авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 |

«ОСНОВЫ ОПТИМАЛЬНОГО УХОДА ЗА НЕДОНОШЕННЫМИ ДЕТЬМИ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПОД РЕДАКЦИЕЙ ПРОФЕССОРА В.А. РОМАНЕНКО ...»

-- [ Страница 3 ] --

Доказано, что качество тепловой защиты и оптимальная работа кувезов, а, соответственно, адекватность создания в них термоней тральной зоны, зависит от температуры окружающей среды. В руко водствах по эксплуатации к инкубаторам обычно указывается опти мальный диапазон температуры окружающей среды, чаще – от 18°С до 30°С. Считается, что при выходе температуры за границы этого диапазона оборудование становится не только неэффективным для создания оптимальных температурных условий в данных системах, но и может выйти из строя. Это происходит из за очень высокого градиента температур и повышенных потерь тепла от нагреваемых поверхностей кувезов, и, соответственно, повышения мощности тер мостатов, которые имеют свой предел возможностей, если темпе ратура воздуха в палате ниже 18°С. Особенно уязвимы в такой ситу ации простейшие базовые инкубаторы с одинарными стенками, без сервоконтроля температуры воздуха в кувезе и пассивной системой увлажнения. Ни один из существующих обогревателей не может ра ботать эффективно в холодных помещениях, так как потеря тепла в холодном помещении может превышать количество тепла, которое выделяется прибором. В некоторых руководствах есть указания на запрещение использования инкубаторов и ОРС при температуре окружающей среды менее 15°С.

При выраженном повышении температуры окружающей сре ды, напротив, кувез перегревается настолько, что может выйти из строя вся система нагрева и контроля инкубатора вне зависимости от поколения инкубаторов и качества терморегуляции и контроля в них. При таких условиях кувезы могут быть опасными и причинять вред новорождённым, что требует использования других систем нагрева (открытые реанимационные системы, комбинированные системы нагрева) или временного отказа от систем термозащиты.

Нередко расположение палат и реанимационных залов, а так же архитектурные издержки зданий родильных учреждений и больниц, качество и возможности вентиляции вносят свой негативный вклад в формирование температуры в функциональных помещениях.

Тепло палаты должно быть контролируемым, регулируемым и предсказуемым – качественно функционирующая система отопления, дополнительный адекватный обогрев рефлекторами, источниками лучистого тепла, отсутствие сквозняков, корректная вентиляция, при необходимости – системы защиты от гиперинсоляции, бесшумные кондиционеры, сплит контролируемые системы, в идеале ламинар ные боксы, палаты.

Взвешивание детей должно быть нечастым, обо снованным с созданием качественной тепловой защиты, при опти мальном оснащении – внутри кувеза, в обычных условиях – обязательный прогрев весов лампами лучистого тепла, при минималь ном – взвешивание в тёплых пелёнках. При отсутствии данных усло вий лучше отказаться от взвешивания и других процедур, сопровож дающихся длительным нахождением ребёнка вне кувеза. В некоторых ОРИТН, ПИТ и этапах реабилитации новорождённых, в палатах отсут ствуют комнатные (палатные) градусники, которые во многом бы ори ентировали сотрудников при планировании лечебно диагностических процедур и проведения термозащиты у детей. Если всё же невозмож но точно измерить температуру в помещении, где выхаживаются не доношенные и/или больные новорождённые, то температура окружа ющей среды, при которой взрослым становится жарко в одежде с коротким рукавом, как раз является оптимальной (приемлемой) для большинства детей вне кувеза или ОРС. В госпитальных стандартах должно быть указание на обязательную постоянную термометрию воздуха в палатах, где выхаживаются новорождённые дети, с обяза тельным периодическим фиксированием.

Кожа матери Значению контакта новорождённых с кожей матери сразу после рождения и в дальнейшем, посвящено большое количество работ.

Считается, что самым надежным и безопасным источником тепла для ребенка является его мать. Тесное телесное соприкосновение в от личие от других методов согревания никогда не приводит к перегре ву. В первую очередь это касается условно здоровых новорождён ных, начиная с родильного зала, вне зависимости от веса при рождении. Выраженная тяжесть состояния, реанимационные мероп риятия, мониторинг, интенсивные терапия и выхаживание в услови ях ОИТРН ограничивают использование данной методики дополни тельной дотации тепла ребёнку. При достижении стабилизации гемодинамики и относительной термостабильности новорождённо го целесообразно не только частое присутствие матери рядом с ре бёнком, но и периодическое использование метода – «кожа – к коже»

при условии соответствующего обучения персонала, матери и опти мальной температуры в палате, где находится ребёнок.

Всегда следует дифференцировано подходить к выбору метода ! термозащиты новорождённых, исходя из возможностей и осо бенностей медицинского учреждения, особенно при ограничен ных технических, кадровых, специальных и прочих условий.

Совместное использование средств термозащиты Ниже приводятся практически неизменённые варианты совместно го (комплексного) использования всех существующих и/или доступных средств термозащиты в лечебных учреждениях, где оказывается интен сивная помощь новорождённым, систематизированные Евтюковым Г.М.

и Ивановым Д.О. (С Петербург 2002 г (с нашими комментариями),.

1. Использование кроваток с подогревом, лучистых источников тепла, инкубаторов с двойными стенками (обязательно, выбор – в зависимости от степени недоношенности или термозави симости и/или возможности отделения).

2. Использование экранов дополнительных изолирующих плас тиковых пленок черного цвета или металлизированных /фоль гированых покрывал (сомнительно во всех случаях).

3. Использование шапочек на голову, сухого белья, носочков, варежек (эффективно, в комплексе с другими средствами термозащиты).

4. Увлажнение и подогрев окружающего воздуха – в некоторых клиниках используют дополнительный поток влажного и подо гретого воздуха под пластиковое одеяло (необходимо, но не всегда однозначно).

5. Подогрев и увлажнение вдыхаемого воздуха (обязательно).

6. Подогрев вводимых растворов до температуры тела (нет необ ходимости, за исключением необычных клинических ситуаций или интраоперационно).

7. Предварительный обогрев белья (всегда).

8. Использование обогреваемого матрасика (дополнительно, в ком плексе с другими средствами термозащиты, но необязательно).

9. Обогрев палаты с контролем микроклимата отделения (обязательно).

VI Агрессивные факторы внешней среды Преждевременно родившийся ребёнок, находившийся внут риутробно в условиях относительной невесомости, тёплой, влаж ной, тёмной и тихой среды, моментально (например, при рожде нии путём кесарева сечения) попадает в холодную, относительно сухую среду с ярким освещением и «необычно шумную компанию»

матери, специалистов и/или родственников. Сочетание этих фак торов или крайняя степень воздействия одного из них в большин стве случаев отрицательно сказывается на период ранней адап тации ребёнка к внеутробной жизни, а манипуляции по клиническим показаниям с недоношенным ребёнком сразу после рождения и в дальнейшем, проводимые агрессивно, долго или не профессионально, могут даже вызвать или усугубить патологичес кие изменения в его организме.

Изменения в окружающей среде новорождённого, которые ка жутся минимальными для взрослых, могут привести к преходящим или стойким нарушениям в хрупком организме ребёнка, в первую очередь, в центральной нервной системе. Это даёт основание го ворить о тщательном контроле и анализе физических факторов аг рессии в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии и установления соответствующих норм ухода для отделений интен сивной терапии и реанимации новорожденных. Обычно специали сты сразу вспоминают про температуру и, иногда, про влажность забывая про другие агрессивные факторы внешней среды.

В первую очередь это касается шумового давления, вибрации, интенсивности и длительности освещения. Естественно, это тре бует качественного и регулярного метрологического контроля обо рудования, состояния функциональных помещений и соответству ющих сервисных программ. Важное значение имеет знание о воз можности повреждающих факторов и методов их профилактики при длительном интенсивном уходе.

1. Шум и вибрация В дикой природе шум чаще предупреждает об опасности и орга низм животных реагирует защитной реакцией. При кратковремен ном воздействии – это приспособительная реакция. Доказано, что в условиях урбанизации длительное воздействие шума и вибрации истощает организм, вызывая усиленный выброс гормонов стрес са, которые приводят к изменениям не только органа слуха, но и других органов и систем, в первую очередь центральной нервной и сердечнососудистой системы. Шум повсеместен в нашей жизни.

Ежедневно миллионы людей подвергаются воздействию повышен ного уровня хронического шума не только на производстве, но и в домашних условиях, а так же нередко в лечебных учреждениях.

Большинство исследований по влиянию шума и вибрации на орга низм традиционно проводились на моделях взрослых животных или человека. Существуют чёткие профессиональные рекомендации для взрослых людей по предупреждению патологических состоя ний и болезней от шума и вибрации, в том числе использование защитных средств, временная замена работников и сокращение рабочего дня. А как же у детей?

Шум и дети Масштабные исследования, проведённые среди школьников в возрасте 9 – 10 лет, в Голландии, Испании и Великобритании, за кончившиеся в 2005 году, показали, что постоянный и/или сильный шум снижает умственное развитие у детей.

Как это выглядит у плодов и новорождённых, в том числе нахо дящихся в условиях интенсивного ухода?

Шум и новорождённые Имеются доказательства вредного воздействия шума на плод и новорождённого. Первые обзоры исследований по данной про блеме появились в 1974 году. В исследованиях на беременных жен щинах, появились данные об увеличении преждевременных родов у женщин, испытывающих во время беременности постоянное по вышенное шумовое давление (более 80 дБА) так, в одном из рет роспективных исследований, проведённых в Дании в 1981 г. среди женщин в возрасте 20 – 34 года, было обнаружено, что у матерей, испытывающих во время беременности шумовое давление более 65 дБА, масса новорождённых детей была достоверно ниже (сред няя разница – 69 граммов, p = 0,03), чем у женщин, когда уровень шума течении суток не превышал 60 – 65 дБА.

В ряде исследований показано, что шум является одним из факторов риска внутриутробной потери слуха, преждевременных родов и рождения бoльшего количества маловесных (незрелых) и недоношенных детей. В 1980 году Лонгом И.Г. с соавт. было убеди тельно продемонстрировано возникновение гипоксемического кри за новорождённого при воздействии на него «внезапно обрушив шегося шума» (около 80 дБА). Последующие исследования в одном из американских ОИТРН в 1994 году выявили множество измене нии в поведении и реакциях ребёнка на окружающую среду под вли янием шума. Постоянный, высокий уровнь шума или резко изменя ющийся по интенсивности шум, даже за короткие периоды проявляется у новорождённых гипоксемическими кризами, лабиль ностью центральной гемодинамики, нарушениями функции цент ральной нервной системы. Это в свою очередь может быть причи ной внутрижелудочковых кровоизлияний. При использовании транскутанного мониторирования О2 и СО2 выявлено, что их пока затели изменяются при резком увеличении уровня шума, например при крике рядом с ребёнком, захлопывании окошек кувезов или включении шумного отсоса или медицинского компрессора.

Высокий уровень шума (шумового давления) неизбежен в прак тике ОРИТН в процессе ухода за новорождёнными. Этому способ ствует реанимационно анестезиологическое оборудование, гене рирующее высокие уровни шума (аппараты ИВЛ различных конст рукций, нередко кувезы, отсосы, мониторы, шприцевые системы, системы подачи медицинских газов, компрессоры медицинского воздуха, находящиеся в палатах, кондиционеры и т. д.), скученность его в малом, замкнутом пространстве, большое количество лечеб но диагностических манипуляций и процедур, проводимых в пала тах, архитектурные особенности помещений, большое количество сотрудников, специалистов и т.д.

Новорождённые дети, находящиеся на лечении в ОРИТН, даже содержащиеся в условиях инкубаторов, периодически или посто янно подвергаются интенсивному и продолжительному воздей ствию шума на уровне выше 70 и даже 80 децибел (дБА) не только в дневное, но и в ночное время.

Вибрация и новорождённые Принято считать, что влияние вибрации на новорождённых де тей и практического значения не имеет даже при использовании специальных лечебно диагностических манипуляций и оборудова ния, способного генерировать различные уровни вибрации, так как вибрационная нагрузка невелика и непродолжительна и чаще ог раничивается неконтактной вибрацией, которая не предаётся на ребёнка и неопасна.

В ряде исследований приводятся данные, что новорождённые всё же могут испытывать вредное влияние вибрации (высокочастотная вентиляция лёгких, неисправные, разбалансированные инкубаторы, вибромассаж, транспортировка и т.д.). При этом дети могут подвер гаться длительным эпизодам вибрации свыше 112 дБ с неблагопри ятными частотными характеристиками около 5 – 8 Гц. Источником виб рации является практически любая машина, агрегат, транспортное средство и особенно опасными они становятся при длительном или кумулятивном прямом контакте с туловищем ребёнка.

Дефиниции:

o Шум – беспорядочные звуковые колебания (неприятные уху) различной физической природы, характеризующиеся случай ными изменениями амплитуды, частоты и т.д. Разделяется на тональный, широкополосный, постоянный, прерывистый, им пульсный и т.д.

o Частота звука (звуковых колебаний) – частота, при которой в 1 секунду происходит одно колебание (измеряется в Гц). Гром кость звука растёт пропорционально логарифму силы звука.

Человек воспринимает звуковые колебания от 16 до 20 000 Гц.

Октава – ступень изменения высоты тона звука, которой соот ветствует изменениям частоты в 2 раза. Слышимые человеком частоты охватывают диапазон 10 октав. Порог слышимости – наиболее тихий звук (при частоте 1000 Гц), который ещё слы шит человек. Звук может состоять из одного чистого тона, но чаще он представляет сочетание многих тонов разных уровней (громкости) и высот (высокая и низкая частота).

o Звуковое давление – переменная давления воздуха или газа в ре зультате звуковых колебаний (измеряется в паскалях Па). Иными словами, звук – это вибрация, чаще воздуха, и оценивается следу ющими параметрами – интенсивность (сила звука), частота (тон), периодичность, длина волны. Уровень звукового давления – отно шение данного звукового давления – Р к нулевому (стандартному), уровню Р выраженному в дБ. Громкость звука растёт пропорцио, нально логарифму силы звука (измеряется в белах). Для практичес ких целей используется десятая часть этой единицы – децибел (дБ), а для непостоянного шума – интегральный параметр дБА, измерен ный по временной характеристики «медленного» шумомера, при ведённой к категории А. Болевой порог – звуковое давление, вызы вающее болевое ощущение. При частоте 1000 Гц болевой порог – 20 Па, что соответствует 120 дБА. Обычное (фоновое шумовое дав ление) в тихой больничной палате без работающего оборудования составляет 20 дБА, а шум реактивного двигателя – 140 дБА.

o Сила звука – поток звуковой энергии, проходящий через едини цу площади (Вт/м). Если энергия по отношению к начальному уровню возрастёт в 10 раз, то громкость повысится на 10 дБА (на пример, разговор в тихой реанимационной палате), если в раз, то на 20 дБА (например, одновременное включение в реани мационной палате кувеза, аппарата ИВЛ, компрессора) и т.д.

o Реверберация – процесс постепенного затухания звука в поме щении после прекращения звука, обусловленный повторным от ражением звуковых волн от различных поверхностей. Различают естественную и искусственную реверберацию, созданную либо специальными устройствами, например – музыкальный ревербе ратор, либо возникающая непреднамеренно при эксплуатации не которых технических устройств. Достаточно вспомнить эффект ре верберации при плаче многих новорождённых в родильном уч реждении при их передвижении в каталке, когда их везут на кормление (с определённой долей условности – данный эффект, возникающий в коридоре или палате можно назвать естествен ной реверберацией). В данном случае происходит резкое увели чение шумового давления, как на самих детей, так и на сотрудни ков. Гораздо хуже обстоит дело, когда в закрытом помещении с высоким реверберативным эффектом, например, в стандартной реанимационной палате без шумопоглощающих покрытий, эксп луатируется оборудование с постоянными источниками звука раз личной частоты, вибрации и уровня шумового давления (аппара ты ИВЛ, инкубаторы, компрессоры сжатого воздуха, системы по дачи медицинских газов). При этом эффект реверберации может поддерживаться в постоянном режиме с возникновением ещё более неприятного феномена – резонанса.

o Резонанс (резонация) – явления сильного возрастания или под держания амплитуды колебаний, например, амплитуды звуко вых колебаний и вибрации под влиянием внешних воздействий, когда частота собственных колебаний системы совпадает с час тотой колебаний внешнего воздействия. Резонансный эффект всегда усиливает звук от различных источников шума. В отделе ниях реанимации сильными резонаторами являются практичес ки все виды оборудования, создающие колебания в различных частотных диапазонах – двигатели инкубаторов, компрессоров, аспираторов, дыхательные клапаны аппаратов ИВЛ, колебания мембраны или ротора высокочастотных осцилляторных аппара тов, ультразвуковых генераторов (ингаляторы, диагностическое оборудование, вибромассажёры) и т. д.

o Вибрация – движение точки или механической системы, при котором происходит поочередное возрастание и убывание во времени значений хотя бы одной координаты. Простейшим видом вибрации является синусоидальное колебание. Частота измеряется в герцах (Гц), интенсивность виброускорения – в децибелах (дБ). Причиной возбуждения вибрации являются возникающие при работе машин или агрегатов неуравновешен ные силовые воздействия: ударные нагрузки, возвратно посту пательные движения, дисбаланс. Причинами дисбаланса явля ются: неоднородность материала, несовпадение центров масс и осей вращения, деформация агрегатов. Вибрация – общеби ологический вредный фактор, приводящий к виброболезни, ле чение которой возможно только на ранних стадиях.

Новорождённые в условиях интенсивного выхаживания нередко могут подвергаться опасному влиянию общей и локальной вибра ции в сочетании с другими факторами – высоким шумовым давле нием и изменениями частоты звука. Очевидно, что чем ближе час тота вибрации к диапазону 5 – 9 Гц, тем она опаснее для ребёнка, что следует учитывать при использовании неисправных инкубато ров или аппаратов ИВЛ. Доказано, что вибрация обладает свой ством кумуляции (накапливания в организме), усиливающейся при высоком уровне шумового давления. Вредным повреждающим ди апазоном виброскорости и виброускорения в зависимости от дли тельности воздействия на человека является диапазон от 1 до дБ (по измерениям общей вибрации). В медицинской практике ис пользуется более удобный показатель вибрации уровень эквива лентного корректированного значения локальной вибрации. По федеральным санитарно техническим нормам для отделений анестезиологии реанимации его уровень должен быть не более дБ, а для специального реанимационно анестезиологического обо рудования не более 124 дБ.

Звук вызывает беспокойство не только из за одной только гром кости. Мощным повреждающим фактором является высота звука.

Например, высокие тона раздражают и поражают сильнее, чем низ кие (достаточно вспомнить, как неприятно слышать высокочастот ные алармы некоторых мониторов, кувезов или респираторов). Чис тые звуки могут вызывать беспокойство и поражение слуха более сильное, чем сложные тона. Шумы от разных источников смешива ются друг с другом и могут взаимоусиливать повреждающее ототок сическое действие. Безусловно, общий уровень шума в реанимаци онной палате с большим количеством оборудования возрастает при увеличении источников шума. Различные уровни шума не суммиру ются, а интегрируются, изменяя общий уровень шума в другой про порции. Громкость звука (дБА) изменится на единицу, если его энер гия увеличится или уменьшится в 10 раз. Например, если в палате находятся два компрессора медицинского воздуха (при проведении ИВЛ), генерирующие шум по 80 дБА, то общий уровень шума будет не 160, а 83 дБА. Изменения от 80 до 83 дБА воспринимаются ухом так же сильно, как и переход от 40 до 43 дБА.

Индустриальные стандарты в США (1997г.) позволяют подвер гать рабочих уровню шума 90 дБА в течение не более 8 часов, 95, дБА – не более 4 часов. При уровне шума 100 дБА, а так же в местах непригодных для работы с постоянным шумом – 115 дБА или им пульсным шумом 140 и выше дБА, разрешается находится не бо лее 1 часа. Промышленные стандарты в России – уровень шумово го давления – не более 80 дБА в течение 6 часов в дневное время (НИИ охраны труда в металлургической промышленности). Абсо лютно очевидно, что это слишком высокие уровни не только для сотрудников медицинских учреждений, но и для установления по добных критериев для новорождённых детей.

Шум в ОРИТН Процесс интенсивного выхаживания новорождённых, на самом деле, «чрезвычайно шумный». Специалисты, работающие в ОРИТ неонатального профиля, нередко обращают внимание на это, но в большинстве случаев не знают какие нормы применимы к исполь зуемому оборудованию и как можно эффективно снизить его ин тенсивность и давление. Некоторые компрессоры способны про изводить шум 70 – 86 дБА, а компрессорные безмасслянные станции (поршневого типа) без шумопоглащающих боксов до дБА! Некоторые аппараты ИВЛ, особенно высокочастотные респи раторы, генерируют шум в пределах 60 – 70 дБА на расстоянии метра (по паспортным данным). До сих пор находятся в эксплуата ции респираторы, способные генерировать шум в 80 – 90 дБА, ис пользуются кувезы, которые даже по паспортным данным генери руют очень высокий уровень шума (например – 68, менее 60 и менее 58 дБА), и лишь немногие обеспечивают уровень шума менее дБА. Многие системы активации тревог в мониторах, кувезах, ОРС, аппаратах ИВЛ и другом оборудовании способны генерировать зву ковое давление с высоким уровнем громкости, с частой от 1 до кГц, в очень широком диапазоне – от 60 до 80 дБА.

К сожалению, отечественные САНПиНы по нормам разноречи вы и в них избегают прямого упоминания об отделениях реанима ции неонатального профиля. Например, для медперсонала любого ЛПУ в зависимости от напряжённости и интенсивности труда уро вень шумового давления составляет не более 60 дБА в дневное вре мя (СанПиН 2.1.3.1375 03 «Санитарно эпидемиологические прави ла и нормативы. Гигиенические требования к размещению и устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных до мов и других лечебных стационаров», от 6 июня 2003г;

СН 2.2.4/ 2.1.8562 96 Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, обще ственных зданий и на территории жилой застройки;

СН №3057 Санитарные нормы допустимого шума, создаваемого изделиями медицинской техники в помещениях ЛПУ).

Как эти стандарты выглядят в других странах. Например, для защиты национального здоровья США, Организацией защиты от окружающего (климатического) воздействия среды предложены следующие нормативы – среднее значение шума в течении дня ночи (DNL) – 55 дБА в течении рабочего времени, 45 дБА – в тече ние времени, отводимого на сон, и ближайших к этому времени часов, и 45 дБА в дневное и 35 в ночное время в госпиталях.

По некоторым зарубежным стандартам (до 1993 года) в отде лениях реанимации и интенсивной терапии новорождённых, пред лагалось снижать уровень шума ниже 80 дБА в дневное время, а для кувезов, ОРС и некоторого вспомогательного оборудования до 60 дБА. Американской Академией Педиатрии в палатах отделений реанимации неонатального профиля рекомендовано снижать уро вень шума менее 50 дБА, а для некоторого оборудования, в частно сти для инкубаторов, до 45 дБА.

Отечественные требования по санитарно гигиеническим стан дартам медицинского оборудования для анестезиологии и реани матологии по уровню звукового давления составляют не более дБА (НИИ физико химической медицины Минздрава России) – рас пространяются до 2009 года. Только вот выполняются ли они?

Шум и вибрация от оборудования В большинстве случаев специалисты недооценивают агрессив ность шума и вибрации при эксплуатации оборудования в ОРИТН. На пример, в отделениях и в ПИТ родильных учреждений компрессоры медицинского воздуха находятся у каждого респиратора, т.е. у посте ли больного, используются устаревшие аспираторы (отсосы) с высо ким уровнем шума и т.д. Устаревшие модели аппаратов ИВЛ или рес пираторы без соответствующего ухода очень часто генерируют не только постоянный шум высокого уровня, но и высокие уровни локаль ной вибрации. Высокочастотные генераторы, используемые в неона тологии без специальных глушителей, являются источниками высо кого уровня шума и вибрации.

Нередко на верхние поверхности колпаков инкубаторов уста навливают различные мониторы, шприцевые дозаторы, ингалято ры, даже портативные УЗИ камеры. Электровибромассажёры – источник высоких уровней шума и вибрации и выраженного дис комфорта у новорождённых.

Такое оборудование, особенно при скоплении в малом простран стве, может увеличивать шумовую нагрузку на больных. Несмотря на то, что у большинства кувезов имеются дополнительные штати вы, полки, стойки, предназначенные для периферического оборудо вания, специалисты настойчиво загромождают поверхность колпа ков и внутреннее их пространство различным оборудованием, чем усиливают шумовую и вибрационную нагрузку на новорождённых.

Некоторые производители специально делают поверхность колпа ков кувезов покатой или даже в форме полубочки, чтобы было не возможно установить что то на поверхность колпака.

Шум и вибрация от инкубаторов Следует учитывать, что уровень шумового давления, оговари ваемый в паспортах и руководствах пользователя к кувезам, указы вает на идеальное использование их без дополнительных источни ков шума и вибрации. В ряде руководств к инкубаторам указывается граница фонового шума в палатах при эксплуатации данного обору дования, например, не более 60 дБА. В исследованиях было показа но, что кувезы сами производят так называемый «белый шум» как функцию потока воздуха внутри системы, на который накладывают ся гармонические колебания, генерируемые вибрациями фена, дви гателя и некоторыми другими факторами. Например, при отсутствии в камерах увлажнителей специальных устройств – волногасителей (они играют роль глушителей при максимальной скорости потока воздуха, подаваемого в них). Иногда после обработки кувезов эти устройства просто забывают установить обратно и «белый шум» мо жет увеличивать шумовое давление на 10 – 15%. Более того, уро вень его может увеличиваться при применении кислородотерапии через стандартные периферические пузырьковые (барбадажные) флоуметры, особенно с высокими газовыми потоками через трубки с маленьким диаметром. Суммарное увеличение шума в таких слу чаях может увеличиваться на 30 – 40%.

Агрегаты кувезов (крыльчатки двигателей, подшипники двига телей и др.) при длительной эксплуатации и без надлежащего сер висного обслуживания (разбалансировка и механическая дефор мация механизмов) способны генерировать дополнительный шум и звук в диапазоне 0,5 – 1,0 кГц, к которому особенно чувствитель ны новорождённые. Например, при тестировании кувезов, эксплу атируемых более 5 лет в нашем отделении, были установлены уров ни шумового давления в 62,5 и 64,5 дБА!!! при норме указанной в паспорте не более 60 дБА). Это существенная разница, заметно увеличивающая интенсивность шумового давления в колпаке куве за. Интересен один факт – в середине 90 ых годов, благодаря усо вершенствованиям и изменениям при производстве фена инкуба тора, одной из зарубежных фирм, удалось добиться снижения уровня шумового давления с 53,5 до 51,2 дБА в колпаке кувеза, что соответствовало 38% ному снижению реального уровня звука в лабораторных условиях, частотные характеристики звука в наибо лее неблагоприятном диапазоне (около 1 кГц) внутри кувеза сни зились почти на 33% (на 700 – 800 Гц).

Большинство экспериментальных программ, опытов и руко водств дают рекомендации по уменьшению шума, источником ко торого является окружающая среда кувеза. Тестирование инкуба торов в заводских условиях производят в условно тихих помеще ниях (в идеале – при «мёртвой тишине») и в пустом колпаке кувеза.

При использовании инкубаторов в ОРИТН таких условий достичь невозможно. В инкубаторах часто находится определённое коли чество «шумного» лечебного и диагностического оборудования, процесс ухода носит регулярный характер, ребёнок, наконец, мо жет плакать или кричать. Это практически всегда может вызывать определённый уровень и степень реверберации. Эффекту ревер берации и его влиянию на новорождённых, находящихся на дли тельном лечении в условиях инкубаторов в 2003 году было посвя щено интересное исследование, проведённое группой итальянс ких специалистов под руководством Беллини К.В. и Буанакоре Д.

Ими было отмечено, что феномен прироста уровня шума никогда не был до конца продуманной, разработанной темой. Было опре делено, что шум произведенный внутри кувеза различными источ никами, многократно отражается от внутренней поверхности ку веза и в тот момент, когда достигает ушей ребенка, идет уже со всех сторон (эффект реверберации, т.е. эффект многократного отражения). По данному эффекту уровень звука постепенно накап ливается, а далее, после удаления источника звука, постепенно затухает. Скорость затухания зависит от звукопоглощающих харак теристик материала, из которого изготовлены стенки кувеза и его конфигурации. Реверберация изменяет частотную характеристи ку звука (одна из основных его характеристик). В данной работе измерялся уровень шума в кувезе при плаче, закрытых и открытых окошечках, включенных и выключенных звуковых сигналах от тем пературных датчиков и при некоторых других ситуациях.

Данные, полученные в этом исследовании, говорят об огромном превыше ние допустимых уровней шума. Например, детский плач внутри кувеза генерирует уровень шумового давления до 83 – 85 дБА. Уро вень шума зависит от давления в воздухе, и, соответственно, от звуковой волны. Это означало, что уровень воздействующего шума на ребенка, находящегося в инкубаторе, превышает таковой у ре бенка, находящегося вне инкубатора. Уровень шума от активиро ванных сигналов тревоги в инкубаторе составил 56 57 дБА, что было так же значительно выше паспортных данных тестированно го инкубатора – 48 дБА. Уровень шума внутри кувеза также иска жается, т.е. имеет различное значение между уровнем, измерен ным внутри кувеза и вне его от одного и того же источника. Инку батор «отгораживает» ребенка от шума окружающей среды, но накапливает и усиливает шум внутри кувеза. Звук, отражаясь от стенок и крышки инкубатора, усиливается. Это и есть эффект ре верберации – многократного отражение звука. Американская Академия Педиатрии дает рекомендации, что уровень шума внут ри инкубатора и во внешней среде не должен превышать 45 дБА.

Было установлено, что окружающий внешний шум вокруг кувеза составил 50 дБA. Однако, плач новорожденного ребенка, находя щегося вне кувеза, является мощным источником шума – 81,7 дБА;

плач новорожденного ребенка, помещенного в кувез, еще более мощный источник шума 83,2 дБА. Помня о том, что новорожден ные дети плачут около 1 часа в день, можно себе представить ка кое разрушительное действие они испытывают на себе, находясь в кювезе. Уровень шума от прочих источников также выходит за пределы рекомендуемых допустимых норм. В инкубаторе с закры той крышкой и закрытыми окошечками уровень шума во время пла ча возрастает на 3 дБА! Это означает, что дети, помещенные в ку вез, испытывают на себе удвоенное воздействие шума, по срав нению с детьми вне кувеза. Очевидно, что закрытая крышка кувеза уменьшает количество внешнего шума внутри, но это является, в свою очередь,«безмолвной» разрушающей силой. Хотя риск поте ри слуха может быть обусловлен основным заболеванием, риск намного увеличивается при воздействии излишнего шума. В дан ной работе было показано, что шум от плача возвращается к ре бенку в ухо с усилением и изменением частотных характеристик.

Измененный плач оказывает отрицательный психологический эф фект на новорожденного: доказанный факт, что новорожденный не реагирует на собственный плач, но отвечает негативными поведен ческими реакциями на плач других детей.

В дополнение к вышесказанному приведем данные разовых за меров с помощью быстрого шумомера в инкубаторах в нашем отде лении при наличии внутри колпаков кувезов потоковых небулайзе ров. В стандартных инкубаторах, генерирующих шум – 57 дБА (по данным замеров в тихой палате без использования дополнительно го оборудования), наличие работающего небулайзера с потоком га зовой смеси 8 л/мин, внутри инкубатора увеличивал уровень шума в разных точках кувеза до 62 – 68 дБА, причем максимум – 68 дБА, был определён рядом с головой ребёнка!!! Таким образом, прирост шума при проведении ингаляционной терапии потоковым способом соста вил 3 – 9 дБА – реальное повышение на 33 – 99%%!!!

Новые шумоподавлющие технологии в инкубаторах В последних моделях кувезов применяются качественно новые кон структивные решения, позволяющие значительно снизить или ограни чить уровень шумового давления на ребёнка. Среди них – оригиналь ная конструкция и система расположения фенов (увеличение диамет ра крыльчатки фена, вынос двигателя и всех рабочих агрегатов, генерирующих шум, из под ложа ребёнка в отдельный блок (бокс), в некоторых моделях – горизонтальная загрузка двигателей), дополни тельные глушители в блоках подачи воздуха/кислорода, использова ние «мягких» прогрессивных звуковых сигналов (возможность регули ровки высоты звука, модальности, тональности), при которых звуковая волна уходит вниз (под ложе ребёнка), специфическое расположение звуковых генераторов, интеграция в схему специальных звуковых дат чиков, контролирующих и/или ограничивающих уровень шумового дав ления в инкубаторе и/или снаружи. Рядом производителей были пред ложены оригинальные технические новшества: специальные формы и материалы прокладок окошечек и передних панелей инкубаторов, спе циальные внутренние или наружные звукопоглощающие панели, спе циальные формы колпаков и т.д. Благодаря использованию специаль ной звукопоглощающей панели, прирост шума (реверберация от сте нок кувеза) и шум от температурного сигнала тревоги инкубатора значительно уменьшилось (в некоторых моделях на 6 дБА)! Только по вышающийся шум, исходящий из окружающей обстановки кувеза, не может быть уменьшен при использовании панели.

Шум от сотрудников Более половины всех шумов в ОРИТН производят сами сотруд ники, поэтому свою работу настоятельно рекомендуется проводить как можно более тихо и спокойно. Недопустимы громкие разговоры, эмоциональные обходы и консилиумы, громкая музыка в палатах.

Большое значение придаётся оптимальной регуляции громкости и адекватно выбранной частоте алармов (установка минимального уров ня сигнализации лечебно диагностической аппаратуры) при её акти вации, но не выключении, особенно в ночное время или при большой насыщенности работающего оборудования в отделении. Для повы шения уровня безопасности и оптимизации регулировки аварийной сигнализации в кувезах производители, наряду с использованием раз ноуровневых аудиоалармов, применяют такую систему генерации зву ка, при которой звуковое давление направлено не на кувез, и не на персонал, а вниз. Таким образом, даже при высокой частоте и про должительности звука ребёнок избегает звуковой агрессии.

Большое значение в поглощении или отражении шума имеют материалы облицовки стеновых панелей и половое покрытие. Ус тановлено также, что глазурованная плитка (кафель) – материал для облицовки стен и голый бетон пола являются прекрасными звуко отражающими материалами с наивысшей степенью ревербератив ного эффекта, которые в условиях закрытого пространства способ ны резонировать и многократно усиливать шумовое давление.

Ввиду отсутствия национальных стандартов и рекомендаций по уровню допустимого шума для отделений реанимации и интенсив ной терапии неонатального профиля (исключение – Санитарно ги гиенические стандарты медицинского оборудования для отделе ний анестезиологии реанимации – см. приложения) приводим фрагмент рекомендаций Американской Академии Педиатрии по профилактике высокого уровня шумового давления для беремен ных и новорождённых, находящихся на лечении в ОИТРН, действу ющих с 1997 года (сокращённый вариант).

1. Необходима поддержка исследовательских программ по изу чению влияния шума на здоровье беременных женщин и их бу дущего потомства.

2. Необходима поддержка для проведения скрининга детей с шу мом индуцируемой потерей слуха, которые подвергались воз действию интенсивного шума внутриутробно и после рожде ния. Дальнейшая разработка проблемы работающих женщин в местах с повышенным уровнем шума с целью сохранения их здоровья. Обобщить знания о влияние шума от рок концертов, бумбоксов в машинах, реактивных самолетов.

3. Дальнейшая разработка мониторирования уровня звука в ОИТРН, инкубаторах. В идеале уровень шума свыше 45dB дол жен быть исключен. Сотрудники ОИТРН должно заняться разра боткой стратегии по ликвидации лишнего шума в процессе вы хаживания новорожденных (не обстукивать или писать на крышке и стенках инкубатора, бережное открывание и закрывание две рей, мягкая обувь…). Недорогая стратегия по ликвидации шума от мониторов и других технических приспособлений.

4. Необходимость в разработке мануфактурных изделий и меди цинского оборудования, снижающих уровень шума.

Введение стандартов ограничивающих работу беременных женщин на местах с повышенным уровнем шума.

2. Свет (Освещение) Принято считать, что 90% информации человек получает через органы зрения. При рождении и в последующем освещение явля ется мощным стимулирующим фактором для развития, адаптации и стимуляции тонких дифференцированных функций центральной нервной системы. Свет оказывает положительное влияние на об мен веществ, сердечно сосудистую систему, нервно психическую сферу. Во многих исследованиях показано, что при недостаточном освещении и плохом его качестве происходит быстрое утомление зрительных анализаторов, нарушаются функции ЦНС с возможным появлением дисадаптационного синдрома и полиорганной дисфун кцией. В то же время, слишком высокая интенсивность, яркость и длительность. Освещение в сочетании с нарушениями циклов ос вещённости вызывает явление слепимости, нарушение функции сетчатки глаза и вторичное поражение ЦНС разной степени с воз можными неврологическими и даже соматическими отклонениями.

Основные характеристики o Оптическая область спектра – часть электромагнитного спектра (длины волны) от 10…340 000 нм называется оптической облас тью спектра, которая подразделяется на инфракрасное излуче ние (770…340000 нм), видимое излучение (380…770 нм), УФ об ласть (10…380 нм). В пределах видимой области излучение различной длины волны вызывает разные световые и цветовые ощущения: от фиолетового до красного цветов. Наиболее чувстви телен человеческий глаз к 550 нм излучению спектра. К границам спектра чувствительность зрительных нервов уменьшается.

o Количественная характеристика: световой поток – Ф, лн (лю мены). Поток лучистой энергии, оцениваемый по зрительному ощущению. Характеризует мощность светового излучения. Ос нована на зрительном восприятии.

o Сила света J, кд (кандела). Так как световой поток распространяет ся в пространстве неравномерно, вводится понятие силы света. J – пространственная плотность светового потока;

W телесный угол.

o Освещённость – Е, лк (люкс). Поверхностная плотность свето вого потока. S – освещаемая площадь.

o Яркость – L, кд/м2. Поверхностная плотность силы света в дан ном направлении.

o Коэффициент отражения r. Блёсткость – повышенная яркость.

Наиболее информативный показатель повреждающего факто ра света является освещённость. Уровень освещённости в яркий солнечный полдень «в средней полосе» составляет 35 000 120 лк (в тени, на солнце), в пасмурный день на открытом месте – лк, в светлой комнате вблизи окна при непрямых солнечных лучах – 100 – 200, свет, свет от экрана кинотеатра – 85 – 120 лк, необходи мый для комфортного чтения – 20 – 50 лк, свет от луны ночью – 0, – 1 лк. Существуют определённые отечественные и международ ные стандарты и нормы освещённости для безопасной работы в различных помещениях, в том числе в лечебных учреждениях, и при различных условиях (день, ночь, основные и вспомогательные по мещения, «тонкая работа», вспомогательное, дежурное, аварийное освещение и т.д.). По отечественным стандартам (СНиП 23 05 95) безопасный уровень для основных помещений и офисов колеблет ся «в экономном варианте» между 200 и 500 лк, по международным (МКО, 1988,1997) – от 200 до 1000 лк.

До сих пор неясно, как интенсивность освещения, его яркость и блёсткость влияет на органы зрения и незрелый организм недо ношенного ребёнка или больного новорождённого в целом на эта пе реанимации и интенсивного выхаживания. В некоторых иссле дованиях на животных показано, что освещение высокой интенсив ности, особенно длительное, яркое и/или импульсное, вызывает повреждение сетчатки глаза у новорождённых детёнышей. Так же доказана взаимосвязь между уровнем освещения и обнаружения ретинопатии недоношенных детей Исключение вредного воздействия интенсивности освещения в ОРИТН и его нормируемых параметров можно достичь путём пра вильного выбора системы освещения, источников света, светильни ков, правильной (оптимальной) установки и их эксплуатации. Раци ональным считается сочетание естественного освещения (бокового и/или верхнего естественного) с искусственным (общим и местным).

Отечественные стандарты освещённости для лечебных учреж дений составляют 400 лк в дневное и 100 в ночное время (для круг лосуточно работающих отделений). Американской Ассоциацией Педиатрии,1997 рекомендуется использовать освещенность не более 400 лк в дневное время и снижать освещенность в палатах реанимации до 200 лк в ночное время.

Как же выглядит ситуация с освещённостью в условиях интен сивного выхаживания в ОРИТН? Освещённость в различное время суток может колебаться от 50 до 1200 лк, причём высокая интен сивность освещения в большинстве случаев не нужна и часто ис пользуется и в ночное время. Источник света ларингоскопа в зави симости от конструктивных особенностей даёт локальное освеще ние – 300 – 550 лк. Системы фототерапии с газоразрядными лампами могут давать освещённость до 600 – 1200 лк на расстоя нии 60см от ложа пациента при энергетической мощности освеще ния 480 – 650 мВм2, галогеновые светильники некоторых источни ков света, в том числе фототерапии при прямом освещении на рас стоянии 40см – 300 – 950 лк., инкубатор напротив окна в яркий летний солнечный день при прямом освещении – 500 – 1300 лк.

Освещённость в инкубаторе со светопоглощающим чехлом в днев ное время составляет 20 – 50 лк, Целесообразно предохранять новорождённых от воздействия яркого света и прямого попадания солнечных лучей не только из за возможного перегрева ребёнка, но и индуцирования перекисное свободнорадикальное окисление в сетчатке глаза. Конечно, лампы дневного света необходимы, особенно в ночное время для работы медперсонала для оценки цвета и других характеристик больных но ворождённых, но до сих пор неизвестно, полезно или вредно по стоянное дневное освещение в течение всех суток, в том числе но чью, для недоношенных и больных новорождённых. Так же невыяс нено, как функционируют CLOCК гены, регулирующие циркадные ритмы – циклы сна и бодрствования, при рождении, у недоношен ных детей, у детей, длительно находящихся на этапе интенсивной терапии и испытывающие постоянную ятрогенную агрессию, вклю чающую яркое освещение в ночное время. Рекомендуется ограни чивать применение общих источников света с целью формирова ния оптимальных циркадных ритмов (цикл – день/ночь), использо вать индивидуальные источники освещения, рассчитанные на одного ребёнка (предпочтительно «холодного» света режимом – «ярко приглушено»), плотные пелёнки или даже одеяла, закрываю щие колпак кувеза или специальные комбинированные тепло, шумо, свето изолирующие чехлы и ограничить освещённость вок руг ребёнка в инкубаторе или на ОРС даже в дневное время, вне манипуляций в 10 – 15 раз (20 – 40 лк). В отделении и палатах пред почтительно использовать лампы накаливания или галогенные ис точники света, нежели газоразрядные (импульсные) лампы. Для местного освещения следует использовать галогенные лампы «хо лодного» света или обычные лампы накаливания с регулируемой мощностью. Использование таких ограничений и дифференциро ванного подхода к освещённости может позволить не только сни зить уровень агрессивности без вреда для детей и сотрудников, но и чётко формировать правильные циркадные ритмы.

К сожалению, немногие отделения, в которых проводится выха живание и лечение новорождённых детей, могут похвалиться каче ством, цветом и фактурой стеновых панелей, потолков, полового по крытия, окнами, функциональным декором (мебель, стулья, шкафы, ширмы, жалюзи и т.д.), комфортной и эффективной интенсивностью освещения, достаточными функциональными площадями, которые могли бы быть оптимальными, физиологичными, безопасными, удоб ными и эстетичными не только для персонала и родителей детей, но и в первую очередь для самих больных новорождённых.

3. Стимуляция (тактильная, манипуляционная активность) Прикосновение к новорожденному – неотъемлемая часть рабо ты медперсонала в отделении интенсивной терапии. Любые инва зивные вмешательства или навязчивый «агрессивный» осмотр и даже, казалось бы, обычные манипуляции по уходу могут носить по вреждающий характер на незрелую центральную нервную и другие системы недоношенного ребёнка. Отмечено, что больные недоно шенные на освещение глаз или лица, повторные звуковые раздра жители, при каждом прикосновении к коже, лёгком постукивании пальцем по грудине или по голове могут отвечать миганием, вздра гиванием, тремором конечностей, миоклоническими или мультифо кальными вздрагиваниями и другими неврологическими или пове денческими стресс реакциями, которые нередко являются проявле ниями грубого поражения ЦНС, а не признаками незрелости.

В развитых странах, в связи с широким применением современ ных технологий выхаживания появилась возможность сохранять жизнь крайне недоношенных детей, масса которых при рождении составляет 400 – 450 граммов. На фоне совершенствования способов интенсив ного лечения, пристальное внимание уделяется качеству ухода и, в ча стности, малоинвазивным манипуляциям и тактильной стимуляции.

В семидесятых восмедисятых годах прошлого столетия в зару бежных клиниках были проведены исследования по количеству ма нипуляций и их влиянию на организм недоношенных детей при их выхаживании в инкубаторах и открытых реанимационных системах.

При независимом анонимном хронометраже было определено, что в среднем за сутки ребёнок испытывает до 80 – 120 прикосновений и манипуляций, в среднем, 4 – 6 прикосновения в час. Учитывались все манипуляции: интубации/реинтубации, санаци трахео брониаль ного дерева, катетеризации сосудов и полостей, перестилания, пе реворачивания, аускультация, установки датчиков, фиксация поло жения туловища, головы, конечностей и т.д. Было отмечено, что чем меньше ребёнок по массе и возрасту, тем тяжелее он переносит любую, даже самую щадящую манипуляцию. Выявлены термоколе бания и термонестабильность, метаболические изменения, измене ния со стороны сердечнососудистой системы. Чем меньше был ре бёнок, тем дольше сохранялись эти изменения. При нахождении та ких детей в кувезах количество манипуляций было несколько меньше, чем при выхаживании в открытых реанимационных системах. Одна ко, учитывая серьёзные проблемы температурной стабилизации ку везов, особенно при длительных манипуляциях, их последствия были серьёзнее, чем при использовании систем с лучистым теплом. Уси лия специалистов были направлены на минимизацию всех манипу ляций, включая и тактильную стимуляцию, с разделением всех ма нипуляций на «плохие» и «хорошие». «Плохое» прикосновение опре деляют как любой тип прикосновений, приводящий к нестабильности физиологического состояния. Соответственно, «хорошие» включа ли манипуляции, не приводившие к этим нарушениям – нежные по глаживания, спокойное ненавязчивое кормление через соску малы ми объёмами. Нежелательные эффекты «плохих» прикосновений описаны и документально подтверждены в научной литературе. Было продемонстрировано, что чрезмерные тактильные раздражители перед болезненной процедурой усиливают болевую реакцию ново рожденного. Исследования, проводимые методом инфракрасного картирования кожи недоношенных детей при манипуляциях, убеди тельно доказали, что использование более холодных предметов и устройств, чем кожа ребёнка (прикосновения холодными кистями рук, непрогретой головкой фонендоскопа, холодным датчиком УЗИ с гелем и т. д.), приводит не только к более позднему восстановле нию термального и метаболического статуса, но и к общим патоло гическим реакциям. Поэтому важно, чтобы дополнительные инстру менты, и в первую очередь руки специалистов были такими же тёп лыми, как и кожа ребёнка, а конструкция микросреды, наряду с ми нимизацией количества самих манипуляций, уменьшала количество ненужных тактильных раздражителей.

Американские ученые, используя «Шкалу оценки острого физи ологического состояния новорожденных Ричардсона» (Richardson’s Scoring for Neonatal Acute Physiology – SNAP), установили, что если дети имели наивысшие баллы SNAP ( 20), свидетельствовавшие о патологических и декомпенсированных состояниях, находясь в от крытой реанимационной системе, среднее количество прикоснове ний составило 6,9 в час. Если такие же дети (с аналогичными балла ми физиологического состояния и со сходными показателями массы тела при рождении, возраста после рождения и гестационного воз раста) находились в обычном инкубаторе, среднее количество при косновений снизилось до 4,4 в час. Это неудивительно, если учесть, что колпак кувеза, вероятно, служит банальным барьером, который препятствует ненужным прикосновениям.


В связи с улучшением технологий лечения и выхаживания и по явлением более совершенного оборудования для тепловой защи ты, появилась новые возможности. Производителями инкубаторов и ОРС были предложены новые «конструкции оптимальной микро среды», которые должны снизить количество «плохих» прикосно вений. Одна из них, система «Baby Susan». Эта система включает специальный лечебный противопролежневый матрасик со снижен ным максимальным и средним давлением на него, ротацию ложа на 360°, улучшенный и упрощённый доступ через окошки и пере днюю панель (дверцу) колпака кувеза, специальную конструкцию колпака и т.д. Анализ видеозаписей и хронометраж в нескольких ис следованиях показал, что количество «плохих» прикосновений уменьшилось практически в два раза, как в условиях открытой реа нимационной системы, так и в условиях кувеза, и соответственно составляет – 3,1 и 1,6 прикосновений в час.

В последние годы возник повышенный интерес к социальному и образовательному развитию новорождённых детей. Предложено большое количество образовательных программ по использованию зрительной, слуховой, тактильной, и проприоцептивной техники повышения сенсорной стимуляции не только здоровых, но и боль ных новорождённых детей, включая недоношенных. Доказано, что присутствие родителей, тихие разговоры с ребёнком во время ухо да, нежные тактильные стимуляции при проведении лечебно диаг ностических манипуляций благотворно влияют на ментальный, ком муникативный и даже соматический статус новорождённых. Но следует забывать, что большинство новорождённых, находящихся в тяжёлом состоянии реагируют на все виды стимуляций (контакт, манипуляции) не столько социально, сколько различными автоном ными реакциями, некоторые из которых могут оказаться вредными или даже опасными для больного ребёнка.

VII. Частные вопросы ухода за недоношенными детьми (практические рекомендации) Как улучшить качество термозащиты и ограничить агрессивные факторы внешней среды в условиях выхаживания в ОРИТН?

1. Когда нужно постоянно измерять (контролировать) температуру новорождённого?

o Если трудно или невозможно поддерживать «тепловую цепь» и обеспечить оптимальный тепловой режим.

o Если новорожденный ребенок имеет малый вес и/или патологию.

o Если при рождении ребенка проводилось оживление.

o Если имеется подозрение, что у новорожденного развивается гипотермия или гипертермия.

o Если проводятся мероприятия по согреванию ребенка с гипо термией или охлаждению ребенка с гипертермией.

o Если ребенок доставлен в больницу, независимо от причины госпитализации.

У детей с малым весом и любой выявленной патологией тем пературу нужно измерять часто и регулярно, в идеале – каждые часа или хотя бы 3 раза в день, и даже чаще, если ребенок находит ся под лампой обогревателем или в инкубаторе.

2. Как лучше согреть ребёнка в кувезе или в условиях выхаживания в ОРС?

При поступлении ребёнка в ОРИТН его всегда нужно помещать в заранее прогретый кувез с заполненной камерой увлажнения или нагретую открытую реанимационную систему. Прогретый инкуба тор или ОРС всегда должен быть наготове. Сразу же должен быть установлен в аксиллярную область температурный датчик или хотя бы ртутный градусник и зафиксирована его температура в докумен тации. Несмотря на то, что существуют специальные таблицы по подбору оптимальной температуры в кувезе в зависимости от мас сы тела, часов, суток жизни ребёнка, необходимо предварительно прогреть инкубатор до 36,0°С, если ожидается поступление ребён ка менее 2000 граммов. Температура окружающей среды внутри инкубатора будет приблизительно около 35,0°С. Её будет вполне достаточно для предотвращения потерь тепла большинства недо ношенных новорождённых. В дальнейшем согревание ребёнка (ре гуляцию температуры) предпочтительно проводить, регулируя тем пературу кувеза (по воздушному датчику или показателям темпе ратурного контроллера), а не по кожному сервоконтролю, чтобы избежать резких перепадов температуры среды. При термоста бильности ребёнка можно перейти на пропорциональный контроль – с регулировкой температуры кувеза по показаниям кожного тер модатчика (если в вашем кувезе есть сервоконтроль температуры ребёнка). Если сервоконтроль отсутствует – можно использовать температурный датчик прикроватного монитора. В любом случае, всегда требуется постоянный термомониторинг кожи ребёнка дос тупным способом, предпочтительно с двух датчиков. Для недоно шенных детей менее 1000 граммов в первые сутки жизни чаще тре буется температура воздуха в кувезе равная или бoльшая, чем тем пература кожи ребёнка, как правило 36,5° – 37,5°С (пойкилотермная реакция). В некоторых случаях, особенно у недоношенных с ЭНМТ, более эффективным будет начальный этап согревания лучистым теплом качественной открытой реанимационной системы, с воз можным последующим перемещением ребёнка в закрытый кувез после температурной стабилизации.

В процессе длительного выхаживания всегда надо соотносить температуру окружающей среды с температурой кожи ребёнка, же лательно с двух точек. Следует учитывать соматический и невроло гический статус ребёнка, а так же лабораторные данные, так как мно гие патологические состояния могут вначале проявляться именно температурной нестабильностью. В каждом лечебном учреждении, где проводится длительный неонатальный интенсивный уход с ис пользованием кувезов, ОРС или другого теплового оборудования, должны быть разработаны соответствующие стандарты и докумен тация по термоконтролю детей, оборудования, в котором выхажи ваются дети и тепла в палатах. Необходимо так же, чтобы был хотя бы один квалифицированный обученный клинический специалист по термальной защите новорождённых в условиях интенсивного ухода.

3. Что делать при поступлении гипотермичного ребёнка?

Если при поступлении с помощью температурного датчика или иного устройства для термометрии определяется выраженная гипо термия – 35,5°С и менее, или если уже есть поздние клинические при знаки (равномерное охлаждение всего ребёнка или выраженный гра диент температуры более 1,5°С, признаки склеремы, олигоурия, снижение двигательной активности, нарушения ритма сердечной де ятельности, ДВС синдром и т.д.), то мероприятия по согреванию дол жны носить не только более интенсивный характер, но максимально продуманный. Подход должен быть прагматичным и абсолютно за висимым от множества функций и опций используемого оборудова ния и средств (вид кувеза, ОРС, уровень влажности, сервоконтороль), а так же температуры тела и окружающей среды. Такие дети по тя жести состояния требуют немедленного проведения интенсивных лечебных мероприятий и лечебных процедур (интубация, проведе ние ИВЛ, катетеризация сосудов, желудка, мочевого пузыря, уста новка мониторных датчиков и т.д.) Все эти манипуляции необходимо проводить на фоне непрекращающегося согревания и термомони торинга. Из за того, что форсированное согревание новорождённых может индуцировать апноэ, они должны быть под постоянным тер моконтролем, а окружающая среда должна тщательно анализиро ваться и контролироваться в процессе нагревания и постоянно со поставляться с изменяющейся температурой кожи.

Избыточное внешнее согревание новорождённого вызывает ! выраженную вазодилатацию сосудов кожи с последующей сек вестрацией и шунтированием крови на периферии и снижени ем артериального давления крови.

Принято считать, что температура воздуха в кувезе или на ОРС 36,0°С обычно обеспечивает достаточный теплопродуктивный гра диент для детей с температурой кожи ниже 35,5°С. Диапазон тем пературного градиента между средой кувеза и кожей ребёнка дол жен быть максимально узким. Основная цель – это создание таких условий, при которых ребёнок обогревается теплом, главным об разом продуцируемым им самим. Классическим считается такой способ согревания, при котором бы температура кожи никогда не была бы больше, чем на 1°С ректальной температуры. Важна поша говая, постепенная регуляция температуры воздуха с максималь ным размахом 1,5°С выше имеющейся температуры ребёнка. Оп тимальным можно считать использование инкубаторов с двойными стенками, с регулируемой влажностью. При увлажнении среды око ло 100%, скорость согревания может быть более эффективной. Если в инкубаторе отсутствует ручная регулировка влажности и невоз можно увеличить увлажнение выше 60% то можно периодически использовать автономный ультразвуковой ингалятор с подогревом для повышения влажности до 90 – 100% в колпаке кувеза. Если тем пература в кувезе требуется более 37,0°С – 37,5°С, следует исполь зовать дополнительные средства тепловой защиты (дополнитель ное пластиковое покрытие, пеленание в прогретые пелёнки, мягкие текстильные шапочки, варежки, носочки, дополнительные «хими ческие» или водяные грелки без прямого контакта, теплозащитные чехлы на кувезы, возможно лучистое тепло над кувезом с термо контролем наружной стенки колпака кувеза). Следует всегда по мнить, что большинство термостатов инкубаторов отключаются при перегреве более 37,5°С – 38,0°С. Если всё же не удаётся согреть ребёнка, следует пригласить на помощь коллег, проверить качество работы оборудования, рассмотреть вопрос о согревании в услови ях лучистого тепла открытой реанимационной системы. В некото рых случаях помогают экстренная инфузия подогретым до 37,0°С физ. раствором, тёплые клизмы, если ребёнок на ИВЛ – увеличе ние температуры подаваемой газовой смеси до 37,5°С.


Новорождённые не должны находиться в инкубаторах и откры тых реанимационных системах в обнажённом виде на голом ! матрасике, кроме тех случаев, когда это необходимо для оп ределённых процедур, или если ребёнок должен быть обна жённым для интенсивного наблюдения за ним.

Для одетых новорождённых требуется более низкая температура в кувезе, и они чувствуют себя в пелёнках, подгузниках и шапочках бо лее комфортно и уютно. Однако, если пеленание тугое, без достаточ ной воздушной прослойки, производится у глубоко гипотермичного ре бёнка, то намеренно пролонгируется гипотермия. Если голый недоно шенный ребёнок помещён в непрогретый кувез без системы увлажне ния, даже если вы его включили в этот момент, на голый матрас, без прогретых пелёнок, то вы сделали всё, чтобы максимально его осту дить. В лучшем случае ребёнок попытается приспособиться к таким условиям, что нибудь утратив в своём хрупком организме.

4. Как регулировать и контролировать влажность среды?

Недоношенные новорождённые при интенсивном выхаживании в первые сутки жизни требуют создания и поддержания относитель ной влажности в пределах не ниже 60%. Для недоношенных с мас сой тела при рождении менее 1000 граммов до 90 – 95% в первые сутки. В большинстве случаев установливается оптимальный теп ловой баланс за счёт уменьшения теплопотерь при более низкой температуре воздуха в кувезе, предупреждается высушивание и раздражение дыхательных путей, особенно при проведении кис лородотерапии с высокой скоростью потока газа. При тяжёлой ды хательной недостаточности, сопровождающейся форсированным дыханием/тахипноэ, выраженным отёчным синдромом, трудноку пируемой гипотермией, крайне малой массой тела и т. д., требует ся поддержание относительной влажности окружающей среды бо лее 80 – 90% довольно длительно.

Специалисты иногда не обращают внимание на уровень увлаж нения в инкубаторе, считая, что он устанавливается автоматичес ки. Это чаще происходит при эксплуатации простейших кувезов с пассивной системой увлажнения, где нет гигрометров и цифрово го отображения относительной влажности, либо не придают этому должного значения. При заполненной водой камере увлажнителя в простейших кувезах без подогрева увлажнителя влажность будет устанавливаться в зависимости от температуры инкубатора, услов но автоматически. Таким образом, можно достичь предельной относительной влажности около 60 – 65% при максимальной тем пературе среды – 37,0°С. При температуре в кувезе, например, 31,0°С, при небольшом объёме камеры увлажнителя или малом ко личестве воды, вы не сможете добиться относительной влажности более 60%, чаще около 40%. В современных кувезах, где имеется самостоятельный нагрев камер с водой в увлажнителях и/или пье зоэлементы, работающие по принципу ультразвуковых ингалято ров, генерируемых аэрозоль (активная система), увлажнение про исходит до 100% практически при любой температуре, это гораздо выгоднее, так как можно создавать оптимально высокие концент рации влаги в воздухе кувеза при гораздо меньшей температуре окружающей среды. Соответственно упрощается согрев и расши рение нейтральной температурной среды при минимально возмож ной температуре воздуха. Если воды в увлажнителе недостаточно или её нет (например, забыли наполнить водой или она испарилась), то ребёнок будет находиться в высушенном кувезе в условиях, мак симально приближённым к экстремальным, что почти всегда тре бует более высокой температуры в инкубаторе. Такая среда, осо бенно при высокой температуре в кувезе и большой скорости кислородновоздушной смеси, гарантирует большое количество осложнений со стороны дыхательной системы ребёнка и других проблем при интенсивном выхаживании. Но самое главное, вы бу дете намерено сужать диапазон термонейтральной зоны. Если в кувезе отсутствует система активного увлажнения или отсутствует ультразвуковой пьезоэлемент, можно использовать стандартный ультразвуковой ингалятор, лучше с системой подогрева для повы шения влажности. Следует помнить, что при неадекватном приме нении дополнительных конвективных потоков этим способом мож но заметно увеличить дополнительные теплопотери с конвекцией и ухудшить работу кувеза. Ребёнок всегда должен быть укрыт, а по ток воздуха не должен контактировать с кожей ребёнка.

5. Что делать, если ребёнок перегрет (обнаружена гипертермия)?

Принято считать, что гипертермия у новорождённых и, в пер вую очередь, у недоношенных, встречается значительно реже и менее опасна, чем гипотермия. Обычно специалисты вспоминают «транзиторную гипертермию», возникающую через несколько дней после рождения. Она встречается крайне редко (0,5 – 1%), в боль шинстве случаев характерна для доношенных детей, купируется самостоятельно без дополнительных мероприятий.

В условиях длительного интенсивного ухода она фиксируется часто, а особенно при непостоянном термоконтроле или некаче ственно работающем оборудовании для термозащиты, некачествен но организованном рабочим местом и может создавать серьёзные проблемы и даже угрозу для жизни ребёнка. На фоне возросшего внимания к опасностям гипотермии и к её осложнениям прилагают ся энергичные усилия, направленные на согревание новорождённых, что почти закономерно приводит к возрастанию частоты случаев ят рогенной гипертермии. Появился даже термин, характеризующий данное состояние – «кувезная лихорадка». В рядеработ отмечено, что гипертермия у новорождённых, находящиеся на лечении в ОРИТ Н,на фоне определённых состояний (ранний послеоперационный период, тяжёлая неврологическая патология, сопровождающаяся диэнцефальными нарушениями), совершенно предсказуемое явле ние и не требует никаких дополнительных вмешательств и обследо вания с превентивным назначением антибиотиков и т.д.

Все гипертермии можно разделить на две большие группы – гипертермии с участием пирогенных субстанций (бактериально грибково вирусно рикетсиозной этиологии или при злокачествен ных, гематологических, реже аллергических заболеваниях и состо яниях) и гипертермии без участия пирогенных субстанций (асепти ческие повреждения тканей – постоперационное асептическое воспаление, инфарцирование органов (стадия резорбции внутри мозговых кровоизлияний), асептические тромбофлебиты, тяжёлые повреждения ЦНС, сопровождающиеся диэнцефальными наруше ниями). Простым изолированным измерение температуры тела в подмышечной впадине невозможно дифференцировать лихорад ку и гипертермию, поэтому если у новорождённого ребёнка повы шена температура, нужно рассматривать оба варианта. Первым всегда возникает подозрение о наличии инфекции, если нет оче видных внешних причин для перегревания ребёнка.

Поэтому планирование лечебных мероприятий должно быть после поиска и выявления этиологического фактора.

Практически отсутствуют оптимальные рекомендации по предуп реждению гипертермии и действиям при лихорадочных состояниях у новорождённых. Обычно гипертермия ассоциируется с признаками гиперметаболизма при сепсисе или другой патологии, связанной со стимуляцией обмена веществ. Нередко специалист стоит перед ди леммой – истинная это гипертермия на фоне основного заболевания или ятрогенная в результате внешнего перегрева. Считается, что но ворождённый ребёнок с температурой выше 37,5°С может быть пере грет. Определить, вызвано ли повышение температуры гиперпродук цией тепла окружающей средой, или вследствие инфекции при сни жении потерь тепла организмом ребёнка, можно с помощью простых клинических методов. Ребёнок в большинстве случаев реагирует на внешний перегрев активацией механизмов теплоотдачи. Сосуды кожи ребёнка дилатируются, кожа будет гиперемирована, а конечности и туловище горячими на ощупь. В данном случае перегретая кожа ре бёнка будет теплее, чем температура ядра тела. Чаще это происходит при использовании лучистого нагрева в условиях ОРС или при выха живании в инкубаторе, который неправильно работает или не прове ряется достаточно часто. Если тепловой стресс выраженный, ребё нок будет протестовать и жаловаться, становиться гиперактивным и раздражительным. Исключение составляют недоношенные с ЭНМТ, у которых нередко просто не хватает сил на выражение дискомфорта.

В большинстве случаев у детей с повышением метаболизма (эндо генного тепла) будет отмечаться периферическая вазоконстрикция, при этом температура ядра будет выше, чем температура кожи. По этому при дифференцировке вида гипертермии желательно монито рировать кожную температуру с разных точек одновременно.

Вероятно, полезно корректно охладить перегретого внешней средой ребёнка. Но сомнительно проводить в точности такие же мероприятия у ребёнка, который имеет лихорадку вследствие сеп сиса или гиперметаболизма, вызванного другими патологически ми состояниями (внутричерепное кровоизлияние, пневмония и т.д.).

Снижать температуру в кувезе лучше постепенно, с дискретностью не более 0,5°С – 1,0°С за 30 минут, с постоянным термомониторин гом кожи желательно одновременно с разных точек. При выражен ном градиенте температуры может помочь дополнительное тепло к конечностям, даже без изменений температуры в кувезе. Класси ческие физические методы охлаждения (лёд, пузыри с холодной водой в проекции магистральных сосудов, орошение охлаждённой водой), а так же простое выключение нагрева кувеза в условиях ОРИТН, непредсказуемы по конечному результату и недопустимы.

Лучше исключить все причины перегрева ребёнка – технические, внешнее воздействие, ухудшение состояния на фоне манифеста ции патологических процессов, сопровождающихся гиперпродук цией тепла. При снижении температуры среды кувеза можно осво бодить ребёнка от пеленок, подгузников. Возможно, понадобится увеличение водной нагрузки. При выраженной лихорадке более 40°С без градиента температуры следует исключить повреждение мозга, при повторяющихся лихорадках исключить системные ин фекционные заболевания. Возможный положительный эффект в таком состоянии будет при использовании ванны с тёплой водой на 2 – 2,5°С меньше аксиллярной температуры. При этом всегда нужно контролировать градиенты температур между конечностя ми и грудной клеткой или аксиллярной области (при необходимос ти проводить термопробы с нескольких точек – возможно, ректаль ную или в проекции печени). При выраженном градиенте (более 1,5°С – 2,0°С), если регулировка температуры в кувезе не приводит к термостабилизации, следует рассмотреть другие способы кор ректировки температуры ребёнка и возможного гиперметаболиз ма/дизметаболизма (корректировка инфузии, вазотонические пре параты, возможно внутривенно антипиретик – парацетамол, элиминация бактериальных агентов, токсинов и т.д.).

! Все дети с выявленной гипертермией должны быть обследо ваны на наличие инфекции.

6. Как правильно расположить и эксплуатировать оборудование для термозащиты?

В большинстве случаев кувезы и открытые реанимационные си стемы в ОРИТН устанавливают в произвольной форме, подстраива ясь под архитектурные возможности помещений, с целью экономии свободного пространства. Расположение кувезов в палатах вдоль стен, нередко, напротив окон, дверных проёмов или вдоль радиато ров водяного отопления не рационально. При расположении вдоль стены (особенно наружной) задняя поверхность колпака кувеза бу дет «нагревать» стеновую панель (остывать), при этом будет опре деляться температурная нестабильность среды в колпаке инкубато ра (у задней поверхности температура может быть ниже, чем у передней, на несколько градусов, даже если температура в палате нормальная). Следовательно, нагрев и поддержание стабильности температуры недоношенного ребёнка будет неравномерным, а зна чит некачественным, а регулировка температуры среды более слож ная, ввиду большого градиента температурных сред. То же самое, только «с разницей до наоборот», будет происходить, если кувез ус тановлен вдоль радиатора водяного отопления в зимнее время – задняя стенка будет перегреваться от горячей батареи или «охлаж дать» её. Более того, при таком расположении выключается доступ к ребёнку сзади (для чего тогда там есть два окошечка?). При распо ложении кувезов напротив окон стенки инкубатора, в первую оче редь те, которые обращены к окну, в утреннее и дневное время при ярком солнечном свете будут перегреваться, что может привести к непреднамеренному перегреву воздуха инкубатора и самого ребён ка. В ночное время температура в кувезе может заметно охлаждать ся от более холодного, чем температура в палате, окна.

Оптимальным можно считать такое расположение кувеза, ко торое бы не предполагало тесный контакт со стенами, окнами, ра диаторами водяного отопления – например расположение торцом (одной из боковых сторон) инкубатора, то есть перпендикулярно к стене. Если такой возможности нет, то располагать как можно даль ше от стен, окон, батарей, дверных проёмов, избегать сквозняков, использовать дополнительные средства термозащиты и защиты от яркого солнечного света – шторы, жалюзи, ширмы, специальные тепло и светоизолирующие чехлы, или хотя бы, пелёнки, накидки или одеяла с низкой кондуктивностью. Эти действия могут значи тельно упростить эксплуатацию оборудования и более качествен но проводить термозащиту у недоношенных детей.

7. Как ещё можно оптимизировать температурный статус больного ребёнка?

При интенсивном выхаживании требуется постоянный доступ в инкубатор при проведении манипуляций, и, соответственно, име ются запрограммированные потери тепла. В таком случае логично использовать у недоношенных с ЭНМТ детей дополнительные сред ства термозащиты. Повышение влажности в инкубаторе, нежное («рыхлое» пеленание прогретыми мягкими пелёнками) укутывание, если не требуется, чтобы ребёнок был открыт для постоянного кон троля. Доказано, что во многих случаях даже недоношенные с ЭНМТ способны модулировать свою температуру положением туловища и конечностей. Вообще дети любят уют, и если есть возможность, то лучше придавать им физиологическое положение (утробную позу), периодически укладывать их на бочок или в проно позицию (на животик), особенно при проведении пролонгированной ИВЛ.

Использование шапочек, носочков, рукавиц, нахождение ребёнка в подгузниках (даже если установлен мочевой катетер) может за метно снизить дополнительные потери с испарением. Более того, это выглядит не только эстетично, но и оказывает успокаивающее действие на сотрудников отделения, на родителей детей.

При проведении экстренной ручной вентиляции лёгких с помо щью мешков целесообразно использовать дополнительные неона тально педиатрические фильтры/тепловлагообменники, значи тельно снижающие теплопотери с конвекцией и испарением через дыхательные пути.

С целью ограничения агрессивных факторов яркого света, шума, вибрации целесообразно использовать индивидуальные источники света у каждого ребёнка, держать свободными верхние поверхнос ти колпаков кувеза, накрывать кувезы плотными накидками или пе лёнками. В нашем отделении в течение последних полутора лет у всех детей используются индивидуальные источники «холодного» света, всё оборудование устанавливается вне кувезов (на специальных пол ках или стойках), компрессоры медицинского воздуха вынесены в отдельное помещение. С апреля 2005 года активно используются специальные изолирующие чехлы из сертифицированных материа лов, для разных моделей кувезов, разработанные специалистами отделения реанимации новорождённых МУЗ ДГКБ №8 совместно с одной из текстильных фирм г. Челябинска, которые выполняют не сколько важных функций – тепло, шумо, светоизоляции.

Данные мероприятия, планомерно реализуемые сотрудниками нашего отделения по оптимизации условий выхаживания больных новорождённых, и предварительные исследования показывают, что дети в таких условиях испытывают меньшую ятрогенную агрессию, неизбежно возникающую при интенсивных мероприятиях в услови ях ОРИТН, несмотря на не совсем удачное расположение палат и окон в нашем отделении, мы ограничиваем факторы ятрогенного воздей ствия яркого света и соответственно дополнительной тепловой на грузки на оборудование и детей. Это рациональная расстановка ку везов, ОРС, аппаратов ИВЛ и другого оборудования, используем жалюзи на окнах. При недостаточной температуре в помещении (сни жении её ниже 22°С по показаниям палатных термометров), устанав ливаем в палатах дополнительные нагреватели (электрокалорифе ры), дополнительно прогреваем бельё и устанавливаем неонаталь ные весы под лампами лучистого тепла.

Эти минимальные действия могут значительно упростить экс плуатацию оборудования и более качественно проводить термоза щиту у недоношенных детей.

В каждом отделении существуют свои «фирменные» оригиналь ные, простые и эффективные методы создания укладок для удоб ного положения детей в кувезах или ОРС (валики, «бублики», «гнёз да» из пелёнок, марли, ваты и других материалов). В нашем отделении в течение последних лет с успехом эксплуатируются «гнёзда» нескольких размеров для недоношенных и недоношенных детей с ЭНМТ, созданные по эскизам и лекалам наших сотрудни ков, одной из Челябинских текстильных фирм. Данные системы используются совместно с «произвольной противопролежневой системой» – медицинские перчатки, деликатно заполненные про гретой водой и укладываемые под ребёнка. Это позволяет проще и быстрее моделировать положение и позы недоношенных детей, температуру кожи, температурные режимы в кувезе, проводить ка чественную профилактику пролежней, гипостатических нарушений, мышечных контрактур, то есть, проводить выхаживание в наиболее комфортных и удобных для ребёнка условиях. Особенно актуальны эти системы для недоношенных с ЭНМТ детей.

Нередко оставленный в кувезе дыхательный мешок с постоян ным потоком газовой смеси после проведения реанимационных мероприятий, гель на голове или туловище, оставленный после проведения УЗИ обследования, могут резко увеличить теплопоте ри с испарением. Использование холодных рентгеновских кассет (лучше их оборачивать теплыми пелёнками), подкладываемых под ребёнка, накладывание холодных металлических ЭКГ датчиков и электродов при проведении обследования (лучше заранее прогре вать электроды) резко увеличивает теплопотери ребёнка с кондук цией. Поэтому всегда надо контролировать данные мероприятия, работу консультантов или приглашаемых специалистов, и, при не обходимости, временно прекращать их доступ к нестабильным де тям. Проведение всех манипуляций, даже пеленание или перести лание в кувезе, должно быть максимально щадящее, чтобы избе жать избыточного беспокойства и, соответственно, дополнительных теплопотерь. Так же целесообразно ограничение по времени са мих манипуляций или даже временный отказ от них, если это гро зит гипотермией. Это тот минимум, который должны помнить и вы полнять все сотрудники отделений, где находятся на длительном лечении и уходе новорождённые дети.

Активное участие родителей в процессе выхаживания, в том числе метод непитательного прикладывания к груди – «метод кен гуру», активно пропагандируемый в последнее время, может быть эффективен даже у ультранедоношенных детей на определённом реанимации и периода реабилитации, в том числе на фоне прове дения ИВЛ, респираторной поддержки и инфузионной терапии. В некоторых исследованиях показано, что такой метод на фоне пра вильно организованного процесса интенсивного выхаживания и терапии стимулирует и улучшает психомоторное развитие ребён ка и даже снижает инфекционную заболеваемость. В большинстве отечественных отделений реанимации и интенсивной терапии но ворождённых присутствие родителей и «метод кенгуру», не прово дится по ряду объективных и субъективных причин, но когда такая возможность представляется, даже если ребёнок находится на ИВЛ, следует помнить одну важную особенность: и ребёнок и мать в мо мент процедуры должны находиться в тёплом помещении и долж ны быть укрыты тёплыми пелёнками или одеялами, а у ребёнка дол жен быть постоянный термомониторинг.

8. Как снизить уровень шума и вибрации в отделении, в палатах и инкубаторах?

o Убрать инкубаторы и ОРС как можно дальше от стеновых пане лей, окон и дверей.



Pages:     | 1 | 2 || 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.