авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

«Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора РФ Шахгильдян В.И., Беляева В.В. Паллиативная помощь при ...»

-- [ Страница 3 ] --

применяется для описания перераспределения жировой ткани. У ряда больных липодистрофия проявляется избыточным накоплением жира в определенных местах (на животе и тыльной стороне шеи), у других пациентов – напротив, уменьшением жировой ткани (на щеках, височной области, подкожной клетчатке верхних и нижних конечностей).

Липодистрофия, вызывая у пациента психологический дискомфорт, ощущение «ярлыка» ВИЧ-инфекции, может явиться причиной снижения приверженности к ВААРТ. Уменьшение жировой ткани (липоатрофия), появляющееся спустя год и более от начала ВААРТ, частично обратимо при замене препаратов, использовании заместительной терапии тестостероном, анаболических стероидов, силовых упражнений, диеты.

Применяются инъекции жировой ткани или коллагена. В ряде случаев при липодистрофии или липоатрофии показаны пластические операции установление силиконовых лицевых и иных имплантатов или, напротив, проведение липосакции для искусственной коррекции дефектов распределения жировой ткани.

Гепатотоксичность Повышение активности печеночных ферментов может быть следствием побочных эффектов препаратов, вирусного гепатита и злоупотребления алкоголем. Независимо от класса принимаемых препаратов, активность печеночных ферментов повышается у 2—18% пациентов, получающих ВААРТ. Диданозин в сочетании с рибавирином противопоказан больным циррозом печени. Сочетание диданозина или диданозина + ставудина и рибавирина не показано больным ВИЧ и ХГС в связи с повышенным риском развития лактоацидоза. Сочетанное применение ставудина и рибавирина может приводить к жировому гепатозу печени. Необходимо избегать назначения зидовудина и рибавирина в связи с повышенным риском развития анемии и нейтропении. Частота развития гепатотоксичности при использовании НИОТ показана в Таблице 13.

Таблица 13. Частота развития гепатотоксичности при использовании НИОТ Комбинации НИОТ Частота гепатотоксичности (%) ZDV + 3TC 1,7 – ZDV + 3TC + ABC 1,7 – d4T 6 – d4T + 3TC 3 – ddI 6– d4T + ddI 6 – ddC 4,1 – 7, Нежелательные явления, обусловленные ННИОТ: сыпь, гепатотоксичность, побочные эффекты со стороны ЦНС.

Сыпь Типичным побочным явлением для всего класса препаратов является сыпь. При ее возникновении проводят симптоматическое лечение, регулярно и достаточно часто оценивают состояние больного на предмет возможности продолжения лечения или необходимости его отмены.

Следует иметь в виду возможность развития синдрома Стивенс-Джонсона с десквамацией кожных покровов и слизистых (1% случаев).

Необходимо помнить, что сыпь может быть связана с препаратами другой группы (например, с абакавиром). Сыпь чаще и в более тяжелой форме наблюдается при приеме невирапина, возникая приблизительно у 15% больных. Учитывая возможность побочных эффектов, невирапин в течение первых 14 дней назначают в дозе 200 мг 1 раза в сутки, далее доза повышается.

Гепатотоксичность Тяжелая гепатотоксичность и печеночная недостаточность были отмечены при лечении невирапином. Риск данных осложнений наиболее высок при назначении невирапина у ВИЧ-инфицированных женщин с количеством CD4-лимфоцитов в крови более 250 кл/мкл и у мужчин, имеющих уровень CD4-клеток в крови более 400/мкл. В связи с чем, назначение невирапина этим двум группам ВИЧ-инфицированных лиц не рекомендуется. Разные классы препаратов вызывают гепатотоксические реакции в разные сроки: НИОТ вызывают жировую дистрофию печени предположительно вследствие митохондриальной токсичности, которая развивается обычно через 6 и более месяцев от начала терапии. ННИОТ часто вызывают реакции гиперчувствительности в первые 12 недель лечения. В одном исследовании, тяжелая гепатотоксичность отмечена у 15,6% пациентов, принимавших невирапин и у 8% пациентов, принимавших ифавиренз. Наибольший риск поражения печени при назначении невирапина или ифавиренза в сочетании с ИП на фоне гепатита B и/или гепатита C. При лечении невирапином биохимические показатели функции печени следует определять каждые 2 недели, а при наличии сопутствующего заболевания печени — еще чаще. При умеренном повышении активности ферментов печени (не более чем в 3, раза выше верхней границы нормы) и отсутствии каких-либо клинических проявлений гепатотоксичности, лечение продолжают под пристальным наблюдением. Если активность ферментов превышает верхнюю границу нормы более чем в 3,5 раза, проводят дополнительное обследование, включая УЗИ органов брюшной полости. Невирапин следует с большой осторожностью назначать больным гепатитом С или В. Если ВИЧ инфицированный больной страдает хроническим активным вирусным гепатитом следует решать вопрос об его лечении. При других заболеваниях печени может потребоваться определение уровней препаратов в крови. Возникновение гепатотоксичности не означает немедленного прекращения лечения.

Побочные эффекты со стороны ЦНС Почти у 40% пациентов эфавиренз вызывает головокружение, бессонницу и ночные кошмары;

возможны также изменения настроения, депрессия и деперсонализация. Обычно эти побочные эффекты возникают в первые дни - недели лечения. Прекращать лечение приходится только у 3% больных. Следует принимать препарат перед сном. В большинстве случаев достаточно беседы пациента с доктором, медикаментозная коррекция необходима менее, чем в 50% случаев. Ослабить эти нарушения помогает лоразепам, при панических приступах и ночных кошмарах можно назначить галоперидол. Пациенту следует объяснить природу этих побочных эффектов и сказать, что обычно они довольно быстро проходят (в течение 2 - 4 недель после начала терапии).

Рекомендовать избегать работы с движущимися механизмами (вождение автомобиля и др.), избегать приема алкоголя и препаратов, влияющих на ЦНС, в начале лечения. При приеме эфавиренза следует с осторожностью назначать интерфероны для лечения ХГС, так как у больных возрастает риск развития депрессии. Другие ННИОТ нарушения со стороны ЦНС вызывают редко.

Нежелательные явления, обусловленные ИП: побочные эффекты со стороны ЖКТ, нарушение липидного обмена, инсулинорезистентность, образование камней в почках, асептический некроз костей, сыпь, токсическое действие на печень. Наиболее характерны побочные эффекты со стороны ЖКТ (неприятные ощущения в животе, потеря аппетита, диарея, тошнота и рвота. Возможны также изжога, боль в животе, метеоризм и запор). Отмечаются сильная корреляция с нарушениями липидного обмена, липодистрофия, снижение чувствительности к инсулину, возможно развитие асептического некроза.

Асептический некроз Асептический некроз развивается примерно у 0,4% ВИЧ инфицированных, т.е. значительно чаще, чем у населения в целом.

Предполагается связь с приемом ингибиторов протеазы, хотя прямая зависимость не доказана. Факторы риска асептического некроза — злоупотребление алкоголем, гиперлипидемия, прием глюкокортикоидов, повышенная свертываемость крови, гемоглобинопатии, травма, курение, хронический панкреатит. Чаще всего асептический некроз поражает головку бедренной кости, реже — головку плечевой кости. Сначала появляются жалобы на боль при нагрузке на пораженный сустав;

постепенно за несколько дней или недель боль усиливается. Иногда болезнь сначала никак не проявляется, а потом внезапно возникает сильная боль и ограничивается подвижность. Некроз головки бедренной кости сопровождается болью в бедре или паху, иррадиирующей в колено.

Всех пациентов, получающих ВААРТ, и особенно имеющих дополнительные факторы риска (прием глюкокортикоидов), при появлении боли в бедре нужно пристально наблюдать. Даже при умеренной боли в кости или суставе следует, не откладывая, выполнить МРТ (по сравнению с рентгенографией МРТ более чувствительный метод). Ранняя диагностика и лечение могут уберечь пациента от боли, обездвиженности и операции. При подтверждении диагноза, пациента как можно скорее направляют к хирургу-ортопеду. Для уменьшения боли и сохранения кости и сустава существуют разные методы лечения, которые выбирают исходя из стадии заболевания, локализации и тяжести поражения. На ранних стадиях бывает достаточно ограничения нагрузки на конечность с помощью костылей. С успехом применяется хирургическая декомпрессия головки или шейки бедренной кости. На более поздних стадиях шансы на успех лечения тем меньше, чем больше площадь некроза. Еще один способ лечения — остеотомия — имеет тот недостаток, что требуется длительная иммобилизация. В тяжелых случаях приходится прибегать к полному эндопротезированию. Необходимо выявить и устранить факторы риска: по возможности отменить глюкокортикоиды, пересмотреть назначения ингибиторов протеазы.

Рекомендуется физиотерапия. Для обезболивания препаратами первого ряда служат нестероидные противовоспалительные средства (например, ибупрофен).

Нефролитиаз Образование камней в почках связано, прежде всего, с индинавиром, прием которого ведет к образованию кристаллов индинавира, обнаруживаемые в моче до 20% пациентов. Почти у 10% больных имеют место нефролитиаз и почечная колика, при этом камни на рентгенограмме не видны. Почечная недостаточность развивается редко. Поражение почек проявляется болью в пояснице, боковых отделах и внизу живота с иррадиацией в большие половые губы и яички. Иногда появляется гематурия. Обследование включает физикальное обследование, анализ мочи, оценку функции почек и УЗИ. При почечной колике назначают анальгетики внутривенно (например, метамизол, 1,0 - 2,5 г, или диклофенак, 100 – 150 мг) в сочетании со спазмолитиками (например, гиосцина бутилбромид, 20 мг в/в). Если боль сохраняется, через несколько минут дозы повторяют. При отсутствии эффекта можно назначить петидин, 50 – 100 мг внутривенно или внутримышечно. Во время колики рекомендуют умеренный прием жидкости. Для профилактики нефролитиаза суточное потребление жидкости должно быть не менее 1,5 л, а в жаркую погоду и при приеме алкоголя - еще больше. При однократной колике прерывать лечение обычно не требуется. Если колика повторяется, индинавир отменяют. Нефролитиаз способны вызывать также нестероидные противовоспалительные средства, хинолоны, ампициллин, фоскарнет, ацикловир, сульфаниламиды (триметоприм/сульфаметоксазол, сульфадиазин) и аллопуринол, поэтому сочетать индинавир с этими препаратами можно лишь с крайней осторожностью.

Диарея Прием нельфинавира и ритонавира может вызывать расстройство стула.

При появлении диареи в первую очередь исключают другие причины, такие как инфекции и непереносимость лактозы. При диарее, вызванной приемом ИП, хороший эффект при малых затратах дают овсяные отруби в таблетках. Их принимают вместе с антиретровирусными препаратами (суточная доза 1500 мг). В качестве альтернативы можно применять семя подорожника. При диарее, вызванной нелфинавиром, помогает карбонат кальция в дозе 500 мг 2 раза в сутки. Главную роль в симптоматическом лечении играет лоперамид (иммодиум) — средство, подавляющее перистальтику кишечника. Начинают с 4 мг, затем переходят на 2 мг до максимальной суточной дозы 16 мг. Если лоперамид не помогает, назначают настойку опия. При диарее, вызванной приемом ИП, эффективна также панкрелипаза - синтетический фермент поджелудочной железы. В некоторых случаях требуется сочетание нескольких препаратов. При обезвоживании и потере электролитов разрешаются соленый крекер, травяные чаи, минеральная вода, напитки для спортсменов, растворы электролитов.

Сыпь Появление сыпи характерно для нельфинавира, ампренавира. При наличии сыпи проводится симптоматическое лечение.

Токсическое действие на печень Часто связано с приемом ритонавира. Применение ритонавира у больных с гепатитом С или гепатитом В ограничено. Пациенты с заболеваниями печени могут принимать ИП, индинавир и ритонавир только при условии тщательного наблюдения. При лечении ИП биохимические показатели функции печени следует определять каждые 2 недели, а при наличии сопутствующего заболевания печени — еще чаще. При умеренном повышении активности ферментов печени (не более чем в 3,5 раза выше верхней границы нормы) и отсутствии каких-либо клинических проявлений гепатотоксичности, лечение продолжают под пристальным наблюдением. Если активность ферментов превышает верхнюю границу нормы более чем в 3,5 раза, проводят дополнительное обследование, включая УЗИ органов брюшной полости. Если имеются сопутствующие гепатит B или C, решают вопрос об их лечении. При других заболеваниях печени может потребоваться определение уровней препаратов в крови.

Прекращать лечение нужно не всегда. Согласно исследованию Imperiale et al. (2002) наибольшей гепатотоксичностью обладают ампренавир, ифаверенз, ритонавир, невирапин, ставудин;

наименьшей - вирасепт.

Липодистрофия и гиперлипидемия, связанные с ИП Гиперлипидемия является специфическим для ИП эффектом.

Продолжительность лечения ИП является существенным фактором риска развития метаболических нарушений. Гиперхолестеринемию наблюдали у 26% больных, принимавших ИП в течение одного года, у 51% - после лет и у 83% - после 3 лет. Липодистрофия имела место более чем у 60% больных, находящихся на лечении ИП. При наличии гиперлипедемии повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний. При развитии побочных эффектов требуется соблюдение соответствующей диеты в сочетании с приемом правастатина, что значительно снижает общий холестерин.

Рекомендуется перевод на схемы, предусматривающие прием трех препаратов из группы НИОТ или двух НИОТ в комбинации с невирапином или эфавернзом или с атазанавиром – препаратом нового поколения ИП.

Влияние ИП на метаболизм глюкозы при ВИЧ-инфекции Гиперлипидемия обычно наблюдается в первые месяцы лечения, а уровень глюкозы в плазме может повыситься и позднее. Гипергликемия вызвана инсулинорезистентностью — как при сахарном диабете II типа. По видимому, инсулинорезистентность обусловлена с нарушением транспорта глюкозы или ее внутриклеточного фосфорилирования. Гипергликемия развивается при лечении ИП (особенно индинавиром) и, реже, НИОТ.

Перекрестные исследования показали, что чувствительность к инсулину была нарушена у 63% больных, принимавших ИП. Риск инсулинорезистентности повышается с возрастом, при высоком индексе массы тела, гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии. Пациенты с этими факторами риска, а также с сахарным диабетом нуждаются в пристальном наблюдении. Перед началом лечения пациентов следует предупреждать о необходимости обращения к врачу при появлении полидипсии, полифагии и полиурии. Отмечается снижение концентрации глюкозы при замене ИП на невирапин или отмене противоретровирусных препаратов. Возвращается ли он к норме или нет — пока неизвестно. Также неясно, следует ли отменять ИП в случае впервые диагностированного сахарного диабета. Тяжелый сахарный диабет с глазными, почечными и сердечно-сосудистыми осложнениями развивается редко. Несмотря на возможность развития серьезных нежелательных явлений, необходимости помнить, что ингибиторы протеазы внесли революционный вклад в ВААРТ и существенно замедлили темпы прогрессии заболевания к стадии СПИДа и летальному исходу.

Глава 3. Спектр побочных эффектов препаратов для лечения оппортунистических и сопутствующих заболеваний Герпетическая инфекция Ацикловир, валацикловир, фамцикловир Нежелательные явления при приеме препаратов наблюдаются крайне редко и выражаются в раздражении кожи и болезненности в месте введения, сыпи, тошноте и рвоте, диарее, токсичном действии на почки (особенно при быстрой в/в инфузии, наличии заболевания почек или при одновременном применении других нефротоксичных препаратов), головокружении, нарушении показателей функции печени, зуде и головной боли.

Цитомегаловирусная инфекция Ганцикловир (форма для внутривенного введения) Нейтропения (снижение общего количества нейтрофилов менее кл/мкл) при приеме препарата развивается в 25 - 40% случаев (чаще при длительном назначении);

в 20% случаев требуется либо отмена препарата, либо назначения филграстима (Г-КСФ). Отмена препарата или снижение дозы приводит к увеличению количества нейтрофилов в течение 3 – дней. Во время лечения необходимо выполнять клинический анализ крови 2 раза в неделю и прекращать прием препарата, если общее количество нейтрофилов менее 500 в мкл или количество тромбоцитов менее 25 кл/мкл. Тромбоцитопения диагностируется в 2 – 8% случаев. Нельзя назначать терапию ганцикловиром пациентам с исходной нейтропенией (менее 500 кл/мкл) или тромбоцитопенией (менее 25 000 кл/мкл), следует проявлять настороженность при одновременном назначении других препаратов, обладающих сходным спектром побочных явлений.

Токсичное действие на ЦНС при использовании ганцикловира было зафиксировано в 10 – 15% случаев (головные боли, в единичных случаях припадки, спутанность сознания). Гепатотоксичность развивается в 2 – 3% случаев, расстройства ЖКТ, панкреатит - в 2% случаев.

Валганцикловир (форма для приема внутрь) Нейтропения имела место у 10% пациентов с общим количеством нейтрофилов менее 500 кл/мкл при лечении валганцикловиром больных ЦМВ-ретинитом, находившихся под наблюдением, в среднем, 272 дня. Анемия была зафиксирована у 12% пациентов, у которых уровень гемоглобина снизился до менее 80 г/л. Диарея имела место в 35%, тошнота - 23%, повышение температуры тела - 18% случаев.

Саркома Капоши Даунозом (липосомальный даунорубицин) Гранулоцитопения - наиболее распространенный побочный эффект препарата (требуется регулярный контроль клинического анализа крови).

Кардиотоксичное действие - наиболее серьезный побочный эффект даунозома. Проявляется преимущественно у пациентов, страдающих сердечными заболеваниями. Признаками кардиомиопатии являются снижение фракции выброса левого желудочка и симптомы застойной сердечной недостаточности. Перед каждой инфузией необходимо оценить функцию сердца через сбор анамнеза и физикальное обследование.

Триада симптомов (боль в спине, приливы крови и чувство тяжести в груди) диагностируется в 14% случаев, обычно в первые 5 мин после начала инфузии, исчезает после ее прекращения и не появляется вновь при возобновлении инфузии с более низкой скоростью. Попадание препарата в окружающие сосуд ткани вызывает некроз – лекарство необходимо вводить осторожно.

Гепатиты В, С, D Для Альфа–Интерферонов, применяемых при лечении вирусных гепатитов, характерна гриппоподобная реакция (50 – 90% случаев), проявляющаяся лихорадкой, ознобом, слабостью, головной болью, артралгиями. Обычно развивается в течение первых 6 часов после введения, проходит через 2 – 12 часов (купируется НСПВС, парацетамолом). Особенно часто бывает при первых инъекциях препарата. Расстройства ЖКТ (20 – 65% случаев) проявляются анорексией, тошнотой, рвотой, диареей, металлическим привкусом во рту и болями в животе. Токсичное действие на ЦНС, с частотой 20 – 50% случаев бывает в виде снижения настроения, раздражительности, депрессии, крайне редко - спутанности сознания. Нередко наблюдается угнетение костного мозга с нейтропенией, анемией или тромбоцитопенией. Возможно токсичное действие на печень (10 – 50% случаев) с повышением активности трансаминаз. Могут иметь место слабость, одышка и кашель, сыпь, алопеция (25%), протеинурия (15 – 20% случаев).

Пегелированные интерфероны Побочные реакции такие же, как и у интерферона. При проведении клинических испытаний примерно в 10% случаев лечение прекращали в связи с побочными реакциями. Гриппоподобная реакция развивается наиболее часто: примерно у 50% пациентов возникает лихорадка, головная боль, симптомы простуды, миалгии и артралгии, выраженная слабость. При продолжении лечения интенсивность симптомов может снижаться. Для их устранения можно применять НСПВС или ацетаминофен;

при заболевании печени суточная доза ацетаминофена не должна превышать 2 г. Наблюдают психоневрологические побочные эффекты: снижение настроения, повышенная раздражительность, депрессия, суицидальные идеи, снижение либидо, а также рецидивы злоупотребления психоактивными веществами. Депрессия развивается у 21 – 29% пациентов. Сообщалось о случаях суицида. Обострение депрессии с суицидальными идеями является противопоказанием к лечению интерферонами. Препарат следует применять с особой осторожностью у пациентов с психическими расстройствами. О возможных нежелательных явлениях необходимо предостерегать пациентов и членов их семей, обеспечить медицинское наблюдение.

Угнетение костного мозга приводит к снижению количества полиморфноядерных нейтрофилов у 70% пациентов, но клинически значимое уменьшение количества клеток (менее 500 клеток/мкл) имеет место лишь у 1% больных;

количество тромбоцитов снижается у 20% пациентов, но менее 20 000 клеток/мкл – только у 1% ВИЧ инфицированных лиц. Влияние на щитовидную железу может проявиться тиреоидитом с повышенной или сниженной функцией щитовидной железы. Уровни тиреостимулирующего гормона следует определять до начала лечения, и затем каждые 12 недель. Возможно развитие ретинопатии. Перед началом лечения необходимо провести осмотр сетчатки у пациентов с диабетом, гипертензией и другими заболеваниями, влияющими на зрение. Возможны реакция в месте инъекции в виде воспаления, зуда, гиперемии, умеренной боли (до 40 - 45% пациентов).

Расстройства ЖКТ в виде тошноты, анорексии, диареи, боли в животе диагностируют у 15 – 30% пациентов. Возможно появления алопеции (20%), зуда (10%), сыпи (6% случаев). К прочим нежелательным явлениям относятся: гипергликемия, нарушения ритма сердца, увеличение в 2 – раз активности печеночных трансаминаз, колит, панкреатит, аутоиммунные нарушения, реакции гиперчувствительности.

Рибавирин При приеме препарата гемолитическая анемия развивается впервые 1 – недели лечения, и обычно наблюдается стабилизация состояния к неделе. По данным клинических испытаний среднее снижение уровня гемоглобина составляет 30 г/л, Прием препарата необходимо прекратить, если гемоглобин падает менее 85 г/л или постоянно находится на уровне менее 120 г/л у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Митохондриальная токсичность развивается при одновременном приеме с НИОТ. Сообщали о 15 случаях лактацидоза у больных ВИЧ-инфекцикй при применении подобной комбинации. Другие побочные реакции проявляются в виде лейкопении, гипербилирубинемии, гиперурикемии и одышки. Около 6% пациентов, получающих рибавирин и интерферон, прекращают терапию из-за возникновения побочных реакций. Возможные пути коррекции побочных эффектов терапии ХГС состоят в следующем:

гриппоподобный синдром: парацетамол (возможна комбинация с нестероидными противовоспалительными средствами), тяжелая анемия:

эритропоэтин, тяжелая нейтропения: факторы роста (нейпоген), депрессия: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, гипотиреоз: заместительная терапия гормонами щитовидной железы, гипертиреоз: бета-блокаторы.

Грибковые инфекции Кетоконазол Характерные побочные эффекты кетоконазола: расстройства ЖКТ, транзиторное повышение активности трансаминаз (2 – 5% случаев);

дозозависимое снижение синтеза стероидных гормонов и тестостерона с развитием импотенции, гинекомастии, олигоспермия, снижение либидо, расстройства менструального цикла (обычно при приеме доз более мг/сут в течение длительного времени);

головная боль, головокружение, астения;

сыпь;

фульминантный гепатит с печеночной недостаточностью (1 случай на 15 000 наблюдений). В редких случаях - некроз печени, угнетение костного мозга;

гипотиреоз (генетически детерминированный), галлюцинации.

Флюконазол Типичными для флюконазола побочными эффектами являются расстройства ЖКТ (1,5 – 8% случаев, отмена препарата обычно не требуется);

сыпь (5%), транзиторное повышение активности АЛТ и АСТ (5%) (повышение активности ферментов более чем в 10 раз по сравнению с верхней границей нормы, имеющее место в 1% случаев, служит показанием для отмены препарата);

головокружение, гипокалиемия и головная боль (2%). Обратимая алопеция развивается у 10 – 20% пациентов, принимающих препарат в суточной дозе равной или более мг, в среднем через три месяца после начала лечения.

Интраконазол На фоне приема интраконазола инотропный эффект был обнаружен у пациентах с застойной сердечной недостаточностью. Повышение активности АСТ и АЛТ отмечают в 4 - 5% случаев, но клинически значимый гепатит развивается редко. При лечении итраконазолом пациентов, страдающих заболеваниями печени, необходимо следить за активностью печеночных ферментов, пациентов следует предупреждать о необходимости сообщать лечащему врачу о симптомах гепатита.

Расстройства ЖКТ могут быть у 3 – 10% больных, сыпь – в 1 – 9% случаев. К редким дозозависимым побочным эффектам относят гипокалиемии, гипертензию и отеки. Сообщалось о случаях фибрилляции желудочков на фоне гипокалиемии.

Амфоторецин В Амфоторецин В при приеме внутрь может обусловить появление сыпи, расстройства ЖКТ и аллергические реакции. Токсичность внутривенной формы зависит от дозы и при медленном введении проявляется в меньшей степени. Озноб обычно появляется через 1 – 3 часа и длится до 4 часов после инфузии. Для уменьшения озноба применяют НПВС, которые назначают перед введением. Гипотензия, тошнота, рвота появляются обычно через 1 – 3 часа после инфузии, в этом случае облегчить состояние можно компазином. Возможны токсичное действие на почки (до 80% больных) в сочетании с нефрокальцинозом, потерей калия, почечным канальцевым ацидозом. Для уменьшения нефротоксичного действия дозу препарата следует повышать постепенно, обеспечивая адекватную гидратацию, избегая приема других нефротоксичных лекарств, и, возможно, натриевой нагрузки. При повышении азота мочевины крови более 40 мг/дл и креатинина более 3 мг/дл следует уменьшить дозу препарата или его отменить, заменив на менее токсичную липидную форму. При гипокалиемии, гипомагниемии и гипокальциемии вводят растворы соответствующих электролитов. С введением амфоторецина В может быть связана нормоцитарная нормохромная анемия со средним снижением гематокрита, а также боль и флебиты в местах инъекций, при которых возможно добавление в инфузионный раствор 1200–1600 ЕД гепарина.

Пневмоцистная пневмония Триметоприм-сульфаметоксазол (бисептол) Наиболее частыми побочными эффектами этиотропного лечения пневмоцистной пневмонии триметоприм-сульфаметоксазолом (бисептолом) являются тошнота, рвота, зуд, сыпь, жар, нейтропения, повышение активности трансаминаз. Многие ВИЧ-инфицированные пациенты могут продолжать прием препарата, несмотря на побочные реакции в виде расстройства ЖКТ и сыпи, если симптомы не заставляют отказываться от обычного образа жизни. В случае химиопрофилактики пневмоцистной пневмонии можно уменьшить дозу бисептола, прервать приеме лекарства (на 1 – 2 недели) или провести десенсибилизацию. К редким побочным эффектам препарата относят неврологическую токсичность (тремор, атаксия, апатия, клонус стоп), которая быстро проходит при прекращении приема лекарства, гепатит с холестатической желтухой и некрозом печени, гиперкалиемию (20–50% пациентов, принимавших триметоприм в дозах более 15 мг/кг/сут).

Токсоплазмоз Пириметамин/сульфадиазином, пириметамин/сульфадоксин (фансидар) При лечении пириметамин/сульфадиазином может развиться угнетение костного мозга вследствие исчерпания запасов фолиниевой кислоты, сопровождающееся дозозависимой мегалобластической анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией и агранулоцитозом. Для профилактики и лечения применяется фолиниевая кислота (лейковорин). Появление расстройство ЖКТ может нивелироваться снижением дозы или приемом препарата во время еды. Могут иметь место неврологические проявления в виде дозозависимой атаксии, тремора или эпиприступов. При лечении заболевания пириметамином в комбинации с сульфадоксином (фанзидаром) наиболее часто наблюдается гиперчувствительность, ее вызывает сульфаниламидный компонент терапии.

Туберкулез Изониазид, рифампицин, рифабутин, ципрофлоксацин, пиразиамид Риск гепатита, связанного с изониазидом варьирует в зависимости от возраста, частота составляет 0,3% - 2,6% случаев. Наиболее высокий риск у лиц, ежедневно употребляющих алкоголь, страдающих хроническим заболеванием печени или достигших пожилого возраста. Прием препарата необходимо прекратить, если активность трансаминаз возрастает более чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы. Периферическая невропатия редко развивается при применении изониазида в обычных дозах;

для профилактики нейропатии одновременно с изониазидом назначают пиридоксин (10 – 50 мг/сут). К прочим реакциям относятся сыпь, лихорадка, аденопатия, расстройства ЖКТ. Редко возникают психоз, артралгии, нейропатия зрительного нерва, угнетение костного мозга.

Наиболее частыми побочными эффектами рифампицина являются оранжево-коричневое окрашивание мочи, кала, слез (контактных линз), пота, кожных покровов;

менее частыми - расстройство ЖКТ, гепатит, обычно с явлениями холестаза, возникающий в первый месяц лечения (при комбинации с изониазидом риск развития гепатита не увеличивается), желтуха (как правило, проходит при снижении дозы или при продолжении приема препарата), реакция гиперчувствительности, в частности, появление зуда с или без сыпи (3% случаев), гриппоподобная реакция при приеме 2 – 3 раза в неделю, проявляющаяся одышкой, стридорозным дыханием, геморрагической сыпью, лейкопенией. К редким побочным эффектам рифампицина следует отнести тромбоцитопению, лейкопению, гемолитическую анемию, повышение уровня мочевой кислоты и азота мочевины крови. Побочные реакции, требующие отмены препарата, возникают в 3% случаев.

Частыми побочными реакциями рифабутина являются оранжево коричневая окраска мочи (30% случаев), слезной жидкости, слюны, пота, кала и кожи;

менее частыми - сыпь (4%), расстройства ЖКТ (3%), нейтропения (2%);

редкими - гриппоподобная реакция, гепатит, гемолиз, головная боль, тромбоцитопения, миозит, увеит.

Наиболее частыми побочными эффектами ципрофлоксацина служат расстройства ЖКТ: тошнота (1 – 2% случаев), диарея (1 – 2%).

Также могут иметь место токсичное действие на ЦНС: недомогание, сонливость, бессонница, головная боль, головокружение, возбуждение, психоз (редко), припадки (редко), галлюцинации (редко). Сообщалось о 70 случаях разрыва сухожилий на фоне приема фторхинолонов;

при анализе данных о проведенных 46 776 курсах лечения частота этого побочного эффекта составила 0,1%, при этом дополнительными факторами риска служили пожилой возраст и прием кортикостероидов.

Возможен кандидозный вагинит. Фторхинолоны противопоказаны лицам, не достигшим 18 лет, вследствие риска артропатии. Следует напомнить, что на фоне приема некоторых фторхинолонов могут наблюдаться ложноположительные результаты скрининговых тестов на содержание опиатов в моче.

Гепатотоксичность пиразиамида развивается примерно у 15% пациентов, получающих препарат в дозе, превышающей 3 г/сут, отмечается транзиторный гепатит (повышение активности трансаминаз, желтуха, лихорадка, анорексия и гепатомегалия, редко - острая атрофия печени. Необходим контроль показателей функции печени.

Гиперурикемия встречается часто, но подагра развивается редко.

Неподагрическая полиартралгия имеет место у примерно 40% пациентов;

гиперурикемия, как правило, поддается лечению урикозурическими средствами. Препарат следует применять с осторожностью при подагре в анамнезе. Редкие побочные реакции пиразинамида: сыпь, лихорадка, дизурия, изменение цвета кожи, крапивница, зуд, расстройства ЖКТ, тромбоцитопения, сидеробластная анемия.

Выше изложенное показывает насколько актуальным может быть вопрос симптоматической терапии. По-видимому, целесообразно, чтобы территориальный центр СПИДа располагал подготовленным специалистом в области симптоматического лечения, являющимся врачом-инфекционистом или терапевтом, курирующим вопросы помощи при развитии нежелательных явлений ВААРТ, побочных эффектов терапии оппортунистических заболеваний, болевого и иных синдромов, связанных с вторичными патологиями, тяжелых трофических расстройств и т.п.

Раздел 4. Социальная помощь людям, живущим с ВИЧ/СПИД. Нормативно-правовые документы в РФ по проблеме ВИЧ-инфекции Глава 1. Социальная поддержка людей, живущих с ВИЧ/СПИДом Система здравоохранения традиционно относится к области оказания социальной помощи. В связи с этим, при социальной направленности деятельности государства, здравоохранение занимает одно из центральных мест в обществе, т.к. обеспечивает поддержание определенного уровня здоровья граждан и опосредованно определяет экономическое и социальное благополучие общества (Сергеев Ю.Д., Мохов А.А., 2007). Психосоциальная помощь в здравоохранении — это профессиональное вмешательство, направленное на изменение жизненной ситуации пациента с целью сохранения или улучшения его здоровья (Кольцова О.В., 2004).

Социальная работа должна быть ориентирована на жизненно важные потребности пациента;

опираться как на имеющиеся ресурсы лечебных учреждений, так и на возможности личности пациента;

отвечать конкретному запросу больного или включаться в общую мультипрофессиональную работу (Кольцова О.В., 2004). ВИЧ-инфекции подвержены в основном лица молодого и среднего возраста, которые по мере развития заболевания могут полностью или частично утрачивать здоровье и работоспособность. Так как болезнь нарушает естественное развитие человека в период зрелости, то у людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, накапливается неудовлетворенность в разных жизненных сферах, что со временем сказывается на качестве жизни в целом (Кольцова О.В., 2007).

Согласно D. Corless и M Matzo (2006), человек, столкнувшийся с серьезными стойкими клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, как и при сообщении диагноза, испытывает чувство утраты - состояния лишения или ощущения отсутствия кого-либо или чего-либо ценного или важного для него. Виды утрат, испытываемые ВИЧ-инфицированным человеком в период прогрессирования заболевания могут быть следующими:

• утрата идентичности свободного независимого человека в связи с принятием новой идентичности – больного СПИДом;

• утрата власти над здоровьем и действиями, а по мере прогрессирования болезни – утрата социальной роли;

• утрата привычной картины тела из-за поражений кожи, изменения веса, истощения;

• утрата сексуальной свободы из-за необходимости изменить половое поведение;

• утрата финансовой стабильности в силу возможной дискриминации и нарастающей физической слабости;

• утрата взаимоотношений в результате возможных расставаний.

Эти серьезные утраты люди, живущие с ВИЧ, испытывают на фоне социальной стигмы, отсутствия социального одобрения, нарастающего страха за собственное здоровье, необходимости хранения тайны диагноза от окружающих людей, обостряющегося чувства одиночества в сочетании с чувством вины.

В лечебные учреждения нашей страны, в том числе Центры СПИД, всё чаще обращаются пациенты, имеющие сочетание медицинской проблематики и сопутствующих трудностей социальной адаптации. Необходимо подчеркнуть, что социальным проблемам больного должно уделяется такое же внимание, как и сложным медицинским вопросам.

Перечень социальных проблем, с которыми сталкиваются зараженные ВИЧ люди на этапе прогрессирования заболевания, имеющие значительные функциональные нарушения, включает в себя:

• снижение или отсутствие доступа к специализированным видам медицинской помощи, не связанным с ВИЧ-инфекцией;

• отказ от инвазивных видов диагностики и лечения по причине наличия у больного ВИЧ;

• существенное ограничение доступа к необходимой медицинской и социальной помощи вследствие отсутствия документов, удостоверяющих личность, постоянной или временной на длительный срок регистрации по месту жительства, гражданства;

• наличие трудностей с оформлением инвалидности;

• дискриминация в связи с потреблением наркотиков при оказании медицинской и других видов помощи;

• значительное ограничение или отсутствие средств существования в связи с потерей работы и невозможности трудоустройства по причине ограничения физических возможностей;

• тяжелое материальное положение в семье, связанное с болезнью основного кормильца и вынужденным прекращением трудовой деятельности взрослых членов семьи вследствие необходимости постоянного ухода за ВИЧ-инфицированным пациентом;

• нарушение или разрыв семейных отношений, изменение роли в семье, когда несовершеннолетние дети становятся единственным источником заботы и ухода для своих больных родителей или наоборот престарелые родители, сами нуждающиеся в помощи, ухаживают за больными детьми и воспитывают внуков;

• значительное сужение круга общения, вследствие стигматизации и продолжительности болезни, который нередко ограничивается только людьми, осуществляющими уход;

• трудности в организации похорон ВИЧ-инфицированного человека.

Соответственно, основными целевыми группами ВИЧ инфицированных лиц (в том числе на этапе прогрессирования заболевания) для оказания медико-социальной помощи являются:

• социально дезадаптированые больные;

• наркозависимые лица;

• пациенты, имеющие выраженное соматическое неблагополучие в сочетании с проблемой одиночества (при потере близких или в случае отторжения из семьи), низкой самооценкой;

• больные, имеющие проблемы в семье (в том числе, матери одиночки и семьи с инфицированными детьми);

• инвалиды;

дети, пострадавшие от ВИЧ-инфекции;

• претенденты на ВААРТ, ВИЧ-инфицированные лица, начинающие лечение гепатита С, туберкулеза.

Существующие модели обслуживания в специализированных учреждениях здравоохранения часто не подходят для подобных сложных случаев при работе с людьми, зараженными ВИЧ. У врачей инфекционистов поликлинического звена и стационаров нет четкого представления об иных аспектах врачевания, помимо собственно медицинской, лекарственной помощи больным, отсутствует практика совместной работы с психологом, специалистом по социальной работе, некоммерческими организациями. Часто у врача-инфекциониста «опускаются руки» при осознании того объема медицинских, психологических, социальных и духовных проблем, которые стоят перед его подопечным. С другой стороны, пациент, нуждающийся в социально психологической помощи, часто чувствует себя рядом с врачами отвергнутым и одиноким. Так, наличие наркомании у больного ВИЧ инфекцией служит серьезным препятствием для оказания полноценной медицинской помощи в инфекционной клинике. Социально психологическая помощь не является обязательной, и для многих пациентов остаётся недоступной. Люди, страдающие ВИЧ-инфекцией часто не имеют социальной поддержки как со стороны государственных, общественных органов, так и со стороны окружающих близких людей.

Еще более остро вопрос социальной дезадаптации встает у ВИЧ инфицированного больного, зависимого от наркотиков. Существует социальный аспект зависимости, который выражается в постепенном разрушении социальных связей, снижении их значимости, изменении системы ценностей, формальными, а затем манипулятивными и иногда враждебными отношениями с близкими людьми, появлении проблем с работой или учебой, размывании понятий о моральных нормах, возникновении конфликтов с законом. Зависимый человек перестает быть частью общества, и при этом он нуждается в его помощи.

Взаимодействие специалистов и ВИЧ-инфицированных наркопотребителей наиболее сложное. Больной ВИЧ-инфекцией, страдающий наркозависимостью является чрезвычайно трудным пациентом. И не только потому, что он обременен целым комплексом медицинских, психологических и социальных проблем, его ожидания относительно системы здравоохранения часто не ясны, но в большей степени потому, что тяжесть психического состояния пациента не «подъемна» ни для одного, пусть самого квалифицированного специалиста. Эта «особенность» наркопотребителей сегодня во многом недопонята специалистами, что приводит к неудачам при вовлечении пациентов в долгосрочные программы (Островский Д.В., 2006). К сожалению, отсутствие согласованности и единомыслия в подходах к консультированию у специалистов (инфекционистов, эпидемиологов, психологов, наркологов, соцработников), к которым последовательно попадает пациент, часто приводит к ситуации, когда ему предлагают разнонаправленные (иногда взаимоисключающие) линии поведения (Островский Д.В., 2006). Возможно, ключевую роль в выработке единых подходов к длительному консультированию мог бы сыграть, наряду с медицинским психологом (психотерапевтом), специалист по социальной работе.

Для организации социальной помощи ВИЧ-инфицированным людям в государственных учреждениях здравоохранения, таких как Центры СПИД, инфекционные, наркологические, противотуберкулезные больницы относительно недавно стали вводить должности специалистов по социальной работе и социальных работников, которым, как правило, приходится учиться на практике (Кольцова О.В., 2007). Курирует социальную поддержку больному ВИЧ-инфекцией специалист по социальной работе, имеющий высшее образование и являющийся сотрудником территориального Центра СПИД. Участвует в решении социальных проблем больных социальный работник, имеющий среднее образование и также являющийся сотрудником территориального Центра СПИД. Главным вектором деятельности специалиста по социальной работе является выявление наиболее актуальных для его клиента проблем социального характера, помощь в их решении и координация оказания помощи больному профильными организациями, включая, прежде всего, центры социального обслуживания по месту его жительства. Согласно М.Е. Липтуга (2004) и О.В. Кольцовой (2007), в круг обязанностей специалиста по социальной работе входят:

• сбор социально-психологического анамнеза, проведение социальной диагностики;

• консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции, выдача соответствующей литературы;

• психологическое консультирование больного, его родственников и партнеров;

• работа по приверженности к ВААРТ;

• координация решения социальных вопросов (включая патронаж на дому силами медицинских сестер, волонтеров, социальных работников территориальных центров социального обслуживания);

• защита интересов пациента в органах здравоохранения, социальных службах, контроль соблюдения прав пациента в оказании ему медицинской помощи;

• участие в программе повышения доступности полноценной медицинской помощи лицам, употреблявшим психотропные препараты;

• консультация по правовым вопросам, касающиеся ВИЧ инфекции;

• совместный поиск путей решения юридических проблем, восстановления базовых социальных условий (включая помощь в восстановлении утраченных документов, решение вопросов занятости, оформление временной регистрации, прав собственности, наследования, оформление информированного согласия на медицинское вмешательство, составление завещания);

• помощь в получении предусмотренных социальных пособий, пенсий, в приобретении медикаментов, материальной помощи;

• помощь в социальной адаптации ВИЧ-инфицированному человеку, освободившегося из мест заключения (получении паспорта, восстановление ранее занимаемой жилплощади, получение страхового полиса);

• помощь в коррекции психологических проблем пациента (страха, вины и других).

• организация позитивных контактов со службами наркологической и психиатрической помощи, реабилитационными центрами, общественными и религиозными организациями, занимающимися проблемами, связанными с ВИЧ-инфекцией;

• эмоциональная поддержка больного и его близких;

помощь семье в период утраты.

Специалист по социальной работе должен обладать навыками психологической помощи больному ВИЧ-инфекцией, особенно в кризисные периоды течения заболевания (при сообщении диагноза, назначении ВААРТ, на этапе прогрессирования заболевания, в период ухода из жизни), уметь провести мотивационное интервьюирование, консультирование по вопросам приверженности к лечению, кризисное консультирование, консультирование по специфическим вопросам (например, при беспокойстве о здоровье будущего ребенка, при депрессиях и др.).

Принципы построения социальной работы как составляющей общей помощи ВИЧ-инфицированным людям Важным принципом и необходимым условием эффективной социальной помощи является индивидуальная длительная социально психологическая работа с человеком, инфицированным ВИЧ.

Индивидуальная работа со случаем начинается со сбора сведений, который удобнее производить с помощью интервью с фиксированными вопросами. Обычно создается специальная карта, один из вариантов которой приведен в приложении к руководству «Роль социального работника в оказании паллиативной помощи при ВИЧ/СПИДе»

Кольцовой О.В (2007). Если у больного есть несовершеннолетние дети, необходимо собирать полную информацию о них, так как дети нуждаются в защите, если открываются факты их заброшенности или плохого ухода.

Анализ медико-социальных, правовых, психологических проблем, стоящих перед детьми, пострадавшими от ВИЧ-инфекции, а также пути решения данных проблем подробно изложены в методических рекомендациях «Подходы к оказанию медико-психолого педагогической помощи детям-сиротам при ВИЧ-инфекции» (авторы Р.С. Нарсия, Т.П. Мищенко, Е.Н. Кутепова, Москва, 2007 г.), утвержденные Минздравсоцразвития РФ.

Базовыми социальными проблемами требующие оценки и обсуждения с ВИЧ-инфицированным человеком являются:

• условия его проживания;

• наличие необходимых документов (удостоверяющие личность, регистрацию по месту жительства, медицинское страхование и т.

д.);

• образование, стабильность работы, наличие навыков и умений;

• уровень основного финансового обеспечения;

• необходимость ухода за детьми;

• характер взаимоотношения с родными и близкими, социальная роль в семье;

• наличие актуальных криминальных осложнений;

• употребление психоактивных веществ и/или алкоголя.

Важно оценить и знать культурные, национальные и личностные особенности пациента, его взгляды на здоровый образ жизни и принятие решений в вопросах здоровья, умение справляться с трудностями в настоящее время и в прошлом, в том числе склонность концентрироваться на проблеме или на эмоциях. Необходимо обсуждать вопросы социальной поддержки, в том числе ее источники и виды, которые пациент или его семья считают необходимыми, а также мнение о пользе и недостатках такой поддержки. Изучая взаимоотношения в ближайшем окружении, социальный работник ищет взрослого человека (родственника или друга), на которого больной может опереться, и с которым специалист может поддерживать связь.

Содержание социального взаимодействия определяется исходной проблемой в том виде, как она заявлена больным ВИЧ инфекцией. В связи с этим основная задача специалиста по социальной работе – это организация и структурирование ситуации взаимодействия с клиентом. Все процессы социальной работы подразумевают взаимоотношения, при которых делается выбор или принимаются решения человеком, который получает помощь, и эти взаимоотношения должны быть таковыми, чтобы способствовать целеполагающим выборам и решениям. Часто в своей работе сотрудники профильных организаций, работающие с ВИЧ-инфицированными людьми, планируя помощь своим клиентам, исходят из своих представлений о том, что в первую очередь необходимо больному ВИЧ-инфекцией, не пытаясь узнать и понять реальные нужды человека, зараженного ВИЧ.

Так согласно исследованиям, проведенным РОО «Возвращение» в Санкт-Петербурге, специалисты, работающие с наркозависимыми людьми, предполагали, что именно возможность заражения и опасность заразить других есть те факторы, которые могут и должны стать поводом к обращению за помощью и отказу от наркотиков. В реальной жизни опасность заражения ВИЧ у потребителей наркотиков стояла на 5 или месте. Большинство из них "привыкли" к смерти – у 80% опрошенных от передозировки погибли несколько (у половины - 5 и более) человек из ближайшего окружения. В первую очередь наркозависимых беспокоили необходимость скрываться от милиции, доставать деньги на наркотики, выяснять отношения с родителями, искать жилье. В других исследованиях, вопреки распространенным представлениям о категорическом нежелании больных ВИЧ-инфекцией получать медицинскую и социальную помощь по месту жительства, проведенные опросы показали, что 60 – 80% ВИЧ-инфицированных лиц готовы наблюдаться по месту жительства при условии предоставления квалифицированной помощи и «нормального» отношения со стороны сотрудников медицинских учреждений. Следовательно, чтобы социальная работа была эффективной, она должна строиться, исходя из потребностей больного, его проблем, жалоб, запросов и учитывая возможности сервисной службы (Центра СПИД, службы социальной защиты населения, центров социального обслуживания и т.п.). Вместе с тем, ответственность за принятые решения должна одинаково распределяться между пациентом и врачом. Это означает, что пациент, получая доступную, понятную информацию, должен иметь возможность сам принять решения относительно лечения наркозависимости, ВААРТ, наблюдения в Центре СПИД, преодоления социальной дезадаптации и в дальнейшем отвечать за свои поступки.

Ключевой характеристикой работы с ЛЖВС должна быть ясно видимая больным ее полезность. «Привлекательность» службы, понимаемая как увеличение количества консультирующих сотрудников учреждения, способных к установлению терапевтического контакта с пациентом, выступает важным психологическим фактором привлечения и удержания в системе здравоохранения и соцзащиты ВИЧ инфицированных пациентов (Островский Д.Н., 2006 г.). Серьезной проблемой для лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом, особенно для принадлежащих к маргинальным группам является преодоление возникающих барьеров, ограничивающих доступ к медицинской и психосоциальной помощи. Обследованию и лечению могут препятствовать как отсутствие навыков общения со специалистами медиками, трудности посещения Центра СПИД в утренние рабочие часы в связи с трудовой деятельностью, так и сопутствующие заболевания (например, абстинентный синдром при наркомании), утрата документов, отсутствие близких родственников, невозможность на время поручить уход за ребёнком. Для решения «внутренних» проблем, касающихся взаимоотношений «Центра» и его подопечного, специалист по социальной работе может помочь пациенту сориентироваться в правилах работы Центра СПИД, установить удобный график посещения врачей, наладить хороший контакт с лечащим врачом-инфекционистом.


В случаях серьезных «внешних» проблем специалист по социальной работе даёт координаты внешних сервисных организаций, осуществляющих лечение наркомании, регистрацию бездомных, организацию опёки и тому подобное, а также предоставляет информацию о правилах приёма на лечение, особенностях регистрации и о других вопросах. Значительно облегчает доступ к «внешнему сервису» предварительная договоренность сотрудника Центра СПИД с представителем организации, куда рекомендуется пациент (Кольцова О.В., 2007). Для эффективного планирования социальной поддержки больного ВИЧ-инфекцией специалист по социальной работе должен иметь сведения об организациях, которые специализируются на оказании социально психологических, юридических и медицинских услуг: детские приюты;

приюты для бездомных;

пункты регистрация бездомных;

социальные гостиницы, хосписы, больницы сестринского ухода, государственные центры по реабилитации наркозависимости или учреждения других форм собственности;

организации в области службы занятости;

службы социально-юридической помощи;

службы поддержки инвалидов;

организации поддержки одиноких матерей;

общественные организации для бывших заключенных;

группы взаимопомощи, общественные объединения людей, живущих с ВИЧ;

религиозные организации, помогающие нуждающимся в опеке людям;

представительство «Российского Красного креста»;

иные неправительственные, общественные организации, занимающиеся помощью людям, живущим с ВИЧ/СПИДом.

Особо важная роль соцработника, связана с тем, что диагноз ВИЧ-инфекции часто вызывает страх дискриминации, которая часто усугубляется сопутствующей наркозависимостью у пациентов. Можно согласиться с утверждением Д.В. Островского, что на фоне постепенно меняющегося в лучшую сторону отношения специалистов к ВИЧ инфицированным людям, изменения отношения к наркопотребителям не происходит. Этот факт необходимо учитывать при организации работы с пациентами, направляя усилия на создание устойчивой доверительной атмосферы. Именно специалист по социальной работе может помочь пациенту почувствовать себя в безопасности, если познакомит его с принципом конфиденциальности обращения в Центр СПИД, сориентирует во внутреннем сервисе, поможет сформировать запрос к специалистам Центра и других учреждений. Если человеку, инфицированному ВИЧ, при обращении за помощью помогут сориентироваться в системе оказания помощи при ВИЧ-инфекции, выстроить план действий, правильно построить взаимоотношения с родственниками и близкими в изменившейся жизненной ситуации, если человека защитят от дискриминации, будут поддерживать с ним постоянную связь, проводить консультирование при сообщении неприятных известий (резком падении количества CD4-лимфоцитов в крови, диагностике оппортунистического заболевания, постановке стадии СПИДа, возникновении необратимых последствий болезни), то человек почувствует пользу сотрудничества с Центром СПИД, увидит смысл обращения за помощью к медикам, психологам, социальным работникам.

В настоящее время как показывает практика, 70% больных обращаются в Центр только в связи с острыми заболеваниями, не видя по причине своих неправильных представлений практического смысла динамического диспансерного наблюдения, что приводит к позднему назначению ВААРТ, развитию оппортунистических патологий, формированию тяжелого социально-психологического статуса (Островский Д.В., 2006).

Пациенты, с которыми проводили полноценную медикосоциальную работу, быстрее обращаются за помощью в случае возникновения проблем, в то время как пациенты, которые не получили даже полноценного консультирования при постановке диагноза ВИЧ инфекции, часто пропадают на годы, появляясь в Центре СПИДа уже в очень тяжелом состоянии.

Важнейшими понятиями в социальной работе, помимо индивидуального подхода, свободы выбора для клиента, постепенного нарастания сложности выполняемых задач, считаются длительность, непрерывность, преемственность в работе. Социальная и психологическая работа должна проводиться на всех этапах лечения больного: в стационаре, амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому, обеспечивая преемственность в оказании помощи больному.

Социальная работа с ВИЧ-инфицированными больными в паллиативных проектах обычно долговременна, она чаще всего проводится в течение всей оставшейся жизни пациента. Интенсивное ведение случая подразумевает обязательное посещение тяжело больного человека на дому. Страх смерти обостряет внутренние психологические конфликты. У человека появляется желание многое в своей жизни изменить. Одни проводят «ревизию» прошлой жизни, другие хотят улучшить будущее существование. Социальный работник помогает пациенту упорядочить его переживания, принять появившиеся вместе с болезнью ограничения и найти ту сферу жизни, в которой он может продолжать развиваться (Кольцова О.В., 2007). Разумная адаптация человека, живущего с ВИЧ-инфекцией, направлена на то, чтобы распределить свои силы как с учетом возникших в связи с болезнью объективных ограничений, так и с учетом его потенциальных возможностей. Болезнь одного человека меняет жизнеустройство всех членов его семьи. Социальный работник оказывает поддержку лицам, осуществляющим постоянный уход за больным, так как они могут иметь серьезные проблемы в социальной сфере, как например, потерю работы в результате необходимости заботы о родственнике в ущерб своим рабочим обязательствам.

Помимо оказания социальной поддержки больному ВИЧ инфекцией, специалист по социальной работе Центра СПИД должен участвовать в выработке механизма взаимодействия с соцработниками инфекционных, туберкулезных, наркологических больниц, районными специалистами центров социального обслуживания по месту жительства больных, представителями общественных объединений, некоммерческих и религиозных организаций с целью налаживания долгосрочного медико психосоциального сопровождения ВИЧ-инфицированных пациентов.

Важно, чтобы принципы взаимодействия различных социальных служб, общественных организаций, оказывающих помощь больным ВИЧ инфекцией, соответствующие стандарты оказания социальных услуг были закреплены соответствующими документами (приказом, распоряжением) департамента социальной защиты населения города (области).

В настоящее время сотрудниками государственных учреждений недооценивается роль организаций гражданского общества, религиозных организаций в оказании социальной поддержки больным ВИЧ-инфекцией.

В будущем же именно общественные и религиозные организации станут играть ведущую роль в социальном сопровождении лиц, страдающих ВИЧ-инфекцией и другими социально значимыми патологиями.

В заключение отметим, что в ситуации оказания социальной поддержки больному с серьезно ограниченными функциональными возможностями, часто нуждающемуся в постоянном сестринском уходе, специалист по социальной работе, анализируя личностные характеристики, распорядок дня пациента, социальное базовое обеспечение, семейный статус и характер работы членов семьи, возможность помощи со стороны различных общественных организаций, уровень оказываемой медицинской помощи, находит пути решения медико-социальных проблем его подопечного, позволяя тем самым тяжело больному человеку оставаться в обществе, быть рядом с родными, не страдать от проявлений болезни и продолжать жить.

Глава 2. Нормативно-правовые документы в РФ по проблеме ВИЧ инфекции Растет уровень правовых знаний у потребителей медицинских услуг, в том числе - у лиц, зараженных ВИЧ. В то же время, люди, инфицированные ВИЧ, часто становятся жертвой правовых нарушений и, несомненно, им необходима помощь в решении правовых вопросов.

Специалист по социальной работе должен знать содержание и механизм применения основных правовых документов, регулирующих оказание медико-социальной помощи больным ВИЧ-инфекцией. В их перечень входят: Конституция РФ, Гражданский кодекс РФ, Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. № 5487 1;

Федеральные законы «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) от 09.07.1997 г. № 8-Ф3;

«О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»

от 08.01.98 г. № 3-Ф3;

«О наркотических средствах и психотропных веществах» от 08.12.2003 г. № 162-Ф3;

Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера ( – 2010) и подпрограмма «Неотложные меры по предупреждению распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (Анти-ВИЧ/СПИД);

Приказ Минздрава России от 16.08.94 №170, приложение 1. «Методические указания по организации лечебно-диагностической помощи и диспансерного наблюдения за больным ВИЧ-инфекцией и СПИДом», приложение 2. «Типовое положение о территориальном центре по профилактике и борьбе со СПИДом»;

Приказ МЗ и СР РФ от 05.12.2005 г.

№757, приложение 2. «Положение об организации деятельности центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»;

Приказ Минздрава России, Минюста России от 09.08.2001 г. № 311/ «Об освобождении от отбывания наказания осужденных к лишению свободы в связи с тяжелой болезнью», приложение №1 «Перечень заболеваний, который может быть использован в качестве основания для предоставления к освобождению от отбывания наказания осужденных к лишению свободы».

Законодательство об охране здоровья граждан и его основной массив - законодательство о здравоохранении, представляет собой совокупность нормативных актов различной юридической силы. Состав законодательства об охране здоровья граждан представлен: рядом положений Конституции РФ, федеральными законами, региональными законами, подзаконными актами (нормативными актами органов исполнительной власти РФ, субъектов РФ, муниципальных образований в пределах их компетенции) (Сергеев Ю.Д., 2007). Ниже перечислен ряд правовых документов, регулирующих оказание медико-социальной помощи больным ВИЧ-инфекцией.


Конституция Российской Федерации Согласно ст. 2 Конституции РФ, человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина – обязанность государства. Статьи 20 – Конституции РФ гарантируют право на жизнь, право на свободу и личную неприкосновенность, право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, защиту своей чести и доброго имени…Сбор, хранение, использование и распространение информации о частной жизни лица без его согласия не допускаются. Статья 41 Конституции РФ прямо закрепляет право на охрану здоровья и медицинскую помощь: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Гражданский кодекс Российской Федерации Согласно недавно принятой части второй ст. 779 Гражданского кодекса РФ медицинские услуги получили свое закрепление в качестве сделок гражданско-правового характера. Все отношения по поводу здоровья гражданина и проведения медицинских манипуляций складываются в соответствии с его волеизъявлением. В соответствии с ч. 3 ст. Гражданского кодекса РФ товары, услуги и финансовые средства свободно перемещаются на всей территории Российской Федерации.

Основными принципами медицинского права, получившими законодательное закрепление, являются следующими:

- соблюдение прав человека в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

- доступность медико-социальной помощи;

- социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

- приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан;

- ответственность органов государственной власти и управления, предприятий и учреждений, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

Права физических лиц (граждан) при оказании медицинской помощи имеют законодательное закрепление.

Основы законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан в РФ» от 22.07.1993 г. № 5487-1 (с изменениями от 02.03.1998 г.;

20.12.1999 г.;

02.12.2000 г.;

30.06.2003 г.;

29.12.2004 г.).

В Основах законодательства РФ «Об охране здоровья граждан в РФ»

сформулированы права пациента (ст. 30 – 34) и медицинского работника (ст.

54-56), медико-социальная помощь гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями (ст. 41), понятие врачебной тайны (ст. 61). В Разделе VI «Права граждан при оказании медико-социальной помощи» в статье 30 «Права пациента» говорится: при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

- на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

- выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача с учетом его согласия;

а также выбор лечебно профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

- проведение консилиума и консультаций других специалистов по просьбе пациента;

- обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

- облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством доступными способами и средствами;

- сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со ст. 61 настоящих Основ;

- информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со ст. 32 настоящих Основ;

- получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со ст. 31 настоящих Основ, а также выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

- отказ от медицинского вмешательства в соответствии со ст. настоящих Основ;

- получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

- возмещение ущерба в соответствии со ст. 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

- доступ к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

- доступ к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения;

иные права в соответствии с действующим законодательством.

Согласно ст. 20 настоящих Основ при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико социальную помощь, которая включает профилактическую, лечебно диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также помощь социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплаты пособия по временной нетрудоспособности. Согласно ст. несовершеннолетние дети с недостатками физического или психического развития по заявлению родителей или лиц, их заменяющих, могут содержаться в учреждениях системы социальной защиты за счет средств бюджетов всех уровней, благотворительных и иных фондов, а также за счет средств родителей или лиц, их заменяющих.

Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан»

рассматривают медицинскую (врачебную) тайну как социально-правовое явление. Согласно ст. 61, под врачебной тайной понимают информацию о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей. Лица, которым в установленном порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Представление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

- в целях обследования и лечения гражданина, неспособного из-за своего состояния выразить свою волю;

- при угрозе распространения инфекционных заболеваний;

- по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования;

- в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

- при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;

- в целях проведения военно-врачебной экспертизы.

Если диагноз ВИЧ-инфекции и иные медицинские данные, касающегося человека, разгласили лица, которые узнали о нем при исполнении служебных обязанностей, они могут быть привлечены к ответственности.

В Основах законодательства РФ обращается внимание на то, что поведение медицинского работника может выражаться как в форме действия, так и бездействия (невыполнение необходимой операции, не назначение лекарства и т.д.). Закон предусматривает ответственность врача не только в случае невыполнения необходимых профессиональных действий, но и в случаях, когда медработник выполняет возложенные на него обязанности либо не до конца, либо ненадлежащим образом, и это снижает эффективность оказываемой медицинской помощи. Выше сказанное в полной мере относится к паллиативной помощи ВИЧ инфицированным больным. Согласно Федеральному закону пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и/или медицинским вмешательством, доступными способами и средствами. Не назначение адекватного обезболивания или назначение его не в полном объеме являются противоправностью (в форме действия или бездействия) со стороны врача, и если это влечет за собой оказание вреда (морального или физического), и доказана вина медработника и причинная связь, то могут иметь место гражданско-правовые последствия (Виноградов А.З, 2004.) Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) от 30 марта 1995 N 38-ФЗ (с изменениями 18.07.96 N 112-ФЗ, 07.01.97 N 8-ФЗ) Статья 4 Федерального Закона содержит гарантии государства на бесплатное предоставление всех видов квалифицированной и специализированной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным – гражданам РФ, бесплатное получение ими медикаментов при лечении в амбулаторных или стационарных условиях. Государство гарантирует социально-бытовую помощь ВИЧ-инфицированным – гражданам РФ, получение ими образования, их переквалификацию и трудоустройство.

Глава III Закона полностью посвящена социальной защите ВИЧ инфицированных и членов их семей. В ней прописаны запрет на ограничение прав ВИЧ-инфицированных (в частности, не допускаются увольнение с работы, отказ от приема на работу, отказ в приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказывающие медицинскую помощь, ограничение жилищных и иных прав и законных интересов членов семей ВИЧ-инфицированных) (ст.17), права родителей, дети которых ВИЧ-инфицированные (ст.18), социальная поддержка ВИЧ инфицированных – несовершеннолетних (ст.19), а также возмещение вреда, причиненного здоровью, зараженных ВИЧ при оказании им медицинской помощи медицинскими работниками. Следует обратить внимание, что в Законе говорится о возможности установления субъектом РФ через законы и правовые акты и других мер социальной защиты ВИЧ инфицированных и членов их семей.

Федеральный Закон «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 08.01.98 г. № 3-Ф3.

Законом определен порядок диспансерного наблюдения, обследования и лечения больных туберкулезом, а также права и обязанности лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом. В области социальной помощи до сих пор существуют определенные льготы, касающиеся больных ВИЧ инфекцией и туберкулезом, в т.ч. в области жилищного законодательства, в которых, безусловно, нуждается ВИЧ-инфицированный человек, особенно на стадии, требующей паллиативной помощи.

Федеральный Закон «О наркотических средствах и психотропных веществах» от 08.12.2003 г. № 162-Ф3.

В гл. I, ст. 4 говорится о возможности привлечения негосударственных организаций и граждан к борьбе с распространением наркомании и развитию сети учреждений медико-социальной реабилитации. В гл. VII, ст. 54 сказано о гарантии со стороны государства больным наркоманией оказания наркологической помощи, которая включает обследование, консультирование, диагностику, лечение и медико-социальную реабилитацию Федеральный Закон «О социальной защите инвалидов» от 24.11. г. (с изменениями от 27.05. 2000 г.).

В Законе указаны социальные льготы для инвалидов, в частности:

- льготы по предоставлению путевок на санаторно-курортное лечение (бесплатно или на льготных условиях – в зависимости от категории инвалидов);

- льготы по проезду на транспорте (бесплатный проезд на городском транспорте;

50-процентная скидка при проезде на междугородных линиях воздушного, железнодорожного, речного и автомобильного транспорта с 1 октября по 15 мая и 1 раз в другое время года). Инвалидам I и II групп и детям-инвалидам предоставляется право бесплатного проезда 1 раз в год к месту лечения и обратно (в том силе и для лиц, сопровождающих инвалидов I группы или ребёнка-инвалида);

- льготы по бесплатному (либо на льготных основаниях) обеспечению автотранспортными средствами и другими средствами реабилитации. Для лиц, имеющих право на бесплатное обеспечение автотранспортными средствами, но не получивших его, предоставляется ежегодной денежной компенсации транспортных расходов;

- инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов, устанавливается 50 процентная скидка за пользование телефоном и радиотрансляционной точкой.

Уголовный кодекс Российской Федерации.

Согласно статье 124 УК РФ, отказ врача в оказании медицинской помощи является уголовным преступлением, в случае «неоказания помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного…, тяжкого вреда... или смерть больного». Следовательно, врач может понести уголовную ответственность за неоказание медицинской помощи больному ВИЧ-инфекцией в случае его официального обращения за помощью, если это повлекло причинение вреда здоровью ВИЧ инфицированного человека.

В УК РФ предусмотрена ответственность за поставление в опасность заражения ВИЧ-инфекцией другого лица. Статья 122 УК РФ предусматривает ответственность за «заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией» и «заражение другого лица ВИЧ-инфекцией». Это означает, что ВИЧ-положительный, который вступил в половую связь с ВИЧ-отрицательным, зная о своем ВИЧ статусе, может быть наказан лишением свободы на срок до одного года, а в случае заражения партнера - до пяти лет (или до восьми, если партнер несовершеннолетний). Не делается исключения и в тех случаях, когда партнеры состоят в браке. При этом есть два необходимых условия для освобождения ВИЧ-положительного от ответственности: 1. Добровольное согласие ВИЧ-отрицательного на вступление с ВИЧ-положительным в половой контакт, во время которого возникает опасность заражения ВИЧ инфекцией. Под добровольностью в данном случае понимают принятие лицом решения по своей воле, независимо от мотивов. 2. Наличие факта своевременного предупреждения лица о наличии у партнера ВИЧ инфекции. Своевременным признается такое предупреждение, когда другое лицо имеет возможность предотвратить поставление его в опасность заражения ВИЧ-инфекцией.

Подзаконные акты в РФ многообразны и направлены на регламентацию широкого спектра правоотношений в сфере здравоохранения, в частности при оказании помощи больным ВИЧ инфекцией. Среди них следует отметить следующие законодательные акты.

Приказ Минздравсоцразвития РФ и Минюста РФ от 17.10.2005 г. № 640/190 «О порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу».

В приказе говорится, что основными принципами деятельности медицинских служб является обеспечение …соблюдения прав подозреваемых, обвиняемых и осужденных на охрану здоровья и государственных гарантий на бесплатную медицинскую помощь, доступности медицинской помощи. В гл. Х «Лечебно-профилактические мероприятия в отношении некоторых заболеваний» п. 311 утверждается, что «организация диагностики, лечения, диспансерного наблюдения и содержания ВИЧ-инфицированных осуществляется на основании требований законодательства в отношении этой инфекции».

«Диспансерное наблюдение больных ВИЧ-инфекцией должно обеспечить … своевременное назначение специфической терапии, оказание всех видов квалифицированной медицинской помощи при соблюдении врачебной тайны. П. 314 гласит, что «госпитализация больного ВИЧ инфекцией может проводиться по клиническим, эпидемиологическим и социально-психологическим показаниям.

Совместный Приказ Минздрава России, Минюста России «Об освобождении от отбывания наказания осужденных к лишению свободы в связи с тяжелой болезнью», от 09.08.2001 г. № 311/242.

Приложение №1 «Перечень заболеваний, который может быть использован в качестве основания для предоставления к освобождению от отбывания наказания осужденных к лишению свободы».

В данный перечень включены: ВИЧ-инфекция на стадии СПИДа, а также прогрессирующий двусторонний фиброзной-кавернозный туберкулез легких, прогрессирующая казеозная пневмония, прогрессирующий диссеминированный туберкулез с деструктивным поражением легких, прогрессирующий двусторонний инфильтративный деструктивный туберкулез, прогрессирующий внелегочный туберкулез.

Приказ Минздрава РФ «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в РФ» от 16.08.1994 №170.

Приложение 1. «Методические указания по организации лечебно диагностической помощи и диспансерного наблюдения за больным ВИЧ-инфекцией и СПИДом».

В ч. 2.2 «Оказание специализированной помощи» Приложения ныне действующего приказа Минздрава, в частности, говорится, что на территориях, где количество больных ВИЧ-инфекцией настолько мало, что содержание сотрудников для работы с ними нерационально с экономической точки зрения …. целесообразно привлекать специально подготовленных сотрудников практического здравоохранения, желательно инфекционистов, которые впоследствии могли полностью перейти на работу с больными ВИЧ-инфекцией. Необходимо заранее определить стационар, куда больные могут быть госпитализированы, учреждения, которые будут оказывать им хирургическую, гинекологическую или другую специализированную помощь.

В ч. 2.4 указывается на возможность госпитализации больного ВИЧ-инфекцией по социально-психологическим показаниям, под которыми подразумевается социальные психотравмирующие ситуации вследствие травли со стороны общества, конфликтов в семье. Обращается внимание, что такая госпитализация, в конечном счете, имеет клиническое (предотвращение прогрессирование болезни на фоне стресса, предотвращения суицидальных попыток) и эпидемиологическое значение.

Приложение 2. «Типовое положение о территориальном центре по профилактике и борьбе со СПИДом».

В положении сказано, что одними из основных задач Центра являются организация и оказание необходимых видов медицинской, психологической и юридической помощи ВИЧ-инфицированным, оказание помощи в решении социально-правовых и реабилитационных вопросов в отношении носителей ВИЧ и больных СПИДом.

Приказ Минздравсоцразвития РФ «О неотложных мерах по организации обеспечения лекарственными препаратами больных ВИЧ-инфекцией» от 05.12.2005 г. №757.

Приложение 2. «Положение об организации деятельности центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями».

В положении указывается, что одними из основных задач Центра СПИД являются организация и проведение психосоциального консультирования, оказание помощи в решении правовых, социальных и реабилитационных вопросов в отношении ВИЧ-инфицированных.

Изложена структура и состав Центра СПИД, в частности, рекомендуется создание отделения медико-социальной реабилитации и правовой помощи (состав специалистов отделения: специалист по социальной работе, социолог, медицинский психолог, юрист, психотерапевт). Сказано, что необходимость создания иных (помимо изложенных в приложении) структурных подразделений и их штаты определяются главным врачом Центра СПИД по согласованию с органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения в зависимости от объема и специфики Центра СПИД как учреждения особого типа.

Приказ Минздрава РФ «Об утверждении номенклатуры учреждений здравоохранения», от 09.04.1998 г. № 110.

В перечне государственных учреждений здравоохранения указывается хоспис и больница сестринского ухода.



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.