авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 |
-- [ Страница 1 ] --

ОСНОВЫ

ОПТИМАЛЬНОГО УХОДА

ЗА НЕДОНОШЕННЫМИ ДЕТЬМИ

В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ

И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

ПОД РЕДАКЦИЕЙ

ПРОФЕССОРА В.А. РОМАНЕНКО

ОСНОВЫ ОПТИМАЛЬНОГО УХОДА

ЗА НЕДОНОШЕННЫМИ ДЕТЬМИ

В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ

И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Под редакцией профессора В.А. Романенко.

Посвящается нашему учителю

профессору Тюриной Наталье Сергеевне.

Челябинск, 2008 г.

УДК 616 053.32 081.211 039.35/. 036.882 08 ББК 57.31 О 753 Основы оптимального ухода за недоношенными детьми в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии / В.А.

Романенко, А.П. Аверин, А.И. Гаева и др.;

под ред. В.А. Романенко.

Челябинск: Фотохудожник, 2008. 154 с.

ISBN 978 5 89879 183 4 Рецензент – заведующий отделением детской реанимации и ин тенсивной терапии Муниципального учреждения здравоохранения городская клиническая больница №1, профессор кафедры детских болезней государственного образовательного учреждения высше го профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» доктор медицинских наук Федоров И.А.

Монография рекомендована к изданию Ученым Советом Го сударственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Уральская Государственная ме дицинская академия дополнительного образования Росздрава (протокол №5 от 30.05.2008 г.).

В книге представлены основные агрессивные факторы окужа ющий среды при интенсивной терапии новорожденных детей.

Предназначена данная публикация неонатологам, анестезиологам реаниматологам, педиатрам и специалистам смежных специальностей.

Монография издана при поддержке Федерального государ ственного унитарного предприятия «Производственное объедине ние «Уральский оптико механический завод» имени Э.С. Яламова»

Авторы Романенко Владислав Александрович.

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неотложной педиатрии и неонатологии ГОУ ДПО Уральской госу дарственной медицинской академии дополнительного образова ния, заслуженный врач России.

Аверин Андрей Петрович.

Врач анестезиолог реаниматолог высшей категории отделения интенсивной терапии и реанимации Детской городской клиничес кой больницы №8 г. Челябинска.

Гаева Александра Игоревна.

Врач анестезиолог реаниматолог отделения интенсивной те рапии и реанимации Детской городской клинической больницы № г. Челябинска.

Полтарин Владимир Павлович.

Доцент кафедры неотложной педиатрии и неонатологии ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного об разования, кандидат медицинских наук, врач педиатр высшей категории.

Романенко Константин Владиславович.

Главный неонатолог г.Челябинска, врач анестезиолог реанима толог высшей категории отделения интенсивной терапии и реани мации детской городской клинической больницы №8 г. Челябинс ка, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неотложной педиатрии и неонатологии ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.

С какой целью написана данная книга?

По данным экспертов ВОЗ в мире ежегодно умирает 4 млн. мла денцев, не достигнув 4 недельного возраста. Во многих странах 60% младенческой смертности приходится на первые 4 недели жиз ни, большая часть новорожденных погибает в течение первой недели.

Уровень перинатальной и неонатальной смертности обычно счи тается надежными показателем качества охраны здоровья, но бо лее точную информацию можно извлечь из анализа уровня смерт ности с учетом массы при рождении и причин смертности. Эти показатели более тесно связаны с частотой различных клинических проблем и эффективностью оказания медицинского обслуживания.

Основная часть перинатальной смертности и заболеваемости приходится на недоношенных новорождённых. Регулирование этих эволюционных процессов и предупреждение невынашиваемости и преждевременных родов находится в фокусе научного интереса и совершенствования перинатальных технологий во всём мире.

Прогресс перинатальной медицины, и в первую очередь в тера пии критических состояний в неонатологии в последние десятиле тия привел к постоянному увеличению выживаемости недоношен ных и недоношенных новорождённых с экстремальной низкой массой тела. Это связано с созданием перинатальных центров, неонаталь ных центров, адекватной транспортировке новорождённых высоко го риска, совершенствованием терапии синтетическими и естествен ными сурфактантами, методов искусственного дыхания и защитной вентиляции лёгких, применением многокомпонентной нутритивной поддержки, использованием противомикробных препаратов и внут ривенных иммуноглобулинов и т.д.

Данные европейских исследований отражают большие разли чия в определении нижней границы активного лечения недоношен ных детей в различных странах, сообществах и в отношении регис трации недоношенных с экстремальной низкой массой тела. В России пока существует много нерешённых проблем в неотложной неонатологии, а заболеваемость и смертность среди доношенных или почти доношенных детей до сих пор снижается медленно. В на циональном масштабе приоритет пока всё же отдаётся именно этой категории новорождённых и активному решению проблем со здо ровьем у них. Выхаживание недоношенных, и в особенности, недо ношенных с экстремальной низкой массой тела по затратам на их ведение значительно превосходят доношенных детей. Насколько реальные затраты и рентабельность лечения таких детей соответ ствуют нашим возможностям неясно до сих пор. Вероятно, поэто му имеются крайняя сдержанность и неопределённость (или не внятность) в отраслевых приказах и стандартах в отношении недоношенных новорождённых. Всем известны формулировки – типа – «живой плод?», «поздний самопроизвольный выкидыш в – 28 – 29 недель гестации?» и т.д.

По данным экспертов ВОЗ, причины, по которым уход за ново рожденным не получает первоочередного внимания следующие:

o отсутствие полноты данных, приводящих к недооценке проблемы;

o не проводится хорошая оценка потенциальной экономии, ко торое дает улучшение неонатального ухода;

o ошибочное представление о том, что для повышения качества ухода за новорожденным необходимы очень сложные и дорого стоящие технологии и высоко квалифицированные сотрудники.

По мере стабилизации отечественной системы здравоохране ния и изменения отношения к проблемам недоношенности, мно гие родовспомогательные и лечебные учреждения пересматрива ют свои приоритеты, создают программы и условия оптимального лечения и выхаживания.

Создание и корректное использование безопасного выхажива ния – способов и методов тепловой защиты для этих пациентов, ограничение и\или минимизации агрессивных факторов внешней среды, внедрение малоинвазивных лечебно диагностических про цедур с учётом накопленного отечественного и мирового опыта сохранения жизни недоношенным детям имеет огромное значение.

Успех использования таких программ зависит от рационального применения всех возможных и доступных средств.

Исследования, проведённые в последние десятилетия в евро пейских странах, показали, что шансы на выживание новорожден ных с ЭНМТ (а так же и доношенных новорождённых) зависят от величины и лечебно диагностических возможностей неонатологи ческих отделений. Важным индикатором выживаемости служит ко личество прошедших за год недоношенных и недоношенных с ЭНМТ выживаемость выше в тех отделениях, где поступает не мене детей с массой тела при рождении менее 1500 граммов.

Организация оказания помощи в родовспомогательных и лечеб ных учреждениях, недостаток специального оборудования и обучен ных специалистов, опыта работы с такими детьми, оборудованием, часто недостаточный контроль, ограниченное финансирование и региональные особенности выхаживания имеют существенное вли яние на результаты лечения. Особенности теплового обмена у но ворожденных требуют использование адекватных неонатальных про токолов выхаживания, правильной организации рабочих мест.

Ранние случаи смерти и тяжелые последствия, которые могут развиться у новорожденных, которым удалось выжить, можно зна чительно сократить с помощью соответствующих профилактичес ких, диагностических или ранних терапевтических видов медицин ского “вмешательства”. Кратковременные и простые мероприятия могут обеспечить выгоды и преимущества, как в ближайшее вре мя, так и в долгосрочном плане.

Создание оптимальных условий выхаживания новорождённых детей является для специалистов и организаторов важной зада чей в своей работе. Оптимизация этой сферы оказания медицин ских услуг не только упростит работу с недоношенными новорож дённым, но и сможет снизить заболеваемость и инвалидизацию среди них. Это позволит уменьшить затраты на лечение отдель ных состояний перинатального периода, снизить количество ос ложнений на этапе интенсивного лечения и выхаживания, и на последующих этапах жизни, а так же рационально использовать и средства выделяемые на нужды неонатологии в рамках федераль ных программ и местной инициативы!

На кого рассчитана книга?

Назначение книги заключается в улучшении понимания и знаний, принципов и практики основных видов ухода за новорожденными, а также в приобретении медицинскими работниками, отвечающими за ведение родов и неонатальную помощь, соответствующих умений, навыков. Книга может использоваться для подготовки студентов в ме дицинских академиях, для подготовки специалистов в системе пос левузовского и дополнительного профессионального образования (врачей, медсестер и акушерок, обеспечивающих уход за новорож денными в родовспомогательных учреждениях, палатах и отделениях интенсивной терапии).

Заслуженный врач России, заведующий кафедрой неотложной педиатрии и неонатологии государственное образовательное учреждение дополнительного последипломного образования Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования, профессор, доктор медицинских наук, Романенко Владислав Александрович Челябинск Список сокращений I Вместо введения Исторические документы и свидетельства говорят, что «недо ношенные новорождённые всегда были слабы, болезненны и ме нее жизнеспособны», чем доношенные дети, что маловесные дети после рождения не могут жить и развиваться в аналогичных усло виях, как здоровые доношенные дети. Соответственно выживае мость и продолжительность жизни таких детей была всегда крайне низка. Одной из причин этой неспособности адаптироваться к внеш ней жизни было быстрое, иногда и фатальное переохлаждение в холодной окружающей среде. В связи с этим фактом, отношение к таким детям в разные исторические периоды было крайне проти воречивым и неоднозначным. От полного неприятия – уничтоже ние таких детей (Спартанское государство) или безразличия (ре лигиозные предрассудки и использование в обрядах в ряде человеческих общин Нового мира), до попыток создания примитив ных условий для их выхаживания и адаптации у привилегирован ных слоёв общества (Древний Египет).

В разное время многими учёными и врачами отмечались осо бенности развития, ухода и кормления таких детей и даже предлага лись разрозненные рекомендации по оптимизации их существова ния по мере накопления знаний. В конце XIX, начале XX века во Франции сначала Будuном, а потом Тарнье и Кунeем были проведе ны первые успешные опыты по использованию специального обо рудования для создания тепловой защиты и выхаживания недоно шенных детей (модифицированные инкубаторы для выведения цыплят из Парижского зоопарка) с демонстрацией их на выставках и ярмарках. Показатели экспериментов по выживаемости недоношен ных детей в таких несовершенных системах были столь впечатляю щими, что этот вид коммерческого предприятия оказался жизнеспо собным (без учёта этических и гуманистических аспектов), несмот ря на то, что нередко дети умирали в таких системах от перегрева.

Эти эксперименты подвигли врачей, физиологов, морфологов и ин женеров к более глубокому изучению теории теплообмена и тепло контроля у недоношенных детей, что привело к разработке более эф фективных и современных систем для тепловой защиты и теплового контроля и совершенствованию принципов интенсивного неонаталь ного ухода. По мере повышения интереса общества в целом и меди цины критических состояний в частности к проблемам сохранения жизни и выхаживания больных и недоношенных детей и в связи с серьезными демографическими проблемами Старого света – «ста рение» и/или вырождение наций и народов, войны, эпидемии и.т.д., появились экспериментальные и теоретические предпосылки к воз никновению основ неонатального интенсивного ухода и к появлению неонатологии, как самостоятельной специальности.

Несмотря на большой мировой опыт человечества по сохране нию жизни и здоровья новорождённых, мы до сих пор сталкиваем ся с тем, что не только в домашних, но и в больничных условиях, многие больные и даже здоровые недоношенные новорождённые испытывают дополнительную метаболическую нагрузку и большой вред только из за того, что мы им позволяем переохладиться (или перегреться). В большинстве случаев для предотвращения таких неблагоприятных эпизодов не требуется больших затрат времени, денег или специального дорогостоящего оборудования. Послед ствия недооценки нарушений терморегуляции могут быть драма тичны или даже фатальны.

Уже в середине прошлого столетия была научно и документаль но сформирована чёткая зависимость между гипотермией ново рождённых, приводящей к метаболическому стрессу, и повышению уровня смертности среди них.

Поддержание нормальной температуры тела у больных ново рождённых и недоношенных детей имеет первостепенное значе ние при планировании и проведении интенсивных мероприятий в условиях специализированных отделений реанимации и интенсив ной терапии и отделений реабилитации новорождённых. Важней шая задача – создание оптимальных условий окружающей среды, в которой можно было бы обеспечить температурный комфорт, оп тимальную влажность, защиту от излишних манипуляций, шума, яркого света, бактериальной агрессии. Это позволяет рассматри вать сохранение нормальной температуры и контроль терморегу ляции новорождённых как один из резервов снижения младенчес кой смертности. Благодаря современным интенсивным методам выхаживания и по мере их совершенствования, появилась возмож ность сохранять жизнь многим новорождённым, считавшимся рань ше нежизнеспособными. Это произошло благодаря разработке научно обоснованной концепции «тепловой защиты» и использо ванию специальной медицинской аппаратуры и средств, которые позволяют успешно выхаживать и мониторировать основные пока затели витальных функций организма (в частности – температуру) новорождённых детей высокого риска. Нерациональное же исполь зование систем для выхаживания, непостоянный или некачествен ный термоконтроль, а так же незнание, недопонимание, недооцен ка, переоценка многих особенностей и деталей неонатального интенсивного ухода может приносить вред и дополнительный стрессовые эпизоды для этих пациентов.

Поддержка оптимальных условий для комфортной жизни но ворождённого, особенно в условиях отделений реанимации и ин тенсивной терапии, задача нелегкая и зависит от комплекса при чин объективного и субъективного характера, поэтому для всех специалистов, занимающихся неотложной неонатологией, требуются определённые знания, навыки и гибкость при осуществ лении необходимых мер и вмешательств – так, чтобы в каждом кон кретном случае медицинская помощь была бы оказана в соответ ствии с индивидуальными потребностями ребёнка, и, в частности, потребности в тепле и комфорте.

II Физиология терморегуляции Терморегуляция комплекс физиологических процессов, ко торые позволяют поддерживать устойчивую температуру тела с по мощью регуляции процессов теплопродукции (химическая термо регуляция) и теплоотдачи (физическая терморегуляция).

Система терморегуляции – может находиться в трёх состоя ниях: гипотермия, нормотермия и гипертермия:

o Нормотермия – температура тела при состояния покоя в термо нейтральных условиях в пределах – 36,5 – 37,0°С, при которой уровень метаболизма и потребление кислорода минимальны.

o Гипертермия повышение температуры тела гомойотермно го организма выше нормы для состояния покоя в термонейт ральных условиях (для человека – 36,6°С) более чем на одно стандартное отклонение (для человека – 0,6°С). Любое повы шение температуры более 37,0°С – это гипертермия или лихо радка. По степени повышения температуры тела гипертермия делится на субфебрильную – 37,0 – 38,0°С, умеренно фебриль ную – 38,0 – 38,9°С, высокую фебрильную – 39,0 – 40,9°С и ги перпирексию – 41,0°С и более. Не во всех случаях повышение температуры тела является проявлением лихорадки. В зависи мости от этиологического фактора гипертермия делится на ин фекционные и неинфекционные (асептические), с участием или без участия пирогенных субстанций.

o Гипотермия – снижение температуры гомойотермного орга низма ниже нормы (средних величин) для состояния покоя в термонейтральных условиях более чем на одно стандартное от клонение. Является результатом нарушения температурного баланса в сторону увеличения потерь тепла и/или снижения (угнетения) теплопродукции, что приводит к падению темпе ратуры менее 36,5°С. Снижение температуры до 36,0°С опре деляется как холодовой стресс;

температура от 35,9° до 32,5°С выраженная гипотермия;

температура тела менее 32,5°С – тяжёлая гипотермия.

1. Теплообразование Тепло организма – дополнительный продукт метаболических процессов, его количество должно соответствовать теплу, теряе мому как с поверхности кожи, так и с выдыхаемым воздухом. Сум марная теплопродукция в организме состоит из первичной тепло ты, выделяющейся в ходе постоянно протекающих во всех органах и тканях реакций обмена веществ, и вторичной теплоты, образую щейся при расходовании энергии макроэргических соединений на выполнение мышечной работы и других функций. Теплопродукция зависит от величины основного обмена, «специфически динамичес кого действия» принимаемой пищи (энтеральное и/или паренте ральное питание), мышечной активности, интенсивности метабо лизма, связанных с изменением температуры внешней среды (факультативный термогенез).

Наибольшее количество тепла образуется в органах и тканях «ядра» организма: печени, почках, мозге, работающих мышцах (при тоническом напряжении и сокращении – сократительный термогенез).

Механизмы продукции тепла 1. Произвольная мышечная активность.

2. Озноб (дрожание от холода).

3. Химический термогенез (термогенез без озноба).

Дополнительно рассматривают термогенез при приёме пищи и процессах пищеварения, при приёме некоторых лекарственных средств, интенсифицирующих и пролонгирующих теплопродукцию (никотиновая кислота, кофеин и др.), психогенный термогенез (воз буждение, гнев, страх).

Поведенческая терморегуляция у недоношенных новорождён ных ограничена ввиду незрелости центральной нервной системы, а озноб практически невозможен, поэтому основное значение у них имеет автономная терморегуляция – управление процессами теп лопродукции и теплоотдачи механизмами, независимыми от созна ния. Термогенез без озноба или химический термогенез – главный механизм, посредством которого в организме недоношенного но ворождённого образуется тепло.

Термогенез без озноба («аварийный» термогенез) происходит на основе химической реакции, приводящей к увеличению скорос ти метаболизма и повышению теплопродукции, для чего требуется достаточное количество кислорода. Основным химическим меди атором этой реакции является норадреналин, который инициирует термоактивность бурого жира. Доказано, что при низкой темпера туре воздуха термопродукция бурого жира у новорождённых со ставляет до 80 – 85% от всей теплопродукции организма. Однако и у доношенных детей количество бурого жира быстро уменьшается, достигая минимума к 3 – 4 неделям жизни. Недоношенные дети с массой тела менее 1000 граммов ограничены или даже неспособ ны инициировать этот вид термогенеза. Это связано не только со скудными запасами бурого жира у недоношенных детей, но и со сниженной способностью синтезировать норадреналин (незре лость таламо гипоталамомической системы ЦНС, контролирующей этот процесс, незрелость надпочечников) (рисунок 1).

Химическая и физическая терморегуляция должны находиться в равновесии, то есть, количество тепла, образуемое организмом, равняется количеству тепла, которое отдаётся в окружающую среду.

Это равновесие контролируется ЦНС, в первую очередь, гипотала мусом. Благодаря центральной регуляции температура тела поддер живается при минимальном напряжении механизмов терморегуля ции в условиях небольшого колебания температуры внешней воздушной среды, или в пределах так называемой термонейтраль ной зоны. Центр терморегуляции поддерживает температуру отно сительно стабильного гомойотермного «ядра» тела (сердце, легкие, головной и спинной мозг, кишечник, кровь магистральных сосудов) «в железных пределах». Роль гипоталамуса сводится к формирова нию так называемой «установочной температурной точки» (set – point) – «желаемой температуры». Передний гипоталамус регулирует цен тральную теплоотдачу, то есть является «центром теплоотдачи», и участвует в регуляции относительно пойкилотермной «оболочки» (по верхностные ткани организма). Это позволяет функционально изме Рисунок 1.

Нейроэндокринный механизм терморегуляции (L.W. Brink, 1990) нять её температуру в широких пределах для обеспечения темпера турного гомеостаза «ядра». Задний гипоталамус является «мозговым термометром», контролирующим изменения температуры «оболоч ки». У новорождённых гипоталамическая система незрела. Об отно сительном созревании центрального аппарата терморегуляции у здоровых доношенных можно судить по установлению правильного суточного ритма температуры тела (обычно к 1,5 – 2 месячному воз расту). У недоношенных детей этот процесс может затянуться на неопределённое время. Острая и хроническая гипоксия, цереброс пинальная родовая травма, внутриутробные и постнатальные инфек ции и другие патологические факторы не только тормозят процесс созревания, но и могут быть причиной грубых нарушений в работе центра терморегуляции с угнетением функции «set – point» гипота ламуса, вплоть до его временного паралича.

Особенности метаболизма новорожденных.

После рождения у всех гомойотермных организмов скорость ме таболизма увеличивается и становится почти пропорциональной пло щади поверхности тела. Доношенный новорожденный реагирует на рождение значительным увеличением скорости метаболизма (гормо нальный «всплеск») и адаптируется в большинстве случаев к концу первой недели жизни. Установлено, что в первые сутки жизни скорость метаболизма у новорождённого в 3 раза выше, чем у матери, при от ношении площади поверхности к массе тела в 4 раза больше, чем у матери. Поэтому новорождённый находится в термокомфортных ус ловиях практически при той же температуре окружающей среды, что и его мать. Однако, чем меньше размеры тела ребёнка, тем более не благоприятным для него является отношение площади поверхности к массе тела и, соответственно, больше времени потребуется для не обходимого увеличения скорости метаболизма. Запасы энергии, рас считываемые как небелковые калории, у недоношенного новорожден ного ребенка массой 1 кг оцениваются в 100 ккал/кг, у доношенного новорожденного около 150 ккал/кг. Однако, на поддержание основ ного обмена недоношенный ребёнок с массой 1 кг будет расходовать 50 100 ккал/кг/сут, доношенный ребёнок с массой 3,5 кг – 50 ккал/кг/ сут (Приложение: таблица 1). Иными словами, запасов небелковых калорий на поддержание основного обмена у недоношенного ново рожденного с массой 1 кг хватит всего на 1 – 2 сут, у доношенного но ворожденного с массой 3,5 кг – на 30 суток.

Большинство доношенных детей, не подвергающихся темпе ратурному стрессу, могут адаптироваться к защитным условиям среды, т.е. реагировать гомойотермно. Недоношенные с экстре мально низкой массой тела в первые дни постнатальной жизни ве дут себя всегда как пойкилотермные организмы и требуют темпе ратуры окружающей среды такой же или даже выше, чем нормаль ная температура кожи. Потери тепла модулируются температурной кондуктивностью новорождённых, т.е. разницей между температу рой «ядра тела» и температурой кожи, умноженной на коэффици ент теплопроводности (температурный коэффициент – скорость, с которой поверхность тела теряет тепло). Данный коэффициент – крайне изменчив и зависит от ряда факторов:

o размера и формы тела, o состава тканей и их толщины, o толщины воздушного слоя, окружающего тело, o характеристики путей, по которым поглощается или отражает ся лучистая энергия, o скорости кожного кровотока, степени сосудистого шунтирова ния и/или депонирования крови.

Продукция тепла зависит от гестационного и постнатального возраста. Площадь поверхности тела ребёнка, находящегося в кон такте со средой, является основным параметром в уравнении, ис пользуемом для подсчёта потерь тепла. Например, ребёнок в под гузниках, шапочке и/или в пелёнках имеет меньшую поверхность тела, контактирующую с внешней средой, по сравнению с обнажён ным младенцем, и, соответственно, меньше теряет тепло.

2. Теплоотдача Пути потери (отдачи) тепла организмом в окружающую среду:

o от внутренних структур до поверхности тела («внутренний градиент»), o с поверхности тела в окружающую среду («внешний градиент»), o отдача тепла из организма во время проведения искусствен ной вентиляции лёгких при использовании холодной газовой смеси или при использовании высоких потоков кислородной смеси через воронку.

Новорождённые дети могут менять внутренний градиент тепла за счёт изменения микроциркуляции в коже (вазомоторные реак ции). У новорождённых детей увеличена отдача внутреннего тепла из за сниженного количества подкожного жирового слоя и, особен но, бурого жира и бoльшей величины соотношения площади тела и его массы, чем у взрослых. Внешний градиент тепла – компонент физической природы и зависит от температуры окружающей сре ды (воздуха, предметов, панелей и т.д.), а так же скорости воздуш ного потока и влажности.

Механизмы потери тепла Механизмы теплообмена между объектом и средой: конвекция, кондукция, тепловое излучение, испарение. Очевидна относитель ная независимость каждого из этих механизмов и ошибочность положения о том, что «температура воздуха» это то же самое, что «температура среды».

Кондукция тепла на окружающие ребёнка холодные предме ты, т.е. процесс передачи тепла между контактирующими твёрды ми объектами с различной температурой, или различной кондук тивностью. Потери тепла с кондукцией у новорождённых можно избежать, если ребёнок лежит на тёплом материале (матрасике).

Простой и эффективный способ предупреждения потерь тепла с кондукцией, а так же конвекцией – пеленание в теплые (заранее прогретые) пелёнки. Если пеленальный материал и матрасик од ной и той же температуры, что и температура кожи ребёнка, то ни потерь тепла, ни перегрева путём кондукции не будет. Как холод ные, так и горячие предметы могут вызвать либо значительные по тери тепла, либо перегрев ребёнка. Может показаться, что этот механизм потери тепла мало значим при использовании инкубато ров. Однако, пренебрегать им не следует, так как известно, что в условиях инкубатора потеря тепла путем кондукции может состав лять более 15% от общих теплопотерь. Такое возможно, если ребё нок помещён в непрогретый инкубатор, на холодный матрасик, го лый. При плотном же контакте, например с горячей грелкой, ребёнок перегреется прямо пропорционально температурной раз нице между кондуктивностью источника тепла и его кожей.

Конвекция передача тепловой энергии в более холодный ок ружающий воздух. Чем холоднее окружающий воздух и/или выше скорость воздушных потоков, тем больше будут конвекционные по тери тепла с кожи тела ребёнка. Конвекционные потери тепла могут увеличиваться не только при естественном охлаждении окружающего воздуха, но и при высоких скоростях воздушного потока, при ассо циации фактора движения нагретого воздуха (ветра), например, при работе фена инкубатора с высокой мощностью теплоэлемента. Раз личают естественную (свободную) конвекцию, вызванную неодно родностью среды (градиентами температур и плотности), и вынуж денную конвекцию, вызванную внешним механическим воздействием на среду (например, скоростью движения и влажнос тью воздуха). Принудительная конвекция происходит в результате ме ханического «волнения» слоя тепла и влажного воздуха около кожи ребенка. Турбулентные и ламинарные потоки ускоряют процесс по тери тепла путем конвекции. Так, находясь в инкубаторах, новорож денные дети подвергаются процедурам, требующих открывания око шек и передней дверцы инкубатора, что вызывает увеличение скорости воздушного потока. Формирование «тепловой завесы» (уси ленный поток более тёплого воздуха при открывании передней па нели, направленный вертикально вверх) приводит к значительным колебаниям температуры воздуха внутри инкубатора, увеличению потерь тепла путем конвекции и, как результат, возможному охлаж дению ребенка. Следует принимать во внимание обмен тепла между респираторной системой ребёнка и охлаждёнными или более холод ными газовыми смесями, поступающими в респираторный тракт но ворождённого от респираторов или дополнительных источников ме дицинских газов. При проведении неинвазивных методов респираторной поддержки, когда ребёнку подают холодный кисло род в колпак или через лицевую маску, конвективные потери тепла так же могут быть очень высоки. Терморецепторы, располагающие ся на лице ребёнка и в верхних дыхательных путях, очень чувстви тельны к изменениям температуры газовой смеси. Поток холодного кислорода, попадающий на лицо ребёнка, будет провоцировать про цессы термогенеза и вызывать гиперметаболические реакции орга низма с повышением потребности в кислороде, несмотря на то, что общая температура тела ребёнка может долгое время оставаться нормальной. Доказано, что у неанестезированных новорожденных охлаждение периферических терморецепторов и терморецепторов дыхательных путей вызывает увеличение в крови катехоламинов.

Тепловое излучение передача тепловой энергии при непря мом контакте с источником низкой температуры. Характеристикой теплового излучения объекта является эмиссивность – степень по глощения или радиации инфракрасных лучей, которая приближает ся к нулю в случае абсолютно отражающих материалов или прибли жаться к единице при способности материалов максимально поглощать и реизлучать всю полученную инфракрасную энергию.

Эмиссивность человеческой кожи приравнивают к единице. Все ок ружающие предметы и поверхности вступают в теплообмен с ребен ком путём инфракрасных лучей и он существенно независим от дру гих путей теплообмена. Потери тепла происходят не только с поверхности кожи, но и с более глубоких частей тела. Вследствие это го опасность переохлаждения, в том числе и внутренних органов, при избыточном тепловом излучении возрастает. Например, ребёнок может охладиться в тёплой комнате с обогревателем, если стены и оконные панели холодные, а так же в прогретом кувезе, если стенки колпака инкубатора охлаждаются при низкой температуре в помеще нии. Это всегда следует учитывать и при транспортировке, когда ин кубатор (особенно с одинарными стенками) попадает в холодную среду. С другой стороны, при прямом контакте, например, с солнеч ным светом из окна или при применении источника лучистого тепла новорождённый может перегреться даже без изменения температу ры окружающей среды. Ребенок, находящийся в инкубаторе, в таком случае получает дополнительное тепло по принципу «запирания теп ла в оранжерее», так как стенки кувеза могут нагреваться инфракрас ным излучением и реиспускать преобразованное тепло внутрь кол пака. Важное значение имеет устройство инкубатора: наличие или отсутствие дополнительных лечебных и вспомогательных функций, одинарные или двойные стенки колпака, материалы, из которых сде ланы стенки колпака кувеза. Необходимо помнить, что у новорожден ного, особенно недоношенного ребенка, наибольшая теплоотдача осуществляется с поверхности головы, несколько меньше с конечно стей и еще меньше с передней части туловища. Поэтому детей сле дует укладывать так, чтобы к потенциальному источнику охлаждения был направлен не головной, а каудальный отдел тела (инкубатор дол жен быть расположен торцом к более холодным предметам).

Испарение с поверхности влажной кожи. Известно, что на каж дый миллилитр, испаряющейся с поверхности тела жидкости, тратит ся 0,58 калорий. Пока кожа ребёнка теплее, чем окружающая среда, потери с испарением могут сохраняться даже если влажность возду ха равна 100%. Чем выше площадь поверхности контакта и сильнее потоки воздуха, тем выше величина теплопотерь за счёт испарения (Приложение: таблица 3). Доказано, что испарение жидкости с тон кой, проницаемой кожи недоношенного – основной механизм тепло потерь у данной категории новорождённых. Чем ниже масса тела при рождении, тем большие потери тепла с испарением воды через по верхность кожи будет испытывать ребёнок сразу после рождения. Это, соответственно, требует создания не только (не столько) повышен ной температуры окружающей среды, но и увеличения относитель ной влажности среды, а так же ограничения скорости газовых потоков вокруг ребёнка (использование открытой реанимационной системы с лучистым обогревом или инкубатора с низкими конвективными ско ростями воздуха) (Приложение: таблица 4). Об этом следует помнить при проведении кислородотерапии с высокой скоростью потока над головой или лицом ребёнка. Длительные манипуляции, cпособ выха живания (Приложение: таблица 5 и 6), чрезмерная активность специ алистов при уходе могут приводить к тому, что неощутимые потери жидкости через кожу и/или через лёгкие при частом дыхании (если ребёнок не на ИВЛ) могут увеличивать потери тепла на 70 – 80% от общего уровня продукции тепла. Повышается метаболическая нагруз ка на ребёнка. Большая потеря энергии и тепла вызывает нарушение терморегуляции. Интенсивность испарения у недоношенных детей уменьшается по мере постнатального созревания кожи и слизистых оболочек, что необходимо учитывать при планировании и реализации тепловой защиты с использованием дополнительного увлажнения в разные сроки перинатального периода.

Дополнительные источники потерь тепла и энергии с испаре нием – истинная лихорадка, ятрогенный перегрев новорождённых.

При этом высокая температура тела активизирует механизмы, ко торые требуют повышения метаболической работы и могут приве сти к срыву адаптационных возможностей организма.

Таким образом, терморегуляция новорожденных характеризуется:

o высоким уровнем теплоотдачи по отношению к теплопродукции;

! o ограниченной способностью увеличивать теплоотдачу при перегревании и повышать теплопродукцию при охлаждении;

o неспособностью реагировать на инфекцию лихорадочной температурной реакцией из за слабой чувствительности ней ронов гипоталамуса к действию лейкоцитарного и других эндопирогенов и содержания в крови в высокой концентра ! ции аргинин вазопрессина, снижающего температуру тела;

o отсутствием реакций повышения терморегуляционного то нуса и холодовoй дрожи при понижении температуры тела;

Реакции терморегуляции недоношенных детей еще более несовершенны.

Более 40 лет назад Хаймом была сформулирована классическая концепция оптимальных температурных условий сред: идеальные па раметры температуры окружающей среды – это условия термонейт ральной зоны, при которой новорожденный ребёнок способен под держивать нормальную температуру тела при минимальной продукции тепла, генерируемого основными «жизнь обеспечивающими» мета болическими процессами. Иными словами, это сумма температур воздуха окружающей среды, излучающих поверхностей, относитель ной влажности и движения воздуха, при которых теплопродукция, из меренная по потреблению кислорода, минимальна и ректальная тем пература находится в пределах нормы. Сильверман, Адамсон и Катц независимо друг от друга в 50 – 60 годах прошлого столетия проде монстрировали, что даже небольшие вариации температуры кожи у новорождённых с малой и экстремально низкой массой тела сопро вождаются увеличением потребления кислорода. Они же отметили, что потребление кислорода бывает минимальным, когда температу ра кожи, измеренная на животе, поддерживается на уровне – 36,5°С.

Чем ниже гестационный возраст и меньше возраст после рож дения, тем выше должна быть температура нейтральной темпера турной среды и уже её диапазон (рисунок 2). Например, у условно здоровых недоношенных детей с массой менее 1000 граммов в пер вые несколько дней внеутробной жизни, он составляет всего – 0,5°С!

Последствия потери тепла у детей, подвергшихся холодовой на грузке в родильном зале и на других этапах выхаживания, много гранны и в большинстве случаев предсказуемы. Они всегда созда ют проблем, как для самого ребёнка, так и для специалистов, что чревато дополнительными финансовыми потерями на лечение ги потермии, нежели незначительными средствами на профилактику.

Рисунок 2.

Уровень внешней температуры среды в зависимости от гестационного возраста при рождении.

Таблица 1. Эффекты гипотермии и гипертермии Как низкая, так и высокая температура окружающей среды (таб лица 1), особенно продолжающиеся длительное время, оказывают многофакторное отрицательное влияние на организм. Среди них – возникновение или усугубление кардиореспираторной недостаточ ности, лёгочной гипертензии, уменьшение продукции сурфактанта и повышение его инактивации, повышение потребления кислоро да, нарушение свёртываемости крови, продукции и элиминации уг лекислоты и других метаболитов.

III Температурный гомеостаз новорождённых Переход ребенка к внеутробным условиям сопровождается значительными изменениями его физиологических, биохимичес ких, иммунологических и гормональных функций. Переходные со стояния, отражающие процесс адаптации, при определенных ус ловиях могут приобретать патологические черты. В силу незрелости органов и систем у недоношенного ребенка процесс адаптации имеет свои особенности Температура в полости матки 38,0°С. При рождении температу ра окружающей среды ребёнка снижается на 12° – 15°С, нередко боль ше. Например, если в родзале или операционной температура возду ха 18°С, то разница может составить 20°С! При этом, скорость потери тепла у новорождённых в 4 раза превышает таковую у взрослых, а для недоношенных детей ещё выше. После рождения температура у ре бёнка снижается на 0,3° 0,5° в 1 минуту, что связано в основном с ис парением околоплодных вод с поверхности кожи. Такие теплопотери для некоторых новорождённых могут быть критическими.

Oбнаженный новорожденный ребенок в среде с температурой ! 23°С страдает от потери тепла так же, как обнаженный взрос лый при температуре 0°С!

Снижение температуры тела в первые 10 – 20 минут жизни на 2° – 4° соответствует потере энергии 200 – 250 ккал/кг. Ректальная температура у только что родившегося здорового доношенного новорождённого 37,7 – 38,2°С, что на 0,1 – 0,6°С выше температуры тела матери и косвенно отражает температуру матки. У здоровых детей температура тела после рождения снижается до 36,0 – 35,5°С, но затем, без дополнительной внешней температурной нагрузки, начинает постепенно повышаться и через 12 – 24 часа достигает 36,0 – 37,0°С. К 5 ому дню аксиллярная температура устанавлива ется в пределах 36,5 – 37,0°С. У детей с внутриутробной гипоксией, родившихся в состоянии острой асфиксии или после травматичных родов, у недоношенных детей температура может снижаться до 35,0°С и ниже, и обычно сохраняется в течение нескольких суток, если не проводятся специальные мероприятия. Охлаждение или перегрев даже при кратковременном воздействии могут привести к быстрому нарушению важных функций новорожденного (рисунок 3). Для предупреждения гипотермии и стабилизации терморегуля ции в первые сутки жизни требуются дополнительные лечебные и организационные мероприятия с целью ограничения теплопотерь.

Поскольку последствия воздействия слишком холодной или теп лой окружающей среды серьезны, важно знать какова оптимальная температура среды, окружающей новорожденного ребенка. Суще ствует диапазон температурных условий (Приложение:таблица 2), при которых новорожденный ребенок может поддерживать нормаль ную температуру тела. Он невелик, особенно для больных детей и детей с малой массой. Чем меньше масса и гестационный возраст ребенка, тем он менее приспособляем к холоду и теплу. Нет единой окружающей температуры, подходящей для всех новорожденных детей с любой массой тела, рожденным на любом сроке беременно сти и в любом состоянии. То, что нормально для ребенка, родивше гося в срок, будет холодно для недоношенного ребенка, а то, что нор мально для недоношенного ребенка будет слишком тепло для доношенного. Тем не менее, общее правило таково, что большин ство новорожденных детей, если их оставить мокрыми и обнажен ными сразу после рождения, не могут приспособиться к окружаю щей среде, если ее температура ниже 32°С. Но если ребенка сразу обтереть, положить к матери и укрыть, температура в родильном зале может быть оптимально достаточной 25 28°С.

Помимо потери тепла риск гипотермии у новорожденного вы сок потому, что после рождения у ребенка еще не выработалась способность реагировать на холод усилением метаболизма и теп лообразования. Если ребенок здоров и получает питание, то такая реакция у него развивается быстро.

Риск гипотермии повышен у больных детей и детей с ЭНМТ. У недоношенных детей и детей с ЭНМТ истончен подкожный жиро Рисунок 3.

Ответ симпатической нервной системы на холодовой стресс у недоношенного ребенка (S. Baumgart, 1993) вой слой, потому теплоотдача повышена. Новорожденные с низкой массой и больные не способны регулировать скорость метаболиз ма. У таких детей вырабатывается минимальное количество тепла во время плача и движений.

Большинство здоровых доношенных новорождённых при адек ватном уходе уже через несколько часов после рождения способны поддерживать нормальную температуру тела. Более того, зрелые доношенные здоровые новорождённые способны поддерживать внутреннюю температуру тела непродолжительное время при изме няющихся условиях среды (ятрогенное охлаждение окружающей среды, ятрогенный перегрев воздуха). Это обусловлено способнос тью регулировать градиент температуры тела: кожа – окружающая среда («эффективный градиент») не только с помощью реакции пе риферических кровеносных сосудов, изменением метаболической активности, но и поведенческой реакцией, например, криком, бес покойством, изменением положения тела. В таких случаях возмож на либо компактная («утробная») поза для уменьшения площади по верхности тела, с которой происходят потери тепла, при охлаждении окружающей среды, или «свободная» поза с раскинутыми конечнос тями с целью повышения теплопотерь с испарением при гипертер мии, перегреве и/или повышении температуры окружающей среды.

Доношенный, хорошо оксигенированный ребёнок при охлаждении повышает потребление кислорода и выработку энергии для продук ции дополнительного количества тепла, достаточного для поддер жания постоянной температуры тела. У недоношенных детей, осо бенно рождённых на фоне хронического и/или острого стресса, метаболические реакции быстро истощаются или крайне ограниче ны, а у ультранедоношенных детей вообще отсутствуют. В результа те этого, длительно сохраняется дизадаптация к условиям окружа ющей среды и, соответственно, задерживается переход к гомойотермии на неопределённое время.

Для с новорождённых ЭНМТ и НМТ более характерна пойки лотермия. Температура тела практически полностью зависит от температуры окружающей среды или равна ей, что требует в пер вые часы, сутки и даже недели жизни интенсивного ухода и лече ния с целью создания оптимальных условий для сохранения нор мального метаболизма. Недоношенные дети характеризуются также менее эффективным градиентом центральной и перифери ческой температуры из за малого размера тела и малой массы под Таблица 2. Роль эффекторов, контролирующих и регулирующих температуру у взрослых, доношенных и недоношенных детей.

кожных тканей, а так же объёма бурого жира (менее 1% от общей массы тела у недоношенных против 2 – 6% у доношенных зрелых новорождённых). Поэтому у переохлаждённого недоношенного но ворождённого не только холодные кисти и стопы («неэффективный градиент») – он весь равномерно охлаждён, а также ограничен в способности выгодно изменять положение тела в ответ на холодо вой или тепловой стресс.

Вазомоторная терморегуляция и потоотделение (таблица 2), как уже говорилось выше, у недоношенных детей не существенны или невозмож ны из за очень тонкого подкожножирового слоя, что значительно пре пятствует уменьшению потерь тепла посредством сужения сосудов.

Таким образом, наиболее значимый путь продукции тепла у ново рождённых – это инициируемое холодом увеличение потребности кислорода и продукции тепла. При этом у маловесных и недоношен ных детей при холодовом стрессе (агрессии) затраты энергии на со хранение тепла могут превышать затраты на основной обмен в гораз до большей степени, чем у здоровых доношенных новорождённых.

Нейтральная температурная среда На сегодняшний день существуют простые общепринятые орга низационные мероприятия, одобренные Всемирной Организаци ей Здравоохранения (ВОЗ) и регламентируемые соответствующи ми приказами и рекомендациями МЗ России, позволяющие снизить вероятность развития гипотермии сразу после родов и в последу ющий после родов период. Данные мероприятия осуществляются благодаря правильной организации рабочего места, первичным мероприятиям по оживлению и уходу, а так же широкому спектру медицинских средств и оборудования, предназначенного для про филактики и лечения гипотермии у новорождённых.

Ещё в 1992 г. консультативная группа по термальному контролю ВОЗ издала соответствующее руководство, чтобы помочь руководи телям лечебных учреждений и медицинским работникам понять принципы и методы профилактики и лечения гипотермии. В 1997 г.

это руководство было изменено и дополнено. В нём была выделена концепция термальной защиты, как от переохлаждения, так и от пе регревания, и поддержании теплового режима специально адапти рованного, в зависимости от массы и гестационного возраста ре бенка. Концепция «тепловой цепочки» представляет собой последо вательность простых, доступных и надёжных действий, направленных на предотвращение потерь тепла у новорожденного.

Концепция «тепловой цепочки» переставляет собою ряд взаи мосвязанных процедур, снижающих вероятность гипотермии и способствующих хорошему самочувствию ребенка. Если вы падает какое либо звено этой цепи, то повышается вероят ность охлаждения новорожденного. Цепочка состоит из сле дующих звеньев:

o проводить соответствующие занятия со всеми людьми, занятыми оказанием ухода во время родов и ухода за ре бенком после родов;

o подготовить место, в котором будут проходить роды: ком ната должна быть чистой, теплой, без сквозняков;

! o поверхности, на которые выкладывают ребенка, должны быть чистыми и теплыми;

o должны быть наготове полотенца для обтирания ребенка и теплые пеленки и одеяла;

o немедленно обсушить тело ребенка сразу после рожде ния;

o как можно быстрее после родов завернуть ребенка и пе редать его матери;

o приложить ребенка к материнской груди;

o надеть ребенку на голову теплую шапочку;

o укрыть мать и ребенка одним одеялом;

o при необходимости перевода в другое помещение обес печить тепло и надежный транспорт.

Невыполнение любого из этих действий разрывает цепь и ставит новорожденного ребенка перед риском переохлаждения (рисунок 4).

Рисунок 4.

Влияние температуры окружающего воздуха на потребление кислорода и температуру тела ребёнка (Клаус М.Н., Фонарофф А.А., 1973) Такие знания в повседневной практике неонатолога, безуслов но, необходимы. Однако, в этих рекомендациях лишь вскользь упо минается о мероприятиях по термозащите в отделениях интенсив ной терапии и реанимации.

Профилактика гипотермии в родзале при первичной реанима ционной помощи подробно отражена в 372 Приказе МЗ РФ, поэто му мы не будем останавливаться на этом разделе интенсивной по мощи новорождённым. Отметим лишь, что адекватно работающие лучистые обогреватели в родзале в составе открытых реанимаци онных систем могут обеспечить качественную защиту от теплопо терь, которые почти равны тем, которые достигаются пеленанием, а если используются одновременно оба способа, то достигается превосходный результат. Однако, в руководствах и приказах нет указаний на нормы или ориентировочные цифры температуры на грева и/или мощности лучистого облучателя при проведении пер вичных реанимационных мероприятий. Выдержка из приказа №372:

«Раздел III, п.1 – Создание оптимальной температурной среды для новорождённого ребёнка (поддержание температуры воздуха в родильном зале не ниже +24°С, установка источника лучистого теп ла, заранее нагретого?»).

Для сравнения, приводим цитату из руководства ВОЗ от 1997 г.

по термическому контролю новорождённых.:

«Температура в родильном зале не должна быть ниже +25°С;

по мещение должно быть чистым, теплым и без сквозняков из открытых окон или дверей или от вентиляторов. Если температура в помеще нии ниже оптимальной, то для его обогрева необходим обогреватель.

В некоторых случаях может быть легче обогреть небольшой участок, чем все помещение. В жаркую погоду кондиционер или вентилятор должны быть выключены или регулироваться в родильном зале».

Основные трудности при создании оптимального температур ного режима и защиты от агрессивных факторов окружающей сре ды гораздо чаще возникают на следующих после родзала или опе рационной этапах выхаживания, а так же при транспортировке, продолжительных лечебно диагностических манипуляциях, осо бенно вне ОРИТ. Отсутствие возможности создания температурного комфорта и тепловой защиты «сводят на нет» результаты респира торной терапии, противомикробного лечения и парентерального питания, и нередко делают их просто бесполезными.


Существует ряд технологий, выработанных и апробированных для профилактики (Приложение: таблицы 7, 8) и лечения гипотермии:

o во первых, все медики должны помнить об этой проблеме и предотвращать ее развитие. Концепции "тепловой цепочки" должны применяться сразу же после рождения;

o вторым компонентом сохранения тепла является ранняя диаг ностика гипотермии. У всех новорожденных следует регуляр но измерять температуру, причем у новорожденных с ЭНМТ и больных чаще обычного (Приложение 1.3);

o третьим компонентом сохранения тепла является согревание гипотермичных детей и обеспечение сохранения тепла у детей с риском развития гипотермии, т.е. у детей с ЭНМТ и больных.

Применяются следующие методы: непосредственный кожный контакт с телом матери, матрасы, наполненные водой, кувезы, обогреваемые воздухом (Приложение 1.3);

o четвертым компонентом является обеспечение адекватного сохранения тепла внутри больницы, когда ребенка переносят из родильного зала в палату, а также за пределами больницы при переводе ребенка в специализированные центры (САНПИН 2.1.3.1375 03;

Приложения 1.1 и 1.2).

IV. Измерение и контроль температуры тела Объективным показателем общего теплового состояния ребён ка является «температура тела». Величина её относительно посто янна. Индивидуальные и суточные колебания составляют 0,5 – 1,0°С.

Доказано, что из за тесной связи между уровнем метаболизма и температурой тела процессы терморегуляции связаны как с вве дением жидкости, так и питательных веществ, необходимых для ро ста. В условиях холодной окружающей среды, даже ещё имея нор мальную температуру тела, ребёнок пытается повысить скорость метаболизма. Чтобы согреться, он расходует и без того скудные энергорезервы. Для этого требуются дополнительные калории (эн теральные или парентеральные). Это особенно важно для детей с ЭНМТ. Если такие дети находятся в условиях термонейтральной зоны, то введённые калории утилизируются наиболее эффективно.

Температура тела новорождённого – один из важнейших па ! раметров, который нужно контролировать на всех этапах ока зания интенсивной помощи, интенсивного ухода и интенсив ного наблюдения всегда и постоянно!

В 1964 году Сильверман и Агэйт определили температуру тела как взвешенное значение, 60% которого составляет температура толстой кишки и 40% температура кожи. Для практических целей традиционно используется одно место измерения. Если внутренняя температура ребёнка находится в промежутке между 36,5° 37,5°С с колебанием не более ± 0,5°С в течении суток, то температура считается нормальной.

В ОИТРН должен быть качественный термоконтроль кожи ре бёнка с целью постоянной оценки термального статуса и косвен ной оценки метаболической активности. Снижение температуры по верхности кожи и в прямой кишке наблюдается у всех детей после рождения (транзиторная гипотермия). В большинстве случаев че рез несколько часов происходит подъём температуры. При многих патологических состояниях плода и патологических родах (асфик сия, ацидоз, кровотечения) отмечается резкое снижение темпера туры внутренних органов, температуры в прямой кишке и, особен но, с поверхности кожи. Отмечается позднее восстановление сниженной после рождения температуры тела, нередко с высоким градиентом температуры прямой кишки и кожи, что косвенно ука зывает на недостаточную активность адаптационных и компенса торных механизмов. У новорождённых с массой тела менее грамм температура, измеренная в прямой кишке, часто равна тем пературе кожи. В связи с этим измерение базальной температуры, а именно температуры в прямой кишке, долгое время считалось основой контроля теплового гомеостаза организма новорождён ного. При сепсисе, пневмонии температура в прямой кишке у но ворожденных с ЭНМТ может быть гораздо выше, чем температура кожи, что может дезориентировать специалистов. Наибольшее зна чение в выживаемости новорождённых, а особенно недоношенных, имеет истинная базальная температура тела, измеряемая в пря мой кишке, температура кожи должна быть её производной. Исклю чение составляет лечение лучистым теплом (в открытых подогре ваемых кроватках или в открытых реанимационных системах ), когда температура внутри тела (ядре тела) и температура в прямой киш ке является производной температуры кожи.

Одно время измерение температуры прямой кишки у новорож дённых в условиях ОРИТН за рубежом считалось «золотым стандар том». Однако, постоянный контроль температуры per rectum требует специальных тонких зондов (датчиков) и нередко сопряжен с гроз ными осложнениями, особенно при отсутствии навыков или наруше нии технологии ректальной термометрии. Следует помнить, что ак силлярная температура и, в какой то степени, температура кожи груди или живота хорошо коррелирует с потребностью в кислороде, в отличие от ректальной температуры. Поэтому на практике у ново рождённых применяют термометрию в аксиллярной области, мак симально приближённой к «ядру» тела, являющейся, хоть и ориен тировочным, но достаточно надёжным способом термоконтроля.

Температуру кожи новорождённых измеряют различными спо собами:

o ртутными градусниками, o электронными инфракрасными термометрами, o специальными термодатчиками (термисторные зонды), o жидкокристаллическими индикаторами (трансдьюссерами), o ультразвуковыми термометрами.

Методы термоконтроля (термомониторинга):

o пальпаторный, o кожный (накожный), o тимпанической мембраны и/или ушной раковины, o ротовой полости, o сосудистый (артериальный и венозный), o полостной (ректальная, пищеводная термометрия, в полости мочевого пузыря).

Особенности термометрии у новорождённых в условиях интенсивного ухода Изучение и измерение температуры тела впервые было начато в 1868 году с внедрением в практику ртутного термометра. Этот метод в то время считался «слишком сложной процедурой», до этого был доступен только пальпаторный метод. Эволюция термометрии далеко шагнула от старинных ртутных градусников, но до сих пор не отвергла этот простой и эффективный способ. Идеальным гра дусником можно считать термометр, который бы измерял внутрен нюю температуру тела и регистрировал её в пределах 35,0 – 40,0°С, так как большинство физиологических и патологических темпера турных изменений происходит именно в этом диапазоне, в услови ях интенсивного выхаживания новорождённых целесообразно иметь специальное оборудование для термометрии (термометры низких температур – от 25°С).

Использование ртутных термометров, безусловно, просто, они предназначены для периодического измерения температуры или могут быть дополнением (контрольным способом) измерения тем пературы кожи ребёнка в комплексе интенсивного ухода. Несмот ря на высокую точность термометрии при правильной установке и оптимальной экспозиции, для мониторирования температуры в режиме «on line» они непригодны, так как считаются опасными.

Ежегодно в США сообщается о 20 – 25 случаев детских отравлений ртутью от разбитых термометров, однако бoльшую опасность пред ставляет разбитое стекло.

Термометры на жидких кристаллах, или жидкокристаллические индикаторы (трансдьюссеры) широко популяризируются в после днее время. Несмотря на свою малую термоиннерционность, они могут значительно искажать истинную температуры кожи, так как при неплотном контакте с кожей измеряют температуру не только с поверхности кожи, но и окружающей среды в зависимости от спо соба присоединения датчика на разные участки туловища и конст руктивных особенностей. Ещё в 1989 году после многоцентровых исследований термометров на жидких кристаллах (в рамках одной из программ ВОЗ участвовало пять стран – СССР, Швейцария, Ита лия, Индия и Таиланд) не было доказано никаких преимуществ пе ред ртутными градусниками в качестве термометрии при различ ных состояниях. Более того, из за большого количества ложнопо ложительных результатов было предложено исключить применение данных термометров в клинике.

В последнее время большое распространение получили ком мерческие цифровые электронные и электронные сверхбыстрые термометры, измеряющие инфракрасное излучение барабанной перепонки и окружающей её ткани. Отличаются от ртутных термо метров максимальной безопасностью и меньшей термоиннерци онностью. До сих пор нет ясности в качестве термометрии с ис пользование данных систем. Во многом точность измерений зависит от способа и времени измерения, качества изготовления конкретного термометра, используемых материалов, состояния элемента питания и даже фирмы изготовителя. Немногочислен ные сравнительные исследования инфракрасных электронных термометров с другими системами пока крайне противоречивы, и нередко расходятся с представлениями о более высоких значе ниях тимпанической температуры, чем аксиллярной. Однако они вполне пригодны для периодического контроля и сравнения с по стоянными системами термомониторинга.

Вероятно, разработка общих стандартов и единых требова ний ко всем вышеперечисленным системам термометрии в нео тложной неонатологии позволит в будущем применять их в усло виях реанимации и интенсивной терапии с таким же успехом, как и ртутные термометры.

Методы измерения так же имеют свои особенности. Электрон ные измерения температуры тимпанической мембраны и/или рото, носоглотки широко распространено в зарубежных клиниках (счи тается наиболее информативным неинвазивным методом), но в отечественных клинических условиях в интенсивной неонатологии данная методика пока рутинно не используется.

Сосудистые или полостные измерения температуры селектив но используются при инвазивном мониторировании, по специаль ным показаниям, в некоторых клинических ситуациях (кардиохирур гия, торакальная хирургия, некоторые инвазивные исследования).


Ректальные измерения популярны в некоторых зарубежных неона тальных клиниках. До сих пор они считаются наиболее информа тивными, более точно отражающие температуру «ядра тела». Рек тальная термометрия, например, в Великобритании используется у трех категорий больных – у новорождённых, у детей младшего возраста и у больных, у которых температура очень вариабельна (например, при тяжёлом повреждении мозга или гипотермия вслед ствие несчастного случая). Измерения обычно проводят специаль ными термозондами, но возможно применение и ртутных градус ников. Напомним, ректальная температура значительно отстаёт от изменений внутренней температуры тела у детей, особенно, когда она быстро меняется. Как показывают исследования, дополнитель ные ограничения данного метода вызываются расположением тер модатчика (разница в температуре может достигать 0,8°С). Амери канская Академия Педиатрии рекомендует в неонатальном периоде измерение температуры в подмышечной области и не рекоменду ет рутинное использование ректальной температуры из за риска перфорации прямой кишки.

Наибольшее клиническое значение и распространение в усло виях интенсивного ухода и терапии в ОРИТН на сегодня приобрела неинвазивная термометрия кожи термисторным методом. Для это го используются термисторные датчики/зонды инкубаторов и от крытых реанимационных систем – ОРС или специальное оборудо вание с соответствующим программным обеспечением (полифун кциональные мониторы с функцией термометрии).

Особенности использования кожных термодатчиков (термозондов) В настоящее время считается, что измерение подмышечной тем пературы является одновременно наиболее безопасной и вполне кор ректной для клинического значения в интенсивной неонатологии (при условии постоянных и частых измерений и записей для достижения максимальной точности). В условиях ОРИТН одной лишь термопробы с аксиллярной области бывает недостаточно. В последние годы предло жена установка термодатчиков и снятие показания температуры с кожи между пупочной ямкой и лобком, а так же под мечевидным отростком, в проекции печени. Вообще интерпретация показаний только с одного участка кожи может быть неинформативной или затруднительной, что нередко вводит специалистов в заблуждение. Отмечено, что существует весьма большая вариабельность распределения различных темпера тур на разных участках поверхности кожи в условиях интенсивного вы хаживания. Поэтому, если существуют технические возможности, луч ше проводить термометрию с двух (при необходимости более двух) различных точек туловища с помощью двух (нескольких) термодатчи ков (функция Т), что повышает качество термометрии и, нередко, по зволяет выявлять причины температурной реакции.

Например, если ребёнок перегрет (часто при использовании лучистого тепла в ОРС), сосуды кожи равномерно дилатируются («фебрильная гиперемия»). При этом температура кожи в аксилляр ной области и на конечностях будет либо равномерно одинаково повышена, либо температура на конечностях будет ниже не более 1°С, т.е. перегретая кожа ребёнка будет теплее, чем температура ядра тела, а ректальная температура ниже, чем температура кожи.

Другой пример – дети, температурящие вследствие повышения эндогенной продукции тепла, будут отражать состояние стресса (на пример – инфекционный шок). В таком случае у ребёнка будет отме чаться вазоконстрикция, и, по сравнению с кожей туловища, конеч ности будут выглядеть бледными («мраморными»), цианотичными и на ощупь более холодными. Это будет сопровождаться выраженным градиентом температуры (нередко более 2 – 3 градусов) между тем пературой в аксиллярной области и температурой стоп.

Ещё один пример – из за снижения реактивности к бактери альным пирогенам некоторые новорождённые, особенно недо ношенные дети, неспособны к гиперметаболизму и повышению температуры тела при сепсисе. Сепсис нередко подавляет гомой отермные реакции организма новорождённых. Такие дети могут переохладиться даже при оптимальных условиях окружающей сре ды, что может потребовать необычно высокой температуры воз духа для поддержания нормотермии, а так же специфических ле чебных мероприятий. Таким образом, у афебрильных детей со сниженным метаболизмом температура аксиллярной области или абдоминальная температура обычно на 1° 2°С ниже, чем ректаль ная температура.

Определение кожно ректального температурного градиента, безусловно, информативно для дифференциации холодового стресса от шокового состояния. В ОИТР на практике вполне кор ректно определение градиента между температурой кожи подмы шечной впадины (живота, груди) и ступни. Например, если этот гра диент более 1,5°С при условии, что ребёнок не лихорадит – указывает на недостаточную температуру окружающей среды.

Одновременное измерение нескольких температур (ректаль ной, абдоминальной, аксиллярной, температуры кожи стоп) оказы вает существенную помощь для дифференциальной диагностики характера температурных реакций у новорождённых при проведе нии интенсивного ухода. В тех отделениях реанимации и интенсив ной терапии новорождённых, где термоконтролю у детей придаёт ся большое значение, использование функции Т (измерение двух или нескольких температур) стало рутинной процедурой.

Качество термомониторинга с использованием термодатчи ков зависит от многих факторов. Мы рекомендуем придерживать ся ряда правил:

o Используйте исправные откалиброванные датчики с большим диапазоном температур (оптимально – от 0° до 39,9°С) с га рантированным разбросом измеряемых данных (дискретно стью) не более ± 0,2°С.

o Правильно устанавливайте датчик – рабочей поверхностью на кожу, а не наружу, надёжно крепите термоэлемент на кожу и изолируйте его поверхность от внешнего перегрева (экрани рованные пластыри).

o Периодически меняйте положение датчика.

o Всегда контролируйте местоположение датчика.

o Всегда проверяйте качество прикрепления термодатчика к коже (если датчик неплотно контактирует с кожей, то будет присое диняться температура окружающей среды – «ложное снижение температуры ребёнка», при очень плотном прикреплении – ло кальное нарушение микроциркуляции – пролежни, непредска зуемое изменение температуры кожи).

o Не крепите датчики на костные выступы конечностей, в межло паточной области и поблизости с теплопродуцирующими при борами (датчики пульсоксиметрии, транскутанные датчики).

o Всегда устанавливайте узкий предел тревожной сигнализации при изменении температуры кожи ( ± 0,3°С) выше или ниже за даваемой (оптимальной) температуры кожи.

o При сомнениях в качестве термометрии – дополнительно из мерьте температуру другим доступным методом (электронным инфракрасным термометром, менее предпочтительно – ртут ным термометром).

o Всегда фиксируйте в документации показатели кожных термо датчиков – каждый час или, при необходимости, чаще, а так же температуру окружающей среды (кувеза или ОРС).

o При изменении температуры ребёнка без видимых причин и нормально функционирующим оборудовании пригласите лю бого другого специалиста на помощь – « более одной головы и пары глаз – всегда лучше».

o Всегда контролируйте температуру воздуха окружающей сре ды (инкубатора, ОРС, палаты) и постоянно сопоставляйте их с температурой кожи ребёнка.

Нет руководств, которые бы снимали ответственность за изме ! рение и записывание температуры ядра тела и поверхности кожи вместе с температурой воздуха окружающей среды (воз духа инкубатора или ОРС) периодически, если не постоянно!

Большое значение имеет уровень подготовки специалистов, наличие и качество используемого оборудования, дополнитель ные возможности и требования в зависимости от клинической си туации, «культура работы с новорожденными и оборудованием».

Когда в отделении, где проводятся интенсивные мероприятия по созданию тепловой защиты, отсутствует специальное и дополни тельное оборудование для термомониторинга, следует использо вать простые надёжные средства (ртутные или электронные гра дусники) для измерения температуры кожи новорождённого, так как они доступны, дёшевы и просты в использовании. Отсутствие качественного термоконтроля любым доступным способом и от сутствие соответствующей записи в документации можно считать грубой организационной ошибкой в условиях отделений интенсив ной терапии и реабилитации новорождённых.

Анонимное анкетирование, проведённое среди специалистов, занимающихся неотложной неонатологией (неонатологи и анесте зиологи реаниматологи палат интенсивной терапии родильных уч реждений и ОРИТН г. Челябинска) показало отношение к пробле мам термоконтроля и возможности медицинских учреждений по созданию оптимальных условий выхаживания новорождённых.

Постоянный термоконтроль проводится всем детям, находя щимся на лечении и интенсивном выхаживании в этих отделениях.

При поступлении ребёнка в 44% случаев использовались ртут ные градусники!? (вероятно при первом измерении), в 5,5% элек тронные термометры, в 50,5% сразу устанавливались термистор ные датчики кувезов/ОРС или мониторов. В дальнейшем термомет рия кожи проводилась в 72% случаев термисторными датчиками (постоянная термометрия) и в 28% ртутными или электронными термометрами (периодическое измерение температуры).

У 44% новорождённых (преимущественно недоношенных) тер мометрия проводилась с двух разных точек различными способа ми (комбинации использования термодатчиков мониторов, куве зов/ОРС и ртутных или электронных градусников). Места измере ний практически во всех случаях выбирались произвольно, ограничиваясь лишь туловищем. Дополнительный контроль термо метрии при использовании термисторных датчиков мониторов или кувезов/ОРС не проводился в более чем половине случаев – в 56%.

Место измерения температуры кожи оказалось крайне вариа бельным:

o в 55% датчики устанавливались под спину между лопатками, o в 27% измерение проводилось с живота или груди, o в 2,8% температура измерялась в кулачке (вероятно ртутны ми или электронными градусниками), o в 12,2% измерение проводилось в аксиллярной области (при проведении одновременного измерения с двух точек – в 77%).

Ни один специалист не указал место измерения – пятка или нижняя конечность при проведении сравнительной термометрии.

Во всех случаях при ожидании поступления новорождённого в отделение, кувезы, ОРС и бельё в них заранее прогревались (без указания до какой температуры).

Все специалисты указали на то, что очень часто используются дополнительные средства нагрева (преимущественно водяные грелки) у недоношенных и новорожденных с ЭНМТ, если выяснено, что работа кувезов или ОРСов недостаточно эффективна для со здания оптимальной температуры для ребёнка.

Нигде не используются дополнительные пластиковые щиты, покрытия или колпаки для снижения теплопотерь в кувезах (от сутствие таковых).

Почасовой учёт термометрии детей ведётся либо в виде тем пературных листов в истории болезни, либо (в большинстве случа ев) указывается в картах интенсивной терапии.

Документальный учёт с ведением температурного листа воздуха в кувезе ведётся лишь в 22% случаев и то не регулярно, преимущественно при серьезных проблемах с температурой ребёнка (или с работой кувеза).

Во всех структурах отсутствуют (или нет четких) протоколов по измерению температуры тела). Было выявлено, что первое изме рение температуры в родильном зале проводится у недоношенных детей после рождения:

o на 1 минуте – у 16,6%,?

o на 5 минуте – у 55,5%, o на 10 минуте – у 5,5%, o на 15 минуте – у 5,5%, o на 20 минуте – у 16,6% Второе измерение, то есть термометрия при поступлении в ПИТ или ОРИТН, так же имеет большой разброс:

o в момент поступления – 0%, o через 20 минут – у 55,5% детей, o через 30 минут – у 11,2%, o через 40 минут – у 27,7%, o на 120 минуте – у 5,5% от общего количества детей (вероятно отсут ствие или нехватка специального оборудования для термометрии).

Ни в одной анкете не указана истинная температура воздуха, со здаваемая лучистыми обогревателями в род. зале или операционной.

Соблюдения технологии термометрии и термоконтроля раз личными устройствами, отношение к данной диагностической про цедуре должны быть универсальны для всей службы неотложной неонатологии. Большое значение в качестве и возможностях тер моконтроля у новорождённых имеет наличие алгоритмов в лечеб ном учреждении, надёжность методик, уровень подготовки специ алистов и единых метрологических стандартов оборудования для термометрии (Приложение 1.3).

Основной принцип теплозащиты (условия создания термоней тральной среды для новорождённых в палатах и отделениях реани мации и интенсивной терапии новорождённых) – это предотвра щение потерь тепла. Часто наилучшие результаты можно получить простыми методами, поэтому ограничение или прекращение этих потерь достигается либо согреванием окружающей ребёнка сре ды (источники лучистого или конвективного тепла), либо закрыва нием тела ребёнка материалом, а так же их сочетанием. Например, если для реанимационного доступа или инвазивной манипуляции требуется какой либо участок тела (пункция, катетеризация цент ральных или периферических вен, интубация и т. д.), то открывает ся только этот участок тела. Однако для создания оптимальных тем пературных условий в длительном режиме (при интенсивном уходе) требуются специальные условия и дополнительное оборудование.

Остановимся подробнее на выхаживании новорожденных в ус ловиях палат и отделений реанимации и интенсивной терапии, на использовании профильного оборудования и специальных средств защиты для создания оптимальных температурных условий, спосо бах и видах постоянной термометрии (термомониторинга), на эф фективных методах сохранения тепла и устранения негативных ус ловий внешней среды у недоношенных и больных новорождённых.

V Средства и оборудование тепловой защиты 1. Инкубаторы (Кувезы) Научное обоснование и современные принципы выхаживания новорождённых в условиях кувезов были разработаны в 50 60 ых годах прошлого века Агэйтом, Сильверманом и Ле Бланком. Ран домизированные исследования доказали улучшение показателей выживаемости недоношенных детей в условиях инкубаторов при повышении температуры и влажности окружающей среды. Ими же были предложены два варианта закрытых инкубаторов с разной система нагрева – радиантно обогреваемые с использованием лучистого тепла и конвективно обогреваемые с помощью теплового вентилятора (фена). Последующие исследования показали темпе ратурные преимущества для новорождённых закрытого радиант но обогреваемого кувеза. Было доказано, что при применении лу чистого обогрева в таких кувезах температура кожи колеблется в пределах не более, чем ±0,2°С, температура воздуха всегда оста ется более стабильной, тогда как в конвективно обогреваемых ин кубаторах, даже с системой сервоконтроля, температура воздуха могла существенно меняться в течение коротких промежутков вре мени до 3 4°С и даже более. Параллельно было показано, что рез кие перепады температур (не только охлаждение, но и перегрев) чётко корреллируют с эпизодами апноэ у недоношенных детей с сохранённым спонтанным дыханием. Однако конструктивные слож ности, возникшие при производстве радиантно обогреваемых зак рытых инкубаторов и при их эксплуатации, сделали их недоступны ми для потребителя. На сегодня такие системы не производятся.

Радиантно обогреваемые инкубаторы считаются тупиковой ветвью оборудования для создания теплового комфорта новорождённых, но интерес к ним всё же сохраняется и периодически предприни маются попытки дальнейшего совершенствования или создания компромиссных (совмещающих обе системы обогрева) систем, так как ни один из коммерческих современных конвективных инкуба торов не имеет преимуществ перед ними. В настоящее время дос тупны только конвективные инкубаторы. Их усовершенствование позволит более качественно и безопасно проводить интенсивные мероприятия по термозащите новорожденных.

Конвективный нагрев и термонейтральность.

Для того чтобы знать, находится ли ребёнок в условиях термо нейтральности, необходимо постоянно мониторировать интенсив ность его метаболизма. Теоретически это возможно по измерению потребления ребёнком кислорода. Однако, это сложная манипуля ция и в практике не применяется. Наиболее оптимальным вариан том косвенного мониторирования метаболизма можно считать по стоянное сравнение температуры инкубатора (внутренней среды инкубатора) с температурой кожи ребёнка, находящегося в нём.

Оптимально – использование температурных трендов кожи ребён ка и окружающей среды, например температуры в инкубаторе. Сле дует учитывать, что истинная температура окружающей среды ин кубатора может отличаться от температуры воздуха инкубатора. В этом легко убедиться, например, при использовании инкубаторов с функционирующими дополнительными контрольными воздушны ми температурными датчиками (сервопетлёй). Если на электрон ном табло температурного контроллера блока нагрева кувеза ука зана определённая температура, например 34,5°С, то это истинная температура воздуха в кувезе, снимаемая воздушным датчиком в центре колпака кувеза, т. е. над ребёнком. Если удалить этот дат чик, то на табло появятся другие цифры, например – 32,8°С или 36,0°С. Это, возможно, будут показатели температуры от внутрен него датчика тепловентилятора, т.е. температуры воздуха, посту пающего непосредственно от тепловентилятора в колпак кувеза, или, в зависимости от конструктивных особенностей, температуры увлажнителя. При открывании передней стенки в современных инкубаторах автоматически включается функция «воздушной заве сы» с повышенной скоростью более тёплого воздуха, чем был до того в колпаке кувеза, с целью предотвращения резкого снижения температуры среды внутри колпака кувеза. Температура в разных участках инкубатора в данном случае будет резко отличаться и для стабилизации её потребуется определённое время (нередко до часов), и, соответственно, изменение мощности тепловентилято ра (фена) и уровня температуры внутренней среды инкубатора. То есть, цифры на табло в данной ситуации будут отражать усреднён ную температуру среды инкубатора, либо будут недостоверными.

Существует большое количество моделей инкубаторов, выпускае мых различными фирмами, но гарантировать качественный нагрев и стабильность работы могут немногие. Даже в кувезах наиболее авто ритетных фирм, тестированных наилучшим образом, измерение тем пературы воздуха в разных участках по всему пространству колпака может обнаружить разницу (ошибку, разброс) от 0,5 до 2 – 4°С, которая влияет на значение средней температуры, выводимой на табло. Осо бенно важно это для недоношенных детей, так как большая темпера турная разница (одновременное определение разных температур в колпаке кувеза) и их периодические изменения могут существенно вли ять на теплообмен над разными участками тела ребёнка и затруднять качественную термозащиту при длительном интенсивном уходе. Осо бое значение это приобретает, когда кувезы эксплуатируются в холод ных помещениях. Следует всегда помнить, что недоношенные дети, на ходящиеся в кувезах, особенно в простейших, могут терять с излучением до 50% всех потерь тепла, так как пропорции потерь тепла к холодным стенкам кувеза зависят от уровня комнатной температуры.

Существует довольно сложное для понимания, но максималь но информативное определение оптимального соотношения тем ператур между разными средами при использовании термомони торинга в инкубаторах, объясняющее зависимость метаболизма ребёнка от истинной разницы показателей температурных сред:

«Температура среды инкубатора приблизительно на один градус ниже температуры воздуха инкубатора на каждые 7°С градиента ! между инкубатором и воздухом палаты. Температура среды ин кубатора тогда приблизительно на один – два градуса ниже, чем измеряемая температура воздуха в камере инкубаторе при обыч ной (24°С) температуре воздуха в палате» Hey E.N., Katz G,1970.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.