авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«ОСНОВЫ ОПТИМАЛЬНОГО УХОДА ЗА НЕДОНОШЕННЫМИ ДЕТЬМИ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПОД РЕДАКЦИЕЙ ПРОФЕССОРА В.А. РОМАНЕНКО ...»

-- [ Страница 2 ] --

Напомним, что термонейтральная (рисунок 5) зона вероятна при таких условиях, когда постоянная окружающая среда не более чем на 2,5°С холоднее кожи ребёнка, при этом ребёнок потребляет кислород со скоростью 6 мл/кг/мин и на каждый миллилитр кисло рода продукция тепла составляет 5 кал/гр. Конечно, приведён от носительно идеальный пример, так как эти показатели и соотно шения могут зависеть от сочетания многих факторов – гестацион ного и постнатального возраста, размеров, формы, массы тела.

Такой градиент может быть слишком велик для новоржденных с ЭНМТ, у которых базальное потребление кислорода может быть 4, мл/кг, а через две недели жизни уже 7 – 8 мл/кг.

Большинство фирм, производящих инкубаторы, подробно не останавливаются на технических особенностях своей продукции.

Однако исключения всё же есть, когда в руководствах к кувезам не только очень подробно описываются технические характеристики аппарата, но и дается толкование наиболее важных терминов и тео рии теплообмена, особенностей проведения термозащиты, вариан тов увлажнения в различных клинических ситуациях. Пример – фраг мент оптимального глоссария с указанием характеристик кувеза и предупреждений (инкубатор базового класса с дополнительным воз душным температурным датчиком, система увлажнения пассивная).

Рисунок 5.

Нейтральная температурная среда 1. Температура инкубатора – температура воздуха в точке (кон трольной зоне), расположенной на высоте 10 см над центром матрасика.

2. Контрольная зона – плоскость над матрасиком на высоте см, поверхность которой определяется центрами четырёх квад рантов, образованных линиями, разделяющими матрасик по ширине и длине.

3. Стационарный температурный режим – условия, при кото рых средняя температура инкубатора изменяется не более чем на 0,2° за час.

4. Разброс температуры – значение превышения средней тем пературы инкубатора над температурой инкубатора в стацио нарном температурном режиме в результате изменения уста новки температуры.

5. Время подъёма температуры – время, за которое темпера тура инкубатора поднимается на 10°С.

6. Равномерность температуры – перепад между средней тем пературой в каждой из четырёх точек, расположенных на высо те 10 см над поверхностью матрасика, и средней температу рой инкубатора в стационарном температурном режиме.

7. Отклонение температуры – разность между температурой ин кубатора и средней температурой инкубатора в стационарном температурном режиме. Определяет точность соответствия показаний температуры воздуха действительной температуре инкубатора.

8. Скорость воздуха над матрасиком – скорость циркуляции (обмена) воздуха внутри контрольной зоны. Отражается либо в циклах/минуту, либо в см/сек.

Рекомендации:

…оптимальное использование инкубатора – отделения для но ворождённых с температурой окружающего воздуха не менее 18 и не более 30°С …открывание дверец или панелей, а так же использование си дений для младенца, головных колпаков, подачи кислородновоз душной газовой смеси в колпак инкубатора и использование дру гих принадлежностей и приспособлений, способных нарушить нормальную (стандартную) циркуляцию воздуха, может привести к нарушению температурной равномерности, регулировки темпера туры, а так же нарушению соответствия отсчёта температуры инку батора, температуры над центром матрасика и выраженному из менению температуры кожи младенца.

…при открывании передней панели из под переднего края мат расика в направлении верха устремляется завеса тёплого воздуха.

Температура воздушной завесы выше, чем нормальная (установ ленная) в инкубаторе, в связи с чем необходимо следить, чтобы воздушная завеса не контактировала с младенцем.

…при открытой передней панели температура матрасика мо жет подниматься выше установленной. В связи с этим не следует держать панель открытой дольше, чем это необходимо. При откры той панели показания температуры недействительны.

…во избежание перегрева младенца в результате прямого на гревания лучистым теплом не следует устанавливать инкубатор на солнечном свету или в зоне действия источников теплового излу чения (радиаторы, лампы лучистого тепла). В указанных случаях тревожная сигнализация перегрева может не сработать, или вык лючиться нагрев фена.

…при установке инкубатора вблизи физиотерапевтических ап паратов может подняться температура стенки колпака, а так же тем пература воздуха внутри инкубатора.

…соприкосновение дополнительного датчика воздуха с кожей младенца при установке матрасика в прямое или обратное положе ние Тренделенбурга может приводить к беспорядочным показани ям температуры и нарушению работы температурного контроллера.

…особые рекомендации:

К работе с инкубаторами допускается только хорошо подго ! товленный персонал, действующий в соответствии с указани ями квалифицированного лечащего врача, знакомого с воз можными опасностями использования инкубатора.

У различных моделей инкубаторов имеются разные техничес кие, терапевтические возможности, системы безопасности и ава рийной сигнализации. Выполнение требований, которые указыва ются в соответствующих руководствах, позволит значительно упростить работу. Конечно, всех тонкостей эксплуатируемого обо рудования специалисты на местах знать не могут. Зато они перио дически сталкиваются с серьезными проблемами при создании термозащиты новорождённых. Всем известны выражения – «кувез перегревается», «инкубатор постоянно отключает нагрев», «кувез плохо греет», «в этом кувезе невозможно согреть ребёнка», «этот кувез плохой, а этот ещё хуже» и т.д.

Здесь уместно вспомнить «горькое» высказывание Ле Бланка по поводу обучения и специальных знаний об используемом оборудо вании в отделениях интенсивной терапии неонатального профиля:

«В действительности можно было бы возразить, что в настоя щее время мы выиграем больше, если научимся лучше исполь зовать уже существующие современные инкубаторы и системы (источники лучистого тепла ИЛТ), чем, стремясь получить уст ! ройства, имеющие более технологически передовые решения.

Какое количество персонала действительно прочитало и под робно изучило руководства по использованию применяемых в наших детских палатах инкубаторов и ИЛТ? Если мы будем го ворить только о врачах и медсестрах, то очень немногие».

Особенности работы инкубаторов.

Кувезы являются неотъемлемой частью рабочего места в нео тложной неонатологии и на последующих этапах реабилитации но ворождённых.

Особенности работы фенов инкубаторов и термоконтроля.

Нагревание воздуха инкубатора контролируется термостатом, имеющим отношение либо к температуре базы под камерой (в уста ревших моделях), либо к температуре внутри камеры инкубатора.

Чем ближе расположен термисторный датчик к нагревательному эле менту и чем более чувствителен этот датчик к изменениям генери руемого тепла (наименьшее время регистрации увеличения темпе ратуры), тем более стабильной будет термосистема кувеза. Обычно применяется принудительная конвекционная смешанная вентиля ции, когда воздух, поступающий из колпака инкубатора смешивает ся со свежим (профильтрованным) воздухом, поступающим в кувез из вне. В некоторых моделях существует раздельное поступление воздуха: в колпак кувеза поступает только чистый (профильтрован ный) воздух, а из колпака – удаляется наружу, без рециркуляции воз духа внутри кувеза. Однако гарантировать стабильный и достаточно точный нагрев и безопасность работы данный тип нагрева, вне за висимости от способа циркуляции воздуха, может не всегда. Систе мы с таким типом нагрева оказались недостаточно эффективными.

Уже в 1976 году Перлштэйн, Эдвардс и Атертон указали на увеличе ние показателя выживаемости недоношенных детей при использо вании современных (но более сложных в управлении) компьютер контролируемых (микропроцессорных) инкубаторов, запрограмми рованных на предотвращение широкого температурного люфта как в колпаке инкубатора, так и у ребёнка при длительном выхаживании.

Регулировка температуры в таких системах контролируется как по воздуху, так и по коже ребёнка. Ими же были предложены дополни тельные конструктивные изменения, улучшающие качество и конт роль работы термоэлементов кувезов. В цепь нагрева было добав лено дополнительное контрольное устройство – сервопетля. Оно представляло из себя дополнительный воздушный температурный датчик камеры инкубатора, а так же сервоконтроль температуры кожи ребёнка – кожный термодатчик, контролирующие и регулирующие нагрев в более узком диапазоне температур воздуха в инкубаторе и с кожи ребёнка, работающих по принципу обратной связи. Более стабильная температура среды, достигается с помощью микропро цессорных технологий и компьютерной регуляции.

Системы, однако, отличаются во многих деталях, что и опреде ляет качество нагрева и особенности температурной регуляции ку везов различных фирм. В самых простых инкубаторах даже с ис пользованием сервопетли работа термостата при изменениях температуры в колпаке кувеза регулировалась по принципу – «вклю чено выключено». Здесь использовалась логика включения и отклю чения нагрева воздуха и работы фена – принцип простейшего «кас кадного нагрева» (рисунок 6 и 7).

Сервоконтроль температуры кожи осуществлялся по заданно му показателю. Нагревательный элемент включался, если темпе ратура кожи падала ниже определённого показателя, и выключал ся, если температура кожи становилась выше заданной. Были выявлены серьёзные недостатки в работе термостата и фена. Пос ле отключения электричества нагревательный элемент ещё продол жал определённое время нагревать воздух в колпаке кувеза и, со ответственно, кожу ребёнка по принципу термоинерции. После Рисунок Каскадный принцип нагрева инкубаторов.

Рисунок Пропорциональный сервоконтроль в инкубаторах.

этого он остывал и включался только тогда, когда температура кожи сначала переставала повышаться, а затем начинала снижаться ниже установленного (заданного) уровня. Такая «задержка во времени»

ограничивала возможность стабильного контроля не только любо го переменного фактора, но и затрудняла создание оптимальных условий выхаживания. Было показано, что высокоамплитудные пе репады температур воздуха в кувезе (от слишком высокой до слиш ком низкой) с нечастыми циклами и большой продолжительностью могут стимулировать терморецепторы с кожи и гипоталамус. Это в свою очередь вызывает стрессовый метаболический дисбаланс и негативные реакции организма на такие температурные перепады.

В последующих поколениях кувезов стали применять более корректный подход – пропорциональный контроль температуры.

При этом мощность термоэлемента изменялась (снижалась или повышалась) в зависимости от того, как контролируемая темпера тура приближается к контрольному показателю (контрольной точ ке). При этом нагревательный элемент не выключался или вклю чался полностью, изменялась лишь его мощность (уменьшение или Рисунок 8.

Сопоставления каскадного и пропорциорнального сервоконтроля.

увеличение производимого им тепла) в зависимости от величины различия между заданным показателем температуры кожи (уста новленной специалистом) и истинной температурой кожи, измерен ной термистором. Этот способ нагрева и термоконтроля повышает качество работы инкубаторов и позволяет обеспечивать стабиль ные показатели температуры кувеза, особенно, при использовании в сочетании с сервоконтролем температуры кожи. В большинстве современных инкубаторах используется комбинация этих видов нагрева и её регуляции. Имеются два варианта пропорционально го контроля – «свободный» и «узкий» пропорциональный контроль.

При «свободном» высококаскадном пропорциональном тер моцикле – достаточно широкая зона вокруг контрольной темпера турной зоны ± 1,5 2,0°С.

При «узком» низкокаскадном пропорциональном термоцикле – зона уменьшена до ± 0,3 0,5°С.

Обе системы имеют свои положительные и отрицательные сто роны (различное время термостабилизации, скорости нагрева воз духа в инкубаторе и т.д.).

Считается, что если амплитуда колебаний температуры окружа ющей среды, создаваемая работой фена, достаточно мала или если эти колебания возникают с достаточно большой частотой, даже при относительно высокой амплитуде колебаний, организм ребёнка мо жет оказаться просто неспособным отреагировать (ощутить) с помо щью кожных терморецепторов и проанализировать в спинном мозге и гипоталамусе эти изменения и может расценить их как термоста бильные условия. Имеются данные о том, что недоношенные дети луч ше переносят высококаскадный пропорциональный термоцикл с бы строй частотой (амплитудой), нежели низкокаскадный, так как терморецепторы и гипоталамус недоношенного ребёнка не способ ны быстро отреагировать на эти колебания внешней температуры. Ле Бланк так охарактеризовал данный «инженерный компромисс»:

«Ясно, что изменения температуры в инкубаторе, происходящие в нём в течение многих вмешательств, необходимых для выхажи ! вания младенца, и при повторной стабилизации температуры (в кувезе), являются критическими параметрами, и их следует учи тывать при рассмотрении вопроса о стабильности инкубатора, предназначенного для использования в клинических условиях».

В последних поколениях инкубаторов применяется более совер шенный принцип нагрева и термоконтроля работы фенов и термо датчиков. Кроме более «тонкой регулировки» мощности фена и ог раничения скорости потока воздуха в колпаке кувеза используется дополнительно контролирующее устройство – сервоконтроль при поступлении нагретого, увлажнённого и обогащённого кислородом воздуха обратно (из колпака инкубатора). В кувезах последнего по коления воздух циркулирует только между двойными стенками, ими тируя активный (радиантный) нагрев. При этом поддерживается по стоянная температура внутренних стенок инкубатора во всех точках практически исключается движение воздуха над кожей ребёнка – «фактор ветра». В сочетании с сервоконтролем температуры кожи с двух разных точек ( Т°) данные системы способны обеспечить мак симальную термостабильность.

При помещении ребёнка в инкубатор предпочтительно начи нать сервоконтроль по температуре кожи ребёнка, а затем прово дить сервоконтроль температуры воздуха в инкубаторе. Затем мож но вносить незначительные поправки, если температура кожи ребёнка выходит за пределы приемлемого диапазона кувеза. Та ким образом, специалисты должны всегда знать и контролировать два основных параметра – температуру воздуха в кувезе и темпе ратуру кожи ребёнка, которые всегда должны сопоставляться меж ду собой. В последних кувезах высшего класса используются спе циальные длительные графические и/или цифровые трэнд системы (аналог температурного листа в истории болезни) по температуре воздуха в кувезе и кожи, позволяющие проводить углублённый ана лиз термостабильности или лабильности ребёнка и инкубатора, косвенно оценивать метаболический статус новорождённого.

Особенности увлажнения кувезов Первоначальный дизайн исследований, проведённый Сильвер маном и его группой в 60 ых годах, определял рандомизацию но ворождённых по двум группам – одна группа находилась в услови ях высокой влажности, а вторая – в условиях низкой влажности при одинаковой температуре 29°С. Исследования показали, что уро вень выживаемости был достоверно выше в инкубаторах с более высокой влажностью. Конечно, такая температура по современным стандартам слишком низкая. Дальнейшие исследования Сильвер мана, Агейта и Хаммерланда показали, что при высокой влажности и более высокой температуре (32° против 29°) достоверно повыша ется выживаемость у детей в группе с малой массой тела – 750 – 1750 граммов. Установлено, что для выхаживания самых малень ких детей в сухом, неувлажнённом инкубаторе может потребовать ся очень высокая температура (нередко более 37,5°С), выходящая за верхний предел температурной возможности инкубаторов. В своё время предпринимались даже экспериментальные попытки выхаживания детей с ЭНМТ в кувезах без увлажнения при темпе ратуре, превышающей температуру в матке – при 40°С, но преиму ществ подобного выхаживания не выявлено.

Сильверман так сформировал один из выводов, касающийся оптимизации окружающей среды для новорождённых:

«Если адекватную температуру тела ребёнка не удаётся под ! держивать только с помощью дополнительного тепла, тогда следует использовать ещё один фактор – дополнительную влажность, что позволит улучшить статистику выживаемости».

Увлажнение среды в инкубаторе стало рутинным и обязательным при выхаживании недоношенных новорождённых детей. Первые, са мые простейшие (и до сих пор широко распространённые) увлажните ли в кувезах внутренние резервуары с водой, которые нагреваются пассивно путём пропускания над поверхностью воды струи нагретого воздуха, поступающего от термостата. Воздух увлажняется по мере испарения воды. Температура воды в увлажнителе даже в лаборатор ных условиях не может достигать температуры прогретого воздуха, поступающего от фена инкубатора, и обычно не превышает 30°С. При этом относительная влажность может варьировать от 30 до 60% в зави симости от количества воды в камере увлажнения и оптимальной ско рости нагретого воздуха. (пассивная система увлажнения).

В большинстве случаев для относительно стабильных недоно шенных детей или для полновесных детей, которые неспособны по разным причинам удерживать тепло, такой тип увлажнения можно считать приемлемым. При выхаживании новорождённых с массой тела менее 1000 граммов такой тип увлажнения не гарантирует точ ной и устойчивой регуляции влажности воздуха в инкубаторе.

Стандартная система пассивного увлажнения обычно включа ет встроенный резервуар (ванну) для воды с волногасителем и со единительный сменный (в некоторых инкубаторах) резервуар для долива или слива воды с определением уровня в ванночке. В неко торых моделях – резервуары выдвигаемые, что более удобно при эксплуатации и обработке. Имеется более простой вариант пассив ного увлажнения, широко использующийся в транспортных инку баторах. Под ложем ребёнка находится кусок губки или другого материала, впитывающего воду. При её испарении на короткое вре мя можно достичь уровня влажности в колпаке инкубатора – 30 – 40%, вполне достаточного при кратковременной транспортировке.

Ряд производителей до сих пор используют такую систему увлаж нения в стационарных инкубаторах старых моделей.

В инкубаторах последующих поколений стала применяться ак тивная система увлажнения с включением в цепь нагрева камеры (резервуара) увлажнителя. Камера с водой нагревается самостоя тельно (отдельно от термостата) до 50 – 55°С, а воздух в колпаке может удерживать до 80 85% влаги при меньшей температуре поступающего воздуха (при максимальном количестве воды в ув лажнителе). Например, при температуре подаваемого воздуха в кувез – 33,5 – 34,5 С° воздух может удержать 80 85% влаги. Такая система увлажнения дает возможность контролировать влажность до любого уровня практически во всех клинических ситуациях, ис пользовать меньшую температуру нагрева, и, соответственно, сни зить мощность работы теплоэлемента и фена.

В некоторых инкубаторах последнего поколения в систему ув лажнения интегрирован ультразвуковой распылитель. В цепь нагре ва увлажнителя включён пьезоэлемент, способный генерировать, при необходимости, аэрозоль. Это позволяет вручную регулиро вать уровень влажности без ограничений (вплоть до 99%) без из менений температуры в кувезе или даже при её уменьшении.

Необходимо отметить, что при повышении влажности более 60% очень часто на внутренней поверхности колпака инкубатора выпа дает конденсат различной интенсивности и/или циркулирует «туман»

при низких конвективных потоках. Это не только затрудняет наблю дение, но и повышает риск бактериальной колонизации среды, осо бенно при нарушении эпидемиологической безопасности в процес се длительного ухода. Такие ситуации возникают при использовании одностеночных инкубаторов, т.е. при отсутствии конвективных пото ков между двойными стенками, которые способны «выравнивать»

температуру внутренней поверхности внутренней стенки колпака с температурой среды инкубатора. Более банальная причина выпаде ния конденсата – высокий градиент между температурой воздуха в инкубаторе и температурой воздуха в палате (в норме не более 10°С). При быстром возврате к влажности – 45 – 50% или менее (на пример, кончилась вода в резервуаре увлажнителя), после проце дуры повышения влажности может произойти повышение темпера туры в колпаке инкубатора, а высокие конвективные потоки могут увеличить теплопотери у голых новорождённых.

Особенности фильтрации (очистки) и конвективности воздуха в инкубаторах.

Качество работы инкубаторов зависит от многих условий. Одно из них – корректная работа термоэлемента и фена, который подаёт нагретый профильтрованный воздух в колпак кувеза, поступающий к нему через специальный канал (воздухозаборник) с фильтрами из палаты. Качественный фильтр гарантирует постоянный и достаточ ный приток воздуха на теплоэлемент, а воздух будет всегда чистым при периодической смене фильтров. Это идеальный вариант рабо ты кувеза, который всегда предлагается в руководствах пользова теля. В практике бывают случаи, когда специалисты либо недооце нивают значение фильтрации воздуха, забывая про своевременную замену фильтров (при активном использовании кувезов смена дол жна производиться раз в 1 – 2 месяца), либо просто не подозрева ют о его существовании. При этом возможна ситуация, когда воздух через «забитый» фильтр просто перестаёт поступать к фену кувеза.

Это приводит к перегреву теплоэлемента, деформации крыльчатки фена, регулирующей поток, нарушению конвективности воздуха внутри кувеза, и, как следствие, к аварийному отключению термо стата или снижению/повышению мощности его работы, и, в конеч ном итоге, некорректной работе и/или к поломке оборудования. При выходе из строя кувеза обнаруживают полностью забитый пылью фильтр, деформированную или разрушенную крыльчатку фена.

Чаще всего фильтр либо выбрасывают, либо пытаются безуспешно восстановить (стирают, автоклавируют), либо вообще не устанав ливают в воздухозаборник, упрощая себе работу. Нередко, когда от сутствуют запасные «фирменные» фильтры, устанавливают кусок многослойной марли, который возможно и пропускает воздух, но не гарантирует качественную очистку и фильтрацию воздуха (тон кую очистку)! Считается, что очистка воздуха в пределах 99,95% – 99,98% достигается при диаметре пор воздушного фильтра в 0, 0,4 мкн., то есть при использовании специальных нетканных мате риалов. Обычно в руководствах пользователя указывается, какой тип фильтров рекомендовано использовать в данном оборудовании, прилагаются специальные бирки или ярлыки, укреплённые на по верхностях кувезов, в местах установки фильтров, напоминающие о своевременной их смене или обработке. В помещениях с высо ким уровнем запылённости и возможной бактериальной обсеменён ности смена или обработка фильтров должна проводиться чаще, при смене кувеза или при его очередной обработке. Ряд производите лей с целью повышения бактериологической безопасности и улуч шения работы агрегатов отказались от стандартной системы рецир куляции воздуха внутри кувеза (традиционная схема – воздух, поступающий из колпака инкубатора, частично смешивается с воз духом, поступающим из палаты, и вновь поступает в рабочую каме ру). Они реализовали принцип открытой (проточной) системы воз духообмена: профильтрованный воздух проходит в камере только один раз и удаляется через дополнительные фильтры наружу, не смешиваясь с вновь поступающим воздухом.

Как дополнение к мероприятиям по очистке воздуха в некото рых типах кувезов используется его ультрафиолетовое облучение.

Большое значение в качестве создания термонейтральной сре ды имеет скорость потока воздуха, циркулирующего над детским ложем в кувезе. Стандартной схемой является циркуляция воздуха непосредственно над ложем, то есть предполагается непосредствен ный контакт кожи ребёнка с движущимся воздухом. Чем выше ско рость воздуха, тем больше могут быть теплопотери с испарением и конвекцией («фактор ветра») у ребёнка. Кувезы со скоростью возду ха в колпаках более 0,2 м/сек использоваться не должны. В лучших моделях инкубаторов скорость движения воздуха не превышает 0, – 0,14 м/сек. Однако, даже такие низкие скорости воздушных пото ков не желательны для новорожденных с ЭНМТ. Установлено, что при скорости воздушного потока над ребёнком ниже 0,1 м/сек конвек тивный теплообмен зависит от градиента температуры между кожей ребёнка и воздухом. При этом, градиент давления пара рядом с по верхностью кожи остаётся неизменным, предотвращая потери воды при испарении вследствие наличия циркулирующего воздуха. В свя зи с этим предложена качественно новая система конвективности в колпаке кувеза, где применён принцип конвективного нагрева, по зволяющий практически ликвидировать «фактор ветра», тем самым значительно улучшая качество ухода. При этом воздух в стандарт ных условиях не контактирует с телом ребёнка (скорость потока со ставляет не более 0,06 – 0,1 м/сек над ложем), а циркулирует только между двойными стенками инкубатора. Иногда такую модифициро ванную систему конвективного нагрева не совсем точно называют – активный нагрев двойных стенок инкубатора.

Бактериологическая безопасность при использовании дополнительного увлажнения Применение высокой влажности в инкубаторах для новорож дённых предполагает несколько положительных моментов:

1. снижение дополнительных теплопотерь, связанных с испарением, 2. уменьшение неощутимой потери воды, 3. улучшение (упрощение) ухода за кожей ребёнка.

Доказано, что высокие уровни влажности у недоношенных и у новорожденных с ЭНТМТ особенно благотворны в течение первых суток жизни (эффект «созревания» кожи недоношенного ребёнка).

Однако, длительное использование высоких уровней относитель ной влажности (65% – 95%) вызывало опасение из за потенциаль ного риска бактериальной инфекции, и, в частности, риска колони зации Pseudomonas aueroginosa и другой грамм отрицательной флоры в увлажнителях и в самом инкубаторе. В 70 80 ых годах про шлого столетия в некоторых зарубежных отделениях интенсивной терапии прошла волна тяжёлых псевдомоназных госпитальных ин фекций у новорождённых. Одной из причин этой «эпидемии» счи талась колонизация патогенной бактериальной флоры в увлажни телях инкубаторов с последующим инфицированием детей. Было даже предложение отказаться вообще от увлажнения среды инку баторов. Это обстоятельство дало толчок к популяризации и более широкому использованию открытых реанимационных систем при длительном интенсивном уходе новорождённых. Было установле но, что при правильной эксплуатации оборудования, регулярной обработке (чистке инкубаторов), периодической смене воды в ре зервуаре увлажнителя в процессе длительном использовании ни в лабораторных, ни в клинических исследованиях увлажнение и его уровень не приводили к колонизации бактерий.

В ряде исследований было показано, что даже при намерен ном внесении в резервуар увлажнителя инфекционного агента не выявлено попадание инфекции в колпак кувеза, где находился ре бёнок в течение семи дней.

Ле Бланк так характеризует отношение к возможной бактери альной агрессии у новорождённых при использовании повышен ного увлажнения в инкубаторах:

«Мы считаем, что намного более предпочтительно увлажнять ! воздух (в инкубаторах) и при этом испытать хотя бы минималь ный риск Pseudomonas инфекции, нежели допустить переох лаждение, губительное для недоношенных новорождённых».

Тестировались так же инкубаторы с различным типом увлажне ния (пассивным и активным). Было доказано, что в инкубаторах с пассивным нагревом Pseudomonas aueroginosa выживает дольше, чем в инкубаторах с активным типом увлажнения (с сервоконтро лем увлажнения). Это особенно важно, так как температура 50° – 55°С, используемая для нагрева воды, создающей увлажнение в сер воконтролируемой системе, по видимому, оказывает бактерицид ное воздействие на Pseudomonas aueroginosa. Многие производи тели отказались от пассивной системы увлажнения и встроенных камер увлажнения. Были предложены дополнительные конструктив ные изменения, повышающие бактериологическую безопасность для новорождённых и упрощающие обработку и эксплуатацию обо рудования: системы с сервоконтролем влажности (активное увлаж нение), с фронтальной загрузкой (с передней панели инкубатора) резервуара с водой и защитной крышкой камеры увлажнения, кото рые можно полностью вытаскивать, что заметно облегчает его за полнение и предохраняет от переполнения, а так же снижает риск попадания инфекции с рук персонала в воду. На сегодня – это более предпочтительные системы увлажнения. В увлажнителях стали ис пользовать специальное покрытие серебром, которое считается эффективным бактериостатическим средством в условиях водной среды. Некоторые производители требуют использование только стерильной бидистиллированной воды для резервуаров увлажните лей. В последних моделях инкубаторов для суперинтенсивного ухо да используются периферические резервуары с водой, откуда сте рильная вода поступает в камеру нагрева в автоматическом режиме через дополнительные комбинированные фильтры, что предотвра щает инкубацию инфекции и отложение солей, как в увлажнителе, так и колпаке инкубатора. Дополнительная функция «выпаривания»

упрощает чистку и обработку кувезов, что теоретически повышает безопасность использования данного вида оборудования в длитель ном режиме. Соответственно растёт и цена данных моделей.

Безусловно, все эти новшества улучшают качество увлажнения и повышают безопасность выхаживания в условиях конвективных инкубаторов, однако требуют чёткого выполнения всех требований по эксплуатации и обработке оборудования, соблюдение санитар но эпидемиологических норм и стандартов.

Необходимо отметить, что выполнение всех эксплуатационных требований (смотрите ру ководства для пользователя) позволяет в большинстве случаев эффективно и безопасно использовать инкубаторы любого поко ления с любой системой увлажнения. Во всех руководствах пользо вателей к кувезам указывается на смену воды в увлажнителях куве зов ежедневно, т.е. слив «старой» воды и залив «новой» каждые часа. Для «упрощения работы» проводится долив воды в камеры увлажнителя по мере её уменьшения или полного испарения в те чение нескольких суток подряд, что является недопустимым. Бы вают ситуации, когда заливается просто кипячёная вода, что явля ется абсолютно «смертельным трюком» для активных увлажнителей с пьезоэлементами. Нередко региональные органы Роспотребнад зора требуют периодическую (например один раз в 3 – 5 дней) смену кувезов при длительном выхаживании новорождённых в условиях ОРИТН, с целью предупреждения возможного бактериального об семенения оборудования и самого ребёнка. На наш взгляд – эти требования либо избыточны, либо предлагаются, когда нет полной уверенности в качестве используемого оборудования и правиль ности эксплуатации и обработке – «при желании всё можно сде лать грязным, ничего не сделав чистым» (одно из следствий закона Мэрфи), даже при таком режиме работы с инкубаторами. Для срав нения – в большинстве американских госпиталей смену инкубато ров производят один раз в 12 дней. В отечественных условиях сме ну данного оборудования должны определять сами специалисты.

К тому же, зачастую это трудноосуществимая задача, так как не многие отделения имеют достаточное количество такого оборудо вания (обменный фонд кувезов).

Особенности конструкции и материалов колпаков кувезов В инкубаторах имеется два типа колпаков – с одинарными и двой ными стенками. Инкубаторы с одинарными стенками не всегда спо собны поддерживать оптимальную и стабильную температурную среду во всех участках колпака, так как стенки его всегда бывают более холодными, чем воздух в инкубаторе (высокие потери тепла за счёт теплового излучения), особенно при высоком градиенте тем пературы между кувезом и температурой в палате. Это требует тща тельного контроля температурного гомеостаза детей и использова ния дополнительных средств для его сохранения и предотвращения непреднамеренных потерь тепла с испарением, наиболее важным компонентом теплопотерь у новорожденных с ЭНМТ.

В инкубаторах, где имеется сервоконтроль температуры возду ха, можно контролировать и регулировать температуру в середине (центре) колпака кувеза. Нередко недооценивается значение допол нительных температурных воздушных датчиков и попросту их убира ют, считая, что они лишь мешают работать. Такие инкубаторы имеют высокий риск охлаждения, перегрева или нестабильной работы при некорректной эксплуатации без воздушных температурных датчиков, или невозможность поддержания температуры воздуха в кувезе бо лее 37,5 – 38,0°С из за системы аварийного ограничения нагрева тер мостата. Простые модели подобных инкубаторов уже не производят ся, но до сих пор эксплуатируются во многих отечественных медицинских учреждениях, не отвечая современным требованиям безопасности. В конце 80 ых годов прошлого столетия был предло жен вид инкубаторов с одинарными специальными нагревающими ся стенками (система активного радиантного нагрева). В эксперимен те было доказано, что нагревание стенок позволяет использовать более прохладный воздух для создания термонейтральных условий, чем в стандартных кувезах с обычными одинарными стенками, а ста бильность поддержания температуры в колпаке значительно превос ходила стандартный конвективный нагрев. Несмотря на эффектив ность, от систем активного нагрева стенок пришлось отказаться, так как они не нашли широкого применения ввиду серьезных эксплуата ционных сложностей и, вероятно, очень высокой цены.

Был предложен компромиссный вариант – колпаки с двойны ми пластиковыми стенками. Внутренние стенки имеют более вы сокую температуру, чем наружные, благодаря циркулирующему в колпаке кувеза прогретому воздуху, в значительной мере предот вращающие теплопотери, как со стенок наружу, так и ребёнком.

Теоретически это не только повышает равномерность нагрева сре ды инкубатора, но и предотвращает большие потери тепла ребён ком с конвекцией и излучением, он не контактирует с более хо лодными наружными стенками кувеза, как в кувезах с одинарными стенками (теплоизоляционный эффект). Качество теплоизоляции при использовании двойных стенок несколько хуже, чем при ис пользовании одинарных нагреваемых стенок, но для клиническо го использования двойные стенки колпаков кувезов с пассивной системой нагрева оказались вполне приемлемыми и значительно более эффективными, чем колпаки с одинарными стенками. Бе зусловно, использование инкубаторов с двойными стенками бо лее предпочтительно, так как они значительно упрощают работу по сохранению оптимальной температуры у недоношенных и боль ных новорождённых в процессе ухода, при выполнении различ ных манипуляций. Вместе с тем, производителями указывается, что повышается риск перегрева ребёнка, особенно при нерацио нальной эксплуатации. Поэтому рекомендуется снимать внутрен ние стенки колпаков инкубаторов, если достигнута устойчивая тер мостабильность ребёнка.

В большинстве видов кувезов используется прозрачный плас тик, безопасный для новорождённых – плексиглас, люцит, акрил (полиакриловый пластик), поликарбонат, метакрилат. Стенки кол паков кувезов бывают различной толщины и формы. Предполага лось, что чем толще стенка, тем лучше теплоизоляция, однако та кая зависимость подтверждена не была. При использовании пластика соблюдается двойной принцип – проницаемость этого материала для видимой части спектра света, что позволяет хоро шо видеть ребёнка, и непроницаемость для инфракрасного излу чения, что сохраняет излучаемое ребёнком тепло внутри инкубато ра. К сожалению не все материалы одинаково сохраняют свои качество и эстетичный вид при длительном использовании и по стоянном агрессивном воздействии (солнечный свет, бактерицид ное излучение, дезинфектанты, особенно содержащие фенольные группы и активный хлор, механические удары). Многим специали стам известна сетка из микро и макротрещин на стенках кувезов, которые не только выглядят неэстетично и затрудняют обзор ре бёнка, но и бывают потенциально опасны (разрушение стенок и воз можная инкубация инфекции в этих трещинах). Поэтому многие фирмы сейчас используют более устойчивые и прочные материа лы – полиакрил (хуже) или поликарбонат (лучше).

Предполагалось, что чем меньше колпак, тем быстрее прогре вается инкубатор, а в больших колпаках воздух медленнее остыва ет. На самом деле они одинаково ведут себя при артефактах и пе репадах температуры. Качество термостабилизации зависит от конструктивных особенностей фена, загрузки двигателя, диамет ра крыльчатки и других фирменных конструктивных решений. Ве роятно, выбор размеров зависит от предполагаемых условий экс плуатации (большие помещения, крайняя стеснённость). При эксплуатации в условиях ОИТРН лучше и удобнее использовать ин кубаторы с большими колпаками. Малые размеры колпаков абсо лютно уместны в транспортных неонатальных системах (мобиль ность и удобство эксплуатации в малом пространстве).

Учитывая современные требования, предъявляемые к кувезам, целесообразно разделить их на несколько групп, или классов с учё том конструктивных особенностей и дополнительных возможностей.

Классификация видов инкубаторов.

1. Базовые (стандартные) инкубаторы – I поколения;

2. Инкубаторы с дополнительными терапевтическими и мониторными возможностями (для интенсивного ухода и терапии) – II поколения;

3. Инкубаторы высшего класса с расширенными системами бе зопасности, современными терапевтическими и диагностичес кими возможностями (для суперинтенсивного ухода и терапии) – III и IV поколения.

Базовые инкубаторы Инкубаторы I поколения имеют наиболее простые системы обогре ва и увлажнения. Имеется стандартный тепловентилятор (фен) для на гнетания и циркуляции/рециркуляции нагретого профильтрованного комнатного воздуха с фиксированной скоростью потока через встроен ный резервуар с водой (увлажнитель). Система увлажнения пассивная.

Температура воды в увлажнителе не может достигать температуры про гретого воздуха, поступающего от фена инкубатора. Влажность зави сит от мощности работы термостата, скорости потока воздуха, количе ства воды в резервуаре увлажнителя и обычно не превышает 35 – 60%.

Стенки инкубаторов в большинстве моделей одинарные, в более современных моделях – с двойными стенками и пассивным нагревом.

Скорость потока воздуха в колпаках может достигать 0,9 м/сек, что край не нежелательно при длительном выхаживании недоношенных детей и детей с ЭНМТ Безопасная скорость потока в кувезах данной группы не.

должна быть больше 0,4 м/сек. Имеется система воздушной тепловой завесы при открывании передней дверцы кувеза, предохраняющая от избыточных тепловых потерь. Большинство видов кувезов имеют сер воконтроль температуры воздуха (периферические воздушные датчи ки), в некоторых – сервоконтроль температуры кожи с одного термис тора. Система аварийной сигнализации простейшая, нерегулируемая.

Максимальный нагрев воздуха – до 37,5 – 38,0 С°.

Применение – выхаживание недоношенных или почти доношен ных детей, соматически и неврологически относительно стабильных, не требующих интенсивных мероприятий, частых лечебно диагности ческих процедур и манипуляций и хорошо откликающиеся на минималь ную температурную поддержку. Можно использовать в родильных уч реждениях I уровня оказания помощи с небольшим количеством родов (500 – 700 в год), где отсутствуют ПИТ, при кратковременных интенсив ных мероприятиях перед переводом на последующие этапы лечения или реабилитации. Использование подобных инкубаторов в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии на сегодня не целесо образно, возможно оправдано на последующих этапах реабилитации, где требования к данному оборудованию менее жёсткое, а так же там, где потребность в них минимальна (работа «в режиме ожидания»).

Инкубаторы для интенсивной терапии и выхаживания (с расширенными терапевтическими возможностями) Инкубаторы II поколения с микропроцессорным регулированием температуры воздуха и ребёнка и работы всех систем аппарата. Сер воконтролируемые микропроцессорные конвективные нагреватель ные системы автоматически поддерживают температуру воздуха и кожи ребёнка. Важная особенность сервоконторолируемых инкуба торов: при повышении температуры кожи ребёнка (с кожного термис тора) автоматически охлаждается среда кувеза. В случае, когда ребё нок становится «гиперметаболичным», например, при сепсисе, пневмонии или по другим причинам, способным вызвать лихорадоч ное состояние, это состояние может остаться нераспознанным или диагностироваться слишком поздно. Если у ребёнка отмечается вы раженная термолабильность, тогда регулировка нагрева кувеза по температуре кожи может приобрести драматически неэффективный характер из за выраженных температурных перепадов с высоким раз бросом температуры среды инкубатора, что приводит к непреднаме ренной температурной и метаболической дестабилизации ребёнка.

Необходима корректная пошаговая регуляции температуры до жела емой. В руководствах указывают различные места оптимального из мерения кожной температуры при сервоконторолирующей системе нагрева, это зависит от фирменных версий кувезов. Ле Бланк так ре комендует построить работу с данной категорией оборудования:

«В инкубаторе наиболее уместно контролировать температуру ! воздуха. Но в дополнение к этому всегда обязательно следует мо ниторировать температуру кожи и/ или ректальную температуру».

Система увлажнения пассивная или активная (сервоконтроль влажности). Дополнительно устанавливаются датчики уровня воды, сигнализирующие о недостаточном или избыточном количестве воды и/или отклонении от установленного уровня влажности. В ряде моде лей используется ультразвуковой увлажнитель. В сочетании с умень шением объёма камеры и фронтальной загрузкой резервуара увлаж нителя это значительно упрощает сервоконтроль увлажнения и работу с кувезом, при этом значительно повышается расход воды, что требу ет более частой её замены. Стенки колпаков двойные (пассивный кон вективный нагрев). Имеется расширенная, многоуровневая система звуковой и визуальной сигнализации. Во многих видах кувезов есть возможность включения дополнительного апгрейда, например, рас ширение термодиапазона нагрева воздуха до 39,5°С, включение в схе му лифтов подъёмников, мобильные системы фототерапии, монито ринг концентрации кислорода в колпаке кувеза и т. д.

Применение – выхаживание недоношенных и новорожденных с ЭНМТ, имеющих длительную термозависимость, требующих ин тенсивных мероприятий (ИВЛ, инфузионная терапия, зондовое кор мление и т.д.). Наиболее рациональное использование данных си стем в родильных учреждениях II уровня оказания помощи с большим количеством родов (более 1000 в год) при наличии ПИТ, в перинатальных центрах, в отделениях реанимации и интенсивной терапии неонатального профиля.

Инкубаторы для суперинтенсивной терапии и выхаживания (с расширенными системами безопасности и современными лечебными и диагностическими возможностями) Инкубаторы III и IV поколения. Являются наиболее современ ными терапевтическими системами для длительного и безопасно го интенсивного выхаживания недоношенных и больных новорож дённых, включая лечение близнецов. Принцип работы тот же (конвективный нагрев). Стенки колпака – двойные. Циркуляция тёп лого воздуха только между двойными стенками, что значительно уменьшает конвективные теплопотери у детей. В лучших моделях инкубаторов данного поколения скорость потока воздуха над ло жем пациента при такой системе циркуляции не превышает 0,1 м/ сек. Основное отличие от инкубаторов предыдущих поколений – более совершенная системы нагрева и увлажнения (каждая фирма имеет свои собственные версии и конструктивные особенности фена, работы термостата и термоконтроля воздуха и кожи, контро ля и регулировки увлажнения). Имеется «тонкая» регулировка и кон троль основных параметров с возможностью поддержания макси мально стабильной температуры среды и кожи ребёнка, влажности и концентрации кислорода в колпаке кувеза, современная много уровневая система контроля и безопасности. Системы увлажнения – активные, в некоторых инкубаторах увлажнители вынесены в от дельные (периферические) дистанционно управляемые блоки с автоматической регулировкой подачи воды в них из специальных резервуаров со встроенными бактерицидными системами (фильт рами). Такие системы увлажнения требуют качественных условий эксплуатации. В стандартной комплектации имеются два канала термометрии – два кожных датчика: центральный и периферичес кий, сервоконтроль не только температуры кожи, воздушной сре ды и влажности, но и концентрации кислорода в колпаке кувеза, встроенные электронные весы и трэнд системы. В некоторых мо делях дополнительно включены специальные подогреваемые про тивопролежневые матрасики, подогреваемые полки для принад лежностей, встроенные системы фототерапии, дополнительный мониторинг витальных функций, а так же фирменные версии ком пьютерной поддержки (программы очистки кувеза, тренд системы по большинству контролируемых параметров, включающих темпе ратуру воздуха и кожи ребёнка, массу ребёнка, расширенные сис темы аварийной сигнализации и защиты инкубатора от перегрева, агрессивных факторов внешней среды).

Такие инкубаторы позволяют выхаживать новорожденных с массой менее 1000 граммов в длительном режиме, уменьшить ят рогенные теплопотери и риск бактериальной агрессии.

Применение – лечение и длительное выхаживание недоношен ных в суперинтенсивном режиме, с минимизацией действия ятро генных факторов внешней среды, выхаживание близнецов. Соот ветствуют использованию в крупных родильных учреждениях (количество родов более 2500 в год), перинатальных центрах, от делениях реанимации и интенсивной терапии новорождённых круп ных многопрофильных больниц.

Примечания:

1. Данная классификация видов инкубаторов вовсе не условна, так как существуют очевидные различия в содействии различных форм теплообмена, терапевтических и амортизационных возмож ностях в зависимости от модели, поколения и даже фирмы про изводителя. Поэтому их использование и приобретение должно всегда соотноситься не только с финансовыми возможностями, но с лечебно организационными возможностями лечебных и ро довспомогательных учреждений и истинной потребностью.

2. Инкубаторы второй и особенно третьей группы являются сложны ми, достаточно уязвимыми и «хрупкими», да к тому же и очень до рогими системами, требующими качественного выполнения всех эксплуатационных, сервисных требований и соответствующих зна ний. В тех лечебных учреждениях, где появление недоношенных с ЭНМТ является гипотетическим или крайне редким, использова ние таких систем можно считать нерациональным, а содержание такого оборудования и обучение специалистов работе на нём слож ным, малоэффективным или невозможным. При отсутствие опыта работы, обученных специалистов (не только врачей, но и, в первую очередь, среднего медперсонала), или при наличии специальных требований, препятствующих содержанию ребёнка в таких куве зах (проведение специальных лечебно диагностических процедур, необходимость постоянного доступа к ребёнку, особенности пре доперационной подготовки и хирургическое выхаживание), то ра циональнее использовать более простые, и, нередко, более эффек тивные системы нагрева, в частности, – лампы лучистого тепла (от крытые реанимационные системы).

2. Лучистые обогреватели (открытые реанимационные системы) Использование источников лучистого тепла для согревания но ворождённых детей популярно из за возможности неограниченно го доступа к ребёнку в условиях интенсивного ухода. Но за это при ходится «расплачиваться», так как ребёнок находится в более ненадёжных и рискованных температурных условиях, в которых боль шие теплопотери, «уходящие в палату», компенсируются благодаря сильному нагреву ИЛТ. Изначально ОРС использовались только в родильных залах сразу после рождения, в дальнейшем – для регу лируемого согревания новорождённых в тех случаях, когда для их выхаживания не требовалось использование инкубаторов. В первую очередь это касалось доношенных детей. Однако, по мере совер шенствования этих систем, область их применения значительно рас ширилась и, вышла за рамки применения только в родильных залах и выхаживания только больных доношенных новорождённых.

Радиантный (лучистый) нагрев и термонейтральность Безусловно, ОРС удобны для специалистов, так как открывают неограниченный доступ к ребёнку по сравнению с закрытыми ин кубаторами. Новорождённый обогревается теплом от подвесной панели с источником лучистого тепла. Отношение лучистого тепла к созданию термонейтральности неоднозначно до сих пор. Очень трудно оценить различные формы теплообмена при использова нии таких систем, так как в отличие от конвективных систем нагре ва здесь всегда имеется свободное и неравномерное движение воздуха над поверхностью ребёнка. Теоретически существует мас са проблем при выхаживании недоношенных детей в условиях ОРС (большие неощутимые потери жидкости, большая потребность в кислороде, большие метаболические затраты на поддержку элект ролитного и энергетического баланса). Периодически в литерату ре дискутируются возможные отрицательные и положительные сто роны особенностей термозащиты при использовании ОРС.

Например, принято считать, что потери тепла и воды гораздо выше при применении источников лучистого тепла, чем в конвективных инкубаторах. Причины могут быть объяснены следующим:


o нагревание только той поверхности кожи, которая обращена к ИЛТ;

o более высокие величины воздушных потоков, двигающихся вокруг кожи;

o более низкая локальная влажность в системе ИЛТ;

o квантовое воздействие высокоэнергетических фотонов на от дельные молекулы воды организма.

Естественно, о точной регулировке влажности в условиях нагрева лучистым теплом речь не идёт. Предположения о том, что использо вание «колпаков на тело» с дополнительным увлажнением эффек тивно для компенсации потерь тепла с испарением при использова нии ОРС, в крупномасштабных рандомизированных испытаниях с чётко сформулированными конечными оценочными параметрами не подтвердились. Однако дополнительные средства тепловой защи ты (пластиковые покрытия, одеяла, мешки и т. д.) используются до сих пор. При сочетании этих мероприятий с дополнительной коррек цией инфузионной терапии и нутритивной поддержки, большинство сложностей по предотвращению потери тепла с испарением, тем не менее, в большинстве случаев можно избежать.

В ряде исследований было показано, что дети под лучистым обо гревателем могут иметь меньшую потребность в кислороде (иссле дования проводились с использованием головного колпака для сбо ра и анализа вдыхаемого и выдыхаемого воздуха). Существует предположение, что пластиковый головной колпак нагревался под источником лучистого тепла, и, нагревая лицо может подавить гипер метаболический статус ребёнка. По другим данным, при обогреве лу чистым теплом потребление в кислороде может увеличиваться до 5 – 10% и выше, чем у детей, находящихся в закрытом инкубаторе, даже если кожная температура поддерживалась на уровне не менее 36,0°С.

До сих пор остаётся неясным, может ли термоцикл открытого лучи стого обогревателя индуцировать приступы апноэ (как при использова нии некорректной терморегуляции в конвективных закрытых инкубато рах). Несмотря на то, что имеется значительное количество информации (без контрольных групп) об отрицательных эффектах использования ОРС для создания эффективной термозащиты у недоношенных детей, до сих пор нет объективных доказательств преимущества конвективных закры тых кувезов при выхаживании ультранедоношенных детей перед исполь зованием ОРС. Очевидно, обе системы могут удовлетворять требовани ям (при адекватном использовании), предъявляемым к созданию адекватной термозащиты для недоношенных и больных новорождённых детей. В некоторых ситуациях (длительные инвазивные манипуляции, хи рургические пособия, интубация/реинтубация и т.д.) использование ОРС более предпочтительно.

Некоторые производители с целью расширения функциональ ных возможностей выхаживания добавляют опции (апгар мониторы, флоуметры, кислородные колпаки, подогреваемые матрасы, про стейшие респираторы, лампы фототерапии и т. д.), которые, безус ловно, необходимы в ОРИТН, но в большинстве случаев не нужны в родзале, где достаточна лишь регуляция нагрева термоэлемента, наличие апгар таймера, и сервоконтроль температуры кожи.

Принцип работы открытых реанимационных систем с источником лучистого тепла Лучистая энергия (инфракрасное излучение в невидимом спек тре), поступающая от излучателя и попадающая на любые поверх ности – кожа ребёнка, пелёнки, одежда, ложе, матрасик, боковые стенки, пластиковый колпак и т.д., немедленно преобразуется в тепловую энергию. Качество работы лучистых обогревателей оп ределяется не столько мощностью теплового элемента, сколько количеством тепла, получаемого от него на единицу площади по верхности, определяемого как тепловая плотность или плотность излучения (мВт/см2). Эффективность лучистой энергии, обеспе чиваемая источником лучистого тепла, будет зависеть от многих факторов и технологических особенностей, ОРС:

o источники теплового инфракрасного излучения – нагреватель ные стержни – кварцевые, стальные, никельхромовые, вольф рамовые, керамические, o количество и мощность нагревательных элементов, o различные уровни термоциклов, o диапазон инфракрасного излучения, o конструкция и диаметр параболического рефлектора, o возможности регулировки интенсивности лучистого тепла, o расстояние между нагреваемым элементом и матрасиком, o размеры и форма прогреваемого ложа (кроватки).

Основной характеристикой качества термозащиты при исполь зовании ОРС является сведение к минимому колебаний внутрен ней температуры ребёнка (стабильный термоцикл). Современные системы лучистого тепла в ОРС излучают в большинстве случаев волны в широком спектре – от 1400 до 6800 нм. Такое излучение может создавать различную интенсивность (плотность) тепловой энергии на единицу площади поверхности ложа, где находится ре бёнок – от 12 мВт/см2 до 37 мВт/см2. Длительное использование интенсивности нагрева более 35 мВт/см2 по европейским стандар там считается опасным для ребёнка, что требует различной мощ ности излучателя от 400 до 800 W. Картирование тепловой энергии у различных ОРС, проведённое в нескольких исследованиях, пока зало различную интенсивность и распределение её на матрасике/ кроватке/ложе и боковых стенках в зависимости от конструктивных особенностей и качества излучающего элемента (рисунок 9, 10).

В некоторых системах максимум лучистого тепла концентрируется в центре и резко снижается к периферии, в других – максимально кон центрируется на боковые стенки, в то время как в центре интенсивность его значительно меньше или отличается нестабильностью, требующей изменения положения ребёнка на матрасике. И лишь в немногих ОРС максимально тёплые зоны фокусируются как в центре, так и дополни тельно направляется на боковые, тыловые, фронтальные участки мат расика и боковые стенки ложа (см. приложения). Более того, конструк тивные особенности рефлекторов позволяют направлять дополнитель ный поток лучистой энергии на боковые пластиковые панели, что не только предотвращает дополнительные теплопотери в окружающую среду через них при контакте с ребёнком, но и позволяет создавать оп тимальную тепловую среду всего пространства над ложем (отражаю А: 27,62 мВт/см2, Матрасик: 61 х 76 см.

Б: 16,75 мВт/см2, Матрасик: 49 х 75 см.

В: 20,81 мВт/см2, Матрасик: 56 х 66 см.

Г: 33,12 мВт/см2, Матрасик: 49 х 75 см.

Д: 27,17 мВт/см2, Матрасик: 53 х 66 см.

Рисунок 9.

Карты распределения лучистого тепла в различных системах ОРС при 100% мощности нагревательного элемента (указаны средняя интенсивность излучения на единицу поверхности ложа/матрасика).

щий теплоизолирующий эффект). К тому же, такие системы менее энер гоёмкие. Проводились сравнения качества термозащиты с использова нием различных типов излучателей лучистого тепла. Керамические из лучатели в отличие от стальных, никельхромовых и вольфрамовых ока зались наиболее термостабильными и, возможно, более безопасными (отсутствие окалины на термоэлементе при длительном использовании, стойкость при попадании жидкости). Однако при перепадах температу ры и артефактах они оказались крайне статичными при восстановлении контрольной температурной точки, с более худшим (медленным) тер моциклом, чем у никельвольфрамовых и вольфрамовых термоэлемен тов. С другой стороны выявлено, что только вольфрамовые термоэле менты способны максимально стабильно поддерживать излучение в самом дальнем диапазоне инфракрасного излучения. В немногочислен ных исследованиях, посвящённых термостабильности лучистых излуча Рисунок 10.

График теплообмена между нагреваемым матрасом и кожей ребёнка.

Передача тепла от подогреваемого матраца к ребенку зависит от разницы внутренней температуры ребенка и температуры матраца. На рисунке видно, что передача тепла ребёнку будет понижаться до нуля при одинаковых значениях внутренней температуры ребенка и температуры матраца, поэтому, подогреваемые матрацы могут обмениваться теплом с ребёнком (нагрев или охлаждение!) только при наличии разницы (градиента) температур.

телей, показано, что наиболее эффективной частью спектра лучистого тепла является именно максимально дальняя область инфракрасного спектра, которая позволяет оптимально согревать ребёнка и стабильно поддерживать его температуру. Некоторые производители, в попытках повысить плотность тепловой энергии и её концентрацию в центре ложа, оснащают свои системы несколькими нагревательными элементами, регулируемым положением ложа, регулируемой высотой и геометрией головки нагревательных элементов и уменьшают размеры самого ложа/ столика. Как правило, такие элементы управления усложняют эксплуа тацию, бывают недостаточно эффективны и могут приводить к непред намеренным эпизодам термонестабильности как самой системы, так и ребёнка. Медицинские сёстры, знающие подобные особенности нагрева и термоцикла различных нагревательных элементов ОРС, локального и общего нагрева ложа, используют свои собственные укладки и распо ложение ребёнка на матрасиках, чтобы он не перегревался, получал теп ло равномерно, без выраженного градиента температур или не осты вал. Таким образом, специалистам нередко приходится вынужденно подстраиваться под особенности и недостатки термальной защиты ОРС при эксплуатации различных моделей.

Источники лучистого тепла обычно высокоэнергетичны, поэто му при длительном применении требуют использования кожного сервоконтроля для того, чтобы ребёнок не перегрелся. Исключе ние составляют дети, находящиеся на кратковременном лучистом обогреве сразу после родов (в родильном зале), когда наличие сер воконтроля кожи не так важно. Потери тепла влажного тела только что родившегося ребёнка значительны, и, чтобы их избежать, име ет смысл использовать в родильных залах источники лучистого теп ла с мощностью от 600 W до 800 W. В отечественных родильных уч реждениях до сих пор используются источники лучистого тепла около 400 W и меньшей (иногда неизвестной) мощностью.


Передача тепла от подогреваемого матраца к ребенку зависит от разницы внутренней температуры ребенка и температуры матра ца. На рисунке видно, что передача тепла ребёнку будет понижать ! ся до нуля при одинаковых значениях внутренней температуры ре бенка и температуры матраца, поэтому, подогреваемые матрацы могут обмениваться теплом с ребёнком (нагрев или охлаждение!) только при наличии разницы (градиента) температур.

В условиях длительного ухода на открытых реанимационных системах возможно использование источников лучистого тепла с меньшей мощностью излучения – 540 – 600 W, при наличии каче ственного термоэлемента, эффективного параболического отража теля и стабильной термосистемы – 450 W. Учитывая то, что в ОРС с лучистым теплом невозможно точно измерить температуру окру жающей среды, всегда должен быть качественный термоконтроль кожи ребёнка. Оборудование обычно снабжено аварийной сигна лизацией на случай непроизвольного отсоединения температурно го датчика. Следует помнить, что недостаточность системы акти вации сигналов тревог может подвергнуть новорождённого риску гипертермии, поэтому использование источников лучистого тепла предполагает надёжный инструктаж персонала.

Показания кожных термодатчиков при использовании ОРС мо гут отличаться от показаний аналогичных датчиков в конвективных кувезах. Характерный пример: термодатчик, прикреплённый к коже груди или живота, обращённый к источнику лучистого тепла без изолирующего покрытия, суммирует температуру (искажают тем пературу) кожи ребёнка и источника излучения.

В последних моделях с целью большей безопасности для обогре вателей введены специальные формы параболических рефлекторов для равномерности распределения тепла, регулировка расстояния между ложем и нагревательным элементом с автоматической коррек тировкой интенсивности излучения, температурные датчики матра сика/ложа с сервоконтролем дополнительные функции, ограничива ющие перегрев или нестабильную работу данных систем. Среди них – дополнительный контроль/ограничение мощности нагревательного элемента. При интенсивности обогрева выше 35, а в некоторых моде лях – выше 32 мВт/см2 или резком повышении мощности нагреватель ного элемента, например, более 10 мВт/см2 за 15 минут с отображе нием цифровым или процентным м мощности элемента.

3. Системы комбинированного лучистого и конвективного обогрева.

В 1963 году Агэйт и Сильверман описали «идеальный» закрытый конвективный инкубатор, обогреваемый лучистым обогревателем, контролируемый сервореакцией с температурой окружающей среды и с температурой кожи ребёнка. Дизайн инкубатора включал серво контролируемый увлажнитель и конвективный обогреватель, много ступенчатый контроллер, регулирующий температуру камеры, увлаж нителя, наружных стенок инкубатора, дополнительные термисторы источника лучистого обогревателя, прикреплённые к наружной повер хности верхней стенки инкубатора, которые фиксировали не только температуру кожи ребёнка, но и степень потерь лучистого тепла. До последнего времени таких идеальных систем в неонатальной практи ке не было. Рекомендации в руководствах по использованию допол нительных источников лучистого тепла над кувезами при создании оптимального климата при некупируемой гипотермии у недоношен ных с ЭНМТ в большинстве случаев носят временный характер («крик отчаяния»). Это нередко приводит к непредсказуемым эффектам, так как работа большинства кувезов запрограммирована на определён ный предел температуры среды в кувезе, как правило, не более 37,5 – 38,0°С. При длительном использовании данных комбинаций что то вы ходит из строя. Чаще выключается контроллер инкубатора (срабаты вает защита от перегрева). В литературе описаны случаи деформа ции и даже разрыва колпаков кувезов при использовании такого вида комбинаций нагрева. Нередко среда в кувезе перегревается настоль ко, что требует немедленного охлаждения.

Следует помнить, что экстремально недоношенные дети ведут себя как пойкилотермные организмы и, в первые сутки жизни, требу ют для сохранения тепла температуру окружающей среды равную или даже выше, чем температура их кожи и температура ядра тела. Про стые формы обогрева могут быть недостаточны. Форсированный на грев окружающей среды и, тем более, перепады температуры (осо бенно длительные по времени) могут быть травматичными для детей.

В последние годы появилось оборудование для более коррект ной тепловой защиты, максимально приближённой к идеальной си стеме. Имеется комплекс трансформер, включающий закрытый кон вективный инкубатор и система обогрева с лучистым теплом – ОРС, что позволяет менять вид обогрева и повышает доступность к ре бёнку. Основное достоинство системы состоит в том, что, не пере мещая ребёнка, можно изменять конфигурацию оборудования от конвективного нагрева до радиантного с дополнительными опция ми (подогреваемый матрасик – дополнительный кондуктивный обо грев, ротация ложа на 360°, подогреваемые полки, ящики для пелё нок, встроенные электронные весы и др.), значительно повышающие функциональные возможности аппарата, качество терапии и выха живания. Несмотря на столь внушительный набор нужных и эффект ных функций данное оборудование производится монопольно всего лишь одной фирмой, что пока не предполагает конкуренции в этом виде оборудования, серьёзной возможности дальнейшей модерни зации и совершенствования и, соответственно, снижения его сто имости. Всё это ограничивает широкое использование данных сис тем, не только в большинстве родовспомогательных учреждений, но и в высокоспециализированных ОРИТН в России.

4. Дополнительные средства и оборудование тепловой защиты Шапочки При уходе за новорождёнными в инкубаторах или ОРС, в кото рых температура воздуха меньше внутренней температуры тела, основной причиной потери тепла является относительно большая площадь поверхности головы ребенка. Потеря тепла может быть зна чительно снижена благодаря шапочкам, в идеале, из двух, трёхслой ной трикотажной ткани, изготовленной из мягкого хлопка, шерсти, марли или смесовых тканей. Использованию шапочек посвящено большое количество исследований, доказавших эффективность та кого очень простого метода сохранения тепла. Особенно показатель на эффективность использования шапочек сразу после рождения недоношенного ребёнка. Во многих зарубежных протоколах по ин тенсивному выхаживанию новорождённых шапочки рекомендуется использовать начиная с родильной комнаты (введены в нацио нальные госпитальные протоколы ухода).

Грелки Один из старых и популярных способов кондуктивного нагрева.

Наиболее простой вариант – водяные резиновые грелки используют ся до сих пор, несмотря на риск возникновения грозных осложнений – ожоги и перегрев. Тепло от резиновых водяных грелок даёт кратков ременный положительный эффект, но они не позволяют качественно создавать тепловую защиту, так как температура воды обычно опре деляется ориентировочно, нагрев будет локальным, только там, где имеется непосредственный контакт с нагреваемой поверхностью.

Водяные грелки быстро остывают и для длительного применения не пригодны. Известны случаи разрыва и ожогов у детей.

В последнее время альтернативой водяным грелкам стали хи мические (солевые) грелки аппликаторы. При их использовании стабильно поддерживается температура до 45 – 54°С от 30 минут до 4 – 6 часов в зависимости от температуры окружающей среды.

Подобный вид нагрева позволяет формировать ложе/матрасик/ одеяло для ребёнка, что абсолютно оправданно, например, при транспортировке или длительных лечебно диагностических мани пуляциях вне кувезов или ОРС. Однако их использование у недоно шенных с ЭНМТ без пелёнок или одеял так же повышает риск ло кального перегрева и возможных сухих ожогов. Недавно на отечественном рынке появились адаптированные для детей с ЭНМТ сертифицированные разовые солевые микро грелки на конечнос ти в форме носочков для временного согревания с целью предуп реждения градиента температуры и прогрева кожи перед инвазив ными манипуляциями с фиксированным нагревом от 24 до 38 41°С.

Матрасики с подогревом Напомним, что тепло между поверхностью тела младенца и матрасиком может передаваться посредством проводимости. На правление передачи тепла (потеря тепла пациентом или приток тепла к пациенту) зависит от разницы между средней температу рой матрасика и средней контактной температурой новорождён ного. Для ребенка, лежащего на стандартном поролоновом или пенопластовом матрасике кувеза, потеря тепла обусловлена теп лопередачей материала самого матрасика и разницей между тем пературами ребёнка и поверхности матрасика под ним. Такие сис темы традиционно обладают высоким изоляционным эффектом и потеря тепла снижается до незначительной величины. Обычно их используют в инкубаторах.

Матрасики с подогревом, подогреваемые ясли и детские подо греваемые кроватки широко используются при уходе за новорождён ными во многих неонатальных отделениях. Они представляют различ ные (поролоновые, гелевые, пенопластовые, водяные и даже воздуш ные) электрические системы с регулируемой температурой всего ложа или мест контакта с туловищем ребёнка, чаще в диапазоне – 32 – 39°С, в составе кроваток или некоторых кувезов и ОРС, а так же как само стоятельные термосистемы. Во многих исследованиях было отмече но, что такой матрасик при изолированном использовании без других систем термозащиты не может передать достаточного количества тепла ребенку. Поэтому использование таких систем ограничено и они обычно применяются при выхаживании новорождённых, которых на крывают шерстяными одеялами, чаще доношенных или почти доно шенных детей, в стандартных неонатальных кроватках.

Это обуслов лено тем, что новорождённый, лежащий на подогреваемом матрасике, будет согреваться до величины, зависящей от разницы средней кон тактной температуры и температуры поверхности матраца. Темпера тура поверхности зависит от теплопроводности матрасика. Передача тепла в таком случае ограничена, однако исследованиями доказано, что через гелевый или водяной матрац теплопроводность намного выше. Температура поверхности матрасиков должна быть не более 39°C из за опасности получения кожного ожога. Передача тепла мла денцу ограничена максимальной температурой матрасика и средней контактной температурой тела. Когда средняя контактная температу ра младенца такая же, как и матрасика, передача тепла не осуществ ляется. Нагреваемый матрасик может только тогда передавать тепло ребёнку (или получать тепло от него), когда существует разница меж ду температурами новорождённого и матрасика. Подогреваемые мат расики функционируют в очень широком термальном диапазоне – в нормальном диапазоне интенсивности теплопередачи от 5 (низкая теплопередача) до 600 Вт/м2 (высокая теплопередача). Поэтому мно гие производители вводят дополнительные критерии безопасности в алгоритмы регулировки нагрева систем для кондуктивного нагрева, ограничивающие максимальную мощность нагревательного элемен та. Во избежание опасности получения кожного ожога, при использо вании матрасика с теплопередачей более чем 230 Вт/м? (такие дан ные должны обязательно указываться в руководствах пользователя) следует постоянно наблюдать за его температурой и периодически контролировать температуру кожи ребёнка термометрами.

В последнее время активно пропагандируется использование варианта кондуктивного нагрева с помощью специальных водяных термоматрасиков. В комплексе с многоразовыми противопролеж невыми ложами они гарантируют не только регулируемый и отно сительно стабильный нагрев, но и комфортное положение ребёнка при выхаживании. Использование подобных термосистем возмож но в тех случаях, когда не требуется постоянный термоконтроль кожи ребёнка, т.е. при достаточной термостабильности новорож дённого. Когда же необходим постоянный термоконтроль и фор мирование постоянной температурной среды, данные системы могут быть малоэффективными. Абсурдным на наш взгляд являет ся использование водяных матрасиков совместно с источниками лучистого тепла. Есть более дешёвые и простые системы дополни тельного кондуктивного нагрева ребёнка с не менее комфортными условиями для выхаживания. При использовании водяных термо матрасиков на последующих этапах реабилитации после интенсив ной терапии и выхаживания, они могут быть прекрасным дополне нием к основным мероприятиям по уходу и реабилитации детей.

Вообще наличие водяных нагреваемых матрасиков в любом лечеб ном отделении выхаживания новорождённых придаёт помещению эффектный антуражный вид и почти домашнюю обстановку, неред ко устраняя архитектурные недостатки палат, что часто очень бла гоприятно (успокаивающе) действует на родителей больных детей.

Несмотря на то, что уход при использовании подогреваемых матрасиков обычно недорогой и клинически приемлемый (кроме неприлично дорогих коммерческих водяных подогреваемых матра сиков), когда не требуется внимательное и постоянное наблюде ние, данное оборудование всё же должно применяться, как вспо могательное. В зарубежной литературе существует мнение, что матрасики с подогревом можно использовать в качестве альтерна тивного способа поддержания нормальной температуры тела у маленьких детей и они пригодны для применения в развивающих ся странах, когда других, более эффективных систем по формиро ванию и сохранению тепла у новорождённых нет.

Теплозащитные фильтры (пластиковые колпаки, щиты, пищевая плёнка) В инкубаторах с одиночными стенками иногда рекомендовалось использовать теплозащитные фильтры с целью преодоления неспособ ности инкубатора согревать недоношенных и новорождённых с ЭНМТ.

В идеале, при размещении теплозащитного колпака над младенцем он нагревается до температуры, близкой к температуре окружающего воз духа, что снижает потери тепла при излучении и конвекции. Однако та кие фильтры мешают медицинскому уходу, затрудняют доступ к паци енту, крайне неудобны при размещении внутри колпака кувеза, особенно при проведении респираторной поддержки, поэтому от их использования практически отказались, хотя рекомендации по их ис пользованию сохраняются в изданиях по интенсивному неонатально му уходу. Их не следует (не имеет смысла) применять при наличии со временных инкубаторов интенсивного ухода, совмещающих двойные стенки, низкую скорость воздушного потока и системы активного ув лажнения. В некоторых случаях эффективной временной мерой может быть обёртывание недоношенных детей пищевой плёнкой, фольгой или полиэтиленовым покрытием (скорее для предотвращения теплопотерь с испарением), например, сразу после рождения или при достижении в кувезе максимально возможной температуры, если не удаётся сохра нить стабильную температуру ребёнка. Однако, что происходит под та ким покрытием остается неизвестным. Какие типичные ситуации могут возникать при таком способе сохранения тепла? Приводим описания некоторых из них, приведенные А. Оккеном, Г. Сединым и Кохом (прав да такие ситуации возникают к счастью редко, в основном при эксплуа тации устаревших или некачественных инкубаторов):

o Отсутствие полного обзора кожи и цвета лица и туловища.

o Покрывало (покрытие) должно быть стерильным, т.к. каса ется кожи недоношенного младенца.

o Под пластиковым покрывалом относительная влажность может составить 100%, вызывая образование водных ка пель (конденсата) непосредственно на коже. Это представ ! ляет собой хорошую питательную среду для заносимых сна ружи бактерий и может послужить причиной инфекционного заболевания. Под покрывалом быстро разовьются грибки.

o Всякий раз при проведении медицинских процедур с пациен том необходимо снимать покрывало, а после – возвращать об ратно. Стерильность обязательна! Возможно ли её сохранить?

o При снятии покрывала для проведения медицинских про цедур влажное тело недоношенного младенца подвергает ся воздействию более сухой окружающей среды. Относи тельная влажность резко падает со 100% на коже до 5 ! 40% (т.е. более чем на 60 80%!). Вода немедленно испаря ется с кожи, вызывая значительное переохлаждение в результате потери тепла посредством испарения. При ин тенсивном уходе это случается несколько раз в день.

Тепло рук персонала Тепловое картирование недоношенных детей, находящихся при выхаживании в инкубаторах или ОРС, проведённое в нескольких иссле дованиях в клиниках США и Италии, показало, что имеется прямая за висимость локальной и общей температурной реакции ребёнка от тем пературы кожи рук персонала во время контакта. Это бывает достаточно часто, например, после мытья рук холодной водой, при контакте рук с более холодными предметами, например, с лекарственными средами из холодильника и т.д. Чем ниже температура рук персонала в момент манипуляции с новорождённым (переворачивание, перестилание, паль пация, массаж и т.д.), тем более выраженная общая реакция ребёнка, проявляемая локальным снижением температуры кожи в месте контак та, вплоть до общего изменения температурного статуса и возможных органных нарушений. Особенно чувствительны к таким реакциям не доношенные с массой тела менее 1000 граммов. Нередко после таких манипуляций отмечаются снижение температуры и сердечнососудис тые реакции, требующие дополнительных вмешательств и неизбежно го увеличения температуры в инкубаторе или ОРС. Традиционно не свя зывают эти реакции с контактом холодными руками, поэтому всегда следует помнить, что температурная стабильность недоношенного ре бёнка зависит и от такой мелочи, как тёплые руки. Очевидно, что мытьё рук преследует не только основную цель – их чистоту и санитарно эпи демиологическую безопасность для ребенка и специалиста, но и до полнительный обязательный компонент – согревание рук перед мани пуляциями с ребёнком. Всегда ли мы это делаем?

Тепло палаты В идеале считается, что термонейтральная зона вероятна для большинства недоношенных детей при условиях, когда окружающая среда не более чем на 2,5 – 3,0°С холоднее кожи новорождённого, однако такой градиент может быть слишком велик, например, для но ворождённого менее 1500 граммов. В большинстве случаев такие ус ловия можно создать при выхаживании в условиях качественной сис темы термозащиты. Градиенты температур между температурой кожи ребёнка, температурой окружающей среды вокруг него (в кувезе) и температурой внешней среды (в палате) могут достигать 15 – 20°. Осо бое значение данный «разброс» приобретает при взвешивании ре бёнка без источника лучистого тепла над непрогретыми весами в хо лодной палате или при лечебно диагностических манипуляциях вне кувеза или ОРС (отделение лучевой диагностики, операции, томог рафическое исследование, транспортировка и т. д.). Для недоношен ных с ЭНМТ или больных новорождённых с выраженной термозави симостью такие ситуации могут быть серьезным испытанием, а при частом использовании таких процедур – «экспериментом на выжи ваемость». Конечно, оптимальная для новорождённых температура воздуха в палате слишком высока по стандартам взрослых. Обогрев палат, где выхаживаются новорождённые, до 35 – 37°С, неосуществи мая задача, кроме того, такие условия серьёзно осложняют работу медицинского персонала. Однако, определённые стандарты суще ствуют – температура в палате не должна быть ниже 25°С, в идеале – в диапазоне – 25 – 28°С. Как показывает отечественный опыт – тепло палаты, наиболее нерешённый вопрос в системе тепловой защиты новорождённых детей, как в условиях родильных учреждений, так и ОРИТН лечебных учреждений.

! Специалисты не должны определять температуру в родзале или реанимационной палате в соответствии со своим комфортом.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.