авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |

«Ответственный редактор профессор С. Л. Дземешкевич Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова ...»

-- [ Страница 6 ] --

ходного значения, что, скорее всего, следует объяснять гиперкатабо лическим эффектом недоокисленных продуктов и их способностью повышать потребность тканей в кислороде. Тем не менее, стабиль ность положения ST сегмента говорила об оптимальном кислородном балансе миокарда.

К окончанию операции кривая, характеризующая потребность тканей в кислороде достигла «плато», ST сегмент находился на изолинии, а удельное периферическое сосудистое сопротивление было на 31,7% ниже своего исходного значения (p 0,05). Лиш ним подтверждением того, что функция миокарда не только не пострадала, а даже несколько улучшилась в процессе проведения анестезии, говорит тот факт, что величина ударного индекса к концу операции (этап VII) была на 33,4% выше своего исходного значения.

Отдельно следует отметить, что при выполнении данной работы, в процессе проведения анестезий с использованием техники цент ральных сегментарных блокад не было отмечено возникновения побочных или нежелательных явлений в виде развития неконтроли руемой гипотензии, ишемии миокарда или явлений гемодинамиче ской нестабильности. Очевидно, это было связано с концепцией более щадящего подхода в тактике проведения анестезии у пациен тов с мультифокальным атеросклерозом. Каждая из приведенных методик анестезии имеет право на существование и в любом случае, при отсутствии абсолютных противопоказаний, является анесте зией выбора у описанного контингента больных.

Полученные данные о характере гемодинамических изменений в ходе анестезии на основе различных методик центральных сегмен тарных блокад у пациентов с различной степенью операционно анестезиологического риска представляют собой важную дополни тельную информацию, используя которую возможно предсказать ход анестезии у каждого конкретного пациента и вовремя предотв ратить развитие возможных осложнений.

На втором этапе работы, при сравнении сочетанной анестезии на основе ГРЭБ и комбинированной общей анестезии анализ пока зателей между группами выявил, что значения перфузионного давления в 1 й группе были ниже, чем во 2 й группе (2—6 этапы), но не выходили за пределы нормальных значений, что, вероятно, объясняется вазоплегическим эффектом эпидуральной блокады.

Внутривенная индукция (2 этап) препаратами селективного действия вызвала умеренные изменения показателей центральной гемодинамики.

/ 210 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

У пациентов 1 й группы АДср снизилось на 18,6%, УИ на 7%, УПСС на 15% относительно своего исходного значения (р 0,05;

табл. 3), сопровождавшееся снижением относительно I этапа величины двойного произведения (ДП) и ЧСС (р 0,05). Во 2 й группе также наблюдалось статистически достоверное сниже ние АДср, ЧСС, УПСС и ДП (р 0,05).

После введения индукционной дозы местного анестетика (31,5±9,4 мг), на фоне развития эффектов эпидурального блока, наблюдали не совсем традиционную перестройку гемодинамики (3 этап), связанную с десимпатизацией. АДср и ЧСС остава лись стабильными, потребление миокардом кислорода не нарастало (p 0,05). Одновременно с этим, начиная с 3 этапа, отметили на растание СИ и УИ на фоне умеренного снижения УПСС.

Во 2 й группе гемодинамические показатели также были ста бильными, вероятно, за счет применения больших доз наркоти ческих анальгетиков (5—6 мкг/кг/час). Однако при сравнении показателей между группами в начале операции (3 этап) выявлено, что АДср, ЧСС, УПСС и потребление миокардом кислорода во 2 й группе были достоверно выше, чем в 1 й группе (p 0,05).

На наиболее травматичном этапе (4 этап) операции ГрЭБ обес печивал стабильность гемодинамических показателей, потребление миокардом кислорода не увеличивалось (p 0,05), в то время как в контрольной группе наряду со стабильным АДср наблюдалось достоверное нарастание ЧСС на 11%, ДП увеличивалось на 15% (р 0,05, табл. 3), что свидетельствует о недостаточной антиноци цептивной защите в условиях общей анестезии.

Развитие ГрЭБ (с 3 этапа) сопровождалось нарастанием УИ, которое к 6 этапу операции составило 31% относительно исходно го значения (р 0,05, табл. 3) на фоне снижения относительно I этапа ЧСС на 17% и ДП на 32,6% (р 0,05). СИ увеличился на 13% от исходных значений (р 0,05). Данный факт расценен нами как благоприятное явление, свидетельствующее о сохранной насосной и сократительной функций сердца на фоне проводимой инфузионной терапии, что особенно важно для больных со ском прометированным миокардом. Повышение производительности сердца произошло без повышения потребности его в кислороде, что говорит об экономичном режиме его функционирования.

Очевидно, это было достигнуто благодаря снижению УПСС на 21,4% (р 0,05).

В противоположность этому, во 2 й группе к 6 этапу операции показатели СИ и УИ достоверно не изменились, потребление мио / 211 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

кардом кислорода не снижалось по отношению к исходным значени ям (р 0,05).

Сравнительные данные инфузионной нагрузки между группами достоверно не отличались, что отражает истинное влияние ГрЭБ на показатели системной гемодинамики.

Таким образом, сочетанная анестезия на основе грудного эпиду рального блока у пациентов с высоким операционно анестезиологи ческим риском позволяет оптимизировать работу сердца, на что указывает увеличение УИ на 31% и снижение ДП на 32,6% на фоне мягкого снижения УПСС, что не было отмечено в контрольной группе. В течение всего периода исследования в данной группе пациентов не было надобности в применении высоких доз аналге тиков, подключения к прочим компонентам анестезии вазодилата торов или вазопрессоров и кардиотоников. Мягкий центральный симпатолитический эффект 0,25% бупивакаина, дополненный ком бинацией ингаляционных анестетиков, сниженными в среднем в 2,5 раза дозами наркотических аналгетиков оказал вегетостабили зирующее действие и обеспечил необходимую нейро вегетативную блокаду без поломки компенсаторно приспособительных механиз мов адаптации сердечно сосудистой системы.

Анализ сердечного ритма между группами выявил, что на протя жении всего периода мониторирования у пациентов 1 й группы наблюдали постоянный синусовый ритм, тогда как во 2 й группе у 2 х пациентов на интраоперационном этапе и в периоде про буждения была зарегистрирована синусовая аритмия с эпизодами миграции водителя ритма (син. узел – a/v соединение).

В динамике циркадного индекса (отношение среднедневной ЧСС к средненочной ЧСС) достоверных различий между груп пами на всех этапах исследования выявлено не было (p 0,05;

табл. 3, с. 187). В 1 й группе наблюдали снижение циркадного ин декса на интраоперационном этапе и в 1 е сутки на 28% (с 1,27±0, до 0,91±0,09), р 0,05, что связываем с блокадой сердечных симпа тических волокон;

и постепенное его увеличение к 5 м суткам только на 14% в динамике (до 1,04±0,09), p 0,05;

как можно предположить за счет остаточной десимпатизации. У пациентов 2 й группы на интраоперационном этапе ЦИ снизился на 22% (с 1,21±0,05 до 0,94±0,09), p 0,05, вероятно, за счет применения препаратов селективного действия и к 5 м суткам увеличился на 7% в динамике (составил 1,01±0,09 соответственно).

По мнению Макарова Л. М., в формирование ригидности цир кадного ритма вносит вклад поражение как парасимпатического, / 212 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

так и симпатического звена нервной регуляции сердца. Наиболее демонстративным доказательством влияния вегетативной нервной системы на формирование циркадного профиля ритма сердца мож но считать анализ классического исследования D. Ewing и соавт.

Авторы оценивали по результатам ХМ вариабельность ритма сердца у здоровых, в трех группах больных сахарным диабетом с различной степенью выраженности вегетопатии (без вегетопатии, с изолированной парасимпатической денервацией и тотальной веге топатией) и у больных с трансплантированными сердцами, как мо дели полной хирургической денервации сердца. Расчет ЦИ показал, прогрессирующее нарастание ригидности циркадного профиля ритма сердца по мере нарастания степени вегетопатии.

Таким образом, в основе стойкого развития ригидности циркад ного ритма (ЦИ меньше 1,2) лежит механизм тотальной вегетопа тии, с нарушением как афферентного, так и эфферентного звеньев вагосимпатической регуляци ритма сердца, с развитием феномена «денервированного сердца». Сглаживание циркадного профиля ритма отражает истощение адаптивных резервов ритма сердца и клинически ассоциируется с плохим прогнозом и высоким риском аритмогенных синкопальных состояний и внезапной смерти у боль ных из групп риска.

Нами проведена количественная и качественная оценка ЖЭ и НЖЭ согласно разработанным классификациям.

На предоперационном этапе достоверных различий между группами в количественно качественном составе ЖЭ и НЖЭ за фиксировано не было.

Интраоперационно в 1 й группе на фоне развития эффектов эпи дурального блока общее количество НЖЭ снизилось на 18,2%, умень шилось количество групповых НЖЭ на 55,6%, p 0,05. Во время хирургических манипуляций наблюдались единичные ЖЭ (1 класс по Лауну). Во 2 й группе, несмотря на стабильность гемодинамиче ских показателей, общее количество НЖЭ увеличилось на 45,8% от исходных значений, из них на 30% увеличилось количество единич ных НЖЭ, p 0,05. Наблюдали достоверное увеличение общего количества ЖЭ в 3 раза (с 1,7±2,2 до 3,9±3,4), в большей степени за счет нарастания групповых ЖЭ более, чем в 5 раз (0,3±1,2 до 1,7±2,4)(4б класс по Лауну), что свидетельствует о недостаточной антиноцицептивной защите в условиях общей анестезии. В ближай шем послеоперационном периоде тенденция сохранялась.

На 1 е сутки послеоперационного периода у пациентов 1 й груп пы количество единичных НЖЭ увеличилось на 22,2% в динамике, / 213 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

p 0,05;

появились эпизоды наджелудочковой бигемениии и пар ных НЖЭ, зафискированы групповые и парные ЖЭ (4б кл. по Лауну), очевидно за счет периода пробуждения, экстубации и недостаточной послеоперационной аналгезии (позднее начало при менения эпидуральной аналгезии).

На 5 е сутки характеристики НЖЭ достигли исходного уровня в обеих группах, качественно количественные показатели ЖЭ так же вернулись к исходным значениям.

Таким образом, учитывая снижение ЦИ в обеих группах на ин траоперационном этапе и в 1 е сутки после операции на фоне рез кого возрастания наджелудочковой и желудочковой эктопической активности в ближайшем послеоперационном периоде, необходимо обеспечить дальнейшее правильное ведение послеоперационного периода: обеспечение постоянного мониторного контроля ЭКГ, эф фективного п/о обезболивания (раннее начало применения эпиду ральной аналгезии), проведения адекватной инфузионной терапии с учетом водно электролитных нарушений;

что является крайне важным в благоприятном исходе периоперационного лечения.

При анализе ишемических изменений на ЭКГ в 1 й группе на предоперационном этапе у одной пациентки была зафиксирована нестабильность кровоснабжения в задне боковой области: в отведе нии V5 преобладал отрицательный зубец Т с колебаниями ST до (–) 1 мм. В ночное время отмечены эпизоды положительного зубца с колебаниями ST до (+) 2 мм. В отведении AVF зубец Т положительный, положительный/отрицательный, двухфазный.

Интраоперационно на фоне развития эффектов ГрЭБ достоверной динамики сегмента ST выявлено не было.

У пациентов 2 й группы на предоперационном этапе ишемичес ких изменений зафиксировано не было, однако интраоперационно у одной пациентки был зарегистрирован эпизод ишемии миокарда в области верхушки и задне боковой области левого желудочка про должительностью около 3 минут.

Полученный нами антиишемический эффект ГрЭБ подтверждает ся другими исследователями как при использовании высокой эпиду ральной блокады (ВЭБ) в качестве компонента анестезиологического пособия, так и при лечении острого коронарного синдрома.

В экспериментальных и клинических исследованиях доказано, что высокая ЭА улучшает кровообращение в зонах ишемии и реги онарное распределение крови за счет увеличения эндокардиального кровотока по отношению к эпикардиальному при неизменённом в целом коронарном кровотоке (Kliks B., 1975;

Reiz S., Balfors E., / 214 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

Sorenson M., Haggmark S., 1982, Tsuchida H., Omote T., Miyamoto M et al., 1991;

Gramling Babb P., Zile M., Due T. Et al., 1998).

Исследования по изучению потенциального защитного эффекта торакальной эпидуральной анестезии на собаках с моделью коро нарной окклюзии продемонстрировали уменьшение смещения ST сегмента и распространенности зоны инфаркта миокарда.

S. Blomberg с соавт. сообщили, что на фоне регионарной бло кады сердца посредством ЭА на уровне Th1—Th6 при тяжелом поражении коронарных артерий увеличивается диаметр стенози рованных участков эпикардиальных коронарных сосудов, но не обнаружили его в нестенозированных участках коронарного русла.

В результате таких кардиоваскулярных изменений улучшается отношение доставка — потребление кислорода миокардом, что мо жет быть одним из ведущих факторов, улучшающих результаты ле чения у пациентов высокого операционного риска.

Таким образом, выявленное свойство высокой эпидуральной анестезии расширять стенозированные сегменты крупных коро нарных артерий создают предпосылки для ее использования не только в качестве идеального средства обезболивания у больных нестабильной стенокардией, но и, что особенно важно, позволяют считать методом выбора анестезиологического пособия в качестве компонента при длительных травматичных операциях у пациентов с сердечно сосудистой патологией.

При анализе карт анестезиологического пособия выявили следу ющие закономерности: в 1 й группе расход фентанила составил 1,2±0,8 мкг/кг/ч, во 2 й группе 3,16±0,4 мкг/кг/ч (p0,05), та ким образом, расход фентанила уменьшился в 2,6 раза;

общая доза бупивакаина в 1 й группе составила 88,6±23,4 мг (13,3±2,9 мг/ч).

По результатам эффективности послеоперационного обезболи вания были получены следующие данные. У пациентов первой группы после экстубации трахеи отмечался выраженный болевой синдром 50±22 мм по ВАШ в покое и 67±18 мм в движении, в то время как у пациентов, обезболивание которым начиналось на фоне действия анестезии отмечалась менее выраженная боль сразу после экстубации трахеи – 22±18 мм и 47±17 мм соответственно (р 0,001). В дальнейшем на протяжении первых суток у пациентов первой группы, а у пациентов второй группы – в течение 3 суток — поддерживались адекватные показатели обезболивания, причем до полнительное обезболивание пациентам первой группы требовалось чаще, чем пациентам второй (10 и 1 пациент соответственно, р 0,05), средняя суточная доза промедола в группе с моноаналге / 215 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

зией ропивакаином была выше, чем в группе с мультимодальной аналгезией (17,6±4 и 2,22±2 мг соответственно, р 0,001, M±m).

Расход местного анестетика за сутки исследования был выше в пер вой группе, чем во второй (279±103 и 219±79 мг соответственно, р 0,05). Осложнений со стороны жизненно важных функций организма ни в одной группе зафиксировано не было.

ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е Анестезия с использованием различных вариантов центральных сегментарных блокад с сохранением самостоятельного дыхания и сочетанная общая анестезия на основе эпидуральной анестезии с ИВЛ при операциях на магистральных сосудах у пациентов с муль тифокальным атеросклерозом достаточно безопасны, поскольку, интра и послеоперационная патофизиологическая картина при их применении характеризуется гемодинамической стабильностью.

Модифицированная рейтинговая шкала для определения опера ционно анестезиологического риска, основанная на клинико функ циональной классификации сочетанного поражения артериальной системы Б. А. Константинова и Ю. В. Белова (HBVL) и на класси фикации американской ассоциации анестезиологов (ASA), позво лила выделить три группы пациентов с умеренным, высоким и критическим риском, что в свою очередь помогло ориентироваться в выборе анестезиологической тактики.

В условии анестезии на основе одномоментной субарахноидальной блокады исходные нарушения гемодинамических показателей у паци ентов с умеренным, высоким и критическим операционно анестезио логическим риском, обусловленным различной степенью поражения сердечно сосудистой системы и в силу различий в сохранности ком пенсаторно приспособительных резервов, стремятся к нормализации производительности сердца на этапах оперативного вмешательства.

Анестезия на основе комбинированной техники субарахнои дально эпидурального блока позволяет пролонгировать анестезию в случае программного увеличения длительности операции при максимально мягком воздействии на гемодинамику. Изменения УПСС при этом одинаковы по амплитуде как у пациентов с уме ренным, так и у пациентов с высоким операционно анестезиологи ческим риском. Отличия заключаются лишь в том, что показатели СИ и УИ быстрее достигают своих среднефизиологических значе ний у пациентов с высоким риском.

/ 216 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

Анестезия на основе техники продленной субарахноидальной блокады как одна из наиболее щадящих регионарных методик показана пациентам с высоким и критическим операционно анес тезиологическим риском.

Анестезия на основе продленной эпидуральной блокады приме нима прежде всего у пациентов с высоким и критическим операци онно анестезиологическим риском, имеющих хронический болевой синдром. Причем, установка эпидурального катетера и проведение планового эпидурального обезболивания целесообразна еще на дооперационном этапе. Вследствие этого все эти пациенты при поступлении в операционную имеют нормальный среднефизиоло гический уровень УПСС и показатели производительности сердца (СИ и УИ).

При проведении общей анестезии с эпидуральным компонентом в группе пациентов с высоким риском отмечается достаточно мяг кое снижение УПСС по сравнению с пациентами с критическим операционно анестезиологическим риском, у которых снижение этого показателя скачкообразно и является отражением извращен ной сосудистой реактивности. На этапе восстановления кровооб ращения и реперфузии в обеих группах исследованных больных происходило снижение коэффициента экстракции кислорода, при чем более выраженное в группе пациентов с высоким риском, по скольку их сосудистое русло более сохранно.

Применение анестезии на основе различных вариантов цент ральных сегментарных блокад должно сопровождаться введением сниженных доз местного анестетика, в силу того, что пациенты со скомпрометированной функцией сердечно сосудистой системы ха рактеризуются более краниальным распространением сегментар ного блока. В сочетании с умеренной медикаментозной седацией риск возникновения осложнений практически сведен к минимуму.

Сравнительный анализ изменения кровообращения в изучаемых группах показывает, что включение в комплекс анестезиологи ческого обеспечения торакоабдоминальных операций грудного эпидурального блока в сочетании с комбинированной или тоталь ной внутривенной анестезией сопровождается более благоприят ной перестройкой гемодинамики, стабилизируя сердечный ритм и оказывая выраженное противоишемическое действие.

Развитие ГрЭБ сопровождается нарастанием УИ, которое к концу операции составило 31% относительно исходного значения на фоне снижения ЧСС на 17% и ДП на 32,6%. Таким образом, повышение производительности сердца проиходит без повышения / 217 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

потребности его в кислороде, что говорит об экономичном режиме функционирования сердечно сосудистой системы.

Снижение циркадного индекса менее 1,2 с развитием феномена «денервированного сердца» отражает истощение адаптивных ре зервов ритма сердца и клинически ассоциируется с высоким риском аритмогенных синкопальных состояний и внезапной смерти у боль ных из групп риска, поэтому правильное ведение раннего послеопе рационного периода является крайне важным в благоприятном ис ходе периоперационного лечения.

Внедрение современных методов мониторинга сердечно сосудис той системы расширяет диагностические возможности и существенно повышает объем информации, необходимый анестезиологу для достижения максимальной анестезиологической защиты пациента.

Мультимодальная аналгезия наряду с эпидуральной моноанал гезией ропивакаином позволяет эффективно купировать болевой синдром в послеоперационном периоде, при этом требуя меньшего расхода местного анестетика, а также существенно снижая необхо димость в дополнительном применении опиоидов.

Публикации по теме 1. Волошин А. Г., Никода В. В., Царьков П. В., Бондаренко А. В., Стамов В. И.

Мультимодальная аналгезия у больных после операций на органах брюшной полости. В кн.: Тезисы докладов II международной конферен ции «Проблема безопасности в анестезиологии». Москва, 2007.

2. Зайцев А. Ю., Лямин А. Ю., Светлов В. А., Козлов С. П. Имплантируе мые эпидуральные порт системы в терапии хронического болевого син дрома в онкологии. В кн.: Тезисы докладов II международной конферен ции «Проблема безопасности в анестезиологии». Москва, 2007.

3. Зайцев А. Ю., Фролов А. А., Светлов В. А., Козлов С. П. Метод оценки аналгезии — ноцицептивные вызванные потенциалы. Первые клини ческие наблюдения. Анестезиология и реаниматология, 2008, № 5, с. 84—87.

4. Казьмин С. Н., Козлов С. П., Светлов В. А. Продленная субарахноидаль ная анестезия (ПСА) как метод выбора у пациентов с высоким операци онно анестезиологическим риском. В кн.: Тезисы докладов II междуна родной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». Моск ва, 2007.

5. Казьмин С. Н., Козлов С. П., Светлов В. А., Золичева Н. Ю. Субарахно идальная анестезия у больных с сопутствующими заболеваниями сер дечно сосудистой системы. Анестезиология и реаниматология. 2006, № 5, с. 44 – 48.

/ 218 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

16. Николаев А. П., Никода В. В., Светлов В. А. Мультмодальный подход к послеоперационному обезболиванию пациентов с нейропатической бо лью. Анестезиология и реаниматология, 2008, № 5, с. 99—102.

17. Светлов В. А., Зайцев А. Ю., Козлов С. П. Сбалансированная анестезия на основе регионарных блокад: стратегия и тактика. Анестезиология и реаниматология, 2006, № 4, с. 4–12.

18. Светлов В. А., Зайцев А. Ю., Козлов С. П. Психоэмоциональный ком форт – специальный компонент анестезии? Анестезиология и реанима тология, 2008, № 5, с. 88—91.

19. Светлов В. А., Козлов С. П., Ващинская Т. В., Саркисова Н. Г., Микаэ лян К. П. Этиопатогенез и профилактика осложнений центральных сегментарных блокад. В кн.: Тезисы докладов II международной конфе ренции «Проблема безопасности в анестезиологии». Москва, 2007.

10. Стамов В. И., Дешко Ю. В., Козлов С. П., Головкин А. С. Эпидуральная бло када как компонент анестезиологического обеспечения при абдоминальных операциях. Анестезиология и реаниматология. 2006, № 5, с. 62—66.

11. Стамов В. И., Светлов В. А., Маячкин Р. Б. Упреждает ли упреждаю щая аналгезия? Анестезиология и реаниматология, 2008, № 5, с. 61—65.

12. Упрямова Е. Ю., Клименко В. С., Козлов С. П., Светлов В. А. и др. Ис пользование холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ) для оценки адекватности анестезиологического пособия при торакоабдоми нальных операциях. В кн.: Материалы 9 (выездной) сессии МНОАР.

Голицино, 28 марта 2008 г., с. 40.

13. Упрямова Е. Ю., Козлов С. П., Стамов В. И., Светлов В. А. Централь ная гемодинамика в условиях сочетанной анестезии на основе грудного эпидурального блока (ГрЭБ). В кн.: Материалы 9 (выездной) сессии МНОАР. Голицино, 28 марта 2008 г., с. 40.

14. Упрямова Е. Ю., Козлов С. П., Стамов В. И., Светлов В. А. Централь ная гемодинамика в условиях сочетанной анестезии на основе грудного эпидурального блока. Доклад на заседании МНОАР 16 сентября 2008 г.

15. Упрямова Е. Ю., Стамов В. И., Козлов С. П., Черноусов Ф. А., Свет лов В. А. Эпидуральная блокада в программе анестезиологического пособия при торакоабдоминальных вмешательствах. В кн.: Всероссий ский конгресс анестезиологов и реаниматологов. 11 съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. Сборник материалов. Санкт Петер бург, 2008. с. 470—471.

16. Упрямова Е. Ю., Стамов В. И., Козлов С. П., Черноусов Ф. А., Свет лов В. А. Центральная гемодинамика в условиях сочетанной анестезии на основе грудного эпидурального блока. Анестезиология и реанимато логия, 2008, № 5, с. 76—80.

17. Черепенина Н. Л., Упрямова Е. Ю., Стамов В. И., Козлов С. П., Черно усов Ф. А., Светлов В. А., Клименко В. С. Оценка центральной гемоди намики и ХМ ЭКГ при торакоабдоминальных вмешательствах у лиц с коронарной патологией. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.

2008, том 9, № 6, с. 227.

/ 219 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

Список использованных источников 11. Иванова А. В. Циркадные ритмы показателей вариабельности сердечно го ритма у больных в отдаленные сроки после аортокоронарного шунти рования. Материалы Всероссийского научно практического семинара «Современные возможности Холтеровского мониторирования». СПб, 25—29 мая 2000 г. Вестник аритмологии, 2000, т. 17, с. 35.

12. Клинические, функциональные и лабораторные тесты в анестезиоло гии и интенсивной терапии. Руководство / Под ред. В. А.Корячкина, В. И. Страшнова. СПб., 2004. 304 с.

13. Константинов Б. А., Белов Ю. В. Клинико функциональная классифи кация сочетанного поражения артериальной системы. Анналы НЦХ РАМН, 1995 г., с. 6—12.

14. Макаров Л. М. Клиническое значение изменений циркадного ритма сердца при холтеровском мониторировании. 2000. www.med2000.ru 15. Макаров Л. М. Холтеровское мониторирование. М., Медпрактика.

2000. 216 с.

16. Послеоперационная боль. Руководство. Под ред. Ф. М. Ферранте, Т. Р. Вейд Бонкора;

Пер с англ. М., 1998.

17. Сандриков В. А., Клименко В. С., Черепенина Н. Л. Холтеровское мони торирование ЭКГ. Москва, 2005. 84 с.

18. Журавель С. В., Реймер Е. П., Дорофеева Е. Н. и соавт. Вестник интен сивной терапии. 2006. № 2. Анестезиол. С. 27—29.

19. Корниенко А. Н., Кецкало М. В., Бутовский М. С. Анестезиол. и реани матол. 2006. № 4. С. 21—24.

10. Обухов В. А., Петрова М. М., Обухова Т. В. и соавт. Анестезиол. и ре аниметол. 2006. № 4. С. 27—30.

11. Овезов А. М. Анестезиол. и реаниматол. 2005. № 2. С. 18—23.

12. Blomberg S., Emanuelsson H., Rvist H., et al. Anesthesiology. 1990. Vol. 73.

P. 840—847.

13. Blomberg S., Curelau I., Emanuelsson H. et al. Thoracic epidural anaes thesia in patiens with unstable angina pectoris. European Heart Journal.

1989. Vol. 10. P. 473–474.

14. Bois S., Couture P., Boudreault D. et al. Epidural analgesia and intravenous patient controlled analgesia result in similar rates of postoperative myocardial ischemia after aortic surgery. Anesth Analg. 1997. Vol. 85(6). P. 1233—9.

15. Bonica J. J., Berges P. U., Ken I. C., H. I. Marikawa. Anesthesiology. 1970.

Vol. 33, 6. P. 619—626.

16. Cousins M. J. (John J. Bonica Distinguished Lecture). Regional Anesthesia.

1989. Vol. 14. P. 162—179.

17. Cuschieri R. J., Morran C. G., Howie J. C., McArdle C. S. British. J. Surg.

1985. Vol. 72. P. 495—498.

18. Davis R. F., DeBoer L. W., Maroko P. R. Thoracic epidural anesthesia reduces myocardial infarct size after coronary artery occlusion in dogs.

Anesth Analg. 1986. Vol. 65. P. 711—717.

/ 220 / ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ БЛОКАДЫ...

19. Dworschak M., Lorenzl N., Rapp H. J. Diminished circadian rhythm of heart rate variability after aortic surgery appears to be independent of myocardial ischemia. 2003. Jpn Heart J. Vol. 44(5). P. 645—54.

20. Gersh B. J., Rihal C. S., Rooke T. W., Ballard D. J. Evaluation and manage ment of patients with both peripheral vascular and coronary artery disease.

J Am Coll Cardiol. 1991. Vol. 18. P. 203—214.

21. Glick G., Braunwald E. Circulat. Res. 1965. Vol. 16. P. 363—375.

22. Goldman L., Caldera D. L., Nussbaum S. R. et al. Multifactoral index of car diac risk in noncardiac surgical procedures. New Engl J Med. 1977. Vol. 297.

P. 845–850.

23. Gooding J. M., Weng J. T., Smith R. A., et al. Cardiovascular and pulmonary responses following etomidate induction of anesthesia in patients with demonstrated cardiac disease. Anesth Analg. 1979. Vol. 58. P. 40–41.

24. Lyons F. M., Riedel B. J. Critical Care International. 1998. Vol. 8, № 4, 9, 10.

P. 14—16.

25. Mankikian B., Cantineau J. P., Bertrand M., et al. Anesthesiology. 1987. Vol. 66.

P. 729—736.

26. Otton P. E., Wilson E. J. Cand. Anaesth. Soc. J. 1966. Vol. 11, 13. P. 541—549.

27. Riedel B., Haw M., Desborough J. et al. Anesthesiology. 1997. Vol. 87.

A826.

28. Tanaka K., Harada T., Dan K. Regional Anesthesia. 1991. Vol. 16. P. 318—321.

29. Vik Mo H., Ottesen S., Renck H. Scand J Clin Lab Invest. 1978. Vol. 38.

P. 737—746.

№ госрегистрации УДК 616.23.24.25. – 089.154.166 – Шифр темы КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ С ГЕННО ИНЖЕНЕРНЫМИ ТЕХНОЛОГИЯМИ СТИМУЛЯЦИИ АНГИОГЕНЕЗА А. В. Гавриленко, Н. П. Бочков, Д. А. Воронов ВВЕДЕНИЕ В настоящее время основная роль в лечении окклюзионно стено тических поражений артерий нижних конечностей отводится хи рургическим реконструктивным операциям. Следует отметить, что лечебные эффекты современных методик хирургического лечения данных поражений, в том числе прямых реконструктивных опе раций, непрямых реконструкций или их сочетаний во многом опре деляются состоянием дистального артериального русла нижних конечностей. Результаты сосудистых реконструкций, выполненных у пациентов с неудовлетворительным состоянием дистального арте риального русла и тем более в случаях преимущественно дисталь ных форм поражений артерий нижних конечностей, являются неудовлетворительными [1]. К настоящему моменту в свете улуч шения результатов лечения данной категории пациентов возможно сти существующих стандартных хирургических методов лечения практически исчерпаны.

В этой связи ведется поиск новых подходов к решению данной проблемы. В частности, активно обсуждается возможность исполь зования методик стимуляции ангиогенеза в пораженных конечно стях, основанных на возможностях генно инженерных технологий [2–6]. Наиболее интересным при этом представляется комплекс ное применение реконструктивных сосудистых операций, направ ленных на восстановление магистрального кровотока, с генно ин женерными методами стимуляции неоангиогенеза, направленных / 222 / КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ...

на развитие микроциркуляторного русла и улучшения перфузии дистальных отделов тканей и органов.

Исследования ангиогенеза и поиск факторов, влияющих на него, были начаты J. Folkman еще в середине 70 х годов, позднее им были выделены белковые ангиогенные факторы, т.е. факторы, стимули рующие рост кровеносных сосудов. В настоящее время известно несколько десятков таких факторов, из которых в исследованиях наиболее обсуждаемыми с точки зрения клинического использова ния при ишемии нижних конечностях и ишемии миокарда являют ся фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), фактор роста фиброб ластов (FGF) и ангиогенин (Ang). В целом ряде исследований по казана роль этих факторов в неоангиогенезе, возникающем в ответ на гипоксию тканей [5, 7–9].

Пионером в использовании данной методики в лечении критиче ской ишемии нижних конечностей был J. Isner (США), который в 1994 году продемонстрировал положительное влияние введенного гена VEGF в формировании коллатеральных сосудов на животных моделях критической ишемии, а затем в 1996 применил ген, кодиру ющий синтез VEGF, для лечения пациентов с ишемией нижних конечностей [10]. При этом было продемонстрировано исчезнове ние болей в покое, заживление трофических язв, а также были по лучены объективные подтверждения неоангиогенеза и увеличения перфузии тканей – возрастание лодыжечно плечевого индекса, увеличение количества капилляров и мелких сосудов, зафикси рованное при выполнении магнитно резонансной ангиографии.

В последующем подобные результаты были получены и другими авторами: I. Baumgartner [8], S. Yia Hertulla [6] и др. В России имеются публикации по использованию генов VEGF и Ang в лечении хронической ишемии нижних конечностей. В этих работах также продемонстрирован положительный эффект данной терапии – умень шение степени ишемии и улучшение прогноза больных. [2, 3, 7, 11].

ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Цель исследования Улучшение результатов лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей путем сочетания реконструктивных сосудис тых операций с генно инженерными методиками стимуляции анги огенеза.

/ 223 / КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ...

Материал и методы Совместно с Институтом молекулярной генетики РАН и НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН с ис пользованием вирусных векторов были сконструированы ориги нальные рекомбинантные генно инженерные конструкции с гена ми Ang и VEGF. Данные конструкции были успешно испытаны на модели ишемии конечности в эксперименте, где были убедительно доказаны их ангиогенные свойства. Результаты данных экспери ментальных исследований нами были представлены ранее [3, 7].

Положительные результаты в эксперименте позволили перейти нам к клиническому использованию данных технологий в отделе нии хирургии сосудов РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН.

К настоящему моменту общее количество пациентов, включенных в контролируемое исследование по использованию генно инженер ных технологий стимуляции ангиогенеза, составляет 83 человека.

При этом у меньшей части пациентов технология используется в качестве самостоятельного метода лечения, у большей части – в сочетании с реконструктивными сосудистыми операциями.

В данной публикации представлен фрагмент работы в виде ана лиза результатов использования технологий индукции ангиогенеза в сочетании с операциями бедренно подколенного шунтирования.

В данную группу нами включено 64 пациента с окклюзиями бед ренно подколенного сегмента, в том числе 58 мужчин и 6 женщин, в возрасте от 49 до 73 лет (средний возраст 61±5 лет). Этиологией заболевания во всех случаях был атеросклероз, у 8 пациентов имел ся сопутствующий сахарный диабет 2 типа. При этом IIБ степень ишемии нижних конечностей была диагностирована у 40 пациен тов, III степень – у 24. У 6 пациентов с III степенью ишемии име лись минимальные трофические нарушения дистальных отделов стопы. У всех пациентов, включенных в данное исследование, имелось гемодинамически значимое поражение бедренно подко ленного сегмента конечности, а также выраженные диффузные изменения (вплоть до окклюзии) одной из артерий голени. Пора жения других артерий голени были гемодинамически незначимы.

Все пациенты были распределены на 2 подгруппы. Распределе ние 58 пациентов производилось случайным образом. В отношении остальных 6 пациентов, включенных в исследования на ранних ста диях его проведения, рандомизация не проводилась (пациенты включались в основную и контрольную группу по принципу подбо ра соответствующих пар). В 1 й (основной) подгруппе (32 пациен / 224 / КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ...

та) выполняемая операция бедренно подколенного шунтирования (24 наблюдения) или артериализации поверхностного венозного кровотока голени и стопы (8 наблюдений) дополнялась исполь зованием генных стимуляторов ангиогенеза. Во 2 й (контрольной) подгруппе (32 пациента) выполнялась только реконструктивная со судистая операция. По основным исходным клиническим признакам подгруппы достоверно не отличались (табл. 1). Во всех случаях опе рация бедренно подколенного шунтирования выполнялась с исполь зованием аутовены по стандартной методике «in situ» с наложением дистального анастомоза выше щели коленного сустава. Операция артериализации поверхностного венозного кровотока выполнялась Таблица 1. Исходные характеристики пациентов основной и контрольной групп.

Основная Контрольная Показатель группа группа р (n = 19) (n = 19) Мужчины/женщины 28/4 30/2 0, Средний возраст, лет 60±7 62±4 0, IIВ/III степень ишемии 22/10 18/14 0, Сопутствующий сахарный диабет 5 (15,6%) 3 (9,4%) 0, Трофические изменения 3 (9,4%) 3 (9,4%) 1, Средний ЛПИ 0,51±0,12 0,45±0,09 0, Средняя дистанция безболевой ходьбы, м 105±61 91±53 0, Среднее время восста новления исходных параметров кровотока (тред мил тест) 16±3 17±4 0, Разница перфузии мышц голени (в % относительно контралатеральной конечности) 150±55 185±70 0, Средний индекс качества жизни, баллов 3,2±0,11 3,2±0,18 1, / 225 / КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ...

по стандартной методике с наложением проксимального анастомоза в область бифуркации бедренных артерий. Генно инженерные конст рукции с генами индукторов ангиогенеза – VEGF (7 пациентов), Ang (9 пациентов), VEGF + Ang (16 пациентов) вводились путем прямых внутримышечных инъекций в икроножную группу мышц голени в равных дозах 1 – 3 10*8 БОЕ трехкратно с интервалом 7 дней. Принятая тактика консервативной терапии после операции (в том числе использование антикоагулянтов и дезагрегантов) в под группах не отличалась.

В качестве критериев оценки результатов лечения использова лись проходимость шунтов (артериализованной вены), дистанция безболевой ходьбы, лодыжечно плечевой индекс, время восстанов ления исходных ультразвуковых показателей кровотока при прове дении тредмил теста, перфузия мышц по данным радиоизотопных методов исследования, индекс качества жизни (опросник Spitzer).

Статистический анализ средних показателей производился метода ми вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента с поправкой для малых групп. Для сравнения непараметрических пока зателей использовался точный критерий Фишера. В качестве уровня статистической значимости различий принималось значение p 0,05.

Р е з у л ьт а т ы Непосредственные результаты лечения в основной и контрольной группе по основным оцениваемым параметрам статистически значи мо не различались. Каких либо значимых специфических побочных эффектов в основной группе пациентов мы не наблюдали.

Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от 6 до 26 ме сяцев. В основной группе проходимость шунтов составила 87,5% (28 пациентов), в контрольной группе – 93,8% (30 пациентов), р=0,672. При этом 3 из 4 пациентов основной группы с тромбозом шунта тем не менее субъективно отмечали улучшение (в сравнении с дооперационным состоянием), в то время как 2 пациента с тром бированным аутовенозным шунтом контрольной группы оценива ли состояние как «без изменений».

Дальнейший анализ отдаленных результатов проводился диф ференцированно для пациентов с исходной IIБ и III степенью ишемии конечностей.

Прирост показателя лодыжечно плечевого индекса после операции у пациентов с исходной IIБ степенью ишемии в основной группе со / 226 / КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ...

ставил 0,37±0,11, в контрольной группе – 0,42±0,07 (р = 0,09), у па циентов с исходной III степенью ишемии – 0,51±0,12 и 0,57±0, в основной и контрольной группах соответственно (p = 0,06).

По остальным показателям, включая дистанцию безболевой ходь бы, время восстановления исходных ультразвуковых показателей кровотока по результатам тредмил теста, перфузию мышц нижних конечностей и качество жизни, нами отмечены лучшие результаты в основной группе по сравнению с контрольной как у пациентов с ис ходной IIБ, так и с III степенью ишемии конечностей (рис. 1–4).

600 Основная группа Перемежающая хромота, м Контрольная группа р 0, IIБ III степень ишемии Рис. 1. Дистанция безболевой ходьбы в отдаленные сроки после операции.

Прирост мышечной перфузии, % 600 Основная группа 450 Контрольная группа 350 р 0, 330 р 0, IIБ III степень ишемии Рис. 2. Увеличение перфузии мышц голени по данным радиоизотопного исследования (в отдаленные сроки после операции по сравнению с исходным показателем до операции) / 227 / КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ...

Основная группа Контрольная группа Время восстановления, мин р 0, IIБ III степень ишемии Рис. 3. Время восстановления исходных параметров кровотока по результатам тредмил теста в отдаленные сроки после операции.

Индекс качества жизни, баллы 7, 7, 6,8 6, Основная группа 600 Контрольная группа р 0, IIБ III степень ишемии Рис. 4. Качество жизни пациентов в отдаленные сроки после хирургического лечения.

Сохранность конечностей в указанные сроки наблюдения в обе их группах составила 100%.

/ 228 / КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ...

Обсуждение Возможность и эффективность использования генно инженер ных технологий стимуляции ангиогенеза в лечении пациентов с хронической ишемией нижних конечностей в настоящее время по казана в зарубежной и отечественной литературе. Следует, однако, подчеркнуть, что эффективная стимуляция ангиогенеза с помощью данных технологий возможна только лишь при условии наличия до статочных энергетических ресурсов для осуществления процессов биологического синтеза, что в свою очередь может быть реализова но только при восстановлении кровотока в максимально дисталь ные участки конечности. В этой связи предлагаемый комплексный подход, включающий сочетание реконструктивной сосудистой операции (направленной на восстановление магистрального крово тока) с технологиями индукции ангиогенеза (направленными на развитие микроциркуляторного русла, снижение периферического сопротивления и улучшения перфузии тканей), кажется нам наи более оправданным и эффективным.

Ближайшие результаты лечения в обеих группах достоверно не различались, что объясняется необходимостью определенного периода времени для синтеза соответствующих ангиогенных фак торов и собственно процессов неоангиогенеза, который составляет в среднем 3–6 месяцев.

В отдаленном периоде наблюдения в данном исследовании нами не было получено достоверной разницы в проходимости шунтов в двух группах пациентов. В то же время следует обратить внимание, что у 2 пациентов основной группы, несмотря на тромбоз шунтов, было достигнуто клиническое улучшение.

Показатели прироста лодыжечно плечевого индекса в группах до стоверно не отличались, что условно свидетельствует о равнозначных показателях гемодинамики магистральных сосудов конечностей в обеих группах. При этом в показателях, отражающих микроциркуля цию и перфузию собственно тканей конечности (результаты нагру зочных и радиоизотопных методов), получена существенная разница между основной и контрольной группами пациентов. Это дает осно вание предполагать факт неоангиогенеза и развития микроциркуля торного русла при введении генно инженерных конструкций у паци ентов основной группы. Следует, однако, отметить, что наше предпо ложение о развитии микроциркуляторного русла основано лишь на оценке косвенных параметров: улучшении функционального резерва кровообращения по результатам сцинтиграфии и нагрузочных тестов / 229 / КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ...

и не имеет прямых объективных подтверждений. Вместе с тем ре зультаты проведенных нами ранее морфологических исследований в эксперименте на животных [6, 7] дают объективное основание для подобных предположений в клинике. Интегральный субъективный показатель (индекс качества жизни) также указывает на эффектив ность применения данных технологий.

Помимо указанного выше момента в оценке микроциркуляции, следует отметить еще ряд ограничений нашего исследования. Во первых, относительно небольшое количество наблюдений не позво ляет в настоящей работе провести сравнительный анализ эффек тивности данного подхода у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом и без него. Кроме того, в работу не включались пациенты с артериитическим характером поражения артериального русла ни жних конечностей. Следует также отметить некоторую неоднород ность включенных в исследование пациентов по характеру пораже ния артерий голени. Тем не менее, мы считаем, что данные факты, хотя и требуют проведения дальнейших исследований, тем не менее на данном этапе позволяют сделать вывод о потенциальной эффек тивности предлагаемого подхода.

В Ы В ОД Ы • Результаты представленного исследования подтверждают, что генно инженерные методы индукции ангиогенеза могут быть эффективно использованы в комплексном лечении пациентов с хронической ишемией нижних конечностей.

• Приведенные данные указывают на безопасность предложен ной методики.

• Использование методов стимуляции ангиогенеза в сочетании с реконструктивными сосудистыми операциями может рассмат риваться как один из способов улучшения отдаленных резуль татов хирургического лечения.

Работа частично поддержана грантом РФФИ № 06 04 08311 офи РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТЕНТНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Патент РФ на изобретение № 2321631, приоритет от 27 декабря 2006 г. «Неинфекционный для человека аденовирус как вектор для / 230 / КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ...

заместительной генной терапии нарушений ангиогенеза, обеспечи вающий эффективный синтез ангиогенина человека в трансфеци рованных клетках млекопитающих, способ индукции ангиогенеза, способ лечения ишемической болезни, композиция для индукции ангиогенеза и лечения ишемической болезни».

Авторы: Б. А. Константинов, А. В. Гавриленко, Н. П. Бочков, Б. С. Народицкий, В. З. Тарантул, Д. А. Воронов, Н. В. Хайдарова, А. Л. Гинцбург, Е. Д. Свердлов, С. В. Авдеева.

Публикации по теме 1. Возможности улучшения результатов хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей у пациентов с дистальными формами поражения путем использования генно инженерных методик стимуляции ангиогенеза. А. В. Гавриленко, Д. А. Воронов, Н. П. Бочков, Б. А. Констан тинов. Тезисы докладов и сообщений Десятой ежегодной сессии Научного центра сердечно сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. Москва, 14–16 мая 2006 г. С. 72.

2. Результаты применения клеточных и генно инженерных технологий в лечении хронической ишемии нижних конечностей. Б. А. Константинов, А. В. Гавриленко, Д. А. Воронов, Т. А. Фатхудинов, Н. П. Бочков. Тези сы Ежегодной Всероссийской и международной научной конференции «Стволовые клетки и их использование в здравоохранении». 24–25 мая 2006 г., Москва, РГМУ. С. 89.

3. Комплексное лечение хронической ишемии нижних конечностей с исполь зованием генно инженерных и клеточных стимуляторов ангиогенеза.

А. В. Гавриленко, Д. А. Воронов, Б. А. Константинов, Н. П. Бочков. Бюл летень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (материалы 12 Всероссийско го съезда сердечно сосудистых хирургов). 2006. Том 7, № 5. С. 266.

4. Экспериментальное изучение возможности использования генно инже нерных конструкций с проангиогенными генами для индукции ангиогене за в ишемизированных тканях конечностей. А. В. Гавриленко, Д. А. Во ронов, Н. В. Хайдарова, Е. З. Кочарян, Б. С. Народицкий, Г. Ф. Шере метьева, Б. А. Константинов, Н. П. Бочков. Бюллетень НЦССХ им.

А. Н. Бакулева РАМН (материалы 12 Всероссийского съезда сердечно сосудистых хирургов). 2006. Том 7, № 5. С. 269.

5. Генно инженерные технологии в лечении хронической ишемии нижних конечностей. Н. П. Бочков, Б. А. Константинов, А. В. Гавриленко, Д. А. Воронов, С. В. Авдеева, Н. В. Хайдарова, В. З. Тарантул, Е. Д. Свердлов, Б. С. Народицкий, А. Л. Гинцбург. Вестник РАМН, 2006 г., № 9—10, с. 6–11.

/ 231 / КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ...

16. Results of treatment of chronic lower limb ischemia by gene transfer of vascular endothelial growth factor and angiogenin. A. V. Gavrilenko, D. A. Voronov, N. P. Bochkov, B. A. Konstantinov. Abstracts of 55th International Congress of The European Society for Cardiovascular Surgery. St.

Petersburg, Russian Federation, May 11–14, 2006. P. 85.

17. Ближайшие и отдаленные результаты использования генно инженер ных конструкций с проангиогенными генами в лечении больных с хрони ческой ишемией нижних конечностей. А. В. Гавриленко, Д. А. Воронов, Б. А. Константинов, Н. П. Бочков. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Баку лева РАМН (материалы 11 Ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Баку лева РАМН). 2007. Том 8, № 3 (приложение). С. 71.

18. Angiogenesis stimulation using gene transfer for complex treatment of chronic lower limb ischemia: preliminary results of controlled clinical study.

A. V. Gavrilenko, D. A. Voronov, B. A. Konstantinov, N. P. Bochkov.

Abstracts of 56th International Congress of The European Society for Cardiovascular Surgery. Venice, Italy, May 17–20, 2007. P. 94–95.

19. Результаты клинического использования генно инженерных конст рукций с генами факторов стимуляторов ангиогенеза в комплексном лечении больных с хронической ишемией нижних конечностей. А. В. Га вриленко, Д. А. Воронов, Б. А. Константинов, Н. П. Бочков. Ангиоло гия и сосудистая хирургия, 2007г. № 2 (приложение). Материалы 18 й (XXII) международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию». г. Новосибирск, 20–22 июня 2007 г. С. 41–42.

10. Современная стратегия комплексного лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей: сочетание реконструктивных сосу дистых операций с генными технологиями стимуляции ангиогенеза.

А. В. Гавриленко, Д. А. Воронов, Б. А. Константинов, Н. П. Бочков.

Сборник научных трудов «Традиционные и новые направления сосуди стой хирургии и ангиологии», выпуск четвертый. Челябинск, 2007 г.

С. 19–20.


11. Комплексное хирургическое лечение пациентов с хронической ишемией нижних конечностей с использованием генных технологий стимуляция ангиогенеза: пилотные результаты контролируемого исследования.

А. В. Гавриленко, Д. А. Воронов, Б. А. Константинов, Н. П. Бочков. Бюл летень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (материалы 13 Всероссийско го съезда сердечно сосудистых хирургов). 2007. Том 8, № 6. С. 297.

12. Ближайшие и отдаленные результаты использования генных стимуля торов ангиогенеза в комбинации с реконструктивными сосудистыми операциями при лечении пациентов с хронической ишемией нижних конеч ностей. А. В. Гавриленко, Д. А. Воронов, Б. А. Константинов, Н. П. Боч ков. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (материалы 12 Еже годной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН), 2008. Том 9, № (приложение). С. 90.

/ 232 / КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ...

13. Сочетание реконструктивных сосудистых операций с генно инженерны ми технологиями стимуляции ангиогенеза: современная стратегия улуч шения отдаленных результатов лечения пациентов с хронической ишеми ей нижних конечностей. А. В. Гавриленко, Д. А. Воронов, Б. А. Констан тинов, Н. П. Бочков. Ангиология и сосудистая хирургия, №4, 2008.

14. Эффективность и безопасность комплексного метода лечения пациен тов с хронической ишемией нижних конечностей с использованием генных индукторов ангиогенеза. А. В. Гавриленко, Д. А. Воронов, Б. А. Констан тинов, Н. П. Бочков. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (материалы 14 Всероссийского съезда сердечно сосудистых хирургов) – 2008. Том 9, № 6. С. 291.

Литература 11. Покровский А. В. Клиническая ангиология. Руководство для врачей.

В 2 х тт. Под ред. А. В. Покровского. М., Медицина, 2004. Т. 1. 808 с.

12. Бокерия Л. А., Еремеева М. В. Современное состояние и перспективы использования ангиогенеза в лечении ишемической болезни сердца.

Грудная и сердечно сосудистая хирургия. 2000;

2: 57—61.

13. Kipshidze N., Chekanov V., Chawla P. et al. Angiogenesis in a patient with ischemic limb induced by intramuscular injection of vascular endothelial growth factor and fibrin platform. Tex Heart Inst J. 2000;

27(2): 196—200.

14. Wahlberg E. Angiogenesis and arteriogenesis in limb ischemia. //Journal of Vascular Surgery 2003;

July;

38(1): 198—203.

15. Yia Hertulla S., Martin J. Cardiovascular gene therapy. Lancet. 2000;

355:

213—222.

16. Бочков Н. П, Константинов Б. А., Гавриленко А. В. и др. Генно инже нерные технологии в лечении хронической ишемии нижних конечнос тей. Вестник РАМН. 2006. № 9—10. С. 6–11.

17. Константинов Б. А., Бочков Н. П., Гавриленко А. В. и др. Эксперимен тальные и клинические результаты использования генно инженерных конструкций с геном ангиогенина в лечении хронической ишемии ни жних конечностей. Медицинская генетика. 2005. Т. 4. № 7. С. 327– 331.

18. Baumgartner I, Pieczek A, Manor O et al. Constitutive expression of phVEGF165 after intramuscular gene transfer promotes collateral vessel development in patients with critical limb Iichemia. Circulation 1998;

31:

1114— 19. Folkman J. Therapeutic angiogenesis in ischemic limbs. Circulation. 1998;

97: 1108—1110.

10. Isner J, Pieczek A, Schainfeld R et al. Clinical evidence of angiogenesis after arterial gene transfer of phVEGF165 in patient with ischemic limb. Lancet 1996;

348: 370–372.

/ 233 / КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ...

11. Бокерия Л. А., Георгиев Г. П., Голухова Е. З. и др. Клеточные и интерак тивные технологии в лечении врожденных и приобретенных пороков сердца и ишемической болезни сердца. Вестник Российской академии медицинских наук. 2004. № 9. С. 48–55.

Шифр темы КЛЕТОЧНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ НЕОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ В ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ В. Д. Паршин, Н. П. Бочков, Д. В. Базаров, С. А. Абугов, А. С. Зелянин, Е. А. Тарабрин, Д. В. Гольдштейн, Т. А. Фатхудинов, И. В. Арутюнян, Т. Б. Бухарова ВВЕДЕНИЕ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в настоя щее время прочно занимает 4 е место как причина смертности.

В России по подсчетам с использованием эпидемиологических маркеров проживает 11 миллионов больных ХОБЛ. По данным на 1997 г. смертность по причине ХОБЛ в России достигла 35,3 на 100 тыс. населения или 2,4% всех причин смерти.

Лечение хронической обструктивной болезни легких остается трудной задачей. Современная консервативная терапия не всегда приводит к улучшению качества жизни и повышению физической выносливости пациентов. Действие бронхоспазмолитиков направ лено на расширение просвета мелких бронхов, в то время как при диффузной эмфиземе нарушение бронхиальной проходимости иг рает не главную роль. Увеличение остаточных объемов и общего объема легкого приводят к вторичной бронхиальной обструкции и ухудшению работы диафрагмы, а воспалительные и дегенератив ные процессы в стенках альвеол приводят к ухудшению легочного газообмена. На этот патогенетический момент консервативная терапия в настоящее время эффективно подействовать не может.

С развитием клеточной биологии появился новый высокобиотех нологичный метод лечения различных заболеваний, направленный на стимуляцию репаративных процессов тканей – трансплантация стволовых клеток. Клеточная трансплантация обладает рядом важ ных преимуществ по сравнению с пересадкой целого органа:

/ 235 / КЛЕТОЧНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ...

• заместительная клеточная терапия позволяет культуральными методами избавиться от примеси сверхантигенных донорских клеток;

• имплантация клеток не сопряжена с длительным ожиданием донорского органа;

• имплантацию клеток можно регулировать по дозам и много кратно повторять;

• стоимость клеточной трансплантации значительно ниже, чем пересадки органа.

Применение аутологичных и аллогенных мезенхимальных стволовых клеток в пульмонологии практически не освещено в ли тературе. Вопрос показаний, противопоказаний, эффективности клеточных трансплантаций при различных заболеваниях легких до сих пор остается открытым и требует проведения многоцентровых клинических исследований.

ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь С целью поиска новых способов лечения терминальных заболева ний легких нами проведено пилотное исследование эффективности клеточной терапии при диффузной эмфиземе легких тяжелого тече ния. Трансплантация стволовых клеток выполнена 5 пациентам.

Применены методики:

1) трансплантация аллогенных мультипотентных стромальных клеток костного мозга в легочную артерию через кубиталь ную вену – 3 пациента;

2) бронхиальная артериография и введение аутологичных ство ловых клеток – 2 пациента.

Оценка результата производилась по данным ФВД и бодипле тизмографии, газового состава артериальной крови, эхокардиогра фии, компьютерной томографии. Наблюдение за реципиентами со ставило от 2 до 9 месяцев.

Результат клеточной терапии в отдаленные сроки не зависел от пути введения стволовых клеток и происхождения клеточного мате риала (аутогенный или аллогенный):

1) во всех 5 случаях осложнений при проведении процедуры трансплантации и в ближайшем послеоперационном периоде выявлено не было;

/ 236 / КЛЕТОЧНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ...

2) в течение 1—3 месяцев после введения клеточной взвеси 3 па циента перенесли обострение хронической обструктивной болезни легких, протекавших с усилением дыхательной недо статочности, в двух случаях потребовавших стационарного лечения;

3) выявлены следующие изменения показателей функции внеш него дыхания и бодиплетизмографии: снижение скоростных показателей (FEV1 и FVC) отмечено в 2 случаях;

изменения структуры легочных объемов выявлены в 3 случаях и заклю чались в снижении жизненной емкости и увеличении остаточ ного объема легких;

4) значимых изменений газового состава артериальной крови выявлено не было;

5) при эхокардиографическом исследовании в одном случае выявлено увеличение систолического давления в легочной артерии с 22 до 44 мм рт. ст., в остальных случаях значимых изменений выявлено не было;

6) в связи с прогрессированием заболевания, дальнейшим сниже нием толерантности к физической нагрузке 4 пациента не смогли продолжить наблюдение в ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Пет ровского РАМН.

ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е 1) Процедура трансплантации стволовых клеток является безо пасной, в проведенном исследовании периоперационных ос ложнений не выявлено.

2) В 5 случаях трансплантации аллогенного и аутогенного кле точного материала положительных клинических результатов получено не было, в 3 случаях отмечено естественное про грессирование основного заболевания.

№ госрегистрации УДК 616.24 002 089:576.3/ Шифр темы 7.7.1.5. ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ М. А. Нечаенко, Т. А Буравихина, Л. И. Винницкий, А. В. Домбровская, Л. М. Кузнецова, Д. Г. Подоляк, В. В. Ховрин, Г. Ф. Шереметьева ВВЕДЕНИЕ Объемные образования сердца – это редкая патология, представ ленная разнообразными морфологическими субстратами. Ее ранняя диагностика затруднена, «естественный» прогноз в преобладающем большинстве случаев плохой, а врачебная тактика неоднозначна.

У больных детского возраста все перечисленное выше приобретает особую значимость. Это обусловлено особенностями клинического течения, взаимоотношения анатомо топографических структур серд ца с различными морфологическими субстратами рассматриваемого заболевания, а так же увеличением по данным R. Freedom и соавт.

[14], частоты его регистрации в течение последних 15 лет в 5,3 раза из расчета на общее количество госпитализированных кардио хирургических больных. Следует также подчеркнуть, что научно практическая информация по данной патологии у больных детского и подросткового возраста ограничена отдельными публикациями или наблюдениями в мировой периодической печати;

монографии, посвященные этому вопросу отсутствуют, а целенаправленные дис сертационные работы ведутся лишь в ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Пет ровского РАМН и НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН [1–7, 10, 11].


Целью настоящей работы является анализ клинико диагности ческих и хирургических аспектов объемных образований сердца у детей и подростков.

ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН располагает 46 лет ним опытом хирургического лечения 300 больных с объемными / 238 / ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ образованиями сердца. Из них 245 (81,7%) страдали морфологичес ки верифицированными первичными доброкачественными или зло качественными опухолями, у 42 (14,0%) и 13 (4,3%) были выявлены патология, имитировавшая указанное заболевание, либо объемные образования сердца морфологически не идентифицированного гене за. В настоящей работе анализируется лечение 52 больных в возрасте от 2 до 18 лет (средний возраст 12,7±0,4 г), составивших 17,3% общего количества наблюдавшихся пациентов. Среди них было 18 больных женского и 34 – мужского пола, что свидетельствует о преобладании вторых над первыми в 1,9 раза.

Как представлено в табл. 1, из общего количества первично гос питализированных больных с объемными образованиями сердца у 34 (65,4%) были морфологически верифицированные первичные доброкачественные (53,9%) или злокачественные (11,5%) опухо ли. Доброкачественными внутриполостными новообразованиями были миксомы (40,4%) левого предсердия или желудочка (по 14 и 2 наблюдения), либо правого предсердия или желудочка (по 4 и 1 наблюдению) и гемангиома (1,9%) левого желудочка (1 наблюде ние). Доброкачественными внутримышечными опухолями были рабдомиомы (9,7%) левого или правого желудочка (по 2 и 1 наблю дению), межжелудочковой перегородки с распространением на левый и правый желудочки (2 наблюдение) и фиброма (1,9%) фиб розного кольца аортального клапана (1 наблюдение). Злокачест венные опухоли были представлены мезенхимомами (3,9%) левого желудочка или предсердия (по 1 наблюдению), а также неврилем момой (1,9%) митрального клапана, ангиосаркомой (1,9%) и раб домиосаркомой (1,9%) правого предсердия, лимфосаркомой (1,9%) правого желудочка (по 1 наблюдению). Необходимо отме тить 4 х больных, из которых двое были повторно госпитализиро ваны через 3,5 и 4 года после удаления миксомы левого или правого предсердия в связи с первично множественным отсроченным во времени ростом биатриальной опухоли или миксомы левого пред сердия, соответственно. Повторная госпитализация других двух больных с мезенхимомой левого желудочка или предсердия осуще ствлялась в первом случае через 5 месяцев, а во втором трижды – через 2, 5 и 9 месяцев после первичного удаления опухоли в связи с ее рецидивом.

Патология, имитировавшая новообразования сердца, составила 17,3% общего количества первично госпитализированных больных.

Она была представлена различными морфологическими субстрата ми. Ими были в 5,8% случаев эхинококковая киста межжелудочко / 239 / ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Таблица 1. Разновидность и частота объёмных образований сердца у детей и подростков.

Разновидность новообразований Количество наблюдений Первичные опухоли сердца Миксомы 21 (40,4%) Гемангиома 1 (1,9%) Рабдомиомы 5 (9,7%) Фиброма 1 (1,9%) Ангиосаркома 1 (1,9%) Рабдомиосаркома 1 (1,9%) Лимфосаркома 1 (1,9%) Неврилеммома 1 (1,9%) Мезенхимома 2 (3,9%) Патология, имитировавшая опухоли сердца Непаразитарные/эхинококковые кисты 3 (5,8%) Пристеночный/клапанный тромб 2 (3,9%) Сдавливающий перикардит 2 (3,9%) Миксоматозно изменённая добавочная створка митрального клапана 1 (1,9%) Асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия с рецидивирующим экссудативным перикардитом 1 (1,9%) Объёмные образования сердца морфоло гически неидентифицированного генеза 9 (17,3%) Всего 52 (100 %) вой перегородки, целомическая киста перикарда и бронхогенная киста средостения (по 1 наблюдению);

в 3,9% случаев сдавливаю щий перикардит, а также пристеночный тромб правого предсердия, тромбэндокардит трикуспидального клапана с тромбозом верхуш ки правого желудочка, миксоматозно измененная добавочная створка митрального клапана, асимметричная гипертрофическая / 240 / ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ кардиомиопатия с рецидивирующим экссудативным перикардитом (по 1,9%).

Объемные образования сердца морфологически неидентифици рованного генеза составили также 17,3% случаев. Они были пред ставлены у 4 больных (7,6%) внутримышечными новообразования ми в задне боковой стенке левого желудочка в непосредственной близости от предсердно желудочковой борозды, в межжелудочко вой перегородке с распространением на левый и правый желудочки, либо только на один из них (по 1 наблюдению). В 9,7% случаев ими были внутриполостные объемные образования левого предсердия, исходившие из межпредсердной перегородки или основания зад ней створки митрального клапана (по 1 и 2 наблюдению), а также передней створки митрального клапана со стороны ее желудочко вой поверхности и некоранарной створки аортального клапана (по 1 наблюдению).

Клиническая картина первичных опухолей сердца, рецидивов заболевания и патологии, имитировавшей новообразования сердца, характеризовалась бессимптомным течением или сочетанием различ ных симптомокомплексов (по 4 и 45 наблюдений). Ими были при ступы сердцебиения (33 наблюдения), головокружения и/или син копальные приступы (по 14 и 5 наблюдений), застойная сердечная недостаточность IIA – IIБ стадии по классификации Н. Д. Страже ско и В. Х. Василенко (по 15 и 3 наблюдения), отек легких (5 на блюдений). В анамнезе регистрировались эпизоды субфебрильной температуры с ее периодическими подъемами до 38—39° С (21 на блюдение), кардиалгии (11 наблюдений), артралгии и/или миалгии (9 наблюдений), похудание (5 наблюдений). Изменения лаборатор ных показателей были представлены повышенным содержанием фиб риногена (20 наблюдений), увеличенной СОЭ и лейкоцитозом со сдвигом формулы влево (по 18 и 12 наблюдений), гемолитической анемией и диспротеинемией (по 11 и 10 наблюдений).

В этой подгруппе больных в 29 наблюдениях (59, 2%) при рент генологическом исследовании были выявлены различные сочетания патологических изменений со стороны сердца и малого круга кро вообращения: застойные явления в малом круге кровообращения или обеднение легочного рисунка (по 10 и 1 наблюдению), изоли рованное увеличение левого или правого предсердия, левого или правого желудочка, левого предсердия и правого желудочка (по 3 и 2, 3 и 1, 5 наблюдений). Обращали на себя внимание общее увели чение размеров сердца со сглаженностью контуров и снижением амплитуды его пульсации и/или скопление жидкости в одной или / 241 / ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ обеих плевральных полостях (по 3 наблюдения);

деформация кон тура сердца на рентгенограммах и уменьшение в указанной зоне амплитуды его зубцов на рентгенокимограммах (3 наблюдения);

расширение переднего средостения вправо или влево (4 наблюде ния), вначале ошибочно интерпретировавшееся как опухоль средо стения. В 20 наблюдениях (40,8%) рентгенологическая картина была в пределах нормы. В 41 наблюдении (83,7%) были выявлены электрокардиографические изменения: синусовая тахикардия или брадикардия (по 15 и 2 наблюдения), мерцательная аритмия или трепетание предсердий (по 1 наблюдению), гипертрофия левого или правого предсердия, правого или левого желудочка (по 9 и 6, 11 и 8 наблюдений);

блокада правой или передней ветви левой нож ки пучка Гиса (по 8 и 1 наблюдению);

очаговые изменения рубцо вого характера в задней стенке левого желудочка или очаговые псевдоинфарктные изменения в передне перегородочной и верху шочной областях без соответствующей типичной инфарктной эво люции (по 1 и 6 наблюдений). Электрокардиографическая картина была в пределах нормы в 8 наблюдениях (16,3%).

При объемных образованиях сердца морфологически неиденти фицированного генеза клиническая картина имела бессимптомное течение у всех 9 больных. Изменения лабораторных показателей, зарегистрированные у 4 больных, состояли в диспротеинемии и/или повышенном содержании фибриногена (по 3 и 2 наблюде ния). Рентгенологические изменения в этой подгруппе пациентов были выявлены только в одном наблюдении. Они были представле ны деформацией левого контура сердца с уменьшением в указанной зоне амплитуды его пульсации. При электрокардиографическом исследовании у 5 больных отмечены гипертрофия правого желу дочка либо правого предсердия и желудочка (по 1 наблюдению), блокада правой ножки пучка Гиса (1 наблюдение), очаговые псев доинфарктные изменения в передне верхушечной области левого желудочка (3 наблюдения). У 4 из 9 больных электрокардиографи ческая картина была в пределах нормы.

Вышеуказанная патология была диагностирована при одномерной и двухмерной эхокардиографии (57 наблюдений), компьютерной томографии с болюсным внутривенном введении рентгеноконтраст ного препарата (26 наблюдений), зондировании камер сердца с анги окардиографией и коронарографией (9 наблюдений).

Хирургическое лечение проведено 41 из 52 первично госпитали зированных пациентов. Один больной умер при транспортировке из кардиологического стационара в наш Центр;

причиной его смер / 242 / ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ти была окклюзия митрального клапана миксомой левого пред сердия. Другой больной с ангиосаркомой правого предсердия с распространением опухоли на правый желудочек и множественны ми метастазами в печень и селезенку (морфологический диагноз установлен при чрескожной пункционной биопсии метастазов печени под ультразвуковым контролем) был переведен для химио терапевтического лечения в РОНЦ им. Н. Н. Блохина. Девяти пациентам с объемными образованиями морфологически неиден тифицированного генеза, размеры которых при внутриполостном и внутримышечном росте колебались в пределах, соответственно, 0,40,6–0,71,0 см и 2,02,5–3,03,5 см, было рекомендовано еже годное клиническое и эхокардиографическое наблюдение.

Сорока одному больному выполнено 46 хирургических вмеша тельств из трансстернального доступа и левосторонней боковой то ракотомии (по 44 и 2 наблюдения);

5 из них были повторными.

Тридцать восемь операций осуществлялись в условиях умеренной гипотермической перфузии, холодовая фармакологическая кардио плегия использовалась в 35 наблюдениях. Продолжительность ис кусственного кровообращения и ишемии миокарда составили в среднем 66,8±5,5 и 47,1±4,5 мин, соответственно.

Первичные операции при доброкачественных внутриполостных опухолях были представлены удалением новообразований с их эн докардиальной основой и ее электрокоагуляцией (14 наблюдений), удалением всего подлежавшего участка межпредсердной перего родки с последующим ее ушиванием или пластикой ксеноперикар диальной заплатой (по 5 и 2 наблюдения). Объем операции при внутримышечных опухолях состоял в удалении новообразования (1 наблюдение), удалении опухоли с вальвулопластикой аортально го клапана либо с пластикой левого желудочка синтетической заплатой для сохранения его геометрии (по 1 и 2 наблюдения), эксплоративной стернотомии в связи с обширным вовлечением в па тологический процесс межжелудочковой перегородки, левого и правого желудочка (2 наблюдения). При злокачественных новооб разованиях сердца хирургические вмешательства состояли в их удалении (2 наблюдения), удалении опухоли с пластикой левого желудочка синтетической заплатой для сохранения его геометрии, удалении пораженного митрального клапана с его протезировани ем (МИКС–29), эксплоративной стернотомии из за распростра ненности неопластического процесса (по 1 наблюдению). По пово ду объемных образований сердца псевдоопухолевого генеза было выполнено 9 операций: тромбэктомия из верхушки правого желу / 243 / ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ дочка и протезирование трикуспидального клапана (БАКС–29), удаление миксоматозно измененной добавочной створки митрально го клапана, тромбэктомия из правого предсердия, эхинококкэкто мия из межжелудочковой перегородки (по 1 наблюдению), субто тальная перикардэктомия (3 наблюдения), удаление бронхогенной кисты левой плевральной полости и целомической кисты перикарда (по 1 наблюдению).

Повторные операции у двух больных с первично множествен ным отсроченным во времени ростом миксом сердца состояли в удалении новообразования с его эндокардиальной основой и ее эле ктрокоагуляцией, либо с подлежавшим участком межпредсердной перегородки с ее ушиванием (по 1 наблюдению). Больной, страдав ший мезенхимомой левого предсердия, был повторно оперирован трижды с вышеуказанными интервалами в связи с рецидивом опу холи. В первых двух случаях хирургические вмешательства состоя ли в удалении рецидивировавшей опухоли левого предсердия, а в последнем – в удалении рецидива новообразования вместе с устьем верхне левой легочной вены, пластике левого предсердия синтети ческой заплатой и левосторонней верхней лобэктомией (операция проводилась совместно с акад. РАН и РАМН М. И. Давыдовым и проф. Б. Е. Полоцким). Что же касается больного с рециди вом мезенхимомы левого желудочка, то повторное хирургическое лечение – ортотопическая трансплантация сердца — была осуще ствлена в отделении грудной и сердечно сосудистой хирургии Мюнстерского университета (Германия).

Хирургическое лечение рассматриваемых больных осложнилось в ближайшем послеоперационном периоде в 6,5% случаев трепета нием предсердий или мерцательной аритмией, купированных медикаментозной терапией, и рецидивировавшим легочным крово течением (по 1 наблюдению). На 14 е сутки после операции умер один больной (2,2%), которому были выполнены тромбэктомия из верхушки правого желудочка и протезирование трикуспидального клапана БАКС–29, от рецидивировавшего легочного кровотечения из правостороннего средне долевого бронха.

Анализ клинических, лабораторных, электрокардиографических и рентгенологических проявлений объемных образований сердца продемонстрировал отсутствие патогномоничной симптоматики этого заболевания и возможность его бессимптомного течения.

Более того, при эхокардиографии был отмечен один ложноотри цательный и один ложноположительный результат (по 1,75%).

Аналогичные данные были зарегистрированы при комьютерно / 244 / ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ томографическом исследовании (по 3,8%), а из 9 проведенных зон дирований камер сердца с ангиокардиографией и коронарографией ложноотрицательный результат выявлен в 1 наблюдении. Все выше изложенное убедительно подтверждает сложность правильной диагностики при первичном обращении к врачам, составляющей 3—10% наблюдений [6, 12]. По нашим данным этот показатель составил 5,8%. Именно поэтому усилия клиницистов в первую очередь должны быть направлены на раннюю диагностику объем ных образований сердца, что позволит улучшить ближайшие и от даленные результаты хирургического лечения данной категории больных.

Настоящее исследование показало, что среди первичных опухо лей сердца наиболее часто встречались миксомы эндокарда (40,4%). Средний возраст этих больных составил 14,9±0,4 г, соот ношение пациентов женского и мужского пола 1:2, продолжитель ность заболевания до поступления в Центр в среднем 8,3±1,5 мес.

Представленная характеристика отличается от данных литерату ры, свидетельствующих о том, что миксомы сердца у взрослых больных встречаются в 3–4 раза чаще у женщин, а продолжитель ность их заболевания достигает в среднем 21, 6 мес [6, 12]. Более того, нами зарегистрированы следующие особенности. У 38,1% на блюдений имелась пятнистая пигментация (лентигиноз) кожи в периорбитальных и периоральных зонах, на красной кайме губ;

в 38,1% наблюдений миксомы поражали правое предсердие, левый или правый желудочек, оба предсердия, тогда как по данным лите ратуры их частота составляет не более 25% (6, 12);

первично множественный рост миксомы, ее мультицентрическое или экстра септальное происхождение выявлены, соответственно, в 4,8, 4, и 38,1% наблюдений;

семейная форма заболевания с аутосомно доминантным типом наследования отмечена в 9,5% наблюдений.

Наконец, в группе из 22 оперированных больных не было зарегист рировано летальных исходов в ближайшем и отдаленном послеопе рационном периодах на протяжении 1–27 лет наблюдения (в среднем 15,5±1,4 г). Истинные рецидивы заболевания отсутствовали, но в 2 наблюдениях (9,5%) отмечен первичномножественный отстрочен ный во времени рост опухоли. Все вышеперечисленное свидетельст вует о том, что миксомный синдром регистрируется у детей с миксо мой сердца значимо чаще, чем у взрослых больных с рассматриваемым заболеванием, в частности – в 76,2% против 5,7% наблюдений [3, 6, 13, 19, 20]. Это указывает на более неблагоприятный характер тече ния данного заболевания у детей – его более быстрое прогрессирова / 245 / ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ние, высокий риск возникновения истинных рецидивов и первично множественного отсроченного во времени роста опухолей.

Второй по частоте регистрации были рабдомиомы сердца (9,7%) у больных, средний возраст которых составил 9,8±2,1 г, соотношение женского и мужского пола 1:4, продолжительность за болевания до поступления в Центр 110,3±10,9 мес. Нами выявлены следующие особенности: отсутствие во всех наблюдениях сопутст вующей болезни Бурневиля Прингла, имеющей аутосомно доми нантный тип наследования, хотя, по данным литературы, ее час тота достигает 30 68,8% [12, 16, 21];

наличие у одного больного полной спонтанной регрессии рабдомиомы межжелудочковой пере городки с переходом на левый и правый желудочки через 13,5 лет после эксплоративной стернотомии, тогда как, по данным литера туры, этот феномен может возникать у 54% рассматриваемых пациентов в сроки до 8,5 лет [14];

невозможность выполнения радикального хирургического вмешательства при вовлечении в па тологический процесс межжелудочковой перегородки у 2 из 5 на блюдавшихся нами больных. В то же время радикальное хирурги ческое лечение, выполненное 3 больным с рабдомиомой правого или левого желудочка (по 1 и 2 наблюдения), не сопровождалось ле тальным исходом в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах при продолжительности наблюдения в течение 4–20 лет (в среднем 13,0±2,7 г). Это свидетельствует о том, что комплекс ный подход к оценке анатомо топографических взаимоотношений структур сердца и данной опухоли позволяет объективизировать возможность проведения радикальной операции, а солитарный ха рактер поражения с вовлечением в патологический процесс большо го объема левого желудочка требует пластической реконструкции его геометрии синтетической заплатой, что было успешно осуще ствлено у 2 больных.

Особого внимания заслуживают больные со злокачественными опухолями сердца (11,5%), чей средний возраст составил 12,5±1,7 г, соотношение женского и мужского пола 1:2, продолжительность за болевания до поступления в Центр 5,5±1,9 мес. Это обусловлено быстрым инвазивным ростом злокачественных неоплазм и ранним метастазированием в легкие, средостенье, надпочечники и мозг, регистрируемым в 26–80% наблюдений при первичном выявлении рассматриваемого заболевания [16]. Наш опыт подтверждает это, демонстрируя невозможность хирургического лечения в связи с множественными метастазами в печень и селезенку, либо распро страненностью патологического процесса в пределах сердца или на / 246 / ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ перикард и средостение (по 1 наблюдению), а также смертью 3 больных, страдавших мезенхимомой левого предсердия или желу дочка (по 1 наблюдению) либо злокачественной неврилеммомой мит рального клапана (1 наблюдение), наступившей через 12–16 месяцев после операции от обширного метастазирования в легкие, головной и спинной мозг. Мы полагаем, что улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения этой тяжелой категории больных зависит от более ранней диагностики злокачественных опухолей.



Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.