авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
-- [ Страница 1 ] --

Федеральный научно-методический центр по профилактике

и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора РФ

Шахгильдян В.И., Беляева В.В.

Паллиативная помощь при

ВИЧ/СПИДе

Руководство по оказанию

паллиативной помощи людям, живущим с ВИЧ

Москва 2007

Федеральный научно-методический центр по профилактике

и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора РФ

Авторы:

Шахгильдян Василий Иосифович – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом.

Беляева Валентина Владимировна – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом.

Руководство предназначено для врачей-инфекционистов, терапевтов, специалистов по социальной работе, медицинских психологов, психотерапевтов, патронажных медицинских сестер, работающих в области ВИЧ-инфекции.

Руководство разработано РОО «СПИД инфосвязь» по программе «Паллиативная помощь при ВИЧ/СПИДе» в рамках проекта ГЛОБУС и «Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения» в 2007 году.

Распространяется бесплатно.

© РОО «СПИД инфосвязь», 2007г.

ОГЛАВЛЕНИЕ Введение Раздел 1. Паллиативная помощь в области ВИЧ-инфекции Глава 1. Паллиативная помощь больным ВИЧ-инфекцией: актуальность проблемы, основные направления Глава 2. Концепция, принципы и основные составляющие паллиативной помощи в области ВИЧ-инфекции Раздел 2. Течение ВИЧ-инфекции на поздних стадиях. Частота и клинические проявления оппортунистических и сопутствующих заболеваний. Причины, частота, оценка степени выраженности и лечение основных симптомов, снижающих качество жизни больного ВИЧ-инфекцией Глава 1. Течение ВИЧ-инфекции на поздних стадиях. Частота и клинические проявления оппортунистических и сопутствующих заболеваний Глава 2. Понятие «качество жизни». Причины и частота, основных симптомов, снижающих качество жизни больного ВИЧ инфекцией Глава 3. Причины и оценка степени выраженности болевого синдрома у больных ВИЧ-инфекцией. Лечение боли Глава 4. Этиологические факторы и лечение основных (помимо болевого синдрома) клинических симптомов у больных ВИЧ инфекцией Раздел 3. Высокоактивная антиретровирусная терапия. Анализ и коррекция побочных эффектов препаратов для лечения ВИЧ инфекции, оппортунистических и сопутствующих заболеваний Глава 1. Принципы назначения ВААРТ и сложности этиотропной терапии Глава 2. Нежелательные явления ВААРТ. Помощь при развитии побочных эффектов Глава 3. Спектр побочных эффектов препаратов для лечения оппортунистических и сопутствующих заболеваний Раздел 4. Социальная помощь людям, живущим с ВИЧ/СПИДом. Нормативно-правовые документы в Российской Федерации по проблеме ВИЧ-инфекции.

Глава 1. Социальная поддержка людей, живущих с ВИЧ/СПИДом Глава 2. Нормативно-правовые документы в РФ по проблеме ВИЧ-инфекции Раздел 5. Социально-психологические последствия ВИЧ-инфекции. Консультирование при диспансерном наблюдении пациентов с ВИЧ-инфекцией. Профилактика синдрома эмоционального выгорания у лиц, оказывающих паллиативную помощь ВИЧ инфицированным Глава 1. Социально-психологические последствия ВИЧ- инфекции. Стигма и дискриминация по отношению к людям, живущим с ВИЧ Глава 2. Консультирование при диспансерном наблюдении пациентов с ВИЧ-инфекцией на разных стадиях заболевания Глава 3. Профилактика синдрома эмоционального выгорания у лиц, оказывающих паллиативную помощь больным ВИЧ инфекцией Раздел 6. Духовная поддержка людей, живущих с ВИЧ, и членов их семей. Диаконическая (церковно-социальная) работа с ЛЖВС Раздел 7. Обеспечение ухода на дому за больными ВИЧ-инфекцией, имеющими значительно ограниченные физические или психические возможности Раздел 8. Командный подход к предоставлению паллиативной помощи. Структура междисциплинарной команды, принципы работы Раздел 9. Организация комплексной медико-социальной помощи людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, имеющим выраженные функциональные ограничения Заключение Никогда не сомневайтесь в том, что небольшая группа активных граждан способна изменить мир.

Вообще-то только так всегда и случалось.

Маргарет Мид Введение Роль эффективной комплексной паллиативной помощи в деле противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции трудно переоценить. Само перечисление отечественных и зарубежных программ в области борьбы с ВИЧ-инфекцией, включающих вопросы паллиативной помощи людям, живущим с ВИЧ и больным СПИДом, показывает важность этого направления работы. Сегодня в России в рамках Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения реализуется программа противодействия эпидемии ВИЧ/СПИДа на территории Российской Федерации, которой предусмотрено, в частности, выделение средств на организацию и оказание паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией.

Подготовлен Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ «О мерах организации оказания паллиативной помощи больным ВИЧ инфекцией». Проект ГЛОБУС, реализуемый при поддержке III раунда Глобального фонда по борьбе с ВИЧ/СПИДом, туберкулезом и малярией, а также программа «Развитие стратегии лечения населения РФ, уязвимого к ВИЧ/СПИДу», поддерживаемая IV раундом Глобального фонда предусматривают мероприятия по расширению паллиативной помощи людям, живущим с ВИЧ/СПИДом. В Протоколах ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе (2004), а также в Клинических протоколах для Европейского региона ВОЗ (2006) проблеме паллиативной помощи ВИЧ-инфицированным больным посвящены отдельные разделы. В рамках проекта Международного Банка реконструкции и развития «Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа»

разрабатываются российские нормативные документы в области ВИЧ инфекции, касающиеся, в частности, и организации паллиативной помощи людям, живущим с ВИЧ. В сентябре 2005 года в рамках проекта ГЛОБУС прошла первая Национальная конференция «Паллиативная помощь при ВИЧ/СПИДе». Такое внимание к вопросу паллиативной помощи ВИЧ позитивным больным свидетельствует об актуальности проблемы, как в мире, так и в нашей стране.

Согласно мнению ведущих российских специалистов в области ВИЧ инфекции, большинство из числа ВИЧ-инфицированных россиян заразились вирусом в 1997 – 2001 гг., и в ближайшем будущем следует ожидать у них развития клинических проявлений заболевания.

Несмотря на возрастающий охват людей, живущих с ВИЧ, диспансерным наблюдением и лечением, наряду с увеличением общего числа ВИЧ-позитивных граждан, в России все большими темпами нарастает количество больных ВИЧ-инфекцией, страдающих туберкулезом, тяжелыми оппортунистическими и сопутствующими заболеваниями, больных на стадии СПИДа. Усиливается влияние хронического активного гепатита С на состояние здоровья, функциональные возможности, продолжительность и качество жизни больных, инфицированных как ВИЧ, так и вирусом гепатита С. Нередко наблюдаемые пациенты с ВИЧ-инфекцией имеют клиническую симптоматику, социальную дезадаптацию, серьезные психологические проблемы вследствие длительного употребления наркотических психоактивных веществ или алкоголя. Отмечается рост количества летальных исходов в когорте больных ВИЧ-инфекцией. Следовательно, увеличение в ближайшем будущем числа больных ВИЧ-инфекцией с выраженными клиническими проявлениями заболевания, нередко приводящими к стойким физическим или психическим нарушениям, потребует не только дальнейшего внедрения в медицинскую практику антиретровирусной терапии, успехи применения которой очевидны, но и существенного расширения врачебных знаний в области симптоматической терапии, организации медицинской и социальной помощи ВИЧ инфицированным лицам по месту жительства, значительного улучшения сестринского ухода за больными ВИЧ-инфекцией в условиях стационара, хосписа или на дому, разработки системы помощи больным на терминальной стадии заболевания и психологического консультирования родственников больного в период тяжелой утраты. В настоящее время необходимо совершенствовать систему оказания комплексной медицинской, социальной, психологической помощи больным ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях заболевания, проводить обучение специалистов медиков, психологов, социальных работников новым методам лечения, ухода и поддержки больных ВИЧ-инфекцией со значительно сниженными функциональными возможностями.

Раздел 1. Паллиативная помощь больным ВИЧ-инфекцией Глава 1. Паллиативная помощь больным ВИЧ-инфекцией:

актуальность проблемы, основные направления По данным ВОЗ на декабрь 2006 года общее число людей, живущих с ВИЧ, достигло 39,5 млн. (по разным прогнозам это число колеблется от 34,1 млн.

до 47,1 млн. человек). ВИЧ-инфекция выявлена у 17,7 млн. (15,1 – 20,9 млн.) женщин и у 2,3 млн. (1,7 – 3,5 млн.) детей моложе 15 лет. В 2006 году более млн. человек были заражены ВИЧ. В течение года эпидемия унесла 2,9 млн.

жизней, в том числе 380 000 детей. С момента выявления заболевания ВИЧ инфекция стала причиной гибели более 27 млн. больных.

В России эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции остается тревожной: продолжается выявление новых случаев заболевания, возрастает общее число зараженных, увеличивается показатель пораженности населения ВИЧ (рис.1). Эпидемия ВИЧ-инфекции перемещается в гетеросексуальную популяцию. Сохраняется активная передача ВИЧ среди потребителей наркотиков, растет количество детей, инфицированных ВИЧ (Покровский В.В., Ладная Н.Н., 2007).

Рисунок 1. Динамика количества новых зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции, СПИД и смертей при ВИЧ-инфекции в России (Ладная Н.Н, ФНМЦ ПБ СПИД, 2007) Новые случаи СПИД и смертей инфицированных ВИЧ Новые случаи ВИЧ-инфекции 0 - 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Новые случаи ВИЧ-инфекции СПИД Смерти от СПИД Смерти не связанные с ВИЧ По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора (ФНМЦ ПБ СПИД), на 1 сентября года в России зарегистрировано 411 794 случаев ВИЧ-инфекции, из которых 38 839 случаев было выявлено в 2006 году. За четыре месяца 2007 года зарегистрировано 15 122 случая заражения ВИЧ, что на 7% больше, чем за аналогичный период прошлого года. Из общего числа ВИЧ-инфицированных лиц стадия СПИД была диагностирована у 3543 больных. Умерло 19 ВИЧ-позитивных россиянина. На диспансерном учете находятся 20 детей, матери которых инфицированы ВИЧ. Диагноз ВИЧ-инфекции поставлен 2642 детям, из которых 523 ребенка умерли.

В настоящее время количество живущих больных на стадии СПИДа насчитывает 808 человек, что составляет всего 0.2% от числа живущих с ВИЧ в России. Из общего числа зарегистрированных в РФ ВИЧ-инфицированных лиц умерли «лишь» 4,8% больных, причем только 13,8% из них - на стадии СПИДа.

Ситуация кажется относительно благополучной, тем более, что охват ВИЧ инфицированных лиц диспансерным наблюдением и лечением ширится:

согласно данным Роспотребнадзора к маю 2007 года 25 500 ВИЧ инфицированных лиц получали высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ), являющуюся основой медицинской помощи при ВИЧ инфекции. В тоже время, по данным ФНМЦ ПБ СПИД, в среднем по России лишь 76% из числа выявленных ВИЧ-инфицированных лиц состоят на диспансерном учете и только около 40 - 50% из них проходят регулярное амбулаторное обследование и, соответственно, в случае необходимости получают ВААРТ. Если же учитывать, что реальное число ВИЧ инфицированных россиян может превышать количество официально зарегистрированных в 2 - 3 раза, то следует признать сколь призрачны надежды в настоящее время обеспечить ВААРТ всех нуждающихся в ней людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВС).

По данным Т.Н. Ермак (2006), 85% больных с диагнозом СПИД, впервые обратившихся в Москве за стационарной медицинской помощью в течение 2005 году, не знали о своем ВИЧ-статусе или не состояли на диспансерном учете в Центре СПИД, соответственно, не получали ВААРТ и профилактику оппортунистических заболеваний. Подобная ситуация характерна и в целом для России: в 2007 году, по данным Роспотребнадзора, количество ВИЧ инфицированных россиян, впервые обратившихся в специализированное медицинские учреждения на поздних стадиях заболевания, продолжает увеличиваться.

Согласно данным ФНМЦ ПБ СПИД, в 2006 году отмечен интенсивный рост числа ВИЧ-инфицированных пациентов на поздних стадиях заболевания с регистрацией на 54% больше случаев СПИДа, чем в 2005 году. Увеличилось количество больных ВИЧ-инфекцией, требующих стационарного лечения и постоянного ухода вследствие развития тяжелых оппортунистических заболеваний, генерализованного туберкулеза, цирроза печени вирусной этиологии, инфекционных и неврологических осложнений употребления инъекционных наркотиков. По данным Московского Центра СПИД и ИКБ №2 г. Москвы, в течение 1996 года стационарную помощь получили больных ВИЧ-инфекцией, в 2006 году это число составило 1800 человек.

Начиная с 1999 года, количество госпитализированных в инфекционную больницу ВИЧ-инфицированных пациентов в течение года, каждые два года удваивается. Нарастает и «тяжесть» больных ВИЧ-инфекций, поступающих в стационары: в 2006 году количество больных на стадии СПИДа, прошедших лечение в специализированном отделении ИКБ №2 г. Москвы, увеличилось в 5 раз по сравнению с 2002 годом и составило более 400 человек (табл. 1). При этом в настоящее время во многих субъектах РФ отсутствуют стационарные отделения для лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией, не проводится этиологическая расшифровка органных поражений, не обеспечивается комплексный подход при лечении тяжелых больных, их психологическая поддержка и сестринский уход, не осуществляется полноценный патронаж больных ВИЧ-инфекцией на дому. Увеличивается и количество летальных исходов среди ВИЧ-инфицированных лиц в России. Если до 2000 года количество умерших больных ВИЧ-инфекцией составляло не более 300 в год, то в 2006 году погибло 2500 человек. Из 1440 больных ВИЧ-инфекцией, погибших в Москве за 15 лет наблюдения, 430 человек (30%) умерли в году. На сегодняшний день в нашей стране большая часть зарегистрированных смертей среди ВИЧ-позитивных формально не связана с ВИЧ-инфекцией, а обусловлена передозировкой наркотических веществ, развитием сепсиса, длительно протекающим туберкулезом при недавнем заражении ВИЧ. При этом последние годы ознаменованы постоянным увеличением доли погибших пациентов на стадии СПИДа в структуре смертности больных ВИЧ-инфекцией: 2001 г. – 6,4%, 2003 г. – 10,5%, 2006 г.

– 12,8% случаев (Ладная Н.Н., 2007). Согласно данным ФНМЦ ПБ СПИД, количество летальных исходов среди больных на стадии СПИДа в 2006 году по сравнению с 2005 увеличилось на 39%. На протяжении последних лет отмечен рост числа ВИЧ-инфицированных больных, погибающих от печеночной патологии, обусловленной гепатитом С. Если в 2002 году доля летальных исходов, связанных с поражением печени вирусной этиологии, у ВИЧ-инфицированных больных в Москве составила 1%, в 2003 г. – 3%, то в 2006 г. - 13% (таб. 4) (Тишкевич О.А. и др., 2007).

Следовательно, как неоднократно подчеркивал руководитель ФНМЦ ПБ СПИД академик РАМН В.В. Покровский, пока в стране не решены проблемы выявления, привлечения и удержания в поле зрения медицинских учреждений людей, инфицированных ВИЧ, не обеспечена регулярная медицинская и социально-психологическая помощь всем нуждающимся больным, не выстроена система сохранения высокой приверженности со стороны пациентов к назначаемой антиретровирусной терапии, число ВИЧ инфицированных лиц, требующих стационарного лечения, пациентов на стадии СПИДа, больных на терминальной стадии заболевания и летальных исходов, обусловленных ВИЧ-инфекцией и сопутствующими заболеваниями, будет увеличиваться.

В настоящее время все больше больных ВИЧ-инфекцией получает ВААРТ, противотуберкулезную терапию, лечение хронического активного гепатита С, эффективность которых напрямую связана с длительностью терапии и неукоснительным соблюдением ее схемы. В тоже время у части пациентов развиваются побочные лекарственные эффекты, являющиеся одной из основных причин снижения приверженности к проводимому лечению, нарушения терапевтического режима и прекращения приема препаратов.

Отметим, что согласно данным Роспотребнадзора за первые четыре месяца 2007 года зарегистрировано увеличение числа больных ВИЧ-инфекцией, прервавших ВААРТ, по сравнению с итогами 2006 года. При этом неоднократно было показано, что своевременное выявление, правильная оценка и купирование за счет активной симптоматической терапии побочных эффектов назначаемых лекарственных средств значительно повышает приверженность пациента лечению ВИЧ-инфекции, оппортунистических и сопутствующих заболеваний.

Следовательно, увеличение числа ВИЧ-инфицированных пациентов с выраженными клиническими проявлениями оппортунистических и сопутствующих заболеваний, количества больных, получающих ВААРТ, лечение туберкулеза, хронических гепатитов, потребует широких врачебных знаний в области симптоматической терапии. Нарастание количества ВИЧ инфицированных больных с серьезно ограниченными физическими и/или психическими возможностями (вследствие переносимых или перенесенных вторичных заболеваний, употребления наркотиков, развития цирроза печени) остро ставит вопрос о психологической, социальной и духовной помощи данной категории лиц, организации в условиях стационара или на дому постоянного сестринского ухода за больными ВИЧ-инфекцией, способность к самообслуживанию которых существенно снижена или утрачена. Рост числа летальных исходов, связанных с ВИЧ-инфекцией, диктует необходимость разработки системы помощи пациентам на терминальной стадии заболевания, обучения сотрудников медицинских и социальных учреждений проведению психологического консультирования родственников в период тяжелой утраты. Актуальной является проблема психологической помощи людям, работающим с больными ВИЧ-инфекцией (особенно, в ситуации прогрессирования заболевания и наступления терминальной стадии) с целью профилактики синдрома эмоционального выгорания.

Учитывая, что паллиативная помощь в области ВИЧ-инфекции подразумевает проведение симптоматической терапии, оказание социальной, психологической, духовной поддержки больному, осуществление патронажа на дому, психологическую помощь близким больному людям и сотрудникам, работающим с ВИЧ-инфицированными пациентами, организация и оказание паллиативной помощи является одной из наиболее важных проблем в области ВИЧ-инфекции на сегодняшний день.

Глава 2. Концепция, принципы и основные составляющие паллиативной помощи в области ВИЧ-инфекции Всемирная организация здравоохранения определяет паллиативную помощь как деятельность, «направленную на улучшение качества жизни пациентов и их близких, столкнувшихся с тяготами опасного для жизни заболевания», основная задача которой – «предупреждение и облегчение страданий, причиняемых прогрессирующим неизлечимым заболеванием» (ВОЗ, 2006).

Раннее выявление, тщательная оценка и эффективное лечение боли, других симптомов, а также психологических, социальных и духовных проблем являются неотъемлемой частью качественной паллиативной помощи (ВОЗ, 2006).

Паллиативную помощь можно трактовать как комплекс мер, направленный на улучшение качества жизни человека, страдающего неизлечимым заболеванием, и включающий медицинскую, психологическую, социальную и духовную поддержку больного и членов его семьи. Паллиативная помощь – это активная и всеобъемлющая забота о больных, болезнь которых не поддается излечению.

Политическая декларация по ВИЧ/СПИДу, принятая резолюцией 60/ Генеральной Ассамблеи ООН 2 июня 2006 года гласит, что профилактика, лечение, уход и поддержка инфицированных и больных ВИЧ/СПИДом являются взаимодополняющими элементами эффективного реагирования и должны быть частью всеобъемлющего подхода к борьбе с пандемией.

Согласно Клиническим протоколам для Европейского региона ВОЗ «Предоставление паллиативной помощи людям, живущим с ВИЧ/СПИДом»

(2006), оказание паллиативной помощи и предоставление специфического лечения при хроническом смертельном заболевании не должны представлять собой два отдельных подхода, а составлять единое целое (см. рис.2.). Баланс между паллиативным и специфическим лечением в каждой конкретной ситуации должен зависеть от причин симптомов и жалоб, возможностей их устранения радикальными и/или паллиативными методами, а также от имеющихся в стране ресурсов.

Рис.2. Предоставление специфического лечения и оказание паллиативной помощи должны составлять единое целое Специфическое лечение и паллиативная помощь Лечение, направленное на борьбу с болезнью (побороть недуг, восстановить функции) Умирание Уход из жизни Диагноз Смерть 6мес Предупреждение и Помощь близким облегчение страданий, умершего EPEC;

1999 г. улучшение качества жизни Важными являются следующие постулаты, изложенные в Протоколах ВОЗ:

• Паллиативная помощь — основной компонент всесторонней помощи при ВИЧ/СПИДе.

• Паллиативная помощь должна быть доступна без искусственных ограничений по политическим или социальным мотивам.

Паллиативная помощь должна предоставляться всем без исключения пациентам, которые в ней нуждаются и хотят ее получать.

• Паллиативная помощь должна предоставляться в соответствии с потребностями пациента и стандартами помощи, разработанными ВОЗ.

• В лечении заболеваний или состояний, в частности предоставлении антиретровирусной терапии, лечении туберкулеза или проведении заместительной терапии у потребителей инъекционных наркотиков, не может быть отказано из-за стадии заболевания или состояния больного.

• Паллиативная помощь должна предоставляться на всех стадиях ВИЧ-инфекции, а не только умирающим пациентам.

Паллиативная помощь является неотъемлемым компонентом специализированной помощи ВИЧ-инфицированным людям. Необходимо подчеркнуть, что в области ВИЧ-инфекции данный вид помощи не означает противоболевую терапию и психологическую поддержку на терминальной стадии заболевания, хотя и включает в себя эти аспекты. Как справедливо отмечает Д.В. Островский (2006), с момента появления ВААРТ ВИЧ инфекция является хроническим заболеванием, подающимся лечению, а «терминальный период» при адекватной помощи зачастую оказывается временным, хоть и значительным, ухудшением состояния пациента. В связи с этим необходимо помнить о том, что основной целью паллиативной помощи становится не сопровождение человека к смерти, а его возвращение к жизни.

Согласно международным подходам под термином «паллиативная помощь в области ВИЧ-инфекции» подразумевают активную всеобъемлющую помощь людям, живущим с ВИЧ/СПИДом (ЛЖВС), от момента сообщения диагноза до ухода из жизни, включая поддержку членов семьи больного» (ВОЗ, 2006).

В этом случае паллиативная помощь включает практически все, кроме собственно антиретровирусной терапии: консультирование на этапе принятия диагноза, помощь наркозависимым пациентам, формирование приверженности к ВААРТ, лечение оппортунистических заболеваний, поддержку пациента на терминальной стадии заболевания, психоэмоциональную поддержку членов семьи больного в период тяжелой утраты. Безусловно, паллиативную помощь можно рассматривать как долговременную, индивидуальную, комплексную помощь и поддержку, оказываемую людям, живущим с ВИЧ/СПИД, начинающуюся на этапе установления диагноза, дополняя, но не исключая основное лечение заболевания. В этом случае под организацией паллиативной помощи понимается создание целостной системы, обеспечивающей постоянное медико-психосоциальное сопровождение больного ВИЧ-инфекцией на всем протяжении заболевания, что должно явиться главной нашей целью на ближайшее будущее. Но, если такие звенья этого сопровождения, как предтестовое и послетестовое консультирование, психологическая поддержка на этапе принятия диагноза, которым в последние годы уделялось большое внимание, достаточно хорошо проработаны через обучающие семинары, лекции, тренинги, и, в конце концов, поняты и приняты специалистами в области ВИЧ-инфекции, то другие составляющие помощи ВИЧ-инфицированному больному, такие как медико-психосоциальная реабилитация наркозависимых людей, формирование приверженности и поддержка при приеме ВААРТ, своевременное выявление, оценка и купирование симптомов заболевания и нежелательных явлений проводимой терапии, психосоциальное консультирование пациентов при длительной госпитализации, система оказания социальной помощи больным ВИЧ инфекцией с тяжелыми последствиями болезни, комплексная помощь и патронаж на дому, включая уход за больными со сниженной или утраченной способностью к самообслуживанию, психологическая поддержка человека на этапе ухода из жизни и членов его семьи в период тяжелой утраты, на сегодняшний день не отлажены и находятся на низком уровне.

В настоящее время помощь специалистов-медиков, психологов, социальных работников, сотрудников некоммерческих организаций (НКО), в основном, сосредоточена на людях, узнающих о своем диагнозе или начинающих принимать противоретровирусные препараты, при этом тяжелые больные ВИЧ-инфекцией, пациенты, имеющие стойкую потерю трудоспособности, больные, требующие длительного постороннего ухода, по-прежнему, остаются вне нашего поля зрения.

В связи с этим, излишне широкая трактовка термина «паллиативная помощь»

(любая помощь на любой стадии ВИЧ-инфекции для всех ЛЖВС) размывает данное понятие и приводит к тому, что специалисты (врачи, психологи, сотрудники социальных служб, консультанты из групп взаимопомощи), начинающие работать в области паллиативной помощи, склоняются к более привычным и понятным для себя элементам медицинской и психосоциальной поддержки ВИЧ-инфицированных людей (помощь при принятии диагноза, социальная адаптация наркозависимых, консультирование при подготовке к ВААРТ и т.п.), не уделяя должного внимания нуждам и запросам ВИЧ инфицированных больных, страдающих болевым и другими синдромами, имеющим значительные хронического характера физические или психические нарушения, стойкую потерю трудоспособности, утрату возможности самообслуживания, тяжелый социальный статус. Кроме того, органы управления здравоохранением и социальной защиты населения, различные общественные институты только приступают к созданию в стране системы оказания медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным больным с тяжелыми последствиями заболевания. Не разработаны стандарты оказания социальной помощи больным ВИЧ-инфекцией, не ясны принципы взаимодействия медицинских учреждений и службы социальной защиты населения в области ВИЧ-инфекции, не отлажена система оказания комплексной помощи на дому ВИЧ-инфицированным больным, в обществе отсутствует традиция волонтерской деятельности.

Следовательно, в настоящее время на начальном этапе организации в нашей стране паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией целесообразно следовать более узкой трактовке термина «паллиативная помощь» и подразумевать под ним медицинское, психологическое, социальное и духовное сопровождение больного ВИЧ-инфекцией с существенно ограниченными физическими и/или психическими возможностями, а также психоэмоциональную поддержку членов его семьи.

Данная трактовка дает более четкое понимание, кто из ЛЖВС попадает под определение «больной ВИЧ-инфекцией, нуждающийся в паллиативной помощи». К группе больных, в первую очередь, требующих паллиативной помощи, следует относить ВИЧ-инфицированных пациентов, имеющих стойкое снижение или утрату физических и/или психических функций вне зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, активной психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе.

Паллиативную помощь необходимо направлять, прежде всего, больным, имеющим следующие состояния:

• тяжелые оппортунистические заболевания;

• остро прогрессирующий туберкулез;

• декомпенсированный цирроз печени;

• сепсис;

• онкологические заболевания;

• психические расстройства;

• стойкий болевой синдром различной этиологии;

• тяжелые последствия перенесенных заболеваний (потерю зрения вследствие ЦМВ-ретинита, нарушение двигательных функций вследствие туберкулеза позвоночника, невралгию тройничного нерва после опоясывающего лишая, декомпенсированные пороки сердца в результате септического эндокардита, и т.п.);

• глубокие трофические расстройства (трофические язвы, пролежни);

• стойкие поражения нервной системы вследствие перенесенных оппортунистических инфекций, приема наркотических средств, черепно-мозговой травмы, инсульта;

• обострение тяжелых хронических заболеваний, не связанных с ВИЧ инфекцией (обострение бронхиальной астмы, декомпенсированный сахарный диабет и т.п.);

• серьезные побочные эффекты принимаемых антиретровирусных препаратов, терапии вторичных заболеваний (например, асептический некроз головки бедренной кости на фоне приема ВААРТ);

• иные клинические состояния, приведшие к существенному снижению или утрате способности к самообслуживанию;

• тяжелый социальный статус (отсутствие стабильного местожительства, документов, удостоверяющих личность, наличие финансовых доходов ниже уровня прожиточного минимума, отсутствие людей в микросоциальном окружении, которые могли бы принимать участие в уходе).

Документы ВОЗ формулируют следующие основные принципы паллиативной помощи:

• Облегчать боль и другие страдания для улучшения качества жизни пациента;

• Предоставлять психологическую и духовную помощь;

• Помогать пациенту вести максимально возможную активную жизнь;

• Помогать близким пациента справляться с болезнью и утратой;

• Обеспечивать наилучшее сочетание медикаментозного лечения и других мер, руководствуясь клиническим опытом и обменом информацией между пациентом, членами семьи и медработниками;

• Ценить жизнь и воспринимать умирание как естественный процесс;

• Не стремиться отдалить или ускорить наступление смерти.

В соответствии с изложенными принципами основными составляющими паллиативной помощи лицам, живущим с ВИЧ, являются:

1. Облегчение физических страданий больного ВИЧ-инфекцией, путем купирования или смягчения симптомов заболевания, а также клинически выраженных побочных эффектов, связанных с проводимой терапией (включая ВААРТ).

2. Оказание медико-социальной и правовой помощи больным ВИЧ инфекцией с ограниченными функциональными возможностями;

3. Психологическая, эмоциональная поддержка больного на этапе прогрессирования заболевания, включая период его ухода из жизни.

4. Помощь инфицированному ВИЧ человеку, испытывающему духовные страдания.

5. Обеспечение ухода за больным, имеющим значительно сниженные функциональные возможности.

6. Психосоциальное консультирование, духовная и эмоциональная поддержка членов семьи больного, находящегося на заключительной стадии заболевания и в период тяжелой утраты.

7. Помощь детям, пострадавшим от ВИЧ-инфекции (сиротам, ВИЧ инфицированным детям с клиническими проявлениями заболевания, детям ВИЧ-инфицированных родителей).

8. Профилактика синдрома эмоционального выгорания у медицинских и социальных работников, волонтеров, оказывающих паллиативную помощь больным ВИЧ-инфекцией.

Раздел 2. Течение ВИЧ-инфекции на поздних стадиях.

Частота и клинические проявления оппортунистических и сопутствующих заболеваний. Причины, оценка степени выраженности и лечение основных симптомов, снижающих качество жизни больного ВИЧ-инфекцией Глава 1. Течение ВИЧ-инфекции на поздних стадиях. Частота и клинические проявления оппортунистических и сопутствующих заболеваний ВИЧ-инфекция является длительно текущей инфекционной болезнью, характеризующейся поражением иммунной системы и развитием оппортунистических заболеваний, приводящих к гибели больного. Основные этапы течения заболевания отражены в клинической классификации ВИЧ инфекции, разработанной и используемой в нашей стране (Покровский В.И.

и др., 2001).

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции:

1. Стадия инкубации 2. Стадия первичных проявлений Варианты течения:

А. Бессимптомная Б. Острая инфекция без вторичных заболеваний В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями.

3. Субклиническая (латентная) стадия 4. Стадия вторичных заболеваний 4А. Потеря веса менее 10%;

грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых;

опоясывающий лишай;

повторные фарингиты, синуситы.

Фазы:

Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4Б. Потеря веса более 10%;

необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца;

волосистая лейкоплакия;

туберкулез легких;

повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов;

повторный или диссеминированный опоясывающий лишай;

локализованная саркома Капоши.

Фазы:

Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4В. Кахексия;

генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания;

пневмоцистная пневмония;

кандидоз пищевода, бронхов, легких;

атипичные микобактериозы;

диссеминированная саркома Капоши;

поражения центральной нервной системы различной этиологии.

Фазы:

Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии.

5. Терминальная стадия.

Как видно, из представленной классификации уже на этапе острой ВИЧ инфекции могут развиваться серьезные клинические проявления заболевания, причем, не только в форме мононуклеозоподобного синдрома с повышением температуры тела, но и в виде кандидозного эзофагита, выраженных герпетических поражений, неврологических проявлений (вплоть до развития менингоэнцефалита, асептического менингита, периферической нейропатии). В дальнейшем, наступает многолетний латентный период, в течение которого активность ВИЧ проявляется лишь наличием вируса в крови и постепенным, в течение многих лет, уменьшением количества CD4-лимфоцитов, нарастанием других иммунологических нарушений. Через 6 – 8 лет вследствие снижения в крови CD4-лимфоцитов до уровня 250 - 350 кл/мкл у больного развиваются повторные фарингиты, синуситы, фурункулез, кандидоз слизистых ротовой полости, опоясывающий лишай, частые поражения кожи слизистых, вызванные простым герпесом, отмечается снижение веса. Дальнейшее уменьшение количества CD4-клеток до 200 – 250/мкл через 7 – 10 лет с момента заражения приводит к потере веса более 10%;

диарее или лихорадке более одного месяца;

волосистой лейкоплакие;

туберкулезу легких, повторным или стойким вирусным, бактериальным, грибковым, протозойным поражениям внутренних органов, повторному или диссеминированному опоясывающему лишаю, локализованной саркоме Капоши. В отсутствии ВААРТ через 10 – 12 лет от момента заражения ВИЧ количество CD4-лимфоцитов в крови падает до уровня менее 200 кл/мкл, что приводит к развитию оппортунистических заболеваний (кандидозного эзофагита, пневмоцистной пневмонии, церебрального токсоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции, криптококкового менингита, саркомы Капоши и других), прогрессирование которых вызывает выраженные хронического характера нарушения физического или психического состояния, приводит к стойкой нетрудоспособности больного, снижению или утрате способности к самообслуживанию. Несмотря на то, что переход ВИЧ инфекции в стадию вторичных, оппортунистических заболеваний связан с истощением защитных резервов макроорганизма, этот процесс имеет ступенчатый характер. Вследствие проводимой адекватной терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в стадии в классификации ВИЧ-инфекции выделяют фазы прогрессирования и ремиссии.

Заключительной стадией ВИЧ-инфекции является терминальная, которая характеризуется падением, практически до нулевого уровня, количества CD4-лимфоцитов, выраженным снижением других иммунологических показателей в крови и необратимым течением оппортунистических заболеваний, в результате которых больной погибает в течение нескольких месяцев.

Последние 10 лет были ознаменованы разработкой и внедрением в практику лечения больных ВИЧ-инфекцией комбинированной антиретровирусной терапии. Своевременное применение препаратов, подавляющих репликацию ВИЧ, в сочетании с профилактикой и лечением оппортунистических заболеваний позволяет восстановить иммунную систему, предупредить развитие первичного эпизода или рецидива вторичных инфекций и опухолей, сохранить трудоспособность и, тем самым, существенно улучшить продолжительность и качество жизни людей, зараженных ВИЧ. Применение современных терапевтических схем дает надежду, что ВИЧ-инфекция из разряда неизлечимых, неуклонно прогрессирующих смертельных заболеваний перейдет в группу хронических патологий, протекающих с длительными ремиссиями. Согласно результатам крупного европейского исследования, охватившего 9800 больных ВИЧ-инфекцией за период 1993 2003 гг., среднее количество CD4-лимфоцитов у госпитализированных больных в 1993 году составляло 60 кл/мкл, в 2003 г. – 350 кл/мкл. Средний уровень вирусной нагрузки в 1998 г – 3.8 log10 копий РНК ВИЧ в мл плазмы крови, 2003 – 2.5 log10 копий РНК ВИЧ. Частота постановки диагноза СПИДа за 3 месяца до и в период госпитализации в 1995 г. была равна 6.5%, в 2000 г. – 0.5% случаев. Частота летальных исходов у ВИЧ инфицированных больных в период 3 месяцев от момента госпитализации была в 1993 – 19.3%, 2003 – 2.3% (Mocroft A. et al., 2004).

В тоже время, и в эпоху ВААРТ сохраняют свою актуальность проблемы тяжелых клинических проявлений ВИЧ-инфекции, психосоциальной поддержки и духовной помощи больному на стадии прогрессирования заболевания, обеспечения достойного ухода ВИЧ-инфицированного человека из жизни и психологической поддержки его близких в период тяжелой утраты. На сегодняшний день ВИЧ-инфекция по-прежнему остается ведущей причиной смерти американцев в возрасте от 25 до 44 лет. Согласно приблизительной оценке, две трети живущих в США взрослых людей с ВИЧ инфекцией осведомлены о своем серостатусе, но лишь одна треть из них получает регулярную медицинскую помощь. В России, не смотря на постепенное внедрение ВААРТ в практику работы территориальных Центров по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (Центров СПИД), значительное увеличение в последние два года числа больных, получающих этиотропное лечение, нарастает число ВИЧ инфицированных пациентов, нуждающихся в стационарном лечении и/или в постоянном уходе на дому, увеличивается количество больных на стадии СПИДа, число летальных исходов.

Причины такой ситуации следующие:

1. Значительная часть ВИЧ-инфицированных пациентов нашей страны обращается за медицинской помощью поздно - на стадии развернутых клинических проявлений ВИЧ-инфекции с наличием глубокой иммуносупрессии.

2. Положительный иммунологический ответ (значительное и стойкое повышение количества СD4-лимфоцитов) при проведении ВААРТ у ВИЧ-инфицированных больных с уровнем СD4-лимфоцитов менее 50 кл/мкл имеет место лишь в 20 – 25% случаях.

3. Существенное повышение количества СD4-лимфоцитов при проведении ВААРТ у больных с исходным содержанием клеток менее 100 в мкл происходит не ранее 2 – 3 месяцев от начала лечения. 50% случаев оппортунистических заболеваний в группе больных, принимающих ВААРТ, приходится именно на первые месяца лечения.

4. Значительное снижение частоты оппортунистических заболеваний в популяции ВИЧ-инфицированных лиц имеет место лишь при условии проведения «полноценной» длительной постоянной антиретровирусной терапии не менее чем 80% всех нуждающихся в лечении больным. Маргинальные группы населения, которые особенно уязвимы к ВИЧ/СПИДу, редко своевременно обращаются за медицинской помощью, для представителей этих групп возможности проведения ВААРТ открыты не в полной мере, большинству пациентам не хватает поддержки в соблюдении режима терапии. Во многих крупных регионах нашей страны не решена проблема привлечения в медицинские учреждения и регулярного диспансерного наблюдения зарегистрированных ВИЧ инфицированных лиц. Большая часть ЛЖВС не находится под медицинским наблюдением и, соответственно, не получает ВААРТ.

5. У ряда пациентов, принимающих ВААРТ, развивается полирезистентность ВИЧ к противоретровирусным препаратам, и лечение становится не эффективным.

6. ВААРТ не приводит к излечению болезни, лечение сопровождается побочными эффектами, существенно влияющими на качество жизни пациентов, ведущими при их несвоевременном выявлении, неправильной оценке и не купировании к значительному снижению приверженности больного к терапии.

7. ВИЧ-инфицированные лица часто окружены сложными психосоциальными проблемами, нередко страдают наркоманией, в ряде случаев – сопутствующими заболеваниями. Около 80% больных ВИЧ-инфекцией в нашей стране, являются молодыми людьми в возрасте до 30 лет. Все это, в условиях отсутствия системы психосоциальной поддержки больного и обеспечения приверженности к терапии, снижает вероятность регулярного ежедневного приема нескольких препаратов в течение длительного периода времени. Вместе с тем, для достижения и сохранения иммунологического и клинического успеха ВААРТ ее необходимо продолжать пожизненно, при этом даже редкие пропуски приема препаратов существенно снижают эффективность лечения, вследствие развития лекарственной резистентности вируса.

8. Помимо «классических» оппортунистических заболеваний, частота которых значительно снижается при приеме противоретровирусных препаратов, больные ВИЧ-инфекцией страдают туберкулезом, сепсисом, хроническими активными гепатитами С и В, онкогематологическими заболеваниями, злокачественными новообразованиями, частота развития которых не связана непосредственно с ВААРТ. Данные патологии также могут служить причиной тяжелых функциональных нарушений и гибели пациентов.

Для лучшего понимания насколько часты, разнообразны и серьезны клинические симптомы при ВИЧ-инфекции, сколь различна их природа у наблюдаемых пациентов, приводим краткую клиническую характеристику оппортунистических и сопутствующих заболеваний у больных ВИЧ инфекцией.

Бактериальные пневмонии Пневмония, вызванная:

- Streptococcus рneumonia. Может развиваться у больных на всех стадиях ВИЧ-инфекции. Протекает в виде долевой или бронхопневмонии. Частота у больных ВИЧ-инфекцией в 150 раз выше, чем в контрольной группе здоровых лиц. Рецидивы в течение 6 месяцев развиваются в 6 – 24% случаев.

Клиническая картина характеризуется острым началом, повышением температуры, кашлем с гнойной мокротой, возможным развитием плеврита.

- Haemophilus influenzae. Протекает в виде бронхопневмонии. Частота у больных ВИЧ-инфекцией в 150 раз выше, чем в контрольной группе.

Характерны острое начало, повышение температуры, кашель с гнойной мокротой.

- Staphylococcus aureus. Может развиваться у больных на всех стадиях ВИЧ инфекции. Протекает в виде бронхопневмонии, возможны образование кавернозных полостей, септическая эмболия. Наиболее часто имеет место у лиц, употребляющих инъекционные наркотики. Основной этиологический фактор сепсиса у больных ВИЧ-инфекцией. Клиническая картина характеризуется острым, подострым или хроническим течением, симптомами интоксикации, кашлем с гнойной мокротой. Характерно сочетание поражения легких с септическим эндокардитом.

- Pseudomonas aeruginosa. Протекает в виде долевой или бронхопневмонии.

Развивается нечасто, если речь не идет о внутрибольничной инфекции или больных с выраженной нейтропенией. Наиболее вероятно развитие при количестве СD4-лимфоцитов в крови менее 50 кл/мкл. Характерно острое начало, повышение температуры, кашель с гнойной мокротой.

Бактериальный менингит (возбудители S. Рneumonia, H. Influenzae, N.

Meningitis).

Частота развития не связана с количеством СD4-лимфоцитов в крови.

Клиническая картина характеризуется сочетаем симптомов интоксикации, общемозгового и менингиального синдромов. У больных имеют место головные боли, рвота, повышение температуры тела, выраженные менингиальные знаки.

Нейросифилис Возможно развитие на любой стадии ВИЧ-инфекции. Частота на стадии СПИДа: 0.5 – 1% случаев, среди больных с поражением ЦНС - около 4% случаев. По данным аутопсийных исследований в ИКБ №2 г. Москвы нейросифилис был установлен у 2% среди 100 умерших больных (Тишкевич О.А. и др., 2005). Клинические формы нейросифилиса следующие: менингит (головная боль, лихорадка, светобоязнь, менингиальные симптомы, эпиприступы, очаговые симптомы, парезы ЧМН);

сухотка спинного мозга (острые боли, паразтезии, исчезновение зрачкового рефлекса);

прогрессивный паралич (снижение памяти, деменция, изменение личности, исчезновение зрачкового рефлекса);

менинговаскулярный сифилис (большие эпилептоидные припадки, миелит);

сифилис органов зрения (ирит, увеит, ретробульбарный неврит). Наиболее частые формы нейросифилиса при ВИЧ-инфекции являются глазная, менингиальная, менинговаскулярная. Исследование ликвора у больных показывает повышение белка с содержанием клеток (лимфоцитов) от 5 до 100 в мкл.

Туберкулез Туберкулез может развиваться у больных на всех стадиях ВИЧ-инфекции.

Частота развития туберкулеза у ВИЧ-позитивных пациентов в 100 - 170 раз выше, чем в контрольной группе здоровых лиц. В настоящее время ведущей причиной тяжелой легочной патологии у ВИЧ-инфицированных больных в России является именно туберкулез, в половине случаев протекающий в генерализованной форме (Литвинова Н.Г. и др., 2007). Роль микобактериальной инфекции в развитии поражения легких зависит от состояния иммунной системы больного. В группе ВИЧ-инфицированных больных с легочной патологией и количеством СD4-лимфоцитов в крови более 500 кл/мкл, от 500 до 200 кл/мкл и менее 200 кл/мкл туберкулез имел место в 11,9%, 28,1%, 53,9% случаях, соответственно (Васильева Т.Е., Литвинова Н.Г. и др., 2007) Согласно проведенным исследованиям среди госпитализированных в ИКБ №2 г. Москвы больных на стадии СПИДа в течение последних пяти лет туберкулез легких был диагностирован в разные годы от 43,5 до 64% случаев (табл. 1). Среди погибших в течение 1991 – гг. 537 пациентов туберкулез был выявлен в 34,5% случаев, 76% из них заболевание протекало в генерализованной форме (Пархоменко Ю.Г. и др., 2005). В 2005 г. и 2006 г. туберкулез диагностирован у 33,1 и 41,2% умерших больных, соответственно (табл. 4). По данным аутопсийных исследований легочная патология у больных ВИЧ-инфекцией была обусловлена микобактериями в 50% случаев (Тишкевич О.А. и др., 2006).

Течение туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных пациентов, особенно при наличии выраженной иммуносупрессии, часто атипично: у трети больных изменения на рентгенограммах возникают на 4 - 14 неделе позже появления выраженной интоксикации, в части случаев рентгенологические признаки ограничиваются лишь усилением легочного рисунка, нередко на рентгенограммах легких наблюдают формирование инфильтративных очагов в нижних долях, характерно развитие генерализованных и внелегочных форм с поражением внутригрудных и внутрибрюшных лимфоузлов, селезенки, кишечника, печени (Фролова О.П. и др., 2005;

Литвинова Н.Г. и др., 2007). Согласно данным патологоанатомических исследований основными клинико-анатомическими формами туберкулеза являются: генерализованный (35%), диссеминированный (30%), фиброзно-кавернозный (24%) туберкулез, казеозная пневмония (7%).

Внелегочный туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных может иметь место в 10% случаев (при отсутствии ВИЧ-инфекции – в 2% случаев).

Менингит туберкулезной этиологии развивается у 2,7 – 3,5% больных на стадии СПИДа или у 16,6 – 25% ВИЧ-инфицированных больных с поражением ЦНС (таб. 3) и характеризуется длительным течением, лихорадкой, ослаблением внимания, сильной головной болью, менингиальными знаками, очаговыми симптомами (около 20% случаев) (Перегудова А.Б. и др., 2007). В 50 - 70% случаев менингит сочетается с поражением легких. Нормальный состав ликвора определяют у 5 - 10% больных, повышение белка отсутствует в 40% случаях. Содержание клеток находится в пределах от 5 - 2000 в мкл (в 60 - 70% случаев определяются лимфоциты). Характерно снижение содержания глюкозы в ликворе.

Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса 1 типа (ВПГ-1) Поражение кожи и слизистых ВПГ-1 проявляется в виде h. labialis (90% случаев), h. nozalis (10% случаев), стоматита, гингивостоматита (везикуло эрозивного или язвенно-некротического характера). Патологический процесс протекает в типичной, абортивной (эритематозный, папулезный варианты) или зостероформной формах. Глазная патология возможна в виде кератита (поражается роговица), кератоиридоциклита (роговица, радужная оболочка, реснитчатое тело), увеита (сосудистая оболочка), ретинита (сетчатка) (редко), блефароконъюнктивита или конъюнктивита (веки, коньюнктива) (редко).

Конъюнктивит может быть фолликулярным, катаральным, везикулезно язвенным, с развитием помутнения роговицы и вторичной глаукомы. ВПГ причина эзофагитов у больных ВИЧ-инфекцией в 3 – 10% случаев.

Клинические проявления герпетического эзофагита: дисфагия, одинофагия, четко очерченные мелкие множественные язвы в верхней трети пищевода.

Возможно поражение желудка, печени герпесвирусной этиологии.

Поражение дыхательной системы при герпетической инфекции чаще проявляется бронхитом, чем пневмонией. Бронхопневмония или пневмония герпетической этиологии у больных ВИЧ-инфекцией имеет место у 2 - 5% больных стадии СПИДа (Prellner T., et al.,1992). При проведении диагностической бронхоскопии 200 больным ВИЧ-инфекцией, у 75% из которых количество CD4-лимфоцитов было менее 200 кл/мкл поражение легких, связанное с ВПГ было установлено в 5.9% случаев (Шахгильдян В.И., Литвинова Н.Г. и др. (2004). Клинические проявления герпетической бронхопневмонии не специфичны: сухой кашель, умеренная одышка, усиление легочного рисунка на рентгенограммах легких.


По данным посмертных исследований менингоэнцефалит герпесвирусной этиологии был установлен у 3% больных с поражением ЦНС (Тишкевич О.А., Шахгильдян В.И. и др. (2004). Клиническое течение у больных ВИЧ-инфекцией часто атипичное, вариабельное, длительное.

Возможно отсутствие повышения температуры, медленное развитие неврологической симптоматики в виде слабости, сонливости. В разгар заболевания отмечают общемозговые симптомы (головную боль, тошноту, рвоту), локальные (парциальные) эпиприступы или большие тонические судорожные эпиприпадки;

очаговые нарушения, связанные с поражением лобно-височно-теменных долей (расстройства памяти, афазию (сенсорную, моторную), алексию, акалькулию и др.), дефекты ЧМН, парезы, параличи преимущественно спастического характера расстройства психической сферы (изменение поведения, негативизм, галлюцинации, псевдоделириозный синдром), нарушения сознания различной глубины (спутанность, ступор, сопор, кому). В ликворе выявляют умеренное повышение белка (0.3 – 2.5 г/л), лимфоцитарный плеоцитоз (20 – 300 клеток в мкл). На МРТ могут определять кортикальные некрозы в веществе передних отделов головного мозга (лобно-височные доли), но часто изменения неспецифические, поражение носит диффузный характер.

Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса 2 типа (ВПГ-2) Наиболее частое проявление инфекции - генитальный герпес. При глубокой иммуносупрессии характерны длительные и обширные поражения слизистых. Герпетическая инфекция может обуславливать патологию урогенитального тракта в виде уретрита, цистита, цервицита, вагинита, эндометрита, а также перианальные поражения, проктит, фарингит (10% при первичной инфекции), асептический менингит (4%), радикуломиелопатию, миелит (часто в сочетании с цитомегаловирусом). ВПГ – наиболее частая причина негонококкового проктита у мужчин-гомосексуалистов.

Хронический перианальный герпес частая причина проктита у больных ВИЧ инфекцией, проявляющегося в виде аноректальных болей, зуда, перианальных эрозивно-язвенных дефектов, запора, болей при дефекации, тенезмов, неврологических признаков (сакральной радикулопатии, импотенции, нейрогенного мочевого пузыря).

Инфекция, вызванная вирусом варицелла зостер (ВВЗ) Опоясывающий герпес (Herpes zoster) развивается у больных ВИЧ инфекцией в 8 раз чаще, чем в популяции людей в возрасте 20 – 50 лет.

Герпес зостер, наряду с кандидозом ротовой полости – частый предвестник перехода ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний. Частота заболевания составляет 5 – 10% среди больных ВИЧ-инфекцией. Рецидивы при наличии стадии СПИДа в течение 2 лет имеют место у 23%, 4 лет – 46% пациентов. Клинические формы опоясывающего герпеса: типичная (покраснение и уплотнение кожи, пузырьки, корочки), буллезная (крупные пузыри), геморрагическая (геморрагический характер содержимого пузырьков), гангренозная (струп на месте пузырьков, последующее изъязвление), генерализованная (высыпания на разных участках тела), абортивная (сгруппированные папулы на эритематозных пятнах), веррукозные папулы. Отдельная клиническая форма болезни опоясывающий герпес ушной раковины (herpes zoster aticus) с проявлениями в виде неврита слухового, лицевого, тройничного нервов и отита. У больных ВИЧ-инфекцией опоясывающий герпес протекает более тяжело:

интенсивные высыпания в районе дерматома, обширные и более глубокие поражения кожи с диссеминацией процесса у 6 – 26% больных. Подсыпания длятся в течение 8 - 10 (до 18) дней (при отсутствии ВИЧ-инфекции: 3 – дня). Поражение кожи сочетается с локальными острыми продолжительными болями в 80 – 90% случаев (при отсутствии ВИЧ инфекции: в 50 – 60% случаев). Высока вероятность развития осложнений, висцеральных поражений в виде невритов лицевого, тройничного нервов, поражения глазной ветви тройничного нерва, ретинита с острым ретинальным некрозом, энцефалита, миелита, пневмонии, гепатита. Herpes zoster ophtalmicus - частое (в 25 – 70% случаев) осложнение поражения глазничной ветви тройничного нерва. Для увеоретинита с острым ретинальным некрозом характерна быстрая прогрессия патологического процесса с потерей зрения в 75 – 85% случаев. ВВЗ может быть причиной тяжелой патологии ЦНС. В 2% случаев энцефалит у ВИЧ-инфицированных больных обусловлен ВВЗ. При поражении нервной системы ВВЗ могут иметь место двигательные параличи в 1 - 5% случаев. Летальность при ВВЗ энцефалите превышает 50% случаев. Полирадикулопатия, миелит, связанные с ВВЗ, проявляются слабостью в ногах, судорожными подергиваниями мышц, болями в ногах, при прогрессировании процесса - спастическим парезом нижних конечностей, снижением всех видов чувствительности, нарушением выделительных функций. Пневмония ВВЗ-этиологии наблюдается редко, но может приводить к летальным исходам в 15 – 20% случаев, особенно при развитии у беременных женщин.

Инфекция, вызванная Candida albicans Кандидозная инфекция имеет место у 7 – 48% больных ВИЧ-инфекцией без выраженной иммуносупрессии и в 90 – 92% случаев при количестве CD4 лимфоцитов в крови менее 100 кл/мкл. Поражение кожи и слизистых грибковой этиологии проявляется очагами темно-красного цвета с влажной поверхностью и полосками отслаивающегося эпидермиса, опрелостями, паронихиями, дистрофией ногтей. Клинические формы кандидоза полости рта и глотки: псевдомембранозная форма (белые бляшки, налеты на воспаленной слизистой оболочке щек, неба, языка или ротоглотки), атрофическая форма (эритема без бляшек, отдельные или сливающиеся красные пятна;

ангулярный хейлит («заеды») (болезненные трещины в углах рта). Наиболее частая и яркая форма грибковой инфекции – кандидозный эзофагит, развивающийся у подавляющегося числа больных на стадии СПИДа и часто являющийся первым проявлением данной стадии ВИЧ инфекции. С Candida albicans связаны около 70 - 85% всех случаев эзофагита у больных ВИЧ-инфекцией. Симптомами кандидозного эзофагита служат молочница, белые налеты на слизистой ротовой полости и пищевода, дисфагия, боли при глотании;

значительно реже - язвенные поражения пищевода в сочетании с лихорадкой. Грибковый менингит составляет около 4% среди всех поражений ЦНС по данным аутопсии (Тишкевич О.А., Шахгильдян В.И., 2004). Проявляется тяжелыми общемозговым и менингиальным синдромом. Бронхит или пневмония кандидозной этиологии развиваются при глубокой иммуносупрессии, часто как одно из проявлений генерализованного кандидоза. Пневмония протекает тяжело с признаками дыхательной недостаточности. Частота грибковой пневмонии среди госпитализированных больных с поражением легких в течение последних трех лет составила менее 1%. (Васильева Т.Е., Литвинова Н.Г., 2007). В прежние годы данный показатель достигал 10%. По данным Ю.Г.

Пархоменко и О.А. Тишкевича (2007) в последние годы было отмечено значительное уменьшение частоты генерализованного кандидоза у больных ВИЧ-инфекцией согласно посмертным исследованиям: с 12% случаев за период 1987 - 1997 гг. до 0.3 – 0.5% случаев в 2005 – 2006 гг..

Пневмоцистная пневмония При отсутствии профилактики пневмоцистная пневмония развивается у 70 – 80% больных ВИЧ-инфекцией с количеством CD4-лимфоцитов в крови менее 200 кл/мкл. Как видно из таблицы 1. пневмоцистная пневмония имеет место у 5,5 – 8,5% госпитализируемых больных на стадии СПИДа и в 2,1 – 5,3% случаев по данным посмертных исследований (таб. 2, таб. 3). Пневмоцистоз часто (до 36% случаев) является первым СПИД-индикаторным заболеванием (Тартоковский И.С., 2000), а при несвоевременной госпитализации больных и позднем начале этиотропной терапии – нередкой причиной их гибели.

Клиническое течение заболевания характеризуется острым или подострым началом, выраженной одышкой с ЧДД до 30 - 40 в 1 мин., наблюдаемой у - 90% больных, непродуктивным кашлем (50 - 80% случаев), болями в грудной клетки (25%), повышением температуры (80%) в сочетании с гипоксемией, повышением активности ЛДГ и наличием на рентгенограммах легких инфильтративных теней в прикорневых областях, усиления легочного рисунка, мелкоочаговых теней. Рентгенологические изменения билатеральные симметричные в классических случаях имеют вид «пушистых инфильтратов в виде «хлопьев снега». При этом в 15 - 20% случаев изменения вообще отсутствуют или являются атипичными. Сочетание у ВИЧ-инфицированного больного дыхательной недостаточности с отсутствием существенных изменений на рентгенограмме легких в первую очередь указывает на пневмоцистную пневмонию и требует незамедлительного назначения высоких доз бисептола. От 2.5 до 5% ВИЧ инфицированных больных пневмоцистозом имеют внелегочные поражения (наиболее часто – поражение глаз).

Токсоплазмоз Церебральный токсоплазмоз наряду с туберкулезом, цитомегаловирусной инфекцией и пневмоцистной пневмонией в течение последних лет входит в число ведущих оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией, являясь основной причиной поражения ЦНС. Токсоплазмоз головного мозга диагностируют у 3 - 10% больных ВИЧ-инфекцией на стадии СПИДа с увеличением частоты заболевания до 20 - 35% при снижении количества CD4-лимфоцитов в крови менее 100 кл/мкл. В 2006 году среди 632 больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний 4В (СПИД), проходивших стационарное лечение в ИКБ №2 г. Москвы, токсоплазмоз головного мозга был диагностирован в 39 случаях (6,2%). Среди госпитализированных в – 2006 гг. 156 больных СПИДом с поражением ЦНС 57 (36%) страдали токсоплазмозом головного мозга (Перегудова А.Б. и др., 2007). Согласно данным патологоанатомического отделения токсоплазмоз с поражением ЦНС имел место у 30 (7%) из 430 умерших в 2006 г. больных ВИЧ-инфекцией (таб. 3). Церебральный токсоплазмоз протекает в форме очагового энцефалита. В начале развития заболевания в течение первых 1 – 2 месяцев в 80% случаях имеют место выраженная общая слабость, адинамия, постоянное повышение температуры тела до 38 – 40 С, слабость в конечностях, ухудшение памяти, в половине случаев - головные боли. В период разгара заболевания у пациентов отмечают сильную заторможенность (100% случаев), выраженную сонливость (50%), ослабление внимания, головную боль (50%), гемипарезы (65%), очаговые симптомы: парезы лицевого нерва, дизартрию, сенсорную афазию (50 – 80%), генерализованные тонико-клонические судороги, либо изолированные судороги верхних или нижних конечностей (6 – 40%), а также значительное повышение температуры (50 – 60% случаев) (J. Bartlett, 2006;


Перегудова А.Б. и др., 2007). С церебральным токсоплазмозом связано 30% всех впервые возникших судорог у больных ВИЧ-инфекцией. У большинства пациентов развиваются нарушения в психическом статусе: снижение памяти, не критичность к своему состоянию, реже – дезориентация в месте и времени, слуховые или зрительные галлюцинации. В анализе ликвора у подавляющего большинства пациентов с токсоплазмозом регистрируют умеренное или значительное (до 2,0 г/л) повышение содержания белка и положительную реакция Панди, у трети пациентов наблюдают умеренный цитоз с количеством лейкоцитов до 50 клеток в мкл., в 10% случаев - выраженный цитоз (50 - 180 лейкоцитов в мкл.) преимущественно с лимфоцитарным составом. В половине случаев повышение количества клеток может отсутствовать, четверть больных не имеет никаких патологических изменений в ликворе. Проведение МРТ головного мозга у больных церебральным токсоплазмозом показывает наличие множественных часто кольцевидных очагов округлой формы с размытыми контурами, перифокальным отеком, с локализацией чаще в базальных ганглиях, на границе серого и белого вещества, в мозжечке. Наличие очаговых симптомов поражения ЦНС в сочетании с признаками энцефалопатии и данными магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга в первую очередь предполагает развитие церебрального токсоплазмоза и дает основание начинать этиотропную терапию фансидаром или бисептолом без лабораторного подтверждения диагноза. Согласно последним исследованиям поражение головного мозга при токсоплазмозе в 7 - 20% случаев сочетается с развитием пневмонии, которая может проявляться одышкой, сухим кашлем, прогрессирующей дыхательной недостаточностью, двусторонними интерстициальными инфильтратами с прикорневой лимфаденопатией, но в большинстве случаев диагностируется лишь посмертно. Нередко у больных токсоплазмозом развивается миокардит, возможен хориоретинит, поражение печени.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) Манифестная ЦМВИ развивается у 20 - 40% больных ВИЧ-инфекцией на стадии СПИДа, не получающих ВААРТ. Для больных ЦМВИ характерно низкое (менее 100 кл/мкл, а чаще менее 30 кл/мкл) содержание СD4 лимфоцитов в крови. Общее количество наблюдавшихся нами больных на стадии СПИДа с 2002 по 2006 гг. составило 1030 человек, из них манифестная ЦМВИ была диагностирована у 155 больных (15% случаев) (Шахгильдян В.И. и др., 2007). Среди погибших в Москве с 1991 по 2006 гг.

1442 ВИЧ-инфицированных лиц цитомегаловирусное поражение внутренних органов было доказано в 193 случаев (13,4% случаев) (Тишкевич О.А., Шахгильдян В.И., 2007). У больных ВИЧ-инфекцией ЦМВ самый частый этиологический фактор ретинита, поражения надпочечников, полирадикулопатии, миелита, склерозирующего холангита, дилатационной кардиопатии. ЦМВ входит в тройку основных этиологических причин эзофагита, является ведущей причиной язвенного поражения пищевода, желудка, кишечника. Цитомегаловирусный ретинит – основная причина полной потери зрения у больных СПИДом. ЦМВ-энцефаловентрикулит приводит к развитию деменции у больных ВИЧ-инфекцией. Манифестная ЦМВИ – непосредственная причина смерти 10 – 15% больных СПИДом.

Клиническое течение ЦМВИ характеризуется генерализованным характером поражения органов, наличием общих симптомов в виде длительной лихорадки неправильного типа с подъемами температуры тела до 38 – 40 С, выраженной слабости, анорексии, значительного снижения веса.

Появление указанных симптомов опережает развитие органных поражений на 1 – 3 месяца. «Классическим» проявлением ЦМВИ при ВИЧ-инфекции служит ретинит – некротическое поражение сетчатки глаза, проявляющееся жалобами больного на плавающие точки, пятна, пелену, туман перед взором, а также снижением остроты и дефектами полей зрения.

Офтальмоскопическое исследование в начале заболевания определяет на сетчатке глаза очаги белого цвета с геморрагиями по ходу ретинальных сосудов на периферии глазного дна. В дальнейшем имеет место диффузный обширный желто-белый инфильтрат с зонами ретинальной атрофии и очагами кровоизлияний по поверхности поражения сетчатки (Марченко Н.Р.

и др., 1997, 2000). Возможно развитие осложнений: иридоциклит, атрофия зрительного нерва, ретинальный васкулит, частичный гемофтальм, отслойка сетчатки, тромбоз ЦВС. В течение 3 – 5 месяцев процесс приобретает двусторонний характер, приводя к полной потере зрения. Наличие ретинита у больного ВИЧ-инфекцией с низким количеством СD4-лимфоцитов в крови является основанием назначения антицитомегаловирусной терапии ганцикловиром или валганцикловиром даже без лабораторного подтверждения диагноза ЦМВИ. Пневмония - ранее и наиболее частое проявление ЦМВИ у больных ВИЧ-инфекцией, характеризующееся значительным повышением температуры тела, сильным сухим приступообразным коклюшеподобным кашлем, умеренной одышкой, рассеянными крепитирующими хрипами в средних и нижних отделах легких, усилением и деформацией легочного рисунка с двусторонними полиморфными мелкоочаговыми и инфильтративными тенями в средних и нижних отделах легких на рентгенограммах грудной клетки. В основе ЦМВ поражения легких лежит развитие фиброзирующего бронхоальвеолита (Шахгильдян В.И., 2007). При несвоевременной постановке этиологического диагноза, отсутствии этиотропной терапии, присоединении бактериальной инфекции возможно развитие симптомов дыхательной недостаточности, нарастающего респираторного дистресс-синдрома с высокой вероятностью летального исхода. Около 10 - 15% случаев поражение пищевода у ВИЧ инфицированных больных связано с ЦМВИ. Клиническими проявлениями ЦМВ-эзофагита являются дисфагия, одинофагия, сильные боли по ходу пищевода при прохождении пищевого комка и даже в отсутствии приема пищи. Болевой синдром крайне затрудняет питание больного. При ЭГДС определяют широкие язвенные дефекты в нижней трети пищевода. Возможно развитие эрозивно-язвенного гастрита. Для манифестной ЦМВИ типично эрозивно-язвенное поражение толстой кишки с характерными для колита симптомами. Отличительным признаком ЦМВ-колита служат сильные абдоминальные боли самостоятельного характера или при пальпации живота, часто имитирующие синдром «острого живота». ЦМВ-колит может приводить к перфорации кишки, кишечному кровотечению и гибели больного. Адреналит ЦМВ-этиологии - основная причина надпочечниковой недостаточности у больных ВИЧ-инфекцией. Клиническую картину составляют выраженная слабость, адинамия, гипотония, тошнота, снижение аппетита, раздражительность, гиперпигментация. Цитомегаловирусное некротическое поражение надпочечников частая причина стойкого выраженного снижения артериального давления у больных и их смерти. Для ЦМВИ характерно развитие полинейропатии нижних конечностей, проявляющейся болями, чувством онемения, гиперестезиями, снижением чувствительности в дистальных отделах в ногах, снижением или отсутствием ахилловых рефлексов, в дальнейшем отмечают развитие полирадикулопатии с наличием слабости и онемения, как в проксимальных, так и в дистальных отделах конечностей, распространенных нарушений чувствительности (в виде снижения, патологического изменения) в ногах и ягодицах, дизурических расстройств по периферическому типу (учащенное малыми порциями мочеиспускание, ложные позывы, недержание мочи). Проведение электромиографии или электронейромиографии (ЭМГ/ЭНМГ) показывает вовлечение в патологический процесс нервных корешков. Прогрессирование процесса приводит к развитию миелита с проявлениями в виде спастической тетраплегии или спастического пареза нижних конечностей, пирамидных знаков, значительного снижения всех видов чувствительности, в первую очередь в дистальных отделах ног. В ряде случаев регистрируют каузалгию, гиперпатию, трофические нарушения. Все больные страдают грубыми расстройствами функции тазовых органов, в основном, по центральному типу. В ликворе определяют умеренное повышение содержания белка, полиморфноядерные лейкоциты. Тяжелой формой ЦМВИ является энцефаловентрикулит (0.5 – 2% на стадии СПИДа, 2,7 - 4% среди поражений ЦНС по данным аутопсии). Клиническое течение характеризуется лихорадкой (50% случаев), слабостью, горизонтальным нистагмом (50%), головокружением, сонливостью, дезориентацией, головными болями, отсутствием или позднем развитием очаговых симптомов (парез глазнодвигательного нерва, невропатии лицевого нерва) и очень частым (в - 90% случаев) наличием психических, мнестико-интеллектуальных нарушений (вплоть до развития деменции). В ликворе часто определяют лишь повышение содержания белка. По данным МРТ головного мозга поражение локализуется перивентрикулярно или в стволе мозга. Определяют сливающиеся очаги, расширение желудочков, утолщение их стенки.

Манифестная ЦМВИ может приводить к поражению печени, поджелудочной железы, почек, миокарда, слухового нерва и улитки, костного мозга.

Криптококкоз Заболевание регистрируют у больных на стадии СПИДа с частотой от 1,5 – 2% до 8 - 10% случаев. Для больных криптококковой инфекцией характерно низкое (менее 100 кл/мкл) количество СD4-лимфоцитов в крови. В 80% случаев заболевание протекает в форме менингита, частота которого в различных исследованиях составляла от 0.6 – 1,4% до 4 - 12% среди больных на стадии СПИДа, 4 - 8,3% среди всех поражений ЦНС. Криптотококки и микобактерии туберкулеза - основные возбудители менингита при ВИЧ инфекции. Криптококковый менингит может иметь острое, подострое или хроническое течение, проявляясь лихорадкой, головной болью (50% случаев), тревогой (75%), тошнотой, рвотой, недомоганием, реже снижением зрительных функций, ригидностью затылочных мышц, поражением ЧМН, эпиприступами (10%).

Очаговые симптомы не характерны. Возможно быстрое развитие комы. Нормальный состав ликвора бывает у 20% больных. В остальных случаях отмечают повышение белка до 1.0 – 2.0 г/л, смешанный плеоцитоз (содержание клеток может быть от 0 до 100 в мкл), характерно снижение глюкозы. На МРТ головного мозга часто определяют нормальную картину или признаки повышенного внутричерепного давления в виде расширения желудочков или обструктивной гидроцефалии. Возможно утолщение мозговых оболочек. У 50% больных менингит сочетается с пневмонией, частота которой 0,2 - 1% среди всех случаев поражения легких при ВИЧ-инфекции (J. Bartlett, 2006;

Литвинова Н.Г. и др., 2007). Пневмония имеет подострое, длительное течение с кашлем (20% случаев), болями в грудной клетке (40%), лихорадкой.

Возможно и отсутствие выраженных респираторных симптомов.

Атипичный микобактериоз (возбудители M. intracellulare, M. avium и др) Частота заболевания составляет 4 - 5% случаев среди больных на стадии СПИДа. Болезнь развивается при крайне низких (менее 30 кл/мкл) цифрах СD4-лимфоцитов в крови. Клиническое течение: хроническое или бессимптомное. Основные клинические формы составляют поражение кишечника, пневмония, которые сочетаются с выраженными гематологическими нарушениями (панцитопенией).

Криптоспоридиоз Заболевание развивается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции у 1.5 - 2% больных на стадии СПИДа, протекая с поражением кишечника и выраженным диарейным синдромом. Криптоспоридиоз один из основных этиологических факторов длительной диареи при ВИЧ-инфекции. С криптоспоридиозом связаны 75% случаев абдоминальных болей и диареи, 25% случаев тошноты и рвоты. Пневмония, вызванная криптоспоридиями, протекает на фоне поражения кишечника, имеет интерстициальный характер, проявляется лихорадкой, кашлем со слизисто-гнойной мокротой.

Волосатая лейкоплакия Данная патология характерна только для больных ВИЧ-инфекцией. При наличии стадии СПИДа в течение двух лет вероятность развития заболевания составляет 30 – 45%, четырех лет – 67%. Клиническая картина: одно- или двустороннее поражение боковых сторон языка в виде белых складок или выступов, не снимающихся шпателем (в отличие от кандидозных налетов).

Боли отсутствуют.

ВИЧ-энцефалит Частота ВИЧ-энцефалита у больных на стадии СПИДа может достигать по данным зарубежных исследований 20 - 30%. Среди наблюдаемых нами больных поражение головного мозга, связанное только с ВИЧ, диагностировали лишь в единичных случаях (1 – 3% больных СПИДом и около 10% среди пациентов, имевших патологию ЦНС) (таб. 2). Для энцефалита ВИЧ-этиологии характерно подострое или хроническое течение с развитием заболевания в течение нескольких месяцев с постепенным прогрессированием мыслительных, двигательных, поведенческих нарушений: от снижения концентрации внимания, ослабления памяти, рассеянности, нарушений координации движений, атаксии до глубокой деменции, параплегии, мутизма на заключительной стадии болезни. ВИЧ энцефалит в отличие от ЦМВ-энцефалита может развиваться при более высоком (200 - 100 кл/мкл) количестве CD4-лифоцитов в крови. При данной патологии нормальный состав определяют у 30 – 50% больных. В 60% случаях повышено содержание белка. В 5 - 10% случаях имеет место лимфоцитарный цитоз, повышенное содержание В-2 микроглобулина ( мг/л). Отмечают высокую концентрацию РНК ВИЧ в ликворе. МРТ головного мозга показывает диффузные мелкоочаговые изменения в белом веществе в сочетании с атрофическими изменениями. Отек/+ткань отсутствуют.

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (PML) Частота заболевания составляет 1 – 5% случаев на стадии СПИДа.

Клинически выраженную картину наблюдают у 25% больных в виде подострого начала, медленного (до нескольких месяцев) развития, прогрессирующего нарушения речи (сенсорная и моторная афазия), зрения (корковая слепота как следствие поражения зрительных центров в коре головного мозга), двигательных функций (атаксия), гемипарезы, поражение ЧМН. Лихорадка и головные боли отсутствуют. Нарушения мыслительных процессов возникают относительно поздно. Количество CD4-лимфоцитов в крови обычно менее 100 кл/мкл (редко менее 200 кл/мкл). Состав ликвора нормальный или обнаруживают изменения ликвора, связанные с ВИЧ инфекцией (повышение белка, плеоцитоз). На МРТ головного мозга определяется многоочаговый характер поражения с локализацией в белом веществе, подкорковых структурах. Отек/+ткань: отсутствуют.

Первичная лимфома головного мозга Лимфому головного мозга наблюдают у 0,4 - 3% больных на стадии СПИДа, в 2,7 – 4% случаях среди ВИЧ-инфицированных лиц с патологией ЦНС.

Клинические особенности заболевания состоят в подостром течении, отсутствии лихорадки и других симптомов интоксикации, наличии головной боли, очаговых симптомов, эпиприступов (15% случаев), расстройств психики в виде изменения личностных характеристик (60%) и поведения.

Развитие заболевания происходит в течение 2 – 8 недель при количестве CD4-лимфоцитов в крови менее 100 кл/мкл. При лимфоме ЦНС у 30 – 50% больных изменения в ликворе отсутствуют. В других случаях отмечают повышение содержания белка при лимфоцитарном цитозе от 10 до 100 кл в мкл. МРТ головного мозга не показывает определенную локализацию очагов, несколько чаще они расположены перивентрикулярно. Очаги могут быть одиночными или множественными. Особенно важно выявление опухолевидного очага неправильной формы. Присутствуют отек/+ткань.

Следует заподозрить наличие лимфомы головного мозга при отсутствии положительного ответа на эмпирическое лечение токсоплазмозного энцефалита по клиническим данным и результатам контрольной МРТ.

Саркома Капоши Саркома Капоши при ВИЧ-инфекции развивается у 50 – 60% мужчин гомосексуалистов и у 2% женщин. Данная разница объясняется высокой частотой обнаружения в сперме и путем передачи герпесвируса человека типа – этиологического фактора развития саркомы Капоши. Клинические формы заболевания: локализованная, диссеминированная, генерализованная с висцеральными поражениями. Очаги поражения могут быть в виде плотных, от синюшных до черно-коричневых пятен, бляшек, папул, узлов или опухоли. Другие симптомы, как правило, отсутствуют. Локализация поражений: кожа и слизистые лица, грудной клетки, наружных половых органов, в полости рта, на стопах. Обычно элементов много, распространение обширное. Относительно часто вовлечены внутренние органы, нарушен отток лимфы. При висцеральной форме поражаются гортань, трахея, бронхи, легочная паренхима (поражение легких имеет место у трети больных саркомой Капоши, но редко проявляется клинически). Возможно поражение верхних дыхательных путей с изъязвлением слизистых и внутритрахеальным кровотечением.

В последние годы отмечается значительное увеличение частоты лимфопролиферативных заболеваний (лимфогранулематоза, лимфом) у больных ВИЧ-инфекцией. Неходжкенские лимфомы могут иметь место у - 17% больных на стадии СПИДа. В 95% случаев ВИЧ-ассоциированные лимфомы являются В-клеточными (лимфома Беркита, назофаренгиальная карцинома, первичная экссудативная лимфома).

Частота рака шейки матки при ВИЧ-инфекции выше, чем в общей популяции. При развитии рака шейки матки у больных ВИЧ-инфекцией отмечается агрессивное клиническое течение, слабый ответ на терапию, необычная структура метастазов. Согласно последним исследованиям у больных ВИЧ-инфекцией рак легкого встречается достоверно чаще, чем в общей популяции людей молодого возраста.

Преимущественно чувствительная нейропатия (PSN) Для данной патологии характерные боли и онемение в пальцах и стопах, в более тяжелых случаях вовлекаются голеностопные суставы, голени (икры), пальцы рук. Отмечают снижение болевой, вибрационной чувствительности, снижение или отсутствие ахилловых рефлексов, в ряде случаев – контактную гиперчувствительность. Проведение ЭМГ показывает преимущественно аксональную нейропатию в нижних конечностях. Могут быть полезны количественные тесты по оценке чувствительности или оценка теплового порога.

Токсическая нейропатия Симптомы болезни сходны с чувствительной нейропатией (боли и онемение в пальцах и стопах, снижение болевой, вибрационной чувствительности, снижение или отсутствие ахилловых рефлексов), но они появляются после начала приема видекса, хивида, зерита. ЭМГ показывает преимущественно аксональную нейропатию. Лекарственная терапия при подозрении на ее нейротоксичность прекращается. Симптомы могут прогрессировать в течение нескольких недель после отмены препаратов, затем наступает улучшение.

Воспалительная демиелинизирующая полинейропатия Клиническими признаками заболевания являются выраженная слабость в руках и ногах, диффузная слабость, включая лицевую мускулатуру, с асимметрией на ранних стадиях и отсутствием рефлексов, незначительные расстройства чувствительности. ЭМГ показывает наличие демиелинизирующей полинейропатии. При исследовании ликвора определяют очень высокое содержание белка с умеренным лимфатическим плеоцитозом, но все культуральные исследования отрицательные.

Синдром тарзального канала проявляется болями и онемением, снижением чувствительности, парестезиями преимущественно в задних отделах голени, подошве стопы. При перкуссии или пальцевом давлении в области между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием возникают парестезии и боли в подошве стопы. Введение местного анестетика в тарзальный канал обеспечивает симптоматическое улучшение.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.