авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |

«Ответственный редактор профессор С. Л. Дземешкевич Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова ...»

-- [ Страница 4 ] --

При проведении анестезиологического обеспечения ортотопиче ской трансплантации печени важнейшим является правильный выбор основного метода и компонентов анестезии, которые могли / 134 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

бы обеспечить надежную антиноцицептивную и нейровегетативную защиту организма, адекватную коррекцию возникающих нарушений гемодинамики, метаболического и электролитного гомеостаза при возникновении сложного комплекса патофизиологических измене ний, происходящих в организме на этапах операции. Поскольку трансплантация печени выполняется у больных в терминальной ста дии печеночной недостаточности, то имеющиеся гемодинамические, электролитные, гемокоагуляционные и метаболические изменения необходимо активно корригировать непосредственно как до начала анестезии, так и на протяжении всего хирургического вмешательства (Шумаков В. И., 1991;

2006;

Carton E. G., 1994;

Barash P. (ed.) et al., 1996). В ходе многочасовой операции ортотопической транспланта ции печени неоднократно возникают периоды внезапного и продол жительного снижения венозного возврата к сердцу при пережатии нижней полой вены. При этом проведение беспеченочного периода, когда зажимы накладываются на 120 130 минут, весьма опасно, а иногда и практически невозможно без подключения аппарата вено венозного экстракорпорального шунтирования (Бекетов Д. М., 1991;

Лаптий А. В., 1999;

Локшин Л. С. и соавт., 2000;

Estrin J. A. et al., 1989;

Nyckowski P. et al., 1997). Кроме того, в ходе операции весьма велика вероятность возникновения внезапного массивного кровоте чения. Существенные гемодинамические и метаболические наруше ния, имеющие место во время операции, возникают как результат исходных дисфункций печени, сложных хирургических манипуля ций, длительного беспеченочного периода и консервации донорской печени (Готье С. В. и соавт., 2001, Дементьева И. И., 2002;

Acosta F., Sabate A., 1996;

Gelman S., 1999). Интраоперационная коррекция этих нарушений требует знаний этапных особенностей проведения трансплантации печени и должна основываться на точных данных расширенного мониторинга состояния больного.

Опыт проведения ортотопической трансплантации печени, накопленный в отделе трансплантологии ГУ РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН, позволяет сделать оптимистические выво ды о возможности успешного проведения операций и анестезий у самого тяжелого контингента больных в терминальной стадии печеночной недостаточности. Однако необходимость перспективного расширения показаний к трансплантации печени у маленьких (0,5— 2 года) детей и взрослых старшей возрастной категории ( 60 лет) выдвигает особые требования к анестезиологическому обеспечению подобных операций и требует углубленного анализа всех возможных предпосылок и причин нарушений гемодинамики во время транс / 135 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

плантации печени, а также поиск и разработку эффективных мето дов их профилактики и коррекции.

ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Настоящая работа включает периоперационные исследования 75 взрослых пациентов, у которых были проведены ортотопические трансплантации печени, выполненные в связи с терминальным пора жением печени и инкурабельностью основного заболевания. Проведен подробный анализ историй болезни и протоколов анестезии 15 боль ных с трансплантацией трупной печени и 60 пациентов, которым была трансплантирована доля печени от живого родственного донора.

Операции и анестезии проводились сотрудниками ГУ РНЦХ им.

Б. В. Петровского РАМН (директор – академик РАМН Б. А. Кон стантинов) на базе отделов трансплантации органов (руководитель – член корреспондент РАМН С. В. Готье) и анестезиологии (руководи тель – академик РАМН А. А. Бунятян) в течение 1995—2006 гг.

Для анализа состояния больных, особенностей течения операции и анестезии, а также для оценки эффективности разработанных подхо дов по усовершенствованию анестезиологической помощи выборки сравнивали две группы пациентов – с трансплантаций целой печени от трупного донора (группа I) и доли печени от живого родственного донора (группа 2). Группы оказались практически идентичными по основным возрастным, антропометрическим исходным показателям (табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристика оперированных пациентов.

дований (n) Число иссле Вид Пол Возраст Вес Рост Группы трансплан ж/м (лет) (кг) (см) тации I От трупного 18 7/8 19—49 48—90 155 донора 32,1±10,42 69,2±17,48 (173,6±12,1) II От живого 64 36/24 16—61 40—82 158— родственного 28,1±12,89 59,1±11,11 (164,6±28,03) донора / 136 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

Основной причиной, приведшей больных на операционный стол, явилась терминальная стадия цирроза в исходе различных за болеваний печени, основными из которых являлись первичный би лиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит и болезнь Вильсона Коновалова (табл. 2).

Таблица 2. Нозологические формы, приведшие к ЦП.

Постгепатитный Аутоиммунный Первичный Первичный Коновалова билиарный склерозир.

№ группы этиологии Вильсона холангит Неясной Болезнь Прочие цирроз цирроз ЦП 1 9 0 5 2 1 0 1* 2 11 9 15 7 7 5 9** П ри м е ча н и я: * — альвеококкоз печени (n = 1), ** — синдром Бадда Киари (n = 3), гепатоцеллюлярная карцинома (n = 2), криптогенный ЦП (n = 2), болезнь Кароли (n = 1), вторичный билиарный ЦП (n = 1).

Исходное состояние подавляющего большинства поступающих на операцию больных оценивалось как тяжелое или крайне тя желое. Большинство больных были в ясном сознании и могли адек ватно оценивать обстановку. Однако 5 пациентов находились в состоянии прогрессирующей утраты сознания в связи с развитием токсической печеночной энцефалопатии (1 в первой группе, 4 – во второй). При этом контакт с ними был затруднен или невозможен, речь и поведенческие реакции были неадекватны. 3 больных 2 й группы были оперированы в экстренном порядке по жизнен ным показаниям сразу после перевода из отделения реанимации, куда они поступали в связи с развитием печеночной комы.

Методы анестезии Длительность анестезий при трупных трансплантациях соста вила 13,1±4,66 (10,2—16) час, при родственной трансплантации — 15,6±2,93 (11—27) час, средняя продолжительность операций / 137 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

составила соответственно 11,6±5,62 час (группа I) и 13,4±2,81 час (группа II).

Основными методами анестезии при анестезиологическом обес печении ОТП являлись:

А) общая сбалансированная анестезия на основе НЛА (фента нил, дроперидол, закись азота) (n=8), использовавшаяся преимущественно при трансплантации трупных органов (Прокофьев А. А., Мещеряков А. В., 1998;

Barash P. et al(ed.).

1996;

Kang Y. G., 1996);

Б) общая сбалансированная анестезия с использованием инга ляционного анестетика изофлурана или севофлурана (n = 63): индукция — мидазолам (0,05±0,01 мг/кг), кетамин (1,35±0,44 мг/кг) или пропофол (1,9±0,33 мг/кг), а также фентанил (2,85±0,52 мкг/кг);

миорелаксация: пипекуроний (ардуан) (85,7±12,63 мкг/кг) или тракриум (атракуриум) (0,55±0,12 мг/кг).

Через 30—35 минут после индукции и интубации трахеи, про ведя достаточно эффективную денитрогенацию организма на вы соком потоке газонаркотической смеси (6—7 л/мин) смесью кисло рода и закиси азота (1:1), переходили к вентиляции по низкопоточ ной системе (0,5 л/мин, O2 : N2O = 1 : 1) и начинали ингаляцию (0,8—2,0 об%;

0,7—1,6 МАК) изофлурана или севофлурана (Ваби щевич А. В. и соавт., 2000;

2002;

Hsu K.Y. et al., 1997).

ИВЛ в режиме minimal flow (минимального потока) проводи ли газонаркотической смесью (кислород/закись азота: 1/1 + изо флуран или севофлуран) с помощью наркозных аппаратов SA 2 и Primus фирмы Drger (Германия). Суммарный поток свежих газов в режимах minimal flow составил 0,5 л/мин: 0,25 л/мин О и 0,25 л/мин N2O. На травматичных этапах операции дополни тельно к ингаляционному анестетику использовали болюсные введения 0,05—0,1 мг фентанила. По ходу операции средняя потребность в фентаниле составила 1,4±0,60 мкг/кг/ч, в пипеку ронии бромиде 0,03±0,010 мг/кг/ч. У всех оперированных, как доноров, так и реципиентов, оценивали расход препаратов, осо бенности выхода из анестезии, возможность быстрой экстубации, продолжительность продленной ИВЛ в послеоперационном периоде.

/ 138 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

Этапы исследования Основные интраоперационные исследования гемодинамики, метаболических электролитных и коагуляционных показателей проводили на 9 этапах – перед лапаротомией (1), при выделении печени (2), перед канюляцией бедренных и подмышечных сосудов (3), в начале и конце беспеченочного периода (4,5), после восста новления кровотока через трансплантат (6), через 1 и 2 часа после начала послебеспеченочного периода (7,8) и в конце операции при ушивании раны (9).

Интраоперационый мониторинг В протокол стандартного мониторинга в РНЦХ РАМН включе ны пункция и катетеризация левой внутренней яремной вены двухпросветным гемодиализным катетером (8—9 или 12Fr) для взрослых, а также катетеризация правой внутренней яремной вены катетером Swan Ganz, соответствующим возрасту и антропомет рическим размерам пациента. Наличие таких венозных магистра лей обеспечивает возможность быстрой и эффективной инфузии и восполнение практически любой кровопотери. Для проведения по стоянного мониторинга системного АД катетеризируется лучевая артерия. Инвазивный мониторинг с использованием артериального и легочного катетеров является стандартным, поскольку сущест венные изменения внутрисосудистого объема являются обычным явлением, а период реперфузии донорской печени сопровождается прогнозируемой гипотензией.

Регистрацию параметров гемодинамики неинвазивным методом (АД, ЧСС, SpO2, ЭКГ в I—III отведениях) начинали сразу после перевода пациента в операционную. Использовали мониторы НР Viridia M3 (Германия) или Cardex (Россия).

После индукции анестезии и интубации в стерильных условиях операционной проводили пункцию и катетеризацию левой лучевой артерии, левой внутренней яремной вены (двух или трехпросвет ный катетер фирм Arrow, Hydrocat) и правой яремной вены по Сельдингеру в проведением интродьюсера и термодилюционного 4 просветного катетера Swan Ganz (фирмы «Arrow», «Baxter»

или «Edwards Lifesciences» (США) с малой постоянной времени.

Инвазивный гемодинамический мониторинг (АД, ЧСС, ЦВД, ЛАД), осуществляли с помощью отечественного монитора МХ / 139 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

непрерывно в режиме on line. Измерение параметров сердечного выброса (СВ), а также расчетных показатели СИ, ОПС, ЛАС, ИУРЛЖ, ИУРПЖ и т. д. выполняли на фиксированных этапах операции, используя метод термодилюции.

На 9 основных этапах анестезии оценивали электролитный со став артериальной и венозной крови, содержание глюкозы, лактата крови, показатели системы гемокоагуляции (АЧТВ), свободный гепарин (АВС), протромбиновый индекс (ПТИ), время свертыва ния по Ли Уайт, фибриноген и т. д.), уровень гемолиза. В пробах артериальной, венозной, портальной и оттекающей от печени крови определяли активность свободных радикалов кислорода (СКР) и антиоксидантные свойства (АОС) плазмы крови во время прове дения 18 родственных трансплантаций доли печени.

Полученные данные обработаны методом вариационной статис тики с помощью стандартных компьютерных программ (Microsoft Excel, BioStat, Supercalc 5) с расчетом (M±m) и достоверности по критерию Student.

Р е з у л ьт а т ы и с с л е д о в а н и я Для всех врачей, участвующих в процессе подготовки и прове дении трансплантации, подобные больные в терминальной стадии цирроза печени представляют большую сложность, поскольку требу ют активной терапии с момента поступления в стационар. Особого внимания заслуживают пациенты, поступающие в клинику для про ведения экстренной трансплантации трупной печени. Эти больные, состоящие в листе ожидания, в большинстве случаев находятся дома, и поэтому любая операция у них должна рассматриваться как экс тренная, проводимая у пациента особой тяжести (ASA IVE VE).

Наш опыт показывает, что длительное пребывание вне стационара уже обследованных больных, ожидающих трансплантацию, в боль шинстве случаев приводит к дальнейшему прогрессированию забо левания и существенному ухудшению состояния.

Само по себе состояние терминальной стадии печеночной недостаточности в исходе цирротического поражения печени подразумевает большое количество патофизиологических причин системных нарушений гемодинамики. К ним относятся наличие выраженных сосудистых нарушений, прежде всего вследствие пор тальной гипертензии, варикозного расширения и эрозий сосудов пищевода, желудка, кишечника. Прямым следствием этих измене / 140 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

ний являются частые кровотечения из сосудов различных отделов желудочно кишечного тракта, анемия, хронический дефицит фак торов свертывающей системы крови. Поражение печени и сниже ние белково синтетической, витамино продуцирующей функций печени усугубляют нарушения в системе гемокоагуляции, усугубля ют лейкопению, тромбоцитопению.

Тяжелый цирроз печени весьма часто сопровождается выражен ным холестазом, ферментенемией, что также негативно отражается на состоянии гемодинамики. Для подобных больных характерен гиперкинетический профиль гемодинамики со значительно увели ченными показателями артериального давления, частоты сердечных сокращений, сердечного выброса, при существенном снижении общего периферического сопротивления (Barash P. et al., 1996;

Шерлок Д., Дули Дж., 2000). Однако в терминальной стадии пече ночной недостаточности у этих пациентов нередко развивается сосудистая дистония, гипотензия. В числе причин – прогрессиру ющая гипопротеинемия, анемия. В терминальной стадии пораже ния печени на фоне прекращения дезинтоксикационной функции печени, быстрого нарастания крайне высоких показателей билиру бина (1500 ммоль/л и более) и печеночных трансаминаз развивает ся энцефалопатия.

Исходя из перечисленных сложностей исходного состояния, дополнительной функцией анестезиолога является активное учас тие в предоперационной подготовке больного для эффективного проведения инфузионно трансфузионной терапии с целью коррек ции белкового, клеточного дефицита, нарушений вводно электро литного и кислотно основного гомеостаза.

Накопленный в течение 17 лет опыт трансплантаций трупной печени и доли печени от родственного донора позволил отработать методические приемы успешного проведения анестезиологического обеспечения подобных операций. Основным методом анестезии, хорошо зарекомендовавшим себя во время трансплантаций печени, оказалась сбалансированная общая анестезия на основе ингаляци онных анестетиков изофлурана и севофлурана. После стандартной премедикации, включающей антигистаминные (димедрол, супрас тин), седативные (диазепам, мидазолам) препараты, Н2 блокаторы (фамотидин, гистодил) и глюкокортикоид целестон, больной переводится в операционную. Выбор основного гипнотического препарата для индукции определяется состоянием гемодинамики, прежде всего показателями АД и ЧСС. При выраженной гиперки нетической реакции препаратом выбора является пропофол, при / 141 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

низких показателях АД (АД сист. 110 мм рт. ст.) выбор остается за кетамином. Компонентами анестезии являются опиоид фента нил, атарактик мидазолам, недеполяризующие мышечные релак санты – атракурий, цис атракурий или пипекуроний. Базисная анестезия включает использование изофлурана или севофлурана в режимах низкого или минимального потока (low или minimal flow). Этот метод, обеспечивая глубокую, надежную и адекватную многочасовую анестезию, позволил существенно снизить количест во опиоидных анестетиков и мышечных релаксантов, тем самым, уменьшая фармакологическую нагрузку на неопечень, способствуя её быстрой реабилитации и восстановлению дееспособного функ ционального состояния.

Основной задачей данной работы являлось выявление причин интраоперационных нарушений гемодинамики. Проведенный нами анализ показал, что основными причинами предоперационных нарушений являются тяжелое исходное состояние, комплекс пато физиологических расстройств, сопровождающих терминальное поражение печени,— нарушения коагуляционного статуса, анемия, гиперспленизм, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода, желудка, массивные кровотечения на фоне наруше ний кроветворной функции печени. Отягощающими предопераци онными факторами являются наличие гепато ренального, гепато пульмонального синдромов — нарушения функции почек, отеки, асцит, выпоты в плевральную полость и т. д., а также расстройства вводно электролитного, кислотно основного балансов, энцефало патия, т. е. системное полиорганное поражение организма.

После начала операции основной задачей анестезиолога являет ся коррекция исходных патофизиологических нарушений, а также профилактика и лечение гемодинамических нарушений хирургиче ского генеза — при возможном возникновении кровотечений, при удалении большого количества асцита из брюшной полости, вслед ствие постоянных потерь с непрерывно продуцирующейся асцити ческой жидкостью, объем которой может достигать нескольких литров. Операции ОТП сопровождаются многолитровыми потеря ми жидкостей с перспирацией, испарением, диурезом и т. д. В усло виях исходных нарушений содержания белка, кислотно основного и вводно электролитного дисбаланса особое значение должно быть уделено корригирующей инфузионно трансфузионной терапии, направленной на лечение ацидоза, электролитных расстройств, коррекции анемии, гипокоагуляции, восполнение кровопотери.

В связи с этим доля белково содержащих препаратов, прежде всего / 142 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

свежезамороженной плазмы, по нашему мнению, должна состав лять не менее 40—45% от всего объема переливаемых жидкостей (Вабищевич А. В., 2004;

Вабищевич А. В., Ушакова И. А., 2006).

Увеличение доли безбелковых препаратов (р р Рингера, солевые растворы, препараты крахмала) чревато усугублением гипопротеи немии, гипоонкотическими отеками тканей, снижением коагуляци онного потенциала и т. п. (Bontempo F. A. et al., 1984;

Gozzetti G. et al., 1995;

Wilkes N. J., 2001). По нашим данным средняя объемная скорость инфузионно трансфузионной терапии на добеспеченоч ном этапе составила 10,4±2,34 мл/кг/час, за этот период вводили до 60% всего объема инфузии.

В ходе многочасовой операции ортотопической трансплантации печени неоднократно возникают периоды внезапного и продол жительного снижения венозного возврата к сердцу при пережатии нижней полой вены. Это связано с необходимостью выделения и мобилизации печени, которая может быть плотно «запаяна» в тканях в связи с ранее перенесенными операциями или воспали тельными процессами в околопеченочном пространстве. Именно этап выделения печени наиболее опасен в плане возникновения вне запных и обильных кровотечений. Объемы кровопотери на добес печеночном этапе во многом зависят от наличия последствий ранее проведенных операций и составляют от 300 мл до 5,5—6 л.

Весьма сложным является проведение беспеченочного этапа, во время которого на нижнюю полую вену накладываются зажимы, и кровоток по нижней полой вене останавливается на 120—150 ми нут. Проведение этого периода у взрослых иногда практически невозможно без подключения аппарата вено венозного экстракор порального шунтирования, для проведения которого необходимо снижение коагуляционного потенциала путем введения гепарина.

Для эффективного функционирования байпаса и профилактики тромбообразования на внутрисосудистых канюлях необходимо снижение показателя активированного времени свертывания до 130—150 секунд. Вено венозный обход способствует генерализо ванному охлаждению организма на 3—5° С и требует соответству ющей коррекции температуры тела больного. Стабильность показа телей системной гемодинамики во время беспеченочного периода во многом определяется эффективной производительностью аппарата «Biopamp». В группе 1 аппаратный венозный возврат составлял в среднем 2314,6±245,4 мл/мин. В группе 2 этот показатель оказал ся сопоставимым по величине и составил 2225,1±313,64 мл/мин.

Следует отметить, что у большинства пациентов производитель / 143 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

ность вено венозного обхода, не в полной мере обеспечивала эф фективный объем венозного возврата, поэтому на протяжении беспе ченочного периода (138,1±43,5 мин в 1 й группе и 144,2±32,55 мин во 2 й группе) наблюдалась постепенная тенденция к снижению основных показателей системной и легочной гемодинамики. Однако путь казалось бы естественного восполнения ОЦК дополнительной инфузией, по нашему мнению ошибочен, поскольку чреват грозными осложнениями в период острой реперфузии.

Следствием консервации донорской печени, длительного периода ишемии трансплантата, венозного стаза крови в бассейнах нижней полой и воротной вен является усугубление системных нарушений кислотно основного и водно электролитного баланса крови, наибо лее резко проявляющееся в момент восстановления кровотока через трансплантат. Возможность развития резких, порой катастрофиче ских нарушений гемодинамики в острую фазу реперфузионного синдрома требует последовательной подготовки к пуску кровотока.

Сложность ситуации заключается в том, что прогрессирующая сис темная гиповолемия вследствие депонирования существенной части ОЦК в нижних отделах тела, не может и не должна адекватно вос полняться, поскольку снятие зажимов с нижней полой и воротной вен неизбежно приводит к избыточному венозному возврату. Резкая перегрузка правых отделов сердца и малого круга потенциально опасна отеком легких (Firestone L., Firestone S., 1999;

Schwarz B. et al., 2001). Своевременно, но с большой осторожностью следует применять вазопрессорную и кардиотоническую поддержку. Ин траоперационная коррекция этих нарушений требует знаний этап ных особенностей проведения трансплантации печени и должна основываться на точных данных расширенного мониторинга со стояния больного. Именно поэтому мы считаем обязательным использование максимально возможных методов инвазивного мони торинга состояния сердечно сосудистой системы (катетеризацию артериальной магистрали, легочной артерии, верхней полой вены).

Беспеченочный период, как правило, проходил в условиях сни жения системного АД на 12—30% (табл. 3). Подготовка к пуску кровотока через печень, снятию зажимов с магистральных вен и вторичной перестройке гемодинамики заключалась в постепенном снижении темпа инфузии вплоть до относительной гиповолемии.

В ряде случаев возникала необходимость подключения инфузии до памина (2—6 мкг/кг/мин) для поддержания должного уровня АД.

Момент снятия зажимов с нижней полой вены не сопровождается моментальной перегрузкой малого круга. Как правило, выражен / 144 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

ный подъем ЦВД (до 13—17 мм.рт. ст.), давления в легочной ар терии (до 35—50 мм рт. ст.) и АД сист. (до 150—180 мм рт. ст) возникает через 3,5—5 минут после пуска кровотока. Резкое повы шение давления вызывает немедленную реакцию анестезиолога, на правленную на снижение АД. Стремление к углублению анестезии, применение больших концентраций ингаляционного анестетика с целью разгрузить малый круг и снизить АД, может вызвать обрат ную гемодинамическую реакцию, после чего необходимо корриги ровать гипотензию у пациента. Очевидно, что успешно миновать период острой реперфузии непросто.

Сравнительный анализ выраженности нарушений гемодинами ки при трансплантациях трупного органа и правой доли печени от живого родственного донора показал, что практически все измене ния системной и легочной гемодинамики были существенно более выражены у пациентов 1 группы. Очевидно, что цельный трупный трансплантат имеет большую массу (1258,5±326,71 г) по сравне нию с долей печени (578,2±121,61 г). Время холодовой консерва ции– 8,3±2,14 час в 1 группе и 2,8±1,44 час во 2 й – определяет существенно большие ишемические повреждения трупного органа.

Этим можно объяснить более выраженные нарушения гемодинами ки при реперфузии неопечени, связанные с массивным выбросом продуктов некробиолиза, попадающих в кровь, несмотря на хирур гическую отмывку трансплантата. Токсемия является основной причиной системной вазодилятации и гипотонии в послебеспече ночном периоде (Дементьева И. И. и соавт., 2002;

Aggarval S., Kang Y. et al. 1987;

Gadano A. et al., 1995). По нашим данным к моменту окончания беспеченочного периода (перед пуском крово тока) активность свободных радикалов кислорода (СРК) и анти оксидантных свойств (АОС) в артерии и вене не изменялись, а в крови из воротной вены активность СРК снизилась на 43% от контроля, при этом отмечена тенденция к повышению АОС, что свидетельствует о снижении способности крови к окислению. после пуска кровотока через трансплантат наблюдалось резкое подавле ние активности свободных радикалов кислорода в крови из ворот ной вены на 50% по сравнению с контролем и на 32% по сравнению со значениями предыдущего этапа. Показатели антиоксидантных свойств плазмы в крови, оттекающей от печени, оказались выше на 26% по сравнению с артериальной кровью. Это свидетельствует о том, что на фоне снижения окислительной способности крови и подавления аэробного метаболизма отмечался выброс патологиче ских антиоксидантов из трансплантата, перенесшего период кон / 145 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

сервации и ишемии. Выраженность данного проявления реперфу зионного синдрома определялась степенью исходных метаболиче ских нарушений в организме реципиента, клинически проявляясь в развитии сосудистой дистонии разной степени выраженности.

Прямым следствием токсемии является паралитическая вазоди лятация и резкое снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Поэтому весьма важной представляется информация о динамике ОПСС, отражающая состояние сосудис того тонуса на этапах операции. Показатели системного ОПСС, претерпевая в целом сходную динамику, оказалось в целом ниже в группе 1. После начала вено венозного обхода наблюдалось восста новление значений ОПСС до исходного уровня, однако после вклю чения трансплантата в кровоток и массивного выброса кислых про дуктов некробиолиза в системный кровоток уже в течение первых минут возникала резкая сосудистая дистония. Снижение ОПСС (на 58% в 1 й группе и на 45% во 2 й группе), сопровождающееся прогрессивным падением системного АД, потребовало лечения кар диотониками и симпатомиметиками у всех пациентов 1 й группы и у большинства больных 2 группы.

Введение больших доз симпатомиметиков болюсно и в виде по стоянной инфузии приводит к повышению основных показателей сократительной функции сердца (СВ, СИ, ИУРЛЖ и т. д.). При этом эффективная сердечная деятельность является необходимым условием эффективной «перекачки» большого количества венозной крови через малый круг кровообращения. Через 5—6 минут после пуска кровотока через трансплантат показатели СИ для больных 1 й и 2 й групп возрастали соответственно в 2,8 и 2,6 раза. При этом возрастала ЧСС (на 18 и 17%), увеличивался УО (на 42 и 45%). Эффективная стимуляция сердечной деятельности позволя ла избежать перегрузки малого круга и опасности возникновения отека легких, опасность возникновения которого весьма велика. Об этом свидетельствуют показатели давления в легочной артерии, возраставшие у некоторых пациентов сразу после пуска кровотока до 40—45 мм рт. ст. Период существенного повышения ЛАД про должался в среднем 15—18 (до 40) минут. К исходу 2 х часового периода после острой реперфузии уровень ЛАД был в пределах нормы у 70% пациентов обеих групп.

Существенное влияние на стабильность сердечной деятельности оказывали колебания электролитного состава плазмы, прежде все го концентрации ионов кальция и калия. Важность правильной и своевременной коррекции содержания кальция в плазме крови / 146 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

обусловлена несколькими причинами. Во первых, содержание каль ция является одним из важнейших факторов, определяющих кон трактильную способность сердца и эффективность его деятельно сти. Во вторых, кальций, являясь важнейшим фактором системы коагуляции крови, определяет эффективность свертывающего по тенциала крови. Гемодилюция, крово и плазмопотери обусловили необходимость активного введения хлористого кальция в виде бо люсов по 2,0—5,0 мл сразу после пуска кровотока для поддержания эффективности контрактильной функции сердца деятельности и стабилизации артериального давления, а также для нейтрализации цитрата натрия, в больших количествах поступающего в организм вместе с консервированной СЗП и эритроцитарной массой. Благо даря активной терапии гипокальциемии на заключительных этапах операции удавалось нормализовать и стабилизировать содержание кальция в плазме.

Немаловажную роль в поддержании стабильной гемодинамики играет содержание внеклеточного калия, которое у большей части больных исходно было несколько ниже нормы. Клинически это проявлялось тахикардией (ЧСС 100 уд/мин). Интраоперацион ная кровопотеря, но в значительно большей степени активная плазмопотеря на протяжении всего периода операции делали необ ходимой активную терапию гипокалиемии на добеспеченочном и беспеченочном этапах операции. Для этого использовали болюсные введения панангина (5,0—10,0 мл), а также инфузию магниево ка лиевых растворов (КМА), а также 4% хлористого калия и 20% глю козы. Постоянный контроль электролитного состава артериальной и венозной крови позволял проводить прецизионную коррекцию гипокалиемии. При этом удавалось нормализовать концентрацию калия в плазме крови, даже при наличии активного диуреза. После момента реперфузии отмечалась тенденция к повышению концент рации калия в плазме. Это могло быть связано с появлением калия из эритроцитов, разрушенных при проведении вено венозного об хода, увеличением количества переливаемой ауто и донорской крови, вымыванием электролитов из зон с пониженной перфузией.

Однако достоверных изменений концентрации калия в плазме на постреперфузионных этапах не получено.

Таким образом, помимо хирургических особенностей прове дения трансплантации печени на интраоперационное состояние гемодинамики влияют и факторы динамического состояния гомео стаза – изменение концентрации электролитов, влияющих на час тоту сердечных сокращений, сердечный выброс, диурез (кальций, / 147 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

калий), кислотно основной баланс, концентрация белковой состав ляющей плазмы, альбумин, состояние свертывающей противо свертывающей системы, температурный дисбаланс. Следствием расстройства каждого из этих звеньев гомеостаза на этапах опе рации могут явиться нарушения системной и регионарной гемо динамики.

ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е 1. При ортотопической трансплантации печени методом выбора является сбалансированная общая анестезия на основе изо флурана и севофлурана, используемых в режиме малого или минимального (low или minimal flow) потока ингаляционно го анестетика.

2. Нарушения системной гемодинамики возникают на всех эта пах трансплантации печени и имеют различный генез для каждого периода операции. Нарушения гемодинамики при ОТП более выражены при трансплантации трупной печени, что обусловлено существенно большим временем консервации и объемом паренхимы органа по сравнению с долей печени от живого родственного донора.

3. Расстройства гемодинамики в до и беспеченочном периодах обусловлены, как правило, тяжелым исходным состоянием, хирургическими причинами и степенью адекватности вено венозного обхода. Причинами нарушений гемодинамики в раннем послебеспеченочном периоде являются избыточный венозный возврат, перегрузка малого круга кровообращения и реперфузионный синдром.

4. Наиболее опасным является период после снятия зажимов с нижней полой и воротной вен, чреватый неадекватно большой преднагрузкой, перегрузкой малого круга, опасностью отека легких. Для успешного проведения периода реперфузии необ ходимо снижение скорости инфузии до 5,2±1,44 мл/кг/час или до полной остановки непосредственно перед пуском кровотока через трансплантат, а также подключение инфузии допамина (2—6 мкг/кг/мин).

5. Наиболее информативными и необходимыми для работы ане стезиолога являются прямой инвазивный мониторинг систем ного АД в лучевой артерии, катетеризация легочной артерии и верхней полой вены.

/ 148 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

6. Непосредственное влияние на состояние гемодинамики ока зывают метаболический ацидоз, температурный дисбаланс, нарушения концентрации калия, кальция, выброс продуктов некробиолиза из трансплантата. Для послебеспеченочного периода характерно увеличение в плазме уровня лактата (до 12—18 ммоль/л) и глюкозы (до 14—16 ммоль/л), обусловленное введением глюкокортикоидов и реперфузией трансплантата.

7. Для коррекции гемодинамики на каждом этапе операции не обходимо придерживаться тактики коррекции патогенетиче ских нарушений, характерных для этого этапа, и соблюдать принцип альтернирования анестезии.

Практические рекомендации Алгоритм проведения анестезии при трансплантации печени Показания к операции — терминальная стадия цирроза печени в исходе различных заболеваний:

• гепатиты (вирусные, аутоиммунные, алкогольные);

• холестатические заболевания печени – первичные, вторичные склерозирующие холангиты, первичный билиарный цирроз, атрезия желчных путей, хронические лекарственные реакции;

• первичные нарушения обмена веществ (б ни Вильсона Коно валова, Байлера, недостаточность 1 антитрипсина, муковис цидоз, тирозинемия, протопорфирия, первичная оксалатурия I типа, с м Криглера Найяра, гомозиготная гиперхолестерине мия и т. д.;

• фульминантная (молниеносная) печеночная недостаточность;

• злокачественные опухоли (гепатоцеллюлярная карцинома, гепатобластома и т. д.);

• другие заболевания (с м Бадда Киари и т. п.).

Анестезиолог должен принимать участие в коррекции гемодина мических нарушений больных с ЦП на всех этапах периоперацион ного обеспечения.

При подготовке к операции и осмотре анестезиологу необходи мо отметить:

• тяжесть состояния;

• степень декомпенсации функции печени;

• нарушения сердечно сосудистой системы (рабочее АД, нали чие сосудистой дистонии, наличие портальной гипертензии);

/ 149 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

• нарушения дыхательной системы (одышка, тахипное, акроци аноз и др. признаки гепато пульмонального синдрома);

• нарушения со стороны моче выделительной системы (наличие признаков гепато ренального синдрома);

• наличие признаков энцефалопатии;

• внешние признаки цирроза печени (огрубение кожных покро вов, кератоз, расчесы, сосудистые знаки и т. д.);

• гемокоагуляционные нарушения;

• нарушения белкового, электролитного, кислотно основного состояния крови;

• анамнестические данные о кровотечениях, ранее перенесен ных операциях, гемотрансфузиях, лекарственной непереноси мости, аллергических реакциях.

Премедикация (с учетом возможной гипотонии, степени нару шения функции почек и легких, возможных признаков энцефалопа тии, страха перед операцией и т. д.).

На ночь накануне операции:

• седативные препараты – реланиум, седуксен 5—10 мг (0,07— 0,14 мг/кг) — в/м;

и фенозепам 1 2 табл. (0,005—0,01 г) – per os;

• антигистаминные препараты (Н1 блокаторы)– димедрол 1% 1—2,0 (10—20 мг) или супрастин 2,5% 1—2,0 (25—50 мг) — в/м;

• целестон (бетаметазон) — 4 мг в/м;

• Н2 блокаторы — ранитидин 150 мг — 1 табл. per os.

За 35—40 минут перед переводом в операционную:

• седативные препараты — дормикум (мидазолам) 5—10 мг (0,07—0,14 мг/кг) — в/м;

• антигистаминные препараты (Н1 блокаторы)– димедрол 1% 1—2,0 (10—20 мг) или супрастин 2,5% 1—2,0 (25—50 мг) — в/м;

• целестон (бетаметазон) — 4 мг в/м;

• Н2 блокаторы — гистодил 2,0 (200 мг) в/м.

У детей до 5 лет премедикация является начальным этапом ане стезии, выполняется в палате, после чего ребенок переводится в операционную спящим:

• кетамин 4—7 мг/кг в/м;

• мидазолам 1—2,5 мг в/м;

• метацин 0,1—0,2 мг в/м;

• супрастин 0,5—1,0 в/м.

/ 150 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

Индукция. Выполняется в операционной с учетом возможного наличия гипертензии или гипотензии (до подключения инвазивно измеряемого АД — неинвазивная регистрация АД. ЧСС, SpО2, ЭКГ). Дозы препаратов титруются до получения необходимого фармакологического эффекта.

• кетамин (2мг/кг) или пропофол (2 мг/кг) • мидазолам (0,035—0,1 мг/кг) • фентанил 0,2—0,3 мг • пипекуроний (ардуан) 4—6 мг в/в или • атракурий (тракриум) 25—40 мг в/в • цис атракурий (нимбекс) 5—10 мг в/в Основой тактики в добеспеченочном периоде является рацио нальная инфузионная терапия, направленная на коррекцию гипо волемии, дисбаланса белкового состава крови, электролитных и ме таболических нарушений.

Требования к состоянию гемодинамики: нормотония, избегать повышения АД, ЧСС).

Мониторинг. Неинвазивно: ЭКГ, ЧСС, SpО2, АД через 5 минут, ЭЭГ, температура в прямой кишке, ротоглотке, на пальце.

Инвазивно: для получения необходимого объема информации после индукции и интубации трахеи выполняется пункция и кате теризация левой внутренней яремной артерии двух или трехпро светным катетером (линия ЦВД, линии для инфузии и забора проб венозной крови), правой внутренней яремной вены (катетер Сван Ганц). По показаниям может быть пунктирована и катетеризиро вана бедренная вена (измерение ЦВД в нижних отделах нижней полой вены, венозная магистраль).

Поддержание анестезии.

Добеспеченочный период. Нормовентиляция в режиме minimal flow (0,4—0,5 л/мин, О2 : N2O = 1 : 1, изофлуран 0,5—1,8 об% = 0,4—1,5 МАС);

фентанил — 0,1—0,2 мг болюсно по показаниям, пи пекуроний (ардуан) — 2—4 мг болюсно по показаниям. Параметры гемодинамики — АД нормотония, ЧСС до 80—90 уд/мин, ЦВД = 10—12 мм рт. ст., давление в ЛА — до 20 мм рт. ст., ДЗЛА — до 12—14 мм рт.ст. Инфузия — р р Рингера, глюкоза 5%, солевые р ры, свежезамороженная плазма по показаниям (в случае выраженного дефицита белка, низкого онкотического и осмотического давления).

Беспеченочный период. Нормовентиляция в режиме minimal flow (0,4—0,5 л/мин, О2 : N2O = 1 : 1, изофлуран 0,5—1,8 об% = / 151 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

0,4—1,5 МАС). Фентанил — 0,1—0,2 мг болюсно по показаниям, ардуан — 1—2 мг болюсно по показаниям. Для обеспечения устой чивой гемодинамики в беспеченочном периоде необходимо проведе ние адекватного вено венозного обхода производительностью не менее 30,0—35,5 мл/кг/мин.

Для надежного проведения вено венозного обхода и профилак тики тромбоэмболических осложнений необходимо обеспечение адекватного уровня реологических качеств крови (АВС не менее 130—140 сек).

Параметры гемодинамики – АД нормотония, ЧСС до 80— 90 уд/мин. За 15—20 минут до снятия зажимов с нижней полой вены снизить скорость инфузии до минимума. Перед пуском кро вотока по венозным анастомозам и снятием зажимов с НПВ:

ЦВД= 5—6 мм рт. ст., давление в ЛА – до 15 мм рт. ст., ДЗЛА – до 5—8 мм рт. ст. Инфузия – р р Рингера, глюкоза 5%, солевые р ры, свежезамороженная плазма, бикарбонат натрия (по показаниям).

Темп инфузионной терапии в течение беспеченочного периода последовательно снижается с 9,4 до 1,2 мл/кг/час;

Кардиотоническая поддержка (по показаниям) – инфузия: до памин 2—10 мг/кг/мин, норадреналин – 2—20 нг/кг/мин, меза тон, адреналин («следовые» концентрации – по показаниям).

Активная коррекция метаболического ацидоза, электролитных на рушений. Реперфузия трансплантата должна быть проведена в ус ловиях нормализации электролитного (К+, Са++), метаболическо го, белкового состава крови;

Послебеспеченочный период.

Коррекция нарушений системной и легочной гемодинамики в ран нем послеоперационном периоде может потребовать (по показаниям) использования болюсных введений мезатона и длительной инфузии допамина (2—10 мкг/кг/мин), норадреналина (5—100 нг/кг/мин), а также других кардиотонических и сосудосуживающих препаратов (добутамин, допексамин, адреналин) и интенсивной инфузионной терапии. Для безопасного проведения острого периода реперфузии необходима коррекция нарушений содержания кальция, что требует болюсного введения хлористого кальция (по 3,0—5,0) в средней дозе 0,5—0,6 мл/кг. Нормовентиляция в режиме minimal flow (0,4— 0,5 л/мин, О2 : N2O = 1 : 1, изофлуран 0,5—1,8 об% = 0,4— 1,5 МАС).Фентанил — 0,1—0,2 мг болюсно по показаниям, атракури ум или цисатракуриум болюсно по показаниям. Параметры гемоди намики – АД нормотония, ЧСС до 80—100 уд/мин, ЦВД= 8—10 мм рт. ст., давление в ЛА – до 25 мм рт. ст., ДЗЛА – до 15—18 мм рт. ст.

/ 152 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

Инфузия – свежезамороженная плазма, р р Рингера, солевые растворы, бикарбонат натрия (по показаниям). Активная коррек ция метаболического ацидоза, электролитных нарушений. Актив ная коррекция глюкозы и лактата не проводится (если их плазмен ная концентрация не превышает, соответственно, 20 ммоль/л и 15—17 ммоль/л). Ранняя экстубация в операционной при полном отсутствии противопоказаний. Перевод в отделение реанимации:

на ИВЛ.

Публикации по теме 11. Вабищевич А. В., Кожевников В. А., Мещеряков А. В. и др. Анестезиоло гическое обеспечение родственной трансплантации печени. Анналы, 2002. РНЦХ РАМН, 2002, вып. 11, с. 37—47.

12. Вабищевич А. В., Толмачева Л. А., Кожевников В. А. Анестезиологиче ское обеспечение трансплантации печени. Анестезиология и реанима тология, 2002 г., № 5, с. 42—49.

13. Вабищевич А. В., Ушакова И. А. Изменения гемодинамики во время анестезии при ортотопической трансплантации печени у детей в возра сте 1—5 лет. Анестезиология и реаниматология, 2004, № 5, с. 37—42.

14. Готье С. В., Цирульникова О. М., Филин А. В., Вабищевич А. В. и др.

Ортотопическая трансплантация фрагмента печени от живого родст венного донора. Итоги: Результаты научных исследований по про граммной тематике. РНЦХ РАМН, 2005, вып. XI, с. 82—92.

15. Вабищевич А. В., Ушакова И. А., Гаврилов С. В. и др. Клинический опыт использования изофлурана, севофлурана и тотальной внутривенной анестезии при трансплантации внутренних органов. Анестезиология и реаниматология, 2006, № 5, с. 71—74.

16. Вабищевич А. В., Ушакова И. А. Гемодинамические нарушения при трансплантации печени и их коррекция. Анестезиология и реанимато логия, 2006, № 5, с. 74—80.

17. Вабищевич А. В. Анестезия в трансплантологии. В кн. «Рациональная фармакоанестезиология». М., Литтера, 2006, гл. 22, с. 607—651.

18. Вабищевич А. В. Анестезия при ортотопической трансплантации пече ни. В кн. «Трансплантация печени», М., МИАС, 2008.

19. Вабищевич А. В., Ушакова И. А., Толмачева Л. А. Опыт проведения по вторных операций у пациентов после трансплантации печени. В кн.

«Альманах анестезиологии и реаниматологии», № 2. Материалы 3 й Сессии МНОАР. М., 2002, с. 43.

10. Вабищевич А. В., Кожевников В. А., Готье С. В., Цирульникова О. М., Бунятян А. А. Анестезиологическое обеспечение трансплантации пече ни у детей. VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматоло гов. 11—15 сентября 2002 г. Тезисы докладов. Омск, 2002, с. 61.

/ 153 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

11. Вабищевич А. В., Кожевников В. А., Мещеряков А. В., Толмачева Л. А., Бунятян А. А. Анестезиологическое обеспечение трансплантации печени. VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов.

11—15 сентября 2002 г. Тезисы докладов. Омск, 2002, с. 214.

12. Вабищевич А. В., Кожевников В. А., Ушакова И. А. Опыт использования низкопоточной (minimal flow) анестезии изофлюраном при транс плантациях печени. VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реани матологов. 11—15 сентября 2002 г. Тезисы докладов. Омск, 2002, с. 254.

13. Вабищевич А. В., Ушакова И. А., Толмачева Л. А., Готье С. В. Анесте зиологическое обеспечение трансплантации печени. Мат. Научной конференции «Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелу дочной железы». СПб, 2002, с. 13—14.

14. Цирульникова О. М., Филин А. В., Вабищевич А. В. и др. Длительное выживание реципиентов донорской печени: особенности позднего посттрансплантационного периода, качество жизни. Вестник транс плантологии и искусственных органов, 2002 г., № 3, с. 82—83.

15. Вабищевич А. В., Готье С. В., Цирульникова О. М. Коррекция реперфу зионных метаболических и электролитных нарушений при трансплан тации печени. Альманах анестезиологии и реаниматологии, № 3. Мате риалы 4 Сессии МНОАР, 2003, с. 46.

16. Вабищевич А. В., Толмачева Л. А., Готье С. В., и др. Анестезиологичес кое обеспечение родственной трансплантации печени. В мат. Всеар мянского Международного хирургического конгресса. Ереван, Antares, 2003, с. 4—5.

17. Готье С. В., Каабак М. М., Цирульникова О. М. и др. Одномоментная трансплантация печени и почки. Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов. Мат. Городской научно практической конф., М., 2003, с. 35—36.

18. Готье С. В, Каабак М. М., Цирульникова О. М. и др. Одномоментная трансплантация печени и почки при синдроме Potter II. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2003, т. 13, № 1, прил. 18, с. 29.

19. Цирульникова О. М, Филин А. В., Вабищевич А. В. и др. Поздний пост трансплантационный период: качество жизни реципиентов донорской печени. Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов, Мат. Городской научно практической конф., М., 2003, с. 46—48.

20. Gautier S., Kaabak M., Tsiroulnikova O. и др. Liver and kidney transplanta tion for Potter II Syndrome. ESOT 2003, Venice, Italy. Abstracts, p. 142.

21. Гаврилов С. В., Толмачева Л. А., Ушакова И. А., Вабищевич А. В.

Особенности анестезиологического обеспечения донорского этапа родственной трансплантации печени. Альманах анестезиологии и реа ниматологии. Материалы 4 й сессии МНОАР, № 4. М., 2004, с. 12.

22. Вабищевич А. В. Нарушения электролитного и метаболического гомеоста за при трансплантации доли печени у детей. Альманах анестезиологии и реаниматологии. Материалы 4 й сессии МНОАР, № 4, М., 2004, с. 41—42.

/ 154 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

23. Вабищевич А. В. Производительная функция сердца во время анесте зии при ортотопической трансплантации печени. Альманах анестезио логии и реаниматологии. Материалы 4 й сессии МНОАР, № 4, М., 2004, с. 42.

24. Vabichtchevich A., Ushakova I. A. Correction of hemodynamic disorders in the reperfusion period during lobe transplantation in children. 13th World Congress of Anaesthesiologists, Paris, 2004. WWW.WCA2004.com, www.sfar.org 25. Ushakova I. A., Bunatian А. А., Vabichtchevich А. V., Gotye S. V. The anaesthesiological maintenance of liver transplantation in Russian research CENTER of surgery. 13th World Congress of Anaesthesiologists, Paris, 2004. WWW.WCA2004.com, www.sfar.org 26. Вабищевич А. В., Готье С. В., Цирульникова О. М. и др. Анестезиологиче ское обеспечение трансплантации печени и почек у детей 1—5 лет. Безо пасность больного в анестезиологии и реаниматологии. Мат. второй науч но практической конференции. М., 29—30 июня 2004, с. 9—11.

27. Вабищевич А. В, Готье С. В., Цирульникова О. М. и др. Анестезиологиче ские аспекты трансплантации печени, почек и поджелудочной железы.

Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии. Мат. второй научно практической конференции. М., 29—30 июня 2004, с. 11—12.

28. Готье С. В., Кабак М. М., Цирульникова О. М. и др. Одномоментная трансплантация печени и почки. Восстановительные и органосберега ющие технологии – главный путь развития хирургии XXI века. Мат.

конференции РНЦХ РАМН. М., 1 октября 2004 г., с. 42.

29. Вабищевич А. В. Нарушения электролитного и метаболического гомео стаза при трансплантации доли печени у детей. Восстановительные и органосберегающие технологии – главный путь развития хирургии XXI века. Мат. конференции РНЦХ РАМН. М., 1 октября 2004 г., с.

124—125.

30. Anton V. Vabichtchevich, Ushakova I. Electrolyte and haemostasis disorder during liver transplantation. DAC 2005, Deutscher Anasthesiecongress.

52 Jahrestagung der Deutschen gesellschaft fur Anasthesiologie und Intensivmedicine, 19—22 April 2005 Messezentrum, Munchen, Abstract – CD AK.

31. Вабищевич А. В., Ушакова И. А., Бунятян А. А.. Коррекция гемодина мических нарушений в реперфузионном периоде при трансплантации доли печени у детей. Альманах анестезиологии и реаниматологии МНО АР, № 5. Москва, 2005, с. 50.

32. Готье С. В., Ерамишанцев А. К., Цирульникова О. М. и др. К 15 летию первой ортотопической трансплантации печени в России. Опыт РНЦХ РАМН. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок тологии, 2005, т. XV, № 1, приложение № 24, с. 72.

33. Готье С. В., Каабак М. М., Цирульникова О. М. Одномоментная транс плантация печени и почки. Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов» РНЦХ РАМН. Москва, 2005, с. 125—126.

/ 155 / НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

34. Готье С. В., Филин А. В., Цирульникова О. М. и др. Родственная транс плантация печени у детей. Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов» РНЦХ РАМН. Москва, 2005, с. 126—128.


35. А. В. Вабищевич, С. В. Готье, О. М. Цирульникова и др. Анестезиологи ческие аспекты трансплантации печени, почек и поджелудочной железы.

Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов»

РНЦХ РАМН. Москва, 2005, с. 143—145.

36. Анестезиологическое обеспечение трансплантации печени у детей 1—5 лет. Материалы конференции «Клиническая трансплантация ор ганов» РНЦХ РАМН. Москва, 2005, с. 146—148 (соавт. А. В. Вабище вич, С. В. Готье, О. М. Цирульникова, А. А. Бунятян).

37. С. В. Гаврилов, А. В. Вабищевич, Л. А. Толмачева. Ранняя экстубация после сверхдлительных реконструктивных операций. Материалы меж дународной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии»

ГУ РНЦХ РАМН. Москва, 2005, с. 35.

38. А. В. Вабищевич, И. А. Ушакова. Проблемы анестезиологического обеспе чения трансплантации печени у детей в возрасте до 2 лет. Новости анесте зиологии и реаниматологии в сб. «Материалы VII ежегодной сессии МНОАР. Голицино, М. О., 24 марта 2006 г.», № 1, М., 2006, с. 42—43.

39. С. В. Гаврилов, И. А. Ушакова, Л. А. Толмачева, А. В. Вабищевич. Опыт применения современных местных анестетиков на донорском этапе родственной трансплантации печени. Новости анестезиологии и реа ниматологии в сб. «Материалы VII ежегодной сессии МНОАР. Голици но, М. О., 24 марта 2006 г.», № 1. М., 2006, с. 45—46.

40. А. В. Вабищевич, Ушакова И. А. Возможность ранней экстубации после сверхдлительных операций трансплантации печени. Новости анестези ологии и реаниматологии в сб. «Материалы VII ежегодной сессии МНОАР;

Голицино, М. О., 24 марта 2006 г.», № 1. М., 2006, с. 97.

41. А. В. Вабищевич, И. А. Ушакова, С. В. Готье и др. Анестезиологические аспекты трансплантации внутренних органов (печень, почка, поджелу дочная железа). Тезисы докладов X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. Санкт Петербург, 2006, с. 69—70.

42. А. В. Вабищевич, И. А. Ушакова, С. В. Готье и др. Анестезиологическое обеспечение трансплантации печени в РНЦХ РАМН. Тезисы докладов X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. Санкт Петер бург, 2006, с. 72—73.

43. А. В. Вабищевич. Периоперационные причины гемодинамических на рушений при трансплантации печени и их коррекция. Тезисы докладов X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. Санкт Петер бург, 2006, с. 447—448.

№ госрегистрации УДК 616.35 089.843.166 Шифр темы. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ А. А. Бунятян, В. А. Сандриков, В. М. Мизиков, М. А. Выжигина, В. И. Стамов, А. С. Головкин, Л. А. Юрьева, К. П. Микаэлян, Г. В. Ревуненков, Ю. И. Галлингер, А. Д. Тимошин, Л. И. Винницкий, И. И. Дементьева ВВЕДЕНИЕ В основе патофизиологических воздействий напряженного КП лежит два основных фактора: избыточное внутрибрюшное давле ние и резорбтивное влияние углекислого газа. Оба эти механизма способны влиять на системное и органное кровообращение (печени и почек), изменять механику дыхания с компрессией сосудов мало го круга, вызывать нейро гуморальные изменения, опосредованно влияя на фармакокинетику лекарственных средств для анестезии, что может проявляться нарушениями ее управляемости.

Цель исследования – оценка выраженности названных эффек тов и их влияния на течение общей анестезии для обоснованного выбора спектра медикаментозных средств анестезиологического обеспечения лапароскопических вмешательств.

Проведено комплексное исследование с включением методов:

1) непрерывного неинвазивного мониторинга системной гемоди намики с последующим расчетом отдельных показателей ЦГД у пациентов без сопутствующих заболеваний и с сопутствующими заболеваниями сердечно сосудистой системы;

2) газообмена и кис лотно основного состава;

3) интраоперационного контроля термо баланса;

4) оценки влияния КП на фармакокинетику отдельных лекарственных средств, применяемых в процессе общей анестезии, / 157 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА...

с распространением этого метода ex juvantibus для оценки вероят ного воздействия на регионарное кровообращение печени и почек;

5) исследования нейро гуморального стресс ответа.

Получены данные, свидетельствующие о малой степени влияния КП на кровообращение при соблюдении режимов КП по величине ВБД при различных вариантах анестезии. Выявлены наиболее ра циональные режимы КП по величине ВБД. Подтверждено отсутст вие гиперкарбии при короткой экспозиции КП. Сделан вывод о влиянии КП не термобаланс и нейрогуморальный стресс ответ, его вероятное влияние на почечный кровоток и связанные с этим изменения фармакокинетики. Сделан вывод о приемлемости боль шинства методик анестезии для обеспечения ЛС операций и обо значены наиболее целесообразные из них.

Лапароскопии как одной из форм эндоскопической техники сегодня отводится важная роль высокоинформативного метода ис следования и лечения в абдоминальной хирургии. С клинической точки зрения все возрастающее значение лапароскопической хирур гии (ЛХ) объясняется ее меньшей травматичностью, высокой эффективностью и относительно редким возникновением осложне ний. С позиций экономических и социальных ЛХ привлекательна своей экономической эффективностью (укорочение койко дня и сроков реабилитации) и очевидными (в сравнении с полостными вмешательствами) косметическими преимуществами. Это обстоя тельство существенно влияет на качество жизни после операции, и, потому, способствует все большей популярности метода в целом. До статочно сказать, что наиболее распространенное лапароскопиче ское вмешательство – лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) в силу названных преимуществ стала в настоящее время основным методом лечения калькулезного холецистита. С момента первой в мире ЛХЭ у человека, выполненной Ph. Mouret (Лион, Франция) в марте 1987 г., до первой ЛХЭ в нашей стране (Ю. И. Галлингер, РНЦХ РАМН, январь 1991 г.) прошло не так много времени, а ЛХЭ получила широчайшее распространение в отечественной хирургии.

Анестезиологическая наука своевременно и быстро отреагиро вала на появление новой хирургической технологии. Этому способ ствовало, на наш взгляд, два обстоятельства. Во первых, достаточ ная изученность проблемы патофизиологии пневмоперитонеума (ПП) за тот период времени, когда лапароскопия была только диагностическим методом. Во вторых, совпадение по времени в развитии ЛХ с появлением в нашей стране широкого спектра новых медикаментозных средств для анестезии с улучшенными фармако / 158 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА...

логическими свойствами, в большей степени обеспечивающими безопасность и управляемость анестезией. Поскольку ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН является пионером не только в области многих хирургических новаций, но и одним из ведущих учреждений страны в области клинической апробации новых препаратов для анестезии и разработки оригинальных анестезиоло гических методик, представлялась возможность совместить на практике эти два направления.

С внедрением ЛС техники оперирования отдельные отечествен ные исследователи стали представлять проблему карбоксипери тонеума (КП) как фактор, резко ограничивающий возможности этого метода у пациентов с сопутствующими заболеваниями сер дечно сосудистой. В этом мы видели противоречие с установив шейся за рубежом практикой выполнения ЛХЭ в целях профилак тики послеоперационных осложнений у больных, подлежащих хирургическому лечению ИБС или заболеваний клапанного аппа рата сердца, с сопутствующим калькулезным холециститом.

Действительно, ЛХЭ в условиях общей анестезии сопровожда ется сложным комплексом патофизиологических сдвигов, обуслов ленных: 1 — изменением механики дыхания вследствие поджатия диафрагмы введенным интраабдоминально газом;

2 — изменением условий кровообращения в связи с компрессией нижней полой вены;

3 — абсорбцией введенного в брюшную полость углекислого газа (как наиболее часто применяемого) и, как следствие, воздейст вием на системное и региональное кровообращение;

4 — влиянием на дыхание и кровообращение специфического положения паци ента на операционном столе;

5 — вероятным гипотермическим влиянием интраабдоминально введенного газа;

6 — действием фар макологических средств для анестезии и ИВЛ.

Действие КП затрагивает практически все органы и регулятор ные системы. Многочисленные исследования подтверждают изме нения в почках, печени, кишечнике, иммунной системе, системе свертывания крови, температурном гомеостазе (Rosenthal R. J. et al, 1998). Гиперкарбия вызывает стимуляцию симпатической нервной системы, проявляющуюся возрастанием катехоламинов в плазме крови. Абсорбция СО2 брюшиной вызывает сдвиг кислотно основ ного состояния в сторону метаболического ацидоза, компенсиру ющегося механической гипервентиляцией. При длительных вме шательствах с высоким внутрибрюшным давлением определяется повышение уровня лактата в плазме, что может быть связано с региональными нарушениями тканевой оксигенации и перфузии, / 159 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА...

процессами анаэробного метаболизма. В связи с малым распрост ранением в нашей стране длительных эндоскопических вмеша тельств это остается малоизученным. Также неисследовано влия ние ингаляционных анестетиков на патофизиологические эффекты КП. Имеются данные о снижении органного кровотока на фоне по вышения внутрибрюшного давления (ВБД). Это влечет за собой удлинение действия медикаментозных средств, чей метаболизм и элиминация зависят от печеночного кровотока. Следовательно, предпочтительно использование лекарственных средств с преиму щественно органонезависимым метаболизмом (пропофол, реми фентанил, цисатракурия безилат).

Все это в комплексе делало актуальным и значимым изучение патофизиологических аспектов КП и его влияние на течение общей анестезии при ЛС операциях.

ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Цель исследования – оценка выраженности вышеозначенных патофизиологических изменений и их влияния на течение общей анестезии для обоснованного выбора спектра медикаментозных средств анестезиологического обеспечения ЛС вмешательств.


Для реализации этой цели исследование проводилось в несколько этапов: на первом этапе изучали значимость гемодинамических и вен тиляционных изменений, возникавших в процессе ЛХЭ под общей анестезией, у пациентов различного физического статуса, обусловлен ного отсутствием или наличием сопутствующих заболеваний сердеч но сосудистой системы. Вследствие этого статистическому анализу были подвергнуты в I группе (без сопутствующих сердечно сосудис тых заболеваний) 89 пациентов, во II группе (с сопутствующими сер дечно сосудистыми заболеваниями) – 61 пациент. Внутри каждой группы были выделены по четыре подгруппы в зависимости от мето дики общей анестезии: 1 – тотальная внутривенная анестезия (ТВА) на основе болюсного введения пропофола с препаратами бензодиазе пинового ряда и фентанилом (ИВЛ через ЭТТ);

2 – то же на основе инфузионного введения пропофола и фентанила (ИВЛ через ЭТТ);

3 — то же на основе кетамина с препаратами бензодиазепинового ря да и фентанила (ИВЛ через ЭТТ);

4 – то же на основе болюсного введения пропофола, фентанила (ИВЛ через ЛМ).

В выборе собственно методик ТВА для данного исследования руководствовались следующими соображениями: 1) КП оказывает / 160 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА...

выраженное влияние на кровообращение при исходно существу ющих его нарушениях;

2) медикаментозный спектр разрабаты ваемых нами методик анестезии не должен, по возможности, усиливать негативных эффектов КП;

3) методики анестезии в максимальной степени должны соответствовать характеру ЛХЭ, т. е. ее относительно малой травматичности и короткой продолжи тельности;

4) компоненты анестезии должны давать возможность не применять газообразных и парообразующих анестетиков, в ча стности, N2O. Это обстоятельство было продиктовано рядом при чин: а) закись азота вытесняет кислород на альвеолярном уровне с последующей десатурацией гемоглобина, а на фоне напряженного ПП (КП) это феномен усиливается;

б) закись азота увеличивает объем кишечника и уменьшает его перистальтику вследствие более быстрого проникновение N2O в просвет кишечника по сравнению с элиминацией эндогенных газов (например, метана), что увеличи вает размер кишечных петель и ухудшает панораму при лапароско пии, задерживает восстановление перистальтики в послеопераци онном периоде;

в) закись азота, адсорбируясь в дыхательных путях, проникает в брюшную полость с образованием смеси N2O и СО2, которая является одной из причин плечелопаточного болевого син дрома;

N2O – один из факторов провокаторов ПОТР. Поэтому в качестве гипнотических компонентов примененных методик ис пользовали кетамин и пропофол.

Таблица1. Основные параметры гемодинамики на этапах регистрации (I гр., M±m).

Этапы Параметры 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа 4 подгруппа 1 АДс (mm Hg) 133,7±3,01 131,5±3,43 136,1±3,79 140,4±3, АДд (mm Hg) 83,5±2,46 84,2±3,60 81,1±2,25 83,3±2, АДср (mm Hg) 100,2±2.35 100,0±3,44 99,4±2,58 102,3±2, ЧСС (мин 1) 85,4±3,08 85,3±3,80 79,3±2,07 80,6±4, УО (мл) 49,3±2,50 46,9±3,46 50,0±1,86 49,4±3, 2 АДс 98,2±2,47 104,3±4,00 125,1±4,63 114,4±5, АДд 64,1±2,32 65,5±3,06 74,6±3,09 69,7±4, АДср 75,4±2,26 78,4±3,30 91,1±3,49 84,6±4, ЧСС 68,7±3,22 72,8±3,14 73,8±2,03 72,1±2, УО 52,9±2,94 53,9±2,52 51,1±2,02 51,4±2, 3 АДс 126,1±6,66 123,0±5,53 141,1±4,64 119,3±4, АДд 79,0±3,33 79,5±5,44 84,5±2,91 78,3±4, / 161 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА...

Продолжение табл. Этапы Параметры 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа 4 подгруппа АДср 94,7±4,36 94,1±5,50 103,3±3,30 92,1±4, ЧСС 78,6±3,43 79,9±3,00 65,6±2,66 77,0±2, УО 50,4±2,41 47,8±4,15 48,6±2,74 44,3±2, 4 АДс 106,0±4,05 107,0±1,92 117,5±2,50 113,4±4, АДд 68,6±3,51 69,5±1,72 71,7±2,03 72,2±2, АДср 81,1±3,61 82,0±1,30 87,0±2,05 86,0±2, ЧСС 67,9±2,88 73,3±3,58 67,7±1,68 68,1±2, УО 51,5±3,11 50,9±2,84 51,5±2,13 48,1±2, 5 АДс 103,3±3,60 109,7±3,21 119,4±3,25 114,0±4, АДд 63,0±2,61 73,2±4,10 73,1±2,17 72,3±2, АДср 76,4±2,84 85,3±3,48 88,4±2,10 86,2±2, ЧСС 65,8±3,30 74,6±4,22 67,2±1,84 68,1±2, УО 56,7±2,71 48,8±4,49 52,1±2,18 47,6±2, 6 АДс 113,3±2,24 120,5±5,26 125,3±4,16 125,6±4, АДд 71,2±2,01 77,2±3,58 78,3±2,51 84,7±4, АДср 85,2±1,98 91,6±4,08 94,0±2,91 98,4±3, ЧСС 73,7±3,71 77,5±4,04 69,3±1,42 70,3±2, УО 52,5±2,57 49,1±2,38 47,5±2,41 40,4±3, 7 АДс 117,5±2,52 123,7±4,32 130,4±3,22 145,1±2, АДд 72,9±2,80 79,2±3,51 80,4±2,63 96,0±1, АДср 87,7±2,56 94,0±3,55 97,0±2,71 112,3±1, ЧСС 70,1±2,61 74,7±4,23 71,2±1,51 69,5±3, УО 53,1±3,79 48,5±2,63 48,2±2,68 37,2±2, 8 АДс 131,2±4,18 130,4±4,93 133,2±2,88 146,0±2, АДд 80,5±2,93 84,5±4,31 81,7±2,31 96,6±2, АДср 97,4±3,24 99,8±4,38 98,9±2,32 113,1±2, ЧСС 74,4±2,51 77,9±2,89 69,7±1,96 73,1±3, УО 51,8±3,04 46,1±3,87 47,8±2,41 37,5±3, 9 АДс 132,5±4,39 125,7±4,72 130,3±3,51 137,9±3, АДд 83,2±3,98 85,9±4,68 81,1±2,71 91,7±3, АДср 99,7±3,95 99,1±4,59 97,5±2,72 107,1±3, ЧСС 74,7±2,31 77,7±3,01 70,8±1,73 73,6±3, УО 49,3±3,88 42,2±4,16 47,1±2,97 38,8±2, 10 АДс 129,4±4,66 123,1±5,33 131,0±4,15 132,6±4, АДд 81,0±3,40 81,0±4,36 80,7±2,62 86,9±3, АДср 97,2±3,65 95,0±4,57 97,9±3,01 102,1±3, / 162 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА...

Продолжение табл. Этапы Параметры 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа 4 подгруппа ЧСС 77,2±2,23 75,7±3,02 71,4±1,71 72,0±2, УО 50,4±3,28 46,3±3,58 46,6±2,49 41,6±3, 11 АДс 134,6±5,38 122,2±5,50 132,3±4,22 141,1±4, АДд 83,1±3,57 80,0±4,14 80,4±2,11 89,4±3, АДср 100,3±4,02 94,0±4,49 97,7±3,27 106,6±3, ЧСС 75,3±1,54 71,1±4,23 67,4±1,39 74,4±2, УО 50,2±2,66 49,1±3,17 47,3±2,41 43,0±3, 12 АДс 127,9±3,33 122,8±4,69 143,7±5,85 137,3±5, АДд 79,3±3,33 76,4±4,15 82,3±2,85 86,8±4, АДср 95,5±3,01 91,9±4,21 102,8±3,63 103,6±4, ЧСС 73,6±1,55 69,4±2,95 68,9±1,74 74,7±3, УО 50,6±3,86 51,5±3,54 52,5±2,80 44,0±2, 13 АДс 136,5±4,73 128,3±6,10 139,3±3,93 142,6±5, АДд 80,9±2,52 80,0±5,04 78,9±2,09 86,2±3, АДср 99,4±3,05 96,1±5,09 98,6±2,47 105,0±4, ЧСС 80,2±2,22 73,3±3,39 73,1±1,76 74,7±3, УО 52,5±2,70 51,5±4,39 55,6±2,14 46,4±2, 14 АДс 136,5±4,73 133,9±6,53 141,7±3,99 147,8±4, АДд 84,8±3,40 82,6±4,64 81,3±1,98 88,5±2, АДср 102,4±3,88 99,7±5,18 101,4±2,37 108,3±2, ЧСС 83,1±2,13 79,9±4,26 75,2±2,08 76,9±4, УО 48,0±4,24 51,0±3,54 52,9±2,36 46,5±2, 15 АДс 126,0±4,04 124,7±6,77 141,7±4,72 144,1±4, АДд 75,9±2,27 80,5±4,75 79,4±2,22 87,7±1, АДср 92,0±2,74 95,2±5,26 100,2±2,97 106,5±2, ЧСС 72,6±2,30 74,6±4,32 73,3±2,68 73,4±3, УО 55,5±2,22 48,7±2,22 54,8±1,77 45,4±3, Таблица 2. Динамика показателей газов и КОС крови на этапах исследования (I гр., M±m).

Этапы исследования Показатель Подгруппа До КП КП После КП РО2 1 117,6±7,31 137,5±5,11 135,4±10, 2 156,8±17,3 143,5±14,21 140,1±12, 3 118,5±6,27 140,0±17,76 139,1±10, 4 123,3±9,57 118,5±5,09 135,7±11, / 163 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА...

Продолжение табл. Этапы исследования Показатель Подгруппа До КП КП После КП SрО2 1 97,6±0,47 98,4±0,38 96,8±0, 2 98,1±0,68 97,3±0,58 97,4±0, 3 98,2±0,36 98,0±0,43 97,2±0, 4 98,0±0,44 98,1±0,45 97,5±0, рCО2 1 28,6±0,84 35,1±0,94* 33,4±0, 2 27,0±0,73 33,1±0,82* 32,8±1, 3 26,2±0,92 30,1±0,93* 30,8±1, 4 31,1±0,73 37,6±1,52* 35,5±0, рH 1 7,44±0,02 7,41±0,01 7,40±0, 2 7,46±0,03 7,41±0,02* 7,42±0, 3 7,43±0,01 7,43±0,01 7,41±0, 4 7,45±0,07 7,40±0,03* 7,37±0,01* BE 1 –2,4±1,38 –1,4±0,84 –1,1±0, 2 –2,8±1,34 –2,1±1,08 –2,2±0, 3 –3,0±1,57 –1,8±0,64 –0,3±1, 4 –0,2±0,70 –0,4±0,64 –1,3±0, SB 1 20,5±0,87 21,2±0,54 22,4±0, 2 22,1±0,93 23,1±0,98 22,4±0, 3 21,7±0,85 22,5±0,62 23,1±0, 4 22,2±1,03 23,1±0,70 21,8±0, * — p 0,05 по отношению к исходным значениям параметра.

На основании представленных данных анализа гемодинамики и газообмена при ЛХЭ в условиях различных методик анестезии у па циентов без сопутствующих заболеваний сердечно сосудистой сис темы позволил нам сделать определенные предварительные выводы.

1. Все рассмотренные методики, по данным гемодинамической оценки, обеспечивают адекватность анестезиологической за щиты.

2. Основные изменения гемодинамики связаны с фармакологи ческим воздействием на кровообращение, причем максимум этого воздействия приходится на индукцию в анестезию.

3. Влияние КП на кровообращение при ЛХЭ у данной категории пациентов незначительно;

характер этого влияния при ис / 164 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА...

пользуемых величинах ВБД имеет свойство незначительной стимуляции основных гемодинамических параметров незави симо от применявшейся методики анестезии. Проявления это го влияния возникают не сразу вслед за наложением КП и изме нением положения тела пациента, а развиваются во времени.

4. Абсорбция СО2 при применявшихся величинах ВБД и про должительности КП не приводила к развитию гиперкарбии и не вызывала системных изменений, способных серьезно вли ять на кровообращение.

5. С позиций гемодинамической стабильности применение ЛМ у этой категории больных не имело каких либо преимуществ в сравнении с ИТ.

6. Любая из рассмотренных методик анестезии, с позиций гемо динамического течения и поддержания удовлетворительного газообмена, с успехом может применяться для обеспечения ЛХЭ у пациентов без сопутствующих сердечно сосудистых заболеваний.

Таблица 3. Основные параметры гемодинамики на этапах регистрации (II гр., M±m).

Этапы Параметры 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа 4 подгруппа 1 АДс (mm Hg) 157,1±4,58 156,0±6,21 141,8±4,73 158,9±5, Адд (mm Hg) 87,5±2,90 95,3±4,68 86,0±2,58 94,5±4, Адср (mm Hg) 111,4±2,91 115,5±5,03 104,6±3,16 117,3±5, ЧСС (мин–1) 72,4±5,28 80,6±3,76 76,2±4,31 78,7±4, УО (мл) 47,7±4,47 40,0±3,81 44,1±3,10 42,7±3, 2 АДс 105,3±3,30 111,7±5,32 142,0±7,14 135,0±8, АДд 63,4±3,59 70,2±4,53 87,8±3,83 86,6±4, АДср 77,4±3,27 84,0±4,74 105,9±4,76 102,7±5, ЧСС 69,4±3,68 69,9±3,53 76,0±4,18 72,2±5, УО 47,4±3,89 45,4±2,03 41,0±2,50 37,8±3, 3 АДс 131,6±6,77 125,0±6,35 158,4±4,54 130,5±8, АДд 78,1±2,75 79,6±4,38 97,6±4,06 82,0±5, АДср 95,7±3,54 94,7±4,96 117,5±4,57 98,2±5, ЧСС 72,0±5,33 79,0±4,28 86,2±4,73 72,1±5, УО 44,1±3,75 41,8±2,46 37,7±4,07 40,4±3, 4 АДс 114,8±7,40 111,5±6,07 123,6±3,24 128,9±7, АДд 68,8±4,25 70,0±3,91 77,9±2,32 88,4±5, / 165 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА...

Продолжение табл. Этапы Параметры 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа 4 подгруппа АДср 84,2±4,77 83,8±4,57 93,2±2,46 101,9±5, ЧСС 60,3±3,29 73,0±3,91 65,5±2,38 68,6±3, УО 46,2±5,06 44,7±2,33 43,5±2,25 32,8±3, 5 АДс 113,3±6,92 113,6±6,29 124,6±3,14 129,6±6, АДд 68,4±4,44 72,4±3,67 78,9±2,62 90,0±5, АДср 83,7±4,71 86,1±4,49 93,1±2,51 103,2±5, ЧСС 59,6±3,39 73,5±4,65 67,5±2,31 69,0±4, УО 45,4±5,30 42,8±2,11 43,2±2,54 32,0±3, 6 АДс 122,1±8,12 117,7±4,57 126,0±4,93 145,8±4, АДд 75,1±3,88 77,7±2,37 79,7±3,70 95,5±6, АДср 90,7±4,94 91,0±3,01 95,2±3,91 111,2±6, ЧСС 67,0±3,55 76,3±3,77 69,2±2,40 68,1±3, УО 42,9±3,98 39,1±2,05 42,8±2,66 31,2±4, 7 АДс 142,0±6,13 126,5±4,98 138,0±4,51 153,4±6, АДд 82,3±2,93 82,1±3,28 87,3±3,14 102,9±5, АДср 100,3±3,53 96,9±3,65 104,3±4,23 119,9±6, ЧСС 62,0±3,31 75,0±3,23 71,0±3,41 68,9±3, УО 44,1±4,63 38,9±2,52 36,8±3,44 28,4±2, 8 АДс 150,7±7,64 130,0±3,82 135,9±4,81 155,8±5, АДд 84,3±3,19 84,8±3,58 86,0±3,86 103,3±4, АДср 106,2±4,30 99,8±3,51 102,6±3,82 120,9±4, ЧСС 67,1±3,75 71,2±2,52 72,6±3,21 67,5±2, УО 46,7±3,33 38,6±2,85 39,1±3,71 30,4±3, 9 АДс 150,4±4,43 135,7±3,77 135,4±6,17 144,8±5, АДд 83,2±3,56 86,2±3,46 88,3±5,78 98,9±3, АДср 105,6±3,54 102,7±3,37 104,0±5,86 114,2±3, ЧСС 68,0±3,59 75,4±2,78 72,4±3,65 66,6±2, УО 48,2±4,10 39,9±3,23 35,9±4,47 30,8±3, 10 АДс 151,8±4,25 130,2±3,21 127,0±5,02 142,2±5, АДд 87,2±3,52 85,2±2,88 84,1±3,17 95,2±3, АДср 108,7±3,63 100,2±2,88 98,4±3,63 110,9±3, ЧСС 66,1±4,21 71,8±2,78 69,3±3,79 66,1±2, УО 44,5±2,81 38,2±2,74 36,3±3,12 31,5±3, 11 АДс 141,5±4,06 131,6±3,21 147,1±4,20 148,1±7, АДд 81,1±2,94 86,0±2,99 88,2±3,32 100,2±4, АДср 101,2±2,87 101,2±2,87 106,2±3,18 117,1±5, ЧСС 75,5±5,74 72,2±3,09 75,0±5,14 69,6±3, / 166 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА...

Продолжение табл. Этапы Параметры 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа 4 подгруппа УО 46,0±3,28 35,8±3,36 46,7±6,44 30,4±2, 12 АДс 155,1±4,50 141,2±5,07 136,7±4,65 146,5±7, АДд 88,8±3,54 89,2±3,95 89,4±3,13 96,0±5, АДср 110,9±3,65 106,6±4,20 105,2±3,49 112,8±5, ЧСС 72,7±5,10 72,6±2,78 78,6±4,69 69,9±2, УО 44,7±4,63 38,3±2,95 40,0±3,96 33,3±3, 13 АДс 162,1±4,16 139,4±5,08 146,2±4,48 150,8±5, АДд 83,8±3,10 88,6±3,60 86,6±2,81 94,9±3, АДср 109,9±3,15 105,5±3,96 106,5±3,10 113,5±4, ЧСС 78,1±5,07 73,5±3,14 78,4±2,92 70,7±3, УО 53,7±4,26 39,6±3,28 46,3±3,50 36,2±2, 14 АДс 167,0±4,96 152,7±5,33 158,9±4,52 149,5±5, АДд 84,7±3,53 94,8±4,19 93,1±2,22 94,5±3, АДср 112,1±3,80 114,1±4,35 115,0±2,55 112,8±3, ЧСС 85,2±3,65 81,1±3,32 79,0±4,33 73,8±4, УО 55,2±3,59 38,8±3,29 45,7±3,42 35,7±2, 15 АДс 151,7±1,99 146,0±4,25 148,5±4,17 148,6±5, АДд 82,5±2,11 88,2±2,66 89,1±2,32 89,0±5, АДср 105,6±1,37 107,4±3,00 108,9±2,44 109,2±7, ЧСС 76,7±5,22 75,2±2,83 70,5±3,35 74,0±3, УО 49,6±3,79 42,9±2,22 42,2±2,95 43,7±5, Таблица 4. Динамика показателей газов и КОС крови на этапах исследования.

Этапы исследования Показатель Подгруппа До КП КП После КП рО2 1 112,7±14,32 123,3±21,40 108,0±18, 2 146,8±24,52 127,5±18,22 118,6±13, 3 124,0±16,37 140,0±18,52 135,1±14, 4 108,2±7,02 117,7±10,62 138,8±23, SрО2 1 98,2±0,74 97,3±0,64 97,8±0, 2 98,1±0,81 98,3±0,66 96,5±1, 3 98,3±0,51 99,1±0,74 97,3±0, 4 97,4±0,92 98,1±0,40 97,6±0, / 167 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА...

Продолжение табл. Этапы исследования Показатель Подгруппа До КП КП После КП рCО2 1 28,2±0,74 37,5±0,72* 31,0±1, 2 27,0±0,63 34,1±0,77* 32,8±1, 3 28,4±0,43 35,6±0,75* 31,4±1, 4 33,0±1,61 38,5±1,73 37,0±1, РH 1 7,44±0,01 7,41±0,01 7,41±0, 2 7,46±0,02 7,42±0,01 7,42±0, 3 7,44±0,01 7,42±0,01 7,41±0, 4 7,45±0,01 7,41±0,01 7,42±0, BE 1 –2,5±1,44 –1,9±0,77 –0,1±1, 2 –3,0±2,08 –1,6±0,98 –2,3±0, 3 –1,8±0,59 –0,7±0,55 –0,4±0, 4 2,2±0,68 0,9±1,43 1,0±1, SB 1 22,4±0,82 23,1±0,71 22,0±0, 2 21,5±1,50 21,7±0,85 24,0±1, 3 21,2±0,41 23,3±0,66 23,1±0, 4 24,7±1,10 23,4±1,91 24,5±0, * — p 0,05 по отношению к исходным значениям параметра.

Исходя из представленных выше данных проведенного анализа гемодинамики и газообмена при ЛХЭ в условиях различных мето дик анестезии у пациентов с сопутствующими заболеваниями сер дечно сосудистой системы, можно заключить:

1. Все анализируемые методики анестезии с позиций оценки их адекватности по характеру гемодинамического течения могут успешно применяться для обеспечения ЛХЭ у больных с со путствующими заболеваниями сердечно сосудистой системы.

В то же время только две из этих методик (на основе инфузи онного введения пропофола и фентанила с ИВЛ через ЭТТ и на основе болюсного введения пропофола и фентанила с ИВЛ через ЛМ) обеспечивали наибольшую степень гемодинамиче ской стабильности.

2. У больных с сопутствующими заболеваниями сердечно сосу дистой системы и больных с нормальной функцией кровооб ращения при ЛХЭ основные гемодинамические тенденции / 168 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА...

схожи. Реальные отличия касаются лишь уровней величин основных гемодинамических показателей, свидетельствую щих о их большей лабильности у пациентов с нарушенной функцией кровообращения.

3. Поскольку максимальные изменения гемодинамики у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно сосудистой сис темы имели место на этапе индукции в анестезию и в ответ на ИТ, использование ЛМ в качестве альтернативы ИТ может рассматриваться как мера их предупреждения. В этом случае показано использование методики анестезии на основе болюс ного введения пропофола и фентанила.

4. Выявленные закономерности изменений показателей кровооб ращения и газообмена при ЛХЭ в условиях напряженного КП, рассматриваемые нами как незначительные и, следовательно, бе зопасные для больных с сопутствующими сердечно сосудисты ми заболеваниями в условиях анализируемых методик анесте зии, дают основание сделать вывод о целесообразности соблюде ния щадящего режима ВБД в пределах 8—10 мм рт. ст.

Поэтому логическим завершением рассуждений об особенно стях гемодинамики и газообмена в процессе ЛХЭ у больных без сопутствующей сердечно сосудистой патологии и с таковой в усло виях различных рассмотренных в этом исследовании методик анестезии являются следующие выводы:

1. Тенденции изменений исследованных показателей кровообра щения и газообмена в процессе ЛХЭ в условиях сопоставимых (одинаковых по качественному составу медикаментозных компонентов) методик анестезии у пациентов без и с сопутст вующими заболеваниями сердечно сосудистой системы на основных этапах операции и анестезии схожи.

2. Это сходство гемодинамических и газообменных процессов действительно в условиях соблюдения режимов напряженного карбоперитонеума, ограниченного величинами внутрибрюшно го давления (в пределах 15 мм рт. ст. для пациентов без сопутст вующих сердечно сосудистых заболеваний и 10 мм рт. ст. для страдающих ими ) и его продолжительностью (до 1 часа).

3. Напряженный карбоперитонеум при соблюдении такого ре жима не приводит к нарушениям системного кровообращения и газообмена, хотя некоторая стимуляция основных показате лей гемодинамики (АД и ЧСС) и усиление абсорбции СО / 169 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА...

имеют место. Однако степень этих изменений не выходит за пределы нормальных физиологических значений, присущих этим категориям больных, в условиях разработанных методик анестезии с искусственной вентиляцией легких в режиме гипервентиляции.

4. С позиций оценки адекватности анестезиологической защиты рассмотренные методики анестезии можно считать пригодны ми для обеих категорий пациентов. В то же время для страда ющих сопутствующими заболеваниями сердечно сосудистой системы методика ТВА, основанная на инфузионном введении пропофола в сочетании с болюсным применением фентанила представляется оптимальной.

5. Для пациентов без сопутствующих сердечно сосудистых за болеваний применение ларингеальной маски в качестве аль тернативы интубации трахеи не имеет преимуществ в плане нежелательных гемодинамических воздействий, а у больных с этой патологией использование ЛМ снижает вероятность ги пердинамических влияний на этапе индукции в анестезию.

6. Современные технологические подходы к ЛХЭ и ее анестези ологическому обеспечению, сочетающие в себе грамотную хирургическую технику и правильный подбор медикаментоз ных компонентов методик анестезии и искусственной вентиля ции легких, представленные в проведенном исследовании, сви детельствуют об абсолютной допустимости таких эндоскопиче ских операций у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно сосудистой системы с позиций максимального соблю дения их безопасности.

Второй этап нашего исследования был посвящен оценке влия ния КП (как вероятного фактора наведенной гипотермии) на тем пературный гомеостаз. Изучение этого вопроса была обусловлено стремлением оценить воздействие КП на изменение функциониро вания метаболизирующих и элиминирующих органов – печени и почек с позиции вероятного изменения фармакокинетики применя емых для анестезии лекарственных средств (ЛС). С этой целью планировались попытки как прямой оценки изменения печеноч ного кровотока с помощью введенного интраабдоминально кате терного эхографического датчика, так и посредством изучения некоторых фармакокинетических параметров ЛС, обладающих как органозависимым, так и преимущественно органонезависимым ме таболизмом. Однако первая часть задачи (применения эхографиче / 170 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА...

ских датчиков) оказалась невыполнимой в силу технических при чин и не была реализована.

С этой целью обследовали 111 пациентов, которым выполняли ЛХЭ (эти пациенты составили I группу), и 55 пациентов, которые были оперированы посредством традиционного, лапаротомного до ступа (эти пациенты составили II, контрольную, группу).



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.