авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

«Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора РФ Шахгильдян В.И., Беляева В.В. Паллиативная помощь при ...»

-- [ Страница 2 ] --

ВИЧ-миелопатия До 40% больных на предшествующих СПИДу стадиях ВИЧ-инфекции страдают прогрессирующим спастическим парапарезом, сочетающимся со снижением контроля за выделительными функциями.

Связанная с ВИЧ миопатия Для заболевания характерны продолжительная острая или тупая боль в бедренных и плечевых мышцах, выраженная общая слабость и слабость в проксимальных мышцах (дельтовидной, мышцах-сгибателях бедра), в связи с чем, больному трудно подняться со стула, поднять руки вверх. Отмечают легкое или средней степени напряжение мышц, повышение активности КФК в крови. Чувствительность не нарушена, рефлексы сохранены. ЭМГ показывает повышенную мышечную чувствительность и возбудимость.

Миопатия может быть следствием приема противоретровирусных препаратов, в частности азидотимидина (АЗТ). Если пациент принимает АЗТ, то прием препарата следует прекратить и проводить исследования каждые недели. Клиническая картина и показатели КФК улучшаются в течение одного месяца.

Вакуолярная миелопатия Клинические симптомы заболевания: тугоподвижность, слабость, онемение в ногах, мышечная спастичность, слабость в мышцах сгибателей бедра, коленного и голеностопного суставов, повышение коленных рефлексов, положительный симптом Бабинского. При сочетании с чувствительной нейропатией отмечают резкое снижение чувствительности, снижение или отсутствие рефлексов в дистальных отделах ног. В далеко зашедших случаях имеет место недержание мочи. При исследовании ликвора определяют повышение белка, незначительный плеоцитоз (5 - 10 клеток/мкл).

Рентгенография грудного отдела позвоночного столба патологии не выявляет.

Помимо выше перечисленных заболеваний серьезную проблему для больных ВИЧ-инфекцией представляет хронический активный гепатит С (ХГС). Около 70 – 80% больных ВИЧ-инфекцией в России имеют антитела к вирусу гепатита С. У подавляющего большинства из них в крови определяют РНК ВГС. Гепатит С у ВИЧ-инфицированных лиц протекает более злокачественно, чем при моноинфекции: более быстрое и частое развитие цирроза печени, более быстрое наступление декомпенсированного цирроза печени, приводящего к летальному исходу. Для ко-инфицированных больных характерно более частое развитие гепатотоксичности при проведении ВААРТ и лечении туберкулеза.

Больные гепатитом С часто отмечают слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, диспепсические расстройства, повышенную кровоточивость из десен. Наличие выраженного фиброза и цирроза проявляется сильной слабостью, быстрой утомляемостью, анорексией, адинамией, похуданием, асцитом, отеками ног, изменениями на коже, одышкой, кровоточивостью из десен, носовыми кровотечениями, повышением активности биохимических ферментов, снижением содержания белка в крови. В странах Западной Европы и США гепатит С является ведущей причиной заболеваемости и смертности ВИЧ-инфицированных больных, имеющих количество CD4-лимфоцитов в крови более 200 кл/мкл (Soriano V., 2002, 2007). Исследования, проведенные в Москве, показывают увеличение доли летальных исходов, связанных с поражением печени вирусной этиологии, среди погибших больных ВИЧ-инфекцией с 1% в г. до 13% в 2006 г. (Тишкевич О.А., Шахгильдян В.И., 2007).

У больных ВИЧ-инфекцией нередки клинические проявления, связанные с приемом наркотиков (бактериальная пневмония, сепсис, эндокардит, энцефалопатия, полинейропатия) или злоупотреблением алкоголя (пневмония, поражение печени, кишечника, энцефалопатия, полинейропатия). ВИЧ-инфицированные больные могут страдать сопутствующими психическими заболеваниями (тревожные расстройства, делирий, психоз, депрессия и др.).

Представленная краткая характеристика оппортунистических и вторичных заболеваний демонстрирует высокую частоту и разнообразную природу клинических симптомов при ВИЧ-инфекции, а также подчеркивает необходимость своевременного установления причины того иного симптома с оценкой его степень выраженности в процессе болезни. Подробный анализ клинической картины заболевания при отсутствии возможности лабораторного подтверждения диагноза, помогает своевременно начинать этиотропную терапию, способствуя тем самым быстрому купированию симптомов, остановки развития необратимых изменений в органах и сохранению жизни больного.

Таблица 1. Частота оппортунистических заболеваний у больных на стадии СПИДа, госпитализированных в специализированное отделение ИКБ № 2 г. Москвы (Т.Н.Ермак и др., 2006;

Груздев Б.М., Васильева Т.Е., 2007) 2002 2003 2004 2005 (80 б- (115) (165) (258) (411) Заболевания х) абс. абс. абс. абс. (%) абс. (%) (%) (%) (%) Туберкулез 37 50 105 160 (46,3) (43,5) (64) (62) (58,1) ЦМВ-инфекция 19 24 15 (9,1) 35 (23,8) (20,9) (13,6) (12,9) Церебральный 7 (8,8) 6 (5,2) 11 (6,7) 14 (5,4) 28 (6,8) токсоплазмоз Кандидозный 16 19 20 32 эзофагит/висцеральный (19,9) (16,5) (12,2) (12,4) (12,2) кандидоз Криптококковый менингит 0 2 (1,7) 0 2 (0,8) 5 (1,2) Саркома Капоши 7 (8,8) 6 (5,2) 6 (3,6) 5 (1,9) 5 (1,2) Пневмоцистная пневмония 5 (6,3) 9 (7,8) 9 (5,5) 22 (8,5) 26 (6,3) Лимфома, лимфосаркома 8 (10) 9 (7,8) 5 (3) 11 (4,3) 21 (5,1) Прогрессирующая 1 (1,3) 3 (2,6) 3 (1,8) 2 (0,8) 1 (0,2) многоочаговая лейкоэнцефалопатия Волосистая 1 (1,3) 0 1 (0,6) 0 лейкоплакия языка Другие (повторные бактериальные пневмонии, 4 (5,0) 4 (12,5) 5 (3) 27 35 (8,5) энцефалит н/э, (10,5) астроцитома, герпетический энцефалит, атипичный микобактериоз и др) Таблица 2. Спектр легочной патологии у ВИЧ-инфицированных больных инфекционного стационара в зависимости от количества в крови CD4 – лимфоцитов.

(Т. Е. Васильева, Н. Г. Литвинова, В. И. Шахгильдян и др., 2007) Количество СD4- в крови лимфоцитов (кл/мкл) CD4 500 CD4 200 - 500 CD4 (169 (377 случаев) ( Диагноз заболевания случаев) случаев) Острый бронхит 55 (32,5%) 54 (14,3%) 37 (5,3%) Бактериальная 89 (52,7%) 179 (47,5%) 121 (17,4%) пневмония Пневмония при сепсисе 5 (2,9%) 20 (5,3%) 14(2%) Туберкулез легких 16 (9,5%)* 81 (21,5%)*1- 2 (25,8%)*1- Генерализованный ТБ 4 (2,4%)** 25 (6,6%)**1- 2, 2-3 (28,1%)**1 ЦМВИ-пневмония 4 (1,1%) 78 (11,2%) Пневмоцистная 0 4 (1,1%) 50 (7,2%) пневмония Микоплазменная 0 10 (2,6%) 9 (1,3%) пневмония Токсоплазмоз с 0 0 6 (0,9%) поражением легких Криптоккоз с поражением 0 0 3 (0,4%) легких Герпетическая 0 0 2 (0,3%) пневмония Поражение легких 0 0 1 (0,1%) кандидозной этиологии *р 0,002, **p 0, Таблица 3. Структура поражения ЦНС у пациентов, госпитализиро ванных в отделение для больных ВИЧ-инфекцией ИКБ № 2 г. Москвы.

(А.Б. Перегудова, В.И. Шахгильдян, Д.Б. Гончаров и др., 2007) Годы 2003 2004 2005 Общее число 502 695 779 больных Число больных на 114 178 254 стадии СПИДа (23%) (25,5%) (32,6%) ( 47%) Поражение ЦНС 24 24 36 Церебральный 6 (5%)* 10 (5,6%)* 15 (5,9%)* 26 (6,3%)* токсоплазмоз (25%)** (41,6%)** (41,6)** (36%)** ЦМВ-энцефалит 1 (0,9%)* 1 (0,6%)* - 2 (0,5%)* (4%)** (4%)** (2,7%)** Туберкулезный 4 (3,5%)* 6 (3,3%)* 7 (2,7%)* 14 (3,4%)* менингит (16,6%)** (25%)** (19%)** (19%)** Криптококковый - 1 (0,6%)* 2 (0,8%)* 6 (1,4%)* менингоэнцефалит (4%) (5,5%) (8,3%) Кандидозный 2 (1,7%)* 1 (0,56%)* 3 (1,2%)* 1 (0,2%)* менингоэнцефалит (8,3%)** (4%)** (8,3%)** (1,4%)** Лимфома ЦНС 1 (0,9%)* - 1 (0,4%)* 2 (0,5%)* (4%)** (2,7%** (2,7%)** Астроцитома - - - 3 (0,7%) (4%) ОНМК 2 (1,7%)* 1 (0,6%)* - 1 (0,2%)* (8,3%)** (4%)** (1,4%)** Очаговые поражения 2 (1,7%)* 1 (0,6%)* 1 (0,4%)* 8 (1,9%)* ЦНС неясной (8,3%)** (4%)** (2,7%)** (11%)** этиологии Мультифокальная 1 (0,9%)* 1 (0,6%)* - лейкоэнцефалопатия (4%)** (4%)** Опухоль ЦНС - - 1 (0,4%)* 1 (0,2%)* (2,7%)** (1,4%)** Менингит или 3 (2,6%)* - 4 (1,6%)* 8 (1,9%)* менингоэнцефалит (12,5%)** (11%)** (11%)** неясной этиологии Нейросифилис 1 (0,9%)* 1 (0,6%)* - (менингит) (4%)** (4%)** Гнойный менингит 1 (0,9%)* 1 (0,6%)* - (4%)** (4%)** * - от числа больных ВИЧ-инфекцией на стадии IVВ (СПИД) ** - от числа больных ВИЧ-инфекцией с поражением ЦНС Таблица 4. Этиология вторичных заболеваний у больных ВИЧ инфекцией, умерших в 2005–2006 гг. в Москве.

(Тишкевич О.А., Шахгильдян В.И., Пархоменко Ю.Г., 2007) 2005 Нозология заболевания (290 больных) (430 больных) (%) (%) Туберкулез 96 (33,1) 177 (41,2) Цитомегаловирусная инфекция 14 (4,8) 51 (11,9) Токсоплазмоз 9 (3,1) 30 (7) Пневмоцистная пневмония 6 (2,1) 23 (5,3) Генерализованный криптококкоз 7 (2,4) 7 (1,6) Генерализованный кандидоз 1 (0,3) 2 (0,5) Саркома Капоши 2 (0,7) 2 (0,5) Энцефалиты неясной этиологии 2 (0,7) 3 (0,7) Опухоли (лимфома, астроцитома) 9 (3,1) 18 (4,2) Септический эндокардит 10 (3,4) 20 (4,6) Бактериальные пневмонии 8 (2,8) Сальмонеллез 2 (0,7) Панкреонекроз (алкогольного генеза) 7 (2,4) 5 (1,2) Цирроз печени вирусной этиологии 66 (22,8%) 56 (13) (ХГС) Цирроз-рак 1 (0,3) Глава 2. Понятие «качество жизни». Причины и частота основных симптомов, снижающих качество жизни больного ВИЧ-инфекцией Согласно рекомендации ВОЗ, качество жизни определяется как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества, в контексте его культуры и системы ценностей с целями данного индивида, его планами. Качество жизни означает субъективное удовлетворение, испытанное и/или выраженное человеком, и определяется всеми параметрами личности: физическими, психологическими, социальными и духовными (Липтуга М.Е., 2004). Для пациента «качество жизни» означает насколько приближены идеальные представления пациента о том, какая жизнь является приемлемой и реальная ситуация вследствие болезни.

Качество жизни – это субъективный критерий, показывающий удовлетворенность человека степенью физического, психологического и социального благополучия. Таким образом, качество жизни, непосредственно связанное со здоровьем, является интегральным показателем позволяющим оценивать его компоненты и «объективизировать» уровень здоровья (Сергеев Ю.Д., Мохов А.А., 2007). ВИЧ-инфекция, как социально значимое длительно текущее инфекционное смертельное заболевание, вызывает физические, психические, духовные страдания и социальную дезадаптацию больного человека, приводит к драматическому снижению его качества жизни, восстановление которого требует одновременных усилий специалистов различного профиля.

Сисели Сондерс, основательница современного хосписа Св.

Христофора в Лондоне, ввела понятие «общей боли» (S. Saunders, 1966), которое определяет подход к облегчению любых симптомов болезни. Она установила, что каждая жалоба содержит физический, психологический и даже духовный компоненты. Боль тяжелее переносится пациентами на фоне депрессии, испытывающими чувство вины, одиночества, страх смерти, тревогу. Сопереживание больному, психологическая помощь и поддержка могут существенно облегчить его состояние. С другой стороны, клиническое проявление заболевания может обуславливать развитие серьезных психологических и психических проблем. Так, по данным С.А. Масюковой (2000), женщины, страдающие генитальным герпесом, испытывают чувство страха (26% случаев), вины (10%), отчаяния (4%), нарушения в сексуальной сфере (31%), развивается депрессия (22%) и даже суицидальные мысли (2%).

Следовательно, психологическая, духовная и эмоциональная поддержка, оказываемые в процессе консультирования должны быть обязательным дополнением медикаментозной симптоматической терапии.

Как было показано в предыдущем разделе клинические симптомы, связанные с оппортунистическими, вторичными, сопутствующими патологиями у больных ВИЧ-инфекцией, чрезвычайно разнообразны, возникают на всем протяжении заболевания, часто сочетаются между собой, длительные, интенсивные, значительно влияющие на качество жизни человека, зараженного ВИЧ. Степень влияния заболевания на качество жизни больного, его психологическое и физическое состояние, приверженность к медицинской помощи во многом определяется правильностью и своевременностью действий врача и медицинской сестры по смягчению или купированию клинического проявления болезни. В свою очередь, адекватность медицинских решений во многом зависит от правильной оценки патологического симптома, которая включает установление его причины, степени выраженности, характера ощущений, их локализацию, продолжительность, усиливающие или ослабляющие факторы, сопутствующие проявления, и, конечно, от знания лекарственных и нефармакологических средств, купирующих данный симптом.

Широких исследований, оценивающих частоту, характер и степень выраженности клинических проявлений у больных ВИЧ-инфекцией в России не было. Данные зарубежных исследований приводятся в таблице 5.

Таблица 5. Частота основных симптомов, снижающих качество жизни больного ВИЧ-инфекцией (Moss V., 1990;

Foley F., 1994;

Fantoni M., 1997;

Kelleher P., 1997;

Dolin R., 2003;

Selwyn P. and Rivard M., 2003) (цитируется по O,Neill, P.A.Selwyn, H. Sechietinger, 2003 и Клиническому протоколу для Европейского региона ВОЗ, 2006).

Распространенность в популяции Симптом больных ВИЧ-инфекцией (%) Потеря массы тела 31 – Анорексия 26 – Слабость/повышенная 48 – утомляемость Лихорадка/потливость 13 – Боль 29 – Кашель 19 – Одышка 11 – Тошнота/рвота 17 – Диарея 11 – Запор 10 – Проблемы полости рта 33 – Зуд/сухость кожи 17 – Потеря зрения 12 – Головная боль 8 – Гемипарез/атаксия 8 – Недержание 10 – Нарушение сна 21 – Тревога 25 – Депрессия или печаль 15 – Когнитивная дисфункция 19 – При исследовании более 3000 больных ВИЧ-инфекцией, получавших лечение в США, частота наиболее распространенных снижающих качество жизни симптомов в течение последних 6 месяцев была следующей:

лихорадка, потливость или озноб (51%), диарея (51%), тошнота или анарексия (50%), онемение, покалывание или боль в конечностях (49%), головная боль (39%), потеря массы тела (37%), вагинальные выделения, боль или воспаление (36%), синусит или боль (35%), проблемы со зрением (32%), кашель или одышка (30%) (Mathews W., 2000). Среди пациентов на стадии СПИДа, получавших амбулаторное лечение в Нью-Йорке, были зафиксированы, в среднем, 16.7 текущих симптомов, из них наиболее частыми явились: тревожность (86%), повышенная утомляемость (85%), снижение настроения (82%) и боль (76%) (Vogl D, 1998).

Общие правила помощи при различных симптомах должны быть следующие:

• необходимо стремиться выявить и устранить причину клинических проявлений, так как наиболее эффективным подходом к устранению симптомов является лечение самих заболеваний или состояний, лежащих в их основе, лечение ВИЧ-инфекции, замена препаратов менее токсичными;

• проводить поддерживающее лечение, распознавать и лечить тревожность и депрессию, часто усиливающие степень выраженности симптома;

• уделять время общению с больным и его родственниками.

Борьба с клинически выраженным симптомом складывается из лекарственной терапии и немедикаментозного лечения (психотерапевтические методики при болях, регулирование и подбор питания при диспепсических явлениях, использование «домашних» средств при кашле, квалифицированный сестринский уход за больными со сниженной или утраченной способностью к самообслуживанию).

Первичное обследование больного, нуждающегося в паллиативной помощи.

Согласно Клиническому протоколу для Европейского региона ВОЗ «Предоставление паллиативной помощи людям, живущим с ВИЧ/СПИДом»

(2006) первичное обследование ЛЖВС, нуждающихся в паллиативной помощи, проводится по тем же принципам, что и обследование пациента с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией. Оно включает полный сбор анамнеза, физикальное исследование, определение стадии болезни и ее фазу (прогрессирование или ремиссия), а также оценку всех имеющихся проблем или других обстоятельств, требующих вмешательства или наблюдения. Для оценки объема необходимой паллиативной помощи требуется выявить все имеющиеся симптомы, оценить тип и интенсивность боли, эмоциональные, психологические, духовные, семейные и социальные проблемы больного.

Рекомендованный ВОЗ (2006), план первичного обследования ВИЧ инфицированного больного, нуждающегося в паллиативной помощи, приведен в Таблице 6.

Таблица 6. План первичного обследования ВИЧ-инфицированного больного, нуждающегося в паллиативной помощи (ВОЗ, 2006) Первичное обследование ВИЧ-инфицированного больного, нуждающегося в паллиативной помощи Анамнез • Имеющиеся заболевания и проводимое лечение.

• Перенесенные заболевания, включая все сопутствующие болезни, осложнения ВИЧ-инфекции в прошлом, госпитализации, операции;

дата постановки диагноза ВИЧ-инфекции.

• Анамнез, касающийся лекарственных средств.

• Данные об употреблении наркотиков, наркотической зависимости и наркологическом лечении.

• Семейный анамнез.

• Социальный анамнез.

• Социальные условия.

• Финансовые вопросы.

• Имеющиеся симптомы (боль, похудание, потеря аппетита, слабость, лихорадка, ночная потливость, бессонница, подавленное настроение, тревога, одышка, кашель, тошнота, рвота, диарея, др.).

• Хронология симптомов.

• Факторы, которые усиливают или облегчают симптомы.

• Принимаемые лекарственные препараты и другие способы симптоматического лечения.

• Причины, тип и интенсивность боли.

• Причина, тип и особенности других симптомов.

• Влияние:

- симптомов на функциональные возможности, - одних симптомов на другие, - специфической терапии на каждый их симптомов, - симптомов на качество жизни пациента.

• Психические заболевания в анамнезе и их лечение (например, депрессия, тревожные расстройства, делирий, психоз), а также текущие психические нарушения.

Физикальное исследование • Полный клинический осмотр.

• Исследование по системам органов:

- общее состояние (слабость, потеря аппетита, лихорадка, похудание), - неврологическое исследование, - оценка психического статуса, - осмотр кожных покровов.

Лабораторные и другие исследования (при необходимости) В результате первичного обследования должны быть получены данные о стадии ВИЧ-инфекции, сопутствующих заболеваниях и других медицинских, психических, социальных и бытовых проблемах, определены тип и интенсивность боли и других симптомов. Это позволит составить первичный план помощи, учитывающий потребности пациента и его семьи, в соответствии с основной концепцией паллиативной помощи.

Глава 3. Причины и оценка степени выраженности болевого синдрома у больных ВИЧ-инфекцией. Лечение боли Боль у больных ВИЧ-инфекцией характеризуют следующие особенности: высокая распространенность и разнообразие форм проявления;

связь со значительными физиологическими и функциональными расстройствами;

вызывающее тревогу недостаточное лечение (Новиков Г.А.

и др., 2005). Около 45% болевых синдромов непосредственно связаны с ВИЧ инфекцией и оппортунистическими заболеваниями (ВИЧ-невриты, миелопатии, оппортунистические и вторичные заболевания, злокачественные опухоли, органомегалия, артриты, васкулиты, миопатии, миозиты), от 15 до 30% - являются следствием проводимой терапии или диагностическими процедурами (побочные эффекты антиретровирусных, противотуберкулезных и других лекарственных препаратов, химиотерапии, лучевой терапии, хирургические вмешательства, люмбальная пункция, бронхоскопия, ЭГДС, колоноскопия, пункция костного мозга), от 25 – 40% не связаны с ВИЧ-инфекцией или ее лечением (употребление психотропных препаратов, сопутствующие заболевания) (Новиков Г.А. и др., 2005). Болевой синдром у ВИЧ-инфицированных женщин может быть обусловлен неспецифическими болями в малом тазу, гинекологическими злокачественными опухолями, инфекциями. По данным Schofferman J.

(1988), при обследовании 100 больных СПИДом, находившихся в хосписе, человека страдали сильной болью, причем ее причину нельзя было устранить. Частота и локализация болей была следующая: периферические невропатии (34% случаев), абдоминальные боли (23%), головные боли (19%), боли в коже (17%), боли в горле (8%), боли в грудной клетке (6%), диффузные боли (4%), боли, не связанные с ВИЧ-инфекцией (9%).

Известны два основных типа боли нейропатическая и ноцицептивная.

Нейропатическая боль имеет жгучий, колющий, стреляющий, пронизывающий характер в сочетании с чувством онемения и других неприятных ощущений. В ее основе лежит повреждение периферических нервов и ЦНС. Более 40% больных на поздней стадии ВИЧ-инфекции страдают нейропатической болью, которая чаще всего обусловлена аксональной периферической полинейропатией нижних конечностей, являющейся проявлением самой ВИЧ-инфекции, ЦМВИ, опоясывающего герпеса, алкоголизма. Нейропатическая боль может быть симптомом полирадикулопатии, миелопатии. Причиной периферической нейропатии является и нейротоксическое действие антиретровирусных препаратов, в частности видекса и зерита, потребление инъекционных наркотиков, проведение химиотерапии.

Ноцицептивная боль имеет ноющий, режущий, глубокий, пульсирующий, постоянный или спастический характер;

обусловлена повреждением тканей (например, асептический некроз бедренной кости при лечении ингибиторами протеаз) и раздражением интактных болевых рецепторов. Необходимо различать соматическую боль (возникающую в коже, мягких тканях, мышцах и костях), чаще хорошо локализованную и висцеральную боль (возникающую во внутренних органах и полостях), обычно носящей разлитой характер. Сильная хроническая боль у больных ВИЧ-инфекцией чаще всего возникает при злокачественных опухолях, хроническом панкреатите, заболевании суставов, тяжелой нейропатии.

Подход к лечению боли у пациентов с ВИЧ-инфекцией является сходным с принципами противоболевой терапии при злокачественных опухолях. Необходимо обследовать больного и определить источник болевых ощущений, интенсивность, характер боли, усиливающие или ослабляющие факторы, сопутствующие проявления. Важно оценить последствия боли – ее влияние на функциональный статус, повседневную активность, эмоциональное состояние пациента. Тип боли (нейропатическая или ноцептивная) влияет на выбор анальгетиков, особенно при подозрении на нейропатическую боль (Рудой С.В., 2005). Симптом боли следует устранять одновременно с лечением заболевания, которое вызвало ее появление.

Необходимо подчеркнуть, что нет никакой необходимости (с точки зрения установления диагноза или наблюдения за течением заболевания) медлить с купированием симптома (кроме острой боли в животе), не оказывая помощь больному ВИЧ-инфекцией.

Оценка болевого синдрома Боль оценивается качественными и количественными параметрами. При качественной оценке дается описание локализации, продолжительности и характера боли, а также факторов, влияющих на ее проявление.

Количественная оценка состоит в определении интенсивности боли при помощи болевой шкалы. Оценочная числовая шкала (в виде полосы с нанесенными делениями от 0 до 10, где 0 – отсутствие болевого синдрома, — невыносимая боль) помогает определить уровень болевых ощущений, что позволяет судить о происходящих изменениях в течение заболевания, эффективности проводимой терапии. Используют Простую описательную шкалу интенсивности боли с градацией «нет боли», «легкая», «умеренная», «сильная», «очень сильная» и «невыносимая» боль, а также Визуальную аналоговую шкалу боли в виде линии, на которой нанесены лишь крайние значения «отсутствие боли» и «максимально сильная боль», предлагая при этом самому пациенту обозначить ту точку на шкале, которая соответствует интенсивности болевого синдрома в момент осмотра. Существует заполняемая больным «Карточка оценки боли», состоящая из 4 частей: шкала настроения, шкала боли, шкала стихания боли и часть, в которой в произвольном порядке перечислена боль различной интенсивности (умеренная, едва заметная, сильная, нет боли, легкая, мучительная, тяжелая, слабая) (Fishman B.et al., 1987). Возможно использование «Краткой анкеты для оценки боли» с бальными шкалами, характеризующими различные аспекты болевого синдрома (Charles S., 1991) Для детской практики D. Wong (1987) предложил шкалу боли «ЛИЦА», которая состоит из шести нарисованных лиц, от улыбающегося, обозначающего «отсутствие боли», до плачущего лица, соответствующего «самой сильной боли». Подобные оценки боли могут проводиться в любом учреждении, а также патронажной сестрой на дому у больного. Оценку следует проводить через регулярные промежутки времени после начала лечения, при каждом новом сообщении о боли, через надлежащие промежутки времени после фармакологического или нефармакологического вмешательства, например, через 15 – 30 мин. после парентеральной терапии, через 1 час после перорального приема анальгетика, при этом последующие оценки боли имеют решающие значение (Рудой С.В., 2005).

Лечение боли у больных ВИЧ-инфекцией Боль оказывает огромное негативное воздействие на качество жизни пациента в целом. Поэтому очень важно, чтобы лечение боли было интегрировано в схемы терапии больных ВИЧ-инфекцией. Терапевтическая тактика при болевом синдроме у ВИЧ-инфицированных больных должна основываться на методических рекомендациях, разработанных ВОЗ для обезболивания при раке, которые были одобрены и утверждены для лечения боли, связанной с ВИЧ/СПИДом (исключение составляют препараты, которые не зарегистрированы Минздравсоцразвития РФ и не разрешены к применению на территории нашей страны). Эти рекомендации широко известны как Анальгетическая лестница ВОЗ, суть которой заключается в постепенном применении обезболивающих препаратов при легкой, умеренной и сильной боли с использованием при необходимости дополнительных терапевтических средств.

Трехступенчатая схема ВОЗ противоболевой терапии При возникновении легкой боли (1 – 3 балла по 10-бальной шкале интенсивности боли) назначают ненаркотические анальгетики (аспирин, парацетамол;

нестероидные противовоспалительные средства (НПВС):

ибупрофен, индометацин) в сочетании или без адъювантных препаратов. В случае умеренной боли (4 – 6 баллов) при неэффективности ненаркотических анальгетиков рекомендуют слабые опиоиды (кодеин, трамадол, гидрокодон) в сочетании с адъювантными лекарственными средствами. Развитие сильной боли (7 – 10 баллов), которая не купируется выше перечисленными препаратами, требует назначения сильных наркотических анальгетиков (морфин короткого действия, морфин MST пролонгируемого действия, оксикодон, гидроморфон, омнопон, фентанил) в комбинации с неопиоидными лекарственными средствами и адъювантными препаратами.

Адъюванты – препараты, добавление которых усиливает обезболивающий эффект основных лекарственных средств, а также препараты, купирующие побочные эффекты опиоидных анальгетиков (стероиды, антидепрессанты, бензодиазепины, мышечные релаксанты, противосудорожные средства, мембранные стабилизаторы: амитриптилин, имипрамин, габапентин, карбамазепин, вальпроевая кислота). Адъювантные препараты бывают особенно эффективными при нейропатической боли.

Подробный перечень противоболевых препаратов с указанием стандартных начальных доз и режима приема, основу которого составили рекомендации, изложенные в Клиническом протоколе для Европейского региона ВОЗ «Предоставление паллиативной помощи ЛЖВС» (2006), изложен в Таблице 7.

Таблица 7. Лечение боли (на основе рекомендаций ВОЗ) Группы Препараты, стандартные Примечание препаратов начальные дозы для взрослых Анальгетики Легкая боль Ненаркотически Аспирин Угнетает функцию е анальгетики 325 - 500 мг внутрь каждые 4 ч тромбоцитов или 1000 мг внутрь каждые 6 ч Отменить при появлении диспепсии или дегтеобразного стула.

Не назначать детям до 12 лет.

Не назначать на III и IV стадиях ВИЧ-инфекции.

Парацетамол Не более 4 г в сутки.

1 - 2 таблетки по 500 мг внутрь При заболевании печени – каждые 4—6 ч тщательное наблюдение (м.б. в ректальных свечах) Ибупрофен Макс. доза 2,4 г/сут 400 мг каждые 6 ч Угнетение функции тромбоцитов, образование язв желудка (профилактика:

циметидин, ранитидин, омепразол).

Почечная недостаточность, нарушения функций печени, кровотечения.

Трисалицилат холина магния Не вызывает 700 – 1500 мг гематологических или гастроинтестинальных осложнений Умеренная боль Ненаркотические Аспирин См. выше анальгетики 325 - 500 мг внутрь каждые 4 ч или 1000 мг внутрь каждые 6 ч Парацетамол См. выше 500 мг внутрь каждые 4 - 6 ч (м.б. в ректальных свечах) Ибупрофен См. выше 400 мг каждые 6 ч У ПИН используют до назначения кодеина Наркотические Кодеин Таблетки не дробить и не анальгетики 25 - 50 мг внутрь каждые 4 ч жевать.

(слабые Часто используется у опиоиды) Если кодеин не доступен, больных с риском легочного чередовать парацетамол и кровотечения.

аспирин. Во избежание тяжелого запора суточная доза для обезболива Выпускаются ния не должна превышать комбинированные препараты с 180—240 мг;

если этой дозы фиксированной дозой, не достаточно для устранения содержащие 25 – 60 мг кодеина боли - перейти на морфин.

и 325 – 500 мг парацетамола Для профилактики запора или аспирин одновременно назначить слабительные (если нет диареи).

После устранения болевого синдрома морфин отменить Не более 600 мг в сутки Трамадол 50 – 100 мг внутрь каждые 4 - 6 ч.

Оксикодон 5 – 15 мг внутрь каждые 3 - 4 ч.

Сильная боль Ненаркотические Аспирин См. выше анальгетики 650 мг внутрь каждые 4 часа или 1000 мг внутрь каждые 6 ч Парацетамол См. выше 500-1000 мг каждые 4—6 ч (м.б. в ректальных свечах) Наркотические Трамадол длительного действия См. выше анальгетики 100 - 200 мг внутрь каждые 8 - 12 ч.

Оксикодон См. выше 5 – 15 мг внутрь каждые 3 - 4 ч.

Морфин для приема внутрь Таблетки не дробить и не (короткого действия): 10 - 20 мг жевать.

каждые 3 - 4 ч.

Морфин MST для приема Доза зависит от внутрь (пролонгированного интенсивности боли;

действия): ограничения по 90 – 120 мг каждые 12 часов максимальной суточной дозе Если нет формы для приема нет, но необходимо следить внутрь или при невозможности за дыханием: временно глотания, можно использовать отменить препарат, если инъекционный раствор препа- частота дыхания 8 в рата для в/м или п/к введения в минуту.

дозе 5 – 15 мг каждые 4 – 6 ч.

или закапывать в рот, вводить ректально, используя ампулы по 5 мл с содержанием препарата 50 мг.

При п/к или в/в введении На период лечения использовать дозы морфином назначить пероральной. слабительные.

Если боль сохраняется через 24 После устранения болевого ч дозу можно увеличить в 1,5 - синдрома морфин отменить 2 р. сразу или быстро снизив дозу (если пациент принимал препарат короткое время), или постепенно снижая дозу (если прием препарата длился несколько недель).

Гидроморфон (Дилаудид) 2 - 4 мг внутрь через каждые часа.

При п/к или в/в введении использовать дозы пероральной.

Пантопон (Омнопон) 10 - 20 мг в/м каждые 4 – 6 ч.

Фентанил (в виде Трансдермальное введение трансдермального пластыря). минует ЖКТ, снижает 25 мкг с заменой каждые 72 частоту побочных эффектов.

часа Не подходит для быстрого обезболивания.

Адьюванты Стероиды Дексаметазон Помимо противоболевого 4 мг внутрь 2 – 4 раза в день эффекта также способствуют улучшению аппетита, снижению тошноты, улучшению самочувствия.

Побочные эффекты:

Преднизолон желудочно-кишечные 15 – 40 мг в течение 7 суток расстройства, подавление или согласно предписанию иммунитета, врача нейропсихические синдромы Антидепрессанты Амитриптилин При отсутствии эффекта в различных 25 мг внутрь на ночь или течение 2 недель при классов 12.5 мг внутрь 2 раза в сутки необходимости постепенно (трициклические, повысить дозу до 50 - 75 мг нециклические, на ночь или 25 мг 2 раза в ингибиторы сутки обратного захвата серотонина) Бензодиазепины Альпазолам Используются в качестве 0.25 – 2.0 внутрь 3 р/сут вспомогательных средств при нейропатической боли Клоназепам 0.5 – 1.0 мг внутрь 2 – 3 р/сут Мышечные Диазепам (Валиум) Прежде чем назначить релаксанты 5 – 10 мг 2 – 3 р/сут препарат ПИН, исключить злоупотребление Тетразепам одновременно несколькими 50 мг/сут, можно повышать психотропными веществами.

дозу до 200 ме/сут в 2 приема Назначать только на Баклофен короткий срок (не более 6 – Начинать с 5 мг 3 р/сут, раз в недель) дня повышать дозу до 25 мг 3 р/с Противосудорож Вальпроат В качестве вспомогательных ные средства 250 – 500 мг в сутки внутрь, средств при острых, максимальная доза 1.0 – 1.5 г/сут стреляющих болях Осторожно при Карбамазепин тромбоцитопении 100 – 200 мг внутрь 2 р/сут, максимальная доза 400 мг 3 р/сут Обладает высокой степенью безопасности. Макс. доза 2, Габапентин г/сут., если получает вместе с Начальная доза 300 мг/сут ИП в составе ВААРТ внутрь, при необходимости с постепенным увеличением до 300 - 1000 мг 3 р/сут Мембранные Мексилитин стабилизаторы 50 – 100 мг внутрь 2 р/сут (оральные мест- (максимальная доза 400 мг/сут) ные анестетики) Лечение различных типов боли Лечение нейропатической боли: устранение причины боли, если это возможно;

назначение амитриптилина (10 – 75 мг внутрь на ночь);

габапентина (100 – 800 мг 3 р/сут, если больной получает ИП в составе ВААРТ – максимальная доза 2,4 мг/сут);

карбамазепина (200 – 400 мг каждые 6 часов), клоназепама (0,5 – 1,0 мг 2 – 3 р/сут, ламотригина (200 – мг/сут);

лидокаинового геля (местно), НПВС. При отсутствии эффекта от антидепрессантов возможно использование противосудорожных средств или мексилитина;

а также - применение опиоидных анальгетиков. При развитии периферической полинейропатии как побочного явления ВААРТ замена препаратов часто приводит к улучшению состояния.

Лечение ноцицептивной боли: применение наркотических анальгетиков в сочетании с вспомогательными обезболивающими средствами (НПВС).

Мышечные спазмы: диазепам (5 мг 2 – 3 р/сут), клоназепин.

Боли в мышцах и костях: парацетамол, НПВС (особенно при наличии воспалительного компонента), возможно применение опиоидных анальгетиков.

Боли в животе: схваткообразные боли: бутилскополамин (3 – 5 р/сут по – 20 мг), гиосцина бутилбромид (10 – 20 мг внутрь 3 – 5 р/сут), кодеин (30 мг каждые 4 часа), висцеральные боли (например, при увеличении печени) возможно применение опиоидных анальгетиков (кодеин), при наличии опухоли – стероидные гормоны.

Боли во рту, горле: этиотропная терапия, дополнительно - гигиена полости рта, полоскание горла раствором, содержащим поваренную соль и питьевую соду, возможно добавление лидокаина, перекиси водорода, каопектата.

Опоясывающий герпес: своевременная этиотропная терапия, при незначительных болях – доналгин (1 таб. 1 – 3 р/сут), метиндол ретард ( р/сут), при острой и сильной затяжной боли - трамадол (100 – 200 мг внутрь каждые 8 – 12 ч.), амитриптилин в низкой (25 мг внутрь на ночь или 12.5 мг внутрь 2 р/сут) или средней (50 – 75 мг/сут) дозах, габапентин внутрь с постепенным повышением дозы до 3000 мг/сут, р - р оксибутирата натрия по 10 мл в/в капельно с частотой введения 1 – 2 мл/мин (длительность курса 5 – 7 дней). Дополнительно возможно назначение нестероидного противовоспалительного препарата мовалис (7.5 мг 1 р/сут). При постоянном и резистентном к анальгетикам болевом синдроме рекомендуется назначение карбамазепина (финлепсин, тагретол, стазепин) (200 мг 1 – 2 р/сут) в течение 2 – 3 недель. В особо тяжелых случаях при развитии невропатии проводится комбинированная терапия амитриптилином (50 75 мг/сут) в сочетании с нейролептиками (этаперазин 4 мг 3 р/сут или тизерцин 25 мг 2 р/сут, или флуфеназин 1 мг 3 р/сут).

Местно рекомендуется использовать мази: лидокаиновая 5-10%, финалгон, никапин, эспол, пихтаин, а также компрессы в составе димексид 6 мл, 2% лидокаин 2 мл, гидрокортизон 1 мл, супрастин 1 мл.

Головные боли: при повышении внутричерепного давления – дексаметазон;

при болях иной природы - парацетамол, НПВС, опиоидные анальгетики;

большое значение имеет применение массажа, методов релаксации.

Терминальные стадии заболеваний при лечении на дому, отек вокруг опухоли, тяжелый эзофагит с изъязвлениями и нарушением глотания, сдавление нерва, постоянная головная боль вследствие внутричерепной гипертензии: дексаметазон (2 — 6 мг/сут внутрь) или преднизолон (15 — мг в течение 7 суток или согласно назначению врача). Глюкокортикоиды облегчают состояние больных в терминальной стадии заболевания, улучшают аппетит и самочувствие. У больных ВИЧ-инфекцией стероидные препараты следует применять осторожно – за счет усиления иммуносупрессии повышается риск развития оппортунистических заболеваний. Следует снижать дозу насколько это возможно. Стероиды отменяются, если в течение 3 недель приема состояние больного не улучшается. Дексаметазон примерно в 7 раз сильнее преднизона. При использовании преднизолона дозу, указанную для дексаметазона, нужно увеличить в 7 раз. Если в течение 3 недель эффекта нет, отменить.

Основные правила лечения болевого синдрома (ВОЗ, 2006) 1. При лечении слабой или умеренно выраженной боли рекомендуется начинать с парацетамола или нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), причем больной должен принимать эти препараты регулярно.

2. Для купирования легкой и умеренной боли эффективен аспирин, однако его следует применять с осторожностью, поскольку из-за нарушений свертывания крови у ВИЧ-инфицированных пациентов повышен риск развития кровотечений, особенно при заболевании печени. При выраженном нарушении функции печени аспирин противопоказан, парацетамол применяется с большой осторожностью, не превышая суточную дозу 2 г.

3. Не следует назначать несколько анальгетиков одной группы на прием.

Одновременно можно назначать только один ненаркотический и один опиоидный анальгетик. Терапию аспирином каждые 4 часа можно сочетать с приемом парацетамола каждые 4 часа, составив расписание так, чтобы препараты чередовались каждые 2 часа.

4. Пациент должен получать анальгетики через равные промежутки времени.

5. Расписание приема препаратов должно учитывать режим сна.

6. Пациент должен получать следующую дозу препарата до окончания действия предыдущей.

7. Лечение начинают со слабых опиоидов;

в случае, если больному требуется для борьбы с болью более 2 – 3 приемов препарата в день, необходимо перейти на более сильнодействующее лекарство, при этом, начинать лечение новым препаратом следует с малой дозы, постепенно повышая ее до прекращения боли.

8. Если боль возникает в промежутке между плановыми приемами анальгетика (обострение боли), необходимо дать дополнительную дозу препарата (50 - 100% от очередной четырехчасовой дозы). Важно регистрировать «прорывы» боли для расчета соответствующего увеличения круглосуточной дозы. Увеличение круглосуточной дозы, как правило, не должно быть более 25% исходной. Показан систематический прием опиоидов для обеспечения круглосуточного контроля боли.

9. По возможности следует избегать внутримышечных инъекций: назначать анальгетики внутрь или ректально (при отсутствии у пациента в анамнезе проктита, абсцесса прямой кишки и других противопоказаний). При регулярном приеме лучше использовать наркотические анальгетики длительного действия. Для купирования болевого приступа назначаются наркотические анальгетики короткого действия. Если необходимо и доступно, можно вводить сильные анальгетики внутривенно или подкожно, особенно в условиях стационара;

при наличии ресурсов можно делать такие инъекции и на дому.

Общие побочные эффекты опиоидных анальгетиков (см. таб. 8) Опиоидные анальгетики вызывают побочные эффекты, наиболее частые из которых сонливость (возникает в начале лечения, в течение несколько дней проходит), запор (необходимо назначение слабительных), тошнота/рвота (назначение галоперидола или метоклопрамида), сухость во рту (частое питье). Побочные эффекты препаратов можно предотвратить или устранить с помощью коррекции доз или других мер, перечисленных выше или указанных в таблице 8. Если симптомы сохраняются и не позволяют повысить дозу лекарства, можно перейти на другой наркотический анальгетик.

Таблица 8. Общие побочные эффекты опиоидных анальгетиков Запор Развивается почти всегда. Необходимо назначение слабительных средств (толерантность к ним не развивается):

Докузат (200-800 мг/сут) + сена (2-4 таб по 7,5 – 8,6 2 р/сут).

Если без улучшения – добавить макроголь (13,125 г 1-2 р/сут) или лактулозу (10-20 мл 3 р/сут). Если без эффекта – назначить бисакодил 5 – 15 мг в таблетках или ректальных свечах Сонливость Часто возникает в начале лечения, обычно через несколько дней она проходит.

Тошнота, При приеме морфина внутрь тошнота наблюдается часто, рвота рвота – гораздо реже. Эти нарушения характерны для начала лечения, и через несколько дней они исчезают. Для борьбы с данными явлениями назначают метоклопрамид (10 мг каждые 8 часов) или галоперидол (1.5 мг на ночь или р/сут).

Сухость во Нередко тяжело переносится. Необходимо рекомендовать рту пациенту простые меры: часто понемногу пить, сосать леденцы, лед, замороженные кусочки фруктов (ананаса, дыни).

Задержка Редкий побочный эффект. Рекомендуется сменить мочи опиоидный анальгетик или адьювант.

Зуд, Свидетельствуют о достижении токсической концентрации судороги препарата вследствие нарушения его выведения. Необходимо удлинить интервал между введениями, чередовать опиоидные анальгетики.

Терапевтическая тактика у больных с пристрастием к наркотикам Лечение болевого синдрома у ВИЧ-инфицированных пациентов с наличием в анамнезе наркомании является актуальной проблемой, с которой все чаще и чаще сталкиваются специалисты в области ВИЧ-инфекции.

Основные подходы к лечению боли у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков состоят в следующем:

• уважительное отношение к жалобам пациента на боль;

• умение различать толерантность (необходимость более высоких доз анальгетиков) и пристрастие (психическую зависимость) к наркотикам, активных потребителей психоактивных веществ и излечившихся;

• следование индивидуальному подходу к лечению боли;

• четкая формулировка больному условий лечения наркотическими анальгетиками;

• осуществление выписки рецептов только одним врачом;

• предоставление всесторонней помощи пациенту;

• пересмотр врачом своего отношения к потребителям психоактивных веществ: быть последовательным, открытым и справедливым, обеспечивая равный доступ к медицинской помощи всех нуждающихся в ней.

Основные ошибки при лечении больных с наркотическим анамнезом:

неверие в жалобы на боль, назначение недостаточно сильных анальгетиков, отсутствие четких ограничений в пополнении доз, недоброжелательное отношение к больному, выдача рецептов несколькими врачами.

Можно ли назначать наркотические анальгетики лицам, употреблявшим наркотики? Данные о лечении онкологической боли наркотическими анальгетиками показывают, что пристрастие к психоактивным веществам может возобновиться, но случается редко.

Напротив, недостаточное лечение боли может спровоцировать больного на употребление наркотиков. Безусловно, при назначении наркотических анальгетиков необходима система контроля и четкие ограничения в пополнении доз, в системе выписки рецептов.

Одной из самых животрепещущих проблем в области паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией в нашей стране является законодательное ограничение использования наркотических опиатов с целью купирования болевого синдрома у больных, употреблявших наркотики. По-видимому, Федеральному Центру по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребназора РФ совместно с кафедрой онкологии факультета послевузовского профессионального образования ММА им. И.М. Сеченова необходимо разработать и представить в соответствующие органы власти предложения по внесению изменений в нормативно-правовые документы, регламентирующие использование наркотических опиатов для купирования болевого синдрома у больных, употреблявших наркотики. В Таблице 9. суммированы существующие препятствия к купированию болевого синдрома.

Таблица 9. Препятствия к купированию болевого синдрома (AHCPR, 1994) Проблемы, связанные с медицинскими работниками Недостаточные знания о лечении болевого синдрома Неадекватная оценка болевого синдрома Опасения в отношении лекарств, применение которых контролируется Страх развития зависимости у пациента Опасения в отношении развития побочных эффектов анальгетиков Опасения в отношении развития у пациентов привыкания к анальгетикам Недооценка понятия «качество жизни больного»

Проблемы, связанные с пациентами Нежелание сообщать о наличии болей. Причины:

- опасения отвлечь врача от лечения основного заболевания;

- страх, что боль означает ухудшение заболевания;

- опасения перестать быть «хорошим» пациентом Отказ от приема обезболивающих средств. Причины:

- страх приобретения зависимости или боязнь произвести впечатление человека, зависимого от лекарств;

- беспокойство о некупируемых побочных эффектах;

- опасения снижения эффекта обезболивающих препаратов со временем Проблемы, связанные с системой оказания медицинской помощи Низкий приоритет проблемы лечения болевого синдрома у больных ВИЧ инфекцией Неадекватная компенсация затрат. Причины:

- затраты лечебного учреждения на наиболее адекватные схемы лечения могут быть не возмещены;

- оптимальные препараты могут быть слишком дороги для больных и членов их семей Ограничения на применение препаратов, принадлежащих к контролируемой группе Проблемы наличия препаратов и равного доступа к ним В смягчении боли и других симптомов могут быть полезными методы дополнительной и альтернативной медицины: общий и точечный массаж, применение ультразвука, чрескожная электрическая стимуляция нервов, иглоукалывание, фитотерапия, дыхательные методики, психотерапевтические методики (гипноз, расслабление, отвлечение и другие), в необходимых случаях проводниковая или эпидуральная анестезия.

Глава 4. Этиологические факторы и лечение основных (помимо болевого синдрома) клинических симптомов у больных ВИЧ инфекцией Причины основных клинических симптомов при ВИЧ-инфекции Тошнота и рвота: лекарственные препараты, оппортунистические заболевания (токсоплазмоз, криптококковый менингит, кандидозный эзофагит, лимфома ЦНС), болезни желудочно-кишечного тракта, болезни ЦНС (менингит, энцефалит, опухоли), надпочечниковая недостаточность (ЦМВИ, туберкулез), пищевые токсикоинфекции, опухоли печени и желчных путей, боль, страх, тревожность, неизбежные побочные эффекты (химиотерапия), побочные эффекты ряда антиретровирусных препаратов, метаболические нарушения, вестибулярные нарушения.

Диарея: инфекции (бактериальные и оппортунистические), идиопатическая ВИЧ-энтеропатия (25 - 50% случаев), побочные эффекты многих антиретровирусных препаратов и антибиотиков, нарушение питания, метаболические нарушения, хроническое воспаление кишечника.

Икота: кандидоз ротовой полости, растяжение желудка на поздней стадии злокачественной опухоли, опухоль головного мозга.

Одышка, кашель: оппортунистические инфекции (пневмоцистоз, туберкулез, ЦМВ-пнемония, грибковая пневмония и др.), бронхоспазм, сердечная недостаточность, тромбозы мелких ветвей легочной артерии (септическая пневмония), терминальная стадия ВИЧ-инфекции, ХОЗЛ, рак легкого.

Зуд: чесотка, зудящие дерматиты, экзема, дерматофитии, сухость кожи, псориаз, механическая желтуха, нарушение функции печени при приеме гепатотоксичных препаратов, лактоацидоз (вследствие приема антивирусных препаратов).

Выраженная слабость: оппортунистические инфекции (ЦМВИ, токсоплазмоз), вторичные инфекции (гепатит, эндокардит), злокачественные опухоли и их лечение, анемия (АЗТ, комбивир, ганцикловир, альфа-интерферон, рибавирин, амфотерицин В, бисептол, сульфаниламиды, дапсон, гидроксимочевина, пентамидин), употребление наркотиков, алкоголя, длительная лихорадка, гормональная нарушения (гипотериоз, снижение уровня половых гормонов, надпочечниковая недостаточность), психологический стресс (депрессия, тревожность), электролитные нарушения, недостаток отдыха и гиподинамия, недостаточное питание.

Пролежни: трофические расстройства в результате повреждения спинного мозга, миелита, длительные заболевания со сниженной двигательной активностью на фоне кахексии, состояние после операций (особенно ортопедических). Играют роль в развитии пролежней нарушение питания, гипопротеинемия, нарушения чувствительности, болевой синдром, нарушение функции тазовых органов, сухость кожи или ее повышенная влажность, необеспеченность уходом или неправильные манипуляции (сдвиг и трение кожи) во время ухода за больным.

Лечение симптомов у больных ВИЧ-инфекцией Решающим условием купирования того или иного симптома служит устранение его причины путем назначения этиотропной терапии оппортунистического или вторичного заболевания, однако нередко симптоматическое лечение имеет не меньшее значение (например, при терапии диареи, вызванной криптоспоридиями, отека головного мозга при церебральном токсоплазмозе, надпочечниковой недостаточности ЦМВ этиологии, при лечении клинических проявлений, природа которых не ясна). При тошноте, рвоте, диареи, запорах большое значение имеет характер и режим питания больного.

Лечение тошноты и рвоты В своей терапевтической тактике необходимо использовать препараты, которые зарегистрированы Минздравсоцразвития РФ и разрешены к применению на территории страны. Перечень препаратов с указанием разовых и суточных доз для лечения тошноты и рвоты приводится в Таблице 10.

Таблица 10. Медикаментозное лечение тошноты и рвоты Причина рвоты Лечение Повышенное внутричерепное Циклизин (50 мг до 4 р/сут внутрь);

давление, стимуляция коры Ондансетрон (8 мг 1 – 2 р/сут) восходящими импульсами Дексаметазон (только в упорных случаях) Побочные действия Производные фенотиазина препаратов, Метоклопрамид (10 мг внутрь каждые биохимические нарушения 4 - 8 часов (не более 1 суток)) Домперидон Ондансетрон (8 мг 1 – 2 р/сут) Галоперидол (1 – 2 мг внутрь 1 – р/сут) Хлорпромазин (25–50 мг каждые 6 – ч) Скополамин 0.4 мг внутрь или п/к каждые 8 ч Раздражение желудочно- Метоклопрамид кишечного Домперидон тракта Ондансетрон Тошнота и рвота, вызванные Циклизин (50 мг до 4 р/сут внутрь);

при нарушением пассажа его отсутствии:


кишечного содержимого Клемастин (1 мг внутрь 2 р/сут) или опухолью Цетиризин внутрь 10 мг 1 р/сут Рекомендации по нефармакологическому лечению тошноты и рвоты могут быть следующими:

• кормить больного часто маленькими порциями;

готовить еду, которую хочет больной;

• перераспределять объем порций – увеличивать порции, когда тошнота прекращается;

• отказаться от любимой пищи, чтобы у пациента не возникло к ней отвращения;

• использовать холодные продукты, которые меньше пахнут и лучше переносятся;

• употреблять сухие продукты при наличии тошноты по утрам;

• потери жидкости, возникающие при рвоте, лучше возмещать бульоном, соками, имбирным элем;

• необходимо отдыхать после еды, но не ложиться;

• принимать пищу следует медленно;

• уговаривать больного принимать пищу, но не настаивать, поскольку организм может быть не в состоянии справиться с ней, что приведет к рвоте;

• не готовить пищу около больного;

• использовать дополнительные методы лечения (иглоукалывание, гипноз, методы релаксации);

• учитывать, что по мере прогрессирования заболевания больной ест все меньше.

Следует обратиться к врачу, если больной быстро теряет в весе или постоянно отказывается от любой еды, или не может ее проглотить, а также в случаях, если рвота продолжается более суток, у больного сухой язык, выделяется мало мочи, появилась боль в животе.

Лечение диареи при ВИЧ/СПИДе Медикаментозное лечение диареи: Лоперамид (иммодиум) (начальная доза 4 мг внутрь, далее 2 мг внутрь после каждого акта дефекации, максимально 12 мг/сут), ломотил, иные антидиарейные средства (в т.ч.

висмута субсалицилат, семя подорожника).

Кодеин или морфин (если официально разрешены): кодеин 10 мг 3 раза в сутки (до 60 мг каждые 4 ч);

морфин 2,5—5 мг внутрь каждые 4 ч (при сильной диарее);

антибиотики, октреотид, кортикостероиды.

Немедикаментозное лечение диареи:

Давать обильное питье для возмещения потери жидкости.

Возмещать потери электролитов (солевые растворы, гаторад, педиалит).

Употреблять легкоусвояемую пищу (рис, бананы, яблочное пюре, подсушенный хлеб) с высоким содержанием белка и калорий.

Исключить молочные продукты, кофеин, очень горячую или холодную пищу, пряности, жирные продукты.

Пищу принимать часто и понемногу.

Использовать ферментные препараты (мезим форте, фестал, тилактаза, и др.).

Обеспечить обстановку, позволяющую сохранить чувство собственного достоинства, создать свободный доступ к туалету, ванной комнате, полотенцам.

Уделять внимание тщательной гигиене перианальной области, использовать вазелин для защиты кожи перианальной области.

Лечение запора Медикаментозное лечение: (дополнительно см. таб. 8) Использование слабительных по схеме: первый день - слабительное, увеличивающее объем кишечного содержимого (бисакодил, 5—15 мг на ночь, сенна, начальная доза 2 таблетки (7,5 мг) 2 раза в сутки, затем до таблеток каждые 4 ч);

второй день - слабительное, стимулирующее перистальтику. Дозы подбирают индивидуально. При использовании морфина или кодеина слабительные назначают обязательно.

Немедикаментозное лечение:

Часто предлагать питье.

Включать в рацион больше фруктов (в том числе сухофрукты) и овощей, овсяную кашу, мягкую пищу.

Давать столовую ложку растительного масла перед завтраком.

Осторожно ввести в прямую кишку больного вазелин или кусочек мыла, если он не может сделать это сам. При этом использовать медицинские перчатки.

Лечение икоты Перечень препаратов для лечения икоты приводится в Таблице 11.

Таблица 11. Лечение икоты Клиническая ситуация Терапия Кандидоз полости рта Этиотропная терапия Растяжение желудка на Семетикон до 100 мг внутрь 3 р/сут, поздней стадии (снижает вздутие) злокачественной опухоли Хлорпромазин в малых лозах (12.5 – Упорная икота мг) внутрь Метоклопрамид 10 – 20 мг внутрь 3 – р/сут или Галоперидол 0.5 – 2 мг внутрь 1 – 3 р/сут Опухоль головного мозга Может быть эффективен противоэпилептический препарат Немедикаментозные средства:

Воздействие на горло: быстро съесть 2 чайных ложки сахарного песка;

выпить холодной воды;

съесть размельченный лед;

помассировать небо носовым платком.

Воздействие на акт дыхания: задержать дыхание или подышать в бумажный пакет;

прижать колени к груди и наклониться вперед (сдавив грудную клетку).

Лечение одышки при ВИЧ/СПИДе Перечень препаратов с указанием разовых и суточных доз для лечения одышки приводится в Таблице 12.

Таблица 12. Лечение кашля и одышки Клиническая ситуация Терапия Терминальные стадии ВИЧ- Бронходилятатор (сальбутамол) 2.5 – инфекции, ХОЗЛ, рака мг каждые 4 часа легкого. Кислород Дексаметазон 2 - 4 мг внутрь 2 – 4 р/сут Одышка на фоне Преднизолон внутрь – эффект бронхоспазма оценивают через 2 недели Бензодиазепин (диазепам) 5 – 20 мг внутрь каждые 4 часа Одышка на фоне сердечной Морфин для приема внутрь (2.5 – 5 мг) недостаточности или отеков или трамадол в низких дозах.

Фуросемид 20 - 40 мг внутрь Кашель с густой вязкой Ингаляции физиологического раствора мокротой Обильная жидкая мокрота Гиосцина бултилбромид (М холиноблокатор) 10 мг каждые 8 часов Изнуряющий кашель. Этиотропная терапия инфекции Если кашель более 3 недель – Кодеин 30 – 60 мг внутрь каждые обследование на ТБ часа, при неэффективности Морфин 2.5 – 5 мг внутрь каждые 4 часа или трамадол Немедикаментозные мероприятия:

Кашель: использование домашних средств (мед, лимон, паровые ингаляции с настойкой эвкалипта).

Одышка, чувство нехватки воздуха: обеспечить доступ кислорода, обветривание лица, принять позу, при которой легче дышать, при густой мокроте чаще давать больному питье (улучшение отхождения мокроты).

Лечение зуда (чесотка, зудящие дерматиты, экзема, дерматофитии, сухость кожи, псориаз) На неинфицированные воспаленные участки кожи можно наносить крем с глюкокортикоидами. После вечернего нанесения на кожу препаратов для лечения чесотки утром обтираться лосьоном, содержащим 1% гидрокортизона. Использование антигистаминных препаратов (хлорфенамин (4 – 5 мг 2 р/сут), дифенгидрамин (5 - 50 мг внутрь на ночь), цетиризин (10 мг 1 р/сут) могут облегчить выраженный зуд. При подозрении на чесотку можно назначить лечение даже в отсутствие типичных элементов (ивермектин 200 мг однократно). При рецидивирующих инфекциях кожи помогает орошение пораженных участков 0,05% раствором хлоргексидина после купания. При экземе показано осторожное мытье и высушивание кожи. На короткий срок можно назначить глюкокортикоиды местно (не применять на лице). При дерматофитии наносить мазь Уитфилда (12% бензойной + 6% салициловой кислоты) или другой противогрибковый крем. При обширном поражении назначить флуконазол. При псориазе можно смазывать пораженные участки мазью, содержащей 5% дегтя и 2% салициловой кислоты;

полезны солнечные ванны по 30—60 минут в день. В качестве противозудного препарата у больных опоясывающим герпесом возможно назначение циннаризина (стугерона) в дозе 0.025 3 р/д в течение 2 – 3 месяцев. При зуде, обусловленным механической желтухой назначается преднизон (20 мг 1 р/сут) или галоперидол (2 таб. по 1 мг 1 р/сут) внутрь. Зуд, обусловленный нарушением функции печени, диктует необходимость приостановить прием гепатотоксичных препаратов и назначить блокаторы Н2-рецепторов (циметидин) в течение нескольких дней. При аналогичной ситуации, связанной с лактоацидозом вследствие приема антивирусных препаратов некоторое облегчение приносит обтирание лосьоном, содержащим 1% гидрокортизона. При зуде, вагинальных выделениях, обусловленных раком шейки матки используется метронидазол (вагинальные таблетки) в сочетании с ежедневной гигиеной. При сильном зуде различной природы рекомендуется хлорфенирамин (4 мг 2 р/сут). Уменьшить зуд помогают следующие меры: смазывание зудящих участков вазелином;

умывание водой с добавлением растительного масла (1 столовая ложка масла на 5 л воды);

обтирание после купания 0,05% раствором хлоргексидина;

теплые ванны.

Лечение пролежней Уход за кожей для профилактики пролежней обязателен для всех больных.

Следующие меры помогают уменьшить боль и ускорить заживление пролежней:

• небольшие поврежденные участки осторожно промыть подсоленной водой и дать высохнуть;

• если поражение неглубокое, оставить рану открытой;

• при боли регулярно давать анальгетик, например, парацетамол или аспирин;

• глубокие или обширные пролежни ежедневно осторожно очищать медом, закрывать чистой легкой повязкой, чтобы ускорить заживление.

При наличии опухоли или язвы с неприятным запахом следует присыпать пораженную область порошком метронидазола (растолочь таблетку). При любых изменениях цвета кожи (подозрении на абсцесс) или прогрессировании пролежней необходимо обратиться к врачу.

Профилактика пролежней у лежачих больных В условиях стационара, больницы сестринского ухода пациент с риском развития пролежней размещается на функциональной кровати. Больного нельзя размещать на кровати с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами. Необходимо использование противопролежневого матраца. Рекомендуется подкладывать под больного очень мягкую ткань, например, мягкое хлопчатобумажное полотенце, под уязвимые участки следует подкладывать валики и подушки из поролона. По возможности время от времени надо сажать больного в кресло. Чтобы не повреждать кожу, сажая больного в кровати, нужно поднимать его за плечи и подкладывать подушку, а не подтаскивать больного к изголовью. Избегать «сползания» больного с подушек. Следует часто менять положение больного в кровати (по возможности каждые 1 — 2 часа), для фиксации положения использовать подушки и валики. Обязательно наблюдение за кожей над костными выступами. Постельное белье пациента всегда должно быть чистым и сухим, хлопчатобумажным. Одеяло – легким. Важно обеспечить гигиену наружных половых органов и промежности. После купания осторожно промокать кожу мягким полотенцем. Смазывать кожу кремом, ланолином, косметическим или растительным маслом. Если у больного недержание кала или мочи, подкладывать клеенку под простыню, чтобы постель была сухой, наносить защитный слой вазелина на кожу промежности, спину, бедра, лодыжки и локти.


Необходимо периодически массировать спину, бедра, локти и лодыжки с вазелином.

При мочеиспускании и дефекации поддерживать больного над судном, чтобы предотвратить повреждение кожи и загрязнение постели. Пациент должен быть обеспечен адекватным питанием и питьем. Важно обучить пациента приемам самопомощи для перемещения и проводить обучение близких.

Слабость при ВИЧ-инфекции Меры, помогающие уменьшить слабость: устранить причину, соизмерять активность с переносимостью нагрузки, регулярно отдыхать, нормализовать сон, принимать теплые (но не горячие) душ или ванну, делать упражнения для релаксации, добиться прохладного воздуха в помещении, правильно распределять силы, уделять внимание правильному питанию с исключением или сокращение алкоголя, табака, использовать способы, сберегающие силы (одеваться и готовить пищу сидя, пользоваться одноразовой посудой, время прилива сил использовать для моциона и упражнений).

Борьба с длительными, значительно снижающими качество жизни симптомами может предусматривать в рамках паллиативной помощи применение методов и средств комплементарной (дополнительной) и альтернативной медицины с обязательным извещением об этом лечащего врача. Очень важную роль может играть правильное питание больного, поэтому в ряде случаев бывает необходима консультация врача-диетолога.

Последние десятилетия, как врачи, так и пациенты, обратились к поискам первопричин болезни и конечного средства лечения. Терапия, направленная на ярко выраженные симптомы, была отвергнута как «просто симптоматическая». Тем не менее, возникновение у пациента физических мучений и страданий требует немедленного внимания со стороны медиков. Старые методы лечения и оказания помощи и ухода должны быть вновь открыты, и лучшие достижения современной медицины направлены на проведение исследований и разработку видов лечения, специально предназначенных для борьбы с болью и другими симптомами.

Раздел 3. Высокоактивная антиретровирусная терапия.

Анализ и коррекция побочных эффектов препаратов для лечения ВИЧ-инфекции, оппортунистических и сопутствующих заболеваний (совместно с проф. Кравченко А.В., д.м.н., в.н.с. ФНМЦ ПБ СПИД) Глава 1. Принципы назначения ВААРТ и сложности этиотропной терапии Антиретровирусная терапия направлена на прекращение репликации (размножения) вируса иммунодефицита человека, являющегося возбудителем ВИЧ-инфекции. Таким образом, ВААРТ служит этиотропной терапией ВИЧ-инфекции. С помощью противоретровирусных препаратов можно блокировать размножение ВИЧ и снизить содержание вируса в крови (вплоть до неопределяемого уровня). Это приводит к восстановлению субпопуляции CD4-лимфоцитов (полному или частичному), снижению уровня иммунодефицита и, как следствие, к предотвращению развития (облегчению течения или исчезновению) вторичных заболеваний. В результате сохраняется или восстанавливается трудоспособность пациента, улучшается качество и увеличивается продолжительность жизни больных ВИЧ-инфекцией. В настоящее время рекомендуется пожизненное проведение ВААРТ (за исключением пациентов с острой ВИЧ-инфекцией).

Противоретровирусные препараты нацелены на уязвимые этапы жизненного цикла ВИЧ. В мировой клинической практике применяются следующие группы препаратов:

1. Препараты, блокирующие процесс обратной транскрипции (синтез вирусной ДНК на матрице вирусной РНК): нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ).

2. Препараты, блокирующие процесс формирования полноценных протеинов ВИЧ и, в конечном итоге, сборку новых вирусов: ингибиторы протеазы ВИЧ (ИП).

3. Препараты, воздействующие на рецепторы, используемые вирусом для проникновения ВИЧ в клетку хозяина: ингибиторы фузии (ингибиторы слияния, ИС).

Перечень антиретровирусных препаратов, разрешенных к применению в РФ:

НИОТ Абакавир (АВС, Зиаген) Диданозин (ddI, видекс) Зальцитабин (ddС) (в настоящее время не применяется) Зидовудин (ZDV, азидотимидин, АЗТ) Ламивудин (3ТС, эпивир) Ставудин (d4T, зерит) Фосфазид (Ф-АЗТ, никавир) Комбивир (ZDV+3ТС) Тризивир (ZDV+3ТС + АВС) Тенофовир (TDF, вирид) (не зарегистрирован) Кивекса (3ТС + АВС) (не зарегистрирован) Эмтрицитабин (эмтрива) (не зарегистрирован) Трувада (эмтрицит + TDF) (не зарегистрирован) ННИОТ Эфавиренз (EFV, стокрин) Невирапин (NVP, вирамун) ИП Ампренавир (APV) (в настоящее время не применяется) Атазанавир (ATV, реатаз) Индинавир (IDV, криксиван) Калетра (LPV/RTV) Нелфинавир (NFV, вирасепт) – (в настоящее время приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития временно приостановлена государственная регистрация препарата «Вирасепт» в России) Саквинавир (SQV, инвираза) Ритонавир (RTV, норвир) Фосампренавир (лексива/тельзир) ИС Энфувертид (Фузеон) Наличие ВИЧ-инфекции само по себе не является показанием для назначения ВААРТ. Слишком раннее ее назначение нецелесообразно, а слишком позднее дает худшие результаты.

Абсолютными показаниями для назначения ВААРТ служат следующие:

клинические: стадии 2Б, 2В или 4Б, 4В в фазе прогрессирования (см.

клиническую классификации ВИЧ-инфекции);

лабораторные: количество CD4-лимфоцитов в крови менее 200 кл/мкл.

Относительными показаниями для назначения ВААРТ являются:

клинические: стадии 4А (независимо от фазы), 4Б, 4В в фазе ремиссии;

лабораторные: число CD4-лифицитов в крови от 200 до 350 кл/мкл, количество РНК ВИЧ в плазме крови («вирусная нагрузка») более 100 копий/мл.

При наличии относительных показаний часть экспертов и руководств рекомендуют начать терапию, а часть – продолжать наблюдение за пациентом, пока не назначая ему лечения. В этой ситуации ФНМЦ СПИД рекомендует начинать лечение при активном желании пациента и уверенности в его хорошей приверженности к лечению, а также, если одновременно отмечаются и клинические и лабораторные относительные показания к терапии.

Принципы лечения ВИЧ-инфекции В настоящее время лечение больных ВИЧ-инфекцией проводится схемами, включающими в себя несколько (обычно 3 – 4) противоретровирусных препарата. Такие схемы называют высокоактивной или комбинированной терапией (в отличие от применяемых ранее монотерапии и битерапии – лечении одним или двумя препаратами). При составлении схем ВААРТ необходимо учитывать спектр токсичности препаратов и их взаимодействие между собой. В частности, не рекомендуется сочетать ставудин с диданозином вследствие повышения риска развития панкреотоксичности и лактоацидоза (особенно у беременных). Также не рекомендуется сочетать производные одного нуклеозида, так как они, конкурируя при фосфорилировании, взаимно снижают эффективность друг друга. По этой причине нельзя сочетать между собой зидовудин, ставудин и фосфазид.

При выборе оптимальной схемы терапии для конкретного больного принимается во внимание:

• Эффективность и токсичность препаратов, возможность их сочетания между собой.

• Возможная переносимость препаратов пациентом с учетом спектра их побочных эффектов и имеющихся у него сопутствующих заболеваний и отклонений в лабораторных показателях (биохимических, гематологических).

• Удобство приема препаратов – кратность приема, количество таблеток или капсул на прием, связь с приемом пищи.

• Сочетание противоретровирусных препаратов с препаратами, которые применяются (или возможно будут применяться) для лечения имеющихся у пациента вторичных и сопутствующих заболеваний.

Сложности проведения ВААРТ могут быть связаны с четырьмя компонентами, к которым относятся схема лечения, наличие сопутствующих заболеваний, лекарственные взаимодействия и, наконец, развитие лекарственной устойчивости. Соблюдение схемы лечения является непременным условием для сохранения эффективности на протяжении долгого времени. Трудно придерживаться схем, которые предусматривают трехкратный прием и/или прием препаратов, биодоступность которых по-разному зависит от приема пищи (например, биодоступность ритонавира увеличивается при приеме пищи, а диданозина – уменьшается). Использование комбинированных препаратов с фиксированным содержанием активных веществ (например, комбивира), а также лекарств с двукратным или однократным приемом лекарств значительно облегчает соблюдение схемы лечения.

Противоретровирусные препараты иногда могут ухудшить течение какого-либо сопутствующего заболевания, например, препараты с нейротоксическим действием (диданозин, ставудин) могут действовать на состояние больного с периферической нейропатией. Проведение ВААРТ у ВИЧ-инфицированного больного с хроническим активным гепатитом С может привести к развитию тяжелой гепатотоксичности. Поэтому перед назначением схемы лечения необходимо тщательно изучить профиль токсичности выбираемых препаратов. Некоторые заболевания или проявления ВИЧ-инфекции требуют специального подбора антиретровирусных препаратов для создания в очаге поражения терапевтической концентрации (учитывается, например, проходимость препарата через гематоэнцефалический барьер). Многие противоретровирусные препараты, особенно ННИОТ и НИОТ, метаболизируются в печени при участии систем цитохрома Р450 и таким образом способны действовать на метаболизм других лекарственных препаратов, в том числе к лекарствам не имеющим отношение к ВИЧ инфекции. Под действием различных лекарственных средств может меняться метаболизм самих противоретровирусных препаратов, в результате снижается их противовирусная активность или усиливаются побочные явления.

В ходе ВААРТ может возникнуть устойчивость возбудителя к лекарственным средствам, что значительно снижает эффективность лечения. Без строгого соблюдения режима приема препаратов невозможно добиться существенного эффекта от лечения. Для подавления вирусемии и предотвращения развития резистентности необходимо принимать 95 - 100% доз назначенных препаратов.

Достаточно всего 2 – 3 раза в течение месяца пропустить прием лекарств, чтобы их эффективность значительно снизилась, а риск резистентности ВИЧ к терапии увеличился. Это отличает ВИЧ-инфекцию от большинства заболеваний, при которых прием 80% доз препаратов считается приемлемым. Данные требования в сочетании со сложной схемой лечения делают соблюдение режима очень трудным для всех больных и особенно пациентов с сопутствующими заболеваниями или психосоциальными проблемами. Ошибки в приеме препаратов больные чаще допускают в начале лечения, делая пропуски в приеме таблеток в начале терапии во время еще высокой вирусной нагрузки, что создает благоприятные условия для формирования резистентных штаммов вируса. В связи с этим работу с пациентом по улучшению соблюдения режима приема препаратов (приверженности лечению) важно начинать еще до начала лечения. Важно, и чтобы началу терапии предшествовало решение наиболее актуальных для больного медицинских, психологических, социальных проблем или, хотя бы, было начато движение к их решению.

Во время каждой встречи с больным необходимо спрашивать его о соблюдении режима лечения и напоминать о необходимости строгого выполнения всех назначений. Важно создать доверительную атмосферу, чтобы больной мог, не опасаясь осуждения, сообщить о пропусках приема препаратов, о возникших побочных эффектах. Широко применяется методика, когда больной сдает коробочки или флаконы от препаратов и в дальнейшем подсчитывается оставшееся число таблеток.

Глава 2. Нежелательные явления ВААРТ. Помощь при развитии побочных эффектов Побочные эффекты ВААРТ представляют собой серьезную проблему. Они значительно усложняют лечение, заставляя постоянно балансировать между стабильным подавлением ВИЧ и риском токсичности препаратов. Из-за побочных эффектов уже в первые месяцы лечения приходится менять схему ВААРТ у ряда больных. Анализ основных причин прерывания ВААРТ у 862 больных показал, что в 58% случаев терапия прерывалась вследствие развития побочных эффектов и лишь в 14% из-за неудачи лечения (Monforte, 2000). Врач перед началом лечения должен подробно рассказать пациенту о возможных побочных эффектах, чтобы он мог распознать их появление и — если это требуется — вовремя обратиться к лечащему врачу. Иногда это может спасти жизнь — например, в случае реакции гиперчувствительности на абакавир, или предотвратить необратимые нарушения, как в случае полинейропатии.

Будучи подготовленными к появлению тех или иных проблем, зная пути их решения, пациенты реже отказываются от лечения и лучше соблюдают назначения. Однако не следует выплескивать на пациента всю информацию, которая содержится в инструкциях изготовителя — устрашающие перечисления способны напугать пациента и оттолкнуть от лечения. Иногда клинические проявления связаны с самой ВИЧ инфекцией, а не являются побочными эффектами ВААРТ. Прежде, чем расценить тот или иной симптом как побочный эффект, нужно исключить другие причины его появления. В этом помогают подробный расспрос пациента о других принимаемых препаратах, времени появления жалоб, степени их выраженности, повторяемости и изменчивости. Большинство пациентов хорошо переносят ВААРТ даже на протяжении нескольких лет. Тем не менее, рекомендуется, чтобы все пациенты, в том числе не предъявляющие жалоб, регулярно наблюдались у врача.

Ниже приводим нежелательные явления, обусловленные группами препаратов и их отдельными представителями.

Нежелательные явления, обусловленные НИОТ: липоатрофия, гиперлактатемия, лактоацидоз, стеатоз печени, миелотоксичность, периферическая невропатия, миопатия.

Подавление костного мозга, анемия наиболее часто связаны с приемом AЗT. Анемия развивается у 5—10% пациентов, принимающих препарат [Carr et al., 2001]. Нейтропения возникает реже. Обычно эти побочные эффекты развиваются у пациентов с поздними стадиями ВИЧ-инфекции и предшествующим угнетением кроветворения на фоне химиотерапии или препаратов, оказывающих токсическое действие на костный мозг. Анемия может развиться даже через несколько лет лечения, в связи с этим важно ежемесячно проводить общий анализ крови. При тяжелой анемии АЗТ отменяют, в редких случаях требуется переливание крови. Можно применять препараты эритропоэтина и гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, однако такое лечение стоит дорого и длительно применяться не должно.

Ставудин, ламивудин и абакавир анемию вызывают реже.

Периферическая нейропатия Особенно характерна для диданозина, зальцитабина, ставудина.

Обычно развиваются дистальные симметричные сенсорно-моторные нарушения. Характерны парестезии и боль в кистях и стопах — обычно жалобы появляются через несколько месяцев лечения и постепенно нарастают. Полинейропатия бывает и проявлением ВИЧ-инфекции, оппортунистических заболеваний, однако лекарственная форма развивается намного раньше и быстрее. Пациенты должны быть предупреждены, что при появлении признаков нейропатии нужно как можно быстрее обратиться к лечащему врачу. Необходимо выявить причину возникших жалоб и проводить лечение в соответствии с рекомендациями по лечению болевых синдромов. При наличии симптомов со стороны нижних конечностей необходимо проводить дифференциальный диагноз с полинейропатией, вызванной ВИЧ, ЦМВ и другими оппортунистическими агентами. При подтверждении токсической нейропатии следует отменить препарат, который вызвал нейропатию, и заменить его на другой НИОТ, не обладающий нейротоксичностью (например, зидовудин или абакавир). Симптомы обычно исчезают в течение 2 - 3 недель.

Панкреатит Панкреатит является угрожающим для жизни осложнением терапии.

Возникает особенно часто при приеме диданозина, реже - зальцитабина, ставудина. Полагают, что его причиной служит повреждение митохондрий. Ни по клиническим, ни по лабораторным признакам он не отличим от панкреатита другой этиологии. Особенно высок риск панкреатита на фоне сочетания ставудина с диданозином и гидроксимочевиной. Риск повышается также при употреблении алкоголя и приеме пентамидина. При развитии панкреатита противоретровирусные препараты следует отменить немедленно. Лечение проводится такое же, как при панкреатите иной этиологии. Обычно и клинические, и лабораторные нарушения проходят быстро. Следует мониторировать уровень ГГТ и амилазы;

может потребоваться поддерживающая терапия и диета. ВААРТ возобновляют, заменив в схеме токсичный препарат на другой НИОТ, предпочтительно не обладающий токсичностью в отношении поджелудочной железы (например, зидовудин или абакавир).

Сыпь Сыпь характерна, прежде всего, для абакавира. Может сочетаться с лихорадкой, тошнотой и другими симптомами. Абакавир примерно у 2— 4% пациентов вызывает реакции гиперчувствительности, иногда опасные для жизни. При возникновении аллергических реакций препарат следует отменить и никогда не назначать повторно.

Лактоацидоз Лактоацидоз - редкое, но угрожающее жизни состояние. Может иметь место при одновременном лечении ставудином и диданозином. Причины возникновения связаны с повреждением митохондрий и подавлением митохондриальной ДНК-полимеразы. Частота лактацидоза у принимающих НИОТ составляет около 3,9 случаев на 1000 больных в год.

Лактоацидоз проявляется слабостью, болью в животе, диареей, рвотой, одышкой, потерей массы тела, повышением уровня лактата с признаками или без метаболического ацидоза, повышением активности АЛТ, КФК, ЛДГ, амилазы, липазы, повышением анионного интервала, развитием жировой дистрофии печени (по данным УЗИ и биопсии органа). При уровне лактата 2 — 5 ммоль/л рекомендуется внимательно наблюдать за пациентом и регулярно повторять обследование. При появлении устойчивости к НИОТ, схему терапии меняют, например, заменяют ставудин/диданозин на абакавир, зидовудин или тенофовир. При уровне лактата 5 ммоль/л и более, НИОТ отменяют сразу и назначают поддерживающее лечение, в частности, коррекцию ацидоза. Смертность при уровне лактата более 10 ммоль/л составляет около 80%.

Гиперлактатемия наблюдается почти у 15% пациентов, получающих НИОТ, поддается контролю. Повышенный уровень лактата не всегда приводит к лактацидозу. Терапевтическая тактика состоит в мониторинге уровня лактатов, поддерживающем лечении, отмене или изменении схемы лечения при прогрессировании симптоматики.

Лечение лактоацидоза: витамины группы В, тиамин (200 мг), рибофлавин (40 мг), никотинамид (40 мг), левокарнитин (2000 мг), бикарбонат натрия, габопентин, предуктал, физические упражнения (после нормализации уровня лактата), массаж. В редких случаях могут быть необходимы ИВЛ, гемодиализ. В среднем для нормализации уровня лактата необходимо около 8 недель.

Липодистрофия (митохондриальная токсичность) В настоящее время накапливается все больше сведений о заметных нарушениях метаболизма и изменении внешности у больных ВИЧ инфекцией, принимающих ВААРТ, в схему которой входят НИОТ и ИП.

Главный механизм в патогенезе метаболических нарушений, повреждений различных органов и развития липодистрофии под влиянием противоретровирусных препаратов, в частности, аналогов нуклеозидов – это митохондриальная токсичность (C. Hoffman et al., 2005). У разных аналогов нуклеозидов способность вызывать митохондриальную токсичность и, соответственно липодистрофию, существенно различается. В порядке убывания по риску митохондриальной токсичности НИОТ располагаются следующим образом: видекс - зерит – эпивир – зиаген – тенофовир (вирид).

Митохондриальная токсичность может проявляться поражением одного или нескольких органов и развитием жировой дистрофии печени, лактоацидоза, миопатии. В узком понимании термин «липодистрофия»



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.