авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Omsk State ...»

-- [ Страница 2 ] --

Существует гипотеза, согласно которой алкоголь является активатором канцерогенного действия табачного дыма на слизистую верхних дыхательных путей. Хотя этанол не является канцерогеном как таковым, он играет роль промотора канцерогенеза. Подобный эффект можно объяснить его способностью повышать проницаемость клеточных мембран.

Профессиональные группы риска возникновения рака гортани. 92,3% больных раком гортани относятся к представителям, так называемых рабочих специальностей и Tempus Programme IB_JEP-26029- только в 2,4% случаях это работники административно-хозяйственного аппарата, лиц голосо-речевых профессий (1,3%), медицинских работников (1%).

Роль экзогенных факторов в этиологии рака гортани. В России в 1999 году опубликован «Перечень веществ, продуктов, производственных, бытовых и природных факторов, канцерогенных для человека» В перечне выделены 2 группы веществ и производственных процессов: 1-я группа – с доказанной для человека канцерогенностью, 2-я – с вероятной канцерогенностью. К опасным веществам в нем отнесены соединения никеля, хрома, мышьяка, каменноугольных смол, асбест, асфальт, вдыхание пыли радиоактивных руд и пыли с адсорбированными на них углеводородами, углепластиков.

В перечне опасных работ – работы, связанные с получением и применением соединений никеля, мышьяка, хрома, разведка, добыча и переработка радиоактивных руд, асбеста и асбестсодержащих материалов, асфальтирование.

Факторы и группы риска возникновения рака гортани.

1) мужчины 2) возраст старше 60 лет, 3)лица с определенными поведенческими привычками (длительность и интенсивность курения, регулярное употребление алкоголя), 4) место проживания в антропогенном загрязненном регионе, 5) бытовые вредности, 6) профессиональные вредности, контакт с канцерогенами.

7)хронические воспалительные заболевания (вторичные факторы риска) относятся к группе облигатного предрака. Слизистая оболочка, постоянно пребывающая в воспаленном состоянии, является хорошей почвой для инфицирования вирусами, с дальнейшей интеграцией вирусного генетического материала в геном клетки-хозяина с последующей малигнизацией эпителия и, как, следствие, началом развития злокачественного процесса.

Вирус папилломы человека. Все типы вируса папилломы человека (HPV) условно подразделяются по степени онкогенного риска: высокоонкогенные - 16, 18, 45, умеренноонкогенные - 31, 35, 51, 52;

низкоонкогенные - 6, 11, 42, 43, Высоко онкогенные типы вируса ассоциированы с развитием у человека рака кожи, области головы и шеи, шейки матки. Опухоли шейки матки - единственное новообразование у человека, при котором выявляемость в них генетического материала HPV составляет не менее 90%. Процент выявления HPV среди здоровых лиц составляет от 0 до 60%, среди которых 19% - носители HPV 6 и 11, 9% - HPV 16 и 18.

Так, по данным японских ученых, эпителий ротовой полости 3-х и 5-ти летних здоровых детей, проживающих в Японии, в 45% и 50% случаев соответственно, инфицирован HPV, из которых 29,7% являются носителями HPV 1, а 16,2% - HPV 2, 16, 75.

Частота встречаемости HPV при папилломатозе в Российской популяции распределена следующим образом: в 50% случаев - HPV 6, в 23% - HPV 11, в единичных Tempus Programme IB_JEP-26029- случаях (3 и 4,6% соответственно) - HPV 16 и микст-инфекция из HPV 6/11, 16/18.

Примерно с одинаковой частотой (13-15%) определяются микст-инфекция из HPV 6/11, 31 и микст-инфекция из низко-, высоко- и умеренноонкогенных типов (6/11, 16/18 и 31).

Следует отметить, что HPV 6 и 11 обнаруживаются одинаково часто как у лиц, инфицированных в детском возрасте, так и у больных, обратившихся за ЛОР-помощью в зрелом возрасте.

Глубина поражения слизистой оболочки дыхательных путей у больных папилломатозом такова, что изолированное поражение гортани регистрируется от 3,33 до 60,7% случаев. В 12-15,4% наблюдается сочетание процесса в гортани и трахее.

Изолированное поражение трахеи встречается крайне редко – лишь в 0,4% случаев.

Диссеминация процесса на гортань, трахеобронхеальное дерево и легкие отмечена в 1,2 4,4% случаев, что является фатальным для больного, так как происходит злокачественное перерождение папиллом. Помимо локализации на течение папилломатоза влияет и тип вируса, который вызвал данное заболевание.

Спонтанная трансформация папиллом в дифференцированную карциному гортани (42,9%) и легких (51,14%) описывается у 82,8-100% больных, в папилломах которых были выявлены комбинации вирусов папилломы 6/11, 11+16 и 6/11+16/18+31/33 типов.

Часто (65%) у данного контингента обнаруживают коинфекцию другими вирусами (гепатита, Эпштейна-Барр). Однако, большинство ученых склонны считать, что вероятность трансформации папилломы гортани в карциному повышена у лиц, являющихся носителями вирусов высокого онкогенного риска, даже без присутствия сопутствующих кофакторов, в отличие от лиц, инфицированных низкоонкогенными типами.

В настоящее время, изучена частота ассоциации хронических заболеваний и рака верхних дыхательных путей с онкогенными вирусами папилломы человека.

Нормальные эпителиальные клетки гортани инфицированы только папилломавирусами 6-го и 11-го типов, в отличие от опухолевых клеток, спектр инфицированности которых пополнен вирусами папилломы 16-го, 18-го и 33-го типов, обладающих высоки онкогенным потенциалом.

Данные о наличии генетической информации вируса папилломы человека в эпителиальных клетках рака гортани, являются серьезным аргументом в пользу участия этого вируса в этиологии и патогенезе предрака и рака гортани.

2.3. Предопухолевые заболевания гортани Комитетом по изучению опухолей головы и шеи при научном обществе онкологов предложена классификация предопухолевых процессов гортани, которые подразделяются на две группы.

I. Облигатные (с высокой частотой малигнизации):

1) папиллома у взрослых;

Tempus Programme IB_JEP-26029- 2) пахидермии;

3) дискератозы (лейкоплакии, лейкокератозы).

II. Факультативные (с малой частотой малигнизации):

1) контактная фиброма;

2) рубцовый процесс после хронических специфических инфекций (туберкулез, сифилис, склерома) и ожогов.

Папиллома и папилломатоз у взрослых (рис. 10) наблюдается часто, они составляют почти 40% доброкачественных опухолей гортани. Превращение папиллом в рак наблюдается в 7-20% и может наступить спустя 1-20 лет.

Рис. 10. Папиллома взрослых.

Пахидермии - эпидермоидные наросты, располагающие вблизи голосовых отростков черпаловидных хрящей или в межчерпаловестибулярных складок на черпаловидные хрящи (рис. 11). При других локализациях пахидермии превращение их в рак практически не наблюдается.

Дискератозы. Лейкоплакии клинически представлена продолговатым пятном с неровной поверхностью на голосовых складках. Лечение - лазерная коагуляция.

Лейкокератозы. Ороговение слизистой оболочки, имеющие серовато-белую окраску, неровную ворсинчатую поверхность. Чаще располагается на голосовой складке, передней комиссуре. Лечение - эндоларингеональное удаление.

Tempus Programme IB_JEP-26029- Рис. 11. Пахидермия голосовой складки. 1 - голосовые складки, 2 - просвет гортани.

Контактные фибромы голосового отростка. Наблюдаются чаще у мужчин на почве хронического воспаления, длительного курения и повышенной голосовой нагрузки.

Располагаются чаще в задних отделах голосовых складок. На одной связке фиброма напоминает наковальню, на другой молоточек. Фибромы гортани в зависимости от количества волокнистой основы различают плотные и мягкие. Лечение хирургическое.

Кроме предопухолевых заболеваний, раку гортани часто предшествуют хронические ларингиты и так называемые фоновые процессы. Большинство авторов отмечают, что рак, возникший на почве хронического ларингита, развивается 5-15 лет.

2.4. Патоморфологическая характеристика рака гортани По международной морфологической классификации выделяют следующие формы рака гортани.

I. Эпителиальные злокачественные опухоли:

1) внутриэпителиальный рак;

2) плоскоклеточный рак;

3) веррукозный (плоскоклеточный) рак;

4) веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак;

5) аденокарцинома;

6) аденокистозная карцинома;

7) карциноид;

8) недифференцированный рак:

9) другие.

II. Злокачественные опухоли мягких тканей:

1) фибросаркома;

2) рабдомиосаркома;

3) ангиосаркома;

Tempus Programme IB_JEP-26029- 4) саркома Капоши;

5) другие.

III. Злокачественные опухоли костной и хрящевой тканей:

1) хондросаркома;

2) другие.

IV. Опухоли лимфоидной и кроветворной тканей.

V. Смешанные опухоли.

VI. Вторичные опухоли.

VII. Неклассифицируемые опухоли.

Среди злокачественных опухолей гортани наиболее часто (98-99,5%) встречается плоскоклеточный рак, а исключительно редко - различные формы сарком.

2.5. Клинические проявления рака гортани Клиническая симптоматика рака гортани зависит от локализации опухоли и ее распространенности. Гортань делится на 3 отдела: надсвязочный, связочный и подсвязочный (рис. 12).

10 Рис. 12. Топографическая и клиническая анатомия гортани. 1 - валлекулы языка;

2 - лепесток надгортанника;

3 - подъязычная кость ;

4 - связка;

5 преднадгортанниковая клетчатка;

6 - 7 – хрящи гортани;

8 - вестибулярный отдел;

9 складковый отдел;

10 - щитовидный хрящ;

11 - перстеневидный хрящ.

Tempus Programme IB_JEP-26029- I. Надсвязочный отдел:

1) задняя поверхность свободной части надгортанника (включая верхушку);

2) черпалонадгортанная складка;

3) черпаловидных хрящ;

4) основание надгортанника;

5) ложные голосовые складки;

6) полости желудочков.

II. Связочный отдел:

1) истинные голосовые складки;

2) передняя комиссура;

3) задняя комиссура.

III. Подсвязочный отдел (передняя, задняя и боковые отделы).

Условно принятое подразделение гортани на 3 отдела обусловлено анатомическими различиями слизистой оболочки и подслизистой основы, крово- и лимфообращения. Эти факторы, наряду с характером роста и распространенностью рака гортани, в значительной мере определяют различие его клинического течения.

При развившемся раке гортани большинство клиницистов выделяют три основные формы роста опухоли: 1) экзофитная - 53,5%;

2) эндофитная - 28,5% и 3) смешанная 18%.

Рак вестибулярного отдела гортани вначале своего развития протекает бессимптомно. Часто только большие опухолевые процессы вызывают ощущение неловкости, поперхивание и боль при глотании. Бессимптомность клинического течения приводит к тому, что больные обращаются к врачу в 60% случаев с распространенными процессами. Иногда эта группа больных обращается к терапевту и проводится лечение по поводу ангины.

При раке в области голосовых складок рано развивается стойкая охриплость в той или иной степени и переходит в афонию.

Рак подскладочного отдела гортани проявляется затруднение дыхания даже при незначительных размерах опухоли. По мере увеличения новообразования и распространения его на голосовую складку присоединяется охриплость. Она выражена у больных инфильтративной формой роста опухоли и неподвижностью пораженной половины гортани. При ларингоскопии рак подскладочного отдела выглядит как бугристый инфильтрат без четких границ, нередко с изъязвлением, локализующийся на одной из сторон переднего отдела гортани.

В запущенных случаях рака гортани усиливается кашель с большим количеством мокроты, иногда с примесью крови. Отмечается гнилостный запах изо рта вследствие распада и инфицирования опухоли, иногда наблюдаются кровотечения.

Большие раковые процессы вызывают изменения конфигурации хрящей гортани.

При пальпации определяется сглаженность контуре хрящей в связи с опухолевым поражением и развитием воспалительных явлений. Инфильтрация задних отделов гортани Tempus Programme IB_JEP-26029- вызывает исчезновение симптома крепитации гортани о позвоночник. Нарастают боли, иррадиирующие в ухо.

2.6. Международная классификация рака гортани по системе ТМN T – первичная опухоль Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

То – первичная опухоль не определяется;

Тis – неинвазивный рак (carcinoma in situ).

Надскладочный отдел Т1 – опухоль ограничена одной анатомической областью - надскладочным отделом, подвижность голосовых складок сохранена;

Т2 – опухоль поражает несколько анатомических частей - надскладочный или складочный отделы, подвижность голосовых складок сохранена;

ТЗ – опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых складок и/или распространением на соседние области;

Т4а – опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или другие ткани гортани, ротоглотку, мягкие ткани шеи;

Т4b – опухоль поражает предпозвоночное пространство, средостение, прорастает сонную артерию.

Складочный отдел Т1 – опухоль ограничена голосовыми связками(ой) без нарушения подвижности, может быть вовлечена передняя или задняя комиссуры;

Т1а – опухоль ограничена одной складкой;

Т1б – поражены обе складки;

Т2 – распространение на над- или подсвязочные области, ограниченная подвижность;

ТЗ – опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых складок;

Т4а – опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или прилежащие области:

трахею, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, глотку, мышцы языка, пищевод;

Т4b – опухоль распространяется на превертебральное пространство, средостение, сонную артерию.

Подскладочный отдел Т1 – опухоль ограничена подскладочным отделом;

Т2 – распространяется на складочную область со свободной или ограниченной подвижностью;

ТЗ – опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок;

Т4а – опухоль распространяется на перстневидный хрящ или щитовидный хрящ и/или на прилежащие к гортани ткани: трахею, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, пищевод;

Tempus Programme IB_JEP-26029- Т4b – опухоль поражает превертебральное пространство, средостение, прорастает сонную артерию.

N – регионарные лимфатические узлы N – регионарными являются шейные лимфатические узлы (рис. 13);

Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении;

N2 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон либо с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;

N2а – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;

N2с – метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;

N3 – метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.

Рис. 13. Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы гортани (вид спереди). 1 – верхние глубокие лимфатические узлы шеи;

2 – предгортанные лимфатические узлы;

3 – предтрахеальные лимфатические узлы;

4 – средние глубокие лимфатические узлы шеи;

5 – нижние глубокие лимфатические узлы шеи.

Tempus Programme IB_JEP-26029- M – отдаленные метастазы Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 – нет признаков отдаленных метастазов;

М1 – имеются отдаленные метастазы.

С учетом T, N и M осуществляется группировка рака гортани по стадиям (табл. 6).

Таблица Группировка по стадиям рака гортани Стадия 0 T is N0 M Стадия I T1 N0 M Стадия II T2 N0 M Стадия III T1 N1 M T2 N1 M T3 N0, N1 M Стадия IVa T1, T2, T3 N2 M T4a N0, N1, N2 M Стадия IVb T4b Любая N M Стадия IVc Любая T Любая N M 2.7. Диагностика рака гортани Процент диагностических ошибок при распознавании рака продолжает оставаться высоким и достигает 33-55%. Улучшение диагностики рака гортани связано с усовершенствованием методов исследования.

При пальпации гортани оценивают симптом крепитации, изменения хрящевого скелета, заполненность преднадгортанникового пространства.

Диагностическое исследование начинают с использования визуальных методов. К ним относят:

1) непрямую ларингоскопию;

2) фиброларингоскопию;

3) электронную стробоскопию;

4) микроларингоскопию (прямую и непрямую).

Непрямая ларингоскопия. Проводится последовательно: осмотр свободного отдела надгортанника язычной и гортанной поверхности его, валлекул, корня языка, глоточно-надгортанных складок, черпалонадгортанных, черпаловидных хрящей грушевидных синусов. Затем проводится осмотр вестибулярных и голосовых складок, передней комиссуры, подкомиссуральной области и видимых отделов подскладочного отдела.

При выраженном глоточном рефлексе и индивидуальных анатомически особенностях больного непрямую ларингоскопию необходимо проводить после анестезии, а при нависании надгортанника - после его отведения. Ларингоскопическая картина рака разнообразна и зависит от локализации, распространенности и типа роста Tempus Programme IB_JEP-26029- опухоли. Как правило, обнаруживают экзо- или эндофитные образования, нередко с изъявлением. При ларингоскопии плохо просматриваются гортанные желудочки, подскладочный отдел, а у ряда больных фиксированный отдел надгортанника. В этих случаях ларингоскопию кроме фиброларингоскопии дополняют рентгенологическим исследованием, Раковая опухоль в области голосовых складок у большинства больных имеет вид бугристости экзофитного характера с четкими границами, у небольшого числа больных вид инфильтрата, у остальных - эрозии покрытые некротическим налетом, узелка и шероховатости с зазубренным краем.

Ларингоскопическая картина опухолей вестибулярного отдела имеет некоторые особенности. В области фиксированного отдела надгортанника она имеет вид ограниченного плоского образования с четкими границами, либо стелющейся мелкой бугристости с изъявлением, либо экзофитной бугристости с изъявление.

Фиброларингоскопия относится к наиболее эффективным способам визуальной диагностики рака, которая позволяет получить доклиническую информацию по сравнению с зеркальным осмотром (рис. 14). Преимущество этого метода является то, что с его помощью удается осмотреть зоны, плохо видимые при непрямой ларингоскопии.

Также, при анатомических особенностях препятствующих ее проведению (нависание надгортанника над просветом органа, тризм, сколиоз шейных позвонков). При фиброскопии удается произвести прицельную биопсию в различных отделах гортани, в том числе на участках недоступных для проведения обычных гортанных щипцов.

Правильный гистологический диагноз может быть установлен у 81% больных.

Рис. 14. Рак левой голосовой складки с переходом на переднюю комиссуру.

Биопсия опухоли. 1 - опухоль, 2 - просвет гортани, щипцы.

Tempus Programme IB_JEP-26029- Ретроградная фиброларингоскопия позволяет диагностировать рак подскладочного отдела гортани у больных, которым из-за стеноза просвета ранее была произведена трахеотомия, для чего фиброскоп вводят через трахеостому в направлении этого отдела и голосовых складок.

Фиброларингоскопия стала методом выбора, позволяющим провести оценку границ распространения опухоли для планирования лечения и объема оперативного вмешательства, особенно при органосохраняющих операциях. Она позволила получить дополнительную информацию о распространенности рака гортани по сравнению с зеркальной ларингоскопией.

Микроларингоскопия. Большое значение в ранней диагностики рака гортани имеет микроларингоскопия - прямой и непрямой осмотр с помощью операционного микроскопа. При исследовании обращается внимание на цвет слизистой оболочки гортани, состояние сосудистого рисунка, изменений в зоне опухоли, и пограничных тканях, подвижность частей органа. При необходимости под контролем микроскопа производится прицельная биопсия из подозрительных участков слизистой оболочки гортани. Для выявления злокачественной опухоли гортани и уточнения ее распространенности при непрямой микроларингоскопии применяется тест с толуидиновым синим. Это исследование основывается на тропности данного красителя к злокачественным опухолям.

Характерными микроларингоскопическими признаками злокачественной опухоли гортани являются: исчезновение прозрачности эпителия, утолщение эпителия в виде шипов сосочков, нарушение сосудистой архитектоники, кровоизлияния, микроизъязвления и микронекрозы.

Специфичность метода окраски с толуидиновым синим составляет 95%.

Электронная стробоскопия выявляет нарушение вибрации голосовых складок на ранних стадиях заболевания, которые нельзя обнаружить при непрямой ларингоскопии.

Основным методом диагностики рака гортани является рентгенологическое исследование.

Боковая рентгенограмма позволяет получить подробную информацию состоянии надгортанника, его язычной и гортанной поверхности, язычных валекул, преднадгортанникового пространства, области черпаловидных хрящей.

На томограммах гортани в прямой проекции хорошо различимы голосовые складки, подскладковый отдел и просвет гортанных желудочков, вестибулярные и черпалонадгортанные складки, четко определяются оба грушевидных синуса.

Функциональные пробы (фонация различных звуков, проба Вальсавы) позволяет определить эластичность отделов гортани и их подвижность. Эти методы рентгенологического исследования не дублируют, а существенно дополняют друг друга.

Данные рентгенологического обследования позволяют установить распространенность опухоли. Раковая опухоль на рентгенограммах проявляется рядом симптомов, а именно увеличение тени пораженного отдела гортани, изменение формы Tempus Programme IB_JEP-26029- тени, повышение ее плотности, поликлинические контуры, изъязвление опухоли определяется как краевое или центральное просветление на фоне добавочной тени, отмечается нечеткость и неровность ее контуров. Нарушение подвижности или эластичности пораженного отдела гортани вследствие опухолевой инфильтрации.

Прорастание опухоли в хрящ имеет вид центрального или краевого просветления.

Разрешающая способность рентгенологического метода может быть повышена путем применения контрастирования металлическим порошком ниобия или тантала.

Ниобий в 20 раз контрастнее жидких йодсодержащих контрастных веществ и в 2 раза тантала, что облегчает его распыление.

В последнее время показания к рентгенологическому исследованию в целях ранней диагностики рака сузились в связи с применением ларингофиброскопии, обладающей большей разрешающей способностью для обнаружения ограниченных и поверхностных поражений слизистой оболочки гортани.

Значительной разрешающей способностью при оценке распространения опухоли обладает компьютерная томография (рис. 15).

Рис. 15. Компьютерная томография гортани.

КТ томография позволяет определить локализацию, размер и распространенность опухоли, а также выявить глубину инфильтрации тканей органа. С помощью данного метода получена дополнительная информация об опухолевой инфильтрации подскладочного отдела гортани, инвазии и деструкции опухолью хрящей гортани и распространения опухоли в преднадгортанниковое пространство.

Диагноз злокачественной опухоли до начала лечения должен быть подтвержден гистологическим исследованием, которое является заключительным этапом диагностики.

Только тогда, когда биопсия рискованна или невозможна, при наличии характерной ларингоскопической и рентгенологической картин, а также четких данных цитологического исследования можно приступить к специальному лечению. По данным Tempus Programme IB_JEP-26029- института Герцена правильный диагноз рака при гистологическом исследовании был поставлен в 93,7%, причем в 16,7% после повторной биопсии. Получение ложноотрицательных результатов гистологического исследования неоправданно удлиняло сроки наблюдения и приводило к дальнейшему распространению опухоли.

Цитологическую диагностику проводят для оценки морфологических признаков опухолевых клеток и групп. Совпадение гистологического и цитологического диагнозов отмечают у 80-93% больных.

Исследуют различный материал - отпечаток с опухоли, пунктат из опухоли и регионарных метастазов. Перепечатки и соскобы чаще применяют при экзофитных опухолях (изъязвившихся). Пункция более оправдана при инфильтративных опухолях гортани, так как позволяет установить клеточный состав в глубине поражения.

При расхождении результатов клинического обследования и гистологического исследования решающим должны быть клинические признаки. Если выявлена клиническая картина рака, а с помощью повторных эндоларингеальных биопсий подтвердить этот диагноз, не удается, то используют интраоперационную диагностику, в частности ларингофиссуру с расширенной биопсией и срочным гистологическим исследованием. При выявлении доброкачественного характера опухоли оперативное вмешательство является лечебным пособием.

2.8. Лечение рака гортани Лечение рака гортани чрезвычайно сложная задача: необходимо не только излечить больного, но и восстановить дыхательную, голосовую и защитную функции этого органа.

Поэтому лечение может быть длительным и состоять из различных сочетаний лучевой терапии (рис. 16), хирургического лечения (рис. 17) и химиотерапии.

Рис. 16. Лучевая терапия при раке гортани.

Tempus Programme IB_JEP-26029- Рис. 17. Хирургическое удаление опухоли гортани.

2.8.1. Лучевая терапия и химиотерапия Показана пациентам при опухолях вестибулярного и среднего отделов гортани.

Проводится как в предоперационном режиме (40-45Гр), так и в лечебном по радикальной программе (70Гр). По данным отечественных и зарубежных авторов, 70-80% больных раком гортани I-II стадий может быть излечено (используя последний режим облучения) и 45-52% - при III стадии. Противопоказаниями к проведению лучевой терапии на первом этапе являются:

1) выраженный стеноз гортани;

2) хондроперихондрит гортани;

3) наличие отдаленных метастазов;

4) прорастание опухоли в окружающие органы (пищевод, трахею) и ее распад;

5) неподвижные конгломераты метастазов;

6) тяжелое общее состояние, вызванное прогрессированием туберкулеза, диабета, заболевания сердечно-сосудистой системы;

7) подскладочный отдел гортани.

Совершенствование лучевого и хирургического методов лечения больных раком гортани тесно связаны между собой. С увеличением степени лучевого повреждения опухоли расширяются показания к использованию ионизирующего излучения как самостоятельного радикального пособия и повышаются возможности осуществления резекций гортани у больных III стадии заболевания. Это предъявляет к лучевой терапии новые требования:

1) обеспечить достаточный онкологический радикализм таких операций;

2) при резекциях гортани особое значение приобретает сохранность не только резорбтивной, но и репаративной функции окружающих опухоль нормальных тканей, поскольку в этих случаях заживление послеоперационных ран идет труднее в виду травмы хрящей гортани.

Tempus Programme IB_JEP-26029- При раке гортани для выбора лечебной тактики проводят тщательное обследование больных и определяют показание или противопоказания к лучевому либо хирургическому лечению. Противопоказаниями к операциям общего характера включают декомпенсацию основных жизненно важных органов и систем. К нерезектабельным относятся опухоли, которые прорастают в соседние органы, образуя с ними единый инфильтрат без четких границ, или неподвижный конгломерат метастатических узлов в регионарных зонах.

Противопоказания к лучевой терапии ограничены наличием обширного опухолевого поражения с некрозом, кровотечением, хондро-перихондритом, выраженным стенозом.

У больных с I и II стадиями при лучевом лечении, как правило, достигается излечение 75-90%. Исключение составляют лишь единичные пациенты с радиорезистентными опухолями. При III стадии поражения на излечение лучевым методом можно рассчитывать не более чем у 30-40% пациентов. У остальных лучевая терапия будет первым этапом комбинированного лечения.

При комбинированном лечении интервал между подведением и операцией не должен превышать 2,5-3-х недель. Как показали морфологические исследования, оставшиеся после облучения в этой дозе жизнеспособности опухолевые клетки начинают через 3-4 недели репопулировать (возобновлять рост).

Объем облучения определяется первичной локализацией опухоли и ее распространенностью. В виду высокой тенденции к метастазированию рака верхнего (вестибулярного) и нижнего (подскладочного) отделов гортани при этих локализациях всегда одновременно с первичным очагом облучению подвергаются зоны регионарного метастазирования на шее с обеих сторон. Нижней границей облучения является ключица.

Верхняя граница соответствует горизонтальной ветви нижней челюсти.

Только при вестибулярной локализации опухоли верхняя граница поля поднимается на 1,5-2 см выше. Высота таких полей 10-12 см.

При раке голосовых складок I и II степени чаще всего применяют два боковых встречных поля под углом 90 градусов, 6 см высота, 6 см ширина. При больших метастатических конгломератах на шее можно рекомендовать поля, направленные сзади наперед под углом 110 градусов.

При облучении по радикальной программе после подведения 40Гр объем облучения сокращается за счет уменьшения высоты полей до 8 см, а при раке голосовых складок до 5 см.

Наряду с методикой классического фракционирования по 2Гр (5 раз в неделю) 40Гр применяются фракции по 3,3 Гр (1,65 с каждого поля) 3 раза в неделю с интервалом 48 часов (10 сеансов 33 Гр). Длительность предоперационного облучения сокращается с 26-28 до 22 дней.

Альтернативным методом лучевой терапии является лазерная деструкция опухоли.

Лазерная деструкция опухоли показана при раке I степени. Широко используются отечественные медицинские лазеры: АИГ-тодимовый лазер с непрерывным режимом излучения «Радуга» (длина волны 1,06 мкм, мощность 10-50 Вт) и АИГ-тодимовый лазер Tempus Programme IB_JEP-26029- с импульсным режимом излучения «Мелаз» (длин волны 1,06 мкм, мощность 10-80 Вт, частота импульсов 3,10 гц).

Химиотерапия может проводиться в режимах неоадъювантной, адъювантной и лечебной химиотерапии.

2.8.2. Хирургическое лечение Противопоказаниями к операциям общего характера включают декомпенсацию основных жизненно важных органов и систем. К нерезектабельным относятся опухоли, которые прорастают в соседние органы, образуя с ними единый инфильтрат без четких границ, или неподвижный конгломерат метастатических узлов в регионарных зонах.

Хирургическое лечение первичного очага. При хирургическом лечении рака гортани применяют три основных вида операций: 1) полное удаление гортани (хордэктомия);

2) резекции;

3) реконструктивные вмешательства.

Хордэктомия (рис. 18, 19). Хордэктомию выполняют при первичном или рецидивном раке средней трети голосовой складки с экзогенной формой роста и сохранением ее подвижности, соответствующими Т1. В ряде случаев хордэктомия выполняется без предварительной трахеотомии. Предварительная трахеотомия обеспечивает спокойное дыхание в течении 2-3 дней после операции и не утяжеляет послеоперационный период.

Делают срединный разрез кожи и подкожной клетчатки, который ведут вниз от верхнего края щитовидного хряща до дуги перстневидного хряща или до ярёмной вырезки грудины, если с помощью одного разреза собираются произвести и трахеотомию.

Трахеотомию можно выполнить, применив поперечный разрез, и тогда срединный разрез можно довести до дужки перстневидного хряща. В обоих случаях вмешательство начинают с трахеотомии (рис. 18). Тупым и острым путём расслаивают переднюю группу мышц шеи и обнажают переднюю часть щитовидного хряща и щитоперстневидную (коническую) связку. Поперечным разрезом вдоль нижнего края щитовидного хряща производят коникотомию. Рассекают по средней линии щитовидный хрящ (рис. 18).

После тиреотомии пластинки хряща крючками разводят в стороны (рис.19).

Отслаивают внутренний листок надхрящницы с прилегающими к ней элементами голосовой складки. Надхрящницу отслаивают спереди назад от комиссуры до уровня голосового отростка черпаловидного хряща, кверху – до вестибулярной складки, книзу – не доходя 0,5-0,3 см до нижнего края щитовидного хряща. Убедившись, что такое отслоение позволит удалить опухолевый очаг – выполняют иссечение опухолевого очага в пределах здоровых тканей. После выполнения внутреннего разреза кзади от опухоли (отсечение поражённой голосовой складки от черпаловидного хряща) отслаивают голосовую складку снизу. Затем производят верхний разрез по дну гортанного желудочка, прижимаясь к вестибулярной складке, так, что слизистую оболочку, выстилающую этот желудочек, полностью удаляют. На слизистую накладываются швы. Послойно ушивают рану.

Tempus Programme IB_JEP-26029- Рис. 18. Хордэктомия. Положение больного на операционном столе (в рамке сверху). Разрезают кожу по средней линии шеи (в рамке снизу).

После рассечения кожи и фасции до щитовидного хряща и щитоперстневидной мембраны крючками отодвигают кнаружи грудиноподъязычную и грудинощитовидную мышцы.

Рассекают продольно щитовидный хрящ.

Рис. 19. Хордэктомия. Крючками разводят пластинки щитовидного хряща, вскрывают просвет гортани и производят иссечение голосовой складки. Дефект слизистой оболочки гортани ушивают узловатыми швами (в рамке сверху). Накладывают швы на рану щитовидного хряща.

Tempus Programme IB_JEP-26029- Боковая резекция гортани. Показанием к боковой резекции гортани являются опухоли среднего отдела гортани, иммобилизующие голосовую складку, распространяющиеся на гортанный желудочек, вестибулярную складку и даже на нижний отдел гортани, при условии, что в процесс не вовлечены комиссура и черпаловидный хрящ.

Начальные этапы операции не отличаются от таковых при хордэктомии.

Срединный разрез кожи и подкожной клетчатки ведут сверху вниз, начиная на 1,5-1 см выше верхнего края щитовидного хряща, до ярёмной вырезки. Обнажают трахеею и производят трахеотомию. До этого момента операцию выполняют под местным обезболиванием или масочным наркозом, последующие этапы уже под интратрахеальным наркозом. И при этой операции трахеотомия может быть выполнена с помощью поперечного разреза, не соединённым с вертикальным срединным. Тупым путём расслаивают переднюю группу мышц шеи, обнажают угол щитовидного хряща.

Хрящ на стороне поражения освобождают от прикрепляющихся к нему мышц. Вскрывают просвет гортани поперечным разрезом щитоперстневидной связки вдоль нижнего края щитовидного хряща. Через этот разрез в просвет гортани вводят одну из бранш ножниц или специальных щипцов и рассекают строго по средней линии вместе с наружным и внутренним листками надхрящницы и слизистой оболочкой. Рассечь хрящ легче с помощью циркулярной пилы.

Объём удаляемых тканей находится в прямой зависимости от распространённости опухолевого процесса. Если опухоль не выходит за пределы голосовой складки, можно оставить полоску щитовидного хряща вдоль верхнего и такую же вдоль нижнего его края.

Иссекают в пределах здоровых тканей поражённую голосовую складку с подлежащим участком щитовидного хряща.

При таком варианте боковой резекции гортани остается сравнительно хороший каркас, что является предпосылкой формирования широкого просвета гортани и восстановления основных её функций. Если опухоль распространяется на гортанный желудочек и вестибулярную складку, горизонтальную полоску щитовидного хряща можно оставить только снизу. Верхний разрез проводят выше верхнего края хряща по щитоподъязычной мембране.

Почти полностью удаляют пластинку щитовидного хряща, если опухоль занимает все три отдела (кверху распространяется на вестибулярную складку, а книзу – на нижний отдел гортани). Остаётся только вертикальная полоска хряща вдоль заднего края пластины. Эта пластина соединяет нижний и верхний рога щитовидного хряща. Верхний горизонтальный разрез проводят по щитоподъязычной мембране, а нижний – по щитоперстневидной связке. Разрезы проводят на уровнях, которые определяют в зависимости от границ опухолевого очага.

Переднебоковая резекция гортани (рис. 20). Переднебоковую резекцию гортани производят при ограниченном первичном или рецидивном раке одной из голосовых, вестибулярных складок и передней комиссуры, соответствующим Т1-2.

Tempus Programme IB_JEP-26029- Рис. 20. Переднебоковая резекция гортани. Рассекают щитовидный хрящ (в рамке слева объем его резекции). Вскрывают просвет гортани (в рамке справа). Единым блоком иссекают пораженную голосовую связку и комиссуру с участком противоположной голосовой связки.

Обязательным условием для выполнения этого вида резекции следует считать сохранение подвижности пораженной голосовой складки, а также интактность черпаловидного хряща.

Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи от подъязычной кости до ярёмной вырезки грудины обнажают переднюю группу мышц шеи, расслаивают их тупым путём и отводят крючками в стороны. Обнажают трахею и производят трахеотомию. До трахеотомии операцию проводят под местной анестезией, реже – под масочным наркозом. Трахеотомию можно выполнить с помощью поперечного разреза, проведённого на 2-3 см ниже уровня дужки перстневидного хряща.

Тогда продольный срединный разрез доводят только до уровня дужки упомянутого выше хряща. Два подобных разреза допустимы при высокой шее. Широко обнажают щитовидный хрящ и его угол. Разрезом конической связки вдоль нижнего края щитовидного хряща вскрывают просвет гортани. В отличие от боковой резекции, при Tempus Programme IB_JEP-26029- которой щитовидный хрящ рассекают строго по средней линии, при переднебоковой этот разрез смещён от средней линии в сторону, противоположную поражению, на 1-1,5 см.

Верхний и нижний горизонтальные разрезы ведут от срединного разреза до рога (верхнего, нижнего) щитовидного хряща. Если позволяют размеры опухоли, то лучше сохранить полоску хряща, соединяющую верхний и нижний его рога, что является залогом хорошего функционального результата. Перстневидный хрящ остаётся фиксированным с двух сторон посредством нижних рогов щитовидного хряща.

Сохранение обычного положения перстневидного хряща способствует удержанию обоих черпаловидных хрящей на одинаковом уровне.

Передняя резекция гортани (рис. 21). Передняя резекция гортани (фронтальная) заключается в удалении передней комиссуры прилегающих к ней участков обеих голосовых складок. Показанием к операции являются опухоли, исходящие из комиссуры и поражающие, кроме того, прилегающие к ней участки обеих голосовых складок.

Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи от подъязычной кости до ярёмной вырезки грудины обнажают переднюю группу мышц шеи.

Расслаивают их тупым путём и отводят крючками в стороны, обнажая передние отделы гортани и несколько верхних колец трахеи. Выполняют трахеотомию. Эту часть операции проводят под местным обезболиванием. В дальнейшем операцию продолжают под интубационным наркозом.

Вскрывают просвет гортани поперечным разрезом конической связки (рис. 21).

Через этот разрез в просвет гортани вводят браншу ножниц или специальных щипцов и рассекают снизу вверх пластину щитовидного хряща на стороне менее выраженного поражения, отступя от средней линии таким образом, чтобы она прошла на 0,5 см кзади от границ опухоли.

Рис. 21. Передняя резекция гортани.

Tempus Programme IB_JEP-26029- Верхний горизонтальный разрез проводят выше верхнего края щитовидного хряща и мягких тканей на стороне, противоположной первому аналогичному разрезу. В отличии от первого второй разрез проводят после осмотра просвета гортани.

После выполнения этого этапа операции, оставшиеся участки голосовых складок подшивают к краям щитовидного хряща. Рану зашивают наглухо.

Удаление надгортанника. Изолированное удаление надгортанника считают целесообразным при поражении его свободной части без перехода опухоли на валекулы и коренья зыка.

Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции от подъязычной кости до верхних колец трахеи обнажают переднюю группу мышц шеи, тупо расслаивают их и крючками разводят их в стороны. Обнажают щитоподъязычную мембрану и передние отделы щитовидного хряща. Производят трахеотомию.

Трахеотомию, как и при других резекциях можно, можно производить с помощью как срединного, так и горизонтального разреза. Эти этапы вмешательства выполняют под местным обезболиванием или под масочным наркозом, а последующие под интратрахеальным.

Следующим этапом операции является подподъязычная фаринготомия. При её выполнении стараются сохранить мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости снизу.

Желательно рассечь только щитоподъязычную мембрану вдоль нижнего края подъязычной кости. После подподъязычной фаринготомии в рану выводится свободная часть надгортанника. На стороне менее выраженного поражения выполняется боковая фаринготомия.

Под контролем зрения, ориентируясь на границы опухолевого очага, производят второй вертикальный разрез сверху вниз от подъязычной кости до верхнего края щитовидного хряща. Разрез проходит вдоль верхнего рога щитовидного хряща. При выполнении этого и предыдущего (боковая фаринготомия) разрезов нужно помнить о верхнем сосудистом пучке гортани.

После выполнения этих разрезов надгортанник оказывается выделенным с трёх сторон – с боков и сверху. При проведении боковых разрезов пересекают черпалонадгортанные складки вблизи надгортанника. Остаётся отделить его от щитовидного хряща. Для этого вдоль верхнего края этого хряща на 1 см вправо и влево от средней линии разрезают надхрящницу и отслаивают её внутренний листок вместе с основанием надгортанника, который затем отсекают. Таким образом, удаётся полностью удалить надгортанник с клетчаткой преднадгортанникового пространства, не вскрывая его. Вводят носопищеводнный зонд и ушивают рану послойно наглухо. После восстановления акта глотания при свободном дыхании с закрытой трахеотомической трубкой её можно удалить.

Горизонтальная резекция гортани (рис. 22, 23, 24). Надскладочную горизонтальную резекцию гортани осуществляют при ограниченном первичном или рецидивном раке фиксированного отдела надгортанника, соответствующим Т 1-2.

Tempus Programme IB_JEP-26029- Необходимым условием выполнения данного вида резекции являются интактность голосовых складок и черпаловидных хрящей.

При выполнении горизонтальной резекции гортани (методика предложена В.С.Погосовым и В.Ф.Антонивом в 1963 году) разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции и передних мышц шеи начинают на уровне подъязычной кости и ведут вниз вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. На уровне 2 3-го полукольца трахеи разрез поворачивают внутрь и ведут до подъязычной кости.

Формируют единый языкообразный кожно-мышечный лоскут с основанием у подъязычной кости, состоящий из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, подкожной мышцы и передней группы мышц шеи. Этот лоскут отслаивают снизу вверх до подъязычной кости. Прежде чем приступить к формированию лоскута, производят трахеотомию.

Дальнейшие этапы операции выполняют под интратрахеальным наркозом через трахеостому. Обнажив щитовидный хрящ и щитоподъязычную мембрану, производят подподъязычную фаринготомию, скальпирую при этом нижнюю поверхность подъязычной кости, не входя в контакт с преднадгортанниковой клетчаткой. На стороне менее выраженного поражения сверху вниз от верхнего горизонтального разреза вдоль верхнего рога щитовидного хряща рассекают слизистую оболочку и щитоподъязычную мембрану до верхнего края щитовидного хряща. Переднюю стенку удаётся приподнять, отвернув вниз и в сторону, осмотреть боковые границы новообразования.

Вертикальный разрез продолжают на щитовидный хрящ и проводят его до необходимого предела. Аналогичным образом проводят второй вертикальный разрез на стороне более выраженного поражения, соразмеряя линию разреза с границей опухоли.

При выполнении вертикальных разрезов нужно помнить о верхнегортанных сосудах, которые рассекают между зажимами и лигируют. Остаётся отсечь поражённую часть гортани снизу.

Приподняв её кверху и отвернув вниз по направлению к трахеостоме, внимательно изучают границы новообразования. Только после этого по дну желудочков отсекают поражённую часть гортани. В состав удаленного блока входят вестибулярные и часть черпалонадгортанных складок, надгортанник и клетчатка преднадгортанникового пространства. После выполнения этого этапа операции вводят носопищеводнный зонд и закрывают дефект передней стенки глотки и гортани кожно-мышечным лоскутом.

Мышцы языкообразного лоскута фиксируют швом к оставшейся части щитовидного хряща. Второй этаж швов накладывают на кожу.

Второй вариант операции Погосова-Антонива носит более расширенный характер (рис. 25, 26). Используя этот вариант при крайне низкой границе опухоли надгортанника, поразившей комиссуру. В этом случае наряду с надгортанником, преднадгортанниковой клетчаткой и значительной части желудочковых складок обоих гортанных желудочков иссекают передние трети обоих голосовых складок и комиссуру вместе с прилегающим хрящом.

Tempus Programme IB_JEP-26029- Рис.22. Надскладочная горизонтальная резекция гортани. На уровне нижнего края щитовидного хряща пересекают с двух сторон грудиноподъязычную и грудинощитовидную мышцы и выделяют их до уровня подъязычной кости. Рассекают щитовидный хрящ в виде треугольника. Производят подъязычную фаринготомию на здоровой стороне и продлевают разрез по нижнему краю подъязычной кости. В рамке разрез кожи.

Рис. 23. В рану выводят надгортанник и единым блоком иссекают на уровне гортанных желудочков обе вестибулярные складки, надгортанник вместе с преднадгортанниковой клетчаткой и резецированным щитовидным хрящом. В рамке объем иссекаемых тканей.

Tempus Programme IB_JEP-26029- Рис. 24. Гортань подшивают к подъязычной кости (в рамке). Рану закрывают мышечными ножками, сформированными в начале операции.

Рис. 25. Расширенный вариант операции Погосова-Антонива (1).

Tempus Programme IB_JEP-26029- Рис. 26. Расширенный вариант операции Погосова-Антонива (2).

Реконструктивные операции. Реконструктивные вмешательства показаны при опухолях III стадии, если невозможно ограничиться резекцией гортани.

По мере увеличения объёма реконструктивных операций их можно сгруппировать следующим образом: 1) крикоэпиглотопексия;

2) крикогиодопексия;

3) трахеоэпиглотопексия;

4) подтягивание перстня или трахеи к корню языка;

5) создание части дыхательной трубки из кожных лоскутов.

Крикоэпиглотопексия (рис. 27) показана при раке III стадии, занимающем голосовые складки, гортанные желудочки и вестибулярные складки.

Под интратрахеальным наркозом через трахеостому проводят срединный Т образный или фартукообразный разрез. После отслойки кожных лоскутов освобождают гортань от прикрепляющихся к ней мышц спереди и с боков. Пересекают перешеек щитовидной железы. Мобилизуют трахею, освобождая её от окружающих тканей спереди и с боков. Производят подподъязычную фаринготомию, отступя от тела подъязычной кости на 1-1,5 см. Прежде чем вскрыть просвет гортани, тщательно выделяют клетчатку преднадгортанникового пространства, смещая её сверху вниз к основанию надгортанника.

Поперечным разрезом рассекают надгортанник на 1 см выше предполагаемой верхней границы опухоли. Разрез ведут в одну и другую сторону от средней линии до черпалонадгортанных складок. Чтобы мобилизовать гортань и последующее разрезы вести соответственно с распространённостью опухолевого процесса, определяя его границы визуально, пересекают верхние рожки щитовидного хряща. Гортань смещают книзу. Поперечным разрезом конической связки вдоль верхнего края дужки перстневидного хряща вскрывают просвет гортани снизу. Производят дизартикуляцию щитоперстневидных суставов, пересекают с двух сторон перстнещитовидные мышцы и получают возможность двинуть нижний край удаляемого блока тканей кпереди.

Становится доступной осмотру стенка гортани.

Tempus Programme IB_JEP-26029- Рис. 27. Крикоэпиглотопексия.

Под контролем зрения отделяют гортань от глотки, сохраняя перстневидный хрящ и перстнечерпаловидные суставы (по возможности стараются оставить тело и мышечный отросток черпаловидных хрящей) Разрезом снизу вверх, проходящим через основание голосового отростка черпаловидного хряща, а затем вдоль черпалонадгортанной складки отделяют гортань от глотки с одной, а затем аналогичным образом с другой стороны. При выделении гортани снизу и с боков стараются сохранить возвратные нервы, большую часть черпалонадгортанных хрящей и слизистую оболочку грушевидных синусов.

Сохранение задней стенки гортани даёт хорошие предпосылки для восстановления разделительной, а следовательно, голосовой и дыхательной функций после реконструкции.

При данном варианте операции в удаляемый блок входит большая часть гортани с содержимым преднадгортанникового пространства. Остаются только свободная часть надгортанника, части черпаловидных хрящей и перстневидный хрящ. Сшивают слизистую оболочку передней части пищепроводных путей со слизистой оболочкой межчерпаловидной области, затем соединяют края слизистой оболочки грушевидных синусов и боковых стенок трахеи (воссоздание черпалонадгортанных складок). Создание наружного кольца вновь формируемой гортани завершают подшиванием к дужке перстня свободной части надгортанника. Основную операцию заканчивают фиксацией дужки перстня к телу подъязычной кости. До наложения швов на слизистую оболочку передней стенки пищевода и межчерпаловидной области в просвет пищевода вводят носопищеводный зонд. Заканчивают операцию послойным ушиванием раны и формированием стойкой трахеостомы.


Tempus Programme IB_JEP-26029- Крикогиодопексию выполняют аналогичным образом. В отличие от описанного выше вмешательства при ней надгортанник удаляют полностью (рис. 28). Показания к этой операции те же, что и к крикрэпиглотопексии, плюс поражение опухолевым процессом надгортанника и черпалонадгортанной складки. При данной операции из корня языка можно создать складку, напоминающую свободную часть надгортанника, которая после фиксации дужки перстня к телу подъязычной кости должна нависать над входом во вновь созданную гортань.

Рис. 28. Крикогиодопексия.

Трахеоэпиглотопексия в принципе не отличается от крикоэпиглотопексии, разница лишь в объёме вмешательства. Эту операцию выполняют, если нет возможности сохранить перстневидный хрящ. Она показана при распространении опухоли III стадии на нижний отдел гортани. Начальные этапы операции выполняются так же, как и при описанных выше вмешательствах. Трудности возникают при распространении опухоли на заднюю стенку нижнего отдела гортани и черпаловидные хрящи. Если же эти части гортани свободны, то стараются сохранить печатку перстневидного хряща, сочленованные с ней части трахеи подтягивают кверху и фиксируют к телу подъязычной кости, проводя шов под первым кольцом трахеи. Эту операцию, как и предыдущие, заканчивают послойным наложением швов и формированием стойкой трахеостомы.

Трахеогиодопексия в отличие от трахеоэпиглотопексии включает удаление надгортанника, так же как и при крикогиодопексии. После обнажения передней и боковых стенок гортани и мобилизации трахеи производят надподъязычную фаринготомию. Вскрывают глотку на уровне дна валекул, освобождают подъязычную кость от прикрепляющихся к ней мышц и выделяют гортань сверху вниз. По возможности стараются сохранить слизистую грушевидных синусов. Затем приступают к отделению гортани от трахеи. Скальпелем рассекают перстнетрахеальную связку по верхнему краю Tempus Programme IB_JEP-26029- первого полукольца трахеи, спереди и с боков, оставляя нетронутой заднюю стенку.

Приподняв переднюю стенку нижнего края гортани за дужку перстня, осматривают нижний отдел её и определяют линии последующих разрезов, стараясь сохранить печатку перстневидного хряща и перстнечерпаловидные суставы.

При таком варианте реконструкции от гортани остаётся лишь печатка перстня и части черпаловидных хрящей. После наложения швов на слизистую оболочку грушевидных синусов и боковых стенок трахеи формируют ложе для передней стенки трахеи на корне языка. Продольным разрезом расщепляют часть корня языка по средней линии и в этот разрез вшивают переднюю и среднюю трети боковых стенок трахеи.

Полное удаление гортани выполняется в тех случаях, когда нельзя ограничиться резекцией или реконструкцией органа.

После отслоения кожных лоскутов приступают к освобождению гортани снизу и с боков. На уровне первого – второго полукольца трахеи пересекают грудино-подъязычную и грудно-щитовидную мышцы. Пересекают мышцы глотки, прикрепляющиеся к гортани, а затем мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости сверху. После выделения гортани с боков, сверху и снизу приступают к её удалению. Чаще всего его производят снизу вверх. Полностью отсекают гортань от трахеи, которую подшивают к коже (формируют трахеостому). Проверяют состояние нижнего отдела гортани и отделяют её от пищевода до уровня черпаловидных хрящей. На этом уровне на стороне менее выраженного поражения гортани вскрывают глотку. Дальнейшее отделение гортани от глотки ведут под контролем зрения, соразмеряя линии разреза с границами опухолевого процесса. По возможности стараются щадить слизистую оболочку грушевидных синусов. Отделив гортань от глотки до уровня подъязычной кости, гортань приподнимают и оттягивают кверху таким образом, чтобы увидеть надгортанник и определить уровень распространения опухоли кверху. Над подъязычной костью по дну валекул отсекают гортань. Вводят носопищеводный зонд и накладывают швы на слизистую оболочку глотки.

Хирургическое лечение метастатического поражения регионарных лимфоузлов. При наличии регионарных метастазов выполняют фасциальнофутлярное иссечение клетчатки шеи;

при прорастании опухоли во внутреннюю ярёмную вену или грудиноключичнососцевидную мышцу резецируют эти анатомические структуры (операция Крайля).

Органосохранное хирургическое лечение рака гортани. Это направление позволяет решать одновременно несколько задач:

1) радикальное удаление пораженных структур гортани;

2) сохранение или восстановление дыхательной, защитной и голосовой функции.

Проблема адекватного восстановления целостности каркаса гортани решается путем использования различных протезов: полимерные имплантаты, фрагменты грудины, аутохрящ, консервированная мозговая оболочка и т.д.

Сложность протезирования гортани связана:

Tempus Programme IB_JEP-26029- 1) с ее топографо-анатомической особенностью - соседство с пищеварительным трактом, трудность фиксации и иммобилизации в связи с подвижностью органа в момент глотания;

2) с отсутствием серийно выпускаемых протезов;

3) с неблагоприятными условиями сосуществования протеза в тканях, подвергнутых лучевому и цитостатическому воздействию.

Анализа результатов применения методов органосохранного хирургического лечения (РОНЦ им. Н.Н.Блохина, 2002) показал, что у 23% больных не удалось сохранить воздухопроводную функцию гортани. По данным других учреждений, число канюленосителей составляет от 22 до 57%.

В последнее время появились различные биоадаптированные материалы (нити, эндопротезы) на основе никелида титана (рис. 29, 30, 31). Эндопротезы гортани из никелида титана обладают уникальными свойствами: биологическая и биохимическая инертность, пористость и проницаемость. Свойства данного имплантационного материала позволяют протезу сосуществовать с тканями организма пожизненно, выполняя роль каркаса гортани.

Рис. 29. Пористый никелид титана. Справа - увеличение методом сканирующей электронной микроскопии. Фотографии представлены НИИ Онкологии Сибирского отделения РАМН (г.Томск) Рис. 30. Сверхэластичная нить из литого сплава на основе никелида титана.

Фотография представлена НИИ Онкологии Сибирского отделения РАМН (г.Томск) Tempus Programme IB_JEP-26029- Рис. 31. Эндопротез из никелида титана для протезирования трахеостомы.

Фотография представлена НИИ Онкологии Сибирского отделения РАМН (г.Томск) Наличие в арсенале хирурга биоадаптированного материала такого класса, как пористый никелид титана, позволяет расширить возможности реконструкции значительных по объему фрагментов гортани. Восстановление каркаса гортани после ее резекции по поводу злокачественного новообразования эндопротезом из пористого никелида титана позволяет обеспечить функции дыхания и голосообразования.

Ниже приведен способ эндопротезирования гортани (патент РФ № 2160564) с помощью эндопротеза из пористого никелида титана, представляющего из себя пластину, загнутую под углом 80 градусов (рис. 32).

Рис. 32. Эндопротез из пластины пористого (распределение пор по размерам 100-400 mm) никелида титана толщиной 0,31 мм, загнутой под углом 80 градусов.

Фотография представлена НИИ Онкологии Сибирского отделения РАМН (г.Томск) После обнажения щитовидного хряща гортани (рис. 33) пораженные опухолью структуры гортани удаляются вместе с фрагментами щитовидного хряща (рис. 34). С помощью эндопротеза из пористого никелида титана восстанавливается каркас гортани Tempus Programme IB_JEP-26029- (рис. 35). Операция завершается ушиванием наружных мышц гортани, естественная ригидность которых создает дополнительное фиксирующее имплантат усилие, и кожной раны наглухо.

Рис. 33. Обнажение щитовидного хряща гортани.

Фотография представлена НИИ Онкологии Сибирского отделения РАМН (г.Томск) Рис. 34. Удаление пораженных опухолью структур гортани вместе с фрагментами щитовидного хряща.

Фотография представлена НИИ Онкологии Сибирского отделения РАМН (г.Томск) Tempus Programme IB_JEP-26029- Рис. 35. Восстановление каркаса гортани с помощью эндопротеза из пористого никелида титана.

Фотография представлена НИИ Онкологии Сибирского отделения РАМН (г.Томск) После резекции гортани с эндопротезированием пористым никелидом титана протез сосуществует с тканями организма пожизненно, выполняя роль каркаса гортани (рис. 36). Просвет гортани в отдаленном периоде после операции представлен на рисунке 37.

Рис. 36. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника больного после переднебоковой резекции гортани с эндопротезированием пористым никелидом титана.

Фотография представлена НИИ Онкологии Сибирского отделения РАМН (г.Томск) Tempus Programme IB_JEP-26029- Рис. 37. Фрагменты эндовидеосъемки полости гортани больного через 5 лет после переднебоковой резекции гортани с эндопротезированием пористым никелидом титана.

Фотография представлена НИИ Онкологии Сибирского отделения РАМН (г.Томск) 2.9. Исходы, прогноз, диспансерное наблюдение После консервативного и хирургического лечения больные нуждаются в длительном наблюдении:

- первые полгода – ежемесячно;

- вторые полгода – через 1,5-2 месяца;

- второй год – через 3-4 месяца;

- третий-пятый годы – через 4-6 месяцев.

На прогноз влияют локализация опухоли, стадия, форма роста, степень дифференцировки и радиочувствительность.

После радикального лечения 92% больных раком гортани T1N0M0 живут 5 лет, при T2N0M0 – 80%, при T3N0M0 – 67%. Результаты органосохраняющих резекций не хуже, чем после ларингэктомии.


2.10. Реабилитация голосовой функции после ларингэктомии Потеря голосовой функции после ларингэктомии служит частой причиной отказа больных от этой операции. Логопедический метод восстановления голоса имеет ряд недостатков. Трудности с освоением методики заглатывания воздуха в пищевод и его выталкивания при фонации, небольшой объём пищевода (180-200 мл) в качестве резервуара для воздуха, гипертонус или спазм сжимателей глотки. Голос хорошего качества может быть достигнут у 45-60% больных. Этих недостатков лишён хирургический метод реабилитации голоса после ларингэктомии. Он основан на принципах создания шунта между трахеей и пищеводом с внедрением голосового протеза (рис. 38).

Tempus Programme IB_JEP-26029- Рис. 38. Использование голосовых протезов для восстановления голоса после ларингэктомии.

Каждая операция по поводу рака гортани заканчивается реабилитацией голосовой функции. При использовании различных типов голосовых протезов различий в качестве восстановленного голоса не отмечено. В среднем после ларингэктомии у 93% больных при помощи протезов голосовая функция может быть реабилитирована.

2.11. Профилактика рака гортани Первичная профилактика. Основной путь – предотвращение загрязнения воздуха канцерогенами, особенно на производстве. Необходима утилизация пыли, дыма и газов, внедрение автоматизированных линий. Исключение контакта с радиоактивными веществами, озеленение городов, правильная их планировка – основа профилактики рака гортани лучшей мерой индивидуальной профилактики служит отказ от курения сигарет.

Вторичная профилактика. Своевременное выявление и лечение облигатного предрака гортани.

В заключение необходимо отметить, что за последнее время достигнуты значительные успехи в диагностике и комплексном лечении новообразований гортани.

Это связано с появлением новых материалов для протезирования дефектов гортани и более совершенных методов эндоскопического исследования. Однако, не смотря на это, только раннее обнаружение опухоли дает гарантию полного излечения пациентов.

2.12. Контрольные вопросы 1. Обоснуйте, почему по эпидемиологическим показателям рак гортани занимает лидирующее место в структуре общей заболеваемости злокачественными новообразованиями полости рта?

2. Назовите профессиональные группы риска возникновения рака гортани.

3. Дайте характеристику классификации предопухолевых процессов гортани.

Tempus Programme IB_JEP-26029- 4.Охарактеризуйте физикальные, инструментальные и лабораторные методы диагностики, обоснуйте их клиническую значимость и степень достоверности.

5.Дайте определение стадии опухолевого процесса, характерстику клинической группы.

6.Как по системе TNM классифицируется рак гортани?

7.Назовите принципы специального лечения. Дайте оценку методам лечения:

радикальным операциям, паллиативным и симптоматическим лечебным мероприятиях, комбинированному лечению рака гортани.

8. Каковы отдаленные результаты лечения и осложнения после лучевого и комбинированного лечения злокачественных новообразований полости рта?

2.13. Задания в тестовой форме для самопроверки знаний Задание с выбором одного правильного ответа 1. При раке гортани эффективен химиопрепарат а) метотрексат б) проспедин в) блеомицин г) все перечисленные Задание с выбором одного правильного ответа 2. Профилактическая химиотерапия применяется а) при раке гортани б) при раке щитовидной железы в) при злокачественной цилиндроме г) правильного ответа нет Задание с выбором одного правильного ответа 3. У больного 43 лет плоскоклеточный ороговевающий рак гортани Iа стадии с поражением левой голосовой складки. В этом случае необходимо а) провести самостоятельную лучевую терапию б) провести боковую резекцию гортани с предоперационной лучевой терапией в) провести боковую резекцию гортани с послеоперационной лучевой терапией г) выполнить ларингэктомию Задание с выбором одного правильного ответа 4. У больного 60 лет плоскоклеточный неороговевающий рак гортани IIIа стадии, инфильтративная форма с явлениями перихондрита. Ему показана а) ларингэктомия б) комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией в) комбинированное лечение с послеоперационной лучевой терапией Tempus Programme IB_JEP-26029- г) самостоятельный полный курс лучевой терапии по радикальной программе Задание с выбором одного правильного ответа 5. Больному 45 лет по поводу плоскоклеточного рака гортани IIIа стадии, с преимущественно экзофитной формой роста, проведено предоперационное облучение в дозе 40 Гр. Через 2 недели отмечено клинически практически полное исчезновение опухоли. Ему следует.

а) выполнить резекцию гортани б) выполнить ларингэктомию в) продолжить лучевую терапию по радикальной программе г) наблюдать Задание с выбором одного правильного ответа 6. К внеорганным опухолям, представителям АРИД-системы, относятся а) бронхогенный рак б) хемодектома в) медуллярный рак щитовидной железы г) хордома Задание с выбором одного правильного ответа 7. У больных злокачественными опухолями головы химиотерапия показана в случаях при а) местных неоперабельных рецидивах б) отдаленных метастазах в) низкодифференцированных опухолях г) во всех перечисленных случаях д) только в случаях а) и б) Задание с выбором одного правильного ответа 8. Адьювантная химиотерапия применяется а) при раке щитовидной железы б) при плоскоклеточных опухолях головы и шеи в) при раке гортани г) показания для адьювантной химиотерапии не разработаны Задание с выбором одного правильного ответа 9. При опухолях головы и шеи наиболее эффективной считается а) системная химиотерапия б) региональная внутриартериальная инфузия в) эндолимфатическое введение г) все методы одинаково эффективны Tempus Programme IB_JEP-26029- Задание с выбором одного правильного ответа 10. Химиотерапия при опухолях головы и шеи может применяться а) до лучевой терапии б) одновременно с лучевой терапией в) после лучевой терапии г) верно а) и б) д) все ответы верные 2.14. Основная литература 1. TNM Атлас: Иллюстрированное руководство по TNM классификации злокачественных опухолей / К.Виттекинд, Ф.Л.Грин и др. Под ред. Ш.Х.Ганцева. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2007. – С. 39-50.

2. Ганцев Ш.Х. Руководство к практическим занятиям по нкологии.– М.:

Медицинское информационное агентство, 2007.- С.305 - 313, 385-387.

3. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для практикующих врачей / М.И.Давыдов, Г.Л.Вышковский и др. – М.: РЛС, 2005. – 1536 с.

4. Онкология: национальное руководство/ под редакцией В.И.Чиссова, М.И.Давыдова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. – Раздел 4, С. 600 – 603.

5. Онкология: учебник с компакт диском /под редакцией В.И.Чиссова, С.Л.Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – С. 34-144, 399-410.

6. Практическая онкология: избранные лекции /под редакцией С.А.Тюляндина и В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. – 784 с 7. Справочник по классификации злокачесвенных опухолей.

Официальныерекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям/Перевод с английского – С.-Пб.: Меакадемия, 2007. - С. 160-179.

2.15. Дополнительная литература 8. Здравоохранение Омской области 2007 году: Стат. Сб./ Омскстат.- Омск, 2007. – С. 27, 30-31.

9. Квалификационные тесты по онкологии/ Под ред. И.В.Поддубного, М.В.Муравьева. – М.:ВУМНЦ, 1997. - 425 с.

10. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO). М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007.

– 146с.

11. Шайн А.А. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. – Тюмень: Изд.

Tempus Programme IB_JEP-26029- центр «Академия», 20007.

12. Онкологическая помощь населению / под редакцией В.М.Мерабишвили. –С.Пб, 2001 – 199 с.

13. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга. – М.: Медицина, 2001. – 544с.

Tempus Programme IB_JEP-26029- Модуль 3. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С.П.Попов. Омская государственная медицинская академия, к.м.н.

Требования к уровню усвоения содержания учебного материала Слушатель должен иметь преставление 1 О предраковыех заболеваниях щитовидной железы.

2 О типах опухолей щитовидной железы.

3 О распространенности патологии и тенденции в изменениях эпидемиологических показателей.

4 Об этиологии, патогенезе, факторах и группах риска 5 О клинических проявлениях рака щитовидной железы 6 О возможности проведения скрининга и профилактике развития злокачественных опухолей щитовидной железы Слушатель должен знать 1 Топографическую и клиническую анатомию щитовидной железы 2 Патоморфологическую характеристику рака щитовидной железы 3 Международную классификацию рака щитовидной железы по системе TNM 4 Знать признаки доброкачественной и злокачественной неоплазии. Клиническую картину облигатных, факультативных предраковых заболеваний щитовидной железы.

5 Особенности течения злокачественных опухолей щитовидной железы.

6 Современные методы диагностики онкологических заболеваний щитовидной железы.

7 Принципы лечения больных со злокачественными опухолями щитовидной железы.

8 Основные этапы диспансеризации больных.

Слушатель должен уметь 1 Собирать жалобы, анамнез, в том числе наследственный.

2 Выполнять осмотр пациента, с оценкой общего состояния.

3 Выполнять пальпацию, инструментальное обследование щитовидной железы.

4 Пальпировать измененные периферические лимфатические узлы.

5 Составлять рациональный план обследования пациента, с учетом сопутствующей патологии.

6 Оценивать заключения морфологического, ультразвукового и рентгенологического исследования, результатов лабораторной диагностики.

Tempus Programme IB_JEP-26029- 7 Определять клинические группы и стадии злокачественных новообразований щитовидной железы.

8 Выбирать тактику и осуществлять лечение, прогнозировать ближайшие и отдаленные результаты.

9 Соблюдать принципы деонтологии, правила информирования больного и его родственников о болезни, методах и прогнозе лечения.

Tempus Programme IB_JEP-26029- 3.1. Эпидемиология Опухоли щитовидной железы - наиболее часто встречающаяся онкопатология эндокринных органов, а рак щитовидной железы занимает 12 место среди всех злокачественных новообразований (рис. 39).

22, Легкое 19, Молочная железа Желудок 8, Кожа 6, Простата 5, Ободочная кишка 4, Гемобластозы 4, Мочевой пузырь 3, Почки 3, Поджелудочная железа 3, Гортань Щитовидная железа 2, Пищевод 1, Меланома %0 10 20 Рис. 39. Место рака щитовидной железы среди всех злокачественных новообразований.

По данным ВОЗ, за последние 20 лет заболеваемость раком щитовидной железы удвоилась главным образом за счет выявления опухолей у лиц молодого и среднего возраста. Большинство отечественных исследователей также отмечают рост заболеваемости раком щитовидной железы, связывая его как с увеличением числа заболевших за счет неблагоприятного воздействия факторов внешней среды, так и с улучшением диагностики этой патологии. Другим не менее важным аспектом, обусловливающим крайнюю важность этой проблемы, является отсутствия у большинства врачей современных знаний о данной патологии. До настоящего времени в Российской Федерации запущенные стадии рака щитовидной железы устанавливаются более чем у 39% вновь выявленных больных. Большинство же случаев раннего выявления этого заболевания является гистологической находкой при плановом исследовании ткани щитовидной железы, удаленной по поводу предполагавшегося доброкачественного заболевания.

В России заболеваемость раком щитовидной железы составляет у мужчин 0,96, а у женщин - 3,1 на 100000 населения. В Омской области этот показатель составил 8,9.

Злокачественные опухоли щитовидной железы составляют 3% в структуре онкологической заболеваемости. Частота рак среди одиночных узлов щитовидной железы Tempus Programme IB_JEP-26029- составляет от 2,7 до 54%. Известно, что в зонах радионуклидных загрязнений возрастает число больных с узловыми тиреопатиями и раком. По данным национального доклада о последствиях Чернобыльской аварии в Белоруссии и прилегающих областях российской Федерации, частота рака у детей возросла в 22 раза. Среднемировой показатель заболеваемости раком щитовидной железы составляет 4,1 на 100000 населения. В Омской области этот показатель - 8,9 и в городе Омске - 11,8 соответственно.

3.2. Этиология, патогенез, факторы риска, предраковые заболевания Возникновение рака щитовидной железы, как и других заболеваний этого органа, в первую очередь связано с нарушение гормонообразования, наиболее часто обусловленного недостатком алиментарного йода или дефектами гормонопоэза.

Недостаточная выработка тиреоидных гормонов по механизму «обратной связи»

вызывает избыточную стимуляцию щитовидной железы гипофизом, посредством тиреотропного гормона (ТТГ). Выработка последнего стимулируется и нейрогормоном гипоталамуса (ТТРГ). Это ведет к процессу узлообразования через ряд последовательных стадий: диффузной и очаговой гиперплазии, образованию аденом и рака (рис. 40).

В настоящее время убедительно доказано, что заболеваемость раком выше в районах с пониженным содержанием йода в почве. В тоже время существуют клинические данные о возможности развития рака щитовидной железы в неизмененном органе.

Патогенез рака ЩЖ Йодная недостаточность Торможение функции ЩЖ Недостаточность синтеза тиреоидных гормонов Ответное повышение выработки ТТГ гипофизом Гиперплазия ткани ЩЖ (компенсаторная пролиферация) Очаговые пролифераты в ЩЖ Рис. 40. Схема патогенеза рака щитовидной железы.

Среди этиологических факторов, влияющих на развитие злокачественного процесса в щитовидной железе, особенно выделяют действие ионизирующей радиации.

Влияние этого фактора доказывается на основании увеличения заболеваемости у лиц Tempus Programme IB_JEP-26029- молодого возраста после облучения области щитовидной железы. Убедительным является и увеличение частоты выявления рака этого органа у детей после взрыва атомной бомбы в Японии и после Чернобыльской катастрофы.

К факторам риска развития рака щитовидной железы относятся:

1) длительно существующий зоб;

2) лучевые воздействия;

3) травмы щитовидной железы;

4) тиреоидиты;

5) гормональные сдвиги у женщин (беременность, климакс);

6) предрасполагающая наследственность (множественный эндокринный аденоматоз II типа у родственников);

7) женский пол;

8) контакт с канцерогенными веществами.

В группу повышенного риска входят:

1) мужчины любого возраста с узловым образованием щитовидной железы;

2) мужчины и женщины с узловым образованием щитовидной железы моложе лет и старше 55 лет;

3) пациенты с болезненным при пальпации и быстрорастущим узловым образованием щитовидной железы;

4) лица, получившие общее или местное воздействие ионизирующей радиации на область головы и шеи, особенно в детском возрасте;

5) лица, имеющие наследственное предрасположение к опухолям и дисфункции желез внутренней секреции;

6) пациенты, страдающие аденомой или аденоматозом щитовидной железы;

7) женщины, длительное время страдающие воспалительными или опухолевыми заболеваниями гениталий и молочных желез;

8) пациенты с рецидивирующим эутиреоидным зобом в эндемических районах.

Для опухолей щитовидной железы характерен один из наиболее высоких процентов развития первичной множественности. Это в первую очередь связано с особенностями развития опухолевого роста в данном органе. Различные факторы, способствующие возникновению и развитию узловых образований в щитовидной железе, неравномерно влияют на ткань органа. Это ведет к развитию множественных процессов узлообразования и появлению очагов опухолевого роста. Как для доброкачественных, так и для злокачественных опухолей железы характерна высокая частота многофокусного поражения, достигающая по данным разных исследователей 30-70%.

Другой причиной высокой вероятности первично-множественных опухолей при раке щитовидной железы являются гормональные изменения, являющиеся неблагоприятным фактором в пусковом механизме канцерогенеза. Это влияет на развитие неопластических процессов в других, в первую очередь гормонозависимых и гормонопродуцирующих органах. Отмечается и возможность развития опухолей Tempus Programme IB_JEP-26029- щитовидной железы в связи с гормональными изменениями, связанными с развитием опухолей других органов. По данным различных исследователей, процент выявления первично-множественных опухолей при раке щитовидной железы колеблется от 5,9 до 23,8. Не исключено, что значительное увеличение частоты обнаружения опухолей щитовидной железы при раке других локализаций связано со вниманием, уделяемым этому органу после Чернобыльской трагедии (во многих медицинских учреждениях обследование щитовидной железы включено в обязательный комплекс исследований у онкологических больных).

Нельзя не отметить и особую форму рака щитовидной железы, в первую очередь, связываемую с развитием множественных эндокринных неоплазий - медуллярный рак. В связи с большой вероятностью сочетания этой опухоли, в первую очередь с поражением надпочечников и околощитовидных желез (синдром Сиппла, синдром множественной эндокринной неоплазии по 2-му типу), отмечается необходимость современного обследования этих органов у больных этой формой рака и их кровных родственников.

Учитывая вышеизложенное, все больные с узловыми образованиями в щитовидной железе относятся к 1а клинической группе диспансерного наблюдение, включающей больных с заболеваниями подозрительными на злокачественное новообразование.

Необходимо углубленное современное обследование этих больных в ближайшие сроки с момента взятия на диспансерный учет.

В группу диспансерного учета и обязательного обследования для исключение злокачественного поражения щитовидной железы, так же должны быть включены больные с опухолевым заболеванием других эндокринных органов и лица подвергавшиеся воздействию ионизирующей радиации.

3.3. Топографическая и клиническая анатомия щитовидной железы Щитовидная железа - наиболее крупная из желез внутренней секреции у человека, расположена преимущественно на передней и боковых поверхностях шейного отдела трахеи (рис. 41). Она состоит из двух боковых долей, в большинстве случаев имеющих несвязанную между собой систему крово- и лимфообращения, и соединяющего их перешейка. В трети наблюдений встречается пирамидальная доля, идущая от верхней части железы по передней поверхности гортани. Щитовидная железа интимно связана с жизненно важными органами шеи: трахеей, нижним отделом гортани, пищеводом и имеет общую с ними фасцию. По задней поверхности долей железы проходят возвратные нервы, обеспечивающие двигательную функцию голосовых связок. Там же расположены околощитовидные железы, ответственные за нормальный обмен кальция в организме.

Боковые отделы железы прилежат к сосудисто-нервным пучкам шеи (общей сонной артерии, внутренней яремной вене и блуждающему нерву), без которых не возможно нормальное кровоснабжение мозга.

Tempus Programme IB_JEP-26029- Рис. 41. Топографическая анатомия лимфатической системы шеи. 1 - околоушные лимфоузлы;

2 - лимфоузлы сонного треугольника и глубокой яремной цепи;

3 надключичные лимфоузлы;

4 - паратрахеальные лимфоузлы;

5 - лимфоузлы средостения;

6 - предгортанные лимфоузлы.

Две верхние и две нижние щитовидные артерии, а также непостоянная непарная щитовидная артерия, отходящие от магистральных сосудов (сонная, подключичная артерии, плечеголовной ствол) и множество крупных вен, впадающих в систему верхней полой вены, обеспечивают наиболее богатое в организме кровоснабжение данного органа.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.