авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |
-- [ Страница 1 ] --

Ответственный редактор

профессор С. Л. Дземешкевич

Редакционная коллегия:

С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко,

Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова

СОДЕРЖАНИЕ

РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

ИМ. АКАДЕМИКА Б. В. ПЕТРОВСКОГО РАМН......................7

АДАПТАЦИЯ И ДЕАДАПТАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.

В. А. Сандриков, А. В. Гавриленко..........................9 ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ.

Н. О. Миланов, Р. Т. Адамян, О. И. Старцева, Д. А. Сидоренков, Е. П. Фисенко, Е. С. Белышева.............18 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ПОРАЖЕНИЕМ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ ДУГИ АОРТЫ.

А. В. Гавриленко, А. Э. Котов............................ РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ.

А. В. Коротеев, В. А. Сандриков, И. Э. Белянко, В. К. Долотов, В. А. Минаев, Н. А. Трекова, А. А. Еременко, Л. И. Винницкий, И. А. Нечаев, Т. Ю. Кулагина, Е. Ю. Ван, П. Е. Колпаков...... ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

А. Г. Яворовский, М. В. Задорожный, Т. П. Зюляева, Л. И. Винницкий, А. М. Исаева, С. В. Зайцева............... ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА.

В. А. Сандриков, Э. А. Годжелло, М. В. Хрусталева, Е. П. Фисенко, Н. А. Булганина.......................... /3/ СОДЕРЖАНИЕ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СЛОЖНЫХ СЛУЧАЕВ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА.

Ю. И. Галлингер, М. В. Хрусталева, Д. Г. Шатверян........ НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ЭТАПАХ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ И ИХ КОРРЕКЦИЯ.

А. В. Вабищевич, И. А. Ушакова, Г. П. Матвеев, Л. А. Толмачева, Н. Ю. Бирюлина, И. И. Дементьева........ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ.

А. А. Бунятян, В. А. Сандриков, В. М. Мизиков, М. А. Выжигина, В. И. Стамов, А. С. Головкин, Л. А. Юрьева, К. П. Микаэлян, Г. В. Ревуненков, Ю. И. Галлингер, А. Д. Тимошин, Л. И. Винницкий, И. И. Дементьева.................................... ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ ПРИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА.

С. П. Козлов, В. А. Светлов, В. И. Стамов, В. С. Клименко, Е. Ю. Упрямова, А. В. Гавриленко, А. В. Куклин, А. В. Бондаренко, В. В. Никода, Ю. В. Дешко.............. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ С ГЕННО ИНЖЕНЕРНЫМИ ТЕХНОЛОГИЯМИ СТИМУЛЯЦИИ АНГИОГЕНЕЗА.

А. В. Гавриленко, Н. П. Бочков, Д. А. Воронов.............. КЛЕТОЧНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ НЕОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ В ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ.

В. Д. Паршин, Н. П. Бочков, Д. В. Базаров, С. А. Абугов, А. С. Зелянин, Е. А. Тарабрин, Д. В. Гольдштейн, Т. А. Фатхудинов, И. В. Арутюнян, Т. Б. Бухарова.......... ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.

М. А. Нечаенко, Т. А Буравихина, Л. И. Винницкий, А. В. Домбровская, Л. М. Кузнецова, Д. Г. Подоляк, В. В. Ховрин, Г. Ф. Шереметьева........................ /4/ СОДЕРЖАНИЕ РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ НА БАЗЕ ОДНОДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА.

А. Д. Тимошин, А. Л. Шестаков, А. Н. Бухарин, В. В. Титов......................................... ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ КАК МЕТОДЫ ПРЕЦИЗИОННОГО СОВРЕМЕННОГО ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО МОНИТОРИНГА КРОВООБРАЩЕНИЯ И ГАЗООБМЕНА У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ ПРОИЗВОДИТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА И ДИФФУЗИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ЛЕГКИХ В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ.

М. А. Выжигина, В. А. Сандриков, В. А. Титов, С. Г. Жукова, Т. Ю. Кулагина, В. Д. Паршин, И. И. Дементьева, Л. И. Винницкий, Е. В. Флеров........................................ ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА ПУТЕМ ТРАНСПЛАНТАЦИИ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК.

А. С. Зелянин, В. В. Филиппов, И. Л. Жидков, С. А. Леонов, Т. А. Фатхутдинов, Е. З. Кочернян............ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ С ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.

В. А. Максименко, А. В. Бондаренко, В. В. Никода, Э. Ф. Ким, В. Л. Эвентов, В. А. Дубов, Л. А. Шишло......... ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА ПО ДАННЫМ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ И УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТОМОГРАФИИ.

В. А. Сандриков, А. С. Иванов, Г. М. Балоян, М. В. Пурецкий, В. В. Ховрин, Т. А. Буравихина, А. С. Родионов, Г. В. Ревуненков, М. А. Аксюк, И. А. Глушенко...................................... ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ.

М. М. Каабак, В. А. Максименко, Н. Н. Бабенко, В. Л. Эвентов, Л. В. Вая, Г. М. Сагалович, М. Ю. Андрианова................................... /5/ СОДЕРЖАНИЕ РАЗРАБОТКА КОНЦЕПЦИИ И ПЕРВИЧНАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ WEB ИНТЕГРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИИ КАРДИООПЕРАЦИОННЫХ.

Е. В. Флеров, В. В. Стекольников, И. Н. Саблин, Ш. С. Батчаев, О. Г. Бройтман, В. А. Толмачев, В. В. Шевченко, А. Б. Баньков........................... РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ им. АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО РАМН Учреждение Российской академии медицинских наук Российский науч ный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН основано в 1963 г.

на базе кафедры госпитальной хирургии Московской медицинской акаде мии им. И. М. Сеченова и олицетворяет собой замечательные традиции русских хирургических школ. Кафедру госпитальной хирургии, созданную в Московским Университете в 1846 году, в разные годы возглавляли такие корифеи отечественной науки, как П. И. Дьяконов, А. В. Мартынов, П. А. Герцен, М. Н. Ахутин, В. Э. Салищев, Б. В. Петровский, получившие всеобщее признание и оказавшие огромное влияние на развитие отечест венной хирургии.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН – крупнейшее многопрофильное научно исследовательское хирур гическое учреждение России. Прочный теоретический фундамент, слав /7/ ПРЕДИСЛОВИЕ ные традиции, гуманизм, мудрость великих предшественников, опыт и мастерство сотрудников, современная техническая база, стремление к совершенствованию врачебного искусства, являются основой высокого научного и практического потенциала, авторитетной научной школы, жизнестойкости Центра, стимулами движения вперед. РНЦХ РАМН сего дня – это сосредоточие современных возможностей для обследования, лечения и реабилитации пациентов с наиболее сложными заболеваниями, ранее считавшимися неизлечимыми.

В хирургическом арсенале РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН трансплантация почки, сердца, трахеи, печени, поджелудочной железы, пластические операции на пищеводе и трахеобронхиальном дереве, обшир ные резекции печени, реконструктивно восстановительные вмешательства на внепеченочных желчных протоках, поджелудочной железе, операции по поводу заболеваний толстой и прямой кишки, восстановительные вмеша тельства при нарушениях анатомии и функции тазового дна, эндоскопиче ские операции на органах грудной и брюшной полостей, реконструктивные вмешательства на сердце и кровеносных сосудах, в том числе по поводу ишемической болезни сердца, протезирование брюшного и грудного отде лов аорты и клапанов сердца, микрохирургические аутотрансплантации, аутопластические вмешательства, реплантация с применением микрохи рургических методов, эндоваскулярное протезирование сосудов сердца и системных артерий, операции на головном и спинном мозге, позвоночнике, крупных суставах, использование гипербарической оксигенации, лазерной, криогенной и ультразвуковой техники, современных возможностей реани мации и интенсивной терапии.

Сегодня в РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН имеется 17 опе рационных, оснащенных самым современным оборудованием. У нас рабо тают крупнейшие в России специалисты (академики и члены корреспон денты РАМН, профессора, доктора медицинских наук) в таких областях медицины, как функциональная диагностика, трансфузиология, иммуно логия, анестезиология реаниматология, радиология, ГБО.

На базе РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН работает кафедра госпитальной хирургии и 4 кафедры последипломного профессионального образования ММА им. И. М. Сеченова (анестезиологии реаниматологии, функциональной диагностики, сердечно сосудистой хирургии, трансфузи ологии). В РНЦХ также имеется Учебно методический центр, где прохо дят повышение квалификации врачи из России и стран СНГ.

РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН имеет богатейший опыт ак тивного использования компьютерной техники в медицине, в частности в области компьютерного мониторинга больных, что позволяет передавать опыт и умение наших специалистов не только тем, кто общается с нами не посредственно, но и всем медицинским учреждениям России, имеющим средства современных коммуникаций через Интернет.

АДАПТАЦИЯ И ДЕАДАПТАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В. А. Сандриков, А. В. Гавриленко ВВЕДЕНИЕ В конце 90 х годов были сформулированы теория и обоснование нового направления в фундаментальных и клинических исследова ниях в области изучения функции эндотелия в патогенезе сердечно сосудистых заболеваний, а также способов эффективной коррек ции его дисфункции [1]. В то же время в клинических условиях до статочно сложно оценить не патологическое поражение сосудистой системы, а возможность и перспективность терапевтического и хирургического лечения, выявить относительные и абсолютные противопоказания к восстановительным операциям на сосудистой системе, а также прогнозировать эффективность лечения. Приме нение различных видов нагрузочных тестов у здоровых людей и больных с поражением артерий нижних конечностей позволяет получать важную дополнительную информацию не только о функ циональном состоянии и резервных возможностях перифериче ских сосудов, но в ряде случаев оценивать прогноз и риск развития заболевания. Чаще всего для этих целей используют динамические физические нагрузки (тредмил тест), позволяющие изучать гемоди намическую реакцию проявления стресса. Тем не менее, особенно сти выполнения такого рода тестов в силу технических причин могут ограничивать возможности мониторинга гемодинамики, снижая диагностическую ценность пробы. В связи с этим актуальным явля ется применение статических нагрузочных проб. Целью исследова ния явилась разработка методики оценки состояния эндотелиальной /9/ АДАПТАЦИЯ И ДЕАДАПТАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ системы и компенсации периферического кровообращения с исполь зованием пробы постокклюзионной реактивной гиперемии.

ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Материал и методы исследования В исследование были включены: 21 здоровый человек (контроль ная группа) и 23 пациента с облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей 1–3 стадий заболевания по класси фикации Фонтена – Покровского, которые вошли в основную группу. Пациенты основной группы были распределены на две группы в зависимости от уровня поражения магистральных сосу дов нижних конечностей.

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от области поражения артерий нижних конечностей.

Группы пациентов Основная 1 группа 2 группа Контрольная (сочетанные (синдром поражения Лериша) бедренно подколенного сегмента) Количество пациентов 21 8 Возраст, годы 25—40 л 51—75 л 54—78 л Для оценки состояния эндотелиальной системы и компенсации периферического кровообращения всем пациентам были проведены ультразвуковые исследования с компрессионной пробой на аппара те Logiq 7 (GE, США) по стандартной методике.

При выполнении нагрузочного теста в исходе регистрировались пиковая систолическая, конечная диастолическая и средняя (TAV) скорости кровотока в нижней трети задней большеберцовой арте / 10 / АДАПТАЦИЯ И ДЕАДАПТАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ рии (ЗББА), также определяли систолическое артериальное давле ние в средней трети голени. В посткомпрессионом периоде опреде ляли изменение регистрируемых параметров и время их восстанов ления до исходного уровня.

Как здоровым, так и пациентам с патологией сосудистой систе мы выполнялась компрессионная проба. Методика проведения компрессионной пробы (реактивная гиперемия) была следующая.

Пневматическую манжету накладывали на среднюю треть голени.

После адаптации пациента в течение 5 мин с помощью линейного датчика частотой 8МГц определяли исходные параметры кровотока в ЗББА. Затем нагнетали в манжету воздух с превышением давле ния в ней на 40 мм рт. ст. от исходного. Время окклюзии составля ло 5 мин. Мониторинг скорости кровотока осуществлялся в авто матическом режиме по специально созданной программе Monitex (БИОСС, Россия).

После декомпрессии выполнялась оценка степени изменения пи ковой систолической(Vs), конечной диастолической(Vd) и средней скоростей кровотока (TAV) в ЗББА. По соотношению средней ско рости кровотока после окклюзионной пробы к исходной, выражен ному в процентах, определяли величину резерва кровотока.

Результаты обработаны с помощью стандартных статистических программ. Количественные данные, подчиняющиеся нормальному распределению, представлены в виде M±m. Различия считали до стоверными при p 0,05.

Р Е З УЛ ЬТАТ Ы И С С Л Е Д О ВА Н И Я И И Х О Б СУ ЖД Е Н И Е При сравнении реакции сосудистой системы на компрессион ную пробу отмечено, что в норме (рис. 1) происходит резкий при рост средней скорости кровотока на пике нагрузки и быстрое вос становление исходных параметров кровотока через 2,1 мин.

При патологии (рис. 2) прирост средней скорости кровотока на нагрузку слабо выражен, время восстановления значительно увели чивается и составляет в среднем 7,5 мин (основная группа), в пер вой группе 3,01 мин, во второй группе 9,1 мин.

Нами было выявлено, что сохранная функция эндотелия сосу дистой системы характеризуется увеличением средней скорости кровотока на 16,0% и более при окклюзионной пробе.

/ 11 / АДАПТАЦИЯ И ДЕАДАПТАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 30, 20, Vср см/с 10, 5 мин 0, 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 мин Рис. 1. Нормальная реакция сосудистой системы на компрессионную пробу.

30, 20, Vср см/с 10, 5 мин 0, 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 мин Рис. 2. Патологическая реакция сосудистой системы на компрессионную пробу.

Из табл. 2 следует, что оптимальный порог между нормой и патологией – величина, равная и больше 16% (ниже — патология).

В этом случае обеспечиваются наиболее устойчивые значения чувствительности и приемлемой специфичности (95% и 71% соот ветственно) при достаточно высокой точности (84%) и предсказу / 12 / АДАПТАЦИЯ И ДЕАДАПТАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ емости патологии (78%). При оценке резерва кровотока по средней скорости кровотока в контрольной группе мы наблюдали нормаль ную реакцию, т. е. прирост кровотока на 29,8% и более. В группе пациентов с хронической артериальной недостаточностью были вы делены два типа ответной реакции: слабоположительный (прирост средней скорости кровотока не более 14,3% в первой группе паци ентов) и отрицательный (снижение средней скорости кровотока на 32% и более во второй группе пациентов. О дисфункции эндотелия свидетельствовали отсутствие изменений или незначительные из менения средней скорости кровотока (менее 16,0%).

Таблица 2. Зависимость порога нормальных значений резерва кровотока и соотношений решающей матрицы.

Соотношения решающей матрицы Параметры при пороговых значениях показателя резерва кровотока 13% 14% 15% 16% 17% 1. Чувствительность (ФИП) 69,6 82 82 95 2. Специфичность (ФИО) 81 76 71 71 3. Точность теста (ТТ) 75 79 79 84 4. Предсказуемость положительного теста (ППТ) 80 79 77 78 5. Предсказуемость отрицательного теста (ПОТ) 71 80 83 94 Известно, что барьерная функция эндотелия в организме сво дится к поддержанию гомеостаза путем регуляции равновесного состояния противоположных процессов тонуса сосудов (вазодилата ция/вазоконстрикция), анатомического строения сосудов (ремоде лирование/ингибирование факторов пролиферации), гемостаза (синтез и ингибирование факторов фибринолиза и агрегации тром боцитов), местного воспаления (выработка про и противовоспа лительных факторов) [1–8]. Необходимо заметить, что каждая из этих функций эндотелия, определяющих тромбогенность сосудистой стенки, воспалительные изменения, вазореактивность и стабильность атеросклеротической бляшки, напрямую или косвенно связана с про грессированием атеросклероза и его осложнений [9–12].

/ 13 / АДАПТАЦИЯ И ДЕАДАПТАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Главным в развитии дисфункции эндотелиальной системы явля ется снижение оксида азота [13]. В связи с этим идеальным было бы прямое измерение оксида азота. Однако, нестабильность и ко роткий период жизни молекулы резко ограничивают применение этого исследования в клинической практике. Изучение же стабиль ных метаболитов оксида азота в плазме или моче (нитратов и нитритов) также затруднено в связи с чрезвычайно высокими тре бованиями к подготовке больного к исследованию. Кроме того, изучение одних метаболитов оксида азота вряд ли позволит полу чить ценную информацию о состоянии нитратпродуцирующих систем. Поэтому наиболее реальным способом оценки состояния эндотелия in vivo является исследование эндотелий зависимой ва зодилатации плечевой артерии с помощью инфузии ацетилхолина или серотонина либо с использованием венозно окклюзионной пле тизмографии, а также с помощью пробы с реактивной гиперемией.

При выполнении компрессионной пробы наблюдаются достовер ные отличия показателей между пациентами основной группы, второй группы и контрольной группой, по некоторым параметрам между пациентами контрольной группы и первой группы.

Между первой и второй группами выявлены различия при срав нении показателей резерва кровотока и времени восстановления.

В первой группе значения резерва кровотока выше, а время восста новления достоверно меньше, чем во второй группе.

При эндотелиальной дисфункции баланс продукции эндотелием сосудорасширяющих и сосудосуживающих субстанций меняется, в результате чего уменьшается эндотелийзависимая вазодилатация.

Данное обстоятельство характеризовалось более длительным восстановлением кровообращения в исследуемых артериях. Деком пенсация периферического кровообращения, сопровождающаяся критической ишемией, приводит к значительному увеличению вре мени восстановления скорости кровотока в посткомпрессионном периоде.

По сравнению с контрольной группой амплитуда прироста пиковой систолической скорости кровотока в пробе с реактивной гиперемией была ниже в группе пациентов с хронической артери альной недостаточностью. Данное обстоятельство можно объяс нить ухудшением способности сосудов к вазодилатации в ответ на механическую деформацию эндотелия и действие оксида азота на гладкомышечные сосудистые клетки.

Вещества, которые в нормальных условиях являлись вазодилата торами (через взаимодействие с соответствующими рецепторами / 14 / АДАПТАЦИЯ И ДЕАДАПТАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ на поверхности эндотелия и выделение последним оксида азота) [14, 15], при дисфункции эндотелия не способны оказывать свое релаксирующее действие и могут способствовать парадоксальной реакции, приводя к вазоспазму. Происходят постепенное истоще ние и извращение компенсаторной дилатирующей способности эндотелия, и преимущественным ответом эндотелиальных клеток на обычные стимулы становятся вазоконстрикция и пролиферация.

Дисфункция сосудистых эндотелиальных клеток играет ведущую роль в нарушениях сосудистого тонуса и развитии атеросклеротиче ских поражений артерий. На основании проведенных исследований доказано, что у пациентов с хронической артериальной недоста точностью для объективизации процессов компенсации и деком пенсации периферического кровообращения следует проводить комплексное обследование периферических артерий с применением компрессионной пробы, что позволяет оценить резерв перифериче ского кровообращения.

Таким образом, компрессионная проба является чувствитель ным и специфичным методом исследования оценки резерва перифе рического кровообращения и оценки состояния эндотелиальной системы артериального русла.

ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е Разработана и внедрена в клиническую практику методика оценки резерва периферического кровообращения и дисфункции эндотелия у пациентов с хронической ишемией нижних конечнос тей. Исследования последних лет убедительно свидетельствуют о том, что дисфункция сосудистых эндотелиальных клеток играет ведущую роль в нарушениях сосудистого тонуса и развитии атеро склеротических поражений артерий. На основании проведенных исследований доказано, что у пациентов с хронической артериаль ной недостаточностью для объективизации процессов компенса ции и декомпенсации периферического кровообращения следует проводить комплексное обследование периферических артерий, с применением компрессионной пробы, что позволяет оценить ре зерв периферического кровообращения.

Компрессионная проба является чувствительным и специфичным методом исследования оценки резерва периферического кровообра щения и оценки состояния эндотелиальной системы артериального русла.

/ 15 / АДАПТАЦИЯ И ДЕАДАПТАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Публикации по теме 1. Нагрузочные тесты в оценке функции эндотелия у пациентов с недо статочностью периферического кровообращения. Сандриков В. А., Ку лагина Т. Ю., Дутикова Е. Ф., Лебедова Е. Ю. Тезисы 10 симпозиума с международным участием «Новые возможности инструментальной диа гностики». 24—25 сентября 2008 г. С. 57.

2. Нагрузочные тесты в оценке функции эндотелия у пациентов с недо статочностью периферического кровообращения. Сандриков В. А., Ку лагина Т. Ю., Дутикова Е. Ф., Лебедева Е. Ю., Филатов И. А. Статья в журнале «Ультразвуковая диагностика».

3. Нагрузочные тесты как основной принцип в оценке компенсации пери ферического кровообращения. Лебедева Е. Ю. Тезисы на 11 Ежегодную сессию НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конферен цией молодых ученых. Май 2007 г., с. 236.

4. Нагрузочные тесты, как основной принцип в оценке компенсации пери ферического кровообращения. Сандриков В. А., Дутикова Е. Ф., Кулаги на Т. Ю, Лебедева Е. Ю., Филатов И. А. Доклад на допплеровских чтени ях, посвященных 113 годовщине со дня рождения К. Допплера, ноябрь, 2006, Москва.

5. Нагрузочные тесты в оценке функции эндотелия у пациентов с недоста точностью периферического кровообращения. Лебедева Е. Ю., Федуло ва С. В. Тезисы на 12 Ежегодную сессию НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Май 2008 г. С. 220.

6. Нагрузочные тесты в оценке функции эндотелия у пациентов с недо статочностью периферического кровообращения. Лебедева Е. Ю., Феду лова С. В. Доклад на Всероссийской конференции молодых ученых. Май 2008 г.

7. Оценка состояния эндотелиальной системы у пациентов с хронической артериальной недостаточностью. Сандриков В. А., Кулагина Т. Ю., Ду тикова Е. Ф., Лебедева Е. Ю. Тезисы на четырнадцатый Всероссийский съезд сердечно сосудистых хирургов 9—12 ноября 2008 г.

8. Оценка результатов хирургического лечения у пациентов с хронической артериальной ишемией нижних конечностей. Сандриков В. А., Кулагина Т. Ю., Дутикова Е. Ф., Лебедева Е. Ю. Доклад на допплеровских чтени ях, посвященных 115 годовщине со дня рождения К. Допплера. Декабрь, 2008, Москва.

Использованная литература 1. Furchgott R. F., Zawadszki J. V. The obligatory role of endothelial cells in the realization of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature. 1980;

288:

373—376.

/ 16 / АДАПТАЦИЯ И ДЕАДАПТАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 12. Vane J. R., Anggard E. E., Botting R. M. Regulatory functions of the vascu lar endothelium. New Engl. J. Med. 1990;

323: 27–36.

13. Drexler H. Prog. Cardiovasc. Dis. 1997;

39: 4: 287—324.

14. Hahn A. W., Resink T. J., Scott Burden T. et al. Stimulation of endothelia mRNA and secretion in rat vascular smooth muscle cells: a novel authorize function. Cell Regulation. 1990;

1: 649—659.

15. Lusher T. F., Barton M. Biology of the endothelium. Clin. Cardiol. 1997;

10 (suppl. II): 3—10.

16. Vaughan D. E., Rouleau J L., Ridker P. M. et al. Effects of ramipril on plas ma fibrinolytic balance in patients with acute anterior myocardial infarction.

Circulation. 1997;

96: 442—447.

17. Cooke J. P., Tsao P. S. Is NO an endogenous antiathero genic molecule?

Arterioscler. Thromb. 1994;

14: 653—655.

18. Selwyn A. P., Kinlay S., Creager M. et al. Cell dysfunction in atheroslerosis and the ischemic manifestation of coronary artery disease. Am. J. Cardiol.

1997;

79: 5A: 17—23.

19. Fuster V., Lewis A. Mechanisms leading to myocardial infarction: Insights from studies of vascular biology. Circulation. 1994;

90: 2126—2146.

10. Falk E., Shah P. K, Faster V. Coronary plaque disruption. Circulation. 1995;

92: 657—671.

11. Nagy J., Csiky B., Kovacs T., Wittmann I. Endothelial dysfunction. Orv.

Hetil. 2001;

142(31): 1667—72.

12. Davies M. J., Thomas А. С. Plaque fissuring the cause of acute myocardial infarction, sudden ischemic death, and creshendo angina. J. Brit. Heart.

1985;

53: 363—373.

13. Casino P. R., Kilcoyne C. M., Quyyumi A. A., Hoeg J. M., Panza J. A. The role of nitric oxide in endothelium dependent vasodilation of hypercholes terolemic patients. Circulation.1993;

88: 2541—2547.

14. Vanhoutte P. M., Mombouli J. V. Vascular endothelium: vasoactive media tors. Prog. Cardiovase. Dis. 1996;

39: 229—238.

15. Vane J. R., Anggard E. E., Batting R. M. Regulatory functions of the vascu lar endothelium. New England Journal of Medicine. 1990;

323: 27—36.

№ госрегистрации УДК 617.58 071 Шифр темы ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Н. О. Миланов, Р. Т. Адамян, О. И. Старцева, Д. А. Сидоренков, Е. П. Фисенко, Е. С. Белышева ВВЕДЕНИЕ Пластическая хирургия – это специальный самостоятельный раздел хирургии, занимающийся анатомическими, функциональ ными и возрастными изъянами, дефектами и деформациями по кровных тканей и подлежащих опорно двигательных структур;

включающий два основных подраздела: пластическая реконструк тивная и пластическая эстетическая хирургия.

Популярность пластической эстетической хирургии в последние десятилетия во всем мире неизменно растет, обусловливая прогрес сивное увеличение количества ежегодно выполняемых операций.

По статистике Американского Общества Пластических Эстети ческих Хирургов количество пластических эстетических опера ций, выполненных в 2006 году, составило 11,5 млн. За последнее десятилетие их количество возросло на 446% (Available at:

http://www.fda.gov/cdrh/breastimplants).

Призванная решать специфические медицинские задачи, направ ленные на устранение эстетических проблем, не связанных с прямой угрозой здоровью и жизни пациента, а направленных на улучшение качества его жизни, пластическая эстетическая хирургия как раздел медицины имеет свои особенности. В частности, пластические хирур ги имеют дело с практически здоровыми людьми, что обусловливает особый подход к проблемам пациента, высокую степень ответствен ности при определении показаний к вмешательству, обеспечению бе зопасности операции и гарантии послеоперационного результата. Тем не менее, как свидетельствуют данные зарубежных исследователей, практически половина всех выполняемых пластических эстетических операций ежегодно производится повторно. Это означает, что паци / 18 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ент, обратившийся однажды к пластическому хирургу, возвращается к нему практически в 50% случаев по различным причинам, что явля ется еще одной особенностью и наиболее весомой проблемой данного раздела хирургии (Hinderer U. T., 2001;

Strombeck J. O. Cunning ham B. I., Gear A. J. L. et al., 2005;

Henriksen T. F., Fryzek J. P. et al., 2005).

В ряде случаев, например при омолаживающих операциях, к дополнительным вмешательствам приводят, как правило, законо мерные причины, связанные с рецидивами возрастных изменений лица и тела. Однако в большинстве случаев повторные операции выполняются при необходимости дополнительной коррекции, свя занной с недовольством пациента результатом эстетической опера ции или недооценкой им последствий вмешательства до операции (например, грубые или протяженные рубцы);

неквалифицирован но выполненной операцией, неправильно выбранной методикой, использованием порочных методик и др.

Проблема осложнений в пластической эстетической хирургии, в том числе, связанных с хирургическими ошибками и использова нием порочных методик, приводящих к необходимости повторных корригирующих вмешательств, на сегодняшний день, чрезвычайно актуальна во всем мире, о чем свидетельствует большое количество публикаций в ведущих специализированных изданиях, посвящен ных данному вопросу (De May A. 2004;

Yoho R. A. et al., 2005).

По мнению многих авторов, анализ причин осложнений в исходе пластических эстетических хирургических вмешательств на лице и теле позволит уменьшить их количество, избежать хирургических ошибок и совершенствовать качество первичных хирургических вмешательств (Wolfort F. G., Poblete J. V., 1995;

Hinderer U., 2001;

Cheng E. T., Perkins S. W., 2005). Проблемы, связанные с повторны ми хирургическими вмешательствами в пластической хирургии, в разных странах обладая своими особенностями, имеют общую основу (Qun Q., Xiancheng W., Jiaming S. et al., 2005;

Ning xin Cheng, Shi Liang Xu, Hui Deng et al., 2006).

Повторные операции представляют собой проблему, которую по значимости, на наш взгляд, можно выделить в отдельный раздел плас тической эстетической хирургии. Актуальность изучения причин и закономерностей, приводящих к повторным пластическим эстети ческим операциям в России, очевидна и обусловлена, прежде всего, их частотой на фоне стремительного накопления обширного опыта данного вида хирургических вмешательств в нашей стране.

Цель, которую мы поставили перед собой в данной научно иссле довательской работе: изучить проблему повторных операций в плас / 19 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ тической эстетической хирургии для выработки алгоритма лечения пациентов, направленного на уменьшение их количества и улучшение качества первичных пластических эстетических вмешательств.

ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Материалы и методы В основу работы положен опыт отдела восстановительной хирургии и микрохирургии по выполнению различных видов пластических эстетических вмешательств, насчитывающий 1515 операций (рис. 1).

Количество повторных вмешательств после пластических эсте тических операций составило 269 операций — 17,8% от общего количества пластических эстетических операций, выполненных в отделе, причем более половины из них приходится на повторные операции выполненные пациентам, первично оперированным в других лечебных учреждениях (табл. 1).

Распределение пациентов, которым выполнены повторные опе рации после различных видов пластических эстетических вмеша тельств, представлено на диаграмме по возрасту (рис. 2).

169 71 69 1 2 3 4 5 6 7 Рис. 1. Количество эстетических операций, выполненных в отделе восстановительной хирургии и микрохирургии: 1 — маммопластика, 2 — ринопластика, 3 — подтяжка мягких тканей лица (фэйслифтинг), 4 — блефаропластика, 5 — абдоминопластика, 6 — липосакция, 7 — коррекция нижних конечностей, 8 — коррекция лопоухости.

/ 20 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Таблица 1. Соотношение первичных эстетических вмешательств и повторно выполненных операций.

Количество Виды Соотношение повторных операций эстетических с общим вмешательств количеством А Б Эстетическая маммопластика 98 91 31,1% Ринопластика 2 25 18,8% Подтяжка мягких тканей лица 2 4 8,5% Блефаропластика 1 3 2,4% Абдоминопластика 24 2 15,4% Липосакция 4 — 1,8% Контурная пластика нижних конечностей 6 5 15,9% Коррекция лопоухости 2 — 2,9% Всего 139 130 17,8% Примечание: А – после операций, выполненных первично в нашем отделе;

Б – после операций, первично выполненных в других лечебных учрежде ниях.

80 70 60 60 53 50 49,8 47, 38,4 34, 30 32 33,4 29, 20 21 21, 21 18 ка ия ка а а те х ли ких ос ия ик ик ос ни ти ти кц ца й ти ух кц ст ст ей яг чн ж ас ас са не ни по ре ла ла ан м пл пл по оп тк ка ло р оп ко я но но ко ли ци яж мм ар ми ри ек еф дт ма до рр по бл аб ко Рис. 2. Распределение пациентов по возрасту в зависимости от вида эстетической операции.

/ 21 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Повторные операции всегда ставят перед хирургом более сложные тактические и технические задачи по сравнению с задачами первич ного вмешательства, что обуславливает специфику диагностических процедур, которые мы выполняем перед повторной операцией. В ча стности, особенностью предоперационного обследования является широкое привлечение современных методов диагностики: МРТ и КТ, позволяющих обеспечить тщательное планирование повторной опе рации. Кроме того, лечение осложнений пластических эстетических операций часто сопровождается необходимостью скриннингового обследования пациентов, где незаменимым методом является УЗИ.

Р е з у л ьт а т ы а н а л и з а п о в т о р н ы х о п е р а ц и й после эстетических вмешательств Особенности повторных вмешательств мы анализировали в за висимости от вида пластической эстетической операции.

Повторные операции после эстетической маммопластики Среди основных видов маммопластики мы включили в анализ повторные операции у пациенток, которым первично выполняли увеличивающую пластику молочных желез путем эндопротезиро вания, различные виды мастопексии, сочетание различных видов мастопексии с эндопротезированием молочных желез, редукци онную маммопластику. Согласно нашему анализу, подавляющее количество повторных операций мы произвели после эндопро тезирования молочных желез (60%) (рис. 3). При этом 65,8% из них приходится на повторные операции, выполненные пациент кам, первично оперированным в других лечебных учреждениях (рис. 4).

Основные причины повторных операций после эндопротезиро вания молочных желез представлены на диаграмме (рис. 5). Среди них существенно доминирует капсулярная контрактура (59%). Ре же встречали дислокацию (15%) и разрыв протеза (10%).

ПАЦИЕНТКА З., 29 лет, обратилась через 5 лет после первич ной операции, выполненной в другом лечебном учреждении по поводу врожденной гипоплазии молочных желез. Первично были использованы имплантаты McGhan 410, 270 сс, установленные рет ромаммарно. При повторной операции мы выполнили реэндопро / 22 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 9% 14,8% 60,3% 15,9% Рис. 3. Соотношение повторных операций после различных видов эстетической маммопластики: 1 – после эндопротезирования молочных желез, 2 – после различных видов мастопексии, 3 – после одномоментного эндопротезирования молочных желез с различными видами мастопексии, 4 – после редукционной маммопластики.

пациенты, первично оперированные в нашем отделе пациенты, первично оперированные в других лечебных учреждениях 0 1 2 3 Рис. 4. Распределение повторных операций в зависимости от того, где была выполнена первичная операция. 1 – после эндопротезирования молочных желез, 2 – после мастопексии, 3 – после одномоментного эндопротезирования молочных желез в сочетании с различными видами мастопексии, 4 – после редукционной маммопластики.

10% 6% 2% 4% 4% 59% 15% Рис. 5. Причины повторных операций после эндпоротезирования молочных желез: 1 — капсулярная контрактура, 2 — дислокация протеза, 3 — серома, 4 — гематома, 5 — инфицирование имплантата, 6 — вторичный птоз, 7 — разрыв протеза / 23 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ тезирование молочных желез с использованием имплантатов боль шего объема (Mentor, High 450cc) в сочетании с периареолярной мастопексией. Повторно имплантаты установили ретропектораль но (рис. 6).

Данная пациентка является примером развития капсулярной контрактуры при использовании современных имплантатов. Одна ко, на наш взгляд, именно неправильная тактика, выбранная во вре мя первой операции (ретромаммарное расположение имплантатов), способствовала развитию патологического капсулообразования.

Доказательством тому является отсутствие рецидива капсулярной контрактуры в течение шести лет после повторной операции.

а б в г Рис. 6. Пациентка З., 29 лет.

а, в — врожденная гипоплазия молочных желез. Состояние после эндопротезирования (270 cc). Капсулярная контрактура (Backer III).

Асимметрия ареол. б, г – 6 лет после периареолярной коррекции размеров ареол, ретропекторального реэндопротезирования (High 450 сс) молочных желез и через 2 месяца после татуажа ареол.

/ 24 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ПАЦИЕНТКА У., 35 лет, поступила через два года после эндо протезирования молочных желез, выполненного в другом лечебном учреждении по поводу постлактационной инволютивной гипотро фии молочных желез, осложнившегося гематомой слева. Импланта ты McGhan 410 были установлены ретромаммарно. Имплантат сместился под кожу и ротировался на 180°. Кроме того, у пациентки сформировалась капсулярная контрактура, вторичный птоз, зна чительное растяжение кожи. Для достижения приемлемого эстетиче ского результата мы выполнили ретропекторальное реэндопротези рование молочных желез и Т образную мастопексию. Пациентка пожелала уменьшить объем молочных желез, поэтому реэндопротези рование выполнили имплантатами меньшего объема (рис. 7).

а б в г Рис. 7. Пациентка У., 35 лет.

а, в — 2 года после эндопротезирования молочных желез по поводу постлактационной инволютивной гипотрофии молочных желез. Переворот протеза слева на 180 град. по продольной оси. б, г — 1 год после Т образной мастопексии, субмускулярного реэндопротезирования молочных желез (260 сс).

/ 25 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ В данном наблюдении, несмотря на сложность клинической си туации, удалось получить приемлемый эстетический результат.

Спектр причин повторных операций в зависимости от вида мас топексии представлен на диаграмме (рис. 8). Повторные операции после различных видов мастопексии составили 38,2% от общего количества операций, выполненных по поводу мастопексии.

Гипертрофические рубцы и вторичный птоз молочных желез ха рактерны для обоих видов мастопексии в качестве наиболее частых причин повторных операций.

На повторные операции после редукционной маммопластики, согласно данным нашего анализа, приходится 23,8% вмешательств.

Среди причин повторных операций после редукционной маммоплас тики существенно преобладают гипертрофические рубцы (рис. 9) 0 1 2 3 4 Рис. 8. Соотношение повторных операций после различных видов мастопексии в зависимости от причины повторной операции. 1 — гематома, 2 — вторичный птоз, 3 — гипертрофические рубцы, 4 — асимметрия молочных желез, 5 — некроз ареолы + вторичный птоз молочных желез.

6% 6% 13% 19% 56% Рис. 9. Соотношение различных показаний к повторным операциям.

1 — гематома, 2 — вторичный птоз молочных желез, 3 — асимметрия молочных желез, 4 — гипертрофические рубцы, 5 — инфильтрат в области молочной железы, 6 — избыток кожи в подмышечных областях / 26 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Одним из прогнозируемых последствий редукционной маммо пластики является, так называемый, вторичный птоз молочных желез, который развивается под действием тяжести оставшейся ткани молочной железы.

ПАЦИЕНТКА И., 17 лет. В отделе восстановительной микрохи рургии пациентке выполнена редукционная маммопластика по Pitanguу (рис. 10).

Через 1 год после операции у пациентки появились жалобы на опущение молочных желез, втянутость сосково ареолярного ком плекса. С целью коррекции птоза молочных желез была выполнена повторная операция – мастопексия с инвертированным Т образ ным разрезом с дополнительной резекцией ткани молочной железы (рис. 11).

В результате первичной редукции, на наш взгляд, было оставле но большое количество ткани молочной железы, под весом которой возникла втянутость сосково ареолярного комплекса, что явилось основной жалобой пациентки. Срок наблюдения за пациенткой составляет более 5 лет, за время наблюдения втянутости сосково ареолярного комплекса не отмечено.

Что касается сочетания эндопротезирования с различными видами мастопексии, то, на наш взгляд, при данной методике суммируются риски повторных вмешательств, характерные для а б Рис. 10. Пациентка И., 17 лет:

а – гигантомастия, вид до операции;

б — 1 год после редукционной мамопластики по Pitanguy.

/ 27 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ а б в г Рис. 11. Пациентка И., 17 лет.

а, б — 1 год после редукционной мамопластики по Pitanguy.

в, г — вид после повторной редукционной маммопластики, 1 год после операции.

каждого из сочетаемых видов маммопластики. Среди общего коли чества операций, выполненных по поводу сочетания различных ви дов мастопексии с эндопротезированием молочных желез на по вторные операции приходится 29,8%. Наиболее частые причины реопераций: гипертрофический рубец, как правило, в области аре олы, вторичный птоз молочных желез (рис. 12 а, б).

Помимо перечисленных наиболее частых причин повторных операций, существуют специфические осложнения, характерные для определенного вида мастопексии, сочетающегося с эндопроте зированием. Например, избыток кожи в области вертикального рубца при вертикальной мастопексии.

/ 28 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 1 2 3 4 Рис. 12а. Распределение причин повторных операций в зависимости от вида масто пексии, сочетавшегося с эндопротезированием молочных желез.

5% 10% 37% 32% 16% Рис. 12б. Соотношение показаний к повторным операциям после сочетания различных видов мастопексии с эндопротезированием молочных желез.

1 — гипертрофический рубец, 2 — капсулярная контрактура, 3 — вторичный птоз, 4 – лимфома, 5 — избыток кожи в области вертикального рубца.

ПАЦИЕНТКА П., 39 лет. В отделе восстановительной микрохи рургии выполнили одномоментное эндопротезирование молочных желез в сочетании с вертикальной мастопексией по поводу постлак тационной гипотрофии молочных желез (рис. 13).

Через 8 месяцев после операции обозначилась эстетическая про блема, связанная с избытком кожи в области вертикального рубца с одной стороны. Мы выполнили коррекцию рубца с переведением его в Т образный (рис. 14).

Повторная операция позволила значительно улучшить эстетиче ский результат первичного вмешательства.

/ 29 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ а б Рис. 13. Пациентка П., 39 лет.

а – до операции, б — 8 месяцев после мастопексии с вертикальным разрезом в сочетании с ретропекторальной имплантацией эндопротезов moderate profile, 225 cc.

а б в г Рис. 14. Пациентка П., 39 лет.

а, в — 8 месяцев после мастопексии с вертикальным разрезом в сочетании с ретропекторальной имплантацией эндопротезов moderate profile, 225 cc.

б, г — 1 год после иссечения рубцово деформированных тканей в области правой субмаммарной складки с формированием короткого горизонтального рубца.

/ 30 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Повторные операции после эстетической ринопластики Повторные операции после ринопластики составили 18,8% от общего количества ринопластик, выполненных в отделе;

при этом 93% из них выполнены пациентам, первично оперированным в других лечебных учреждениях. Основные жалобы, с которыми об ращались пациенты по поводу повторных операций, представлены в табл. 2.

Таблица 2. Показания к повторным операциям после ринопластики.

Показания Вторичная Вторичная Всего к повторным операциям ринопластика риносептопластика Искривление, низкий профиль, нарушение дыхания — 3 Широкая неровная спинка, крупный кончик, провисший купол носа — 8 Провисание колюмеллы, объемный купол носа 3 — Горбинка, девиация, нарушение дыхания 3 3 Неудовлетворительная форма 6 — Всего 9 18 Среди хирургических причин, приводящих к повторным опера циям после ринопластики, мы отметили следующие:

1. Неправильный анализ анатомических структур носа и непра вильное планирование операции.

2. Нерациональная или грубая резекция костно хрящевого ске лета.

3. Отсутствие восстановления поверхностно мышечно апонев ротической системы носа (SMAS).

/ 31 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ПАЦИЕНТКА Ю., 34 года. За год до обращения к нам перенес ла эстетическую операцию в другом лечебном учреждении. У паци ентки при поступлении отмечается симптом открытой крыши, при этом недостаточная резекция верхнего отдела хрящевой части пере городки носа, отсутствие латеральных ножек крыльных хрящей с коллапсом носового клапана. Все эти осложнения, на наш взгляд, возникли по причине тактических и технических ошибок хирурга (рис. 15 а, г). Нами выполнена повторная ринопластика. Получен хороший стабильный результат с восстановлением спинки и кончи ка носа (рис. 15 б, в, д, е).

Во время операции нами обнаружено: верхушки крыльных хря щей резецированы, имеет место повреждение переднего отдела хрящевой перегородки. Нами была выполнена резекция части пере а б в г д е Рис. 15. Пациентка Ю. 34 года.

а, г – при поступлении. Отсутствие латеральных ножек крыльных хрящей, открытая крыша, недостаточная резекция переднего отдела перегородки, коллапс носового клапана, б, д — 2 недели после операции, в, е — 3 месяца после операции.

/ 32 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ городки, открытие крыши носа с последующей латеральной и по перечной остеотомией и формированием спинки носа. Также была выполнена реконструкция крыльных хрящей с использованием ушного хряща с восстановлением нормальной анатомии и проекции кончика носа. Спинка носа была укрыта комбинированным транс плантатом из хряща (рис. 16).

Особенностями вторичных ринопластик является опериро вание в условиях нарушенной анатомии и рубцового изменения тканей при дефиците пластического материала. Среди источников пластического материала мы используем аллогенную фасцию и аутохрящ: ушной или реберный.

а б г в Рис. 16. Пациентка Ю., 34 года:

а – ревизия перегородки носа;

б – этапы забора ушного хряща;

в, г – этанпы формирования крыльных хрящей.

/ 33 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ Повторные операции после подтяжки мягких тканей лица Повторные операции после подтяжки лица составили 8,5% от общего количества операций по подтяжке лица, выполненных в отделе.

Среди причин наиболее часто фигурирует прогрессирование возрастных изменений у пациентов, первично оперированных в других лечебных учреждениях (табл. 3).

Таблица 3. Показания к повторным операциям после подтяжки мягких тканей лица.

Первично оперированы Показания к операции в других Всего в нашем отделе лечебных учреждениях Гематома 1 Прогрессирование возрастных изменений 1 3 Хронический болевой синдром в височной области 1 Всего 2 4 Прогрессирование возрастных изменений — неизбежный про цесс. Тем не менее, стабильность результата во многом определяет ся методикой подтяжки тканей лица, которую хирург использует во время первичной операции.

ПАЦИЕНТКА В., 52 лет. Полтора года назад пациентке выпол нена подтяжка лица в другом лечебном учреждении. Рецидив возра стных изменений лица возник довольно рано, так как при первич ной операции не выполнялась подтяжка более глубоких структур мягких тканей лица (SMAS лица).

Пациентка обратилась в наш отдел по поводу повторной подтяж ки мягких тканей лица.

Выполнена повторная подтяжка мягких тканей лица, включая подтяжку SMAS лица (рис. 17).

/ 34 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ а б в г д е Рис. 17. Пациентка В., 52 года.

А, Б, В – 1,5 года после подтяжки лица;

Г, Д, Е — 4 недели после повторной подтяжки лица.

Повторные операции после абдоминопластики Повторные операции после абдоминопластики составили 15,8% от общего количества абдоминопластик, выполненных в отделе. Причи ны повторных операций представлены на диаграмме (рис. 18).

Наиболее частым и наиболее грозным, на наш взгляд, осложне нием абдоминопластики является краевой некроз лоскута.

Среди факторов, которые играют существенное значение в повышении риска некроза лоскута при абдоминопластике: сопутст вующие заболевания, наличие рубцов на передней брюшной стенке и степень ожирения. Следует отметить, что, по нашим наблюдени ям, большинство повторных операций приходится на пациентов с алиментарным ожирением (81,8%), минимальное количество – на пациенток с послеродовым абдоминоптозом (17,2%).

Некроз при абдоминопластике требует длительного лечения для очищения раны и дополнительных хирургических вмешательств для закрытия дефекта.


/ 35 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 13% 10% 11% 16% 30% 20% Рис. 18. Соотношение показаний к повторным операциям после абдоминопластики.

1 – краевой некроз кожи с расхождением швов, 2 – гематома, 3 – грубые послеоперационные рубцы, 4 – избыток кожи боковых областей («ушки»), 5 – вторичный птоз, 6 – инфильтрат.

а б г в д е ж е Рис. 19. Пациентка Ф.: 45 лет. а, б — до операции;

в — вид раны на 65 сутки после операции;

г — вид раны после иссечения нежизнеспособных тканей;

д — вид раны после наложения вторичных швов и аутодермопластики;

е, ж — 75 сутки после наложения вторичных швов и аутодермопластики.

/ 36 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ПАЦИЕНТКА Ф., 45 лет с диагнозом: Ожирение II стадии (И.М.Т.– 36), алиментарный абдоминоптоз. В отделе восстанови тельной микрохирургии выполнили абдоминопластику с разрезом по Kelly. В ближайшем послеоперационном периоде через 2 суток появился цианоз кожи между пупком и швом, к 20 суткам сформиро вался некроз кожи размерами 2015 см. Выполняли очищение раны химическим, механическим путем с наложением вакуумного дренажа.

В дальнейшем потребовалось двухэтапное закрытие дефекта перед ней брюшной стенки хирургическим путем (рис. 19).

Повторные операции после контурной пластики нижних конечностей Повторные операции после контурной пластики нижних конечно стей составили 15,9% от общего количества операций по контурной пластике нижних конечностей;

преимущественно выполнены паци енткам, первично оперированным в других лечебных учреждениях.

Показания к повторной операции зависят от вида контурной пластики нижних конечностей (табл. 4).

Таблица 4. Показания к повторным операциям после контурной пластики нижних конечностей в зависимости от вида контурной пластики нижних конечностей.

Эндопротезирование Подтяжка ягодичных Всего Показания к операции голеней бедер областей А Б А Б А Б А Б Дислокация протеза 2 4 — — — — 2 Деформация контура 1 1 — — — — 1 Рубцовая деформация — — 1 1 2 4 3 Краевой некроз — — — — 1 1 1 Всего 3 5 1 1 3 5 7 ПАЦИЕНТКА Х., 42 лет. В другом лечебном учреждении паци ентке была выполнена эстетическая подтяжка бедер. В результате хирургических погрешностей, допущенных во время первой опера / 37 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ б а в г Рис. 20. Пациентка Х, 42 года: а, б — 1 год после подтяжки бедер.

в, г — 4 недели после второй корригирующей операции.

ции, возникли не только серьезные эстетические, но и функцио нальные проблемы, вызванные рубцовой деформацией в области промежности (рис. 20 а, б). В нашем отделе мы выполнили два до полнительных хирургических вмешательства, направленных на коррекцию рубцов и восстановление нормальных анатомических взаимоотношений тканей в области операции (рис. 20 в, г).

Коррекция последствий введения ПААГ с целью контурной пластики тела Отдельно мы анализировали последствия инъекционных мето дик для контурной пластики тела и возможности хирургического их устранения, признанным порочными из за непрогнозируемости / 38 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ и неконтролируемости последствий, которые возможны при их ис пользовании. Наш опыт устранения неблагоприятных последст вий инъекционной пластики тела с помощью безаболочечных имплантатов, не зависимо от зоны введения имплантата, составля ет 76 наблюдений, преобладают среди них наблюдения последст вий использования ПААГ (табл. 5).

Таблица 5. Количество наблюдений неблагоприятных последствий инъекционной пластики безаболочечными имплантатами в зависимости от зоны введения.

Другие Зоны введения препаратов ПААГ Всего наполнители Молочная железа 30 — Нижние голени 27 1 конечности бедра 12 — Лицо 4 2 Всего 73 3 Основные неблагоприятные проявления инъекционной контур ной пластики полиакриламидным гелем, согласно нашим наблюде ниям следующие:

1. Миграция ПААГ.

2. Образование гелеом.

3. Воспаление.

4. Трофические нарушения в тканях.

5. Невозможность полностью удалить ПААГ 6. Эстетические проблемы.

Миграция ПААГ независимо от зоны введения – основное его клиническое проявление (рис. 21).

Причина миграции ПААГ, как показали наши исследования, в тонкой капсуле, которая образуется вокруг геля и не в состоянии удерживать его в замкнутом пространстве. В связи с этим гель мигрирует во всех направлениях: по межфасциальным пространст вам, в область ПЖК (рис. 22).

/ 39 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ а б Рис. 21. Миграция ПААГ: а – пациентка Д., 38 лет, через 3 года после контурной пластики нижних конечностей ПААГ;

б – пациентка В., 28 лет через 4 года после увеличивающей пластики молочных желез ПААГ.

б а Рис. 22. Миграция ПААГ: а – УЗИ картина миграции ПААГ в область подкожно жировой послеинъекционной пластики молочных желез;

б – гистологическая картина капсулы, образовавшейся вокруг ПААГ, введенного в область молочных желез кролика.

Одним из неблагоприятных и опасных проявлений инъекций ПААГ является образование гелеом – плотных фиброзных конгло мератов, содержащих гель и склонных к кальцификации (рис. 23).

В некоторых случаях развивается острое асептическое воспале ние, которое проявляется в резком увеличении объема той части тела, в которую введен ПААГ. Происходит, на наш взгляд, полиме ризация геля с образованием жидкости (рис. 24).

/ 40 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ а б в Рис. 23. Пациентка У., 28 лет, через 5 лет после пластики молочных желез ПААГ:

а – визуализируются гелеомы, б – УЗИ картина гелеом, в – интраоперационный вид гелеом.

а б Рис. 24. Острое асептическое воспаление: а – пациентка Б, 32 года, через 2 года после пластики нижних конечностей ПААГ;

б – пациентка К., 25 лет, через 4 года после пластики молочных желез ПААГ.

При длительном пребывании геля в организме и при неудачных попытках его удаления возникают рецидивирующие гнойно некро тические процессы, борьба с которыми приводит к множествен ным, нередко калечащим операциям (рис. 25).

Среди методов устранения последствий ПААГ мы рассматрива ем его удаление через отдельные разрезы с промыванием и дрениро ванием образующейся полости (рис. 26).

В некоторых клинических ситуациях мы считаем возможным выполнить удаление геля и одномоментное эндопротезирование для сохранения объема и контура оперируемой части тела (рис. 27).

/ 41 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ б а Рис. 25. Пациентка М., 32 года. Состояние после неоднократных попыток удаления геля, гнойные свищи.

б а Рис. 26. Удаление ПААГ из области голени через отдельные разрезы с промыванием и дренированием образующейся полости.

б а Рис. 27. Удаление ПААГ из области молочных желез с одномоментным эндопротезированием.

/ 42 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ПАЦИЕНТКА П., 35 лет. За 7 лет до поступления в наш отдел с целью увеличения размера молочных желез был введен ПААГ «Ин терфал» в другом лечебном учреждении. В связи с хроническим болевым синдромом, неудовлетворительным размером и асиммет рией молочных желез пациентка изъявила желание удалить ПААГ из молочных желез и восполнить утраченный объем эндопротезами (рис. 28).

Удалить гель полностью, на наш взгляд, практически невозможно.

Подтверждением тому являются дополнительные хирургические вмешательства, которые приходится выполнять для удаления геля.

В целом дополнительные вмешательства после удаления ПААГ, со б а г в Рис. 28. Пациентка П., 35 лет.

а, б — 7 лет после увеличивающей пластики ПААГ: жалобы пациентки на неудовлетворительный размер и асимметрию молочных желез;

в, г — через 2,5 года после установки эндопротезов Mentor High Profile 225 cc.

/ 43 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ гласно нашему опыту, потребовались более чем у половины пациен ток (51,4%).

Среди повторных вмешательств при лечении последствий инъ екционной пластики ПААГ мы выполняли: 1) удаление геля на фоне имеющегося имплантата;

2) реэндопротезирование;

3) удале ние гелеом;

4) хирургическое лечение осложнений;

5) отсроченную эстетическую коррекцию.

В Ы В ОД Ы Повторные операции в ряде случаев неизбежны, так как в основе их лежат как прогнозируемые, так и непрогнозируемые факторы. Причинами их могут быть как вполне определенные местные осложнения, так и неудовлетворительный эстетический результат, который может быть вызван причинами, напрямую не зависящими от хирурга (например, склонность пациента к гипер трофическим рубцам). Тем не менее, хирургический фактор, на сегодняшний день, включающий тактические ошибки и техниче ские погрешности, является основной причиной повторных опе раций. Целый ряд повторных операций выполняется в результате неквалифицированно выполненной первичной операции. Кроме того, порочные методики, использование которых продолжается, также создают устойчивые предпосылки для повторных опера ций.

Результаты проведенного нами анализа причин повторных опе раций после эстетических вмешательств, а также методов хирурги ческой коррекции их неблагоприятных последствий, позволили сделать следующие выводы:

11. Повторные операции в исходе эстетических операций, в ря де случаев, неизбежны. Тактика повторного вмешательства определяется индивидуально.

12. Маммопластика занимает лидирующее место по риску по вторных хирургических вмешательств в силу особенностей данной части тела и необходимости использования имплан татов.

13. Комбинированные методики маммопластики объединяют в себе риск повторных вмешательств, характерных для каждой методики отдельно (например, одномоментное эндопротези рование и мастопексия).

/ 44 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 14. Капсулярная контрактура – наиболее частая причина не удовлетворительного результата и повторных операций после эстетической маммопластики.

15. Для эстетических операций на лице наиболее существенным фактором, приводящим к необходимости повторных опера ций, являются хирургические погрешности.


16. При коррекции возрастных изменений лица одной из при чин повторных вмешательств является рецидив возрастных изменений. Использование методик, направленных на дости жение стойкого во времени результата, позволяет уменьшить риск дополнительных вмешательств.

17. Методика контурной инъекционной пластики полиакрила мидным гелем является порочной, так как приводит к тяже лым рецидивирующим осложнениям. ПААГ необходимо максимально удалять. В ряде случаев эстетическая коррек ция допустима одномоментно. В некоторых наблюдениях коррекция возможна только отсроченно.

18. Порочные методики (инъекционная пластика контурная пластика тела безоболочечными имплантатами) создает наи большее количество предпосылок для повторных вмешательств.

19. Коррекция последствий инъекционной пластики ПААГ не редко выливается во множественные хирургические вмеша тельства, не всегда с предсказуемым результатом.

10. Повторные операции, направленные на коррекцию неблаго приятных последствий первичного хирургического вмеша тельства, позволяют, как правило, получить благоприятный результат.

Публикации по теме 1. Повторные операции после одномоментного эндопротезирования и мас топексии молочных желез. Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии 2008, № 3, с. 23—29. Н. О. Миланов, О. И. Стар цева, С. И. Чаушева.

2. Анализ причин повторных операций в пластической эстетической хирур гии. Материалы Первой международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно восстановительной и эстети ческой хирургии». 22—23 апреля 2008 г. Альманах Института Хирургии им. А. В. Вишневкого. Т. 3, № 2(1), 2008. Миланов Н. О., Старцева О. И.

13. Анализ причин повторных операций в пластической эстетической хи рургии. Третья всеукраинская научно практическая международная / 45 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ конференция «Профилактика осложнений в пластической и реконст руктивной хирургии». 1—2 февраля, г. Киев, 2008 г., с. 46. Н. О. Мила нов,О. И. Старцева, Ю. В. Белова.

14. Эстетическая маммопластика с позиции повторных хирургических вме шательств. Материалы первой международной конференции «Пластиче ская, реконструктивная и эстетическая хирургия молочной железы», СПб, 2008, с. 19. Н. О. Миланов, О. И. Старцева, С. И. Чаушева, Ю. В. Белова.

15. Анализ повторных хирургических вмешательств после эстетической маммопластики. II Международный Конгресс Пластической, Реконструк тивной, Эстетической Хирургии и Косметологии. Тбилиси, Грузия, 4—6 июля 2008 г. С. 45—46. Миланов Н. О., Старцева О. И., Белова Ю. В.

16. Метод одномоментной мастопексии и эндопротезирования молочных желез как способ коррекции вторичного птоза. «Профилактика ослож нений в пластической и реконструктивной хирургии». 1—2 февраля, г.

Киев, 2008 г. С. И. Чаушева, О. И. Старцева.

17. Лечение последствий увеличивающей пластики молочных желез ПААГ.

Анналы Хирургии, № 2, 2008. Н. О. Миланов, О. И. Старцева, М. В. Джуссоева.

18. Анализ причин повторных операций в пластической эстетической хирургии. Заседание общества хирургов Москвы и Московской области, секция пластической хирургии, 20.12.08. Н. О. Миланов, О. И. Старцева.

19. Complication of breast augmentation. 14 th International Congress ipras 2007. Berlin, 26—30 June. Abstracts. N. O. Milanov, O. I. Startseva, M. V. Kelehsaeva.

10. One stage mammary glands augmentation combined with mastopexy: aesthe tic results and patient satisfaction. 14 th International Congress ipras 2007. Berlin, 26—30 June. Abstracts. N. O. Milanov, O. I. Startseva, S. I. Chausheva.

11. Осложнения после одномоментной мастопексии и эндопротезирования молочных желез и способы их коррекции. Анналы пластической, рекон структивной и эстетической хирургии 2006, № 4, тезисы IV съезда общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов.

С. 139—140. О. И. Старцева, С. И. Чаушева, Н. О. Миланов.

12. Хирургическая тактика лечения больных после увеличения молочных желез инъекционным введением ПААГ. Анналы пластической, реконст руктивной и эстетической хирургии. 2006, № 4, тезисы IV съезда обще ства пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. C. 108.

Н. О. Миланов, О. И. Старцева, М. В. Келехсаева.

13. PAAG compications. 7 th Iquam consensus conference for plastic surgions.

Regensburg, Germany, July 13—15 2006. N. O. Milanov, K. B. Lipskiy, O. I. Startseva, D. A. Sidorenkov.

14. The compications of breast contour graft using polyacryl amide gel, diagnosis and tretment. IX International Euroasian Congress of surgery and gastroen terlogy. Baku, 15—18 May 2006, P. 57. N. O. Milanov, E.P. Fisenko, O.I. Startseva, M.V. Kelehsaeva.

/ 46 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 15. Тактика обследования и лечения пациентов после контурной пластики молочных желез с использованием полиакриламидного геля. Пятый международный конгресс по пластической, реконструктивной и эсте тической хирургии. 12—14 апреля 2006 г. Ереван, с. 108. Н. О. Мила нов, Р. Т. Адамян, Д. А. Сидоренков, Е. П. Фисенко, О. И. Старцева, К. Б. Липский, С. И. Чаушева, М. В. Джуссоева.

16. Корригирующие операции в исходе контурной пластики тела с исполь зованием полиакриламидного геля. Пятый международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 12—14 ап реля 2006 г. Ереван. С. 107—108. Н. О. Миланов, Р. Т. Адамян, Д. А.Си доренков, О. И. Старцева, С. И. Чаушева, М. В. Джуссоева.

17. Анализ результатов одномоментного эндопротезирования молочных желез в сочетании с различными видами мастопексии. Пятый междуна родный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 12—14 апреля 2006 г. Ереван. Н. О. Миланов, О. И. Старце ва, С. И. Чаушева.

18. Тактика хирургического лечения последствий введения полиакриламид ного геля в область молочной железы с целью увеличивающей пластики.

Русский Медицинский Журнал. Косметология и пластическая хирур гия. Том 1, 2006, № 1, с. 15—22. Н. О. Миланов, О. И. Старцева.

19. Анализ осложнений после одномоментной мастопексии и эндопротезиро вания молочных желез. Заседание общества хирургов москвы и москов ской области, секция пластической хирургии. Институт им. Вишневского.

Москва. 26.01.06. Н. О. Миланов, О. И. Старцева, С. И. Чаушева.

20. Анализ опыта одномоментной мастопексии и эндопротезирования мо лочных желез. Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии, № 2, 2005 г. Н. О. Миланов, О. И. Старцева, С. И. Чаушева.

21. Хирургическое лечение осложнений после контурной пластики поли акриламидным гелем различных анатомических областей. I междуна родная конференция «Проблемные ситуации в пластич., реконстр. и эстетической хирургии и дерматокосметологии». 11—13 марта 2004 г.

Москва, с. 65. Н. О. Миланов, Р. Т. Адамян, Т. С. Карибеков, О. И.

Старцева, О. Ю. Шимбирева, О. А. Андрющенко.

22. Анализ опыта выполнения корригирующих операций после эстетической маммопластики. I Всеукраинская научно практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы эстетической и рекон структивной хирургии молочной железы». 5—6 февраля 2004 г. Киев.

Сборник тезисов. Н. О. Миланов, О. И. Старцева, О. А. Андрющенко.

23. Одномоментная мастопексия и эндопротезирование молочных желез.

Анализ опыта. I Всеукраинская научно практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы эстетической и ре конструктивной хирургии молочной железы». 5—6 февраля 2004 г. Ки ев. Сборник тезисов. Н. О. Миланов, О. И. Старцева, С. И. Чаушева.

24. Анализ опыта выполнения мастопексии с эндопротезированием молочных желез. Тезисы докладов IV конгресса по пластической реконструктивной / 47 / ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ и эстетической хирургии с международным участием. Ярославль 8—11 июня 2003 г. с. 101. Н. О. Миланов, О. И. Старцева.

25. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему «Повторные операции после эстетической маммопласти ки». О. А. Андрющенко.

26. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских на ук на тему: «Хирургическое лечение последствий контурной пластики молочных желез полиакриламидным гелем». М. В. Келексаева.

Список использованных источников 11. Yoho R. A., Romain J. J. O’Neil D. Rewiew of the liposuction, abdomino plasty, and face lift mortality and morbidity risk literature. Dermatol Surg.

2005 Jul;

(7 Pt 1): 733— 12. De May. Plastic surgery: is it still medicine? Rev. Med. Brux. 2004 Sep;

25(4): A363 4.

13. Wolfort F. G., Poblete J. V. Ptosis after blepharoplasty. Ann. Plast. Surg.

1995 mar;

34(3): 264 6.

14. Cheng E. T., Perkins S. W. Ritidectomy analysis: twenty years of experience.

Facial Plast Surg Clin North Am. 2005 Feb;

13(1): 15—31.

15. Qun Qiao, Xiancheng Wang, Jiaming Sun et al. Management for postopera tive complication of breast augmentation by injected polyacrylamide hydro gel. Aesth. Plast Surg. 29: 156—161, 2005.

16. Ning xin Cheng, Shi liang Xu, Hui Deng et al. Migration of implants: a problem with injectable polyacrylamide gel in aesthetic plastic surgery.

Aesth Plast Sug. 30: 215—225, 2006, 615—625.

17. Strombeck J. O. Cunningham B. I., Gear A. J. L. et al. Analysis of breast reduction complications derived from the BRAVO study. Plast. Reconstr.

Surg. 115: 1597, 2005.

18. Henriksen T. F., Fryzek J. P. et al. Surgical intervention and capsular con tracture after breast augmentation. A prospective study of risk factors. Ann.

Plast. Surg., 2005;

54: 343—351).

19. American Society of Plastic Surgeons National (Learning house of Plastic Surgery Statistics. Cosmetic Surgery Trends, 1997 to 2005: Published Results. Arlington Heights: American Society of Plastic Surgeons, 2006.

10. Cvjetkovic N, Lustica I.Secondary rhinoplasty (analysis of failures over a 5 year period)Lijec Vjesn. 1997 Feb;

119(2): 68—71.

11. Hinderer UT. Circumareolar dermo glandular plication: a new concept for cor rection of breast ptosis. Aesthetic Plast. Surg. 2001 Nov Dec;

25(6): 404 20.

№ госрегистрации УДК 616 089.844.164 Шифр темы.512.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ПОРАЖЕНИЕМ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ ДУГИ АОРТЫ А. В. Гавриленко, А. Э. Котов ВВЕДЕНИЕ Сосудистые заболевания головного мозга как причина смерти в России вышли на второе место после кардиоваскулярных заболе ваний и составляют 300 случаев на 100 тыс. населения. В России частота острых нарушений мозгового кровообращения достигает 400 тыс. в год. При этом нарушения кровообращения в вертебраль но базилярной системе составляют около 30% всех нарушений мозгового кровообращения и около 70% транзиторных ишемиче ских атак. Социальную реадаптацию после ишемического инсульта отмечают только у 20%, тогда как 80% остаются инвалидами.

Летальность от ишемических инсультов в вертебрально базиляр ной системе (ВБС) в 2 раза превышает летальность от инсультов в системе сонных артерий. В связи с этим проблема профилактики и лечения расстройств мозгового кровообращения имеет важное социально экономическое значение.

Несмотря на успехи современных методов диагностики и хи рургического лечения вертебрально базилярной недостаточности ряд вопросов остается нерешенным. Нет единого мнения о пока заниях, объеме и последовательности проведения хирургических вмешательств у больных с вертебрально базилярной недостаточно стью, обусловленной сочетанными поражениями ветвей дуги аор ты. Дискутируется вопрос о показаниях к операции при различных / 49 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ видах аномалий и деформаций этих артерий. Недостаточно изуче но состояние церебро васкулярного резерва вертебрально базиляр ной системы. В литературе имеются лишь единичные сообщения о применении современных неинвазивных методов диагностики указанных поражений (МР и КТ спиральная ангиография), на основе которых устанавливаются показания к хирургическому вме шательству.

ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь В исследование вошло 144 пациента, оперированных по поводу вертебрально базилярной недостаточности (ВБН). Все пациенты распределены по группам в зависимости от распространенности поражения брахиоцефальных артерий и этапности оперативного вмешательства.

Одномоментную реконструкцию проводили при ипсилатераль ном поражении вертебробазилярного и каротидного бассейнов (группа I — 38 больных). ТИА в каротидном бассейне со снижени ем цереброваскулярного резерва (ЦВР) в одноименном каротид ном бассейне, наличие эмбологенной бляшки в бифуркации СА яв лялось показанием для выполнения первым этапом реконструкции СА (группа IIа — 31 человек). При выраженной ВБН, отсутствии каротидных ТИА (со «стабильной» гемодинамически значимой бляшкой в просвете ВСА) для увеличения ЦВР первым этапом вы полнялась реконструкция в вертебробазилярной системе (группа IIб — 23 пациента). В III группу вошло 52 пациента с ВБН и гемо динамически незначимым поражением СА.

Пациентам первой группы с одномоментной реконструкцией ар терий каротидного и вертебробазилярного бассейна произведены вмешательства, указанные на рис. 1.

Пациентам с преимущественным поражением сонных артерий первым этапом произведены операции: каротидная эндартерэкто мия (63%), резекция патологической извитости(37%);

вторым этапом: резекция извитости позвоночной артерии (27%), транс подключичная эндартерэктомия из позвоночной артерии (13%), сонно подключичное шунтирование (13%), подключично сонный анастомоз (13%), позвоночно сонный анастомоз (20%).

Пациентам с преимущественным поражением артерий вертеб робазилярного бассейна первым этапом произведены: резекция извитости позвоночной артерии (25%), трансподключичная эн / 50 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ дартерэктомия из позвоночной артерии (17%), сонно подключич ное шунтирование (33%), подключично сонный анастомоз (8%), позвоночно сонный анастомоз (17%), а вторым этапом произведе на каротидная эндартерэктомия (35%), резекция патологической извитости (65%).

Реконструктивные вмешательства в третьей группе пациентов, где проведена только реконструкция артерий вертебробазилярного бассейна, отражена в диаграмме 3.

Результаты послеоперационных осложнений и общая леталь ность отражены в табл. 1. Общая летальность составила – 1,3 %, осложнения – 4,2%. Наибольшее количество нелетальных ишеми ческих осложнений — 4 (7,4%) больных отмечено во IIб группе с I группа II группа III группа (54 пациента) (52 пациента) (38 пациентов) поэтапные операции на артериях одномоментная реконструктивные вертебробазилярного реконструкция вмешательства бассейна в обоих бассейнах IIа группа IIб группа (31 пациент) (23 пациента) первичная реконструкция первичная реконструкция артерий сонной артерии вертебробазилярного бассейна Рис. 1. Распределение пациентов по группам 31% 11% 14% 53% 28% 17% 33% 13% Резекция извитости ПА Сонно подключичное шунтирование с КЭЭ Трансподключичная эндартерэктомия из ПА Подключично сонный анастомоз с КЭЭ Позвоночно сонный анастомоз с КЭЭ Подключично сонный анастомоз Позвоночно сонный анастомоз с КЭЭ Позвоночно сонный анастомоз Диаграмма 3.

Диаграмма 2. Реконструкции артерий Одномоментные реконструкции. вертебробазилярного бассейна.

/ 51 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ первичной реконструкцией вертебробазилярного бассейна, что связано с исходным низким ЦВР в сочетании с гемодинамически значимым поражением СА. У 2 пациентов послеоперационный период осложнился транзиторными периферическими нейропатия ми. Один пациент (2,6%) умер от инфаркта головного мозга в бази лярном бассейне при одномоментной эндартерэктомии из ВСА и сонно подключичном шунтировании и 1 (1,8%) больной погиб от инфаркта миокарда после каротидной эндартерэктомии выполняв шейся вторым этапом. В III группе пациентов осложнений и летальности не отмечено.

Результаты лечения оценивались по динамике степени сосудис то мозговой в ранний послеоперационном периоде и при амбула торных осмотрах в течение года после операции.

Таблица 1. Осложнения и летальность.

Этапность Кол во Результаты (%) Группы реконструкций больных Летальность Осложнение Группа I Одномоментные 38 1 (2,6%) 1 (2,6%) Группа IIа СА+ВБН 31 1 (1,8%) Группа IIб ВБН+СА 23 1 (1,8%) 4 (7,4%) Группа III Изолированные Итого 144 2 (1,3%) 6 (4,2%) Исходные данные степени ишемии головного мозга пациентов отражены в диаграмме 4.

Полученные результирующие данные динамики степени сосу дисто мозговой недостаточности у оперированных больных отра жены в диаграмме 5 и 6.

При оценке результатов отмечено снижение уровня сосудис то мозговой недостаточности во всех группах больных, но выра женная положительная динамика регресса симптомокомплекса у группы больных с одномоментными реконструкциями и в группе где первично произведена операция на артериях вертебробазиляр ного бассейна. Но в этой же группе отмечен наибольший процент осложнений и послеоперационной летальности связанный с тяжес тью сосудисто мозговой недостаточности в предоперационном периоде.

/ 52 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 60% Изолированные поражения ВБС (стеноз ВСА 60%) n = 50% Cочетанные поражения ВБС и КС n = 40% 35% 33% 26% 20% 16% 15% 13% 11% 0% 1 степень 2 степень 3 степень 4 степень Диаграмма 4. Степень сосудисто мозговой недостаточности.

I ст. II ст. III ст. IV ст.

4,5 38 38, 12 мес.

2,38 33,2 14, 49, 6 мес.

2,38 33,3 14, 49, после операции 35,4 33,3 14, 16, Исход 0% 10% 40% 60% 80% 100% Диаграмма 5. Динамика степени сосудисто мозговой недостаточности у оперированных больных с поражением вертебробазилярного бассейна и стенозом ВСА60%.

/ 53 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ I ст. II ст. III ст. IV ст.

37 29 12 мес.

16,7 25,6 39, 6 мес.

16,7 25,6 39, после операции 50 25,6 13, Исход 0% 10% 40% 60% 80% 100% Диаграмма 6. Динамика степени сосудисто мозговой недостаточности у оперированных больных с сочетанным поражением каротидного и вертебробазилярного бассейна.

В Ы В ОД Ы 1. При ипсилатеральном поражении каротидного и вертеброба зилярного бассейнов выполнение одномоментных реконст рукций сопровождается допустимым уровнем осложнений и может рекомендоваться при наличии соответствующего опыта.

2. Этапность проведения реконструктивных операций при кон тралатеральном сочетанном поражении ветвей дуги аорты определяется стабильностью бляшки гемодинамически значи мо стенозирующей ВСА. При этом первичная реконструкция вертебробазилярного бассейна создает оптимальные условия для последующей каротидной эндартерэктомии.

3. Больные с ВБН с гемодинамически незначимыми стенозами ВСА могут безопасно оперированы на позвоночных и подклю чичных артериях без предварительной каротидной эндарте рэктомии.

/ 54 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Публикации по теме 11. Критерии отбора больных с нарушением кровообращения в вертебро базилярной системе к реконструктивным операциям. Л. П. Метелки на, В. Л. Щипакин, Н. Н. Пронин, С. И. Скрылев, А. О. Чечеткин. Ма териалы Всероссийской научно практической конференции «Поленов ские чтения», СПб, 11—13 апреля, 2005.

12. Показания к хирургическому лечению больных с вертебробазилярной недостаточностью. Л. П. Метелкина, В. Л. Щипакин, С. И. Скрылев, А. О. Чечеткин. Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН, Т. 3, № 3;

9 я ежегодная сессия НЦССХ, 15—17 мая, 2005.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.