авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |

«И.С. Гельберг, С.Б. Вольф, Е.Н. Алексо, Д.В.Шевчук ФТИЗИАТРИЯ Учебник для студентов медицинских вузов и врачей ...»

-- [ Страница 5 ] --

Рис. 55. Левосторонний спонтанный пневмоторакс, осложненный пневмоплевритом (рентгенограмма) 31. ТУБЕРКУЛЕЗ И ФАКТОРЫ РИСКА Одним из элементов неблагоприятного патоморфоза туберкулеза в современный период является высокая частота заболеваемости им среди лиц с наличием факторов повышенного риска. По нашим данным, среди 1546 пациентов, заболевших туберкулезом в 1986–2002 гг., без выявленных факторов риска было всего 18%. Наиболее часто в настоящее время встречаются: зависимость от алкоголя – 28,5%, ХНЗОД – 11,6%, несколько факторов одновременно (8,5%) и контакт (9,0%). Реже отмечается у больных туберкулезом наличие язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, сахарного диабета, опухолей, посттуберкулезных остаточных изменений, прочих факторов риска, пребывания в заключении (6,4%). Следует отметить, что у лиц с наличием нескольких факторов риска одновременно почти во всех случаях обнаруживается зависимость от алкоголя, часто ХНЗОД, пребывание в местах лишения свободы, язвенная болезнь, контакт.

31.1. Алкогольная зависимость, по различным данным, обнаруживается у 30% и более вновь выявленных больных туберкулезом. Они накапливаются в контингентах диспансера, ввиду более низкой эффективности лечения, особенно среди мужчин трудоспособного возраста. Туберкулез чаще возникает на фоне алкоголизма, реже ему предшествует. Среди причин этого следует отметить значительное снижение неспецифической резистентности и иммунитета, местных факторов защиты. Снижается уровень Т-лимфоцитов и их субпопуляций, нарушается соотношение между Т-хелперами и Т-супрессорами - иммунорегуляторный индекс. Таким образом, налицо иммунный дефицит и дисбаланс. Может быть подавлена чувствительность к туберкулину вплоть до отрицательной анергии. Одновременно нарушен ряд метаболических процессов, в частности, функции печени, в первую очередь, дезинтоксикационная, состояние липоперекисного гомеостаза за счет повышения свободнорадикального окисления и подавления антиоксидантной системы. Эти изменения, ведущие к нарушению жизнедеятельности клеток, у больных туберкулезом без алкогольной зависимости менее выражены.

Заболеваемость туберкулезом у лиц с зависимостью от алкоголя значительно повышается. Так, показатель заболеваемости туберкулезом по г. Москве при среднем 45 50 на 100 тыс. населения составил в группах высокого риска – 620, лиц БОМЖ – 2990.

Исходный характер туберкулезного процесса при этом более тяжелый. Реже встречаются ограниченные формы туберкулеза – очаговый и туберкулема (18,8%) по сравнению с пациентами без факторов риска (43,0%), чаще – диссеминированный, инфильтративный и фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием полостей распада и бактериовыделением.

Характерно более частое развитие диссеминированных форм туберкулеза легких. У данной категории больных, как и других групп с асоциальным поведением, чаще встречается обильное бактериовыделение, наличие лекарственной устойчивости МБТ, в том числе полирезистентности. Характер течения туберкулезного процесса зависит в определенной степени и от стадии алкогольной зависимости: при алкоголизме II-III стадии наблюдаются более тяжелые формы туберкулеза. Чаще встречается кровохарканье и легочное кровотечение, а также патологические изменения в бронхах, в том числе туберкулез бронхов. Однако еще большим является различие в эффективности лечения и реабилитации, особенно по данным отдаленных результатов (1 10 лет) наблюдения за большой группой пациентов (более 400). Общая эффективность терапии составила всего 48,7% летальность от туберкулеза – 28,1%, при среднем возрасте умерших около 45 лет, тогда как при отсутствии факторов риска – 95,6% и 0,8% соответственно. Одна из основных причин неблагоприятного течения туберкулезного процесса при алкоголизме – неполноценное лечение из-за недисциплинированности больных, снижение резистентности организма, метаболические нарушения, а также ухудшение переносимости противотуберкулезных препаратов. Поэтому лечение больных туберкулезом с алкогольной зависимостью должно проводиться достаточно интенсивно, с применением на фоне химиотерапии патогенетических методов: иммуномодуляторов (тималин, тактивин, ронколейкин), гепатопротекторов (препараты эссенциале, карсил и др.), комплексов витаминов, антиоксидантной терапии (вит. Е, А, С, тиосульфат Na, препараты селена), стимуляторов репаративных процессов (метилурацил и др.). Показано раннее хирургическое вмешательство, повышающее общую эффективность. При нарушениях режима пациенты должны направляться на принудительное лечение, которое осуществляется по решению суда. Материалы в суд представляются противотуберкулезным диспансером. При соблюдении указанных условий возможно повышение эффективности.

31.2. Туберкулез и микобактериозы являются частыми спутниками ВИЧ инфекции, их можно причислить к группе ВИЧ-ассоциированных заболеваний. СПИД впервые был описан в 1981г. у гомосексуалов, вирус иммунодефицита человека открыт в 1983 г.

Распространение ВИЧ-инфекции приводит к увеличению заболеваемости туберкулезом в сочетании с ней, особенно в развивающихся странах. В развитых странах, где инфицированность туберкулезом низкая, ВИЧ-инфекция чаще сочетается с микобактериозами, вызываемыми атипичными микобактериями. Однако и там отмечается повышение заболеваемости туберкулезом, связанное, в частности, с распространением ВИЧ-инфекции. В основе патогенеза туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИД лежит подавление клеточного иммунитета, в первую очередь, Т-хелперов, которые играют важную роль и в противотуберкулезном иммунитете. Т-хелперы являются основной клеткой – мишенью для ВИЧ, т.к. на их мембране находится много молекул СД4+, являющихся рецепторами для вируса. СД4+ рецепторами обладают также моноциты, макрофаги, некоторые другие клетки. Их подавление способствует реактивации персистирующих МБТ, часто с генерализацией инфекции. Рядом авторов отмечается частое осложнение ВИЧ-инфекции туберкулезом. Так, в Южной Африке из 4, млн. ВИЧ-инфицированных более чем у 1 млн. развивается туберкулез. В Беларуси в настоящее время зарегистрировано более 300 больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ инфекций. Заболеваемость туберкулезом у ВИЧ-инфицированных в 30 и более раз превышает средние показатели. Считают, что в целом у ВИЧ-инфицированных риск развития активного туберкулеза составляет от 5 до 15%, увеличиваясь в стадии СПИДа.

На фоне ВИЧ-инфекции чаще происходит эндогенная реактивация туберкулеза, но возможна и суперинфекция.

Клинически туберкулез у ВИЧ-инфицированных протекает тяжело, нередко при отрицательных туберкулиновых пробах (отрицательная анергия). Поражаются внутригрудные лимфоузлы, бронхи. Часто возникает бактериемия, приводящая к милиарному или диссеминированному туберкулезу с внелегочными поражениями – паренхиматозные органы, периферические лимфоузлы и др., т.е. даже при эндогенной реактивации заболевание может приобретать черты, свойственные первичному туберкулезу, однако без присущей ему доброкачественности течения. Наряду с внутригрудными лимфоузлами поражается плевра. В ряде случаев характерно острое течение по типу милиарного туберкулеза с генерализацией процесса. В других случаях вначале туберкулез протекает относительно доброкачественно. Однако, по мере развития клеточного иммунодефицита, течение туберкулеза становится прогрессирующим, возникает диссеминированный процесс. Нередки также обширные инфильтративные процессы в легких с деструкциями, обильным бактериовыделением и тенденцией к прогрессированию. Часто обнаруживается лекарственная устойчивость МБТ. Летальность высокая. Лечение заключается в полихимиотерапии по типу 2-й категории (до препаратов одновременно), назначении резервных препаратов, патогенетической терапии, а также средств против ВИЧ-инфекции. Химиотерапию необходимо проводить длительно, до 10-12 месяцев и более. Патогенетическое лечение направлено, в первую очередь, на иммуностимуляцию, улучшение метаболических процессов: витамины в высоких терапевтических дозах, антиоксиданты, стимуляторы неспецифической резистентности. У части больных удается добиться прекращения бактериовыделения и даже закрытия полости. Однако при ВИЧ-инфекции туберкулез склонен к рецидивам и прогрессированию. Все носители ВИЧ-инфекции и, тем более, при симптомах СПИДа, нуждаются в ежегодной химиопрофилактике туберкулеза не менее 2-х месяцев с применением лучше 2-х антибактериальных препаратов, одним из которых является изониазид.

Наряду с туберкулезной инфекцией, атипичные микобактерии входят в группу ВИЧ (СПИД) – ассоциированных инфекций. Чаще возбудителем микобактериоза у ВИЧ инфицированных являются микобактерии комплекса М. avium– intracellulare.

Микобактериозы, как правило, развиваются в стадии СПИД. Различают диссеминированную и локальную формы. Последняя протекает с развитием кожных абсцессов, поражением лимфоузлов, кишечника. Диссеминированная форма характеризуется тяжелым течением, тенденцией к генерализации и неблагоприятным прогнозом.

Лечение характеризуется полихимиотерапией. Применяются те противотуберкулезные средства, к которым имеется чувствительность атипичных микобактерий. Из других антибиотиков рекомендуют макролиды – азитромицин, кларитромицин, а также патогенетическую терапию. Лечение длительное, даже пожизненное.

31.3. При сочетании туберкулеза и сахарного диабета в целом ухудшается течение обоих заболеваний. Чаще туберкулез выявляется у больных диабетом, реже – наоборот, иногда оба заболевания обнаруживаются одновременно. Риск заболеть туберкулезом выше у больных тяжелыми некомпенсированными формами сахарного диабета, в целом же заболеваемость туберкулезом при диабете превышает среднюю в 3– раз. Туберкулез у больных сахарным диабетом в значительной степени является следствием нарушения неспецифической резистентности и иммунитета, в частности снижения фагоцитарной активности макрофагов и уменьшения уровня ряда субпопуляций Т-лимфоцитов, а также связанных с диабетом многообразных метаболических нарушений.

Морфологически более характерно прогрессирующее течение туберкулеза с преимущественно бронхогенным распространением процесса, неполноценностью защитных механизмов в виде дистрофии альвеолярных макрофагов, альвеолоцитов. У больных диабетом I типа (инсулинзависимым), особенно при его тяжелом течении, чаще формируется инфильтративный туберкулез с выраженной тенденцией к распаду и образованию больших каверн.

Клинические проявления туберкулеза зависят, в значительной мере, от формы и тяжести диабета. Они менее выражены у больных диабетом II типа (инсулиннезависимым). При его легком и даже среднетяжелом течении нередки более ограниченные формы туберкулеза: очаговые, небольшие инфильтраты, туберкулемы.

Симптоматика часто выражена нерезко, картина затемняется клиническими проявлениями, характерными для диабета и его осложнений, однако возможно и острое течение. Основное значение имеет рентгенологическая диагностика и выявление МБТ в мокроте. Следует отметить высокую частоту сердечно-сосудистых нарушений у больных сахарным диабетом и туберкулезом (65-80%). Все больные сахарным диабетом должны ежегодно обследоваться на туберкулез. Лечение должно быть комплексным, проводиться совместно с эндокринологом. Необходимо принять все меры для компенсации диабета, повышения резистентности организма, коррекции метаболических нарушений, т.к. при развитии туберкулеза часто наступает декомпенсация сахарного диабета. Используются иммуномодуляторы, антиоксидантные средства (витамины Е, А, С, тиосульфат Na).

Антибактериальная терапия проводится в соответствии с категорией. Иногда приходится прибегать к хирургическому лечению, результаты которого при своевременном применении достаточно высокие. Важным этапом в реабилитации является санаторное лечение. Общая эффективность по данным отдаленных результатов – 70-75%, т.е. ниже, чем при отсутствии факторов риска.

31.4. Одним из значимых факторов риска туберкулеза являются хронические неспецифические заболевания органов дыхания, среди которых на первом месте находится хронический обструктивный бронхит. В настоящее время часто применяется термин – хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Могут иметь значение также бронхоэктатическая болезнь, хронический абсцесс, кистозная гипоплазия (поликистоз) и др. У больных бронхиальной астмой, получающих глюкокортикоиды, может развиться «стероидный» туберкулез.

Следует отметить, что в значительном числе случаев туберкулез вызывает в бронхиальной системе ряд структурных и функциональных изменений, которые способствуют развитию хронического неспецифического процесса. Однако в качестве фактора риска ХНЗОД предшествуют развитию туберкулеза. Его возникновению способствуют нарушения общего и местного иммунитета, в большей степени клеточного, которые усугубляются при обострении заболеваний, особенно хронического гнойного бронхита. Отмечаются нарушения дренажной функции бронхов, а также реснитчатого эпителия, мукоцилиарного клиренса. Все это создает условия для лучшего проникновения МБТ в организм при суперинфекции, а также для реактивации неактивных изменений и персистирующей инфекции. В среднем туберкулез у лиц, страдающих ХНЗОД, возникает в 4–6 раз чаще, чем среди населения в целом. В данной категории больных преобладают мужчины более старшего возраста, чем при других факторах риска. По данным различных авторов, среди впервые выявленных больных туберкулезом ХНЗОД обнаруживаются у 17–41%, по нашим наблюдениям – у 11,1%. Наличие неспецифических изменений в легких может затруднять диагностику туберкулеза, поэтому при бронхолегочной патологии проводится бактериоскопическое и бактериологическое исследование мокроты.

Рентгенологически чаще выявляется инфильтративный туберкулез, отмечается более высокий, чем при отсутствии факторов риска, удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза (по нашим данным – 11,9%).

Больные жалуются на кашель с мокротой, иногда в значительном количестве. В легких могут выслушиваться сухие и влажные хрипы. В мокроте, помимо МБТ, обнаруживается вторичная микрофлора. При лечении необходимо, наряду с интенсивной противотуберкулезной, проводить терапию неспецифического процесса с использованием антибиотиков широкого спектра, возможно, и одновременно действующих на МБТ (фторхинолоны, аминогликозиды), патогенетических методов: иммуномодуляторы, бронхолитики, физиотерапия, в частности, лазеротерапия, массаж, ЛФК, оксигенотерапия.

Эффективность лечения в целом ниже, чем при отсутствии факторов риска. По нашим данным, она составила всего 61,4%, при летальности от туберкулеза – 25,3%.

Отмечается относительно раннее нарушение функции дыхания, что может приводить к инвалидности. Следует отметить и негативную роль курения. Табачный дым отрицательно влияет на многие процессы жизнедеятельности организма, в частности, нарушается мукоцилиарный клиренс, более выражены изменения вентиляционной функции бронхиальной системы и в целом – функции внешнего дыхания. Снижаются показатели резистентности организма. В последнее время показано, что под влиянием конденсата табачного дыма активируются процессы жизнедеятельности микобактерий туберкулеза. Четко установлено, что курение является ведущим фактором риска развития рака легких. Так, по некоторым данным,. частота рака легкого у некурящих 3,4 на 100 тыс, у курящих – от 51,4 до 217,3 в зависимости от числа выкуренных сигарет.

31.5. Фактором риска туберкулеза является также применение глюкокортикоидных гормонов, особенно, длительное у больных с различной патологией. Глюкокортикоиды оказывают негативное влияние на противотуберкулезный иммунитет. Может возникнуть т.н. «стероидный» туберкулез у пациентов, которые лечатся по поводу ревматоидного полиартрита, бронхиальной астмы, СКВ, др.

коллагенозов и т.д. Для его предупреждения необходимо на период приема глюкокортикоидов назначить химиопрофилактику, а при их постоянном применении – курсами ежегодно.

31.6. Туберкулез у лиц, прибывших из ИТУ Пребывание пациентов в местах лишения свободы относится к факторам риска туберкулезного процесса. Неблагоприятное влияние может сохраняться и после освобождения, тем более, что у этих лиц часто имеются и другие отягощающие факторы.

Среди заболевших туберкулезом, прибывших из ИТУ, до 90 и более процентов составляют мужчины молодого и среднего возраста, до 50 лет. Из отягощающих факторов у них на первом месте стоит зависимость от алкоголя, до 50% и более. Нередко встречаются ХНЗОД, контакт, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, другие заболевания органов пищеварения. Значительная часть из них не работает. Исходный характер туберкулезного процесса обычно тяжелее, чем у пациентов без отягощающих факторов. Отмечается высокий удельный вес инфильтративного, в меньшей степени диссеминированного туберкулеза, значительная частота бактериовыделения и наличия полостей распада (70% и более). В процессе наблюдения относительно часто выявляются обострения и рецидивы процесса. Эффективность лечения у пациентов, особенно по данным отдаленных результатов, заметно ниже, а летальность выше, чем у больных туберкулезом без отягощающих факторов. Это в значительной степени зависит, от нерегулярного лечения по вине больных, многие из которых злоупотребляют алкоголем, нарушая при этом режим, самовольно покидают стационар. Имеют значение и снижение резистентности организма нарушения метаболических процессов, которые должны корригироваться в процессе лечения, а также относительно частое наличие лекарственной устойчивости МБТ. Курсы химиотерапии должны быть интенсивными, более длительными, при необходимости следует решать вопрос о принудительном лечении.

31.7. Туберкулез и рак легкого Сочетание туберкулеза и рака легкого не является редкостью, особенно у мужчин старше 40 лет и курильщиков. У больных туберкулезом и лиц с наличием посттуберкулезных остаточных изменений он встречается чаще, чем среди населения, в 3 4 раза;

по данным секций сочетание рака и туберкулеза наблюдалось в 9,3% наблюдений (Ю.Г. Бойко, В.А. Басинский). По некоторым данным (1982), средняя частота выявления рака легкого у пациентов туберкулезных больниц составляет 3%. Возможно развитие как центрального, так и периферического рака, но первого чаще. Обнаруживают несколько вариантов сочетанной патологии: появление в зоне туберкулезных изменений новой округлой тени с тенденцией к росту;

возникновение участка гиповентиляции чаще, но не обязательно, в зоне туберкулезного процесса с прогрессированием, несмотря на проводимое лечение, с возможным развитием ателектаза;

одностороннее увеличение и уплотнение легочного корня и т.д. Клинические проявления заключаются в ухудшении общего состояния, часто, несмотря на уменьшение туберкулезных изменений, усилении кашля, кровохарканья, болей в груди, повышении температуры, одышки. В диагностике имеют значение исследование мокроты на атипические клетки, рентгенологическое обследование, включая компьютерную томографию, бронхоскопию, при которой можно выявить образование, выступающее в просвет бронха, сужение бронха, иногда полную его обтурацию. Необходима биопсия с гистологическим или цитологическим исследованием материала, анализ бронхиального содержимого. Возможна трансторакальная пункция образования при подозрении на периферический рак, видеоторакоскопия с биопсией.

Оперативное, лучевое, химиотерапевтическое лечение рака возможно при одновременном проведении противотуберкулезной терапии.

В настоящее время, в связи с достижениями в исследовании генетической структуры человека, установлены генетические особенности, которые обусловливают пониженную сопротивляемость к туберкулезной инфекции, т.е. предрасположенность к данному заболеванию определенных людей. Они также будут относиться к группам повышенного риска.

Проведенные исследования показали, что факторы риска целесообразно разделить на менее значимые и значимые. К первым относятся: остаточные посттуберкулезные изменения, прочие факторы, беременность и роды. Исходный характер туберкулезного процесса у этих больных чаще менее тяжелый, эффективность лечения, по данным отдаленных результатов, высокая – 80-94%. Промежуточное положение занимают пациенты с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Эффективность терапии приближается к 80%. К значимым факторам риска относятся, как уже отмечалось, контакт, сахарный диабет, ХНЗОД, ВИЧ-инфицированные, злоупотребляющие алкоголем и наркотиками, прибывшие из мест заключения и находящиеся там, социально дезадаптированные лица, а также при наличии одновременно нескольких факторов риска.

Исходный туберкулезный процесс здесь более тяжелый, результаты лечения невысокие – от 38% при наличии нескольких факторов до 70-74% при сахарном диабете. Разработка и осуществление программ их лечения и реабилитации – одна из главных задач современной фтизиатрии.

32. ТУБЕРКУЛЕЗ И МАТЕРИНСТВО Данная проблема затрагивает женщин, у которых туберкулез был выявлен в период беременности, в родильном доме и в первые 6 месяцев после родов.

Такие физиологические состояния в жизни женщины, как беременность, роды, лактация, а кроме этого - аборты, снижают резистентность организма к туберкулезной инфекции и являются, поэтому факторами риска туберкулеза. Показано наличие патологических сдвигов показателей иммунитета у беременных женщин, больных туберкулезом. Имеются также данные, что показатель заболеваемости туберкулезом женщин в период беременности и первые месяцы после родов выше, чем у женщин аналогичного возраста с отсутствием данного фактора. Однако в период беременности рентгенофлюорографические обследования с профилактической целью не проводятся из за опасности лучевой нагрузки на плод. Они в обязательном порядке должны осуществляться у родильниц, т.е. после родов еще до выписки из родильного дома. В случае обнаружения туберкулеза пациентка переводится в тубстационар, в роддоме проводится дезинфекция, контактам назначается химиопрофилактика. В то же время, при наличии у беременной симптомов, подозрительных на туберкулез, таких как слабость, общее недомогание, выраженная потливость, снижение аппетита, субфебрильная или реже более высокая температура, кашель сухой или с мокротой, боли в груди, их следует дифференцировать от проявлений токсикоза беременности, что осуществляют совместно акушер-гинеколог и фтизиатр. В таких случаях вопрос о проведении рентгенологического обследования в минимально необходимом объеме решается положительно. Обычно делается обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. При этом лучевая нагрузка на организм меньше, чем при флюорографии. Лучше произвести обследование на современной цифровой аппаратуре типа «пульмоскан», где лучевая нагрузка еще ниже.

Наряду с клиническим обследованием, производятся анализы крови, мочи, мокроты (при её отсутствии - раздражающие ингаляции, промывные воды бронхов) различными методами, вплоть до ПЦР. В случае выявления туберкулезного процесса ставится вопрос о сохранении или прерывании беременности. Принципиальным подходом здесь является: «заболевшая туберкулезом в период беременности женщина может выносить и родить здорового ребенка». Однако в каждом конкретном случае вопрос решается индивидуально, комиссионно с участием акушера-гинеколога, фтизиатра, а при необходимости и других специалистов. Учитывается срок беременности, которая по счету беременность (известно, что прерывание первой беременности чревато последующим бесплодием), течение беременности, наличие и выраженность токсикоза, а также клиническая форма и распространенность туберкулезного процесса, наличие полостей распада, бактериовыделение, наличие лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ, интоксикации и т.п. Необходимо учитывать также желание самой женщины. Некоторые настаивают на сохранении беременности даже в тех случаях, когда целесообразно её прерывание, в других случаях женщина может настаивать на прерывании беременности. Следует отметить, что в существующих инструкциях туберкулез включен в число противопоказаний для беременности. Однако у многих женщин беременность может быть сохранена, рождаются физически и психически здоровые дети.

Тем не менее, следует рекомендовать заболевшим туберкулезом женщинам воздерживаться от беременности в период применения химиотерапии до клинического излечения.

У беременных женщин при выявлении преобладает инфильтративный туберкулез, несколько чаще встречается его диссеминированная форма, но относительно высока и частота ограниченных, преимущественно очаговых процессов. При лечении туберкулеза у беременных может быть использовано большинство существующих противотуберкулезных препаратов. Назначаются схемы антибактериальной терапии согласно существующим схемам, по категориям больных. Исключаются стрептомицин и аминогликозидные антибиотики (канамицин, амикацин, капреомицин) из-за возможного ототоксического действия на плод. По некоторым данным, нежелательно применение пиразинамида. Некоторые авторы рекомендуют применять рифампицин только со 2-го триместра беременности. Роды происходят в обсервационном отделении родильного дома, после чего при необходимости пациентка вновь переводится в туберкулезный стационар или выписывается домой. Осложнения в родах несколько чаще встречаются у больных туберкулезом. Ребенок вакцинируется БЦЖ на общих основаниях. Лактация исключается, прежде всего, из-за попадания противотуберкулезных препаратов в молоко, где они находятся в достаточно высокой концентрации и препятствуют развитию у ребенка вакцинального иммунитета. МБТ в грудном молоке обнаруживаются редко (0,7%), однако их L-формы - значительно чаще (до 19%).

До выхода родильницы из роддома все члены семьи новорожденного, с которыми он будет контактировать, должны пройти флюорографическое обследование.

Если болен туберкулезом отец будущего ребенка, он изолируется от новорожденного обычно в тубсанаторий или стационар на период развития вакцинального иммунитета (до 8 недель). Несмотря на то, что исходная форма туберкулеза у данной категории женщин нередко бывает выраженной (инфильтративный, диссеминированный туберкулез) - эффективность лечения у них высокая (по нашим данным - свыше 90%).

33. ОСНОВНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ Эпидемиологическую обстановку по туберкулезу определяют следующие наиболее важные показатели:

Заболеваемость - общее число впервые выявленных больных активным туберкулезом в течение года в расчете на 100 000 населения. От заболеваемости следует отличать рецидивы - появление признаков активного туберкулеза, у лиц ранее перенесших его и излеченных. Таким образом, общее число больных, впервые взятых на диспансерный учет, в данном году превышает показатель заболеваемости. Рецидивы, как и заболеваемость, чаще возникают у лиц с наличием факторов риска. Клиническая структура туберкулеза при рецидивах обычно тяжелее, чем у впервые выявленных больных, чаще отмечается наличие полостей распада и бактериовыделение, а также лекарственная устойчивость МБТ. Эффективность лечения ниже.

Смертность - число лиц, умерших от туберкулеза в течение года, в расчете на 000 населения. Этот показатель следует отличать от летальности, характеризующей процент умерших от туберкулеза от общего числа больных активным туберкулезом, состоящих на учете, лечившихся в стационаре и т.д.

Инфицированность - отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, к числу обследованных по пробе Манту в процентах, за исключением лиц с поствакцинальной аллергией.

Контингенты (болезненность) - общее число больных активным туберкулезом, состоящих на диспансерном учете на конец года в расчете на 100 тысяч населения.

Ежегодный риск инфицирования - частота первичного инфицирования за год, т.е.

число виражей туберкулиновой реакции по отношению к числу проведенных туберкулиновых проб. Он равняется в развитых странах 1-3 на 1 тыс. или менее 0,1%, в развивающихся (африканских, азиатских) - 2-3 и даже до 5%. Разница в 20-50 раз. В Беларуси этот показатель составил в 2006 г. 1,1% среди детей и 0,68% - среди подростков, будучи наиболее высоким в Гомельской и Могилевской областях, где наивысшие в республике показатели заболеваемости туберкулезом.

227* * данные по Гродненской области 132,4* 97,1* 62, 55, 36, 50 29,7 30, 52, 1959 1967 1972 1983 1990 1991 1993 1998 2004 Рис. 56. Динамика заболеваемости туберкулезом в республике Беларусь (1959 – 2006) В настоящее время в Беларуси и других странах отмечается отрицательный патоморфоз туберкулеза, выражающийся в повышении заболеваемости, ухудшении клинической структуры за счет увеличения более тяжелых и распространенных форм туберкулеза, повышении частоты лекарственной устойчивости МБТ, снижении эффективности лечения, повышении смертности. В то же время, в последние годы наметилась тенденция к улучшению эпидемиологической ситуации, стабилизации и некоторому снижению заболеваемости. В Беларуси заболеваемость туберкулезом выросла с 29,7 на 100 тыс. в 1990, до 68,2 в 1998 г. и снизилась до 52,8 в 2006 г. Это связано как с заметным улучшением социально-экономической обстановки в республике, так и с активным проведением комплекса противотуберкулезных мероприятий, что позволяет рассчитывать на дальнейшее постепенное улучшение эпидемиологических показателей туберкулеза.

Заболеваемость туберкулезом в мире остается в целом высокой. С 1996 г. мировая ситуация по туберкулезу оценивается ВОЗ как эпидемическая, которая объявляется при заболеваемости свыше 50 на 100 тыс. населения. «Туберкулез не только вернулся на нашу планету, он даже превзошел свою ужасающую сущность» (X. Накадзима, генеральный директор ВОЗ). По оценке экспертов ВОЗ, до настоящего времени ежегодно заболевает до 10 млн. человек, умирает - до 3 млн. Наименьшая заболеваемость отмечается в высокоразвитых странах, но и там имеется некоторый рост, наибольшая - в афроазиатском регионе. Почти во всех странах СНГ и Балтии заболеваемость туберкулезом выше, чем в Беларуси. Так, если в Беларуси она равнялась 51,5 на 100 тыс. населения (2005), то в России - 86,2, а Литве - 70, Латвии - около 75, Украине - 76, Киргизии -124, Казахстане 145 (2004). В Беларуси в течение всех последних лет остается низкой заболеваемость туберкулезом среди детей - 4,1 на 100 тыс. детского населения (2005), в 1990 г. - 4,4, тогда как в России - 16,1 (2003). Главной причиной этого является сохранение в Беларуси комплексной системы противотуберкулезных мероприятии, отработанной еще в советский период.

Смертность населения от туберкулеза в Беларуси также выросла и составила в г. 11,1 на 100 тыс. населения, в 2006 г. – 10,3, а в 1990 г. - 4,4. В России этот показатель равнялся 20,4 (2004). Изменился и характер танатогенеза. Если раньше (в 70-х-80-х годах) от туберкулеза умирали в большей степени лица пенсионного возраста, то в настоящее время - преимущественно трудоспособного. Непосредственной причиной летального исхода, были в основном, осложнения туберкулеза, такие как легочное кровотечение, развитие легочного сердца, иногда - амилоидоз. В настоящее время он чаще наступает вследствие неуклонного прогрессирования процесса, нередко при остропрогрессирующем течении. Среди умерших у большинства имеется лекарственная устойчивость МБТ к препаратам, причем часто множественная, а также зависимость от алкоголя.

Показатель ежегодного риска инфицирования во многом отражает состояние проблемы туберкулеза в данном регионе: резервуар туберкулезной инфекции, который тем больше, чем ниже качество своевременного выявления, уровень работы в очагах туберкулеза, качество лечения, т.е. частота прекращения бактериовыделения и т.д.

Повышение заболеваемости в развитых странах связывают с усиливающейся иммиграцией из регионов, неблагополучных по туберкулезу, а также с распространением ВИЧ-инфекции, учитывая, что туберкулез является одним из ВИЧ-ассоциированных заболеваний. В государствах СНГ и некоторых других странах ухудшение эпидемиологической ситуации связано с возникшими после распада СССР социально экономическими проблемами: экономический спад, социальные неустройства (безработица, усиленная миграция с появлением немалого количества лиц без определенного места жительства и т.д.). Имеет значение повышение числа лиц с наличием значимых факторов риска, таких как зависимость от алкоголя и наркотиков, пребывание в местах заключения, такие заболевания как ВИЧ-инфекция и СПИД, сахарный диабет, ХНЗОД, онкопатология и агрессивные методы её лечения, контакт, особенно с бактериовыделителями. При этом наиболее опасны лица, выделяющие МБТ, устойчивые к антибактериальным препаратам, особенно полирезистентные, а также невыявленные бактериовыделители. Все указанные контингенты населения называются группами повышенного риска заболевания туберкулезом, а у заболевших большинство этих факторов относится к отягощающим клинику, течение и прогноз заболевания. При отсутствии отягощающих факторов результативность лечения достигает 95% при очень низкой летальности, в то время как при их наличии эффективность намного ниже, а летальность возрастает. В современных условиях множественная лекарственная устойчивость и отягощающие факторы - главные причины неблагоприятного течения туберкулеза и неэффективности лечения.

Показатель инфицированности населения указывает на наличие резервуара туберкулезной инфекции среди населения в целом и отдельных его контингентов, а также объем этого резервуара. В настоящее время инфицированность взрослого населения в Республике Беларусь высокая - 70-80%, ниже она среди детей и подростков. При улучшении эпидемиологической ситуации будет происходить её снижение среди этих контингентов.

В нашей республике, как и во многих других странах, постоянно анализируются эпидемиологические показатели, ведется их мониторинг. Это позволяет прогнозировать основные тенденции эпидемиологического процесса по туберкулезу, принимать обоснованные решения по дальнейшему планированию противотуберкулезных мероприятий, объему коечного фонда, кадровому обеспечению, финансированию и т.д. В настоящее время эта работа получает все большее компьютерное обеспечение.

34. ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА Профилактика туберкулеза является важнейшим разделом фтизиатрии.

Существующая в Беларуси стройная система мероприятий по профилактике и раннему выявлению туберкулеза позволяет считать его в значительной мере контролируемой инфекцией, способствует в условиях неблагоприятного патоморфоза стабилизации и улучшению эпидемиологической ситуации. Она включает социальную, санитарную и специфическую профилактику.

34.1. Социальная профилактика направлена на оздоровление условий внешней среды, повышение материального благосостояния населения, укрепление его здоровья, улучшение питания, жилищно-бытовых условий, развитие массовой физической культуры и спорта, проведение мероприятий по борьбе с алкоголизмом, наркоманией, табакокурением и др. вредными привычками. За больными туберкулезом бактериовыделителями, сохраняется право на изолированную жилплощадь. К ней же относятся мероприятия по улучшению экологической обстановки. Ухудшение социально экономической и экологической ситуации в стране затрудняло проведение социальной профилактики в полном объеме. Однако в последние годы в Республике Беларусь произошли положительные сдвиги в социально-экономической ситуации:

стабилизировалась обстановка на большинстве производственных предприятий в городской, а также сельской местности, снизилась безработица, увеличилась заработная плата, которая в большинстве случаев выплачивается своевременно, улучшилось пенсионное обеспечение. Улучшается и экологическая ситуация: минимизируются последствия аварии на Чернобыльской АЭС, проводятся мероприятия по оздоровлению внешней среды, увеличивается жилищное строительство в городах и сельской местности (создание агрогородков), принимаются меры по развитию физкультуры и спорта.

Выделяется изолированная жилплощадь больным туберкулезом в показанных случаях.

Все это, наряду с активизацией проведения противотуберкулезных мероприятий, привело к определенному улучшению эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

34.2. Санитарная профилактика туберкулеза Мероприятия по санитарной профилактике туберкулеза осуществляются фтизиатрической, санитарно-эпидемиологической (центры гигиены и эпидемиологии) службами, учреждениями общемедицинской сети, ветеринарной службой.

Существуют следующие основные методы санитарной профилактики туберкулеза, направленные на предупреждение распространения туберкулезной инфекции: изоляция, госпитализация и лечение до прекращения бактериовыделения;

работа в очаге туберкулезной инфекции;

санитарное просвещение;

борьба с туберкулезом среди сельскохозяйственных животных.

Бактериовыделителем считается больной, у которого хотя бы один раз любым методом обнаружены микобактерии туберкулеза при наличии данных клинических, рентгенологических или инструментальных исследований, свидетельствующих об активном туберкулезном процессе, а также при процессах сомнительной активности;

двукратно - при наличии клинико-рентгенологически неактивного туберкулезного процесса в легких или бронхах, а также при отсутствии явных признаков активного туберкулеза органов дыхания, но при наличии в семье случаев первичного инфицирования или заболевания туберкулезом контактов. При однократном выявлении МБТ у таких лиц проводится более детальное обследование, возможно, с использованием компьютерной томографии, инструментальных методов, но, даже если активный туберкулезный процесс не подтверждается, целесообразно проведение химиопрофилактики. Пациенты, у которых МБТ выявляются при исследовании плеврального, перикардиального, перитонеального экссудата, спинномозговой жидкости, пунктата лимфоузлов (без свищей) и т.п. бактериовыделителями не являются. Не берутся на учет в качестве бактериовыделителей пациенты, имеющие положительный результат исследования только методом ПЦР, или выделяющие только L-формы МБТ, а также атипичные микобактерии.

Все бактериовыделители, как состоящие на учете, так и впервые выявленные, подлежат госпитализации и стационарному лечению. Это необходимо как с клинической (для излечения самого больного), так и с эпидемиологической точки зрения - прекращения контакта бактериовыделителя с окружающими. Особенно важна госпитализация бактериовыделителей с полирезистентностью МБТ. В стационаре проводится комплексное лечение, важнейшей целью которого является прекращение бактериовыделения. Оно является одним из главных критериев выписки пациента из стационара и перевода на амбулаторное лечение. Снятие больного с учета бактериовыделителей осуществляется после успешного проведенного курса химиотерапии и перевода пациента в неактивную группу диспансерного наблюдения. При хронических формах туберкулеза они снимаются с учета через год после последнего бактериовыделения. Взятие на учет бактериовыделителей и снятие их с этого учета решается ВКК.

Место пребывания источника инфекции вместе с окружающими его людьми и обстановкой, в которых возможно возникновение новых заражений, называется эпидемическим очагом инфекций. Чаще всего это жилище больного активным туберкулезом - бактериовыделителя и противотуберкулезные учреждения. Это антропонозные очаги, где выделяются во внешнюю среду возбудители человеческого вида и источником инфекции является сам больной. Может быть зоонозный очаг туберкулеза, где от животных, являющихся источником инфекции, выделяется бычий вид МБТ (М. bovis). Иногда от коров, при заражении их от больного человека, выделяется человеческий вид (М. tuberculosis) В настоящее время в связи с регулярным проведением противотуберкулезных мероприятий среди скота, М. bovis у больных туберкулезом в Беларуси выявляется крайне редко. Очагами туберкулезной инфекции являются также противотуберкулезные учреждения: туберкулезные диспансеры (кабинеты), стационарные тубучреждения, туберкулезные санатории.

При выявлении заболевания, вызванного нетуберкулезными (атипичными) микобактериями, его относят к микобактериозам. В принципе возможен занос М.

africanum у приезжих из Западной и Центральной Африки. Высокую, в целом, эпидемиологическую опасность источников инфекции из очагов подтверждает повышенная заболеваемость среди контактов, высокий уровень инфицирования детей и подростков. Следует помнить, что очаги туберкулеза могут формировать больные с внелегочными локализациями процесса (туберкулез мочевых, половых органов, кишечника, костей и лимфоузлов со свищами). По степени эпидемиологической опасности очаги делят на 3 группы: I группа наиболее опасные - при наличии хотя бы одного из следующих факторов: обильное или постоянное бактериовыделение, неблагоприятные жилищные условия, наличие в квартире детей и подростков, несоблюдение больным гигиенических правил поведения. II группа - бактериовыделение скудное, непостоянное, детей в очаге нет, жилищные условия и поведение больного нормальные. К очагам III группы относятся такие, в которых имеются условные бактериовыделители, т.е. у них уже несколько месяцев не обнаруживают МБТ, однако срок наблюдения за очагом еще не прошел. К III группе относятся также очаги внелегочного туберкулеза.

Работа в очаге проводится сотрудниками тубдиспансера (кабинета) - врачом и участковой медсестрой, а также работниками ЦГЭ - врачом-эпидемиологом и помощником эпидемиолога, в сельской местности - ими же и сотрудниками СВУ и ФАПов. На впервые выявленного бактериовыделителя подается в ЦГЭ специальное извещение, как и на состоявших на учете больных, у которых выявлены МБТ, а также на умерших от туберкулеза, не состоящих на учете (первичное выявление на секции).

Составляется план оздоровления очага.

Мероприятия, проводимые в очаге, включают текущую, заключительную дезинфекцию и работу с контактами. Текущей дезинфекцией называется комплекс мероприятий, проводимых в очаге повседневно. Она осуществляется самим больным и родственниками, кроме детей. Бактериовыделитель должен находиться в изолированном помещении, а, если такового нет, его постель отделяется ширмой. Он должен иметь отдельные постель, постельное белье, посуду, зубную щетку, мыло, полотенце и т. д.

Посуда после каждого употребления подвергается кипячению в 2% р-ре соды 15- минут. Белье, замоченное в стиральном порошке, также кипятится отдельно от белья других членов семьи. Мокрота собирается в плевательницу, заполненную на одну треть раствором хлорной извести или хлорамина. После заполнения плевательница кипятится, при наличии печного отопления мокрота сжигается, а плевательница кипятится. В помещении ежедневно проводится влажная уборка. Проветривать помещение желательно дважды в день. Больной не должен близко общаться с детьми, проживающими в той же квартире.

Заключительная дезинфекция производится в случаях, когда больной выбывает из квартиры (в стационар, санаторий и др.), а также в случае его смерти. Осуществляется она центром гигиены и эпидемиологии (ЦГЭ) согласно извещения, подаваемого противотуберкулезным диспансером (кабинетом). Если больной выбывает из квартиры без последующего возвращения, в ней должен быть проведен текущий ремонт (побелка, покраска и т. п.).

Работа с контактами является важным разделом противоэпидемических мероприятий в очаге. К ним относятся лица, проживающие в одной квартире с бактериовыделителем, а также животноводы или члены семей, где выявлен положительно реагирующий на туберкулин домашний скот. В число контактов входят и работники противотуберкулезных учреждений. Контакты ежегодно обследуются флюорографически, им проводится химиопрофилактика при выявлении бактериовыделителя и в последующем, 1 раз в год, до прекращения контакта. Целесообразна изоляция детей из контакта. Она осуществляется путем направления в круглосуточные детские сады, лучше специализированный санаторный детский сад, а также в санаторные школы - интернаты.

Наблюдение за контактами заканчивается через год после снятия больного с учета бактериовыделителей, а в случае его смерти от туберкулеза - через 2 года.

Средние медработники выполняют основную работу в туберкулезном очаге.

Участковая медсестра фтизиатрического участка под руководством врача составляет план оздоровления очага и его выполняет. Регулярно, согласно плана, она посещает семью больного, обращает внимание на состояние здоровья членов семьи, особенно детей, если они не изолированы, на осуществление текущей дезинфекции, методике которой она обучает больного и членов его семьи. Очаги I группы посещаются участковой медсестрой фтизиатрического участка 1 раз в месяц, врачом-фтизиатром - 1 раз в квартал, работниками ЦГЭ - 1 раз в полгода. Участковая медсестра доставляет в очаг дезинфекционные средства, которые выдаются бесплатно. Она приглашает больного и членов семьи на очередные обследования и следит за соблюдением графика этих обследований. Если лечение и химиопрофилактика проводятся на дому, медсестра следит за регулярностью приема препаратов.

Санитарное просвещение среди населения направлено на пропаганду здорового образа жизни, борьбу с вредными привычками, курением, злоупотреблением алкоголем, другими наркотическими веществами, разъяснение необходимости прохождения регулярных профилактических осмотров, ревакцинации БЦЖ детей. Среди больных туберкулезом и в их семьях основные направления санпросветработы: объяснение необходимости соблюдения гигиенических правил, регулярного проведения амбулаторного лечения, химиопрофилактики по показаниям. Важное значение у больных имеет обязательное прекращение курения, злоупотребления алкоголем.

Мероприятия по борьбе с туберкулезом среди сельскохозяйственных животных осуществляется ветеринарной службой, которая несет ответственность за их регулярное проведение. Противотуберкулезный диспансер контролирует эту работу.

Всему крупному рогатому скоту, как находящемуся в общественных хозяйствах, так и в фермерских, в личном подсобном хозяйстве, ставится ежегодно комбинированная внутрикожно (в область шеи)-глазная (закапывается туберкулин в глаз) туберкулиновая проба. В случае выявления положительной реакции животное отбраковывается и направляется на убой. После забоя туша осматривается специалистом и при наличии макроскопически видимых туберкулезных изменений подлежит уничтожению. В случае их отсутствия мясо может быть использовано после предварительной термической обработки (консервы, вареная колбаса и т.д.). Животноводы, фермеры, хозяева в личном подворье должны пройти флюорографическое обследование как контакты.

34.3. Специфическая профилактика туберкулеза Считается, что вакцинация БЦЖ и химиопрофилактика в 80% случаев предупреждает развитие туберкулеза, особенно тяжелых его форм. По другим данным, эффективность доходит до 92%. Имеются данные, что эффективность вакцинации против туберкулеза тем лучше, чем дальше от экватора (севернее, южнее в Южном полушарии) находится регион, где она проводится.

34.3.1. Вакцинация и ревакцинация против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ - по именам ученых, получивших её из микобактерий туберкулеза бычьего вида: бацилла Кальметта и Жерена (Calmette, Geren - BCG). Впервые прививка БЦЖ была произведена ими в 1921 году. В Беларуси первая прививка БЦЖ была произведена в 1929 г. С.И.

Гельбергом. Вакцинный штамм был получен непосредственно от Кальметта в 1925 г.

Вакцина БЦЖ является живой, ослабленной культурой микобактерий, сохранившей иммунизирующие свойства при низкой вирулентности. Она выпускается в сухом порошкообразном виде в ампулах по 1 мг, что составляет 20 доз по 0,05 мг, которая и является одной прививочной дозой. В настоящее время для ослабленных детей используется вакцина БЦЖ-М, которая отличается в 2 раза меньшей прививочной дозой 0,025 мг. Сухая вакцина БЦЖ получена Е.Н. Лещинской и сотр. в 1941 г. Вакцинация производится на 3-й-4-й день жизни ребенка. Ему вводится строго внутрикожно в область плеча, обычно левого, 0,05 (БЦЖ-М - 0,025) мг вакцины в 0,1 мл физиологического раствора. При этом в однограммовый одноразовый шприц набирают 0,2 мл и выпускают через иглу половину. При правильном введении вакцины образуется беловатая папула диаметром 5-6 мм. Через 4-6 недель на месте введения развивается инфильтрат, затем пустула, небольшая язвочка, покрытая корочкой, при отпадении которой остается рубчик (прививочный знак). При правильном проведении вакцинации частота образования рубца достигает 93-95%, а положительная реакция Манту к 6-12 месяцам - 83-85%. Осложнения при вакцинации, особенно при соблюдении всех правил, редки. Они могут проявляться в виде холодных абсцессов под кожей, келоидных рубцов, язвы диаметром более 10 мм, регионарных лимфаденитов и крайне редко в виде генерализованной БЦЖ-инфекции (по некоторым данным - 0,3-0,4 на 100 тыс. привитых). Очень редко встречаются специфические изменения в костях. При лечении осложнений используются противотуберкулезные препараты, подмышечные лимфоузлы больших размеров удаляют.

Противопоказания к вакцинации БЦЖ: острые заболевания с повышением температуры, поражения кожи, гемолитическая болезнь новорожденных, тяжелые родовые травмы, внутриутробная инфекция, иммунодефицитные состояния, ферментопатии, наличие осложнений после вакцинации у братьев или сестер, выраженные диспептические расстройства, а также недоношенность при массе тела до 2, кг. По достижении этой массы и ликвидации других противопоказаний детей прививают вакциной БЦЖ-М в поликлинике. В случае, если прошло 2 и более месяца после рождения, предварительно ставится реакция Манту. При отсутствии прививочного знака и отрицательной реакции Манту детям производится повторная вакцинация в возрасте лет. Иммунитет, полученный в результате вакцинации, связан с приживаемостью микобактерий БЦЖ в организме. Они через некоторое время постепенно переходят в L формы и поддерживают иммунитет в течение 6-7 лет, затем, ввиду воздействия факторов резистентности, постепенно отмирают и нестерильный иммунитет угасает. Поэтому необходима ревакцинация. Ревакцинация БЦЖ в той же дозе проводится в 7 лет после предварительной постановки реакции Манту в случае, если она оказывается отрицательной, а также в 14 лет (с 2007 г.).


Противопоказаниями к ревакцинации БЦЖ являются: положительная реакция Манту, перенесенный туберкулез, острые заболевания, аллергические болезни (кожные и респираторные), болезни крови и новообразования, иммунодефицитные состояния и лечение иммунодепрессантами.

Прививки БЦЖ проводятся, как и туберкулинодиагностика, преимущественно бригадным методом. Их выполняют обученные этому медицинские сестры, которые получают специальные удостоверения. Высокий профилактический эффект вакцинации БЦЖ доказан многочисленными исследованиями. В частности, среди заболевших туберкулезом детей у половины и более отсутствуют прививочные знаки.

34.3.2. Химиопрофилактика туберкулеза начала применяться в нашей стране с г. после исследований итальянских ученых (О. Зорини и сотр.), доказавших в эксперименте защитную роль применения противотуберкулезных препаратов у зараженных, но еще не заболевших животных (телят). Проводится с целью предупреждения туберкулеза у лиц с повышенным риском заболевания. Первичная химиопрофилактика – предупреждение инфицирования у неинфицированных лиц из контакта, вторичная – предупреждение заболевания туберкулезом у уже инфицированных. Химиопрофилактика осуществляется: лицам, находящимся в контакте с больным активным туберкулезом;

при вираже туберкулиновой реакции, т.е. впервые инфицированным;

при гиперергической реакции Манту, а также нарастании размеров папулы на 6 мм и более;

лицам, клинически излеченным от туберкулеза (III группа диспансерного учета);

больным силикозом;

получающим глюкокортикоиды на период их применения, а также при стероидозависимости ежегодно;

людям с остаточными посттуберкулезными изменениями при наличии ряда отягощающих факторов - таких как сахарный диабет, язвенная болезнь, хронические неспецифические заболевания органов дыхания и др.

Применяется для химиопрофилактики изониазид (0,3-0,45 в сутки) или фтивазид (1,0 в сутки) ежедневно или через день от 1,5 до 3 месяцев, чаще сезонными курсами, весной и осенью или 1 раз в год, а при вираже – одноразово в течение 2-3 месяцев. Иногда используются 2 АБП (пиразинамид, этамбутол). Детям изониазид назначается из расчета 5-10 мг/кг. Переносимость обычно хорошая. Побочные реакции редки.

35. СВОЕВРЕМЕННОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА Достижение высокой эффективности лечения больных туберкулезом в значительной степени зависит от своевременности выявления. При активном выявлении значительно чаще обнаруживаются свежие и ограниченные формы туберкулеза, чем при выявлении по обращаемости к врачу.

При отсутствии активного выявления все больные, у которых не имеется симптомов, подозрительных на туберкулез, не обнаруживаются, и у большинства из них туберкулезный процесс прогрессирует. Клинические проявления, подозрительные на туберкулез, наблюдаются только примерно у 60% впервые выявленных больных. Однако и из этого числа далеко не все обращаются за медицинской помощью. Таким образом, без активного выявления проблема борьбы с туберкулезом решаться не может.

Используются 4 метода профилактических обследований: флюорографический, туберкулинодиагностика, бактериологический, бактериоскопия мокроты.

35.1. Флюорографические обследования населения проводятся в Беларуси, начиная с 17 лет. Массовые флюорографические обследования можно подразделить на сплошные и дифференцированные. При сплошном обследовании должно быть осмотрено не менее 94-95% населения от 17 лет в данном регионе. В настоящее время в Республике Беларусь осуществлен переход от сплошных обследований к дифференцированным.

Сплошные обследования могут осуществляться в отдельных регионах при неблагоприятной эпидемиологической ситуации, а также после 3-4 лет проведения только дифференцированных обследований. При дифференцированных (выборочных) обследованиях осматриваются: обязательные контингенты, группы повышенного риска заболевания туберкулезом (угрожаемые контингенты), эти группы должны обследоваться 1 раз в год. Кроме этого, осмотру подлежат все пациенты, находящиеся на стационарном лечении (при давности предыдущего обследования 6 и более месяцев), родильницы в период пребывания в роддоме и члены семьи новорожденных;

прибывшие на постоянное место жительства;

призывники, военнослужащие срочной службы.

Обязательными контингентами называются группы населения, которые по характеру своей трудовой деятельности общаются с большим количеством людей, детьми или пищевыми продуктами и в случае заболевания туберкулезом представляют повышенную эпидемиологическую опасность.

К обязательным контингентам относятся (Постановление Минздрава РБ от 08.08.2002):

работники любых учреждений для детей и подростков до 18-летнего возраста;

сотрудники медицинских, фармацевтических учреждений и предприятии;

в том числе домов для инвалидов и престарелых;

пищевых предприятий: промышленности, производящей любые продукты питания, общественного питания, продуктовых магазинов, складов и т.п., молочных и животноводческих ферм;

транспортировки, кооперативов, предпринимателей, изготавливающих и продающих продукты питания и тару для них;

работники бытового обслуживания (парикмахерские, бани, гостиницы, общежития и т.д.), транспорта (проводники, бортпроводники, водители такси и т.д.);

водопроводных сооружений и сети;

учащиеся и студенты с 17 лет ежегодно в период учебы, а также при прохождении практики.

Контроль за обследованием обязательных контингентов осуществляют районные и городские ЦГЭ.

«Угрожаемые» контингенты, обследуемые ежегодно (группы повышенного риска заболевания туберкулезом).

1. Группы социального риска:

лица БОМЖ;

беженцы, мигранты;

прибывшие из ИТУ и ЛТП, в течение 2-х лет;

проживающие в учреждениях социального обслуживания (приютах, ночлежках, интернатах для престарелых и инвалидов и др.) и инвалиды;

страдающие хроническим алкоголизмом и наркоманиями;

военнослужащие, проходящие службу по призыву.

2. Медицинского риска:

ВИЧ-инфицированные и больные СПИД;

больные сахарным диабетом;

больные с хроническими заболеваниями ЖКТ, в том числе, оперированные;

больные с ХОБЛ (хронические обструктивные болезни легких), профессиональными пылевыми заболеваниями легких;

пациенты, состоящие на учете в наркологических и психиатрических учреждениях;

перенесшие экссудативный плеврит или с рецидивирующим сухим плевритом;

лица с выраженной кахексией;

получающие кортикостероидную, цитостатическую или лучевую терапию;

лица с большими остаточными посттуберкулезными изменениями в легких, в/грудных лимфоузлах;

женщины в послеродовом периоде (в родильном доме) и после декретного отпуска;

пострадавшие от аварии на Чернобыльской АЭС (ликвидаторы и др.).

3. Контакты бытовые и производственные, включая животноводов из неблагополучных по туберкулезу хозяйств и работников ИТУ и СИЗО.

2 раза в год обследуются рентгено-флюорографически:

заключенные ИТУ и СИЗО;

ВИЧ-инфицированные с наличием отягощающих факторов.

4. Дети и подростки с виражом туберкулиновой реакции, гиперергией, увеличением размеров папулы на 6 мм и более по сравнению с предыдущим обследованием (направляются к фтизиатру).

Флюорографическое обследование проводится обращающимся в поликлинику с подозрением на туберкулез независимо от даты предыдущего обследования, а также проживающим совместно с беременными женщинами до выписки их из роддома;

призывникам и поступающим на военную службу.

Работникам предприятий с вредными условиями труда проводится рентгенофлюорографическое обследование в соответствии с Постановлением Минздрава РБ №33 от 08.08.2002 г. «О порядке проведения медицинских осмотров работников», один раз в 2 года.

Обследование проводится обычными флюорографическими аппаратами, которые постепенно вытесняются цифровыми - типа «Пульмоскан», где лучевая нагрузка, как известно, значительно меньше. Имеются передвижные и стационарные рентгено флюорографические установки. Последние располагаются в поликлиниках, медсанчастях, тубдиспансерах. При выявлении патологии и подозрении на её наличие в органах дыхания и кровообращения производится дообследование с применением необходимых клинических, рентгенологических, лабораторных методов, после которого пациент направляется к соответствующему специалисту (фтизиатр, онколог, терапевт, кардиолог и т.д.). Таким образом, флюорообследование является методом выявления различной патологии органов дыхания, а также кровообращения, а не только туберкулеза.

Обследование проводится по территориально-производственному принципу передвижными и стационарными (в поликлиниках) установками. Результаты заносятся в амбулаторную карту пациента, а также во флюорокартотеку или компьютерную базу данных, которая ведется по территориально-производственному признаку (поликлиника, сельский врачебный участок, медсанчасть) На каждого обследуемого заполняется карта профилактических рентгено-флюорографических осмотров. Занесению в картотеку подлежит все население от 17 лет, с выделением в ней обязательных контингентов и групп риска (угрожаемые). Рентгенофлюорограммы, не выявившие патологии, хранятся 5 лет, с патологией - 10 лет в виде флюоротеки или компьютерной базы данных в цифровых аппаратах. Доказано, что у больных туберкулезом, выявленных при флюорографических обследованиях, наличие бактериовыделения и деструктивных процессов, а также распространенных, в частности, диссеминированных форм – встречается значительно реже, чем выявленных при обращении с жалобами, подозрительными на туберкулез. В странах, где массовая флюорография не проводится, частота первичного выявления туберкулеза на секции, т.е. посмертно, в несколько раз выше, чем в Беларусии.


За своевременность обследования обязательных контингентов несет ответственность руководитель предприятия (учреждения) и ЦГЭ данного региона, а групп повышенного риска - соответствующие службы, где они состоят на диспансерном учете.

Так, контроль за обследованием пациентов с неактивным туберкулезом (III группа учета), контактов (IV группа учета), а также детей и подростков с виражом туберкулиновой реакции, гиперергией, увеличением размеров папулы при р. Манту (VI группа учета) осуществляет противотуберкулезный диспансер;

- рентгеноположительных, лечащихся глюкокортикоидами, прибывших из ИТУ - участковые терапевты поликлиник (последней группы - в контакте с органами УВД);

- сахарным диабетом - эндокринологи;

ХНЗОД пульмонологи;

заболеваниями ЖКТ - гастроэнтерологи;

онкозаболеваниями, болезнями крови - онкологи;

с зависимостью от алкоголя, наркотиков - наркологи и т.д.

Противотуберкулезный диспансер осуществляет общий контроль за проведением этой работы, получая и обобщая ежеквартально сведения о её проведении.

Ответственность за эту работу несут также руководители здравоохранения регионов.

35.2. Туберкулинодиагностика с целью раннего выявления инфицирования и заболевания туберкулезом производится 1 раз в год, начиная с 12 месяцев и до 18 лет, неинфицированным детям, не привитым БЦЖ и находящимся в контакте с больными туберкулезом - 2 раза в год до инфицирования, затем 1 раз в год. Ставится проба Манту с 2 ТЕ туберкулина ППД-Л. При этом имеется возможность выявить вираж туберкулиновой реакции, отдифференцировав его от поствакцинальной аллергии (после БЦЖ), гиперергическую реакцию Манту, увеличение размеров папулы по сравнению с предыдущим обследованием. Результаты пробы при её учете обязательно должны сопоставляться с данными предыдущих лет. Этой работой занимаются педиатрическая служба, подростковые кабинеты. Всех детей и подростков при выявлении виража, гиперергической реакции Манту, а среди тубинфицированных - с увеличением размеров папулы на 6 мм и более по сравнению с предыдущим, направляют в противотуберкулезные диспансеры (кабинеты), где проводят углубленное обследование:

клиническое, (анамнез, данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации), анализы крови, мочи, мокроты при её наличии, рентгенограмму;

по показаниям - томограмму корней легких, изредка - компьютерную томограмму.

В результате могут быть выявлены следующие варианты: локальная форма туберкулеза у детей - это обычно туберкулезный бронхоаденит или первичный туберкулезный комплекс, у подростков возможно выявление очагового, инфильтративного или других форм туберкулеза - направляют на лечение в стационар или санаторий - диспансерный учет по I А группе. Туберкулезная интоксикация - активный процесс без локальных проявлений - лечение может проводиться в условиях санатория или амбулаторно, учет также по I А группе. Следующий, наиболее частый вариант вираж, т.е. первичное инфицирование, повышенный риск заболевания туберкулезом. Он еще более возрастает при наличии гиперергической реакции Манту, а также увеличении размеров папулы у тубинфицированных. Лиц с виражом туберкулиновой пробы без заболевания берут на учет по YI А группе, проводят химиопрофилактику;

гиперергия, нарастание реакции Манту - наблюдение по VI Б группе учета, также химиопрофилактика, обычно однократно изониазидом в течение 2-3 месяцев, после чего целесообразно повторить реакцию Манту. В случае её нарастания показан повторный курс химиопрофилактики. Если диагноз тубинфицирования снимается и считают, что положительная реакция Манту вызвана вакцинацией или ревакцинацией БЦЖ, то ребенка (подростка) на учет не берут.

35.3. Бактериоскопия мокроты с окраской мазка по Цилю-Нельсену для выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУБ) является быстрым, доступным и недорогим методом выявления больных туберкулезом. Производится исследование мокроты из проб, полученных в течение трех дней. Метод бактериоскопии широко распространен и в ряде стран является практически единственным, применяющимся для выявления туберкулеза в широком масштабе и производится у пациентов с клиническими симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания. У нас этот метод является обязательным в комплексе обследований на туберкулез, но ни в коем случае не единственным. Производится в учреждениях общемедицинской сети пациентам при наличии кашля в течение 2-х недель и более, кровохарканья, легочного кровотечения длительного субфебрилитета, болей в груди, одышки, похудания неясного генеза, других симптомов интоксикации более 2-3 недель (слабость, потливость, недомогание и т.п.), подозрительных на туберкулез изменений, выявленных методами лучевой диагностики.

Бактериоскопия мокроты производится также у пациентов из следующих групп риска при наличии у них бронхолегочных и/или интоксикационных симптомов любой продолжительности: контакты с бактериовыделителями;

часто и длительно болеющие заболеваниями органов дыхания;

с затянувшимися плевритом;

нетранспортабельные больные, особенно пожилого и старческого возраста;

социально-дезадаптированные лица;

ВИЧ-инфицированные;

пациенты с большими остаточными изменениями посттуберкулезного генеза. Каждый мазок должен быть просмотрен не менее чем в полях зрения.

35.4. Бактериологическая диагностика в виде двухкратного посева материала на питательную среду является высокочувствительным и информативным методом в диагностике туберкулеза. Наряду с классическим методом посева материала на питательные среды (см. выше), существуют автоматизированные системы для выявления роста и определения лекарственной чувствительности МБТ (ВАСТЕС, BBL, MGJT MB) (Bact System), использование которых значительно ускоряет исследование.

Его используют для выявления МБТ, прежде всего с диагностическими целями, при отсутствии бактериоскопического подтверждения туберкулеза, для выявления лекарственной чувствительности МБТ, а также у лиц из перечисленных выше групп риска при подозрении на туберкулез органов дыхания. При хронических воспалительных заболеваниях мочеполовой системы и у перенесших туберкулез этой системы, а также у животноводов из неблагополучных по туберкулезу хозяйств при наличии подозрительной на туберкулез симптоматики исследуется моча. У женщин с хроническими неспецифическими заболеваниями гениталий и первичным бесплодием при длительной неэффективной неспецифической терапии - менструальная кровь, материал, полученный при диагностических выскабливаниях. По показаниям исследуется плевральная и спинномозговая жидкость, отделяемое свищей, ран, биопсийный материал, кровь и т.д.

Таким образом, бактериологические исследования, в основном, применяются при наличии клинических показаний.

35.5. Тактика выявления туберкулеза Во всех лечебно-профилактических учреждениях общемедицинской сети должны проводиться диагностические мероприятия. При наличии симптомов бронхолегочного заболевания и интоксикационного синдрома, перечисленных выше, рекомендуется следующий алгоритм:

клиническое обследование (жалобы, анамнез, объективное обследование);

трехкратная бактериоскопия мазков мокроты с окраской по Циль-Нельсену;

рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

у детей и подростков также реакция Манту.

Дальнейшее обследование зависит от полученных результатов. При необходимости используются бронхологические, бактериологические, инструментальные методы, компьютерная томография и т.д.

36. ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ РАБОТЫ Система противотуберкулезных мероприятий в Республике Беларусь сохранила основные черты советской системы борьбы с туберкулезом. Её основным принципом является государственный характер проведения всех противотуберкулезных мероприятий.

Главное направление - профилактическое в сочетании с лечебной и диагностической деятельностью. Оно является основой диспансерного метода, который был разработан в 20-х годах прошлого века в Советском Союзе З.П. Соловьевым, В.А. Воробьевым и др.

Важным принципом является активное участие в проведении противотуберкулезной работы, особенно по раннему выявлению и противоэпидемическим мероприятиям, всей общемедицинской сети, ряда немедицинских служб, органов государственной власти.

Основополагающим документом, регламентирующим проведение противотуберкулезных мероприятий в настоящее время, является государственная Программа «Туберкулез» на 2005-2009 гг., утвержденная Советом Министров Республики Беларусь.

Основными целями программы являются:

снижение и предупреждение дальнейшего распространения туберкулезной инфекции, минимизация её негативных последствий;

улучшение эпидемиологической ситуации, связанной с туберкулезом.

В качестве задач на указанный период предусматривается развитие материальной базы, повышение уровня выявления, качества и эффективности диагностики и лечения туберкулеза, внедрение современных технологий. Предполагается достижение стабилизации уровня смертности и заболеваемости со снижением последней в среднем на 2 процента в год, снижение тяжелых форм, а также уровня инвалидности от туберкулеза.

по проведению 36.1. Организационно-методическим центром противотуберкулезных мероприятий является противотуберкулезный диспансер областной, районный со стационаром или без него. Функции республиканского диспансера в Беларуси выполняет Научно-исследовательский институт пульмонологии и фтизиатрии. В районах обязанности диспансера может исполнять туберкулезный кабинет (отделение) поликлиники, они могут создаваться и при медико-санитарных частях крупных промышленных предприятий. Существуют также отдельные туберкулезные больницы, туберкулезные отделения психиатрических больниц, санатории для взрослых и детей, санаторные детские сады, санаторные школы. В настоящее время при противотуберкулезных санаториях создаются реабилитационные центры (отделения), куда больные направляются сразу же после выписки из стационара.

Обязанности противотуберкулезного диспансера. На него возлагаются функции по профилактике, выявлению, диспансеризации, лечению больных туберкулезом и состоящих на учете контингентов, а также по выявлению, лечению, диспансерному наблюдению больных саркоидозом.

Диспансер составляет комплексный план противотуберкулезных мероприятий, осуществляет организационно-методическое руководство ими, а также анализирует эпидемиологическую обстановку в регионе, временную и стойкую нетрудоспособность, отчитывается по установленной форме.

Диспансер проводит профилактические мероприятия: контроль за вакцинацией и ревакцинацией БЦЖ;

организация и осуществление химиопрофилактики;

изоляция и госпитализация бактериовыделителей;

комплекс мероприятий в очагах туберкулезной инфекции, на предприятиях и в учреждениях, где выявляются больные туберкулезом;

контролирует противотуберкулезную работу среди сельскохозяйственных животных;

проводит санитарно-просветительскую работу.

Важное место занимает работа по своевременному выявлению туберкулеза:

организация и проведение массовых флюорографических обследований;

определение групп повышенного риска;

контроль за ведением флюорокартотеки в поликлиниках и на СВУ;

участие в работе по туберкулинодиагностике и контроль за ее проведением;

организация профилактических бактериоскопических обследований. Диспансер непосредственно организует ежегодное флюорографическое обследование контингентов III (клинически излеченные) и IV групп (контакты) диспансерного наблюдения.

Осуществляется многогранная лечебно-диагностическая работа по стационарному и амбулаторному лечению, организации контролируемой амбулаторной химиотерапии в диспансерах и тубкабинетах, здравпунктах, СВУ и ФАПах;

диагностике и дифференциальной диагностике;

консультативной помощи по фтизиатрии различным службам общемедицинской сети;

учету и наблюдению за диспансерными контингентами;

обучению работников общелечебной сети по вопросам диагностики (выявления) туберкулеза и т.д. Одной из важных задач областных противотуберкулезных диспансеров является централизованный контроль за диагностикой, лечением и диспансерным наблюдением больных туберкулезом, т.е. контингентов I, II, V А и Б групп диспансерного наблюдения. Он осуществляется с целью обеспечения этих контингентов высококвалифицированной медицинской помощью и контроля за её проведением на местах. Создается центральная врачебная консультационная комиссия (ЦВКК) из наиболее квалифицированных специалистов областного диспансера и сотрудников кафедр фтизиатрии (фтизиопульмонологии).

ЦВКК проводит осмотр: впервые выявленных больных туберкулезом;

пациентов с неясным и неуточненным диагнозом;

больных с наличием полостей распада и бактериовыделением при безуспешности стандартного лечения и некоторых других.

ЦВКК осуществляет также ежегодный пересмотр контингентов больных активным туберкулезом с рекомендациями по дальнейшему обследованию, лечению, группе диспансерного учета с выездом в районы.

Противотуберкулезные диспансеры работают по участково-территориальному принципу, организуя совместную работу с общемедицинской сетью в городе и на селе.

Экспертиза трудоспособности у больных туберкулезом осуществляется противотуберкулезными учреждениями и специализированной (фтизиатрической и пульмонологической) МРЭК (Медицинская реабилитационная экспертная комиссия).

Основными задачами медицинско-реабилитационной экспертизы являются:

диагностика и оценка состояния трудоспособности, степени её утраты, временной или стойкой, наличие остаточной трудоспособности;

установление при наличии показаний той или иной группы инвалидности;

обоснование трудовых рекомендаций, позволяющих выполнять ту или иную работу, а также рекомендаций по восстановлению трудоспособности, предупреждению инвалидности;

систематическое наблюдение за состоянием здоровья и трудоспособности инвалидов.

При определении временной нетрудоспособности лечащий врач имеет право выдачи больничного листа на 6 дней. В дальнейшем он продлевается ВКК. При наличии показаний ВКК имеет право выдавать больничный лист по туберкулезу до 6 месяцев, после чего, если трудоспособность не восстановлена, пациент направляется на МРЭК, которая имеет право продлить временную нетрудоспособность на общих основаниях, т. е.

еще максимум на 4 месяца. За больным туберкулезом место работы сохраняется до месяцев. При наличии признаков стойкой нетрудоспособности МРЭК устанавливает соответствующую группу инвалидности (I, II, III).

Следует отметить, что при туберкулезе утрата профессиональной трудоспособности на определенное время может произойти у лиц некоторых профессий (работники детских, медицинских учреждений, пищевики и т.д.) не только по клиническим, но и эпидемиологическим показаниям. МРЭК и противотуберкулезный диспансер помогают решать вопросы рационального трудоустройства, переобучения.

Частота восстановления трудоспособности у больных туберкулезом определяется тяжестью, распространенностью туберкулезного процесса, его осложнениями, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, эффективностью проведенного лечения.

Проведение реабилитационных мероприятий должно осуществляться в стационарных, санаторных и амбулаторных условиях. В настоящее время в крупных стационарах открыты отделения реабилитации.

Медицинская реабилитация – восстановление утраченных или сниженных функций организма путем проведения комплексного лечения и реабилитационных мероприятий (ЛФК, физиотерапия, трудовая терапия и др.).

Трудовая (профессиональная) реабилитация – восстановление трудоспособности по прежней профессии, обучение, переобучение, помощь в трудоустройстве при невозможности восстановления на прежнем месте работы по медицинским или эпидемиологическим противопоказаниям, например, для работы в дошкольных учреждениях и др.

Социальная реабилитация – использование остаточной трудоспособности больных и инвалидов.

В обязанности противотуберкулезных учреждений входит также диагностика, лечение и диспансерное наблюдение больных саркоидозом.

Группировка диспансерных контингентов При использовании диспансерной группировки необходимо определение понятия об активности туберкулезного процесса. Активными следует считать туберкулезные изменения, требующие проведения специфического лечения. Признаками активности процесса являются: нахождение МБТ в биологическом материале, обнаружение морфологических туберкулезных изменений при биопсии или после операции, а также клинических, лабораторных и структурных изменений, определяемых лучевыми, эндоскопическими методами, которые расцениваются как активные. Углубленное комплексное обследование с использованием различных методов, включая пробную химиотерапию, проводится при туберкулезе сомнительной активности.

I группа - больные с активным туберкулезом органов дыхания, впервые выявленные (новые случаи) и повторно леченные (рецидивы).

I «А» - впервые выявленные больные туберкулезом органов дыхания. Проводится основной курс лечения согласно I и III категории. Средний срок наблюдения до месяцев, после чего осуществляется перевод в III - при эффективном, или в I «В» при неэффективном лечении.

I «Б» - больные с рецидивом туберкулеза органов дыхания - повторно леченные курс химиотерапии соответственно II категории с учетом возможной лекарственной устойчивости МБТ. Средний срок наблюдения до 18 месяцев, после чего осуществляется перевод в III или I «В» группу.

I «В» - неэффективно леченные, впервые выявленные или с рецидивами, больные туберкулезом органов дыхания (отсутствие эффекта после 6 месяцев, перерыв более месяцев). Лечение - согласно II категории с учетом лекарственной устойчивости МБТ.

Срок наблюдения до 24 мес., после чего перевод в III или II группу.

II группа - больные с хроническим прогрессирующим течением туберкулеза органов дыхания и его хроническими формами.

II «А» - переведенные из I группы при неэффективном лечении в течение 2-х лет, когда ещё не сформировались грубые морфологические изменения. Сроки лечения индивидуальны, перевод в III «А» или II «Б» гр.

II «Б» - хронические формы туберкулеза: фиброзно-кавернозный, цирротический, хроническая эмпиема и т. д. Лечение длительное, согласно IV категории. Наблюдение длительное, возможен перевод в III «А» группу.

III группа - пациенты переводятся из I, иногда - II группы. Излеченный туберкулез органов дыхания. Противорецидивная химиопрофилактика.

III «А» - с большими остаточными изменениями.

III «Б» - с малыми остаточными изменениями. Сроки наблюдения в III «А» гр. 3- лет, иногда дольше, в III «Б» - 1 год.

IV группа - здоровые люди, находящиеся в контакте с больными активным туберкулезом. Химиопрофилактика, регулярное обследование, 2 раза в год, рентгенологически – 1 раз в год.

V группа - внелегочный туберкулез.

V «А» - активный. Срок наблюдения 1-3 года.

V «Б» - хронический прогрессирующий, сроки - индивидуально.

V «В» - неактивный, клинически излеченный с остаточными изменениями - до лет.

V «0» - сомнительной активности.

При переводе в III-ю и V «В» группы выставляется диагноз: «клиническое излечение после той или иной (соответственно взятию на учет) формы туберкулеза», при снятии с учета - «Большие (малые) остаточные изменения после перенесенного туберкулеза в виде...» (согласно классификации).

VI группа - только у детей и подростков.

VI «А» - дети и подростки с виражом туберкулиновой реакции. Проводится химиопрофилактика. Наблюдение в течение 1 года. Рентгенобследование при взятии на учет и снятии с учета.



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.