авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |

«И.С. Гельберг, С.Б. Вольф, Е.Н. Алексо, Д.В.Шевчук ФТИЗИАТРИЯ Учебник для студентов медицинских вузов и врачей ...»

-- [ Страница 6 ] --

VI «Б» - дети и подростки с гиперергической реакцией Манту, нарастанием ее на мм и более по сравнению с предыдущей, инфицированные дети и подростки с некоторыми отягощающими факторами. Наблюдение чаще 2 года. Курсы химиопрофилактики. Рентгенобследование - при взятии на учет и снятии с учета, VI «В» - дети и подростки, не вакцинированные БЦЖ или с поствакцинальными осложнениями. Наблюдение до вакцинации БЦЖ или клинического излечения осложнений. Рентгенобследование при взятии и снятии с учета. Невакцинированным - по показаниям.

VII группа - саркоидоз.

VII «А» - впервые выявленные, с активным саркоидозом, срок наблюдения 2 года, перевод в VII «В» или VII «Д».

VII «Б» - рецидивы саркоидоза - 3 года, перевод в VII «Д», при затихании.

VII «В» - больные с волнообразно-прогрессирующим течением саркоидоза на учете 4 года, при хронически активных формах или прогрессировании - бессрочно. Перевод в VII «Д» (при затихании процесса).

VII «Г» - больные саркоидозом изолированных локализаций, вне органов дыхания на учете 5 лет, затем снятие с учета.

VII «Д» - клинически излеченный;

неактивный саркоидоз. Наблюдение 3-4 года.

При больших остаточных изменениях, нарушении функции внешнего дыхания пожизненно.

0 (нулевая) группа - изменения неясной этиологии или сомнительная активность туберкулезного процесса. Наблюдение до 6 месяцев.

36.2. Основные обязанности общелечебной сети по проведению противотуберкулезных мероприятий 36.2.1. Терапевтическая служба 1. Рентгенофлюорографическое обследование пациентов, находящихся на стационарном лечении, не проходивших обследование 6 месяцев и более за исключением лиц с заболеваниями, подозрительными на туберкулез, или с бронхолегочными заболеваниями, которые обследуются независимо от этих сроков.

Рентгенофлюорографическое обследование должно быть проведено лицам, поступающим в стационары любого профиля. Ответственность за его осуществление несут соответствующие службы (хирургическая, неврологическая и т.д.).

2. Ежегодное флюоробследование контингентов повышенного риска:

рентгенположительные, больные ХНЗОД, язвенной болезнью, принимающие глюкокортикоиды, прибывшие из заключения. За их учет и обследование отвечают участковые врачи-терапевты. При наличии других отягощающих факторов ежегодное обследование контингентов обеспечивают медицинские службы по месту их учета и диспансеризации. Так, за ежегодное обследование пациентов с сахарным диабетом отвечает эндокринолог, лиц с зависимостью от алкоголя и наркотиков - наркологическая служба, пылевыми профзаболеваниями органов дыхания (силикоз и др.) - профпатолог;

больных, находящихся в учреждениях для психохроников - психиатрическая служба, ВИЧ-инфицированных – центры по борьбе со СПИДом.

3. Ведение флюорокартотеки на население от 17 лет с выделением обязательных контингентов и лиц группы риска.

4. Амбулаторное лечение и химиопрофилактика по месту работы согласно назначению фтизиатра (МСЧ, здравпункт и т.д.). На врачебном участке должны быть данные на всех больных с активным туберкулезом.

5. Анализ каждого случая выявления активного туберкулеза и смерти от туберкулеза.

6. Бактериоскопия мокроты на КУБ у перечисленных выше контингентов.

7. Информация флюорографических кабинетов об уточненных диагнозах у лиц, направленных после дообследования (обратная связь).

8. Проведение санитарно-просветительной работы по профилактике туберкулеза среди населения.

36.2.2. Педиатрическая служба 1. Организация и проведение в составе бригады ежегодной туберкулинодиагностики (с 12 месяцев до 18 лет) и ревакцинации БЦЖ туберкулиноотрицательным в возрасте 7 лет и 14 лет, наблюдение за характером прививочной реакции. Составление отчетов по вакцинации и туберкулинодиагностике.

2. Направление в тубдиспансер детей и подростков с виражом, гиперергическими реакциями, нарастанием р. Манту, стойком сохранении пробы Манту 12 мм и более, а также с подозрением на заболевание туберкулезом. Направляются пациенты с:

рецидивирующим бронхитом и затяжной пневмонией без существенной динамики;

рентгенологическими изменениями неясного генеза;

гормонозависимой бронхиальной астмой, сахарным диабетом, хроническими заболеваниями ЖКТ при положительной туберкулиновой пробе, хронической урологической патологией;

получающие стероиды и иммунодепрессанты;

хроническими интоксикациями и субфебрилитетом неясной этиологии;

увеличением периферических лимфоузлов неясной этиологии.

3. Проведение вакцинации БЦЖ в роддоме (неонатолог), невакцинированных в детской поликлинике, составление планов вакцинации и ревакцинации.

4. Проведение химиопрофилактики по назначению фтизиатра.

5. Совместное с фтизиатрами наблюдение за детьми из контингентов тубдиспансера.

6. Реабилитация детей и подростков, инфицированных туберкулезом, в санаторных условиях.

7. Организация и проведение диспансеризации детей до 3-х лет, входящих в диспансерные контингенты по туберкулезу.

8. Санитарно-просветительная работа.

9. Разбор совместно с фтизиатром всех случаев виража и локальных форм туберкулеза у детей с выяснением источника инфекции.

10. Учет детей, невакцинированных БЦЖ.

36.2.3. Санитарно-эпидемиологическая служба (ЦГЭ) В её обязанности по выполнению противотуберкулезных мероприятий входит:

1. Контроль за рентгенофлюорографическими обследованиями обязательных контингентов, не прошедшие обследование к работе не допускаются.

2. Составление общего плана вакцинации и ревакцинации БЦЖ, контроль за правильностью её проведения, определение объема заказа на вакцину БЦЖ и туберкулина для региона.

3. Учет и регистрация бактериовыделителей, контроль за своевременной подачей извещений об их выявлении.

4. Оздоровительная работа в туберкулезном очаге совместно с фтизиатром.

Осуществление заключительной дезинфекции. Контроль за текущей дезинфекцией, обследованием контактов, изоляцией детей из очага, выведением больных туберкулезом из общежитий.

5. Контроль за соблюдением санэпидрежима в противотуберкулезных учреждениях.

6. Осуществляет контроль за ситуацией по туберкулезу сельскохозяйственных животных, обследованием на туберкулез животных общественного и личного стада, мероприятиях при выявлении туберкулеза (с ветеринарной службой).

7. Участвует в комиссии по допуску к работе обязательных контингентов.

8. Анализ причин несвоевременного выявления туберкулеза среди обязательных контингентов (совместно с фтизиатром).

Следует отметить, что все остальные медицинские службы также имеют определенные обязанности по выполнению противотуберкулезных мероприятий.

Принимают участие в противотуберкулезной работе и немедицинские службы, вплоть до органов государственной власти. Так, комплексный план противотуберкулезных мероприятий в регионе утверждается соответствующим исполкомом. Руководители предприятий и учреждений, где работают обязательные контингенты, несут ответственность за их флюорографическое обследование. Суды по представлению соответствующих диспансеров выносят решение о принудительном лечении, которое выполняется органами милиции. Последние сообщают в тубучреждения о туберкулезных больных, освобожденных из ИТУ и ЛТП. Ветеринарная служба осуществляет противотуберкулезные мероприятия среди сельскохозяйственных животных (ЦГЭ контролирует) и т.д.

36.2.4. Вопросы организации противотуберкулезной работы на предприятиях, в учебных заведениях На отдельных весьма крупных предприятиях, где имеются медсанчасти, может быть выделен тубкабинет. Однако в основном, мероприятия выполняются работниками здравпункта при участии и под контролем участкового фтизиатра. Организуется флюорографическое обследование, по возможности на цифровой аппаратуре с полным охватом обязательных контингентов, из групп риска и принимаемых на работу, желательно обследование всех остальных 1 раз в 2 года. В здравпункте проводится химиопрофилактика контактам, излеченным от туберкулеза по назначению фтизиатра, возможно и амбулаторное лечение. Больные туберкулезом не должны работать в условиях производственных вредностей, а также не должны проживать в общежитиях.

Бактериовыделители имеют право на изолированную жилую площадь.

Студенты вузов, техникумов, училищ подлежат флюорографическому обследованию в возрасте 17 лет, при вселении в общежития, прохождении практики в организациях, работники которых относятся к обязательным контингентам. Повторное ежегодное флюорообследование проводится студентам и учащимся, проживающим в общежитиях.

О каждом случае выявления туберкулеза у студентов (учащихся) противотуберкулезный диспансер сообщает помимо ЦГЭ руководству учебного заведения. При наличии бактериовыделения студент к занятиям не допускается до стойкого абациллирования. В случае туберкулезного процесса без распада и бактериовыделения вопрос о продолжении учебы решается индивидуально. Студенты, перенесшие туберкулез и с затихающим процессом нуждаются в первоочередном направлении в санатории общего профиля и туберкулезные. Их следует обеспечивать диетпитанием.

36.2.5. Организация противотуберкулезной работы в сельской местности До настоящего времени эпидемиологические показатели по туберкулезу в сельской местности остаются хуже, чем в городской.

Организационно-методическое руководство работой осуществляет районный противотуберкулезный диспансер (тубкабинет райполиклиники). Ответственность за качество её проведения несет руководство центральной районной больницы, участие принимают все медслужбы района. Главным принципом является осуществление противотуберкулезных мероприятий на том же уровне, что и в городе и в полном объеме.

Непосредственно они проводятся на сельском врачебном участке (СВУ) и фельдшерско акушерском пункте (ФАПе).

На СВУ ведутся амбулаторные карты на контингенты всех групп диспансерного учета взрослых и детей, на ФАПе - списки этих лиц. Врач СВУ и заведующий ФАПом контролируют посещение диспансера и обследование в установленные сроки. Районный противотуберкулезный диспансер (кабинет) назначает амбулаторное лечение больным, основной и противорецидивные курсы, а также курсы химиопрофилактики, по показаниям (III, IV, VI групп учета), которые проводятся по месту жительства пациента. Для этого СВУ и ФАПы получают противотуберкулезные препараты из районной аптеки для выдачи пациенту, асоциальным больным согласно утвержденного ВКК списка. Другие больные получают лекарства в аптеке по рецепту фтизиатра. Препараты для амбулаторного лечения и химиопрофилактики выдаются бесплатно. Лечение и химиопрофилактика должны быть контролируемыми. Ведется процедурный лист, где пациент расписывается за полученный препарат. Контроль осуществляют патронажная медсестра СВУ, сотрудники ФАПа. Лекарство могут давать и родственники (кроме детей).

Флюорография проводится передвижными установками. Флюорокартотека на весь участок ведется на СВУ. Лица, которые должны пройти флюорографию и не прошли при приезде передвижной установки, направляются на стационарный флюорограф районной поликлиники. Ответственность за полноту обследования, в первую очередь, групп риска, несет главный врач СВУ (больницы, амбулатории). ЦГЭ осуществляет контроль обследования обязательных контингентов. Кроме общих с городом, для сельской местности специфичными являются работники животноводческих ферм, а также имеющие постоянный контакт с химикатами.

Участковый врач и фельдшер ФАПа отвечают за направление на бактериоскопию мокроты соответствующих контингентов.

Туберкулинодиагностика и ревакцинация БЦЖ должны проводиться бригадным методом, врач и медсестра СВУ, фельдшер (имеющие удостоверения) могут входить в состав бригады, а не прошедшим пробы и ревакцинацию они производятся работниками СВУ и ФАПа. Они же направляют к фтизиатру детей и подростков по показаниям («вираж» и др.). Работа в очагах осуществляется работниками СВУ и ФАПов совместно с райфтизиатром и рай ЦГЭ. Они же проводят и санпросветработу.

37. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО САНИТАРНО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМУ РЕЖИМУ В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ Противотуберкулезные учреждения относятся к производственным эпидочагам.

Там всегда находятся больные бактериовыделители и есть опасность заражения медицинского персонала, людей, посещающих эти учреждения и др. В связи с этим, должен постоянно соблюдаться санитарно-эпидемиологический режим, который включает следующие мероприятия:

1. Территория учреждения должна быть ограждена, а выход больных за ее пределы запрещается.

2. Посетители должны соблюдать меры личной профилактики.

3. В помещениях систематически проводится текущая дезинфекция, которая включает:

ежедневную двухкратную уборку помещений и предметов обстановки, а там, где находятся больные или проводится работа с заразным материалом (бельевая, баклаборатория) - с применением дезинфицирующих средств;

обеззараживание мокроты;

сбор и обеззараживание грязной посуды и остатков пищи;

грязная посуда освобождается от остатков пищи и обеззараживается без предварительного мытья, затем моется и сушится, после сбора грязной посуды столы протираются тряпкой, смоченной в дезинфицирующем растворе. Посуду обеззараживают в сушильно-стерилизационном шкафу;

сбор и обеззараживание грязного белья проводят в спецодежде, респираторах, перчатках, резиновой обуви в комнате по сбору белья. Белье собирают в мешки из плотной ткани и направляют в прачечную, где его вначале обеззараживают кипячением, а затем стирают, помещение после сортировки грязного белья обрабатывают дезинфицирующим раствором;

обеззараживание носильных вещей госпитализированных больных в дезкамере и хранение их в отдельной комнате;

обязательное обеззараживание вещей больного в случае их выдачи родственникам;

обеззараживание постельных принадлежностей (одеяло, подушка, матрац) в дезкамере после выписки больного из стационара.

4. Для персонала противотуберкулезных учреждений создаются благоприятные и безопасные условия работы, которые включают следующее:

на работу принимаются лица не моложе 18 лет;

все принятые на работу проходят полное клиническое обследование с целью установления факта инфицирования;

все принятые на работу берутся на диспансерное наблюдение как имеющие профессиональную вредность (повторное обследование каждый год с рентгенографией грудной клетки);

если у вновь поступившего на работу реакция на пробу Манту с 2 ТЕ будет отрицательной, он должен быть вакцинирован БЦЖ, и в течение 6 недель не допускаться к работе, где есть контакт с больными бактериовыделителями или заразным материалом;

персоналу обеспечивается специальный санитарно-гигиенический режим (отдельный гардероб, помещение для отдыха и приема пищи, туалетные комнаты только для сотрудников, умывальники для мытья рук, душевая комната для мытья после окончания работы, выдача спецодежды);

работники, перенесшие общее заболевание, ослабляющее организм, временно переводятся на работу, где нет интенсивного контакта с бактериовыделителями и им проводится химиопрофилактика.

5. Периодически (1 раз в год) в помещениях должна проводиться заключительная дезинфекция - сотрудниками ГЦГиЭ по заявке главного врача.

6. Должна постоянно проводиться работа по уничтожению мух, тараканов, мышей, крыс, должен быть ограничен доступ на территорию бродячих домашних животных.

37.1. Основные обязанности главной медицинской сестры лечебно профилактического учреждения (ЛПУ) На должность главной медицинской сестры назначается специалист имеющий высшее (факультет медсестер с высшим образованием) или среднее медицинское образование, обладающий высокой квалификацией, организаторскими способностями, со стажем не менее 5 лет.

Главная медицинская сестра осуществляет:

организацию, контроль и планирование работы среднего и младшего медперсонала ЛПУ, рациональную его расстановку;

координацию работы отдельных звеньев среднего медперсонала;

контроль за изучением и использованием директивных документов (приказов вышестоящих органов, решений медико-санитарных советов и др.);

контроль за выпиской, учетом и хранением медикаментов;

контроль и участие в организации и проведении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий;

активное участие в подготовке и аттестации средних медработников на II и I квалификационные категории;

в вопросах найма и увольнения среднего и младшего медперсонала, проведении административных, комплексных обходов;

контролирует организацию лечебного питания в больнице, соблюдение правил техники безопасности, учет контрольно-измерительных приборов;

проводит перестановку среднего медперсонала по мере необходимости, инструктаж при поступлении на работу;

разрабатывает и проводит мероприятия по повышению квалификации среднего и младшего медперсонала, изучает и внедряет опыт по совершенствованию организации труда ЛПУ области, республики;

подписывает документы, связанные с работой среднего и младшего медперсонала.

В противотуберкулезных учреждениях главная медицинская сестра, помимо перечисленных обязанностей, постоянно контролирует соблюдение санитарно эпидемиологического режима в отделениях согласно существующим нормативным документам ххх В настоящее время, наряду с хлорамином и хлорной известью, используются современные средства для дезинфекции:

Комбинированный дезинфектант поверхностей – обладает широким спектром антимикробного действия в отношении бактерий, включая микобактерии туберкулеза, вирусов, включая ВИЧ, грибков. Хорошо смывается водой, не оставляет налета на обрабатываемых поверхностях, не содержит хлора.

Применяется также комбидезинфектант инструментов.

Полидез. Предназначен для персонала медицинских учреждений, других лиц, организаций и учреждений, где проводятся дезинфекционные мероприятия.

Обладает бактерицидным, включая МБТ, вирулицидным (в том числе в отношении вирусов гриппа и ВИЧ). Используется также для дезинфекции поверхностей, оборудования, медицинских изделий.

Триацид обладает антимикробной активностью в отношении бактерий, включая микобактерии туберкулеза, вирусов (включая ВИЧ, гепатитов), грибов, а также моющим действием. Относительно малотоксичен. Рабочие 0,1 и 0,5% растворы не обладают местнораздражающим действием. Применяется для дезинфекции поверхностей, мебели, белья, посуды, игрушек, изделий медицинского назначения и т.д. Применяется и ряд других: хлорамикс, таблетированный хлорсодержащий препарат, септоцид Р плюс (в основном для обработки рук) и др.

38. СТРАТЕГИЯ DОТS В ВЫЯВЛЕНИИ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ЕЁ СУЩНОСТЬ И НЕДОСТАТКИ Данная глава предназначена преимущественно для студентов иностранного факультета (отделения), прибывших из государств, где выявление и лечение больных туберкулезом осуществляется согласно стратегии DОТS.

DОТS – Directly Observed Treatment Short–course сhemoterapy – стандартное контролируемое лечение путем химиотерапии с укороченным сроком. В стратегию DОТS, рекомендуемую Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для широкого внедрения в большинстве стран мира и принятую во многих странах, входит система не только лечения больных туберкулезом, как это видно из названия, но и его выявления.

Глобальной целью программы, по мнению её авторов, является уменьшение заболеваемости, смертности и распространения туберкулеза. В развивающихся странах борьба с туберкулезом будет успешно проведена только путем организации Национальной программы борьбы с туберкулезом.

Основной целью или задачей Национальной программы в развивающейся стране должно быть достижение высокого показателя излечения новых больных, у которых при бактериоскопическом исследовании мокроты обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (положительный мазок). Необходимо стремиться к показателю излечиваемости по крайней мере 85% новых больных с положительным мазком.

Для достижения этого результата рекомендуется краткосрочный курс химиотерапии с разделением его на интенсивную фазу и фазу продолжения. Методика проведения химиотерапии, согласно категориям больных с определенными изменениями, описана выше.

Применяется следующая классификация случаев туберкулеза:

Новый случай. Больной, который никогда не получал терапию по поводу туберкулеза или получал противотуберкулезные препараты не более 4-х недель.

Рецидив. Больной с любой клинической формой туберкулеза, который по заключению врача, выздоровел после полного курса химиотерапии, и у которого снова появилось бактериовыделение.

Неудача лечения. Больной туберкулезом, у которого во время лечения результаты бактериоскопии мокроты остались или вновь стали положительными через 5 месяцев, или позже после начала терапии. В эту же группу входят больные, у которых до начала лечения результаты бактериоскопии мокроты были отрицательными, но после двух месяцев терапии стали положительными.

Лечение после перерыва. Больной туберкулезом, который прервал лечение не менее чем на 2 месяца, затем вновь его начал, причем, у него в мокроте вновь обнаруживаются МБТ или имеются клинико-рентгенологические данные за активный процесс.

Хронический случай. Больной, который остался или вновь стал бактериовыделителем после полного повторного курса терапии.

Лечение проводится преимущественно в амбулаторных условиях.

Обращается внимание на необходимость обеспечения регулярной поставки в медицинские учреждения противотуберкулезных препаратов.

Важнейшим элементом стратегии DОТS является организация контроля за постоянством приема лекарств больными. Аккуратность приема считается ключевым элементом успеха лечения. Контроль за лечением означает, что медицинский работник или другой специально подготовленный человек (супервайзер) каждый раз наблюдает за тем, как больной принимает таблетки. Лечение под непосредственным контролем может осуществляться в поликлиниках, амбулаторных учреждениях и т.п. Необходимо организовать получение больным лечения в максимальной близости к месту жительства, иногда по месту работы. Специализированная терапия проводится силами учреждений общемедицинского профиля. Для лиц, проживающих вблизи медицинских учреждений, супервайзерами будут сотрудники этих учреждений, для далеко проживающих – патронажные местные жители – волонтеры. Возможна интеграция с другими программами, например использование структур, оказывающих помощь ВИЧ инфицированным.

Показателем эффективности лечения является 2 последовательных отрицательных результата бактериоскопического исследования мазка мокроты через 5 месяцев после начала лечения и в конце его курса.

Выявление туберкулеза согласно стратегии DОТS производится путем распознавания больных, имеющих симптомы туберкулеза на ранней стадии заболевания и бактериоскопии мокроты у этих лиц. Симптомом, который позволяет заподозрить наличие заболевания туберкулезом, является постоянный кашель в течение трех недель, чаще с выделением мокроты, но вначале возможен и сухой. Он обычно сопровождается одним или более из следующих клинических проявлений: потеря массы тела, слабость и повышенная утомляемость;

лихорадка, чаще всего в виде субфебрильной температуры, но иногда может быть и выше;

ночная потливость;

боли в груди;

одышка;

снижение и потеря аппетита;

кровохарканье. При выявлении внелегочного туберкулеза имеют значение как общие симптомы – лихорадка, потливость, снижение аппетита, массы тела, так и связанные с пораженным органом, например, опухание лимфоузлов, боли и опухание суставов, боли в пояснице и дизурия, менингеальные симптомы и др. В этих случаях больной направляется к врачу – специалисту.

При подозрении на туберкулез органов дыхания у больного берется мокрота на исследование. Придается большое значение правильному сбору мокроты. Медработник должен взять 3 пробы мокроты больного с подозрением на туберкулез в течение 2-х дней.

Первая проба берется в лечебном учреждении, затем больной собирает утреннюю мокроту и в лечебном учреждении под контролем медработника – 3-й образец мокроты.

В лаборатории просматриваются 100 полей зрения в каждом мазке мокроты.

Данная система используется во многих странах мира, однако она имеет весьма существенные недостатки, не позволяющие применять её в полном объёме в Беларуси.

1. Пассивный метод выявления – только у лиц с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез, недопустим, т.к. не позволяет осуществить своевременное выявление у значительной части заболевших (не менее 30%).

2. Не все больные даже с симптомами выделяют мокроту.

3. Метод простой бактериоскопии недостаточно чувствителен и позволяет выявить МБТ не у всех бактериовыделителей при скудном бактериовыделении.

4. Не предусматривается рентгенобследование всех заболевших, что не позволяет определить характер туберкулезного процесса, адекватно назначать и контролировать эффективность лечения.

5. Не предусматривается рентгенобследование контактов с бактериовыделителями.

6. Критерий эффективности лечения только по прекращению бактериовыделения при простой бактериоскопии совершенно недостаточен.

7. Не предусматривается патогенетическая терапия туберкулеза, необходимая в современных условиях и др.

Система выявления и лечения больных туберкулезом в Республике Беларусь изложена в соответствующих главах. Из стратегии DОТS нами используется бактериоскопия мокроты, как один из методов выявления туберкулеза, а также контроль за лечением в стационарных и амбулаторных условиях.

В современных условиях предлагаются дополнения к указанным мероприятиям, позволяющие в какой-то степени адаптировать данную стратегию к условиям нашей страны. Стратегия DОТS+ предполагает бактериологическое исследование и определение лекарственной чувствительности МБТ у выявленных методом микроскопии мазка бактериовыделителей.

Там, где позволяют финансовые возможности рекомендуется проведение флюорографического обследования контингентов повышенного риска заболевания туберкулезом.

Однако полномасштабного проведения всей стройной и логически обоснованной системы противотуберкулезных мероприятий принятой у нас ни DОТS ни DОТS+ не предполагают.

39. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ Болезнь, являясь значимым событием в жизни человека, вызывает широкий «отклик» не только в смысле физического ответа со стороны пораженного органа или системы, но также затрагивает эмоционально-психическую сферу, чувства. Она влияет на личность и изменяет её, может привести к переоценке системы ценностей, возникновению новых мотивов деятельности. Какой бы болезнью ни страдал человек, она непременно накладывает отпечаток на всю его личность в целом. Соматическое или психическое заболевание представляет собой сложнейшую цепь взаимно связанных звеньев, включающих особенности реактивности и адаптационных механизмов, нейрогуморальной и нейроэндокринной регуляции, метаболических процессов;

психогенные воздействия, свойства личности, ее реакции и особенности социальной среды. В результате заболевания нередко переоцениваются ценности, меняется отношение к жизни, работе, к родственникам, к себе самому. Больной страдает не только физически, но и душевно.

Еще с древних времен, задолго до установления причины туберкулеза, врачи, наблюдавшие больных с клиническими проявлениями заболевания, отмечали разрушающее влияние длительного хронического процесса не только на тело, но также на психику пациента. Состояние психики, особенности эмоциональных реакций, в свою очередь, также влияют на течение туберкулеза.

У каждого больного формируется свое видение развившегося у него заболевания:

его причин, его тяжести, его основных проявлений и исхода. Внутренняя картина болезни (ВКБ) или еще ее называют аутопластической картиной болезни, в сущности, является картиной субъективного восприятия ее больным. ВКБ имеет следующие стороны (или составляющие):

сенситивную (локальные боли и расстройства);

эмоциональную (страх, тревога, надежда);

волевую (усилия справиться с болезнью, с обследованием и лечением);

рациональную, информативную (знание о болезни и ее оценка).

В ВКБ велика и сложна связь между субъективными переживаниями и объективными данными, и порой она далеко не является прямой.

На аутопластическую картину болезни оказывают влияние следующие причины:

характер заболевания (острое или хроническое течение, сильные боли, ограничение подвижности, появление косметических дефектов и пр.).

Применительно к туберкулезу уместно будет упомянуть дефекты, связанные с костно-суставным туберкулезом и его последствиями, последствиями туберкулезного менингита, послеоперационными деформациями грудной клетки, особенно после торакопластики;

обстоятельства, которые сопутствуют заболеванию (возникшие проблемы и неуверенность в будущем, изменения в домашней обстановке и взаимоотношениях с родными, коллегами и пр.). При туберкулезе возникают проблемы с сохранением профессии, бактериовыделители испытывают сложности в общении не только с коллегами, соседями, которые неизбежно узнают о факте заболевания, но и с родными и близкими людьми;

преморбидные особенности личности (характер, возраст, социальное положение, сопутствующие заболевания и т.п.). Подавляющее большинство больных туберкулезом – это люди с низким образовательным уровнем, малообеспеченные, с асоциальным поведением, курящие, злоупотребляющие алкоголем, побывавшие в заключении, нередко без определенного места жительства, не имеющие нормальных семейных отношений.

Для психологического комфорта человека важно качество его жизни, степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках окружающего общества.

Туберкулез оказывает значительное влияние на качество жизни человека. При этом возможны различные варианты этого влияния. С одной стороны, для человека, который вследствие болезни лишается работы на длительный срок, либо навсегда (если его работа связана с детьми, пищевыми производствами и т.п.) снижается и степень психологического комфорта. С другой, как это ни парадоксально, для пациента БОМЖ, нигде не работающего, больница (санаторий) становится местом, где комфортность пребывания, безопасность, удобства, уход, питание, не говоря уж о лечении, гарантированы на весьма длительный срок. Туберкулез, несомненно, повышает степень комфортности его жизни.

Наиболее подвержены изменению такие компоненты качества жизни, как психологическая составляющая здоровья и уровень адаптации в обществе.

Личностная реакция на заболевание зависит от длительности, тяжести заболевания и интеллектуальных возможностей человека. Возникновение психогенных реакций в ответ на обнаружение туберкулеза связано с основными ситуационными факторами:

с перспективой длительного стационарного лечения;

возможностью инвалидизации и даже смертельного исхода;

потерей работы, невозможностью вести привычный образ жизни и т. д.

У социально адаптированных, ответственных и информированных пациентов этот диагноз вызывает обоснованный страх и беспокойство не только за свое здоровье и жизнь, но и за здоровье близких им людей, особенно детей. Психогенные реакции чаще всего проявляются депрессивным состоянием, нередко сопровождающимся чувством тревоги, беспокойства, мыслями о безнадежности, обреченности своего состояния. В таких случаях депрессивные реакции могут сопровождаться идеями самообвинения и самоуничижения.

Иногда эта реакция достигает уровня выраженной реактивной депрессии с суицидальными мыслями и попытками. У больных в связи с сообщением им диагноза возникают психические расстройства по типу навязчивых мыслей, сомнений и страхов, появляется необоснованный страх смерти.

Отмечается также появление истериоформных реакций, для которых характерны требования к себе повышенного внимания («иначе не поправлюсь»);

немедленного выполнения любых просьб и капризов, подчеркивание тяжести собственного состояния, непереносимости страданий и переживаний, постоянное описание всех ощущений, бесконечное повторение жалоб с целью вызвать сочувствие.

Могут наблюдаться и такие реакции, как боязнь игнорирования со стороны окружающих, особенно тех, кому известно о заболевании больного. В подобных случаях у больного могут возникнуть мысли, что окружающим неприятно их общество, что они вызывают чувства брезгливости, унизительной жалости, презрительного снисхождения.

Психогенные реакции могут быть обусловлены дополнительными психогенными влияниями – неразумным поведением родственников больного, отсутствием с их стороны достаточного сочувствия, внимания и заботы к заболевшему, откровенной или плохо скрываемой брезгливостью, грубостью, отчуждением. Часто при этом возникает реальная возможная угроза распада семьи.

Появлению психогенных реакций может способствовать и неправильное обращение с больным медицинского персонала, внезапное, без всякой подготовки, сообщение диагноза, неподходящая форма этого сообщения. Иными словами, все то, что носит на себе печать ятрогенности - патологических реакций, связанных с неправильным поведением врачей, медицинских сестер, младшего медперсонала.

Естественно, что подобные формы реакций наиболее легко возникают у людей изначально слабых, тревожных, мнительных, впечатлительных, ранимых. Тем не менее, такой серьезный диагноз, как туберкулез, является мощным травмирующим фактором, настолько выраженным, что оказывается пусковым моментом психогенных реакций даже для человека без каких-либо характерологических особенностей в анамнезе.

Напротив, могут наблюдаться и явления иного характера: непризнание факта заболевания (зачастую больные недооценивают тяжесть своего состояния);

нежелание считаться с заключениями врачей, их рекомендациями;

отрицание или игнорирование болезни.

Нередко болезнь переживается амбивалентно, т.к. кроме отрицательных сторон, она иногда имеет и положительные, вытекающие из тех выгод, которые дает заболевание.

Применительно к туберкулезу – это, например, возможность льготного получения жилья для бактериовыделителей, как можно более длительного пребывания в условиях стационара или санатория с хорошими бытовыми условиями и питанием в них (очень важное условие для лиц БОМЖ и неработающих). Иногда возникает культ болезни – это может стать социальным явлением и тесно связано с отношением к болезни окружающей больного микросреды.

Помимо психологического стресса, связанного с фактом постановки диагноза туберкулеза, могут появиться нервно-психические расстройства вследствие воздействия туберкулезного процесса на организм, а также расстройства, связанные с поражением при туберкулезе различных органов и систем. Психические расстройства чаще всего могут возникать при диссеминированном и милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите.

Явные психические нарушения в современных условиях выявления и комплексной терапии встречаются редко. В таких случаях наблюдаются синдромы помрачения сознания, амнестический симптомокомплекс, галлюцинаторные и бредовые явления.

Последние могут носить характер идей величия, ревности, отношения и преследования.

Встречаются шизофреноподобные картины и состояния. Типична соматогенная астения.

Основные жалобы в это время - вялость, слабость, утомляемость, снижение интереса к жизни, повышенная истощаемость, нарастающее снижение работоспособности, как умственной, так и физической. Весьма характерны и такие явления, как повышенная раздражительность и вспыльчивость с небольшой силой аффекта, сменяющейся астенизированностью (раздражительная слабость), выраженная лабильность эмоций, вегетативные нарушения. Астенический синдром, предваряя другие синдромы и симптомы, может служить одним из диагностических клинических признаков. При этом постепенное исчезновение астенического синдрома отмечается раньше (нередко уже в течение месяца после начала специфической терапии), чем рентгенологическая и лабораторная динамика. Однако астенический сидром в виде гипостенической симптоматики и раздражительной слабости может держаться еще длительное время. В этот период больные туберкулезом бывают очень ранимы, впечатлительны и склонны фиксировать любое замечание, любое слово окружающих. Неадекватное поведение медицинского персонала может способствовать не только излишней ипохондрической фиксации больных «на своем состоянии», но и явиться причиной ятрогенных заболеваний.

Наряду с астенией у туберкулезных больных довольно часто описывается эйфория - немотивированно хорошее настроение, не соответствующее тяжелому общему состоянию человека. Больные становятся благодушными, чрезвычайно общительными, многоречивыми, подвижными, строят нереальные планы. Им свойственна переоценка своей личности, своих способностей и возможностей, отсутствие критики к собственному болезненному состоянию. Довольно типично, что такие состояния могут сменяться раздражительностью, вплоть до злобно-агрессивных вспышек или же безразличием также, как и двигательное беспокойство - быстрой утомляемостью и истощаемостью.

Выраженная интоксикация вызывает развитие апатии, безразличия. Такие больные почти все время лежат, не проявляют никаких желаний и стремлений, ни к кому не обращаются, односложно отвечают на вопросы, производят впечатление людей, глубоко равнодушных как к своему состоянию, так и к окружающим.

Степень выраженности нервно-психических изменений коррелирует с клинической формой и характером течения болезни (имеют значение степень выраженности интоксикационного синдрома, распространенность и характер локальных поражений в органах).

Больные туберкулезом при многолетнем хроническом его течении становятся несдержанными, склонными к конфликтам либо тормозимыми, чрезвычайно ранимыми, робкими и застенчивыми. Иногда отмечается так называемый «госпитализм» - стремление постоянно быть под опекой врачей, не выписываться из стационара. Длительное течение туберкулеза может привести к развитию хронического легочного сердца, одним из основных клинических проявлений которого является одышка. Одышка служит препятствием к удовлетворению даже самых низших личностных потребностей.

Для мужчин с хроническим туберкулезом на первый план выступают физиологический дискомфорт, ощущение собственной слабости, физическая немощь. Для них характерны следующие черты: стремление избежать неудачи, как ведущая мотивация поведения;

выраженная пассивная позиция, несмотря на внутреннее стремление противоречить указаниям и социальным нормам. Активность подавляется страхом потерпеть «фиаско». Они склонны занимать содержательную позицию, глубоко переживать, пессимистически оценивают свои перспективы, ранимы. Эти особенности касаются негативно окрашенных переживаний из-за их склонности фиксироваться на субдепрессивном аффекте. Они скептичны, неуверены в себе, периодически «срываются», делая импульсивные поведенческие или словесные выпады. В травмирующей ситуации – замыкаются, уходят в себя, погружаются в негативные переживания. Отмечен нарциссический паттерн поведения как формы защиты от переживания одиночества и неудовлетворенности. При этом проявляются черты самовлюбленности, предпочтение собственного мнения. Подавляющее большинство мужчин-хроников не удовлетворены сферой межличностных отношений, в первую очередь, сексуальных. У мужчин – хроников преобладает вторичная социальная выгода болезни.

Психологический профиль женщин, больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, характеризуется выраженной дезадаптацией личности. Основной конфликтной сферой является сфера межличностных и, прежде всего, сексуальных отношений, где пациенткам не хватает тепла, эмоций, чувственности. Для личности этих женщин во многом присущи черты мужественности, независимости, стремление к эмансипации, самостоятельности в принятии решений. Их жесткая роль не предусматривает эмоционально близких отношений. Больных этой группы можно охарактеризовать как внутренне конфликтных. Они сдержаны в поведении, погружены в себя, угрюмы, не склонны давать ярких реакций, могут быть мстительными, замкнутыми, раздражительными. В такие периоды склонны огрызаться на обращение к ним близких, могут быть агрессивны.

Больные туберкулезом легких, особенно бактериовыделители, представляют реальную социальную опасность. У всех больных туберкулезом легких, независимо от пола и длительности течения заболевания, появляются специфические психологические особенности, меняется поведение, отношение к себе и окружающим, что приводит к социально опасному проявлению поведенческой агрессии. Последствием агрессивного поведения больных туберкулезом легких является сплевывание мокроты в общественных местах с целью заражения окружающих, зачастую они намеренно сокращают дистанцию при общении с окружающими.

Врач общается с больным и его родными на протяжении очень долгого периода времени, зачастую годами. При этом непременно возникает определенная степень проникновения врача во все сферы жизни пациента, возникают весьма доверительные отношения.

К сожалению, имеют место и ситуации, когда врачу очень трудно «подобрать ключик» к пациенту. Это случается, как правило, с пациентами, у которых имеется выраженный уровень дезадаптации (наркоманы, алкоголики, бомжи, лица из ИТУ). В таких ситуациях трудно переоценить помощь психолога как пациенту, так и лечащему врачу в налаживании контакта.

Важно, чтобы врач-фтизиатр в своей повседневной работе находил и осуществлял индивидуальный подход к каждому пациенту, учитывал его психологические особенности. В ряде случаев бывает необходима помощь медицинского психолога и психотерапевта.

40. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ «Дифференциальная диагностика – это распознавание заболевания, несмотря на сходство его проявлений с симптомами других заболеваний» (А.Г. Хоменко). Туберкулез органов дыхания, несмотря на его неблагоприятный патоморфоз, имеет сходство с другими заболеваниями в клинических, рентгенологических проявлениях, данных лабораторных и инструментальных исследований. Постановка правильного диагноза в ряде случаев затруднена, требует от врача умения правильно интерпретировать информацию, полученную при различных методах исследования, знания не только клиники туберкулеза, но и многочисленных заболеваний, относящихся к смежной патологии. Вероятно, определенное значение имеет и врачебная интуиция, если понимать её как возможность, благодаря приобретенному опыту при высоком уровне знаний, распознавать заболевание по сохранившимся в памяти врача аналогиям и моделям. При дифференциальной диагностике используется весь объем обязательных методов исследования: клиническое обследование – анализ данных анамнеза и объективного исследования, общепринятые анализы крови, мочи, мокроты, рентгено-томографическое исследование, туберкулинодиагностика. Большое значение приобретают современные усовершенствованные методы выявления МБТ в материале.

В настоящее время в распоряжении врача–диагноста имеется ряд важных дополнительных методов: бронхологическое обследование с биопсией, исследование плеврального выпота, спинномозговой жидкости, пунктатов и т.п., ультразвуковая диагностика, компьютерная и магнитно-резонансная томография, а также инвазивные методы, из которых на первое место в настоящее время выходит видеоторакоскопия, заменившая целый ряд других методов (медиастиноскопия, открытая биопсия, трансбронхиальные пункции лимфоузлов), а также биопсия периферических лимфоузлов.

Немаловажное значение могут иметь биохимические и иммунологические исследования. Иногда решающую роль играет морфологическая верификация при цитологических и гистологических исследованиях материала, полученного при пункциях, биопсиях, операциях и т.п.

Однако при всем разнообразии методов исследования необходимо, прежде всего, анализировать клинические проявления заболевания, правильно их интерпретировать и обязательно учитывать при формировании диагноза.

40.1. Дифференциальная диагностика первичного туберкулеза 40.1.1. Первичный туберкулез возникает в организме, ранее не пораженном туберкулезной инфекцией в результате первичного инфицирования и вслед за ним.

Однако в подавляющем большинстве случаев при первичном инфицировании заболевания туберкулезом не возникает. Туберкулезные микобактерии остаются в организме в состоянии персистирования, обычно в виде L-форм, развивается иммунитет.

Однако при этом, особенно на начальных этапах, возникает высокий риск интенсивного размножения МБТ и развития заболевания, для предупреждения которого необходима химиопрофилактика. При этом необходимо уметь различать поствакцинальную (после БЦЖ) туберкулиновую реакцию, при которой химиопрофилактика не нужна и даже вредна, от виража, т.е. первичного заражения вирулентной инфекцией.

Для инфицирования туберкулезом более характерно наличие послепрививочного рубчика незначительных размеров, контакт с больными туберкулезом, значение которого возрастает с уменьшением возраста ребенка. Имеет значение срок, прошедший после вакцинации или ревакцинации. В течение первого года размер папулы до 12 мм обычно зависит от прививки, в дальнейшем вакцинальная реакция угасает и становится сомнительной или отрицательной, в то время как связанная с инфицированием сохраняется и даже нарастает (без химиопрофилактики). Появление же положительной реакции при отрицательной предыдущей свидетельствует о вираже, т.е. инфицировании, как и увеличение её размеров на 6 мм и более, если не была проведена ревакцинация БЦЖ. Выявление гиперергической реакции Манту всегда свидетельствует об инфицировании МБТ. Первичное инфицирование нередко сопровождается слабо выраженными клиническими проявлениями, такими как повышение утомляемости, ухудшение аппетита, небольшое похудание, потливость по ночам. Вакцинация (ревакцинация) же БЦЖ клиническими проявлениями не сопровождается. При инфицировании довольно часто выявляется гиперплазия шейных над- и подключичных, подмышечных лимфоузлов, что не характерно для поствакцинальной реакции. Сам характер папулы тоже различен. После вакцинации она обычно плоская, через неделю или несколько больше бесследно исчезает. При инфекционной аллергии папула выпуклая, хорошо пальпируется, длительно сохраняется, исчезая через месяц и более. Длительно может сохраняться пигментация. Подкожные туберкулиновые пробы после вакцинации отрицательные. При инфекционной аллергии может быть слабо выраженная общая реакция, сдвиги белковых фракций крови.

В табл. 1 представлены основные различия между показателями, связанными с первичным инфицированием микобактериями туберкулеза («вираж») и поствакцинальной (БЦЖ) аллергией.

Таблица 1. Различия между туб. инфицированием («вираж») и поствакцинальной аллергией Поствакцинальная аллергия Постинфекционная аллергия 1 Максимальная реакция на туберкулин Появление реакции Манту в более короткие появляется в течение года после сроки. В первый год после вакцинации вакцинации (ревакцинации) – папула 12 мм и более Реакция Манту слабоположительная, Положительная или гиперергическая исчезает быстро (4-8 дней) реакция, папула держится дольше (2 недели и более) Постепенное угасание реакции после года Через 2 и более лет после вакцинации:

положительная реакция появляется после предыдущей отрицательной, а также нарастание размеров папулы на 6 мм и более;

размер 12 мм и более, тенденция к нарастанию при повторной постановке Папула плоская, чаще без гиперемии Папула выпуклая, часто с гиперемией, иногда с некрозом Контакт с больными туберкулезом Часто имеет место контакт отсутствует Отсутствуют клинические проявления Могут наблюдаться клинические проявления (незначительные) Регионарные лимфоузлы без изменений Возможна гиперплазия шейных, подмышечных, подключичных лимфоузлов 40.1.2. При дифференциальной диагностике туберкулезной интоксикации следует иметь в виду, что она развивается на раннем этапе первичного инфицирования, совпадет с виражом туберкулиновой реакции или развивается вслед за виражом.

Хроническая туберкулезная интоксикация, которая в настоящее время в Беларуси встречается весьма редко, наблюдается в более поздний период инфицирования, спустя 6 12 месяцев после виража при отсутствии лечения в ранний период.

Туберкулезную интоксикацию, как раннюю, так и хроническую, необходимо дифференцировать с заболеваниями, при которых у детей, иногда подростков, также развивается интоксикационный синдром без острого течения.

Основные патологические процессы, с которыми приходится дифференцировать туберкулезную интоксикацию, представлены в табл. 2.

Таблица Дифференциальная диагностика туберкулезной интоксикации Наименование патологического процесса хронические очаги в полости рта (кариес зубов и др.) хронический тонзиллит, синуситы (гайморит, фронтит, аденоиды) хронический пиелонефрит хронический холецистит ревматизм, миокардиты другой этиологии глистная инвазия гипертиреоз (тиреотоксикоз) гепатохолецистопатии 1.2.1. Хронический тонзиллит является одним из частых заболеваний у детей и подростков.

В отдельных случаях он может возникать параллельно с туберкулезной интоксикацией, однако даже при этом одно из заболеваний в определенный период может протекать скрыто и интоксикационный синдром определяется одним из них. Общими симптомами являются, такие как слабость, недомогание, небольшие головные боли, потливость, субфебрильная температура и др. Однако при тонзиллите выявляются локальные симптомы со стороны носоглотки и миндалин. Характерны боли в горле, частые обострения, протекающие по типу ангины, физическое развитие обычно не нарушено. При длительном течении туберкулезной интоксикации оно нарушается.

Отмечается увеличение преимущественно подчелюстных, иногда шейных лимфоузлов, тогда как при туберкулезной интоксикации – это задние шейные, над- и подключичные, подмышечные и даже паховые лимфоузлы, а при хронической – возможно и мезентериальные, выявляемые при компьютерной томографии, однако последняя детям производится только по строгим показаниям из-за лучевой нагрузки.


Заменить её может магнитно-резонансная томография (МРТ), значительно более безопасная, или УЗИ (выявляются только резко увеличенные лимфоузлы). Отсутствие контакта с больными туберкулезом характерно для тонзиллита, его наличие тем чаще, чем меньше ребенок – для туберкулезной интоксикации. При осмотре у больных тонзиллитом определяются увеличенные, нередко гиперемированные рыхлые миндалины, в которых часто можно обнаружить гнойные пробки, особенно при надавливании, что не характерно для туберкулезной интоксикации. При исследовании крови у больных тонзиллитом в период обострения более высокий лейкоцитоз и СОЭ, а также палочкоядерный сдвиг.

Проба Манту чаще всего отрицательная, в случаях положительной реакции давность первичного инфицирования различна. При туберкулезной этиологии интоксикационного синдрома клинические проявления совпадают с виражом туберкулиновой реакции, или возникает вскоре после него, проба положительная, может быть гиперергической. Эффект от лечения соответствующей патологии подтверждает правильность диагноза.

1.2.2. У больных с вяло протекающим ревматизмом общие симптомы болезни также могут проявляться недомоганием, субфебрилитетом. Однако, в отличие от туберкулезной интоксикации, контакта выявить обычно не удается. В анамнезе нередки ангины, тонзиллит. Характерны также артралгии, боли в области сердца, приглушение тонов, систолический шум, тахикардия, изменения на ЭКГ, свидетельствующие о ревмокардите. В дальнейшем могут формироваться пороки сердца. Наличие узловатой эритемы чаще встречается при ревматизме, чем при туберкулезной интоксикации. Более выражены изменения со стороны крови (лейкоцитоз, моноцитоз, повышение СОЭ), положительные тесты на активность ревматизма, реакция Манту чаще отрицательная.

Лечение соответствующей патологии приводит к положительной динамике, что также подтверждает диагноз.

1.2.3. Хронический холецистит и гепатохолецистит Клиническая картина может быть у детей неотчетливой, возможно также наличие недомогания, снижения аппетита, субфебрилитета, похудания. Но преобладающими являются диспептические расстройства: сухость во рту, тошнота, при обострениях, особенно связанных с погрешностями в диете – рвота. Имеет значение появление болей натощак или после обильной еды. При пальпации – боли в правом подреберье и подложечной области, симптомы, характерные для холецистита (боли при поколачивании, симптом Ортнера и др.), возможно увеличение печени. Развитие клинических симптомов не связано с виражом туберкулиновой пробы. При исследовании дуоденального содержимого – слизь, лейкоциты, иногда выявляется лямблиоз. Применение антимикробных, желчегонных, антиспастических средств дает положительный результат.

1.2.4. Пиелонефрит. Клинические проявления часто сходные, однако при пиелонефрите возможны боли в пояснице, дизурические явления, определяется положительный симптом Пастернацкого. В моче – белок (количество зависит от формы пиелонефрита), значительное количество лейкоцитов (пиурия), может быть микрогематурия (эритроциты). При посеве выявляется банальная микрофлора. Связь с виражом туберкулиновой реакции отсутствует. Антибактериальное лечение в сочетании с диетой и диуретиками является эффективным.

1.2.5. Гипертиреоз чаще отмечается у старших детей и подростков, нередко в этом возрасте и первичное тубинфицирование.

Характерна, в отличие от туберкулезной интоксикации, монотонность субфебрилитета без нарушения аппетита. Выявляются блеск глаз, изредка экзофтальм, тремор кистей и пальцев. Похудание сопровождается повышением основного обмена, который необходимо исследовать при подозрении на гипертиреоз. Визуально может отмечаться увеличение щитовидной железы, необходимо её ультразвуковое исследование.

Как и в предыдущих случаях, связь с виражом туберкулиновой реакции обычно не прослеживается.

1.2.6. Глистная инвазия остается частым заболеванием в условиях Беларуси до настоящего времени. Она также проявляется симптомами интоксикации: ухудшается самочувствие ребенка, появляется усталость, раздражительность, снижение аппетита, похудание, возможна бледность кожных покровов. Однако на этом фоне обнаруживаются такие симптомы, как тошнота, иногда рвота натощак, слюнотечение, неприятные ощущения в подложечной области.

Субфебрилитет не характерен, полиаденит шейных, надключичных, подмышечных лимфоузлов отсутствует. При пальпации – часто болезненность вокруг пупка. Проба Манту отрицательная, при положительной связи с виражом обычно нет. В крови характерна эозинофилия, наличие которой во всех неясных случаях требует исследований кала на яйца глистов, которые должны быть неоднократными. В легких изредка обнаруживаются эозинофильные инфильтраты. Выявление гельминтов (яиц) в кале и эффективность соответствующей терапии подтверждают диагноз.

1.2.7. Нередко у детей и подростков обнаруживается затяжной субфебрилитет неясной этиологии. Он может сопровождать недолеченные банальные инфекции, возникать после прививок, являться симптомами термоневрозов как вариантов вегетодистонии, чаще у детей с аллергией. В подобных случаях необходимо исключение туберкулезной интоксикации, после чего проводится дальнейшее обследование. За туберкулезную этиологию заболевания свидетельствуют: наличие контакта, полиаденит соответствующих групп периферических лимфоузлов, вираж туберкулиновой реакции, гиперергия, увеличение размера папулы по сравнению с предыдущим исследованием.

Иногда приходится прибегать к диагностике ex juvantibus, т.е. к назначению противотуберкулезных препаратов (обычно двух, включая изониазид) 3-4 недели для выявления эффекта.

В табл. 3 приводятся краткие данные о дифференциальной диагностике туберкулезной интоксикации, с одной стороны, глистной инвазии и хронического тонзиллита, с другой, как наиболее часто встречающихся у детей и подростков патологии.

Таблица Дифференциальная диагностика туберкулезной интоксикации у детей и подростков Клинические Туберкулезная Тонзилогенная Глистная инвазия проявления интоксикация интоксикация общие симптомы выраженная нерезко выраженные умеренные или слабость, резко выраженные утомляемость температура субфебрильная, постоянный непостоянная, непостоянная, монотонный характер чаще нормальная больше во вторую субфебрилитета половину дня кашель иногда, чаще нехарактерен нехарактерен отсутствует боли в животе изредка, небольшие отсутствуют вокруг пупка диспептические может быть тошнота не выявляются выражены боли в расстройства животе, тошнота, иногда рвота анамнез контакт с переохлаждение, несоблюдение туберкулезным частые ангины гигиенических больным правил аппетит ухудшение может не нарушаться нарушен кожа и слизистые бледность не изменены выражена бледность осмотр зева без изменений увеличение миндалин, без изменений возможна гиперемия, гнойные пробки лимфатические узлы умеренно увеличены, без изменений увеличены, эластичны, эластичны, болезненны, подвижны, реагируют чаще безболезненны, подчелюстные реагируют многие группы периферических лимфоузлов, больше задние шейные и подмышечные аускультация легких может быть жесткое изменения не изменения не дыхание характерны характерны сердечно-сосудистая иногда боли в длительно - боли в иногда система области сердца, области сердца, приглушение тахикардия, систолический шум тонов, чаще без функциональный на верхушке, стойкие изменений систологический изменения на ЭКГ шум, мышечные изменения на ЭКГ (нестойкие) лабораторные умеренное при обострении – возможна данные повышение СОЭ, СОЭ повышена, эозинофилия, яйца небольшой сдвиг лейкоцитоз, сдвиг гельминтов в кале лейкоцитарной формулы влево формулы влево р. Манту вираж, возможна чаще отрицательная чаще гиперергическая или слабо отрицательная или реакция положительная (на слабо БЦЖ) положительная (на БЦЖ) 40.1.3. Дифференциальная диагностика при первичном туберкулезном комплексе 1.3.1. Воспалительные процессы в легких связаны, в основном, с неспецифическими пневмониями, но определенное место среди них продолжает занимать туберкулез, причем рентгенологическая картина может быть довольно сходной.

Неспецифические пневмонии протекают по типу долевых, сегментарных, полисегментарных. В их клинике и течении имеются схожие с туберкулезом проявления:

кашель, боли в груди, повышение температуры и даже иногда кровохарканье. По этиологии неспецифические пневмонии могут быть как вирусными, так и бактериальными. Острое респираторно-вирусное заболевание может осложняться бактериальной инфекцией. В целом же начало заболевания при пневмонии более острое с предшествующим ОРЗ и ОРВИ.

При первичном туберкулезном комплексе начало обычно постепенное, указанные симптомы менее выражены, иногда субъективные жалобы отсутствуют. Важное значение имеет анамнез с характерным для туберкулеза контактом. Возможен при туберкулинодиагностике пропуск виража или отказ от проведения химиопрофилактики.

При физикальном исследовании у больных пневмонией выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, довольно обильные. При первичном комплексе катаральные явления скудные, могут даже не выслушиваться. Со стороны крови при пневмониях характерны более высокие лейкоцитоз и СОЭ, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. У большинства детей, больных пневмонией, отмечается отрицательная или слабоположительная, за счет поствакцинальной аллергии, реакция Манту. При первичном комплексе выявляется вираж туберкулиновой реакции в момент заболевания или в недавнем прошлом, возможна гиперергическая проба Манту. В отдельных, довольно редких случаях в мокроте или промывных водах удается выявить МБТ. Чаще это бывает при осложненном течении первичного комплекса, например, при распаде первичного аффекта. Рентгенологически чаще возникают трудности в диагностике при первичном комплексе в пневмонической стадии, когда еще не проявляется четкая биополярность. Однако уже можно видеть вовлечение в процесс внутригрудных лимфатических узлов. Более отчетливо это выявляется на компьютерной томограмме, однако при её назначении надо помнить о значительной лучевой нагрузке. В дальнейшем рентгенологическая картина становится более типичной для туберкулеза (стадия рассасывания, уплотнения).


Проведение противопневмонического лечения является важным дифференциально диагностическим критерием в неясных случаях. Пневмонические изменения рассасываются полностью или частично в течение двух недель комплексной терапии.

40.1.4. Дифференциальная диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Это важный раздел дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхания, касающийся патологических изменений в зоне корня легкого и средостения, но чаще – увеличения внутригрудных лимфоузлов. Описано более выявляемых рентгенологически патологических процессов этой зоны.

1.4.1. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) – это злокачественное поражение лимфатической системы. Имеется определенное сходство клинико-рентгенологической симптоматики с туберкулезным бронхоаденитом: наличие слабости, похудания, потливости, кашля, повышения температуры, увеличения внутригрудных лимфатических узлов.

Различия в анамнезе болезни и жизни заключаются в частом наличии контакта с больными туберкулезом, возможно, перенесенного ранее тубинфицирования, преимущественно детский или подростковый возраст. Лимфогранулематоз может возникать в любом возрасте, от детского до старческого, чаще нет указаний на тубинфицирование, возможна определенная роль наследственности.

Начало заболевания при лимфогранулематозе может быть более острым, клинические проявления более выражены, температура выше, при обострениях – фебрильная, характерны волнообразная лихорадка, боли в груди, кожный зуд, сильные ночные поты (больше, чем при туберкулезе), общее состояние тяжелее.

Туберкулиновые пробы обычно отрицательные (отрицательная анергия), для туберкулезного бронхоаденита возможны вираж, гиперергия, увеличение размеров папулы. При лимфогранулематозе гораздо чаще (до 90%) поражаются периферические лимфоузлы, воспалительная реакция вокруг них отсутствует, они не спаяны с окружающей тканью, очень плотные. В биопсийном материале обнаруживают полиморфный клеточный состав: нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки и др. Подтверждается диагноз при нахождении клеток Березовского-Штернберга.

При туберкулезе же имеются казеозный некроз, типичные гранулемы с наличием эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса. При исследовании крови характерны анемия, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и эозинофилия, лимфоцитоз, при туберкулезе – лейкоцитоз меньше, анемия не развивается.

Рентгенологически для лимфогранулематоза типично двустороннее поражение, для туберкулеза ВГЛУ – чаще одностороннее. При его медиастинальной форме, которая, в основном, и требует дифференциальной диагностики с туберкулезным бронхоаденитом, типично поражение паратрахеальных, бифуркационных и трахеобронхиальных лимфоузлов, перифокальное воспаление при этом не выявляется, изменения по опухолевидному типу. Область верхнего средостения может быть значительно и равномерно увеличена с обеих сторон с четкими неровными контурами – симптом «дымовой трубы». При туберкулезе чаще поражаются бронхопульмональные лимфоузлы.

При лимфогранулематозе и туберкулезе нередко развиваются плевриты. У больных с бронхоаденитом они чаще междолевые, хорошо поддаются лечению, при лимфогранулематозе – упорные с постоянным накоплением жидкости.

Часто необходима морфологическая верификация для установления точного диагноза и назначения адекватной терапии. В настоящее время обычно используется видеоторакоскопия с взятием лимфоузла на гистологическое исследование, заменяющая трансбронхиальную пункцию при бронхоскопии. Проведение лечения при получении эффекта подтверждает диагноз.

Рис.57 Лимфогранулематоз – резко увеличены ВГЛУ, симптом «дымовой трубы».

Рентгенограмма 1.4.2. Лимфолейкоз. Рентгенологическая картина увеличенных внутригрудных лимфоузлов при лимфолейкозе напоминает таковую при туберкулезном бронхоадените.

Для лимфолейкоза характерно опухолевидное увеличение обоих легочных корней, лимфоузлов верхнего средостения. При лимфолейкозе часто имеется множественное увеличение различных групп лимфатических узлов, не спаянных с окружающими тканями, тестоватой консистенции. При их биопсии диагноз подтверждается. Важным для диагноза лейкоза является исследование крови. Типичен значительный лейкоцитоз (20 100 х 10 9/л и более), в основном, за счет лимфоцитов (до 70-90%), нахождение их юных форм, лимфобластов. Стернальная пункция с исследованием костного мозга показана, особенно при алейкемической форме, когда нет значительного лейкоцитоза. Выявляется картина лимфоидной метаплазии. Иногда в легких происходит разрастание лимфоидной ткани, что рентгенологически отображается в виде мелкопетлистых, полосчатых или инфильтративных теней, напоминающих туберкулезные изменения. Иногда и при туберкулезе возникают лейкемоидные реакции, напоминающие лимфолейкоз. Однако они нестойкие, в крови, в отличие от истинного лейкоза, отсутствуют незрелые формы лимфоцитов.

Туберкулиновые пробы, в отличие от туберкулеза, отрицательны.

1.4.3. Неходжкинская лимфома (лимфосаркома, реже иммунобластная лимфома) – относительно нередко встречающаяся в средостении опухоль лимфатической системы.

Встречается в любом возрасте, характеризуется быстрым ростом, выраженной инфильтрацией. Чаще поражаются внутригрудные и забрюшинные лимфоузлы, из периферических (реже) – шейные, подмышечные и паховые. Они могут достигать больших размеров, прорастать в медиастинальную плевру, вызывая плеврит и переходить на легочную ткань. Клинически, в отличие от туберкулезного бронхоаденита, отмечаются нарастающая слабость, ухудшение общего состояния, похудание, которое прогрессирует, на фоне нормальной, изредка субфебрильной температуры. Развиваются симптомы сдавливания органов средостения, в частности, синдром верхней полой вены – застой крови в венозной системе шеи, верхней части грудной клетки.

Туберкулиновые пробы отрицательные. Рентгенологически определяется значительное распространение тени средостения в обе стороны, полициклические контуры её, вначале резко очерченные, затем с переходом на легочную ткань, граница становится нечеткой и размытой, нередко с наличием тяжей по ходу сосудов (рост опухоли). Тем не менее, на начальном этапе дифференцировать ее рентгенологически от туморозного бронхоаденита трудно. Характерна высокая чувствительность опухоли к рентгеновскому облучению при первичном воздействии, рассасывание опухоли значительное. Для постановки точного диагноза необходима биопсия периферического лимфоузла, а, если увеличение не обнаружено – видеоторакоскопия с биопсией внутригрудных лимфоузлов.

1.4.4. Дермоидные кисты и тератомы Доброкачественные опухоли средостения рентгенологически могут напоминать туберкулезный бронхоаденит. Занимают переднее средостение, чаще в средней трети.

Клинические проявления обычно отсутствуют, но при увеличении размеров могут появляться боли в груди, кашель, одышка из-за сдавления и даже некоторое выпячивание передней поверхности грудной клетки. Рентгенологически – это тени овальной или круглой формы, интенсивные, односторонние. Контуры четкие, ровные, выпуклые, однако могут быть и неровными. По характеру – гомогенные, могут быть отложения извести в капсуле. Иногда выявляются зубы, участки кости, что подтверждает диагноз тератомы, в противном случае необходима морфологическая верификация оперативным путем, т.к. они подлежат удалению. Туберкулиновые пробы не изменены, анализ крови также в норме.

1.4.5. Вилочковая железа (тимус) имеет диагностическое значение у детей раннего возраста. На раннем этапе жизни средостение в основном за счет неё бывает широким и занимает 1/2-2/3 поперечного диаметра грудной клетки. К 12 месяцам она уменьшается, а с 4-х лет тень средостения не отличается от взрослых. При её гиперплазии в ту или другую сторону возможно сходство с бронхоаденитом. При её значительном увеличении возможно свистящее дыхание и даже затруднение глотания. В крови – лимфоцитоз.

Общее состояние ребенка не нарушено. Рентгенологически – интенсивная тень в области верхнего средостения, нижним контуром может сливаться с тенью сердца, боковые границы выпуклые, четкие. Учитывая малый возраст, туберкулиновая проба обычно сомнительная или слабо положительная, зависящая от поствакцинальной аллергии.

Злокачественные новообразования тимуса – это тимомы. К ним относятся рак, саркома, лимфоэпителиома. Клинически проявляются симптомами сдавления: затрудненное дыхание, венозный застой, цианотическое отечное лицо. Рентгенологически - затемнение, занимающее всю зону от апертуры до сердечной тени, симметрично выступает в стороны от средней тени. Контуры резкие, выпуклые или полициклические, возможно смещение трахеи.

1.4.6. Загрудинный зоб Рентгенологически он дает отображение в виде интенсивной тени, чаще несимметричной с одной или обеих сторон, прилегающей к аорте выше дуги. Боковые контуры резко очерчены, покрывают медиальные части верхушек легких, возможно выбухание в просвет трахеи.

Рис.58 Загрудинный зоб. Рентгенограмма в прямой проекции В боковых проекциях, а также косых, она локализуется в верхнем ретростернальном пространстве, примыкая к апертуре грудной клетки, сопровождается сужением и смещением трахеи. Клинически отмечаются симптомы сдавления средостения, осиплость голоса ввиду давления на возвратный нерв. УЗИ щитовидной железы решает вопрос о диагнозе, раньше приходилось производить радиоизотопное исследование.

Рис.59 Загрудинный зоб. Рентгенограмма в боковой проекции 1.4.7. Саркоидоз внутригрудных лимфоузлов Часто встречающаяся во фтизиатрической клинике патология, от саркоидоза ВГЛУ дифференцируется туберкулезный бронхоаденит, в основном, туморозная форма.

Саркоидоз – системное заболевание, которое чаще всего проявляется увеличением внутригрудных лимфоузлов, что по одной из классификаций называется медиастинальной формой или первой стадией заболевания. Этиология саркоидоза до сих пор не выяснена.

При туберкулезе ВГЛУ изредка удается обнаружить обычные МБТ, что подтверждает его диагноз. Саркоидозом болеют чаще лица 20-40 лет, в большей степени женщины, туберкулезным бронхоаденитом – чаще дети или подростки. Данные за контакт с больными туберкулезом обычно отсутствуют. Клинически саркоидоз ВГЛУ в большинстве случаев протекает бессимптомно, в отличие от туберкулезного бронхоаденита, и выявляется при рентгенофлюорографических обследованиях. Однако иногда он начинается остро или подостро по типу т.н. синдрома Лёфгрена. При этом у больных наблюдается фебрильная (38-38,5С) температура, реже субфебрильная, узловатая эритема, артралгии, возможно, с припуханием суставов. Рентгенологически при этом обнаруживают увеличение внутригрудных лимфоузлов. Встречаются формы с более стертым клиническим течением, когда не все указанные симптомы четко проявляются.

Узловатая эритема возможна при первичном туберкулезе, однако у больных саркоидозом бывает значительно чаще. Показатели крови при бессимптомном течении также в норме, в отличие от туберкулезного бронхоаденита.

Рентгенологически при саркоидозе обычно обнаруживают двустороннее увеличение легочных корней, при туберкулезном бронхоадените - одностороннее.

Размеры корня могут быть весьма значительными, наружные контуры четкие, неровные (полициклические), отсутствует перифокальное воспаление. Иногда на рентгенограмме увеличение несимметричное, больше справа, однако томографически оно выявляется с обеих сторон, что бывает и при бронхоадените. Корень легкого четко отграничен от легочных полей. При туберкулезном бронхоадените наружный контур менее четкий, часто корень инфильтрирован. У больных саркоидозом увеличение лимфоузлов может быть весьма значительным, при этом самочувствие пациента обычно хорошее.

В крови гипергаммаглобулинемия в основном за счет иммуноглобулинов – G, иногда моноцитоз, эозинофилия. Повышается уровень кальция в крови и моче (не всегда), чувствительность к туберкулину снижена, реакция Манту отрицательная или слабоположительная.

Важное значение имеет бронхологическое исследование с обязательным бронхоальвеолярным лаважем. Определяются расширение и извитость сосудов на слизистой бронхов. При исследовании бронхоальвеолярного смыва (БАС) обнаруживается увеличение числа лимфоцитов за счет снижения процента альвеолярных макрофагов. Чем выше процент лимфоцитов, тем более активным считается саркоидоз. Для туберкулеза повышение лимфоцитов не характерно. Этот показатель может иметь прогностическое значение и при лечении.

При саркоидозе возможно поражение других органов: глаз (иридоциклит), кожи, нервной системы, иногда костей (кистей и стоп) с развитием остеопороза, периферических лимфоузлов, печени, селезенки. Часто целесообразна морфологическая верификация, для которой производится торакоскопическая биопсия внутригрудных лимфоузлов. При гистологическом исследовании определяются эпителиоидноклеточные с наличием гигантских клеток Пирогова-Лангганса саркоидозные гранулемы, похожие на туберкулезные, однако казеозные изменения в них и вокруг всегда отсутствуют. В ряде случаев происходит самопроизвольное излечение, однако в последние годы оно наблюдается все реже. Наиболее эффективным средством лечения являются глюкокортикоиды.

1.4.8. Метастазы опухолей во внутригрудные лимфоузлы чаще, в отличие от туберкулеза, возникают у людей пожилого возраста. Необходимы тщательный сбор анамнеза, выявление первичной опухоли с использованием различных клинических, лучевых, инструментальных методов. При этом обычно бывают клинические проявления раковой интоксикации.

1.4.9. Иногда возникает необходимость дифференцировать аденогенный туберкулез пожилого возраста («старческий» туберкулез), сопровождающийся увеличением внтуригрудных лимфоузлов, от центрального рака легкого. Правильная диагностика в этих случаях может иметь для пациента жизненно важное значение.

При аденогенном туберкулезе происходит реактивация старых, давно заживших туберкулезных изменений во внутригрудных лимфоузлах. В анамнезе у таких больных нередко перенесенный туберкулез, при раке фактором риска является длительное курение.

Повышение температуры до субфебрильных и фебрильных (38-38,5С) цифр более характерно для туберкулеза. Размеры легочного корня в этих случаях увеличиваются и изменения становятся похожими на таковые при центральном раке. Для этих форм туберкулеза характерна лимфогенная или лимфогематогенная диссеминация с развитием множественных очагов в нижних отделах одного или обоих легких. У больных центральным раком наблюдается в динамике увеличение тени опухоли, метастазирование в другие органы или развитие карциноматоза. Типичным является метастаз в надключичные лимфоузлы – «вирховская железа», которую следует взять на гистологическое исследование. Необходимо многократное исследование мокроты на МБТ, их здесь находят чаще, чем при бронхоадените у молодых лиц. Показана бронхоскопия, при туберкулезе часто выявляется эндобронхит, иногда со свищом, при раке – рост опухоли в просвет бронха или его сужение. При возможности делается биопсия или берутся мазки – отпечатки, смыв из бронхов. Материал исследуется на МБТ и атипические клетки, а также цитологически или гистологически (при биопсии).

Рентгенологически, помимо изложенного выше, у больных туберкулезом чаще отмечается поражение средней доли (слева – лингулярной зоны) и междолевой плеврит, при раке лимфангит по периферии узла – гиповентиляция в зоне поражения, затем ателектаз. Ателектаз возможен и при туберкулезе, но значительно реже (бронхонодулярный свищ с обтурацией суженного бронха содержимым лимфоузла).

Реакция Манту при раке обычно отрицательная, при туберкулезе – чаще всего положительная.

В таблице 4 представлены дифференциально-диагностические критерии при саркоидозе внутригрудных лимфоузлов, туберкулезном бронхоадените и лимфогранулематозе.

Таблица Дифференциальная диагностика саркоидоза, туберкулезного бронхоаденита и лимфогранулематоза Клинические Саркоидоз Бронхоаденит (туб.) Лимфогранулема признаки тоз пол и возраст чаще женщины, несколько чаще оба пола, чаще 20 больных молодой и средний женский, дети, 40 лет подростки и молодой, иногда старческий возраст контакт с редкий Частый редкий туберкулезными больными начало и течение скрытое;

реже скрытое, чаще постепенное, болезни постепенное, редко постепенное, иногда подострое, острое подострое, острое подострое основные чаще отсутствуют, часто признаки выражены клинические иногда слабость, интоксикации: недомогание, симптомы кашель, кашель, похудание слабость, поты, субфебрилитет, боли субфебрильная зуд кожи, в груди и суставах, температура, изредка лихорадка узловатая эритема узловатая эритема волнообразная или ремиттирующая, кашель, иногда симптомы сдавления переферические подвижные, множественные, чаще значительно лимфоузлы безболезненные, без мелкие, редко увеличены, свищей, чаще не спаянные, подвижные плотные увеличены внутригрудные обычно двустороннее, преимущественно двухстороннее лимфоузлы чаще симметричное одностороннее, увеличение увеличение контуры чаще преимущественно лимфоузлов, четкие размытые с верхнего наружные инфильтрацией или средостения, полигональные более четкие паратрахеальные, контуры, без (туморозная форма) трахеобронхиальн перифокального ые, симптом воспаления «дымовой трубы»

поражение других чаще – кожа, глаза, часто – плевра, редко поражение легких, органов кости, слюнные другие органы плевры, селезенки, железы костей, головного и спинного мозга изменения в деформация, инфильтраты, язвы, катаральный бронхах утолщение слизистой, свищи, стеноз – эндобронхит, симптомы сдавления признаки туберкулеза симптомы извне бронхов, нередко сдавления извне отсутствуют туберкулиновая часто отрицательная положительная, часто часто чувствительность или сниженная гиперергия отрицательная или сниженная исследование крови чаще норма, иногда небольшой нейтрофильный моноцитоз, лейкоцитоз, лейкоцитоз с лимфопения, СОЭ нейтрофильный сдвиг палочкоядерным нормальна или влево, повышение сдвигом, нерезко повышена СОЭ эозинофилия, резко повышенная СОЭ кальций крови и нередко повышен в норме в норме мочи исследование МБТ- иногда МБТ+ МБТ мокроты реакция Квейма часто положительная отрицательная отрицательная данные биопсии гранулема с наличие лимфоретикулярн эпителоидными и туберкулезных ые, гигантскими гранулем с плазматические клетками без казеоза, эпителиоидными элементы, тенденция к гигантскими эозинофилы, гиалинозу и фиброзу клетками, с казеозом нейтрофилы, клетки Березовского Штеренберга туберкулостатическа нет эффекта эффективна нет эффекта я терапия кортикостероидная эффективна эффект только в некоторый эффект терапия сочетании с антибактериальной терапией лучевая терапия неэффективна неэффективна значительный эффект, сочетание с цитостатиками 40.2. Дифференциальная диагностика милиарного и диссеминированного туберкулеза Проводится, в основном, с заболеваниями, при которых возникают диссеминации в легких. Дифференциальная диагностика легочных диссеминаций является одним из наиболее сложных разделов внутренней патологии из-за большого числа заболеваний, сопровождающихся этим синдромом и сходства их рентгенологической картины. С.А.

Рейнберг насчитывал до 20 нозологических групп и более 100 нозологических форм процессов, которые могут напоминать туберкулез (цит. по А.Е. Рабухину, 1976).

В клинике наиболее часто встречаются такие заболевания, как мелкоочаговая пневмония;

карциноматоз легких;



Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.