыхания, характер одышки, аускультация и перкуссия, ЭКГ-исследование.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. При высоком артериальном давлении:

— положение сидя с опущенными конечностями (ортопноэ);

— нитроглицерин сублингвально (повторять через 5–10 минут) или аэро золь нитромик (изомик);

— пентамин внутривенно дробно под контролем АД;

— морфин 1% раствор 0,5–1 мл внутривенно дробно;

— фуросемид 40–200 мг внутривенно;

— этиловый спирт 33% 5–10 мл внутривенно;

— нитропруссид натрия внутривенно капельно в дозе 0,25–10 мкг/кг/мин в 200 мл 5% раствора глюкозы;

— оксигенотерапия.

2. При нормальном артериальном давлении:

— сидячее положение с опущенными нижними конечностями;

таблетки нитроглицерина (лучше аэрозоль) по 0,4–0,5 мг под язык повторно через каж дые 3–5 мин или до 10 мг внутривенно медленно, или дробно, или внутривен но капельно в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта;

— фуросемид (лазикс) 40–80 мг внутривенно;

— морфин 3 мг внутривенно дробно до получения эффекта или достиже ния общей дозы морфина 10 мг.

3. При умеренной артериальной гипотензии (систолическое АД не ниже 90–100 мм рт.ст.):

— ортопноэ;

Сердечно-сосудистая патология у взрослых — добутамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, уве личивать скорость вливания с 5 мкг/кг/мин до стабилизации АД на минималь но возможном уровне;

— при повышении АД, сопровождающемся отеком легких, дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно;

— фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации АД.

4. При выраженной артериальной гипотензии:

— ортопноэ;

— допамин 200 мг в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида внут ривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/кг/мин до стабили зации АД на максимально возможном уровне;

— при отсутствии эффекта — дополнительно норадреналин 4 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы, увеличивать скорость вливания с 4 мкг/кг/мин до стаби лизации АД на минимально возможном уровне;

— при повышении АД, сопровождающемся нарастающим отеком легких, дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно;

— фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации АД.

5. Во всех случаях показан кордарон 150–300 мг внутривенно быстрой каплей.

6. Госпитализация из общественных мест, из дома после стабилизации со стояния больного;

вопрос госпитализации из дома решается индивидуально врачами специализированных кардиологических бригад СМП или после кон сультации врача-кардиолога.

17.8. Аритмии ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Нарушения ритма сердечной деятельности полиэтиологичны.

2. Синусовая тахикардия — учащение сердечных сокращений в состоянии покоя до 90–100 ударов в 1 мин, в случае длительности тахикардии более суток она может привести к декомпенсации сердца:

— субъективные ощущения обычно отсутствуют или выражены незначи тельно: сердцебиение, дискомфорт в области сердца, постепенные начало и конец приступа;

правильный ритм с частотой 100–140 ударов в 1 минуту, по ложительные вагусные пробы;

усиленный или расщепленный первый тон, ослабленный второй, в ряде случаев наблюдается маятникообразный ритм или эмбриокардия;

3. Наиболее часто встречается предсердная пароксизмальная тахикардия, при этом развивается ускоренный и правильный желудочковый ритм:

— характеризуется внезапным началом с ощущением сильного сердцеби ения и остановки сердца, ангинозные боли, развиваются пульсация и чувс тво напряжения в области шеи и головы, чувство страха, появляются симптом спастической мочи, кашель, одышка, может быть обморок;

— отмечается бледность и влажность кожи;

ЧСС — 150–220 ударов в 1 мин, ритм правильный маятникообразный, может быть ритм «галопа»;

шумы в сер дце не прослушиваются, пульс правильный, малый, мягкий, иногда не сосчи тывается;

вначале АД нормальное, затем постепенно снижается;

наблюдаются набухание и пульсация шейных вен.

Сердечно-сосудистая патология у взрослых 4. Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия наблюдается реже предсердной;

во многих случаях клинически их различить невозможно:

— характеризуется быстрым набуханием и пульсацией яремных вен, быст рым развитием сердечной недостаточности, отсутствием симптома спастичес кой мочи, аритмическим шоком;

— наблюдается постоянная ЧСС 120–200 ударов в 1 мин, ритм правиль ный, желудочковые комплексы не изменены.

5. Трепетание предсердий представляет собой правильные учащенные со кращения предсердий с частотой 200–350 ударов в 1 минуту, вследствие чего развивается частичная функциональная атриовентрикулярная блокада 2 : 1 или 4 : 1;

в большинстве случаев желудочковый ритм правильный и учащенный:

— нарушения гемодинамики подобны нарушениям при предсердной фор ме пароксизмальной тахикардии;

наиболее неблагоприятно трепетание с атрио вентрикулярной проводимостью 1 : 1 ввиду большой частоты желудочковых сокращений;

— наблюдаются ангинозные приступы, чувство страха, возбуждение, арит мический шок, синкопе;

тахикардия с частотой 120–180 ударов в 1 минуту;

волны трепетания расположены на равных интервалах, близко друг к другу, с частотой 200–350 в 1 мин, одинаковой формы, высоты и ширины;

образуется непрерывная волнообразная линия, иногда в виде «пилы».

6. Мерцательная аритмия представляет собой неправильные и некоорди нированные фибрилляции отдельных частей предсердий с частотой 350– ударов в 1 мин, вызывающие полную или абсолютную желудочковую арит мию:

— различают приступообразную и постоянную формы мерцательной арит мии;

при приступообразной форме возникают внезапное сердцебиение и сла бость, ощущение трепетания или тупых ударов в грудной клетке, страх, воз буждение, спастическая моча, предсинкопе или синкопе, клиника сердечной недостаточности по правому и левому типу, ангинозные боли;

при постоянной форме наблюдаются одышка и кашель, сердцебиение и ощущение тупых уда ров в области сердца, выраженная общая слабость, приступы потери сознания, может быть бессимптомное течение при замедленной или нормальной частоте желудочковых сокращений;

— клинически различают тахисистолическую форму — мерцание пред сердий с частотой сокращений желудочков 100–220 в 1 минуту, эусистоличес кую — частота сокращений желудочков 80–100 в 1 минуту, и брадисистоличес кую — частота желудочковых сокращений меньше 60 в 1 минуту.

7. Желудочковая пароксизмальная тахикардия характеризуется развитием предсердно-желудочковой диссоциации: предсердия сокращаются в своем бо лее медленном ритме, возникают 3–5 желудочковых экстрасистол, следующих друг за другом:

— наблюдаются сердцебиения с внезапным началом и концом, остро на ступающая адинамия, ангинозные боли в сердце, явления гипоксии мозга;

ЧСС — 100–120 ударов в 1 мин, ритм правильный, «пушечные» тоны, пульса ция шейных вен, выраженное расщепление I и II тонов, могут быть кардиоген ный шок, нарастающая сердечная недостаточность по правому и левому типу, Сердечно-сосудистая патология у взрослых общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика, синдром МАС, оли го- или анурия.

8. Экстрасистолическая аритмия тождественна пароксизмальной тахикар дии и отличается лишь количеством экстрасистол;

наблюдаются ощущения удара в области сердца, сердцебиения, чувство толчка и чрезмерного напол нения в шейной области, афазия, обморок, преходящие гемипарезы, изред ка кардиалгии или приступы стенокардии, вегетативная или неврологическая симптоматика.

9. Нарушение поперечной проводимости сердца проявляется синоаури кулярной или атриовентрикулярной блокадами;

следствием этого оказывают ся синусовые брадикардии, вызванные синдромом слабости синусового узла;

брадикардией считается ЧСС менее 60 ударов в 1 минуту;

критической фор мой нарушения проводимости является синдром Морганьи — Адамс—Сток са (МАС):

— синдром МАС проявляется приступами потери сознания, судорожным синдромом, возникающими при острых нарушениях ритма и проводимости, что вызывает тяжелую ишемию мозга;

— клиническая картина синдрома МАС характеризуется внезапным нача лом, через 10–20 минут наступают потеря сознания, генерализованные судо роги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация;

сердечные тоны не про слушиваются, пульс и АД на центральных артериях не определяются;

зрачки расширяются;

после восстановления сердечной деятельности наступает быс трое восстановление сознания, ретроградная амнезия;

аура и прикусывание языка отсутствуют.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Дифференциальная диагностика и оказание медицинской помощи при аритмиях должны проводиться на фоне обязательного ЭКГ-исследования (лучше непрерывный мониторинг витальных функций).

2. При пароксизмальной желудочковой тахикардии объем и тактика ЭМП определяются наличием или отсутствием пульса на магистральных ар териях:

— эффективной считается гемодинамика при систолическом АД выше 90 мм рт.ст., отсутствии кардиалгий, одышки и изменений психического ста туса;

гемодинамика является эффективной и стабильной чаще всего при ЧСС 140–170 ударов в 1 мин;

— при стабильной гемодинамике показана антиаритмическая терапия сле дующими лекарственными препаратами:

— лидокаин вводится внутривенно за 2–3 минуты в дозе 1–1,5 мг/кг мас сы тела с 15–20 мл изотонического раствора натрия хлорида;

при неэффектив ности — повторно в дозе 0,5–0,75 мг/кг через каждые 5 минут до появления эффекта или достижения суммарной дозы 3 мг/кг;

при появлении синусового ритма — в/в капельно со скоростью 1–4 мг/мин;

— новокаинамид применяется в случае неэффективности лидокаина, вво дится в/в в течение 10–15 мин в дозе 1000 мг на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, максимальная доза 17 мг/кг;

Сердечно-сосудистая патология у взрослых — бретилий (орнид) в дозе 10–15 мг/кг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в струйно;

— кордарон может оказаться полезным при неэффективности бретилия, вводится в дозе 5 мг/кг в/в в течение 10 мин;

— магния сульфат в дозе 2–2,5 г в/в медленно, затем капельно со скоро стью 5–20 мг/минуту;

— дифенин применяется при тахиаритмиях вследствие интоксикации сер дечными гликозидами в дозе 250 мг в/в за 3–5 мин в 5 мл изотонического рас твора натрия хлорида, при необходимости можно повторить через 5–10 мин;

наряду с дифенином в данных случаях используется лидокаин, пропранолол, калия хлорид.

При неэффективности медикаментозной терапии устойчивой желудоч ковой тахикардии проводится экстренная или плановая дефибрилляция, по следняя — при анестезиологическом обеспечении;

электроимпульсная тера пия противопоказана при интоксикации сердечными гликозидами.

3. При пароксизмальной наджелудочковой тахикардии объем и тактика ЭМП определяются состоянием гемодинамики:

— в случае неэффективной гемодинамики производится экстренная дефиб рилляция, при успехе которой затем проводится антиаритмическая терапия;

— при сохраненной и стабильной гемодинамике медицинская помощь на чинается с вагусных проб.

При неэффективности вагусных проб показаны:

— сердечные гликозиды — 0,5 мл 0,005% раствора строфантина, или 2 мл 0,02% раствора изоланида, или 2 мл 0,05% раствора дигоксина в разведении на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в струйно;

— новокаинамид 5 мл 10% раствора в/в со скоростью 2–3 мл/минуту, луч ше в комбинации с 0,1 мл 0,2% норадреналина или 0,5 мл 1% раствора мезато на в разведении на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида;

— аденозин (АТФ, фосфобион) вводится в/в струйно в дозе 10–20 мг быс тро, введение можно повторять каждые 3–5 минут, увеличивая очередную дозу на 10 мг, но не более 50 мг одномоментно;

— верапамил (изоптин, финоптин, лекоптин) применяется при неэффек тивности предыдущих препаратов, вводится внутривенно в дозе 5–10 мг без разведения в течение 30–40 с, при необходимости можно повторять введение по 5–10 мг через 5–10 мин до общей дозы 60 мг;

— кальция хлорид применяется перед введением верапамила для преду преждения гипотензивного эффекта последнего, вводится в дозе 500–1000 мг внутривенно медленно;

— амиодарон (кордарон) в дозе 150–300 мг внутривенно капельно или струйно очень медленно;

— дигоксин применяется для закрепления достигнутого антиаритмического эффекта, вводится внутривенно 2 мл 0,025% раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 3–5 мин;

— этацизин (этмозин) является препаратом второго выбора, этацизин в дозе 50 мг или этмозин в дозе 100–150 мг на 20 мл изотонического раствора на трия хлорида вводятся в/в за 3 минуты, эффект развивается «на игле».

Сердечно-сосудистая патология у взрослых 4. Фибрилляция предсердий является наиболее распространенной формой аритмий:

— при нормальном или повышенном АД показано введение 10 мг изопти на и 10 мл панангина внутривенно, при отсутствии повышенного АД оправда но в/в введение до 1 мл 0,25% раствора дигоксина с 10 мл панангина (при от сутствии выскакивающих желудочковых импульсов);

— при отсутствии эффекта — 5–10 мл 10% раствора новокаинамида, при артериальной гипотензии — с 0,2–0,4 мл 1% мезатона в одном шприце;

при отсутствии эффекта — 2 мл 2,5% гилуритмала (ритмилена) на изотоническом растворе натрия хлорида;

— при наличии выскакивающих желудочковых сокращений особенно по казан кордарон в дозе до 300 мг внутривенно.

5. При развитии синдрома МАС, после проведения комплекса реанимаци онных мероприятий, если он сопровождается синкопальной клиникой и на растающей сердечной недостаточностью, необходимо проведение электрокар диостимуляции (предпочтительно чреспищеводной).

6. При брадиаритмиях с нарастающими гемодинамическими нарушения ми показано внутривенное введение 0,5–1 мг атропина в 10 мл изотоническо го раствора натрия хлорида, при отсутствии эффекта — повторное введение че рез 3–5 минут, максимальная доза 0,04 мг/кг;

атропин используется только по прямым показаниям;

— при отсутствии эффекта — экстренная эндокардиальная ЭКС, на догоспи тальном этапе методами выбора окажутся чреспищеводная или чрескожная ЭКС;

— при отсутствии эффекта или невозможности ЭКС — допамин 100 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно со скоростью 5–10 мг/кг в 1 минуту;

— при выраженной брадикардии и артериальной гипотензии — адрена лин 1 мг в 200 мл изотонического раствора внутривенно капельно со скоро стью 2 мкг/минуту, скорость инфузии регулируется по частоте сокращения же лудочков и уровню АД;

— при отсутствии эффекта — изопротеренол 1 мг в 200 мл изотоническо го раствора глюкозы со скоростью 1–5 мг/минуту, скорость регулируется по ЧСС и АД;

— при угрожающих жизни брадиаритмиях показано струйное медленное внутривенное введение 240–480 мг эуфиллина, особенно в случаях отсутствия эффекта от атропина.

7. При суправентрикулярной экстрасистолии — все -блокаторы, корда рон, верапамил, дигоксин, антиаритмики IA и IC групп.

8. При желудочковой экстрасистолии — все препараты I, II и III классов, препараты калия и магния.

9. При суправентрикулярной тахикардии — верапамил, АТФ, кордарон, блокаторы, новокаинамид, аймалин, этацизин, дигоксин.

10. При желудочковой тахикардии — лидокаин, новокаинамид, аймалин, этацизин, кордарон, бретилий.

11. При прогрессирующей фибрилляции предсердий — аймалин, новокаи намид, кордарон, этацизин, обзидан, верапамил, калий, хинидин, дигоксин.

Сердечно-сосудистая патология у взрослых 12. При пароксизмальном трепетании предсердий — обзидан, верапамил, кордарон, калий, дигоксин, хинидин.

13. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2–5 мл внут римышечно.

14. Улучшение микроциркуляции, уменьшение интоксикации (реосорби лакт 6–7 мл/кг в/в капельно).

15. Госпитализация по показаниям в специализированное отделение.

17.9. Тромбоэмболия легочной артерии ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одной из нередких причин смерти больных с различной патологией.

2. Основными факторами риска возникновения ТЭЛА являются: пожи лой возраст (старше 60 лет), атеросклероз, хроническая застойная сердеч ная недостаточность, недавно перенесенные инфаркт миокарда или инсульт, тромбозы или тромбоэмболии в анамнезе, варикозное расширение вен, зло качественные новообразования, беременность, алиментарно-конституци ональное ожирение, воспалительные заболевания кишечника, генерализо ванные инфекции, нефротический синдром или почечная недостаточность, дегидратация.

3. Различают следующие клинические формы ТЭЛА:

— молниеносную;

— острую — смерть наступает через несколько минут;

— подострую — смерть наступает через несколько часов или дней;

— хроническую — в течение нескольких месяцев или лет прогрессирует правожелудочковая недостаточность;

— рецидивирующую — с ремиссиями различной продолжительности и многократными рецидивами;

— стертую.

4. В клинической картине могут преобладать синдромы: легочно-плев ральный, кардиальный, абдоминальный, почечный.

«Классический» синдром массивной ТЭЛА проявляется следующим обра зом: внезапный коллапс, появление болей за грудиной, удушье, цианоз лица и верхней половины туловища;

в половине случаев — начинается с кратковре менной потери сознания или обморочного состояния.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Противошоковая и симптоматическая терапия.

2. Антикоагулянты (фраксипарин, низкомолекулярные декстраны, аспи рин) и тромболитики (стрептаза, стрептокиназа, фибринолизин), вводить сов местно.

3. Нормализация перфузии легких и профилактика гипертензии малого круга кровообращения.

4. Адекватная оксигенотерапия.

5. Госпитализация в ОИТ или торакальное отделение.

Сердечно-сосудистая патология у взрослых 17.10. Внезапная смерть от острой кардиальной патологии ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Под внезапной смертью (ВС) понимается смерть, наступившая в тече ние нескольких минут, при которой на вскрытии не выявлено тяжелых морфо логических изменений органов.

2. Наиболее частой причиной внезапной смерти является фибрилляция желудочков (до 80% случаев), стойкая пароксизмальная желудочковая тахи кардия (5–10%), брадиаритмии, асистолия желудочков и электромеханичес кая диссоциация (20–30%).

3. Около 25% случаев ВС развивается молниеносно, без предвестников:

— внезапная смерть при фибрилляции желудочков всегда наступает вне запно, через 15–20 с наступает потеря сознания, через 40 с появляются тони ческие судороги и расширяются зрачки, максимум расширения которых на ступает через 90 с;

шумное и частое дыхание быстро урежается и через 1–2 мин наступает апноэ;

через 3 мин после наступления ВС начинают развиваться не обратимые изменения в клетках ЦНС;

— при асистолии прекращению эффективного кровообращения предшес твуют его глубокие нарушения и ВС развивается более медленно;

вначале по является нарушение сознания, затем двигательное возбуждение и тонико-кло нические судороги;

— предвестниками ВС являются: выраженный коронарный болевой синд ром;

тахикардия или брадикардия, сопровождающиеся расстройствами гемо динамики;

нарушения дыхания;

внезапная артериальная гипотензия;

внезап ное и нарастающее развитие цианоза кожи.

4. Диагноз клинической смерти устанавливается при наличии основных признаков: отсутствие сознания, отсутствие дыхания (или дыхание агонально го типа), отсутствие пульса на магистральных артериях, расширение зрачков и отсутствие фотореакции, полная атония и арефлексия. Констатация любых 3 признаков из первых 4 свидетельствует о прекращении эффективного кро вообращения и является основанием для постановки диагноза клинической смерти.

5. Точное время наступления клинической смерти должно быть зафикси ровано (в медицинском документе и на коже больного).

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Мероприятиями высшей срочности при проведении сердечно-легоч но-церебральной реанимации являются: обеспечение свободной проходи мости дыхательных путей, закрытый массаж сердца, искусственная вентиля ция легких.

2. Положение на спине на ровной твердой поверхности с максималь ным окципитальным разгибанием в шейном отделе позвоночника (подло жить под плечевой пояс тугой валик);

вывести вперед нижнюю челюсть;

санировать ротовую полость и ротоглотку, в случае наличия инородного со держимого в дыхательных путях производится прерывистая (12–15 с с ин тервалами 15–20 с) аспирация его;

в ротовую полость вводится S-образный воздуховод.

Сердечно-сосудистая патология у взрослых 3. В срочную фазу дыхательной реанимации искусственная вентиляция легких (ИВЛ) производится вначале способами «рот в рот» или «рот в нос» с частотой 10–12 вдохов в 1 мин. При появлении попыток спонтанного дыхания переходят на аппаратные методы ИВЛ при помощи лицевой маски или ЛМ, или эндотрахеальным способом.

4. Производится закрытый массаж сердца: основание ладони нерабочей руки укладывается по средней линии грудины реанимируемого на два по перечных пальца выше основания мечевидного отростка, основание ладони рабочей руки укладывается крестообразно на тыльную поверхность нерабо чей руки, пальцы которой не должны соприкасаться с грудной клеткой па циента, не отрывать ладони от грудины пациента. Грудная клетка (взросло го) толчкообразно вдавливается на 4–5 см, при компрессии плечевой пояс реаниматора должен находиться на уровне грудины пациента и его тяжесть сбрасывается на прямые (выключенные в локтевых суставах) руки. Частота компрессий должна быть максимально быстрой, оптимально — 80–100 раз в 1 минуту:

— эффективность массажа определяется появлением дикротической вол ны на сонной артерии во время компрессии, систолическое АД при этом долж но достигать 60–80 мм рт.ст., диастолическое — остается низким в любом случае. При эффективном массаже кровообращение мозга достигает 90% от нормы, сердца — 35%, почек — 15%;

— отношение частоты ИВЛ и закрытого массажа сердца при наличии двух реаниматоров должно быть 1 : 5, при одном реаниматоре — 2 : 15 (во время вдо ха компрессию не производить).

5. Критериями эффективности реанимационных мероприятий являются сужение зрачков, порозовение кожных покровов и исчезновение цианоза сли зистых, появление спонтанных движений трахеи (или попытки дыхательных движений), движений глазных яблок, конечностей или головы.


6. При фибрилляции желудочков или устойчивой желудочковой тахикар дии без пульса:

— удар в прекардиальную область, проверить пульс на сонной артерии:

при отсутствии пульса закрытый массаж сердца, ИВЛ, подготовить дефибрил лятор;

определить тип аритмии по ЭКГ (фибрилляция желудочков или желу дочковая тахикардия), дефибрилляция разрядом 200 Дж, дефибрилляция раз рядом 300 Дж, дефибрилляция разрядом 360 Дж;

— при отсутствии пульса: закрытый массаж сердца, ИВЛ, катетеризация магистральных вен, адреналин 0,1% раствор 0,5–1,0 мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида (адреналин с глюкозой не совместим), закрытый мас саж сердца, ИВЛ (1–2 мин), эндотрахеальная интубация, ИВЛ 100% кислоро дом, дефибрилляция разрядом 360 Дж;

— при отсутствии пульса: закрытый массаж сердца, ИВЛ, лидокаин 1 мг/кг массы тела в 20 мл изотонического раствора, закрытый массаж сердца, ИВЛ (1–2 мин), дефибрилляция разрядом 360 Дж;

— при отсутствии пульса: бретилий (орнид) 5 мг/кг массы тела в 20 мл изо тонического раствора струйно, закрытый массаж сердца, ИВЛ (1–2 мин), де фибрилляция разрядом 360 Дж, закрытый массаж сердца (1–2 мин), натрия би карбонат в дозе 1 мл 4% раствора/кг каждые 10 мин;

Сердечно-сосудистая патология у взрослых — при отсутствии пульса: бретилий (орнид) 10 мг/кг массы тела в 20 мл изотонического раствора струйно, закрытый массаж сердца, ИВЛ (1– 2 мин), дефибрилляция разрядом 360 Дж, повторно лидокаин или брети лий, закрытый массаж сердца, ИВЛ (1–2 мин), дефибрилляция разрядом 360 Дж;

— при отсутствии пульса: амиодарон в дозе 300 мг в течение 5–10 мин до 5 мг/кг, закрытый массаж сердца, ИВЛ (1–2 мин), дефибрилляция разрядом 360 Дж;

— при отсутствии пульса: магния сульфат 25% раствор 5–8 мл (1–2 г) в те чение 1–2 мин, при необходимости повторить через 5–10 мин, закрытый мас саж сердца, ИВЛ (1–2 мин), дефибрилляция разрядом 360 Дж.

7. Все манипуляции проводить под непрерывным мониторингом виталь ных функций: АД, ЧСС, ЧД, пульсоксиметрия, капнография, температура тела, реоплетизмография.

8. При асистолии (подтвержденной в нескольких отведениях) необходи мо установить причину ее: длительная гипоксия, гиперкальциемия, гипер и гипокалиемия, ацидоз, передозировка медикаментов, выраженная гипо термия.

При асистолии проводится электрокардиостимуляция (чреспищеводная, трансвенозная) с частотой 60–70 импульсов в 1 мин одновременно с введением:

— адреналин 0,1% раствор 1 мл с 10 мл изотонического раствора в/в струй но каждые 3–5 мин;

— атропин 0,1% раствор 1,0 мл в 10 мл изотонического раствора внутри венно струйно каждые 3–5 минут до достижения общей дозы 0,04 мг;

— бикарбонат натрия 4% раствор 2,0 мл/кг каждые 10 мин применяют при гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов и других медикаментов, длительной реанимации или ее перерыве, гипоксичес ком лактат-ацидозе;

— может оказать эффект внутривенное введение 240–480 мг эуфиллина.

9. Электромеханическая диссоциация является предвестником асистолии.

Ее причинами являются: тяжелая гиповолемия, массивная ТЭЛА, напряжен ный пневмоторакс, тампонада сердца, инфаркт миокарда, тяжелая гипоксе мия, передозировка медикаментов (сердечных гликозидов, -адреноблокато ров, антагонистов кальция), гиперкалиемия, ацидоз.

При электромеханической диссоциации проводятся:

— реанимационные мероприятия по вышеуказанной схеме;

— выяснить причину — патогенетическая терапия;

— адреналин 0,1% раствор 1,0 мл в 10 мл изотонического раствора струй но каждые 3–5 мин;

— при абсолютной (ЧСС меньше 60 в 1 мин) или относительной бради кардии вводится атропин 0,1% раствор 1,0 мл в 10 мл изотонического раствора струйно, повторять каждые 3–5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг.

10. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5–10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия гидро карбоната.

11. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина 2–5 мл внут римышечно.

Ургентные заболевания органов брюшной полости у детей 12. Улучшение микроциркуляции, уменьшение интоксикации (реосорби лакт 6–7 мл/кг капельно).

13. Госпитализация в стационар соответствующего профиля.

18. Ургентные заболевания органов брюшной полости у детей 18.1. Особенности течения ургентной патологии брюшной полости у детей 1. Учитывая возрастные анатомо-физиологические особенности развития детского организма, следует расценивать любое подозрение на патологию ор ганов брюшной полости как показание к госпитализации ребенка.

2. Клиническая картина большинства заболеваний и травм органов брюшной полости имеет фазное течение и зависит от времени начала забо левания.

3. Несовершенство сосудистой регуляции у детей при ургентной патоло гии органов брюшной полости быстро приводит к развитию гиповолемичес кого синдрома вплоть до шока, а также к нарастающим явлениям общей ин токсикации с тахикардией, не соответствующей температуре тела (симптом «ножниц»).

18.2. Острый аппендицит ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Жалобы на боли в животе возникают постепенно и носят постоянный характер. Боль появляется в эпигастрии и спустя 2–3 часа локализуется в пра вой подвздошной области (симптом Кохера—Волковича). Во время боли дети чаще лежат на правом боку, в положении на левом боку боли усиливаются (симптом Ситковского).

2. Рвота одно- или двукратная, у детей до 3-летнего возраста может быть многократная, в большинстве случаев — задержка стула, при тазовом располо жении отростка — учащение стула, при ретроцекальном — дизурия.

3. Температура тела субфебрильная, у детей до 3 лет — фебрильная.

4. Язык обложен белым или желтоватым налетом, может быть влажный, но чаще сухой.

5. Патогномоничными симптомами являются: болезненность при паль пации в правой подвздошной области (симптом Филатова), пассивное на пряжение мышц в правой подвздошной области, симптом Ровзинга (появ ление боли в правой подвздошной области при резком надавливании-толчке в левой подвздошной области), симптом Щеткина—Блюмберга, «кашлево го толчка» — боль в правой подвздошной области в момент кашля. Ректаль ное исследование выявляет болезненность стенки прямой кишки спереди и справа.

6. Другие симптомы у детей малоинформативны.

Ургентные заболевания органов брюшной полости у детей МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Аналгетики и спазмолитики не вводить.

2. Госпитализация в хирургическое отделение.

18.3. Острый холецистит ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Жалобы на постоянные боли в правом подреберье с иррадиацией в пра вое плечо или лопатку, на тошноту, рвоту, повышение температуры тела, су хость и горечь во рту.

2. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные с суб иктеричным оттенком. При пальпации определяется локальная болезнен ность в точке проекции желчного пузыря или нижнего края печени при вдохе (симптом Кера), напряжение мышц передней брюшной стенки, по ложительные симптомы Ортнера (боль при легком постукивании по правой реберной дуге), Мерфи (невозможность глубокого вдоха из-за боли при по гружении пальцев в правую подхрящевую область ниже края печени), Боаса (болезненность при нажатии справа по направлению к VIII–X грудным поз вонкам).

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Возможно введение спазмолитиков (но-шпа, папаверин) в дозе 0,2 мл/год жизни. Аналгетики не вводить.

2. Госпитализация в хирургическое отделение.

18.4. Острый панкреатит ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. У детей встречается редко, может быть следствием инфекционного про цесса (паротит) или травмы поджелудочной железы.

2. Начинается остро с появления боли в эпигастрии опоясывающего ха рактера с иррадиацией в поясницу, боли сопровождаются неукротимой рво той, не приносящей облегчения.

3. Возможно развитие коллапса и шока.

4. Объективно: нарушение микроциркуляции («мраморная» кожа), темпе ратура тела нормальная или субфебрильная, язык сухой, обложен.

5. Патогномоничными симптомами являются: выраженная болезнен ность при пальпации в надчревной области слева, в левой подхрящевой об ласти и в области левого реберно-позвоночного угла (симптом Мейо—Роб сона), симптом Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастральной области), Керте (поперечная резистентность брюшной стен ки). В начале приступа живот мягкий, впоследствии появляется напряже ние мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина— Блюмберга.

6. Для детей характерно несоответствие выраженности болевого синдрома напряжению мышц передней брюшной стенки (живот в начале заболевания обычно мягкий).

7. Быстро развивается динамическая кишечная непроходимость.

Ургентные заболевания органов брюшной полости у детей МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Аналгезия: трамадол 1–2 мг/кг, или ренальган 0,5–5,0 мл, или 50% аналь гин 0,3–0,5 мг/кг с диазепамом (седуксеном) 0,2–0,3 мг/кг внутримышечно, у детей старше 12 лет — кеторол 15–30 мг (0,5–1,0 мл) в/м.

2. Холод на эпигастральную область.

3. Катетеризация магистральных сосудов, инфузия ПСК или 0,9% натрия хлорида в дозе 5–10 мл/кг/ч.

4. Госпитализация в хирургическое отделение.

18.5. Острая кишечная непроходимость ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Острая кишечная непроходимость (ОКН) по моменту возникновения делится на врожденную и приобретенную, по механизму — на механическую и динамическую (спастическую и паралитическую).

2. Основным симптомом высокой врожденной ОКН является рвота, ко торая появляется, как правило, с первых часов или дней жизни, носит упор ный характер, в случае полной непроходимости — непрерывная. При низкой ОКН — вздутие живота и задержка стула, рвота присоединяется позже, не но сит упорного характера, имеет зловонный запах («каловая рвота»). Нарастает интоксикация;

при осмотре обнаруживается резкое вздутие живота и усилен ная, видимая на глаз перистальтика (симптом Вааля).

3. Приобретенная механическая непроходимость делится на обтурацион ную, странгуляционную и смешанную (инвагинация).


4. Инвагинация кишечника наблюдается главным образом у детей грудно го возраста (90%) вследствие того, что одна часть кишки внедряется в другую и вызывает обтурацию кишечника.

5. Начало острое, ребенок беспокоен, плачет, корчится от боли, приступ беспокойства заканчивается внезапно, затем повторяется вновь, приступы бо лей соответствуют волнам перистальтики;

бледность кожи, выражение лица страдальческое.

6. Рвота вначале рефлекторная, затем постоянная;

кал с примесью крови, затем выделяется слизь, окрашенная кровью.

7. Через переднюю брюшную стенку пальпируется инвагинат, после рек тального исследования из ануса выделяется слизь с кровью.

8. Причиной обтурационной ОКН у детей чаще всего являются копростаз, опухоли кишечника, аскариды. Наблюдается асимметрия живота, чаще — за падение в правой подвздошной области.

9. В анамнезе отмечаются ранние запоры;

при полной обтурации кишеч ника состояние ребенка прогрессивно ухудшается, нарастает вздутие живота, появляется рвота, развиваются явления интоксикации. Нарастающая тахикар дия, ранняя гиповолемия.

10. Странгуляционная ОКН может быть обусловлена врожденными ано малиями кишечника или спаечным процессом. Появляются сильные присту пообразные боли в животе;

ребенок бледен, мечется, принимает колено-лок тевое положение;

боли сопровождаются рвотой и задержкой стула;

нередко развивается коллаптоидное состояние;

живот вначале не вздут, мягкий, про слушивается усиленная булькающая перистальтика.

Ургентные заболевания органов брюшной полости у детей 12. Динамическая ОКН — одна из самых частых в детском возрасте, раз личают паралитическую и спастическую формы, преобладает паралитическая.

Данная форма развивается как осложнение на фоне другой патологии.

13. Характерны повторная рвота с примесью зелени, нарастающее вздутие живота, отсутствие стула и газов, выраженная интоксикация;

в результате вы сокого стояния диафрагмы затрудняется дыхание;

живот мягкий, перистальти ка не прослушивается.

14. На догоспитальном этапе диагноз ОКН вероятностный, и необходи мости в нозологической детализации нет.

15. Обязательным является осмотр всех мест возможного выхождения гры жи как причины развития непроходимости вследствие ущемления грыжевого содержимого.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Аналгезия: трамадол 1–2 мг/кг, или ренальган 0,5–5,0 мл, или 50% анальгин 0,3–0,5 мг/кг с диазепамом (седуксеном) 0,2–0,3 мг/кг внутримы шечно. Обезболивание у детей старше 12 лет — кеторол 15–30 мг (0,5–1 мл) внутримышечно.

2. Раннее начало инфузионной терапии, катетеризация магистральных со судов, инфузия ПСК или 0,9% натрия хлорида в дозе 5–10 мл/кг/ч.

3. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния: сорби лакт 2,5–5 мл/кг, ксилат 1,5–2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.

4. Улучшение микроциркуляции: реосорбилакт 6–8 мл/кг внутривенно ка пельно.

5. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: с 1 года до 6 лет — 1,25–2,5 мл, с 6 до 10 лет — 1,5–3 мл, с 10 до 12 лет — 1,7–3,5 мл, с 12 лет — 2–5 мл внутримышечно.

6. Госпитализация в хирургическое отделение.

18.6. Ущемленная грыжа ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Обычно родители точно указывают время, когда ребенок становится беспокойным, плачет, жалуется на боли в области грыжевого выпячивания.

2. Грыжевое выпячивание становится напряженным, резко болезненным при пальпации и не вправляется.

3. Позже боли уменьшаются, ребенок становится вялым, появляются тош нота и рвота, развивается ОКН с задержкой стула и газов.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Грыжу не вправлять!

2. Обезболивание закисно-кислородным наркозом, или трамадол 1–2 мг/кг, или ренальган 0,5–5,0 мл, или 50% анальгин 0,3–0,5 мг/кг с диазепамом (се дуксеном) 0,2–0,3 мг/кг внутримышечно. Обезболивание у детей старше 12 лет — кеторол 15–30 мг (0,5–1,0 мл) внутримышечно.

3. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6–8 мл/кг внутривенно капельно.

4. Госпитализация в хирургическое отделение.

Ургентные заболевания органов брюшной полости у взрослых 18.7. Перитонит ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Возникает как осложнение острых воспалительных заболеваний и травм органов брюшной полости и таза, как гематогенное или лимфогенное ослож нение.

2. Общее состояние тяжелое, заторможенность, вынужденное положение тела.

3. Черты лица заострены, кожа и слизистые резко бледные, язык обложен, сухой, как «щетка».

4. Нестабильная гемодинамика, тахикардия, в тяжелых случаях — токси ческий шок.

5. Живот вздут, напряжен, резко болезненный во всех отделах, положи тельные симптомы раздражения брюшины.

6. Перистальтика отсутствует, задержка стула и газов, олиго- или анурия.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Раннее начало инфузионной терапии, катетеризация магистральных со судов, инфузия ПСК или 0,9% натрия хлорида в дозе 5–10 мл/кг/ч.

2. Дезинтоксикация, коррекция кислотно-щелочного состояния — сорби лакт 2,5–5 мл/кг, ксилат 1,5–2,5 мл/кг/ч внутривенно капельно.

3. Улучшение микроциркуляции — реосорбилакт 6–8 мл/кг внутривенно капельно.

4. Аналгетики и спазмолитики не вводить!

5. Госпитализация в хирургическое отделение.

19. Ургентные заболевания органов брюшной полости у взрослых 19.1. Дифференциальная диагностика болей в животе 1. Боль в верхнем отделе живота справа наблюдается при заболеваниях и травмах печени или желчного пузыря с иррадиацией в правое плечо или груд ную клетку справа;

при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пора жениях поджелудочной железы — с иррадиацией в спину или опоясывающего характера;

при почечнокаменной болезни — с иррадиацией в паховую область или яички.

2. Боль в верхнем отделе живота слева наблюдается при заболеваниях и по ражениях желудка, поджелудочной железы, селезенки, селезеночного изгиба поперечной ободочной кишки, левой почки, при грыже пищеводного отдела диафрагмы.

3. Боль в нижних отделах живота справа наблюдается при аппендиците, поражении нижних отделов подвздошной кишки, слепой и восходящего отде ла ободочной кишки, правой почки и половых органов.

Ургентные заболевания органов брюшной полости у взрослых 4. Боль в нижней части живота слева наблюдается при поражении попереч ной ободочной и сигмовидной кишок, левой почки, половых органов.

5. Локализация боли не всегда соответствует анатомическому расположе нию органа.

6. Характер боли:

— схваткообразные боли наблюдаются при спастических сокращениях гладкой мускулатуры полых органов, отравлениях свинцом, диабетической прекоме, гипогликемических состояниях, механической ОКН, почечной и пе ченочной коликах;

— постоянно нарастающая боль характерна для воспалительных процес сов в брюшной полости;

внезапное появление боли типа «кинжального уда ра» свидетельствует о внутрибрюшной катастрофе: перфорации полого органа, гнойника, эхинококковой кисты, внутрибрюшном кровотечении, эмболии со судов брыжейки, селезенки, почек.

7. Боль может быть настолько интенсивной, что вызывает явления абдоми нального шока.

8. Диспептические расстройства, задержка стула и газов или понос зачас тую варьируют и могут сопровождать различную брюшную патологию.

9. Напряжение мышц передней стенки живота и появление симптомов раздражения брюшины всегда свидетельствуют об острой брюшнополостной патологии.

19.2. Острый аппендицит ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Жалобы на боль в надчревной области живота, которая через 2–3 часа опускается в правую подвздошную область (симптом Кохера — Волковича), тошнота и рвота рефлекторного характера, может быть задержка стула.

2. Ранними симптомами являются «кашлевой толчок» (усиление боли при кашле) или симптом Ризваша (усиление боли при глубоком вдохе).

3. Патогномоничными являются симптомы Щеткина—Блюмберга, Ров зинга, Ситковского, Бартомье—Михельсона, Воскресенского, Раздольского и другие;

напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, местная гиперестезия и локальная болезненность (триада Дьелафуа) также характерны для острого аппендицита.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Госпитализация в хирургическое отделение.

19.3. Острый холецистит ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Жалобы на наличие постоянной боли в правом подреберье с иррадиаци ей в правую половину туловища, тошнота, рвота, не приносящие облегчения;

повышение температуры тела;

сухость и горечь во рту.

2. Приступ обычно связан с приемом жирной, острой или грубой пищи, с употреблением алкоголя.

3. Объективно: возбуждение от боли, кожные покровы и слизистые могут Ургентные заболевания органов брюшной полости у взрослых быть субиктеричные или желтушные;

при пальпации живота — резкая болез ненность в правом подреберье;

напряжение мышц передней стенки живота.

4. Патогномоничными являются симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Кэра, Щеткина—Блюмберга.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Госпитализация в хирургическое отделение.

19.4. Острый панкреатит ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Жалобы на внезапную приступообразную боль в эпигастральной облас ти опоясывающего характера, тошнота, неукротимая рвота, иногда с приме сью крови.

2. В анамнезе — нарушение диеты (жирная пища, алкоголь, переедание), заболевания желудочно-кишечного тракта.

3. Объективно: выраженное возбуждение;

нарушение микроциркуляции («мраморная» кожа, синюшность);

состояние гемодинамики, признаки шока;

температура нормальная или субфебрилитет;

язык сухой, обложен.

4. Патогномоничными симптомами являются: Керте, Мейо—Робсона, зоны кожной гиперестезии;

вначале живот мягкий, затем могут появляться симптомы Щеткина—Блюмберга, Воскресенского.

5. ЭКГ-исследование для дифференциальной диагностики.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Закисно-кислородная анестезия.

2. При явлениях шока — противошоковая терапия.

3. Госпитализация на носилках в хирургическое отделение.

19.5. Острая кишечная непроходимость ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Жалобы на боли в животе различной локализации, интенсивности и ха рактера;

задержка стула и газов.

2. Анамнез: динамическая спастическая непроходимость возникает при ас каридозе, отравлении свинцом и по другим причинам;

паралитическая — вто ричная, вследствие перитонита, травмы, кровоизлияний после операций на органах брюшной полости;

механическая странгуляционная — вследствие мест ных нарушений кровообращения или ущемления петель кишечника;

обтураци онная — вследствие закупорки инородным телом, каловыми камнями, гельмин тами, опухолями, спаечным процессом, воспалительным инфильтратом и др.

3. Объективно: язык сухой, обложен;

живот вздут, при некоторых формах асимметричен;

пальпаторно определяется опухолевидное образование, грыже вое выпячивание, определяется «шум плеска»;

аускультативно — характерные усиленные кишечные шумы, позднее они ослабляются или вообще исчезают;

положительные симптомы Обуховской больницы, Валя, Шланге, Спасокуко цкого (шум падающей капли).

По показаниям — ректальное исследование.

Ургентные заболевания органов брюшной полости у взрослых МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. При явлениях шока и интоксикации — интенсивная противошоковая терапия.

2. Госпитализация в хирургическое отделение.

19.6. Ущемленная грыжа ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Жалобы на острую нарастающую боль в области грыжи, тошноту, рвоту.

2. В анамнезе: конституциональные особенности, дефекты брюшной стен ки, повышение внутрибрюшного давления, значительная физическая нагрузка.

3. Объективно: увеличение грыжевого выпячивания, его затвердение.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Грыжу не вправлять!

2. При явлениях шока — противошоковая терапия.

3. Госпитализация в хирургическое отделение.

19.7. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Жалобы: внезапная интенсивная «кинжальная» боль, сухость в ротовой полости, жажда, задержка стула и газов, могут быть явления абдоминального шока.

2. Анамнез: язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, может быть «немая» язва.

3. Объективно: состояние тяжелое, вынужденное положение (лежа на спи не или правом боку с приведенными к животу ногами);

напряженный втяну тый «доскообразный» живот, не участвует в акте дыхания;

положительный симптом Щеткина—Блюмберга, исчезновение печеночной тупости — в ре зультате скопления газа в верхних отделах живота (в сидячем положении).

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Симптоматическая терапия.

2. Госпитализация на носилках в хирургическое отделение.

19.8. Перитонит ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Жалобы: разлитая боль, тошнота, рвота, жажда, признаки интоксика ции, температурная реакция.

2. Анамнез: осложнение острых воспалительных заболеваний и травм ор ганов брюшной полости и малого таза.

3. Объективно: вынужденное положение тела, заторможенность, иктерич ность склер и кожи;

нарушение гемодинамики, «ножницы» между пульсом и температурой тела.

4. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга по всему животу;

ки Травматические повреждения у детей шечные шумы не прослушиваются, живот не принимает участия в акте дыха ния;

язык и слизистые сухие, задержка стула и газов;

явления дегидратации.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. При явлениях шока — противошоковая терапия, симптоматическая те рапия.

2. Госпитализация в хирургическое отделение на носилках.

20. Травматические повреждения у детей 20.1. Тяжелая черепно-мозговая травма ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Черепно-мозговая травма — состояние, возникающее в результате трав матического повреждения головного мозга, его оболочек, сосудов, костей че репа и наружных покровов головы. К тяжелой черепно-мозговой травме отно сятся ушиб и сдавление головного мозга, внутричерепные кровоизлияния.

2. Выяснить механизм возникновения травмы, время после травмы, дли тельность потери сознания.

3. Степень нарушения сознания — сопор, ступор, кома.

4. Цвет кожных покровов: цианоз, акроцианоз, бледность, «мраморность».

5. Неврологические расстройства — первоначально превалирует общемоз говая симптоматика, затем могут быть судороги, парезы или параличи, анизо кория, очаговая неврологическая симптоматика.

6. Нарушения дыхания — тахипноэ, брадипноэ, патологические типы ды хания.

7. Гемодинамические нарушения — тахикардия, брадикардия, аритмии, асистолия.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. По показаниям — реанимационные мероприятия.

2. При сохраненном сознании, сопоре или коме I ст. — инсуфляция 100% кислорода через носовой катетер или ларингеальную маску;

при коме II—III ст. — после предварительной премедикации (0,1% атропина сульфат (0,1 мл/год жиз ни, не более 0,5 мл, внутривенно) — интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

3. Иммобилизация: воротник Шанца, горизонтальное положение на твер дой ровной поверхности.

4. Катетеризация магистральных сосудов при гипотензии — инфузия ПСК со скоростью 15–20 мл/кг/ч.

5. При возбуждении и судорогах — бензодиазепины (реланиум, седуксен, сибазон) в дозе 0,2–0,5 мг/кг внутримышечно, при продолжающемся приступе с нарушением акта глотания — тиопентал натрия 5–7 мг/кг внутривенно (1% раствор), лазикс 2–3 мг/кг внутримышечно или внутривенно.

6. Глюкокортикоиды — солу-медрол 1–3 мг/кг.

7. Улучшение микроциркуляции: реосорбилакт 6–8 мл/кг внутривенно ка пельно.

Травматические повреждения у детей 8. Эндотелиотропная, противоотечная терапия — L-лизина эсцинат: у де тей в возрасте 1–5 лет — 0,22 мг/кг, 5–10 лет — 0,18 мг/кг, 10–14 лет — 0,15 мг/кг, старше 14 лет — 0,12 мг/кг с 0,9% раствором натрия хлорида внутривенно мед ленно.

9. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до 6 лет — 1,25–2,5 мл, 7–9 лет — 1,5–3 мл, 10–12 лет — 1,7–3,5 мл, старше 12 лет — 2–5 мл внутримышечно.

10. Госпитализация в нейротравматологическое (нейрохирургическое) от деление или ОИТ.

20.2. Скелетная травма ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Выяснить механизм и время получения травмы.

2. Локализация травмы, боль, вынужденное положение или деформация в месте повреждения, снижение или отсутствие активных движений.

3. Определить объем кровопотери (дефицит ОЦК), в том числе внутрипо лостной и внутритканевой.

4. Цвет кожных покровов — цианоз, акроцианоз, бледность, «мрамор ность», гипергидроз.

5. Определить наличие явлений травматического шока.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Временная остановка кровотечений, асептические повязки, иммобили зация поврежденных конечностей.

2. Обезболивание: трамадол 1–2 мг/кг, или ренальган 0,5–5,0 мл, или 50% анальгин 0,1–0,2 мл/10 кг с диазепамом или седуксеном 0,2–0,3 мг/кг внут римышечно, при переломах трубчатых костей — промедол 0,1 мл/год жизни внутримышечно или кетамин 5–8 мг/кг внутримышечно. Обезболивание у де тей старше 12 лет — кеторол 15–30 мг (0,5–1,0 мл) внутримышечно.

3. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до 6 лет — 1,25–2,5 мл, 7–9 лет — 1,5–3 мл, 10–12 лет — 1,7–3,5 мл, старше 12 лет — 2–5 мл раствора внутримышечно.

4. При наличии признаков шока — ПСК-гемокорректоры 20 мл/кг/ч, или 7,5% раствор натрия хлорида 4–6 мл/кг/ч, или препараты ГЭК (гекодез) 6–10 мл/кг/ч.

5. При легких скелетных травмах — доставить в травматологический пункт, при тяжелых — госпитализация в травматологическое отделение.

20.3. Повреждения грудной клетки и органов грудной полости ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Повреждения грудной клетки подразделяются на закрытые (ушибы, сдавления, переломы ребер) и открытые. Последние могут быть проникающи ми и непроникающими, различают травмы с повреждением и без повреждения органов грудной клетки.

Травматические повреждения у детей 2. Жалобы различного характера на боли в области грудной клетки, одыш ку, наличие (отсутствие) кровохаркания или легочного кровотечения.

3. Оценить общее состояние, цвет кожи и слизистых оболочек, показатели дыхания и гемодинамики.

4. Признаки переломов (деформация, крепитация костных обломков), на личие подкожной эмфиземы, парадоксального дыхания (флотация), гемо- или пневмоторакса.

5. Наличие признаков травматического шока.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 1. Обезболивание — трамадол 1–2 мг/кг, или ренальган 0,5–5,0 мл, или 50% анальгин 0,1–0,2 мл/10 кг с диазепамом или седуксеном 0,2–0,3 мг/кг внутримышечно. Обезболивание у детей старше 12 лет — кеторол 15–30 мг (0,5–1,0 мл) внутримышечно.

2. Иммобилизация при переломах ребер (лейкопластырные повязки, тугое бинтование простыней, фиксация здоровой руки со стороны перелома).

3. Антиоксидантная терапия — 2,5% раствор тиотриазолина: от 1 года до 6 лет — 1,25–2,5 мл, 7–9 лет — 1,5–3 мл, 10–12 лет — 1,7–3,5 мл, старше 12 лет — 2–5 мл раствора внутримышечно.

4. При нарушениях гемодинамики или плевро-пульмональном шоке — противошоковая терапия.

5. По показаниям — оксигенация 100% кислородом, ВИВЛ или ИВЛ, реа нимационные мероприятия.

6. При легких повреждениях — доставить в травматологический пункт, при тяжелых — госпитализация в специализированное отделение.

20.4. Пневмо- или гемоторакс ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Жалобы на боль в грудной клетке, ее характер, одышку по инспиратор ному типу, кашель.

2. Оценить общее состояние, цвет кожи и слизистых оболочек (обычно — разлитой цианоз).

3. Показатели дыхания (ритм, частота, характер) и гемодинамики.

4. Наличие ран, признаков переломов, подкожной эмфиземы.

5. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс, два по следних вида обычно напряженные.

6. При открытом пневмотораксе наблюдается парадоксальное дыхание и «клокотание» воздуха через рану, при перкуссии над областью пневмоторак са — коробочный звук.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 7 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.