авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 ||

«И.С. Гельберг, С.Б. Вольф, Е.Н. Алексо, Д.В.Шевчук ФТИЗИАТРИЯ Учебник для студентов медицинских вузов и врачей ...»

-- [ Страница 9 ] --

Антиген Квейма, получаемый из пораженной саркоидозом селезенки, является в настоящее время практически единственным антигеном, введение которого индуцирует иммунологические реакции у больных саркоидозом. Частота этих реакций при активном саркоидозе колеблется от 60 до 70%. Проба Квейма, при которой обследуемому внутрикожно вводят гомогенат ткани пораженного лимфоузла или селезенки больного саркоидозом и через месяц проводят гистологическое исследование участка кожи с места введения с целью обнаружения саркоидозных гранулем, в клинической практике используется очень редко в связи с ее длительностью, сложностью и опасностью переноса различных инфекций.

При фибробронхоскопии (ФБС) у 70-80% больных саркоидозом могут обнаруживаться различные изменения. В связи с компрессией бронхов увеличенными лимфоузлами имеет место расширение шпор трахеи и бронхов, сужение и деформация просветов бронхов, выбухание стенки бронхов в просвет, «саркоидозные эктазии» – расширение, извитость, утолщение сосудов в виде сети, либо отдельных сплетений «паучки, звездочки». У 30-40% больных встречается неспецифический эндобронхит, как правило двусторонний, диффузный, катаральный. Сравнительно редко выявляются единичные или множественные бугорки, бляшки, грануляции, при цитологическом и гистологическом исследовании которых иногда удается обнаружить элементы саркоидозной гранулемы.

При морфологическом исследовании бронхов определялись различные гранулемы:

типичные саркоидные и многочисленные лимфоидноклеточные скопления или гранулемы, состоящие из единичных эпителиоидных клеток, окруженных множеством лимфоцитов.

При исследовании бронхоальвеолярного смыва (БАС) отмечается значительное повышение лимфоцитов (в среднем до 34%), иногда оно достигает 60-72%. Увеличивается содержание нейтрофилов (в среднем до 20%) при уменьшении содержания альвеолярных макрофагов до 20 - 40%, особенно при хроническом течении легочной формы и рецидиве саркоидоза. При иммунологическом исследовании БАС нарушения показателей клеточного иммунитета выражены нередко больше, чем в крови: снижается количество общих Т лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4), повышается число Т-супрессоров (CD8) и В-лимфоцитов (CD19), снижается иммунорегуляторный индекс, уменьшается процент жизнеспособности макрофагов.

Немаловажную, порой решающую, роль в верификации саркоидоза играют биопсийные методы исследования – трансбронхиальная внутрилегочная биопсия (информативность 40-90%), медиастиноскопия (информативность до 90%), трансбронхиальная биопсия ВГЛУ (информативность 40-90%), видеоторакоскопия (информативность до 90%), последняя в настоящее время используется наиболее часто, заменив перечисленные методы, биопсия бронхов (информативность 15-60%), биопсия периферических лимфоузлов, кожи, печени, селезенки и других, вовлеченных в патологический процесс органов. Обнаружение в биопсийном материале элементов саркоидозного поражения позволяет правильно и своевременно поставить диагноз.

Исследование функции внешнего дыхания позволяет выявить нарушения различной степени у значительной части больных саркоидозом органов дыхания. Они носят разнообразный характер и заключаются в нарушении бронхиальной проходимости, увеличении сопротивления бронхов воздушному потоку, изменениях эластических свойств легочной ткани. Нарушения обструктивного характера чаще встречались у больных при остром течении с активным саркоидозом, рестриктивного – при хроническом рецидивирующем течении заболевания. По результатам регистрации кривой поток-объем форсированного выдоха нарушения проходимости мелких бронхов выявлены у 66,5% больных саркоидозом легких и ВГЛУ, что с большей вероятностью могло обусловливать рецидивирующее течение заболевания.

В течение двух последних десятилетий было предложено пять технологий, которые полезны в оценке протяжённости и тяжести гранулёматозного воспаления и фиброза. Это ангиотензин-превращающий фермент сыворотки крови (АПФ), который при активном саркоидозе повышается, сканирование с галлием-67, компьютерная томография высокого разрешения (РКТвр), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) с фтордезоксиглюкозой.

С целью подтверждения активности саркоидоза, уточнения распространенности патологического процесса проводят сцинтиграфию легких с исследованием накопления цитрата галлия 67 активированными макрофагальными элементами в пораженных органах. Радионуклидная диагностика может использоваться для оценки эффективности лечения, поскольку позволяет объективно оценивать показатели микроциркуляции в легких.

41.9. Дифференциальная диагностика Саркоидоз относится к группе гранулематозных болезней. К этой группе причисляют около 70 нозологических форм, проявляющихся разными клиническими синдромами и вариантами течения. Как правило, гранулематозные заболевания, в силу общности их патоморфологических изменений, имеют схожую клинико рентгенологическую картину и лабораторные изменения, что затрудняет их диагностику и дифференциальную диагностику. Системный характер саркоидоза определяет многообразие клинических проявлений заболевания. Отсутствие четкой клинической картины, а также сходство клинико-рентгенологических проявлений и неспецифичность лабораторных тестов создают немалые трудности в постановке диагноза саркоидоза. Даже стандартное морфологическое исследование не всегда позволяет вынести окончательное решение о диагнозе. По данным ряда авторов, удельный вес ошибок при морфологическом исследовании может достигать 10%.

Дифференциальную диагностику саркоидоза ВГЛУ следует проводить с туберкулезным лимфаденитом, лимфогранулематозом, лимфосаркомой, центральным раком легкого и метастатическими поражениями ВГЛУ, токсоплазмозом, бруцеллезом.

Саркоидоз легких надо дифференцировать от заболеваний, дающих схожую рентгенологическую картину легочных диссеминаций. Таких заболеваний и синдромов насчитывают около 150. Из них наиболее часто встречаются: диссеминированный туберкулез легких, двухсторонняя мелкоочаговая пневмония, коллагенозы (системная красная волчанка, узелковый периартериит), альвеолиты, в т. ч. синдром Хамена-Рича, экзогенный аллергический альвеолит, лекарственные поражения легких, карциноматоз, изменения в легких вследствие застоя, пневмокониозы, микобактериозы, пневмомикозы (кандидамикоз, бластомикоз), пневмоцистные пневмонии и т. д.

Саркоидоз глаз дифференцируют с иридоциклитами туберкулезной или герпетической этиологии. В дифференциальный ряд при саркоидозе кожи входят туберкулез кожи, кольцевидная гранулема, лимфоцитома кожи, красный плоский лишай, красные угри.

Чаще всего саркоидоз ВГЛУ приходится дифференцировать от туберкулезного бронхоаденита и лимфогранулематоза (см. табл. 4).

Саркоидоз легких, в первую очередь, приходится дифференцировать с диссеминированным туберкулезом, и также с диссеминациями опухолевого генеза (карциноматоз, бронхоальвеолярный рак и др.), пневмокониозами, альвеолитами (см.

табл. 5).

Надо отметить, что на сегодняшний день «золотым стандартом»

дифференциальной диагностики саркоидоза является его морфологическая верификация, что предусматривается соответствующей инструкцией.

В целом схема действий врача при подозрении на саркоидоз может быть представлена следующим образом. После тщательного сбора жалоб, изучения анамнеза, объективного обследования необходимо следующее:

Рентгенологическое обследование: обзорная, боковая рентгенограммы, томограммы через корни легких в прямой и боковой проекциях. При необходимости показана компъютерная томография, УЗИ внутренних органов, сцинтиграфия паренхиматозных органов.

Реакция Манту.

Кровь: общий анализ;

биохимический анализ – СРБ, сиаловые кислоты, белковые фракции, содержание кальция, уровни иммуноглобулинов;

иммунограмма, исследование уровня ангиотензинпревращающего фермента сыворотки крови.

Анализы мокроты, промывных вод бронхов на МБТ, АК.

Фибробронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем, цитологическим и иммунологическим исследованием бронхоальвеолярного смыва.

Биопсия:

1. При наличии увеличенных периферических лимфатических узлов, кожных изменений.

2. Видеоторакоскопические вмешательства, реже трансбронхиальная пункция ВГЛУ при ФБС.

3. Пункционная биопсия по показаниям.

41.10. Течение и прогноз саркоидоза Особенностью саркоидоза является возможность наступления спонтанной регрессии у некоторой части больных. Острое начало с лимфаденопатией корней лёгких, узловатой эритемой и увеитом предвещает чаще благоприятное течение и, нередко, спонтанную ремиссию, тогда как за незаметным началом иногда может последовать рецидивирующее или прогрессирующее течение заболевания, возможно поражение различных органов. По данным разных авторов спонтанная регрессия может отмечаться в 20% - 50% случаев. Данные 30-летнего наблюдения за 3000 больными в ЦНИИ туберкулеза РАМН показали, что спонтанная регрессия наступила у 20,6% пациентов, рецидивирующее течение отмечалось у 23,2%, прогрессирующее – у 4%. У 52,2% получены благоприятные результаты лечения. В Беларуси, по материалам Д.Ю. Рузанова, частота спонтанных регрессий отмечена у 28,7% больных, в том числе при саркоидозе ВГЛУ – у 32,8%, ВГЛУ и легких - 23,3% и саркоидозе легких - у 16,7%. Более половины больных из этой группы имели острое или подострое начало. Однако, по данным С.Е.

Борисова и соавт. из 988 больных, находившихся под наблюдением и не получавших лечения в течение 3 мес. и более, спонтанная клинико-рентгенологическая регрессия имела место только у 9,9%. При спонтанно регрессировавшем саркоидозе ВГЛУ, а также с изменениями в легких чаще имело место острое или подострое начало заболевания, а прогрессирование чаще было при постепенном начале болезни. В отношении последующего прогрессирования более опасны случаи с наличием респираторных жалоб (особенно кашля и одышки), значительным увеличением ВГЛУ, плевральными изменениями, деформацией легочного рисунка. Случаи со спонтанной регрессией выделялись менее выраженным угнетением чувствительности к туберкулину. Среди больных с прогрессированием в три раза чаще, чем у больных со спонтанной регрессией, выявлялись фокусы в легочной ткани. При наличии участков гиповентиляции легочной ткани случаев спонтанной регрессии не отмечалось.

При всех клинических формах саркоидоза к неблагоприятным в отношении прогрессирования признакам относились генерализованный процесс, инфильтративно пневмонические изменения в легких, лимфопения, палочкоядерный сдвиг, повышение фибриногена и кальция крови, гипоальбуминемия, повышение гамма-глобулинов выше 25%, обнаружение зернистых и ультрамелкихформ микобактерий в крови, мокроте и бронхо-альвеолярном смыве. Имеющиеся отдаленные результаты наблюдения за больными свидетельствуют о более частом прогрессировании процесса, возникновении рецидивов и более обширных остаточных изменениях у нелеченных больных. Таким образом, важно решить вопрос о своевременном назначении лечения.

Несмотря на значительный арсенал лечебных средств, у определенной части больных отмечается неблагоприятное (рецидивирующее и прогрессирующее) течение саркоидоза. Чем более распространенный процесс был при первичном выявлении больных, тем чаще возникали у них обострения и рецидивы саркоидоза. Чаще возникали рецидивы у больных, имевших худшие результаты основного курса кортикостероидной терапии, а также у пациентов с более выраженным угнетением Т-системы иммунитета.

Утяжеляют течение саркоидоза и затрудняют его лечение сопутствующие заболевания легких.

Для оценки отдаленного прогноза в течении саркоидоза имеют значение следующие показатели:

- возраст: чаще благоприятный исход с минимальными остаточными изменениями, наблюдается у лиц, заболевших в возрасте 20-40 лет;

- изменения гематологических показателей: отмечено, что у больных со стойкой лейкопенией и лимфопенией в два раза чаще наблюдался переход в хронические формы болезни, чем у пациентов, не имеющих подобных отклонений в гемограмме;

- синдром Лефгрена, т. е. острое начало болезни. Отмечается более благоприятное течение болезни у таких лиц;

- своевременность выявления процесса, степень вовлечения в процесс легочной ткани при выявлении, а также наличие внелегочных поражений;

- назначение лечения и его полноценность: прогрессирование процесса, рецидивы и остаточные изменения в 3 раза чаще отмечаются у нелеченных больных.

Определенное значение имеют, по-видимому, психологические стрессы, неблагоприятные условия жизни, сопутствующие и часто возникающие воспалительные заболевания бронхов и легких (бронхиты, пневмонии), гиперинсоляция. Пациентам с саркоидозом следует избегать длительного пребывания на солнце.

Саркоидоз довольно редко является причиной стойкой утраты трудоспособности.

Чаще всего инвалидность связана с легочно-сердечной недостаточностью, развитием легочного сердца вследствие длительно протекавшего саркоидозного процесса.

Летальный исход при саркоидозе наступает сравнительно редко – от 0,7 до 7% случаев. По различным данным основными причинами его являются легочно-сердечная недостаточность, генерализация саркоидозного процесса, особенно при вовлечении ЦНС и сердца, присоединение неспецифической инфекции. Описаны единичные случаи гибели больных от кровотечений, вследствие развившихся на фоне фиброза аспергиллом.

41.11. Лечение саркоидоза В настоящее время в лечении саркоидоза имеется несколько равноценных по эффективности схем. При их назначении необходимо учитывать степень распространенности и активность саркоидоза, характер проводимого ранее лечения, а также учитывать риск возникновения побочных эффектов и возможность обострения имеющихся фоновых заболеваний. Лечение должно быть комплексным. В лечении саркоидоза применяют: кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, пентоксифиллин, цитостатики (метотрексат, азатиоприн), антималярийные препараты: хлорохин (делагил), гидроксихлорохин (плаквенил), иммуносупрессоры (циклоспорин), иммуномодулирующие средства, антиоксидантные препараты, физиотерапевтические методы, плазмаферез, разгрузочно-диетическую терапию и ряд других методов.

Основной метод лечения – назначение глюкокортикоидов. Показаниями для их назначения являются:

- саркоидоз ВГЛУ с острым началом (синдром Лефгрена) - саркоидоз ВГЛУ и легких при наличии выраженных клинических симптомов, нарушениях функции внешнего дыхания - саркоидоз органов дыхания и ВГЛУ в сочетании с внелегочными поражениями - обострения и рецидивы саркоидоза с выраженными клинико рентгенологическими и функциональными нарушениями.

- нарушения зрения - гиперкальциемия более 13 мг% - нарушения ритма сердца - нейропатии При саркоидозе ВГЛУ при небольшом и умеренном увеличении внутригрудных лимфоузлов, отсутствии явных клинических проявлений (весьма частая ситуация), целесообразно на начальном этапе воздерживаться от кортикостероидной терапии, используя более щадящие методы лечения (антиоксиданты и др.). В случае прогрессирования процесса при рентгенобследовании через 2-3 месяцаили отсутствии эффекта через 6 месяцев показано применение глюкокортикоидов.

В настоящее время имеется ряд схем назначения гормонов при саркоидозе. Как правило, назначается преднизолон, либо его аналоги: метипред;

медрол;

кеналог-40, который вводится в мышцу по 1 мл 2 раза в месяц, затем 1 раз в месяц – курсовая доза 6– инъекций. Применяются и ингаляционные кортикостероиды – беклометазона дипропионат, будесонид, флютиказона пропионат, бекотид, альдецин. Они селективно влияют на пораженную слизистую оболочку бронхов. Лечение высокими дозами ингаляционных кортикостероидов рекомендуется проводить через спейсер для уменьшения побочных явлений. При наличии у больного противопоказаний для назначения глюкокортикоидов препаратом выбора служит пресоцил (0,75 мг преднизолона + 0,2 г салициловой кислоты).

Лечение преднизолоном начинают с 25-40 мг/сут. Суточную дозу принимают с учетом естественного ритма выделения глюкокортикоидов в организме, т. е. в утренний и обеденный прием. Повышенные дозы в 60-80 мг в сутки нужны для контроля над тяжелыми офтальмологическими, неврологическими, миокардиальными изменениями и злокачественной гиперкальциемии. Некоторые авторы рекомендуют принимать гормоны через день. При этом меньше угнетается функция надпочечников и лучше переносится лечение. Уменьшение дозы глюкокортикоидов зависит от исходного характера процесса, его рапространенности, а также от эффективности проводимого лечения. Первый рентгенконотроль следует проводить через 1–2 месяца, лучше через месяц. При заметном положительном эффекте, но не ранее, чем через 2 месяца дозу гормонов снижают на 5 мг каждые 2 недели, или на 2,5 мг в неделю. Повторные рентгенологические исследования проводят через два, затем через 3–4 месяца. Их результаты позволяют корригировать схему назначения гормонов. Общая курсовая доза гормонов может составлять от 1600 до 2400 мг. Лечение, в зависимости от быстроты и полноты полученного эффекта, должно длиться не менее 6 месяцев, при необходимости до года. В нашей клинике апробирована и успешно применяется методика сочетания системных глюкокортикоидов в несколько сниженной дозе (20-30мг/сут) с ингаляционными (будесонид, беклометазон – по два вдоха 3 раза в день), что позволяет избежать или уменьшить интенсивность побочных реакций без снижения эффективности терапии. Лечение проводится на фоне белково- и калийсберегающей диеты, показан прием калийсодержащих препаратов. Рекомендуется ограничивать в диете поваренную соль, назначать мочегонные средства. Необходим контроль артериального давления. При наличии в анамнезе или развитии в процессе лечения артериальной гипертензии необходима её коррекция.

По данным З.И. Костиной и соавт. (1998) сочетание туберкулеза и саркоидоза встречается редко (0,63%), в основном при прогрессирующем саркоидозе органов дыхания на фоне длительной гормональной терапии или после ее окончания, т. е. при выраженном иммунодефиците. Однако, по нашим наблюдениям, такое сочетание встречается несколько чаще, в виде возникновения обычно ограниченных туберулезных изменений в процессе лечения саркоидоза. Учитывая это, и длительный срок назначения глюкокортикоидов, необходим прием противотуберкулезных препаратов с целью предупреждения развития «стероидного» туберкулеза, а также в связи с пребыванием больных в противотуберкулезном стационаре и нарушениями у них клеточного иммунитета, что повышает риск развития туберкулеза. Применяют изониазид в суточной дозе 0,45–0,6 г ежедневно, а после выписки из стационара через день. При наличии у пациента остаточных посттуберкулезных изменений в легких целесообразно на стационарном этапе использовать 2 противотуберкулезных препарата. Отмена их возможна не ранее снижения дозы преднизолона до 10 мг.

В комплексную схему лечения включают делагил или его аналог плаквенил по 0,5– 0,75 г в сутки в течение 5-7 месяцев, который уменьшает потребность тканей в кислороде, тормозит развитие грануляционной ткани, является «малым» иммуномодулятором.

Делагил может назначаться в качестве основного препарата без применения глюкокортикоидов при саркоидозе ВГЛУ с умеренным увеличением лимфоузлов с нерезко выраженными клиническими проявлениями, либо при их отсутствии;

при саркоидозе легких – в случае немногочисленных очагов и наличии относительных противопоказаний к применению глюкокортикоидов, например, избыточной массы тела, артериальной гипертензии;

в случае возникновения некупируемых побочных реакций на глюкокортикоиды.

В течение всего периода лечения показаны антиоксиданты: витамин Е по 0,2 г - раза в сутки;

тиосульфат натрия 0,5-1,0 г - 3 раза в сутки или 20% раствор по 10 мг в вену – 20-30 инъекций;

витамин С по 200 мг 2-3 раза в сутки;

витамин А 33000 МЕ 2-3 раза в сутки. Удобен для применения препарат «Аевит» в капсулах, в который входят витамины А (100000 МЕ) и Е (100 мг).

С десенсибилизирующей и стимулирующей функцию коры надпочечников целью назначают этимизол по 0,1 г - 2 раза в день в течение 2 месяцев. При рецидивирующем течении саркоидоза, у больных с плохой переносимостью гормонов, а также с сопутствующими заболеваниями, при которых глюкокортикоиды противопоказаны, может использоваться плазмаферез – 2-5 процедур с 5-8–дневным интервалом. При активном саркоидозе с наличием выраженных проявлений альвеолита применяют лимфоцитаферез с экстракорпоральной медикаментозной модификацией лимфоцитов.

Возможно использование физиопроцедур: ультразвук гидрокортизона на грудную клетку, ионофорез новокаина и алое на межлопаточное пространство. Электрофорез аскорбиновой кислоты на область надпочечников – 15–20 процедур рекомендуется применять для стимуляции функции коры надпочечников. С иммуномодулирующей целью применяются препараты тимуса (тималин 10 мг – 8-10 инъекций, тактивин).

Применяют КВЧ-терапию на область вилочковой железы. Эффективно сочетание её с пониженными дозами глюкокортикоидов (15 мг/сут.).

Больным с острым началом заболевания и нарушениями микроциркуляции назначают ангиопротекторы.

Через 2 месяца лечения гормонами целесообразно назначать анаболические стероиды (неробол, ретаболил) с целью предотвращения нарушений белкового обмена, остеопороза.

Определенные результаты получены при назначении разгрузочно-диетической терапии, особенно у больных с противопоказаниями к приему гормонов.

Имеются данные об использовании в лечении азатиоприна, метотрексата, циклофосфамида, аллопуринола в сочетании с каптоприлом, препаратов с антицитокиновым (анти-TNF) эффектом – пентоксифиллина. Имеются сообщения об эффективности купренила. При нейросаркоидозе отдельными авторами применялся циклоспорин.


41.12. Диспансеризация Диспансерное наблюдение за больными саркоидозом, а также их лечение осуществляется в противотуберкулезных диспансерах. Выделена специальная группа – VII (седьмая). Диспансерная группировка пациентов с саркоидозом приведена в главе 36.1.

Приложение ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Наименование Дозы Пути введения препаратов Основные 1. ГИНК и его производные 1.1. Изониазид (тубазид) таб. по 0,3 1-2 раза в внутрь, внутривенно, таб. по 0,3 день внутримышечно, амп. 10% -5,0 амп. по 3-5 мл. 1 раз в эндобронхиально, день эндотрахеально, ингаляции 1.2. Фтивазид таб. по 0,5 2-3 раза в внутрь таб. по 0,5 день или суточная доза однократно 2. Рифадин (рифампицин) 3-4 капс.1 раз в день до внутрь, в/вено, капс. по 0,15 еды эндобронхиально амп. по 0.15 3-4 амп. на введение (трахеально), в полость плевры 3. Пиразинамид (тизамид) таб. по 0,5 - 3 раза в внутрь таб. по 0,5 день или суточная доза однократно 4. Стрептомицина сульфат флаконы по 0,5-1,0 в/мышечно флаконы по 0,5 или 1,0 1 раз в день 5. Этамбутол таб. по 0,4 2-4 раза в внутрь таб. по 0,4 день или суточная доза однократно Резервные 6. Аминогликозидные антибиотики 6.1. Канамицина сульфат флаконы по 0,5 или 1,0 в/мышечно флаконы по 0,5 или 1,0 1 раз в день 6.2. Амикацин флаконы по 0,5 или 1,0 в/мышечно, в/венно флаконы по 0,5 или 1,0 1 раз в сутки 6.3. Капреомицин 0,5-1,0 в сутки 15 мг/кг в/мышечно глубоко флаконы по 1, 7. Тиоамиды изоникотиновой кислоты 7.1. Этионамид таб. 0,25 3 раза в день внутрь, ректально, таб. по 0,25 0,5 2 раза в день в/венно свечи по 0,5 0,5 1 раз в день ампулы по 0, 7.2. Протионамид таб.0,25 3 раза в день внутрь, ректально таб. по 0,25 0,5 2 раза в день свечи по 0, 8. Циклосерин таб.0,25 3 раза в день внутрь таб. по 0, 9. Фторхинолоновые препараты 9.1. Офлоксацин (таривид, 3-4 таб. в сутки в 1–2 внутрь, занацин) таб. по 0,2, приёма внутривенно флаконы 0,2%-100,0 по 100,0 1-2 раза в сутки 9.2. Ломефлоксацин таб. по 0,4 1-2 раза в внутрь (максаквин) таб. по 0,4 сутки 9.3.Ципрофлоксацин 0,75 – 1,0 в сутки (1–2 внутрь, внутривенно (ципробай, цифран) раза) таб. по 0,25 или 0,5;

флаконы 0,08%-250, 9.4. Левофлоксацин 0,5 1 раз в сутки внутрь, в ингаляциях (таваник) таб. по 0,5, 15 мг/кг раствор 500 мг в 100 мл 100 мл/500мг 10. Рифабутин капсулы по 0,15 2-3 внутрь (микобутин) раза в день или капсулы по 0.15 суточная доза одноразово 11. 9,0 – 12,0 1 раз в сутки Внутрь, Парааминосалициловая или 6 таб. по 0,5 3 раза в/венно, кислота ПАСК в день;

250,0 – 500,0 1 э/форез таб. по 0,5 раз в день раствор 3% 12. Группа тибона 12.1. Тиоацетазон (тибон) таб. по 0,05 2-3 раза в внутрь таб. по 0,05 день 12.2.Солютизон по 1-2 амп. на введение для ингаляций, амп. 2%-2,0 промываний полостей Приложение ОСНОВНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗА 1. Преднизолон таб. по 0,005 - 3-4 раза в сутки.

2. Метилурацил (метацил) таб. по 0,5 - 2-3 раза.

3. Аскорбиновая кислота (витамин С) таб. по 0,1 - 3-5 раза.

4. Пиридоксина гидрохлорид (вит. В6) амп. 5%-1,0 в/м 1 раз в день.

5. Рибофлавин (вит. В2) таб. по 0,01 - 2 раза в сутки.

6. Тиамина хлорид (вит. В1) амп. 5 %-1,0 в/м 1 раз в день.

7. Никотиновая кислота (вит. РР) таб. по 0,05 - 3 раза в день.

8. Фолиевая кислота таб. по 0,0005 - 2 раза в день.

9. Кальция пангамат (вит. В15) таб.по 0,05 - 2-3 раза в день.

10. Пантотенат кальция (вит. В3) таб.по 0,1 - 2-3 раза в день.

11. Токоферол (вит. Е) капс. по 0,2 мг – 2-3 раза в день.

12. Тималин 0,01%-1,0 в/м по схеме.

13. Тактивин 0,01%-1,0 п/к по схеме.

14. Энтеросорбент (белосорб и др.) по 1,5-2,0 3 раза в день и в виде комплекса с антиоксидантами.

15. Ронколейкин амп. по 500 тыс. МЕ лимфотропно (непрямой метод) или внутривенно №3 ч/з 48 часов.

16. Ретаболил амп. 5%-1.0 в/м 1 раз в сутки 7-10 дней.

17. Карсил по 2 драже 3 раза в день.

18. Аевит по 1 капс. 2-3 раза в день 19. Глутаминовая кислота 1,0 2-3 раза Приложение ЛИТЕРАТУРА ПО ФТИЗИАТРИИ 1. Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия. - М., 2004.

2. Шебанов Ф.В. Туберкулез. – М., 1981.

3. Под ред. Хоменко А.Г. Туберкулез. – М., 1996.

4. Под ред. Левашова Ю.Н., Репина Ю.М. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу. – СПб., 2006.


5. Васильев Н.А. Туберкулез (учебное пособие). - М., 1990.

6. Гельберг И.С., Вольф С.Б., Савицкий С.Э. Фтизиатрия. – Гродно, 2003.

7. Инсанов А. Туберкулез. - Руководство для врачей и студентов. – М., 2006.

8. Ломако М.Н. и соавт. Руководство по фтизиатрии. - Минск, 1991.

9. Ломако М.Н., Калечиц О.М. Основы организации противотуберкулезной работы.

– Минск, 1982.

10. Васильев Е.Б. и соавт. под ред. О.И. Король, М.Э. Лозовской. - Туберкулез у детей и подростков. – СПб., 2005.

11. Янченко Е.Н., Греймер М.С. Туберкулез у детей и подростков. – М., 1996.

12. Крофтон Д., Хорн Н., Миллер Ф. Клиника туберкулеза. - М., 1996.

13. Визель А.А., Гурылева М.Э. Туберкулез. - М., 2000.

14. С.Б. Вольф, И.С. Гельберг. - Туберкулез, микобактериозы и ВИЧ-инфекция (СПИД). - Гродно, 1999.

15. Коровкин В.С. Туберкулез у больных сахарным диабетом. – 1985.

16. Рудой М.Н., Чубаков Т.О. Туберкулез легких при психических заболеваниях и наркоманиях. - М., 1996.

17. Зыков М.П. Микробиология туберкулеза. - М., 1976.

18. Александрова А.Я. Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания. - М., 1983.

19. Помельцов К.В. Рентгенодиагностика туберкулеза легких. - М., 1965.

20. Меве Е.Б. Туберкулинодиагностика. - Мн., 1970.

21. Фомина А.С. Плевриты. - М., 1976.

22. Шмелев Н.А., Степанян Э.С. Побочное действие противотуберкулезных препаратов. - М., 1977.

23. Репин Ю.М. Основы хирургической фтизиатрии. - М., 1981.

24. Незлин С.Е., Греймер М.С., Протопопова Н.М. Противотуберкулезный диспансер. – М., 1989.

25. Гельберг С.И., Финкель Е.А. БЦЖ в профилактике туберкулеза. - Фрунзе, 1970.

26. Алексо Е.Н., Вольф С.Б., Гельберг И.С. Саркоидоз. – Гродно, 2007.

27. Борисов С.Е., Соловьева И.П., Ефимьевский В.П., Купавцева Е.А., Богородская Е.М. Диагностика и лечение саркоидоза органов дыхания (пособие для фтизиатров и пульмонологов) // Пробл. туберкулеза - 2003. - № 6. - С.51-64.

28. Путов Н.В., Федосеев Г.Б. Руководство по пульмонологии. - Л. Медицина, 1984.

Приложение ПРИКАЗЫ И ИНСТРУКЦИИ 1. «О государственной программе «Туберкулез» на 2005-2009 годы». - Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 09.06.2005 г.

2. Об утверждении плана мероприятий по реализации Государственной программы «Туберкулез» на 2005-2009 годы. – Приказ МЗ Республики Беларусь № 403 от 15.06.2005 г.

3. О состоянии противотуберкулезной помощи населению РБ и мерах по её совершенствованию. - Приказ МЗ РБ от 28.07.1992 г. № 143.

4. О дополнительных мерах по усилению противотуберкулезной работы в республике. – Приказ МЗ РБ от 6 декабря 1996 г. № 266.

5. О совершенствовании диспансерного наблюдения и выявления больных туберкулезом в Республике Беларусь. – Приказ МЗ РБ от 04.07.2002 г. № 106.

6. О некоторых мерах по совершенствованию организации и качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом. – Приказ МЗ РБ № 473 от 08.06.2006 г.

7. Лекарственно-устойчивые формы туберкулеза: клинико-эпидемиологическое значение, профилактика и методика антибактериальной терапии. – Методические указания. – Минск, 1999 г.

8. Основные положения медико-социальной экспертизы при заболеваниях органов дыхания. – Методические рекомендации. – Минск, 1999 г.

9. Клинические протоколы диагностики и лечения взрослого населения, больного туберкулезом. – Приложение № 7 к приказу МЗ РБ от 13.06.2006 г. № 484.

ОГЛАВЛЕНИЕ 1. ВВЕДЕНИЕ........................................................................................................................... 2. КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР................................................................................. 2.1. ИЗ ИСТОРИИ ФТИЗИАТРИИ В БЕЛАРУСИ................................................................ 3. ЭТИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА.......................................................................................... 4. ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ................

........................................................... 5. ПАТОГЕНЕЗ....................................................................................................................... 6. ПАТОМОРФОЛОГИЯ........................................................................................................ 7. ИММУНОЛОГИЯ............................................................................................................... 8. КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА............................................................................... 9. ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА..................................................................................... 10. ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА................................................................................... 11. ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ........................................................................................... 12. МИЛИАРНЫЙ И ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ...................................... 13. ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ............................................................................. 14. ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ.......................................................... 15. ТУБЕРКУЛЕМА ЛЕГКИХ............................................................................................... 16. КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ И ОФТЛ............................................................................ 17. КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ...................................................................... 18. ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ................................................ 19. ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ................................................................................. 20. ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ........................................................................................ 21. ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, КОМБИНИРОВАННЫЙ С ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ............................................... 22. ТУБЕРКУЛЕЗ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ, БРОНХОВ............................................................ 23. ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ.................................................................................... 24. ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ............................. 25. ТУБЕРКУЛЕЗ МОЧЕВЫХ И ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ................................................... 26. ТУБЕРКУЛЕЗ КИШЕЧНИКА. БРЮШИНЫ И БРЫЖЕЕЧНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ.................................................................................................................................... 28. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА............................................... 29. КРОВОХАРКАНЬЕ И КРОВОТЕЧЕНИЕ..................................................................... 30. СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС............................................................................. 31. ТУБЕРКУЛЕЗ И ФАКТОРЫ РИСКА............................................................................ 32. ТУБЕРКУЛЕЗ И МАТЕРИНСТВО................................................................................ 33. ОСНОВНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ.... 34. ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА............................................................................. 35. СВОЕВРЕМЕННОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА................................................... 36. ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ РАБОТЫ ……………... 37. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМУ РЕЖИМУ В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ......................................... 38. СТРАТЕГИЯ ДОТS В ВЫЯВЛЕНИИ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ЕЁ СУЩНОСТЬ И НЕДОСТАТКИ.......................................................................................... 39. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ................. 40. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ............................................................................................................................................... 41. САРКОИДОЗ.................................................................................................................. Приложение 1………………….………………………………………….……. Приложение 2…………………………………………………………...……… Приложение 3…………………………………………………………...……… Приложение 4…………………………………………………………...……… Учебное издание Гельберг Илья Самуилович Вольф Сергей Борисович Алексо Елена Николаевна и др.

ФТИЗИАТРИЯ Учебник для студентов лечебного, педиатрического, медико-психологического факультетов, факультета медицинских сестер с высшим образованием и врачей

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 ||
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.