авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |

«Ответственный редактор профессор С. Л. Дземешкевич Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова ...»

-- [ Страница 7 ] --

Причем, по нашим данным, заподозрить эту патологию необходимо при локализации неоплазмы в правых отделах сердца в сочетании с изолированным (геморрагическим) перикардитом и большими размерами опухоли, несмотря на короткий анамнез заболевания (3 из 6 наблюдений);

эхокардиографических и компьютерно томографи ческих данных, свидетельствующих о неоднородности структуры и нечеткости контуров новообразования, его малой подвижности, вовлеченности в патологический процесс перикарда (4 из 6 наблюде ний). Кроме этого, как показывает опыт некоторых клиник США, Англии и Японии [8, 9, 15, 17, 18], улучшению результатов лечения может способствовать осторожное, но настойчивое внедрение в по добных ситуациях эндомиокардиальной биопсии под эхокардиогра фическим контролем и при морфологической верификации диагноза более смелое использование трансплантации сердца.

Объемные образования сердца псевдоопухолевого генеза (17,3%) зарегистрированы у больных, чей средний возраст соста вил 13, 8±1,0 г, соотношение женского и мужского пола 1:1,3, сред няя продолжительность заболевания до поступления в Центр 9,3±2,4 мес. Их истинная природа окончательно выявлялась при интраоперационной ревизии и морфологическом исследовании.

В ближайшем послеоперационном периоде умер 1 больной в связи с рецидивировавшим легочным кровотечением. Остальные 8 пациен тов наблюдались в течение 2–20 лет (в среднем 9,6±2,1 г), ослож нений и летальных исходов не зарегистрировано.

Объемные образования сердца морфологически неидентифици рованного генеза (17,3%) были выявлены у больных, чей средний возраст составил 8,2±1,8 г, соотношение пациентов женского и мужского пола 1:1,3, средняя продолжительность заболевания до поступления в Центр 41,0±8,4 мес. Отсутствие клинической симп томатики заболевания и отрицательная динамика со стороны разме ров объемных образований сердца на протяжении 2–21 г (в сред нем 11,6±1,9 г) наблюдения предопределили тактику ведения этих пациентов.

/ 247 / ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е Анализ 46 летнего опыта хирургического лечения 300 больных с объемными образованиями сердца показал, что почти пятая часть их выявлена в детском и подростковом возрасте. Эти новообразо вания были представлены различными морфологическими субст ратами: первичными доброкачественными неоплазмами сердца (65,4%), патологией, имитировавшей его новообразования (17,3%), и объемными новообразованиями сердца морфологичес ки неидентифицированного генеза (17,3%).

Сложность ранней диагностики, более агрессивный характер течения этих опухолей в большинстве наблюдений и различный объем предпринимав шихся операций свидетельствуют о необходимости строго инди видуального подхода к выбору хирургической тактики. Тем не менее принцип онкологической детерминанты обеспечил успех хирургического лечения больных с доброкачественными внутри полостными и внутримышечными новообразованиями, а также объемными образованиями псевдоопухолевого генеза, что под тверждается низкой частотой послеоперационных осложнений (6,5%) и летальности (2,2%), отсутствием истинных рецидивов заболевания в отдаленном послеоперационном периоде. Улуч шение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных со злокачественными опухолями может предо пределиться в недалеком будущем при их ранней диагностике, предоперационной верификации морфологического диагноза с помощью эндомиокардиальной биопсии под эхокардиографиче ским контролем и обоснованном использовании в подобных ситу ациях трансплантации сердца.

Литература 1. Гогичаишвили И. К. Клиника, диагностика, особенности введения и хи рургическое лечение новорожденных, детей и подростков с первичными новообразованиями сердца. Диссертация канд. мед. наук. М. 2005.

2. Константинов Б. А., Князева Г. Д., Рабкин И. Х. и др. Клинические и диагностические аспекты миксом сердца. Клиническая медицина 1986;

2: 63—70.

3. Константинов Б. А., Нечаенко М. А., Винницкий Л. И. и др. Диагности ческие и прогностические аспекты миксомного синдрома. Клиническая медицина 1999;

1: 22—26.

/ 248 / ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 14. Константинов Б. А., Нечаенко М. А., Кузнецова Л. М. и др. Клинико диагностические и хирургические аспекты объемных образований сердца у детей и подростков. Хирургия 2007;

4: 4—8.

15. Нечаенко М. А., Черепенин Л. П., Шереметьева Г. Ф. и др. О семейных миксомах сердца. Клиническая медицина 1991;

6: 38—41.

16. Петровский Б. В., Константинов Б. А., Нечаенко М. А. Первичные опухоли сердца. М. 1997.

17. Abushaban L., Denham B., Duff D. 10 year review of cardiac tumors in childhood. Brit Heart J 1993;

70: 166—169.

18. Aravot D. J, Banner N. R., Madden B. et al. Primary cardiac tumors – is there a place for cardiac transplantation? Europ J Cardiothorac Surg 1989;

9: 521—524.

19. Armitage J. M., Kormos R. L., Griffith B. P. et al. Heart transplantation in patients with malignant disease. J Heart Transplant 1990;

9: 627—629.

10. Becker A. E. Primary heart tumors in the pediatric age group: a review of salient patologic features relevant for clinicians. Pediatr Cardiol 2000;

21:

317—323.

11. Beghetti M., Gow R. M., Haney I. et al. Pediatric primary benign cardiac tumors: a 15 year review. Am Heart J 1997;

134: 1107—1114.

12. Bloor C. H., O’ Rourke R. A. Cardiac tumors. Curr Prob Cardiol 1984;

9:

2—48.

13. Carney J. A., Hruska L. S., Beauchamp G. D., Gordon H. Dominant inheri tance of the complex of myxomas, spotty pigmentation, and endocrine over activity. Mayo Clin Proc 1986;

61: 165—172.

14. Freedom R. M., Lee K. J., MacDonald C., Tailor G. Selected aspects of cardiac tumors in infancy and childhood. Pediatr Cardiol 2000;

21:

299—316.

15. Loffler H., Grille W. Classification of malignant cardiac tumors with respect to oncological treatment. Tumors of the heart. Proceedings of the third sym posium on cardiac surgery. Ed. F. W. Hehrlein, F. Dapper. Thorac Cardiovasc Surg 1990;

38: Special Issue: 173—175.

16. McAllister H. A., Fenoglio J. J. Tumors the cardiovascular system. Atlas of tumor pathology. Armed forces institute of pathology. Washington 1977.

17. Molina J. E., Edwards J. F., Ward H. B. Primary cardiac tumors: Experience at the University of Minnesota. Tumors of the heart. Proceedings of the third symposium on cardiac surgery. Ed. F.W. Hehrlein, F. Dapper. Thorac Cardiovasc Surg 1990;

38: Special Issue: 183—191.

18. Rettmar K., Stierle U., Sheikhzaden A. et al. Primary angiosarcoma of the heart. Report of a case and review of the literature. Jap Heart J 1993;

34:

667—683.

19. Vatterott P. J., Seward J. B., Vidaillet H. J. et al. Syndrome cardiac myxoma.

More then just a sporadic event. Am Heart J 1987;

114: 886—889.

20. Vidaillet H. J., Seward J. B., Fyke F. E. et al. «Syndrome myxoma»: a subset of patient with cardiac myxoma associated with pigmented skin lesions and peripheral and endocrine neoplasm. Brit Heart J 1987;

57: 247—255.

/ 249 / ОБЪЁМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 21. Weiner K. M., Marcus S. B. Perinatal cardiac tumors and tuberous sclerosis.

J Perinatal 1990;

10: 446—448.

№ госрегистрации УДК 616.12 006 616 053.4.5.6.7.

Шифр темы РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ НА БАЗЕ ОДНОДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА А. Д. Тимошин, А. Л. Шестаков, А. Н. Бухарин, В. В. Титов ОС Н О В Н Ы Е Р Е З УЛ ЬТАТ Ы В отделении общей амбулаторной хирургии ГУ РНЦХ им. акад.

Б. В. Петровского РАМН за период с сентября 2006 по май 2008 года было выполнено 187 оперативных вмешательств, из них у 131 больного — в стационаре одного дня, а у 56 — в многопрофиль ном стационаре. Возраст больных колебался от 17 до 75 лет, (сред.— 45,8±2,4 лет).

Все больные стационара одного дня были оперированы после добровольного согласия и предварительного общеклинического обследования (исследование общего и биохимического анализов крови, общего анализа мочи, рентгенологическое исследование грудной клетки и желудка, ультразвуковое исследование брюш ной полости, ЭКГ) в амбулатории центра или в поликлинике по месту жительства. Операции выполнялись высококвалифициро ванными хирургами, имеющими опыт работы в общей хирургии более 5 лет.

Одним из главных критериев успешного лечения больных явля лось определение возможности выполнения операции в условиях стационара одного дня.

Оценка физического состояния пациентов производилась со гласно классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA), которая, на наш взгляд, зарекомендовала себя как наиболее удобная и практичная.

Руководствуясь данной классификацией, на операцию в стацио нар одного дня поступали больные I и II классов, т. е. практически здоровые пациенты или пациенты с умеренно выраженной систем ной патологией, которым не требовалось какой либо длительной предоперационной подготовки.

/ 251 / РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ...

На консультативном этапе со всеми пациентами проводилась бе седа, в которой объяснялось отсутствие отрицательных факторов в случае выполнения операции в условиях стационара одного дня, и оценивалась психологическая настроенность больных. Выяснялось, какой образ жизни они ведут, есть ли у них семья, или близкие люди, которые смогут их сопровождать в послеоперационном периоде, и, при необходимости, связаться с нами по телефону или приехать в клинику.

В случае наличия психических заболеваний, а также мнитель ности, эмоциональной нестабильности, склонности к тревожным ситуациям и неадекватным реакциям, рекомендовали госпитализа цию в обычный круглосуточный стационар.

Если по результатам предварительного обследования выясня лось, что больные помимо герниопластики нуждались в сочетанных операциях на органах брюшной полости, то они направлялись в обычный стационар. Мы считаем, что в настоящее время более целесообразно выполнять симультанные операции, избегая повтор ных госпитализаций, тем самым, уменьшая операционный и анес тезиологический риск для больных, тем более что это экономически целесообразно.

Так же считаем, что следует осторожно решать вопрос о целе сообразности выполнения операций в стационаре одного дня больным с большими пахово мошоночными грыжами, что может потребовать расширения операции и более длительного послеопе рационного стационарного наблюдения, с целью своевременного выявления возможных ретенционных послеоперационных ослож нений. Однако наличие у больных больших пахово мошоночных грыж мы не считаем абсолютным противопоказанием к выполне нию герниопластики в условиях стационара одного дня.

Стандартный алгоритм обследования, которого мы придер живаемся при обследовании и отборе больных, представлен на рис. 1.

В табл. 1 представлены условия, при наличии которых мы опре деляли показания и противопоказания к операциям в стационаре одного дня.

/ 252 / РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ...

Пациент Консультация Консультация Обследование Амбулатории центра Поликлиника по месту жительства Анализ данных обследования, формирование клинического диагноза Отношение к степени исходной тяжести состояния по ASA ASA I ASA II ASA III Многодневный стационар Cтационар одного дня Рис. 1. Алгоритм обследования больного.

/ 253 / РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ...

Таблица 1. Показания и противопоказания к выполнению операций в условиях стационара одного дня.

Показания Противопоказания Виды Наличие операционной, Отсутствие операционной, 1. Организационно соответствующей тако соответствующей таковой технические вой круглосуточного ста круглосуточного стациона ционара, а также стацио ра, а так же стационарного нарного аппарата ИВЛ. аппарата ИВЛ.

Тяжесть состояния по Тяжесть состояния по 2. Медицинские ASA — I—II ASA — III—IV Отсутствие симультан Наличие симультанных ных хирургических за хирургических заболева болеваний в брюшной ний в брюшной полости полости Отсутствие воспали Воспалительные заболе тельных заболеваний вания кожи (передней кожи (передней брюшной стенки) брюшной стенки) Аденома предстательной Аденома предстательной железы без клинических железы с клиническими проявлений или I ст. проявлениями II, III ст.

Неущемленные грыжи Ущемленные грыжи Психоэмоциональная Склонность к тревож стабильность ным ситуациям Возраст старше 17 лет* Возраст моложе 17 лет 3.Социальные Благоприятные семей Больные, ведущие оди ные и бытовые условия нокий образ жизни Наличие контактного Отсутствие контактного телефона телефона Проживание поблизости Отдаленность прожива от места лечебного ния (соседний или дру учреждения (единый ад гой город) министративный округ) П ри м е ча н ие: * — верхняя граница возраста не определена, так как в на шем исследовании был один пациент, оперированный в стационаре одного дня в возрасте 75 лет, соответствовавший ASA II.

/ 254 / РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ...

Итак, в стационаре одного дня 112 больных (85,5%) соответст вовали 1 классу по ASA и 19 больных (14,5%) — 2 классу (больные с легкими системными расстройствами) — пациенты с гипертони ческой болезнью 1—2 стадии, которым не требовалось какой либо длительной медикаментозной коррекции исходных нарушений.

Среди пациентов многодневного стационара — 18 (32,1%) соот ветствовали 1 классу по шкале ASA, 32 больных (57,2%) 2 классу — пациенты с гипертонической болезнью 2 стадии, ишемической болезнью сердца, 6 — больных (10,7%) 3 классу (пациенты со значительными системными расстройствами, ограничивающими активность). Распределение больных в зависимости от тяжести исходного состояния представлено в табл. 2.

В обычный стационар поступали больные с более тяжелым ис ходным соматическим состоянием, и с такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь 2 стадии, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II—IV ФК, ожирение 3 степени, инсули нозависимый сахарный диабет среднетяжелого течения и др., кото рым требовалась предоперационная медикаментозная коррекция исходных нарушений.

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от исходной тяжести состояния.

Клиническая группа Тяжесть состояния стационар больных по классификации ASA одного дня круглосуточный 1 класс 112 (85,5%) 18 (32,1%) 2 класс 19 (14,5%) 32 (57,2%) 3 класс 0 6 (10,7%) Итого 131 (100%) 56 (100%) Характер оперативных вмешательств, выполненных в стациона ре одного дня и многопрофильном хирургическом стационаре, представлен в табл. 3.

/ 255 / РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ...

Таблица 3. Характер выполненных вмешательств.

Количество больных стационар Характер операции одного дня круглосуточный Грыжесечение при паховой и бедренной грыже 60(45,8%) 9(16,1%) Грыжесечение при послеопера ционной вентральной грыже 3(2,2%) 12(21,4%) Грыжесечение при пупочной грыже 1(0,8%) 10(17,9%) Холецистэктомия 0 23(41,1%) Сафенэктомия 49(37,4%) 2(3,5%) Секторальная резекция молочной железы 10(7,6%) Операция Винкельмана 1(0,8%) Операция Бергмана 1(0,8%) Операция Иванисевича 1(0,8%) Удаление доброкачественных образований кожи и подкожной клетчатки 5(3,8%) Итого 131 (100%) 56 (100%) Герниопластика в условиях стационара одного дня должна быть малотравматичной, выполняться, желательно, под кратковре менной анестезией и не сопровождаться выраженным послеопера ционным болевым синдромом, тем самым, обеспечивая полную и быструю реабилитацию больных, и быть высоконадежной.

Как показывает наш опыт, в стационаре одного дня, во всех случаях, производилась герниопластика «без натяжения» по I. Lihtenshtein, которая отвечает всем вышеперечисленным требова ниям. Помимо этого, мы считаем, что данный метод должен стать операцией выбора у больных с частично или полностью разру шенной задней стенкой пахового канала. Герниопластика по Е. Shouldice, выполненная нами в 5 случаях, также показала себя с надежной стороны, однако после нее, в отличие от герниопластики / 256 / РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ...

по I. Lihtenshtein, сохраняется более длительный послеоперацион ный болевой синдром, а полный период реабилитации увеличива ется до 3 месяцев. Этот способ был применен у больных с хорошо сохраненной задней стенкой пахового канала.

Имея небольшой опыт выполнения герниопластик системой PHS в амбулаторных условиях (в нашем исследовании 2 случая), можем сказать, что этот способ является достаточно надежным и малотравматичным. Кроме того, он также способствует скорой ре абилитации больных, однако является более дорогостоящим из за стоимости самой системы.

Ус т а н о в л е н н ы е ф а к т ы, выявленные закономерности Необходимости в переводе больных в обычное стационарное от деление ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН, оперирован ных в стационаре одного дня, не было ни в одном случае. Все боль ные самостоятельно покинули стационар одного дня на следующее утро, после перевязки. Отека раны не отмечали ни в одном случае, у 5 больных определялась незначительная гематома послеопераци онной раны. Эти пациенты осматривались повторно на 3 сутки по сле операции, а также на 7 8 сутки, когда снимали швы с кожной раны. У одного пациента после пахового грыжесечения была серо ма, потребовавшая дополнительных перевязок. Иных осложнений, а также рецидивов грыж за все время наблюдения не отмечено. Ре абилитационный период у всех больных составил от 2 до 4 недель, после чего они вернулись к повседневному ритму жизни.

Имевшие место специфические ближайшие послеоперационные осложнения в обеих группах представлены в таблице 4.

Количество тех или иных специфических осложнений в обеих группах – достоверных различий выявлено не было (p 0,05). Не специфических осложнений, таких, как бронхит, пневмония, ин фаркт миокарда и др.– в обеих группах не наблюдалось.

Максимальный общий койко день у больных, оперированных в многодневном стационаре, составил 28 дней, минимальный – 4, средний койко день – 10,1. Максимальный дооперационный кой ко день — 18, минимальный – 2, средний койко день – 4,8. Макси мальный послеоперационный койко день – 15, минимальный – 2, средний койко день – 5,3.

/ 257 / РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ...

Таблица 4. Специфические послеоперационные осложнения.

Количество больных стационар Послеоперационные осложнения одного дня многодневный (n = 131) (n = 56) Гематома п/о раны 4 Серома п/о раны 1 Нагноение п/о раны 0 Задержка мочеиспускания 0 Отек п/о раны 0 Итого 5 (3,8%) 6 (10,7%) Столь длительный предоперационный период был обусловлен необходимостью более детального клинического обследования па циентов 3 класса по классификации ASA, среди которых были боль ные, перенесшие в анамнезе острый инфаркт миокарда, операции на сердце, имплантацию электрокардиостимулятора, а также заня тостью операционной более обширными плановыми операциями.

Средний койко день у больных круглосуточного стационара с тяжестью состояния ASA I составил 8,7 дней, у больных с тя жестью состояния ASA II – 12.

Таким образом, существенные и достоверные различия в груп пах больных, оперированных в стационаре одного дня и многоднев ном стационаре, отмечались лишь в количестве проведенных кой ко дней, что и обусловило значительную разницу экономических затрат на проведенное лечение.

В отдаленном периоде исследования прослежены результаты лечения (от 6 мес. до 1 года) всех больных, оперированных в усло виях стационара одного дня и многопрофильном стационаре. Ни у одного из больных осложнений не было.

В Ы В ОД Ы Результаты лечения больных в стационаре одного дня и много дневном стационаре не выявляют существенной разницы в плане / 258 / РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ...

развития ближайших и отдаленных послеоперационных осложне ний, а также рецидивов грыж, которых не было отмечено в обеих группах.

Показания к выполнению операций в стационаре одного дня должны быть строго аргументированы. Как правило, это больные с неосложненными заболеваниями и без тяжелой сопутствующей патологии. Кроме этого, противопоказанием является психоэмоци ональная нестабильность больного и его отказ от проведения опе рации в амбулаторных условиях.

Методики герниопластики в стационаре одного дня должны быть надежными, малотравматичными и способствовать скорейшей реаби литации больных. Вышеперечисленным характеристикам отвечают герниопластики с применением сетчатого полипропиленового протеза.

Проведение амбулаторных операций и операций в условиях ста ционара одного дня более рентабельно для лечебного учреждения, чем в многодневном стационаре.

Оптимальным вариантом функционирования амбулаторного хирургического центра или стационара одного дня является его ра бота при многодневном хирургическом стационаре. Целью такой работы является возможность экстренной госпитализации боль ных в сложных случаях, особенно при необходимости расширения оперативного вмешательства до нужного объема.

Публикации по теме 1. Особенности послеоперационного ведения больных, оперированных по по воду послеоперационных вентральных грыж с применением различных синтетических имплантатов. Анналы хирургии, 2007. № 1. Тимо шин А. Д., Шестаков А. Л., Голота Е. А., Нелюбин П. С.

2. Актуальные вопросы герниологии. Хирургия. 2007. № 7. Тимошин А. Д., Юрасов А. В., Шестаков А. Л.

3. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения послеопераци онных грыж. Анналы хирургии, 2007. № 4. Асланов А. Д., Бапинаев М. К., Керимов Т. Б., Хашхожева К. И., Шестаков А. Л.

4. Эндоскопическая хирургия в лечении наружных свищей поджелудочной железы. Труды Крымского государственного медицинского университе та им. С. И. Георгиевского «Проблемы, достижения и перспективы раз вития медико биологических наук и практического здравоохранения».

2007. Том 143, часть V. Сачечелашвили Г. Л., Бухарин А. Н., Тимо шин А. Д., Домрачев С. А., Сапанюк А. И., Шестаков А. Л., Мамедов С. Х., Константинова И. В., Хачатрян Д. В.

/ 259 / РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ...

15. Эндоскопическая малоинвазивная хирургия в лечении больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом. Труды Крымского государственного медицинского университета им. С. И. Ге оргиевского «Проблемы, достижения и перспективы развития медико биологических наук и практического здравоохранения». 2007. Том 143, часть V. Тимошин А. Д., Бухарин А. Н., Шестаков А. Л., Мамедов С. Х., Сапанюк А. И., Домрачев С. А., Сачечелашвили Г. Л., Константи нова И. В.

16. Хирургическое лечение вентральной грыжи у больных с повышенным операционным риском. Труды Крымского государственного медицин ского университета им. С. И. Георгиевского «Проблемы, достижения и перспективы развития медико биологических наук и практического здравоохранения». 2007. Том 143, часть V. Тимошин А. Д., Шестаков А. Л., Титов В. В., Бухарин А. Н., Инаков А. Г.

17. Электромиографическая оценка состояния мышц живота после протези рующей герниопластики. Труды Крымского государственного медицин ского университета им. С. И. Георгиевского «Проблемы, достижения и перспективы развития медико биологических наук и практического здра воохранения». 2007. Том 143, часть V. Тимошин А. Д., Шестаков А. Л., Загорулько О. И., Бухарин А. Н., Титов В. В., Инаков А. Г.

18. Герниопластика в условиях стационара одного дня. Материалы II съез да амбулаторных хирургов РФ. Декабрь 2007 года. Санкт Петербург.

Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. 2007.

№ 4 (28). Тимошин А. Д., Шестаков А. Л., Титов В. В., Загорулько О. И., Царенко Е. В., Калачев И. И.

19. Вопросы терминологии в хирургии грыж передней брюшной стенки.

Материалы II съезда амбулаторных хирургов РФ. Декабрь 2007 года.

Санкт Петербург. Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. 2007. № 4 (28). Тимошин А. Д., Шестаков А. Л., Юра сов А. В., Титов В. В., Калачев И. И.

10. Амбулаторное лечение паховых грыж Проблемы амбулаторной хирур гии. Материалы восьмой научно практической конференции поликли нических хирургов Москвы и московской области. Москва, Декабрь 2007. Тимошин А. Д., Шестаков А. Л., Федоров Д. А., Царенко Е. В.

11. Амбулаторное лечение варикозного расширения вен нижних конечнос тей с несостоятельностью клапанного аппарата большой подкожной ве ны. Проблемы амбулаторной хирургии. Материалы восьмой научно практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. Москва, Декабрь 2007. Царенко И. А., Шеста ков А. Л., Корешков А. Е., Федоров Д. А.

12. Профилактика осложнений хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж (методические рекомендации).

ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН, РУДН, МОО «Общест во герниологов», Москва. 2007. Добровольский С. Р., Мирзабекян Ю. Р., Титов В. В., Шестаков А. Л., Юрасов А. В.

/ 260 / РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ...

13. Сравнительная оценка результатов операций у больных с послеоперацион ными вентральными грыжами с применением различных синтетических эксплантатов. Shoshilinch Tibbiyot Axborotnomasi. Вестник экстренной медицины, Узбекистан. 2008. № 1. Шестаков А. Л., Инаков А. Г., Тимо шин А. Д., Титов В. В., Калачев И. И.

14. Методы профилактики осложнений хирургического лечения послеопе рационных и рецидивных вентральных грыж. Материалы V юбилейной всеукраинской научно практической конференции с международным участием «Новiтнi технологиii в хiрургiчному лiкуваннi гриж живота».

Хiрургiя Украiни. 2008. № 2 (26). Титов В. В., Шестаков А. Л., Кала чев И. И., Инаков А. Г., Тимошин А. Д.

15. Протезирующая паховая герниопластика. Периодическое издание «Вестник герниологии» (сборник научных статей). Выпуск III, Москва, 2008. Шестаков А. Л., Тимошин А. Д., Загорулько О. И., Царенко Е. В.

№ госрегистрации УДК 616 089. Шифр темы ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ КАК МЕТОДЫ ПРЕЦИЗИОННОГО СОВРЕМЕННОГО ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО МОНИТОРИНГА КРОВООБРАЩЕНИЯ И ГАЗООБМЕНА У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ ПРОИЗВОДИТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА И ДИФФУЗИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ЛЕГКИХ В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ М. А. Выжигина, В. А. Сандриков, В. А. Титов, С. Г. Жукова, Т. Ю. Кулагина, В. Д. Паршин, И. И. Дементьева, Л. И. Винницкий, Е. В. Флеров ВВЕДЕНИЕ При торакальных вмешательствах возникают патофизиологичес кие обстоятельства, которые требуют особого подхода со стороны анестезиолога. К таковым относятся: положение пациента на боку (латеральная позиция), открытый пневмоторакс, частая необходи мость в искусственной однолегочной вентиляции (ИОВ), механиче ская травматизация и непосредственные воздействия на жизненно важные органы, т. е. высокая травматичность вмешательства. Все эти обстоятельства чреваты развитием значительной, а иногда и критиче ской гипоксемии, что особенно опасно для пациентов с изначально на рушенной функцией кардио респираторной системы, и может привес ти к развитию как интра, так и послеоперационных осложнений [До лина О. А., 1998;

Выжигина М. А., 1996;

Дж. Эдвард Морган мл, Мэгид С. Михаил., 2001;

Кассиль В. Л., Выжигина М. А., Лескин Г. С., 2004].

/ 262 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

Мониторинг работы и функционального состояния жизненно важных систем органов в этой ситуации является чрезвычайно важной составляющей анестезиологического пособия — как в кли ническом, так и научно исследовательском плане.

Подлежащим обязательному отслеживанию при анестезии с искусственной однолегочной вентиляцией при торакальных опера циях, на наш взгляд, относятся: центральная (ЦГД) и легочная гемодинамика (ЛГД), транскапиллярный массообмен в легких (диффузия газов, диффузия жидкости и белка на альвеолярно ка пиллярной мембране), доставка и потребление О2, КОС, метаболи ческий и электролитный обмен.

Для мониторинга гемодинамики в клинической практике предло жено немало способов, различающихся по точности и степени инва зивности. Для интраоперационного мониторинга при торакальных операциях мы отдали предпочтение методикам, обеспечивающим высокую точность определения параметров кровообращения (СВ, УО и т. д.) – дилюционным технологиям гемодинамического мони торинга. Они основаны на введении в сосудистое русло отличных от крови индикаторов и фиксации кривой разведения. Для расчета кро вотока по участку прохождения индикатора используется единая формула (1):

Vi Q& =, где T Q& – кровоток (мл/мин) от места введения до места фиксации инъектата, Vi – объем инъектата, T – среднее время кровотока (част ное площади под кривой дилюции и «концентрации» индикатора).

Многообразие дилюционных технологий основано на примене нии различных индикаторов: радиоизотопных (Альбумин+I и др.);

красителей (Синий Эванса (Т 1824), кардиогрин, вофовер дин), предложенных к применению Bradley, Barr и Р. Л. Гогложа (1968—1972 гг.) и термоиндикаторов [Григорян А. В. и соавт.

1976;

Шилов А. М. и соавт., 1976;

Чуфаров В. Н., Рыжкова В. В., Еремеева М. И., 1976;

Волынский Ю. Д., 1976]. Однако технологии с использованием радиоизотопов и красителей мы исключили в силу ряда их недостатков: невозможность частых повторений изме рения, необходимость длительной калибровки, нефизиологич ность, а иногда и токсичность индикатора. Чего нельзя сказать о применении термоиндикаторов, отличающихся максимальной физиологичностью [Волынский Ю. Д., 1976;

Дворецкий Д. П., Тка ченко Б. И., 1987].

/ 263 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

Именно поэтому мы предпочли использование пульмональной термодилюции (ПТ), впервые предложенной H. Swan и W. Ganz в 1972 году и получившей в настоящее время наибольшее распрост ранение [Swann D. G., 2000]. Кроме того, мониторинг необходи мых нам прессометрических и резистивных показателей малого круга кровообращения возможен лишь при использовании баллон ного катетера легочной артерии (катетер Swan Ganz). А при использовании модификации катетера с функцией определения REF, можно дополнительно рассчитать некоторые объемные пока затели внутрисердечной гемодинамики (КДО и КСО ПЖ) [Юма тов А. Е., 1999;

Флеров Е. В. и соавт., 1997].

Непосредственное определение объемных характеристик кро вообращения, представляющих для нас несомненную ценность в оценке ЦГД и ЛГД, до недавнего времени составляло определенную проблему.

Наиболее точное измерение легочного объема крови методом разведения индикатора достигается при его введении в полую вену (правое предсердие) и одновременной регистрации кривой разве дения в легочной артерии и левом предсердии. Искомая величина находится вычитанием объема крови, содержащегося на участке «полая вена – легочная артерия», из объема крови на участке «по лая вена левое предсердие» [Дворецкий Д. П., Ткаченко Б. И., 1987]. Но такой способ волюметрического мониторинга с трудом может быть применен в клинической практике в виду его техниче ской сложности и крайне высокой инвазивности.

Наиболее точным методом исследования, дающим представле ние о сердечном выбросе и объемных показателях ЦГД и ЛГД, по данным зарубежных и отечественных исследователей, является транспульмональная термодилюция (ТТ), где индикатор вводят в полую вену, а фиксируют в бедренной артерии, таким образом, он проходит через сосуды малого круга кровообращения [Hoeft A., 1995;

Киров М. Ю. и соавт., 2004]. Благодаря чему можно так же измерить объемные показатели внутрисердечной гемодинамики, прессометрические и резистивные показатели системного кровооб ращения и др., т. е. методика является высокоинформативной и многообещающей. Однако мы не обнаружили клинических иссле дований, где ТТ применяли бы для интраоперационного монито ринга при анестезиологическом обеспечении торакальных опера ций у пациентов высокого риска, наше исследование было первым из опубликованных [Рябова О. С. и соавт., 2005].

/ 264 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Для мониторинга гемодинамики в клинической практике предло жено немало способов, различающихся по точности и степени инва зивности. Для интраоперационного мониторинга при торакальных операциях мы отдали предпочтение методикам, обеспечивающим высокую точность определения параметров кровообращения (СВ, УО и т. д.) – дилюционным технологиям гемодинамического мони торинга. Они основаны на введении в сосудистое русло отличных от крови индикаторов и фиксации кривой разведения.

Многообразие дилюционных технологий основано на применении различных индикаторов: радиоизотопных (Альбумин+I131 и др.);

красителей (Синий Эванса (Т 1824), кардиогрин, вофовердин), предложенных к применению Bradley, Barr и Р. Л. Гогложа (1968— 1972 гг.) и термоиндикаторов [Григорян А. В. и соавт., 1976;

Шилов А. М. и соавт., 1976;

Чуфаров В. Н., Рыжкова В. В., Еремеева М. И., 1976;

Волынский Ю. Д., 1976]. Однако технологии с использованием радиоизотопов и красителей мы исключили в силу ряда их недостат ков: невозможность частых повторений измерения, необходимость длительной калибровки, нефизиологичность, а иногда и токсичность индикатора. Чего нельзя сказать о применении термоиндикаторов, отличающихся максимальной физиологичностью [Волынский Ю. Д., 1976;

Дворецкий Д. П., Ткаченко Б. И., 1987].

Именно поэтому мы предпочли использование пульмональной термодилюции (ПТ), впервые предложенной H. Swan и W. Ganz в 1972 году и получившей в настоящее время наибольшее распрост ранение [Swann D. G., 2000]. Кроме того, мониторинг необходи мых нам прессометрических и резистивных показателей малого круга кровообращения возможен лишь при использовании баллон ного катетера легочной артерии (катетер Swan Ganz). А при ис пользовании модификации катетера с функцией определения REF, можно дополнительно рассчитать некоторые объемные показатели внутрисердечной гемодинамики (КДО и КСО ПЖ) [Юматов А. Е., 1999;

Флеров Е. В. и соавт., 1997].

Подлежащим обязательному отслеживанию при анестезии у пациентов высокого риска, на наш взгляд, также относятся: систем ная и легочная гемодинамика, транскапиллярный массообмен в легких (диффузия газов, диффузия жидкости и белка на альвео лярно капиллярной мембране) и микроциркуляция на уровне газообменных структур, доставка и потребление О2, КОС, метабо лический и электролитный обмен.

/ 265 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

ОПИСАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ С б о р к а и о тл а д к а о б о р уд о в а н и я В соответствии с «Руководством пользователя»:

— к мониторам «PiCCO plus» и «VolEF» присоединяются сете вые кабели и кабели заземления, а также соединительный ка бель PiCCOplus VolEF (порты соединения расположены на задней панели мониторов);

— к монитору «PiCCO plus» присоединяются кабель датчика температуры вводимого раствора и кабель для измерения ар териальной температуры (оранжевый порт);

соединительный кабель сигнала давления (бордовый порт);

— к монитору «VolEF» присоединяются кабель термодилюции в легочной артерии (желтый порт) и соединительный кабель сигнала давления (бордовый порт);

— собираются и укрепляются на горизонтальном штативе с пе ременной высотой трансдюсерные системы измерения давле ния с магистралью артериального давления (PV8515 и PV8115). Системы и магистрали заполняются промывочным раствором (Sol. NaCl 0,9% — 400,0 + Sol. Heparini 5000 ME);

— трансдюсерные системы измерения давления соединяются с соответствующими кабелями сигнала давления, краны транс дюсеров устанавливается в положение, при котором артери альная магистраль перекрыта, а камера измерения давления открыта для атмосферного давления;

— с помощью клавиши на задней панели приборы включают.

Выбирают на мониторе «PiCCO plus» с помощью клавиш «+» и «–» «продолжение наблюдения» или «новый пациент»

(рис. 1а), клавиша « » на передней панели монитора – пере ход в режим «Ввод данных»;

— в память монитора «PiCCO plus» с помощью клавиш на перед ней панели («», «», «+», «–») вводят необходимые данные:

рост, вес пациента, количество термоиндикатора (задается в за висимости от веса и роста – от 10 до 15 мл), температуру термо индикатора (8 C или 26 C), исходную (по умолчанию) вели чину ЦВД (CVP) и задают границы тревог (рис. 1б). В память монитора «VolEF» эти данные попадают автоматически, требу ется введение с помощью клавиш на передней панели («», «», «+», «–») исходной (по умолчанию) величины ДЗЛА (PAOP).

/ 266 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

Нажатием клавиши « » на передней панели мониторов перехо дят в режим калибровки артериального давления. Горизонтальный штатив с трансдюсерами устанавливают на уровне правого пред сердия, при помощи клавиши «0» производят «обнуление»

трансдюсеров (рис. 2). Краны трансдюсеров устанавливается в положение измерения давления, при котором артериальная магист раль открыта, а камера измерения давления закрыта для атмосфер ного давления. Нажатием клавиши « » на обоих мониторах пере а. Новый пациент? Продолжение? б. Режим «Ввод данных».

Рис. 1. Начало работы.

Рис. 2. Калибровка трансдюсеров.

Рис. 3. Режим «Ожидание»:

1 – термодилюционный режим;

2 – меню конфигурации прибора;

3 – режим «Ввод данных»;

4 — режим отображения давления;

сердечного выброса on line (PCCO – только на мониторе «PiCCO plus»);

5 – режим калибровки трансдюсеров.

/ 267 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

ходят в режим ожидания, а затем, нажав клавиши «4» на обоих мо ниторах,– в режим отображения давления (рис. 3).

Ус т а н о в к а с о с уд и с т ы х к а т е т е р о в Установка катетера в бедренную артерию В условиях хирургической стерильности в бедренную артерию по Сельдингеру устанавливают катетер при помощи набора PV2015L20 «Термодилюционный катетер 5F PULSIOCATH»

(рис. 4а). Следует помнить, что после извлечения иглы, струна, проведенная в бедренную артерию, служит проводником для по ступления крови по ходу пункционного канала. Во избежание на растания гематомы мягких тканей все манипуляции вплоть до про ведения в артерию катетера следует сопровождать постоянным прижатием места пункции артерии.

После установки катетера его просвет герметично соединяют с ма гистралью измерения артериального давления от трансдюсера, соеди ненного с монитором «PiCCO plus» (рис. 4б). После этого на дисплее монитора отображается кривая артериального давления. Катетер фиксируют к коже лигатурой, накладывают асептическую повязку.

К порту катетера присоединяют кабель для измерения артери альной температуры (рис. 4б).

а. Набор PV2015L20 б. Установленный катетер бедренной «Термодилюционный катетер артерии с присоединенными 5F PULSIOCATH». магистралью и кабелем для измерения артериальной температуры.

Рис. 4. Установка и подключение катетера бедренной артерии.

/ 268 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

Установка катетера в легочную артерию В условиях хирургической стерильности во внутреннюю ярем ную или подключичную вену по Сельдингеру устанавливают ин тродюсер при помощи набора «IntroFlex Percutaneous Sheath Introducer 8,0—8,5 F» (рис. 5а).

К инфузионному порту интродюсера присоединяют предвари тельно заполненное промывочным раствором гнездо сенсора темпе ратуры раствора термоиндикатора (PV4046) из набора трансдю серной системы PiCCO Plus, присоединяют к нему кабель датчика температуры вводимого раствора (PC80109).

На стерильном столике выполняют подготовку катетера легоч ной артерии (Swan Ganz REF) из набора PV20478515 «VoLEF — комплект, 4 lumen». Герметично присоединяют наполненный возду хом шприц из набора к каналу баллончика катетера, раздуванием проверяют герметичность баллончика (1,5 мл), сдувают баллон чик. Герметично присоединяют к дистальному каналу катетера ма гистраль артериального давления, соединенную с трансдюсером монитора «VolEF», заполняют промывочным раствором дисталь ный канал катетера. Проксимальный канал катетера заполняют промывочным раствором и соединяют, при помощи предваритель но заполненной этим же раствором дополнительной магистрали, со свободным портом трансдюсера «VolEF» для попеременного с ДЛА измерения ЦВД (с помощью изменения положения крана).

Инфузионный канал катетера заполняют промывочным раствором и герметично глушат до возникновения потребности в инфузии.

Надевают на катетер стерильный изолятор из набора «IntroFlex Percutaneous Sheath Introducer 8,0—8,5 F». Катетер готов к уста новке (рис. 5б).

На промывании сначала дистального канала катетера, затем проксимального канала катетер проводят, ориентируя на «18.30 по циферблату» через интродюсер на глубину 20—25 см. Переходят в режим измерения. На мониторе «VolEF» должна появиться прямая линия или синусоида низкой амплитуды (коррелирует с дыхатель ным циклом) с величиной давления от 0 до 8 мм рт. ст.– это значит, что катетер стоит в правом предсердии (рис. 6).

Далее раздувают баллончик (для предотвращения травматиза ции эндокарда кончиком катетера). Проводят катетер, подкручи вая его по часовой стрелке, под контролем ЭКГ (для своевременно го выявления аритмии) и кривой давления на мониторе «VolEF» до изменения конфигурации кривой до формы «П» с нулевым диасто / 269 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

а. Интродюсер «IntroFlex Percutaneous в. Установка катетера Sheath Introducer «Swan Ganz REF».

8,0—8,5 F»

б. Готовый к установке катетер «Swan Ganz REF» (PV «VoLEF — комплект, 4 lumen») Рис. 5. Подготовка и установка катетера «Swan Ganz REF».

Рис. 6. Кривая давления при проведении катетера в легочную артерию.

лическим давлением и систолическим давлением 15—30 мм рт. ст.

Это свидетельствует о попадании катетера в правый желудочек (рис. 6).

Проводят катетер далее – в легочную артерию. О попадании в легочную артерию свидетельствует изменение конфигурации кривой до формы «» с систолическим давлением 15—30 мм рт. ст.

и диастолическим давлением 6—8 мм рт. ст. Обычно это соответст вует глубине стояния катетера 35—45 см (рис. 6).

/ 270 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

Проводят катетер с раздутым баллончиком до предельного упло щения кривой давления легочной артерии. Среднее давление со ставляет 5—15 мм рт. ст.– это положение заклинивания катетера (среднее давление – ДЗЛА) (рис. 6). Баллончик сдувают и после восстановления кривой нормального ДЛА фиксируют катетер при помощи защелкивания изолятора на интродюсере.

Проведение термодилюции Перед проведением термодилюции необходимо ввести в память монитора PiCCO Plus значение ЦВД, монитора VolEF – значение ДЗЛА (Режим «Ввод данных»). Для проведения термодилюции ис пользуют болюс холодового раствора (глюкоза 5%, натрия хлорид изотонический — температурой менее 8° С или менее 24° С), объем вводимого болюса термоиндикатора выбирают в зависимости от веса пациента: при весе более 80 кг – 15 мл, менее 80 кг – 10 мл, при проведении дилюции раствором комнатной температуры – 15 мл вне зависимости от веса пациента.

Входят в режим термодилюции на обоих мониторах. После ста билизации температуры в бедренной и легочной артерии (индика ция «STABLE» на обоих мониторах – рис. 7а) менее чем за 7 с в гнездо сенсора температуры раствора термоиндикатора (PV4046) вводят болюс холодового раствора. Кривые термодилюции в бед а. Стабилизация температуры б. Термодилюционные кривые.

в бедренной и легочной артерии – можно вводить болюс.

Рис. 7. Проведение пульмональной и транспульмональной термодилюции.

/ 271 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

ренной и легочной артерии отображаются на экранах монитора, расчет показателей производится автоматически (рис. 7б). Термо дилюционные измерения следует производить трижды последова тельно для получения корректного значения показателей. Оба мо нитора автоматически рассчитывают среднее после трех последо вательных измерений. Эти средние величины следует считать наи более объективными значениями искомых показателей.

Измерение давления и on line показатели Термодилюционное измерение служит калибровкой для измере ния сердечного выброса в режиме реального времени по контуру пульсовой волны с учетом индивиду ального компляйнса аорты (рис. 8).

Кроме того, в режиме реального времени на мониторе PiCCO Plus ото бражаются показатели вариабельности ударного объема (ВУО или SVV), пе риферического сосудистого сопротив ления (ОПСС или SVR);

на мониторе VolEF – легочного сосудистого сопро тивления (ОЛС или PVR). Для кор ректного расчета указанных показате лей при стабильном гемодинамическом профиле требуется калибровка не реже раза в 2 часа, при изменениях гемоди Рис. 8. Режим индикации намики – после любых значимых от артериального давления клонений в АД, ДЛА и СИ по контуру и on line показателей.

пульсовой волны.

Забор образцов крови для лабораторного анализа Осуществляют из дистального порта магистралей артериаль ного давления катетера бедренной артерии и дистального канала катетера легочной артерии. После забора крови магистрали немед ленно промывают раствором с гепарином.

Принципиальным различием ПТ и ТТ является путь индикатора (холодового раствора). В обоих случаях вводят одинаковый инди катор в систему верхней полой вены, фиксация же производится / 272 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

при ПТ в легочной артерии, а при ТТ – в бедренной артерии (см. рис. 9).

Таким образом, при ПТ по формуле (1), описанной выше и до полненной соответствующими коэффициентами, производится расчет кровотока в правом отделе сердца, т. е. СВ правого желудоч ка. При ТТ по этой же формуле, дополненной соответствующими коэффициентами, вычисляется как внутрисердечный (СВ и объем ные показатели преднагрузки), так и легочный кровоток. Расчет показателей легочного кровообращения становится возможным благодаря прохождению термоиндикатора по сосудам малого круга и его смешиванию с внесосудистым водным сектором легких.

При анализе точности определения СВ при ПТ и ТТ мы выяви ли, что СВ, определяемый при ПТ, подвержен немалым колебани ям. Это происходит потому, что длительность термодилюционной кривой гораздо меньше длительности фаз вентиляции легких, и ве личина СВ зависит от величины внутригрудного давления, соот ветствующего фазе вентиляции в момент записи кривой термоди люции. Следовательно, прецизионность этого метода определения сердечного выброса не является оптимальной.

Результаты измерения СВ путем ТТ находятся под минималь ным влиянием факторов ИВЛ благодаря тому, что при ТТ длитель ность кривой разведения индикатора в 4—5 раз больше, чем при ПТ. Среднее же значение СВ практически не зависит от фазы вен тиляции. То же наблюдали и зарубежные исследователи [Bock J. C.

et al., 1989;

Sakka S.G., Reinhart K., Meier Hellmann A., 1999].

При параллельном измерении СИ с помощью ПТ и ТТ мы полу чили (рис. 10), что корреляция величин СИ (справа на рис.10), параллельно измеренных двумя способами достаточно высока — R = 0,74 (n = 123, р 0,05). При сравнении методом Блэнда Альт Рис. 9. Путь инъектата при ПТ (слева) и ТТ (справа). Зеленым цветом выделен участок сосудистого русла, по которому проходит термоиндикатор.

/ 273 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

Рис. 10. Сравнение величин СИ, измеренного параллельно при ПТ и ТТ.

мана (слева на рис. 10) величины СИ существенно не различались (средняя разница – 0,06±0,05, = 0,57, большинство измерений попадало в доверительный 95% интервал, величина разницы не зависела от величины СИ), что говорит о том, что величины СВ, измеренного параллельно этими двумя способами, сопоставимы в 95% случаев.

Но следует учесть, что мы измеряли СВ последовательно триж ды при ПТ и при ТТ, и регистрировали среднее во избежание по сторонних влияний на величину СВ. Поэтому для быстрого и точ ного определения СВ, по нашему мнению, следует предпочесть ТТ, т. к. величина измеренного СВ менее подвержена влиянию таких факторов, как ИВЛ и перепады внутригрудного давления.

П УЛ Ь М О Н А Л Ь Н А Я Т Е Р М О Д И Л Ю Ц И Я — К АТ Е Т Е Р S WA N G A N Z R E F ПТ осуществляется при установке катетера в ЛА. Используя ка тетер Swan Ganz REF, при ПТ измеряют СВ и REF, а в режиме ре ального времени фиксируют прессометрические показатели боль шого – ЦВД и малого круга кровообращения – давление в легочной артерии (ДЛАср, ДЛАсист и ДЛАдиаст) и ДЗЛА. Для регистрации прессометрических и резистивных параметров системной гемоди намики требуется дополнительная установка катетера в системную артерию. На основании перечисленных выше параметров можно рассчитать: объемные показатели правого отдела сердца – конечно диастолический (КДО ПЖ) и конечно систолический (КСО ПЖ) объемы правого желудочка;

показатели работы сердца – индексы ударной работы желудочков (иУРПЖ и иУРЛЖ), работу правого и левого желудочков (РПЖ и РЛЖ);

насосные коэффициенты желу / 274 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

дочков (НКПЖ и НКЛЖ);

легочные резистивные показатели – общее легочное сосудистое сопротивление (ОЛСС) и легочное ар териолярное сопротивление (ЛАС);

характеристики газообменной части легочного МЦР – пре и посткапиллярное сопротивления (Ra и Rv) и давление легочных капилляров (ЛКД) (формулы для расчета приведены в разделе «Приложение 1» — табл. 1). Но все ли эти показатели являются объективными и информативными?


До появления технологий волюметрического мониторинга ДЗЛА и ЦВД использовались для оценки преднагрузки сердца и волемического состояния пациента. К такому способу прибегают и сейчас — либо в силу отсутствия технических возможностей, либо по устоявшемуся мнению о том, что ЦВД и ДЗЛА характери зуют наполненность сосудистого русла. Однако физиологический смысл преднагрузки сердца в том, что это — именно объем крови, находящейся в камерах сердца в конце диастолы. В эксперимен тальных исследованиях на свиньях [Pfeiffer U. J., 1990] было пока зано, что ДЗЛА и ЦВД крайне низко коррелируют с УИ, сомнения относительно ценности этих параметров в определении предна грузки высказывались и при клинических исследованиях [Фле ров Е. В. и соавт., 1997].

Регистрируя эти показатели у наших пациентов, мы получили:

коэффициент корреляции ДЗЛА с УИ составляет R = –0,05, при n = 130, а ЦВД с УИ — R = –0,35, n = 130. Отсутствие корреля ции этих показателей, полученных при прессометрическом монито ринге с УИ, полученным при ПТ, говорит о том, что ни ДЗЛА, ни ЦВД, не всегда могут быть использованы для достоверной оцен ки преднагрузки и волемического состояния пациента, т. к. это противоречит закону Франка Старлинга о пропорциональности ударного объема объему преднагрузки. Достоверность суждения о преднагрузке сердца по значениям ДЗЛА и ЦВД зависит от соблюдения следующих условий:

— кончик катетера легочной артерии попал в хорошо и стабиль но перфузируемую зону легкого;

— измерения производят в момент апноэ;

— исключена сосудистая патология легких, артериолярные и венозные сосуды проходимы вплоть до левого предсердия;

— у пациента отсутствует органическая и функциональная па тология правого и левого предсердий, полых вен;

— при измерении ЦВД катетер гарантированно находится в по лой вене или в правом предсердии.

/ 275 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

Таблица 1.

Сократительная способность миокарда REF, РПЖ, РЛЖ Преднагрузка КДО ПЖ Постнагрузка ОЛСС или ДЛА Число сердечных сокращений ЧСС Лишь при соблюдении перечисленных условий можно считать, что ЦВД = давлению правого предсердия, ДЗЛА = давлению лево го предсердия, а давление в предсердиях отражает волемию и пред нагрузку сердца.

Индекс КДО ПЖ – расчетный показатель ПТ демонстрирует хо рошую корреляцию с УИ: R = 0,56 (n = 130, р 0,05), подтверждая закон Франка Старлинга, и является единственным показателем ПТ, достоверно показывающим преднагрузку (только для ПЖ).

Математическая модель расчета показателей работы желудочков и сосудистых сопротивлений малого круга построена на основании измерения давлений в камерах сердца и соответствующих артери ях, а также величине СВ. Она соответствуют физическому смыслу этих показателей, т. к. работа есть произведение объема и давления, препятствующего перемещению этого объема;

а сопротивление – отношение препятствующего давления к перемещаемому объему [Бабичев А. П. и соавт., 1991]. Это положение подтверждается достоверно высокой корреляцией этих показателей с УИ: РПЖ и УИ – коэффициент корреляции R = 0,63, при n = 130, р 0,05;

РЛЖ и УИ — R = 0,80, при n = 130, р 0,05;

иОЛСС и УИ — R = –0,48, при n = 130, р 0,05. Поэтому эти расчетные пока затели можно считать объективными для оценки сократительной способности миокарда (РПЖ и РЛЖ) и постнагрузки правого желудочка (ОЛСС) и с уверенностью на них опираться.

Таким образом, при использовании ПТ и катетера Swan Ganz REF (при дополнительной катетеризации системной артерии) мы можем оценить степень компенсации сердечной деятельности по показателям преднагрузки, постнагрузки и сократительной способ ности преимущественно правого отдела сердца (табл. 1), а так же получить объективные данные о состоянии легочной макро и мик рогемодинамики на уровне газообменного микроциркуляторного русла легких (по резистивным и прессометрическим характеристи кам – Ra, Rv и ЛКД).

/ 276 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

Т РА Н С П УЛ Ь М О Н А Л Ь Н А Я Т Е Р М О Д И Л Ю Ц И Я — « P I CCO P LU S »

При ТТ, кроме величины СВ, измеряются также объемные ха рактеристики ЦГД и ЛГД: глобальный конечно диастолический объем (ГКДО — гипотетический объем всех четырех камер сердца в конце диастолы), внутригрудной объем крови (ВГОК), общая внесосудистая жидкость легких (ОВЖЛ), индекс проницаемости сосудов легких (ИПСЛ), глобальная фракция изгнания сердца (GEF — усредненная фракция изгнания правого и левого желудоч ка за 4 систолы и индекс функции сердца). Математические основы метода подробно изложены в «Руководстве пользователя», а также в методических рекомендациях наших коллег [Киров и соавт., 2004], формулы расчета показателей приведены в разделе «Прило жение 1» — табл. 2.

Корреляция ГКДО с УИ высока — R = 0,52 при n = 175, р 0, и, в соответствии с законом Франка Старлинга иГКДО и иВГОК (как его производное – R = 0,52 при n = 175, р 0,05) позволяют объективно оценить совокупную преднагрузку миокарда. Наши данные подтверждают результаты предыдущих исследований, где при меньшем количестве наблюдений (n = 50) коэффициент кор реляции для иГКДО и УИ составил 0,41 [Della Rocca G. et al., 2002], и было показано, что ГКДО и ВГОК объективно отражают преднагрузку сердца и восполненность ОЦК [Diebel L. et al., 1992;

Lichtwarck Aschoff M., Zevarik J., Pfeiffer U. J., 1992].

Если объем грудной клетки условно принять за постоянную величину, складывающуюся из переменных объемов – внутригруд ного объема газа, внесосудистой воды легких и внутригрудного объема крови, то при внезапном появлении дополнительного объе ма (жидкость в плевральной полости, пневмоторакс и т. п.) в усло виях ИВЛ (дыхательный объем относительно постоянен) наиболее чувствительным будет показатель иВГОК. Мы наблюдали клиниче ский случай, иллюстрирующий это положение (рис. 11).

У больного Г. (история болезни № 574309, операция 19.02.04), опе рируемого по поводу буллезной болезни легких, после декортикации легкого на этапе ушивания торакотомной раны на фоне относитель но неизменных показателей центральной гемодинамики было зафик сировано резкое снижение иВГОК (средняя группа столбиков).

Был диагностирован и верифицирован при реторакотомии ост рый напряженный гемоторакс, вследствие кровотечения из межре берной артерии.

/ 277 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

После реторакотомии и остановки кровотечения этот показа тель вернулся к норме (3 я группа столбиков).

Рис. 11. Клинический случай. Больной Г., 58 лет. Динамика показателей при интраоперационном о. напряженном гемотораксе (в середине).

Это демонстрирует, что иВГОК является важным показателем в клинической практике для ранней доклиничесой диагностики таких угрожающих жизни состояний в торакальной хирургии у больных с заболеваниями легких, как острый напряженный пнев мо и гемоторакс.

Показатели постнагрузки левого желудочка — ОПСС (который хорошо коррелируют с индексом ударного объема — R = –0,46 при n = 175, р 0,05) и прямое давление в бедренной артерии при ТТ так же можно уверенно использовать для объективной оценки функционального состояния левого отдела сердца (в отличие от аналогичных показателей ПТ, которые дают информацию преиму щественно о состоянии ПЖ).

Показатели общей внесосудистой жидкости легких (ОВЖЛ) и индекса проницаемости сосудов легких (ИПСЛ) незаменимы для интраоперационной оценки волемического статуса пациента и функционального состояния легких. Увеличение показателя ОВЖЛ происходит при возрастании внутрисосудистого давления фильтрации (декомпенсация сердечной недостаточности, объемная перегрузка миокарда) и повышении проницаемости сосудов легких для белка (артериальная гипероксия [Выжигина М. А., 1996], шок различной этиологии, острый респираторный дистресс синдром и т. п.). Кроме того, мониторинг ОВЖЛ при помощи электроимпе / 278 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

дансной дилюции в течение операций на легких показал, что коллапс оперируемого легкого вызывает значительное увеличение этого пока зателя независимо от состава дыхательной смеси, используемой для вентиляции контралатерального легкого. Этот эффект следует объяс нить нарушением проницаемости сосудов в условиях коллабирования значительной площади газообменной поверхности, влиянием легоч ной гипертензии, а также артериальной гипероксии при применении высоких фракций кислорода [Выжигина М. А., 1996].

ОВЖЛ, по данным зарубежных исследователей, является един ственным показателем, количественно определяющим состояние легочного интерстиция и нарушение проницаемости легочных ка пилляров [Sakka S.G et al., 2002]. Нарушениям транскапиллярного обмена жидкости в легких отводится центральная роль в патогене зе как интра, так и послеоперационной дыхательной недостаточно сти у торакальных больных [Богдатьев Б. Е. и соавт., 1988;

Симио Нитта, 1989;

Хорохордин Н. Е. и соавт., 2001;

Киров М. Ю. и соавт., 2004]. Мониторинг этого параметра при коррекции воле мического статуса и гемодинамики обеспечивает направленную терапию и снижает риск отека легких.

Кроме возможности проведения ТТ, монитор «PiCCO Plus»

позволяет в режиме реального времени отслеживать поударную величину СВ и показатели вариабельности ударного объема (ВУО) и пульсового давления в бедренной артерии (ВПД). Расчет поудар ной величины СВ производится при аппаратном анализе формы пульсовой волны (ФПВ).

Показатель ВУО по литературным данным является высоко чувст вительным маркером волемического состояния пациента [Della Rocca G. et al., 2002;

Reuter D.A. et al., 2002]. При наличии гиповолемии — вариабельность превышает 10 %, а при водной нагрузке 100 мл гипер тонического раствора – уменьшается на 5% [Berkenstadt H. et al., 2001]. Следует отметить, что ВУО и ВПД информативны только на фоне ИВЛ: при перепадах внутригрудного давления при аппаратном дыхании в условиях дефицита ОЦК — вариабельность ударного объ ема и пульсового давления будет возрастать.


Клиническое значение показателей ВУО и ВПД для интраопера ционного контроля восполненности ОЦК подтверждается случаем из нашей практики:

Больная К. (история болезни № 624454, операция 31.03.05), ко торой выполнена пульмонэктомия слева с резекцией ствола легоч ной артерии в условиях искусственного кровообращения по поводу лейомиосаркомы левой легочной артерии. После отключения искус / 279 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

ственного кровообращения, выполняемого в условиях стойкой гипо тонии, мы выявили выраженный дефицит ОЦК (рис. 12): ВУО (измерялся в режиме реального времени по ФПВ) составил 20%, что вдвое выше нормы. Дефицит ОЦК подтвердился и после проведения ТТ: значительное снижение показателей преднагруз ки — иГКДО, иВГОК (рис. 12). Удовлетворительная величина СИ поддерживалась за счет инфузии кардиотоников, обеспечивающей поддержание нормальной сократимости миокарда (GEF) и сосудис того тонуса (ОПСС). После компенсации дефицита внутрисосу дистого объема, показатель ВУО снизился до нормальных значений (7—9%).

Рис. 12. Клинический случай. Больная К., 44 года – значения показателей гемодинамики после отключения искусственного кровообращения.

Подчеркнем, что величина СИ и ОПСС на фоне кардиотоничес кой поддержки не менялись существенно ни при дефиците ОЦК, ни после его коррекции, а это – наиболее распространенные инвазив но мониторируемые показатели. Следовательно, ВУО на фоне ИВЛ можно уверенно использовать для оценки волемического статуса пациента в режиме реального времени и ориентироваться по его величине в объеме инфузионной поддержки, что особенно важно при искусственной однолегочной вентиляции.

Таким образом, при использовании ТТ и «PiCCO Plus» мы можем оценить степень компенсации сердечной деятельности по показателям преднагрузки, постнагрузки и совокупной сократи мости миокарда и сократительной способности, преимуществен но, левого желудочка (табл. 2), а также получить объективные данные о состоянии легочной микрогемодинамики (по объемным характеристикам – ОВЖЛ и ИПСЛ) и волемическом состоянии пациента и гемодинамической стабильности (по показателям вариабельности).

/ 280 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

Таблица 2. Характеристика сердечной деятельности при использовании ТТ и «PiCCO Plus».

Сократительная способность миокарда GEF, ИФС, dP/dtmax Преднагрузка ГКДО, ВГОК Постнагрузка ОПСС и АД Число сердечных сокращений ЧСС МОНИТОРИНГ Т РА Н С К А П И Л Л Я Р Н О ГО М А С С О О Б М Е Н А В Л Е Г К И Х Способы мониторинга с использованием ПТ и катетера Swan Ganz REF, и ТТ и «PiCCO Plus» различаются также и по возмож ностям оценки транскапиллярного массообмена в легких (диффу зии газов через альвеолярно капиллярную мембрану и движения жидкости и белка между микрососудами и внесосудистым секто ром легких), микроциркуляции на уровне газообменных структур легких, обмена кислорода и метаболизма.

Имея образцы смешанной венозной и артериальной крови, можно рассчитать параметры внутрилегочного газообмена (PAO2, PA aO2, индекс диффузии O2, Qs/Qt, V/Q и т. д.), параметры системного обмена кислорода (доставка, потребление кислорода и др.) – «Прило жение 1», табл. 3. Опираясь на показатели общего белка и КОД в притекающей (смешанной венозной) и оттекающей (артериальной) крови, можно судить о процессах белково зависимой фильтрации жидкости в интерстиций легких. Опираясь на показатели лактата и глюкозы в артериальной (оттекающей от легких) и смешанной веноз ной крови (притекающей к легким), можно оценить характер метабо лизма, как системного, так и легочного. При отсутствии выраженной артерио венозной разницы в концентрации глюкозы и молочной кислоты можно говорить о незаинтересованности легочного метабо лизма. При параллельном изменении концентраций глюкозы и лакта та в артериальной и смешанной венозной крови можно утверждать системный характер наблюдаемых изменений.

Катетер Swan Ganz REF дает возможность забора смешанной венозной крови из легочной артерии, но требует дополнительной катетеризации системной артерии. При выполнении последнего условия описанные выше характеристики становятся доступными.

/ 281 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

Кроме того, опираясь на прессометрические (ЛКД) и резистивные (Ra и Rv) характеристики газообменной части легочного МЦР, также можно получить представление о диффузионных процессах в легких [Выжигина М. А., 1996].

ТТ и «PiCCO Plus» не дает возможности получить образцы смешанной венозной крови, т. е. точная и объективная оценка вну трилегочного и системного обмена кислорода при этой методике ограничена показателями PaO2, PAO2, PA aO2, индексом диффу зии O2, транспортом и доставкой O2 (при заборе крови из бедрен ной артерии). Но эта технология позволяет объективно и непо средственно оценить движение жидкости между микрососудами и внесосудистым сектором легких по показателям ОВЖЛ и ИПСЛ.

Совместное применение технологий ПТ и ТТ позволяет полу чить все выше описанные характеристики.

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ М О Д Е Л И И Н Т РА О П Е РА Ц И О Н Н О ГО М О Н И Т О Р И Н ГА Н А О С Н О В Е К О М Б И Н А Ц И И П УЛ Ь М О Н А Л Ь Н О Й И Т РА Н С П УЛ Ь М О Н А Л Ь Н О Й Т Е Р М О Д И Л Ю Ц И И 1. Наличие высокого риска развития интра и послеоперацион ных осложнений со стороны дыхательной и сердечно сосу дистой систем. Высокий риск развития подобных осложнений может быть обусловлен как степенью соматической отяго щенности пациента, так и сложностью и травматичностью оперативного вмешательства (высокий операционно анесте зиологический риск).

2. Наличие заболеваний, требующих интраоперационного кон троля ЦГД, ЛГД и легочного транскапиллярного массообмена, доставки и потребления кислорода:

2. • Наличие у пациента хронической II—III степени или острой дыхательной недостаточности, обусловленной хроническим или острым заболеванием легких (хроническая обструктив ная болезнь легких, острый респираторный дистресс синд ром, острое повреждение легких и т. п.) и/или следующих осложнений: легочная гипертензия, хроническое и острое легочное сердце, некардиогенный отек легких.

2. • Наличие у пациента хронической II—III степени (по клас сификации Василенко В. Х. (Василенко В. Х., Гребенев А. Л., Голочевская В. С., 1989)) или острой недостаточности кро / 282 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

вообращения, обусловленной хроническим или острым заболеванием сердечно сосудистой системы (гипертони ческая болезнь тяжелого течения, ишемическая болезнь сердца, гипертрофическая и дилятационная кардиомиопа тия, острая право и левожелудочковая недостаточность), и/или следующих осложнений: легочная гипертензия, хро ническое и острое легочное сердце, инфаркт миокарда, кар диогенный отек легких.

2. • Наличие у пациента комбинации дыхательной недостаточ ности и недостаточности кровообращения от II степени.

2. • Наличие у пациента почечной недостаточности в олиго ану рической стадии.

2. • Шок различной этиологии.

3. Показания, связанные со сложностью и травматичностью опе ративного вмешательства, при котором анестезия требует интраоперационного контроля ЦГД, ЛГД и легочного транска пиллярного массообмена, доставки и потребления кислорода:

3. • Оперативные вмешательства, связанные с осуществлением манипуляций на крупных сосудах средостения и сердце.

3. • Трансплантация легких, сердечно легочного комплекса.

3. • Оперативные вмешательства с длительными манипуляция ми на корне легкого в условиях длительной однолегочной вентиляции.

3. • Оперативные вмешательства на легких и органах средосте ния, связанные с риском высокой кровопотери, предполага ющей массивное возмещение.

3. • Большой объем оперативного вмешательства (билобэкто мия, пульмонэктомия и т. п.), значимо влияющий на функ циональное состояние кардио респираторной системы.

П Р ОТ И В О П О К А З А Н И Я К И С П О Л Ь З О В А Н И Ю Пульмональная термодилюция Проведение ПТ связано с установкой катетера в легочную арте рию – это высокоинвазивная манипуляция, осуществление кото рой должно быть оправдано тяжестью состояния пациента или ри ском оперативного вмешательства. Выполнение данной процедуры требует высокой технической подготовки анестезиолога реанима толога.

/ 283 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

Относительные противопоказания:

• блокада левой ножки пучка Гиса (риск полной А В блокады);

• синдром Вольфа Паркинсона Уайта и синдром Эбштейна (риск тахиаритмии);

Противопоказания:

• тяжелая коагулопатия;

• тяжелые сердечные аритмии;

• выраженная гипотермия (миокард особенно предрасположен к злокачественной аритмии);

• воспаление в зоне венозного доступа;

• отсутствие мониторинга ЭКГ и дефибриллятора.

Транспульмональная термодилюция ТТ отличается от ПТ меньшей инвазивностью и менее сложной техникой выполнения – требуется установка стандартного цент рального венозного катетера и катетеризация бедренной артерии по Сельдингеру.

Противопоказания:

• коагулопатия;

• воспаление в зоне сосудистого доступа;

• сосудистая недостаточность (синдром Рейно и т. п.);

• тяжелое органическое поражение бедренной артерии (окклю зия, аневризма, атеросклероз, стеноз и т. п.);

• состояния после протезирования бедренной и подвздошной ар терии.

Ограничения применения данной методики связаны с особен ностями анатомии аорты и бедренной артерии и состояниями организма пациента, приводящими к необъективным результатам измерений. Аневризмы, коарктация и тяжелые поражения артери альной стенки приводят к неправильному определению компляйнса аорты, что обуславливает необъективное вычисление сердечного выброса в режиме реального времени;

наличие у пациента нару шений ритма приводит к ошибкам в определении показателей вариабельности ударного объема и пульсового давления;

эмболии в бассейне легочной артерии приводят к занижению результатов термодилюции [Киров М. Ю. и соавт., 2004].

/ 284 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И С П О С О Б Ы И Х У С Т РА Н Е Н И Я Пульмональная термодилюция К возможным осложнениям относятся:

• осложнения, связанные с пункцией центральной вены (пнев моторакс, пункция грудного лимфатического протока, блокада звездчатого ганглия и т. д.);

• воздушная эмболия;

• тромбоэмболия легочной артерии;

• инфарктная пневмония;

• инфицирование;

• нарушения ритма сердца;

• перфорация миокарда и легочной артерии [Cusac P. J., Rhodes A., 2000];

• прошивание конца катетера Swan Ganz в стволе легочной ар терии резецируемой части легкого.

Для предотвращения воздушной эмболии следует до выполнения пункции центральной вены придать телу пациента положение Тренделенбурга. Во время выполнения катетеризации не следует оставлять открытым просвет иглы и катетера, введенных в цент ральную вену. После установки интродюсера перед подключением к системе инфузии, следует убедиться, что он заполнен (аспирация крови). Далее, следует помнить, что чем больше использовано кон некторов, тем выше риск разгерметизации и попадания воздуха в систему!

Для профилактики тромботических осложнений следует запол нять просветы катетера Swan Ganz физиологическим раствором с гепарином (5000 МЕ на 400 мл) и промывать их этим же раствором не реже 1 раза в 30 минут.

Нарушения ритма при установке катетера Swan Ganz связаны, главным образом, с его контактом со стенками правого желудочка.

Возникновение одиночных желудочковых экстрасистол считается обычным явлением и не нуждается в лечении. Для предотвращения развития серьезных нарушений ритма следует перед проведением катетера обеспечить адекватное обезболивание (фентанил в весо вой дозировке). При возникновении нарушений ритма после по падания катетера Swan Ganz в полость правого желудочка следует подтянуть катетер и углубить анестезию. В случае возникновения / 285 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

жизнеугрожающих нарушений (частая и комплексная желудочко вая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляции желу дочков) – убрать катетер из полости желудочка, ввести лидокаин и/или выполнить дефибрилляцию.

При перфорации миокарда и легочной артерии показано экс тренное хирургическое вмешательство в условиях своевременного и постоянного возмещения потерь внутрисосудистого объема.

При выполнении резекций легкого, лобэктомий и особенно пульмонэктомии, следует удостовериться в том, что катетер не на ходится в прошиваемом стволе легочной артерии, если катетер все же находится в просвете прошиваемого сосуда, его нужно подтянуть. Для предупреждения подобного осложнения следует выполнить два действия:

• Перед наложением аппарата на легочную артерию пальпаторно удостовериться в отсутствии катетера в ее просвете;

• Наложив аппарат на легочную артерию, важно перед проши ванием проверить на экране монитора форму кривой легочной артерии. Если кривая исчезла или форма ее искажена, сшиваю щий аппарат следует снять и подтянуть катетер. После этого еще раз повторить пробу.

Возможны также ситуации, когда технически правильно выпол ненная установка катетера не дает возможности получить объектив ные данные о кровообращении в легких – это связано с попаданием кончика катетера при заклинивании в слабо перфузируемые сег менты легких (перераспределение вентиляционно перфузионного отношения при горизонтальном положении пациента, гиповолемия, значительное ПДКВ, высокообъемная ИВЛ) [Малышев В. Д., Веденина И. В., 2002].

Транспульмональная термодилюция К возможным осложнениям относятся:

• осложнения, связанные с пункцией центральной вены (пнев моторакс, пункция грудного лимфатического протока, блокада звездчатого ганглия и т. д.);

• воздушная эмболия;

• постпункционная гематома мягких тканей;

• тромбоэмболия и тромбоз в системе бедренной вены;

• инфицирование.

/ 286 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

Для предотвращения образования гематомы мягких тканей сле дует после удаления иглы из артерии осуществлять постоянное прижатие места пункции вплоть до установки по струне катетера.

В случае непрекращающегося кровотечения помимо катетера из места его стояния, следует произвести операцию по ушиванию дефекта бедренной артерии.

После удаления катетера из бедренной артерии необходимо как минимум 10 минутное прижатие места пункции с последующим наложением давящей асептической повязки.

Меры профилактики тромботических осложнений те же, что и при пульмональной термодилюции (см. выше).

Для профилактики инфицирования все инвазивные манипуля ции следует производить в условиях хирургической стерильности.

После установки катетера место стояния катетера укрывают асеп тической повязкой, которую меняют 1—2 раза в сутки после обра ботки антисептиком. При выявлении в месте стояния катетера бедренной артерии (интродюсера) признаков воспаления канала – катетер бедренной артерии (катетер легочной артерии и интродю сер) следует немедленно удалить и назначить антибиотикотерапию.

ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е Мониторинг работы и функционального состояния жизненно важных систем органов является чрезвычайно важной составляю щей анестезиологического пособия — как в клиническом, так и в научно исследовательском плане.

Особенно это касается анестезии при торакальных и кардиохи рургических операциях, при которой такие жизненно важные сис темы, как сердечно сосудистая и дыхательная, подвергаются не только серьезной хирургической, но и анестезиологической агрес сии, поскольку служат точкой приложения анестезиологических манипуляций. Именно поэтому при выполнении такой анестезии в клинической практике, а тем более при научно исследовательской работе, необходима точная и продуманная модель мониторинга ос новных жизненно важных функций организма.

Подводя итог, мы считаем, что обе описанные технологии монито ринга являются ценными как с клинической, так и с научно исследова тельской точки зрения. Различия в предоставляемой информации (табл. 4) основаны на различиях в камере смешивания термоиндика тора и в расположении прессометрического датчика катетера.

/ 287 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

Таблица 4. Различия в информации, предоставляемой ПТ с катетером Swan Ganz REF и ТТ с «PiCCO Plus».

ПТ и катетер Swan Ganz REF ТТ и «PiCCO Plus»

принципы измерений — термоди принципы измерений — термоди люционный, прессометрический люционный, по ФПВ, прессомет рический в режиме реального времени — в режиме реального времени — измерение параметров давления измерение сердечного выброса в камерах сердца и ДЛА и системного АД, ВУО и ВПД расчет некоторых объемных измерение объемных показателей показателей гемодинамики малого гемодинамики большого и малого круга кровообращения кругов кровообращения расчет показателей газообменной измерение показателей легочного части МЦР легких (Ra и Rv, транскапиллярного массообмена ЛКД) (ОВЖЛ и ИПСЛ) непосредственный доступ к непосредственный доступ к смешанной венозной крови артериальной крови Вследствие чего ПТ и катетер Swan Ganz REF в большей степе ни характеризует деятельность правого отдела сердца и легочную макро и микрогемодинамику, в основном, по прессометрическим и резистивным показателям, а ТТ и «PiCCO Plus» — глобальную преднагрузку, совокупную сократимость миокарда и системную гемодинамику по прессометрическим и волюметрическим характе ристикам с оценкой объемных показателей МЦР легких.

Возможности метода ПТ включают оценку важных прессорных и резистивных показателей малого круга и СИ (всего 22 показа теля), но не позволяют достоверно оценить волемический статус пациента. ТТ, в отличие от ПТ, обеспечивает достоверную инфор мацию о волемическом статусе, но не дает информации о давлениях и сопротивлениях малого круга кровообращения (этому методу можно отдать предпочтение у больных средней степени анестезио логического риска, как основному виду интраоперационного мониторинга центральной гемодинамики, учитывая его меньшую инвазивность, простоту применения, высокую точность и инфор мативность).

Для оценки транскапиллярного массообмена в легких и систем ного кислородного обмена требуется при ПТ — катетеризация сис / 288 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

темной артерии, а при ТТ – легочной артерии. Т. е., методики не яв ляются взаимоисключающими, а напротив, дополняют друг друга.

Из выше описанного вытекает вывод о том, что наиболее достовер ную и точную информацию как о ЦГД, так и о ЛДГ, транскапилляр ном обмене в легких и системном обмене кислорода можно получить лишь при совместном применении этих технологий мониторинга.

Разработанная модель интраоперационного мониторинга пред ставлена в разделе «Приложение 3». Она основана на использовании комбинации технологий ПТ и ТТ и лабораторного анализа образцов артериальной и смешанной венозной крови, с учетом объективности, клинической и научно исследовательской ценности получаемых характеристик. Модель адаптирована к особенностям торакальной хирургии и особенностям пациентов с сопутствующей кардиореспи раторной патологией и включает отслеживание характеристик ЛГД и ЦГД — в режиме реального времени и дискретно, характеристик МЦР и транскапиллярного массообмена в легких, доставки и потреб ления кислорода, электролитного и метаболического обмена, КОС.



Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.