авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |

«Ответственный редактор профессор С. Л. Дземешкевич Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова ...»

-- [ Страница 2 ] --

13. Хирургическая тактика у болных с сочетанным поражением сосудов каротидного и вертебро базиллярного бассейнов. Л. П. Метелкина, В. Л. Щипакин, С. И. Скрылев, А. О. Чечеткин. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН X Ежегодной сессии им. А. Н. Бакулева, Москва, 14—16 мая, Т. 7, № 3, 2006.

14. Показания к хирургическому лечению больных с патологической изви тостью сонных и позвоночных артерий. В. А. Сандриков, А. В. Абра мян, А. В. Куклин, Н. П. Петренко, И. Е. Фатеева. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН X Ежегодной сессии им. А. Н. Бакулева, Москва, 14—16 мая. Т. 7, № 3, 2006.

15. Хирургическое лечение патологической извитости сонных и позвоноч ных артерий. А. В. Абрамян, А. В. Куклин. Анналы хирургии, № 5, 2006.

16. Роль ультразвуковой диагностики в определении показаний к хирурги ческому лечению больных с патологической извитостью сонных и по звоночных артерий. В. А. Сандриков, А. В. Абрамян, А. В. Куклин, И. Е. Фатеева, Е. Ф. Дутикова. Бюллетень НЦССХ. Т. 7, № 5. Матери алы XII Всероссийского съезда сердечно сосудистых хирургов, НЦССХ им. А. Н. Бакулева. Москва, 28—31 октября, 2006.

17. Диагностика и хирургическое лечение патологической извитости позвоночных артерий. А. В. Абрамян, Г. В. Синявин, А. В. Куклин, О. А. Кудрявцева. Анналы хирургии, № 7, 2007.

18. Профилактика повторных ишемических инсультов. А. В. Гавриленко, А. В. Куклин, А. А. Кравченко, И. Н. Агафонов. Ангиология и сосудис тая хирургия, с. 143—147, т. 14, № 3, 2008.

19. Результаты хирургического лечения больных с патологической изви тостью сонных и позвоночных артерий. А. В. Гавриленко, А. В. Абра мян, А. В. Куклин. Ангиология и сосудистая хирургия, Материалы 19 (XXIII) Международной конференции Российского общества анги ологов и сосудистых хирургов, Краснодар. С. 71—72, т. 15, № 2, 2008.

10. Патологическая извитость внутренней сонной артерии. Гемодинами ческие аспекты показаний к хирургическому лечению. А. В. Гавриленко, А. В. Абрамян, А. Э. Котов, И. И. Фомичева, А. Е. Ходячий. Материалы / 55 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ республиканской конференции «Современные направления в диагно стике и хирургическом лечении хронической сосудисто мозговой недо статочности», Ташкент, 20—21 октября 2008.

11. Результаты каротидной эндартерэктомии у больных с гемодинамичес ки незначимыми стенозами сонных артерий. А. В. Гавриленко, А. Э. Ко тов, П. Н. Петренко, А. А. Кравченко. Материалы республиканской конференции «Современные направления в диагностике и хирургиче ском лечении хронической сосудисто мозговой недостаточности». Таш кент, 20—21 октября 2008.

12. Тактика хирургического лечения больных с сочетанными поражениями артерий каротидного и вертебробазилярного бассейнов. А. В. Гаврилен ко, А. Э. Котов, А. В. Куклин, Е. Ю. Аликин. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Сердечно сосудистые заболевания. Четыр надцатый всероссийский съезд сердечно сосудистых хирургов. Прило жение. С. 131, Т. 9, № 6, ноябрь—декабрь, 2008.

№ госрегистрации УДК 616.24 002 089:576.3/ Шифр темы РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ А. В. Коротеев, В. А. Сандриков, И. Э. Белянко, В. К. Долотов, В. А. Минаев, Н. А. Трекова, А. А. Еременко, Л. И. Винницкий, И. А. Нечаев, Т. Ю. Кулагина, Е. Ю. Ван, П. Е. Колпаков ВВЕДЕНИЕ Примерно у половины больных с хронической сердечной недо статочностью (ХСН), развившейся на фоне дилатационной кардиомиопатии (ДКМП), имеют место выраженные нарушения внутрижелудочковой проводимости. Блокады ножек пучка Гиса, в особенности блокада левой ножки пучка, нарушают синхронность сокращения различных участков миокарда левого желудочка, что негативно отражается на его насосной функции, приводит к снижению показателей ударного объема, фракции изгнания, увели чению размеров и объемов левого желудочка. Комплекс указанных изменений получил название «желудочковой асинхронии».

В 2001 году в клинической практике появилась новая техноло гия лечения желудочковой асинхронии при помощи имплантации, так называемых, «бивентрикулярных ЭКС». Первый клинический опыт применения этой технологии продемонстрировал ее высокую эффективность в плане предотвращения прогрессирования дилата ции размеров и объемов левого желудочка, повышении его сокра тительной способности, уменьшении митральной регургитации.

Указанные изменения позитивно отражаются на функциональном состоянии больных, качестве и продолжительности их жизни.

В связи с этим применение бивентрикулярных ЭКС рекомендовано у больных с ХСН и признаками желудочковой асинхронии.

/ 57 / РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ...

Вместе с тем, в нашей стране бивентрикулярная кардиостимуля ция находится на стадии своего становления. Количество выпол ненных имплантаций еще относительно невелико. В этой связи представляется актуальным составить собственное представление о клинической эффективности бивентрикулярной ЭКС, о ее влия нии на размеры, функцию левого желудочка, на степень выражен ности митральной регургитации и, конечно, на показатели функци онального состояния и выживаемости пациентов с ХСН.

Именно это и стало предметом настоящего клинического иссле дования.

ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Критерии оценки клинической эффективности Клиническую эффективность и безопасность методики восста новления синхронности сокращения желудочков сердца при ДКМП оценивали по следующим критериям:

1. выживаемость (к 4 му году исследования);

2. динамика КДР и КДО;

3. динамика ударного объема;

4. динамика митральной регургитации;

5. время межжелудочковой и внутрижелудочковой задержки;

6. динамика функционального состояния;

7. динамика частоты повторных госпитализаций;

8. динамика трудоспособности.

Критерии включения в исследование В исследование были включены больные с диагнозом «идиопати ческая дилатационная кардиомиопатия» с эхокардиографическими критериями межжелудочковой и внутрижелудочковой асинхронии, а также: КДР свыше 6,0 см;

ФИ менее 35%;

межжелудочковая задерж ка более 40 мсек, асинхрония сокращения стенки левого желудочка;

III и IV функциональный классы NYHA.

Под идиопатической дилатационной кардиомиопатией с асин хронией сердечной деятельности понимали гетерогенную группу заболеваний миокарда, связанную с механической и/или электри / 58 / РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ...

ческой дисфункцией, несоответствующей степени гипертрофии или дилатации желудочков различной причины, приводящих к смерти или нетрудоспособности в результате прогрессирующей сердечной недостаточности.

В I группе больных с митральной недостаточностью II степени и асинхронией (межжелудочковой, внутрижелудочковой) сердеч ной деятельности выполнялась имплантация 3 х камерного ЭКС с эндовазальной установкой стимулирующих электродов (правое предсердие, правый желудочек, левый желудочек через коронарный синус).

Во II группе больных с митральной недостаточностью более II степени и асинхронией сердечной деятельности производилось протезирование митрального клапана, имплантация экстракарди ального сетчатого каркаса и 3 х камерного ЭКС с эпикардиальной установкой стимулирующих электродов.

В исследование не включали больных, которым помимо ука занных операций выполнялись какие либо другие вмешательства, в частности, радиочастотная абляция, трансплантация стволовых клеток в послеоперационном периоде.

В исследование также не включались больные, у которых по кли ническим и лабораторным данным нельзя было исключить диагноз острого миокардита.

П р о т о к о л д о о п е р а ц и о н н о го о б с л е д о в а н и я При поступлении в отделение хирургического лечения заболева ний миокарда всем больным с ДКМП проводился стандартный комплекс клинических, лабораторных и инструментальных иссле дований, направленный на подтверждение основного диагноза, оценку функционального состояния организма и отдельных его систем, выявление сопутствующих заболеваний и степень их обра тимости. Конечной целью обследования являлось определение показаний и противопоказаний к хирургическому лечению с при менением ресинхронизирующей терапии.

Всем больным выполнялся тест 6 минутной ходьбы, который позволял составить первоначальное представление об их исходном функциональном состоянии.

Инструментальные методы обследования включали в себя рент геновское обследование органов грудной клетки c расчетом объема сердца и кардио торакального индекса (КТИ);

запись ЭКГ и ФКГ, / 59 / РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ...

суточный мониторинг ЭКГ, оценку функции внешнего дыхания, доплеровское исследование периферических артерий, ультразвуко вое исследование органов брюшной полости.

Особое значение имела трансторакальная ЭхоКГ позволявшая оценить геометрию и сократительную способность миокарда, морфологию и функцию атриовентрикулярных клапанов. В ходе данного теста, помимо прочих показателей, в обязательном поряд ке регистрировались следующие параметры: КДР, КСР, КДО, КСО, ФИ, УО, толщина стенок ЛЖ, давление в легочной артерии, степень регургитации на клапанах, диаметр фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов, а также глубина коаптации створок митрального клапана. Обязательным компонентом протокола явля лась оценка межжелудочковой и внутрижелудочковой (левого желу дочка) асинхронии путем сравнения потоков в легочной артерии и аорте и использованием тканевого допплера. Оценка функциональ ного состояния больных производилась в ходе пробы с дозировано возрастающей физической нагрузкой на велоэргометре по специ ально разработанному протоколу. Проба прекращалась по до стижении анаэробного порога, после чего производился расчет потребления кислорода в зависимости от выполняемой нагрузки.

При возрасте старше 40 лет выполнялась коронарография для исключения ишемической болезни сердца.

П р о т о к о л п р е д о п е р а ц и о н н о й п о д го т о в к и У всех больных при поступлении в отделение, непосредственно перед операцией (после достижения компенсации кровообращения на фоне медикаментозного лечения) и в различные сроки отдален ного послеоперационного периода, определяли уровень мозгового натрий уретического пептида, который на сегодняшний день рассматривается как наиболее чувствительный маркер степени вы раженности сердечной недостаточности.

Как правило, больные поступали в отделение в состоянии де компенсации кровообращения по обоим кругам, поэтому их обследование проводилось параллельно с интенсивным медикамен тозным лечением сердечной недостаточности, нормализацией ритма сердца, иммунного статуса и состояния питания.

В схему медикаментозного лечения декомпенсации кровооб ращения были включены группы препаратов, рекомендованные обществом специалистов по сердечной недостаточности. К ним от / 60 / РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ...

носились пять основных групп препаратов, ингибиторы АПФ/ан тагонисты АТ II рецепторов, диуретики, антагонисты альдостеро на, бета блокаторы, сердечные гликозиды. Представленная схема лечения в большинстве случаев дополнялась прямыми и непрямыми антикоагулянтами, в связи с высокой частотой тромбозов полостей сердца на фоне низкого сердечного выброса, а также при наличии мерцательной аритмии.

Учитывая особенности кардиохирургического стационара и необходимость достижения поставленных задач в условиях весьма ограниченного времени, как правило, использовались инфузии ряда препаратов (диуретиков, растворов электролитов и альбуми на, антиаритмиков и др.) через центральный венозный катетер (в яремной или подключичной вене). Особое внимание уделяли коррекции водно электролитных нарушений и белкового состава крови, без чего проводимое лечение не могло быть эффективным.

В ряде случаев полноценное использование вышеописанной схемы медикаментозного лечения, в частности, использование ингибиторов АПФ и бета блокаторов было невозможным в связи с наличием стойкой артериальной гипотензии, что требовало исполь зования кардиотонической поддержки и глюкокортикоидов.

О б щ а я х а р а к т е р и с т и к а к л и н и ч е с к о го м а т е р и а л а В исследование вошло 23 больных, отвечавших вышеназванным критериям включения, которые были прооперированы в отделении хирургического лечения заболеваний миокарда и отделении хирур гического лечения сложных нарушений ритма ГУ РНЦХ имени академика Б.В.Петровского РАМН за период с 2006 по 2008 г.г.

Среди них было 19 (79,0%) больных мужского пола и 4 (21,0%) – женского. Средний возраст пациентов составил 47,4±10,2 лет (от до 64 лет).

У всех больных была ДКМП с сопутствующей асинхронией сердечной деятельности, послужившая причиной возникновения хронической сердечной недостаточности (ХСН) и ухудшения функционального состояния до IV класса NYHA (средний функ циональный класс NYHA 3,7±0,5).

Для всех больных было характерно наличие дилатации камер сердца (КДР лж 7,7±1,0 см, КДО лж 322,4±122,6 мл) и сниже ние сократительной способности левого желудочка (ФИ лж 24,3±7,2%).

/ 61 / РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ...

При этом у 16 (69,6%) больных митральная недостаточность была II степени, а у 7 (30,4%) более II степени. Расширение ком плекса QRS более 120 мсек (блокада левой ножки п. Гиса) и увели чение межжелудочковой задержки более 40 мсек (в среднем 75,0±21,3 мсек) имело место у всех оперированных больных.

В группе с митральной недостаточностью II степени, в большин стве случаев, производилась имплантация 3 х камерного ЭКС с эндоваскулярной установкой стимулирующих электродов. У остав шейся части больных ресинхронизирующая терапия с эпикарди альным вариантом стимуляции дополняла хирургическое лечение ДКМП, включающее протезирование митрального клапана и им плантацию экстракардиального сетчатого каркаса.

Всем больным, включенным в исследование, до операции прово дилось многокомпонентное медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности. Несмотря на это, течение их заболева ния неуклонно прогрессировало, что, в частности, отражалось на утрате трудоспособности (до операции все больные находились на инвалидности I и II группы) и необходимости частых повторных госпитализаций (в среднем больные поступали на стационарное лечение по 4 раза в год).

Протокол операции Как уже отмечалось выше, имплантация 3 х камерного ЭКС с эндовазальным проведением стимулирующих электродов произво дилась в операционной под контролем рентгеновского электронно оптического преобразователя. Для установки электродов, как правило, использовался доступ через левую подключичную вену.

Имплантация и фиксация электродов в правом предсердии и пра вом желудочке производилась по общепринятой методике, а лево желудочковый электрод проводился в заднюю или задне боковую вену левого желудочка через коронарный синус с помощью специ альной навигационной системы и предварительной оценки анато мии коронарного синуса. Исследование анатомии коронарного синуса производилось путем его контрастирования рентгенконтра стным препаратом (например, омнипак). Во избежание вытекания контраста из коронарного синуса, в его устье устанавливался спе циальный окклюзирующий баллончик. После наполнения всего русла коронарного синуса контрастом производился рентгеновский снимок полученного изображения (рис. 1).

/ 62 / РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ...

После определения анатомии коронарного синуса, в одну из вы ше перечисленных вен левого желудочка по струне проводился тре тий левожелудочковый биполярный электрод (рис. 2).

После установки электродов и проверки порогов стимуляции производилось их подключение к 3 х камерному ЭКС и его включе ние (рис. 3). Ложе для 3 х камерного ЭКС формировалось под пе редней левой грудной мышцей.

При комбинации ресинхронизирующей терапии с разработан ным в ГУ РНЦХ им акад. Б.В. Петровского РАМН методом хирур гического лечения ДКМП (протезирование митрального клапана и имплантация экстракардиального сетчатого каркаса) фиксацию стимулирующих электродов 3 х камерного ЭКС производили на эпикардиальной поверхности сердца. Ложе для 3 х камерного ЭКС формировалось на передней брюшной стенке. Эпикардиальный электрод представлял собой единый кабель, раздваивающийся на одном из концов, что обеспечивало ему функцию биполярного электрода. Угольные контакты электродов покрыты стероидами, во избежание формирования рубцовой зоны в месте их контакта с эпикардом и повышения порогов стимуляции. Определение мест фиксации биполярных электродов осуществлялось до основного этапа операции на искусственном кровообращении путем определе ния порогов стимуляции специальным тестером. После протезиро вания митрального клапана и фиксации экстракардиального сетча того каркаса к перикарду в области косого синуса, производилось подшивание головок одного из биполярных электродов к определен ным в начале операции местам левого желудочка с минимальным Рис. 2. Рентгеновское изображение Рис. 1. Интраоперационная сердца после установки электродов коронарная венограмма. для 3 х камерной стимуляции.

/ 63 / РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ...

Рис. 4. Имплантация 3 х камерного ЭКС с эпикардиальным вариантом фиксации Рис. 3. Схема эндовазальной установки биполярных электродов.

3 х камерного ЭКС.

порогом стимуляции. Выведение левожелудочкового электрода на переднюю поверхность сердца и фиксация правожелудочкового электрода осуществлялись после имплантации экстракардиального сетчатого каркаса на поверхность желудочков и его сведения в обла сти верхушки сердца. Подшивание правопредсердного электрода выполнялось после окончательного сведения экстракардиального сетчатого каркаса. Далее, электроды, распределенные равномерно на передней поверхности сердца, подключались к 3 х камерному ЭКС, который перемещался с избытком электродов на переднюю брюшную стенку (рис. 4). После этого производилось включение ресинхронизирующей системы.

Протокол ведения больных в ближайшем послеоперационном периоде Основные принципы ведения больных в ближайшем послеопера ционном периоде заключались в следующем:

• мониторинг гемодинамики и кислород транспортной функции крови;

• оптимизации пред и постнагрузки;

• минимально возможное применение катехоламинов;

• обязательное использование амиодарона до 600–900 мг/сут;

• оптимизация работы 3 х камерного ЭКС под контролем ЭХО КГ.

/ 64 / РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ...

Р е з у л ьт а т ы и с с л е д о в а н и я Как уже было отмечено выше, всего за период исследования бы ло прооперировано 23 больных ДКМП с асинхронией сердечной деятельности. У 17 (64,7 %) больных был использован эндовазаль ный вариант ресинхронизирующей терапии и у 6 (35,3 %) электро кардиостимуляция осуществлялась через эпикардиальную поверх ность сердца. Включение 3 х камерного ЭКС в операционной сопровождалось сужением комплекса QRS на ЭКГ в среднем на 50,7 ± 11,9 мсек (практически во всех случаях она не превышала пороговое значение 120 мсек), что в сочетании с улучшением син хронии сокращения стенки ЛЖ сопровождалось увеличением сер дечного индекса на 1,2 ± 0,3 л/мин/м2.

Случаев интраоперационной летальности в обеих группах боль ных не отмечалось.

В группе с эндовазальным вариантом ресинхронизирующей тера пии в первые 30 суток после операции случаев летальности не было.

В группе с комбинированным вариантом лечения (эпикардиаль ная 3 х камерная ЭКС + протезирование митрального клапана + экс тракардиальный сетчатый каркас» в первые 30 суток после операции умер 1 больной от злокачественной гипертермии неясной этиологии.

Таким образом, интраоперационная летальность в общей группе составила 0%.

Госпитальная (или 30 ти суточная) летальность составила 4,3% (1 из 23 х больных).

Отдаленные результаты прослежены в сроки от 1 месяца до 4 х лет. Актуарная выживаемость к 4 му году в целом по хирургиче ской группе составила 95,7 ± 4,3% (рис. 5).

В отдаленном послеоперационном периоде в обеих группах летальности не отмечалось. Единственный летальный исход, как описывалось выше, имел место на госпитальном этапе в группе с комбинированным вариантом лечения по причине, не связанной с прогрессированием сердечной недостаточности.

По данным ЭХО КГ и ЭКГ у больных ДКМП в отдаленном по слеоперационном периоде после коррекции асинхронии сердечной деятельности отмечались нормализация величины межжелудочко вой задержки (с 75,0 ± 21,3 до 12,8 ± 10,4 мсек) и уменьшение ши рины комплекса QRS (со 170,0 ± 17,3 до 120,1 ± 15,8 мсек).

Восстановление синхронии сердечной деятельности по данным ЭхоКГ сопровождалось недостоверной положительной динамикой в виде уменьшения размеров (КДР с 7,7 ± 1,0 см до 7,5 ± 1,0 см) и / 65 / РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ...

Survival Function Complete Censored 100% 90% Cumulative Proportion Surviving 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3, Survival Time Рис. 5. 3 х летняя актуарная выживаемость больных ДКМП с асинхронией сердечной деятельности после имплантации 3 х камерного ЭКС.

объемов (КДО с 322,4 ± 122,8 мл до 285,2 ± 117,6 мл) левого желу дочка.

Ресинхронизирующая терапия при изолированном использовании (без других хирургических вмешательств) позволила уменьшить митральную недостаточность в среднем с 2,7 ± 1,0 до 1,3 ± 1,0 степе ни. У 1 больного при эндовазальном варианте 3 х камерной ЭКС митральная недостаточность уменьшилась с IV до II степени, у 1 боль ного с III до I степени, у 4 х — со II до I степени, у остальных эта величина осталась неизменной.

Устранение асинхронии сердечной деятельности благоприятно отразилось на систолической функции левого желудочка в виде уве личения его ударного объема (с 68,9 ± 17,5 до 75,0 ± 21,0 мл) и фракции изгнания (с 24,3 ± 7,2 до 27,2 ± 10,4 %).

Имплантация 3 х камерного ЭКС, независимо от способа до ставки к сердцу стимулирующих систем, в целом предотвратила не гативную динамику в отношении геометрии и систолической функ ции левого желудочка у больных ДКМП с асинхронией сердечной деятельности.

Предотвращение прогресса дилатации полостей сердца и увели чение насосной функции левого желудочка нашло отражение в по / 66 / РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ...

ложительной динамике функционального состояния оперирован ных больных. К 4 му году после имплантации 3 х камерного ЭКС средний функциональный класс по NYHA снизился с 3,7 ± 0,5 до 3,3 ± 0,5 класса.

Уменьшение степени сердечной недостаточности подтверж далось снижением уровня мозгового натрий уретического пептида (с 972,7 ± 738,3 до 745,9 ± 446,7 пг/мл).

Большое социальное значение имеет динамика трудоспособно сти этой крайне тяжелой категории больных, которые исходно были инвалидами I и II группы. 13 (59 %) больных этой группы вернулись к труду.

Основные экономические потери при лечении хронической сер дечной недостаточности обусловлены частыми и длительными по вторными госпитализациями. В целом по хирургической группе на дооперационном этапе частота госпитализаций в терапевтические стационары по поводу рецидивов декомпенсации кровообращения достигала 6 раз в год. В оперированной группе больных этот пока затель снизился в 2 раза.

ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – одна из ос новных причин инвалидизации и смертности населения Россий ской Федерации. По данным эпидемиологического исследования «ЭПОХА 2002» более чем у 8 млн 200 тыс. россиян имеют место клинически выраженные признаки ХСН.

При этом более, чем у 3,5 млн человек заболевание протекает в тяжелой форме (3 й и 4 й функциональный классы), когда изоли рованное медикаментозное лечение утрачивает свою эффектив ность. Больные, относящиеся к этой весьма многочисленной груп пе, практически полностью утрачивают трудоспособность. Именно на них приходятся частые длительные повторные госпитализа ции, сопровождающиеся огромными экономическими затратами.

Ожидаемая продолжительность их жизни в среднем не превышает 2—З года.

Единственным путем спасения этой соматически тяжелой груп пы больных является трансплантация сердца или имплантация механических систем вспомогательного кровообращения возмож ности которых весьма ограничены в силу дефицита донорских орга нов и дороговизны.

/ 67 / РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ...

Использующиеся в мире варианты геометрической реконструк ции левого желудочка при ДКМП не позволяют достичь оптималь ного прироста насосной функции сердца в случае наличия асинхро нии сердечной деятельности, в частности, при блокаде левой ножки п. Гиса с расширением комплекса QRS более 120 мсек, что наблюда ется у 50% оперируемых больных. Асинхрония сердечной деятель ности в виде увеличения межжелудочковой задержки и времени сокращения отдельных сегментов левого желудочка способствует прогрессированию митральной недостаточности и симптомов ХСН.

Исходя из этого, представляется актуальным поиск принципи ально новых подходов, позволяющих затормозить прогрессирова ние болезни и, по возможности, обеспечить ее обратное развитие;

повысить эффективность существующего хирургического и меди каментозного лечения;

улучшить качество жизни больных и увели чить ее продолжительность.

В настоящее время для лечения больных с ХСН, обусловленной асинхронией сердечной деятельности, в различных кардиохирур гических клиниках мира используются трехкамерные водители ритма с эндоваскулярной установкой электродов (ресинхронизиру ющая терапия). В ходе ряда межцентровых рандомизированных исследований была доказана позитивная роль ресинхронизирую щей терапии в виде улучшения качества жизни, функционального состояния больных с III–IV функциональными классами NYHA.

Более того, в этой группе больных на фоне ресинхронизации было отмечено позитивное изменение геометрии и функции сердца, что сопровождалось снижением риска дальнейшей дилатации его ка мер и рецидивов декомпенсации кровообращения. Предваритель ные результаты других крупномасштабных исследований свиде тельствуют о значимом снижении уровня отдаленной летальности и частоты повторных госпитализаций в связи с ухудшением функции сердца, особенно в группе с использованием кардиовертера дефиб риллятора. В 2002 году устройства для ресинхронизирующей тера пии были одобрены FDA в США, а ассоциация кардиологов США отнесла данный вид лечения к рекомендациям класса IIа.

В ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН ресинхронизи рующая терапия была использована у больных ДКМП с асинхро нией сердечной деятельности. Для этой цели были использованы различные пути доставки электростимулирующих систем к каме рам сердца. У 6 (35,3 %) больных был использован эпикардиаль ный тип фиксации электродов 3 х камерного ЭКС, как дополнение метода хирургического лечения ДКМП (протезирование митраль / 68 / РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ...

ного клапана + имплантация экстракардиального сетчатого карка са), предложенного в ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Эта методика имплантации ЭКС, предложенная в ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН, обладает рядом преимуществ, таких как точность позиционирования электродов путем прямого определения сегментов с наиболее низкими порогами стимуляции, надежность их фиксации и стимуляции, а также отсутствие специ фических осложнений, характерных для эндоваскулярной установ ки электродов.

У 17 (64,7 %) больных была использована эндовазальная уста новка электродов, один из которых проводился в одну из вен левого желудочка через коронарный синус по общепринятой методике.

В ходе проведенного в ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН пилотного исследования была отмечена определенная тен денция к тому, что ресинхронизирующая терапия позитивно от ражается на геометрии и функции сердца, качестве жизни и функ циональном состоянии больных ДКМП с асинхронией сердечной деятельности. Однако в силу недостаточного количества клиниче ского материала, полученные данные не достигли стадии статисти ческой достоверности.

В этой связи представляется весьма актуальным проведение второй фазы данного исследования, которая бы позволила собрать необходимую доказательную базу, позволяющую сделать оконча тельные выводы об эффективности этого метода лечения.

Литература 11. Kerwin WF, Botvinick EH, O’Connell JW, et al. Ventricular contraction abnormalities in dilated cardiomyopathy: effect of biventricular pacing to correct interventricular dyssynchrony. J. Am. Coll. Cardiol. 2000;

35(5):

1221—1227.

12. Le Rest C, Couturier O, Turzo A, et al. Use of left ventricular pacing in heart fail ure: evaluation by gated blood pool imaging. J Nucl Cardiol 1999;

6: 651—656.

13. Saxon LA, Kerwin WF, Cahalan MK, et al. Acute effects of intraoperative multisite ventricular pacing on left ventricular function and activation/con traction sequence in patients with depressed ventricular function.

J Cardiovasc, Electrophysiol 1998;

9(1): 13—21.

14. Kass D, Chen Huan C, Curry C, Talbot M, Berger R, Fetics B, Nevo E.

Improved left ventricular mechanics from acute VDD pacing in patients with dilated cardiomyopathy and ventricular conduction delay. Circulation 1999;

99: 1567—1573.

/ 69 / РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ...

5. Walker S, Levy T, Rex S, et al. Left Ventricular Remodelling with Chronic Bi Ventricular Pacing. Europace 2000;

I (suppl D):

Abstract

212/5.

6. Porciani MC, Puglisi A, Colella A, et al. Echocardiographic Evaluation of the Effect of Biventricular Pacing: The InSync Italian Registry. Eur Heart J Supplements. 2000;

2(Suppl J): J23 J30.

7. Auricchio A, Stellbrink C, Block M, Sack S, Vogt J, Bakker P, Klein H, for the Pacing Therapies for Congestive Heart Failure Study Group;

Kramer A, Ding J, Salo R, Tockman B, Pochet T, Spinelli J, for the Guidant Congestive Heart Failure Research Group. Effect of pacing chamber and atrioventricular delay on acute systolic function of paced patients with congestive heart fail ure. Circulation 1999;

99: 2993— 8. Nishimura RA, Hayes DL, Holmes DR Jr, Tajik AJ. Mechanism of hemody namic improvement by dual chamber pacing for severe left ventricular dys function: an acute Doppler and catheterization hemodynamic study. J. Am.

Coll. Cardiol. 1995;

25 (2): 281 8.

9. Brecker SJ, Xiao HB, Sparrow J, Gibson DG. Effects of dual chamber pacing with short atrioventricular delay in dilated cardiomyopathy. Lancet 1992;

(8831): 1308 12.

10. Leclercz C, Alanso C, Pavin D. Comparative Effects of Ventricular Resynchronization Therapy in Patients With LV Systolic Dysfunction of Idiopathic or Ischemic Origin. J Am Coll Cardiol 2001. Feb;

37 (2 Suppl A):

154A.

№ гос. рег.: УДК: 616.124 Шифр темы: ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ А. Г. Яворовский, М. В. Задорожный, Т. П. Зюляева, Л. И. Винницкий, А. М. Исаева, С. В. Зайцева ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования Большинство кардиохирургических операций проходит в услови ях полного или частичного прекращения коронарного кровотока, и как следствие – ишемии миокарда. Дисфункция миокарда вследст вие его ишемического повреждения является одной из самых частых проблем у кардиохирургических пациентов [А. А. Бунятян, 2004;

Л. А. Бокерия, 2007]. В связи с этим, проблема защиты миокарда от ишемических и реперфузионных повреждений, а также разработка вопросов профилактики и лечения последствий этих повреждений яв ляется актуальной задачей, решение которой позволит повысить безо пасность больного во время и после кардиохирургических операций.

В настоящее время основным способом защиты миокарда при кардиохирургических операциях является методика кардиопле гии – фармакологически вызванная остановка сердца (часто в сочетании с его охлаждением). На сегодняшний день предложен целый ряд методик проведения кардиоплегии, различающихся по механизму воздействия на миокард, по составу кардиоплегического раствора, по способу его доставки и температурному режиму, по содержанию в нем различных фармакологических и биологиче ски активных веществ [Г. В. Бабалян, 1981;

Н. А. Трекова, 1995;

Э. К. Ширвинскас, 1981;

Baines CP, 1997].

/ 71 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ Но применение кардиоплегии не может полностью предохранить миокард от ишемических повреждений, что ставит вопрос о поиске дополнительных мер защиты миокарда. Более того, методика кар диоплегии совершенно не применима при кардиохирургических операциях на работающем сердце и в частности при операциях рева скуляризации миокарда без искусственного кровообращения. Опера ции коронарного шунтирования на работающем сердце предъявля ют новые требования к анестезиологическому обеспечению и защите миокарда. Это связано с рядом особенностей операций, когда во время дислокации сердца из физиологической позиции происходят изменения гемодинамики, а во время вынужденной хирургической окклюзии коронарной артерии возникает тепловая ишемия миокар да. Поэтому, несомненно, актуальным является разработка альтер нативных кардиоплегии методов защиты миокарда, повышающих толерантность миокарда к ишемии и уменьшающих ее последствия.

Одним из методов такой защиты, помимо кардиоплегии, являет ся прекондиционирование миокарда. Известно два вида преконди ционирования миокарда – ишемическое и фармакологическое.

Ишемическое прекондиционирование миокарда достаточно давно и с успехом внедрено в кардиохирургическую практику [Illes RW, 1998]. В то же время эффект фармакологического прекондициони рования миокарда, когда защитный эффект возникает в ответ на использование тех или иных препаратов, на данный момент изучен недостаточно, в основном – в экспериментальных исследованиях [Zaugg M., 2003].

В последнее время в зарубежных работах появились сведения о кардиопротективных свойствах различных ингаляционных и внут ривенных анестетиков, используемых в качестве фармакологиче ского прекондиционирования. Большинство исследований в этой области посвящено изучению защитных свойств галогенсодержа щих анестетиков, в частности – изофлурану и севофлурану. Выбор именно этих препаратов, очевидно, связан с тем, что на данный мо мент эти препараты широко внедрены в анестезиологическую практику и являются наиболее современными представителями своей группы [В. М. Мизиков, А. А. Бунятян, 2005;

Smith, 1996].

Информация о степени кардиопротективных эффектов этих пре паратов противоречива, а методика их применения в клинической практике к настоящему времени не разработана. В этой связи ис следования относительно выявления эффектов фармакологическо го прекондиционирования у различных групп препаратов весьма актуальны и полезны для клинической практики. Более того, на / 72 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ основе таких исследований возможна разработка методик клиниче ского применения фармакологического прекондиционирования и в ча стности использования для этого галогеносодержащих анестетиков.

Цель исследования Изучение кардиопротективных свойств галогенсодержащих анестетиков и возможности их применения для фармакологическо го прекондиционирования миокарда во время операций реваскуля ризации миокарда.

Задачи исследования В ходе подготовки к исследованию нами были сформулированы следующие задачи:

1. Выяснить, обладают ли препараты группы галогенсодержа щих анестетиков (изофлуран и севофлуран) кардиопротек тивными свойствами при их применении во время операций реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кро вообращения и на работающем сердце.

2. Сравнить кардиопротективные свойства изофлурана и севоф лурана.

3. Определить длительность эффекта фармакологического пре кондиционирования галогенсодержащими анестетиками.

4. Разработать методику проведения фармакологического пре кондиционирования миокарда при выполнении операций реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кро вообращения и на работающем сердце.

Н ау ч н а я н о в и з н а т е м ы и с с л е д о в а н и я Впервые в России в клинических условиях, при проведении операций реваскуляризации миокарда, выявлен и изучен эффект фармакологического прекондиционирования миокарда, достигае мый с помощью изофлурана и севофлурана.

Доказано, что использование этих препаратов при операциях реваскуляризации миокарда, выполненных, как в условиях искусст / 73 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ венного кровообращения, так и на работающем сердце, повышают толерантность кардиомиоцитов к ишемии и способствуют повыше нию степени защиты миокарда.

Показано, что изофлуран и севофлуран в равной степени спо собствуют развитию эффекта фармакологического прекондицио нирования миокарда.

Установлено, что для обеспечения эффекта фармакологического прекондиционирования миокарда необязательно применять указан ные препараты в течение всей операции, а достаточно 15 минутного применения препарата перед наступлением ишемии миокарда. Уста новлено, что эффект фармакологического прекондиционирования ослабевает или исчезает совсем через 70,0±8,6 минут после прекра щения инсуфляции севофлурана либо изофлурана.

ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Клиническая характеристика пациентов и методы исследования Для достижения цели и решения поставленных задач в работу бы ли включены клинические наблюдения 167 пациентов с ишемической болезнью сердца, которым были выполнены операции реваскуляриза ции миокарда как в условиях ИК, так и на работающем сердце. Все пациенты относились к категории IV по классификации анестезио логического риска Американского общества анестезиологов (ASA).

Большинство пациентов имели длительный анамнез ишемиче ской болезни сердца, 64% пациентов перенесли инфаркт миокарда, причем 22% – менее, чем за 6 месяцев до операции. 91% пациентов страдали гипертонической болезнью, у 46% пациентов отмечали признаки хронической сердечной недостаточности, соответствую щие классу III—IV по Нью Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). По данным трансторакального эхокардиографического исследования 32% пациентов имели ФИ ЛЖ менее 40%.

Гр у п п ы и с с л е д о в а н и я Для того чтобы выяснить, проявляется ли защитный антиишеми ческий эффект севофлурана и изофлурана при кардиохирургиче ских операциях, выполненных на работающем сердце или в условиях / 74 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ полного пережатии аорты, все больные в зависимости от вида оперативного вмешательства были разделены на 2 группы. I группа (n = 75) – операции реваскуляризации миокарда выполненные на работающем сердце, II группа (n=92) – операции реваскуляризации миокарда, выполненные в условиях искусственного кровообращения.

Таблица 1. Группы пациентов, принявших участие в исследовании.

Методика фармакологического операции без ИК операции с ИК прекондиционирования миокарда (группа I, (группа II, (ФПМ) n = 75) n = 92) подгруппа 1.1 подгруппа 2. постоянно (n = 18) (n = 19) подгруппа 1.3 подгруппа 2. Севофлуран 15 минут (n = 19) (n = 20) подгруппа 2. индукция (n = 14) подгруппа 1.2 подгруппа 2. Изофлуран постоянно (n = 18) (n = 19) подгруппа 1.4 подгруппа 2. Пропофол (контрольная) (n = 20) (n = 20) Для решения вопроса, обладают ли севофлуран и изофлуран эф фектом фармакологического прекондиционирования при реваску ляризации миокарда на работающем сердце и, если да, то какой препарат в этом отношении более эффективен, из больных I груп пы были сформированы подгруппа 1.1 и подгруппа 1.2.

В подгруппе 1.1 для прекондиционирования миокарда применял ся севофлуран, ингаляция которого начиналась сразу после введения в анестезию в концентрации 0,8—1,3 МАК и продолжалась до момен та пережатия отдельных коронарных артерий. В подгруппе 1.2 с этой же целью по аналогичной схеме использовался изофлуран.

Кроме того, для решения вопроса – зависит ли антиишемический эффект используемых нами галогеносодержащих анестетиков от ме тодики их применения при операциях реваскуляризации миокарда на работающем сердце,— в I группе была выделена подгруппа 1.3, у па циентов которой подача севофлурана в концентрации 0,8—1,3 МАК проводилась не в течение всей операции (как в подгруппе 1.1), / 75 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ а только в течение 15 минут перед пережатием отдельных коронар ных артерий.

Подгруппа 1.4 служила контрольной, у пациентов которой при операциях реваскуляризации миокарда на работающем сердце, галогенсодержащие анестетики не применялись, а проводилась тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола.

Для выяснения вопроса – проявляется ли защитный антиише мический эффект севофлурана и изофлурана при кардиохирурги ческих операциях, выполненных в условиях искусственного крово обращения и полного пережатия аорты,— среди больных II группы были также сформированы подгруппы.

Подгруппа 2.1. В данной группе пациентов для прекондициони рования миокарда применялся севофлуран, ингаляция которого начиналась сразу после введения в анестезию в концентрации 0,8–1,3 МАК и продолжалась до окончания операции.

Подгруппа 2.2 – у этих больных для прекондиционирования миокарда применялся изофлуран, ингаляция которого начиналась сразу после введения в анестезию в концентрации 0,8–1,3 МАК и продолжалась до окончания операции.

Для решения вопроса – зависит ли антиишемический эффект севофлурана от методики его применения при операциях реваску ляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения и полного пережатия аорты,— во II группе была выделены подгруппа 2.3, и 2.4. У пациентов подгруппы 2.3 подача севофлурана в концен трации 0,8 1,3 МАК проводилась не в течение всей операции (как в подгруппе 2.1), а только в течение 15 минут перед пережатием аорты. А у больных подгруппы 2.4 севофлуран применялся только для индукции в анестезию, длительность его применения составля ла 15 минут, после чего ингаляция севофлурана прекращалась и далее проводилась тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола. Методика проведения вводной анестезии севофлура ном описана ниже.

Подгруппа 2.5 служила контрольной, у пациентов которой при операциях реваскуляризации миокарда с искусственным крово обращением галогенсодержащие анестетики не применялись, а про водилась тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола.

Пациенты исследуемых подгрупп были сопоставимы по демо графическим показателям, исходному состоянию, частоте сопут ствующих заболеваний и объему оперативного вмешательства (количество дистальных анастомозов, длительность ИК и ишемии миокарда).

/ 76 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ Анестезиологическое обеспечение операций Все пациенты получали стандартную премедикацию: феназепам 1,0 мг, фамотидин 20 мг per os на ночь накануне операции и утром перед операцией;

а также диазепам 0,15 мг/кг, промедол 0,3 мг/кг и хлорпирамина гидрохлорид 20 мг внутримышечно за 30 минут до операции.

Операции выполнялись в условиях многокомпонентной сбаланси рованной анестезии по принятой в РНЦХ им. академика Б. В. Пет ровского РАМН методике. После поступления в операционную всем пациентам проводилась катетеризация периферической вены и начи налась инфузия раствора гидроксиэтилкрахмала (HAES 10%) либо кристалоидных растворов (Плазмалит, раствор Рингера) со скоро стью 8—10 мл/кгч.

Введение в анестезию осуществлялось болюсным введением мидазолама (0,05—0,15 мг/кг), пропофола (0,7—1,5 мг/кг), фен танила (5—7 мкг/кг). В качестве миорелаксанта у всех пациентов применялся пипекурония бромид (0,1 мг/кг).

В подгруппе 2.4, для введения в анестезию применялся севофлу ран в концентрации 4—6 об.% в потоке свежего газа 6—8 л/мин через лицевую маску в течение 2—3 минут. После достижения гип нотического эффекта вводились фентанил и пипекурония бромид.

В контрольной группе поддержание анестезии обеспечивалось инфузией пропофола (2—5 мг/кгч), фентанила (3—5мкг/кгч) через шприцевые насосы BBraun perfusor compact, а в целевых груп пах – дополнительной ингаляцией севофлурана или изофлурана в концентрации 0,8—1,3 МАК с поправкой на возраст. Необходимо отметить, что в контрольных группах, где проводилась внутривен ная анестезия пропофолом, а ингаляционные анестетики не приме нялись, средние дозы пропофола были закономерно выше, чем в группах исследования, где дополнительным анестетиками были се вофлуран и изофлуран. Поддержание миорелаксации проводилось с помощью болюсного введения пипекурония бромида. На травма тичные этапы дробно добавляли фентанил по 0,2—0,3 мг.

Мониторинг гемодинамики проводили с помощью отечествен ной мониторной системы МХ 04. Проводилась постоянная запись ЭКГ в стандартных, усиленных и грудных отведениях. После кате теризации яремной вены проводилось постоянное измерение ЦВД.

Производили катетеризацию легочной артерии катетером Свана Ганца с последующим измерением давления в легочной артерии и сердечного выброса термодилюционным методом. У некоторых па / 77 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ циентов для определения параметров центральной гемодинамики применяли монитор «PICCO Plus», для чего в бедренную артерию вводили оригинальный катетер с датчиком давления и термисто ром, измерения сердечного выброса проводились методом транс пульмональной термодилюции.

В группе II, где операции выполнялись на остановленном сердце, искусственное кровообращение осуществляли по методике, приня той в РНЦХ РАМН. ИК проводили в непульсирующем режиме с перфузионным индексом 2,5 л/мин/м, АДср 60—80 мм. рт. ст. в условиях нормотермии либо умеренной гипотермии (32—34 С°).

Для защиты миокарда от аноксического повреждения применяли фармакохолодовую кардиоплегию препаратом «Консол» (Россия).

Искусственное кровообращение проводили в условиях умеренной гемодилюции при уровне гематокрита 26–31% Методика проведения исследования Для оценки кардиопротективных свойств изофлурана и севоф лурана у оперированных пациентов, мы отобрали следующие кли нические и лабораторные показатели.

Лабораторные показатели включали измерение уровня кардиоспе цифических ферментов в периоперационном периоде: тропонина Т, тропонина I, миоглобина, креатинфосфокиназы (КФК) (с определе нием MB фракции). Забор проб крови в стерильные вакуумные контейнеры производился на следующих этапах: P1 – исход (в опе рационной после постановки центрального венозного катетера), P2 – через 6 часов, P3 – через 16 часов после основного этапа операции.

Клинические данные включали:

• частоту периоперационной ишемии и инфаркта миокарда.

• потребность в инотропной поддержке в периоперационном пе риоде.

• частоту возникновения нарушений ритма сердца.

• потребность в дефибрилляции для восстановления ритма серд ца после снятия зажима с аорты при выполнении операций в условиях искусственного кровообращения.

• потребность в использовании внутриаортального баллонного контрпульсатора (ВАБК) в периоперационном периоде.

• частота экстренного подключения ИК по причине нестабиль ности гемодинамики.

/ 78 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ • длительность ИВЛ в послеоперационном периоде • время, проведенное пациентом в отделении интенсивной тера пии.

Для оценки сократительной функции миокарда измеряли сер дечный индекс.

Статистическую обработку материала исследования осуществ ляли на персональном компьютере с помощью программ Microsoft Excel 2002, Primer of Biostatistics 4.03. Вычисляли среднюю ариф метическую величину (М) для данного ряда чисел, величину сред него квадратического отклонения ( ). Вычисляли критерии Стью дента (t) и Манна Уитни, для качественных признаков – критерий 2. Отклонения считали достоверными при p 0,05, когда вероят ность различий была больше 95%. При изложении материала дан ной работы в тексте и в таблицах приведены данные средних ариф метических величин и стандартного отклонения (М± ).

П О Л У Ч Е Н Н Ы Е Р Е З УЛ ЬТ АТ Ы И И Х О Б С У Ж Д Е Н И Е Эффект фармакологического прекондиционирования миокарда галогенсодержащими анестетиками во время операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце Изучение эффекта ФПМ у пациентов, которым проводились операции на работающем сердце, представляло особый интерес.

Это связано с тем, что, с одной стороны, при этих операциях для защиты миокарда от ишемии использовать кардиоплегию невозможно, а с другой – необходимость пережатия той или иной коронарной артерии для выполнения сосудистого анасто моза создает острую тепловую ишемию на фоне работающего миокарда, что требует применения мер повышающих толерант ность миокарда к ишемии. Такая ситуация является оптимальной для изучения противоишемической защиты, создаваемой с по мощью ФПМ.

Для изучения эффекта ФПМ в этих условиях из пациентов группы 1 мы отобрали 4 равнозначные подгруппы пациентов (см.

табл. 1, с. 75). В двух подгруппах прекондиционирование миокарда проводили севофлураном (подгруппа 1.1) и изофлураном (подгруп па 1.2) в течение всей анестезии, в подгруппе 1.3 использовали севофлуран, но только в течение 15 ти минут перед ишемией. В кон / 79 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ трольной подгруппе 1.4 проводилась тотальная внутривенная анес тезия пропофолом.

Во всех подгруппах уровень биохимических маркеров повреж дения миокарда закономерно повышался в послеоперационном периоде по сравнению с исходом, причем исходные показатели в группах не различались. В подгруппах 1.1—1.3 была обнаружена более низкая концентрация тропонина Т и тропонина I по сравне нию с контрольной подгруппой 1.4, что свидетельствует о меньшем повреждении кардиомиоцитов (табл. 2).


Так, на этапе P2 концентрация тропонина T в подгруппах 1.1–1.3 была ниже, чем в контрольной подгруппе 1.4, и не различа лась при сравнении подгрупп 1.1–1.3 между собой. Концентрация тропонина I в подгруппах 1.1–1.3 также была недостоверно ниже, чем в контрольной подгруппе 1.4. На этапе P3 уровень тропонина T стал еще выше во всех подгруппах, при этом прирост показателя в подгруппах 1.1–1.3 по сравнению с этапом P2 составил 30—33%, при этом уровень маркера в контрольной группе 1.4 вырос в 2,9 ра за. На данном этапе концентрации тропонина T в подгруппах 1.1–1.3 не различались между собой и были ниже при сравнении с контрольной подгруппой 1.4. Уровень тропонина I также вырос во всех группах, степень его увеличения по сравнению с этапом P2 со ставила 13%, 10% и 73% в подгруппах 1.2, 1.3, 1.4 соответственно, а в контрольной подгруппе 1.4 – 95%. Концентрации тропонина I в подгруппах 1.1–1.3 не различались между собой и были ниже при сравнении с подгруппой 1.4.

Концентрации других маркеров повреждения миокарда (КФК и МВ фракция, миоглобин) также возрастали на этапах исследова ния во всех подгруппах, причем наибольшие показатели этих мар керов и степень прироста концентраций отмечались в группе 1.4, но достоверных различий при сравнении подгрупп между собой об наружено не было.

С нашей точки зрения, динамика концентрации КФК, МВ фракция КФК и миоглобина говорит не об отсутствии эффекта прекондиционирования, а скорее о невозможности использования этих маркеров для диагностики повреждения миокарда у пациен тов, перенесших хирургическое вмешательство, в силу их недоста точной специфичности.

При проведении любого хирургического вмешательства проис ходит более или менее выраженное повреждение скелетной муску латуры, которое приводит к выбросу в кровоток внутриклеточных ферментов, именно поэтому все прочие маркеры повреждения / 80 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ Таблица 2. Изменение концентрации биохимических маркеров повреждения миокарда на этапах исследования у пациентов, оперированных на работающем сердце, М±.

подгруппа подгруппа подгруппа контрольная Показатель 1.1 1.3 1.2 подгруппа (n=18) (n=19) (n=18) 1.4 (n=20) P1 0,01±0,01 0,01±0,01 0,01±0,01 0,02±0, Тропонин Т, P2 0,09±0,03#* 0,10±0,0#* 0,10±0,01#* 0,20±0,0# нг/мл P3 0,12±0,0#* 0,13±0,01#* 0,13±0,02#* 0,73±0,2# P1 0,12±0,01 0,11±0,02 0,12±0,1 0,1±0, Тропонин I, P2 1,78±0,55# 2,61±0,61# 1,48±0,29# 3,34±1,21# нг/мл P3 2,01±0,43#* 2,87±1,3#* 2,57±1,15#* 6,51±2,21# P1 45,8±18,5 54±17,3 60,1±21,2 57,2±18, КФК, ед/л P2 201,9±84,4# 251,8±74,3# 223±81,3# 267±154,8# P3 234±98,4# 291±77,6# 301±84,3# 354±161,6# P2 2,5±0,9 2,3±0,8 2,2±0,8 2,9±1, МВ КФК, % P3 2,6±0,8 2,5±0,6 2,3±0,6 3,1±1, P1 124±18 140±30 137±19 113± Миоглобин, нг/мл P2 307±41# 244±48# 124±36# 387±66# P3 380±68# 271±45# 263±41# 401±52# П ри м е ча н ие: p 0,05 при сравнении: * — с контрольной подгруппой, # — в сравнении с исходом (P1) внутри подгрупп.

миокарда (КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, миоглобин), кроме тропонина, не могут быть использованы у хирургических пациентов для достовер ной диагностики повреждения миокарда, или, по крайней мере, необходимо критично относиться к результатам подобных измере ний. Тропонин же, в свою очередь, содержится только в кардиоми оцитах, поэтому при диагностике повреждения миокарда не может быть сомнений в его происхождении [Kemp M., 1994].

Важно отметить, что концентрации тропонина T и тропонина I при сравнении подгрупп 1.1 (применялся севофлуран) и 1.2 (при / 81 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ менялся изофлуран) не различались ни по абсолютным значениям, ни по динамике их прироста (табл. 2), что позволяет нам сделать вывод о равных кардиопротективных свойствах севофлурана и изо флурана. При сравнении между собой подгрупп 1.1 (севофлуран применялся в течение всей операции) и 1.3 (севофлуран применял ся в течение 15 минут перед наступлением ишемии) также не было обнаружено различий в концентрации тропонина T и динамике ее прироста (табл. 2). Это позволяет нам сделать заключение о возможности достижения эффекта фармакологического преконди ционирования при инсуфляции севофлурана не только в течение длительного времени, но и при его использовании в течение 15 ми нут перед наступлением ишемии.

При анализе данных постоянного ЭКГ мониторинга в кон трольной подгруппе 1.4 отмечалось более частое развитие периопе рационной ишемии миокарда, выражающейся в стойком смещении сегмента (табл. 3). Подобные изменения электрокардиографиче ской кривой были зафиксированы в контрольной подгруппе (1.4) в 40% случаев, тогда как в других подгруппах – достоверно реже:

11%, 16%, 22% в подгруппах 1.1, 1.2, 1.3 соответственно, при этом частота ишемии в подгруппах 1.1—1.3 не различалась.

Кроме того, в подгруппе 1.4 было зарегистрировано 3 случая инфаркта миокарда, обнаруженных в раннем послеоперационном периоде и подтвержденных изменениями на ЭКГ и значительным повышением уровня биохимических маркеров, тогда как в подгруп пах 1.1,1.3 – было зафиксировано только по одному случаю инфаркта миокарда, в подгруппе 1.2 таких случаев не было.

В трех случаях в подгруппе 1.4 возникала необходимость в экстренном подключении искусственного кровообращения вслед ствие развившейся нестабильности гемодинамики в результате выраженной ишемии миокарда, толерантной к антиишемической терапии. В подгруппах 1.1—1.3 таких случаев не было. Это еще раз подтверждает эффективность ФПМ, обеспечиваемого изофлура ном и севофлураном, в отношении защиты миокарда от ишемии.

В подгруппе 1.4 для поддержания насосной функции сердца ча ще приходилось применять кардиотонические препараты (допа мин), причем дозы препарата были выше, чем в подгруппах, где проводилось ФПМ севофлураном или изофлураном (табл. 3).

Частота использования инотропной поддержки в подгруппах 1.1, 1.2, 1.3 составила 17%, 21%, 22% случаев соответственно и не раз личалась при сравнении подгрупп между собой, тогда как в кон трольной подгруппе 1.4 была выше (45%, p 0,05).

/ 82 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ Таблица 3. Частота проявлений ишемии миокарда и потребность в поддержании насосной функции сердца у пациентов, оперированных на работающем сердце.

контрольная подгруппа подгруппа подгруппа подгруппа Показатель 1.1 1.2 1. 1. (n = 18) (n = 18) (n = 19) (n = 20) Ишемия 2 (11%)* 4 (22%)* 3 (16%)* 8 (40%) миокарда, n (%) Инфаркт 1 (6%) 1 (6%) 0 3 (15%) миокарда, n (%) переход на ИК, n (%) 0 0 0 3 (15%) Инотропная 3 (17%)* 4 (22%)* 4 (21%)* 9 (45%) поддержка, n (%) — малая 3 (17%) 3 (17%) 3 (16%) 4 (20%) в т. ч. доза — средняя 0 1 (6%) 1 (5%) 3 (15%) допамина — большая 0 0 0 2 (10%) Постановка 0 1 (6%) 0 2 (10%) ВАБК, n (%) П ри м е ча н ие: * — p 0,05 при сравнении с контрольной подгруппой В подгруппе 1.4 было отмечено 2 случая, когда мы сталкивались с сердечной недостаточностью обусловленной выраженной ишемией миокарда, которая была рефрактерна к кардиотонической терапии.

При этом для поддержания насосной функции сердца и улучшения коронарного кровотока возникала необходимость в подключении ВАБК. Следует подчеркнуть, что в подгруппах 1.1—1.3 пациентов, нуждающихся в использовании внутриаортальной контрпульсации не было.

Показатели сердечного индекса (СИ) на различных этапах ис следования отражены в таблице 4. СИ снижался в контрольной под группе 1.4 после наложения коронарных анастомозов по сравнению с исходом на 28% (p0,05). Такой отрицательной динамики произ водительности сердца в подгруппах 1.1—1.3 обнаружено не было.

При сравнении подгрупп между собой СИ был выше в подгруппах / 83 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ 1.1—1.3 по сравнению с подгруппой 1.4 на этапах после выполне ния анастомозов и кожных швах (p 0,05).

Таблица 4. Динамика сердечного индекса у пациентов, оперированных на работающем сердце (л/минм2, М± ).

контрольная подгруппа подгруппа подгруппа подгруппа Этап 1.1 1.2 1. 1. (n = 18) (n = 18) (n = 19) (n = 20) исход 2,7±0,3 2,6±0,2 2,8±0,3 2,9±0, перикардотомия 2,9±0,2 2,7±0,1 2,5±0,3 2,7±0, после наложения 2,6±0,2* 2,8±0,2* 2,7±0,2* 2,1±0,3** шунтов кожные швы 2,8±0,3* 2,5±0,3* 2,6±0,3* 2,3±0,5** П ри м е ча н ие: p 0,05 при сравнении: * — с контрольной подгруппой, ** — при сравнении с исходом Длительность ИВЛ в подгруппах 1.1–1.3, где проводилось фармакологическое прекондиционирование, имела тенденцию к снижению (6,1±1,9, 7,1±2,3, 6,8±2,1, часов соответственно) по сравнению в подгруппой 1.4 (9,2±3,1), но достоверно не отлича лась. Длительность пребывания в ОРИТ в подгруппах также не от личалась. В подгруппе 1.4 в двух случаях ИВЛ в послеоперационном периоде проводилась более 24 часов, в подгруппах 1.1–1.3 таких случаев не было.

Таким образом, полученные нами данные позволяют сделать вывод, что применение галогенсодержащих анестетиков во время операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце уменьшает степень ишемического повреждения миокарда. Это подтверждается более низким уровнем специфических маркеров повреждения миокарда, снижением частоты ишемии и инфаркта миокарда в периоперационном периоде и, как следствие, снижением частоты использования инотропной поддержки.

Следует подчеркнуть, что в нашем исследовании не было обнару жено различий между подгруппами, в которых применялся севоф / 84 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ луран и изофлуран, что свидетельствует о том, что эффект ФПМ характерен в равной степени для обоих препаратов.

Также нашла подтверждение гипотеза о независимости развития эффекта фармакологического прекондиционирования миокарда от режима введения анестетика – в течение всей анестезии либо в те чение 15 минут перед пережатием коронарных артерий. Как видно из таблиц 2–4 по динамике биохимических маркеров повреждения миокарда и по клиническим признакам, говорящих об этом по вреждении, пациенты подгруппы 1.1 (севофлуран применялся в те чение всей операции) и подгруппы 1.3 (севофлуран применялся только в течение 15 минут перед пережатием коронарной артерии) не отличались между собой. С нашей точки зрения это очень важ ное обстоятельство, поскольку не всегда имеется возможность использовать изофлуран или севофлуран в течение всей операции (например, из за нестабильной гемодинамики) и тогда для дости жения эффекта прекондиционирования возможно применение методики кратковременной ингаляции этих препаратов.


Современные галогенсодержащие анестетики давно зарекомендо вали себя как безопасные, управляемые и эффективные препараты, которые могут с успехом применяться во всех областях анестезиоло гии, в том числе и во время кардиохирургических вмешательств.

Данные, полученные в настоящем исследовании, позволяют заклю чить, что эти препараты при их применении во время операций на работающем сердце обладают прямым кардиопротективным действием, позволяющим усилить противоишемическую защиту ми окарда. Клиническая реализация указанных эффектов обеспечивает дополнительный компонент в профилактике миокардиальной дис функции в периоперационном периоде.

Фармакологическое прекондиционирование миокарда во время операций реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением Как говорилось выше ФПМ севофлураном или изофлураном при операциях реваскуляризации миокарда с искусственным кровообра щением применяли в группах 2.1—2.4. Отличались эти группы только методикой использования севофлурана. Так в подгруппе 2.1 севофлу ран применялся в течение всей анестезии, в подгруппе 2.3 – в течение 15 минут перед пережатием аорты, в подгруппе 2.4 – только в течение 15 минут в начале анестезии (у пациентов этой группы индукцию в анестезию осуществляли севофлураном, а затем переходили на инфу / 85 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ зию пропофола). В подгруппе 2.2 применяли изофлуран в течение всей анестезии (эта группа была необходима для определения эффек тов ФПМ, вызываемого изофлураном, а подгруппы 2.1 и 2.2 для срав нения этого же эффекта, индуциремого изофлураном и севофлура ном. Подгруппа 2.5 являлась контрольной.

Полученные нами результаты показали, что в группах больных, независимо от того, применялся ли севофлуран (подгруппа 2.1) или изофлуран (подгруппа 2.2), различий как в динамике так и в абсо лютных величинах уровня тропонинов на исследуемых этапах об наружено не было, что свидетельствует (по крайней мере, исходя из лабораторных данных) о равной способности этих препаратов вы зывать эффект ФПМ (табл. 5). Вместе с тем в контрольной под группе (2.5) на тех же этапах отмечалось достоверное увеличение концентрации биохимических маркеров повреждения миокарда по сравнению с исходом, причем их абсолютные величины на исследу емых этапах были также достоверно больше относительно анало гичных показателей у больных подгруппы 2.1 и 2.2.

На этапе P2 концентрация тропонина T в подгруппах 2.1–2. была ниже, чем в подгруппах 2.4, 2.5, на этапе P3 эта разница стала еще более ощутимой – увеличение через 16 часов после окончания основного этапа операции по сравнению с этапом P2 (6 часов после окончания основного этапа операции) составило в подгруппе 2. 50%, в подгруппе 2.2 13%, а в подгруппе 2.3 18%, тогда как в под группах 2.4 и 2.5 – 97% и 106% соответственно (p0,05). Таким образом, более выраженная динамика роста и абсолютные значе ния этого маркера отмечались в подгруппах 2.4 и 2.5. Необходимо отметить, что концентрация тропонина T и динамика ее прироста при сравнении между собой подгрупп 2.4 (севофлуран только для индукции) и 2.5 (контрольная) не различались. Аналогичная дина мика в исследуемых подгруппах определялась и в отношении друго го маркера повреждения миокарда – тропонина I.

Таким образом, установленная динамика биохимических маркеров в группах 2.1, 2.2 и 2.5 свидетельствует о том, что: (1) и севофлуран, и изофлуран при использовании их в течение всей операции обе спечивают эффект фармакологического прекондиционирования и (2) эффект ФПМ у обоих препаратов выражен в равной степени.

В группе 2.4, где мы также использовали севофлуран в течение 15 минут, но только на этапе вводной анестезии, эффекта фармако логического прекондиционирования получено не было. Об этом свидетельствует динамика маркеров ишемического повреждения миокарда в этой группе.

/ 86 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ Таблица 5. Изменение концентрации биохимических маркеров повреждения миокарда на этапах исследования у пациентов, оперированных в условиях ИК, М±.

контрольная подгруппа подгруппа подгруппа подгруппа подгруппа Показатель 2.1 2.2 2.3 2. 2. (n = 19) (n = 19) (n = 20) (n = 14) (n = 20) P1 0,01±0,01 0,02±0,01 0,01±0,01 0,01±0,01 0.03±0, P2 0,14±0,1 0,15±0,1 0,11±0,07 0,36±0,1 0,46±0, Тропонин Т, *#& *#& *#& *# # нг/мл P3 0,21±0,13 0,17±0,1 0,24±0,12 0,71±0,34 0,95±0, *#& *#& *#& # # P1 0,11±0,1 0,1±0,01 0,1±0,01 0,1±0,01 0,11±0, P2 1,67±0,27 2,05±0,65 1,54±0,31 3,34±1,21 4,78±1, Тропонин I, *#& *#& *#& *# *# нг/мл P3 2,43±1,13 2,65±1,34 2,11±0,44 6,51±2,21 8,25±3, *#& *#& *#& # # P1 41,2±15,3 47,7±19,6 57,4±13,3 54±17,3 31,2±18, P2 257,1±71,3 199,9±71,4 241,9±65,2 241,7±71,7 294,4±171, КФК, ед/л # # # # # P3 314,2±96,5 221,4±93,4 282,3±73,3 245,5±79,6 367,1± # # # # # МВ фракция P2 2,1±0,4 2,2±0,8 2,1±0,7 2,5±1,3 2,6±1, КФК, % P3 2,4±0,7 2,4±0,6 2,2±0,8 2,9±0,9 3,0±1, Миоглобин P1 141±22 131±21 152±33 137±25 107± Миоглобин P2 131±42# 295±52# 234±54# 315±75# 361±71# нг/мл P3 241±54# 334±83# 261±65# 396±91# 387±88# П ри м е ча н ие: p 0,05 при сравнении: * — с контрольной подгруппой, # — в сравнении с исходом (Т1) внутри подгрупп, & — при сравнении под групп 2.1—2.3 с подгруппой 2.4.

Так, уровень тропонинов в группе 2.4 был выше, чем в группах, в которых также применяли севофлуран, но по иной методике (ли бо в течение всей операции, либо в течение 15 минут перед наступ / 87 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ лением ишемии миокарда). В указанной группе (2.4) уровень тро понинов и величина прироста их концентрации на сравниваемых этапах, не отличались от контрольной группы (табл. 5).

Исходя из вышеприведенных данных относительно динамики маркеров повреждения миокарда у исследуемых больных, можно сделать вывод о том, что применение и изофлурана и севофлурана в течение всей операции (подгруппы 2.1 и 2.3), либо в течение 15 минут до пережатия аорты (подгруппа 2.2) улучшает антиише мическую защиту миокарда, причем в одинаковой степени.

Использование севофлурана только в период индукции (под группа 2.4) не сопровождается эффектом фармакологического прекондиционирования, о чем свидетельствует выраженное увели чение маркеров повреждения миокарда у больных этой группы, сходное с изменениями этих же маркеров у пациентов контрольной подгруппы (2.5) Эффект фармакологического прекондиционирования миокарда севофлураном или изофлураном проявляется не только в улуч шении динамики биохимических маркеров, но и улучшает клини ческое течение периоперационного периода, что очень важно с практической точки зрения (табл. 6).

Так, у пациентов, где мы использовали галогеносодержащие ане стетики отмечалось уменьшение частоты периоперационной ише мии и инфаркта миокарда – основных причин развития синдрома низкого сердечного выброса при операциях реваскуляризации миокарда. Если в контрольной подгруппе (подгруппа 2.5) ишемия была зафксирована в 30% наблюдений, то у пациентов с фармако логическим прекондиционированием (подгруппы 2.1—2.3) она снижалась почти в 3 раза (p0,05).

У больных контрольной группы было зарегистрировано 4 (20%) случая инфаркта миокарда, подтвержденных изменениями на ЭКГ и значительным повышением уровня биохимических маркеров. На против, среди пациентов с ФПМ частота его была достоверно ниже (в подгруппах 2.3,2.4 – 5% и 7% соответственно, в подгруппах – 2.1, 2.2 инфарктов миокарда не было).

Мы также проанализировали частоту восстановления сердечного ритма через фибрилляцию желудочков, поскольку такой характер восстановления ритма считается одним из признаков неадекватной противоишемической защиты. При этом были получены следующие данные — в подгруппе 2.5 было 3 (15%) случая фибрилляции, в груп пах 2.1, 2.2, 2.4 – по одному.

/ 88 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ Таблица 6. Частота проявлений ишемии миокарда и потребность в поддержании насосной функции сердца у пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения.

Подгруппа Показатель 2.1 2.2 2.3 2.4 2. (n = 19) (n = 19)(n = 20) (n = 14) (n = 20) контрол.

Ишемия миокарда, n (%) 2 (11%)* 2 (11%)* 1 (5%)* 2 (14%)* 6 (30%) Инфаркт миокарда, n (%) 0 0 1 (5%)* 1 (7%)* 4 (20%) Восстановление ритма через фибрилляцию 1 (5%) 1 (5%) 0 1 (7%) 3 (15%) желудочков n (%) Инотропная поддержка, n (%) 2 (10%)* 2 (12%)* 3 (15%)* 4 (29%) 7 (35%) – малая 2 (100%) 2 (100%) 2 (66%) 1 (25%) 3 (43%) в т. ч. доза – средняя 0 0 1 (33%) 2 (50%) 2 (29%) допамина – большая 0 0 0 1 (25%) 2 (29%) ВАБК, n (%) 0 0 0 1 (7%) 3 (15%) П ри м е ча н ие: *— p 0,05 при сравнении с контрольной подгруппой.

В подгруппе 2.5 для поддержания насосной функции сердца чаще приходилось использовать введение допамина, причем дозы препара та были выше, чем в подгруппах, где проводилось фармакологическое прекондиционирование севофлураном или изофлураном, кроме подгруппы 2.4, где инотропная поддержка применялась в 4 (29%) слу чаях, т. е. частота применения кардиотонической поддержки была практически такой же, как и в контрольной группе.

Как известно, ВАБК применяется в случаях ишемии миокарда, рефрактерной к антиишемической терапии и сопровождающейся синдромом низкого сердечного выброса. Иными словами, исполь зование ВАБК свидетельствует, во первых, о недостаточной защите миокарда от ишемии (при условии адекватности коронарной опе рации), а во вторых, о выраженном ишемическом повреждении миокарда. При анализе частоты применения ВАБК в исследуемых / 89 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ группах получены следующие результаты: ВАБК применялась у 7% и 15% больных в подгруппах 2.4 и 2.5 соответственно, в остальных подгруппах такой потребности не было.

Показатели сердечного индекса на различных этапах исследова ния отражены в табл. 7. Если в контрольной подгруппе (подгруп па 2.5) СИ снижался после искусственного кровообращения по сравнению с исходом на 20% (р0,05), то в подгруппах 2.1—2.4 до стоверных изменений производительности сердца на этих же этапах не отмечалось. В конце операции величина СИ в группах 2.1—2.4 была достоверно выше по сравнению с контрольной группой.

Таблица 7. Динамика сердечного индекса у пациентов, оперированных в условиях ИК, л/минм2, М± Подгруппа Этап 2. 2.1 2.2 2.3 2. (n = 20) (n = 19) (n = 19) (n = 20) (n = 14) контрол.

исход 2,8±0,4 3,0±0,3 2,9±0,3 2,8±0,4 2,6±0, перикардотомия 2,7±0,3 2,7±0,4 2,7±0,2 2,9±0,2 2,8±0, после наложения 2,7±0,3* 2,7±0,4* 2,8±0,3* 2,3±0,4* 2,1±0,2** шунтов кожные швы 2,8±0,4* 2,6±0,3* 2,5±0,3* 2,2±0,3* 2,1±0,3** П ри м е ча н ие: p 0,05 при сравнении: * — с контрольной подгруппой, ** — при сравнении с исходом.

Длительность пребывания пациентов на искусственной вентиляции легких имела тенденцию к снижению в подгруппах 2.1—2.3 (5,9±1,7, 5,8±1,3, 6,1±1,6 часов соответственно), но достоверных различий с контрольной подгруппой 2.5 (8,3±2,5), а также с подгруппой 2. (7,9±2,3) выявлено не было. При анализе длительности пребывания в ОРИТ исследуемые подгруппы между собой также не отличались.

С нашей точки зрения следует более подробно остановиться на ре зультатах, полученных при использовании севофлурана в подгруппе 2.4.

Как было сказано выше, в этой подгруппе полученные данные, касающиеся маркеров повреждения миокарда и частоты возникно вения ишемии, не отличались от контрольной группы и были выше, / 90 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ чем в подгруппах 2.1–2.3, где также проводилось фармакологиче ское прекондиционирование миокарда. Также обращает на себя внимание большая частота применения кардиотонической под держки в подгруппе 2.4 по сравнению с группами 2.1–2.3.

Мы провели дополнительный индивидуальный анализ случаев, вхо дящих в подгруппу 2.4 и выяснили, что длительность периода между окончанием подачи севофлурана после индукции и наложением зажи ма на аорту составила 86,7±19,1 минут. Мы распределили пациентов этой группы в порядке возрастания этого периода на две равные под группы 2.4а и 2.4б. В подгруппе 2.4а пациентов длительность периода между окончанием подачи севофлурана и наложением зажима на аорту составила 70,0±8,6 минут, а в подгруппе 2.4б – 103,4±9,8 минут.

В подгруппе 2.4а уровень и степень увеличения биохимических маркеров повреждения миокарда практически не отличался от та ковых, зафиксированных в группах 2.1—2.3. Кроме того, ни у одно го из этих пациентов не было зафиксировано ишемии и инфаркта миокарда, и только одному из них требовалась инотропная под держка. Проведя анализ аналогичных данных в подгруппе 2.4б, мы выявили, что по величине уровня тропонина Т и I, по степени уве личения их концентрации через 6 и 16 часов после окончания ос новного этапа, эти больные, несмотря на применение севофлурана, не отличались от пациентов контрольной группы. У двух пациентов этой подгруппы была зафиксирована ишемия миокарда, а у одного больного был поставлен диагноз — инфаркт миокарда.

Мы считаем, что причиной такой разницы между указанными подгруппами 2.4а и 2.4б является величина временного интервала от окончания ингаляции севофлурана до пережатия аорты. Как го ворилось выше, в группе 2.4б у всех больных интервал времени от окончания ингаляции севофлурана до пережатия аорты превышал 90 минут и в среднем составил 103,4±9,8 мин., тогда как у больных подгруппы 2.4а этот же интервал был менее 85 минут и составил в среднем 70,0±8,6, что достоверно меньше по сравнению подгруп пой 2.4б. Другими словами, в подгруппе 2.4б до момента наступ ления ишемии миокарда (пережатие аорты), была превышена длительность эффекта фармакологического прекондиционирова ния. Т. е. к моменту пережатия аорты эффект фармакологического прекондиционирования уже исчез.

Вышеизложенные данные позволяют сделать вывод о том, что кратковременный фармакологический стимул (в нашем случае 15 ми нутная ингаляция севофлурана) индуцирует эффект фармакологи ческого прекондиционирования, но этот эффект сохраняется толь / 91 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ ко определенное время. Исходя из полученных нами результатов, этот интервал составляет не более 70,0±8,6 минут, что соответст вовало длительности периода между окончанием подачи севофлу рана и наложением зажима на аорту в подгруппе 2.4а.

Как показали приведенные в данном исследовании результаты, прекондиционирование совофлураном и изофлураном оказывает несо мненный антиишемический эффект, как при операциях реваскуляри зации миокарда на работающем сердце, так и при операциях в условиях искусственного кровообращения и пережатия аорты. Проявляется это не только в снижении концентрации биохимических маркеров повреж дения миокарда, но, что самое главное, в улучшении клинического тече ния периоперационного периода. Ниже представлена объедененная итоговая таблица, в которой отражены клинические результаты прове дения ФПМ у больных включенных в данное исследование в сравнении с пациентами, которым прекондиционирование не использовали.

Таблица 8. Клинические результаты проведения ФПМ у пациентов, включенных в исследование.

ФПМ, без ФПМ, Показатель p n = 113 n = Ишемия миокарда, n (%) 12 (10,6%) 14 (35,0%) 0,009* Инфаркт миокарда, n (%) 3 (2,7%) 7 (17,5%) 0,009* Инотропная поддержка, n (%) 18 (15,9%) 15 (37,5%) 0,046* в т.ч. доза допамина – малая 15 (13,3%) 7 (17,5%) 0, в т.ч. доза допамина – средняя 3 (2,7%) 5 (12,5%) 0, – большая 0 4 (10,0%) 0,07* Постановка ВАБК 1 (0,9%) 5 (12,5%) 0,01* П ри м е ча н ие: * – p0, Таким образом, данные, полученные в настоящей работе, позволя ют заключить, что клиническая реализация эффектов фармакологи ческого прекондиционирования при использовании севофлурана и изофлурана выражается в улучшении течения периоперационного периода. Поэтому предлагаемую методику следует рекомендовать, как дополнительный компонент в программе защиты миокарда от ишемии при кардиохирургических вмешательствах.

/ 92 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е Выводы 1. Применение севофлурана (0,8–1,3 МАК) и изофлурана (0,8–1,3 МАК) при выполнении операций реваскуляризации миокарда, как в условиях искусственного кровообращения, так и на работающем сердце, вызывает эффект фармакологического прекондиционирования и уменьшает степень ишемического повреждения миокарда. Это подтверждается не только более низким уровнем специфических маркеров повреждения миокар да, но снижением в периоперационном периоде частоты ишемии и инфаркта миокарда, снижением частоты использования ино тропной поддержки в сравнении с контрольной группой.

2. Использование изофлурана (0,8–1,3 МАК) и севофлурана (0,8–1,3 МАК) при операциях аортокоронарного шунтиро вания в равной степени способствует развитию эффекта фар макологического прекондиционирования миокарда.

3. Применение исследуемых анестетиков в исследуемых режи мах введения: в течение всей операции или в течение 15 минут перед пережатием коронарных артерий, либо в течение такого же времени перед пережатием аорты, обеспечивает одинако вый защитный эффект.

4. Эффект прекондиционирования миокарда, вызываемый его 15 минутной инсуфляцией в дозе 0,8—1,3 МАК, сохраняется в течение 70,0±8,6 минут после окончания введения препарата.

Практические рекомендации 1. Для проведения фармакологического прекондиционирования миокарда севофлураном или изофлураном следует применять препараты в концнтрации 0,8–1,3 МАК возможно примене ние препаратов в течение всей анестезии в концентрации 0,8—1,3 МАК, но достаточно и 15 минутного применения анестетиков перед наступлением ишемии миокарда.

2. Для развития эффекта фармакологического прекондициониро вания возможно использование препаратов в трех вариантах:

2. • в течение всей операции;

2. • в течение 15 минут перед пережатием коронарных артерий (при операциях на работающем сердце);

/ 93 / ИЗУЧЕНИЕ КАРДИОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ 2. • в течение такого же времени перед пережатием аорты (при операциях с искусственным кровообращением).

3. Необходимо учитывать, что эффект фармакологического прекондиционирования имеет свою длительность, которая составляет по нашим данным не менее 70,0±8,6 минут, при превышении этого интервала времени эффект ФПМ, как ми нимум, значительно ослабевает, либо исчезает полностью.

Практическая значимость исследования Разработаны практические рекомендации по применению мето дики фармакологического прекондиционирования миокарда сево флураном и изофлураном для защиты миокарда от ишемического повреждения при проведении операций в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце.

Показано, что данная методика является дополнительным ком понентом защиты миокарда от интраоперационного ишемического повреждения, на что указывает снижение частоты периоперацион ной ишемии и инфаркта миокарда, уменьшение потребности в при менении кардиотонических препаратов и ускорение послеопераци онной активизации и реабилитации пациентов.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.