авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |

«В. С. СПЕРАНСКИЙ, Н. И. ГОНЧАРОВ ОЧЕРКИ ИСТОРИИ АНАТОМИИ Научное издание ВОЛГОГРАД 2012 ББК ...»

-- [ Страница 6 ] --

ключично-сосцевидную мышцу и места Шевкуненко). При этом сохраните шей ее прикрепления вверху и внизу и пе- ную петлю, ansa cervicalis prof., кото ресеките ее на три поперечных паль- рая лежит медиально и кпереди от ве ца выше ключицы (пунктирная линия, нозного ствола. Она соединяет шейное табл. II). Нижнюю часть мышцы отогни- сплетение с дугой подъязычного нерва.

те книзу, а верхнюю — кверху. Препарирование вены и шейной петли Оттягивайте верхнюю часть мышцы проводится одновременно. Веточки, с большой осторожностью, щадя рас- отходящие от петли, направляются к положенные под ней проксимальные мышцам, лежащим ниже подъязычной части кожных ветвей шейного сплете- кости.

ния, которые идут изнутри в латераль ном направлении. Чтобы их не повре- III. пРЕпАРИРОВАНИЕ дить, скальпель следует держать пер- пОдпОдЪЯЗыЧНОЙ ОБлАСТИ пендикулярно мышечным волокнам.

Препарирование мышц, лежащих Надо также сохранить наружную ветвь ниже подъязычной кости (табл. III, IV), добавочного нерва, которая идет вниз начинайте с удаления окружающей и латерально к мышце и постоянно их фасции — глубокого листка соб анастомозирует с шейным сплетени ственной фасции шеи, lamina profunda ем на уровне верхней трети мышцы fasciae colli propriae. Сначала отпре или ниже. Сосуды грудино-ключично парируйте в направлении снизу вверх сосцевидной мышцы происходят из m. omohyoideus и m. sternohyoideus.

надлопаточной артерии и поперечной Затем пересеките первую мышцу на артерии шеи в нижней трети, из наруж уровне её сухожилия, вторую — на гра ной сонной — в середине и из верхней нице средней и нижней трети и осто щитовидной и затылочной — в верх рожно отгибая мышцы в стороны, най ней трети. Наружную ветвь добавочно дите подходящие к их внутренней по го нерва проследите до его вступления верхности нервные веточки от шей в трапециевидную мышцу.

ной петли. Первая мышца получа Закончив препарирование грудино ет по одной к каждому брюшку, вто ключично-сосцевидной мышцы, обра рая — три. Глубже этих мышц распо тите внимание, что глубжележащие ложены еще две маленькие мышцы: m.

ткани пересекает в косом направле sternothyreoideus и m. sternohyoideus.

нии тонкая лопаточно-подъязычная Также удалите их фасцию и найдите мышца. Книзу и медиально от нее рас тонкие нервные веточки, идущие к ним.

полагается глубокий листок собствен Грудино-щитовидную мышцу отсеките ной фасции шеи (3-я фасция по В. Н.

на уровне грудины.

Шевкуненко). Кверху и латерально от Далее продолжите препарирование мышцы лежит слой жировой клетчат медиального сосудисто-нервного пуч ки (с лимфатическими узлами), скры ка шеи. Внутренняя яремная вена на вающий верхнюю часть медиально данном этапе может быть отпрепари го сосудисто-нервного пучка шеи.

рована только от уровня угла нижней Приступайте к удалению этой клетчат челюсти. Выделите наиболее крупные ки, что позволит полностью отпрепари её притоки: лицевую, занижнечелюст ровать ветви шейного сплетения.

ную и верхнюю щитовидную вены, впа Внутренняя яремная вена, v. jugul дающие на уровне подъязычной кости.

aris interna, хорошо видна, т. к. она обыч В нижнем отделе внутренней яремной но заполнена кровью. Препарируйте ее вены выделите впадающие в венозный сверху вниз до перекреста с лопаточно угол Пирогова следующие притоки: на подъязычной мышцей. Выделите вену В. С. Сперанский, Н. И. Гончаров ОЧЕРКИ ИСТОРИИ АНАТОМИИ ружную и переднюю яремные вены, На высоте большого рожка подъязыч ной кости начинается язычная арте позвоночную вену, правый лимфатиче рия, a. lingualis. Несколько выше нее ский проток (справа) и грудной проток возникает лицевая артерия, a. facialis.

(слева).

Перечисленные, три артерии идут кпе Если во время препарирования бу реди. Восходящая глоточная артерия, дет повреждена какая-либо вена, то a. pharyngea ascendens, значительно перевяжите её двумя тонкими лигату тоньше предыдущих, отходит от меди рами выше и ниже места повреждения альной стенки наружной сонной арте и пересеките.

рии. Более крупная затылочная арте Общая сонная артерия, a. carotis рия, a. occipitalis, отходит от задней по communis, препарируется путем выде верхности наружной сонной и направ ления её из фасциального влагалища.

ляется кзади и кверху. Задняя ушная При этом для удобства отведите лате артерия, a. auricularis posterior скрыта рально внутреннюю яремную вену и задним брюшком двубрюшной мыш медиально — гортань. Сзади между ар цы. Препарирование этих ветвей тре терией и веной найдите толстый ствол бует много внимания и осторожности.

блуждающего нерва и идущие от него Одновременно с ними препарируйте и кпереди от сосудов верхние сердечные подъязычный нерв.

нервы. Продвигаясь снизу вверх, мед Закончив препарировать ветви на ленно и осторожно выделяя прилежа ружной сонной артерии, отыщите щие к стенке артерии нервные веточки, верхний гортанный нерв, n. laryngeus подойдите к бифуркации общей сонной superior (ветвь блуждающего нерва), артерии, которая скрыта под лицевой и скрытый под начальными отделами верхней щитовидной венами. Удаляя язычной и лицевой артерий. Следуя фасциальный футляр артерии, найди ходу нерва, найдите его внутреннюю те с латеральной стороны вне футля ветвь, которая вместе с верхней гор ра верхние сердечные симпатические танной артерией прободает щито нервы. Сердечные ветви как от вагу язычную связку. Начало верхнего гор са, так и от симпатического ствола тон танного нерва пока отыскать не удает кие и нежные, поэтому обращайтесь с ся, т. к. он возникает от ствола вагуса ними осторожно.

ближе к основанию черепа.

Выше бифуркации общей сонной артерии найдите нижний край заднего IV. пРЕпАРИРОВАНИЕ брюшка двубрюшной мышцы и, осво пОдНИжНЕЧЕлЮСТНОГО бодив его от клетчатки, увидите под ТРЕуГОлЬНИКА ним подъязычный нерв (XII пара), иду Рассеките поперечным разрезом щий сзади наперед над большим рож вторую шейную фасцию немного выше ком подъязычной кости. В пределах подъязычной кости и отверните лоску треугольника Фарабефа, образован ты вверх и вниз. При этом увидите ле ного внутренней яремной веной сза жащую под фасцией поднижнечелюст ди, лицевой — спереди и подъязыч ную слюнную железу (табл. IV, V). Её ным нервом сверху, находится наруж поверхность пересекает лицевая вена, ная сонная артерия. В области бифур которую перевяжите двумя лигатура кации общей сонной артерии найди ми и между ними пересеките, отвер те сонный гломус, glomus caroticum, с нув концы в стороны. У заднего края же подходящими к нему симпатическими лезы лежит лицевая артерия, она вы веточками.

ходит из-под шилоподъязычной мыш Далее отпрепарируйте ветви на цы и заднего брюшка двубрюшной.

ружной сонной артерии в направле Отпрепарируйте лицевую артерию и ее нии снизу вверх. Верхняя щитовид ветви: восходящую небную, подподбо ная артерия, a. thyreoidea superior, от родочную артерии и железистые ветви.

ходит почти сразу над бифуркацией.

Приложение РуКОВОдСТВО пО пРЕпАРИРОВАНИЮ.

ИЗВлЕЧЕНИЯ Отведите кверху поднижнечелюстную последнюю и передний конец подниж слюнную железу и освободите от клет- нечелюстной слюнной железы и ее вы чатки доступные части двубрюшной и водной проток.

шилоподъязычной мышц. Снимите тон кий фасциальный листок с челюстно- V. пРЕпАРИРОВАНИЕ подъязычной мышцы. На последней МЕжМыШЕЧНых найдите нерв этой мышцы и его веточку пРОМЕжуТКОВ БОКОВОГО к переднему брюшку двубрюшной мыш- ТРЕуГОлЬНИКА ШЕИ цы. Приподняв задний свободный край Для удобства препарирования надо челюстно-подъязычной мышцы, обра мобилизовать и пересечь ключицу.

тите внимание, что под мышцу уходит С этой целью хрящевым реберным но часть поднижнечелюстной слюнной же жом рассеките грудино-ключичный су лезы и ее выводной проток. Туда же став, отрежьте грудино-подъязычную идет подъязычный нерв, лежащий не мышцу у места ее прикрепления.

сколько выше и параллельно сухожи Приподнимите ключицу и пересеките лию двубрюшной мышцы.

на ее нижней поверхности у самой ко Сзади и глубже челюстно-подъязыч сти мощную реберно-ключичную связ ной мышцы рассмотрите волокна ку, при этом постарайтесь не повре подъязычно-язычной мышцы: по ней дить сухожилие подключичной мыш проходят подъязычный нерв и язычная цы, которое находится кпереди и ла вена. Найдите классический треуголь терально от связки. Мобилизованную ник Пирогова: он ограничен спереди ключицу перепилите проволочной пи задним краем челюстно-подъязычной лой на границе средней и латеральной мышцы, сверху — стволом подъязыч трети. Медиальный фрагмент ключицы ного нерва и снизу — сухожилием дву отверните книзу. При этом выявляется брюшной мышцы. Этот треугольник мо маленькая подключичная мышца, най жет служить ориентиром для хирур дите ее нервную веточку, идущую от гической перевязки язычной артерии, диафрагмального нерва, лежащего на лежащей здесь под волокнами тонкой передней поверхности передней лест подъязычно-язычной мышцы.

ничной мышцы. После этого присту Заканчивая препарирование подъ пите к препарированию надключичной язычного нерва, одновременно вы ямки (табл. IV, V).

делите две язычные вены, лежащие Платизма, фасция, наружная и пе одна — выше, другая — ниже подъя редняя яремные вены отпрепариро зычного нерва, идущие вверх к шило ваны ранее. Удалите сначала поверх язычной мышце и к внешней поверхно ностные лимфатические узлы, кото сти подъязычно-язычной мышцы.

рые расположены цепочкой вдоль на Начиная от наружной сонной ар ружной яремной вены. Затем осторож терии, где возникает язычная арте но и не спеша удалите вместе с жиро рия, рассеките горизонтально волок вой клетчаткой глубокие лимфатиче на подъязычно-язычной мышцы, под ские узлы, лежащие между внутренней которой отпрепарируйте язычную ар яремной и подключичной венами.

терию. Чтобы отпрепарировать дис Подключичная вена, v. subclavia, тальные части подъязычного нерва и расположена более поверхностно, от язычной артерии, рассеките челюстно препарируйте ее от нижней поверхно подъязычную мышцу от ее заднего сти ключицы до начала плечеголовной края до средней линии. Таким образом вены. При этом старайтесь не повре проникнете к дну полости рта и сможе дить диафрагмальный нерв, проходя те найти язычный нерв, анастомотиче щий позади вены на передней поверх скую веточку между ним и подъязыч ности передней лестничной мышцы, и ным нервом, веточку к подбородочно подъязычной мышце, отпрепарировать тонкий подключичный нерв, располо В. С. Сперанский, Н. И. Гончаров ОЧЕРКИ ИСТОРИИ АНАТОМИИ женный впереди вены. Обнаружив оба щевода и трахеи дугу, которая направ эти нерва, найдите анастомоз между лена сзади наперед и проходит между ними, проходящий книзу от вены. позвоночной и общей сонной артерия Место слияния подключичной и вну- ми, затем проникает между последней тренней яремной вен называют веноз- и внутренней яремной веной на уров ным углом Пирогова. Слева в него впа- не нижнего полюса щитовидной желе дает грудной проток, справа — правый зы и, опускаясь, впадает в венозный лимфатический проток. Последний вы- угол Пирогова, проходя спереди от пе явить довольно трудно, он короткий, редней лестничной мышцы. В ряде тонкий, сливается из трех лимфатиче- случаев дуга грудного протока приле ских стволов: яремного, подключично- жит к нижней щитовидной артерии и го и бронхомедиастинального. Он мо- поперечной артерии шеи. Дуга его мо жет отсутствовать, в таких случаях жет подниматься над подключичной лимфатические стволы впадают каж- веной на несколько сантиметров, или дый самостоятельно в одну из вен или же она не выступает за пределы этой в венозный угол. вены. В таких случаях грудной проток Грудной проток, ductus thoracicus, трудно обнаружить. Дополнительным (рис. 2), в последнее время привлека- ориентиром для его поиска может слу ет внимание хирургов, поэтому оста- жить позвоночная вена, которая идет новимся на его препарировании бо- сверху вниз и сзади наперед и впада лее подробно. Конечная часть грудного ет в венозный угол. Грудной проток на протока образует на левой стороне пи- фиксированном трупе имеет вид тон Рис. 2.

Лестнично-позвоночный треугольник слева.

Топография шейного отдела грудного протока 1. Длинная мышца шеи 2. Длинная мышца головы 3. Передняя лестничная мышца 4. Средняя лестничная мышца 5. Плечевое сплетение 6. Поперечная артерия шеи 7. Нижняя щитовидная артерия 8. Щитошейный ствол 9. Подключичные артерия и вена 10. Грудной проток 11. Диафрагмальный нерв 12. Подключичная артерия 13. Блуждающий нерв 14. Левая общая сонная артерия 15. Щитовидная железа 16. Трахея 17. Пищевод 18. Симпатический ствол Приложение РуКОВОдСТВО пО пРЕпАРИРОВАНИЮ.

ИЗВлЕЧЕНИЯ кой спавшейся ленточки грязно-серого Тщательно изолируйте задний край цвета с фестончатым контуром. Он мышцы и найдите щель, отделяю очень нежен, поэтому удалять клетчат- щую ее от средней и задней лестнич ку лестнично-позвоночного треуголь- ных мышц, обнаружив так называемый ника надо очень осторожно. Грудной межлестничный промежуток, в котором проток может идти в виде нескольких проходят, считая снизу вверх, подклю стволов. В него или рядом с его устьем чичная артерия, плечевое сплетение и открываются конечные отделы ярем- шейное сплетение, тонкие двигатель ного и подключичного лимфатических ные веточки которого идут к лестнич стволов. Если проток не удается обна- ным мышцам.

ружить, то надо тщательно поискать Отпрепарируйте ту часть подклю его в клетчатке между пищеводом, об- чичной артерии, которая расположе щей сонной артерией и длинной мыш- на латерально от передней лестнич цей шеи на уровне верхней апертуры ной мышцы. Этот сегмент артерии ле грудной клетки. жит позади подключичной вены и лег Диафрагмальный нерв, n. phrenicus, ко выделяется из окружающей клетчат лежит под предпозвоночной фасцией ки. Здесь подключичная артерия отда на передней поверхности m. scalenus ет одну ветвь — поперечную артерию anterior. Проследите его вверх до шей- шеи, a. transversa colli, которая направ ного сплетения, где он отходит в основ- ляется кзади, проходит между ствола ном от 4-го шейного спинномозгового ми плечевого сплетения и уходит к по нерва, но получает также волокна и от звоночному краю лопатки.

3-го и 5-го нервов. Плечевое сплетение, plexus brachia Далее отпрепарируйте лежащие lis, находится в межлестничном про на передней лестничной мышце сле- межутке. Чтобы его отпрепарировать, дующие артерии, отходящие от щито- надо удалить медиальный фрагмент шейного ствола. ранее распиленной ключицы. Для это Восходящая шейная артерия, a. cer- го распатором отделите от ее нижней vicalis ascendens, лежит медиально от поверхности подключичную мышцу и диафрагмального нерва и параллель- удалите кость. При этом открывает но ему, идет вверх по длинной мыш- ся широкий доступ к глубоким межмы це шеи к шейному отделу позвоноч- шечным промежуткам шеи и верхушке ника. Поверхностная шейная арте- подмышечной ямки. Стволы плечевого рия, a. cervicalis superficialis, пересе- сплетения расположены выше и глуб кает в поперечном направлении диа- же подключичной артерии и в целом фрагмальный нерв и переднюю лест- имеют форму треугольника, основание ничную мышцу на 3—4 см выше клю- которого соответствует поперечным от чицы и идет в латеральном направле- росткам шейных позвонков. Плечевое нии к трапециевидной мышце. сплетение сформировано за счет пе Надлопаточная артерия, a. supras- редних ветвей четырех нижних шейных capularis, идет ниже предыдущей поза- нервов и первого грудного. Препарируя ди ключицы, достигает верхнего края плечевое сплетение, найдите его над лопатки и уходит через ее вырезку в ключичные ветви к мышцам плечевого надостную ямку лопатки. пояса: n. subclavius спускается по ла От щитошейного ствола отходит теральному краю передней лестнич также нижняя щитовидная артерия, ко- ной мышцы к подключичной мышце;

торую можно будет отпрепарировать nn. pectorales medialis et lateralis в виде позже. двух стволов идут позади подключич Переднюю лестничную мышцу от- ной артерии к большой и малой груд препарируйте до уровня ее начала ным мышцам;

n. dorsalis scapulae рас от передних бугорков поперечных от- полагается на передней поверхности ростков 3—6-го шейных позвонков. мышцы, поднимающей лопатку, про В. С. Сперанский, Н. И. Гончаров ОЧЕРКИ ИСТОРИИ АНАТОМИИ бодает среднюю лестничную мышцу вратного гортанного нерва подключич и направляется к латеральному краю ную артерию охватывает подключич лопатки;

n. thoracicus longus распола- ная петля, ansa subclavia (от шейного гается позади плечевого сплетения и отдела симпатического ствола).

спускается вниз по передней зубча- Далее приступайте к препарирова той мышце, которую иннервирует;

n. нию ветвей подключичной артерии. На suprascapularis вначале расположен протяжении первого отдела артерии в у верхнего края плечевого сплетения пределах лестнично-позвоночного тре под трапециевидной мышцей и ниж- угольника от нее отходят три крупные ним брюшком лопаточно-подъязычной ветви.

мышцы и через лопаточную вырез- Внутренняя грудная артерия, a.

ку идет в надостную ямку лопатки;

n. thoracica interna, начинается от нижней subscapularis от заднего ствола пле- полуокружности подключичной арте чевого сплетения идет к медиально- рии и направляется вниз по задней по му краю лопатки, иннервируя большую верхности передней стенки груди.

круглую и подлопаточную мышцы;

n. Позвоночная артерия, a. vertebralis, thoracodorsalis направляется вдоль ла- идет вверх, вступая в отверстие попе терального края лопатки, иннервирует речного отростка VI шейного позвонка.

широчайшую мышцу спины. Щито-шейный ствол, truncus thyreo Подключичная артерия, a. subclavia, cervicalis, отходит латеральнее преды частично скрыта под передней лест- дущей артерии и отдает четыре ветви, ничной мышцей и крупными вена- три из которых были отпрепарированы ми предлестничного промежутка. Для ранее.

лучшего доступа к артерии пересеки- Отпрепарируйте четвертую — ниж те между двумя лигатурами у места нюю щитовидную, a. thyreoidea inferior, слияния переднюю, наружную и вну- которая направляется позади об треннюю яремные вены, а также под- щей сонной артерии к нижнему полю ключичную вену — на уровне грудино- су боковой доли щитовидной железы.

ключичного сочленения. Отведя в сто- Обратите внимание на взаимоотноше роны пересеченные вены, определи- ние артерии с возвратным гортанным те положение первого ребра, к кото- нервом и шейным отделом симпатиче рому прикрепляется передняя лест- ского ствола.

ничная мышца. Между последней ла- В межлестничном отделе от под терально, длинной мышцей шеи — ключичной артерии отходит в направ медиально и куполом плевры — сни- лении назад и вверх реберно-шейный зу расположен лестнично-позвоночный ствол, truncus costocervicalis, кото треугольник, в котором находится на- рый делится на две ветви: a. cervicalis чальный отдел подключичной арте- profunda u a. intercostalis suprema.

рии. Рассеките переднюю лестничную Последние на данном этапе удается мышцу на 2—3 см выше места при- отпрепарировать только в начальной крепления к I ребру. Отведя отрезки части. Продолжите препарирование мышцы, увидите подключичную арте- более глубоких образований.

рию медиально. Если вы препарируе- Купол плевры, cupula pleurae, скрыт те справа, то спереди от подключичной подключичной артерией. Последнюю артерии найдете ствол блуждающего пересеките между двумя лигатурами нерва. При легком его потягивании вы- по выходе ее из межлестничного про является возвратный гортанный нерв, межутка. Отведя в стороны отрезки ар который уходит за подключичную ар- терии, увидите, что купол плевры фик терию медиально кверху по направле- сирован к окружающим костным обра нию к пищеводу. Изолируйте эту ветвь зованиям фиброзными пучками. Более выше артерии в бороздке между тра- поверхностный идет от верхушки купо хеей и пищеводом. Латерально от воз- ла плевры к переднему бугорку попе Приложение РуКОВОдСТВО пО пРЕпАРИРОВАНИЮ.

ИЗВлЕЧЕНИЯ речного отростка VII шейного позвон- дом трупе. При отделении кожных ло ка. Другой — фиксирует купол плевры к скутов надо помнить о конечных чув первому ребру. ствительных веточках тройничного не Звездчатый узел, ganglion cervico- рва: надглазничном и надблоковом не thoracicum stellatum, расположен поза- рвах в лобной области, подглазничном ди начальной части позвоночной арте- нерве в подглазничной области, под рии, от него отходят многочисленные бородочном нерве в области нижней веточки, которые связывают его с ниж- челюсти, ушно-височном нерве в ви ним и средним шейными узлами, с пле- сочной области, а также о кожных ве чевым сплетением. точках шейного сплетения в области ушной раковины: большом ушном не ШЕЯ И ГОлОВА рве и малом затылочном.

ГлАВА II Необходимо также помнить, что ве пРЕпАРИРОВАНИЕ ГОлОВы точки лицевого нерва вступают в ми мические мышцы с латеральной сторо Общие замечания. Труп лежит на ны, и по возможности постараться их спине, под голову подложен валик. сохранить, чтобы в последующем уда Голову следует повернуть в противо- лось их отпрепарировать более полно.

положную сторону. Студент располага- Кожные лоскуты отделяйте в на ется сбоку от препарируемой области. правлении спереди назад.

Волосы на голове и лице трупа необхо димо побрить. Скальпель должен быть I. пРЕпАРИРОВАНИЕ остро наточен. МИМИЧЕСКИх МыШЦ (ТАБл. VI) линии разрезов Первый разрез проведите по сред- Мышца, опускающая угол рта, m.

ней линии от наружного затылочного depressor anguli oris, составляет по бугра до середины спинки носа, затем, верхностный слой мускулатуры нижней повернув латерально, обогните крыло губы. Она имеет вид треугольной пла носа и продолжите разрез по носогуб- стинки, начинается широким основани ной складке до угла рта, откуда, обо- ем у передней трети края нижней челю гнув нижнюю губу, дойдите до средней сти. Суживаясь кверху, она вплетается в линии и продолжите срединный разрез круговую мышцу рта на уровне его угла.

по подбородку до края нижней челю- Мышца, опускающая нижнюю губу, сти. Второй разрез — по краю нижней m. depressor labii inferioris, имеет вид челюсти, отступя вверх на 1 см, про- четырехугольной пластинки, начина ведите от средней линии до угла ниж- ется на передней части края нижней ней челюсти, затем — к верхушке со- челюсти, частично прикрыта преды сцевидного отростка, огибая мочку уха. дущей и представляет на лице непо Рассекается только кожа. средственное продолжение подкож препарирование кожных лоску- ной мышцы шеи. Вплетается в нижнюю тов на лице (табл. I) часть круговой мышцы рта.

При отделении лоскутов приходит- Подбородочная мышца, m. mentalis, ся отсекать прикрепляющиеся к коже частично прикрыта предыдущей. Отхо волокна мимических мышц, что затруд- дит от альвеолярных возвышений ме няет препарирование вокруг отверстий диального резца и клыка и прикрепля глазницы, носа и рта. На фиксирован- ется к коже подбородка.

ном трупе мимические мышцы, теряя Круговая мышца рта, m. orbicularis свой цвет, становятся менее заметны- oris, расположена в толще губ под сли ми. Затрудняет препарирование также зистой и кожей, эта часть легко препари наличие большого количества жировой руется. В мышцу вплетаются идущие к клетчатки. Поэтому лучше всего прово- ней в радиальном направлении волокна дить препарирование на свежем и ху- окружающих ротовое отверстие мышц.

В. С. Сперанский, Н. И. Гончаров ОЧЕРКИ ИСТОРИИ АНАТОМИИ Большая скуловая мышца, m. zygo- угла глаза можно отпрепарировать су maticus major, идет в виде лентовидной хожилие мышцы. Слезная часть мыш пластинки от латеральной поверхности цы, pars lacrimalis, начинается на за скуловой кости к углу рта, где вплетает- днем гребне слезной кости, откуда идет ся в круговую мышцу. горизонтально позади стенки слезного Мышца, поднимающая верхнюю мешка к медиальному углу века.

губу, m. levator labii superioris, распо- Сморщиватель бровей, m. corru ложена кпереди от предыдущей, начи- gator supercilii, является глубокой ча нается от нижнеглазничного края верх- стью круговой мышцы глаза и лежит в ней челюсти и оканчивается в коже но- толще кожи бровей.

согубной складки. От мышцы отщепля ется пучок, идущий к крылу носа. II. пРЕпАРИРОВАНИЕ МЯГКИх Малая скуловая мышца, m. zygoma- ТКАНЕЙ МОЗГОВОГО ОТдЕлА ticus minor, начинается от скуловой ко- ГОлОВы сти и вплетается в носогубную складку.

В области свода кожа прочно сра Мышца смеха, m. rizorius (может щена с сухожильным шлемом верти отсутствовать) поперечно располо кальными соединительнотканными пе женный мышечный пучок, начинается ремычками, идущими через толщу под от околоушно-жевательной фасции и кожной клетчатки, составляя при этом вплетается в угол рта.

как бы один слой (кожа, подкожная клет Мышца, поднимающая угол рта, m.

чатка, апоневроз), называемый в прак levator anguli oris, лежит под мышцей, тической медицине толстой кожей го поднимающей верхнюю губу, и под ловы. Под апоневрозом находится рых большой скуловой, начинается от клы лая клетчатка, способствующая легко ковой ямки (поэтому раньше называ му его отслаиванию от подлежащей над лась клыковой мышцей) и присоединя костницы. Почти вся крыша черепа по ется к углу рта.

крыта тонкой надчерепной мышцей, m.

Носовая мышца, m. nasalis, выяв epicranius, имеющей три брюшка: лоб ляется при освобождении спинки носа ное, venter frontalis, затылочное, venter от кожи. Мышца тонкая и нежная, и ее occipitalis, и боковое, состоящее из трех мышечные пучки особенно слабо раз маленьких рудиментарных мышц — пе личимы у консервированных трупов.

редней, верхней и задней ушных. Все Поперечная часть этой мышцы, pars названные мышцы вплетаются в надче transversus, начинается от верхней че репной апоневроз, galea aponeurotica.

люсти на уровне от клыковой ямки до Лобное брюшко начинается от корня луночкового возвышения верхнего носа, лобного отростка верхней челюсти, клыка и переходит в виде тонкой су надбровных дуг и верхнего края глазни хожильной пластинки на спинку носа, цы. Затылочное брюшко начинается от где соединяется с такой же противопо верхней выйной линии. Латерально над ложной стороны. Крыльная часть, pars черепной апоневроз переходит в фас alaris, носовой мышцы начинается на цию височной мышцы, прикрепляющую луночковом выступе верхнего клыка ся к скуловой дуге (табл. VII).

и латерального резца. Она прикрыта В подкожной клетчатке свода чере мышцей, поднимающей верхнюю губу, па проходят снизу вверх в радиальном и круговой мышцей рта, прикрепляется направлении конечные отделы крове к хрящу носового крыла.

носных сосудов и нервов лица и шеи.

Круговая мышца глаза, m. orbicularis Препарировать их начните в направле oculi, препарируется относительно лег нии спереди назад. В лобной области, ко. Ее периферическая часть, pars перекидываясь через край глазницы, orbitalis, располагается на костном выходят ветви глазной артерии: на 2 см краю глазницы, а внутренняя, pars латерально от средней линии — над palpebralis, — на веках. У медиального Приложение РуКОВОдСТВО пО пРЕпАРИРОВАНИЮ.

ИЗВлЕЧЕНИЯ блоковая артерия, a. supratrochlearis, и гивая за нее, препарируйте в направле нии к околоушной железе, постепенно через надглазничную вырезку — над осторожно удаляя по кусочкам желези глазничная артерия, a. supraorbitalis.

стую ткань. Таким образом дойдите до Вместе с артериями идут нервы того бифуркации основного ствола лицевого же названия (конечные ветви глазного нерва. При выделении ветви лицевого нерва из V пары). Латерально в височ нерва медиально от него одновременно ной и теменной областях распростра выявляется начальный отдел наружной няются конечные ветви поверхностной яремной вены, сливающийся из поверх височной артерии и задней ушной ар ностной височной и занижнечелюст терии. С ними впереди ушной ракови ной. Восходящая ветвь лицевого нерва ны идут ветви ушно-височного нерва.

дает начало височным и скуловым вет В затылочной области находится заты вям. Нисходящую его ветвь проследите лочная артерия, a. occipitalis, ствол ко до угла нижней челюсти, где она делит торой лежит на 1,5—2 см кзади от со ся на краевую ветвь нижней челюсти и сцевидного отростка. Артерию сопро шейную ветвь.

вождают поверхностные ветви большо Закончив препарирование ветвей го и малого затылочных нервов.

лицевого нерва в толще околоушной слюнной железы, переходите к височно III. пРЕпАРИРОВАНИЕ му сосудисто-нервному пучку, который ЗАНИжНЕЧЕлЮСТНОЙ ЯМКИ выходит из-под верхнего края околоуш Отпрепарировав мимические мыш- ной слюнной железы. Он лежит впере цы с вступающими в них веточками ли- ди козелка уха, расположен поверхност цевого нерва, обратите внимание, что но в подкожной клетчатке и содержит все они идут на лицо из ложа околоуш- ушно-височный нерв и поверхностные ной слюнной железы, расположенной височные сосуды. Нерв тонкий и неж под плотной околоушно-жевательной ный, часто расположен между артери фасцией в занижнечелюстной ямке. ей и веной. Осторожно отпрепарируйте Железа заметно возвышается над его вверх в сторону виска и вниз до су окружающими тканями и своей пе- ставного отростка нижней челюсти, где редней частью заходит на латераль- от нерва отходят веточки к лицевому не ную поверхность жевательной мыш- рву. Проследите одновременно ход по цы. От этой части железы параллель- верхностных височных сосудов. От на но скуловой дуге и ниже ее на 1—1,5 чальной части поверхностной височной см идет выводной проток околоушной артерии отходит в направлении вперед слюнной железы, ductus раrоtideus, ко- поперечная артерия лица.

торый прободает щечную мышцу, ухо- Наружная сонная артерия, a. carotis дя вглубь к слизистой оболочке пред- externa, вступает в толщу околоушной дверия полости рта (табл. VI, VII). слюнной железы в нижней трети ее ме Лицевой нерв, n. facialis, надо начи- диальной поверхности и вскоре делит нать препарировать с одной из его круп- ся на свои конечные ветви: a. temporalis ных ветвей, например скуловой. Было superficialis u a. maxillaris, a также от бы ошибкой начинать препарирование дает идущую назад и вверх заднюю с конечных ветвей, т. к. они слишком ушную артерию, a. auricularis posterior.

тонки и нежны. Не рекомендуется также Ствол лицевого нерва от бифурка захватывать веточки нерва пинцетом. ции до выхода его из шилососцевидно Скуловую ветвь следует искать в под- го отверстия лежит сзади от наружной сонной артерии и наружной яремной кожной клетчатке приблизительно на вены. Чтобы его увидеть, надо силь расстоянии 15 мм ниже скуловой дуги и но оттянуть назад грудино-ключично на 10 мм кпереди от наружного слухо сосцевидную мышцу и отогнуть вверх вого прохода. Найдя ветвь, подведите мочку уха. Иногда здесь можно найти под нее тонкую лигатуру и, слегка потя В. С. Сперанский, Н. И. Гончаров ОЧЕРКИ ИСТОРИИ АНАТОМИИ веточки лицевого нерва к шилоязыч- нее осторожно удаляют. Под ним нахо ной, шилоглоточной и шилоподъязыч- дится щечная мышца, которую следу ной мышцам, а также к заднему брюш- ет надсечь, чтобы выявить связи щеч ку двубрюшной мышцы. ных ветвей лицевого нерва с щечным У самого шилососцевидного отвер- нервом. Одновременно препарируется стия найдите задний ушной нерв, ко- выводной проток околоушной слюнной торый пересекает поперечно наруж- железы и поперечная артерия лица.

ную поверхность сосцевидного отрост- Краевая ветвь нижней челюсти, ra ка и анастомозирует с большим ушным mus marginalis mandibulae, выйдя из-за нервом из шейного сплетения, с кото- угла нижней челюсти, достигает мышц рым уже встречались в области шеи. подбородка и нижней губы, пересе Из двух конечных ветвей n. auricularis кая при этом лицевые сосуды. Одновре posterior одна — передняя — иннерви- менно с этой ветвью отпрепарируйте рует заднюю ушную мышцу, вторая — лицевые артерию и вену. Краевая ветвь задняя — достигает затылочного брюш- нижней челюсти анастомозирует с под ка надчерепной мышцы и анастомози- бородочным нервом (ветвь нижнего аль рует с задней ветвью второго шейного веолярного нерва), выходящим из под нерва — n. occipitalis major. бородочного отверстия нижней челю препарирование конечных вет- сти. Чтобы увидеть этот анастомоз, вей лицевого нерва требует терпения надо рассечь мышцы, прикрывающие и много времени, особенно при значи- отверстие, которое находится на уров тельно выраженной клетчатке. не второго премоляра, посередине вы соты нижней челюсти. Иногда краевая Височные ветви, rami temporales, идут в направлении вверх и вперед, ветвь нижней челюсти идет под краем пересекая скуловую дугу, к передней челюсти, иннервируя подкожную мышцу и верхней ушным мышцам, к лобному шеи, и лишь на уровне подбородка под брюшку надчерепной мышцы и к круго- нимается вверх. В таком случае, чтобы вой мышце глаза. её выявить, следует пересечь и припод нять подкожную мышцу шеи.

Скуловые ветви, rami zygomatici, расположены над выводным протоком Шейная ветвь, ramus colli, являет околоушной железы, достигают ску- ся самой нижней ветвью лицевого не ловой и нижней части круговой мыш- рва, она была отпрепарирована ранее цы глаза, а также мышц носа и верх- на шее, иннервирует подкожную мыш ней губы. Разрезав скуловую мышцу и цу шеи и, спускаясь вниз по её глубо удалив окружающую клетчатку, выявите кой поверхности, иногда анастомозиру разветвление подглазничного нерва (из ет с поперечным нервом шеи.

n. maxillaris), который выходит из под глазничного отверстия, расположенного IV. пРЕпАРИРОВАНИЕ на 0,5 см вниз от нижнего края глазни- жЕВАТЕлЬНых МыШЦ И цы, на уровне между его медиальной и НИжНЕЧЕлЮСТНОГО НЕРВА средней третями. Скуловые ветви ана Прежде чем приступить к препари стомозируют с подглазничным нервом.

рованию данной области, необходимо Щечные ветви, rami buccales, рас тщательно изучить ее по учебнику и на положены ниже выводного протока око мацерированном черепе, чтобы более лоушной слюнной железы. Пересекая или менее ясно представить себе вза жевательную мышцу, они лежат поверх имное расположение костей и мышц и жирового тела щеки. Книзу анастомо понять необходимость соответствую зируют с краевой ветвью нижней че щих разрезов для доступа к крыловид люсти, а обогнув жировое тело, всту ным мышцам и нижнечелюстному нерву.

пают в связи с щечным нервом (из n.

Препарирование области можно mandibularis). Отпрепарировав веточ разделить на два этапа:

ки, лежащие на жировом теле, послед Приложение РуКОВОдСТВО пО пРЕпАРИРОВАНИЮ.

ИЗВлЕЧЕНИЯ а) препарирование жевательной, ней челюсти. Отпрепарированные ра височной и латеральной поверхности нее ушно-височный нерв и поверхност крыловидных мышц с соответствующи- ные височные сосуды отведите кнару ми нервами (рис. 3);

жи. Удалите мышцы ушной раковины.

б) препарирование медиальной по- Очистите от клетчатки височную фас верхности крыловидных мышц и ниж- цию. При этом становится видным ме нечелюстного нерва. сто её прикрепления к верхней височной Препарирование можно проводить линии и скуловой дуге. Рассеките височ на изолированном препарате поло- ную фасцию горизонтально вдоль верх вины головы (сагиттальный распил). него края скуловой дуги, при этом убе Хорошо, если на препарате сохранена дитесь, что она, раздваиваясь, прикре внутричерепная часть тройничного не- пляется к скуловой дуге двумя листка рва с его узлом. Проще использовать ми: одним — по латеральной, другим — ту часть головы, на которой уже прове- по медиальной поверхности дуги.

дено препарирование лица: лицевого Вторым разрезом — дугообразным — нерва и позадичелюстной ямки. соедините передний и задний концы го Жевательная мышца, m. masseter, ризонтального разреза фасции и удали начинается от скуловой дуги и прикреп- те лоскут. При этом увидите волокна ви ляется к углу нижней челюсти. Снимите сочной мышцы. Далее пересеките про с мышцы околоушно-жевательную волочной пилой скуловую дугу — сна фасцию, изолируйте передний и за- чала кзади от уровня прикрепления же дний края мышцы, предварительно вательной мышцы, затем — спереди.

удалив расположенные на ней выво- Чтобы при перепиливании задней ча дной проток околоушной слюнной же- сти скуловой дуги не повредить нерв и лезы, поперечную артерию лица и вет- сосуды жевательной мышцы, предвари ви лицевого нерва. тельно тщательно отделите распатором Височная мышца, m. temporalis, за- надкостницу от кости.

полняет височную ямку черепа и при- Отведите фрагмент скуловой дуги.

крепляется к венечному отростку ниж- При этом откроется место прикрепления Рис. 3. Нижнечелюстной нерв. Латеральная сторона препарата 1. Язычный нерв 2. Нижний луночковый нерв 3. Ушно-височный нерв 4. Передний глубокий височный нерв 5. Щечный нерв 6. Задний глубокий височный нерв 7. Жевательный нерв 8. Челюстно-подъязычный нерв 9. Подбородочный нерв 10. Жевательная мышца 11. Щечная мышца 12. Челюстно-подъязычная мышца 13. Нижнечелюстной канал В. С. Сперанский, Н. И. Гончаров ОЧЕРКИ ИСТОРИИ АНАТОМИИ височной мышцы к венечному отростку Приподняв височную мышцу, про нижней челюсти. Тщательно очистите следите передний глубокий височный это место от клетчатки и кзади от венеч- нерв, сопровождаемый одноименной ного отростка выявите нижнечелюстную артерией. На уровне верхнего края ла вырезку, через которую к жевательной теральной крыловидной мышцы ищите мышце подходит сосудисто-нервный пу- средний глубокий височный нерв, кото чок. Он напрягается при оттягивании пе- рый прилежит к подвисочному гребню ресеченного фрагмента скуловой дуги. клиновидной кости. Нерв перекрещи Отделите частично жевательную мышцу вает сопровождающая артерия.

от ветви челюсти и тогда увидите вхож- Нижний альвеолярный нерв, n. al дение артерии и нерва в мышцу. veolaris inferior, начните препарировать Глубокие височные нервы, nn. tem- в толще нижней челюсти от места вы porales profundi, подходят к височной хода его через подбородочное отвер мышце с её медиальной поверхности. стие до уровня отсеченного венечно Задний отходит от жевательного нер- го отростка. Для этого с помощью же ва, и его можно увидеть, оттянув кпе- лобоватого долота и молотка вскройте реди задний край височной мышцы. канал нижней челюсти. В верхней ча Передний височный нерв отходит от сти нерв находится между ветвью ниж щечного, который найдете на поверхно- ней челюсти и медиальной крыловид сти щечной мышцы, оттянув предвари- ной мышцей. Еще выше он лежит меж тельно жировой комок щеки. Выше щеч- ду двумя крыловидными мышцами.

ный нерв лежит на внешней поверхно- Эту часть нерва можно будет отпрепа сти латеральной крыловидной мышцы. рировать с медиальной стороны пре Далее следует резецировать ве- парата. Вместе с нервом препарирует нечный отросток нижней челюсти вме- ся и соответствующая артерия.

сте с сухожилием височной мышцы. Язычный нерв, n. lingualis, располо Отсечение его с помощью долота нач- жен медиально и кпереди от нижнего ните от вырезки нижней челюсти верти- альвеолярного. Его можно найти после кально вниз на 2 см и затем к переднему рассечения слизистой оболочки щеки краю ветви. При этом надо помнить, что позади от альвеолы третьего моляра.

на медиальной поверхности ветви ниж- На этом этапе можно ограничиться пре ней челюсти находится нижнечелюстное парированием нерва в проксимальном отверстие, и постарайтесь не повредить направлении до места, где он выходит входящие в него нижние альвеолярные из межкрыловидного промежутка.

сосуды и нерв. Отверстие расположе но на середине ширины ветви и на 1 см V. пРЕпАРИРОВАНИЕ выше уровня жевательной поверхности МЕдИАлЬНОЙ пОВЕРхНОСТИ нижних больших коренных зубов. КРылОВИдНых МыШЦ И Приподнимая венечный отросток, НИжНЕЧЕлЮСТНОГО НЕРВА одновременно отсеките фиброзный (МЕдИАлЬНАЯ СТОРОНА) пучок, идущий от сухожилия височной Препарирование нижнечелюстного мышцы к щечной, стараясь не повре нерва с медиальной стороны доволь дить при этом щечный нерв.

но сложно (рис. 4). Удалите слизистую Освободите от клетчатки внеш оболочку, покрывающую полость рта нюю поверхность латеральной крыло и глотки, отпрепарируйте медиальную видной мышцы и верхнечелюстную ар поверхность медиальной крыловидной терию. Выделите жевательный нерв, мышцы и изолируйте участки язычного расположенный между двумя голов и нижнего альвеолярного нервов, рас ками латеральной крыловидной мыш положенные выше мышцы.

цы. Последние осторожно раздвиньте Затем отсеките и отведите меди и увидите, что от щечного нерва отхо альную крыловидную мышцу от мес дит латеральный крыловидный нерв.

Приложение РуКОВОдСТВО пО пРЕпАРИРОВАНИЮ.

ИЗВлЕЧЕНИЯ та её прикрепления на нижней челюсти лярным нервом и выше него — слухо и продолжите препарирование язычно- вую струну, chorda tympani. Последняя го нерва в дистальном направлении. очень тонка, уходит в каменисто Оттяните язык, фиксированный к подъ- барабанную щель височной кости.

язычной кости. Отпрепарируйте глубо- Барабанную струну вместе с лице кую поверхность челюстно-подъязыч- вым нервом можно препарировать в тол ной мышцы. При этом выявляются ве- ще височной кости. Однако эта работа точки, отходящие от язычного нерва к требует специального оборудования — поднижнечелюстной слюнной железе лупы, тонкого желобоватого долота, и поднижнечелюстному узлу, дисталь- очень хорошего освещения. Поэтому нее — к подъязычной слюнной железе. можно предложить выполнить её чле На уровне поднижнечелюстной слюн- нам студенческого научного кружка.

ной железы язычный нерв разветвля- Челюстно-подъязычный нерв, n. my ется наподобие сплетения, многочис- lochyoideus, отходит от нижнего альвео ленные веточки которого достигают лярного нерва немного выше нижнече челюстно-подъязычного нерва, подъ- люстного отверстия. Он спускается по язычного нерва и вступают под слизи- медиальной поверхности ветви нижней стую оболочку передних двух третей челюсти и достигает нижней поверх языка. Одновременно осмотрите выво- ности челюстно-подъязычной мыш дной проток поднижнечелюстной слюн- цы. Если переднее брюшко двубрюш ной железы и подъязычную слюнную ной мышцы на препарате сохранено, то железу. можно попытаться найти его нерв.

Перейдите к проксимальной час- Нижнечелюстной нерв, n. mandi ти язычного нерва. Удалите покрыва- bularis, лучше начать препарировать ющую его фасцию. Найдите анасто- со стороны полости черепа. Внутри че моз между язычным и нижним альвео- репа найдите два корешка тройничного Рис. 4. Нижнечелюстной нерв. Медиальная сторона препарата 1. Тройничный нерв 2. Нижнечелюстной нерв 3. Нижний альвеолярный нерв 4. Язычный нерв 5. Барабанная струна 6. Ушно-височный нерв 7. Медиальный крыловидный нерв 8. Челюстно-подъязычный нерв 9. Поднижнечелюстной узел 10. Ушной узел 11. Лицевой нерв 12. Медиальная крыловидная мышца 13. Латеральная крыловидная мышца 14. Язык 15. Подъязычная железа 16. Поднижнечелюстная железа 17. Малый каменистый нерв В. С. Сперанский, Н. И. Гончаров ОЧЕРКИ ИСТОРИИ АНАТОМИИ нерва — чувствительный и двигатель- Далее изолируйте и выделите на ный. Вскройте ложе тройничного узла чальные части нервов, с которыми вы и от него проследите ход нижнечелюст- уже встречались: ушновисочный нерв, ного нерва до входа его в овальное от- нижний альвеолярный нерв, язычный верстие. нерв, глубокие височные нервы;

а также Далее с помощью желобоватого до- нервы, окруженные венозным сплетени лота удалите часть верхушки пирами- ем овального отверстия: крыловидные ды височной кости в области тройнично- нервы;

нервы мышцы, напрягающей ба го вдавления и всю верхнюю стенку сон- рабанную перепонку, и нервы мышцы, ного канала. Это позволит выявить слу- напрягающей мягкое небо. Медиальный ховую трубу и внутреннюю сонную арте- крыловидный нерв довольно крупный, рию. Затем удалите кость над местами он спускается вертикально и вступает начала медиальной крыловидной мыш- в мышцу с медиальной стороны. Нерв цы и мышцы, напрягающей мягкое нёбо. мышцы, напрягающей мягкое небо, до Если последняя мешает, то её также стигает мышцы на ее латеральной по надо убрать, как и слуховую трубу. Таким верхности, он довольно тонок. Нерв образом подойдете непосредственно к мышцы, напрягающей барабанную пе овальному отверстию. При этом надо репонку, еще более тонок, направляется работать очень внимательно и осторож- кзади и вверх и подходит к мышце в ее но, чтобы не повредить тонкие и нежные начальной части.

нервные веточки, подходящие к ушному узлу. Расширив таким образом оваль- VI. пРЕпАРИРОВАНИЕ ное отверстие, убедитесь, что нижнече- ВЕРхНЕЧЕлЮСТНОГО НЕРВА люстной нерв начинает делиться уже на Верхнечелюстной нерв, n. maxilla уровне отверстия, при этом глубокие ви ris, также труден для доступа. Чтобы к сочные нервы проходят в передней ча нему подойти, надо удалить часть ко сти отверстия;

язычный и нижний луноч сти и предлежащие органы (рис. 5).

ковый нервы — в центре;

а нервы — к Препарирование нерва проводится медиальной крыловидной мышце, мыш на сагиттальном распиле головы с со цам, напрягающим мягкое небо и бара храненной носовой перегородкой, что банную перепонку, — в задней части от бы увидеть нервы перегородки. Затем верстия. У медиальной стороны нижне удаляется перегородка для осмотра го луночкового нерва находится ушной латеральной стенки полости носа.

узел, ganglion oticum. Веточки, которые Чтобы отпрепарировать все нерв к нему подходят, очень тонки и нежны, ные ветви и их сохранить, надо иметь их трудно проследить, но с помощью две половины головы: на одной из них лупы можно попытаться это сделать, препарируются нервы носовой пере хотя данная работа для студента необя городки и полости носа. После удале зательна.

ния нижней челюсти и резекции скуло Найдите малый каменистый нерв, вой дуги, удаления жевательной и ви соединяющий ушной узел с внутри сочной мышц приступают к следующе костной частью лицевого нерва, веточ му этапу приготовления препарата.

ки от нижнечелюстного нерва, очень Двумя распилами, один из которых тонкую веточку от симпатического проходит позади латерального края сплетения вокруг средней оболочеч глазницы, а второй — впереди от наруж ной артерии. Еще более тонкие эффе ного слухового прохода и пирамиды ви рентные веточки идут от ушного узла к ушно-височному нерву, барабанной сочной кости, достигают области кругло струне, к медиальному крыловидному го отверстия и удаляют крышу подвисоч нерву, к нерву мышцы, напрягающей ной ямки (большое крыло клиновидной барабанную перепонку, и к латераль- кости и чешую височной кости). На вну ному крыловидному нерву. треннем основании черепа необходимо Приложение РуКОВОдСТВО пО пРЕпАРИРОВАНИЮ.

ИЗВлЕЧЕНИЯ Рис. 5. Верхнечелюстной нерв 1. Верхнечелюстной нерв 2. Глазница 3. Слезно-носовой канал 4. Крыловидный отросток 5. Тройничный узел 6. Нижнечелюстной нерв 7. Глазной нерв 8. Верхнечелюстная пазуха 9. Крылонебный узел 10. Задние верхние альвеолярные ветви 11. Соединительная ветвь со скуловым нервом 12. Передние верхние альвеолярные ветви 13. Подглазничный нерв 14. Малые небные нервы 15. Зрительный нерв 16. Верхнечелюстная артерия сохранить тройничный узел. Затем попе- не крыловидно-небной ямки, его вет речным распилом сзади от сосцевидно- ви к щечной и височной областям были го отростка удаляется задняя часть че- разрушены при удалении латераль репа. В передней части препарата сле- ной стенки глазницы. Анастомоз его со дует сохранить покровы на протяжении слезным нервом (из n. ophthalmicus) на от спинки носа медиально до скуловой ходится на латеральной стороне слез кости латерально и от нижней стенки ной железы в её ложе, которое надо глазницы вверху до верхней губы внизу. вскрыть для обнаружения анастомоза.

Одним из важных моментов в изготовле- Передние верхние альвеоляр нии данного препарата является удале- ные ветви, rami alveolares superiores ние содержимого глазницы. После уда- anteriores, отходят в передней части ления её верхней и латеральной стенок подглазничного нерва в количестве надо найти слезный нерв и его анасто- 1—2 стволиков в толще верхней челю моз со скуловым (см. Препарирование сти. Они сначала идут горизонтально, орбиты) и только после этого удаляться затем вертикально вниз и, разветвля содержимое глазницы. ясь, вступают в канальцы зубных аль Ствол верхнечелюстного нерва нач- веол передних верхних резцов и клыка.

ните выделять от тройничного узла до Часть верхнечелюстного нерва, рас круглого отверстия. С помощью желобо- положенная в крыловидно-небной ямке, ватого долота или кусачек удалите пе- окружена жировой клетчаткой. Удалять реднюю стенку отверстия до крыловид- её надо очень осторожно, используя но-небной ямки и затем осторожно — иглу и лупу, чтобы не повредить отхо тонкую костную пластинку верхней стен- дящие от нерва ветви и расположенный ки подглазничного канала, в котором ле- здесь крылонебный узел. Последний жит нерв. Не натягивайте нерв, чтобы находится ниже ствола нерва и позади не оторвать его ветви. Вскройте канал верхнечелюстной артерии, ветви кото на всем протяжении до подглазнично- рой (артерия крыловидного канала, нис го отверстия. Аккуратно отпрепарируйте ходящая небная артерия, клиновидно разветвления нерва, образующие здесь небная артерия) и соответствующие «малую гусиную лапку», веточки к ниж- вены необходимо удалить. Найдя кры нему веку, коже носа, верхней губе. лонебный узел, ganglion pterygopalatine, Скуловой нерв, n. zygomaticus, отхо- который часто бывает очень малень дит от верхнечелюстного нерва на уров- ким, следует выделить подходящие к В. С. Сперанский, Н. И. Гончаров ОЧЕРКИ ИСТОРИИ АНАТОМИИ нему веточки от ствола верхнечелюст- лупой, вскройте большой небный ка ного нерва и нерв крыловидного кана- нал, canalis palatinus major, в котором ла, идущий к узлу из крыловидного ка- находится большой небный нерв, n.

нала, открывающегося в задней части palatinus major, и малые небные не крыловидно-небной ямки ниже и не- рвы, nn. palatini minores. Первый, со сколько глубже круглого отверстия. провождаемый нисходящей небной ар Задние верхние альвеолярные вет- терией, выходит на нёбо через боль ви, rami alveolares superiores posteriores, шое небное отверстие, вторые — кза в количестве 2—3, начинаются от верх- ди от него — через малое небное от нечелюстного нерва немного выше под- верстие. Конечные ветви большого глазничного канала, достигают бугра небного нерва разветвляются в сли верхней челюсти, идут по нему в кост- зистой оболочке нижней поверхности ных бороздках, окруженные довольно твердого нёба. На протяжении небно плотной соединительной тканью, до ис- го канала от большого небного нерва чезновения в мелких костных отверсти- отходят кпереди латеральные верхние ях.


Чтобы их препарировать, надо уда- задние и латеральные нижние задние лить верхнечелюстную артерию, кото- носовые ветви, rami nasales posteriores рая их прикрывает. Эти ветви, так же superiores laterales et rami nasales как и передние, разветвляются в тол- posteriores inferiores laterales, распро ще кости, образуя сплетение, от которо- страняющиеся в латеральной стен го идут веточки в альвеолы верхних мо- ке полости носа в области нижней но ляров. Иногда бывает и средняя верх- совой раковины и среднего и нижне няя альвеолярная ветвь, отходящая от го носовых ходов. Ветви малого неб верхнечелюстного нерва на протяжении ного нерва распространяются под сли подглазничного канала. Все альвеоляр- зистой оболочкой нижней поверхности ные ветви анастомозируют между со- мягкого нёба. Одна из его ветвей, наи бой. Выделение верхних альвеолярных более крупная, иннервирует мышцы ветвей в толще кости с помощью доло- мягкого нёба: небно-язычную, небно та требует большой осторожности, вни- глоточную, мышцу, поднимающую неб мания и настойчивости. ную занавеску, и мышцу язычка.

препарирование медиальной сто роны препарата. В слизистой оболоч- VII. пРЕпАРИРОВАНИЕ ке носовой перегородки отпрепарируй- ГлАЗНИЦы И ЕЕ СОдЕРжИМОГО те в передней части медиальные носо В случае возможности препариро вые ветви, rami nasales mediales, перед вания на невскрытой голове необхо него решетчатого нерва (от 1-й ветви димо горизонтальным разрезом, про тройничного нерва). И в задней части — веденным на два поперечных пальца медиальные верхние задние носовые выше надбровных дуг, рассечь мягкие ветви, rami nasales posteriores superiores ткани свода головы и листовой пилой mediales, от большого небного нерва, n.

распилить череп. Полушария мозга palatinus major. После этого можно уда удалите с оставлением на месте пере лить носовую перегородку.

креста зрительных нервов и ножек моз Осторожно отделите в направлении га с целью сохранения мест выхода III, сверху вниз слизистую оболочку зад IV и VI пар черепных нервов. Вскройте ней части латеральной стенки носовой намет мозжечка с оставлением на ме полости. Найдите клиновидно-небное сте его передней части. Удалите моз отверстие, foramen sphenopalatinum, обнаружение которого можно облег- жечок. Оставьте мост с выходящими из чить, если слегка потягивать за крыло- него тройничными нервами.

небный нерв, уже отпрепарирован- Отпрепарируйте в направлении ный с латеральной стороны препа- сзади наперед все нервы, идущие в рата. С помощью долота и пользуясь глазницу, сначала в местах их выхода Приложение РуКОВОдСТВО пО пРЕпАРИРОВАНИЮ.

ИЗВлЕЧЕНИЯ Затем удалите верхнюю и наруж ную стенки глазницы (рис. 6) в такой последовательности:

а) в верхней стенке глазницы пробей те долотом небольшое отверстие, кото рое растрепанируйте кусачками, не пе реходя указанной на схеме линии a—b;

переднюю часть этой линии, соответ ствующую чешуе лобной кости, распи лите пилой до верхнего края глазницы;

б) распатором отделите мягкие тка ни от латерального края глазницы до нижней глазничной щели и распили те лобный отросток скуловой кости от нижнелатерального угла глазницы до нижней глазничной щели;

в) после этого можно легко удалить латеральную стенку глазницы с помо щью кусачек;

однако при этом необхо димо сохранить надкостницу глазни цы, чтобы не повредить прилежащий к ней анастомоз ramus communicans cum Рис. 6. Верхняя стенка глазницы.

Линия рассечения кости n. zygomatici. В задней части глазницы сохраните канал зрительного нерва и из мозга, затем в латеральной стенке верхнюю глазничную щель.

пещеристого синуса и у входа в глаз- После удаления верхней и лате ницу. Сохраните место впадения верх- ральной стенок глазницы выявляется ней глазной вены в пещеристый синус её содержимое (табл. VIII и IX). Отпре и место отхождения глазной артерии от парируйте зрительный нерв, n. opticus, внутренней сонной. глазную артерию и глазную вену, a. et v.

Если приходится препарировать на ophthalmica, вне орбиты со стороны по уже вскрытом черепе, то ограничьтесь лости черепа. Затем осторожно остро препарированием нервов лишь в поло- конечным (лучше глазным) скальпе сти глазницы. лем рассеките клетчатку в продольном При возможности препарирования с и поперечном направлениях, отвернув двух сторон на одной стороне препари- её фрагменты в стороны. Наиболее по руйте мышцы глазного яблока, на дру- верхностно в глазнице над мышцей, гой — сосуды, нервы и слезный аппарат. поднимающей верхнее веко, лежит лоб На приготовленном препарате до- ный нерв, n. frontalis, на расстоянии при ступ в глазницу осуществляется через близительно 15 мм от медиальной стен её верхнюю стенку. Проведите следу- ки глазницы. Он отдает надглазнич ющие разрезы мягких тканей до кости: ный нерв, который идет к коже лобной а) вертикальный — на уровне над- области через соответствующую вы глазничной вырезки от края горизон- резку лобной кости. Его сопровожда тального распила черепа до верхнего ет надглазничная артерия. Медиальная края глазницы;

ветвь лобного нерва — надблоковый, n.

б) круговой разрез от нижнего конца supratrochlearis, направляется к блоку предыдущего в латеральном направ- верхней косой мышцы глаза.

лении вокруг глазницы и до её нижне- Слезный нерв, n. lacrimalis, очень внутреннего угла;

тонкий, прилежит к латеральной стен в) от конца предыдущего вниз по ке глазницы. В самом начале он про верхней челюсти на 2 см. ходит над глазной веной, в верхней В. С. Сперанский, Н. И. Гончаров ОЧЕРКИ ИСТОРИИ АНАТОМИИ глазничной щели он лежит медиаль- го кольца в области зрительного ка но от вены и латерально от лобно- нала (рис. 7). Она расположена выше го нерва. Конечной частью подходит к остальных, отпрепарируйте её в на слезной железе и соединяется анасто- правлении сзади наперед. Сохраните мотической веточкой со скуловым не- в проксимальной части блоковый нерв, рвом (ветвь верхнечелюстного нерва). который пересекает верхнюю поверх Слезная железа покрыта тонкой кап- ность мышцы. Обратите внимание на сулой, по отделении которой обнару- взаимоотношение мышцы со слез живается разветвление её нерва и со- ной железой. Нерв этой мышцы отхо судов. дит от глазодвигательного нерва, пере Носоресничный нерв, n. nasoci- секает медиальный край верхней пря liaris, лежит у медиальной стенки глаз- мой мышцы и вступает в мышцу, под ницы чуть ниже медиальной прямой нимающую верхнее веко, на её нижней мышцы. В верхней глазничной щели стороне. Рассеките мышцу поперечно он расположен медиальней глазодви- и отведите отрезки её вперед и назад.

гательного нерва, затем он пересекает Верхняя прямая мышца, m. rectus сверху зрительный нерв и отдает длин- superior (рис. 7), начинается над зри ные ресничные нервы, nn. ciliares longi. тельным нервом. Препарируя её, обра Однако эту часть носоресничного не- тите внимание на сухожильные связи с рва можно будет отпрепарировать поз- соседними мышцами. Рассеките их на же. У медиальной стенки глазницы он нижней стороне мышцы и найдите под делится на две конечные ветви: перед- ходящую к ней в задней трети тонкую ний решетчатый нерв, n. ethmoidalis нервную веточку.

anterior, который направляется меж- Латеральная прямая мышца, m. rec ду медиальной прямой и верхней ко- tus lateralis, лежит с латеральной сто сой мышцами глаза в переднее решет- роны глазного яблока. Отведя слез чатое отверстие;

и подблоковый нерв, ный нерв, отпрепарируйте мышцу, най n. infratrochlearis, который идет к бло- дите вступающий с внутренней сторо ку на медиальной стенке глазницы, за- ны её собственный нерв — отводящий, тем распространяется в коже верхнего n. abducens (VI пара), который выходит века, слезном мешке, слезном мясце, из верхней глазничной щели в глазни конъюнктиве и спинке носа. цу латерально от глазодвигательного.

Глазная вена, v. ophthalmica, воз- Верхняя косая мышца, m. obliquus никает в области верхнемедиально- superior, фиксирована промежуточ го угла глазницы и идет между верх- ным сухожилием к хрящевому блоку ней и медиальной прямыми мышцами. в верхне-медиальном углу глазницы, Отпрепарируйте её притоки и ствол двубрюшная. Заднее брюшко начина до места входа в верхнюю глазничную ется медиально от зрительного кана щель, затем удалите. ла, идет по верхнемедиальной стенке Отпрепарировав нервы и сосуды глазницы кпереди и кверху, переходит верхней части глазницы, продолжи- в тонкое сухожилие, которое, прикре те удаление жировой клетчатки с по- пившись к блоку, поворачивает лате мощью сомкнутых ножниц и анатоми- рально и кзади и переходит в переднее ческого пинцета. Скальпелем следу- брюшко, прикрепляющееся в верхне ет пользоваться очень осторожно, осо- латеральной части глазного яблока.

бенно в области зрительного нерва, Препарируя мышцу, старайтесь не по где находится ресничный узел и тонкие вредить хрящевой блок и лежащий ря ресничные нервы. дом носоресничный нерв. Мышца име Мышца, поднимающая верхнее ет собственный нерв — блоковый, n.

веко, m. levator palpebrae superior, как troclearis (VI пара), который выходит и все другие мышцы глаза, кроме ниж- из верхней глазничной щели медиаль ней косой, начинается от сухожильно- но от лобного и слезного нервов, пере Приложение РуКОВОдСТВО пО пРЕпАРИРОВАНИЮ.

ИЗВлЕЧЕНИЯ Рис. 7. Сагиттальный разрез через глазницу (по В. Шпальтегольцу) 23. Tarsus inferior 11. M. rectus inferior 1. A. centralis retinae 24. Rima palpebrarum 12. Venen 2. Cerebrum 25. Lens crystallina 13. Periorbita 3. M. levator palpebrae 26. Tarsus superior 14. M. obliquus inferior superioris 27. Iris 15. Fascia bulbi [Tenoni] 4. M. rectus superior 28. M. orbicularis oculi 16. Sclera 5. Corpus adiposum orbitae 29. M. tarsalis superior 17. Septum orbitale 6. A. ophthalmica 30. Fornix conjunctivae 18. M. orbicularis oculi 7. N. opticus superior 19. Fornix conjunctivae inferior 8. A. ophthalmica 31. Septum orbitale 20. M. tarsalis inferior 9. Annulus tendineus communis 32. Bulbus oculi (corpus vitreum) 21. Corpus ciliare [Zinni] 33. M. obliquus superior 22. Cornea 10. Vaginae n. optici секает сверху мышцу, поднимающую зрительным нервом и отдает 2—3 тон верхнее веко, и вступает в заднюю ких и нежных длинных ресничных не треть верхней косой мышцы. рва, которые идут к задней поверхно Медиальную прямую мышцу, m. сти глазного яблока. У верхней глаз rectus medialis, можно увидеть, припод- ничной щели один из них отдает веточ няв верхнюю косую. Удалите клетчат- ку к ресничному узлу (табл. X).


ку вокруг мышцы и на её латеральной Глазная артерия, a. ophthalmica, ле стороне найдите её нерв (ветвь глазод- жит на латеральной стороне зритель вигательного). ного нерва, затем идет книзу от него, Продолжите далее препарирова- углубляется под носоресничный нерв и ние проксимальной части носореснич- направляется к медиальному углу гла ного нерва. Эта его часть проходит над за. Она имеет извитую форму и отда В. С. Сперанский, Н. И. Гончаров ОЧЕРКИ ИСТОРИИ АНАТОМИИ ет ряд ветвей, которые могут быть от- Препарирование вен глазницы может препарированы только после инъек- быть осуществлено только после их ции;

это — центральная артерия сет- инъекции.

чатки, слезная артерия, надглазничная Нижняя косая мышца, m. obliquus артерия, короткие и длинные задние inferior, может быть легко отпрепариро ресничные артерии, задняя и перед- вана, как и все другие мышцы, интра няя решетчатые артерии, медиальные орбитальным путем либо через вход в и латеральные артерии век, надблоко- глазницу между её нижней стенкой и вая артерия, дорзальная артерия носа. глазным яблоком.

Ресничный узел, ganglion ciliare, Закончив препарирование содержи расположен на латеральной поверх- мого глазницы, пересеките зрительный ности зрительного нерва. Удаляя клет- нерв и все мышцы глазного яблока в их чатку вокруг глазного яблока, найдите средней части и удалите глаз. После ресничные нервы и по их ходу спере- этого вы можете изучить взаимоотно ди назад подойдите к ресничному узлу, шения всех элементов, проходящих че который имеет размер с просяное зер- рез верхнюю глазничную щель.

но или даже меньше, но иногда он бы вает и более крупным. К узлу подходят VIII. пРЕпАРИРОВАНИЕ ГлОТКИ следующие веточки: соединительная Приготовление препарата. Голову ветвь от начальной части носореснич отделите от туловища на уровне осно ного нерва пересекает наискось зри вания шеи. Если череп не вскрыт, то го тельный нерв и впадает в верхнезад ризонтальным распилом удалите его ний угол узла;

глазодвигательный коре крышу и извлеките мозг. Затем удалите шок, отходящий от веточки к нижней ко заднюю часть основания черепа и шей сой мышце глаза;

симпатическая ветвь ный отдел позвоночника, чтобы осво от сонного сплетения проникает в глаз бодить заднюю стенку глотки. Для это ницу через общее сухожильное коль го найдите на поперечном распиле шеи цо ниже носоресничного нерва и под пищевод и отслоите его с помощью его соединительной ветвью подходит сомкнутых изогнутых ножниц от перед к узлу.

ней поверхности шейных позвонков.

Зрительный нерв, n. opticus, лег Освобождая одновременно позвоноч ко изолировать после того, как отпре ник от ретровисцеральной клетчатки, парированы окружающие его сосуды и будьте осторожны, чтобы не повредить нервы.

шейный отдел симпатического ствола, Нижняя прямая мышца, m. rectus расположенный на боковой поверхно inferior, прилежит к нижней стенке глаз сти позвонков, и сосудисто-нервный пу ницы. Мышцу можно отпрепарировать чок шеи, лежащий более латерально и после удаления клетчатки вокруг зри кпереди. Эти образования должны быть тельного и ресничных нервов, которые отделены от позвоночника вместе с тка надо отвести в сторону. Для облегче нями переднего отдела шеи.

ния препарирования можно пересечь Далее, освободив от кожи затылоч наружную прямую мышцу глаза. На ную часть черепа, распилите его дву верхней стороне этой мышцы лежит мя вертикальными разрезами — пра нижняя ветвь глазодвигательного не вым и левым. Каждый распил надо на рва, которая посылает веточки данной чинать от задней части сосцевидно мышце и нижней косой.

го отростка в направлении параллель Нижняя глазная вена, v. ophthalmica но верхнему краю пирамиды височной inferior, идет по нижней прямой мышце кости и довести его до базилярной ча от уровня нижневнутреннего угла орби сти затылочной кости на 1 см кзади от ты до верхней глазничной щели, в ко турецкого седла. В этой точке правый торую она уходит, отдав анастомотиче и левый разрезы должны соединиться.

ские веточки к верхней глазной вене.

Приложение РуКОВОдСТВО пО пРЕпАРИРОВАНИЮ.

ИЗВлЕЧЕНИЯ Распиливая череп, следите, чтобы ли- рый располагается сзади от внутренней ния распила прошла сзади от яремных сонной артерии и медиально от нервов, отверстий основания черепа. При пе- выходящих через яремное отверстие.

репиливании кости старайтесь не по- Задние ветви, отходящие от узла, от вредить глотку. Закончив распилива- рываются при удалении позвоночника.

ние, удалите затылочную часть черепа Можно найти анастомотические веточ вместе с шейным отделом позвоночни- ки, идущие от верхней и передней ча ка и задней областью шеи. стей узла: к блуждающему и подъязыч После этого вы будете иметь пе- ному нервам, непосредственно к глотке ред собой заднюю поверхность глот- или в составе ветвей от IX и X череп ки и мягкие ткани, которые её окружа- ных нервов.

ют. Латерально края препарата ограни- Верхний шейный сердечный нерв, чены грудино-ключично-сосцевидными n. cardiacus cervicalis superior, отходит мышцами. Препарат положите на дере- от нижнего конца узла или ниже одним вянный брус с углублением посередине или несколькими стволами, которые со и зафиксируйте маленькими гвоздика- провождают общую сонную артерию по ми или булавками концы пересеченных её задней поверхности, соединяясь по органов: пищевода, трахеи, общих сон- пути с верхними шейными сердечными ных артерий, внутренних яремных вен, ветвями блуждающего нерва.

чтобы удобнее было их препарировать. Средний шейный узел, ganglion препарирование позади- и око- cervicale medium, расположен позади логлоточного пространства. Глотка нижней щитовидной артерии, имеет покрыта тонким листком фасции (вис- неопределенную форму, часто отсут церальный листок IV шейной фасции ствует.

по В. Н. Шевкуненко). Париетальный За исключением шейного отде листок фасции более выражен и по- ла симпатического ствола, остальные крывает полость шеи изнутри. Его не- сосудисто-нервные элементы располо обходимо удалить и отпрепарировать жены в интимной близости друг к другу, последовательно связанные с ним кро- обмениваются между собой анастомо веносные сосуды и нервы. зами, поэтому препарировать каждый Наиболее кзади на препарате рас- из них в отдельности трудно. Начиная положены: шейный отдел симпатиче- препарировать один, тут же вынуж ского ствола, медиальный сосудисто- ден переключаться на рядом располо нервный пучок шеи и нервы, выходящие женный и наоборот. В этом заключа из яремного отверстия черепа. Кпереди ется трудность препарирования дан от них, отделенные группой шиловид- ной области. Поэтому надо уяснить ных мышц и шилоглоточным апонев- её общую топографию. Наиболее кза розом, лежат наружная сонная артерия ди расположен симпатический ствол.

со своими ветвями и дистальные части Блуждающий нерв лежит в борозде уже упомянутых черепных нервов. между задними поверхностями общей Шейный отдел симпатического ство- сонной артерии и внутренней ярем ла связан с предпозвоночной фасци- ной вены. Добавочный нерв пересека ей (V шейная фасция по В. Н. Шев- ет последнюю либо сзади, либо спере куненко). Отпрепарируйте его в направ- ди. Подъязычный нерв пересекает за лении сверху вниз. Приблизительно днюю поверхность внутренней сонной на расстоянии 20 мм от основания че- артерии. Языкоглоточный нерв прохо репа находится верхний шейный узел, дит спереди от внутренней яремной ganglion cervicale superius, он имеет ве- вены. Прежде чем приступить к работе, ретенообразную форму 2—3 см длины хорошо закрепите препарат и начинай и 5—8 мм ширины. Выделяя узел, об- те препарировать одну сторону. Чтобы ратите внимание, что от его верхней ча- стенки глотки не спадались, заполни сти отходит n. caroticus internus, кото- те её полость тряпкой. Закончив пре В. С. Сперанский, Н. И. Гончаров ОЧЕРКИ ИСТОРИИ АНАТОМИИ парирование одной стороны, вскрой- следуя снизу вверх, одновременно с те кусачками задний край внутренне- ним можно препарировать сосудисто го яремного отверстия, чтобы изучить нервный пучок целиком. Изолируя взаимоотношения проходящих через ствол блуждающего нерва, не повре него сосудов и нервов. Для удобства дите отходящие от него коллатерали.

препарирования мы опишем его после- В области вскрытого яремного отвер довательность по определенному пла- стия одновременно с вагусом препа ну, однако он является условным и при рируйте верхнюю луковицу внутренней необходимости от него можно отсту- яремной вены, в которую на этом уров пить (рис. 8). не впадает верхний каменистый синус, Добавочный нерв, n. accessorius, на и рядом лежащие XI и IX черепные не препарате пересекает косо сверху вниз рвы. Последний имеет собственное от и латерально заднюю поверхность вну- верстие в твердой мозговой оболоч тренней яремной вены немного ниже ке, расположенное кпереди и медиаль её верхней луковицы. Отпрепарируйте нее общего отверстия X и XI нервов.

нерв проксимально до яремного отвер- Обратите внимание на нижний камени стия и дистально до грудино-ключично- стый синус, который проходит между IX сосцевидной мышцы, в которую он и X нервами. Если луковица внутрен вступает. ней яремной вены велика, то её можно Блуждающий нерв, n. vagus, легко перевязать, вену пересечь и дисталь можно узнать по толщине его ствола ный отрезок отвести в сторону, чтобы и по положению, которое он занимает лучше видеть начальные части нервов, в промежутке между задними поверх- выходящих из черепа через яремное ностями общей сонной артерии и вну- отверстие, и узлы этих нервов: нижний тренней яремной вены. Его легко вы- узел языкоглоточного нерва, верхний делить в нижней части препарата и, и нижний узлы блуждающего нерва и Рис. 8.

Топография глотки. Вид сзади 1. Тройничный нерв 2. Отводящий нерв 3. Лицевой нерв и преддверно улитковый нерв 4. Языкоглоточный, блуждающий и добавочный нервы 5. Подъязычный нерв 6. Добавочный нерв 7. Нижний узел блуждающего нерва 8. Верхний шейный узел 9. Подъязычный нерв 10. Внутренняя яремная вена 11. Внутренняя сонная артерия 12. Верхняя щитовидная артерия 13. Наружная сонная артерия 14. Восходящая глоточная артерия 15. Лицевая артерия 16. Язычная артерия 17. Затылочная артерия 18. Верхняя луковица внутренней яремной вены 19. Грудино-ключично сосцевидная мышца 20. Лопаточно-подъязычная мышца 21. Нижний констриктор глотки 22. Средний констриктор глотки 23. Верхний констриктор глотки 24. Двубрюшная мышца 25. Глоточно-основная фасция 26. Большой рог подъязычной кости Приложение РуКОВОдСТВО пО пРЕпАРИРОВАНИЮ.

ИЗВлЕЧЕНИЯ внутреннюю ветвь добавочного нерва, гих, т. к. он тонок и менее доступен.

которая соединяется с нижним узлом В проксимальной части он располо вагуса. На этом же уровне виден подъ- жен впереди внутренней яремной язычный нерв, который интимно при- вены и латерально от внутренней сон лежит к блуждающему. ной артерии. Затем он, изгибаясь, на Тщательно выделив из клетчатки правляется вперед, ложится на лате все эти нервы, приступайте к препари- ральную стенку глотки и следует по рованию основных ветвей блуждающе- ходу шилоглоточной мышцы. Если го нерва. Ушную ветвь довольно труд- сильно оттянуть назад и латераль но найти, т. к. она сразу скрывается в но все уже отпрепарированные орга сосцевидном канальце пирамиды. ны, то можно увидеть, что языкогло Верхний гортанный нерв, n. laryn- точный нерв проникает в корень язы geus superior, довольно крупный, бе- ка вместе с шилоязычной мышцей.

рет начало чуть ниже нижнего узла ва- В процессе препарирования IX нерва гуса. Проследите ход этого нерва до попытайтесь найти его анастомотиче его деления на две конечные ветви: на- ские веточки с блуждающим нервом, ружную и внутреннюю, которые препа- глоточные ветви и ветвь шилоглоточ рируются вместе с гортанью. Выделяя ной мышцы. Препарируя глоточные ствол верхнего гортанного нерва, об- ветви, можно выявить глоточное спле ратите внимание, что он огибает вну- тение, которое они образуют вместе с треннюю сонную артерию в задней ча- ветвями блуждающего нерва.

сти и прилежит к среднему констрикто- Шилоглоточная фасция, aponeuro ру глотки, а затем достигает щитоподъ- sis stylopharyngeus, разделяет около язычной связки. глоточное клетчаточное пространство Верхние сердечные нервы вагуса на передний и задний отделы. Она име варьируют в числе (1—3), начинаются ет треугольную форму, вверху фиксиро по соседству с нижним узлом блуждаю- вана к основанию черепа, медиально — щего нерва и идут впереди общей сон- к глотке, латерально — к шиловидно ной артерии. му отростку и шилоглоточной мышце.

Внутренняя яремная вена, v. jugu- Препарировать фасцию возможно лишь laris interna, и внутренняя сонная ар- после максимального отведения вну терия, a. carotis interna, препарируют- тренней яремной вены, внутренней сон ся одновременно. У основания черепа ной артерии и блуждающего нерва ме вена лежит позади артерии, ниже она диально, а добавочного и подъязычно находится латерально от нее. го нервов — латерально. При этом вы Внутренняя сонная артерия лежит являются места прикрепления фас медиальнее вены, а у основания че- ции и продолжение её латерально в репа перемещается от неё кпереди. виде более тонкой пластинки на заднее Здесь подъязычный нерв пересекает брюшко двубрюшной мышцы и грудино её заднюю поверхность. На уровне би- ключично-сосцевидную мышцу. Кпереди фуркации общей сонной артерии най- от шилоглоточной фасции находится дите сонный гломус. ложе околоушной слюнной железы, ко Подъязычный нерв, n. hypoglossus, торое уже отпрепарировано ранее.

начинает свой внечерепной путь из ка- Мышцы констрикторы глотки пре нала подъязычного нерва и идет до пе- парируются в направлении снизу вверх ресечения с латеральной поверхно- после предварительного удаления стью внутренней и наружной сонных щечно-глоточной фасции. Найдите воз артерий. Постарайтесь сохранить его вратный гортанный нерв, n. laryngeus связи с соседними черепными нервами recurrens, который проникает в гор и дистальнее — шейную петлю. тань на уровне нижнего края нижне Языкоглоточный нерв, n. glossopha- го констриктора глотки, и верхний гор ryngeus, препарировать труднее дру- танный нерв, входящий в гортань на В. С. Сперанский, Н. И. Гончаров ОЧЕРКИ ИСТОРИИ АНАТОМИИ уровне верхнего края этой же мыш- вой части хорошо видны корень язы цы. Найдите места фиксации нижнего ка, зев, мягкое нёбо, нёбно-язычные и среднего констрикторов на щитовид- и нёбно-глоточные дужки. В гортанной ном и перстневидном хрящах гортани части найдите вход в гортань, надгор и на большом роге подъязычной кости. танник, срединную и боковые язычно Места же прикрепления верхнего кон- надгортанные складки, грушевидный стриктора можно увидеть только после карман, складку гортанного нерва (бо удаления верхнечелюстной артерии и лее детальное описание полости глот крыловидных мышц. ки найдите в анатомическом атласе).

Сосуды глотки можно отпрепариро вать лишь после предварительной инъ- IX. пРЕпАРИРОВАНИЕ ГОРТАНИ екции. Венозное сплетение на поверхно Для получения препарата гортани сти констрикторов удалите. Восходящая используют отпрепарированную шею.

глоточная артерия, a. pharyngea ascen Сначала выделите верхний и ниж dens, имеет малые размеры, находится ний сосудисто-нервные пучки гортани.

на латеральной стенке глотки и подни Верхний гортанный нерв отсеките у ме мается до основания черепа.

ста его отхождения от блуждающего и Полость глотки (рис. 9) можно уви выделите его до уровня большого рога деть после рассечения по средней ли подъязычной кости. Одновременно с нии её задней стенки и отгибания ло ним отпрепарируйте верхнюю щито скутов в стороны. Осмотрите последо видную артерию и её веточки, идущие к вательно три части глотки: носовую, гортани. Затем отсеките у места отхож ротовую и гортанную. В верхней части дения и отпрепарируйте возвратные изучите: хоаны, глоточную миндалину, гортанные нервы с сопровождающи глоточное отверстие слуховой трубы, ми их нижними щитовидными артерия окруженное трубным валиком. В рото Рис. 9. Топография полости глотки. Вид сзади (задняя стенка глотки рассечена вдоль по срединной линии) 1. Тройничный нерв 2. Отводящий нерв 3. Лицевой и преддверно улитковый нервы 4. Языкоглоточный, блуждающий и добавочный нервы 5. Подъязычный нерв 6. Добавочный нерв 7. Блуждающий нерв 8. Верхние шейные сердечные нервы 9. Симпатический ствол 10. Верхний гортанный нерв 11. Подъязычный нерв 12. Внутренняя яремная вена 13. Внутренняя сонная артерия 14. Наружная сонная артерия 15. Верхняя щитовидная артерия 16. Верхняя луковица внутренней яремной вены 17. Затылочная артерия 18. Грудино-ключично сосцевидная мышца 19. Лопаточно-подъязычная мышца 20. Верхний констриктор глотки 21. Средний констриктор глотки 22. Нижний констриктор глотки 23. Небно-глоточная мышца Приложение РуКОВОдСТВО пО пРЕпАРИРОВАНИЮ.

ИЗВлЕЧЕНИЯ Рис. 10. И в наше время препарирование остается неотъемлемой составной частью учебного процесса В. С. Сперанский, Н. И. Гончаров ОЧЕРКИ ИСТОРИИ АНАТОМИИ ми. Разрежьте поперечно трахею и пи- танного нерва идут веточки вверх к щевод. Пересеките связи языка с подъ- надгортаннику и вниз по внутренней язычной костью, стараясь при этом не поверхности щитовидного хряща.

повредить надгортанник. Спереди от- Латеральную перстне-черпаловид секите мышцы, лежащие ниже подъя- ную и щито-черпаловидную мышцы зычной кости. Удалите также щитовид- можно увидеть после рассечения щито ную железу. На полученном препара- видного хряща. Для этого сначала уда те рассеките срединным разрезом за- лите с помощью глазного скальпеля днюю стенку пищевода. Препарат хо- слизистую оболочку с поверхности пла рошо укрепите на деревянной доске и стинки щитовидного хряща в направле приступайте к препарированию. нии сзади наперед, не доходя прибли препарирование мышц и нервов зительно 1 см до средней линии, и от гортани. Проследите верхний гортан- секите щитоподъязычную связку от ный нерв до его проникновения в щи- верхнего края щитовидного хряща, ста топодъязычную связку, разрезав пред- раясь не повредить сосуды и нервы.

варительно щитоподъязычную мышцу. Затем ножницами рассеките вертикаль Найдите наружную ветвь нерва, кото- но щитовидный хрящ, отступив 2— рая идет вертикально вниз к перстне- мм от средней линии вниз, до уров щитовидной мышце. ня прикрепления внутреннего пучка Отсеките от заднего края щитовид- перстне-щитовидной мышцы. Отогните ного хряща нижний констриктор глот- лоскут хряща, который остается фик ки и удалите слизистую оболочку глот- сированным к гортани лишь перстне ки, которая покрывает заднюю поверх- щитовидной связкой и мышцей.

ность гортани. Затем выявите пучки Полость гортани можно осмотреть, задней перстне-черпаловидной мыш- сделав задний срединный разрез.



Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.