авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

«Russian Academy of Medical Sciences Siberian Branch Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS Irkutsk State ...»

-- [ Страница 2 ] --

Поджелудочная железа1 имеет удлиненную форму, располагаясь ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ поперечно на уровне 1–2-го поясничного позвонка, хвост ее достига ет уровня 9–10-го ребра. Спереди железу покрывает париетальный листок брюшины, составляющий заднюю стенку сальниковой сумки.

Длина поджелудочной железы 12,5–23 см, высота 3–7 см, толщина 1,5–4 см, вес 50–100 г. Максимального веса она достигает к 25–45 годам, к старости вес железы уменьшается до 50–60 г.

По А.В. Мельникову (1930) (см. [Шевкуненко, Гелесевич, 1935]), поджелудочная железа имеет форму либо плоскую, либо трехгранную, либо в виде растянутой буквы L.

Ткань поджелудочной железы, от бледно-розового до желтоватого и серо-красного цвета, плотна на ощупь.

В поджелудочной железе различают головку, тело и хвост (рис. 2.1).

Головка поджелудочной железы2 – наиболее массивная часть, расположена в дуге двенадцатиперстной кишки, спереди прикрыта желудком и петлями тощей кишки. Сзади к головке прилегают ниж няя полая вена, правая почечная вена, начальная часть воротной вены. В нижнем отделе от головки отходит крючковидный отросток3.

Последний отделен от головки вырезкой поджелудочной железы4, в которой расположены верхние брыжеечные сосуды, идущие сюда че рез щель на границе между нижним горизонтальным и восходящим коленами двенадцатиперстной кишки. В желобке между железой и двенадцатиперстной кишкой лежит анастомоз верхней и нижней поджелудочно-двенадцатиперстных артерий, ветви которого питают головку поджелудочной железы и двенадцатиперстную кишку. На передневерхней поверхности железы имеется выпуклость, названная сальниковым бугром5.

1  Pancreas.

2  Caput pancreatic.

3  Processus uncinatus (Pancreas Winslowi).   4 Incisura pancreatic.   5 Tuber omentale.

ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Рис. 2.1. Поджелудочная железа. а – вид спереди;

б – вид сзади.

1 – головка поджелудочной железы 14 – общая печеночная артерия 2 – перешеек поджелудочной железы 15 – собственная печеночная артерия 3 – тело поджелудочной железы 16 – желудочно-двенадцатиперстная артерия 4 – хвост поджелудочной железы 17 – средняя ободочнокишечная артерия 5 – крючковидный отросток поджелудочной 18 – селезеночная вена железы 6 – двенадцатиперстная кишка 19 – первая тонкокишечная артерия 7 – селезенка 20 – общий желчный проток 8 – дуоденоеюнальный изгиб 21 – воротная вена 9 – верхняя брыжеечная вена 22 – верхняя передняя панкреатодуоденальная артерия 10 – верхняя брыжеечная артерия 23 – левая желудочная артерия 11 – аорта 24 – венечная вена желудка 12 – чревнй ствол 25 – нижняя панкреатодуоденальная артерия 13 – селезеночная артерия 26 – правая ободочнокишечная артерия У места перехода головки в тело железа несколько сужена, эта ГЛАВА 2. АНАТОМИЯ И КРАТКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ часть носит название шейки (перешеек – принятый в хирургической литературе термин). В международной анатомической номенклатуре она не упоминается.

Тело поджелудочной железы6 имеет призматическую форму.

Различают переднюю (вентральную), нижнюю, заднюю (дорсальную) его поверхности и, соответственно, три края. Спереди тело железы покрыто брюшиной – задней стенкой сальниковой сумки.

Задняя поверхность тела железы прилежит ко 2-му поясничному позвонку. К нижней, узкой поверхности тела железы, покрытой присте ночной брюшиной, примыкает двенадцатиперстно-тощекишечный из гиб, петли тонкой кишки и левый отдел поперечной ободочной кишки.

Хвост поджелудочной железы7 меньших размеров, чем тело, уплощен. Он соприкасается с дном желудка, левым изгибом ободочной кишки, подходит к селезенке и прилегает к ее медиальной поверхности ниже ворот, покрывая частично или полностью ворота левой почки и почечные сосуды.

Из многочисленных мелких протоков отдельных долек секрет под желудочной железы собирается в вирсунгов проток8, проходящий через всю ее длину. Он идет через центральную часть хвоста и тела, постепенно увеличиваясь в диаметре. В области шейки он поворачи вает и соединяется с концевой частью общего желчного протока, а затем, проникая в двенадцатиперстную кишку на уровне середины нисходящего колена, открывается в большой дуоденальный сосочек. У места соединения главного панкреатического и общего желчного про токов имеется ампула большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Кроме главного панкреатического протока, у человека встречается добавочный проток поджелудочной железы9, который в боль шинстве случаев анастомозирует с главным в области перешейка и головки поджелудочной железы и впадает отдельно в просвет двенад цатиперстной кишки. Добавочный (санториниев) проток отсутствует в 8 % случаев, в 10 % случаев он является основным, а вирсунгов – до бавочным или отсутствует;

в 18 % случаев протоки не соединяются между собой и существуют независимо.

Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется из бассейна печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий [Гладких-Клюкина, 1946]. Их ветви анастомозируют друг с другом, образуя мощную внутри- и внеорганную сеть (рис. 2.2).

6  Corpus pancreatic.  7  Cauda pancreatic.  8 Ductus pancreaticus, D. Wirsungianus, D. pancreaticus major.

9  Ductus pancreaticus accessorius, D. Santorini, D. pancreaticus minor.  ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Рис. 2.2. Кровоснабжение поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

1 – чревный ствол 8 – правая желудочно-сальниковая артерия 2 – общая печеночная артерия 9 – верхняя брыжеечная артерия 3 – собственная печеночная артерия 10 – селезеночная артерия 4 – желудочно-двенадцатиперстная артерия 11 – поперечная поджелудочная артерия 5 – верхняя задняя поджелудочно-двенадца- 12 – нижняя поджедудочная артерия типерстная артерия 6 – верхняя передняя поджелудочно-двенад- 13 – левая желудочная артерия цатиперстная артерия 7 – нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная 14 – правая желудочная артерия артерия перстные артерии10 (передние и задние) отходят от желудочно-две Ветви печеночной артерии. Верхние поджелудочно-двенадцати надцатиперстной артерии, анастомозируют с нижней поджелудочно двенадцатиперстной артерией (малая дуга Риолана).

надцатиперстная артерия идет от ствола или первых тонкокишечных Ветви верхней брыжеечной артерии. Нижняя поджелудочно-две ветвей верхней брыжеечной артерии.

10  A. pancreaticoduodenalis superior, A. pancreaticoduodenalis cranialis.  Ветви селезеночной артерии11. Проходя вдоль тела и хвоста желе ГЛАВА 2. АНАТОМИЯ И КРАТКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ зы, селезеночная артерия дает 1–9 поджелудочных артерий. Наиболее постоянными из них являются:

1)большая поджелудочная артерия – проходит у верхнего края железы ближе к вентральной поверхности, иногда переходит на дор сальную поверхность, делится на две артерии и может анастомозиро вать с нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией, иногда берет начало от печеночной артерии;

2)поперечная поджелудочная артерия – чаще является ветвью большой поджелудочной артерии, иногда отходит от желудочно-под желудочной или верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, идет влево вдоль тела и хвоста по передней или задней поверхности и анастомозирует с ветвями селезеночной артерии;

3)артерия хвоста поджелудочной железы – отходит от одной из селезеночных ветвей и питает область хвоста, анастомозирует с кон цевой ветвью поперечной артерии.

Большинство вен поджелудочной железы сопровождает одноимен ные артерии, вены обычно лежат поверх артерий. Их взаимоотноше ния определяются вариантами формирования воротной вены. Вены поджелудочной железы, сливаясь, дают три основных пути венозного оттока: 1)верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная вена, впадает в концевую часть воротной вены;

2)нижняя поджелудочно-двенад цатиперстная вена, впадает в конечную часть верхней брыжеечной вены;

3)короткие венозные ветви от хвоста и тела, впадают в селе зеночную вену.

Зоны оттока лимфы от поджелудочной железы соответствуют зонам венозного оттока. Конечным пунктом впадения всех отводящих коллекторов являются лимфоузлы, залегающие вокруг аорты на уровне начала почечных артерий, где формируется грудной лимфатический проток. Лимфатическая система поджелудочной железы широко ана стомозирует с лимфатической системой желудка и парааортальной области.

Иннервация поджелудочной железы (как афферентная, так и эфферентная) осуществляется ветвями блуждающего12 и симпати ческих нервов. Правый блуждающий нерв в основном иннервирует желчные протоки и сфинктер Одди, левый – поджелудочную желе зу. Симпатическая иннервация представлена большим13 и малым чревными нервами (из V–IX и X–XI дорсальных ганглиев спинного 11 Rami pancreatici a. lienalis.

12  N. vagus.  13  N. splanchnicus major.

14 N. splanchnicus minor.

мозга), волокна которых прерываются в солнечном (Solaris) узле15 и ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ идут далее как постганглионарные. Несмотря на частичный перекрест нервных пучков, практически считается, что поджелудочная железа снабжается преимущественно левым чревным нервом, а желчные пути и сфинктер Одди – правым. По данным В.Ю. Первушина [1967], чувствительные волокна к головке железы идут по правому чревному нерву.

Экстрапанкреатические нервные сплетения в соответствии с классификацией Japan Pancreas Society (см. [Pearson et al., 2003]) пред Pearson., ставлены на рис. 2.3.

PL ce (Celiac plexus) – чревное сплетение16. Очень варьирует как по количеству нервных стволов и узлов, так и по форме. К чревному спле тению посылают свои ветви большой внутренностный нерв, малый внутренностный нерв, блуждающие нервы, поясничные узлы симпа тического ствола, грудное аортальное сплетение, диафрагмальный нерв. От чревного сплетения отходит множество непарных ветвей, участвующих в образовании вторичных сплетений;

PL sma (Superior mesenteric arterial plexus) – сплетение верхней брыжеечной артерии17. В его образовании принимают участие вет ви чревного сплетения и частично брюшное аортальное сплетение.

Главная масса его находится у начала верхней брыжеечной артерии, где залегают 1–2 больших ганглия18. Сопровождая разветвления верх ней брыжеечной артерии, ветви сплетения достигают поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишки;

PL ch (Common hepatic arterial plexus) – сплетение общей печеночной артерии19;

PL hdl (Plexus within the hepatoduodenal ligament) – сплетение в области гепатодуоденальной связки. Образуется ветвями чревного сплетения, нижних диафрагмальных сплетений и передним стволом блуждающих нервов. Представлено передним и задним печеночным сплетением20. Переднее образуется преимущественно из ветвей левого полулунного узла солнечного сплетения и располагается по ходу печеночной артерии. Заднее состоит из 4–6 нервных стволиков, отходящих от правой части чревного сплетения, распространяется по воротной вене между нею и общим желчным протоком;

15 Ganglion celiacum, Ganglia coeliaca (dextrum, sinistrum, impar).

16  Plexus coeliacus, Plexus celiacus.  17  Plexus mesentericus sup., Plexus mesentericus cranialis.  18 Ganglion mesentericum superius, Ganglion mesentericum craniale.

19  В анатомических руководствах не описано.   20  Plexus hepaticus.  ГЛАВА 2. АНАТОМИЯ И КРАТКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ Рис.  2.3. Нумераци лимфатических узлов, согласно классификационной системе Japan Pancreas Society.

7 – по левой желудочной артерии 14 – вокруг верхней брыжеечной артерии:

8 – по общей печеночной артерии 14a – у устья верхней брыжеечнй артерии 9 – вокруг чревного ствола 14b – у устья нижней панкреатодуоденальной артерии 10 – в воротах селезенки 14c – у устья средней ободочнокишечной артерии 11 – вокруг селезеночной артерии 14d – у устья тощекишечных артерий 12 – по гептодуоденальной связке: 15 – вдоль средней ободочнокишечной артерии 12а – вдоль печеночной артерии 16 – парааортальные:

12b – вдоль желчного протока 16a1 – у аортальных ворот диафрагмы 12c – вдоль пузырного протока 16a2 – от верхнего края чревного ствола до нижнего края левой почечной артерии 12p – вдоль воротной вены 16b1 – от нижнего края левой почечной артерии до верхнего края нижней брыжеечной артерии 12abp1 – верхняя группа лимфатических узлов 16b2 – от верхнего края нижней брыжеечной гепатодуоденальной связки артерии до бифуркации аорты 12abp2 – нижняя группа лимфатических узлов 17 – передние панкреатодуоденальные:

гепатодуоденальной связки 13 – задние панкреатодуоденальные: 17a – выше большого дуоденального сосочка 13a – выше большого дуоденального сосочка 17b – ниже большого дуоденального сосочка 13b – ниже большого дуоденального сосочка 18 – лимфоузлы нижнего края тела и хвоста под желудочной железы PL ph I (Pancreatic head plexus I) – сплетение головки поджелудочной ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ края поджелудочной железы21;

железы (I) от правого чревного нервного узла до верхнемедиального PL ph II (Pancreatic head plexus II) – сплетение головки поджелудоч крючковидного отростка22.

ной железы (II) от верхней брыжеечной артерии до медиального края Связки поджелудочной железы. Желудочно-поджелудочная связка располагается между задней поверхностью входной части тела желудка и верхним краем или передней поверхностью тела железы, в связке проходят левые желудочные сосуды.

Привратниково-поджелудочная связка имеет форму треуголь ного паруса, замыкает желудочно-поджелудочный угол.

Поджелудочно-селезеночная связка – тонкая складка брюшины от хвоста железы к воротам селезенки, является продолжением селе зеночно-диафрагмальной связки.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ  Двенадцатиперстная кишка23 (ДПК) представляет собой ко ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ  роткий участок пищеварительной трубки, расположенной между желудком и тощей кишкой.

Тесное сращение кишки с головкой поджелудочной железы, общим желчным протоком, истоками воротной вены и корнями брыжеек по перечной ободочной и тонкой кишок с заключенными в них крупными ветвями верхних мезентериальных сосудов крайне ограничивает до ступы к ряду отделов кишки и особенно возможности ее мобилизации (рис. 2.4).

Форма ДПК изменчива. В первые месяцы жизни ребенка она коль цеобразная, без заметных углов и перегибов. У взрослых такая форма кишки наблюдается в 6 % случаев. В 60 % кишка приобретает сход ство с латинской буквой U, в 11 % – V, в 3 % – С, в 20 % случаев кишка имеет складчатую форму [Валькер, 1951]. Описаны четырехугольная и L-образная формы ДПК.

В ДПК различают три части: верхнюю24, нисходящую25 и ниж нюю26. Последняя в свою очередь делится на две: горизонтальную 21  В анатомической номенклатуре не значится. Описано H. Yoshioka и T. Wakabayshi [1958].   22  В анатомической номенклатуре не значится. Описано H. Yoshioka и T. Wakabayshi [1958].  23  Duodenum, Intestinum duodenum.   24 Pars superior, Pars cranialis.

25  Pars descendens.  26  Pars inferior, Pars caudalis.  27 Pars horizontalis (inferior), Pars caudalis.

ГЛАВА 2. АНАТОМИЯ И КРАТКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ Рис. 2.4. Экстрапанкреатические нервные сплетения в соответствии с классификацией Japan Pancreas Society.

1 – чревный ствол 4 – сплетение головки поджелудочной железы 2 – правый солнечный узел 5 – верхнее брыжеечное сплетение 3 – левый солнечный узел 6 – головка поджелудочной железы и восходящую28. Граница duodeni c привратником, как правило, хоро шо определяется пальпаторно. Дополнительным ориентиром может служить вена Мейо, которая расположена поверхностно под серозным покровом и точно соответствует границе перехода желудка в ДПК. Вена хорошо выражена в 5–20 % случаев [Валькер, 1951;

Маркизов,1959].

Граница верхней части ДПК с нисходящей ее частью обозначается рез ким изгибом кишки вниз29, над изгибом проходит правый край малого сальника – печеночно-двенадцатиперстная связка.

Нисходящая часть ДПК ограничена верхним и нижним изгибами кишки. Верхний участок нисходящей части расположен выше корня брыжейки поперечной ободочной кишки, средний – за ним, нижний лежит ниже корня брыжейки поперечной ободочной кишки, справа от корня брыжейки тонкой кишки. Брюшинный покров имеется лишь на верхнем участке. В нисходящей части ДПК находится большой ду 28  Pars ascendens.  29 Flexura duodeni superior, Flexura duodeni cranialis.  оденальный сосочек (papilla Vateri)30. Расположение его вариабельно.

ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Наиболее точный внешний ориентир локализации фатерова соска – выемка треугольной формы на головке поджелудочной железы в месте сращения ее со стенкой ДПК. Жир, заполняющий выемку, просвечивает через брюшину. Фатеров сосок проецируется у середины основания треугольника всегда, за исключением случаев раздельного впадения протоков. В редких случаях отмечается его впадение в желудок. Над сосочком лежит длинная двенадцатиперстная складка31. Большой дуоденальный сосочек имеет сфинктер (Одди).

Нижняя часть ДПК находится между нижним изгибом двенад цатиперстной кишки32 и дуоденоеюнальным изгибом. Вся нижняя часть ДПК расположена ниже брыжейки поперечной ободочной кишки, частично за корнем брыжейки тонкой кишки, забрюшинно за фасцией Toldti (сросшиеся между собой листки вентральной брыжейки двенад цатиперстной кишки и дорсальной брыжейки восходящей ободочной кишки).

Дуоденоеюнальный изгиб33 расположен сразу под брыжейкой по перечной ободочной кишки и заключенным в ее корне телом подже лудочной железы. Справа от изгиба из-под железы выходит верхняя брыжеечная артерия. Слева и снизу от изгиба расположено углубление – recessus duodenojejunalis.

Источниками кровоснабжения ДПК являются ветви чревно го ствола и верхней брыжеечной артерии (см. рис. 2.2) Почти вся duodenum, за исключением начальной и конечной ее частей, питается из передней и задней артериальных дуг, образованных анастомозами верхних и нижних панкреатодуоденальных артерий. Начальный и конечный участки кровоснабжаются из дополнительных источни ков. Вверху – a. pancreaticoduodenalis superior, a. gastroepiploica dextra, a. gastrica dextra, a. gastroduodenalis, a. hepatica propria. Внизу – ветви первой тощекишечной артерии и непосредственно верхней брыже ечной артерии.

Связки  ДПК. Печеночно-двенадцатиперстная связка34 – наи более крупная связка, поддерживающая верхнюю и нисходящую части ДПК. Она образует переднюю стенку сальникового отверстия (рис. 2.5).

30 Papilla duodeni, Papilla duodeni major.  31  Plica longitudinalis duodeni.  32 Flexura duodeni inferior, Flexura duodeni caudalis.

33 Flexura duodenojejunalis.

34 Lig. hepatoduodenale, Pars hepatoduodenalis.

35 Foramen epiploicum (Winslowi).

ГЛАВА 2. АНАТОМИЯ И КРАТКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ Рис. 2.5. Брюшая аорта.

1 – аорта 4 – левая почечная вена 2 – чревный ствол 5 – верхняя брыжеечная артерия Верхним краем последнего является квадратная доля печени, 3 – левая почечная артерия 6 – нижняя брыжеечная артерия задним – вертикальная складка брюшины, прикрывающая ниж нюю полую вену у края печени и проходящая у ворот правой почки (lig. hepatorenale), нижним – двенадцатиперстно-почечная связка. В lig. hepatoduodenale расположены спереди и слева собственная пече ночная артерия, спереди и справа – общий желчный проток36, сзади – воротная вена. В пределах связки от печеночной артерии начина ются правая желудочная и желудочно-двенадцатиперстная артерии, которые располагаются в связке спереди от воротной вены, между пе ченочной артерией и общим желчным протоком. Реже здесь проходит верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, если она берет начало от правой печеночной артерии. В этих случаях в нижних отделах связки она может лежать впереди желчного протока, огибая ниже ретродуоденальную часть его справа и сзади. В связке располага ются лимфатические пути к воротам печени от пилорического отдела 36 Ductus choledochus.

желудка, ДПК, головки поджелудочной железы. Здесь же, преимуще ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ственно по периферии печеночной артерии и ее ветвей, находится печеночное нервное сплетение. Все эти образования покрыты спереди, справа и сзади листком висцеральной брюшины, который переходит на верхнепереднюю поверхность ДПК, оставляя непокрытой зону прикрепления связки (pars nuda) на верхней поверхности ДПК и всю заднюю поверхность последней, прилежащую к забрюшинной фасции.

Двенадцатиперстно-почечная связка37 представляет собой складку брюшины, расположенную между задневерхним краем ДПК и областью ворот или нижней половины правой почки. Передний край складки является продолжением листка висцеральной брюшины, об разующего заднюю поверхность lig. hepatoduodenale. Сзади брюшина связки переходит в париетальную брюшину задней стенки брюшной полости, лежащую под задним краем печени, спереди от почки и ниж ней полой вены. От почки связка отделена прослойкой забрюшинной клетчатки, фасцией prerenalis и передним листком жировой капсулы почки. В клетчатке под связкой располагается a. hepatica propria. Она переходит под желобом связки из забрюшинного пространства в пе ченочно-двенадцатиперстную связку, огибая складку брюшины слева направо и сзади наперед.

Двенадцатиперстно-толстокишечная связка38 является про должением желудочно-ободочной связки вправо.

Связка Трейтца39 (Treitzi) берет начало из циркулярного мышеч ного слоя кишки в месте ее дуоденоеюнального перегиба, содержит пучки гладких мышечных волокон. Связка направляется вверх и впра во, позади поджелудочной железы, прикрепляется у корней верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и правых ножек диафрагмы, вплетаясь в волокна покрывающей их f. prevertebralis.

Висцеральные ветви брюшной аорты в пределах описываемой зоны. Чревный ствол40 (см. рис. 2.2) отходит от аорты непосред ственно ниже аортального отверстия диафрагмы между ее ножками на уровне тела 12-го грудного – тела 2-го поясничного позвонка.

Чревный ствол длиной 1–6 см расположен почти горизонтально под хвостатой долей печени, над верхним краем поджелудочной желе зы. Ствол лежит забрюшинно и забрюшинно же делится на три ветви:

•левую желудочную41, направляющуюся вверх и влево к месту перехода пищевода в кардиальную часть желудка;

37  Lig. duodenorenale.  38  Plica duodenomesocolica, Plica duodenomesocolica caudalis, Plica duodenalis inferior.  39  Plica duodenomesocolica, Plica duodenomesocolica cranialis, Plica duodenalis superior.   40  A. coeliaca, truncus celiacus (coeliacus).  41  A. gastrica sinistra.

•общую печеночную42, более мощную ветвь, следующую вправо и ГЛАВА 2. АНАТОМИЯ И КРАТКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ вперед к lig. hepatoduodenale, огибая снизу for. Winslowi;

•селезеночную43, самую длинную и крупную из трех ветвей чрев ного ствола, направляющуюся по задневерхнему краю поджелудочной железы влево, к воротам селезенки.

В 7–8 % случаев чревный ствол отсутствует. В 1–3 % имеется чет вертая ветвь – вторая левая желудочная или желудочно-дуоденальная артерии. В 2–5 % отмечается бифуркация левой желудочной и селезе ночной (1–4 %) или левой желудочной и печеночной (1–3 %) артерий.

Печеночная или селезеночная артерии в этих случаях берут начало от аорты или верхней брыжеечной артерии. Селезеночная артерия может начинаться от нижней брыжеечной, средней ободочной, левой печеночной артерий.

ствола связано:

Фасциальное клетчаточное влагалище начального отдела чревного •с капсулой чревного сплетения, чревных лимфатических узлов, •фасциальной капсулой надпочечника, лежащего левее чревного ствола, •влагалищем нижней полой вены, проходящей правее чревного ствола.

Фасциально-клетчаточная муфта чревного ствола и его ветвей от делена от адвентиции сосудов циркулярно расположенными тонкими пластинками собственных фасциальных влагалищ и паравазальной щелью, заполненной рыхлыми и более плотными пластинчатыми отрогами.

Левая желудочная артерия в 75 % случаев начинается от чрев ного ствола. В 20–23 % она отходит общим стволом с селезеночной, общей печеночной, левой печеночной, нижней диафрагмальной, желу дочно-двенадцатиперстной и другими артериями от чревного ствола или аорты, в 2–5 % – непосредственно от аорты.

Общая печеночная артерия имеет длину 3–4 см, диаметр 0,5– 0,8 см. Проходит забрюшинно вдоль верхнего края поджелудочной железы вправо, по внутренней ножке диафрагмы, книзу от хвостатой доли печени до печеночно-двенадцатиперстной связки. Деление арте рии на собственную печеночную44 и желудочно-двенадцатиперстную происходит над привратником у правого края воротной вены (37 %), посредине ее (39 %) или у левого края воротной вены (14 %). В более 42  A. hepatica communis, A. hepatica.

43  A. lienalis.

44   А. hepatica propria.

45  A. gastroduodenalis.

редких случаях деление общей печеночной артерии на ветви смеща ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ется влево или вправо от воротной вены.

В 2/3 случаев собственная печеночная артерия отсутствует, а ее правая и левая ветви отходят от других артерий.

Желудочно-двенадцатиперстная артерия в 3 % случаев является ветвью селезеночно-двенадцатиперстного ствола, тогда она идет забрю шинно к области привратника, где разделяется на свои конечные ветви:

•верхние панкреатодуоденальные артерии;

•правую желудочно-сальниковую артерию.

На уровне нижнего края верхней части ДПК от желудочно-двенадца типерстной артерии отходит верхняя передняя панкреатодуоденальная артерия, располагаясь далее на передней поверхности головки под желудочной железы. Верхняя задняя панкреатодуоденальная артерия в большинстве случаев также отходит от желудочно-двенадцатиперст ной артерии, но имеет более сложные взаимоотношения. При отхожде нии выше головки поджелудочной железы артерия спускается, а при отхождении ниже верхнего края железы – поднимается впереди общего желчного протока в направлении слева направо, огибая ее головку, вверх или вниз и вправо. Верхних поджелудочно-двенадцатиперстных артерий отходит от 1 до 4, их анастомозы с одноименными нижними артериями из бассейна верхней брыжеечной артерии образуют перед нюю и заднюю дуги головки поджелудочной железы. Одна из ветвей верхней передней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии идет справа налево и сверху вниз по вентральной поверхности головки, оги бает передний край тела железы и, анастомозируя с ветвью большой поджелудочной или одной из ветвей селезеночной артерий, образует вторичную дугу.

Верхняя часть ДПК кровоснабжается в основном за счет a. gastroepiploica dextra. Артерия начинается от a. gastroduodenalis у ниж него края верхней горизонтальной части ДПК, откуда идет к большой кривизне желудка. Длина артерии колеблется от 9 до 38 см, от нее на всем протяжении отходят ветви к задней и передней стенкам желудка, 4–8 сальниковых ветвей. Образует артериальную дугу с левой желу дочно-сальниковой артерией. Правая желудочно-сальниковая артерия делится на ретродуоденальный и сальниковый отделы. Влагалище ретродуоденального отдела срастается с влагалищем воротной вены, оболочкой желчного протока, с капсулами ретропилорических лим фоузлов. Сальниковый отдел артерии расположен на 1–2 см книзу от большой кривизны желудка в одноименной связке. В 2 % случаев артерия расположена субсерозно на передней стенке желудка.

Правая желудочная артерия46 начинается чаще всего от собствен ГЛАВА 2. АНАТОМИЯ И КРАТКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ ной печеночной артерии (70 %), реже – от общей печеночной (15–25 %), крайне редко – от желудочно-дуоденальной, левой печеночной, правой печеночной. Анастомозирует с нисходящей ветвью левой желудочной артерии.

Селезеночная артерия в подавляющем большинстве случаев возникает из чревного ствола, в некоторых случаях – из печеночно селезеночного, селезеночно-кишечного, желудочно-селезеночного стволов, отходящих прямо от аорты. Иногда является самостоятельной ветвью аорты. Изредка наблюдается удвоение селезеночной артерии.

В селезеночной артерии выделяют четыре участка: надпанкреа Надпанкреатический участок селезеночной артерии – от места ее тический, панкреатический, предпанкреатический, прегилюсный.

возникновения до соприкосновения с поджелудочной железой, в 15 % случаев лежит поверхностно, позади ее верхнего края.

Панкреатический сегмент селезеночной артерии может распола гаться:

1)по верхнему краю поджелудочной железы;

2)позади верхнего края поджелудочной железы;

3)под фасциальной капсулой поджелудочной железы.

При первом варианте передняя стенка влагалища артерии связана с соединительнотканным слоем покрывающей ее брюшины. Нижняя стенка влагалища отдает многочисленные тяжи по ходу панкреати ческих ветвей к верхнему краю поджелудочной железы и влагалищу селезеночной вены. При втором и третьем вариантах передняя стенка влагалища селезеночной артерии срастается с фасциальной капсулой железы, отдельные изгибы артерии могут входить в ткань железы на 1/3 диаметра артерии. В 12 % случаев на всем протяжении сохраняется ее полное внутрижелезистое расположение.

Проходя вдоль тела и хвоста железы, селезеночная артерия дает 1–9 поджелудочных артерий.

Верхняя брыжеечная артерия47 начинается от передней поверх ности аорты на 1–2 поперечных пальца ниже чревного ствола позади нижней половины перешейка поджелудочной железы. Варианты анатомии верхней брыжеечной артерии могут быть объединены в четыре группы:

1)отсутствие ствола верхней брыжеечной артерии, когда обычные для нее ветви отходят от аорты и чревного ствола;

2)удвоение ствола верхней брыжеечной артерии;

46 А. gastrica dextra.

47 А. mesenterica superior, A. mesenterica cranialis.

3)отхождение верхней брыжеечной артерии общим стволом с ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ чревным;

4)наличие добавочных ветвей, отходящих от верхней брыжеечной артерии.

Различают позадиподжелудочный (соответствует I сегменту по классификации Fullen, 1972, до отхождения нижней панкреатодуоде нальной артерии), поджелудочно-дуоденальный (II сегмент, до отхож дения средней толстокишечной артерии) и брыжеечный (III сегмент, от средней толстокишечной артерии до первой тонкокишечной ветви, IV сегмент, дистальнее первой тонкокишечной ветви) отделы верхней брыжеечной артерии [Кованов и др., 1977].

Позадиподжелудочный отдел верхней брыжеечной артерии рас полагается между ножками диафрагмы, влагалище сосуда связано с футлярами этих ножек. Далее кпереди артерия проходит через парааор тальную клетчатку и предпочечную фасцию. По сторонам от начального отдела верхней брыжеечной артерии лежат узлы верхнего брыжеечного сплетения. К влагалищу верхней брыжеечной артерии на его первом участке прикрепляется посредством плотной соединительной ткани заостренный край крючкообразного отростка головки поджелудочной железы. Этот отдел верхней брыжеечной артерии находится слева от верхней брыжеечной вены и кпереди от крючкообразного отростка, который проходит позади верхней брыжеечной вены до задней стенки артерии. Подобные взаимоотношения влагалища позадиподжелудоч ного участка верхней брыжеечной артерии встречаются часто, так как в 79 % случаев артерия лежит позади правой части поджелудочной железы, и лишь в 21 % – ближе к середине ее задней поверхности.

Следующий участок позадиподжелудочного отдела верхней брыжеечной артерии находится в «венозном четырехугольнике».

Последний ограничен сверху – селезеночной, снизу – левой почечной, справа – верхней брыжеечной, слева – нижней брыжеечной венами. К передней стенке артериального влагалища идут отроги от капсулы железы. Задняя стенка его сращена с передней стенкой влагалища левой почечной вены (см. рис. 2.4, б).

Нижние панкреатодуоденальные артерии (1–2) отходят от верхней брыжеечной артерии на 2–5 см книзу от ее начала. Влагалище ниж ней панкреатодуоденальной артерии тесно связано с задней стенкой влагалища верхней брыжеечной вены. Позади этой вены нижняя пан креатодуоденальная артерия проходит к борозде между головкой под желудочной железы и двенадцатиперстной кишкой. Артерия делится на переднюю и заднюю ветви в треугольном клетчаточном пространстве, ограниченном сверху нижнелевым краем головки ПЖ, снизу – верхним краем горизонтальной части ДПК, слева – верхней брыжеечной веной.

ГЛАВА 2. АНАТОМИЯ И КРАТКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ Передняя и задняя ветви нижней панкреатодуоденальной артерии анастомозируют с одноименными верхними артериями из бассейна печеночной артерии. Передний анастомоз может располагаться в толще поджелудочной железы на 1,5–2,5 см кнутри от поджелудочно-двенад цатиперстной борозды. Сзади анастомотическая дуга редко лежит в аналогичной борозде, в большинстве случаев она смещена на 0,5–1 см, а иногда и на 2,5 см кнутри от нее.

Второй, поджелудочно-дуоденальный отдел верхней бры жеечной артерии вместе с расположенной справа от нее верхней брыжеечной веной находится на передней стенке восходящей или горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, вправо от ее дуоде ноеюнального изгиба. Фасциальное клетчаточное влагалище верхней брыжеечной артерии здесь фиксировано к капсуле восходящей части двенадцатиперстной кишки (см. текст к рис. 2.4, с. 46).

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ  Воротная вена48 образуется от слияния селезеночной и верхней И ЕЕ ГЛАВНЫХ ПРИТОКОВ  брыжеечной вен. В 17,0–19,5 % случаев в венозный угол впадает ниж няя брыжеечная вена, в 11,4 % – коронарная вена. Слияние вен про исходит позади головки поджелудочной железы, после чего воротная вена направляется к печени в составе печеночно-двенадцатиперстной связки (см. рис. 2.1, 2.4, а, б).

Воротная вена занимает задний отдел печеночно-двенадцатиперст ной связки и граничит спереди:

•справа с общим желчным протоком, •слева с печеночной артерией.

Задняя поверхность воротной вены покрыта брюшиной и обра зует переднюю стенку Винслоу отверстия. Заднюю стенку Винслоу отверстия составляет нижняя полая вена, также покрытая брюшиной.

Воротная вена может располагаться:

•впереди желчного протока, •впереди печеночной артерии, •справа от желчного протока, •кнаружи от желчного протока.

Представляет интерес взаиморасположение воротной вены с ПЖ.

В 35 % случаев воротная вена расположена позади головки, в 42 % – в желобке ткани, в 23 % – в толще паренхимы.

48 V. portae.

Длина печеночно-двенадцатиперстной связки составляет от 1 до ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 6 см, в среднем от 2,7 до 4,7 см. Задняя сторона всегда короче передней.

Анатомическая длина воротной вены от 4 до 8,8 см, ширина 11–28 мм, в среднем 17 мм. Хирургическая длина воротной вены (длина участка, заключенного в печеночно-двенадцатиперстной связке от поджелу дочной железы до разделения на ветви) составляет от 2,4 до 8,0 см, в среднем – 3,5 см, после мобилизации увеличивается на 1 см [Углов, Корякина, 1964].

Притоки  воротной  вены.  Наибольшим постоянством обладает v. pancreaticoduodenalis superior. Она впадает в воротную вену в ее нижнем отделе сзади и справа. В 62 % случаев она пересекает сзади общий желчный проток. Верхняя задняя панкреатодуоденальная вена может впадать в воротную над верхним краем поджелудочной железы, в начальный отдел воротной вены, в отдел воротной вены, лежащий в печеночно-двенадцатиперстной связке.

Венечная вена желудка49 впадает в воротную вену слева спереди, большей частью в ее нижнем отделе. Частота впадения венечной вены в воротную – 91 %. По данным Ф.Г. Углова и Т.О. Корякиной [1964], в 50,6 % случаев венечная вена впадает в воротную вену, в 38 % – в се лезеночную, в 11,4 % – в венозный угол.

Привратниковая вена50 встречается в 15,4 % случаев, впадает в переднелевую полуокружность средней или нижней трети воротной вены.

Селезеночная вена51 образуется в результате слияния вен ворот селезенки и v. gastroepiploica на расстоянии 2–7 см от ворот селезенки.

Некоторое расстояние идет в поджелудочно-селезеночной связке, за тем переходит на верхний край ПЖ, на ее заднюю поверхность и сли вается с верхней брыжеечной веной вблизи головки. Хирургическая длина селезеночной вены (свободный ее участок от места образования до поджелудочной железы) составляет 5–95 мм, в большинстве случаев 16–30 мм, после мобилизации увеличивается на 10–60 мм. Ширина селезеночной вены 7–12 мм. На расстоянии 2–4 см от устья в селезе ночную вену в 40–42,5 % случаев впадает нижняя брыжеечная вена.

Верхняя брыжеечная вена52 образуется из слияния тонкокишеч ных вен, расположенных в брыжейке тонкой кишки, и v. colica media, расположенной в mesocolon. Общее количество вен тощей и подвздош ной кишок крайне изменчиво и колеблется от 7 до 27. Все вены впадают с левой поверхности верхней брыжеечной вены под острым углом.

49  V. coronaria ventriculi, V. gastrica sinistra.   50 V. gastrica dextra, V. pylorica.

51 V. lienalis.  52  V. mesenterica superior, V. mesenterica cranialis.  Верхняя брыжеечная вена может иметь магистральный в 51 % и ГЛАВА 2. АНАТОМИЯ И КРАТКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ рассыпной в 35 % случаев тип строения. Длина ее от 2,1 см при рас сыпном до 5,8 см при магистральном типе строения.

В 38,3–43 % случаев в левую стенку верхней брыжеечной вены на 1,5–2 см ниже устья селезеночной вены впадает нижняя брыжеечная вена. В магистральный ствол верхней брыжеечной вены ниже перешей ка ПЖ вливаются от 2 до 4 поджелудочно-двенадцатиперстных вен: две передние (верхняя и нижняя) и задняя, расположенные забрюшинно.

Нижняя задняя панкреатодуоденальная вена в 1/3 случаев отсутствует.

В верхнюю брыжеечную вену впадают вены, расположенные за брюшинно, между париетальной брюшиной дна правого брыжеечного синуса и фасцией Toldti. Это v. iliocolica, формирующаяся в области илеоцекального угла, и v. colica dextra, образующаяся несколько ниже печеночной кривизны ободочной кишки. Ниже брыжейки поперечной ободочной кишки в верхнюю брыжеечную вену впадает крупная ветвь от верхнего отдела тонкой кишки. В 24,5 % случаев она соединяется с правым стволом у корня mesocolon так, что общий ствол располагается только за ПЖ, а в брыжейку входят сразу две вены.

Верхняя брыжеечная вена отделяется от нижней полой вены в верхнем отделе частью головки ПЖ, а ниже – нижней горизонтальной ветвью ДПК. Нижний край последней проходит косо вверх и влево на уровне последнего деления верхней брыжеечной вены.

Нижняя брыжеечная вена53 впадает в 40–42,5 % случаев в селезеночную вену, в 38,3–48 % – в верхнюю брыжеечную вену, в 17–19,5 % – в венозный угол. По диаметрам селезеночной и верхней брыжеечной вен можно достаточно точно определить место впадения нижней брыжеечной вены.

КРАТКАЯ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ  ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ  Поджелудочная железа состоит преимущественно из экзокринной КИШКИ ткани. Основным элементом экзокринной части ПЖ являются ацину сы, на которые вместе с разветвленной сетью протоков приходится 75–90 % ее массы. Ацинусы представляют собой субъединицы долек ПЖ и состоят из пирамидальных клеток, обращенных апикальной частью к секреторному канальцу. Секреторные канальцы, сливаясь между собой, образуют внутридольковые протоки.

53  V. mesenterica inferior, V. mesenterica caudalis.  Экзокринная ткань ПЖ состоит из четырех типов клеток: ацинар ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ных, продуцирующих гликолитические, липолитические и протеоли тические ферменты и зимогены (проферменты) и составляющих до 80 % клеток ПЖ;

центроацинарнодуктулярных, секретирующих со держащую бикарбонаты жидкость;

муцинсекретирующих протоковых;

соединительных клеток интерстиция.

Эндокринная часть ПЖ представлена небольшими островками кле ток, известных как островки Лангерганса. Они отделены от ацинусов прослойками соединительной ткани. Островки хорошо васкуляризи рованы, не имеют выводных протоков и содержат следующие типы клеток:

-клетки, вырабатывающие глюкагон, пептид YY;

-клетки, продуцирующие инсулин, С-пептид, панкреастатин;

D-клетки, проду цирующие соматостатин;

РР-клетки (или F-клетки), вырабатывающие панкреатический полипептид. -Клетки наиболее многочисленны и локализуются в центре островков. Соотношение -, D- или F-клеток, расположенных по периферии островков, неодинаково в каждом аци нусе. В передней части железы больше F-клеток, тогда как в задней части больше -клеток. Физиологическое значение такой региональ ной вариации до конца не изучено, но наличие клеток разных типов необходимо для паракринной регуляции функции островков с помо щью одного гормона, соматостатина, отвечающего за высвобождение других гормонов – инсулина и глюкагона.

К основным функциям ПЖ относят: нейтрализацию кислого химуса, поступающего в двенадцатиперстную кишку из желудка (бикарбо наты);

синтез и секрецию пищеварительных ферментов;

выработку гормонов, регулирующих обмен углеводов (инсулин, глюкагон).

Экзокринная функция ПЖ контролируется нервными и гормональ ными механизмами. В межпищеварительный период ПЖ, как правило, находится в покое. При воздействии на организм человека изображе ния и запаха пищи ПЖ активируется, причем ее секреторный ответ соответствует размеру, консистенции и нутритивному составу пищи.

Нервный контроль включает в себя центральную нервную систему, чувствительный и двигательный отделы автономной нервной системы и интрапанкреатическую нервную систему. Нервная система является интегратором сенсорной и гормональной информации.

В железистой структуре ПЖ все стимулирующие пути объединя ются вокруг протоковых и ацинарных клеток. В течение суток ПЖ вырабатывает 1,5–2,0 л панкреатического сока, имеющего pH 7,5–9, и относительную плотность 1007–1015. В состав секрета входят вода, белки, натрий, калий, кальций и ферменты. Между эндо- и экзокринной функциями ПЖ существует тесная связь. Так, трипсин влияет на синтез инсулина и глюкагона. Внешняя секреция зависит от уровня глюкозы ГЛАВА 2. АНАТОМИЯ И КРАТКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ крови и инсулина;

последний обеспечивает поступление аминокислот и глюкозы в ацинусы.

Двенадцатиперстная кишка – важнейший сенсорный орган, вовле ченный в секрецию ПЖ, и участок желудочно-кишечного тракта, где встречаются пища и панкреатический секрет. Дуоденальная слизистая оболочка содержит эндокринные клетки, продуцирующие секретин (в ответ на присутствие в просвете кишки кислоты) и холецистокинин (в ответ на присутствие белков или жиров). В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки пищеварительный сок вырабатывается трубчато-апинозными бруннеровыми железами. Бруннеровы желе зы выделяют густую бесцветную жидкость слабощелочной реакции, содержащую муцин и пепсиноподобный фермент, активирующийся соляной кислотой. Кроме того, обволакивая слизистую оболочку ДПК густым секретом, сок бруннеровых желез выполняет защитную роль.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ  До настоящего времени нет достоверных сведений о компенсатор И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ  ных возможностях резецированной поджелудочной железы и других органов системы пищеварения при различных по объему оперативных вмешательствах [Земсков и др., 1986]. Однако установлено, что при левосторонней резекции ПЖ у 83,6 % больных содержание панкреати ческого сока понижено. Также в работах Д.Ф. Благовидова и соавт. [1976, 1977], В.С. Земскова [1981] и многих других показано, что резекция ПЖ ведет к нарушению секреторной и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки, функции печени.

Поджелудочная железа обладает хорошими компенсаторными возможностями. Установлено, что для полного переваривания жиров необходимо 2/3 паренхимы железы, белков – 1/2, углеводов – 1/10, а для достаточного переваривания – значительно меньшей ее части.

Основные клинические проявления экскреторной недостаточности поджелудочной железы (стеаторея и креаторея) возникают при дефи ците протеаз и липазы более 90 %. Наиболее выраженным проявле нием экзокринной недостаточности поджелудочной железы является уменьшение или полное отсутствие секреции ферментов, а также такое нарушение реологии секрета, при котором при нормальном синтезе пищеварительных энзимов вследствие диспории они не достигают ме ста своей реализации. За счет этого изменяется процесс пищеварения и нарушается нормальное усвоение питательных веществ. Симптомы экзокринной недостаточности поджелудочной железы: диарея со ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ стеатореей, вздутие живота, нарушения трофологического статуса (вплоть до кахексии и квашиоркора), признаки дефицита жирора створимых витаминов. Современные возможности заместительной терапии позволяют сделать питание полноценным.

Существует прямая зависимость между объемом резецированной ткани ПЖ и тяжестью послеоперационного сахарного диабета. Она проявляется, как правило, через 3–6 мес [Земсков и др., 1986]. При ре зекции менее 70 % ткани ПЖ сахарный диабет в послеоперационный период практически не развивался. При резекции от 70 до 90 % сахар ный диабет развивался через 1–6 мес, при резекции более 90 % – через 1–3 нед. Кроме того, отмечается тенденция к прогрессированию диа бетического статуса с течением времени. По имеющимся сведениям, сахарный диабет развивается в 97,7 % случаев после субтотальной резекции ПЖ и в 89,6 % после ее левосторонней резекции [там же].

Результаты нашего исследования установили зависимость развития послеоперационного сахарного диабета от объема резецированной тка ни ПЖ (r = 0,81;

p 0,001). При левосторонней резекции ПЖ сахарный диабет развивается в 89,2 %, при абдоминизации ПЖ – в 14,3 % случаев.

Основное отличие послеоперационного сахарного диабета – его край няя нестабильность и высокая чувствительность к инсулину. Трудности лечения сахарного диабета обусловлены одновременным выпадением функциональной системы глюкагона и изменением утилизации пи щевых веществ вследствие нарушенного пищеварения. В связи с этим гипергликемические состояния могут быстро сменяться тяжелыми гипо гликемическими кризами, которые являются одной из главных причин смерти больных в отдаленный послеоперационный период.

Заключить обсуждение постпанкреаторезекционного синдрома хо чется словами: «Следует отметить, что степень экзо- и эндокринной недо статочности поджелудочной железы зависит от количества сохраненной ткани органа: чем больше паренхимы поджелудочной железы удается сохранить во время операции и чем быстрее разрешается гнойно-некро тический процесс в ней, тем благоприятнее прогноз» [Земсков и др., 1986].

На основании вышеизложенного становится понятным, что опе рации на поджелудочной железе при ее травме являются достаточно сложными и деликатными. Не напрасно немецкие хирурги назвали поджелудочную железу «враждебным для операций органом» (op- op erationsfeindliches organ). Оперирующие на поджелудочной железе должны в совершенстве знать анатомию панкреатодуоденальной зоны, топографию оперируемой области, в совершенстве владеть общехирургическими и сосудистыми приемами.

ГЛАВА Классификация повреждений поджелудочной железы К настоящему времени предложено много классификаций.

Выделяют изолированное и сочетанное повреждение поджелудочной железы. Изолированное повреждение В.И. Добротворский [1912] опре делял как «…имеется в виду лишь отсутствие серьезных повреждений окружающих органов». Сочетанные повреждения поджелудочной железы в процентном соотношении значительно превышают изо лированные и характеризуются тяжестью и высокой летальностью [Ludwig et al., 1998]. Наиболее часто наряду с поджелудочной железой травмируются паренхиматозные (печень, селезенка) и полые (же лудок, двенадцатиперстная кишка) органы, а также магистральные сосуды живота. Сочетанное повреждение поджелудочной железы и магистральных сосудов живота встречается в 16–47 % наблюдений [Аганезов, 1966;

Толстой, 1983;

Руководство…, 1986;

Courcy et al., 1984;

Henne Bruns et al., 1993;

Jurkovich et al., 1995].

Различают открытые и закрытые повреждения. По анатомическому принципу выделяют повреждения головки, тела и хвоста поджелудоч ной железы [Соколов, 1998].

Обобщив большой клинический материал, А.Г. Пугачев и Е.И. Финкельсон [1981] предложили классификацию повреждений паренхиматозных органов:

Повреждения I степени Iа степени (ушиб органа) единичные и множественные кровоизлияния в капсуле и паренхиме, подкапсульные гематомы, кровоизлияния в области ворот органа Iб степени изолированные разрывы капсулы (единичные или мно жественные) II степени разрывы капсулы и паренхимы (единичные или множест венные) III степени фрагментация органа (разрыв на части, отрыв полюсов или отдельных участков органа, отрыв органа от сосуди стой ножки) IV степени размозжение органа По степени тяжести повреждения поджелудочной железы условно ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ выделяют четыре группы:


1 Ушиб органа с развитием подкапсульной гематомы без повреждения капсулы 2 Разрыв или повреждение ткани без повреждения протоковой системы 3 Полный разрыв или ранение с повреждением протоковой системы 4 Размозжение, панкреатодуоденальная травма В 1983 г. Ю.М. Лубенский и соавт. предложили свою классификацию повреждений поджелудочной железы [1983]:

По тяжести повреждений 1 Поверхностные разрывы:

– единичные;

– множественные 2 Глубокие разрывы ткани железы без повреждения главного панкреатического протока (мелкие выводные протоки, как правило, страдают).

3 Глубокие разрывы железы с повреждением главного панкреатического протока 4 Поперечные разрывы железы с диастазом фрагментов 5 Размозжение железы По локализации повреждения 1 Головка 2 Область перешейка 3 Тело железы 4 Хвостовой отдел По характеру повреждений 1 Изолированные 2 Сочетанные Следует отметить, что единой классификации повреждений под желудочной железы не существует, но аналогичными схемами поль зуется большинство отечественных хирургических клиник [Данилов, Федоров, 1995].

В современной литературе подавляющее большинство авторов тяжесть повреждения поджелудочной железы определяют по шкале органных повреждений Американской ассоциации хирургии травмы (шкала AAST) [Moore et al., 1990] (табл. 3.1).

Изучение локализации, класса и характера повреждения поджелу дочной железы, а также сопоставление этих признаков позволили нам сформулировать классификационную схему сочетанного повреждения поджелудочной железы и ретропанкреального сегмента верхней бры ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ жеечной вены (рис. 3.1).

Та б л и ц а 3. Pancreas Injury Scale Grade* Description AIS- Степень Характеристика (описание) I Hematoma Minor contusion without duct injury Гематома Небольшая контузия без повреждения протока Laceration Superficial laceration without duct injury Разрыв Поверхностный разрыв без повреждения протока II Hematoma Major contusion without duct injury or tissue loss Гематома Значительная контузия без повреждения протока или утраты ткани Laceration Major laceration without duct injury or tissue loss Разрыв Большой разрыв без повреждения протока или утраты ткани III Laceration Distal transection or parenchymal/duct injury Разрыв Дистальное пересечение или повреждение паренхимы/протока Proximal transection or parenchymal injury involving ampulla IV Laceration Проксимальное пересечение или повреждение паренхимы, Разрыв включая ампулу V Laceration Massive disruption of pancreatic head Разрыв Массивное разрушение головки поджелудочной железы * Advance one grade for multiple injuries up to grade III.

Рис. 3.1. Типы сочетанного повреждения поджелудочной железы и ретропанкреального сег мента верхней брыжеечной вены.

Мы выделяем четыре типа сочетанного повреждения поджелу ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ дочной железы и ретропанкреального сегмента верхней брыжеечной вены:

1-й тип – краевое повреждение паренхимы без нарушения целостности главного панкреатического протока 2-й тип – краевое повреждение паренхимы с нарушением целостности главного панкреатического протока 3-й тип – сквозное ранение паренхимы 4-й тип – полный поперечный разрыв (пересечение).

Ретроспективный анализ показал, что при сочетанном поврежде нии поджелудочной железы и ретропанкреального сегмента верхней брыжеечной вены наиболее часто встречался 1-й тип – 19 (51,4 %) наблюдений;

2-й тип отмечался в 6 (16,2 %), 3-й тип – в 10 (27 %) и 4-й тип – в 2 (5,4 %) наблюдениях.

Разработанная классификационная схема позволила нам предло жить оптимальный метод гемостаза для каждого типа сочетанного повреждения поджелудочной железы и ретропанкреального сегмента верхней брыжеечной вены (см. гл. 6).

ГЛАВА Методология объективной оценки тяжести травмы Уточните смысл слов, и вы избавите чело вечество от половины его заблуждений.

Рене Декарт (1596–1650) Травматическая эпидемия, разразившаяся в последние десятиле ТЕРМИНЫ И ПОНЯТИЯ  тия, обусловила необходимость привлечения специалистов различного профиля к лечению раненых и пострадавших, что явилось основной причиной разногласий по целому ряду принципиальных положений, трактовок понятий и терминов в хирургии повреждений и взглядов на многие лечебно-тактические вопросы. По мнению большинства современных исследователей, оптимальный путь преодоления суще ствующих противоречий и разногласий заключается в едином подходе к оценке тяжести травм.

Прежде чем приступить к освещению вопроса об «объективных критериях оценки», мы хотели бы остановиться на некоторых по нятиях и терминах, которые в последующем будут необходимы для изложения материала.

Наиболее часто в медицинской литературе наблюдается противо речивое толкование терминов «травма» и «повреждение». Как правило, они трактуются как синонимы. Так, в Большой медицинской энцикло педии (гл. ред. Б.В. Петровский, 1983, 1984) приводятся следующие определения: травма – нарушение анатомической целостности тканей или органов с расстройством их функций, обусловленное воздействи ем различных факторов окружающей среды (механического, терми ческого, лучевого и др.);

повреждение – нарушение анатомической целостности тканей или органов, повлекшее за собой расстройство их функций. В Энциклопедическом словаре медицинских терминов [1983, 1984] эти понятия также отождествляются. Мы полностью согласны с ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ А.П. Кузьминых и О.Н. Штанаковым [1988] в том, что термины «травма»

и «повреждение» необходимо разграничить, но не с их формулировкой, что «травма – это повреждение организма с его ответными патофи зиологическими реакциями и процессами». Наиболее четкие, на наш взгляд, определения дают И.А. Ерюхин и Е.К. Гуманенко [1991]: «травма – клиническая категория, имеет свой патогенез, отражает результат взаимодействия организма с агрессивными факторами внешней среды;

…повреждение представляет собой патоморфологическую категорию, имеет конкретную причину, для него характерны стабильность и чет кие объективные проявления на макро- и микроструктурном уровнях».

Четкая трактовка, а, следовательно, разграничение терминов «травма» и «повреждение» позволяют более глубоко изучить при чинно-следственную связь нарушения гомеостаза. Это в свою очередь является фундаментом для формулирования таких важных для прак тической медицины понятий, как «тяжесть травмы», «тяжесть повреж дений» и «тяжесть состояния», поскольку они являются показателями практически всех известных шкал и методик объективной оценки.

Травма – понятие этиологическое, подразумевает воздействие на организм различных факторов (агентов внешней среды) агрессии, вызывающих различного рода морфологические и функциональные повреждения тканей и органов. Повреждение – это нарушение целост ности морфологических структур организма на разных уровнях (мо лекулярном, клеточном, тканевом, системном), ведущее к дисфункции тканей, органов и системы органов и дисбалансу гомеостаза. Таким об разом, травма – это причина, а повреждение – следствие этой причины.

Тяжесть травмы, иными словами, тяжесть вида агента внешней среды, характеризует степень тяжести этиологического фактора.

Безусловно, минно-взрывная травма тяжелее огнестрельной пулевой, которая в свою очередь тяжелее колото-резаной и т.д. Однако для практического врача тяжесть травмы без определения воздействия на анатомическую область, или, по Ю.Г. Шапошникову и соавт. [1990] «зону повреждения» (место нанесения травмы и поврежденные в ре зультате этого анатомические образования), характера повреждений тканей и органов и динамики гомеостаза не имеет значения. В част ности, огнестрельное пулевое ранение пальца менее тяжелое, нежели колото-резаное ранение сердца. Другой пример: пулевое ранение жи вота может быть касательным без повреждения внутренних органов, и с их повреждением. Во втором случае повреждение явно тяжелее.

При равноценных видах этиологического фактора воздействия, локализации анатомической области и органа в одном случае будет краевое ранение печени без внутреннего кровотечения, во втором – ГЛАВА 4. МЕТОДОЛОГИЯ ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ размозжение печени с продолжающимся профузным кровотечением. И последний пример: при равноценных тяжести травмы, зоне поврежде ния, характере повреждения органов у одного пострадавшего быстро развивается декомпенсированный шок, а другой продолжительное время пребывает в состоянии компенсации. Поэтому в практической медицине на этапах оказания помощи (догоспитальный и стационар ный) важна не тяжесть травмы, а травма (вид энергии), локализация (зона повреждения), тяжесть повреждения и тяжесть состояния паци ента (точнее, динамика тяжести состояния).

Тяжесть повреждения отражает морфологическую характери стику всех имеющихся повреждений, т.е. результат взаимодействия морфологических структур организма с повреждающим агентом. Она характеризуется суммой морфологических нарушений, происшедших в организме в результате этого взаимодействия, зависит от тяжести травмы и зоны повреждения, является стабильным показателем.

Градация тяжести повреждений определяется степенью нарушения травмированных структур и их ролью в жизнеобеспечении организма.

Тяжесть повреждения, ранжированная в баллах, позволяет объективно оценить градацию тяжести повреждений, а также определить отсут ствие (или наличие) значимых различий исследуемых групп.

Тяжесть состояния отражает функциональную характеристику всех имеющихся повреждений, т.е. индивидуальную реакцию организма на конкретную травму, и является динамичным показателем. Градация тяжести состояния определяется внутренним фактором – функцией органов и систем и их компенсаторными возможностями и внешним фактором – сроком и качеством оказания неотложной помощи. Тяжесть состояния, ранжированная в баллах, позволяет объективно оценить градацию тяжести состояния, а также определить значимость разли чий динамики на этапах медицинской помощи.


ИНДЕКСЫ, ШКАЛЫ И МЕТОДИКИ ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ  ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ Проблема создания шкалы, позволяющей в конечном итоге оце нивать и прогнозировать тяжесть состояния, его динамику, получила особенно бурное развитие на протяжении последних 30 лет. История этого вопроса свидетельствует о преимуществе объективных количе ственных методов оценки над субъективными качественными (опи сательными). В настоящее время насчитывается большое количество шкал, индексов, уравнений, методик объективной оценки, основанных на изучении нарушения либо анатомической целостности, либо функ ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ционального состояния организма (физиологические показатели и параметры, функциональные пробы и лабораторные исследования), либо на их сочетании.

Методы идентификации повреждений, основанные на изучении нарушения анатомической В 1970 г. в США была создана специальная комиссия по разработке целостности организма шкалы тяжести повреждений. В ее состав вошли члены Американской медицинской ассоциации и Общества инженеров автомобильной про мышленности. В 1972 г. комиссия предложила сокращенную шкалу повреждений (AIS) и универсальную исследовательскую шкалу (CRIS – Comprehensive Research Injury Scale) [Committee…, 1972]. Эти шкалы были разработаны для оценки тяжести различных повреждений, полученных при автодорожных катастрофах. CRIS содержит пять кри териев, но оценка тяжести повреждений возможна только по одному из них в зависимости от цели и задач. В последующем шкала CRIS не получила широкого применения. Шкала AIS (Abbreviated Injury Scale) первоначально включала перечень повреждений различной локализа ции, которые оценивали по девяти степеням тяжести. Через пять лет практических испытаний количество степеней тяжести сократили до шести, а количество рассматриваемых повреждений увеличили вдвое.

В 1980 г. введены коды и описание ожоговых травм, четко разграниче ны повреждения черепа, мозга и окружающих тканей, внесены допол нения к кодам тяжести повреждений других анатомических областей.

В 1985 г. включены повреждения магистральных сосудов и нервов. В последующем эту шкалу переиздавали с новыми дополнениями и из менениями. Всего в AIS внесено 1200 видов повреждений, с оценкой по 6-балльной системе: от 1 балла (легкое повреждение) до 6 баллов (смертельное повреждение). Повреждения в шкале сгруппированы по локализации и перечислены в алфавитном порядке. AIS предполагает линейное нарастание тяжести повреждений по мере возрастания их кода. Именно поэтому оценка более тяжелых повреждений оказыва ется несколько заниженной, а легких – завышенной. Кроме того, AIS предполагает определять тяжесть только изолированных поврежде ний [Baker et al., 1974].

S.P. Baker et al. [1974], изучив данную шкалу, установили ее непри годность для прогнозирования сочетанных повреждений и предложи ли свою шкалу – ISS (Injury Severity Score), основанную на AIS. Баллы по шкале ISS определяют как сумму квадратов наиболее тяжелого повреждения в каждой из трех областей. Шкала явилась важным ша ГЛАВА 4. МЕТОДОЛОГИЯ ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ гом на пути определения тяжести повреждений при множественной и сочетанной травме. J.P. Bull [1975] предложил использовать термин «травма, летальная для 50 % пострадавших» – LD50, и на основании шкалы ISS рассчитал ее для различных возрастных групп. Однако шкала ISS имеет свои недостатки. Так, в рамках одной анатомической области могут встречаться несколько близких по тяжести поврежде ний, не учитывать которые нельзя. Кроме того, ISS предполагает ис пользование трех из пяти возможных областей повреждений по AIS, что также приводит к потере информации при большом количестве поврежденных областей. Несмотря на имеющиеся недостатки, AIS и ISS широко используют в медицинском мире. Они утверждены для официального сбора данных по травме в США, включены в программы исследований Канады, Англии, Японии, Франции, Австралии. Все вновь предлагаемые шкалы сравнивают с AIS и ISS.

В Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Ю.Н. Цибиным и соавт. [1977] разработана шкала шокогенности травм, основанная на оценке повреждений в диапазоне от 0,1 до 10 баллов.

H.R. Champion et al. [1980а] составили анатомический указатель тяжести повреждений – BAI, в котором определение степени тяжести состояния основано на вероятности смерти при данном виде травмы.

E.E. Moore et al. [1981] предложили шкалу для определения тяжести повреждений у пострадавших с проникающими ранениями живота.

Тяжесть повреждения по этой шкале зависит от того, какой орган поврежден (в частности, 1 балл при повреждении мочевого пузыря, 5 баллов при повреждениях поджелудочной железы и двенадцати перстной кишки), и степени повреждения (пять степеней повреждения каждого органа).

В.Ф. Пожариский [1989] разработал шкалу, основанную на шкале шокогенности травм Ю.Н. Цибина и соавт. [1977]. Автор значительно увеличил количество видов травм опорно-двигательного аппарата и разделил пострадавших по тяжести повреждений на три группы.

В 1990 г. в Центральном институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова создана шкала ЦИТО, которая включает в себя балльную оценку тяжести повреждений отдельно для взрослых и детей (ЦИТО-1 и ЦИТО-2). Большим достижением является разработка шкалы для оцен ки тяжести повреждений у детей. Очевидно, что одни и те же повреж дения у детей и взрослых будут иметь разную тяжесть [Шапошников и др., 1990].

В 1996 г. T. Osler et al. [1997] разработали шкалу ICISS (An International Classification of Disease – 9 based ISS). Эта шкала тяжести повреждений основана на международной классификации заболе ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ваний (9-е издание). Количественную оценку тяжести повреждения определяют как произведение всех соотношений вероятности вы живания для кодов международной классификации и всех отдельных повреждений пациента. Сравнивая результаты прогнозирования своей шкалы, авторы установили, что она превосходит ISS. Однако их окончательный вывод таков: «…никогда не бывает одной единственно лучшей модели, бывают модели, которые лишь в некоторой степени лучше, и было бы преждевременно рекомендовать ниспровержение ISS, как язык, на котором говорит травматологическое сообщество…»

[Osler et al., 1997].

Для оценки тяжести повреждений А.А. Пушков [1998] разработал так называемые КСГ (клинико-статистические группы) наиболее ча сто встречающихся повреждений анатомических областей с учетом среднего койко-дня, необходимого для лечения этих пострадавших.

Автор выделяет 56 наиболее часто встречающихся сочетаний повреж дений. Баллы каждой КСГ рассчитаны по шкале шокогенности травмы В.Ф. Пожариского [1989].

Методы идентификации повреждений, основанные на изучении нарушения функционального состояния R.A. Cowley et al. [1974] разработали прогностический индекс CHOP организма на основании четырех показателей: содержание креатинина в плазме, гематокрит, осмолярность плазмы и систолическое артериальное дав ление. Авторы показали, что достоверность оценки тяжести постра давших по индексу CHOP превышает субъективные оценки опытных врачей и обеспечивает проведение более раннего и целенаправленного лечения. В последующем G.I. Sacco [1975] предложил совместное ис.I.

пользование индексов CHOP и RI (о нем будет сказано ниже), что по зволяет более точно определять прогноз у пострадавших.

Сотрудниками Мерилендского института скорой помощи разрабо тан индекс острой травмы – ATI (Acute Trauma Index), основанный на определении pH артериальной крови, протромбинового времени, систо лического артериального давления и гематокрита [Cowley et al., 1974].

M.A. Goldfarb et al. [1975] для прогнозирования легочных ослож нений предложили респираторный индекс – RI (отношение разницы содержания кислорода в альвеолах и артериальной крови к парциаль ному давлению O2 в артериальной крови). В норме респираторный индекс равен 0,1–0,37. Пострадавшие, у которых RI 2, нуждаются в искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

А.А. Вишневский и соавт. [1976] разработали табличный метод ГЛАВА 4. МЕТОДОЛОГИЯ ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ прогнозирования исхода множественной травмы, осложненной шоком.

Шкала включает восемь признаков: состояние сознания, стадия шока, наличие внутричерепной гематомы, наличие пневмоторакса, тоны сердца, температура кожных покровов, частота пульса, ритм пульса.

Достоверность метода, по данным авторов, составляет 85 %. Однако признаки по этой шкале оцениваются весовыми коэффициентами, вы раженными дробными числами до тысячных, что затрудняет расчеты.

H.R. Champion et al. [1980б] для сортировки и прогнозирования исхода у травматологических больных предложили индекс сорти ровки – Triage Score. На основании изучения 1084 пострадавших, на ходившихся на лечении в Вашингтонском госпитале, исследователи отбирали признаки, наиболее влияющие на летальность. В результате было выбрано пять показателей: экскурсия дыхания, восстановление капиллярного кровотока, открывание глаз, речевая и двигательная реакции. В 1981 г. индекс сортировки пересмотрен. Авторы добавили еще два показателя – систолическое артериальное давление и частоту дыхания, – результатом чего явилась шкала травмы – Trauma Score [Champion et al., 1981]. Достоверность прогноза по этой шкале (данные авторов) составляет 73 %. H.R. Champion et al. [1981] так оценивают ее значение: «…шкала травм обладает потенциально важным значением для служб неотложной медицинской помощи, предназначена для обе спечения сортировки на месте происшествия». В дальнейшем шкала повторно пересмотрена авторами, в результате чего предложена шкала травмы – RTS (Revised Trauma Score). Она создана на основе Triage Score с добавлением таких параметров, как частота дыхания, систолическое артериальное давление и балльная оценка комы по шкале Глазго [Champion et al., 1983, 1989].

В 1983 г. для диагностики почечной недостаточности H.R. Champion et al. разработали ренальный индекс и в этом же году представили глобальный индекс – GI, основанный на определении креатинина, билирубина в сыворотке крови, кода по шкале комы Глазго и респи раторного индекса.

Для выявления ранних признаков сепсиса J.R. Border et al. [1987] предложили индекс септического состояния – SSS.

J.R. Kirkpatrick и R.L. Youmans [1971] разработали индекс травмы Смешанные шкалы – TI (Trauma Index), который включает в себя пять признаков: об ласть повреждения, вид травмы, сердечно-сосудистый статус, статус центральной нервной системы, респираторный статус. M. Ogava и T. Sugimoto [1974], анализируя этот индекс, показали, что тяжесть со.

ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ стояния пострадавших, установленная на месте происшествия по TI, полностью соответствует истинной тяжести, определенной в стацио наре. Данный индекс с небольшими изменениями и учетом возраста был принят в Австрии.

Ю.Н. Цибин и соавт. [1977] вывели уравнение для прогнозирования исхода и длительности течения травматического шока:

1/Т = 0,317 – 0,039К + 0,00017АД К – 0,0026П В/АД, где (+Т) – длительность травматического шока в часах при благопри ятном исходе, (–Т) – длительность жизни в часах при неблагоприятном исходе, АД – артериальное давление, П – пульс, В – возраст, К – шокогенность травмы, которую определяют по шкале, в которой тяжесть каждого повреждения оценена от 0,1 до 10 баллов.

Согласно этому уравнению выведены три степени тяжести шока.

D.L. Bever и C.H. Veenker [1979] разработали Illness Injury Severity Index (IISI), включающий в себя следующие показатели: систолическое артериальное давление, частота пульса, частота дыхания, уровень со знания, цвет кожных покровов, кровотечение, область повреждения, тип повреждения, сопутствующие заболевания.

W.A. Knaus et al. [1981] создали шкалу оценки острого и хрони ческого состояния здоровья – APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), которая содержала 33 физиологических показате ля. В последующем авторы сократили их число до 12 и предложили шкалу APACHE-2 [Knaus et al., 1985]. Затем в 1989 г. добавили еще показателей и представили шкалу APACHE-3 [Knaus, Wagner, 1989]. При сравнительном изучении R. Rutledge et al. (1993) пришли к выводу, что лучшей прогностической шкалой является APACHE-2 (см. [Пальчиков и др., 2000]). Она оценивает физиологические показатели: температуру в прямой кишке, среднее артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, PаО2, FiO2, pH артериальной крови, со держание Na+ и K+, гематокрит, креатинин, количество лейкоцитов, а также уровень сознания по шкале Глазго и сопутствующие заболе вания. В настоящее время APACHE-2 широко используют для оценки тяжести пострадавших в палатах интенсивной терапии и отделениях неотложной хирургии. Однако не во всех крупных хирургических ста ционарах (не говоря уже о городских и районных больницах) возможно определение таких показателей, как PаО2, FiO2, pH артериальной крови, содержание Na+ и K+ (тем более в любое время суток). Данное обсто ятельство, а также сложность вычисления баллов тяжести состояния ГЛАВА 4. МЕТОДОЛОГИЯ ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ ограничивают использование шкалы APACHE-2 в России.

H.J. Oestern и H. Tscherne [1983] создали Ганноверскую шкалу политравмы – PTS (Polytraumaschlussel). Первоначально тяжесть пострадавших по PTS определяли по тяжести анатомических по вреждений и возрасту. Сравнив достоверность прогноза по трем шкалам (AIS, ISS, PTS), авторы установили, что по AIS она составляет 70 %, по ISS – 74 %, по PTS – 75 %. H.J. Oestern et al. [1985] усовершен ствовали шкалу. Улучшение прогнозирования было получено после добавления в нее физиологических показателей. В настоящее время PTS включает в себя 44 вида анатомических повреждений, возраст и физиологические показатели: дефицит оснований BE (Base Excess) кислотно-щелочного состояния и показатель Horrovitz (соотношение PаО2/FiO2, где PаО2 – напряжение О2 в артериальной крови, FiO2 – про центное содержание О2 во вдыхаемом воздухе). При этом достовер ность прогноза возросла до 92 %.

В 1982 г. разработана шкала сортировки – CRAMS (Circulation Respiration Abdomen Motor Speech), которая учитывает повреждения только одной области. Она включает в себя следующие показатели:

возраст, капиллярный кровоток, дыхание, распространенность пора жения брюшной полости, двигательные и речевые реакции [Clemmer et al., 1985].

T. Mayer et al. [1984] для определения индекса тяжести у пострадав ших с сочетанной черепно-мозговой травмой предложили модифици рованную шкалу оценки тяжести – MISS, которая является синтезом шкалы ISS и шкалы комы Глазго.

C.R. Boyd et al. [1987], объединив шкалы ISS (тяжесть повреждений) и RTS (тяжесть состояния) и добавив возраст, предложили шкалу TRISS (Trauma and Injury Severity Score). Эта шкала дает возможность оценить вероятность пострадавшего выжить по формуле:

Ps = 1/1 + 1–b, где Ps – вероятность выживания, 1 – натуральный логарифм, b = b0 + b1(RTS) + b2(ISS) + b3(A), где А – возраст, b0, b1, b2, b3 – коэффициенты степени тяжести, они различны для закрытой и открытой травм.

В настоящее время TRISS рассматривается как международный стандарт. Достоверность шкалы для открытой травмы составляет 87 %.

Слабым местом является то, что она сохранила недостатки шкал AIS и ISS, поэтому достоверность прогноза по TRISS для закрытой травмы ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ не более 60 %.

С.Е. Золотухин и И.Е. Заплаткин [1989] на основании уравнения Ю.Н. Цибина и соавт. [1977] предлагают свое уравнение оценки тяже сти шока:

Т = 4Ус + 0,1В + 2К – 10, где Т – тяжесть шока (показывает тяжесть шока, ч;

при Т от 0 до прогноз благоприятный, если Т 24, то неблагоприятный исход), В – возраст, Ус – уровень сознания, К – балльная оценка шокогенности травмы по Ю.Н. Цибину.

Ю.Г. Шапошников и соавт. [1990] разработали шкалу в виде бланка для экспресс-прогнозирования течения и исходов шока у пострадав ших с тяжелыми механическими повреждениями. Шкала основана на оценке тяжести состояния (артериальное давление, пульс) и тяжести повреждений, включающей в себя 20 видов повреждений. По суммар ной оценке определяют длительность шока или жизни. Выделяются три группы пострадавших, для каждой определяются объем инфузи онно-трансфузионной терапии, вид и объем оперативного лечения.

Достоверность шкалы, по данным авторов, составляет 87 %.

H.R. Champion et al. [1990] создали шкалу ASCOT (A Severity Characterization of Trauma), основанную также на оценке анатомических повреждений, физиологических показателей и возраста пострадавших.

В результате сравнительного анализа шкал TRISS и ASCOT (на 14 пациентах с открытыми и закрытыми повреждениями) авторы пришли к выводу, что ASCOT наиболее эффективна при закрытой травме (до стоверность 70 %), а TRISS – при открытой травме. Однако H.J. Oestern и K. Kabus [1994] делают вывод, что и этот индекс не принес ожидаемых результатов в оценке тяжести пострадавших. Шкала ASCOT не нашла широкого применения из-за сложности вычислений и низкой эффек тивности для открытой травмы.

Завершая краткий обзор наиболее распространенных шкал объек тивной оценки состояния пострадавших, отметим, что бльшая часть из них монокритериальна, ориентирована на вероятность летального исхода, выживания или развития шока, не позволяет оценить дина мику тяжести состояния на этапах оказания медицинской помощи.

Такой подход к созданию шкал и методик сужает область их практи ческого применения до прогнозирования только ближайшего исхода (выжил – умер) и не дает возможности решать лечебно-тактические задачи на всех этапах медицинской помощи, сравнивать различные методы диагностики и лечения, в том числе предлагаемые лечебно диагностические алгоритмы, анализировать деятельность лечебных ГЛАВА 4. МЕТОДОЛОГИЯ ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ учреждений. Поэтому, несмотря на наличие большого числа индексов, шкал и методов, проблему объективной оценки тяжести состояния до настоящего времени нельзя считать решенной.

В условиях этапного лечения при разделении помощи не всегда возможно провести системное обследование пострадавшего и быстро поставить клинический диагноз. Тем не менее, на каждом этапе, осно вываясь на информативных диагностических признаках, необходимо принять оптимальное решение об оказании соответствующего вида медицинской помощи. С этой целью важно четко сформулировать задачи для каждого этапа. На догоспитальном этапе (на месте полу чения травмы) необходимо оценить тяжесть состояния, осуществить сортировку с прогнозом сортировочных заключений и на основании этого выполнить рациональный объем лечебно-тактических меропри ятий. Госпитальный этап более емкий и представлен тремя этапами:

диагностическим, операционным и ближайшего послеоперационного периода. На диагностическом этапе решаются следующие задачи:

оценка тяжести состояния, принятие рациональных лечебно-диагно стического алгоритма и объема лечебно-тактических мероприятий. На операционном этапе необходимо оценить динамику тяжести состояния (главным образом на этапах окончательной остановки кровотечения и коррекции повреждений органов) и принять оптимальную хирур гическую тактику (варианты технических и тактических приемов). На этапе ближайшего послеоперационного периода проводится круглосу точный мониторинг тяжести состояния для своевременной коррекции жизненно важных функций и определения сроков запланированной реоперации, осуществляется прогноз исхода и осложнений.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.