авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

«Russian Academy of Medical Sciences Siberian Branch Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS Irkutsk State ...»

-- [ Страница 3 ] --

В зависимости от поставленных задач на этапах оказания медицин ской помощи используют различные шкалы. Так, высокой эффектив ности медицинской сортировки на месте травмы достигают с помощью Triage Score, Trauma Score, RTS, TI, CRAMS, IISI, ISS, ICISS, MISS, шкалы Ю.Г. Шапошникова. При поступлении пострадавших в стационар для определения объема диагностических манипуляций и последующей тактики лечения применяют IISI, PTS, TRISS, шкалу А.А. Вишневского, шкалу Ю.Г. Шапошникова. В последние годы объективную оценку тяжести состояния все шире используют при определении хирургиче ской тактики. Для этого применяют PTS, APACHE-2, ATI, критерий (±Т) Ю.Н. Цибина. В ближайшем послеоперационном периоде для своевре менной коррекции жизненно важных функций и определения сроков запланированной реоперации применяют PTS, CHOP, APACHE-2, кри терий (±Т) Ю.Н. Цибина. Для прогнозирования вероятности развития осложнений в процессе лечения с успехом используют CHOP, ATI, GI, ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ RI, ренальный индекс, индекс септического состояния. Таким образом, очевидно, что одна шкала не может решить всех задач практической медицины. Поэтому необходим единый, общепринятый набор шкал, позволяющий выполнять конкретные задачи на этапах медицинской помощи.

Для решения этой проблемы на кафедре военно-полевой хирургии (нач. – проф. Е.К. Гуманенко) Военно-медицинской академии (г. Санкт Петербург) разработана система шкал комплексной оценки: ВПХ-Сорт, ВПХ-П (МТ, ОР), ВПХ-СП и ВПХ-СГ [Гуманенко и др., 1996, 1997].

Шкала ВПХ-Сорт Симптомы и их характер Оценка, балл 1. Реакция на боль:

сохранена отсутствует 2. Характер внешнего дыхания:

нормальное частое (более 25 в мин) патологическое 3. Систолическое АД, мм рт. ст.:

101–140 100–70 70 4. Признаки проникающего ранения живота:

отсутствуют есть 5. Отрыв конечности:

нет есть Шкала ВПХ-Сорт позволяет за минимальный промежуток времени выполнить сортировку и выделить три группы пострадавших: нуж дающиеся в эвакуации (5–8 баллов), нуждающиеся в помощи (9– баллов) и нуждающиеся в симптоматической помощи (18 баллов и более). Авторы сравнили шкалу ВПХ-Сорт со шкалами CRAMS и RTS и показали более высокую эффективность своей шкалы для проведения медицинской сортировки (коэффициент детерминации 0,576).

Оценить эффективность шкалы ВПХ-Сорт мы не можем, поскольку ею не пользовались. Применение данной шкалы в приемном покое для определения диагностического алгоритма и объема лечебных меропри ятий считаем неоправданным, так как для этого достаточно трех при знаков: вид травмы, зона повреждения и шоковый индекс Альговера.

На наш взгляд, большое практическое значение для госпитального этапа имеют шкалы ВПХ-П (МТ, ОР), ВПХ-СП и ВПХ-СГ.

В практической деятельности оценку тяжести повреждений произ ГЛАВА 4. МЕТОДОЛОГИЯ ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ водят путем сопоставления диагноза у конкретного пострадавшего с повреждениями, входящими в шкалу ВПХ-П (для механической травмы – МТ, для огнестрельных ранений – ОР), и определения соответству ющего балла. Шкала предусматривает возможность использования традиционных градаций тяжести повреждений, но только после определения балла тяжести и соотнесения его с таблицей, в которой представлены количественные границы традиционных градаций на основании объективных критериев. По данным авторов, сравнивших свою шкалу с методиками AIS-90 и ISS, шкала ВПХ-П наиболее эффек тивна для оценки тяжести огнестрельных ранений – ВПХ-П (ОР).

Мы считаем, что практическая значимость шкалы ВПХ-П состо ит не столько в прогнозировании исхода травмы (для этого более пригодны ВПХ-СП и ВПХ-СГ), постоянной инвалидизации и сроков утраты трудоспособности, сколько в возможности составить группы пострадавших с идентичной тяжестью повреждения, на которых из учают эффективность новых технических и тактических приемов по сравнению с традиционными.

Шкала ВПХ-СП Симптомы и их характер Оценка, балл 1. Кожный покров:

обычный синюшный бледный серый 2. Характер внешнего дыхания:

нормальное частое ( 25 в 1 мин) патологическое 3. Аускультативные изменения дыхания в легких:

отчетливое ослабленное отсутствие дыхания 4. Речевой контакт:

нормальный нарушен отсутствует 5. Реакция на боль:

сохранена отсутствует 6. Зрачковый или роговичный рефлексы:

сохранен отсутствует 7. Величина зрачков:

нормальные узкие анизокария широкие ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 8. Характер пульса:

нет аритмии есть аритмия 9. Частота пульса, уд./мин:

60–80 81–100 101–140 60 или 140 не определяется 10. Систолическое АД, мм рт. ст.:

101–140 100–90 или 140 70–89 60–69 40–59 40 11. Ориентировочная величина кровопотери, мл:

500 501–1000 1001–2000 2001–3000 3000 12. Шумы кишечной перистальтики:

отчетливые ослабленные отсутствуют Шкала ВПХ-СГ Симптомы и их значение Оценка, балл 1. Состояние сознания:

ясное оглушение сопор кома глубокая кома 2. Характер внешнего дыхания:

нормальное частое ( 25 в 1 мин) патологическое 3. Аускультативные изменения в легких:

везикулярное дыхание ослабленное дыхание влажные хрипы 4. Характер пульса:

нет аритмии есть аритмия 5. Частота пульса, уд./мин:

60–80 81–100 101–140 60 или 140 не определяется ГЛАВА 4. МЕТОДОЛОГИЯ ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ 6. Систолическое АД, мм рт. ст.:

100 81–100 61–80 60 7. Шумы кишечной перистальтики:

отчетливые ослабленные отсутствуют 8. Суточный диурез, мл:

500–1500 1500 500 9. Температура тела, °C:

37 37–38 38 10. Эритроциты крови, 10 /л:

3,0 3,0–2,6 2,5 11. Лейкоциты крови, 10 /л:

8 8,1–10,0 10,1–15,0 15,0 12. Палочкоядерные лейкоциты, %:

10 11–20 20 13. Общий белок крови, г/л:

60 60 14. Азот мочевины, ммоль/л:

4,0 4,0 15. Эритроциты в моче, в п./зр.:

10 10 16. Белок в моче, %:

нет белка 0,03 0,03 Для оценки тяжести состояния пострадавших, поступивших в стационар и в ходе лечения, необходимо систематически исследовать значения предлагаемых симптомов и рассчитывать индекс тяжести состояния путем их суммирования. Тяжесть состояния оценивают количественным индексом, который не нуждается в дополнительной интерпретации (табл. 4.1). Шкалы предусматривают возможность ис пользования традиционных градаций тяжести состояний.

ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Та б л и ц а 4. Количественные границы для традиционных градаций тяжести состояний Количественные Частота развития Традиционные градации Летальность, границы, осложнений, и шкалы % баллы % 1. Удовлетворительное ВПХ-СП 12 0 ВПХ-СГ 16– 2. Средней тяжести 3,5 ВПХ-СП 13– ВПХ-СГ 23– 3. Тяжелое ВПХ-СП 21–31 До 38 До ВПХ-СГ 33– 4. Крайне тяжелое ВПХ-СП 32–45 До 84 До ВПХ-СГ 41– 5. Терминальное ВПХ-СП Более 45 100 – ВПХ-СГ Более На основании собственного клинического материала считаем, что шкала ВПХ-СП максимально пригодна для определения тяжести со стояния на этапах оперативного пособия. Она позволяет проследить динамику в ходе операции и выбрать оптимальный объем хирурги ческих манипуляций. Шкала ВПХ-СГ максимально адаптирована для определения тяжести состояния в ближайшем послеоперационном периоде, что дает возможность проводить круглосуточный монито ринг в условиях палаты реанимации, а, следовательно, своевременно выполнять коррекцию жизненно важных функций и определять сроки запланированной реоперации.

В заключение этой главы необходимо еще раз подчеркнуть, что одна шкала не может решить всех задач на этапах медицинской по мощи. Необходим единый, общепринятый набор шкал, позволяющий объективно оценивать тяжесть состояния пострадавшего и решать лечебно-тактические задачи на каждом этапе. Представляется, что такая, связанная единой лечебно-тактической направленностью, система оценки тяжести состояния может принести существенную пользу практической медицине.

ГЛАВА Диагностика повреждений поджелудочной железы …Случай по-прежнему подкарауливает нас, по-прежнему достаточно ошибки в диагностике в зависимости от несовер шенства знаний или от случайной при чины, ослабившей внимание, – и роковой исход налицо.

М.Б. Мирский, Дооперационная диагностика повреждений поджелудочной желе зы крайне трудна [Гессе, 1927;

Ратнер, 1970;

Козлов и др., 1988;

Jacobi et al., 1997;

Ludwig et al., 1998]. Относительная редкость этого рода по.,., вреждений, особое анатомическое расположение органа, отсутствие патогномоничных признаков, частое сочетание с повреждениями других органов живота значительно затрудняют диагностику, поэтому диагноз повреждения поджелудочной железы до операции поставить очень сложно. Как правило, пострадавших оперируют с диагнозом перитонит либо внутрибрюшное кровотечение [Ратнер, 1970;

Баиров, 1978;

Петровский, 1980;

Кутушев и др., 1984;

Скрипниченко, 1986;

Шапошников и др., 1986;

Козлов и др., 1988;

Дадаев, Ташмухамедов, 2000]. По данным A. Errougani et al. [1997], повреждение поджелудочной железы до операции диагностировано только лишь в 6 % наблюдений.

Из доступной литературы самый высокий показатель до операционной диагностики травмы поджелудочной железы получен И.З. Козловым и соавт. [1988] – 39 %. Согласно данным С.В. Лохвицкого и С.А. Афендулова [1981], повреждение поджелудочной железы до опе рации диагностировать практически невозможно;

единичные случаи правильной диагностики приходятся на пациентов, поступивших в поздние сроки с момента травмы с клиникой травматического пан креатита [Саклаков, 1977;

Поляков, 1981]. Подавляющее большинство авторов сообщают, что повреждение поджелудочной железы верифи цировано во время лапаротомии [Розанова и др., 1965;

Напалков и др., 1976;

Баиров, 1978;

Лисицын, Шапошников, 1984;

Sumner, Hurlbut, 1972].

По нашим данным, в 84,5 % наблюдений повреждение поджелудоч ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ной железы до операции не было диагностировано. Мы связываем это, прежде всего, при свежей травме – с тяжестью состояния пациентов, преобладанием II класса повреждения;

в поздние сроки обращения – с наличием перитонита и пневматозом кишечника.

Тщательно собранный анамнез лишь выявляет обстоятельства травмы. Падение с велосипеда или с высоты, прямой удар в эпига стральную область, сдавление туловища между двумя предметами, автомобильная (рулевая, ремнем безопасности) травма позволяют только заподозрить возможное повреждение поджелудочной железы, но ни в коем случае не утвердительно говорить об этом [Зыков и др., 1980;

Усов и др., 1983;

Толстой и др., 1986].

В диагностике повреждения поджелудочной железы Б.Е. Гершуни (1908) большое значение придавал напряжению мышц верхней полови ны живота. A. Desjardins указывал на чувствительность «панкреатиче.

ской точки», которая проецируется соответственно месту впадения вир сунгова протока в двенадцатиперстную кишку. Ряд авторов [Климнюк, 1966;

Баиров, 1978;

и др.] характерным для травмы поджелудочной железы считают «двухмоментное» течение болезни. C. Kufer [1967] при повреждениях поджелудочной железы особо акцентировал внимание на триаду симптомов: «шок – холодный период – перитонеальные явления».

В то же время необходимо подчеркнуть, что ценность точки Дежардена относительная, как и других «точек», например при остром аппендици те [Баиров, 1978], а «двухмоментное» течение характерно для любой тупой травмы живота [Добротворский, 1912]. Также С.А. Кулаженков и В.Н. Федоров [1992] отмечают, что описанную в литературе триаду клинических симптомов при травме поджелудочной железы они в большинстве случаев не наблюдали. По-видимому, это связано с тем, что больные были оперированы в первые часы после травмы.

Ряд авторов считают, что значительную помощь в диагностике по вреждений поджелудочной железы оказывает лабораторное исследова ние крови и мочи на активность амилазы [Скрипниченко, 1970;

Филин, 1982;

Кутушев и др., 1984;

Сапожникова, 1988;

Конден, Найхус, 1998]. Так, имеются сведения об увеличении активности амилазы сыворотки крови у 73,4–89,1 % пострадавших с повреждением поджелудочной железы, поступивших в стационар через 3 ч после травмы [Northrup, Simmons, 1972;

Yellin et al., 1972;

Berne et al., 1974;

Jones, 1978, 1985;

Campbell, Kennedy, 1980;

Cogbill et al., 1990;

Wisner et al., 1990]. Однако установле,.,., но, что нарастание активности амилазы в сыворотке крови и моче не является специфичным для травмы поджелудочной железы [Olsen, 1973;

Buechter et al., 1990]. Такой же точки зрения придерживаются R.D. Bach и C.F. Frey [1971]. D. Bigattini et al. [1999] показано, что точность диа.F.

F.

...

ГЛАВА 5. ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ гностики травмы поджелудочной железы при исследовании амилазы составляет 50 %, а, по данным B.R. Boulanger et al. [1993], в 65 % случаев у таких больных уровень амилазы был в пределах нормы. Согласно со общению Г.Н. Цыбуляка [1995], амилаземия может отсутствовать при травме поджелудочной железы, и в то же время повышение ее активно сти может наблюдаться при повреждениях двенадцатиперстной кишки.

Вероятнее всего, сам по себе показатель активности амилазы не имеет клинического значения при абдоминальной травме, а вот сочетание клинических симптомов шока, внутреннего кровотечения и перитонита с повышенной активностью амилазы крови с большой вероятностью позволяет высказываться за повреждение поджелудочной железы.

Тем не менее, как и при любой другой травме, диагностику по вреждений поджелудочной железы начинают с определения тяжести состояния доставленного в стационар. Это важно, так как, во-первых, в абсолютном большинстве наблюдений во время первичного осмотра прогнозировать повреждение поджелудочной железы крайне трудно, во-вторых, от тяжести состояния зависит, где и в каком объеме будут проводиться диагностические и лечебные мероприятия.

В настоящее время создано большое количество сортировочных шкал, предназначенных для быстрого предварительного определения тяжести состояния. Наш опыт показывает, что для предварительной оценки тяжести состояния с последующей сортировкой в условиях приемного покоя достаточно определения шокового индекса. На основании вида травмы, зоны повреждения и шокового индекса в го спитальной хирургической клинике ИГМУ (директор – чл.-корр. РАМН, проф., д.м.н. Григорьев Е.Г.) разработан и применяется на практике лечебно-диагностический алгоритм (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Лечебно-диагностический алгоритм.

Лечебно-диагностический алгоритм включает в себя следующие ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ положения:

1.При тяжести состояния, которое оценивают как «удовлетво рительное – средней тяжести», и шоковом индексе меньше 1,0 диагностические мероприятия проводят в общеизвестной последовательности. Выяснение жалоб, анамнеза травмы, клинический осмотр пострадавшего выполняют в приемном отделении. В зависимости от результатов первичного осмотра назначают дополнительные методы диагностики, консультацию узких специалистов.

2.При шоковом индексе 1,0 и выше на догоспитальном этапе и (или) при поступлении в стационар пациента необходимо не медленно транспортировать в операционную. Обследование проводят в условиях операционной.

3.Обследование содержит разумный минимум диагностических манипуляций с максимальной информацией о возможных по вреждениях: при подозрении на гемопневмоторакс – пункция плевральных полостей;

при колото-резаных и огнестрельных ранениях – первичная хирургическая обработка (ПХО) раны с ревизией раневого канала;

при тупой травме живота – лапаро центез и катетеризация мочевого пузыря. При подозрении на повреждение органов других анатомических областей – привле чение необходимых специалистов (нейрохирург, травматолог, уролог, кардиолог и др.).

4.Диагностика в условиях операционной предполагает опре деление доминирующей травмы и показаний к немедленной операции.

5.Одновременно с началом обследования пострадавшему прово дят комплекс интенсивной синдромальной терапии.

Дифференцированный подход к диагностике изучаемой патологии позволил нам выделить группу пострадавших (51,5 %) с давностью травмы, не превышающей 3 ч, требующих проведения диагностиче ских мероприятий в условиях операционной. В 48,5 % наблюдений в связи с «удовлетворительным – среднетяжелым» состоянием госпи тализированных пациентов диагностику выполняли во вспомогатель ных диагностических кабинетах операционно-перевязочного блока.

Из 63 пациентов, поступивших в течение суток с момента полу чения травмы, в 25 (39,7 %) наблюдениях лечебно-диагностические манипуляции проводились в операционной, эти пациенты оперирова ны с клиникой гемоперитонеума. С клиникой перитонита поступили 38 (60,3 %) пациентов. После непродолжительной (2–3 ч) предопера ГЛАВА 5. ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ционной подготовки они оперированы по экстренным показаниям.

В 45 наблюдениях с давностью травмы более суток при первичном осмотре клинически диагностирован перитонит. Пациенты оперирова ны по экстренным показаниям после предоперационной подготовки.

Среди инвазивных диагностических процедур нами наиболее ча сто использовались первичная хирургическая обработка раны – (49,9 %) наблюдения и лапароцентез – 97 (27,8 %) наблюдений.

Неинвазивные диагностические исследования включали в себя ультразвуковое сканирование, компьютерную томографию и рентге нологическое исследование – 54 (15,5 %) наблюдения. В остальных случаях (24 пациента – 6,8 %) диагноз выставлен клинически.

При раннем (с момента получения травмы) обращении в стацио нары средняя продолжительность диагностического этапа составила 61,7 ± 4,05 (10–200) мин;

в условиях операционной – 29,5 ± 1,33 (10–60) мин и во вспомогательных диагностических кабинетах – 99,6 ± 5, (40–200) мин. При поздних сроках обращения продолжительность лечебно-диагностического этапа соответствовала предоперационной подготовке.

Резюмируя вышеизложенное, отметим, что тяжесть состояния определяет диагностическую тактику. Несомненно, при тяжелом со стоянии пациента необходимо проведение диагностики в короткие сроки с одновременным противошоковым лечением. При этом диа гностические мероприятия должны быть минимальными по объему и затратам времени и максимально информативными.

ГЛАВА Хирургическое лечение повреждений поджелудочной железы Врач, неискусный в операциях, приходит у кровати больного в замешательство, подобно трусливому солдату, впервые попавшему в сражение...

Сушруга, IV в. н.э Эпоха осознанного оперативного лечения повреждений поджелу дочной железы началась с 1903 г., когда J. von Mikulicz-Radecki [1903] сообщил о 7 (из 11 оперированных больных) успешных случаях хирурги ческого лечения травмы поджелудочной железы. Тем не менее, в насто ящее время существует два взгляда на проблему лечения повреждений поджелудочной железы. Сторонники выжидательной тактики считают, что оно должно начинаться с консервативного подхода [Закурдаев, 1976;

Gorenstein et al., 1987;

Haller et al. 1994], и только ухудшение со.,.

стояния и появление перитонеальных знаков является показанием к оперативному лечению [Northrup, Simmons, 1972;

Karl, Chandler, 1977;

Bass et al., 1988;

Haller et al., 1994]. Подавляющее большинство хирургов считают, что при повреждениях поджелудочной железы необходимо незамедлительно выполнять операцию, так как оперативное лечение позволяет снизить процент осложнений и летальности [Брискин и др., 2000;

Васютков и др., 2000;

Bach, Frey, 1971;

Lucas, 1977;

Jones, 1978, 1985;

Wisner et al., 1990]. Поздняя операция (24 ч и более после травмы) увели., чивает число осложнений с 9,1 до 45 % [Lucas, 1977;

Wisner et al., 1990].

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПРИЕМОВ  Оперативное вмешательство при повреждениях органов живота ПРИ ТРАВМЕ ОРГАНОВ ЖИВОТА должно выполняться быстро и четко. Оно включает в себя следующие этапы хирургических приемов:

1)доступ в брюшную полость;

ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 2)ревизия с целью выявления и быстрого временного контроля продолжающегося кровотечения;

3)устранение критической гипотонии;

4)окончательная остановка кровотечения;

5)ревизия органов брюшной полости;

6)хирургическая коррекция повреждений органов живота;

7)профилактика инфекционных послеоперационных осложнений – тщательная санация живота;

8)дренирование и тампонирование живота;

9)шов передней брюшной стенки.

Операцию при закрытой травме, огнестрельных ранениях живота и проникающих колото-резаных ранениях в брюшную полость начинают со срединной лапаротомии. В процессе операции при необходимости выполняют дополнительные разрезы. Для улучшения экспозиции применяют ранорасширители, крючки М.З. Сигала.

Первоочередными задачами являются ревизия с целью определе ния источника продолжающего кровотечения и наведение временного гемостаза. После этого при нестабильных показателях гемодинамики операцию временно приостанавливают до стойкого повышения систо лического артериального давления (до 80–90 мм рт. ст.), и лишь затем хирургическое вмешательство продолжают.

Всю излившуюся в свободную брюшную полость кровь собирают в стерильную емкость с раствором гепарина (4000–5000 ЕД на 1 л) с обя зательной фильтрацией через 6–8 слоев марли и удалением сгустков.

Реинфузию крови необходимо выполнять с добавлением антибиотика широкого спектра действия. Противопоказанием к реинфузии крови считаем массивное загрязнение ее кишечным содержимым и высокий уровень гемолиза (содержание свободного гемоглобина в плазме крови Ревизию органов брюшной полости необходимо производить в превышает 1 г/л).

определенной последовательности, порядок которой зависит от обна руженного в ней содержимого. При выявлении большого количества крови обследование начинают с ревизии паренхиматозных органов и магистральных сосудов живота;

при наличии содержимого желудочно кишечного тракта в первую очередь осматривают желудок и кишечник.

При ранениях магистральных сосудов живота приступают к ре визии и мобилизации места поврежденного сосуда. Для этого при меняют специальные доступы к каждому конкретному кровеносному сосуду. При повреждении супраренального и ренального сегментов брюшной аорты используют доступ по K.L. Mattox, инфраренального – левосторонний доступ по L.C. Buscaglia. При повреждении чревного ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ствола в зависимости от ситуации используют один из трех доступов:

по K.L. Mattox, через малый сальник или через желудочно-ободочную связку. При повреждении верхних брыжеечных артерии и вены в за висимости от предполагаемой локализации раны мы рекомендуем использовать транспанкреальный доступ (патент на изобретение № 2146885) [2000] и временную баллонную окклюзию с неполной абдо минизацией поджелудочной железы (об этих доступах будет сказано ниже). Доступ по K.L. Mattox в данном случае нежелателен, так как в условиях продолжающегося анемизирующего кровотечения он не обе спечивает достаточной экспозиции ретропанкреального сегмента верхних брыжеечных сосудов (артерия, вена), особенно вены. Кроме того, доступ трудоемок и продолжителен по времени, следовательно, При ранении инфраренального сегмента верхних брыжеечных предполагает дополнительную кровопотерю.

сосудов используют доступ через корень брыжейки тонкой кишки.

При ранении позадипеченочного сегмента нижней полой вены для достижения гемостаза необходимо рассечь серповидную, правую треу гольную и венечную связки печени и отвести медиально правую долю.

При ранении супра-, инфраренального и ренального сегментов нижней полой вены используют правосторонний доступ по L.C. Buscaglia. При повреждении подвздошных сосудов применяют либо правосторонний, либо левосторонний доступ по L.C. Buscaglia. При повреждении почеч ных сосудов выполняют мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру–Сенчилло-Явербаум. Доступ к селезеночным сосудам выполняют через сальниковую сумку с рассечением желудочно-ободочной связки.

После мобилизации сосуда проводят окончательную остановку кровотечения с сохранением магистрального кровотока (краевой, циркулярный и чреспросветный сосудистые швы, пластика, протези рование и др.).

Остановку кровотечения из незначимых с точки зрения кровос набжения конкретной анатомической области сосудов выполняют перевязкой, прошиванием и коагуляцией.

При тяжелой сочетанной абдоминальной травме, помимо контроля кровотечения из поврежденной сосудистой магистрали, необходим гемостаз из травмированных органов живота, раневой поверхности забрюшинного пространства и раневого канала брюшной стенки.

Гемостаз из раневой поверхности паренхиматозных органов вы полняют наложением блоковидных швов (в некоторых случаях швы укрепляют сальником, круглой связкой печени, желчным пузырем, диафрагмой). При размозжении паренхиматозных органов показана либо резекция, либо экстирпация органа. По показаниям к ушитым ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ранам паренхиматозных органов подводят перчаточно-марлевую композицию. Раны брюшной стенки, диафрагмы ушивают отдельными узловыми швами из брюшной полости.

После того как достигнут адекватный гемостаз, выполняют ре визию живота с целью выявления повреждений, определения по следовательности и объема хирургических манипуляций. Коррекцию повреждений проводят по известным принципам, поэтому мы остано вимся только на травме поджелудочной железы и наиболее сложных ситуациях, которые существенно влияют на исход лечения.

Варианты хирургических приемов, которые мы рекомендуем при травме поджелудочной железы в зависимости от класса повреждения, представлены в табл. 6.1.

Та б л и ц а 6. Варианты оперативного вмешательства на поджелудочной железе в зависимости от класса повреждения Класс повреждения Хирургический прием по AAST I Обкалывание парапанкреальной клетчатки антиферментами, новокаи ном с антибиотиком, дренирование сальниковой сумки II Абдоминизация ПЖ, адекватное дренирование парапанкреального пространства, брюшной полости, наложение разгрузочной холецисто стомы, назоинтестинальная интубация III В поздние сроки обращения, при наличии острого панкреатита – лево сторонняя резекция ПЖ, наложение разгрузочной холецистостомы, назоинтестинальная интубация В ранние сроки обращения – шов панкреатического протока, либо пан креатоеюностомия с одновременным наложением У-образного энтеро энтероанастомоза по Ру, либо левосторонняя резекция ПЖ IV В поздние сроки обращения, при наличии острого панкреатита – 95%-я резекция ПЖ В ранние сроки обращения – шов панкреатического протока, либо пан креатоеюностомия с одновременным наложением У-образного энтеро энтероанастомоза по Ру, либо 95%-я резекция ПЖ V Панкреатодуоденальная резекция При «малых» ушибах, неглубоких поверхностных ранениях без повреждения протоковой системы (I класс) возможен вариант обка лывания парапанкреальной клетчатки контрикалом в дозе 20 тыс.

ЕД, 0,25%-м раствором новокаина 150,0–200,0 мл с антибиотиком широкого спектра действия (рекомендуем абактал в дозе 400 мг).

Кроме того, необходимо выполнять дренирование сальниковой сумки силиконовым дренажом.

При «больших» ушибах, глубоких ранениях без повреждения про ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ токовой системы (II класс) показана абдоминизация поджелудочной железы. Помимо этого, необходимо дренирование парапанкреального пространства по верхнему (через Винслоу отверстие) и по нижнему (после предварительного низведения селезеночного изгиба ободоч ной кишки) краю поджелудочной железы. Дренирование брюшной полости выполняют по известным правилам. В обязательном поряд ке необходимо наложить разгрузочную холецистостому, произвести интубацию тонкой кишки.

При повреждениях тела и хвоста поджелудочной железы с пере рывом протока (III класс) и наличием острого панкреатита (госпи тализация в поздние сроки после травмы) проводят левостороннюю резекцию железы с обязательным дренированием парапанкреально го пространства, наложением холецистостомы и назоинтестиналь ной интубацией. При отсутствии признаков острого панкреатита (как правило, госпитализация в течение первых 3 ч после травмы) мы рекомендуем выполнять шов панкреатического протока, либо панкреатоеюностомию с одновременным наложением У-образного энтероэнтероанастомоза по Ру, либо левостороннюю резекцию под желудочной железы (если хирург не владеет двумя первыми видами операций).

При повреждениях головки поджелудочной железы с перерывом про тока (IV класс) считаем, что показан шов панкреатического протока, энтероэнтероанастомоза по Ру. Если органосохраняющая операция либо панкреатоеюностомия с одновременным наложением У-образного невозможна, то показана 95%-я резекция поджелудочной железы.

При размозжении головки поджелудочной железы с повреждением двенадцатиперстной кишки (V класс) выполняют панкреатодуоде нальную резекцию в варианте операции A.O. Whipple.

При повреждениях селезенки в зависимости от класса повреж дения (по AAST) рекомендуем проводить: при I классе – локальные методы гемостаза, гемостатическое тампонирование;

при II классе – гемостатическое тампонирование, сегментарную ангиоредукцию, оментоспленорафию;

при III классе – оментоспленорафию, сегментар ную резекцию;

при IV классе – сегментарную резекцию, атипичную резекцию, спленэктомию с аутоспленотрансплантацией;

при V классе – спленэктомию с аутоспленотрансплантацией.

При ранениях тонкой кишки накладывают двурядный шов, резек цию сопровождают наложением анастомоза. При ранениях толстой кишки накладывают трехрядный шов, резекцию сопровождают вы ведением стомы.

Операцию заканчивают санацией брюшной полости растворами ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ антисептиков, дренированием силиконовыми дренажами в стан дартных точках [Астапенко, Малиновский, 1983;

Руководство…, 1986;

Скрипниченко, 1986;

Колмаков, 1992] и ушиванием лапаротомной раны.

ЭТАПНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ СОЧЕТАННЫХ  Анализ клинического материала показал, что результат хирур ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ  гического лечения во многом зависит от выбранной хирургической тактики и технических приемов, направленных на предупреждение развития необратимых нарушений гомеостаза.

Исходя из того, что первичная операция при повреждении подже лудочной железы (как и при другой тяжелой абдоминальной травме) состоит их двух основных этапов (остановка кровотечения и коррекция повреждений органов живота), мы с помощью шкалы ВПХ-СП оценили тяжесть состояния пациентов в динамике: на момент поступления в клинику, после завершения окончательной остановки актуального хирургического кровотечения и в конце операции. Анализ данных показал, что во время операции имеется существенное нарастание тяжести состояния (p = 0,01) на этапе остановки кровотечения.

Нет необходимости детального обсуждения этого этапа. Абсолютно логично, что именно здесь отмечено значимое ухудшение тяжести со стояния пациентов, так как во время наведения гемостаза в большей или меньшей степени наблюдается интраоперационная кровопотеря.

Основной причиной кровотечения при сочетанной травме поджелу дочной железы и органов живота являются повреждения паренхи матозных органов и сосудов живота. Соблюдение строгой последо вательности хирургических манипуляций, немедленная остановка кровотечения, применение легковыполнимого, малотравматичного, с хорошей экспозицией доступа к магистральному сосуду, правильно выбранный способ окончательной остановки кровотечения позволяют избежать большой интраоперационной кровопотери. Оригинальные методики временного и окончательного гемостаза из магистральных сосудов живота и паренхиматозных органов будут изложены ниже.

Несколько сложнее обстоит дело с выбором объема оперативного пособия. Анализ динамики тяжести состояния пациентов во время операции выявил следующую закономерность: в группах, где на этапе коррекции повреждений органов живота выполнялся оптимальный объем оперативного пособия, нет значимого ухудшения состояния. У пациентов, поступивших в геморрагическом шоке либо с отрицательной динамикой, на этапе гемостаза (когда после завершения окончательной ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ остановки кровотечения состояние расценивается как крайне тяжелое) при проведении больших реконструктивно-восстановительных опера ций отмечено значимое ухудшение состояния (p 0,001).

Наиболее тяжелая группа представлена пострадавшими, до ставленными в состоянии декомпенсированного геморрагического шока, так как именно они определяют высокую послеоперационную летальность.

Высокая вероятность развития необратимого повреждения го меостаза на фоне интраоперационной кровопотери и хирургической инвазии у этой категории больных явилась основной причиной для выполнения этапной хирургической коррекции повреждений органов живота с адекватным ситуации объемом оперативного пособия.

Таким образом, оптимальный объем оперативного пособия за висит от класса повреждения органов живота и тяжести состояния пациента (рис. 6.1).

Рис. 6.1. Алгоритм этапного лечения.

Если после завершения остановки кровотечения (первый этап ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ операции) состояние пациента соответствует удовлетворительному – тяжелому (по шкале ВПХ-СП 12–31 балл) и показатели гемодинамики стабильные (систолическое АД выше 70 мм рт. ст., шоковый индекс ниже 1,5), необходимо выполнять полный объем хирургических ма нипуляций на первой операции, т.е. исчерпывающую хирургическую коррекцию повреждений проводят в ходе одной операции.

Показанием к неполному объему оперативного пособия на первой операции (где лишь проводят останавку кровотечения, профилактику микробной контаминации и гнойно-деструктивных процессов) явля ются крайне тяжелое (по шкале ВПХ-СП 32–45 баллов), терминальное (более 45 баллов) состояние пациента и нестабильная гемодинамика (систолическое АД 70 мм рт. ст. и ниже, шоковый индекс выше 1,5). В послеоперационном периоде продолжают консервативное противо шоковое лечение в полном объеме в условиях палаты интенсивной терапии и реанимации (ПИТиР). Показанием к повторной операции с выполнением завершающего объема хирургического пособия явля ется состояние пациента, соответствующее удовлетворительному (по шкале ВПХ-СГ 16–22 балла) или средней тяжести (23–32 балла). Таким образом, у этой категории пациентов проводят этапную хирургическую коррекцию повреждений, которая включает в себя:

I.Первичную операцию:

1)доступ в брюшную полость;

2)ревизию с целью выявления и быстрой аременной остановки продолжающегося кровотечения;

3)устранение критической гипотонии;

4)окончательную остановку внутрибрюшного кровотечения;

5)ревизию органов брюшной полости, определение последова тельности хирургических манипуляций и выполнение опти мального объема оперативного пособия.

II.Проведение консервативной противошоковой терапии в полном объеме в условиях реанимации.

III.Повторную (запланированную) операцию с выполнением завер шающего объема хирургической коррекции.

По нашим данным, выполнение оптимального объема хирур гических манипуляций у пациентов с тяжестью состояния «край не тяжелое – терминальное» на первой операции позволяет со кратить продолжительность оперативного пособия (134,6 ± 6, против 207,1 ± 9,88 мин) и предупредить ухудшение состояния (35,1 ± 0,79 36,1 ± 0,87;

p = 0,2) во время операции. Применение этапного подхода к лечению этой категории пострадавших позволяет существенно снизить послеоперационную летальность (с 65,8 ± 7, ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ до 41,8 ± 7,61 %).

Хирургические приемы, которые мы рекомендуем при этапном лечении, представлены в табл. 6.2.

Та б л и ц а 6. Объем оперативного пособия при этапной коррекции повреждений Объем оперативного пособия Орган, характер на запланированной повреждения на первой операции релапаротомии 1 2 1. Кишечная трубка Визуальный контроль шва, при Однорядный кишечный шов Рана необходимости второй ряд швов и назоинтестинальная интубация Визуальный контроль шва, при необходимости второй ряд швов, назодуоденальная инту бация, холецистостомия Резекция кишки, герметизация Тонкая кишка – восстановле Повреждения, концов кишечной трубки не- ние кишечной непрерывности требующие резекции однорядным (анастомоз «конец в конец»), прерывным кишечной трубки назоинтестинальная интуба швом ция Толстая кишка – визуальный контроль дистальной культи, при необходимости второй ряд швов, выведение концевой стомы, назоинтестинальная интубация 2. Печень Прошивание и перевязка кро- Удаление программированных Множественные раз воточащих сосудов раневой тампонов, атипичная (типич рывы поверхности печени, П- ная) резекция печени, наложе образные швы, компрессион- ние блоковидных швов на ра ный гемостаз тугим тампони- невую поверхность печени, рованием без выведения на- дренирование ружу Размозжение доли Наружный компрессионный Гемигепатэктомия печени гемостаз наложением жгута Сквозное ранение Внутриканальный компресси- Удаление зонда с муфтой, сво печени онный гемостаз бодное размещение пряди сальника в раневом канале 3. Желчный пузырь Повреждения, Герметизация раны Холецистэктомия, дренирова требующие удаления ние желчного пузыря ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ О ко н ч а н и е та б л и ц ы 6. 1 2 4. Селезенка Тампонирование селезенки Визуальный контроль, при не Повреждение без продолжающегося большими марлевыми сал- обходимости шов раны или фетками без выведения их резекция селезенки, подведе кровотечения наружу ние перчаточно-марлевой ком позиции через контрапертур ный разрез, дренирование Повреждение Спленэктомия, тампонирова- Удаление программированных ние ложа селезенки больши- тампонов, дренирование, при с продолжающимся кровотечением ми марлевыми салфетками необходимости подведение пер без выведения их наружу, чаточно-марлевой композиции консервирование удаленной через контрапертурный разрез, селезенки экстраперитонеальная ауто трансплантация ткани селезенки 5. Почка Тампонирование почки боль- Удаление программированных Повреждение без шими марлевыми салфетками тампонов, визуальный кон продолжающего кро без выведения их наружу троль, при необходимости шов вотечения раны или резекция почки, под ведение перчаточно-марлевой композиции через контрапер турный разрез, дренирование Шов раны почки, гемостаз ра- Удаление программированных Повреждение невой поверхности, тампониро- тампонов, визуальный кон с продолжающимся вание раневой поверхности троль, при необходимости ре кровотечением большими марлевыми салфет- зекция почки, подведение пер ками без выведения их наружу;

чаточно-марлевой композиции при безуспешном гемостазе и через контрапертурный разрез, наличии здоровой второй почки дренирование – нефрэктомия, тампонирова ние ложа почки большими мар левыми салфетками без выве дения их наружу Ушивание раны мочевого пу- Удаление программированных 6. Мочевой пузырь зыря однорядным швом, там- тампонов, визуальный кон понирование околопузырной троль, наложение второго ряда клетчатки большими марле- швов, наложение цистостомы, выми салфетками без выведе- дренирование ния их наружу, катетеризация мочевого пузыря через уретру Завершение операции Лапаротомия Запланированная релапаротомия (первый этап) (третий этап) Санация брюшной полости антисептиком, Санация брюшной полости антисептиком, диффузно-кровоточащую поверхность за- наложение разгрузочных стом, назоинте брюшинного пространства (зону хирургиче- стинальная интубация, подведение мик ских манипуляций) плотно тампонируют роирригаторов, дренирование забрюшин большими марлевыми салфетками без выве- ного пространства и брюшной полости, дения их наружу, устанавливают контроль- подведение перчаточно-марлевых компо ный дренаж в малый таз, лапаротомную рану зиций через контрапертурные разрезы, закрывают непрерывным кожным швом лапаротомную рану ушивают послойно При травме поджелудочной железы, независимо от класса по ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ вреждения, а также при ее пересечении (в случаях, когда применяли транспанкреальный доступ к верхним брыжеечным сосудам) мы вы полняем только гемостаз из раневой поверхности (коагуляция, пре цизионное прошивание и лигирование кровоточащего сосуда раневой поверхности).

При множественных разрывах, обширных повреждениях печени осуществляем прошивание и перевязку кровоточащих сосудов раневой поверхности, при необходимости дополняем блоковидными швами.

При размозжении доли печени, полюса почки с продолжающимся не контролируемым (малоконтролируемым) профузным кровотечением рекомендуем компрессионный гемостаз наложением жгута (методика будет изложена ниже) без резекции части органа и удаления целого органа. При сквозных ранениях печени (когда раневой канал проходит через толщу органа с повреждением крупных венозных магистралей) с также продолжающимся неконтролируемым профузным кровоте (методика будет изложена ниже). Кроме того, раневую поверхность чением рекомендуем внутриканальный компрессионный гемостаз печени, почки и забрюшинного пространства плотно тампонируем марлевыми тампонами без выведения их наружу (программированное тампонирование).

При повреждениях селезенки без продолжающегося кровоте чения ее тампонируем большими марлевыми салфетками без вы ведения их наружу (программированное тампонирование). Считаем продолжающееся кровотечение из раны селезенки показанием к спленэктомии. Удаленную селезенку консервируем (погружаем в стерильный физиологический раствор и помещаем в холодильник при температуре +2…+4 °С) с последующей (после стабилизации по казателей гемодинамики) аутотрансплантацией ткани селезенки в ложе прямой мышцы живота.

Раны всех отделов кишечной трубки ушиваем однорядным внес лизистым швом. Резекцию тонкой и толстой кишок заканчиваем герметизацией концов кишечной трубки непрерывным однорядным швом. При этом культи кишечной трубки оставляем свободно распо ложенными в брюшной полости.

При наличии диффузно кровоточащей поверхности забрюшин ного пространства (зоны хирургических манипуляций) ее плотно тампонируем большими марлевыми салфетками без выведения их наружу.

Операцию заканчиваем санацией брюшной полости растворами антисептика, устанавливаем один контрольный дренаж в малый таз. Лапаротомную рану закрываем непрерывным кожным швом.

ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Назначаем релапаротомию (запланированная реоперация).

После этого в условиях ПИТиР пациентам проводим весь ком плекс противошоковой терапии с суточным мониторингом тяжести состояния по шкале ВПХ-СГ, дополняющей указанную выше шкалу ВПХ-СП [Гуманенко и др., 1997]. После стабилизации показателей ге модинамики (систолическое АД в пределах 120 мм рт. ст., центральное венозное давление выше 0 см вод. ст., шоковый индекс 1,0 и ниже) при ВПХ-СГ 23–32 балла (состояние средней степени тяжести) проводим запланированную повторную операцию.

На запланированной релапаротомии выполняем окончательный (полный) объем операции. При этом начинаем с ревизии брюшной полости и удаления «программированных» тампонов. Затем прово дим завершающую коррекцию повреждений органов живота. При травме поджелудочной железы без повреждения протоковой систе мы операцию заканчиваем абдоминизацией железы, наложением холецистостомы, назоинтестинальной интубацией, адекватным дренированием забрюшинного пространства и брюшной полости.

При повреждении протоковой системы или ранее выполненной панкреатотомии (с целью быстрого гемостаза) производим лево стороннюю резекцию поджелудочной железы либо, если позволяет локальный статус (отсутствие гнойно-воспалительного процесса в проекции поджелудочной железы), панкреатоеюностомию с одно временным наложением У-образного энтероэнтероанастомоза по Ру. Удаляем погибшие ткани печени в объеме атипичной или ана томической резекции. По показаниям выполняем либо резекцию почки, либо нефрэктомию. Законсервированную ткань селезенки трансплантируем в ложе прямой мышцы живота. Тонкокишечную непрерывность восстанавливаем посредством анастомоза «конец в конец». Проксимальный конец ранее заглушенной ободочной кишки выводим в виде концевой стомы.

По показаниям к раневой поверхности паренхиматозных ор ганов, забрюшинного пространства подводим марлевые тампоны через контраппертурные разрезы, а также интубируем кишечную трубку.

Операцию заканчиваем санацией брюшной полости растворами антисептика, дренированием силиконовыми дренажами в стандарт ных точках и послойным ушиванием лапаротомной раны.

ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ ИЗОЛИРОВАННЫХ  И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ  Срединная лапаротомия. Перед манипуляциями на поджелудочной Абдоминизация поджелудочной железы железе необходимо завести в левое поддиафрагмальное пространство и установить за селезенку 2–3 марлевых тампона. Данный прием позволяет устранить натяжение желудочно-селезеночной связки, а следовательно, предупредить ятрогенное повреждение селезенки (как правило, разрыв капсулы ближе к воротам селезенки) во время операции. Затем широко рассекают желудочно-ободочную связку, включая желудочно-селезеночную (связку рассекают порционно по известной технологии). В последующем на зажимах пересекают диа фрагмально-ободочную связку (концы пересеченной связки перевязы вают). По латеральному краю нисходящего отдела ободочной кишки рассекают париетальный листок брюшины. Мобилизуют нисходящий отдел и параллельно низводят селезеночный изгиб ободочной кишки.

Такое рассечение связок позволяет создать адекватную экспозицию операционного поля и в последующем (на завершении операции) раци онально установить дренаж по нижнему краю поджелудочной железы.

По верхнему краю поджелудочной железы от левого края печеноч но-двенадцатиперстной связки и до хвоста поджелудочной железы (не доходя 2 см до ворот селезенки;

часто хвост поджелудочной железы расположен в воротах селезенки) рассекают задний листок брюшины.

При этой манипуляции надо помнить, что рядом проходит селезеноч ная вена, которая относительно часто выступает из-под верхнего края поджелудочной железы (предупредить повреждение!). По нижнему краю поджелудочной железы от левого края верхней брыжеечной вены и до хвоста поджелудочной железы также рассекают задний листок брюшины. Плавными щадящими движениями хвост и тело поджелудочной железы (до перешейка) отделяют от парапанкреаль ной клетчатки. При указанной мобилизации поджелудочной железы не надо пытаться вывести ее полностью в брюшную полость. Это не позволит сделать селезенка и собственная связка крючковидного отростка поджелудочной железы. Кроме того, имеется высокий риск повреждения нижней брыжеечной вены на участке пересечения ее с нижним краем поджелудочной железы и до места впадения в селезе ночную (иногда верхнюю брыжеечную) вену, а также селезеночной артерии (как правило, в устье). По латеральному краю нисходящего участка двенадцатиперстной кишки (с захватом нижнего изгиба) рассекают париетальный листок брюшины. Выполняют мобилиза цию двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ правее верхних брыжеечных сосудов (известная мобилизация по Кохеру–Сенчилло-Явербаум). Абдоминизацию поджелудочной железы завершают рациональным дренированием забрюшинного (парапан креального) пространства (см. ниже).

Срединная лапаротомия. Так же, как и при абдоминизации под Левосторонняя резекция поджелудочной железы желудочной железы, за селезенку устанавливают 2–3 марлевых тампона. Затем широко рассекают желудочно-ободочную связку, включая желудочно-селезеночную. В последующем на зажимах пересекают диафрагмально-ободочную связку (концы пересечен ной связки перевязывают). По латеральному краю нисходящего отдела ободочной кишки рассекают париетальный листок брю шины. Мобилизуют нисходящий отдел и параллельно низводят селезеночный изгиб ободочной кишки. Выполнен доступ к под желудочной железе. Ранее установленные тампоны за селезенкой удаляют. Рассекают диафрагмально-селезеночную связку. Медленно перемещают селезенку медиально, одновременно хвост, а затем тело поджелудочной железы (вплоть до перешейка) отделяют от парапанкреальной клетчатки. Дважды перевязывают и пересе кают селезеночную артерию в устье. Перевязывают и пересекают селезеночную вену дистальнее впадения в нее нижней брыжеечной вены. По перешейку (проекционно верхней брыжеечной вене) пере секают поджелудочную железу. Гемостаз из раневой поверхности поджелудочной железы достигают прецизионным прошиванием (атравматическая нить полипропилен 5/0) кровоточащих сосудов.

Атравматической нитью (полипропилен 5/0) прошивают и пере вязывают главный панкреатический проток. Операцию завершают рациональным дренированием забрюшинного (парапанкреального) пространства и брюшной полости (см. ниже). Описанный объем ле восторонней резекции поджелудочной железы соответствует корпо рокаудальной резекции с удалением 70 % ее ткани. При пересечении поджелудочной железы по панкреатодуоденальной борозде объем удаляемой ткани составит 95 % (95%-я резекция поджелудочной железы, иначе операцию называют левосторонней субтотальной резекцией поджелудочной железы).

Срединная лапаротомия. Доступ к поджелудочной железе такой Шов панкреатического протока же, как и при вышеописанных операциях. В проекции раны поджелу дочной железы выполняют ее мобилизацию. Для этого по верхнему ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ и нижнему краю железы рассекают задний листок брюшины с по следующей неполной абдоминизацией. При размозженных краях раны (как правило, при разрыве) их хирургически обрабатывают (иссекают в пределах здоровой ткани). Гемостаз из раневой по верхности достигают прецизионным прошиванием кровоточащих сосудов. Накладывают П-образные швы (4–5 швов) на заднюю полу окружность сшиваемых концов поджелудочной железы (рис. 6.2, а).


В качестве шовного материала используют атравматическую нить полипропилен 3/0.

а б в Рис. 6.2. Шов панкреатического протока (а – вид сзади).

Швы завязывают до полного соприкосновения задних полуокруж ностей сшиваемых концов железы (рис. 6.2, б). Затем накладывают отдельные швы (3 шва) на заднюю полуокружность сшиваемых концов панкреатического протока так, чтобы при завязывании узлы располагались вне просвета протока. Для удобства первый шов не обходимо накладывать по центру задней стенки протока, последую щие два – по периферии. В качестве шовного материала используют атравматическую нить (полипропилен 5/0–6/0). Швы завязывают – задняя стенка протока сшита. В просвет протока помещают «по ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ терянный» дренаж.

Для того чтобы при установке дренажа не повредить шов задней стенки протока, вначале дренаж проводят в проксимальный конец протока и просвет двенадцатиперстной кишки, а затем в дистальный конец. После завершения установки потерянного дренажа нужно проконтролировать, чтобы его проксимальный конец находился в просвете двенадцатиперстной кишки (рис. 6.2, в).

Сшивают переднюю стенку панкреатического протока (на поте рянном дренаже) отдельными узловыми швами (2–3 шва, полипро пилен 5/0–6/0). Затем сшивают переднюю полуокружность концов поджелудочной железы П-образными швами. Операцию завершают рациональным дренированием забрюшинного (парапанкреального) пространства (см. ниже).

Панкреатоеюностомия с одновременным наложением Срединная лапаротомия. Доступ к поджелудочной железе такой У-образного энтероэнтероанастомоза по Ру же, как и при вышеописанных операциях. В проекции раны поджелу дочной железы выполняют ее мобилизацию. Для этого по верхнему и нижнему краю железы рассекают задний листок брюшины с по следующей неполной абдоминизацией. При размозженных краях раны проводят их хирургическую обработку (края раны иссекают в пределах здоровой ткани). Гемостаз из раневых поверхностей проксимального и дистального фрагментов поджелудочной желе зы достигают прецизионным прошиванием кровоточащих сосудов.

Атравматической нитью (полипропилен 5/0) прошивают и перевя зывают главный панкреатический проток проксимального фрагмента поджелудочной железы. Пересекают тощую кишку, отступив 20 см от связки Трейтца, культи пересеченной кишки ушивают аппаратным швом. Выполняют радиальный разрез (3–4 см) в мезоколон, через который проводят дистальную культю тощей кишки. На противо брыжеечном крае дистальной культи тощей кишки делают разрез и вскрывают ее просвет (диаметр отверстия в кишке равен диаметру по перечного сечения дистального фрагмента поджелудочной железы).

Двухрядным П-образным швом (атравматическая нить полипропилен 3/0) накладывают панкреатоеюноанастомоз с инвагинацией участка дистального фрагмента поджелудочной железы в просвет тощей киш ки. Затем выполняют анастомоз (однорядный, внеслизистый) между проксимальной культей тощей кишки и отводящим участком тощей кишки на расстоянии 60 см от панкреатоеюноанастомоза (рис. 6.3).

Операцию завершают рациональным дренированием забрюшинного ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (парапанкреального) пространства (см. ниже).

Рис. 6.3. Панкреатоеюностомия с одновременным наложением У-образного энтероэнтероа настомоза по Ру.

Дренирование забрюшинного пространства На правой боковой стенке живота, на участке между реберной дугой и брюшной полости (рис. 6.4) и крылом подвздошной кости, выполняют последовательно три кон трапертурных разреза в косопоперечном направлении размерами 2, и 2 см соответственно. Через верхний разрез (ближе к реберной дуге) проводят и устанавливают дренаж в правое поддиафрагмальное про странство. Дренаж фиксируют к коже. Через средний разрез проводят и устанавливают два дренажа. Из них верхний дренаж проводят через Винслоу отверстие и размещают по верхнему краю поджелудочной железы, нижний дренаж устанавливают позади мобилизованного ком плекса «двенадцатиперстная кишка – головка поджелудочной железы».

Дренажи фиксируют к коже. Через нижнее отверстие боковой стенки ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ живота проводят дренаж по правому боковому каналу и устанавли вают в малый таз. Если по показаниям был мобилизован восходящий отдел ободочной кишки, то дренаж проводят позади мобилизованного участка ободочной кишки.

Рис. 6.4. Дренирование забрюшинного пространства и брюшной полости.

На левой боковой стенке живота, на участке между реберной дугой и крылом подвздошной кости, выполняют последовательно два кон траппертурных разреза в косопоперечном направлении размерами 2 и 5 см соответственно. Через верхний разрез проводят и устанавливают дренаж в левое поддиафрагмальное пространство. Дренаж фиксируют к коже. Через нижний разрез проводят и устанавливают два дренажа:

верхний – по нижнему краю поджелудочной железы, нижний – позади мобилизованного нисходящего участка ободочной кишки. Дренажи фиксируют к коже.

Желательно, чтобы дренажные трубки были выполнены из си ликона. Диаметр дренажной трубки должен быть не менее 15 мм (оптимально 18–20 мм).

ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Транспанкреальный доступ к ретропанкреальному сегменту В госпитальной хирургической клинике Иркутского государствен верхних брыжеечных сосудов ного медицинского университета в 1984 г. впервые выполнен доступ (проф. Е.Г. Григорьевым) к верхней брыжеечной вене с пересечением поджелудочной железы. В начале 1990-х гг. доступ детально разрабо тан (патент № 2146885) [2000] и стал применяться в хирургических клиниках г. Иркутска и г. Улан-Удэ.

Доступ обеспечивает хорошую стабильную экспозицию ретропан креального сегмента верхних брыжеечных артерии и вены, чревного ствола, устьев селезеночной, общей печеночной и левой желудочной артерий, воротной вены, устьев селезеночной и нижней брыжеечной вен.

Веским аргументом для пересечения поджелудочной железы с целью доступа к ретропанкреальному сегменту верхних брыжеечных сосудов является то, что в условиях декомпенсированного геморра гического шока, продолжающегося анемизирующего кровотечения доступ в короткий срок обеспечивает достаточную экспозицию ука занных сегментов магистральных сосудов. Кроме того:

1)повреждение ретропанкреального сегмента верхних брыже ечных сосудов всегда сопровождается сквозным ранением или разрывом поджелудочной железы в типичном месте (область перешейка) с нарушением протоковой системы;

2)в условиях тяжелого геморрагического шока, нестабильной гемодинамики во время операции главной задачей является проведение манипуляций, направленных на спасение паци ента, а не на выполнение трудоемких органосохраняющих операций;

3)основная операция при травме поджелудочной железы в ус ловиях декомпенсированного шока с перерывом вирсунгова протока – дистальная (корпорокаудальная) резекция.

Недостатком доступа является необходимость в некоторых случаях левосторонней резекции поджелудочной железы.

В настоящее время нами определены показания к применению данного доступа: ранение ретропанкреального сегмента верхней бры жеечной артерии, 2-й и 3-й типы сочетанного повреждения поджелу дочной железы и ретропанкреального сегмента верхней брыжеечной Описание. При подходе к ретропанкреальному сегменту верхних вены (см. гл. 3).

брыжеечных сосудов предварительно рассекают желудочно-обо дочную и желудочно-селезеночную связки – доступ в сальниковую сумку (рис. 6.5, а). Выполняют временный гемостаз травмированного ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ретропанкреального сегмента верхних брыжеечных сосудов (арте рия, вена) пальцевым прижатием через рану поджелудочной железы к позвоночному столбу. Проекционно над верхними брыжеечными сосудами по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы рас секают задний листок брюшины (рис. 6.5, б). Затем создают тоннель между поджелудочной железой и верхними брыжеечными сосудами, последние прижимают пальцем к позвоночному столбу. По пальцу через сквозную рану (разрыв) поджелудочной железы проводят ее полное поперечное пересечение (рис. 6.5, в). Сегменты пересеченной поджелудочной железы разводят. Дистальнее и проксимальнее ран сосудов накладывают сосудистые зажимы, выполняют сосудистый шов (рис. 6.5, г).

б а в г Рис.  6.5. Транспанкреальный доступ к ретропанкреальному сегменту верхних брыжеечных сосудов.

ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Способ временной баллонной окклюзии и неполной Использование транспанкреального доступа к ретропанкреальному абдоминизации поджелудочной железы сегменту верхних брыжеечных сосудов позволило нам добиться мини мальной интраоперационной кровопотери, что отразилось на исходе лечения пациентов. Удовлетворительные результаты явились веским аргументом для более широкого его применения. Транспанкреальный доступ стали использовать при всех ранениях ретропанкреального сегмента верхних брыжеечных сосудов вне зависимости от класса по вреждения поджелудочной железы. Однако пересечение железы в после дующем предполагает ее левостороннюю резекцию со спленэктомией.


В связи с этим возникла необходимость разработки способа временного гемостаза и доступа без пересечения поджелудочной железы (рац. пред ложение № 184 от 9.02.2000, рац. предложение № 190 от 10.05.2000).

В настоящее время нами определены показания к применению спо соба временной баллонной окклюзии: 1-й тип сочетанного повреждения жеечной вены (см. гл. 3). Отметим, что 1-й тип повреждения встречается поджелудочной железы и ретропанкреального сегмента верхней бры в 51,4 % наблюдений [Махутов, 2004].

Описание. Выполняют пальцевое прижатие раны верхней брыжееч ной вены через рану поджелудочной железы. Вводят катетер Фогарти в просвет поврежденной вены через рану поджелудочной железы.

Раздувают муфту катетера и производят баллонную окклюзию в про екции раны вены.

а б Рис. 6.6. Способ временной баллонной окклюзии.

При длине раны вены меньше ее диаметра для достижения вре ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ менного гемостаза достаточно одного катетера Фогарти (рис. 6.6, а).

При длине раны, равной или больше диаметра вены, необходимо ис пользовать два катетера Фогарти (рис. 6.6, б). Их также вводят через рану поджелудочной железы в просвет вены – один дистальнее, другой проксимальнее раны вены. Раздувают муфты. Затем выполняют моби лизацию поджелудочной железы. Проксимальнее и дистальнее раны сосуда накладывают сосудистые зажимы. В последующем катетеры Фогарти удаляют, рану вены ушивают.

Чреспросветный шов раны задней стенки сосуда Чреспросветный шов был предложен W.S. Bickham (1905) для лече.S.

S..

при его сквозном ранении ния больных с посттравматическими артериовенозными свищами. Для выполнения этого шва Bickham использовал технический прием опе рации Матаса-2. В последующем операция названа Матаса-2-Бикхэма.

Несмотря на то, что чреспросветный шов известен с начала XX в., в доступной литературе мы не нашли описания показаний и техники его выполнения в условиях острой травмы магистральных сосудов живота.

Использование рассмотренного приема применительно к сквозным ранениям трудноротируемых участков магистральных сосудов живота по методике Матаса-2-Бикхэма (расположение узлов в просвете сосуда) не исключает острый тромбоз в месте наложения шва.

Для таких ранений в клинике (Р.И. Расулов, Ю.А. Бельков) разра ботан (патент № 2146891) [2000] и в последующем модифицирован чреспросветный шов, который позволяет, с одной стороны, избежать ротации сосуда, с другой – завязывать узлы сосудистого шва вне про света сосуда (рис. 6.7, а–и).

Описание. После обнаружения сквозного ранения сосуда рану при жимают пальцем. Выделяют переднюю поверхность сосуда (рис. 6.7, а), выше и ниже раны накладывают сосудистые зажимы. Края раны передней стенки сосуда разводят (рис. 6.7, б). Шов раны задней стенки осуществляют через просвет сосуда, используя следующий технический прием: вкол производят снаружи внутрь просвета, затем выкол – на противоположном краю раны изнутри наружу (рис. 6.7, в), завязывают первый узел, который располагается вне просвета сосуда (рис. 6.7, г). Далее накладывают непрерывный об вивной шов (рис. 6.7, д). От дистального угла раны шов продолжают по внутренней поверхности стенки сосуда до переднебоковой стенки (рис. 6.7, е). Проколом иглы изнутри наружу (рис. 6.7, ж) выводят нить на наружную поверхность (рис. 6.7, з), на этом месте завязывают второй узел (рис. 6.7, и), который, как и первый, располагается вне ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ просвета сосуда.

а б в г д е ж з и Рис. 6.7. Чреспросветный шов раны задней стенки сосуда.

Наружный компрессионный гемостаз Разработанный нами способ (патент № 2209042) [2003] временно при размозжениях доли печени го продолжительного гемостаза при тяжелых повреждениях печени (размозжение доли печени) позволяет быстро (с минимальной интра операционной кровопотерей) и надежно остановить профузное крово течение, что имеет большое значение для пострадавших с декомпенси рованным шоком и ДВС-синдромом. Быстро и надежно выполненный временный гемостаз дает возможность в короткие сроки завершить первичную операцию, что является важным моментом при гипотер мии и ацидозе. Отсутствие вторичного кровотечения значительно увеличивает шанс на благоприятный исход оперативного лечения.

Возможность с помощью жгута продолжительное время обеспечивать временный гемостаз позволяет вывести пациента из шока (на фоне проводимой интенсивной терапии в течение 24–72 ч) и выполнить запланированную релапаротомию (резекция печени) в благопри ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ятных условиях. Временный компрессионный гемостаз жгутом для пострадавших с декомпенсированным шоком и ДВС-синдромом зна чительно менее травматичен, чем резекция печени. Гемостатический эффект жгутовой компрессии выше известных способов (компрессия зажимами, тампонирование). Время, затраченное на наложение жгута на печень (2 мин), не превышает срока, необходимого для наложения зажимов (жомов).

Данный способ можно применять не только при повреждениях печени, но и при травме других паренхиматозных органов, например почек (рац. предложение № 186 от 22.02.2000).

Способ прост в исполнении, не занимает много времени на его осуществление и не требует специального инструментария.

б а в г Рис. 6.8. Способ временного компрессионного гемостаза.

Описание. Перевязывают и пересекают круглую связку печени (рис. 6.8, а). Затем последовательно рассекают серповидную связку печени (рис. 6.8, б), правую треугольную связку печени, правую поло вину венечной связки печени (рис. 6.8, в). Вокруг правой доли печени заводят жгут (рис. 6.8, г). Дозированно затягивают жгут проксимальнее зоны повреждения печени до прекращения кровотечения. Для фикса ции жгута на нем завязывают 2–3 дополнительных узла.

ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Внутриканальный компрессионный гемостаз Предлагаемый нами способ (рац. предложение № 191 от 10.05.2000) при сквозных ранениях печени хирургического лечения сквозного ранения печени на фоне исходно большой кровопотери, декомпенсированного геморрагического шока, ДВС-синдрома позволяет в короткие сроки остановить продолжающе еся кровотечение, быстро завершить первую операцию, предупредить повторное кровотечение в брюшную полость, выполнить запланиро ванную операцию с завершающим объемом в благоприятных условиях и предупредить развитие внутрибрюшных гнойных осложнений.

Способ прост в исполнении, не занимает много времени. При отсут ствии зонда в оригинальном исполнении (рис. 6.9) можно применять зонды Сенгстейкена–Блейкмора.

Рис. 6.9. Устройство для внутриканальной компрессии.  Описание. Лапаротомным разрезом проводят доступ в брюшную полость. После обнаружения сквозного ранения печени в раневой канал вводят зонд с муфтой. Зонд располагают так, чтобы муфта раз местилась на всю длину раневого канала. Затем муфту дозированно раздувают шприцем Жане с избыточной компрессией на поверхность раневого канала до прекращения кровотечения (рис. 6.10, а). Клапан входного отверстия муфты закрывают. Остаток зонда помещают в брюшную полость. Лапаротомную рану ушивают кожным швом.

ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ а б Рис. 6.10. Способ временного внутриканального гемостаза.

После выведения пациента из шока при стабильных показателях гемодинамики (через 24–72 ч после первой операции) выполняют за планированную релапаротомию. Муфту зонда сдувают, зонд удаляют.

Выделяют прядь сальника, помещают ее в раневой канал печени и фиксируют. Дренируют подпеченочное пространство силиконовой трубкой через контрапертурный прокол правой боковой стенки брюш ной полости (рис. 6.10, б). Лапаротомную рану ушивают послойно.

ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Гетеротопическая аутотрансплантация участка селезенки Как уже излагалось выше, продолжающееся неконтролируемое на магистральном кровотоке кровотечение из раны селезенки мы считаем показанием к спленэкто мии. В настоящее время нами разрабатывается методика коррекции повреждений ex vivo с последующей аутотрансплантацией. Данная методика наработана нами при травме селезенки. Способ (патент № 2217062) [2003] позволяет не только быстро провести окончатель ный гемостаз (спленэктомию), но и сохранить неповрежденный участок селезенки, который будет выполнять функцию органа. Соблюдение двух условий – быстрый гемостаз и сохранение функции селезенки как органа – является важным моментом в предлагаемом способе.

а б в г Рис. 6.11. Способ лечения тяжелых повреждений селезенки (подготовка трансплантата).

Описание. Удаленной селезенкой занимается вторая бригада ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ хирургов. Вначале визуализируют неповрежденный участок селезен ки. Последовательно перевязывают и пересекают долевые артерию (рис. 6.11, а) и вены (рис. 6.11, б) поврежденного участка органа. Удаляют поврежденную ткань селезенки. Раневую поверхность неповрежденного участка обрабатывают под микроскопом (прецизионно прошивают кро воточащие сосуды). Возможен вариант лигатурного способа обработки раневой поверхности (патент № 2113177) [1998]. Подготовка аутотран сплантата завершена (рис. 6.11, в). Выполняют трансректальный разрез слева длиной 8 см, в подкожной клетчатке формируют ложе для транс плантата (рис. 6.11, г). Из этого же разреза выделяют нижнюю (либо по верхностную) надчревную артерию. Проекционным разрезом в верхней трети левого бедра выделяют большую подкожную вену (см. рис. 6.11, г), которую на расстоянии 10–12 см от устья пересекают. Вену ротируют и проводят в подкожном тоннеле к подготовленному ложу транспланта та. Трансплантат помещают в сформированное ложе. Последовательно накладывают анастомозы между селезеночной артерией и нижней (поверхностной) надчревной артерией, между селезеночной веной и большой подкожной веной бедра (рис. 6.12). Анастомозы выполняют атравматической нитью 8/0 (под увеличением).

Рис.  6.12. Способ лечения тяжелых повреждений селезенки (гетеротопическая аутотран сплантация).

Завершая главу, посвященную хирургическому лечению изоли ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ рованных и сочетанных повреждений поджелудочной железы, подчер кнем, что технические приемы и хирургическая тактика при травме же лезы без повреждения главного панкреатического протока (I–II класс по шкале AAST) разработаны и не вызывают принципиальных споров.

При тяжелых повреждениях поджелудочной железы необходимо стре миться выполнять органосохраняющие операции, так как именно они являются хирургической профилактикой послеоперационного сахар ного диабета. Оригинальные методики временного и окончательного контроля кровотечения при сочетанных повреждениях поджелудочной железы, магистральных сосудов живота и паренхиматозных органов позволяют избежать большой интраоперационной кровопотери. Класс повреждения органов живота (в том числе и поджелудочной железы), тяжесть состояния пациента определяют объем оперативного пособия.

Минимальная интраоперационная кровопотеря и оптимальный объем операции – залог успеха в лечении тяжелой абдоминальной травмы.

ГЛАВА Ошибки, осложнения и летальность при оказании помощи пострадавшим с повреждением поджелудочной железы …Я положил себе за правило… не скры вать от моих учеников и, если не сейчас же, то потом и немедля открывать перед ними сделанную мною ошибку, будет ли она в диагнозе или лечении бо-лезни… Я хочу… правдивого, открытого призна-ния в своих ошибках и посредством запутан ного механизма избавить своих учеников и начинаю-щих врачей от повторения их.

Н.И. Пирогов (1810–1881) Обобщенные литературные сведения и результаты собственного ОШИБКИ НА ЭТАПАХ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ  клинического материала позволили нам ошибки, допущенные при оказании помощи пострадавшим с повреждением поджелудочной железы, разделить на четыре группы: организационные, диагности ческие, тактические и технические.

Анализ литературы и собственного клинического материала Лечебно-диагностический этап показал, что на лечебно-диагностическом этапе основной ошибкой является нарушение организационных принципов оказания помощи пострадавшим. Данная ошибка связана с тем, что при первичном осмотре пациента врач забывает (или не знает), что диагностику по вреждений органов живота (других анатомических областей) начи нают с определения тяжести состояния. Это крайне важно, так как от ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ тяжести состояния зависит, где и в каком объеме будут проводиться диагностические и лечебные мероприятия. Нет никаких возражений против обследования пострадавших во вспомогательных диагностиче ских кабинетах, если они поступили в удовлетворительном – средней тяжести состоянии со стабильными показателями гемодинамики и без клиники продолжающегося кровотечения. Иначе должны обстоять дела с пострадавшими, доставленными в состоянии геморрагическо го шока. Тяжесть состояния этих пациентов определяет проведение разумного минимума диагностических манипуляций, позволяющих быстро выставить показания к немедленной операции и сократить временной промежуток между поступлением в стационар и началом хирургических манипуляций. Осматривая тяжелого больного, необхо димо помнить, что главное – не диагностировать повреждение подже лудочной железы, а определить показания к немедленной операции.

Лечебно-диагностический алгоритм изложен в гл. 5.

В результате нарушения организационных принципов на лечеб но-диагностическом этапе 17 пациентов, поступивших в состоянии геморрагического шока, обследованы во вспомогательных кабине тах приемного покоя. Среднее время обследования (т.е. от момента поступления в стационар и до определения показаний к операции) пациентов составило 99,60 ± 5,70 мин. В качестве примера приводим клиническое наблюдение.

Пациентка Х., 33 года, история болезни № 24920, доставлена город ской скорой помощью 8.12.1990 г. в 6 ч 40 мин. Предъявляет жалобы на головную боль и боли в животе. Со слов пострадавшей, примерно 6 ч назад ее избили неизвестные. Общее состояние расценено как тяжелое.

При осмотре кожные покровы бледно-розовые. АД 90/60 мм рт. ст.

ЧСС 110 уд./мин. При пальпации болезненность по всей поверхности живота. Тяжесть состояния на момент поступления по шкале ВПХ СП1 составила 25 баллов. Пациентка обследована во вспомогательных кабинетах приемного покоя. Выполнено: R-графия грудной клетки и черепа, УЗС живота, осмотрена нейрохирургом и урологом. На основа нии обследования выставлен диагноз (тупая травма живота, гемо перитонеум) и показания к неотложной операции. Операция начата в 11 ч 10 мин 8.12.1990 г. На операции диагностирован отрыв хвоста На данном примере отчетливо видна ошибка на диагностическом поджелудочной железы и 2 л крови со сгустками.

этапе. Оказание помощи пациентке, поступившей с клиникой ком пенсированного геморрагического шока, начато через 4 ч 30 мин с момента госпитализации.

ГЛАВА 7. ОШИБКИ, ОСЛОЖНЕНИЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ...

Из 349 наблюдений в 134 (38,4 %) нами во время операции были Интраоперационный этап допущены ошибки, из них диагностические – в 14 (10,4 %), тактиче ские – в 101 (75,4 %), технические – в 17 (12,7 %) и их сочетание – в (1,5 %) случаях.

Неадекватная ревизия органов живота является основной причиной Диагностические ошибки недиагностированных повреждений, которые составили 14 (10,4 %) наблюдений. Нами выделены три группы диагностических ошибок:

•недиагностированное повреждение поджелудочной железы – (42,9 %) наблюдений;

•недиагностированное повреждение главного панкреатического протока – 4 (28,55 %) наблюдения;

•недиагностированные повреждения других органов живота – (28,55 %) наблюдения.

Мы умышленно разделили ошибки на недиагностированные повреждения поджелудочной железы и главного панкреатического протока. В первом случае имеет место абсолютное нарушение мето дики ревизии органов живота: не выполняется широкое рассечение желудочно-ободочной связки с осмотром сальниковой сумки. Эта диа гностическая ошибка влечет за собой и тактическую – не проводятся манипуляции хирургической профилактики осложнений травмати ческого панкреатита. В итоге эта группа пациентов всегда опериру ется повторно (релапаротомия по показаниям) по поводу гнойных осложнений панкреонекроза. Вторую группу можно условно отнести к относительным диагностическим ошибкам. Повреждение поджелу дочной железы диагностируется всегда, но в силу особенностей раны (локализации, размеров и т.д.), хирург сомневается в травме панкре атического протока и ошибочно выставляет II класс повреждения.

Обычно таким пациентам выполняют абдоминизацию поджелудочной железы, и у них не бывает гнойных осложнений панкреонекроза. При правильном и рациональном дренировании парапанкреального про странства формируется панкреатический свищ.

Недиагностированные повреждения других органов живота пред ставлены повреждениями двенадцатиперстной кишки (2 наблюдения), печени (1 наблюдение) и селезенки (1 наблюдение). Повреждения печени и селезенки не были диагностированы у пациентов с выра женным спаечным процессом верхнего этажа брюшной полости (ранее оперированные). Причина – неадекватные энтеролизис, мобилизация и ревизия перечисленных органов. Повреждения двенадцатиперстной кишки не были выявлены, так как не выполнена мобилизация кишки ХИРУРГИЯ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ по Кохеру. Кроме того, не использованы приемы, позволяющие об легчить диагностику «трудных» повреждений двенадцатиперстной кишки (введение через зонд метиленового синего, инсуффляция воз духом, применение интраоперационной ФГДС).

Это самая большая группа ошибок. На их долю приходится Тактические ошибки (75,4 %) наблюдение.

Ретроспективный анализ позволил нам выделить следующие так тические ошибки, совершаемые во время операции:

1)нарушение последовательности хирургических манипуляций – 22 (21,8 %) наблюдения;

2)завышение объема оперативного пособия – 40 (39,6 %) на блюдений;

3)не выполнена хирургическая профилактика панкреатита и его осложнений – 39 (38,6 %) наблюдений.

Изучая причины тактических ошибок, мы пришли к выводу, что:

1)нарушение последовательности хирургических манипуля ций происходит в результате того, что хирург не владеет правилом этапности манипуляций в животе, изложенной в гл. 6. При этом при недиагностированном и нелокализованном источнике (т.е. на фоне продолжающего кровотечения и нестабильных показателей гемодина мики) профузного кровотечения (чаще из раны сосудов живота, реже из повреждений паренхиматозных органов) выполняют коррекцию повреждений органов живота;

2)термин «завышенный объем оперативного пособия» применим как в ургентной, так и в плановой хирургии. Эта ситуация возникает, когда во время операции происходит прогрессирующее ухудшение тяжести состояния (в подавляющем большинстве случаев в результате большой интраоперационной кровопотери). Выполнение на этом фоне больших реконструктивно-восстановительных операций на органах живота способствует дальнейшему ухудшению тяжести состояния.

Полный объем оперативного пособия, несмотря на завершенность операции, будет расценен как завышенный. Высокая послеопераци онная летальность – закономерный результат завышенного объема оперативного пособия;

3)при повреждениях поджелудочной железы крайне важно выпол нение комплекса профилактических мероприятий по предупреждению панкреатита и его осложнений. В этот комплекс, помимо всего прочего, входит и хирургическая профилактика. Она включает в себя абдо минизацию поджелудочной железы, наложение декомпрессионной ГЛАВА 7. ОШИБКИ, ОСЛОЖНЕНИЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ...



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.