авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |

«Ответственный редактор профессор С. Л. Дземешкевич Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова ...»

-- [ Страница 5 ] --

Было выявлено, что степень снижения как центральной (Т1), так и периферической (Т2) температуры в обеих группах сущест венно не отличалась и не зависела от методик анестезии и индиви дуальных особенностей пациентов. Было выявлено, что как при от крытых, так и ЛХЭ, происходит закономерное снижение централь ной и периферической температуры (рис. 1).

Малая степень этого снижения при обоих типах операции (0,6— 0,7° С для Т1) при их длительности до 3 х часов не позволяет говорить о развитии клинически выраженной гипотермии. Однако можно говорить о самостоятельном влиянии КП на температурный гомео стаз, которое несущественно при отосительно непродолжительных ЛХ операциях (порядка 2 х часов). Теплопотери при инсуффляции в брюшную полость СО2 составляют около 30 кДж/час и, очевидно, оказывают малое влияние на уровень основного метаболизма.

В то же время в процессе ЛХЭ было выявлено изменение (увели чение) длительности действия недеполяризующего миорелаксанта пипекурония (в сравнении с его средней продолжительностью Т Группа I Т Группа II °С 0 0,5 1 1,5 Рис. 1. Изменение центральной (Т1) и периферической (Т2) температуры у пациентов обеих групп.

/ 171 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА...

действия при операциях, выполняемых из лапаротомного доступа.

При этом изменения длительности эффекта других недеполяризу ющих миорелаксантв, атракурия и цисатракурия, обладающих в отличие от пипекурония преимущественно органонезависимым метаболизмом, не происходило (табл. 5).

Было предположено, что в основе этого явления лежит измене ние функционирования почек, ответственных за элиминацию пипекурония, вследствие его нарушения как результата ухудшения их кровотока под влиянием КП. Это предположение, в отсутствие возможности объективного измерения почечного кровотока в про цессе операции и анестезии, было подтверждено динамикой изме нения концентрации креатинина в плазме крови у больных обеих групп (табл. 6).

Таблица 5. Время восстановления нейромышечной проводимости у пациентов I и II групп после введения индукционной дозы миорелаксантов (мин., M±m).

Группа I Группа II Пипекуроний 61±3,2* 48±2, Атракурий 40±4,6 39±4, Цисатракурий 41±3,8 40±3, * p 0,05 по сравнению с группой II для пипекурония.

Таблица 6. Изменение концентрации креатинина в плазме крови больных обеих групп (мкмоль/л, M±m).

Группа I Группа II Исходная концентрация 70±2,4 83±2,1* Интраоперационная концентрация 86±5,1** 88±2, * р 0,05 по сравнению с группой I ** p 0,05 по сравнению с исходным значением.

Из представленных данных следует, что в отсутствие значимых изменений температуры тела вследствие интраабдоминального вве / 172 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА...

дения углекислого газа в брюшную полость, СО2 сама по себе явля ется малозначимым фактором наведенной гипотермии, способным самостоятельно влиять на изменение кровотока в метаболизирую щих и элиминирующих органах. В то же время КП, оказывающий определенное влияние на повышение уровня РСО2 в крови и ухуд шение кровотока в почках, подтверждаемое косвенно ростом кон центрации креатинина, способен влиять на фармакокинетику ЛС (в частности, пипекурония) в процессе ЛХЭ под общей анестезией.

Изменений фармакокинетики и фармакодинамики других ЛС для общей анестезии выявлено не было, т. к. имевшиеся в распоряжении исследователей методы не позволяли осуществлять иного варианта фармакокинетического мониторинга, за исключением прикладных опосредованных методик.

Завершающий, третий этап исследования, был направлен на изучение нейроэндокринного ответа на КП в процессе ЛХЭ. Особый интерес к изучению такого влияния был продиктован возможностью углубленного изучения комбинированной общей анестезии с приме нением севофлурана — нового галогеносодержащего ингаляционного анестетика, в сравнении с ранее уже описанными методиками анес тезии, в частности, ТВА на основе пропофола и фентанила.

Индукцию анестезии осуществляли севофлураном (6 об%) методом «болюсной индукции» и фентанилом (1—3 мкг/кг);

для поддержания применяли только севофлуран (n = 78) или севофлу ран с периодическим болюсным введением фентанила (n = 17).

Для миорелаксации применяли цисатракурий (0,15 мг/кг), ро куроний (0,6 мг/кг), атракурий (0,6 мг/кг), сукцинилхолин (1 мг/кг). ИВЛ осуществляли в режиме нормовентиляции, ориен тируясь на данные капнографии или КОС. Учитывая возможную нефротоксичность и образование компаунда «А» ингаляцию анес тетика проводили при газотоке не менее 2 л/мин (в РФ регистра ция севофлурана осуществлялась по правилам страны компании производителя (США) и минимально рекомендуемым потоком свежего газа является 2 л/мин). По завершении операции резко прекращали подачу севофлурана, увеличивали скорость потока до 6 л/мин со 100% кислородом. Экстубацию осуществляли, когда у пациентов восстанавливалось самостоятельное дыхание и адекват ное сознание. Анализ гемодинамики выявил стабильность основ ных гемодинамических параметров и свидетельствовал об адекват ности анестезиологической защиты при применении этой методики анестезии.

/ 173 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА...

Таблица 7. Основные гемодинамические параметры при комбинированной анестезии на основе севофлурана (M±m).

Этап 1 2 3 4 5 АДс, 130±19,8 128±28,3 112±17,5* 120±14,9* 120±15,6* 140±21,4* мм рт. ст АДд, мм рт. ст 80±13 75±15 70± 13* 72± 11 74± 10 85± 12* АДср, мм рт. ст 94±15 94±14 85±13* 89±12* 89±12* 104±14* ЧСС 84±15 87±18 80±13* 79±11* 76±11* 84± * — p 0,05 при сравнении с начальным этапом (метод Данна).

Известный посыл, что ЛС метод, относящийся к т. н. «малоин вазивной хирургии», характеризуется меньшей степенью агрессив ности воздействия и, как следствие, сокращает пребывание в кли нике по сравнению с открытой хирургией, приводит к мнению, что подобные операции сопровождаются сниженным физиологиче ским стресс ответом. Теи не менее возрастающее количество про водимых исследований в отношении физиологических изменений, происходящих во время КП, так же как и при повышении ВБД на фоне компартмент синдрома, не могут дать однозначного ответа по поводу нейрогуморального ответа.

Стресс ответ был изучен Milheiro et al., в рандомизированном исследовании у 40 пациентов. Были измерены кортизол и ренин сыворотки. Образцы крови были взяты до и во время операции, в первые два дня после операции. Отмечено повышение уровня кор тизола и ренина как во время операции, так и после нее, без статис тически достоверного отличия между ЛС и лапаротомной группами.

Стресс ответ, сопровождающий ЛХЭ, был объяснен Deuss et al., которые измерили пери и интраоперационные уровни АКТГ, кортизола, пролактина и гормона роста. Уровень АКТГ стал макси мально высоким после разреза кожи, уровень кортизола стал выше через 2 часа после экстубации в ЛС группе. Однако эти различия не были статистически существенными. Авторы предположили, что разрез является главным стимулом для выброса АКТГ и секреции кортизола, независимо от размера разреза кожи. Однако основание / 174 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА...

для этого заключения не очевидно. Не получено достоверного увеличения показателей после наложения КП и перед ушиванием кожного разреза в ЛС группе. Поэтому не могло быть сделано ника кого утверждения относительно возможного вклада ятрогенного КП к повышению уровней кортизола и АКТГ. Ответ пролактина сыворотки был одинаков в обеих группах. Интубация привела к существенному увеличению пролактина, это совместимо с существу ющими данными по общей анестезии и секреции пролактина. Мак симальные уровни пролактина наблюдались непосредственно после разреза в лапароскопической группе и через 30 минут после экстуба ции в открытой группе. Уровни уже возвратились к нормальным показателям через 5 часов после экстубации в обеих группах.

O’Leary et al. выполнил исследование у 16 пациентов, подверг шихся лапароскопической холецистэктомии, чтобы исследовать эффект пневмоперитонеума на нейроэндокринный ответ. Плаз менные уровни пролактина, гормона роста, адреналина, норадрена лина, кортизола, альдостерона и ренина были измерены до и после индукции анестезии, до и после инсуффляции, после перевода стола в горизонтальное положения и после эксуффляции. Авторы продемонстрировали максимальное увеличение пролактина после индукции анестезии. Кортизол, адреналин и гормон роста увеличи лись во время КП, но были максимальными и самыми существенны ми после эксуффляции. Они заключили, что стимул для секреции адреналина, кортизола и гормона роста не КП, а скорее препараты, используемые для прекращения анестезии и возвращение сознания, послеоперационная боль и беспокойство.

Неоднозначность подобных исследований и побудила нас к об следованию 30 пациентов, І—ІІ классов АSA, подвергшихся ЛХЭ.

В 1 й группе (n = 10, м = 3, ж = 7) индукцию и поддержание осуществляли севофлураном (в соответствиями с рекомендациями компании производителя) и фентанилом. Во 2 й группе (n = 10, м = 4, ж = 6) индукция и поддержание пропофолом (инфузия по целевой концентрации ИЦК) в сочетании с фентанилом. В 3 й груп пе (n = 10, м = 2, ж = 8) индукция проводилась внутривенными анестетикими (мидазолам, кетамин, пропофол, фентанил), а под держание анестезии осуществлялось на основе закиси азота и фен танила. Всем пациентам была назначена премедикация: диазепам 10 мг, супрастин 20 мг, атропин 0,5 мг за 30—40 мин до поступле ния в операционную. Для облегчения интубации трахеи (ИТ) при меняли цисатракурий (0,15 мг/кг) или рокуроний (0,6 мг/кг).

Всем пациентам проводили профилактику ПОТР (ондансетрон, / 175 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА...

трописетрон). Введение дексаметазона как антиэметогенного пре парата исключили, так как имеются доказанные данные о его спо собности к повышению уровня глюкозы крови. Мониторинг: ЧСС, АД;

SpО2, FiO2, EtCO2, концентрация севофлурана на вдохе и вы дохе (газоанализатор аппарата Drger Primus);

расчетная концен трация пропофола в плазме и эффекторной зоне (перфузор Alaris Asena PK);

AAI индекс слуховых вызванных потенциалов (АЕР).

Исследовали кортизол, ТТГ, Т4, глюкоза крови.

Этапы исследования:

1. за 2—3 дня до операции;

2. после индукции анестезии, перед разрезом;

3. после наложения КП (во время самого травматичного этапа);

4. через 2 дня после операции.

Уровень кортизола статистически достоверно возрастал в 1 й груп пе на всех этапах по сравнению с исходом. В 3 й группе увеличение кортизола выявляли на 4 этапе, во 2 й группе достоверно статистиче ского увеличения не было. Уровень кортизола различается между 2 й и 3 й группами во время наиболее травматичного этапа. Необхо димо отметить, что во время исследования во 2 й группе у 2 пациен тов результат на 3 этапе был равен нулю. Специалистами биохимиче ской лаборатории это было расценено как последствия технической неполадки. Повышение ТТГ отмечено на 3 этапе во всех группах, на иболее значимо в третьей группе, что подтверждено статистически.

Различий между группами не было. Увеличение Т4 отмечено на 3 эта пе во всех группах по сравнению с исходом, но наиболее в первой группе.

Концентрация глюкозы крови измерялась после индукции и в конце операции. Было отмечено незначительное повышение уровня глюкозы в конце операции, не требующее коррекции.

Увеличение всех исследуемых показателей с максимальными ци фрами во время КП указывает на его значительное влияние на ней роэндокринный ответ. Однако возвращение к исходным данным в течение первых суток после операции подтверждает утверждение о малой степени травматичности ЛС метода оперирования. Этот бы стрый возврат к исходным данным косвенно может быть связан с меньшей интенсивностью послеоперационной боли, более ранней активизацией, меньшим назначением опиоидных анальгетиков.

Наша работа подтвердила ранее проведенные исследования, касающиеся вопросов гемодинамики, газообмена, кислотно основ ного состояния. Проведенный анализ показывает, что наиболее увеличены показатели в первой и третьей группах. Большое количе / 176 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА...

ство работ указывает на недостаточную глубину анестезии на основе закиси, что требует большего введения опиоидных анельгетиков, гипнотиков, что в свою очередь приводит к удлинению восстанови тельного периода. Общая анестезия на основе севофлурана (по дан ным АЕР) отличается стабильностью, не требует высоких доз опио идов, так как севофлуран обладает не только гипнотическими но и анальгетическими свойствами. Тем не менее, именно в этой группе, при использовании комбинированной методики анестезии, выявле ны изменения всех исследуемых показателей, что не позволяет счи тать ее в полной мере адекватной. Таким образом, наиболее соответ ствующей принципам адекватности анестезиологической защиты при ЛХЭ следует считать ТВА на основе пропофола и фентанила.

ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е Проведенное комплексное исследование возможного влияния карбоксиперитонеума на течение общей анестезии в процессе лапа роскопических вмешательств после нескольких лет сомнений сняло целый ряд вопросов, связанных с ограниченностью использования этого способа оперирования у пациентов с сопутствующими забо леваниями сердечно сосудистой системы. При соблюдении режи мов карбоксиперитонеума с ограничением величины внутрибрюш ного давления позволяет утверждать, что такая технология вполне допустима у подобных пациентов. Выявлен ряд общих закономер ностей изменения гемодинамики на фоне карбоксиперитонеума и показано, что в рамках допустимых величин внутрибрюшного давления серьезных изменений не происходит.

Выявлен вклад карбоксиперитонеума в гипотермическую со ставляющую операций и общей анестезии – он оказался малозна чимым. В то же время карбоксиперитонеум, по видимому, способен влиять на снижение кровотока в метаболизирующих (печень) и элиминирующих (почки) органах, что способно (без участия фактора наведенной гипотермии) изменять фармакокинетику некоторых лекарственных средств (недеполяризующих релаксан тов), имеющих органозависимый метаболизм. Такого влияния на релаксанты с преимущественно органонезависимым метаболизмом не выявлено.

Доказано наличие нейро гуморального стресс ответа как реак ции на наложение карбоксиперитонеума, однако выраженность его незначительна и непродолжительна, что в целом подтверждает / 177 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА...

мнение о лапароскопическом методе оперирования как наименее травматичном и органосберегающем.

Наглядно показана допустимость использования различных ме тодик общей анестезии при подобных операциях, как основанных на технике тотальной внутривенной анестезии (пропофол и фента нил), так и применении комбинированной методики анестезии на основе севофлурана, однако первая, с позиций наибольшей адекват ности, является предпочтительной.

Публикации по теме 1. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических вмешательств:

проблема пневмоперитонеума. Анестезиология и реаниматология. 1995.

Батыров У. Б., Мизиков В. М.

2. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических холецистэктомий.

1 й Международный конгресс «Эндоскопическая хирургия». 16—18 мая 1995 г. Сборник тезисов. М. 1996. Бунятян А. А., Мизиков В. М., Баты ров У. Б., Лукьянов М. В.

3. К проблеме анестезиологического обеспечения больных с сопутствующей сердечно сосудистой патологией при лапароскопических вмешательст вах. 5 й Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Матери алы докладов. М. 1996. Т. 1. Батыров У. Б., Юрьева Л. А., Мизиков В. М.

4. Фармакоэкономическое исследование цисатракуриума, атракуриума и пипеку рониума при лапароскопических вмешательствах. Альманах анестезиологии и реаниматологии, 2002. Галлингер Э. Ю., Мизиков В. М., Балоян О. В., Ба сов В. Е., Головкин А. С., Грудинкина А. А., Ерошина В. А., Зингеренко В. Б.

5. Карбоксиперитонеум и клиническая эффективность недеполяризующих релаксантов с различными типами метаболизма. Анестезиология и реа ниматология, 2002. Головкин А. С., Стамов В. И.

6. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических операций (глава в монографии). В кн.: Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. А. Д. Тимошин, А. Л. Шестаков, А. В. Юрасов. М.,Триада Х, 2003.

7. Миорелаксанты с различными типами метаболизма в анестезиологиче ском обеспечении лапароскопических операций. Х Российский нацио нальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. 7—11 апреля 2003. Москва. Головкин А. С.,Мизиков В. М.

8. Карбоксиперитонеум как фактор интраоперационного снижения темпе ратуры тела. Современные технологии в анестезиологии и реанимато логии. Материалы конгресса анестезиологов реаниматологов Централь ного федерального округа. М., 13—14 ноября 2003 г. Головкин А. С.,Ста мов В. И., Мизиков В. М.

/ 178 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА...

19. Влияние карбоксиперитонеума на температуру тела в условиях общей ане стезии. Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины.

III конференция молодых ученых России с международным участием.

Сборник тезисов. Научно исследовательский центр ММА им. И. М. Сече нова. М., 20—24 января 2004 г. Головкин А. С.,Стамов В. И., Мизиков В. М.

10. Рокурониум бромид (эсмерон) и качество миоплегии при абдоминаль ных оперативных вмешательствах. Материалы 4 й сессии МНОАР.

Альманах анестезиологии и реаниматологии. 2004. 4. 16. Дешко Ю. В., Стамов В. И, Мизиков В. М.

11. О механизме влияния карбоксиперитонеума на длительность действия некоторых недеполяризующих миорелаксантов. Анестезиология и реа ниматология. 2004. 2. Головкин А. С., Стамов В. И., Мизиков В. М.

12. Опыт применения тотальной внутривенной анестезии в хирургической гастроэнтерологии. Анестезиология и реаниматология. 2004. 2.

Стамов В. И., Флеров Е. В., Мизиков В. М., Бунятян А. А.

13. Безопасность и качество миоплегии при различных типах абдоминальных вмешательств. Анестезиология и реаниматология. 2004. 2. Дешко Ю. В., Стамов В. И., Винницкий Л. И.

14. Болюсная и инфузионная техника введения рокурония и цисатракурия в поддержании миоплегии. Анестезиология и реаниматология. 2004. 2.

Дешко Ю. В., Стамов В. И., Головкин А. С.

15. Оценка влияния карбоксиперитонеума на течение общей анестезии при лапароскопических холецистэктомиях. Анестезиология и реанима тология. 2004. 2. Головкин А. С., Стамов В. И., Микаелян К. П., Деш ко Ю. В.

16. Сравнение течения комбинированной общей анестезии при лапароско пических и лапаротомных холецистэктомиях. Анестезиология и реани матология. 2004. 2. Головкин А. С., Стамов В. И., Микаелян К. П., Деш ко Ю. В., Мизиков В. М.

17. Недеполяризующие миорелаксанты с разной продолжительностью дей ствия в абдоминальной хирургии. Анестезиология и реаниматология.

2004. 2. Дешко Ю. В., Стамов В. И., Головкин А. С., Мизиков В. М.

18. Возможности и перспективы применения севофлурана в отечествен ной анестезиологической практике (тематический обзор). Москва, Ин форм Право, 2005. Мизиков В. М., Бунятян А. А.

19. Применение недеполяризующих миорелаксантов средней продолжитель ности действия в абдоминальной хирургии. Там же. 66—70. Дешко Ю. В., Мизиков В. М., Стамов В. И., Головкин А. С., Винницкий Л. И.

20. Севофлуран: свойства, применение, перспективы. Анестезиология и реаниматология. 2006. 5. Мизиков В. М., Бунятян А. А.

21. Клинико экономический анализ схем профилактики ПОТР при гинеко логических лапароскопических операциях. 8 я сессия МНОАР, 2007, Го лицино. Галлингер Э. Ю., Басов В. Е., Лихванцев В. В., Мизиков В. М.

22. Клинико экономический анализ схем профилактики ПОТР при экс тренных гинекологических лапароскопических операциях. Анестезиоло / 179 / ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА...

гия и реаниматология. 2007. 1 Галлингер Э. Ю., Басов В. Е., Лихван цев В. В., Мизиков В. М.

24. К возможности использования классической ларингеальной маски и ла рингеальной маски ProSeal при лапароскопических операциях. Материа лы II Международной конференции «Проблема безопасности в анесте зиологии». М., 3—4 октября 2007 г. Долбнева Е. Л., Мизиков В. М., Бу нятян А. А.

25. Эффективность и безопасность индукции общей анестезии на основе севофлурана. Материалы II Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». М., 3—4 октября 2007 г. Пейкарова А. В., Стамов В. И., Мизиков В. М.

26. Sevofluran and Propofol – which one is more preferable for induction? DAC.

Abstract CD. Peykarova A. V., Stamov V. I.

27. Анестезия в малоинвазивной (лапароскопической) хирургии с позиции менеджмента качества. Анестезиология и реаниматология, 2008, 5.

Галлингер Э. Ю., Лихванцев В. В.

№ госрегистрации УДК 617.55 089.5 031.81+616 072. Шифр темы ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ ПРИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С. П. Козлов, В. А. Светлов, В. И. Стамов, В. С. Клименко, Е. Ю. Упрямова, А. В. Гавриленко, А. В. Куклин, А. В. Бондаренко, В. В. Никода, Ю. В. Дешко ВВЕДЕНИЕ Последние десятилетия отмечены значительным прогрессирова нием заболеваний сердечно сосудистой системы. Они в настоящее время являются одной из причин повышенной смертности населе ния в Российской Федерации. Наряду с ростом сосудистых атеро склеротических поражений в группе лиц более молодого возраста [Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., 2002], наблюдаются более тяжелые нарушения функции сердечно сосудистой системы и у лиц пожилого и старческого возраста. Неравномерность пораже ния артериального русла при атеросклерозе – самая важная из воз можных причин появления так называемых «органов мишеней», функция которых может нарушаться, прежде всего, при оператив ных вмешательствах у пациентов с мультифокальным атеросклеро зом. Эти пациенты в большинстве случаев имеют полиморбидный соматический фон и такие заболевания как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь (ГБ), являются сопутст вующими, у лиц, требующих оперативных вмешательств по поводу самых разнообразных патологий.

Применение различных анестезиологических технологий требу ет в настоящее время четкого определения показаний. И одним из важнейших требованием к анестезиологическому обеспечению у / 181 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

пациентов со скомпрометированной функцией сердечно сосудистой системы является гемодинамическая стабильность.

Регионарная анестезия в виде центральных сегментарных блокад (ЦСБ) признана в настоящее время «анестезией выбора» у пациен тов с отягощенным соматическим фоном [Gray H. T., Parsons L., 1992;

Greene N. M., 1981, 1987]. Современное развитие регионарной анестезии, появление новых, более современных местных анестети ков с улучшенными фармакоэкономическими характеристиками, а также совершенствование техники выполнения различных видов блокад и методов микрокатетерной техники позволило расширить показания к применению регионарных методов обезболивания в раз личных областях хирургии.

В отечественной и зарубежной литературе подробно описаны преимущества ЦСБ при операциях в различных областях хирургии, достаточно полно изучено изменение гемодинамики при ЦСБ, одна ко отсутствуют работы, в которых бы детально освещался вопрос безопасности применения центральных сегментарных блокад у пациентов с высоким операционно анестезиологическим риском, в частности пожилого и старческого возраста. Одним из серьезней ших недостатков всех работ является отсутствие индивидуализиро ванного подхода к каждому пациенту, выражающегося в индивиду альном определении его операционно анестезиологического риска.

Имеющиеся в настоящее время шкалы оценки риска не вполне отве чают запросам и не лишены ряда недостатков. В частности, наибо лее широко применяемая на сегодняшний момент классификация ASA игнорирует объем и травматичность оперативного вмешатель ства, а также обладает высокой долей субъективности, касающейся оценки роли возраста, наличия ожирения, предшествующего инфаркта миокарда. Существующая шкала операционного риска у пациентов с поражением сердечно сосудистой системы (Goldman et all, 1977), прежде всего, выделяет состояние компенсаторных воз можностей сердечно сосудистой системы, но не учитывает состоя ние микроциркуляторного русла и, следовательно, транспорта кис лорода, который страдает при мультифокальном атеросклерозе [Gersh B. J., Rihal C. S., Rooke T. W., Ballard D. J, 1991;

Gooding J. M., Weng J. T., Smith R. A., et al., 1979;

Goldman L., Caldera D. L., Nussbaum S. R. et al., 1977]. В других существующих анестезиоло гических классификациях операционного риска не принимается во внимание характер и распространенность атеросклеротического по ражения артериального русла и наличие трофических изменений.

Это исключает возможность оценки как вероятности возникнове / 182 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

ния поражения так называемых «органов мишеней» атеросклероза, так и их предотвращения. Наиболее полно степень тяжести мульти фокального атеросклероза отражена в клинико функциональной классификации сочетанного поражения артериальной системы (HBVL) Б. А. Константинова и Ю. В. Белова (1995). Однако целью этого подхода является лишь оценка соматического статуса таких хирургических больных, а операционные риски и возможные анес тезиологические осложнения не принимаются во внимание, что уменьшает ее практическую ценность для анестезиологической практики.

Научно обоснованный дифференцированный подход к выбору тактики анестезии у пациентов с сопутствующей патологией сер дечно сосудистой системы заключается как в более четком пред ставлении о степени риска развития различных осложнений в пери операционном периоде, так и в детализированном представлении об особенностях изменений гемодинамики в условиях преганглио нарной симпатической блокады на фоне анестезии с применением техники ЦСБ. Стремление уточнить и детализировать представле ния о гемодинамической перестройке в условиях нейроаксиального симпатического блока определило цель настоящего исследования:

• Оценить эффективность и безопасность использования раз личных вариантов центральных сегментарных блокад в качест ве компонента анестезиологического обеспечения вмеша тельств на абдоминальной аорте и при торакоабдоминальных операциях, а также для послеоперационного периода у боль ных с сопутствующими заболеваниями, характерными для пожилого и старческого возраста;

• Выявить объективные критерии выбора различных вариантов анестезии на основе центральных сегментарных блокад при операциях у пациентов с высоким операционно анестезиоло гическим риском.

ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Ха р а к т е р и с т и к а о б с л е д о в а н н ы х б о л ь н ы х, вариантов анестезии и методов исследования Обследовано 89 пациентов отделения хирургии периферических сосудов, среди которых было 25 женщин и 64 мужчин. Средний возраст пациентов обследованной совокупности – 68,5±1,1 лет.

/ 183 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

Все пациенты имели сопутствующие заболевания в виде: ИБС (стенокардия напряжения 1–3 функционального классов, атероск леротический кардиосклероз с явлениями нарушения ритма и про водимости, постинфарктный кардиосклероз);

перенесенных опера ций аорто коронарного шунтирования и протезирования клапанов сердца;

гипертонической болезни, сахарного диабета, хронических обструктивных заболеваний легких;

язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

хронического пиелонефрита;

мочека менной болезни;

ожирения (табл. 1).

Физический статус пациентов по классификации операционного риска по ASA оценили как II класс – 3 пациента (3,4%), III класс – 76 пациентов (86,4%), IV класс – 9 пациентов (10,2%) (табл. 1).

Основная патология и виды операций. Все пациенты были опе рированы по поводу патологии сосудистой системы. Вид и объем операций представлены в табл. 2.

Варианты анестезии. Для обеспечения оперативных вмеша тельств использовали различные варианты анестезиологических по собий с центральными сегментарными блокадами в качестве основ ного компонента. Сочетанная анестезия с одномоментной субарахно идальной блокадой (СБ) была проведена 38 пациентам (43,2%), ане стезия на основе комбинированной субарахноидально эпидуральной блокады (КСЭБ) выполнена в 9 наблюдениях (10,3%), в 6 случаях (6,8%) была выбрана анестезия на основе продленной эпидуральной блокады (ПЭБ), 7 пациентам (7,9%) была проведена анестезия на основе продленной субарахноидальной блокады, и 29 пациентов (32,6%) оперированы в условиях общей комбинированной анестезии на основе продленной эпидуральной блокады (ОА+ЭБ) (табл. 3).

Сбалансированная анестезия на основе одномоментной техники субарахноидальной блокады (СБ) В качестве МА был выбран 0,5% изобарический раствор бупива каина (Marcaine spinal, «Astra Zeneca», Швеция), как препарат, позволяющий в оптимальных условиях осуществлять интра и по слеоперационное обезболивание, а также контроль гемодинамики, поскольку при его применении в течение последующих суток после операции сохраняются эффекты гипоалгезии и симпатической бло кады. Доза МА составляла 12,5—20 мг и варьировала в зависимос ти от следующих критериев по мере их значимости применительно к изобарическим растворам (рост, возраст пациента, наличие ожи рения).

/ 184 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

Таблица 1. Общая характеристика обследованных больных.

Сопутствующая кардиальная патология Ишемическая болезнь сердца (100%) Стенокардия I фк 2,2% (n = 2) Стенокардия II фк 19,1% (n = 17) Стенокардия III фк 78,7% (n = 70) Нарушения ритма и проводимости 43,3% (n = 49) АКШ в анамнезе 22,5% (n = 20) Гипертоническая болезнь (n=72), 80,9% ГБ I стадии 8,3% (n = 6) ГБ II стадии 38,9% (n = 28) ГБ III стадии 52,8% (n = 38) ОНМК в анамнезе 34,7% (n = 25) ДЭП II III стадии 19,4% (n = 14) КЭАЭ в анамнезе 18,1% (n = 13) Сопутствующая некардиальная патология Сахарный диабет СД I типа 1,1% (n = 1) СД II типа 12,4% (n = 11) Сочетанине СД, ИБС и ГБ 10,1% (n = 9) ХОБЛ 6,8% (n = 6) Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки 37,1% (n = 33) Хронический пиелонефрит 2,3% (n = 2) Мочекаменная болезнь 5,6% (n = 5) Узловой зоб 4,5% (n = 4) Ожирение 15,7% (n = 14) Сочетание 2 х и более патологий 78,6% (n = 70) / 185 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ.

..

Таблица 2. Характеристика оперативных вмешательств.

Вид операции Число % от общего наблюдений числа операций Комбинированная флебэктомия 6 6,7% РОТ 1 1,1% РОТ с пластикой глубокой артерии бедра 1 1,1% Тромбэндартерэктомия из глубокой артерии бедра с артериализацией венозного кровотока голени и стопы и РОТ 6 6,7% Ампутация мелких сегментов нижних конечностей 2 2,2% БАБШ 11 12,4% Эндартерэктомия из почечной артерии с ее пластикой 6 6,7% ПБШ 1 1,1% ЛАБШ 2 2,2% БПШ синтетическим протезом 4 4,5% БПШ аутовеной 15 16,9% Артериализация венозного кровотока голени и стопы 9 11,1% Аутоартериальная профундопластика 1 1,1% Резекция ложной аневризмы ПБА 1 1,1% Эндартерэктомия из ПБА с ее пластикой 1 1,13% Эндартерэктомия, тромбэндартерэктомия из поверхностной бедренной артерии с пластикой ее в виде заплаты 19 21,3% Протезирование дистального сегмента поверхностной бедренной артерии 2 2,2% / 186 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

Таблица 3. Характеристика проведенных анестезиологических пособий.

Вариант ЦСБ Число % от общего числа в качестве компонента наблюдений анестезий анестезии СБ 37 41,6% ОА+ЭБ 20 22,6% КСЭБ 16 18% ПСБ 8 8,9% ПЭБ 8 8,9% Продленную СБ (ПСБ) осуществляли после пункции субарах ноидального пространства на уровне L3—4, которая по технике не отличалась от одномоментной СА, за исключением того, что произ водилась она через иглу «Krauford» 24G. После верификации суб арахноидального пространства проводили микрокатетер диамет ром 28G из стандартного набора для продленной СА «Micro Catheter System» фирмы «Portex». После размещения катетера пациентов укладывали в положение, необходимое для выполнения операции, выполняли аспирационную пробу и фракционно вводи ли раствор МА бупивакаина (Marcaine spinal). Суммарные дозы составили 7,5—17,5 мг (15±1,3 мг).

Выполнение комбинированной субарахноидально – эпидураль ной блокады (КСЭБ) проводили по технике «игла через иглу». Бло каду выполняли в 2 этапа. На первом осуществляли пункцию эпиду рального пространства на уровне L2—3, L3—4. После этого, используя иглу Туохи как проводник, спинальной иглой пунктировали субарах ноидальное пространство и вводили дозированный объем 0,5% раст вора изобарического бупивакаина. На втором этапе спинальную иглу извлекали и через фиксированную иглу Туохи, срез которой находился в эпидуральном пространстве, размещали катетер.

Продленную эпидуральную блокаду (ПЭБ) проводили при на личии у пациентов эпидурального катетера, установленного нака нуне или за несколько дней до операции с лечебно диагностической целью. В качестве МА использовали раствор, приготовленный «ex tempore» путем смешивания 2 мл 10% раствора лидокаина, 8 мл 0,5% раствора бупивакаина (Маркаина) и 0,3—0,4 мл (3—4 мг) 1% / 187 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

раствора морфина. Объем раствора определяли, титруя дозу по клиническим эффектам, вводя по 3—4 мл.

Во всех случаях ЦСБ уровни распространения сенсорной блокады определяли методом «pin prick» (исчезновение чувствительности при уколе иглой) с интервалами 3—5 мин сразу после укладывания пациен та в положение для выполнения операции. В качестве гипнотического компонента использовали мидазолам в дозе 0,03±0,001 мг/кгчас) или диазепам (0,057±0,006 мг/кгчас) до достижения уровня угнетения сознания 3—4 баллов по шкале Ramsay и 11—13 – по Cook и Palma (табл. 4, 5, 6). В случаях появления признаков позиционного диском форта в/в болюсно вводили по 0,25—0,33 мг/кг кетамина.

Всем пациентам, оперированным в условиях ЦСБ производили ин суфляцию 100% кислорода через лицевую маску (FiO2 = 0,3—0,35).

При проведении общей сбалансированной анестезии (ОА) вна чале осуществляли пункцию и катетеризацию эпидурального про странства на уровне Th11—Th12 по принятой методике, и после проведения пробы с введением 3 мл 2% раствора лидокаина и отсут ствия признаков субарахноидального расположения эпидурально го катетера, проводили индукцию общей анестезии.

Индукцию проводили, используя дробное введение мидазолама в дозе 0,07—0,14 мг/кг, кетамина в дозе 0,7—1,4 мг/кг, фентанила в дозе 0,005—0,006 мг/кг и ардуана в дозе 0,08—0,1 мг/кг. После этого осуществляли интубацию трахеи, переводя пациента на ре жим вентиляции CMV (постоянная принудительная вентиляция).

После стабилизации гемодинамики и отлаживания параметров вен тиляции производили дробное эпидуральное введение приготов ленной «ex tempore» смеси 0,25% раствора бупивакаина и 0,4 мл 1% раствора морфина (4 мг), эффект от которого отслеживали по изменениям гемодинамических показателей. Поддержание ОА осуществляли в условиях «Low flow» анестезии, в режиме нор мовентиляции смесью кислорода, закиси азота и севофлурана 0,5—1 об.%. На наиболее травматичных этапах операции (установ ка ранорасширителей типа Сигала, ревизия брюшной полости) вво дили фентанил в дозе 0,001—0,003 мг/кг, дроперидол 1,25—5 мг, клонидин 50—100 мкг. По окончанию оперативного вмешательства всех пациентов, с учетом сопутствующей патологии и нежелатель ности быстрого пробуждения и ранней экстубации трахеи, пере водили в отделение реанимации и интенсивной терапии на про дленную вентиляцию легких, осуществив седацию введением мидазолама 0,07 мг/кг и фентанила 0,003 мг/кг на время транспор тировки.

/ 188 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

Инфузионная программа при операциях, не связанных с рекон струкцией артериального русла, базировалась преимущественно на введении кристаллоидных растворов в объемах, не превышающих 6–7 мл/кг/час. При операциях на артериальных сосудах осуществ лялась инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов в соотно шениях от 1:1 до 1:3 в объемах 8—12 мл/кг/час. Кровопотерю (при снижении величины гематокрита ниже 30%) восполняли трансфу зией донорской эритроцитарой массы и свежезамороженной плаз мой, при операциях, предполагающих массивную кровопотерю (резекция аневризмы брюшного отдела аорты с протезированием ее бифуркационным аорто бедренным шунтом) применяли крово сберегающую технику, используя «Cell Saver».

На втором этапе нашего исследования была поставлена задача определить возможность опасности выраженной гемодинамиче ской перестройки на фоне блокады сердечных симпатических воло кон при применении высоких эпидуральных блокад (ВЭБ), охва тывающих зону с Th1 по Th5—6. Для этого нами использован мони торинг гемодинамики, включающий не только качественную, но и количественную оценку состояния сердечно сосудистой системы, что особенно важно для объективизации результатов периопера ционного лечения и адекватной коррекции проводимой терапии.

Было проведено сравнительное изучение результатов комбиниро ванного мониторинга сердечно сосудистой системы в условиях со четанной общей анестезии на основе грудного эпидурального блока (ГрЭБ) и комбинированной общей анестезии при торакоабдоми нальных вмешательствах.

Было обследовано 40 пациентов. Средний возраст пациентов со ставил – 61,4±2,4 года. В качестве основного заболевания у паци ентов имели место язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолевое поражение желудка и пищевода, кардиоспазм IV степени, ожоговая стриктура пищевода. Все пациенты в иссле дуемые группы независимо от возраста отбирались по принципу наличия у них в качестве сопутствующей патологии заболеваний сердечно сосудистой или дыхательной систем. Физический статус пациентов по классификации операционного риска ASA оценивали как II—IV класс.

Обследованным пациентам выполнены следующие операции:

субтотальная резекция желудка – 7 (17,5%), гастрэктомия – 16 (40%), ЭППЖТ – 12 (30%), шунтирующая пластика пищевода толстой кишкой – 5 пациентов (12,5%).

/ 189 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

Таблица 4. Операции, выполненные больным, обследованным на втором этапе исследования.

Операции 1 я группа 2 я группа Субтотальная резекция желудка 3 Гастрэктомия 10 Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой 3 Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой толстой кишкой 4 Всего 20 Варианты анестезии В зависимости от варианта анестезии пациенты были разделены на 2 группы: основную (1 я группа) и контрольную (2 я группа).

Больные были сопоставимы по тяжести основного заболевания, со путствующей патологии и длительности операций.

В 1 ю группу были включены 20 пациентов, у которых в качест ве анестезии использовали сочетанную (комбинированная или ТВВА) анестезию с эпидуральным компонентом. В зависимости от предполагаемой операции перед проведением общей анестезии иглой Туохи 18G осуществляли пункцию, а затем катетеризацию эпидурального пространства на уровне Th6—Th7 или Th7—Th8 с за ведением эпидурального катетера на 4 см вверх, а при операциях на пищеводе на уровне C7—Th1 с заведением эпидурального катетера вниз на 4 см. После проведения «тест дозы» с введением 60 мг лидо каина и отсутствия признаков субарахноидального расположения эпидурального катетера проводили индукцию общей анестезии.

2 я группа состояла из 20 пациентов, у которых проводили ком бинированную общую анестезию с применением наркотических анальгетиков (фентанил).

Всем больным премедикацию осуществляли с учетом исходного состояния, используя препараты бензодиазепинового ряда в/м и блокаторы Н2 рецепторов per os на ночь и за 60 мин до перевода больных в операционную – диазепам 0,2±0,01 мг/кг в/м, антиги / 190 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

стаминные препараты 20 мг в/м, м холиноблокаторы по показа ниям.

Индукцию проводили дробным введением мидазолама в дозе 0,07—0,14 мг/кг, кетамина в дозе 0,7—1,4 мг/кг, фентанила 0,005—0,006 мг/кг и ардуана в дозе 0,08—0,1 мг/кг. После этого осу ществляли интубацию трахеи. После стабилизации гемодинамики и отлаживания параметров вентиляции пациентам 1 й группы произ водили дробное эпидуральное введение 0,25% раствора бупивакаина с добавлением 0,1 мг фентанила по методике step by step, а затем инфузионным методом со скоростью 3—10 мл/ч, эффект которого отслеживали по изменениям гемодинамических показателей. При операциях на пищеводе эпидуральную аналгезию начинали с исполь зования нижнего катетера Th6—Th8, затем перед переходом на шей ный этап операции начинали использовать верхний катетер C7—Th1.

Поддержание общей анестезии осуществляли в условиях low flow – анестезии в режиме нормовентиляции смесью кислорода, закиси кислорода и сево или изофлурана 0,5—1 об.%. На наиболее травма тичных этапах операции (установка ранорасширителей типа Сига ла, ревизия брюшной полости), если необходимо, вводили фентанил в дозе 1—3 мкг/кг, дроперидол 50—70 мкг/кг.

Инфузионная программа базировалась преимущественно на вве дении коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношениях от 1:1 до 1:3 в объемах 8—12 мл/кг/час. При снижении величины гема токрита ниже 30% кровопотерю восполняли трансфузией свежезамо роженной плазмой, при величине гематокрита ниже 20% донорской эритроцитарной массой. Объем интраоперационной кровопотери составил от 0,5 до 2 л.

В послеоперационном периоде у всех больных, имеющих эпиду ральный катетер была проведена оценка эффективности и безопасно сти эпидуральной моноаналгезии и мультимодального обезболивания с применением эпидуральной аналгезии ропивакаином.

В зависимости от метода послеоперационного обезболивания па циенты были разделены на две группы. В первую группу вошли паци енты, получавшие моноаналгезию ропивакаином в эпидуральное пространство после восстановления адекватного сознания в течение первых суток после операции методом КПА или постоянную ин фузию ропивакаина в эпидуральное пространство 12—20 мг/час.

Вторую группу составили пациенты, эпидуральное обезболивание которым проводилось в составе мультимодальной аналгезии в течение 3 суток. В нее вошли пациенты, которым назначался парацетамол по 4 г/сут, лорноксикам 24 мг в первые и по 16 мг на 2—3 сутки или по / 191 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

стоянная эпидуральная инфузия ропивакаина 12 мг/час сразу по сле поступления из операционной и ропивакаин в эпидуральное пространство или трамадол внутривенно методом КПА после вос становления адекватного сознания.

Методы исследования, мониторинг Параметры гемодинамики (АДсист., АДдиаст., АДср. и ЧСС) из меряли инвазивным и неинвазивным методами с помощью мониторов «Viridya m3» и «Cardex» в зависимости от предполагаемого объема операции и соматического состояния пациента. Постоянно контро лировали ЭКГ с регистрацией смещения сегмента ST от изолинии, показатели водно электролитного и кислотно щелочного баланса.

С помощью специализированного компьютера «CardioFlo™» с встро енным допплер флоуметрическим датчиком измеряли сердечный выброс (СВ), размещая датчик над яремной вырезкой рукоятки гру дины, предварительно введя в компьютер значение диаметра корня аорты (по данным ЭхоКГ). На этапе освоения методики с целью верификации данного метода исследования было применено дубли рованное измерение СВ прибором для транспищеводной эхокардио графии фирмы «Haemonetics™» у 5 пациентов, оперированных в условиях общей анестезии. При этом полученные данные хорошо кор релировали друг с другом (r = 0,998, табл. 5).

Используя данные измерения СВ, рассчитывали показатели сердечного индекса (СИ) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) по формуле:

АДср. ОПСС =, где V 1332 – коэффициент перевода мм рт. ст. в дины;

V – производи тельность сердца за 1 сек;

АДср. – значение среднединамического артериального давления.

С целью объективизации показателей сосудистого сопротивления и ударного объема рассчитывали их удельные величины: (УПСС) по формуле: ОПСС/площадь поверхности тела (м2) и УИ по формуле СИ/площадь поверхности тела (м2). Кроме того, с целью определения кислородного баланса миокарда рассчитывали величину индекса Робинсона (двойного произведения, ДП) по формуле АДсист. ЧСС/100. У пациентов в условиях ОА+ЭБ производили вычисление индекса доставки кислорода (DO2I) по формуле:

/ 192 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

DO2I = (СИ(1,35Hb/10SpО2/100+PaО20,0031)10 (мл/мин/м2) и индекса потребления кислорода (VО2I) – по формуле:

VО2I = (СИ(1,35Нb)(SаО2—SvO2))/100 (мл/мин/м2), где 1,35 – кислородная емкость гемоглобина (константа Хюфне ра);

Hb – гемоглобин;

SpO2 – общее насыщение крови кислородом;

100 – делитель для перевода из процентов в условные единицы;

10 – коэффициент для перевода в условные единицы;

РаО2 – парциаль ное давление кислорода в артериальной крови;

0,0031 – коэффици ент растворимости кислорода в крови при атмосферном давлении;

SvO2 – насыщение венозной крови кислородом;

SaO2 – насыщение артериальной крови кислородом;

м2 – метры в квадрате (площадь поверхности тела);

СИ – сердечный индекс;

СВ – сердечный выброс.

Адекватность спонтанной вентиляции контролировали по данным пульсоксиметрии, капнометрии и газового состава венозной крови.

Таблица 5. Величина СВ, измеренная различными приборами, r = 0,998 (n = 5).

Этапы исследования Величина СВ, л/мин «Haemonetics» «CardioFlo»

После премедикации 4,5±0,3 4,45±0, После индукции 4,31±0,2 4,27±0, Начало операции 4, 37±0,1 4,23±0, Пережатие кровотока 5,7±0,2 5,57±0, Пуск кровотока 5,37±0,1 5,29±0, Реперфузия 4,45±0,2 4,38±0, Окончание операции 4,54±0,2 4,46±0, Этапы исследования В первой части исследования измерение гемодинамических показателей производили на семи этапах: 1 й этап – до начала ане стезии на фоне эффектов премедикации;

2 й этап – на фоне макси мального развития эффектов производимой анестезии с примене / 193 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

нием той или иной техники центральной сегментарной блокады;

3 й этап – через 10 мин от начала операции;

4 й этап – через 5 мин после пережатия кровотока;

5 й этап – сразу же после пуска крово тока;

6 й этап – на фоне эффектов реперфузии;

7 й этап – при наложении кожных швов.

На предоперационном этапе все пациенты были обследованы по разработанному нами протоколу: ЭКГ (покой), ЭКГ (нагрузка), суточное мониторирование ЭКГ.

Интраоперационно параметры гемодинамики (АДсист., АДдиаст., АДср. и ЧСС) измеряли инвазивным и неинвазивным методами с помощью монитора «Cardex МАР 12а» (Россия).

С помощью специализированного компьютера «CardioFlo» с встро енным допплер флоуметрическим датчиком измеряли сердечный выброс (СВ), размещая датчик над яремной вырезкой рукоятки грудины, предварительно введя в компьютер значение диаметра корня аорты (по данным Эхо КГ). Используя данные измерения СВ, рассчитывали показатели сердечного индекса (СИ) и общего периферического сопротивления (ОПСС). С целью объективиза ции показателей сосудистого сопротивления и ударного объема рассчитывали их удельные величины: удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС) и ударный индекс (УИ).

Анализ результатов интраоперационного исследования прово дили на следующих этапах: 1 — поступление в операционную;

2 – стабилизация анестезии после интубации;

3 – начало операции (25—30 мин после эпидурального введения местного анестетика);

4 – мобилизация оперируемого органа;

5 – основной момент вме шательства;

6 – завершающий момент операции.

На интра в 1 и 5 е сутки послеоперационного периода проводи ли суточное мониторирование ЭКГ. В последующем сравнивали полученные данные по следующим критериям: характер ритма, циркадный индекс (ЦИ), наджелудочковая (НЖЭ) и желудочко вая эктопическая активность (ЖЭ), оценивали наличие ишемиче ских изменений на ЭКГ.

С целью объективизации показателей нарушений ритма при ХМ нами предложена их бальная оценка.

Для наджелудочковой экстрасистолии:

1. одиночная наджелудочковая экстасистолия, количество от до 200 — 1 балл;

2. одиночная наджелудочковая экстрасистолия, количество от 200 и более – 2 балла;

3. групповая и парная НЖЭ – 3 балла;

/ 194 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

4. пароксизмы мерцания трепетания предсердий – 4 балла;

5. постоянная форма мерцания предсердий – 5 баллов.

Для желудочковой экстрасистолии за основу использовали клас сификацию Лауна:

1. аединичные мономорфные ЖЭ – 1 балл;

2. амножественные одиночные мономорфные ЖЭ, в среднем ме нее 30 в час – 2 балла;

3. амножественные одиночные мономорфные ЖЭ, в среднем бо лее 30 в час, либо одиночные полиморфные ЖЭ – 3 балла;

4а. парные ЖЭ – 4 балла;

4б. групповые ЖЭ, пароксизмы желудочковой тахикардии – 5 баллов;

4. ранние ЖЭ – 6 баллов.

Оценка послеоперационной боли проводилась по визуально аналоговой шкале сразу после экстубации трахеи и через 1, 4, 12 и 24 часа от начала обезболивания в первой группе и 1, 4, 12, 24, 36, 48, 60 и 72 часа во второй. Адекватным обезболивание признавалось при уровне боли по визуально аналоговой шкале (ВАШ) менее 30 мм в покое и 40 при кашле. При неэффективности применяемых схем обезболивания вводились опиоидные аналгетики паренте рально «по показаниям».

Статистическая обработка данных Для сравнения полученных параметров внутри групп использо вали дисперсионный анализ повторных измерений, между собой группы сравнивали с помощью методов вариационной статистики с применением критерия Стъюдента, в том числе предназначенных и для малых выборок. Различные методы исследования сердечного выброса изучали, используя метод Бленда Альтмана.


Оценка о п е р а ц и о н н о а н е с т е з и о л о г и ч е с к о го р и с к а у п а ц и е н т о в с м у л ьт и ф о к а л ь н ы м атеросклерозом На сегодняшний день классификация физического статуса па циентов по ASA остается предпочтительной шкалой оценки опера ционно анестезиологического риска для большинства клинических ситуаций. К сожалению, она не лишена и существенных недостат / 195 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

ков, таких как: высокая доля субъективности оценки (в этом смысле имеются разногласия, касающиеся оценки роли возраста, наличия ожирения, предшествующего инфаркта миокарда);

игнорирование объема и травматичности оперативного вмешательства. Рядом авто ров в свое время были сделаны попытки оптимизации данной оцен ки соматического статуса за счет более рационального подхода с учетом особенностей оперативного вмешательства и оценки функ ционального состояния. Следует отметить и тот факт, что в сер дечно сосудистой хирургии классификация ASA не достаточно информативна. У этого контингента больных исход хирургического вмешательства в первую очередь определяет степень поражения сер дечно сосудистой системы (такие факторы, как степень дисфункции левого желудочка, выраженность сердечной недостаточности, нали чие и степень стеноза левой коронарной артерии и некоторые дру гие). Существующая шкала операционного риска у пациентов с поражением сердечно сосудистой системы (Goldman et all, 1977 г.) прежде всего, выделяет состояние компенсаторных возможностей ССС, но не учитывает состояние микроциркуляторного русла и, следовательно, транспорта кислорода, который страдает при мульти фокальном атеросклерозе. Действительно, и другие существующие анестезиологические классификации операционного риска не прини мают во внимание характер атеросклеротического поражения арте риального русла и системы микроциркуляции, что исключает воз можность оценки и прогнозирования с целью предотвращения поражения так называемых «органов мишеней» атеросклероза.

Наиболее полно процесс мультифокального атеросклероза отра жен, на наш взгляд, в клинико функциональной классификации сочетанного поражения артериальной системы (HBVL) Б. А. Кон стантинова и Ю. В. Белова. Достоинством этой классификации является многофакторный подход к характеристике генерали зованного поражения сосудистого русла, способствующий опре делению тактики хирургического лечения таких пациентов. К со жалению, и при этом подходе к оценке соматического статуса хирургических больных с мультифокальным атеросклерозом опера ционные риски и возможные анестезиологические осложнения не принимаются во внимание, что уменьшает ее практическую цен ность для анестезиологической практики.

Учитывая ограниченные возможности вышеописанных класси фикаций, мы сочли целесообразным разработать комплексную шкалу оценки операционно анестезиологического риска, адаптированную к особенностям пациентов с мультифокальным атеросклерозом.

/ 196 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

Данная методика оценки основывается на суммировании следую щих критериев: принадлежность физического статуса к одному из классов по ASA, характеристика поражения артериальной системы по HBVL, наличие метаболических расстройств, оценка травматич ности самого оперативного вмешательства. Каждая из описанных категорий получает количественную оценку в виде баллов, и на осно вании их суммирования пациент может быть отнесен к одной из трех групп: умеренного, высокого и крайне высокого операционно анес тезиологического риска.

В табл. 6 суммированы данные по принадлежности исследован ных пациентов к описанным классификационным категориям:

H — поражение коронарного русла, B – брахиоцефального русла, V – висцерального русла, L – русла нижних конечностей. Числовы ми индексами отражается функциональный класс артериальной не достаточности: 0 — отсутствие стеноза артерий, 1 — асимптомный стеноз, 2 — стадия субкомпенсации кровообращения, 3 и 4 – деком пенсация кровообращения.

Из данной таблицы видно, что вся выборочная совокупность обследованных пациентов была представлена в большей степени III и IV классами физического статуса по ASA. И в отличие от пациен тов ASA III, у которых имеет место асимптомный стеноз или субкомпенсация артериального кровотока «органов мишеней»

(H1—2B1—2V1—2), у пациентов ASA IV поражение артериальных бассейнов носит декомпенсированный характер (H3—4B3—4V3—4), пациенты же, относящиеся к ASA II в большинстве случаев харак теризуются интактным артериальным руслом (H0B0V0).

В зависимости от степени травматичности все операции были классифицированы на малой травматичности (сюда были отнесены комбинированные флебэктомии, паллиативные операции при пора жении артериального русла – РОТ, периартериальные симпатэкто мии, ампутации мелких сегментов нижних конечностей);

средней травматичности (к этой группе были отнесены оперативные вмешательства на артериальном русле ниже уровня паховой связ ки – бедренно подколенное шунтирование, артериализация веноз ного кровотока голени и стопы, реконструктивные операции на дистальном протезо бедренном анастомозе и т. п.) и высокой трав матичности (в эту подгруппу были отнесены операции на уровне выше паховой связки – бифуркационное аорто бедренное шунти рование, подвздошно бедренное и линейное аорто бедренное шунтирование, оперативные вмешательства на почечных артериях и т. п.).

/ 197 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

Таблица 6. Комплексная оценка операционно анестезиологического риска у пациентов с мультифокальным атеросклерозом на базе шкал ASA и HBVL.

H B V L 00 00 00 II (n = 3) n= 10 10 10 20 20 20 2 – n = 2 (2,25%) 30 30 30 3 – n = 1 (1,12%) Сахарный диабет 40 40 40 Риск ASA 00 00 00 IV (n = 9) III(n = 77) 1 – n = 20(22,5%) 1 – n = 60 (67,4%) 1 – n = 73 1 – n = 16 (25,8%) n= 2 – n = 67(75,3%) 2 – n = 17 (19,1%) 2 – n = 4 (4,5%) 2 – n = 7 (7,9%) 30 30 30 3 – n = 53 (59,5%) 40 40 40 4 – n = 1 (1,1%) 00 00 00 10 10 10 1 – n = 2 (2,2%) n= 20 20 20 3 – n = 5 (5,6%) 3 – n = 5 (5,6%) 3 – n = 8 (9%) 3 – n = 6 (6,7%) 4 – n = 4 (4,5%) 4 – n = 4 (4,5%) 4 – n = 1 (1,1%) 4 – n = 1 (1,1%) Таблица 7. Бальная характеристика операционно анестезиологического риска.

Наличие Травматичность ASA HBVL сахарного операции диабета I — 1б H0 — 0б B0 — 0б V0 — 0б L0 — 0б Низкая – 1б II — 2б H1 — 1б B1 — 1б V1 — 1б L1 — 1б Есть+1б III — 3б H2 — 2б B2 — 2б V2 — 2б L2 — 2б Средняя – 2б IV — 4б H3 — 3б B3 — 3б V3 — 3б L3 — 3б Нет – 0б Высокая – 3б Э* — 5б H4 — 4б B4 — 4б V4 — 4б L4 — 4б * П ри м е ча н ие: где Э – операции, выполняемые в экстренном порядке.

/ 198 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

Для того чтобы объективно оценить операционно анестезиоло гический риск каждой из представленной категории, была дана балльная оценка, что отражено в табл. 8.

Таблица 8. Распределение исследованных пациентов с разработанной классификацией.

ASA/HBVL/ Общее травматичность Баллы Степень риска количество операции ASAII/H0B0V0L3/ ASAII/H1B0V0L1/ ASAII/H1B1V0L1/ ASAIII/H2B0V1L1/ ASAIII/H2B1V0L1/ ASAIII/H2B0V0L1/ ASAIII/H2B1V0L1/ ASAIII/H1B1V0L1/ ASAIII/H1B1V0L1/ ASAIII/H1B1V1L1/ ASAIII/H2B0V0L0/ ASAIII/H1B2V0L0/ ASAIII/H2B0V0L1/ ASAIII/H2B0V0L0/ ASAIII/H2B0V0L1/ ASAIII/H2B1V0L1/ ASAIII/H2B1V0L0/1 умеренная ASAIII/H2B0V0L1/ ASAIII/H2B0V0L1/ ASAIII/H1B1V0L3/ ASAIII/H1B0V0L3/ ASAIII/H2B0V2L0/ ASAIII/H1B0V0L3/ ASAIII/H2B1V0L0/ ASAIV/H2B1V0L1/ ASAIII/H2B0V0L3/ ASAIII/H3B4V0L1/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H1B1V0L3/ ASAIII/H3B0V0L1/ / 199 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

Продолжение табл. ASA/HBVL/ Общее травматичность Баллы Степень риска количество операции ASAIII/H1B1V3L1/ ASAIII/H3B2V0L2/ ASAIII/H2B1V1L3/ ASAIII/H2B1V1L3/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H1B0V0L3/ ASAIII/H2B0V3L1/ ASAIII/H3B0V0L3/ ASAIII/H2B0V0L3/2 10—12 высокая ASAIII/H2B2V0L3/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H1B1V0L3/ ASAIII/H1B1V0L3/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H2B2V0L3/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H2B0V0L3/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H2B1V1L3/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H2B0V0L3/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H2B2V0L3/ ASAIV/H3B1V1L1/ ASAIV/H1B1V1L3/ ASAIII/H2B2V2L3/ ASAIII/H3B2V0L3/ ASAIII/H1B1V2L3/ ASAIII/H2B2V0L4/ ASAIII/H1B1V3L1/ ASAIII/H3B3V0L3/3 критическая ASAIII/H2B1V1L4/ / 200 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

Продолжение табл. ASA/HBVL/ Общее травматичность Баллы Степень риска количество операции ASAIII/H2B4V0L3/ ASAIII/H3B1V2L3/ ASAIII/H2B3V0L3/ ASAIII/H3B2V0L3/ ASAIII/H2B0V2L3/ ASAIII/H1B4V0L3/ ASAIII/H2B1V2L3/ ASAIII/H2B1V2L3/ ASAIII/H3B2V2L3/ ASAIII/H2B2V1L3/ ASAIII/H3B4V1L3/ ASAIII/H2B1V2L3/ ASAIII/H2B1V1L3/ ASAIII/H2B1V0L3/ ASAIII/H2B3V2L3/ ASAIV/H3B4V2L3/ ASAIV/H3B2V2L3/ ASAIV/H1B2V1L4/ ASAIV/H3B3V0L3/ ASAIV/H2B4V0L4/ ASAIV/H4B1V3L1/ В случае наличия у пациента сахарного диабета к сумме баллов прибавляют единицу. При суммировании, если пациент получал до 9 баллов, то его относили к умеренному операционно анестезио логическому риску, 10—12 баллов – к высокому и 13 и выше – к критическому.

Таким образом, разработанная для пациентов с мультифокальным атеросклерозом рейтинговая таблица операционно анестезиологиче ского риска позволяет ориентироваться в выборе анестезиологиче ской тактики. То есть, у пациентов с преимущественным поражени ем сосудов головного мозга предоперационная подготовка и выбор техники анестезии должны быть направлены на сохранение условий постоянства мозгового кровотока в рамках измененной его ауторе гуляции, что выражается в поддержании более высокого, чем в норме, системного АД.

/ 201 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

При преимущественном поражении коронарного русла такого рода подход предполагает достижение в первую очередь стабильно го уровня преднагрузки.


Сходным образом, следует иметь в виду опасности, связанные с ишемическим повреждением висцеральных сосудов и магистральных сосудов нижних конечностей, связанные с обеднением кровотока.

Выбор оптимальной тактики с учетом такого подхода и сравни тельная оценка вариантов анестезий и стали предметом последую щего изучения.

Р е з у л ьт а т ы и с с л е д о в а н и я и и х о б с у ж д е н и е На первом этапе работы выявлено, что анестезия на основе од номоментной техники субарахноидальной блокады у пациентов с мультифокальным атеросклерозом при умеренном операционно анестезиологическом риске снижает постнагрузку и обеспечивает легкоконтролируемые гемодинамические изменения, направлен ные на оптимизацию работы сердца. Волемическая поддержка порядка 10±0,8 мл/кг до начала операции позволяет предотвра тить «гемодинамическую катастрофу» с развитием декомпенсации кровообращения и приводит к увеличению показателей производи тельности сердца (ударного индекса) к началу оперативного вме шательства на 22,2% относительно исходного значения.

У пациентов с мультифокальным атеросклерозом и высоким операционно анестезиологическим риском одномоментная субарах ноидальная блокада в течение операции не вызывала срыва компен саторных реакций, что позволяло избежать декомпенсации коро нарного кровотока при перестройке кровообращения. Об этом свидетельствует тот факт, что на протяжении всего периода исследо вания изменение положения сегмента ST не выходило за рамки фи зиологического (±0,5 мм). Снижение дозы местного анестетика у та ких пациентов (до 13,4±1,7 мг бупивакаина) позволило, не изменяя прогнозируемый уровень анестезии, сохранить резервные адаптаци онные возможности сердечно сосудистой системы. Этим фактом обусловлена и меньшая волемическая нагрузка (8,1±0,9 мл/кг), чем у пациентов с умеренным операционно анестезиологическим рис ком. Учитывая тяжесть поражения сердечно сосудистой системы у пациентов с высоким операционно анестезиологическим примене ние небольших доз гипнотиков (мидазолам 0,045±0,001 мг/кг/час) сводит к минимуму негативные эмоциональные эффекты, обеспечи / 202 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

вая минимальный седативный эффект без выраженного кардиоде прессорного влияния.

У пациентов с мультифокальным атеросклерозом и критическим операционно анестезиологическим риском при операциях в услови ях анестезии на основе одномоментной техники субарахноидальной блокады при условии продолжения медикаментозной терапии заболе ваний (ингибиторами АПФ, блокаторами кальциевых и/или блока торами) вплоть до момента операции, сохраняются доста точные адаптационные способности перестройки системы кровообращения к относительным перегрузкам, возникающим в связи с операционной травмой. Этому способствует применение несколько сниженных (примерно на 1/3) доз местного анестетика (13,4±0,5 мг бупивака ина) на фоне щадящей волемической нагрузки (7,3±0,8 мл/кг) и умеренных доз гипнотиков (мидазолам 0,03±0,001 мг/кг/час).

При этом следует отметить, что у таких пациентов даже при введе нии уменьшенной дозы отмечается тенденция к более краниально му распространению МА. При максимальном развитии субарахно идального блока отмечается снижение удельного периферического сосудистого сопротивления 42,6%, увеличение ударного индекса на 50,4% относительно их исходных значений.

Анестезия на основе техники комбинированной субарахнои дально эпидуральной блокады была выбрана в связи тем, что пред полагаемая длительность оперативного вмешательства была свыше 4 часов. Кроме того, включение эпидурального компонента делает анестезию более гибкой в отношении распространенности, выра женности и длительности регионарной анестезии. Эпидуральная блокада более упорядочена и сегментарная и создает возможность продолжительной аналгезии в послеоперационном периоде через постоянный катетер. Применение этой методики у пациентов с умеренным операционно анестезиологическим риском в случаях программного увеличения длительности и травматичности опе раций на магистральных сосудах, сопровождающихся проявления ми реперфузионного синдрома, позволяет избежать негативных изменений гемодинамики, чему способствует и адекватное уве личение волемической нагрузки. Стараясь не допустить критиче ской гипотензии, объем инфузии на этом этапе увеличивали до 15,3±1,2 мл/кг, при этом ни в одном случае применения кардиото ников и вазопрессоров не потребовалось. В условиях сниженной пред и постнагрузки, обеспечиваемыми этим вариантом сегмен тарной блокады, оптимально реализуются сохранные компенсатор но приспособительные механизмы кровообращения.

/ 203 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

Пациенты с критическим операционно анестезиологическим рис ком имели достаточно выраженные проявления поражения миокарда на фоне мультифокального атеросклероза, что позволяло рассматри вать этих пациентов как больных с субкомпенсированными возмож ностями кровообращения. Это продиктовало необходимость сниже ния дозы вводимого субарахноидально МА и потенцировать и пролонгировать анестезию уже с помощью эпидурального введения МА как метода более мягкого в отношении гемодинамических пере строек. Доза вводимого субарахноидально МА была снижена на 1/ и составляла 13,3±1,3 мг. При этом через 20—30 минут уровень анестезии соответствовал Th11±0,5 сегменту. К концу этапа осуще ствления хирургического доступа была отмечена регрессия субарах ноидального блока на 1,5 сегментов (до уровня Th12—L1), при этом пациенты начинали предъявлять жалобы на ощущение дискомфорта в области оперативного вмешательства, расположенной в близи уров ня гипостезии. Это становилось сигналом для эпидурального введе ния МА с целью потенцирования и пролонгирования анестезии. Доза его составила 20,1±3,4 мг бупивакаина, с целью дополнительной седа ции и купирования позиционного дискомфорта вводили фентанил 3,2±0,6 мкг/кг и мидазолам 0,15±0,8 мг/кг. В течение 15±3,4 мин отмечали повышение уровня гипостезии до сегмента Th10±0,5. В це лом, анестезия на основе техники комбинированной субарахноидаль но эпидуральной блокады у пациентов с высоким операционно анес тезиологическим риском (сумма баллов – 10—12) проявила себя как адекватная методика анестезиологического обеспечения реконст руктивно пластических операций на артериальном русле нижних ко нечностей. Снижение на 1/3 дозы МА, вводимого субарахноидально (порядка 13,3±1,3 мг), позволяет достичь уровня анестезии до Th11±0,5 сегмента без выраженных гемодинамических сдвигов. Про должительность анестезии заставляет прибегнуть к эпидуральному потенцированию развившегося центрального сегментарного блока введением бупивакаина (в дозе 20,1±3,4 мг) на этапе пережатия кро вотока в виду очевидной регрессии субарахноидального блока, что позволяет безопасно с позиции гемодинамических перестроек про лонгировать анестезию. Кроме того, формирующиеся в течение этого анестезиологического обеспечения гемодинамические условия спо собствуют реализации скрытых адаптационно приспособительных резервов скомпрометированного миокарда и устранению дисбаланса доставки и потребления им кислорода.

Техника продленной субарахноидальной блокады в группе паци ентов с высоким операционно анестезиологическим риском была / 204 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

применена с целью прецизионного контроля за распространением местного анестетика в субарахноидальном пространстве для пред отвращения «обвального» снижения артериального давления с раз витием критической гипотензии. Пациенты этой группы имели высокую степень поражения коронарного русла (стенокардия на пряжения 3 функционального класса), поэтому обеднение коронар ного кровотока на фоне гипотензии способствовало бы развитию «ишемических катастроф». В ходе исследования подтвердилось, что в динамике адаптации скомпрометированного миокарда к кровообращению в условиях пораженного мультифокальным атеро склерозом сосудистого русла главное значение имеет величина сосудистого сопротивления как важнейший фактор, влияющий на величину преднагрузки и динамику кислородного гомеостаза. На этапе реперфузии (этап VI) возникала выраженная перестройка кровообращения, сопровождавшаяся резким повышением до 1467,9±83,9 дин/ссм–5/м2 удельного периферического сосу дистого сопротивления, что было выше исходных значений и выше значения на этапе V (пуска кровотока, p 0,05). На этом фоне зарегистрировано снижение сердечного и ударного индексов (1,9±0,2 л/мин/м2 и 26,3±3,3 мл/уд/м2, соответственно), что сформировало гипокинетическую реакцию кровообращения с повы шением двойного произведения и снижением ST ниже изолинии, говорящем о дисбалансе кислородного статуса миокарда. При этом уровень блока соответствовал Th12±1,5 сегменту. Парадоксальная реакция сердечно сосудистой системы была расценена как стрессо генная, в виду снижения уровня субарахноидального блока и отсут ствия дополнительной медикаментозной седации на данном этапе.

С целью компенсации были предприняты следующие меры: допол нительно вводили 2,7±1,7 мг бупивакаина в субарахноидальный ка тетер, параллельно с волемической нагрузкой в в дозе 8±1,7 мл/кг, что вызвало стабилизацию гемодинамики к концу операции со снижением удельного периферического сосудистого сопротивления (p 0,05), возвращением к исходным значениям сердечного и удар ного индексов и снижением величины двойного произведения, говорящей об оптимизации на этом фоне уровней доставки и по требления миокардом кислород. При этом выраженного снижения артериального давления не происходило.

Пациенты с критическим операционно анестезиологическим риском, имеющие в анамнезе какое либо ишемическое повреждение «органов мишений», характеризуются более высоким значением пределов ауторегулации перфузионного давления в «органах ми / 205 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

шенях».

Величина периферического сосудистого сопротивления у таких пациентов значительно выше нормы и составляет порядка 2460,6±199,5 дин/ссм–5/м2 и это стоит расценивать с одной стороны как проявление защитной адаптационной реакции сердеч но сосудистой системы, с другой — как проявление основного пато логического процесса, приводящего к полной потере эластичности сосудов. В этом смысле любое стремительное снижение артериаль ного давления или развитие неконтролируемой гипотензии способ но вызвать развитие повторных «ишемических катастроф» в пора женных органах, поэтому при проведении анестезиологического обеспечения стремление «нормализовать» кровообращение, приво дя значения основных гемодинамических показателей к среднефи зиологическим нормам, может вызвать срыв адаптации и развитие декомпенсации сердечно сосудистой системы. С этой целью дозы вводимого субарахноидально местного анестетика снижали до 7,3±1,4 мг бупивакаина, при этом достигали адекватного уровня анестезии, соответствующего Th11±0,5 сегменту. Сохранение исходного уровня системного артериального давления, а, точнее, установившегося его значения применением щадящей методики анестезии на основе центральных сегментарных блокад, которым является анестезия на основе техники продленной субарахноидаль ной блокады, способно сохранить стабильность гемодинамики на протяжении хирургического вмешательства.

При планировании эпидуральной анестезии, пациентам еще на этапе предоперационного обследования производили установку эпидурального катетера на поясничном уровне. Включение эпи дуральной блокады еще на предоперационном этапе у пациентов с критической ишемией нижних конечностей, сопровождающей ся хроническим болевым синдромом, позволяет с большей лег костью достичь стабильности гемодинамических показателей и оптимизировать работу сердца главным образом за счет снижения постнагрузки. Благодаря этому течение анестезии на основе эпиду ральной блокады у пациентов с высоким операционно анестезиоло гическим риском характеризуется нормальными значениями пока зателей производительности сердца (сердечного индекса в пределах 2,4±0,4—3,8±0,4 л/мин/м2 и ударного индекса – в пределах 40,4±4,4—64,8±4,2 мл/уд/м2) на фоне компенсированного коро нарного кровотока, о чем свидетельствует стабильное положение сегмента ST относительно изолинии.

Главным отличием пациентов с критическим операционно анес тезиологическим риском от предыдущей группы пациентов явилось / 206 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

более тяжелое сопутствующее поражение «органов мишеней», выража ющееся в наличии стенокардии напряжения 3 функционального клас са, перенесенного в анамнезе ОНМК, каротидной эндартерэктомии, АКШ, а также метаболических расстройств в виде субкомпенсиро ванного сахарного диабета 2 типа. В операционную пациенты посту пали также с эпидуральным катетером. У этих пациентов оказалось возможным добиться полноценной компенсации функции сердечно сосудистой системы, при применении анестезии на основе эпидураль ной блокады. Необходимым условием для этого явилось снижение примерно на 1/3 дозы вводимого эпидурально местного анестетика и включение в качестве адъюванта опиоидного аналгетика, с целью по тенцирования эпидуральной блокады без развития депрессии крово обращения (40,5±2,5 мг бупивакаина в смеси с 0,33±0,02 мкг/кг фентанила). Инфузионная нагрузка должна быть настолько опти мальной, чтобы, с одной стороны, не вызвать перегрузку миокарда, а с другой – обеспечить адекватный венозный возврат, стимулирую щий увеличение сердечного выброса. В проведенном исследовании она производилась преимущественно коллоидными растворами в общей дозе 7,3±1,2 мл/кг. Снижение постнагрузки, адекватное уве личение преднагрузки, достигнутое оптимальным объемом инфузии, помогло улучшить функционирование поврежденного миокарда на 3/. На этапе пережатия кровотока (этап IV) сердечный индекс уве личился относительно исходного своего значения на 83,3%, а ударный индекс – на 75,6% (p 0,05, табл. 7).

Отличительной особенностью операций на терминальном отделе аорты, подвздошных и почечных артериях является, во первых, высокая травматичность, во вторых, высокая вероятность одномо ментной, массивной кровопотери, в третьих, большой объем тка ней, подвергающихся ишемии во время пережатия кровотока по крупному магистральному сосуду (в частности, по аорте) и, соот ветственно, вероятность более выраженных изменений, связанных с развитием реперфузионного синдрома. Кроме того, пережатие почечного кровотока при операциях по поводу стеноза почечных артерий может спровоцировать развитие острой почечной недоста точности. Безусловно, стоит отметить и тот факт, что перманентно возникающие во время пережатия и пуска кровотока изменения постнагрузки способны вызвать декомпенсацию функции ском прометированного миокарда.

Методика общей анестезии была предпринята с целью макси мального снижения работы дыхания по обеспечению оптимальной доставки кислорода тканям в условиях постоянно меняющегося со / 207 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

судистого сопротивления и достаточно выраженных волемических сдвигов. А также в связи с тем, что необходимый уровень медика ментозной седации, достигаемый при таких оперативных вмеша тельствах, должен быть настолько глубок, что вызывает значитель ную депрессию спонтанного дыхания, а воздействие на диафрагму при хирургических манипуляциях в забрюшинном пространстве диктует необходимость блокады диафрагмального нерва, что доста точно опасно у пациентов со скомпрометированной функцией сер дечно сосудистой и дыхательной систем. Кроме того, достигаемая в условиях общей анестезии депрессия ЦНС снижает ее потребность в кислороде, оказывая, тем самым церебропротективное действие и это особенно важно для пациентов с хронической ишемической болезнью мозга. Эпидуральный компонент был применен с целью достижения надежной нейровегетативной блокады и снижения об щего количества препаратов для общей анестезии. Таким образом, планировалось осуществить максимально щадящее воздействие на сердечно сосудистую систему со стороны анестезиолога, не допус тив развитие декомпенсации кровообращения. Общая анестезия с эпидуральным компонентом у пациентов с высоким операционно анестезиологическим риском характеризуется достаточно стабильной гемодинамикой и мягким, от этапа к этапу снижением удельного пе риферического сосудистого сопротивления, что является выражени ем еще сохранного механизма ауторегуляции сосудистого тонуса.

В течение всего периода исследования в данной группе пациентов не было надобности в применении высоких доз аналгетиков, подклю чения к прочим компонентам анестезии вазодилататоров или вазо прессоров и кардиотоников. Мягкий центральный симпатолитиче ский эффект 0,25% бупивакаина, дополненный комбинацией ингаля ционных анестетиков (севофлуран 0,5—1,5 об%), сниженными в среднем на 1/3 дозами наркотических аналгетиков (доза фентанила не превышала в ходе исследования 2,1±0,04 мкг/кг/час) и цент ральных адреномиметиков (клонидин 0,02 мкг/кг/час) оказал вегетостабилизирующее действие и обеспечил необходимую ней ро вегетативную блокаду без поломки компенсаторно приспособи тельных механизмов адаптации сердечно сосудистой системы.

Довольно интересные и значимые изменения касались показателей доставки, потребления кислорода и коэффициента его экстракции.

Не смотря на то, что достоверных изменений в величинах DO2I и VO2I отмечено не было (они в целом были снижены относительно среднефизиологических значений на протяжении всего периода исследования), на этапе реперфузии (этап VI) произошло резкое / 208 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

снижение О2ex (до 34,1%), как по сравнению с этапом I (61,5%, p 0,05), так и по сравнению с этапом IV (53,5%, p 0,05). Скорее всего, это свидетельствовало об адекватной на данный момент хи рургической коррекции основного заболевания и ликвидации имеющейся повышенной потребности тканей в кислороде за счет резкого увеличения его доставки. Кроме того, если прослеживать дальнейшую динамику показателей DO2I и VO2I, то после пуска кровотока, на последующих этапах, отмечалась тенденция к их параллельному увеличению.

Общая анестезия с эпидуральным компонентом у пациентов с критическим операционно анестезиологическим риском характери зуется достаточно скачкообразным изменением удельного перифери ческого сосудистого сопротивления, что можно расценивать как проявление симпатико астенической реакции кровообращения в от вет на повышение преднагрузки. Такая реакция сердечно сосудистой системы является, вероятно, малопредсказуемой, но, очевидно, роль ее в компенсации органного и, в частности, коронарного кровотока достаточно велика. В проведенном исследовании в представленной группе пациентов с критическим операционно анестезиологическим риском не использовали введения адреномиметиков центрального действия, поскольку их применение могло бы только ухудшить компенсацию кровообращения в силу достаточно выраженной ней ровегетативной блокады и подавления в связи с этим защитно при способительной реакции сердечно сосудистой системы. Кроме того, нами подтвержден тот факт, что пациенты с перенесенным в анамне зе острым нарушением мозгового кровообращения в последующем сохраняют извращенную реакцию сосудистого русла, выражающу юся в быстром повышении удельного периферического сосудистого сопротивления, что, очевидно, играет свою защитно приспособи тельную роль в адаптации сердечно сосудистой системы к меняюще муся уровню постнагрузки.

На этапе пуска кровотока (этап V) отмечено достоверное сни жение O2ex до 44% (p 0,05) и некоторое повышение DO2I и VO2I.

Хирургическая коррекция сниженной доставки кислорода тканям вкупе со сниженной постнагрузкой в результате эпидуральной бло кады оптимизировали кислородный статус тканей. Этап реперфу зии (этап VI) отличался гемодинамической стабильностью, и на фоне более низкого, чем на этапе I удельного периферического со судистого сопротивления (на 14,5%, p 0,05), характеризовался значениями сердечного и ударного индексов на уровне их средне физиологических норм. Вместе с тем, O2ex вновь повысился до ис / 209 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.