авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |

«Ответственный редактор профессор С. Л. Дземешкевич Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова ...»

-- [ Страница 3 ] --

Особенно важна эта методика при проведении операций ревас куляризации миокарда на работающем сердце, поскольку в данных условиях только она может повысить толерантность миокарда к ишемии и произвести защитный эффект.

Р е а л и з а ц и я р е з у л ьт а т о в р а б о т ы Научные положения и практические рекомендации, сформули рованные в диссертации, внедрены в клиническую практику и на шли применение в отделе анестезиологии Российского научного центра хирургии им. академика Б. В. Петровского РАМН, а также в клинической работе кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова.

№ гос. рег.: 0120.0 УДК: 616.132 007.271.272 089. Шифр темы: ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА В. А. Сандриков, Э. А. Годжелло, М. В. Хрусталева, Е. П. Фисенко, Н. А. Булганина ВВЕДЕНИЕ В настоящее время заболевания верхнего отдела желудочно кишечного тракта в основном диагностируются при помощи стан дартных эндоскопических методов. Однако в ряде случаев эти иссле дования все же не дают полноценной информации. Сравнительно новая диагностическая методика — эндосонография — была раз работана в 1980 х годах, и к настоящему времени зарубежными исследователями накоплен богатый опыт подобных исследований.

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС, эндоУЗИ) – это иссле дование, выполняемое с помощью специальных эхоэндоскопов, в ко торых высокочастотный миниатюрный ультразвуковой датчик встроен в дистальный конец видеоэндоскопа. Этим достигается рас ширенная визуализация гастроинтестинальной стенки и структур, находящихся в непосредственной близости к ней. Диапазон частот этих инструментов располагается в интервале от 5 до 20 МГц. Более низкие частоты этого спектра (5—12 МГц) имеют большее проник новение в глубину, что позволяет визуализировать как строение стенки органа, так и структур, находящихся вне ее (максимальное проникновение ультразвуковых волн этой частоты до 5 см). С возра станием частоты ограничивается проникновение вглубь, но детали зируется визуализация различных слоев гастроинтестинальной стен ки, которые коррелируют с ее гистологическим строением [1, 2].

В зависимости от типа ультразвукового датчика сканирующая плоскость может располагаться поперек оси эндоскопа (радиальный датчик) или продольно ей (конвексные и линейные датчики).

Длительное время рак желудка остается одной из основных при чин смертности от онкологической патологии во всем мире. Не вы / 95 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА зывает сомнения, что дооперационная диагностика рака пищевода и желудка на ранних стадиях приводит к улучшению как ближайших, так и отдаленных результатов хирургического лечения. Внедрение в клиническую практику современных уточняющих методов эндо скопической диагностики, таких как хромоэндоскопия, эндоскопия с увеличением, флюоресцентная эндоскопия, узкоспектральная эндоскопия, конфокальная эндоскопия позволяют выявить наиболее сложные для диагностики формы рака пищевода и желудка, а также синхронные опухоли и пылевидные «отсевы» в стенке органа.

Все это повышает точность диагностики, но не позволяет опре делить глубину инвазии опухоли в стенку органа. Ранее только гисто логическое исследование удаленного препарата позволяло точно стадировать опухоль. Одним из новых методов предоперационного стадирования является эндоскопическая эндосонография. Стади рование рака пищевода и желудка проводится в соответствии с ТNМ классификацией Международного противоракового комитета 1997 года. Предоперационное стадирование важно для определения стратегии лечения, а следовательно, и степени агрессивности хирур гического подхода, так как частота лимфогенного метастазирования в большей степени зависит от глубины инвазии стенки, и в мень шей — от размера опухоли (В. С. Савельев и соавт., 2004) [3].

Доброкачественные опухоли составляют от 1 до 4% всех опухо лей желудка. По морфогенезу они делятся на эпителиальные и мезенхимальные. Среди эпителиальных опухолей чаще всего выяв ляются гиперпластические полипы, среди мезенхимальных – лейо миомы. Подслизистые опухоли располагаются в подслизистом или мышечном слое стенки полого органа. Причем кроме доброкачест венных опухолей, таких как лейомиома, фиброма, липома и др., встречается и ряд неэпителиальных злокачественных новообразо ваний – сарком. Обнаружение этих новообразований во время эндоскопического исследования не представляет трудностей. Одна ко дифференцировать их характер по данным эндоскопии очень сложно. Подслизистое образование пищеварительного тракта – выпуклость, выбухание стенки различных размеров в просвет орга на, которое покрыто нормальной слизистой оболочкой. Это может произойти из за любого внешнего сдавления смежным органом (например, полюсом селезенки или селезёночной артерией) или но вообразованием (например, панкреатической псевдокистой), либо из за образования, располагающегося в более глубоких слоях или растущего из слоев гастроинтестинальной стенки (подслизистого или мышечного) – лейомиомы, фибромы, аберрантной поджелу / 96 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА дочной железы и пр. Эндосонография — лучший диагностический метод для того, чтобы оценивать подслизистые образования. При доброкачественных опухолях пищевода и желудка в России, как и в большинстве других стран, была принята выжидательная тактика.

Однако выделение среди этих опухолей группы гастроинтестиналь ных стромальных опухолей (GIST) должно изменить тактику лече ния, поскольку они обладают достаточно высоким потенциалом злокачественности. ЭндоУЗИ по ряду признаков позволяет заподо зрить GIST, однако определение точной структуры этих образова ний возможно только по результатам иммуногистохимического исследования.

В России ЭУС применяется в ограниченном числе лечебных учреждений, причем в основном используются эндоскопы, имеющие ультразвуковые датчики радиального сканирования, которое исполь зуется для диагностических целей без возможности произвести внут рипросветные вмешательства. Продольное сканирование, которое изначально разрабатывалось для вмешательств под контролем эндосо нографии (пункционная биопсия, инъекции, дренирование и т. п.), открывает более широкие перспективы. Визуализируя и, таким обра зом, контролируя положение иглы при помощи ультразвука, можно пунктировать новообразования как внутри гастроинтестинальной стенки, так и прилежащие к ней снаружи (рис. 1, 2 [4]).

Однако прежде чем приступить к вмешательствам под эндосоно графическим контролем, необходимо вначале освоить принципы анатомического ориентирования для четкой топической диагнос тики при продольном сканировании. ЭУС с конвексным датчиком Рис. 2. Направление оптического Рис. 1. Слева – продольное и ультразвукового полей зрения и хода сканирование, справа – радиальное иглы при конвексном сканировании [4].

сканирование [4].

/ 97 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА более трудна в интерпретации изображения, чем с использованием радиального датчика, так как нелегко определить направление сек тора сканирования. Лишь отдельные авторы, обладающие большим опытом подобных исследований, например, M. Giovannini, полага ют, что конвексное сканирование можно и нужно использовать как первичный диагностический метод эндосонографии без предвари тельного радиального сканирования.

Исходя из этого, целью данной работы являлась оценка адекват ности эндосонографии конвексным датчиком для диагностики но вообразований верхних отделов пищеварительного тракта, т. е. точ ности оценки глубины инвазии, распространенности, локализации, структуры и источника происхождения патологического процесса.

Для ее достижения были поставлены следующие задачи:

1. Разработать оптимальную технику продольного сканирова ния без предварительного эндосонографического исследова ния эндоскопом с радиальным датчиком.

2. Оценить достоверность предоперационного стадирования злокачественных опухолей пищевода и желудка при конвекс ной эндосонографии.

3. Усовершенствовать диагностику подслизистых опухолей верхних отделов пищеварительного тракта.

4. Определить значение конвексной эндосонографии для диагнос тики заболеваний верхних отделов желудочно кишечного тракта.

ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Материал и методы За период с ноября 2005 г. по октябрь 2008 г. в отделении эндоско пической хирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН диагностическая конвексная эндосонография была выполнена у 94 пациентов (57 мужчин, 37 женщин) в возрасте от 19 до 78 лет с различными заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперст ной кишки (табл. 1).

Перед выполнением ЭУС почти все пациенты были предварительно обследованы с помощью традиционных диагностических методов (трансабдоминальное УЗИ, рентгенография, эндоскопическое исследо вание с биопсией, при необходимости КТ и МРТ). Эндосонографию обычно выполняли как заключительный этап диагностического поиска.

/ 98 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту.

до 21— 31— 41— 51— 61— 71— Всего 20 лет 30 лет 40 лет 50 лет 60 лет 70 лет 80 лет Мужчины 2 3 4 10 19 17 2 Женщины 1 2 5 11 12 6 Всего 2 4 6 15 30 29 8 Из общего числа пациентов у 51 (54,3%) больного при эндоско пическом исследовании возникло подозрение на злокачественный тип новообразования пищевода или желудка. У 35 из них диагноз был подтвержден морфологически, и эндосонографию выполняли для определения глубины инвазии опухоли (Т стадирование) и наличия региональных метастатически измененных лимфоузлов (N стадирование). По данным эндоскопического исследования у 16 больных можно было предполагать раннюю форму рака, у 19 пациентов был распространенный рак, причем у 2 больных из за сужения просвета пищевода в зоне поражения эндоУЗИ удалось выполнить только в области верхнего края опухоли и визуально неизмененных тканей непосредственно над ним. При гистологическом исследовании биопсийного материала у 16 из 51 пациента злокачественного роста обнаружено не было. У них эндоУЗИ являлось последним уточняющим методом в комплексе диагностических мероприятий для окончательного суждения о характере процесса.

Из общего числа больных у 43 (45,7%) пациентов при эзофаго гастродуоденоскопии было диагностировано 46 подслизистых об разований, поскольку у одного пациента они локализовались в пищеводе и в желудке, у двух больных было по два новообразования в пищеводе. У 1 пациента кроме подслизистого новообразования желудка было обширное опухолевое образование правой доли пече ни. Кроме того, у 2 больных раком желудка были выявлены подсли зистые опухоли пищевода, и эти больные рассматриваются нами в соответствующей группе по основному заболеванию. Таким обра зом, всего у 45 из 94 больных при эзофагогастродуоденоскопии бы ло диагностировано 48 подслизистых образований, которые лока лизовались в пищеводе (20), желудке (25) и двенадцатиперстной кишке (3). Показания к выполнению эндоскопического ультразву кового исследования приведены в табл. 2.

/ 99 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА Таблица 2. Показания к эндосонографии.

Число Заболевания верхних отделов пищеварительного тракта новообра зований исследования биопсийного (после гистологического Рак пищевода Рак желудка Эпителиальные Злокачественные материала) Кардиоэзофаге альный рак Гастриты Роста опухоли Полипы не обнаружено Рубцовая деформация Неэпителиальные пищевода Подслизистые желудка новообразования двенадцатиперстной кишки Итого новообразований: Эндоскопические ультразвуковые исследования выполнялись эхоэндоскопом EG 250US (Fujinon, Япония) с наружным диамет ром 14,3 мм, на дистальном конце которого располагалась скошен ная (30°) оптика и конвексный датчик с единственной рабочей частотой 7,5 МГц. Длина ригидного конца 3 см (рис. 3). Водяной баллон на дистальном конце эндоскопа отсутствовал, сектор скани рования составлял 100°. Анализ ультразвукового изображения про изводился с помощью преобразователя РF780 А, Nemio SSA (Toshiba, Япония), который был смонтирован на отдельной стойке.

Таким образом, эндоскопическое и ультразвуковое изображения выводились на два разных монитора. Это является серьезным не удобством из за необходимости привлечения двух специалистов и требует четко согласованных действий во время исследования.

Исследования проводились как амбулаторно, так и в условиях стационара в положении пациента на левом боку под внутривенной анестезией сопровождения в связи с относительно большим наруж / 100 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА Рис. 3. Дистальный конец эхоэндоскопа EG 250US Fujinon.

ным диаметром эхоэндоскопа и продолжительностью процедуры (15—20 мин.). Эндосонографии обязательно предшествовала стан дартная ЭГДС. Из за скошенной оптики эхоэндоскоп вводили в пищевод вслепую как при дуоденоскопии. Далее продвижение к ор гану мишени осуществляли под визуальным контролем с мини мальной инсуффляцией воздуха при необходимости. Скрининго вое ультразвуковое исследование органов, находящихся на пути следования, не производилось. При достижении цели исследования ультразвуковой датчик располагался таким образом, чтобы обеспе чить наилучшее прилегание его к стенке в интересующей области.

Сканирующая плоскость располагается вдоль оси эхоэндоскопа в виде сектора, поэтому исследование пораженного участка проводи лось в большей степени методом ротации эхоэндоскопа вдоль его оси и в меньшей – за счет управления винтами. Большой диаметр эндоскопа и его жесткость иногда затрудняли выведение датчика в адекватную позицию для создания хорошего контакта, что в ряде случаев усложняло выполнение полноценного осмотра и интерпре тацию полученных данных.

Для достижения наилучшего контакта применяли два способа.

Непосредственный контакт датчика с патологическим участком с максимальной аспирацией воздуха из зоны контакта — этот способ являлся основным и использовался во всех исследованиях. Доста точно плотное прижатие датчика эхоэндоскопа к стенке органа эф фективно при изучении окружающих органов и сосудов, а также образований, выходящих за пределы стенки органа или располо женных экстраорганно. Если же интерес представляет непосредст венно сама стенка, то сильного прижатия следует избегать, так как это приводит к слиянию соседних слоев на ультразвуковом изобра / 101 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА жении. При этом детальная дифференцировка слоев затруднена или невозможна, а это необходимо для достоверной оценки стадии рака.

Следствием технических ошибок (как одной из возможных причин) явилась гипердиагностика распространенности опухолевого про цесса, особенно на ранних стадиях болезни, у ряда больных, что будет обсуждено позже. Отсутствие латексного баллона, заполняемого во дой, также затрудняет создание хорошего контакта. Для получения адекватного ультразвукового изображения «мишени» во время ис следования в зависимости от параметров образования и его местора сположения требовалось неоднократное возобновление контакта.

Второй способ использовали, если при прямом контакте ультра звуковое изображение было неудовлетворительным. Он заключается в создании акустического окна между датчиком и зоной иссле дования за счет слоя воды, вытесняющей воздух из места контакта.

100—150 мл воды вводили по каналу эндоскопа шприцом, поскольку помпа для подачи дезаэрированной жидкости в данной модели эхо эндоскопа также отсутствует. Заполнение желудка водой обеспечи вало хорошие условия для сканирования без какого либо давления на стенку и позволяло дифференцировать все пять слоев. Однако эта методика неприменима в зонах, где удержание слоя воды между но вообразованием и датчиком физически невозможно, например, при патологических процессах, локализующихся вблизи малой кривизны желудка. Следует также принимать во внимание, что введение жид кости в просвет пищевода приводит к существенному возрастанию риска аспирации.

При эндосонографии с частотой 7,5 МГц неизмененная стенка пищевода и желудка лоцировалась как пятислойная структура тол щиной 0,3—0,4 см и 0,40,5 см соответственно (рис. 4 [4], рис. 5). При этом четко прослеживалась дифференцировка слоев: 1) гиперэхо генный слой (отражение эхосигнала от слизистой);

2) гипоэхоген ный (мышечная пластинка слизистой оболочки);

3) гиперэхогенный (подслизистый слой);

4) гипоэхогенный (мышечная оболочка);

5) гиперэхогенный (сероза или адвентиция).

При получении адекватного ультразвукового изображения зо ны «мишени» одним из вышеуказанных способов оценивали значи мые параметры в зависимости от характера поражения: размер, глубину залегания и слой, в котором локализуется образование, эхогенность, однородность структуры, наличие лимфоузлов и т.д.

При исследовании мы использовали цветную доплеровскую флуо метрию для оптимизации различения трубчатых анэхогенных структур.

/ 102 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА 1 2 LU 4 Рис. 5. Стенка желудка. 1 – отражение Рис. 4. Схема ультразвукового эхосигнала от слизистой;

2 – мышечная изображения слоев стенки [4].

пластинка слизистой оболочки;

3 – подслизистый слой;

4 – мышечная оболочка;

5 – сероза;

LU (lumen) – просвет желудка, заполненный водой.

Диагностическая точность ЭУС может быть проконтролирова на только у оперированных (эндоскопическим или хирургическим путем) пациентов при гистологическом исследовании операцион ного материала, что было выполнено в 54 (57,4%) наблюдениях.

В нашем исследовании ни у одного пациента не было никаких ос ложнений, связанных с проведением ЭУС.

Р е з у л ьт а т ы и и х о б с у ж д е н и е Эпителиальные новообразования пищевода и желудка Одной из задач эндоскопического ультразвукового исследования является дифференциальный диагноз злокачественной и доброка чественной природы заболевания, основанный на выявлении харак терных признаков опухолевого поражения, характеризующих как сам опухолевый процесс, так и степень его распространения вглубь и за пределы органа. Встречаются два типа опухолевого роста:

1) экзофитный (внутрипросветный) тип;

2) инфильтративный (интрамуральный) тип. Эхограмма экзофитной опухоли представ ляет собой неоднородный гипоэхогенный очаг, сопровождаемый отсутствием отчетливой послойной дифференцировки стенки орга на. Определяется утолщение стенки (при распространенных стади ях более 0,5 см в месте поражения). При раннем раке опухолевые изменения ограничены только слизистым слоем и не затрагивают подслизистый слой. При раке с подслизистой инвазией определяет / 103 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА ся неровный или истонченный подслизистый слой. Прерывание подслизистого слоя при сохранении непрерывности серозного слоя свидетельствует о раковой инвазии мышечной оболочки. Когда по ультразвуковой картине имеется прерывание 3 го и 5 го слоев (под слизистый и мышечный слои) стенки, следует говорить об инвазии рака глубже, чем в субсерозный слой. Распространенный рак желудка выглядит как опухоль, разрушающая стенку желудка, с неровными, бугристыми контурами пораженного участка. Отсутствие визуализа ции наружного слоя стенки, соответствующего серозному слою, его неровность, нечеткость являются признаками прорастания опухоли за пределы органа с вовлечением в процесс соседних анатомических структур. Инфильтративный рак также имеет специфическое ультра звуковое изображение — так называемую скиррозную инвазию, а именно утолщение стенки органа преимущественно за счет подсли зистого и мышечного слоев при сохранении четкой дифференциров ки послойной структуры. Для определения глубины инвазии рака желудка при эндосонографическом исследовании мы пользовались де тальными критериями, разработанными японскими исследователями (Yasuda K. и соавт., 1987;

Okai T. и соавт., 1991) [2, 5].

По нашим данным, из 35 больных раком пищевода и желудка у 12 пациентов с раком желудка поражение не выходило за пределы слизисто подслизистого слоя (Т1) (рис. 6). У 2 пациентов процесс был ограничен мышечным слоем (Т2) (рис. 7).

У 12 больных было выявлено прорастание всех слоев стенки органа без признаков выхода процесса за ее пределы (Т3) (рис. 8).

В 9 наблюдениях отмечалось прорастание всех слоев стенки органа с выходом за пределы наружной оболочки (стадия Т4) (рис. 9).

LU TU TU Рис. 6. Признаки инвазии Рис. 7. Инвазия в мышечный слой в подслизистый слой (рак желудка Т1). (прерывание подслизистого слоя — 3 –подслизистый слой, 4 – мышечная рак желудка Т2). 5 – сероза, оболочка, TU (tumor) – опухоль. LU – просвет желудка, TU – опухоль.

/ 104 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА TU TU P Рис. 8. Поражение всех слоев Рис. 9. Рак желудка Т4, прорастание в органа (рак желудка Т3). 5 – сероза, поджелудочную железу. TU – опухоль, TU – опухоль. P (pancreas) – поджелудочная железа Критерии малигнизированных лимфоузлов описаны H. Grimm и соавт. в 1992 г. [6]. Так, однородная гипоэхогенная эхоструктура лимфатического узла и четко отграниченные ровные края свиде тельствуют о его злокачественной природе, тогда как неоднородная структура и нечетко отграниченные края говорят о доброкачест венных изменениях. Позже к этим двум критериям добавились еще размер и форма: лимфоузлы круглой формы размером больше 10 мм чаще всего оказываются метастатическими. Хотя эти признаки и позволяют отличить малигнизированные лимфатические узлы от доброкачественных, ни один из них самостоятельно не может слу жить критерием злокачественности. Более определенно о злокаче ственном поражении лимфоузлов можно высказываться лишь при сочетании всех четырех признаков. Для улучшения предоперацион ного стадирования рака пищевода E. Vazquez Sequeiros (2006 г.) усовершенствовал критерии, добавив к четырем классическим при знакам (1 — лимфоузлы 5 мм, 2 — круглая форма, 3 — гипоэхоген ная эхоструктура, 4 — ровные края) еще три дополнительных: 1 — локализация лимфоузлов (чревный ствол), 2 — количество лимфо узлов, найденное на эндосонографии ( 5) и 3 — распространенная стадия опухоли (Т3Т4), определённая при эндосонографии [7].

Измененные лимфоузлы были диагностированы нами у 30 из 35 больных (рис. 10), которые были расценены как метастатические в соответствии с критериями, предложенными H. Grimm и соавт., и дополненными E. Vazquez Sequeiros.

Из 35 больных были оперированы 34 (97,1%) пациента, не был оперирован 1 больной в связи с распространенностью опухолевого поражения (стадия T4N2M1), что было установлено с помощью раз личных диагностических методов и также подтверждено при ЭУС.

/ 105 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА TU LN Рис.10. Рак пищевода Т4, метастатический лимфоузел.

TU – опухоль, LN (lymph node) – метастатический лимфоузел.

У 28 из 34 больных было совпадение глубины инвазии опухоли, определенной при ЭУС, с данными гистологического исследования операционного материала: Т1 — у 12 пациентов, Т2 — у 1, Т3 — у 8, Т4 — у 7. У 6 пациентов по данным ЭУС была установлена более распространенная стадия бластоматозного процесса: у 1 — прораста ние мышечного слоя (Т2), у 2 — прорастание опухоли через всю толщу стенки без выхода за ее пределы (Т3) и у 1 — прорастание соседних органов (Т4), тогда как при морфологическом исследовании удаленной опухоли поражение было в пределах слизисто подслизисто го слоев (Т1). В 2 случаях при эндосонографии было диагностирова но прорастание всей стенки (Т3), а при морфологическом исследова нии опухоль прорастала только мышечный слой (Т2) (табл. 3).

В наших наблюдениях из всей группы больных с гистологически верифицированным раком пищевода и желудка (35 пациентов) при ЭУС только у 12 был диагностирован ранний рак (Т1), что под твердилось после гистологического исследования операционного материала у всех этих пациентов, тогда как при эндоскопическом исследовании ранний рак предполагался у 16 пациентов. В случаях гипердиагностики глубины инвазии опухоли у 6 пациентов, воз можно, ошибки были обусловлены воспалительной инфильтрацией, которая дает такие же гипоэхогенные изменения, как опухолевая инфильтрация и периопухолевая воспалительная реакция (ЭУС не в состоянии дифференцировать эти состояния). Воспаление мо жет распространиться даже на адвентициальную оболочку пище / 106 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА Таблица 3. Сравнение результатов Т стадирования, полученных при эндосонографии и при морфологическом исследовании операционного материала при злокачественных опухолях пищевода и желудка.

Проведенные Совпадение Несовпадение исследования результатов результатов стадия всего стадия всего Эндосонография Т1 Т2 Т3 Т4 Т2 Т3 Т3 Т Гистологическое Т1 Т2 Т3 Т4 Т1 Т1 Т2 Т исследование 28 (82,4%) 6 (17,6%) Число больных 12 1 8 7 Всего оперированных 34 (100%) вода или через серозную оболочку желудка, имитируя стадию T злокачественного процесса. Поэтому интерпретация данных ЭУС всегда проблематична в отношении образований слизистой оболоч ки, подозрительных на злокачественные изменения, но не под твержденных гистологически (морфология остается «золотым стандартом»). Часто бесполезно исследовать путем применения эндосонографии гистологически сомнительные или доброкачест венные эпителиальные новообразования, хотя наш небольшой опыт свидетельствует, что ЭУС может способствовать в таких сложных случаях подыскать наиболее измененное место для взятия прицельной биопсии.

У 29 из 34 оперированных больных изменения в лимфоузлах были правильно оценены при ЭУС как метастатические. Неправиль но диагностированы лимфоузлы у 5 пациентов (из них у 4 – не выявлены, а у 1 получен ложноположительный результат). Таким образом, диагностическая точность конвексной эндосонографии для Т стадирования составила 82,4%, для N стадирования — 85,3%.

Многие авторы сообщают о высокой точности ЭУС при оценке распространенности рака пищевода и желудка. Некоторые исследо ватели сообщают о правильном определении глубины инвазии (Т стадировании) рака пищевода с помощью радиального датчика с частотой от 80% до 98% [5, 7, 8—10], хотя другие указывают на более низкий уровень точности определения инвазии – 65% [11].

Точность определения глубины инвазии стенки желудка, по данным / 107 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА большинства авторов, варьирует от 78% до 98% [2, 5, 9, 12, 13]. Ди агностическая точность стадирования с помощью конвексного эхо эндоскопа значительно меньше. Но и при этой методике точность T стадирования при раке пищевода достигает 84%, что соответст вует уровню точности с радиальным датчиком. При раке желудка точность определения глубины поражения составляет 65%, что, ко нечно, ниже, чем при радиальном сканировании, но это объясняет ся особенностями сканирования, так как при конвексном датчике с продольной осью сканирования и секторным изображением трудно проследить стенку органа на всем протяжении [14].

При эндоскопическом ультразвуковом сканировании с исполь зованием радиального датчика N стадирование принято прово дить в зависимости от числа пораженных лимфоузлов. Правильное определение вовлечения лимфатических узлов при этом исследова нии колеблется от 65% до 93% [6, 7, 9—11, 15]. Точность нодально го стадирования при эндоУЗИ с применением конвексного датчика при раке пищевода составляет 78%, а при раке желудка — 73%. При стенозирующем раке пищевода точность стадирования глубины ин вазии опухоли с конвексным датчиком — 88%, а определение вовле чения лимфатических узлов — 86% [14], и этот показатель даже выше, чем при стадировании с радиальными датчиками, так как при продольном сканировании ультразвуковой скан проникает впе ред по оси органа дальше сужения, тогда как сам дистальный конец эхоэндоскопа находится над зоной бластоматозного сужения про света. Следует отметить, что при конвексном сканировании N ста дирование мы проводили не по числу лимфоузлов, а по их наличию.

В формировании эхографической картины большое значение имеют такие факторы, как локализация опухоли, форма ее роста, размер, распространенность. В частности, дно, антральный отдел и область угла желудка остаются проблемными зонами, поскольку в этих местах необходимо изгибать эндоскоп. В этих случаях рота ция эндоскопа одномоментно индуцирует его движение по про дольной оси, что осложняет полный осмотр стенки желудка. Такая же проблема возникает при попытке визуализировать регионарные лимфоузлы.

В настоящей работе мы не анализировали по отдельности точ ность стадирования рака пищевода и рака желудка, поскольку имели небольшое количество пациентов с раком пищевода. Полу ченные нами результаты свидетельствуют о достаточно высокой точности стадирования при конвексной эндосонографии (Т стади рование — 82,4%, N стадирование — 85,3%), приближающейся, по / 108 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА данным литературы, к точности определения стадии при помощи радиальных датчиков.

У 16 пациентов, у которых при морфологическом исследовании биопсийного материала признаков злокачественной опухоли выявле но не было, основным общим признаком, выявляемым при эндоУЗИ, было наличие четкой дифференцировки всех слоев стенки с сохране нием их нормальной эхогенности. При этом при различных забо леваниях наблюдались особенности эндосонографической картины.

Так, при гастритах отмечалось утолщение слизистого слоя или его мышечной пластинки. При полипах четко визуализировались ло кальные новообразования, выступающие в просвет органа, исходя щие из слизистого слоя с сохранением их дифференцировки. При рубцовых деформациях стенки визуализируется прерывание под слизистого слоя, но, в отличие от опухолевого поражения, когда прерванный подслизистый слой имеет утолщенные и резко оборван ные края, при рубцевании доброкачественных язв края подслизисто го слоя постепенно клинообразно суживаются и прерываются.

В рассматриваемой группе 5 больных были оперированы. У 3 ди агнозы, установленные при ЭУС и операции, полностью совпали (полипы желудка), а у 2 больных при ЭУС диагноз был неверным.

У 1 больного был диагностирован рак желудка, стадия Т3N1. При эндосонографии наблюдалось утолщение стенки антрального отдела желудка с нарушением дифференцировки всех слоев на протяжении 5 см без выхода поражения за пределы органа, в малом сальнике визу ализировались лимфоузлы до 3 мм в диаметре. Во время операции были выявлены хронический индуративный панкреатит и сопутст вующее ему утолщение стенки желудка, по видимому, реактивного характера. Еще у 1 больного эндоскопическая картина наиболее со ответствовала тотальному инфильтративному раку желудка. При ЭУС определялась утолщенная до 1,2 см стенка желудка с утолщени ем всех слоев, но более всего был утолщен мышечный слой (5 мм), при этом дифференцировка всех пяти слоев стенки прослеживалась четко. Лимфоузлов обнаружено не было. Такая картина не позволила нам подтвердить злокачественный характер процесса, было высказа но предположение о болезни Менетрие. Во время операции был диагностирован рак со скиррозным характером роста, в лимфоузлах метастазы опухоли не обнаружены.

Остальные 11 пациентов не оперированы, по данным эндосоногра фического исследования, завершающего диагностический поиск, был подтвержден доброкачественный характер заболевания. Таким обра зом, диагностическая точность ЭУС в этой подгруппе составила 87,5%.

/ 109 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА Необходимо отметить, что с накоплением опыта количество ошибок при эндосонографии имеет тенденцию к сокращению. Для сравнения результатов диагностической точности больные с подо зрением на злокачественное поражение пищевода и желудка были разделены на две группы: I (период освоения методики) – 2005— 2006 гг. (23 пациента), II – 2007—2008 гг. (28 пациентов). Точ ность эндосонографии, как мы указывали выше, контролировалась гистологическими исследованиями операционного материала или образцов, полученных при эндоскопической биопсии. При морфо логическом исследовании злокачественный характер поражения был подтвержден у 20 больных I группы и у 15 пациентов II группы (у 1 из них диагноз был установлен после повторной биопсии, взятой из области наиболее выраженных изменений, определенных при эндоУЗИ). У остальных больных изменения слизистой бы ли доброкачественными. В первой группе были оперированы 19, во второй – 20 пациентов. В I группе правильный эндосоногра фический диагноз был установлен у 16 (69,6%) из 23 больных и у 12 (63%) из 19 оперированных. Во II группе правильный диагноз при эндосонографии был поставлен у 27 (96,4%) из 28 больных и у 18 (90%) из 20 оперированных.

Подслизистые новообразования При эндосонографии определялся слой стенки органа, в котором локализовалась опухоль и из которого она предположительно происходила, эхогенность, гомогенность ее структуры, границы и анатомо топографические особенности расположения образова ния. У 34 (75,6%) из 45 пациентов при эндосонографии были диагностированы 37 истинных подслизистых образований (18 — в стенке пищевода, 16 — в стенке желудка и 3 — в двенадцатиперст ной кишке). Опухоли локализовались в различных слоях стенки ор гана: 17 — в мышечном слое, 14 — в подслизистом, 3 — на границе подслизистого слоя и мышечной пластинки и 3 — в мышечной пла стинке слизистой оболочки. При этом у двух пациентов, которые имели по два образования в пищеводе, последние имели различную эхогенную структуру и располагались в разных слоях стенки пище вода. Доброкачественные подслизистые образования чаще всего имели четкие ровные контуры и разную эхогенную структуру (ги поэхогенную, гиперэхогенную или анэхогенную) и были идентич ны по своим характеристикам мышечной (22 больных), жировой (2), соединительной тканям (3) или жидкостным образовани / 110 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА ям (2). Ультразвуковые признаки, позволяющие предположить доброкачественную или злокачественную структуру опухоли были описаны Chak A. и соавт., 1997 г.;

Yasuda K. и соавт., 1989 г. [16, 17].

На этом основании было высказано предположение, что по своему строению эти опухоли наиболее вероятно являются лейомиомами (22), липомами (2), фибромами (3), кистами (2) (рис. 11, 12).

Смешанную неоднородную структуру – включения гипоэхоген ных однородных участков с четкими контурами в гиперэхогенном подслизистом слое имела аберрантная поджелудочная железа (6 па циентов) (рис. 13).

Подозрение на злокачественную природу опухоли возникало при размерах более 3,5 см, неоднородной структуре, нечетких кон турах образования (у 2 больных) (рис. 14).

У 10 (22,2%) из 45 пациентов при эндосонографии были диа гностированы экстрагастральные новообразования или экстраор TU TU Рис. 11. Лейомиома пищевода. TU – Рис. 12. Липома двенадцатиперстной опухоль, 4 – мышечный слой пищевода. кишки. TU – опухоль.

TU TU Рис. 13. Аберрантная поджелудочная Рис. 14. GIST желудка. TU – опухоль.

железа в стенке желудка. TU – опухоль (аберрантная поджелудочная железа), 2 – мышечная пластинка слизистой оболочки, 3 – подслизистый слой, 4 – мышечная оболочка.

/ 111 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА ганные сдавления: по 1 наблюдению — абсцесс забрюшинного про странства, опухоль забрюшинного пространства, опухоль левой доли печени, лейомиома (исходящая из брюшной полости), по 2 наблюде ния увеличенные лимфоузлы, прилежание паренхиматозного орга на (селезенка), образования, органная принадлежность которых не была определена. У оставшегося 1 (2,2%) пациента при эндосоногра фии наличие новообразования не подтвердилось.

Из 45 были оперированы 18 пациентов. Подслизистое образова ние послужило показанием к операции у 14 больных. Из них у 4 при ЭУС были установлены экстрагастральные образования (у 2 – образования забрюшинного пространства, у 1 – опухоль левой до ли печени, у 1 – лейомиома, расположенная в брюшной полости).

У оставшихся 10 пациентов – истинные подслизистые образования (4 – лейомиома, 1 – фиброма, 1 – липома, 1 – GIST, 1 – лейомиосар кома, 2 – аберрантная поджелудочная железа). Показаниями к опе рации служили образования размером от 1,52 см до 15 см (средний диаметр образований был 6,3 см). У одного из вышеперечисленных пациентов образования располагались в пищеводе и в желудке. При ЭУС одно из образований локализовалось в подслизистом слое желудка и по ультразвуковой характеристике соответствовало со единительной ткани, а другое в мышечном слое пищевода. Первое было удалено эндоскопически с помощью полипэктомической петли и при гистологическом исследовании удаленной опухоли была выяв лена фиброма, локализующаяся в подслизистом слое. Второе образо вание подлежит динамическому наблюдению вследствие небольших размеров и более глубокому залеганию в стенке органа. 4 из 18 паци ентов были оперированы по другим показаниям. 1 пациент, у которо го подслизистое образование при эндоУЗИ не было обнаружено, опе рирован в связи с холециститом. Во время операции также никакого новообразования выявлено не было. У 1 больного с опухолью правой доли печени была выполнена правосторонняя гемигепатэктомия, лимфаденэктомия. Оперативное вмешательство на желудке не пред принималось, так как при эндосонографии было выявлено, что обра зование, исходящее из мышечного слоя стенки желудка, отличается по эхоструктуре от опухоли печени и не связано с ним. У 2 больных с раком желудка и подслизистым образованием пищевода оператив ное вмешательство также ограничивалось субтотальной резекцией желудка. Таким образом, у этих больных была изменена тактика хи рургического лечения в сторону уменьшения объема вмешательства.

Из 14 пациентов, оперированных по поводу подслизистых ново образований, совпадение эндосонографического и гистологическо / 112 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА го диагноза и по локализации опухоли, и по предполагаемой мор фологической структуре было у 12 человек (85,7%). Неправильно были диагностированы опухоли у двух больных.

В одном случае при эндоУЗИ было выявлено гипоэхогенное образование, растущее извне, размером 3,52,5 см с ровными кон турами и четкой гиперэхогенной капсулой. Толщина стенки желуд ка в области образования составила 0,2 см. Во время операции было выполнено ультразвуковое исследование линейным датчиком с частотой 9 МГц, при котором была диагностирована субсерозно расположенная подвижная опухоль диаметром 4 см на короткой ножке длиной 0,5 см и диаметром до 1 см, исходящей из мышечно го слоя стенки желудка. При гистологическом исследовании была определена причудливая лейомиома желудка.

Второе наблюдение касается гастроинтестинальной стромаль ной опухоли (рис. 15). В этом случае еще до эндоУЗИ были выпол нены позитронно эмиссионная томография, трансабдоминальное УЗИ и КТ. По данным этих исследований определялось объемное образование левой половины брюшной полости размерами 11,08,311,0 см, в стенках желудка — умеренное накопление препарата ФДГ 18F (фтордезоксиглюкоза). При пункционной би опсии, выполненной под трансабдоминальным ультразвуковым контролем, и последующих гистологическом и гистохимическом ис следованиях в опухолевых клетках выявлена экспрессия вименти на, c kit (CD117), фокальная экспрессия CD34, гладкомышечного Рис. 15. Эндоскопическая картина GIST желудка.

Стрелка – изъязвление опухоли.

/ 113 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА миозина, слабо выраженная экспрессия миогенина. В опухолевых клетках не определялась экспрессия гладкомышечного актина, дес мина, протеина S 100. Индекс пролиферации Ki67 был равен при близительно 30% опухолевых клеток. Был установлен диагноз зло качественной гастроинтестинальной стромальной опухоли (GISТ), вероятнее всего исходящей из стенки желудка. Задачей эндосонографии в этом случае было более точное установление ис точника происхождения опухоли.

При ЭУС определялось многоузловое подслизистое образование (из за крупных размеров вывести его полностью не представля лось возможным), которое локализовалось как в подслизистом, так и в мышечном слое стенки желудка. Образование прилежало к во ротам селезенки и к поджелудочной железе, но связь образования с данными органами и сосудами не прослеживалась (рис. 16, 17).

Во время операции позади желудка определялась мягкотканая опухоль размерами 15 см, а в своде пальпировалось образование ди аметром около 5 см, в связи с чем было принято решение выполнить гастрэктомию с удалением опухоли, спленэктомию. По данным ги стологического исследования операционного материала опухоль располагалась в забрюшинном пространстве в области ворот селе зенки в тесной связи со стенкой желудка, но не исходила из нее, при этом прорастания стенки желудка обнаружено не было, хотя при эндоскопическом исследовании в опухолевых узлах в субкардиаль ном отделе и своде желудка определялись глубокие изъязвления.

32 4 5 TU TU TU TU Рис. 16. GIST желудка (одна из долей Рис. 17. GIST желудка (тот же локализуется в подслизистом слое пациент). TU – опухоль;

1 – отражение желудка). TU – опухоль;

2 – мышечная эхосигнала от слизистой;

2 – мышечная пластинка слизистой оболочки;

пластинка слизистой оболочки;

3 – подслизистый слой;

4 – мышечная 3 – подслизистый слой.

оболочка;

5 – сероза.

/ 114 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА Опухоль имела строение гастроинтестинальной стромальной опу холи (индекс пролиферации 30%). Считая заключение гистологи ческого исследования операционного материала окончательным, мы относим это наблюдение к своим ошибкам, однако при ретроспек тивном анализе эндоскопической и эндосонографической картины, по нашему мнению, все таки четко прослеживается связь части об разования с подслизистым и мышечным слоями стенки желудка.

Остальные 30 пациентов находятся под динамическим наблюде нием.

ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е Способность визуализации слоев стенки с высокой разрешаю щей способностью квалифицирует ЭУС как метод выбора по срав нению с другими методами (УЗИ, КТ или МРТ) в диагностике внутрипросветных образований, который позволяет получить до полнительную информацию о болезни и поставить более точный диагноз.

Конвексная эндосонография, по нашему мнению, может использо ваться для диагностики с уточняющей целью, но технические недо статки модели эхоэндоскопа, использовавшегося в настоящей работе (фиксированная частота 7,5 МГц, отсутствие водяного баллона, ригидность), обусловливают ограничения в точности и детальности исследования. Однако, несмотря на объективные трудности, конвекс ная эхоэндоскопия позволила повысить информативность клиниче ского обследования. Появляется возможность не только визуально оценить состояние слизистой оболочки, но и изучить строение стен ки полых органов и прилежащих к ней образований, определить слой стенки органа, из которого исходит поражение, оценить глубину ин вазии, вовлечение в процесс лимфоузлов и, таким образом, уточнить стадию патологического процесса и решить вопрос о выборе метода лечения. Кроме того, потенциальное применение интервенционных методик в последующем делает применение таких аппаратов для ре шения поставленных задач вполне оправданным.

Выводы 1. Оптимальная техника продольного эндоскопического ультра звукового сканирования заключается в разумной комбинации / 115 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА контактного и бесконтактного методов при создании акусти ческого окна. Конвексное эндоУЗИ следует применять как ме тод уточняющей диагностики при конкретных поражениях без скринингового осмотра органов, находящихся на пути следования эндоскопа.

2. Точность предоперационного Т стадирования злокачествен ных опухолей с помощью конвексной эндосонографии соста вила 82,4%, N стадирования — 85,3%.

3. Точность эндоскопической ультразвуковой диагностики под слизистых новообразований составила 85,7% по данным гистологического исследования операционного материала.

4. Конвексная эндосонография может применяться для диаг ностики различных заболеваний верхних отделов пищевари тельного тракта как самостоятельный метод эндоскопического ультразвукового исследования без предварительного радиаль ного сканирования. Полученные данные позволяют с доста точно высокой точностью стадировать опухолевые поражения, дифференцировать доброкачественные и злокачественные по ражения, диагностировать глубину залегания подслизистых образований и предположительно их природу и оказывать вли яние на выбор тактики лечения.

Публикации по теме 1. Сандриков В. А., Галлингер Ю. И., Фисенко Е. П., Годжелло Э. А., Верещаги на А. А. Первый опыт применения ультразвукового эндоскопа с линейным датчиком. Сборник тезисов 10 го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 19—21 апреля 2006 г., с. 195—196.

2. Галлингер Ю. И., Годжелло Э. А., Фисенко Е. П., Стройкова Я. А., Руса ков М. А., Сандриков В. А. Первый опыт применения эндосонографии в оценке состояния стенки пищеварительной и дыхательной систем. Мате риалы IX симпозиума с международным участием «Новые диагностиче ские технологии в лучевой диагностике». М., 2006 г., с. 111.

3. Галлингер Ю. И., Годжелло Э. А., Фисенко Е. П., Стройкова Я. А., Харнас С. С., Горовая Н. С., Булганина Н. А., Сандриков В. А. Эндосонография эндоскопом с датчиком линейного сканирования при злокачественных опухолях пищевода и желудка. Сборник тезисов 11 го Московского меж дународного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 18—20 апреля 2007 г., с. 104—107.

4. Галлингер Ю. И., Годжелло Э. А., Фисенко Е. П., Стройкова Я. А., Хар нас С. С., Горовая Н. С., Булганина Н. А. Конвексная эндоскопическая / 116 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА ультрасонография при подслизистых новообразованиях верхних отделов пищеварительного тракта. Сборник тезисов 11 го Московского между народного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 18—20 апреля 2007 г., с. 102—104.

5. Фисенко Е. П., Галлингер Ю. И., Годжелло Э. А., Булганина Н. А., Стройко ва Я. А. Трудности использования конвексного эхоэндоскопа для диагнос тической эндосонографии при заболеваниях верхних отделов пищевари тельного тракта. Тезисы V Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 2007 г., с. 144.

6. Годжелло Э. А., Галлингер Ю. И., Фисенко Е. П., Булганина Н. А. Особен ности использования конвексного эхоэндоскопа для диагностической эндо сонографии при новообразованиях верхних отделов пищеварительного тракта. Сборник тезисов 12 го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 23—25 апреля 2008 г., с. 127—130.

7. Булганина Н. А., Годжелло Э. А., Фисенко Е. П. Конвексная эндоуль трасонография в диагностике заболеваний верхних отделов пищевари тельного тракта. Материалы X симпозиума с международным участием «Новые возможности инструментальной диагностики». М., 2008 г., с. 13—14.

8. Статья «Наш опыт применения конвексной эндосонографии в диагности ке заболеваний верхних отделов желудочно кишечного тракта» сдана в печать в журнал «Вестник хирургической гастроэнтерологии».

Литература 11. DiMagno E. P., Buxton J. L., Regan P. T., et al. Ultrasonic Endoscope. // Lancet 1980;

V. 1. P. 629—631.

12. Okai T., Yamakawa O., Matsuda N., et al. Analysis of gastric carcinoma growth by endoscopic ultrasonography. //Endoscopy 1991;

23: 121—125.

13. 50 лекций по хирургии. Под ред. В. С. Савельева. М., Триада Х, 2004, 752 с.

14. Rosch T., Will U., Chang K. J. Longitudinal Endosonography: atlas and manual for use in the upper gastrointestinal tract. //Springer Verlag Berlin Heidelberg, 2001. (P. 4, 5, 24).

15. Yasuda K., Kiyota K., Nakajima M., Kawai K. Fundamentals of endoscopic laser therapy (ELT) for G.I. tumors – new aspects with endoscopic ultra sonography (EUS). // Endoscopy 1987;

19: 2—6.

16. Grimm H., Hamper K., Binmoeller K. F., Soehendra N. Enlarged lymph nodes: malignant or not? //Endoscopy 1992;

24: (Suppl. 1) 320—323.

17. Vazquez Sequeiros E. Nodal staging: number or site of nodes? How to improve accuracy? Is FNA always necessary? Junctional tumors – what’s N and what’s M? //Endoscopy 2006;

38 (S1): S4—S8.

/ 117 / ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА 18. Souquet J.C., Napoleon B., Pujol B., et al. Endosonography guided treat ment of esophageal carcinoma. /Endoscopy 1992;

24: (Suppl. 1) 324—328.

19. Lightdale C. J. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis, staging and fol low up of esophageal and gastric cancer. //Endoscopy 1992;

24: (Suppl. 1) 297—303.

10. Willis S., Truong S., Gribnitz S., et al. Endoscopic ultrasonography in the preoperative staging of gastric cancer. //Surg.Endosc. 2000;

14: 951—954.

11. Kutup A., Link B. C., Schurr P.G., et al. Quality control of endoscopic ultra sound in preoperative staging of esophageal cancer. //Endoscopy 2007;

39:

715—719.

12. Tanaka M., Bandou T., Watanabe A., Sasaki H. A new technique in endo scopic ultrasonography of the upper gastrointestinal tract. //Endoscopy 1990;

22: 221—225.

13. Hizawa K., Iwai K., Esaki M., et al. Is Endoscopic ultrasonography indis pensable in assessing the appropriateness of Endoscopic resection for gastric cancer. //Endoscopy 2002;

34 (12): 973—978.

14. Hunerbein M., Dohmoto M., Rau B., Schlag P. M. Endosonography and endosonography guided biopsy of upper GI tract tumors using a curved array echoendoscope. //Surg. Endosc (1996) 10: 1205—1209.

15. Aibe T., Fujimura H., Yanai H., et al. Endosonographic diagnosis of metasta tic lymph nodes in gastric carcinoma. //Endoscopy 1992;

24: (Suppl. 1) 315—319.

16. Chak A., Canto M.I., Rosch T., et al. Endosonographic differentiation of ben ing and malignant stromal cell tumors. //Gastrointestinal Endoscopy 1997;


45 (6): 468—473.

17. Yasuda K., Nakajima M., Yoshida S., et al. The diagnosis of submucosal tumors of the stomach by endoscopic ultrasonography. //Gastrointestinal Endoscopy 1989;

35 (1): 10 15.

№ госрегистрации УДК 616. Шифр темы ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СЛОЖНЫХ СЛУЧАЕВ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА Ю. И. Галлингер, М. В. Хрусталева, Д. Г. Шатверян ВВЕДЕНИЕ Одной из наиболее важных проблем билиарной хирургии являет ся лечение холедохолитиаза, частота которого при желчнокаменной болезни составляет, по данным разных авторов, от 10% до 35% (Кли менко Г. А, 2000;

Ермаков Е. А., 2003;

Каримов Ш. И и соавт., 2003;

Тимошин А. Д. и соавт., 2003;

Галлингер Ю. И. и соавт., 2006;

Sliv ka A. et al., 1992;

Lein Ray Mo et al., 2002). Резидуальные и рецидив ные камни желчных протоков — одно из основных «осложнений»

после холецистэктомии, холедохолитотомии и главная причина вы полнения повторных операций на билиарной системе (Родионов В. В.

и соавт.,1986;

Мовчун А. А. и соавт., 1994;

Майстренко Н. А. и соавт., 1999). Результаты хирургических вмешательств, проводимых часто в экстренном порядке, не всегда удовлетворительны, в связи с чем, и в настоящее время продолжается поиск малотравматичных, эффективных и одновременно безопасных методов санации холедоха.

С момента внедрения в 1974 г. M. Classen и К. Kawai эндоскопи ческой папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), этот метод стал «золо тым стандартом» в лечении холедохолитиаза (Панцырев Ю. М., Галлингер Ю. И., 1984;

Балалыкин А. С., 1996;

Bergman J. et al, 1995;

Soehendra N. et al., 1998;

Costamagna G., 2000). Применение эндоскопической папиллосфинктеротомии создает условия для успешного неоперативного лечения больных с холедохолитиазом и позволяет избежать операции у больных с высоким операционно анестезиологическим риском, а также у пациентов, ранее опериро ванных на желчных путях (Панцырев Ю. М., Галлингер Ю. И., 1984;

Балалыкин А. С. и соавт., 1989;

Шаповальянц С. Г. и соавт., / 119 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ...

1989;

Галлингер Ю. И. и соавт., 1997;

Луцевич Э. В. и соавт., 1999;

Sherman S. et al, 1991;

Binmoeller K.F. et al, 1993;

Costamagna G., 2000). Эндоскопические методы восстановления желчеоттока ста новятся еще более актуальными в связи с внедрением и широким распространением в клинической практике лапароскопической холе цистэктомии. Неоперативная санация холедоха не только создает условия для проведения малоинвазивного вмешательства, но и поз воляет в большинстве случаев ликвидировать холедохолитиаз, диа гностированный при лапароскопической операции или в послеопера ционном периоде.

Эффективность эндоскопического лечения холедохолитиаза в стандартных случаях хорошо изучена и составляет по данным разных авторов от 82 до 95% (Балалыкин А. С., 1996;

Брискин Б. С. и соавт., 1997;

1988;

Shaw M.J. et al., 1990;

Costamagna G., 2000). Однако суще ствуют ситуации, когда удаление конкрементов после ЭПСТ оказыва ется сложным. Это обусловлено крупными размерами конкрементов и невозможностью их удаления из желчного протока после ЭПСТ, расположением камня выше рубцовой стриктуры холедоха, наличием стенозов дистального отдела холедоха, а также расположением сосоч ка вблизи или в полости парапапиллярного дивертикула, создающего сложности при выполнении ЭПСТ и ограничивающего протяжен ность рассечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). В этих условиях удаление даже небольших по размеру конкрементов может представлять существенные трудности, а вы полнение папиллосфинктеротомии имеет высокий риск осложнений.

Частота подобных ситуаций в различных исследованиях колеблется от 5% (Chung S.A. et al., 1992;

Slivka A. et al, 1992) до 15% (Staritz М.

et al., 1983;

Binmoeller K. et al.,1993). В подобных случаях многие специалисты отказываются от эндоскопической санации желчного протока, полагая, что единственно возможным методом разрешения холедохолитиаза у этих пациентов является хирургическое вмеша тельство. Тем не менее, проведенное нами исследование показало, что и в этих сложных случаях у большинства больных холедохолитиаз может быть разрешен транспапиллярными методами.

ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь В период с 1996 по 2008 гг. в отделении эндоскопической хирур гии попытки эндоскопического лечения были предприняты в 253 сложных случаях холедохолитиаза (рис. 1).

/ 120 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ...

Рис. 1. Крупный камень Рис. 2. Парапапиллярный Рис. 3. Холедохолитиаз.

дистального отдела дивертикул. (Фатеров Стриктура дистального холедоха. сосочек расположен по отдела холедоха.

латеральному краю дивертикула).

Больные были в возрасте от 28 до 90 лет;

мужчин — 74, женщин — 179. Из общего числа пациентов 165 (65,2%) были ранее опериро ваны на желчных путях. У 39 (15,4%) до поступления в клинику было выполнено наружное желчеотведение. В 107 (42,3%) случаях холедохолитиаз был осложнен механической желтухой.

Сложности при удалении конкрементов в 108 (42,7%) случаях были обусловлены большими размерами камней (табл. 1), в 122 (48,2%) – расположением большого дуоденального сосочка по краю парапа пиллярного дивертикула (рис. 2), в 11 (4,4%) – стенозом дистально го отдела холедоха, и в 12 (4,7%) случаях расположением камня выше рубцовой стриктуры общего желчного протока (рис. 3).

Таблица 1. Причины сложностей удаления конкрементов (n = 253) Число больных Размер конкрементов 1,5 см 108 (42,7%) Парапапиллярные дивертикулы 122 (48,2%) Стеноз дистального отдела холедоха 11 (4,4%) Рубцовая стриктура холедоха 12 (4,7%) Ретроградная холангиография была выполнена 238 (94,1%) больным, у 15 (5,9%) пациентов с парапапиллярными дивертику / 121 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ...

лами контрастировать желчные протоки не удалось. Транспапил лярные вмешательства у больных с парапапиллярными дивертику лами принято считать очень рискованными и трудновыполнимыми, что приводит к отказу от попыток проведения холлангиографии и папиллотомии у этих больных. Сложность манипуляций на БСДК зависит от расположения сосочка относительно дивертикула, а успех манипуляции во многом определяется опытом врача эндоскописта.

Наибольшие сложности имеют место при расположении БСДК по краю дивертикула или внутри него (рис. 4). В этом случае успех канюляции сосочка зависит от возможности «вывести» его устье в удобное положение напротив дистального конца дуоденоскопа, причем с ростом опыта увеличивается число успешных канюляций.

В некоторых случаях более удобно использовать для канюляции со сочка стандартный папиллотом, натягивая струну которого, можно менять положение дистального конца катетера, а также сместить сосочек из полости дивертикула в просвет кишки. В последнее вре мя для канюляции холедоха мы используем новые двухпросветные инструменты (катетеры, папиллотомы), которые позволяют мани пулировать одновременно инструментом и струной, тем самым, увеличивая число эффективных вмешательств. Кроме того, про ведение струны в холедох избавляет от сложностей повторной ка тетеризации и обеспечивает свободное введение по направителю других инструментов: папиллотомов, корзинок, назобилиарных дренажей. Применение новых приемов канюляции позволило повысить эффективность контрастирования желчных протоков у пациентов с парапапиллярными дивертикулами до 87,7%.

При расположении сосочка в полости дивертикула холедох проходит не в интрамуральной части двенадцатиперстной кишки, а забрюшинно, поэтому рассечение устья холедоха у этих боль ных имеет повышенный риск повреждения стенки кишки (Berg man J., Huibregtse K., 1995, Soehendra N. et al., 1998). Это застав ляет большинство специалистов отказываться от ЭПСТ у этой категории пациентов. Наш опыт показал, что соблюдение ряда тех нических приемов и тактических рекомендаций делает ЭПСТ у больных с дивертикулами достаточно безопасным вмешательством.

В подобной ситуации папиллосфинктеротомия должна выполнять ся с особой тщательностью и аккуратностью и проводиться наибо лее опытным специалистом. Следует стремиться вывести сосочек из полости дивертикула в просвет двенадцатиперстной кишки (рис. 5). Целесообразно выполнять вмешательство парциально (в 2—3 этапа) с интервалами в 3—4 дня, в течение которых успева / 122 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ...

Рис. 4. Катетеризация БСДК. Рис. 5. Парапапиллярный Парапапиллярный дивертикул. дивертикул. ЭПСТ.

ет произойти достаточная адгезия рассеченных тканей, что умень шает риск осложнений. Следует использовать папиллотомы с короткой струной, что позволяет избежать быстрого неконтроли руемого рассечения.

Наконец, при расположении БСДК глубоко в полости дивертику ла, особенно у нижнего его края, оправдан отказ от его рассечения в связи с высоким риском перфорации двенадцатиперстной кишки.

В нашем исследовании эндоскопическая папиллосфинктерото мия после контрастирования была выполнена 193 (81,1%) боль ным, в 10 (4,2%) случаях парапапиллярых дивертикулов от выпол нения ЭПСТ отказались из за высокого риска перфорации кишки.

С целью профилактики блока устья холедоха конкрементом при от казе от ЭПСТ, а также для санации желчных путей и ликвидации желтухи после выполнения папиллотомии у 36(15,1%) больных ис пользовали назобилиарное дренирование, позволившее быстро ку пировать желтуху и холангит и подготовить пациентов к плановым эндоскопическим и хирургическим операциям (рис. 6).

У больных с механической желтухой папиллотомия имеет высо кий риск развития кровотечения, связанный с коагулопатией.

В этих случаях для разрешения желтухи и предотвращения потерь желчи первым этапом может быть выполнено транспапиллярное дренирование с использованием полимерного стента (рис. 7).


/ 123 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ...

Рис. 6 а. Назобилиарные дренажи. Рис. 6 б. Проведение назобилиарного дренажа.

Применение современных двухпросветных инструментов поз воляет выполнить стентирование без проведения эндоскопической папиллотомии. Стентирование выполняли следующим образом:

после первичной канюляции геапатикохоледоха по катетеру в желч ный проток устанавливали атравматичную струну. По струне вводили полый проводник, который препятствовал боковому смещению стента на струне. По полому проводнику через канал эндоскопа с помощью толкателя вводили эндопротез (рис. 8).

Целесообразно использовать стенты среднего диаметра (7–8 Fr) поскольку в этом случае создаются условия для нормального оттока панкреатического содержимого, и не возникает блока устья вирсун гова протока. С помощью данной техники стентирование выполне но у 35 (14,7%) пациентов с холедохолитиазом.

Рис. 7. Различные модели полимерных стентов. Рис. 8. Установка стента без ЭПСТ.

/ 124 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ...

После снижения желтухи у больных с установленными стентами вторым этапом проводилась ЭПСТ. В этих случаях папиллотомия может быть выполнена по ранее установленному дренажу, который играет роль направителя при рассечении устья желчного протока (рис. 9). Папиллотомия по стенту проводится с использованием игольчатого (торцевого) папиллотома (рис. 10).

После ЭПСТ у 77 (33,8%) пациентов с парапапиллярными ди вертикулами камни были удалены стандартными экстракторами, в качестве которых использовались корзинки Дормиа (рис. 11).

В остальных 151 (66,2%) случаях для санации холедоха были предприняты попытки механической литотрипсии (МЛТ). МЛТ является наиболее простым, дешевым и одновременно достаточно эффективным методом разрушения конкрементов. Механический ли тотриптор представляет собой усиленную петлю Дормиа (рис. 12).

Дистальный конец литотриптора имеет проволочную корзинку большего или меньшего размера для захвата камня, соединенную с Рис. 10. Игольчатый Рис. 9. Выполнение ЭПСТ папиллотом.

по ранее установленному стенту.

Рис. 12. Механические литотрипторы Рис. 11. Корзинки Дормиа различных конструкций.

для удаления конкрементов.

/ 125 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ...

тракционной струной. Для введения корзинки в холедох использу ется тефлоновая оболочка, которая после захвата камня меняется на спиральную металлическую для дробления конкремента. Для затягивания петли используются специальные рукоятки различ ных конструкций, в которых фиксируется тракционная струна.

Дробление конкрементов осуществляется с помощью рукоятки после захвата камня в корзинку (рис. 13).

Всего ретроградная внутрипротоковая литотрипсия выполня лась у 151 больного с конкрементами гепатикохоледоха, не удален ными обычным путем. Для оценки эффективности данного вмеша тельства мы посчитали целесообразным рассмотреть 2 группы па циентов. Первую группу составили 108 больных с нормальной ана томией парапапиллярной зоны, не имевших сужений желчного про тока. Эти пациенты имели конкременты больших размеров – 15— 35 мм. Во вторую группу вошли 43 пациента с парапапиллярными дивертикулами (n = 20) и стенозами гепатикохоледоха (n = 23).

Эти пациенты имели конкременты меньшего размера – 9—20 мм и литотрипсия у них в подавляющем большинстве случаев была необ ходима по причине анатомических изменений. Из 151 вмешатель ства успешными были 142 (94,0%) (рис. 14).

Литотрипсия была выполнена у 100 (66,2%) пациентов первой группы и у 41 (27,8%) пациента второй группы. У 8 пациентов с крупными конкрементами холедоха и у 1 пациентки с относи Рис. 13. Механическая литотрипсия. Рис. 14. Результат механической Конкремент захвачен в корзинку литотрипсии. В просвете протока литотриптора. фрагменты разрушенного камня / 126 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ...

тельной стриктурой гепатикохоледоха камни разрушить не удалось (табл. 2).

Таблица 2. Результаты ретроградной внутрипротоковой механической литотрипсии (n = 151).

Группы Результат литотрипсии всего больных конкременты разрушены не разрушены 1 100 (66,2%) 8 (55,3%) 108 (71,5%) 2 42 (27,8%) 1 (0,7%) 43 (28,5%) Всего 142 (94,0%) 9 (6,0%) 151 (100%) Таким образом, эффективность МЛТ в целом составила 94,0%, и при этом в разных группах пациентов несколько различалась. Так, у пациентов 1 группы эффективность вмешательства составила 92,6%, тогда как результативность литотрипсии во 2 группе паци ентов оказалась равна 97,7%.

Более высокая результативность внутрипротокового разруше ния конкрементов у пациентов 2 группы объясняется меньшим раз меров камней, подвергавшихся фрагментации. Проведенное нами ранее экспериментальное исследование показало, что усилие, необ ходимое для разрушения камня, зависит от размера конкремента и его химического состава. Чем больше камень, тем большее усилие требуется для его фрагментации. Анализ эффективности ли тотрипсии в отношении конкрементов разного размера позволил клинически подтвердить экспериментальное исследование, хотя статистически эти результаты различаются недостоверно (зна чение точного критерия Фишера равно 0,19;

р 0,05). Возможно, различие станет достоверным при большем числе наблюдений.

Поскольку в подавляющем большинстве случаев у больных с па рапапиллярными дивертикулами и стенозами желчного протока МЛТ необходима для извлечения небольших по размеру конкре ментов, а эффективность их разрушения очень велика, эндоскопи ческая санация холедоха у этой категории пациентов не только не противопоказана, но и может стать методом выбора.

Литотрипсия не имела успеха в 9 случаях. В 1 случае больному во время первой эндоскопической процедуры удалили 2 конкремен / 127 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ...

та, однако во время второго вмешательства попытки извлечения и разрушения крупного конкремента были безуспешны так же, как попытки проведения назобилиарного дренажа для желчеотведения.

Больной был оперирован по неотложным показаниям. Еще у 1 па циента неудачные попытки разрушения камня были завершены назобилиарным дренированием, позволившим выполнить впослед ствии плановую операцию после ликвидации желтухи. В 2 случаях оперативное вмешательство было выполнено в экстренном порядке.

У 5 пациентов с крайне высоким операционно анестезиологиче ским риском после безуспешной литотрипсии было выполнено транспапиллярное стентирование, которое явилось окончательным методом восстановления желчеоотока.

Причинами неудач при выполнении разрушения были наличие у пациентов очень плотных, крупных конкрементов (все камни были размерами 20 мм и более), невозможность создания усилия, необходимого для разрушения камня, а также недостаток опыта и отсутствие высокоэффективных инструментов в начальный период работы.

При невозможности полной санации желчных протоков после литотрипсии у 48 пациентов с высоким риском оперативного лече ния также было выполнено транспапиллярное эндопротезирование желчного протока. После стентирования и назначения литолити ческой терапии у 36 больных удалось извлечение конкрементов стандартными литоэкстракторами, в 12 случаях желчный проток полностью санирован после МЛТ. Нами установлено, что предва рительное стентирование в сочетании с литолитической терапией в сложных случаях холедохолитиаза, особенно у больных с высо ким операционно анестезиологическим риском, способствует уменьшению размеров и плотности конкрементов, и в дальнейшем позволяет избежать литотрипсии или разрушить камень с меньшим усилием.

В нашем исследовании осложнения после эндоскопических вме шательств были отмечены у 15 (6,6%) больных: у 5 — кровотечение из края папиллотомического разреза, у 4 — острый панкреатит, у 4 — утяжеление течения холангита и в 2 случаях — вклинение корзинки литотриптора с захваченным камнем. В двух последних случаях было предпринято экстренное хиругическое лечение, в остальных случаях были выполнены повторные эндоскопические вмешательства и проведена консервативная терапия. Летальных исходов не было.

/ 128 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ...

ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е Таким образом, при лечении 253 клинически сложных слу чаев холедохолитиаза, санацию холедоха удалось выполнить у 219 (86,6%) пациентов. По разным причинам конкременты не удалось удалить у 34 (13,4%) больных. Анализ эффективности санации холедоха у пациентов с нормальной анатомией желчных протоков и парапапиллярной зоны в сравнении с результатив ностью эндоскопического лечения у пациентов с дивертикулами и стенозами показал, что эндоскопическая санация одинаково эффективна в обеих группах пациентов.

Оценивая результаты проведенного лечения, необходимо помнить, что речь идет о случаях холедохолитиаза, являющих ся для многих специалистов противопоказанием к удалению конкрементов эндоскопическим способом. Тем не менее, накоп ленный нами опыт, показал, что эндоскопические транспапил лярные методы позволяют решить проблему холедохолитиаза и в клинически сложных случаях, когда стандартная литоэкст ракция представляется бесперспективной. Эндоскопические методы санации желчного протока являются не только эффек тивными, но и малотравматичными и могут быть применены у самого сложного контингента пациентов в условиях выраженной желтухи и холангита. Применение этих методов имело неболь шое число осложнений и ни в одном случае не привело к леталь ному исходу.

Публикации по теме 1. Хрусталева М. В., Амелина М. А., Шатверян Д. Г. Оценка эффектив ности эндоскопического лечения холедохолитиаза у больных с диверти кулами двенадцатиперстной кишки. Материалы 10 го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, Москва, 2006 г.

С. 242—243.

2. Хрусталева М. В., Галлингер Ю. И., Амелина М. А., Шатверян Д. Г.

Транспапиллярное дуоденобилиарное дренирование в лечении холедохо литиаза. Материалы 10 го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, 2006 г. С. 243—244.

3. Галлингер Ю. И., Хрусталева М. В. Камни желчных протоков: клини ка, диагностика, современные методы лечения. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. № 5(16), 2006, с. 50—59.

/ 129 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ...

4. Галлингер Ю. И., Хрусталева М. В. Эндоскопическая транспапиллярная механическая литотрипсия в лечении холедохолитиаза. Методическое руководство для врачей. Москва, 2006 г., С. 38.

5. Хрусталева М. В., Галлингер Ю. И. Принципы профилактики ранних осложнений транспапиллярного стентирования. Материалы 11 го Мос ковского международного конгресса по эндоскопической хирургии, Москва, 2007 г. С. 109—111.

6. Хрусталева М. В., Галлингер Ю. И., Амелина М. А., Шатверян Д. Г., Юсупова Х. И. Применение полимерных транспапиллярных дуоденоби лиарных стентов в лечении механической желтухи различной этиологии.

Актуальные вопросы эндоскопии. Материалы научно практической конференции. Казань, 2008, с. 30—34.

7. Хрусталева М. В., Галлингер Ю. И., Шатверян Д. Г. Результаты эндоско пического лечения холецистохоледохолитиаза. Материалы 12 го Мос ковского международного конгресса по эндоскопической хирургии.

Москва, 2008 г., с. 469—471.

8. Шатверян Д. Г., Хрусталева М. В. Эндоскопическое лечение калькулез ного холецистита, осложненного холедохолитиазом. Вестник хирургиче ской гастроэнтерологии, 2008, № 2, с. 50—57.

9. Шатверян Д. Г., Хрусталева М. В. Двухэтапное эндоскопическое лече ние холецистохоледохолитиаза. Вестник хирургической гастроэнтеро логии, 2008, № 4, с. 107.

Литература 1. Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М., 1996, 152 с.

2. Балалыкин А. С., Василенко Ю. В., Авалиани М. В. и др. Современные принципы эндоскопического лечения холедохолитиаза. Всесоюзная научная конференция по оперативной эндоскопии пищеварительного тракта: Тезисы докладов. М., 1989. С. 5—6.

3. Брискин Б. С., Иванов Э. А., Ивлев В. П. и др. Дистанционная литотрип сия в сочетании с эндоскопической папиллотомией при холедохолитиазе.

Анналы хирургической гепатологии, 1997. 1, приложение. С. 79.

4. Галлингер Ю. И., Хрусталева М. В. Эндоскопическая механиче ская литотрипсия в лечении холедохолитиаза. Методическое руко водство для врачей эндоскопистов, хирургов, гастроэнтерологов.

М., 2006.

5. Ермаков Е. А. Лечение малоинвазивными методами желчнокаменной болезни, осложнённой нарушенной проходимостью магистральных желчевыводящих протоков. Диссертация канд. мед. наук. Краснодар, 2003.

/ 130 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ...

16. Каримов Ш. И., Ким В. Л., Юнусметов Ш. А. и др. Место и возможно сти малоинвазивных вмешательств в лечении больных механической желтухой // Эндоскопическая хирургия. 2003. № 1. С. 23—26.

17. Клименко Г. А. Холедохолитиаз. Диагностика и оперативное лечение.

М.: Медицина, 2000.

18. Луцевич Э. В., Мешков В. М., Семенов М. В. и др. Применение мало инвазивных эндоскопических вмешательств и литотрипсии у боль ных холедохолитиазом. Анналы хирургической гепатологии. 1999.

С. 111—112.

19. Майстренко Н. А., Нечай А. И. Гепатобилиарная хирургия. Руководст во для врачей. Санкт Петербург, 1999, 266 с.

10. Мовчун А. А., Шатверян Г. А. Эволюция хирургической тактики при холедохолитиазе. Вопросы реконструктивной и восстановительной хи рургии: Тезисы докладов. Ташкент,1994. С. 175–177.

11. Панцырев Ю. М., Галлингер Ю. И. Оперативная эндоскопия желудочно кишечного тракта. М., Мед., 1984.

12. Родионов В. В., Могучев В. М., Прикупец В. Л. Диагностика и лечение острого холангита. Хирургия, 1986, № 7. С. 21—26.

13. Тимошин А. Д., Шестаков А. Л., Юрасов А. В. Малоинвазивные вмеша тельства в абдоминальной хирургии. М., Триада X, 2003. 160 с.

14. Шаповальянц С. Г., Цкаев А. Ю., Грушко Г. В. Выбор метода декомпрес сии желчных путей при механической желтухе. Анналы хирургической гепатологии, 1997, том 2, с. 117—122.

15. Bergman J., Huibregtse K. Endoscopic sphinсterotomy and stone extrac tion. Seminars in laparoscopic surgery, 1995, V. 2. N 2. P. 140—150.

16. Binmoeller K. F., Bruckner M., Thonke F., Soehendra N. Treatment of diffi cult bile duct stones using mechanical, electrohydraulic and extracorporeal shock wave lithotripsy. Endoscopy. 1993. Vol. 25. N 3. P. 210—206.

17. Chung S., Leung J., Leong H. et al. Endoscopic extraction of large common bile duct stones using a mechanical lithotripsy basket. Gastrointestinal Endoscopy. 1992. Vol. 37. A 252.

18. Costamagna G. Therapeutic biliary endoscopy. Endoscopy, 2000;

32: 209— 19. Lein Ray Mo, Kuo Kuan Chang, Chun Hsiang Wang, et.al. Preoperative endoscopic sphincterotomy in the treatment of patients with cholecystoc holedocholithiasis. HPB Surgery. 2002;

N 9. P. 191–195.

20. Shaw M., Dorsher P.,Vennes J. A new mechanical lithotripter for the treat ment of large common bile duct stones. Am. J. Gastroenterol. 1990. Vol. 88.

P. 797—798.

21. Sherman S., Hawes R. H., Lehman G. A. A new approach to performing endoscopic sphincterotomy in the setting of a juxtapapillary duodenal diver ticulum. Gastrointest. Endosc. 1991. Vol. 37. P. 353—355.

22. Slivka A., Carr Locke D. L. Therapeutic biliary endoscopy. Endoscopy.

1992. Vol. 24. N 1. P. 100—119.

23. Soehendra N., Binmoeller K., Seifert H., Schreiber H. W. Therapeutic endoscopy, 1998, Stuttgart — New York, 213 P.

/ 131 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ...

24. Staritz M., Ewe K., Meyer K. H. Mechanical gallstone lithotripsy in the common bile duct — in vitro and in vivo experience. Endoscopy, 1983.

Vol. 15. P. 316—318.

№ госрегистрации 0120. УДК 616.366.367 003.7 089 616 072. Шифр темы НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ЭТАПАХ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ И ИХ КОРРЕКЦИЯ А. В. Вабищевич, И. А. Ушакова, Г. П. Матвеев, Л. А. Толмачева, Н. Ю. Бирюлина, И. И. Дементьева ВВЕДЕНИЕ Успехи современной трансплантологии являются совокупным достижением развития высоких прецизионных технологий абдоми нальной и сосудистой хирургии, а также совершенствования анесте зиологического обеспечения этих чрезвычайно сложных и продол жительных операций (Бунятян А. А. и соавт., 1993;

Константинов Б. А., Готье С. В., 1997;

Шумаков В. И., 2006).

Ортотопическая трансплантация печени (ОТП) до настоящего времени остается одной из наиболее сложных операций в клиниче ской трансплантологии. Это обусловлено тяжестью исходного состо яния реципиентов, многоэтапностью, объемом и травматичностью операции, большой кровопотерей, использованием методов экстра корпорального кровообращения, постоянно изменяющимися во время операции условиями гомеостаза (Ерамишанцев А. К. и соавт., 1991;

Готье С. В., 1996;

Константинов Б. А. и соавт., 1997;

Starlz T. E., 1986;

Barash P. G., 1999).

Для многих больных в терминальной стадии печеночной недо статочности трансплантация печени является единственным шан сом на спасение жизни. Однако имеющийся во всем мире дефицит донорских органов в нашей стране усугубляется несовершенством законодательства, запрещением детского донорства, поэтому един ственным путем для большинства пациентов с терминальным пора / 133 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

жением печени является трансплантация доли печени. Потенци альная возможность разделения донорской печени на две доли поз воляет выполнить трансплантацию части печени от живого родст венного донора (Цирульникова О. М., 1994;

Семенков А. В., 2003;

Шумаков В. И., 2006;

Kang Y. G., Gelman S., 1987).

Поэтому в последние годы в отделе трансплантологии ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН именно это направление программы трансплантации печени стало приоритетным (Кон стантинов Б. А., Готье С. В., 1998;

Готье С. В., 1999;

Готье С. В. и соавт., 2004).

В настоящее время, накопленный за последние десятилетия хи рургический опыт трансплантации печени за рубежом достаточно детально изучен, проанализирован и обобщен в многочисленных статьях и монографиях (Константинов Б. А., 2002;

Готье С. В., Ци рульникова О. М., 2004, Шумаков В. И., 2006;

Williams J. W.,1990;

Madderey W. C., Schiff E. R., Sorell M. F., 2001). Это позволило четко определить хирургические показания и противопоказания к выполнению трансплантаций, оценить причины неудач и усо вершенствовать хирургическую технику, разработать отдельные специальные мероприятия по поддержанию жизнеспособности трансплантированной печени (Шумаков В. И. и соавт., 1991;

Филин А. В., 1999;

Цирульникова О. М., 2004). Вместе с тем, в связи с практическим отсутствием отечественного опыта, многочисленные вопросы, связанные с разнообразными и многофакторными аспекта ми анестезиологического обеспечения трансплантации печени до последнего времени так и не стали предметом самостоятельного изучения, и нашли отражение лишь в немногочисленных журнальных сообщениях и главах монографий (Бунятян А. А., Трекова Н. А, Мещеряков А. В., 1993;

Прокофьев А. А., 1999;

Вабищевич А. В., Кожевников В. А. и соавт., 2002;

Вабищевич А. В., 2004).

К настоящему времени в отделе трансплантологии ГУ РНЦХ им.

академика Б. В. Петровского РАМН выполнено более двухсот трансплантаций печени. При проведении 28 операций были ис пользованы трупные донорские органы, остальным реципиентам трансплантированы доли печени от живых родственных доноров.

Успешный исход трансплантации печени во многом определяет ся адекватностью анестезии, корректным гемодинамическим и ме таболическим мониторингом и качеством технического оснащения.



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.