авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
-- [ Страница 1 ] --

Russian Academy of Medical Sciences

Siberian Branch

Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS

Irkutsk State

Medical University of Roszdrav

Irkutsk Regional Oncological Dispensary

E.G. Grigoryev

R.I. Rasulov

V.N. Makhutov

SURGERY

OF ISOLATED AND COMBINED INJURIES

OF PANCREAS

2010 Novosibirsk Irkutsk «Nauka» SC RRS SB RAMS Российская академия медицинских наук Сибирское отделение Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Росздрава Иркутский областной онкологический диспансер Е.Г. Григорьев  Р.И. Расулов  В.Н. Махутов  ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Новосибирск Иркутск «Наука» НЦРВХ СО РАМН УДК 616.37- ББК 54. Г Григорьев Е.Г. Хирургия изолированных и сочетанных повреждений поджелудочной железы / Е.Г. Григорьев, Р.И. Расулов, В.Н. Махутов. – Новосибирск: Наука;

Иркутск: НЦРВХ СО РАМН, 2010. – 152 с.

ISBN 978-5-02-032211-0 (СИФ «Наука» РАН) ISBN 978-5-98277-118-6 (НЦРВХ СО РАМН) В монографии рассматриваются вопросы диагностики и лечения повреж дений поджелудочной железы, которые до настоящего времени остаются до конца не решенными задачами в ургентной хирургии. Тактика хирурга при травме поджелудочной железы зависит от известных факторов: тяжести по вреждений органа и близлежащих структур, срока с момента ее получения и тяжести состояния пациента. Поэтому несомненный интерес представляет предлагаемый авторами лечебно-диагностический алгоритм, включающий поэтапную коррекцию повреждений. Своевременно и грамотно проведенное хирургическое лечение, необходимый спектр парахирургических приемов, гравитационной хирургии крови и адекватное лекарственное обеспечение являются залогом успешного исхода лечения.

Предназначена для студентов, интернов, клинических ординаторов, районных хирургов.

Табл. 6. Ил. 22. Библиогр.: 240 назв.

Grigoryev E.G. Surgery of isolated and combined injuries of pancreas / E.G.

Grigoryev, R.I. Rasulov, V.N. Makhutov. – Novosibirsk: Nauka;

Irkutsk:CRRS SB RAMS, 2010. – 152 p.

The publication analyses the problems of diagnostics and treatment of pancreas injuries, which are still unsolved problems of urgent surgery. Surgical tactics at pancreatic trauma depends on the following factors: severity of injury of the organ and neighbouring structures, the terms of injury receiving and severity of a patient’s state. That is why the algorithm, including staged correction of injuries, suggested by the authors is undoubtedly interesting. Timely and properly performed surgical treatment, necessary range of parasurgical techniques, gravitational surgery of the blood and adequate medicinal supplying are the guarantee of successful outcome.

The publication is meant for students, interns, clinical residents and surgeons of regional clinics.

Table. 6. Ill. 22. Bibliogtaphy.: 240.

доктор медицинских наук, профессор А.В. Щербатых Рецензенты доктор медицинских наук, профессор Л.К. Куликов Утверждено к печати Ученым советом НЦРВХ СО РАМН ISBN 978-5-02-032211-0 (СИФ «Наука» РАН) Без объявления ISBN 978-5-98277-118-6 (НЦРВХ СО РАМН) © Е.Г. Григорьев, Р.И. Расулов, В.Н. Махутов, © НЦРВХ СО РАМН, ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие (Савельев В.С.)..................................... Введение.......................................................... Глава 1. Эволюция представлений о хирургии повреждений под желудочной железы............................................ Краткий исторический очерк................................. Структура повреждений поджелудочной железы............. Глава 2. Анатомия и краткая физиология билиопанкреатодуоде нальной зоны................................................... Хирургическая анатомия поджелудочной железы............ Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки....... Хирургическая анатомия воротной вены и ее главных при токов............................................................ Краткая функциональная морфология поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки................................. Функциональная значимость поджелудочной железы и две надцатиперстной кишки...................................... Глава 3. Классификация повреждений поджелудочной железы. Глава 4. Методология объективной оценки тяжести травмы... Термины и понятия............................................ Индексы, шкалы и методики объективной оценки тяжести состояния....................................................... Глава 5. Диагностика повреждений поджелудочной железы.... Глава 6. Хирургическое лечение повреждений поджелудочной железы.......................................................... Последовательность хирургических приемов при травме ор ганов живота................................................... Этапная хирургическая коррекция сочетанных повреждений ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ поджелудочной железы........................................ Частные вопросы хирургии изолированных и сочетанных по вреждений поджелудочной железы........................... Глава 7. Ошибки, осложнения и летальность при оказании помощи пострадавшим с повреждением поджелудочной же лезы............................................................ Ошибки на этапах оказания помощи.......................... Летальность и ее причины.................................... Заключение...................................................... Библиографический список...................................... CONTENTS Foreword (Savelyev V.S.)........................................... Introduction........................................................ Chapter 1. Developement of conceptions of surgery of pancreas injuries.......................................................... Brief historical outline........................................... Structure of pancreas injuries.................................... Chapter 2. Anatomy and brief physiology of biliopancreatoduodenal zone.............................................................. Surgical anatomy of pancreas.................................... Surgical anatomy of duodenum.................................. Surgical anatomy of portal vein and its main inflows.............. Brief functional morfology of pancreas and duodenum........... Functional significance of pancreas and duodenum.............. Chapter 3. Classification of pancreas injuries........................ Chapter 4. Methodology of objective evaluation of trauma severity.. Terminology and notions........................................ Indices, scales and methods of objective evalutation of condition severity.......................................................... Chapter 5. Diagnostics of pancreas injuries......................... Chapter 6. Sirgical treatment of pancreas injuries.................. Sequence of surgical techniques at abdominal trauma........... Staged surgical correction of combined pancreas injuries........ Particular aspects of surgery of isolated and combined pancreas injuries......................................................... Chapter 7. Mistakes, complications and lethality at management of ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ patiens with pancreas injury.................................... Mistakes at the stages of medical aiding......................... Lethality and its causes.......................................... Conclusion........................................................ Bibliography....................................................... ПРЕДИСЛОВИЕ В течение двух последних десятилетий структура травматических абдоминальных повреждений претерпела существенные изменения, и преобладающее значение приобрели тяжелые множественные и сочетанные травмы, вызванные дорожным, производственным, бы товым травматизмом.

Лечение травмы поджелудочной железы остается наиболее ак туальной проблемой хирургии повреждений живота. Последствия часто сопровождаются осложнениями, трудны для диагностики и лечения, а послеоперационная летальность не имеет значимой тенденции к снижению в последние 30 лет. При этом сохраняет ак туальность выбор наиболее информативных и адекватных ситуации методов диагностики, от корректности которых во многом зависит исход лечения.

Тактика хирурга при травме поджелудочной железы индивидуаль на для каждого пациента и обусловлена известными факторами: тяже стью повреждений органа и близлежащих структур, сроком с момента ее получения и тяжестью состояния пациента. Поэтому несомненный интерес представляет предлагаемый лечебно-диагностический алго ритм, включающий этапную коррекцию повреждений. Рассматривая тактические вопросы и технические приемы, авторы обобщают соб ственный опыт решения конкретных проблем хирургии изолирован ных и сочетанных повреждений поджелудочной железы, приводят описание предлагаемых способов, разработанных в последние годы в госпитальной хирургической клинике Иркутского государственного медицинского университета.

Представленная работа является результатом как ретроспектив ного анализа данных литературы, так и обобщения собственного опыта оперативных вмешательств, что позволило авторскому коллек тиву выработать свой взгляд на рассматриваемый раздел ургентной хирургии, обсудив его в структуре абдоминальной травмы.

Предлагаемая Вашему вниманию работа отличается практической ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ направленностью и, несомненно, будет полезна не только абдоми нальным хирургам, но и врачам других хирургических и смежных специальностей, которые часто привлекаются для лечения сочетан ных травм.

Главный хирург Министерства здравоохранения и социального развития России, академик РАН и РАМН В.С. Савельев ВВЕДЕНИЕ Диагностике и лечению повреждений поджелудочной железы по священо достаточно большое количество работ. Тем не менее, изучаемая проблема более чем актуальна, а задачи, которые формулирует современ ная хирургия повреждений поджелудочной железы, далеки от решения.

В предлагаемой монографии авторами сделан акцент на лечебно диагностический алгоритм и хирургическую тактику в зависимости от тяжести состояния больного. Таким образом, книга больше пред назначена для хирургов районных больниц.

В отношении диагностики повреждения поджелудочной железы особых разногласий среди хирургов нет. Однако необходимо четко обозначить предлагаемые диагностические приемы для районной и городской медицины. Это крайне важно, так как структура, оснащение и профессиональный статус районных и городских лечебных учреж дений различаются. Отметим, что диагностику повреждений органов живота, независимо от статуса больницы, начинают с определения тяжести состояния пострадавшего. На наш взгляд, очень важно взаи модействие врачей скорой медицинской помощи и стационара.

Определение шокового индекса на месте травмы и при поступле нии в лечебное учреждение позволяет установить необходимость проведения диагностических приемов в условиях операционной, а также последовательность диагностических манипуляций. Кроме того, ортостатическая проба дает возможность выявить компенсированное течение геморрагического шока. При шоковом индексе меньше 1,0 и на месте травмы, и при поступлении в стационар состояние постра давшего расценивают как стабильное и удовлетворительное, таким образом, диагностические приемы воможны в кабинетах вспомога тельной службы. Если пострадавший доставлен в стационар с шоковым индексом больше 1,0, безусловно, лечебно-диагностические приемы необходимы в операционном блоке.

В условиях центральной районной больницы (ЦРБ) при абдоми нальной травме задачи диагностики выглядят более узко – определить показания к экстренной операции как жизнеспасающей манипуляции (лапаротомия, контроль кровотечения и контаминации брюшной по лости). Поэтому основными диагностическими приемами в ЦРБ будут:

ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ первичная хирургическая обработка раны при проникающих ранениях живота, лапароцентез – при тупой травме живота. Нет необходимости требовать от районного хирурга точной диагностики травмированно го органа живота, а с учетом арсенала диагностической аппаратуры районной больницы можно сказать с уверенностью, что это сделать невозможно! С позиции ЦРБ показаниями к экстренной операции будут являться проникающий характер ранения в брюшную полость и наличие крови в животе. Повреждение поджелудочной железы в подавляющем большинстве наблюдений устанавливают во время операции (лечебная тактика – оперативное лечение).

Несколько иная ситуация в специализированных хирургических стационарах. Да, действительно, в большей части этих больниц при держиваются вышеописанной (районной) лечебной тактики. Однако ряд авторов считает, что при стабильных показателях гемодинамики необходимость в экстренной операции определяют во время лапаро скопии (иногда дополненной компьютерной томографией, ангиогра фией). При отсутствии в брюшной полости патологической жидкости, крови (либо незначительное количество крови без продолжающегося кровотечения) рекомендуется динамическое наблюдение. Данная по зиция критикуема. Разрыв (ранение) поджелудочной железы, и тем более с повреждением панкреатического протока, сопровождается развитием панкреатита, парапанкреатита, параколита, панкреобур сита. Завершают патологический процесс флегмона забрюшинного пространства и перитонит. Таким образом, динамическое наблюдение, а, следовательно, упущенные часы (сутки), значительно ухудшают прогноз болезни, возрастают летальность и частота осложнений.

Объем оперативного пособия на поджелудочной железе и хирур гическая тактика зависят от динамики тяжести состояния больного во время операции, класса повреждения поджелудочной железы, характера и давности травмы. К сожалению, в доступной литературе не найдено работ, где вышеуказанные позиции были бы четко опре делены для районной и специализированной хирургии. Как правило, практические рекомендации ограничены объемом оперативного посо бия на поджелудочной железе в зависимости от класса повреждения.

При ушибах без нарушения целостности паренхимы, гематоме в проекции поджелудочной железы, расположенной под задним листком брюшины (т.е. при I классе повреждения по шкале AAST) большинство хирургов рекомендуют выполнять инфильтрацию парапанкреальной клетчатки новокаином, антибиотиком и антиферментами. Возражений против такого объема оперативного пособия нет. Однако абдомини зация поджелудочной железы, наложение холецистостомы (крайне ВВЕДЕНИЕ важно при травме головки поджелудочной железы), адекватное дре нирование брюшной полости и забрюшинного пространства в этой ситуации также оправданы.

Разрыв (ранение) поджелудочной железы без повреждения панкре атического протока (II класс по AAST) – ситуация неоднозначная. Есть большой соблазн выполнить ушивание ран поджелудочной железы. И самое интересное, что часть хирургов так и делает. По данному вопросу в принципе не может быть дискуссии. Шов не приведет к восстановлению целостности поджелудочной железы (да и не надо к этому стремиться), а вот развитие деструктивного панкреатита с последующей флегмоной забрюшинного пространства и перитонитом обеспечит с большой веро ятностью. Оптимальным объемом являются абдоминизация поджелу дочной железы, наложение холецистостомы, адекватное дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства. Правомочно допол нять данную операцию ирригационно-аспирационной композицией, установленной возле поджелудочной железы.

Самая дискуссионная ситуация при травме поджелудочной желе зы с повреждением панкреатического протока и полном поперечном разрыве (пересечении) pancreas (III класс по AAST). В доступной ли III тературе предложено большое количество хирургических приемов:

дистальная резекция поджелудочной железы;

формирование наруж ного панкреатического свища дистального фрагмента поджелудочной железы канюляцией протока или дренированием сальниковой сумки;

наложение панкреатоеюноанастомоза на петле по Ру;

пломбировка протоковой системы дистальной части железы клеем «Рабром» или «КЛ-3»;

первичный шов панкреатического протока.

Дистальная резекция поджелудочной железы предполагает удаление в среднем 70 % паренхимы, что в течение 6–8 мес с момента операции в большом проценте наблюдений ведет к развитию послеоперационного сахарного диабета. Все остальные варианты планируют сохранение поджелудочной железы, а, следовательно, попытку протезирования на перспективу экскреторной и инкреторной функций органа. В то же время не надо забывать, что оставление дистального фрагмента железы нередко ведет к развитию панкреонекроза, инфекционных осложнений в животе и формированию наружного панкреатического свища.

Необходимо обсудить также, какой объем оперативного пособия оп тимален в районных и городских больницах. В условиях ЦРБ, если хирург достаточно опытен, оптимальным надо признать дистальную резекцию поджелудочной железы. Возможны варианты формирования наружного панкреатического свища дистального фрагмента поджелудочной желе зы. Однако нужно помнить, что при этом требуются абдоминизация же ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ лезы и рациональное дренирование живота. При определенной ситуации возможно поэтапное хирургическое лечение. На первом этапе – остановка кровотечения и предупреждение контаминации брюшной полости.

Затем транспортировка больного в специализированный стационар для проведения запланированной повторной операции.

При IV классе повреждения поджелудочной железы (по AAST) выполнение панкреатодуоденальной резекции – очень неудачное решение. Оптимальным вариантом надо признать следующий объем операции: ушивание ран двенадцатиперстной кишки, внепеченочных желчных протоков с наружным дренированием, выключение пассажа химуса по двенадцатиперстной кишке, мобилизацию двенадцатиперст ной кишки по Кохеру, абдоминизацию тела и хвоста поджелудочной железы, адекватное дренирование живота и постановку ирригаци онно-аспирационной композиции. При определенных условиях пан креатодуоденальная резекция показана при V классе повреждения и только в условиях специализированного стационара.

Сочетанное повреждение поджелудочной железы и магистральных сосудов живота (чаще верхних брыжеечных сосудов) – тяжелая абдо минальная травма. До настоящего времени при такой травме остается очень высокий процент летальности, без существенной тенденции к снижению. Это связано с тем, что от хирурга требуется высокий профессионализм – умение быстро остановить кровотечение, вос становить магистральный кровоток и выбрать оптимальный объем оперативного пособия.

Итак, диагностика и лечение повреждений поджелудочной же лезы все еще до конца не решенные задачи в ургентной хирургии.

Повреждения поджелудочной железы носят статус тяжелой абдоми нальной травмы. Сочетанный характер травмы поджелудочной железы значительно усугубляет тяжесть состояния пострадавшего и определяет высокую частоту осложнений и летальность. Своевременно и грамотно проведенное хирургическое лечение, необходимый спектр парахирур гических приемов, гравитационной хирургии крови и адекватное ле карственное обеспечение являются залогом успешного исхода лечения.

Авторы выражают признательность фирме «KOMATAS LTD» за помощь в издании этой книги.

ГЛАВА Эволюция представлений о хирургии повреждений поджелудочной железы …история – это хороший и строгий учи тель, и обращаться к ней следует всегда, непрерывно, в первую очередь для того, чтобы не повторить ошибок прошлого.

М.Б. Мирский, Прежде чем приступить к изложению материала, мы сочли нужным процитировать академика Б.В. Петровского: «В 1945 году мир мечтал о том, что тяжелые, трагические и героические испытания народа после окончания Второй мировой войны закончатся, люди заживут счастливо и благополучно, и жизнь на планете будет прекрасной.

Однако этого не произошло. Кровавые межрегиональные и другие военные столкновения, насилие и сегодня уносят жизни тысячи и тысячи людей…» [1998].

Сегодня, в мирное время, количество повреждений различной локализации (в том числе органов живота), требующих экстренной хирургической помощи, неуклонно увеличивается. «Травматическая эпидемия» продолжается. Поэтому не без основания в эпоху «счаст ливой жизни» введен термин «военно-городская хирургия», который впервые предложен и обоснован Б.В. Петровским [1998].

Поджелудочная железа известна с давних времен, еще древние эл КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК  лины именовали ее как орган «весь из мяса». Однако более детальное ее изучение начато лишь с середины XVII в. Первыми исследователями поджелудочной железы были физиологи и патологоанатомы. В частно сти, прозектор Wirsung в 1642 г. описал протоковую систему поджелу дочной железы. Место впадения главного панкреатического протока в ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ двенадцатиперстную кишку изучено Vater в 1720 г. G.B. Morgagni (1682– 1771) наблюдал злокачественные поражения поджелудочной железы, послужившие причиной смерти двух больных. В 1775 г. G.D. Santorini наряду с главным описал добавочный проток поджелудочной железы.

В опытах на животных Claude Bernard в 1849–1856 гг. установил важ ную роль железы в процессах пищеварения и в регуляции углеводного обмена. Большая ранимость и тяжелые последствия выпадения ее функции послужили исследователю поводом для весьма категорич ного заключения о невозможности хирургического вмешательства на данном органе (см. [Парфентьева и др., 1972;

Макоха, 1988]).

Количество операций при травме поджелудочной железы до начала XX в. исчислялось единицами. Данное обстоятельство в историческом контексте закономерно, ибо до XIX в. чревосечение считалось «при знаком безумия» и «…должно быть отнесено к обязанностям палача»

(цит. по [Островерхов и др., 1963]). Эпоха же ургентной хирургии живота XIX в. прошла под ироническим высказыванием английского хирурга Мэк Кормэка (Англо-бурская война 1899–1902 гг.): «Раненный в живот умирает, если его оперировать, и выздоравливает, если его не оперировать» (цит по [Григорьев и др., 2003, с. 13]). В этот период безраздельно доминировали консервативные методы лечения абдо минальных повреждений – строгий покой, полусидячее положение, абсолютное голодание, сердечные средства, прием внутрь опия и кусочков льда, холод на живот и т.п.

В то же время нельзя не отметить, что, несмотря на всеобщий консерватизм в хирургии абдоминальной травмы в целом, хирургия повреждений XIX в. сделала большой шаг вперед. Значительный вклад в ее развитие внес выдающийся русский хирург Н.И. Пирогов. Именно Н.И. Пирогов впервые научно обосновал, разработал и практически реализовал принципы лечебно-эвакуационного обеспечения войск.

Рассматривая вопросы организации помощи раненым как первосте пенные, он впервые в мировой военной медицине осуществил пла новую помощь пострадавшим, заложил основы специализированной госпитальной хирургии, разработал принципы сортировки раненых и многое другое.

Возросшее число пострадавших с повреждениями различной локализации (что связано с военными кампаниями XIX в.), высокая летальность при ранениях живота (в частности, в Крымской войне 1853–1856 гг. она составила 80,0–92,0 %) потребовали пересмотра лечебной тактики в пользу раннего оперативного вмешательства (см. [Шапошников и др., 1986]). Закономерно, что в конце XIX в. про грессивная часть медицинской общественности стала рассматривать ГЛАВА 1. ЭВОЛЮЦИЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ операцию как метод лечения тяжелой абдоминальной травмы. В част ности, ряд авторов (Г.Ф. Цейдлер, 1893;

М.М. Кузнецов, Ю.Р. Пенский, 1894;

С.И. Голяховский, 1899;

V. von Bruns, 1879;

Burchard, 1887) со.

общили о чревосечении при травме органов живота (см. [Шапкин, Гриненко, 1977]). Этому способствовали успехи хирургии в целом, которая в XIX столетии вооружилась достижениями антисептики и асептики, а также надежными методами обезболивания (К.К. Рейер, 1878;

J. Lister, E. Bergmann, 1877) (см. [Шапошников и др., 1986]).

B. Travers [1827] впервые описал полный поперечный разрыв поджелудочной железы (сочетанное повреждение поджелудочной железы и органов живота) при тупой травме живота, а первое изо лированное повреждение поджелудочной железы наблюдал Jaun в 1856 г. С тех пор в медицинской печати появилась нозологическая форма – изолированная травма pancreas при закрытых повреждениях живота (см. [Скрипниченко, 1986]). Группа авторов (Culotta, Howard, Jordan) за период Гражданской войны в США между Севером и Югом (1861–1865 гг.) смогла собрать и описать 5 случаев повреждения под желудочной железы (см. [Петров, 1966]). В России первая успешная операция по поводу травмы поджелудочной железы выполнена в 1868 г. хирургом из Одессы Б.К. Клебергом (см. [Виноградов, 1962]), а затем в 1905 г. Carre (см. [Саклаков, 1977]).

Вторая половина XIX в. стала переходной в тактике ведения аб доминальной травмы. В этот период существовало три различных мнения о лечебных мероприятиях при ранениях живота: сугубо кон сервативное лечение, немедленное оперативное вмешательство и, наконец, выжидательный метод. Выжидательный метод и активная хирургическая тактика имеют свои показания и противопоказания.

Отметим, что последнее положение было более популярным и наи более полно отражено в многотомном руководстве «Русская хирур гия» (1902), где А.А. Кадьян, Г.Ф. Цейдлер и А.В. Мартынов писали:

«…общепринятый взгляд в настоящее время таков, что если можно диагностировать кровотечение из поврежденных сосудов или ране ние кишки, то следует немедленно приступить к операции, то есть к чревосечению. Если же признаки повреждения кишок неясные, оста ются сомнения в ранении их, то следует ждать симптомов проявления перитонита или нарастающего внутрибрюшного кровотечения…»

(цит по [Шапошников и др., 1986]).

Начало XX в. стало решающим в пользу оперативного лечения про никающих ранений живота. На XIV Всероссийском съезде хирургов (декабрь 1916 г.) В.Б. Гюббенет резюмирует то, что «…процент леталь ности от ранений живота может понизиться только путем активного ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ вмешательства, мне кажется, не подлежит сомнению;

такое вмеша тельство должно производиться не позже 8–10 часов после ранения и, конечно, при соответственной обстановке и опытном хирурге…»

(см. [Григорьев и др., 2003, с. 13]).

Первая половина ХХ столетия характеризуется накоплением кли нического материала и первыми попытками обобщения результатов лечения. В руководстве «Chirurgische operationslehre» (1929) под редак цией A. Bier, H. Braun, H. Kmmell опубликованы данные ряда авторов.

В частности, Н. Гулеке (1912) сообщил о 30 случаях изолированного разрыва поджелудочной железы, из них 23 подверглись операции;

из этого числа 15 больных выздоровели, тогда как все неоперированные умерли. Сантос сообщает о 45 случаях повреждения поджелудочной железы, из них оперировано 15 с 7 выздоровлениями и 8 смертями;

из 30 неоперированных все умерли [Оперативная хирургия, 1929]. По данным В.И. Добротворского [1912], из 32 пострадавших с травмой поджелудочной железы оперировано 25, из них выжило 8 пациентов;

в 7 наблюдениях операция не выполнялась, все пациенты умерли. В 1907 г. В.Л. Боголюбов в работе «Хирургические заболевания и по вреждения поджелудочной железы» впервые обобщил накопленный мировой опыт диагностики и лечения травм поджелудочной железы (см. [Скрипниченко, 1986]). W. Krte (1929) в разделе «Операции при повреждениях поджелудочной железы» пишет: «…вследствие сдав ливающего насилия, которое направлено в подложечную область и которое придавливает железу к позвоночнику … огнестрельные или колотые раны, часто служат показанием к немедленной операции…», этим самым обсуждая механизм повреждения поджелудочной желе зы при тупой травме живота и тактику при проникающих ранениях живота. Кроме того, ссылаясь на И. Ногуши, он предлагает некоторые диагностические приемы, в частности «…большое увеличение в крови и в моче диастатического фермента может служить указанием на под кожное повреждение железы…». Накопленный опыт позволил W. Krte предложить и интраоперационную тактику ведения больных с повреж дением поджелудочной железы: «…если по состоянию больного нужно быстро кончить операцию или если рана железы с размозженными краями, то следует предпочесть тампонаду стерильной или иодофор менной марлей…» [Оперативная хирургия, 1929].

Во время Первой и Второй мировых войн появились первые со общения со статистической обработкой клинического материала, была раскрыта структура повреждений поджелудочной железы. В частности, в медико-санитарном отчете по британской армии за период Первой мировой войны указано, что среди 965 раненых в живот у 5 (0,5 %) вы ГЛАВА 1. ЭВОЛЮЦИЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ явлено повреждение поджелудочной железы, в последующем 4 (80 %) из которых умерло (см. [Петров, 1966]). V. Schmieden и Sebenig (1928) описали 62 наблюдения с травмой поджелудочной железы, из них у пострадавших было изолированное повреждение железы, у 42 – ком бинированная травма (см. [Карандашев, 1990]). В 1936 г. А.Н. Зебольд сообщил о 100 наблюдениях травмы поджелудочной железы, описан ных в мировой литературе. Согласно данным И.А. Криворотова (1949), во время Второй мировой войны открытые ранения поджелудочной железы выявлены в 0,7 % наблюдений, закрытые повреждения – в 1,0 %, причем во всех наблюдениях отмечено сочетанное повреждение [Опыт…, 1949]. По данным И.М. Воронцова и О.Н. Сурвилло (1969), в пе риод Второй мировой войны повреждения поджелудочной железы со ставили 2 %, а летальность – 56 % (см. [Скрипниченко, 1986]). Обобщив данные отечественной и зарубежной медицинской печати, Б.С. Розанов (1936), В.В. Виноградов (1954) опубликовали структуру повреждений поджелудочной железы, которые в структуре абдоминальной травмы составили 1–4 % (см. [Виноградов, 1962;

Козлов и др., 1988]).

Согласно данным доступной литературы, до середины XX столетия стационарная летальность при повреждениях поджелудочной железы достигала 70–90 %. Это обстоятельство связано как с поздней диагно стикой (на операционном столе либо верификация повреждения на аутопсии), так и с консервативной тактикой ведения этой категории больных [Кулаженков, Федоров, 1992].

Со второй половины XX в повреждения поджелудочной железы рассматриваются всесторонне. Продолжаются количественный учет и статистическая обработка материала. Б.А. Петров в отечественной литературе за 1908–1963 гг. собрал описание 72 наблюдений закрытой травмы поджелудочной железы. А.Н. Мачабели за 1908–1958 гг. вы явил 46 случаев изолированного повреждения поджелудочной железы (см. [Скрипниченко, 1986]). По опубликованным данным Института скорой и неотложной помощи им. Н.В. Склифосовского (1940–1956 гг.), повреждения поджелудочной железы в структуре закрытой травмы живота составляют 2 % (причем изолированное повреждение под желудочной железы обнаружено в 5 наблюдениях, сочетанное – в 6). А.А. Шалимов [1970] отметил, что в отечественной литературе к 1964 г. описано 83 случая изолированного повреждения поджелудоч ной железы. За рубежом также ведется количественный учет этой патологии. Delem, Mattei и Herve (1958) сообщили о 17 огнестрельных повреждениях, Derobert (1961) – о 38 случаях полного разрыва, Herve и Arright (1965) описали 9 наблюдений закрытой травмы поджелудочной железы (см. [Карандашев, 1990]). В этот период публикуются ценные ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ исследования по хирургической анатомии поджелудочной железы (В.Х. Фраучи, 1946, 1961;

В.И. Кочиашвили, 1959;

В.Ф. Гладенин, 1965) и питающих ее сосудов (А.В. Гладких-Клюкина, 1946;

Г.Ф. Всеволодов, 1953;

С.А. Аганезов, 1963). Существенно пополнились научные данные по структуре и функции железы как в условиях нормы (С.М. Лейтес, 1955;

Б.П. Бабкин, 1960), так и ее патологии (Н.И. Лепорский, 1950;

А.И. Абрикосов, 1957;

Ю.Г. Бойко, 1964). Экспериментальные иссле дования Л.М. Евтушенко (1962), Р.И. Поляк (1963), а также клинико экспериментальные исследования Л.И. Хананаевой (1967) позволили аргументированно обсуждать причины возникновения послеопераци онных осложнений (см. [Парфентьева и др., 1972]).

Рассматриваются также вопросы дооперационной диагностики.

Подавляющее большинство авторов сообщают, что диагностика по вреждений поджелудочной железы крайне трудна [Яксанов, 1960;

Ратнер, 1970;

Напалков и др., 1976;

Карандашев, 1990]. Относительная редкость этого рода повреждений, особое анатомическое распо ложение органа, отсутствие патогномоничных признаков, частое сочетание с повреждениями других органов – все это значительно затрудняет диагностику, поэтому диагноз повреждения поджелу дочной железы до операции поставить очень сложно. Больных, как правило, оперируют с диагнозом перитонит, внутрибрюшное кро вотечение с подозрением на разрыв полых или паренхиматозных органов [Козлов и др., 1988]. По данным Н.А. Любошина (1952–1958), правильный дооперационный диагноз был установлен только у 4 из 13 пострадавших. Согласно результатам, полученным А.Н. Зебольдом (1936), правильный диагноз повреждения поджелудочной железы до операции был поставлен у 1 из 100 больных (1 %) (см. [Карандашев, 1990]). Частота диагностических ошибок составляет: по данным А.А. Бочарова [1967], И.З. Козлова и соавт. [1988] – 16 %. К концу XX столетия этот показатель существенно не изменился и находится в пределах 6–35 % [Errougani et al., 1997;

Jacobi et al., 1997]. И.Г. Климов (1960) вводит понятие «двухмоментного» течения болезни: умерен ные боли в эпигастрии постепенно проходят, затем резко развивается картина шока (либо появляются симптомы внутрибрюшного кро вотечения) (см. [Климнюк, 1966]). В 1967 г. C. Kufer описал триаду симптомов: «шок – холодный период – перитонеальные явления».

В это же время Ю.А. Ратнер [1970] отмечает, что при сочетанных повреждениях поджелудочной железы превалирует клиника вну трибрюшного кровотечения и перитонита. Н.С. Гречихин (1964) при водит описание закрытого изолированного разрыва поджелудочной железы, ошибочно принятого за внутреннее кровотечение, а Herv и ГЛАВА 1. ЭВОЛЮЦИЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Arright (1965) сообщают о 2 случаях травмы поджелудочной железы, оперированных с ложным диагнозом двухфазного разрыва селе зенки (см. [Карандашев, 1990]). В отношении поздней диагностики Б.А. Петров [1966] писал, что сплошь и рядом истинный диагноз не ставят просто потому, что забывают о возможном повреждении под желудочной железы и не исследуют амилазу мочи.

В течение двух последних столетий совершенствуется инструмен тальная диагностика повреждений органов живота. Абдоминальная пункция, предложенная еще в 1880 г. J. Miculicz, модифицирована и стала широко использоваться в ургентной хирургии живота. В 1904 г.

A. Schmidt разработал троакар, состоящий из короткой острой иглы для прокола кожи, апоневроза и мышц и длинной (тупой) – для прокола брюшины. В последующем H. Salomon (1906), видоизменив троакар A. Schmidt, рекомендовал для получения содержимого из различных отделов брюшной полости вводить в его просвет уретральный катетер.

Началась эпоха «шарящего катетера» (см. [Мариев, Ревской, 1983]). С середины XX столетия и по настоящее время перитонеальный лаваж стал «золотым стандартом» при тупой травме живота. Согласно пер вым большим клиническим исследованиям, метод обладает высокими диагностическими характеристиками: чувствительность – 97,1–100 %, специфичность – 97,4–98 %, точность – 97,3–99 % [Rhiner et al., 1997;

Singh et al., 1997]. В дальнейшем F. Harder и J. Brennwald (1979) допол., нили метод (лапароцентез с шарящим катетером) изучением содер жания амилазы в промывных водах брюшной полости, что оказалось надежным критерием диагностики повреждения поджелудочной железы (см. [Кутушев и др., 1984]).

Открытие в конце XIX в. рентгеновских лучей сделало возможным исследование кровеносных сосудов. Уже в 1896 г. Dutto осуществил на трупе введение контраста в сосуды с целью ангиографии (см. [Ганичкин и др., 1972]). В последующем были получены ангиограммы многих ор ганов, в том числе и поджелудочной железы. Создание специальной рентгеноаппаратуры и водорастворимых рентгеноконтрастных ве ществ определило быстрое развитие ангиографии во второй половине XX в. Результаты первого крупного клинического исследования по ан гиографии были доложены M. Haertel (1975). Уже в конце 70-х – начале 80-х гг. XX столетия ряд хирургов (М.О. Михельсон, М.А. Лиепиньш, 1980;

K. Kohler, Н. Platzbecker, 1976) считали целесообразным выполнение экстренной селективной ангиографии чревного ствола при неясной клинической картине и подозрении на повреждение поджелудочной железы (см. [Лубенский и др., 1983]).

В 1909 г. Pillan предложил, а затем и осуществил на аутопсийном ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ материале контрастирование и визуализацию протоковой системы билиопанкреатодуоденальной зоны. В клинике данный диагностиче ский прием применили H. Doubilet и J. Mulholland в 1950-е гг. Впервые эндоскопическая инспекция фатерова соска описана в 1961 г., а его канюляция – в 1965 г. В 1968 г. W. McCune выполнил первую рентгено.

грамму желчных и панкреатического протоков. Началась эпоха эндо скопической ретроградной холедохопанкреатографии (см. [Дорошко, 1999]). В последующем R. Van Hee et al. [1993], D.J. Harrell et al. [1998] на большом клиническом материале показали надежность данного диагностического приема при подозрении на повреждения вирсунгова протока и внепеченочных желчных путей.

Благодаря применению способа лапароскопии (Д. Отт, 1901;

G. Kelling, 1901;

H.C. Jacobaeus, 1910) ургентная хирургия получила еще один метод экспресс-диагностики повреждений органов живота, в том числе и поджелудочной железы. Первые экспериментальные данные и клинические наблюдения, опубликованные в 60–70-е гг. XX столетия (В.К. Калиберз, 1968;

Б.А. Фрейдус, 1968, 1969;

H. Fahrlnder, 1965;

Ch. Popovici, 1966;

R. Tostivint et al., 1975), показали его высокую точность (95,7 %) при абдоминальной травме (см. [Григорьев и др., 2003]). Результаты, полученные S. Riedl et al. [1994], T. Hasegawa et al.

[1997], позволили заключить, что лапароскопия в 100 % наблюдений дает возможность выставить показания к неотложной лапаротомии.

В 1930-е гг. Карл Теодор Дуссик (психиатр и невропатолог) вместе со своим братом Фридрихом (физиком) начали изучать ультрасоно графию. В 1937 г. ими впервые зарегистрированы изменения в ампли туде энергии при сканировании головного мозга (см. [White, 1988]). В 1970–1980 гг. многочисленные усовершенствования и модификации датчиков и ультразвуковых машин способствовали улучшению ультра звуковых изображений и расширили возможности использования этой технологии. Пионерами клинического применения ультразвукового сканирования (УЗС) были J. Stuber et al. [1972], G.R. Leopold, J. Goluoff [1973], B.D. Doust, N.F. Malslad [1974], T. Kobayashi [1974], C. Cole-Beuglet, R.A. Beique [1975], T. Wagai, M. Tsutsumi [1977]. Позднее Кристенсен из Германии сообщил об использовании ультразвука при тупой травме живота (см. [Rozycki, 1995]). Ультразвуковое исследование стало одним из ведущих методов диагностики повреждений органов живота, в том числе поджелудочной железы.

8 ноября 1895 года в лаборатории Вильгельма Конрада Рентгена было сделано открытие рентгеновского излучения. 13 января года двумя врачами из Бирмингема (Соединенное Королевство Великобритании) был применен первый рентгеновский аппарат. В ГЛАВА 1. ЭВОЛЮЦИЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1963–1964 гг. А. Кормак опубликовал две работы по рентгеновской томографии, а в 1972 г. на ежегодной конференции Британского института радиологии Г. Хаунсфилд сделал сообщение об установке для получения рентгеновских компьютерных томограмм в условиях клиники. Началась эпоха компьютерного томографа [Данилов, 2008].

E. Druy и B. Rubin [1979] сообщили о 4 больных, у которых примене ние компьютерной томографии (КТ) было успешным в диагностике абдоминальных повреждений. D. Bigattini et al. [1999] опубликовали клинические данные, согласно которым при бесконтрастном иссле довании точность диагностики повреждений поджелудочной железы достигала 62,7 %. Использование рентгеноконтрастных веществ по зволило расширить возможности исследования, т.е. одновременно визуализировать паренхиматозные и полые органы брюшной полости [Mirvis et al., 1996]. На основании анализа компьютерных томограмм 2162 пострадавших c травмой живота B.D. Tsang et al. [1997] пришли к заключению, что контрастирование может повысить чувствитель ность при диагностике повреждений поджелудочной железы.

Таким образом, создание и применение в клинике вышеперечис ленных методов позволило улучшить дооперационную диагностику повреждений поджелудочной железы. Кроме того, последующее со вершенствование медицинского оборудования сделало возможным использование ряда методов как с диагностической, так и с лечебной целью. Это, в частности, пункция и дренирование забрюшинного про странства под контролем УЗС и КТ при осложненном течении пост травматического панкреатита, селективное (адресное) подведение медикаментов к поджелудочной железе через катетер, установленный (ангиографически) в устье чревного ствола и др.

Со второй половины XX в. лечение повреждений поджелудочной железы однозначно решается в пользу операции. По этому поводу еще в начале столетия В.И. Добротворский [1912] писал, что если опери ровать пациентов с повреждениями поджелудочной железы в первые часы после травмы, то послеоперационная летальность составляет 11 %, а если в поздние сроки (1–4 сут) – то 42 %. По данным И.З. Козлова и соавт. [1988], летальность после операций, выполненных в первые 6 ч, составляет 18 %, а через 12 ч – 50 %. Задержка хирургического лечения на срок, превышающий 12 ч, по данным Г.Н. Цыбуляка [1995], ведет к увеличению летальности до 75 %. Jones и Shires (1971), анали зируя результаты лечения, пришли к выводу, что благодаря активному хирургическому лечению закрытой травмы поджелудочной железы летальность снизилась с 37 до 16 % за общий период и до 8 % – за последние 5 лет (см. [Закурдаев, 1976]). Кроме того, по данным ряда ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ авторов, поздняя операция (24 ч и более после травмы) увеличивает число осложнений с 9,1 до 45 % [Lucas, 1977;

Wisner et al., 1990].

Вторая половина ХХ в. стала поистине революционной в лечении повреждений поджелудочной железы. В это время были пересмотрены взгляды на общепринятые манипуляции XIX в. (шов и тампонирование ран поджелудочной железы), разрабатываются новые технические приемы, активно обсуждается тактика ведения больных. Первым фундаментальным исследованием, которое заставило пересмотреть вопрос о целесообразности шва ран поджелудочной железы, стала ра бота В.П. Кравченко «Материалы к хирургии поджелудочной железы»

[1947]. В 1949 г. И.М. Воронцов писал: «Существовавшее мнение о том, что на рану поджелудочной железы можно накладывать шелковые швы, нужно считать ошибочным. Исследования В.П. Кравченко по казали, что кетгут полностью рассасывается в тканях поджелудочной железы, а применение шелка приводит к развитию некротических очагов в паренхиме и этим способствует вытеканию панкреатического сока в окружающие ткани. Ткань железы весьма чувствительна к раз личным травмам и к сдавлению. Несомненно, отрицательное действие производит и прокол иглой, и проведение нити, и давление шва на паренхиму железы. Поэтому необходимо пользоваться наиболее ща дящими оперативно-техническими приемами…» (см. [Опыт…, 1949]).

Несмотря на убедительные данные экспериментальных и клиниче ских исследований, вплоть до 80-х гг. ХХ столетия не было единства в отношении шва ран поджелудочной железы. Одни авторы [Баиров, 1978;

и др.] подчеркивают его целесообразность, другие [Комаров, Беляев, 1977;

и др.] считают, что ушивание ран поджелудочной же лезы является необоснованным, вызывает дополнительную травму, нарушает кровоснабжение, усугубляет течение посттравматического панкреатита, способствует образованию панкреатических свищей. В отношении шва ран поджелудочной железы Ю.Г. Шапошников и соавт.

[1986] писали: «…в последние 2–3 года стало ясно, что дополнительная интраоперационная травма поджелудочной железы приводит к раз витию тяжелого деструктивного панкреатита…».

Несмотря на то, что проблема шва ран поджелудочной железы «самостоятельно» ушла на второй план (подавляющее большинство хирургов повреждения паренхимы поджелудочной железы не ушива ют), до настоящего времени ни один хирургический конгресс (съезд, конференция и т.д.) не дал четких рекомендаций по этому вопросу.

Вероятно поэтому некоторые авторы [Усов и др., 1983;

Лисицын, Шапошников, 1984;

Алиев, 1991;

Ерамишанцев и др., 1994;

Альперович и др., 2000;

Анисимов и др., 2000;

Аталиев и др., 2000] периодически ГЛАВА 1. ЭВОЛЮЦИЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ пытаются «реанимировать» шов ран поджелудочной железы при осо бых обстоятельствах. К этим «особым» обстоятельствам они относят следующие: рана железы «свежая» и чистая, края раны ровные, не им бибированы кровью. Поэтому придется согласиться с Ю.М. Лубенским и соавт. [1983] в том, что вопрос о целесообразности наложения швов при повреждениях поджелудочной железы остается открытым.

С момента первых дистальных резекций поджелудочной железы по поводу ее травмы остро встал вопрос об обработке раневой поверх ности культи. Было замечено, что культя поджелудочной железы (при полных поперечных разрывах и пересечениях) нередко является при чиной развития свищей, а постоянная продукция панкреатического сока в брюшную полость ведет к ферментативному перитониту. В то же время дистальные резекции поджелудочной железы при ее травме, манипуляции на культе часто осложняются развитием острого пан креатита, гангреной и аутолизом паренхимы органа, забрюшинной флегмоной и гнойным перитонитом. По этому поводу В.Ф. Парфентьева и соавт. [1972] отметили: «Травматизация паренхимы железы в усло виях резекции любого из ее отделов, будь то головка, тело или хвост, постоянно таит угрозу развития различных осложнений…».

В целях снижения послеоперационных осложнений хирургами (главным образом во второй половине ХХ в.) была проведена боль шая работа по обоснованию различных видов гемостатического шва, техники ушивания резецированной поверхности органа, под бору пластических материалов для перитонизации культи железы.

В 1922 г. И.И. Греков одним из первых применил инвагинирующие швы для перитонизации культи резецированной поджелудочной железы. McCaughan (1935) предложил иссекать железу в виде клина с последующим прошиванием и перевязкой панкреатического протока, интраорганных сосудов и ушиванием культи матрацными швами.

В 1939 г. А.В. Беличенко и А.И. Богатов в эксперименте доказали, что при обработке культи поджелудочной железы лучшим пластическим материалом является сальник. A. Brunschwig (1942) после перевязки культи одной шелковой лигатурой раневую поверхность укрывал об вивным швом, А.А. Русанов (1953) – узловыми швами (см. [Парфентьева и др., 1972]). В более поздних своих работах A. Brunschwig [1945] считал целесообразным перевязывать панкреатический проток обвивным кетгутовым швом с перитонизацией культи железы П-образными швами через «капсулу» железы и задний листок брюшины.

Сторонниками матрацного шва при обработке культи поджелудоч ной железы были Ф.Г. Углов (1954) и В.В. Виноградов (1954). В 1958 г.

А.А. Шалимов разработал оригинальную методику пластического ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ укрытия культи железы с помощью брыжейки поперечной ободочной кишки. В.С. Савельев (1961) и В.М. Мельников (1965) рекомендовали обрабатывать культю поджелудочной железы аппаратным швом (ап паратами УКЛ-60 и УУС-23 соответственно) (см. [Парфентьева и др., 1972]). В 1972 г. А.В. Смирнов и соавт. предложили методику, включа ющую в себя ряд последовательных манипуляций: перевязка протока, прошивание культи П-образными швами и укрытие культи сальником на ножке (см. [Лубенский и др., 1983]).


Однако применение различных вариантов блоковидного шва (П-образного, матрацного и др.) при обработке культи поджелудочной железы и перитонизация различными пластическими материалами не позволили значимо уменьшить количество послеоперационных осложнений. На наш взгляд, результат закономерен, так как блоковид ные швы создают дополнительную механическую травму паренхимы, нарушают кровоснабжение культи железы, а перитонизация не позво ляет выполнить адекватную абдоминизацию поджелудочной железы и рациональное дренирование забрюшинного пространства. Тем не менее, до настоящего времени вопрос об обработке культи поджелу дочной железы остается открытым, нет четких рекомендаций ведущих клиник страны и мира, как и нет решений последних съездов хирургов.

Вероятно, проблема обработки культи поджелудочной железы также скоро «самостоятельно» уйдет на второй план.

Если до 80-х гг. XX столетия вопрос о тампонировании решался одно значно в пользу последнего [Афендулов, Долгов, 1981;

Мороз и др., 1984;

Кочнев, 1985;

Соловьев и др., 1988;

и др.], то в последние два десятиле тия оно выполняется крайне редко и по строгим показаниям. Согласно данным одних авторов [Гуща и др., 1980;

Ерамишанцев и др., 1994;

и др.], тампонирование препятствует эвакуации патологических компо нентов из брюшной полости и способствует дополнительной травме органа. Другие исследователи [Григорьев, Срыбу, 1980;

Васютков и др., 1989;

Королев и др., 2000;

и др.] считают, что, независимо от вида выбранного оперативного вмешательства, адекватное дренирование брюшной полости является наиболее важным в снижении частоты послеоперационных осложнений. По этому поводу В.И. Филин [1982] писал: «Опыт большинства хирургов указывает на неэффективность наложения швов на поврежденную часть железы при ее неполных раз рывах. Главное при оперативном лечении травмы железы с нарушением ее ткани – это рациональное дренирование места повреждения…».

Для улучшения эвакуации патологического отделяемого разра батываются различные дренажные системы. Одни авторы [Соловьев и др., 1988;

Кулаженков, Федоров, 1992;

и др.] рекомендуют при ГЛАВА 1. ЭВОЛЮЦИЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ менять аспирационные дренажи, другие [Ерамишанцев и др., 1994;

Молитвословов, 1996;

и др.] – сквозные двухпросветные дренажи.

Кроме того, используют сигарные дренажи Penrose, специально скон струированную дренаж-фашину (состоящую из 7–10 полиэтиленовых трубок диаметром 2–3 мм, связанных в пучок) [Боровков, Ковтун, 1976;

Гуща и др., 1980], различные виды проточно-промывных систем, ве ерные дренажи из влацефана [Анисимов и др., 2000].

К 50–70-м гг. ХХ столетия хирургия повреждений поджелудочной железы располагала широким спектром операций. Однако отсутствие единой (общепринятой) классификации, фундаментального анализа результатов лечения (главным образом причин послеоперационных осложнений и летальности) и малое количество наблюдений у по давляющего большинства авторов не позволили сформировать еди ного мнения в отношении объемов оперативного пособия. Попытки классифицировать повреждения поджелудочной железы были пред приняты еще в начале ХХ в. [Добротворский, 1912], но только в конце столетия были созданы классификации [Пугачев, Финкельсон, 1981;

Лубенский и др., 1983;

и др.], систематизировавшие все повреждения поджелудочной железы. В 1990 г. предложена шкала AAST (American Association for the Surgery of Trauma), которая позволила не только си стематизировать повреждения, но и ранжировать в баллах их тяжесть, прогнозировать исход травмы [Moore et al., 1990].

Всесторонний подход к решению проблемы лечения повреждений поджелудочной железы с учетом класса повреждения, объема операции и результатов лечения позволил в конце ХХ столетия в общих чертах сформулировать хирургическую тактику. В общем технические при емы и хирургическая тактика при травме поджелудочной железы без повреждения главного панкреатического протока (I–II класс по шкале AAST) считаются разработанными и не вызывают принципиальных споров. При таких повреждениях подавляющее большинство авторов рекомендуют выполнять абдоминизацию поджелудочной железы, рациональное дренирование забрюшинного пространства и брюшной полости [Бонбарчук, Кадощук, 2000;

Борисов, Кубачев, 2000;

Васютков и др., 2000;

Timberlake, 1997;

и др.]. Кроме того, ряд авторов считают обязательным завершать операцию декомпрессией билиарного тракта (наложение холецистостомы либо наружное дренирование общего желчного протока) и назоинтестинальной интубацией тонкой киш ки [Кутушев и др., 1984;

Руководство…, 1986]. В редких случаях при I классе повреждения абдоминизацию не выполняют, но при этом в обязательном порядке парапанкреальную клетчатку инфильтрируют антиферментами, антибиотиками, новокаином и проводят дренирова ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ние сальниковой сумки [Горшков и др., 1977;

Ерамишанцев и др., 1994].

Исследованиями конца ХХ столетия убедительно доказано, что органоуносящие операции (варианты левосторонней резекции под желудочной железы) при травме поджелудочной железы позволили уменьшить количество гнойно-деструктивных осложнений и свя занную с ними послеоперационную летальность [Боровков, Ковтун, 1976;

Гуща и др., 1980;

Вашкялис и др., 1989;

Ерамишанцев и др., 1994;

Алисов, Цыбуляк, 1995;

Веронский, Штофин, 1999;

и др.]. Отметим, что методику левосторонней резекции поджелудочной железы под робно и всесторонне описал В.И. Филин в 1979 г. (см. [Лубенский и др., 1983]). Однако удаление 70 % и более ткани органа ведет к развитию постпанкреаторезекционного синдрома. Кроме того, при левосторонних резекциях поджелудочной железы в большом процен те наблюдений хирурги вынуждены удалять и селезенку, что также нежелательно [Семенюк и др., 1984;

Астафьев и др., 1984;

Аршакян и др., 1988;

Добряков и др., 1992;

Агаев и др., 1997;

и др.]. В связи с этим, по мнению ряда хирургов [Шалимов, 1970;

Петровский, 1980;

и др.], необходима разработка более безопасных и менее травматичных органосохраняющих методов хирургической коррекции повреждений поджелудочной железы.

A.H. Letton и J.P. Wilson [1959] в качестве альтернативы простому дренированию сальниковой сумки и левосторонней резекции под желудочной железы предложили наложение У-образного анастомоза типа Roux между ее хвостовой частью и петлей тощей кишки. В 1959 г.

H. Doubilet и J. Mulholland при повреждении главного панкреатического протока для снижения давления внутри него и снятия спазма сфин ктера Одди рекомендовали выполнять сфинктеротомию. В 1963 г. они же применили сшивание поджелудочной железы на тонком дренаже, введенном в проток (дистальный конец дренажа выводили через раз рез общего желчного протока наружу).

При повреждении крупных протоков железы A. Brunschwig реко мендует выполнять имплантацию их в двенадцатиперстную кишку (см. [Скрипниченко, 1986]). M. Sulamaa и J. Viitanen [1964] разработали органосохраняющую операцию при травме поджелудочной железы у детей, когда одномоментное сшивание протока невозможно. Они про водили интубацию панкреатического протока через проксимальный отдел по направлению к хвостовой части и сшивание железы на дре наже. В 1972 г. Е.А. Аталиев и Г.Л. Василенко (см. [Бойко и др., 2008]), а затем в 1974 г. M. Balasegaram [1979] предложили свой вариант со хранения поджелудочной железы – задний панкреатоеюноанастомоз между дистальной частью железы и тощей кишкой «конец в бок» на ГЛАВА 1. ЭВОЛЮЦИЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ длинной петле с брауновским анастомозом.

Однако большое число осложнений в виде несостоятельности швов анастомоза и высокая послеоперационная летальность не позволили в то время широко использовать органосохраняющие операции. По этому поводу Ю.Г. Шапошников и соавт. [1986] писали: «Мы, как и мно гие отечественные хирурги, относимся отрицательно при подобных повреждениях к сшиванию поврежденных протоков и паренхимы не только из-за тяжести оперативного вмешательства и его продолжи тельности, но и большого процента неудачных исходов…». Согласно данным Г.А. Белоненко [1988], все панкреатодигестивные анастомозы, особенно терминолатеральные, полностью рубцуются к 150 сут после операции, что приводит к внутрипротоковой гипертензии и наруше нию кровоснабжения инсулярного аппарата.

Шов, или сшивание панкреатического протока, – еще один вари ант органосохраняющей операции. Данная операция и до настоящего времени выполняется в немногих хирургических стационарах, так как для ее реализации необходимо наличие микроскопа и навыков микрохирургической техники (шов должен быть прецизионным, производиться под микроскопом и атравматической нитью). В 1964 г.

А.А. Шалимов предложил оригинальную методику восстановления целостности вирсунгова протока, которая включала в себя продольное рассечение обоих его концов, шов протока, шов паренхимы железы и перитонизацию швов железы сальником. Г.Н. Акжигитов и З.Я. Грач (1967), В.И. Филин (1984) рекомендуют производить двухмоментную пластику панкреатического протока, считая, что в условиях острой травмы показано минимальное вмешательство – только перевязка протока с целью предотвращения истечения панкреатического сока и подведение дистальной культи травмированной железы к передней брюшной стенке. Пластические методы восстановления протока пока заны в более поздние сроки (см. [Козлов и др., 1988]). Ю.М. Лубенский и соавт. [1983] с целью коррекции гидродинамики протоковой системы поджелудочной железы при восстановлении непрерывности панкре атического протока разработали метод управляемого дренирования.


С целью сохранения эндокринной функции дистальной части под желудочной железы при полных поперечных разрывах предложена перевязка вирсунгова протока этой части железы. С появлением био логических клеев (во второй половине ХХ в.) стали выполнять клеевую окклюзию протоковой системы дистальной части поджелудочной же лезы [Данилов и др., 1981;

Филин и др., 1991;

Бершаденко, Грачев, 1997;

Агаев и др., 1997;

Пугаев и др., 1997;

Веронский, Штофин, 1999]. В то же время в работе Ван Ден Бурга и соавт. показано, что облитерация про ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ тока нарушает эндокринную функцию остатка поджелудочной железы.

Исследователи связывают это с изменением архитектоники остров ков Лангерганса и нарушением внутренней нервной межклеточной регуляции, аналогичным эффекту денервации -клеток. Вследствие этого свойственный нормальным -клеткам пульсирующий выброс инсулина сменяется непульсирующим его поступлением, который на блюдается у людей с хроническим панкреатитом и фиброзом поджелу дочной железы и требует большого абсолютного количества инсулина для поддержания состояния нормогликемии (см. [Агаев и др., 1997]).

До настоящего времени остается открытым вопрос о лечении (объ еме оперативного пособия) панкреатодуоденальной травмы. Удачным вариантом операции оказался метод «дивертикулизации» двенадцати перстной кишки, при которой ее отключают от желудка с наложением гастроэнтероанастомоза, дуодено- и холецистостомы. Таким способом двенадцатиперстную кишку при «дивертикулизации» выключают из процесса пищеварения, чем достигается ее функциональный покой и создаются условия для заживления дефектов. Этот тактический маневр широко используется в медицинском мире [Гуща и др., 1980;

Вашкялис и др., 1989;

Ерамишанцев и др., 1994;

Молитвословов, 1996].

Многочисленные вопросы об оптимальном варианте гастроэнтероа настомоза, необходимости одновременного выполнения ваготомии или способе выключения двенадцатиперстной кишки остаются дис куссионными и нуждаются в дальнейшей разработке [Ерамишанцев и др., 1994].

В 1982 г. В.И. Филин, а затем в 1986 г. В.С. Савельев [Руководство…, 1986] изложили свою точку зрения в отношении панкреатодуоденаль ной травмы. Они рекомендуют выполнять адекватное раскрытие за брюшинного пространства и дренирование забрюшинной клетчатки силиконовыми дренажами, а также в обязательном порядке наружное дренирование желчных путей, назоинтестинальную интубацию, вы ключение двенадцатиперстной кишки из процесса пищеварения.

Для отграничения зоны повреждения и разобщения верхнего и ниж него этажей брюшной полости считают целесообразным создавать «ширму», подшивая рассеченную желудочно-ободочную связку к париетальной брюшине передней брюшной стенки. В исключитель ных случаях возможна панкреатодуоденальная резекция. Именно в отношении таких тяжелых повреждений С.И. Банайтис (1949) писал:

«Размеры оперативных вмешательств определялись, с одной стороны, распространенностью и локализацией повреждения в органе, с другой – принципиальным стремлением ограничить по мере возможности размер вмешательства, сократив его продолжительность и уменьшив ГЛАВА 1. ЭВОЛЮЦИЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ травматичность…» (цит. по [Шапошников и др., 1986]).

При тяжелой панкреатодуоденальной травме, сопровождающейся размозжением головки поджелудочной железы, повреждением ретро панкреатического отдела холедоха, отрывом фатерова соска и распро страненным некрозом двенадцатиперстной кишки, операцией отчая ния служит панкреатодуоденальная резекция. В литературе имеются отдельные сообщения о благоприятных исходах подобных операций, выполненных в один или несколько этапов, однако летальность при данном виде повреждения поджелудочной железы достигает 30–80 % [Толстой, 1983;

Кочнев, 1985;

Вашкялис и др., 1989;

Ерамишанцев и др., 1994;

Долгушин, Баранов, 1996;

и др.].

От первых операций на поджелудочной железе и до настоящего времени наиболее тяжелой травмой остается сочетанное повреждение поджелудочной железы и магистральных сосудов живота. Эта группа в структуре травмы поджелудочной железы занимает не последнее место и в среднем составляет 16 % [Толстой, 1983;

Руководство…, 1986;

Courcy et al., 1984;

Henne Bruns et al., 1993;

Jurkovich et al., 1995;

и др.].

Тем не менее, данному типу абдоминальной травмы посвящены лишь единичные работы. В силу ее «бесперспективности» хирурги стараются не обсуждать в печати эту проблему. В 70-х гг. ХХ столетия K.L. Mattox предложил доступ к абдоминальному отделу аорты и ее висцеральным ветвям, который стал широко применяться при ранениях ретропанкре ального сегмента верхних брыжеечных сосудов (см. [Григорьев и др., 2003, с. 40]). Опыт госпитальной хирургической клиники Иркутского государственного медицинского университета, изложенный в моно графии «Хирургия сочетанных повреждений магистральных сосудов и органов живота» [Григорьев и др., 2003], показал, что доступ по Mattox малоэффективен при ранении ретропанкреального сегмента верхней брыжеечной вены. В 1997 г. Е.Г. Григорьев и соавт. разработали и при менили в клинике транспанкреальный доступ к ретропанкреальному сегменту указанной вены (патент № 2146885) [2000].

В многочисленных исследованиях второй половины ХХ столетия установлено, что изолированное повреждение поджелудочной желе зы встречается редко, как правило, ее повреждения носят тяжелый сочетанный или множественный характер [Боровков, Ковтун, 1976;

Пашкевич, 1977;

Мороз и др., 1984;

Семенюк и др., 1984;

Васютков и др., 1989;

Кулаженков, Федоров, 1992;

и др.]. В работах ряда авторов [Толстой и др., 1986;

Кулаженков, Федоров, 1992;

Ерамишанцев и др., 1994;

и др.] также показано, что 25–80 % пострадавших с поврежде ниями поджелудочной железы поступают в стационар в состоянии шока, из них около 25 % – декомпенсированного геморрагического ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ шока. Б.Д. Комаров и А.А. Беляев [1977] сообщают, что при сочетанной травме более трех внутренних органов смертность достигает 70 %, при одновременном повреждении сосудов – 80 %. Многие хирурги [Гузеев, Николаенков, 1988;

Алисов, Цыбуляк, 1995;

Григорьев и др., 2003] небезосновательно считают, что преимущественно сочетанный характер повреждения поджелудочной железы, исходная тяжесть со стояния доставленных пациентов и нарастающая тяжесть состояния в ходе диагностики и операции диктуют выполнение оптимального объема первичной, спасающей жизнь операции.

Независимо от зарубежных исследований, на базе госпитальной хирургической клиники Иркутского государственного медицинского университета разработана и обоснована поэтапная коррекция повреж дений при тяжелой травме живота. Первая операция с использованием нового тактического маневра в г. Иркутске выполнена в 1987 г. на базе областной клинической больницы проф. Е.Г. Григорьевым (у пациен та со сквозным ранением поджелудочной железы, ранением верхней брыжеечной вены, множественными ранениями тонкой кишки).

В отечественной литературе поэтапная хирургическая кор рекция повреждений органов живота изложена в диссертациях В.Л. Карташкина «Закрытая сочетанная травма живота, сопровожда ющаяся шоком» [1991], Р.И. Расулова «Хирургия сочетанных поврежде ний магистральных сосудов живота» [1998], А.В. Стифуткина «Этапная коррекция хирургической патологии живота в условиях декомпенсиро ванного гиповолемического шока» [2000], В.Н. Махутова «Диагностика и лечение повреждений поджелудочной железы» [2004]. И только в 2004 г. в России «damage control» озвучен проф. Е.К. Гуманенко на пле нарном заседании «Диагностика и лечение сочетанных повреждений в остром периоде травматической болезни» конференции хирургов России (г. Санкт-Петербург).

Созданию новой стратегии предшествовала разработка шкал, индексов и методик объективной оценки тяжести состояния постра давших. В настоящее время практическую значимость объективных методик трудно переоценить. Шкалы комплексной оценки позволили достаточно быстро и четко определять степень тяжести состояния на базе доступных клинических признаков и лабораторных данных, т.е. широко использовать эту систему в повседневной клинической практике, тем более что имеются четкие корреляции между тяжестью состояния и выживаемостью пострадавших. В последующем наиболее известные в мире шкалы (AIS, ISS, PTS, APACHE-2, RTS, ВПХ) стали ис AIS,,,,, пользовать в лечебно-диагностических алгоритмах на этапах оказания помощи с целью адекватной сортировки и выбора оптимального объ ГЛАВА 1. ЭВОЛЮЦИЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ема лечения в каждом конкретном случае.

К началу XXI в. хирургия повреждений поджелудочной железы достигла определенных успехов. Современный арсенал диагностиче ской аппаратуры, пластичный диагностический алгоритм (с учетом шкал тяжести состояния) позволили быстро и с высокой точностью выставлять показания к неотложной операции. Принципиально но вая хирургическая и анестезиологическая аппаратура способствует развитию новых технологий в хирургии заболеваний и повреждений поджелудочной железы. Осмысление отдаленных результатов лечения травмы поджелудочной железы дало возможность сформулировать концепцию органосохраняющей хирургии. В настоящее время в общих чертах разработаны показания и противопоказания к тому или иному объему оперативного пособия. Предложенная поэтапная хирургиче ская коррекция повреждений (либо, по M.F. Rotondo, «damage control») органов живота позволила эффективно лечить больных с декомпен сированным геморрагическим шоком и многое другое.

Однако приходится констатировать, что проблема лечения по вреждений поджелудочной железы полностью не решена. Нерешенные вопросы (практически все!) конца ХХ в. плавно перешли в XXI в.

СТРУКТУРА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ  В начале XX в. стройной системы статистической обработки кли нического материала в медицине (в том числе и в хирургии, и для отдельно взятых нозологических форм) не было. Специалисты прово дили количественный учет (в абсолютных цифрах) отдельных нозоло гических форм (в том числе и повреждений поджелудочной железы) или описывали клинические наблюдения. В этот период количество наблюдаемых пациентов с травмой поджелудочной железы, по данным разных авторов (Н. Гулеке и др., 1912;

В.И. Добротворский, 1912) со ставило 30–45 человек (см. [Гессе, 1927;

Оперативная хирургия, 1929]).

Первые работы из доступной литературы по структуризации по вреждений поджелудочной железы появились в 20-е гг. XX столетия.

Согласно им, в период Первой мировой войны повреждения поджелу дочной железы среди раненых в живот составили 0,2 % [Петров, 1966].

По данным отечественных и зарубежных исследователей, в сере дине XX в. в мирных районах повреждения поджелудочной железы в структуре абдоминальной травмы составили 1–4 % [Быстров, 1961;

Виноградов, 1962;

Скрипниченко, 1970;

Шалимов, 1970;

Пугачев, Финкельсон, 1981;

Козлов и др., 1988;

Leonardi et al., 1977;

Fitzgibbons et al., 1982]. По данным отечественных авторов [Опыт…, 1949;

ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Скрипниченко, 1970, 1986], в период Второй мировой войны повреж дений поджелудочной железы у раненых в живот было 0,7–2,0 %.

В конце XX в. в Российской Федерации повреждения поджелудоч ной железы в структуре абдоминальной травмы составили 1,0–19,8 % [Закурдаев, 1976;

Горшков и др., 1977;

Комаров, Беляев, 1977;

Вашетко, 1980;

Зыков и др., 1980;

Поляков, 1981;

Лисицын, Шапошников, 1984;

Кутушев и др., 1984;

Руководство…, 1986;

Козлов и др., 1988;

Авилова и др., 1989;

и др.]. По данным судебно-медицинской лаборатории Министерства обороны СССР [Карандашев, 1990], при изучении случаев тупой травмы живота повреждение поджелудочной железы выявлено в 57 (11,4 %). Из них в 8 (14 %) наблюдениях отмечено изо лированное повреждение, в остальных 49 (86 %) оно сочеталось с травмой других органов живота.

За период боевых действий в Афганистане в клинике Военно медицинской академии (г. Санкт-Петербург) наблюдалось 1404 ране ных с проникающими огнестрельными ранениями в живот и 451 – с торакоабдоминальными ранениями. Частота повреждений поджелу дочной железы в первой группе составила 5,7 %, во второй – 13,2 %.

При этом во всех наблюдениях повреждения поджелудочной железы сочетались с травмой других органов брюшной полости и забрюшин ного пространства [Алисов, Цыбуляк, 1995].

По данным зарубежной литературы, в конце XX в. повреждения поджелудочной железы составили 3–15 % от всех повреждений органов живота [Hecker, 1971;

Schwemmle, Hunger, 1971;

Northrup, Simmons, 1972;

Davis et al., 1976;

Jones, 1978, 1985;

Jacobi et al., 1997;

Timberlake, 1997;

Ludwig et al., 1998], или в среднем 1 повреждение поджелудочной железы на 250 000 госпитализированных [Nilsson et al., 1986;

Akhrass et al., 1996]. По сборной статистике, в начале XXI в.

повреждения поджелудочной железы в структуре абдоминальной травмы составили 3–12 %.

Ретроспективный анализ медицинских документов погибших на догоспитальном этапе и доставленных в стационар позволил нам определить структуру повреждений поджелудочной железы, а также проследить ее динамику в нашем регионе. Повреждения поджелу дочной железы обнаружены на аутопсии у 3,10 ± 2,38 % погибших на догоспитальном этапе с абдоминальной травмой. По данным го спитальной хирургической клиники ИГМУ (ИГОКБ), этот показатель составляет 4,60 ± 1,36 %. В общей структуре абдоминальной травмы повреждения поджелудочной железы встречаются в 4,20 ± 1,17 % на блюдений (рис. 1.1).

ГЛАВА 1. ЭВОЛЮЦИЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Рис. 1.1. Удельный вес повреждений поджелудочной железы.

1 – материалы областного бюро судебно-медицинской экспертизы;

2 – данные госпитальной хирургической клиники ИГМУ (ИГОКБ);

3 – объединенные данные.

Ведущей причиной смерти (37,0–68,5 %) погибших на догоспи тальном этапе с повреждением поджелудочной железы явилась острая массивная кровопотеря. При этом источником профузного кровотече ния и причиной массивной кровопотери явились сочетанные ранения магистральных сосудов живота и обширные повреждения паренхима тозных органов. В незначительном числе (7,0–13,0 %) причиной смерти стал травматический шок у пострадавших с обширными разрушениями органов тела. В 10 (18,5%) наблюдениях причиной смерти была по лиорганная недостаточность на фоне общего фибринозно-гнойного перитонита и (или) забрюшинной флегмоны.

За исследуемый период (исключения составили 1992 и 1996 гг.) до госпитальная летальность не превышала 25 %. Из общего количества пострадавших с повреждением поджелудочной железы 18,60 ± 5,34 % погибли на месте травмы и 81,10 ± 2,53 % доставлены в стационар (рис. 1.2).

В госпитальной структуре абдоминальной травмы удельный вес повреждений поджелудочной железы в крупных хирургических клиниках г. Иркутска (ИГОКБ) и г. Улан-Удэ (БСМП) за исследуемый период существенно не изменялся и в среднем составил 4,60 ± 1,36 и 4,20 ± 1,90 % соответственно, по объединенным данным – 4,50 ± 1,11 % (рис. 1.3).

ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Рис. 1.2. Распределение пострадавших в зависимости от исхода на догоспитальном этапе.

Рис. 1.3. Госпитальная структура повреждений поджелудочной железы.

Установлено, что повреждение головки поджелудочной железы встречается в 22,1 %, тела – в 68,8 % и хвоста – в 9,1 % наблюдений.

Также установлено, что I класс повреждения поджелудочной железы встречается в 4,3 %, II – в 57,9 %, III – в 34,6 %, IV – в 2,6 % и V – в 0,6 % наблюдений (табл. 1.1).

ГЛАВА 1. ЭВОЛЮЦИЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Та б л и ц а 1. Распределение пациентов по характеру повреждения поджелудочной железы Класс*, абс (%) Локализация Всего I класс II класс III класс IV класс V класс 77 (22,1%) Головка 3 (0,9%) 63 (18,0%) 9 (2,6%) 2 (0,6%) 240 (68,8%) Тело 5 (1,4%) 125 (35,9%) 110 (31,5%) 32 (9,1%) Хвост 7 (2,0%) 14 (4,0%) 11 (3,1%) Всего 15 (4,3%) 202 (57,9%) 121 (34,6%) 9 (2,6%) 2 (0,6%) 349 (100%) * Класс повреждения поджелудочной железы определяли по шкале AAST.

Изолированное повреждение поджелудочной железы обнаружено в 31,2 %, сочетанное – в 68,8 % наблюдений. Из сочетанных поврежде ний поджелудочной железы необходимо особо выделить повреждения магистральных сосудов живота, так как именно они определяют вы сокий процент послеоперационной летальности. На долю сочетанных повреждений поджелудочной железы и магистральных сосудов живота приходится 31,2 %. Из них наиболее частое (50,7 %) – сочетание по вреждений поджелудочной железы и ретропанкреального сегмента верхних брыжеечных сосудов.

Таким образом, анализ структуры повреждений поджелудочной железы показал, что проблема оказания помощи пострадавшим с травмой поджелудочной железы как на догоспитальном, так и на стационарном этапе до сих пор остается актуальной.

ГЛАВА Анатомия и краткая физиология билиопанкреатодуоденальной зоны Билиопанкреатодуоденальная зона как анатомическая область с определенными структурами и границами не существует. На основа нии данных об эмбриогенезе, анатомо-топографическом строении, иннервации и функции поджелудочной железы многие исследователи приходят к выводу о наличии особо интимной функциональной взаи мосвязи между поджелудочной железой, печенью с желчными путями, желудком и двенадцатиперстной кишкой [Надежин, 1949;

Лепорский, 1951;

и др.].

Публикации, рассматривающие частные вопросы анатомии и хи рургии билиопанкреатодуоденальной зоны, содержат значительное количество синонимов классических анатомических терминов и но вых специальных выражений. Для удобства чтения мы представили устоявшиеся русские названия анатомических структур с отражени ем в сносках их классических названий в соответствии с Базельской (1895), Йенской (1935) и Парижской (1955) анатомическими номен клатурами [Донат, 1964]. Часто встречающиеся авторские названия, не внесенные в указанные номенклатуры, приведены в тексте без соответствующих сносок.

Билиопанкреатодуоденальную зону предлагается определять как анатомическую область, включающую в себя функционально и ана томически связанные структуры брюшной полости и забрюшинного пространства, ограниченную проекционными плоскостями, проведен ными через постоянные анатомические структуры:

•горизонтально – устье чревного ствола, бифуркация аорты;

•сагиттально – ворота правой почки, ворота селезенки.

Основные анатомические образования, описываемые в билиопан креатодуоденальной зоне:

•поджелудочная железа;

•двенадцатиперстная кишка и ее связочный аппарат;

ГЛАВА 2. АНАТОМИЯ И КРАТКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ •аорта и ее основные ветви в пределах принятых границ;

•нижняя полая вена и ее притоки в пределах принятых границ;

•воротная вена и ее основные притоки;

•соответствующие описываемым органам лимфатические коллекторы, артерии, вены и нервы с их фасциально-клетчаточ ными влагалищами.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.