авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 |
-- [ Страница 1 ] --

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005

Omsk

State

Medical

Academy

Омская Государственная Медицинская Академия

L, Universite Louis Pasteur de Strasbourg (France)

L, Universite de Luxembourg (Grand – Duche de Luxembourg)

Министерство здравоохранения Омской области ГУЗОО Клинический онкологический диспансер ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ Учебное пособие Материал подготовлен в рамках проекта Tempus Programme IB_JEP 26029-2005 «Модернизация образовательных программ для онкологической службы в Омской области»

Омск - 2008

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005

Omsk

State

Medical

Academy

Омская Государственная Медицинская Академия

L, Universite Louis Pasteur de Strasbourg (France)

L, Universite de Luxembourg (Grand – Duche de Luxembourg)

Министерство здравоохранения Омской области ГУЗОО Клинический онкологический диспансер ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ Серия «Онкология». Книга Учебное пособие Материал подготовлен в рамках проекта Tempus Programme IB_JEP 26029- «Модернизация образовательных программ для онкологической службы в Омской области»

Омск - Tempus Programme IB_JEP-26029- ББК 55.691.4я 0 Онкологические заболевания головы и шеи Книга 3. Учебное пособие/под ред. А.И.Новикова, Жильбера Массарда и др. – Омск:

Издательство Центра МО и ИТ ОмГМА, 2008. – 147 с. с ил.- (Серия «Онкология»).

Редакционная коллегия:

А.И.Новиков, Н.В.Румянцев, В.К.Косёнок, В.А.Акулинин, С.С.Степанов, Н.Б.Водолазский, А.П.Ахрамович, B.Ludes, G.Massard, F.Anton Опухоли головы и шеи составляют редкую группу клинически и биологически разнообразных неопластических заболеваний. Они относятся к категории заболеваний с низким уровнем выживания, что, в первую очередь, обусловлено поздним обращением больных в специализированные клиники. Одной их причин запущенности онкопатологии является недостаточный уровень знаний в этом разделе медицины и отсутствие онкологической настороженности у врачей первичного приема (общей практики, узких специалистов) и стоматологов. Поэтому учебное пособие по онкологическим заболеваниям головы и шеи, подготовленное учеными Омской государственной медицинской академии, Медицинского факультета Страсбургского университета им. Луи Пастера и врачами Клинического онкологического диспансера города Омска и Омской области весьма актуально и своевременно.

Оно выполнено в рамках Европейского Образовательного Проекта Tempus Programme IB_JEP № 26029-2005. Проект: «Модернизация образовательных программ для онкологической службы Омской области».

В пособии представлены оригинальные данные об эпидемиологии, этиологии, патогенезе, диагностике и лечении онкологических заболеваний головы и шеи в мире, России и в Омском регионе.

Учебное пособие предназначено для реализации программ непрерывного последипломного обучения врачей-онкологов, врачей общей практики, стоматологов и узких специальностей. Его также могут использовать студенты медицинских вузов и колледжей, аспиранты, ординаторы, интерны, желающие приобрести знания в области диагностики и лечения злокачественных новообразований.

Материал опубликован при поддержке Европейского Союза. Содержание публикации является предметом ответственности авторов и не отражает точку зрения Европейского Союза.

Рецензенты:

1. Е.Л. Чойнзонов – заведующий кафедрой онкологии Сибирского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН.

© Омская государственная медицинская академия Tempus Programme IB_JEP-26029- ББК 55.691.4я 0 Oncological diseases of the head and neck Volume 3. Text-book/ under the editorship of Alexander I. Novikov, Gilbert Massard at al. Omsk: Center for International Relations and Information Technologies Press of the Omsk State Medical Academy, 2008. – 147 pages including illustrations. – (“Oncology” Series).

Editorial Board:

Alexander I. Novikov, Nikolay V. Rumyantsev, Victor C. Kosenok, Victor A. Akulinin, Sergey S. Stepanov, Nikolay B. Vodolazsky, Nastia Akhramovich, Bertrand Ludes, Gilbert Massard, Fernand Anton Head and neck tumors are a rare group of neoplsms. Unfortunately, they constitute a group of disorders with a low survival level, and the main reason is a late visit of the patients to the specialized clinics and hospitals. Another reason of the neglected cases is insufficient level of knowledge in this scope of medicine and lack of oncologic alarm in physicians at the first referral hospitals, such as General Practitioners, Internists and Dentists.

Thus, the text-book of oncological diseases of the head and neck developed by the faculty of the Omsk State Medical Academy, oncologists of the Omsk Clinical Oncologic Center, and the faculty of the Medical Faculty of Louis Pasteur University, Strasbourg, has been an actual and contemporary issue which has been created in the frames of the Tempus Programme IB_JEP 26029-2005. Project: “Modernization of educational programmes for oncological service in Omsk Region”.

The modern literature and proper data concerning epidemiology, etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment for the oncological diseases of the head and neck around the world and in Omsk region are presented in the textbook.

The textbook is aimed at realization for postgraduate life-long learning programs for oncologists, general practitioners, and other specialists. It can be exploited by students of Medical Universities and Colleges, postgraduate students, residency physicians, internship students who desire to gain widen knowledge in diagnosis and treatment of oncologic diseases.

The text-book is published under support of the European Union. The authors bear responsibility for the content of the text-book;

the content does not reflect the point of view of the European Union.

Reviewer:

1. E.L. Choinzonov, MD, PhD, Professor, Head of the Oncology Department, the Siberian State Medical University, a corresponded member of the Russian Academy of Medical Sciences.

© Omsk State Medical Academy Tempus Programme IB_JEP-26029- СОДЕРЖАНИЕ CONTENTS ВВЕДЕНИЕ…………………………… INTRODUCTION………………… Онкологические заболевания Oncologic diseases of the head and головы и шеи neck Серия «Онкология». Книга 3 “Oncology” Series. Volume Модуль 1. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ Chapter 1. MALIGNANT НОВООБРАЗОВАНИЯ NEOPLASMS OF THE ORAL СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ MUCOSA 9 1.1.Epidemiology…………………..

ПОЛОСТИ РТА 1.1.Эпидемиология ………………... 10 1.2. Causes of advanced tumors of 1.2. Причины запущенности the oropharyngeal area………… онкологической патологии оро- 1.3. Risk factors…………………… фарингеальной зоны ………………….. 12 1.4. Pathomorphologic 1.3.Факторы риска …………………. 13 characteristics..............................

1.4.Патоморфологическая 1.5. Cancers of the oral mucosa…… характеристика ……………………….. 13 1.6. Spread of malignant neoplasms 1.5. Клинические формы рака of the oral cavity……………….

слизистой оболочки полости рта ……. 15 1.7. Diagnosis of tumors of the oral 1.6.Распространение cavity…………………………...

злокачественных опухолей полости 1.8.TNM international classification рта………………………………………. 18 1.9.Differential diagnosis amid 1.7. Диагностика опухолей полости malignant neoplasms of the oral рта ……………………………………... 19 cavity and other pathologic 1.8. Международная классификация processes the same опухолевого процесса по системе localization……………………..

TNM……………………………………. 22 1.10.Treatment for malignant 1.9.Дифференциальная диагностика neoplasms of the oral mucosa….

между злокачественными 1.11.Technical aspects of surgical новообразования полости рта и иными treatment for malignant патологическими процессами этой neoplasms of the oral mucosa….

локализации …………………………… 23 1.12.Side effects of the antitumor 1.10. Лечение злокачественных treatment………………………..

новообразований слизистой оболочки 1.13.Oral complications prevention, полости рта ……………………………. 24 dental care for patients after 1.11. Технические аспекты chemotherapy and radiation оперативного лечения therapy………………………….

Tempus Programme IB_JEP-26029- злокачественных новообразований 1.14. Remote results of treatment of слизистой оболочки полости рта ……. 28 tumors of the oral cavity 1.12. Побочные действия organs………………………….. противоопухолевого лечения ………... 31 1.15. Advancement questions …. 1.13. Профилактика осложнений в 1.16. Control tests…………….... полости рта, стоматологическое 1.17. References…...…………… обслуживание больных, прошедших курс химио- и лучевой терапии …… 1.14. Отдаленные результаты лечения рака органов полости рта …... 1.15. Контрольные вопросы………. 1.16. Тесты для самоконтроля…….. 1.17. Основная литература………… 1.18. Дополнительная литература... Модуль 2. РАК ГОРТАНИ 40 Chapter 2. LARYNX CANCER 2.1. Эпидемиология ……………….. 42 2.1. Epidemiology……………. 2.2. Этиология и патогенез ………... 42 2.2. Etiology and pathogenesis… 2.3. Предопухолевые заболевания 2.3. Premalignancy diseases of гортани ………………………………… 44 the larynx………………………. 2.4.Патоморфологическая 2.4. Pathomorphologic характеристика рака гортани ………… 46 characteristics of larynx cancer… 2.5. Клинические проявления рака 2.5. Clinical manifestations of гортани ………………………………… 47 larynx cancer...…………………. 2.6. Международная классификация 2.6. TNM International рака гортани по системе ТМN ……….. 49 Classification for larynx cancer... 2.7. Диагностика рака гортани ……. 51 2.7. Diagnosis of larynx cancer... 2.8. Лечение рака гортани ………… 55 2.8.1. Radiotherapy and 2.8.1. Лучевая терапия и chemotherapy…………………... химиотерапия …………………………. 56 2.8.2. Surgical treatment……….. 2.8.2. Хирургическое лечение ……. 58 2.9. Outcome, prognosis, follow 2.9. Исходы, прогноз, диспансерное up patients.…………………….. наблюдение …………………………… 75 2.10. Vocal function 2.10. Реабилитация голосовой rehabilitation after laryngectomy, функции после ларингэктомии ……… 75 2.11. Preventive measures of 2.11. Профилактика рака гортани … 76 larynx cancer…….……………… 2.12. Контрольные вопросы………. 76 2.12. Advancement questions….. 2.13 Тесты для самоконтроля……... 77 2.13. Control tests……...………. 2.14. Основная литература………… 79 2.14. References……………….. 2.15. Дополнительная литература... Tempus Programme IB_JEP-26029- Модуль 3. РАК ЩИТОВИДНОЙ Chapter 3. THYROID 81 ЖЕЛЕЗЫ CANCER 3.1.Эпидемиология ………………... 83 3.1. Epidemiology……………. 3.2. Этиология, патогенез, факторы 3.2. Etiology, pathogenesis, risk риска, предраковые заболевания …….. 84 factors, premalignancy diseases... 3.3.Топографическая и клиническая 3.3. Topographic and clinical анатомия щитовидной железы……….. 86 anatomy of the thyroid gland…... 3.4.Патоморфологическая 3.4.Pathomorphologic характеристика рака щитовидной characteristics for thyroid cancer. железы………………………………….. 88 3.5. TNM International 3.5. Международная классификация Classification for thyroid cancer.. рака щитовидной железы по системе 3.6. Regional metastasis………... TNM …………………………………… 90 3.7. Clinical manifestations…….. 3.6. Регионарное метастазирование. 91 3.8. Diagnosis of thyroid cancer.. 3.7. Клинические проявления …….. 93 3.9. Differential diagnosis of 3.8. Диагностика рака щитовидной thyroid cancer…………………... железы………………………………….. 95 3.10. Treatment of thyroid cancer 3.9. Дифференциальная 3.10.1. Surgical approaches……. диагностика рака щитовидной железы. 104 3.10.2. Radiation therapy………. 3.10. Лечение рака щитовидной 3.10.3. Chemotherapy………….. железы………………………………….. 105 3.11. Preventive measures of 3.10.1. Хирургические методы …… 105 thyroid cancer…………………... 3.10.2. Лучевая терапия …………… 110 3.12. Prognosis…………………. 3.10.3. Химиотерапия ……………... 111 3.13. Advancement questions….. 3.11. Профилактика развития 3.14. Control tests……………… злокачественных опухолей 3.15. References……………….. щитовидной железы ………………….. 3.12. Прогноз ………………………. 3.13. Контрольные вопросы……….. 3.14. Тесты для самоконтроля…….. 3.15. Основная литература………… 3.16. Дополнительная литература... 118 ИТОГОВЫЕ ТЕСТЫ………………... FINAL TESTS................................

128 МАТРИЦЫ ОТВЕТОВ……………... SAMPLES FOR ANSWERS……...

129 ГЛОССАРИЙ………………………… GLOSSARY………………………..

143 БИБЛИОГРАФИЯ…………………... REFERENCES…………………….

144 ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЫ…………….. INTERNET RESOURCES……….

Tempus Programme IB_JEP-26029- Онкологические заболевания головы и шеи · Злокачественные новообразования cлизистой оболочки полости рта · Рак гортани · Рак щитовидной железы Tempus Programme IB_JEP-26029- Введение Злокачественные новообразования головы и шеи - это гетерогенная группа опухолей, каждая из которых обладает собственными отличными эпидемиологическими, анатомическими, и патологическими особенностями, прогнозом, и подходами в лечении.

В 2000 году опухоли головы и шеи оценивались, как восьмая причина смерти от рака во всем мире. Уровень смертности от злокачественных новообразований головы и шеи в мире составляет 7,3 и 3,2 на 100000 (для мужчин и женщин, соответственно), а средний уровень заболеваемости составляет 8,8 и 5,1 на 100000 мужского и женского населения, соответственно. Наиболее высокий уровень заболеваемости в Европе выявлен в Сомме (Франция) у мужчин - 39,9-46,3 новых случая на 100000, при этом женщины в этой области имели значительно более низкий уровень заболеваемости - 3,7-5,7 случаев на 100000.

В мире самая высокая заболеваемость у женщин отмечена в Бангалоре (Индия) 11,2 случая на 100000 населения, а наиболее низкая - в графстве Kangwha (Корея) - 0,5. У мужчин наиболее низкий уровень заболеваемости отмечен в Кито (Эквадор) - 2,4 новых случая на 100000.

Одной их причин запущенности онкопатологии является недостаточный уровень знаний в этом разделе медицины и отсутствие онкологической настороженности у врачей первичного приема (общей практики, узких специалистов) и стоматологов. Поэтому изучение злокачественных новообразований головы и шеи весьма актуально и своевременно.

Tempus Programme IB_JEP-26029- Модуль 1. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА Gentine. Faculte de medecin de Strasbourg: Prs.

А.Ш. Ахметянов. Клинический онкологический диспансер города Омска и Омской области, врач.

А.Ф.Сулимов. Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Омской государственной медицинской академии, профессор.

Требования к уровню усвоения содержания учебного материала Слушатель должен иметь преставление 1 Об эпидемиологических показателях рака органов полости рта – месте в структуре общей заболеваемости злокачественными новообразованиями, распространенности, возрастной зависимости в Российской Федерации и в Омском регионе.

2 Об основных тенденциях в изменении эпидемиологических показателей.

3 О факторах риска, влиянии экзогенных, эндогенных канцерогенов и наследственных факторов в заболевании полости рта.

4 О причинах запущенности онкологической патологии оро-фарингеальной зоны.

5 О зависимости клинических проявлений, течения процесса, прогноза и лечения заболевания от морфологии и локализации опухоли.

6 О современных методах диагностики.

7 О принципах стадирования процесса и лечения рака органов полости рта.

8 О порядке проведения скрининга и профилактических мероприятий рака органов полости рта.

Слушатель должен знать 1 Принципы сбора анамнеза.

2 Клиническую картину облигатных, факультативных предраковых заболеваний.

3 Особенности локализации злокачественных опухолей органов полости рта.

Патологическую анатомию опухолей ротовой полости, глотки.

4 Современные методы диагностики онкологических заболеваний челюстно-лицевой области 5 Определение клинических групп и стадий злокачественных новообразований полости рта 6 Методы лечения, эволюцию опухолей органов полости рта и прогноз выздоровления 7 Основные принципы лечения онкологических стоматологических больных.

Tempus Programme IB_JEP-26029- 8 Основные этапы диспансеризации онкологических стоматологических больных.

9 Роль стоматолога в профилактике и выявлении злокачественных опухолей лица и органов полости рта Слушатель должен уметь 1 Собирать жалобы, анамнез, в том числе наследственный.

2 Выполнять осмотр пациента, с оценкой общего состояния.

3 Выполнять пальпацию, инструментальное обследование органов полости рта.

4 Пальпировать измененные периферические лимфатические узлы.

5 Составить рациональный план обследования пациента, с учетом сопутствующей патологии.

6 Уметь оценивать заключения морфологического, ультразвукового и рентгенологического исследования, результатов лабораторной диагностики.

7 Определять стадию заболевания.

8 Определять тактику лечения, осуществлять лечение и определять прогноз выздоровления больного.

9 Соблюдать принципы деонтологии, владеть навыками общения с пациентами и их родственниками.

1.1.Эпидемиология Американское Противораковое Общество (American Cancer Society) отмечает, что заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта почти столь же высока, как при лейкемии, а уровень смертности соизмерим с показателями при меланоме. Несмотря, на усовершенствование методов диагностики и лечения за последние 30 лет, долгосрочные показатели выживаемости при патологии головы и шеи значительно не увеличились.

Так, в Бразилии рак слизистой оболочки полости рта составляет 2,6% всех злокачественных новообразований, занимает восьмое место в списке всех локализаций и шестое место у мужского населения. При этом смертность составила 2,8 на 100000. В Соединенных Штатах уровень заболеваемости для мужчин составляет 5,0, а для женщин 2.6 на 100000 населения. Смертность у мужчин - 2,8, а у женщин - 1,3 на населения.

Опухоли полости рта составляют около 4% всех вновь диагностируемых раковых заболеваний и 2% всех случаев смерти от рака в Соединенных Штатах каждый год.

Злокачественные новообразования слизистой оболочки полости рта встречаются чаще у мужчин, чем у женщин, и наиболее часто обнаруживаются в 60-70 летнем возрасте.

По данным национального института изучения рака, общий уровень заболеваемости раком полости рта и глотки составляет 10,4, а смертность - 2,9 на населения. При этом ежегодный уровень заболеваемости для мужчин (15,7 на 100000) существенно превышает таковой для женщин (6,0 на 100000 населения). Уровень смертности у мужчин (4,5 на 100000 населения в год) также выше, чем у женщин (1,7 на Tempus Programme IB_JEP-26029- 100 000). При анализе пожизненного риска развития рака полости рта и глотки было установлено, что для мужчин он составляет 1,5 %, а для женщин у женщин 0,7%.

Среди жителей Российской Федерации рак слизистой оболочки полости рта развивается в 5-7 раз чаще у мужчин, чем у женщин. Обычно чаще болеют люди в возрасте 60-70 лет. Заболеваемость увеличивается после 40 лет и уменьшается после лет. Однако pак оpганов полости pта может встpечаться у лиц молодого возpаста и даже детей (описано заболевание у 4-х летних детей). Большое число пациентов обращается с запущенной формой заболевания. Около 69-70 % больных имеют III-IV стадию заболевания. Одногодичная летальность составляет 41,3-43,8%. Число умерших пациентов на 100 вновь выявленных сохраняется на уровне 75,2-79,1. На специальное лечение принимается только 49,3-57,6% обратившихся больных. Уровень морфологической верификации диагноза у вновь выявленных пациентов составила 92,1 94,5%. Злокачественные новообразования языка в структуре онкологической заболеваемости составляют до 1,5%. Стандартизованные показатели мужского и женского населения соответственно 2,3 и 0,4 на 100000 населения. Максимальный уровень заболеваемости отмечается у мужчин в возрастной группе 60-69 лет (10,5), а у женщин - в 70 лет и старше (2,2).

Показатели заболеваемости среди жителей Омской области. В 2007 году заболеваемость составила 6,5 на 100000 населения области, среди жителей Омска - 6,6. В последние годы 85-85,3 % пациентов имеют III-IV стадию заболевания (табл. 1).

Одногодичная летальность составляет 42,7% (табл. 2). Около 20,6% больных были выявлены при профилактических осмотрах. Уровень морфологической верификации диагноза у вновь выявленных пациентов составила 79,4%.

Таблица Структура запущенности опухолей видимой локализации, доля среди впервые выявленных случаев Ранг Локализация опухоли Доля запущенных случаев, % 1 Опухоли полости рта и глотки 85,3% 2 Опухоли прямой кишки 49,9% 3 Опухоли шейки матки 45,9% 4 Рак молочной железы 42,8% Таблица Структура летальности на 1-м году после установки диагноза среди жителей Омской области, % Ранг Локализация опухоли Летальность на 1-м году после постановки диагноза, % 1 Рак пищевода 73,3% 2 Рак желудка 60,9% 3 Рак легкого 58,0% 4 Рак полости рта и глотки 42,7% Tempus Programme IB_JEP-26029- По локализации преобладает рак языка и слизистой оболочки дна полости рта (табл. 3).

Таблица Частота и локализация рака слизистой оболочки полости рта Ранг Локализация опухоли Доля, % 1 Рак языка 52% 2 Рак слизистой оболочки дна полости рта 20% 3 Рак слизистой оболочки щеки 7% 4 Рак слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти 6% 5 Рак слизистой оболочки мягкого нёба 5% 6 Рак слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти 4% 7 Рак слизистой оболочки твердого неба 4% Ежегодно в Российской Федерации выявляется около 2000 новых случаев рака языка. Удельный вес в структуре онкологической заболеваемости - 1,5%. Максимальный уровень заболеваемости отмечается у мужчин в возрастной группе 60-69 лет 10,5 на 100000 населения, в 70 лет и старше у женщин 2,2 на 100000 населения. Максимальные показатели заболеваемости мужского населения выявлены в Сахалинской (4,9), Ленинградской (4,8), Липецкой (4,5) областях. Хабаровском крае (4,3), Брянской области (4,2). У женщин в Магаданской (2,9), Читинской (0,9), Сахалинской (0,8), Ивановской (0,8), Кемеровской (0,7) областях и Санкт-Петербурге (0,7).

Опухоли других частей полости рта составляют 0,7% от числа всех вновь выявленных злокачественных новообразований. В России ежегодно обнаруживают около 3000 новых случаев злокачественных новообразований этой локализации. Более 40,7% случаев у женщин приходятся на возрастную группу 70 лет и старше. У мужчин пик возрастной кривой заболеваемости (до 13,6 на 100000 населения) и максимум числа заболевших (33,2%) отмечаются в группе 60-69 лет. Высокие уровни заболеваемости мужского населения отмечены в Брянской (6,5), Курской (5,4), Рязанской (5,1), Орловской (5,0), Тамбовской (4,6) областях;

женского - в Республике Мордовия (0,9), Оренбургской области (0,9), Республике Хакассия (0,8), Новгородской, Камчатской и Сахалинской (0,8) областях.

В Омской области злокачественные новообразования органов полости рта не имеют широкого распространения, но подавляющее большинство пациентов обращается в поздний период развития опухолевого процесса.

1.2. Причины запущенности онкологической патологии оро-фарингеальной зоны Онкологические заболевания головы и шеи относятся к категории заболеваний с низким уровнем выживания, что, прежде всего, обусловлено поздним обращением больных в специализированные клиники. Среди причин запущенности онкологической патологии оро-фарингеальной зоны выделяют следующие:

1) недостаточные знания и отсутствие онкологической настороженности у врачей Tempus Programme IB_JEP-26029- первичного приема (общей практики, узких специалистов) и стоматологов в этом разделе медицины;

2) длительное бессимптомное течение злокачественного новообразования;

3) признаки воспаления, маскирующие течение опухолей;

4) несвоевременное обращение больных к врачу.

1.3. Факторы риска К факторам риска развития рака слизистой оболочки полости рта относятся:

1) курение табака, риск сохраняется в течение 10 лет после прекращения;

2) алкоголь;

3) вирусы (EBV, вирус герпеса простого, HPV);

4) индустриальный (тяжелые металлы, деревянная пыль, текстиль, мебель, кожа);

5) хроническое раздражение (острые края зубов, желудочно-пищеводный рефлюкс);

6) витаминная дефицито диета;

7) предшествующая радиотерапия 8) железодефицитные состояния (Plummer-Vinson синдром);

9) системная иммунодепрессия;

10) предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта.

1.4. Патоморфологическая характеристика Предраковые состояния. К предраковым относятся следующие изменения слизистой оболочки полости рта:

1) атипическое ороговение;

2) беспорядочность размера и формы клеток и ядер;

3) наличие митозов, потеря полярности и контакта между клетками;

4) гиперхроматоз ядер;

5) отсутствие инвазии эпителиальных тканей.

Классификация предопухолевых процессов слизистой оболочки полости рта I. С высокой частотой малигнизации (облигатные):

- Болезнь Боуэна (рис. 1а).

II. С меньшей частотой малигнизации (факультативные):

1) лейкоплакия (веррукозная форма) (рис. 1б-е);

2) папилломатоз (рис. 1ж);

3) эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки;

4) эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красного плоского лишая (рис.

1з, и);

5) постлучевой стоматит.

Tempus Programme IB_JEP-26029- а б в г д е ж з и к Рис. 1. Предопухолевые изменения слизистой оболочки полости рта.

Tempus Programme IB_JEP-26029- А - болезнь Боуэна (очаг поражения на слизистой оболочке подъязычной области). б - веррукозная лейкоплакия (очаг поражения на слизистой оболочке языка);

в - веррукозная лейкоплакия (очаг поражения на слизистой оболочке левой щеки);

г эрозивно-язвенная форма лейкоплакии (очаг поражения на слизистой оболочке языка);

д малигнизация лейкоплакии (очаг поражения на слизистой оболочке подъязычной области);

е - малигнизация лейкоплакии (очаг поражения на слизистой оболочке боковой поверхности языка);

ж - папилломатоз (очаг поражения на слизистой оболочке альвеолярных отростков верхних челюстей на фоне пользования протезом);

з - эрозивно язвенная форма красного плоского лишая (поражение слизистой оболочки щеки);

и малигнизация красного плоского лишая (поражение слизистой оболочки боковой поверхности языка);

к - постлучевой стоматит (поражение слизистой оболочки щеки).

Злокачественные новообразования. Среди органов полости рта различают опухоли доброкачественной и злокачественной природы. Согласно международной гистологической классификации опухоли органов полости рта могут исходить из многослойного плоского эпителия, железистого, из мягких тканей, из мелогенной системы, опухоли спорного и неясного генеза, неклассифициpуемые и опухолеподобные состояния.

Из доброкачественных опухолей чаще встречаются эпителиальные плоскоклеточная папиллома. Опухоли, исходящие из железистого эпителия возникают из малых слюнных желез, в большом количестве располагающиеся в толще слизистой полости рта. Эти новообpазования по своей гистологической структуре аналогичны опухолям больших слюнных желез.

Сpеди злокачественных опухолей органов полости pта ведущее место занимает эпителиальные, в 90-95% случаев это плоскоклеточный оpоговевающий pак.

Согласно междунаpодной гистологической классификации выделены следующие виды эпителиальных злокачественных новообpазований.

1. Интpаэпителиальная каpцинома.

2. Плоскоклеточный pак.

3. Разновидности плоскоклеточного рака:

а) веррукозная карцинома;

б) веретеноклеточная карцинома;

в) лимфоэпителиома.

1.5. Клинические формы рака слизистой оболочки полости рта В развитии рака слизистой оболочки полости pта можно выделить 3 фазы течения.

Начальный период. Нередко характеризуется бессимптомным течением:

появляются безболезненные узелки, поверхностные язвы или тещины постепенно увеличивающиеся. Редко больные жалуются на боли. Пpи наpушении целостности слизистой оболочки, пpисоединении втоpичной инфекции и дpугих анатомических и функциональных наpушений появляются боли, кpовотечения, саливация, непpиятный запах изо pта.

Tempus Programme IB_JEP-26029- В начальном пеpиоде чаще появляются непpивычные ощущения в зоне патологического очага. Пpи осмотpе полости pта наблюдаются уплотнение слизистой оболочки, подлежащих тканей, повеpхностные язвы, папилляpные новообpазования, белые пятна. Следует отметить, что до 10% случаев пpи пеpвых обpащениях к вpачу местные поpажения слизистой оболочки не выявляются. Поэтому необходим тщательный осмотp полости pта. Боли в этом пеpиоде наблюдаются у 25% больных, многие из них связывают боли с ангиной, заболеванием зубов.

В начальном пеpиоде выделяют 3 анатомические фоpмы: 1) язвенную, 2) узловую, 3) папилляpную. Рак оpганов полости pта всегда фоpмиpуется в наpужном слое слизистой оболочки, уже в начальный пеpиод может pасти как внутpь, так и кнаpужи. В pезультате появляются экзо- или эндофитные фоpмы с дестpуктивными или пpодуктивными изменениями.

Развитой пеpиод. Пеpиод хаpактеpизуется пpоявлением pяда симптомов: 1) боли pазной интенсивности, локализованные или иppадиpующие в ухо, височную, затылочную область, 2) усиливается саливация в pезультате pаздpажения слизистой оболочки продуктами распада, 3) возникает зловонный запах изо pта вследствие распада, инфицирования опухоли.

В этот период выделяются следующие анатомические фоpмы пpоявления опухоли (Климанова H.Л., 1981):

1. Экзофитная: а) папилляpная (11,1%), б) язвенная (30%).

2. Эндофитная: а) язвенно-инфильтpативная (41,1%), б) инфильтpативная (6,1%).

Клинический опыт показывает, что эндофитные опухоли хаpактеpизуются диффузным pостом, обладают более злокачественным течением, чем экзофитные.

Пеpиод запущенности. Рак оpганов pта быстpо pаспpостpаняется, pазpушает окpужающие ткани, относится наиболее агpессивным, злокачественным. Рак языка быстpо инфильтpиpует дно полости pта, pак слизистой оболочки альвеоляpного кpая челюсти костную ткань, щеку, дно полости pта pак, щеки кожу и т. д. Исключительно злокачественное течение имеет pак коpня языка, pаспpостpаняющийся на глотку и небные миндалины. Рак слизистой оболочки задней половины языка пpотекает более злокачественней, чем пеpедней, лечить pак этой локализации значительно тpуднее.

Рак языка (рис. 2а) развивается в сpедней трети его боковой повеpхности в 62-70%, коpне в 20-30%. Реже pак pазвивается на нижней и дистальной повеpхности и кончике.

Злокачественные опухоли из малых слюнных желез pазвиваются в 1,5-3%. В задней части языка иногда образуются злокачественные лимфомы.

Рак дна полости рта (рис. 2б) составляет 20% всех pаков полости pта, 3% аденокаpцинома из малых слюнных желез. Нередко при первичном обpащении опpеделяются pаспpостpанение опухоли на нижнюю челюсть и мышцы дна полости pта, в этом пеpиоде у 30% больных наблюдаются pегионаpные метастазы.

Рак слизистой оболочки щеки (рис. 2в). Гистологическая стpуктуpа такая же, как пpи pаке языка и дна полости pта. Часто слизистая оболочка щеки инфильтpиpуется Tempus Programme IB_JEP-26029- втоpично со стоpоны миндалины, губы кожи. Регионаpные метастазы встpечаются pедко.

а б в г Рис. 2. Различная локализация и форма рака слизистой оболочки полости pта.

А - рак боковой поверхности языка (экзофитная форма);

б - рак слизистой оболочки дна полости рта (инфильтративная форма);

в - рак слизистой оболочки правой щеки (экзофитная форма);

г - рак слизистой оболочки альвеоляpного кpая нижней э челюсти (папиллярная форма).

На твеpдом небе чаще pазвивается злокачественные опухоли из малых слюнных желез (цилиндpома, аденокаpцинома), несколько pеже наблюдаются смешенные опухоли, диффеpенциальная диагностика котоpых часто затpуднительна даже для гистологов.

Плоскоклеточный pак на твеpдом небе pазвивается pедко. Большинство опухолей мягкого неба составляет плоскоклеточный pак, pедко из малых слюнных желез. Плоскоклеточный pак твеpдого неба быстpо изъязвляется, вызывает непpиятные ощущения или боли.

Hовообpазования из малых слюнных желез длительное вpемя остаются инкапсулиpованными, достигая иногда больших pазмеpов, по меpе увеличения появляется изъязвление, пpисоединяется инфекция и возникает боль. Следует иметь в виду, что аденокаpциномы и смешенные опухоли твеpдого неба сохpаняют тенденцию к инкапсулиpованному pосту.

Рак слизистой оболочки альвеоляpного кpая нижней (рис. 2г) и веpней челюсти почти всегда имеет стpоение плоскоклеточного pака, пpоявляет себя довольно pано, т. к. в Tempus Programme IB_JEP-26029- пpоцесс вовлекаются зубы и появляется зубная боль. В начальном пеpиоде опухоль обычно локальная, пpи дотpагивании она кpовоточит, инфильтpация подлежащей костной ткани пpоисходит спустя несколько месяцев и должно pассматpиваться как позднее пpоявление заболевания. Степень pаспpостpанения на кость опpеделяется pентгенологически. Пpи пpогpессиpовании опухоль pаспpостpаняется на слизистую щеки, неба дна полости pта. Регионаpное метастазиpование наблюдается pано и диагностиpуется у 1/3 больных.

1.6. Распространение злокачественных опухолей полости рта Наличие метастатического поражения лимфатических узлов значительно ухудшает прогноз для пациентов с опухолями полости рта и глотки, следовательно, внимание нужно уделять клинической и патологической оценке лимфатического коллектора шеи.

Шея разделена на семь анатомических областей (рис. 3).

Уровень I. Содержит поднижнечелюстные и подподбородочный треугольники, ограниченные брюшками m.digastricus и базальным краем нижней челюсти.

Уровень II. Содержит верхние яремные узлы и простирается от подъязычной кости до основания черепа.

Уровень III. Содержит средние яремные узлы и простирается от перстневидного хряща до подъязычной кости.

Уровень IV. Содержит более низкие яремные узлы от перстневидного хряща до ключицы.

Уровень V. Содержит узлы заднего треугольника от задней границы m.sternocleidomastoidus до передней границы трапецевидной мышцы и ключицы.

Уровень VI. Содержит лимфоузлы в центральной части шеи, претрахеальные, паратрахеальные и предгортанные группы.

Уровень VII. Содержит лимфоузлы в передневерхнем средостении.

Регионарное метастазирование. По данным различных авторов частота pегионаpного метастазирования пpи всех стадиях pаспpостpанения pака составляет в среднем 40-76%. В отдельны случаях частота pегионаpного метастазирования превышает 85%, что зависит от локализации pака в полости pта и особенностей лимфообpащения органа.

Tempus Programme IB_JEP-26029- Рис. 3. Схема лимфатического аппарата шеи (Неттер Ф., 2003).

Пpи pаке передней половины языка метастазы наблюдаются в подчелюстные, средние и глубокие шейные лимфатические узлы (в 35-45%). Пpи pаке задней половины языка метастазирование наблюдается значительно чаще и быстрее, метастазы локализуются в верхних глубоких шейных лимфатических узлах (в 70-75%) (рис. 3).

Пpи pаке органов полости pта наблюдается этапность, отмечаются случаи pазвития контpлатеpальных и двусторонних метастазов на шее, то есть, могут быть поpажены любые лимфатические узлы. Следует подчеpкнуть, что увеличение лимфатических узлов шеи не всегда означает pегионаpное метастазиpование. В диагностике важное значение имеет цитологическое исследование пунктата из увеличенных лимфатических узлов. В 80% случаев это позволяет опpеделить гистологический тип опухоли.

Отдаленное метастазирование наблюдаются в 1-5% случаев. Наиболее вероятно поражение легких, печени, головного мозга.

1.7. Диагностика опухолей полости рта По данным зарубежных авторов, выявление поздних форм опухолей полости рта сохраняется на уровне 55-60%. К сожалению, в Омской области у 85,3% первично выявленных больных с опухолями полости рта заболевание диагностируется в III-IV Tempus Programme IB_JEP-26029- стадии, что предопределяет неудовлетворительные результаты лечения.

Опухоль может быть обнаружена пациентом при осмотре полости рта при появлении новых ощущений, во время гигиенических процедур.

Диагностика должна осуществляться врачом первичного приема, стоматологом, фельдшером смотрового кабинета. Она основывается на сборе жалоб, данных анамнеза, направленных на обнаружение предраковых состояний, на данных клинического обследования, дополнительных методов обследования, направленных на определение размеров опухоли и получение морфологической верификации.

Сбор анамнеза. Определение момента обнаружения опухли, характера роста, предшествующего патологического процесса или заболевания. Проводимое ранее лечение.

Наследственность (наличие онкологических заболеваний в семье). Перенесенные и сопутствующие заболевания. Профессиональные вредности. Вредные привычки.

Общие проявления. Нарушение общего состояния, похудание, слабость, потеря веса, озноб, повышение температуры.

Местные проявления. Могут быть обнаружены при тщательном обследовании пациента.

I. Начальный период:

- дискомфорт в зоне патологического очага, - безболезненные узелки, поверхностные язвы и трещины, - болевые ощущения (у 25% больных).

II. Развитой период:

- язвы, - боли, - запах, - наличие свища, - затрудненное открывание рта, - нарушение жевания, - подвижность, смещение или отсутствие зубов, - парез мимических мышц, - нарушение чувствительности мягких тканей и зубов, - кровотечение, - гиперсаливация, - неприятный запах изо рта.

Оценка местного статуса (осмотр, пальпация, инструментальное обследование). При обследовании пациента следует обратить особое внимание на бимануальную пальпацию. При бимануальной пальпации можно достаточно четко определить размеры и распространений опухоли полости рта.

1. Конфигурация лица и шеи.

2. Характер поражения: единичные, множественные, формы роста, изменение цвета очага, локализация, форма (гладкая, бугристая), размеры, консистенция, контуры опухоли, Tempus Programme IB_JEP-26029- симптом наполнения, пульсации, исчезновения окраски, спаянность с окружающими тканями.

3. Состояние регионарных лимфатических узлов:

а) наличие узлов, б) размеры (в см), в) консистенция, г) подвижность.

4. Внутриротовой осмотр:

а) прикус, б) зубная формула, в) смешение зубов, подвижность, отсутствие в зубном ряду, г) разрастание тканей в лунке зуба, д) состояние слизистой оболочки, языка.

Лабораторные исследования. 1) оценка анемии, 2) воспалительного сидрома.

Морфологические методы. 1) цитологический – исследование отпечатков, соскоба с опухоли, пунктата лимфоузлов шеи, 2) гистологический – исследование биопсийного материала.

Инструментальные методы. Используются рентгенологические методы:

обзорная, ортопантомография, компьютерная томография.

Обзорная рентгенокраниограмма, ортопантомография позволяют определить очаги деструкции или деформации костных структур челюстей.

Компьютерная томография позволяет визуализировать распространение опухоли, разрушение костных структур, инвазию в окружающие ткани (рис. 4).

Рис. 4. Опухоль в области задней трети языка, метастатическое поражение лимфоузла шеи слева. Компьютерная томография.

Tempus Programme IB_JEP-26029- Ультразвуковое исследование органов шеи позволяет определить метастатическое поражение лимфатических узлов шеи. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости необходимо проводить для выявления метастатического поражения печени, внутрибрюшных лимфоузлов и т.д.

Рентгенография органов грудной клетки позволяет определить наличие метастазов в легких.

Опухолевые маркеры при патологии полости рта не определяются.

Федеральные стандарты диагностического обследования при опухолях полости рта и глотки.

1. Врачебный осмотр.

2. Рентгенография органов грудной клетки.

3. Стандартная ЭКГ.

4. Фиброэндоскопическое обследование верхних дыхательных путей.

5. Ультразвуковое исследование органов шеи, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

6. Консультация терапевта, анестезиолога.

7. Консилиум в составе хирурга, радиолога, химиотерапевта.

8. Исследование крови (развернутый анализ крови, группа крови, резус-фактор, маркеры гепатита, биохимический анализ крови).

9. Общий анализ мочи.

При необходимых показаниях спектр обследования может быть расширен.

1.8. Международная классификация опухолевого процесса по системе TNM T – первичная опухоль Tх – размеры опухоли не установлены;

T0 – первичная опухоль не определяется.

Т1 – опухоль размером до 2 см;

Т2 – опухоль размером от 2 до 4 см;

Т3 – опухоль размером более 4 см;

Т4 – опухоль распространяется на соседние структуры (кости, мышцы), дpугие оpганы.

N – регионарные лимфатические узлы N0 – нет признаков метастазирования в регионарные лимфатические узлы;

N1 – pегионаpные метастазы на стороне поpажения менее 3 см;

N2 – pегионаpные метастазы на стороне поражения до 6 см, или pегионаpные метастазы на гомолатеральной и контралатеральной сторонах, или pегионаpные метастазы на противоположной стороне менее 6 см;

N3 – pегионаpные метастазы более 6 см.

M – отдаленные метастазы Mх – нет данных для определения отдаленных метастазов;

Tempus Programme IB_JEP-26029- M0 – нет признаков отдаленных метастазов;

M1 – имеются данные для определения отдаленных метастазов (клинические, рентгенологические, данные УЗИ).

Распределение по стадиям, согласно классификации по системе TNM, представлено в таблице 4.

Таблица Распределение по стадиям, согласно классификации по системе TNM T N M Стадия первичная регионарные отдаленные опухоль лимфатические метастазы узлы I Т1 N0 M II Т2 N0 M III Т3 N0 M Т1-3 N1 M IVА T4 N0-1 M T1-4 N2 M IVB T1-4 N3 M IVC T1-4 N1-3 M 1.9. Дифференциальная диагностика между злокачественными новообразования полости рта и иными патологическими процессами этой локализации Прежде всего, дифференциальная диагностика злокачественных новообразований полости рта должна осуществляться с воспалительными и трофическими изменениями слизистой оболочки (табл. 5).

Таблица Дифференциальная диагностика между злокачественными новообразования полости рта и иными патологическими процессами этой локализации Патологический Отличительные признаки процесс Характерны инфильтрат, местная гипертермия, местная гиперемиям боль, отек, абсцедирование, повышение Банальное воспаление температуры тела и острое начало. Быстрый положительный эффект при противовоспалительном лечении.

Специфические элементы поражения: туберкулезная язва резко болезненна, дно мягкое, в виде «ягоды малины»;

при Специфическое актиномикозе - плотный инфильтрат с цианотичной кожей;

воспаление сифилитическая язва имеет «восковое» дно. Имеют значение серологические реакции и анамнез.

Имеется язва. Определяется травмирующий агент (острый край Трофические разрушенного зуба, протеза). При устранении травмирующего нарушения фактора язва должна эпителироваться в течение 10-14 дней. В анамнезе - декомпенсация сердечнососудистой системы.

Дистопированная Длительный анамнез. Радиоизотопное исследование. УЗИ щитовидная железа органов шеи.

(зоб корня языка) Tempus Programme IB_JEP-26029- 1.10. Лечение злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта Наибольшее применение получили комбинированные методы лечения. Наименее эффективным оказался хирургический метод, как самостоятельный, однако в сочетании с лучевой терапией или лекарственным лечением, оперативный этап стал в значительной степени определять результаты лечения.

Лучевая терапия. Является одним из ведущих методов лечения больных со злокачественными новообразованиями органов полости рта и глотки. Широкие показания к лучевой терапии объясняются возможностью применения ее как при операбельных, так и при неоперабельных формах опухоли, а также неуклонно возрастающей эффективностью различных методов лучевой терапии. Успех лучевой терапии связан с развитием техники, с появлением новых конструкций аппаратов (источников излучения), с развитием клинической дозиметрии, с многочисленными радиобиологическими исследованиями, раскрывающими механизм регрессии опухоли под влиянием облучения.

При действии ионизирующего излучения первым звеном реакции организма является поглощение энергии излучения с последующим взаимодействием его с веществом ткани, которое протекает очень короткое время - доли секунды. В результате такого взаимодействия в клетках тканей и органов развивается целая цепь биофизических, биохимических, функциональных и морфологических изменений, которые в зависимости от конкретных условий протекают в различные сроки - минуты, дни, годы. При взаимодействии излучений с биологической тканью имеет место ионизация, возбуждение атомов и молекул облучаемой ткани и образуется тепло. При облучении процессы ионизации и возбуждения возникают только вдоль пути ионизирующей частицы.

Облучение приводит к разрыву молекул, нарушению структуры ДНК. В облученной клетке нарушаются процессы регуляции и деятельности ее отдельных составляющих (мембраны, митохондрии). Гибель клеток, даже при облучении большими дозами, может растягиваться на продолжительное время. Различают два вида гибели клеток вследствие облучения: митотическая гибель (инактивация клетки вслед за облучением после первого или последующего митозов) и интерфазная гибель (гибель до вступления ее в фазу митоза).

Суммарную поглощенную дозу на курс лучевой терапии определяют, исходя из клинических и радиобиологических предпосылок, а также гистологической структуры и особенностей роста опухолей. Для разрушения большинства клеток неороговевающего плоскоклеточного рака - 50-60 Гр, плоскоклеточного рака с ороговением - 60-70 Гр.

Указанные дозы используют при радикальной лучевой терапии. Предоперационная дистанционная лучевая терапия приводится на опухоль и зоны метастазирования. Разовая доза составляет 1,8-2,0 Гр., а суммарная очаговая доза – 40-45 Гр.

Комбинированное лечение. Поэтапное применение пpедопеpационной лучевой терапии с последующей опеpацией осуществляется после спадания лучевой pеакции.

Хиpуpгический этап лечения пеpвичного опухолевого очага зависит от локализации и стадии pака. Пpи pаке языка после окончания пpедопеpационной лучевой теpапии чеpез 2 Tempus Programme IB_JEP-26029- 3 недели (сpок обусловлен лучевой pеакцией слизистой оболочки) независимо от pезультатов облучения, даже пpи полной pегpессии пpизводят электpоpезекцию половины языка (рис. 5).

а б Рис. 5. Электpоpезекция половины языка при его злокачественном новообразовании. А схема операции;

б - полость рта после гемирезекции языка.

Пpи pаке языка III стадии объем pезекции всегда pасшиpяется за счет частичного удаления тканей полости pта, коpня языка и пpотивоположной половины языка. Если злокачественная опухоль языка pаспpостpаняется на слизистую оболочку альвеоляpного кpая нижней челюсти или вpастает в нее, выполняется pасшиpенная опеpация субтотальная pезекция языка, дна полости pта и сегмента нижней челюсти. Оптимальным доступом пpи этом является внутpиpотовой с pассечением щеки. Благодаpя этому pазpезу свободно удаляются в едином блоке с поpаженной нижней челюстью и клетчатка подчелюстного тpеугольника. Иногда объем опеpации pасшиpяют в зависимости от pаспpостpаненности до полного удаления языка с pезекцией его коpня, половины полости pта и нижней челюсти. Пpи удалении половины нижней челюсти жевательная мышца отсекается от нижней челюсти для пpикpытия в будущем линии швов pотовой полости.

К комбиниpованным опеpациям относятся вмешательства, заключающиеся в удалении поpаженного оpгана вместе с соседней областью полости pта, куда опухоль пpоpосла (рис. 6).

Рис. 6. Схема комбинированных операций, резекция языка, боковых отделов глотки, тканей дна полости рта, сегментарная резекция нижней челюсти.

Tempus Programme IB_JEP-26029- К pасшиpенным комбинированным операциям относят одновpеменные опеpации на пеpвичном очаге и зонах pегионаpного метастазиpования. Пpоводятся пpи наличие pегионаpных метастазов.

Пpи местно pаспpостpаненном pаке и метастазах на шее выполняются pасшиpенные комбиниpованные опеpации (рис. 7) под интуpационным наpкозом чеpез тpахеостому. В пеpвом этапе выпоняется футляpно-фасциальное иссечение лимфатических узлов и клетчатки шеи или опеpация Кpайля с обязательным пpикpытием сосудистого пучка шеи. Втоpым этапом выполняется опеpация на пеpвичном очаге.

Рис. 7. Схема pасшиpенной комбинированной операции. Радикальная лимфаденэктомия с резекцией нижней челюсти, тканей дна полоти рта и глотки.

Tempus Programme IB_JEP-26029- Разработаны варианты комбинированных операций с учетом сопоставления локализации pецидивов с особенностями стpоения мышечной системы pазличных анатомических областей полости pта и pотоглотки.

Пpи pаке языка по мнению большинства автоpов необходима половинная pезекция языка. Объем операции должен определяться с учетом клинических данных и хиpуpгическое вмешательство нужно комбиниpовать с лучевой теpапией.

В послеопеpационном пеpиоде уделяют внимание: 1) оpганизации полноценного питания как паpентеpального, так и энтеpального;

2) изоляции дыхательных путей (тpахеостомия) и создание благопpиятных условий для послеопеpационного ведения pаны (дpениpование);

3) использование адекватного медикаментозного сопровождения.

Пpи pаспpостpаненном pаке дна полости pта, но с локализацией в боковом и задних отделах, объем опеpации опpеделяется степенью вовлечения в пpоцесс слизистой оболочки альвеоляpного отpостка нижней челюсти, языка, небных дужек и pегионаpных лимфатических узлов. Во всех случаях, когда pешается вопpос об объеме pезекции нижней челюсти, необходимо пpодумать вопpос о возможности сохpанения ее непpеpывности. После pезекции нижней челюсти костные кpая должны быть обpаботаны и тщательно ушиты мягкими тканями.


Опеpации пpи pаке альвеоляpных кpаев веpхней и нижней челюсти и твеpдого и мягкого неба после пpедопеpационной лучевой теpапии нужно пpоизводить шиpоко, отступая от кpаев опухоли на 3-4 см. Пpи pезекции альвеоляpных кpаев веpхней челюсти и твеpдого неба шиpоко вскpывается полость носа и пpидаточные пазухи. Опеpации пpоводятся электpохиpуpгическим путем чеpез pот, неpедко с дополнительным pассечением губы или щеки. Послеопеpационные дефекты закpывают обтуpиpующими пpотезами и пластическим замещением дефектов с использованием шейных лоскутов, филатовского стебля.

Для замещения дефектов щеки возможно использование шейно-подкожного лоскута и кожного лоскута с лобной области. С успехом пpименяют дельтопектоpальный лоскут, кожно-мышечный гpудной лоскут на большой гpудной мышце, кожно остpовковый лоскут на большой гpудной мышце, питающая ножка а. toracoacromialis. В современной практике шире используют восстановительные операции с использованием микрохирургической техники.

Химиотерапия используется в дополнение к операции и лучевой терапии при использовании комплексного метода лечения. Основные препараты: цисплатин, карбоплатин, фторурацил, блеомицин, метотрексат. Сочетание указанных методов снижает риск местного и регионарного рецидива и повышает выживаемость при местно распространенном раке полости рта. Поскольку такое лечение сопряжено со значительными побочными действиями, оно подходит лишь для больных без тяжелых сопутствующих заболеваний.

Tempus Programme IB_JEP-26029- 1.11. Технические аспекты оперативного лечения злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта При лечении данной патологии большое значение приобретает тактика воздействия на зоны pегионаpного метастазирования. Зоны метастатического поражения лимфатического аппарата шеи представлены на рис. 8.

Рис. 8. Зоны метастатического поражения лимфатического аппарата шеи.

Чаще метастазами поражаются:

1 - подподбородочные и поднижнечелюстные лимфоузлы;

2 - верхние глубокие лимфатические узлы шеи;

3 - средние, или «главные узлы шеи» глубокие лимфатические узлы шеи;

(от уровня впадения общей лицевой вены во внутреннюю яремную до уровня пересечения Tempus Programme IB_JEP-26029- этой вены с лопаточно-подъязычной мышцей).

Реже метастазами поражаются:

4 - нижние (от уровня пересечения внутренней яремной вены с лопаточно подъязычной мышцей до ключицы) глубокие лимфатические узлы;

5 - лимфоузлы бокового треугольника шеи.

Для удаления пораженных лимфатических узлов имеются несколько методов.

Радикальная лимфаденэктомия: «Операция Крайла», описанная автором в году широко применяется. В основе ее лежит принцип одномоментного иссечения шейной клетчатки в границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти. В блок удаляемых тканей, кроме клетчатки и лимфатических узлов, входят грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв, подчелюстная слюнная железа, нижний полюс околоушной слюнной железы.

Передней стенкой препарата является поверхностная фасция шеи, задней – пятая фасция, покрывающая лестничные мышцы.

Операцию Крайла необходимо производить под наркозом. Из предложенных многочисленных разрезов кожи в последние годы чаще используют разрез Мартина или Крайла. После мобилизации кожных лоскутов в указанных границах рассекают вторую и третью фасции по средней линии шеи от края нижней челюсти до грудинного конца ключицы. Затем рассекают фасции вдоль ключицы, отсекают ножки грудино-ключично сосцевидной мышцы, пересекают внутреннюю яремную вену, выделяют клетчатку бокового треугольника шеи. Рассекают пятую фасцию шеи, выделяют и поднимают вверх все ткани. На дне раны остаются общая сонная артерия и блуждающий нерв. Далее иссечение тканей ведут вдоль переднего края трапециевидной мышцы. Операцию завершают резекцией нижнего полюса околоушной слюнной железы, отсечением грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка, пересечением тканей вдоль края нижней челюсти, удалением клетчатки подчелюстного треугольника. Под основанием черепа вторично пересекают внутреннюю яремную вену.

Операцию Крайла обычно производят с одной стороны. После нее отмечается значительная деформация шеи, наступает атрофия мышц, отвисает плечо. При необходимости через 2-3 недели выполняют операцию Крайла с другой стороны.

Одномоментное вмешательство с двух сторон больные переносят очень тяжело, возможны серьезные осложнения. Операция Крайла показана при множественных метастазах в глубокие лимфатические узлы шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей или стенками фасциальных футляров.

Модифицированная радикальная лимфаденэктомия (фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки). Этот вид операции в настоящее время наиболее часто выполняется при метастазах в лимфатические узлы шеи. Основные этапы операции футлярно - фасциального иссечения клетчатки шеи представлены на рисунке 9.

Tempus Programme IB_JEP-26029- а б в г д е ж з и Рис. 9. Основные этапы операции футлярно-фасциального иссечения клетчатки шеи.

Основные этапы операции футлярно - фасциального иссечения клетчатки шеи:

а - 1-й этап, мобилизация кожных лоскутов в границах «базальный край нижней челюсти, средняя линия шеи, трапециевидная мышца, ключица»;

б - 2-й этап, рассечение подкожной мышцы, второй и третей фасции шеи над грудино-ключично-сосцевидной мышцей от сосцевидного отростка до ключицы;

в - 3-й этап, по средней линии рассекают поверхностную, вторую и третью фасции шеи, затем фасции сдвигают и обнажают передние мышцы шеи;

г - 4-й этап, грудино-ключично-сосцевидную мышцу скелетируется, оттягивают максимально, рассекают фасцию и иссекают клетчатку с лимфоузлами вокруг сосудисто нервного пучка шеи и по передней поверхности шеи;

д - 5-й этап, удаление клетчатки бокового треугольника шеи;

е - 6-й, этап, иссечение клетчатки сосудисто-нервного пучка до места расположения добавочного нерва;

ж - 7-й этап, выделение добавочного нерва, иссечение клетчатки сосудисто нервного пучка до основания черепа, далее иссекают клетчатку вдоль подъязычного нерва;

з - 8-й этап, иссечение клетчатки поднижнечелюстного треугольника, пересекается лицевая артерия, проток поднижнечелюстной слюнной железы;

и - 9-й этап, активное дренирование раны, лоскуты укладывают но место, накладывают герметичные швы на кожу, дренаж подсоединяется к вакуумной системе.

Показание к этой операции является профилактическое иссечение лимфатических узлов и шейной клетчатки при подозрении на метастазы;

наличие одиночных или Tempus Programme IB_JEP-26029- нескольких небольших подвижных метастатических узлов. При иссечении шейной клетчатки не удаляют внутреннюю яремную вену, грудино-ключично-сосцевидную мышцу и добавочный нерв. Такое оперативное вмешательство, названное фасциально футлярным иссечением шейной клетчатки, при указанных состояниях совершенно не уступает по радикализму операции Крайла.

1.12. Побочные действия противоопухолевого лечения Побочные действия свойственным всем видам противоопухолевого лечения, даже если оно проводится по современным стандартам.

1. Операция:

1) нарушение глотания;

2) потеря или изменение голоса;

3) аспирация слюны и пищи;

4) слабость мышц плечевого пояса и руки;

5) местное нарушение кожной чувствительности;

6) косметический дефект.

2. Лучевая терапия:

1) общие лучевые реакции (проявляются повышением температуры, нарушением функции желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, кроветворной, эндокринной и нервной систем);

2) местные лучевые реакции (мукозиты, лучевые эпителииты);

3) поздние лучевые повреждения:

-ксеростомия приводит к кариесу, нарушению глотания, похуданию, - изменение вкусовой чувствительности, - лучевые повреждения костей, которые нередко заканчиваются лучевым остеомиелитом и патологическими переломами, при этом более частое развитие некрозов нижней челюсти обусловлено присоединением инфекции из кариозных зубов, особенно после их удаления, - изъязвления кожи, - выпадение волос.

3. Химиотерапия и химиолучевое лечение:

- подавление функции костного мозга, иммуносупрессия.

Химиотерапия сильно компрометирует фагоцитарную активность, снижает выработку В-лимфоцитов, снижает повышенную чувствительность Т-лимфоцитов, и тормозит мононуклеарную стадию воспалительной реакции. У пациента могут обнаружиться бактериальные, грибковые, вирусные и смешанные инфекции. Риск инфицирования возрастает пропорционально степени и продолжительности лейкопении, обусловленной действием лекарственных средств. Химиотерапевтические средства, которые подавляют деятельность костного мозга, в лечебных дозах, являются причинами тромбоцитопении и лейкопении и разрушают иммунный механизм. Хроническое Tempus Programme IB_JEP-26029- заболевание периодонта и хронический пульпит обостряются. Серьёзное подавление функции костного мозга также может форсировать самопроизвольное кровотечение, особенно у пациентов с болезнью периодонт. Нормальное число тромбоцитов у взрослых колеблется от 150000/мм3 до 300000/мм3, а пациент с осложнением подавления функции костного мозга может иметь число тромбоцитов ниже 5000/мм3.

В большинстве случаев заболевание периодонта – это воспалительная реакция на метаболит микроорганизмов в поддесенных бляшках и зубном камне, таким образом, скапливающиеся поддесенные отложения должны быть удалены. Зубодесневые карманы, глубже 4-5 мм трудно уберечь от образования бляшек, и часто, они становятся очагом острых инфекций и сепсиса, у пациентов с нарушенным иммунитетом. При заболевании периодонта простой процесс жевания может вводить тысячи возможно патогенных микроорганизмов в кровоток.


Факторы, влияющие на восприимчивость к химиотерапевтическому лечению 1) гемопоэтический и иммунный дефицит, вызванный злокачественной опухолью и химиотерапией;

2) опухолевый некроз и очаг патогенного новообразования;

3) закупорка лимфатической и венозной системы из-за опухоли;

4) медикаментозное лечение, способствующее развитию невосприимчивого патогенного новообразования;

5) физическое истощение;

6) нозокомиальная инфекция;

7) дефицит питательных веществ;

8) пренебрежение правилами гигиены.

Изменения микрофлоры полости рта, вызванные химиолучевым лечением, приводят к изменению микробного баланса во рту. Происходит увеличение относительного числа микроорганизмов Candida ablicans. Признаки и симптомы этого увеличения вызывают чувство жжения и скапливание серовато-белого налета в периферийных зонах эритемы. Другие изменения микробного баланса включают в себя увеличение относительного количества кариесогенных микроорганизмов, как например, стрептококки (Streptococcus mutans) и лактобациллы (Lactobacillus). В анаэробной микрофлоре происходит увеличение количества актиномицетов (Actinomyces).

Распространенная сухость, отсутствие защитных свойств слюны, наличие жидкости с низким рН уровнем и избыток кариесогенных микроорганизмов в скопившемся налете, возможно, способствуют развитию кариеса, вызванного облучением.

Кариес, вызванный облучением. Зубы наиболее часто разрушаются после облучения, независимо, попали ли они в область лечения или нет. Кариес, вызванный облучением, начинается как белые пятнышки деминерализации на щечной и язычной поверхности. Если зубы не попали в область облучения, со временем кариес окружит цервикальную область и коронка может отделиться от десневого края. Открытый дентин на резцовой и окклюзионной поверхности смягчается, и эмаль постепенно разрушается.

Tempus Programme IB_JEP-26029- Стоматит. Химиотерапевтические средства вмешиваются в процесс созревания клеток, входящих в состав эпителия полости рта, развивается стоматит. Эпителий становится тонким и хрупким;

иногда наблюдается шелушение. Состояние может быть фокальным или распространённым, и затрагивать слизистую оболочку щек, небо, язык и дёсна. Острые края зубов, скопление зубного камня и бляшек, неправильное восстановление зубов и зубные протезы – всё это может обострить стоматит.

Стоматит очень болезненный и может потребовать систематического приема анальгетиков;

пациенты часто запускают гигиену полсти рта из-за боли. Через короткое время, накопление бляшек, обезвоженная слизь и другие инородные вещества ускоряют цепную реакцию вторичных заражений и чувствительность зубов.

1.13. Профилактика осложнений в полости рта, стоматологическое обслуживание больных, прошедших курс химио и лучевой терапии Вторичные реакции, вызванные облучением неизбежны, но при надлежащей заботе и терпении, воздействия от лечения могут быть ослаблены, и снизить их проявление до допустимого уровня.

Больному должны объяснить ход лечения побочных явлений в ротовой полости простыми словами. Они должны понимать, что им придется сохранять ткань полости рта увлажненной, и что хороший уход является краеугольным камнем гигиены полости рта.

Такое очищение применяется как к больным с естественными зубами, так и к больным без зубов. Пациенты, имеющие “свои” зубы, перед прохождением курса радиотерапии по поводу опухолей полости рта, должны быть проинструктированы о чистке зубной нитью, и орошении 5% раствором бикарбоната натрия. Пациенту необходимо наглядно показать, как правильно ухаживать за полостью рта. Он должен получить письменные предписания, где объясняются побочные явления радиотерапии, и в иллюстрациях представлены правильные методы ухода за ротовой полостью.

Больным, лишенным зубов, независимо от того, носят они протезы, или нет, также необходимо знать правила гигиены полости рта. Ежедневное орошение и хирургическая обработка раны являются основными, так как обезвоживание и задержка слизи стимулируют рост микроорганизмов Candida ablicans и других бактериальных инфекции.

Удаление зубов перед облучением Главными причинами для удаления полностью всех зубов перед радиотерапией, были предположения, что зубы после такого лечения будут разрушаться, и позже, удаление зубов станет причиной остеорадионекроза. Прогрессирующее заболевание периодонта и большое число очагов кариеса обычно свидетельствует о недостаточной гигиене ротовой полости. Процесс удаления зубов перед облучением отличается от процесса удаления в нормальных условиях тем, что стоматолог должен предусмотреть все возможные костные изменения, связанные с радиотерапией. Эти изменения нарушают баланс между резорбцией кости и костными отложениями, снижает способность костей к восстановлению, и делает необходимым оконтуривание альвеолярного отростка во время Tempus Programme IB_JEP-26029- процедуры удаления, чтобы убрать острые края лунки. Участки, где были удалены зубы, должны быть сшиты без натяжения ткани, чтобы ускорить заживление.

Удаление зубов после химиорадиотерапии влечет за собой минимальный риск остеорадионекроза. Тем не менее, это не означает, что удаление зубов возможно без учета состояния тканей и без соблюдения мер предосторожности. Должны рассматриваться следующие факторы: доза, полученного облучения;

расположение опухоли;

число удаленных зубов;

премедикация;

наложение швов;

предыдущее обширное хирургическое вмешательство;

промежуток времени между облучением и удалением зубов.

При необходимости удаления зубов после радиотерапии, пациент должен быть подготовлен к операции с помощью антибиотиков. Альвеолярный отросток должен быть обработан, а на мягкие ткани в области удаления зубов наложены швы.

Сохранение зубов и других тканей ротовой полости в относительно здоровом состоянии после радикального лечения требует длительного ухода, и частого контроля стоматолога. Когда больной пренебрегает гигиеной полости рта и другими предписаниями по уходу, неизбежно развитие кариеса и заболевания периодонта.

Необходимы контрольные осмотры стоматолога не реже чем через три месяца.

1.14. Отдаленные результаты лечения рака органов полости рта Рак слизистой оболочки полости рта имеет неблагоприятный прогноз. По данным РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, летальность на первом году жизни составляет 42,9%. В течение года умирает 75 пациентов из 100 вновь выявленных. Прогноз во многом зависит от гистологического типа опухоли и стадии, на которой начато лечение. При I-II стадиях процесса пятилетняя выживаемость составляет 65-80%. Однако, пациенты с опухолевой патологией полости рта и глотки в 69,5% обращаются в запущенной стадии болезни. Как результат, общая пятилетняя выживаемость при опухолях это локализации 48,8%.

Специальное лечение заканчивает лишь 49,3% из всех обратившихся, а комбинированное и комплексное лечение получают 28,2% пациентов.

1.15. Контрольные вопросы 1. Приведите сравнительные эпидемиологические показатели рака органов полости рта – заболеваемость, место в структуре общей заболеваемости злокачественными новообразованиями, распространенность, возрастная зависимость в Российской Федерации и в Омском регионе.

2. Какова доля случаев рака органов полости рта в структуре запущенных опухолей всех локализаций, впервые выявленных в Омском регионе?

3. В чем заключаются причины запущенности онкологической патологии оро фарингеальной зоны?

4. Что представляет оценка местного статуса рака органов полости рта?

5. Как определяются стадии опухолевого процесса?

Tempus Programme IB_JEP-26029- 6.Сформулируйте понятия о стадии, клинической группе, системе TNM, принципах классификации и прогнозирования рака органов полости рта.

7. Перечислите и охарактеризуйте методы специального лечения рака органов полости рта.

8. Какой из перечисленных методов лечения опухолей полости рта считается наиболее эффективным (радикальные операции, паллиативные и симптоматические лечебные мероприятиях, комбинированное лечение)?

5. Как избежать осложнений после лучевого и комбинированного лечения?

1.16. Задания в тестовой форме для самопроверки знаний Задание с выбором одного правильного ответа 1. Этиологическим фактором в развитии злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта является:

а) гиперсаливация б) частичная адентия в) массивные зубные отложения г) хроническая травма слизистой оболочки д) заболевания желудочно-кишечного тракта Задание с выбором одного правильного ответа 2. Под онкологической настороженностью понимают знание:

а) ранних симптомов заболевания б) препаратов для лечения в) профессиональных вредностей г) допустимых доз лучевой терапии д) расположения онкологических служб Задание с выбором одного правильного ответа 3. Больной с диагнозом «злокачественное новообразование челюстно-лицевой области» должен быть направлен к:

а) районному онкологу б) специалисту-радиологу в) участковому терапевту г) хирургу общего профиля д) хирургу-стоматологу Задание с выбором одного правильного ответа 4. Стадию злокачественного новообразования устанавливают на основании:

а) жалоб больного б) размеров опухоли Tempus Programme IB_JEP-26029- в) жалоб больного, размеров опухоли г) размеров опухоли, наличия близлежащих метастазов д) размеров опухоли, наличия отдаленных и близлежащих метастазов Задание с выбором одного правильного ответа 5. К хирургическим методам лечения злокачественных новообразований челюстно лицевой области относят:

а) химиотерапию б) лучевую терапию в) иссечение опухоли г) комбинированное лечение д) симптоматическую терапию Задание с выбором одного правильного ответа 6. Распространенность опухоли, ее метастазирование наиболее точно оценивает классификация:

а) TNM б) клиническая в) пятибалльная г) онкологического центра д) гистологическая Задание с выбором одного правильного ответа 7. Этиологическим фактором возникновения предрака является:

а) вторичная адентия б) острые воспалительные процессы в мягких тканях лица в) хроническая травма слизистой оболочки полости рта г) острые воспалительные процессы в костях лицевого скелета д) специфические воспалительные процессы Задание с выбором одного правильного ответа 8. Для морфологической картины предрака характерно наличие:

а) атипического ороговения б) обызвествления миоцитов в) воспалительного инфильтрата г) инвазии в подлежащие ткани д) вторичного казеозного некроза Tempus Programme IB_JEP-26029- Задание с выбором одного правильного ответа 9. К предраковым заболеваниям слизистой оболочки полости рта относятся:

а) рожистое воспаление б) термический и химические ожоги в) бородавчатый предрак, ограниченный предраковый гиперкератоз, хейлит Манганотти г) болезнь Боуэна, пигментная ксеродерма, актинический кератоз, предраковый меланоз д) эритроплакия, лейкоплакия, красная волчанка, плоский лишай, подслизи-стый фиброз Задание с выбором одного правильного ответа 10. Клиническая картина предракового гиперкератоза характеризуется наличием:

а) 2-3 эрозий, без тенденции к кровоточивости и эпителизации б) эрозивной поверхностью с инфильтрацией подлежащих тканей в) атрофичных уплощенных бляшек, покрытых корками, «географического»

рисунка г) ограниченного участка ороговения, покрытого тонкими, плотно сидящими чешуйками д) болезненного узла с бугристой поверхностью, возвышающегося над эпителием на 3-5 мм Задание с выбором одного правильного ответа 11. Основным методом лечения бородавчатого предрака красной каймы губ является:

а) иссечение б) мануальная терапия в) химиотерапия г) комбинированное лечение д) лучевая терапия Задание с выбором одного правильного ответа 12. Наиболее чувствительна к лучевой терапии:

а) фибросаркома б) остеосаркома в) хондросаркома г) гемандотелиома д) саркома Юинга Tempus Programme IB_JEP-26029- Задание с выбором одного правильного ответа 13. Основной симптом присоединения вторичной инфекции при раке языка заключается в:

а) явлениях интоксикации б) повышении температуры в) некрозе слизистой оболочки г) болезненности первичного очага д) обострении хронических заболеваний Задание с выбором одного правильного ответа 14. Первичным элементом экзофитной формы начальной стадии рака языка является:

а) гумма б) гиперкератоз в) подслизистый инфильтрат г) некроз слизистой оболочки д) разрастание слизистой оболочки Задание с выбором одного правильного ответа 15. Рак слизистой оболочки дна полости рта развивается из:

а) нервной ткани б) мышечной ткани в) лимфатической ткани г) эпителиальной ткани д) соединительной ткани Задание с выбором одного правильного ответа 16. Рак задней трети языка на ранних стадиях метастазирует в:

а) шейные лимфоузлы б) глубокие шейные лимфоузлы в) подподбородочные лимфоузлы г) заглоточные и шейные лимфоузлы д) легкие и кости гематогенным путем 1.17. Основная литература 1. TNM Атлас: Иллюстрированное руководство по TNM классификации злокачественных опухолей / К.Виттекинд, Ф.Л.Грин и др. Под ред. Ш.Х.Ганцева. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2007. – С. 5-73.

2. Ганцев Ш.Х. Руководство к практическим занятиям по онкологии.– М.:

Tempus Programme IB_JEP-26029- Медицинское информационное агентство, 2007. – С. 374-377.

3. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для практикующих врачей / М.И.Давыдов, Г.Л.Вышковский и др. – М.: РЛС, 2005. – 1536 с.

4. Онкология: национальное руководство/ под редакцией В.И.Чиссова, М.И.Давыдова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. – С. 600-62150.

5. Онкология: учебник с компакт диском /под редакцией В.И.Чиссова, С.Л.Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – С. 191-230.

6. Практическая онкология: избранные лекции /под редакцией С.А.Тюляндина и В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004.

7. Справочник по классификации злокачественных опухолей. Официальные рекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям/Перевод с английского – С.-Пб.: Медакадемия, 2007. – С. 6-83.

1.18. Дополнительная литература 8. Здравоохранение Омской области 2007 году: Стат. Сб./ Омскстат.- Омск, 2007. – 63 c.

9. Квалификационные тесты по онкологии/ Под ред. И.В.Поддубного, М.В.Муравьева. – М.:ВУМНЦ, 1997. - 425 с.

10. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO). М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007.

– 146 с.

11. Шайн А.А. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. – Тюмень: Изд.

центр «Академия», 2007.

12. Онкологическая помощь населению / под редакцией В.М.Мерабишвили. –С.Пб, 2001 – 199 с.

13. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга. – М.: Медицина, 2001. – 544 с.

Tempus Programme IB_JEP-26029- Модуль 2. РАК ГОРТАНИ Gentine. Faculte de medecin de Strasbourg: Prs.

В.А. Цветаев. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, г. Омск.

Требования к уровню усвоения содержания учебного материала Слушатель должен иметь преставление 1 Распространенность патологии рака гортани и тенденции в изменениях эпидемиологических показателей в Российской Федерации и Омском регионе.

2 О первичных и вторичных факторах риска и группах риска.

3 О заболеваниях гортани, вызванные опухолевой пролиферацией.

4 О фоновых и предраковых заболеваниях гортани.

5 О признаках доброкачественной и злокачественной неоплазии гортани 6 О клинической картине облигатных, факультативных предраковых заболеваний гортани.

7 О зависимости клинических проявлений, течения процесса, прогноза и лечения заболевания от морфологии и локализации опухоли.

8 О порядке проведения скрининга и профилактических мероприятий.

Слушатель должен знать 1 Патоморфологическую характеристику рака гортани 2 Клинические проявления рака гортани 3 Международную классификацию рака гортани по системе ТМN ………… 4 Методы определения клинических групп и стадий при злокачественных но вообразованиях гортани.

5 Диагностику онкологических заболеваний гортани.

6 Основные принципы и методы лечения больных с онкологическими заболеваниями гортани.

7 Исходы, прогноз, формы диспансерного наблюдения больных раком гортани.

8 Профилактические мероприятия при раке гортани.

Слушатель должен уметь 1 Собирать анамнез, в том числе наследственный.

2 Выполнять осмотр пациента, с оценкой общего состояния.

3 Выполнять пальпацию, инструментальное обследование гортани.

4 Пальпировать измененные периферические лимфатические узлы.

Tempus Programme IB_JEP-26029- 5 Составить рациональный план обследования пациента, с учетом сопутствующей патологии.

6 Оценивать заключения эндоскопического, морфологического, ультразвукового и рентгенологического исследования гортани, результаты лабораторной диагностики.

7 Определять стадию заболевания.

8 Определять тактику лечения, осуществлять лечение и составлять прогноз выздоровления больных.

9 Проводить реабилитацию голосовой функции после ларингэктомии.

10 Общаться с больным и его родственниками с соблюдением дионтологических, этических и правовых норм.

Tempus Programme IB_JEP-26029- 2.1. Эпидемиология Рак гортани занимает лидирующую позицию в структуре злокачественных новообразований области головы и шеи. В мире максимальный уровень заболеваемости раком гортани среди мужчин зарегистрирован в Бразилии (Сан-Паулу) – 17,8 на населения (для сравнения в России – 7,8), а у женщин в США (Коннектикут) среди чернокожего населения – 2,7 (в России – 0,3). Минимальные показатели заболеваемости раком гортани у мужчин и женщин регистрируются в Японии (Мияги) – соответственно 2,2 и 0,2.

В 2004 году в России было вновь выявлено 6827 больных со злокачественными новообразованиями гортани, что составляет 1,5% от общего числа впервые выявленных злокачественных новообразований. В оющей сложности в конце 2004 года под наблюдением находилось 40078 больных раком гортани, что соответствует показателю распространенности 27,9 на 100000 населения. Из них 54% находится под диспансерным наблюдением 5 и более лет. Среди впервые установленных случаев заболевания раком гортани 95% больных составляют мужчины, возраст 55% из которых превышает 60 лет. За последние 10 лет заболеваемость раком гортани увеличилась на 20%. Мужчины (9,8 на 100000) заболевают раком гортани в 20 раз чаще, чем женщины (0,5 на 100000 населения).

Доля пациентов с 1-й и 2-й стадией опухолевого процесса составляет 33,7%, а с 3-й стадией – 48,4%. У 16,0% больных при первичной диагностике выявлены отдаленные метастазы. Средний российский показатель одногодичной летальности при раке гортани составляет 32,1%.

В 2004 году в среднем по России только 5,2% больных раком гортани выявлены активно. Так, в Республике Чувашия этот показатель составил 27,3%, Курской области – 17,8%, Омской области – 16,4%, Ростовской области –14,6%, Тверской области – 14,5%.

При этом 30 регионов имеют нулевые показатели активного выявления.

По величине прироста рак гортани занимает пятое место среди мужчин и седьмое среди женщин, опережая рак таких частых локализаций, как желудок, губа и пищевод.

Среднегодовой темп прироста показателя заболеваемости раком гортани за последние двадцать лет вырос на 16,3%, а в общей структуре смертности мужского населения России рак гортани составляет 4,1%.

2.2. Этиология и патогенез Доказана причинная связь между курением, алкоголем и развитием рака гортани.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.