авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |

«Ответственный редактор профессор С. Л. Дземешкевич Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова ...»

-- [ Страница 8 ] --

Она позволяет в течение операции и анестезии в режиме реального времени контролировать ее адекватность, качество инфузионной под держки и волемическое состояние пациента, а также своевременно оценивать функциональное состояние кардиореспираторной системы при дискретном режиме измерений.

ПРИЛОЖЕНИЕ Таблица 1. Параметры, получаемые при использовании катетера «Swan Ganz REF»

и проведении пульмональной термодилюции.

Формулы Единицы Измеряемые и расчетные вычисления измерения показатели показателей и нормы СВ (Сердечный выброс) 4,0—8,0 л/мин ЧСС (Частота сердечных сокращений) 65—85 уд/мин АД (Артериальное давление) мм рт. ст.

ДЛА (Давление в легочной артерии) мм рт. ст.

/ 289 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

Продолжение табл. Формулы Единицы Измеряемые и расчетные вычисления измерения показатели показателей и нормы ДЗЛА (Давление заклини вания легочной артерии) 6—12 мм рт. ст.

REF (Фракция изгнания правого желудочка) 45—65 % ППТ (Площадь поверхности м тела) ДППср (Давление в правом предсердии) 3—8 мм рт. ст.

ДЛПср (Давление в левом предсердии) 2—12 мм рт. ст.

УО (Ударный объем) СВ/ЧСС 60—100 мл 40—60 мл/м УИ (Индекс ударного объема) УО/ППТ КДО ПЖ (Конечно диасто лический объем правого желудочка) УО/REF100 100—160 мл 70—150 мл/м иКДО ПЖ КДО ПЖ/ППТ КСО ПЖ (Конечно систоли ческий объем правого желудочка) КДО ПЖ УО 50—100 мл 50—90 мл/м иКСО ПЖ КСО ПЖ/ППТ иУРПЖ (Индекс ударной 5—12 гм/м2/уд работы правого желудочка) 0,0136УИДЛАср РПЖ (Работа правого 0,6±0,06 кгм/м желудочка) 0,0136СИДЛАср иУРЛЖ (Индекс ударной 45—75 гм/м2/уд работы левого желудочка) 0,0136УИАдср РЛЖ (Работа левого 3,8±0,4 кгм/м желудочка) 0,0136СИАДср НКПЖ (Насосный коэффи циент правого желудочка) иУРПЖ/ДППср 2—4 ед.

/ 290 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

Продолжение табл. Формулы Единицы Измеряемые и расчетные вычисления измерения показатели показателей и нормы НКЛЖ (Насосный коэффи циент левого желудочка) иУРЛЖ/ДЛПср 6—8 ед.

ОЛСС (Общее легочное 150—250 дин/с/см сосудистое сопротивление) ДЛАср79,96/СВ 79,96 (ДЛАср – 150 дин/с/см5/м ЛАС (Легочное артериолярное сопротивление) ДЛАдиаст)/СВ 79,96 (АДср – 900—1500 дин/с/см ОПСС (Общее перифери ческое сосудистое ДППср)/СВ сопротивление) ДЛАср+ 0, ЛКД (Давление легочных 9—14 мм рт. ст.

(ДЛАср–ДЗЛА) капилляров) Ra (Прекапиллярное 0,5—1, мм рт. ст. мин/л сопротивление) (ДЛАср ЛКД)/СВ Rv (Посткапиллярное (ЛКД ДЗЛА)/СВ 0,25—0, мм рт. ст. мин/л сопротивление) Таблица 2. Параметры, получаемые при использовании монитора PiCCO Plus и проведении транспульмональной термодилюции.

Формулы Единицы Измеряемые и расчетные вычисления измерения показатели расчетных и нормы показателей 3,0—5,0 л/мин/м СИ (Сердечный индекс) СВ/ППТ УО (Ударный объем) 60—100 мл 40—60 мл/м УИ (Индекс УО) СВ/ЧСС/ППТ ИФС (Индекс функции сердца) ИФС = СИ / ГКДО 4,5—6,5 1/мин ВГОК (Внутригрудной объем крови) ВГОК = 1,25ГКДО мл / 291 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

Продолжение табл. Формулы Единицы Измеряемые и расчетные вычисления измерения показатели расчетных и нормы показателей 850—1000 мл/м иВГОК ВГОК/ППТ ГКДО (Глобальный конечно ГКДО = (Внутри мл диастолический объем крови) грудной термальный объем) – (Легочный термальный объем) 680—800 мл/м иГКДО ГКДО/ППТ ОВЖЛ (Общая внесосуди ОВЖЛ = (Внутри 3,0—7,0 мл/кг стая жидкость легких) грудной термальный объем) – ВГОК ИПСЛ (Индекс проницаемо ИПСЛ = ОВЖЛ / 1,0—3,0 ед.

сти сосудов легких) (Легочный объем крови) GEF (Глобальная фракция GEF = 4УО/ 25—35% изгнания сердца) ГКДО АНАЛИЗ ФОРМЫ ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЫ (ФПВ) в режиме реального времени:

СВ ФПВ (Сердечный выброс 3,0—5,0 л/мин/м ФПВ) АД (систолическое, среднее, диастолическое) мм рт. ст.

ЧСС (Частота сердечных сокращений) 65—85 ед./мин ОПСС (Системное сосудистое 1700— дин/с/см5/м сопротивление) 10% ВУО (Вариабельность ВУО=(УОмакс – ударного объема) – УОмин)/УОср за 30 с 10% ВПД (Вариабельность ВПД=(ПДмакс – пульсового давления) – ПДмин)/ПДср за 30 с / 292 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

Продолжение табл. Формулы Единицы Измеряемые и расчетные вычисления измерения показатели расчетных и нормы показателей dP/dPmax (Индекс сокра dP/dt(max) ед.

тимости левого желудочка) (градиент давления/ градиент времени) Таблица 3. Расчетные параметры легочной гемодинамики, внутрилегочного массообмена и системного обмена кислорода.

Формулы Единицы Измеряемые и расчетные вычисления измерения показатели расчетных и нормы показателей FiO2 (Фракция кислорода в дыхательной смеси) % РО2 (Парциальное давление кислорода) мм рт. ст.

РСО2 (Парциальное давление углекислого газа) мм рт. ст.

Ра eCО2 (градиент по углекислоте – артерия конец выдоха) мм рт. ст.

Ратм (Атмосферное давление) мм рт. ст.

SO2 (Насыщение кислородом крови) % ППТ (Площадь поверхности м тела) CВ (Сердечный выброс) 4,0—8,0 л/мин ЧСС (Частота сердечных сокращений) 65—85 ед./мин / 293 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

Продолжение табл. Формулы Единицы Измеряемые и расчетные вычисления измерения показатели расчетных и нормы показателей СаО2 (Насыщение арт. крови) (1,34Hb)SaO2/ 17—21 мл/дл 100+0,0031PaO СvO2 (Насыщение вен. крови) (1,34?Hb)SvO2/ 12—15 мл/дл 100+0,0031PvO СсО2 (Насыщение кап. крови) 1,34Hb+0,0031 15—20 мл/дл ((Ратм 47)FiO2/ 100 – PaCO2) Са vO2 (Артерио венозная разница по кислороду) СаО2 – CvO2 4—6 мл/дл Qs/Qt (Фракция право (CcO2 – CaO2)/ 3—8% левого шунта) (CcO2 – CvO2) V/Q (Вентиляционно 8,630,86Ca – vO2/ 0, перфузионные отношения) (3+PaCO2) Vd/Vt (Доля мертвого пространства) Ра – eCО2/РaСО2 0,3—0,35 ед.

РАО2 (Альвеолярное (Ратм 47)FiO2/ 70—200 мм рт. ст.

100 – РаСО2(FiO2/ напряжение кислорода) 100+(1 – FiO2/100)/ 0,86) РА аО2 (Альвеолярно артериальная разница по кислороду) РАО2 – РаО2 25—60 мм рт. ст.

Индекс диффузии кислорода (РАО2 – РаО2)100/ 3—10% РАО СВСаО ДO2 (Доставка кислорода) 950—1150 мл/мин иДO2 (Индекс доставки) DO2/ППТ 500— мл/мин/м СВCa – vO210/ ПO2 (Потребление кислорода) 120— мл/мин/м ППТ PaO2/FiO Индекс оксигенации 300—400 ед.

/ 294 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

ПРИЛОЖЕНИЕ Модель интраоперационного мониторинга, адаптированная к особенностям торакальной хирургии В режиме реального времени PiCCO PLUS МХ 04 REF или VolEF Дискретно Транспульмональная термодилюция Пульмональная термодилюция Лабораторный анализ Кровь из легочной артерии Кровь из системной артерии КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ Адекватность анестезиологического пособия Нормодинамическое Инфузионная поддержка КЩС и метаболизм Гемодинамическая стабильность кровообращение ВУО, ВПД, иГКДО, ОВЖЛ ВУО, ВПД pH, BE, лактат СИ, АД и ДЛА эектролиты и КОД плазмы НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКРЕ ПРИМЕНЕНИЕ Легочные характеристики Системные характеристики Внутрисердечная гемодинамика Кровообращение Преднагрузка миокарда Кровообращение СИ, ОПСС, АД иКДО ПЖ, иГКДО ОЛСС, ДЛА, Qs/Qt Сократимость миокарда Микроциркуляция Обмен кислорода GEF, ИФС Ra, Rv. ОВЖЛб ИПЛС КЕК, иДО2,ПО белок и КОД артериальной и смешанной венозной крови REF, РПЖ, НКПЖ РЛЖ, НКПЖ Метаболизм рН, ВЕ, лактат, глюкоза, Площадь электролиты Постнагрузка миокарда оксигенирующей поверхности V/Q, Vd/Vt ОЛСС, СИ,УИ ОПСС, СИ, УИ Внутрилегочный газообмен PAO2, PA aO2, Pa eCO Метаболизм лактат а v, глюкоза a v, BE Публикации по теме 1. Бабичев А. П., Бабушкина Н. А. и соавт. Физические величины: Спра вочник. Под ред. И. С. Григорьева, Е. З. Мнилихова. М.: Энергоатомиз дат. 1991. С. 11—14.

2. Богдатьев Б. Е., Гологорский В. А. и соавт. Влияние ИВЛ с ПДКВ на со держание внесосудистой воды в легких. Анестезиология и реаниматоло гия. 1988. № 3.С. 55—57.

3. Бунятян А. А., Выжигина М. А., Флеров Е. В. Современные аспекты мони торно компьютерного контроля состояния центральной гемодинамики в хирургии легких. Всесоюзная конференция «Реализация математических методов с использованием ЭВМ в клинической и экспериментальной меди цине», Москва, 1983: Сб. тез. докл. М., 1983. том 1. С. 80—81.

4. Василенко В. Х., Гребенев А. Л., Голочевская В. С. Пропедевтика внутрен них болезней. Учебник. Под ред. Василенко В. Х., Гребенева А. Л. М.:

Медицина, 1989. 512 с.

/ 295 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

15. Волынский Ю. Д. Применение методов разведения индикатора при ка тетеризации сердца и крупных сосудов. Всесоюзный симпозиум «Ис следование кровообращения в хирургии и анестезиологии методами разведения индикаторов», Москва, 11—13 октября, 1976: Сб. тез. докл.

М., 1976. С. 40—46.

16. Выжигина М. А., Флеров Е. В. и соавт. Компьютерная оценка сердечно сосудистой системы у больных при операциях на легких. Анестезиоло гия и реаниматология. 1983. № 4. С. 16—20.

17. Выжигина М. А. Анестезиологические проблемы современной легочной и трахеобронхиальной хирургии. Автореф. дисc. на соиск. уч. степ.

д.м.н. М., 1996. 48 с.

18. Григорян А. В., Долина О. А. и соавт. Клиническое значение определе ния объема циркулирующей крови у хирургических больных. Всесоюз ный симпозиум «Исследование кровообращения в хирургии и анестези ологии методами разведения индикаторов», Москва, 11—13 октября, 1976: Сб. тез. докл. М., 1976. С. 24—25.

19. Гриппи М. А. Патофизиология легких: пер. с англ. М.: Восточная книж ная компания. 1997. 344 с.

10. Дворецкий Д. П., Ткаченко Б. И. Гемодинамики в легких. АМН СССР.

М.: Медицина, 1987. 288 с.

11. Дж. Эдвард Морган мл, Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиоло гия, кн. 1 и 2, изд.2.: Пер. с англ. СПб.: Бином–Невский диалект. 2001.

396 и 366 с.

12. Долина О. А. Анестезиология и реаниматология. М.: Медицина. 1998.

С. 523—534.

13. Киров М. Ю. и соавт. Транспульмональная термодилюция и волемиче ский мониторинг в отделении анестезиологии, реанимации и интенсив ной терапии. Методические рекомендации. Архангельск: Северный го сударственный медицинский университет. 2004. 24 с.

14. Малышев В. Д., Веденина И. В. Интенсивная терапия. М.: Медицина.

2002. С. 176—191.

15. Рябова О. С., Выжигина М. А., Жукова С. Г. и соавт. Применение двух дилюционных методик с использованием технологий Swan Ganz REF и PiCCO Plus для оценки гемодинамики большого и малого кругов кро вообращения. Анестезиология и реаниматология. № 6. 2005. С. 70—75.

16. Симио Нитта. Количественное изучение баланса жидкости в легких человека. Международный симпозиум «Роль бронхиального и легочно го кровообращения в обмене жидкости и белка в легком», Ленинград, 1989: Сб. тез. докл. Л., 1989. С. 84.

17. Флеров Е. В., Яворовский А. Г., Юматов А. Е., Шитиков И. И. и соавт.

Волюметрический мониторинг правого желудочка во время кардиохи рургических операций. Анестезиология и реаниматология. 1997. № 5.

С. 23—28.

18. Хорохордин Н. Е., Оболенский С. В. и соавт. Новые реальности в объ ективной оценке влияния ИВЛ на кровообращение: эффекты измене / 296 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

ния внутригрудного давления. I Съезд Межрегиональной Ассоциации Общественных Объединений анестезиологов и реаниматологов Севе ро Запада, 2001: Сб. тез. докл. 2001. С. 27—33.

19. Чуфаров В. Н., Рыжкова В. В., Еремеева М. И. Взаимосвязь некоторых функций организма с объемом циркулирующей крови при хирургическом лечении больных с митральным стенозом в 4—5 стадии заболевания. Все союзный симпозиум «Исследование кровообращения в хирургии и анес тезиологии методами разведения индикаторов», Москва, 11—13 октября, 1976: Сб. тез. докл. М., 1976. С. 35—36.

20. Шилов А. М., Киселева Н. В. и соавт. Диагностическая ценность пока зателей радиокардиографии по данным интраоперационной биопсии миокарда. Всесоюзный симпозиум «Исследование кровообращения в хирургии и анестезиологии методами разведения индикаторов», Моск ва, 11—13 октября, 1976: Сб. тез. докл. М., 1976. С. 76—77.

21. Юматов А. Е. Волюметрический мониторинг правого желудочка у кар диохирургических больных. Дисс. на соиск. уч. степ. к.м.н. Москва, 1999. 121 с.

22. Berggren S. M. The oxygen deficit of arterial blood caused by non ventilat ed parts of lung. Acta Phisiol. Scand. 1942. Suppl. 4. Р. 1—92.

23. Berkenstadt H., Margalit N., Hadani M. et al. Stroke volume variation as a predictor of fluid responsiveness in patients undergoing brain surgery.

Anesth. Analg. 2001. 92 (4). Р. 984—989.

24. Bock J. C., Barker J. C. et al. Cardiac Output Measurement using Fe moral Artery Thermodilution in patients. J. Crit. Care. 1989. № 4(2).

Р. 106—111.

25. Cusac P. J., Rhodes A. A pulmonary artery catheter – o use or not to use:

that is the question? Clin. Int. Care. 2000. № 11. Р. 117—119.

26. Della Rocca G., Costa M. G. et al. Preload index: pulmonary artery occlusion pressure vs. intrathoracic blood volume monitoring during lung transplanta tion. Anesth. Analg. 2002. № 95(4) (Oct). Р. 835—843.

27. Diebel L., Wilson R. et al. End diastolic volume: a better indicator of preload in the critically ill. Arch. Surg. 1992. 127. Р. 817—822.

28. Hoeft A. Transpulmonary indicator dilution: An alternative approach for haemodynamic monitoring. Yearbook of Intensive Care and Emergency Mediciner Book c Mo indicator dilution: An alternative Approach for od Volume, Extravascular lung waterке легких splantation. Springer Vergal Berlin Heidelberg New York, 1995. Р. 593—605.

29. Lichtwarck Aschoff M., Zevarik J. Pfeiffer U. J. ITBV accurately reflects cir culatory volume status in critically ill patients with mechanic ventilation.

Int. Care Med. 1992. № 18. Р. 142—147.

30. Pfeiffer U. J., Perker M. et al. Sensitivity of central venous pressure, pul monary capillary wedge pressure, and intrathoracic blood volume as indica tors for acute and chronic hypovolemia. Practical application of Fiberoptics in critical care monitoring. Springer Vergal Berlin Heidelberg New York.

1990. Р. 25—31.

/ 297 / ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ И ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ...

31. Reuter D. A., Felbinger T. W., Schmidt C. et al. Stroke volume variation for assessment of cardiac responsiveness to volume loading in mechanically ven tilated patients after cardiac surgery. Int. Care Med. 2002. 28. Р. 392—398.

32. Sakka S. G., Klein M. et al. Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients. Chest. 2002. 122. Р. 2080—2086.

33. Sakka S. G., Reinhart K., Meier Hellmann A. Comparison of pulmonary arterial and arterial thermodilution cardiac output in critically ill patients.

Int. Care Med. 1999. 25 (8). Р. 843—846.

34. Swann D. G. The utility of pulmonary artery catheterization. Br. J. Anesth.

2000, Oct. 85(4). Р. 501—504.

№ госрегистрации УДК 616.23.24.25.089.154.166 Шифр темы ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА ПУТЕМ ТРАНСПЛАНТАЦИИ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК А. С. Зелянин, В. В. Филиппов, И. Л. Жидков, С. А. Леонов, Т. А. Фатхутдинов, Е. З. Кочернян ВВЕДЕНИЕ Развитие научно технического прогресса характеризуется ростом числа высококинетических травм, влекущих за собой зачастую обшир ные разрушения костной ткани в сочетании с повреждением мягких тканей, одним из компонентов которых является нарушение локально го кровообращения. Длительное безуспешное лечение отягощает ана томо функциональные нарушения и течение репаративных процессов костной ткани на фоне дополнительных повреждений и изменения би омеханики. Данные обстоятельства диктуют необходимость разра ботки новых подходов к лечению последствий тяжелых травм, прежде всего длинных трубчатых костей конечностей. Для решения данной проблемы были предложены различные методы хирургического лече ния. Одним из таких методов является поддержка остеогенеза ревас куляризированными надкостничными аутотрансплантатами [7, 8].

Можно выделить несколько механизмов влияния васкуляризирован ного надкостнично кортикального аутотрансплантата с хорошим осевым кровоснабжением: 1 – объединение сосудистого русла контак тирующих тканей (эффект преламинации);

2 – участие жизнеспо собных клеток костной ткани в репарации;

3 – привнесение фиксиро ванных в тканях надкостницы кортикальной пластинки и элементах губчатой кости остеогенных клеток, среди которых различными иссле дователями обнаружены МСК предшественников остеобластов [20].

Данная концепция вполне согласуется с теорией Фриденштейна о су / 299 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА...

ществовании детерменированных остеогенных клеток предшест венников, облигатно дифференцирующихся в остеобласты, и инду цибельных клеток, которые при сочетании определенных местных условий способны стать костными клетками [15].

Современное развитие представлений о влиянии мезенхималь ных стволовых клеток (МСК) на остеорепарацию, об их биологии, возможности их культивирования для использования в лечебных целях побудило исследователей к разработке и изучению как эффективности, так и методов применения культивированных клеток [12].

В мировой практике проводились попытки поместить в зону несращения кости клетки предшественники остеобластов, заклю чавшиеся в трансплантации костного мозга в межотломковую зону [3]. Исследования проф. Тумяна С. Д. (1985) [13] на кроликах по роды шиншилла показали, что на месте имплантированного виталь ного аутологичного костного мозга происходит гистогенез костной ткани. Красный костный мозг, будучи остеогенетически тесно свя занным с костной тканью, кроме кроветворной функции, обладает еще и остеогенными свойствами. Кроме того, стромальные элемен ты костного мозга являются детерминированными остеогенными клетками предшественниками. Однако этот метод давал весьма противоречивые результаты.

Позднее, из 5 дневной бластоцисты человека были получены эмбриональные стволовые клетки. [22]. Это стало следующим эта пом изучения культивированных клеток скелетогенной мезенхимы человеческих плодов.

Открытие стволовых клеток позволило получить новые перспек тивы для более глубокого исследования процессов развития, диф ференцировки, регенерации и лечения последствий тяжелых кост ных повреждений.

Имеющиеся в настоящее время работы по изучению и примене нию стволовых клеток при различной костной патологии показали перспективность их использования, но в то же время поставили перед исследователями множество новых нерешенных вопросов.

В частности, не решен вопрос о показаниях к применению, опти мальных путях и сроках введения клеточного материала, необхо димость использования и состав искусственных материалов в каче стве матрицы носителя [9]. Некоторые вопросы мы попытались затронуть в этой работе.

/ 300 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА...

ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Работа включала экспериментальное и клиническое направления.

В клинике изучали влияние аутологичных мезенхимальных стволовых клеток (МСК) костного мозга на течение остеорепара ции и сроки лечения больных с последствиями травм конечностей и нарушением остеорепарации.

В группу исследуемых вошли четверо пациентов (женщин) в воз расте от 25 до 60 лет с нарушением остеорепарации, которую выявля ли по клинико рентгенологическим признакам. Все пациенты пере несли высококинетическую травму конечностей, сопровождавшуюся повреждением магистральных сосудов с формированием обширных рубцов и деформаций мягких тканей пораженного сегмента. У троих больных были повреждены периферические нервы. Все больные пере несли хирургическое лечение по поводу хронического травматическо го остеомиелита с последующей ремиссией более 1,5 лет.

До поступления трое пациентов были неоднократно оперирова ны с применением традиционных методов лечения по поводу лож ного сустава длинной трубчатой кости, из них двое безуспешно с формированием атрофических ложных суставов. У 1 пациентки ложный сустав сросся на фоне укорочения голени порядка 5 см.

У 1 пациентки после тяжелой термомеханической травмы верхней конечности с обширным размозжением тканей и множественными открытыми переломами в раннем периоде сформировался некроз костных фрагментов с последующим образованием обширного де фекта мягких тканей и обеих костей предплечья. В последующем дефект мягких тканей был устранен свободным реваскуляризиро ванным кожно мышечным аутотрансплантатом. У 1 больной с лож ным суставом сопутствующим был инсулинзависимый сахарный диабет II типа.

По данным радиоизотопного исследования отмечали снижение перфузии мышц пораженной конечности.

С учетом клинико рентгенологической картины, до операции у троих больных был забран костный мозг для выращивания культу ры аутологичных МСК.

В ходе операции с открытой репозицией и остеосинтезом у двоих больных с ложными суставами и у одной с протяженным де фектом костей предплечья выявлен склероз концов костных фраг ментов с грубыми рубцовыми изменениями окружающих тканей.

Больной с дефектом костей предплечья дефект устранен свобод ным реваскуляризированным малоберцовым аутотрансплантатом / 301 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА...

в условиях наружного остеосинтеза с контактом дистального конца аутотрансплантата с коротким склерозированным фрагментом лучевой кости.

У одной больной с укорочением голени выполняли дистракцион ный остеосинтез на уровне диафиза с учетом выбора области с наименьшим поражением тканей. Остеотомия была выполнена под надкостнично. Дистракцию проводили по общепринятой методи ке. На фоне стабилизации в аппарате развились явления сущест венного замедления созревания регенерата с полиморфной рентге нологической картиной, напоминающей пятнистый остеопороз с формированием сужения регенерата в зоне роста в виде «песочных часов» и нарастающей потерей плотности. Забор костного мозга выполнен по выявлении нарушения остеорепарации.

Забор костного мозга из тела гребня подвздошной кости выпол няли в условиях операционной под спинальной или эпидуральной анестезией по стандартной методике. Общий объем забираемой ткани составлял 250 мл.

Клетки культивировали в стандартных условиях в селективных культуральных средах (ЗАО «РеМеТэкс». Ген. директор Гольд штейн Д. В.).

Перед клиническим использованием аутологичных МСК прово дили контроль соответствия требованиям, среди которых выявляли стерильность, цитогенетическое соответствие, жизнеспособность после разморозки. Все культуры были стерильны. Хромосомный на бор соответствовал норме, анеуплоидия не более 2%, хромосомные аберрации не более 2%, жизнеспособность после заморозки по три пановому синему не менее 95%.

Культуру вводили в стерильных условиях в объеме от 2 до 3 мл в количестве 250—500 млн инъекционно иглой для спинальной анес тезии в область контакта костных фрагментов у трех больных и у одной – в область разрежения костного регенерата, продвигая иглу в момент введения по поверхности кости (рис. 1). Начальное положение и направление перемещения иглы контролировали с помощью электронно оптического преобразователя, после чего проводили введение культуры. Больной после устранения дефекта костей предплечья малоберцовым свободным реваскуляризирован ным костным аутотрансплантатом введение культуры выполнено в область контакта дистального конца аутотрансплантата с коротким склерозированным костным фрагментом лучевой кости.

Экспериментальное исследование проводили в двух направлени ях. На животных проводили сравнительное изучение способности / 302 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА...

Рис. 1. Инфузия МСК в область ложного сустава.

к биоинтеграции гидроксиаппатита (ГАП), биоситалла и керами ки+биоситалла. In vitro изучали адгезию МСК на поверхности и внутри исследуемых материалов. Материалы получены РХТУ им.

Менделеева и ИПК РАН.

Плотность материалов у ситаллов и керамики на основе ситаллов составляла изг = 100—160 МПа, что сопоставимо с прочностными свойствами кости ( изг = 120–180 МПа). Пористость и размеры пор также удовлетворяли предъявляемым требованиям – размеры пор от 50 до 500 мкм, пористость от 70% до 90%.

Работу проводили на 12 кроликах породы шиншилла возрастом от 10 месяцев до 1 года. В ходе операции обнажали наружную поверхность диафиза бедренной кости. В кортикальной пластинке формировали каналы сверлом диаметром 3 мм по числу исследуе мых образцов. В сформированные каналы внедряли калиброван ные образцы с их самофиксацией за счет плотного прилегания к стенкам каналов. Рану ушивали послойно с восстановлением цело стности структур. В послеоперационном периоде выполняли кон трольные рентгенограммы в сроки 5—7 суток, 2, 4, 6, 8 месяцев, 1 год. Из эксперимента животных выводили в сроки 2, 4, 6, 8 меся / 303 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА...

цев, 1 год. Декальцинацию проводили по стандартным методикам в растворе трилона В. Гистологические шлиф срезы толщиной 10 мкм производили через исследуемые образцы и окрашивали гематоксилином и эозином по Ван Гизону. Оценивали гистоло гические срезы при увеличении 50;

100;

200 и 400 (рис. 2, 3).

Для исследования адгезии МСК на материал высевали культивиро ванные клетки и проводили исследование через 3 суток. Образцы промывали фосфатно солевым буфером, фиксировали 2,5% раство ром глютарового альдегида на фосфатно солевом буфере в течении 24 часов и обезвоживали. Высушивание образцов проводили мето дом перехода критической точки жидкого СО2. Образцы покрыва ли слоем золота (10 нм) в аппарате EIKO IB 3 (Япония). Анализ полученных препаратов проводили в сканирующем электронном микроскопе S–570 (Hitachi, Япония) при ускоряющем напряже нии 15 кВ. (рис. 4).

Клетки искали на поверхности образцов и в середине, для чего их разламывали и изучали поверхность разлома.

Р Е З УЛ ЬТ АТ Ы В ранние сроки у троих больных наблюдали местную реакцию тканей в области введения клеточной культуры в виде гиперемии, у двух больных в виде отека тканей. У двух больных местная реакция сопровождалась гипертермией. На фоне десенсибилизиру ющей терапии и местного применения препаратов с высокой осмо тической активностью явления купированы к 2—4 суткам.

Дальнейшее течение репаративных процессов по рентгеноло гической картине протекало в ожидаемые сроки. По данным радиоизотопного исследования, распределение остеотропного радиофармпрепарата, в сроки после 3 недель после введения куль туры соответствовало особенностям распределения у больных после аналогичных операций с неосложненным течением.

Сроки сращения у больных с ложными суставами диафиза плеча и диафиза голени рентгенологически наблюдали в сроки 4 и 5 месяцев (рис. 5). Сращение обоих концов малоберцового кост ного аутотрансплантата с костными фрагментами костей предплечья наступило через 5 месяцев, что совпадает со сроками сращения дан ного аутотрансплантата в целом по группе аналогичных больных.

По завершению формирования костного регенерата, аппарат снят через 5 месяцев после введения культуры.

/ 304 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА...

Рис. 2. Макропрепарат бедренной кости кролика.

На разрезе виден имплантированный материал, проросший новообразованной костной тканью и костным мозгом.

б а Рис. 3. Прорастание новообразованной костной тканью материала керамика+биоситалл в сроки 6 месяцев: а) при увеличении 100, б) при увеличении 200 (хорошо видны остеоциты, новообразованная кость).

Рис. 4. Электронная микроскопия. Видна распластанная МСК.

/ 305 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА...

а б Рис. 5. Рентгенологическая картина при поступлении – атрофический ложный сустав правой плечевой кости (а);

та же больная через 5 месяцев после введения МСК в область ложного сустава (б).

В процессе морфологических исследований наилучшие резуль таты были получены в группе материалов на основе керамики+ биоситаллов. Уже к 2 месяцам выявляются островки новообразо ванной костной ткани с прорастанием сосудов внутри материала.

К 4 месяцам выявляются цепочки остеобластов на границе старой и новообразованной кости. К 5 месяцам имплантированный матери ал полностью пронизан новообразованной костной тканью с со хранными остеоцитами и цепочками остеобластов.

/ 306 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА...

Биоситаллы также проявили хорошую способность к биоинтегра ции, хотя в целом была выявлена меньшая способность к регенерации костной ткани на фоне формирования, но в меньшим количестве, островков новообразованной костной ткани ко 2 месяцу. К 4 месяцу внутри материала наблюдали остеоциты и остеобласты, сосуды. По границе материала и новообразованной кости наблюдали гигантские клетки инородных тел. Отмечали прорастание соединительной ткани с участками сплавления коллагеновых волокон, предшествующих образованию кости. В 8,5 месяцев практически все свободное про странство заполнено новообразованной костной тканью.

В группе материалов на основе ГАП новообразованная кость вы являлась только к 4 месяцам. К 8,5 месяцам, как и в предыдущих группах материалов, новообразованная костная ткань прорастала имплантированный материал.

При исследовании всех материалов ни в одном случае не выявле но образования плотной соединительно тканной прослойки на гра нице материал — кость.

При исследовании адгезии МСК на поверхности и внутри всех образцов наблюдали прикрепленные и распластанные клетки.

ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е Современные травмы характеризуются сложностью течения восстановительных процессов.

Сегодня принято различать травмы и их последствия по виду воз действия травмирующего агента на высококинетические и низкоки нетические. Первые более характерны для людей трудоспособного возраста без остеопороза. Совершенствование средств остеосинтеза, хирургической техники с минимальной травматичностью и с мини мальным нарушением кровоснабжения костных фрагментов несо мненно направлено на улучшение статистики благоприятных исходов.

Тем не менее, неудачные исходы встречаются и одним из ведущих факторов является нарушение кровоснабжения, широко признавае мое специалистами как одна из причин безуспешного лечения [4].

Несмотря на то, что костная ткань обладает высокой восстанови тельной способностью, у части больных репаративный процесс в ко стной ткани не заканчивается восстановлением структуры и функции костного органа. Подобные состояния, обусловленные разрушением или несостоятельностью камбиальных клеточных элементов костной ткани, характеризуют как «остеогенную недостаточность».

/ 307 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА...

Известно, что регенерация костной ткани в благоприятных условиях и развитие кости в эмбриогенезе протекают с участием од них и тех же незрелых клеток мезенхимы (которые сохраняются в так называемых стволовых нишах периоста, эндоста и костного мозга) и регулируются теми же факторами роста и дифференци ровки [5]. При адекватной репозиции и стабилизации отломков в место повреждения активно мигрируют мезенхимальные клетки предшественники, которые, дифференцируясь в остеобласты и ос теоциты, обусловливают интрамембранозную оссификацию. При неадекватной репозиции отломков и недостаточности кровоснаб жения в области дефекта, МК дифференцируются в хондробласты, формируется временная хрящевая ткань, которая впоследствии обызвествляется, гипертрофированные хондроциты продуцируют щелочную фосфатазу, сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), затем подвергаются апоптозу, обеспечивая прорастание кровеносных сосудов, миграцию МК – предшественников остео бластов — и минерализацию межклеточного вещества. В дальней шем происходит перестройка кости [1].

В условиях тяжелого повреждения костной ткани со срывом реге нераторных механизмов, потенциала собственных сохранных клеток с остеогенными свойствами может оказаться недостаточно. Клини ческие проявления нарушения репарации в такой ситуации проявля ются несращением перелома, формированием ложного сустава с атрофией тканей на фоне стабильной и достаточной по продолжи тельности фиксации костных фрагментов. В таких условиях необ ходимым условием успешной трансплантации культивированных клеток должно быть достаточное обеспечение нутритивной поддерж ки для выживания клеток и реализации их свойств, а также сдержи вание миграции клеток из области локального введения. Известно, что культивированные клетки оказывают индукционный эффект за счет выработки факторов роста, провоцирующих ангиогенез [17, 18], но логично считать, что чем лучше кровоснабжения зоны поражения и возможности нутритивной поддержки, тем благоприят нее условия для остеобластической дифференцировки пересаженных клеток и опосредованного влияния на окружающие остеоциты в костной ране.

Клиническая ситуация диктует свои условия выбора как перио да применения культивированных клеток, так и путей их введения.

У больных с последствиями травм скелета наиболее простой ситуацией представляется болюсное введение в зону поражения в условиях прямого контакта костных фрагментов. Такие условия / 308 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА...

позволяют выбрать благоприятный период введения. Однако опре деленного мнения по выбору благоприятного периода и его обосно вание мы в литературе не встретили.

Известным ответом на любую травму является воспаление, эле ментом которого является гиперваскуляризация. В последующем, в благоприятных условиях воспаление провоцирует неоангиогенез с перестройкой локального кровоснабжения тканей. Исследования, проводимые у больных с последствиями травм показывают гипер накопление радиофармпрепарата при радиоизотопном исследова нии, наиболее выраженные в области любого повреждения тканей [10, 11], что в острой фазе воспаления высокая концентрация ме таболитов провоцирует усиление притока крови с формированием капилляров, прорастающих в зону поражения.

Являясь характерным ответом на травму, гиперваскуляризация в условиях асептического воспаления является благоприятным прогностическим признаком репарации. Т. е. можно утверждать, что травма, в том числе операция с местным повреждением тканей, запускает репаративные процессы, исходя из местных возможно стей с учетом адаптационного резерва. Высокое накопление ме таболитов и продуктов распада травмированных клеток тканей в очаге поражения сменяется клеточной пролиферацией на фоне усиленного поступления питательных веществ и кислорода.

Параллельно с восстановлением и перестройкой сосудистого русла и трофики тканей происходит процесс естественного отгра ничения очага поражения сначала за счет перифокального отека, с последующей клеточной пролиферацией, приводящей к формиро ванию рубца или костной мозоли.

Можно предположить, что наиболее благоприятным периодом локального применения культивированных клеток может быть оп тимальное сочетание активности васкуляризации и пролиферации в очаге поражения.

Известно, что при благоприятных условиях в области перелома в ранние сроки (до 7—10 дней) нарушается кровообращение в виде стаза крови, происходит массивное образование продуктов распа да, в окружающих костную рану тканях повышается ферментатив ная активность, в отломках кости наблюдается некроз. В сроки от 7 до 14 дней наблюдается пролиферация клеток первичной мозоли:

фибробластов, хондробластов, хондроцитов, остеобластов, остео кластов. Питание клеток происходит преимущественно за счет осмоса. Несмотря на то, что сосудистая почка формируется на поверхности раны в сроки 1—3 суток, процесс формирования сосу / 309 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА...

дистой сети за счет прорастания капилляров в область первичной мозоли наступает лишь в сроки от 2 до 6 недель.

Новые капилляры формируются из эндотелия ранее существо вавших (до повреждения) сосудов или удлинения (роста) старых капилляров как поврежденной кости, так и окружающих тканей.

У вновь образующихся капилляров хорошо выражена способность к почкообразованию и анастомозированию. Вокруг формирующихся капилляров в виде колодцев строятся пролиферирующие остеоциты.

Хэм в 1952 г. определил, что в норме остеоциты расположены на расстоянии 0,1—0,2 мм от свободной поверхности кости или кана лов, в которых проходят капилляры. «Кость должна формироваться вокруг капилляров таким образом, чтобы остеоциты лежали не даль ше 0,1—0,2 мм от источника свежей тканевой жидкости. Эта величи на, по видимому, характеризует то расстояние, в пределах которого механизм канальцев еще способен обеспечить питанием остеоциты, находящиеся в кальцинированной кости» [15].

Исходя из этого, закономерно считать, что оптимальные сроки введения культивированных клеток в очаг поражения скорее всего должны превышать 7—10 суток после операции или травмы.

Все же остается неясной как длительность благоприятного перио да, так и наилучший момент введения культивированных клеток. Роль культивированных клеток можно рассматривать с двух позиций. Из вестные свойства МСК могут либо поддержать затухающую актив ность репаративных процессов либо усилить их дальнейшее разви тие. Возможно, судить об этом следует исходя их местных резервов и динамики развития процессов, четкие критерии оценки которых, приемлемые для данной ситуации, нам в литературе не встретились.

У больных с ложными суставами применяли МСК в сроки от 10 су ток до 4 недель после операции с открытой репозицией отломков.

В зону роста костного регенерата МСК вводили однократно через 6 недель после периода стабилизации и выявления признаков наруше ния формирования регенерата. Дальнейшая рентгенологическая кар тина и распределение радиофармпрепарата в динамике соответство вали показателям у аналогичных больных при благоприятном исходе.

Известно, что дистракционный регенерат в норме включает множественные сосуды, соединяющие костные фрагменты и кле точные элементами костной ткани с формированием структуры ко сти на разных этапах развития. С учетом условий для выживания культивированных клеток, дистракционный регенерат может пред ставлять собой удобную и доказательную для исследования модель (хорошее кровоснабжение, ограничение зоны). К преимуществам / 310 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА...

модели можно отнести пластичность регенерата до построения кристаллической решетки гидроксиаппатита, которая позволит пункционно ввести в него раствор культуры мезенхимальных ство ловых клеток;

отграничение регенерата от окружающих тканей, что позволяет рассматривать пункционное введение культуры ство ловых клеток в отграниченное «пространство под капсулой»;

огра ниченное распределение мезенхимальных стволовых клеток в реге нерате позволяет провести объективное сравнение репаративных процессов по сравнению с другими участками с аналогичным рас пределением как сосудов, так и костных клеток, т. е. сравнение будет происходить с интактными участками регенерата в тех же условиях у того же больного.

Однако трудно предположить, что при благоприятных условиях культивированные клетки могут как либо ускорить нормально про текающие репаративные процессы. Скорее, в условиях нарушения остеорепарации, они могут позволить в той или иной мере прибли зить сроки лечения к ожидаемым. Тогда показанием для применения культивированных клеток можно считать нарушение остеорепара ции, но с имеющимися определенными условиями, достаточными для поддержания жизнеспособности и регенерации. Рентгенологиче ская оценка нарушения регенераторных механизмов, как известно, несколько запаздывает. Это связано с отсрочкой как построения кристаллической решетки на фоне формирования органической структуры, так и вымывания рентгеноконтрастного Са2+. Другие методы либо не позволяют произвести точную оценку мелких объек тов, либо недопустимо инвазивны. В связи с этим, определить как динамику развития нарушений репарации, так и оптимальные сроки введения культуры клеток достаточно трудно.

Наблюдаемая в исследовании динамика формирования и пере стройки дистракционного регенерата после введения МСК была сходна с процессами у больных с нормальным течением остеорепара тивных процессов. Дальнейшая перестройка кости с формированием костно мозгового канала также происходила в ожидаемые сроки.

Отсутствие регенераторных резервов, скорее всего, будет небла гоприятным фоном для реализации свойств культивированных клеток. В такой ситуации наиболее оправданным представляется многократное введение культивированных клеток с учетом их влияния на ангиогенез, либо комбинированное применение кон сервативных или хирургических методов лечения, эффективно вли яющих на улучшение трофики тканей в сочетании с введением культивированных клеток.

/ 311 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА...

Рентгенологические сроки сращения в области контакта свобод ного реваскуляризированного аутотрансплантата малоберцовой кости со склерозированным костным фрагментом лучевой кости у больной после тяжелой термо механической травмы с обширным размозжением тканей и хроническим остеомиелитом в стадии ре миссии на фоне применения МСК совпали с усредненными сро ками сращения у аналогичных больных без остеосклероза, но на 6 недель позднее противоположного конца аутотрансплантата.

Местные проявления на введение культуры, которые наблюдали в ходе исследования в виде гиперемии, отека, общей и местной ги пертермии связываем с ответной реакцией на белки культуральной среды в виде ожидаемого побочного эффекта. Нельзя абсолютно считать эти местные проявления отрицательными. Известно, что местная реакция с отеком и асептическим локальным воспалением без некроза тканей стимулирует миграцию иммунокомпетентых клеток, а это дополнительно провоцирует ангиогенез.

Тем не менее, вероятность развития ответной реакции может потребовать проведения лечебных мероприятий.

Применение культивированных клеток с целью замещения де фекта неразрывно связано с поиском оптимальных носителей.

К имплантируемым медицинским материалам предъявляются достаточно жесткие требования, включающие технологические параметры, физико химические характеристики и биологические свойства: отсутствие аллергических, токсических, воспалительных и других вредных реакций окружающих тканей на материал имплантата;

соответствие свойств имплантируемого материала свойствам заменяемой кости;

возможность обработки импланти руемых изделий традиционными способами стерилизации;

рентге ноконтрастность имплантированного материала, позволяющая наблюдать за его поведением в процессе службы.

По современным представлениям, искусственный костнозамеща ющий материал должен обладать рядом дополнительных свойств:

остеоиндукцией — запускать остеогенез, активно побуждая остеобла сты и другие мезенхимальные клетки к формированию кости;

остео кондукцией — служить матрицей для образования новой кости в ходе репаративного остеогенеза, обладать способностью направлять ее рост;

остеопротекцией — заменять кость по механическим свойствам [6, 14];

биодеградацией – способностью замещаться костью [25].

Совокупность всех этих свойств позволяет таким материалам обеспечивать биоинтеграцию — врастание клеток и сосудов в структуры имплантата.

/ 312 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА...

Также немаловажным фактором являются прочностные харак теристики искусственных имплантируемых материалов, их порис тость, размеры пор. Размеры пор не должны препятствовать про никновению клеток и прорастанию капилляров. Размеры костных клеток известны давно и составляют для остеоцитов — от 22 до 55 мкм;

Остеокласты — до 90 мкм. Компактное вещество кости обра зовано концентрическими пластинками, которые в количестве от 4 до 20 окружают кровеносные сосуды, проходящие в кости. Толщи на одной пластинки составляет от 4 до 15 мкм. Диаметр канала остеона до 100 мкм.

В соответствии с предъявляемыми требованиями в работе ис следовали три группы материалов — гидрокисаппатит, биостекло (биоситаллы), керамика + биоситалл.

В целом, полученные данные позволяют сделать выводы о воз можном применении искусственных материалов в качестве матрик са носителя МСК для замещения дефектов костной ткани. По нашему мнению наиболее перспективными материалами являются биоситаллы и материалы на основе керамики+биоситалл, что под тверждается экспериментальными данными. Это в определенной мере согласуется с мировым опытом.

Репарация костной ткани соответствовала нормальной и проис ходило прорастание кости в материал, что подтверждают морфоло гические исследования. Однако ГАП, биоситалл, керамика+биоси талл обладают слабой резорбционной способностью. Образование остеонов идет по пронизывающим матрицу сосудам в хаотичном направлении, что снижает прочность артифициальной кости [6].

Еще одним не маловажным фактором является отсутствие син хронности процессов биодеградации и остеорепарации (разруше ние данных имплантатов происходит раньше образования надеж ного костного блока). По мнению ряда авторов [20] изделия из плотных и прочных, биодеградирующих кальций фосфатных мате риалов препятствуют процессам остеоинтеграции, в результате чего происходит образование капсулы из соединительной ткани на границе с имплантируемым материалом, что приводит к неустойчи вости имплантата в кости. Мы в своих исследованиях не получили данных в подтверждение данного мнения, что доказывается морфо логическими исследованиями, показывающими образование но вообразованной костной ткани как внутри материалов, так и на границе материал — кость, и требует дополнительного изучения.

Положительный эффект имплантированных искусственных мате риалов в костную полость объясняется, по видимому, остеокондук / 313 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА...

тивными свойствами материала и его способностью сорбировать на своей поверхности активные биологические вещества, индуцирую щие остеогенез.

Решение данной проблемы находится на стыке фундаменталь ных и клинических дисциплин — цитологии, гистологии, клеточной биологии, химии, материаловедения, травматологии и ортопедии.

Совместные усилия специалистов указанных дисциплин позволит найти новые эффективные способы коррекции различных повреж дений органов скелета.

Литература 1. Виноградова Т. П., Лаврищева Г. И. Регенерация и пересадка костей.

М. Медицина 1974, с. 247.

2. Гололобов В. Г., Дулаев А. К., Деев Р. В., Николаенко Н. С., Цупкина Н. В., Пинаев Г. П. Оптимизация репаративного остеогенеза трансплантацией стромальных клеток костного мозга. Клеточные технологии. 09. 3. Данилов Р. К. Концепция клеточно дифферонной организации тканей, ее роль в развитии учения о тканях и регенерации. Сб. науч. тр. к 100 летию со дня рождения проф. В. Г. Елисеева. М.: ММА, 1999. С. 108—109.

4. Иорданишвили А. К., Гололобов В. Г. Репаративный остеогенез: теоретиче ские и прикладные аспекты проблемы. Пародонтология. 2002. № 1—2 (23).

С. 22—31.

5. Лаврищева Г. И. Оноприенко Г. А. Морфологические и клинические ас пекты репаративной регенерации опорных органов и тканей. М. Меди цина, 1986, с. 86—97.

6. Лысенок Л. Н. Путь от открытия до теоретических концепций Колумба биокерамики профессора Лари Хoкча. Проблемы современного биома териаловедения. Клиническая имплантология и стоматология. 1997, № 2, с. 59—63.

7. Миланов Н. О., Зелянин А. С., Симаков В. И. Лечение ложных суставов длинных трубчатых костей с применением свободных реваскуляризиру емых надкостнично кортикальных аутотрансплантатов. Методические рекомендации, утвержденные Министерством Здравоохранения РФ.

№ 2003/73. 20 с.

8. Миланов Н. О., Зелянин А. С., Симаков В. И. Реконструкция дистально го отдела плечевой кости при несросшихся и неправильно сросшихся внутрисуставных переломах с использованием надкостнично кортикаль ных аутотрансплантатов на сосудистой ножке. Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2002, № 2, с. 49—53.

9. Омельяненко Н. П., Миронов С. П., Ильина В. К., Карпов И. Н., Троцен ко В. В., Дорохин А. И. Сравнительный анализ методов репаративного остеогенеза. Травматология и ортопедия. Самара, 2006. С. 1069—1070.

/ 314 / ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ СКЕЛЕТА...

10. Свирщевский Е. Б. Радионуклидная диагностика в хирургии: возмож ности и перспективы. Анналы РНЦХ, 1998. В. 7. С. 134.

11. Свирщевский Е. Б., Миланов Н. О., Карибеков Т. С., Адрианов С. О.

Остеография в оценке кровообращения и жизнеспособности васкуля ризированных костных и кожно костных аутотрансплантатов. Анналы РНЦХ, В. 3. С. 28.

12. Сухих Г. Т., Малайцев В. В., Богданова И. М., Дубровина И. В. Мезен химальные стволовые клетки. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2002, Том 133, № 2.

13. Тумян С. Д. Роль костного мозга в процессе мозолеобразования и его репаративные потенции. «Хирургия», 1985, № 11—69.

14. Arnold U., Lindenhayn К., Perka С. In vitro cultivalion of human perios teum derived cells in bioresorbable polymer TCP compo sites. Biomateriah.

2002. Vol. 23. № 11, P. 2303—2310.

15. Хэм А., Кормак Д. Гистология. М. Мир. 1983. Т. 3. С. 19—135.

16. Bentley S. A. Bone marrow connective tissue and the haemopoetic microen vironment. Brit. S. Haemotol. 1982. Vol. 50, N 1. P. 1—6.

17. Friedenstein A. J. Ciba Found Symp. 1973. Vol. 11. P. 169—185.

18. Friedenstein A.J. Int. Rev. Cytol. 1976. Vol. 47. P. 327—359.

19. Hitchon P. W., Goel V. et al. Comparison of the biomechanics of hydroxya patite and polymethylmethacrylate vertebroplasty in a cadaveric spinal com pression fracture model. J. Neurosurg. 2001. Vol. 5, N 10. Р. 215—220.


20. Riminucci1 M., P. Bianco. Building bone tissue: matrices and scaffolds in physiology and biotechnology. Building bone tissue Brazilian Journal of Medical and Biological Research 2003 36: 1027—1036.

21. Thomson J. A. Gearhart J. D. et al. Embryonic stem cell lines derived from human blastocysts. Science. 1998. 282;

1145—1147.

22. Stuzman J., Petrovic A. Bone cell histeogenesis the skeletodlast as a steam cell for preosteodkast and for secondary – type prechondrodlast. Factors and mechanisms influencing bone grows. Ed. Dixon, B. G. Sarnat. New York: Alan R. Liss. Inc. 1982. P. 30—43.

23. Ueda M, Tohnai I., Nakai H. Tissue engineering research in oral implant sur gery. Artif. Organs. 2001. Vol. 25. № 3. P. 164—171.

24. Warren L. et al. Human mesenchymal stem cells tissue development in 3D PET matrices. Biotechnol Prog 2004;

20: 905—912.

25. Yannas I. V. What criteria should be used for designing artificial skin replacements and how well do the current grafting materials meet these cri teria? J. Trauma. 1984 Sep;

24(9 Suppl): S29—39.

№ госрегистрации 0120. УДК 616.71 089.843:576.3/ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ С ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В. А. Максименко, А. В. Бондаренко, В. В. Никода, Э. Ф. Ким, В. Л. Эвентов, В. А. Дубов, Л. А. Шишло ВВЕДЕНИЕ Количество больных с печеночной недостаточностью достигает нескольких миллионов в год, при этом использование традиционных лечебных методик не обеспечивает существенных положительных сдвигов в результатах лечения и смертность достигает 80—90%. Един ственным радикальным методом лечения является пересадка печени, однако в ряде случаев в период подготовки к пересадке или в случае дисфункции трансплантата необходима экстракорпоральная детокси кационная поддержка. Использование таких методов детоксикации как гемодиализ, гемодиафильтрация, гемосорбция, плазмаферез и ряд других, успешно применяемых при лечении острой и хронической по чечной недостаточности, оказалось неэффективным [5]. Причиной тому особый спектр токсинов, накапливающихся при печеночной не достаточности. К этим веществам относятся желчные кислоты, били рубин, простациклины, окись азота, индол феноловые метаболиты, токсические жирные кислоты, тиолы, вещества, подобные дигоксину или диазепаму, аммиак, лактат и, возможно, цитокины [4]. В клини ческой практике для оценки степени печеночной интоксикации чаще всего используется билирубин. Билирубин — токсин, но не самый важный. Он представляет связываемые альбумином вещества, кото рые мы в состоянии удалить, кроме того, его лабораторное определе ние достаточно просто. Серьезным шагом на пути решения проблемы детоксикации при печеночной недостаточности явилась разработка метода альбуминового диализа [5] — аппарата «МАRS» фирмы «Те / 316 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ...

раклин» (Германия). Основным принципом терапии с использовани ем МАРС (рис. 1, 2) является удаление из крови определенных ве ществ, которые накапливаются при печеночной недостаточности и в высоких концентрациях становятся цитотоксичными или приводят к повреждению функций различные органов или важных механизмов регуляции в организме.

В системе этого аппарата кровь больного проходит через мемб ранный массобменник, по каналу диализирующего раствора которо го рециркулирует 20% альбумин. Альбумин является естественной молекулой носителем в крови для тех веществ, которые мы хотим удалить.

Связанные с белком печеночные токсины переходят из крови больного в раствор альбумина и затем поглощаются сорбентом и Рис.1. Аппарат МАРС. Рис.2. Гидродинамическая схема аппарата МАРС.

Рис. 3. Места связывания токсинов на молекуле альбумина.

/ 317 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ...

анионобменником, а водорастворимые вещества через мембрану диализатора выводятся аппаратом искусственная почка. Клиниче ские данные и опыт применения МАРС демонстрируют снижение как связанных, так и не связанных с белком токсических молекул, улучшение гемодинамических показателей — среднего артериаль ного давления (САД), улучшение функции почек, уменьшение про явлений печеночной энцефалопатии и снижение суммарного коли чества баллов по классификации Чайлда Пью у пролеченных паци ентов [3]. Эти данные говорят также об улучшении синтетической функции печени.

Первый опыт использования аппарата «МАРС» за рубежом показал возможность снижения уровня билирубина на 20–25% за 1 сеанс. Проведение 5–8 сеансов в ряде случаев позволило вывести больных из комы и обеспечить ремиссию на 2—6 месяцев. Некоторым пациентам сеансы «МАРС терапии» проведены перед пересадкой печени и после таковой с хорошими результатами. Однако имеющий ся опыт далеко не полностью позволяет решить вопросы о показани ях, противопоказаниях и условиях проведения альбуминового диали за. В России случаи лечебного применения такого диализа, особенно применительно к трансплантации, единичны. Обычно показанием к проведению «МАРС диализа» являются: печеночная энцефалопа тия, гипербилирубинемия 10mg/dl 255mol/l: гепато ренальный синдром, неукротимый зуд, предтрансплантационная подготовка, дисфукция трансплантата печени, тяжелые операции на печени, а также острый вирусный гепатит, осложнения гемотрансфузий, отравления грибами, суррогатами алкоголя и пр. Однако в связи с небольшим количеством пролеченных больных недостаточно четко сформулированы показания, противопоказания и условия проведе ния альбуминового диализа.

Целью данной работы является оценка эффективности исполь зования и особенности «МАRS терапии» в период подготовки потенциальных реципиентов к трансплантации печени и при дис функции трансплантата.

ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Аппаратура и техника проведения сеансов Большинство сеансов проведено в отделении общей реанима ции. Для альбуминового диализа использовали MARS® монитор, / 318 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ...

одноразовый комплект MARS®, аппарат для гемодиализа «Фре зениус – 4008 В». Контроль безопасности пациента во время процедуры осуществляли с помощью кардиомониторов и монито ра «активированного времени свертываниия крови фирмы».

В качестве сосудистого доступа использовали двухпросветные гемодиализные венозные катетеры различных размеров и фирм изготовителей.

Антикоагуляцию обеспечивали постоянной инфузией гепа рина в контур крови пациента на входе в «МАРС фильтр» в соот ветствии с исходными параметрами гемостаза и массой пациента.

Техника гепаринизации была следующей: при подключении забирали пробу для определения АСТ, болюсно вводили гепарин 10—20 ед/кг, в зависимости от исходных параметров гемостаза, сразу же начинали инфузию со скоростью 10 мл/кг/час;

через 10 минут определяли время АСТ на выходе из «МАРС фильтра».

Оптимальным считали АСТ в пределах 160—180 сек. В зависимо сти от полученных результатов корректировали скорость инфузии гепарина и через 30 мин или 1 час проверяли АСТ. Скорость потока крови и рециркуляции альбумина у взрослых составляла в среднем по 150 мл/мин. Продолжительность лечения 6—8 часов. При воз можности в процессе процедуры осуществляли мониторинг биохи мических параметров в различных точках системы альбуминового диализа.

Таблица 1. Данные о пациентах.

Выполнено 16 сеансов МАРС диализа 5 пациентам.

ФИО Возраст, лет Количество сеансов Даты Кудинова Д. С. 14 5 15.02.05;

16.02.05;

17.02.05;

20.02.05;

21.02.05.

Шишов Б. Е. 50 4 25.09.05;

26.09.05;

27.09.05;

4.10. Ароян Э. Р. 15 4 13.07.06;

15.07.06;

17.07.06;

19.07. Гурьевская Н. А. 5 1 25.07. Суменков О. В. 43 2 МАРС+19 ГД 26.06.07;

27.06. / 319 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ...

Р е з у л ьт а т ы л е ч е н и я Поскольку количество пролеченных нами больных невелико, мы приводим краткие выписки из историй болезни на каждого из них.

Первой пациенткой, получившей лечение с помощью МАРС диали за в нашем Центре, была девочка 14 лет, поступившая в отделение для родственной пересадки доли печени с нейроабдоминальной формой болезни Вильсона Коновалова. При поступлении установ лен цирроз печени с синдромом печеночно клеточной недостаточ ности, холестаз, аутоиммунная цитопения, портальная гипртензия.

Гемолитическая анемия, сепсис, полиорганная недостаточность.

ДВС синдром. Правосторонняя пневмония. В течении недели, несмотря на интенсиное лечение состояние прогрессивно ухудша лось. Решено было использовать альбуминовый диализ (рис. 4).

Уже после первого сеанса состояние несколько улучшилось — по явилась двигательная активность, а после второго — на фоне ясного сознания появился аппетит, восстановился диурез. Третий сеанс су щественных изменений в состояние больной не привнес, однако ско Рис. 4. Сеанс альбуминового диализа.

/ 320 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ...

рость генерации билирубина несколько снизилась (рис. 5). При этом наряду с гипертермией сохранялись лабораторные признаки сепсиса.

В то время, когда мы выполняли первые сеансы, в литературе было немного информации об эффективности и механизме дейст вия альбуминового диализа, и поэтому мы не только мониторирова ли некоторые биохимические параметры в разных точках системы, выясняя относительную эффективность по элиминации токсинов, но и определяли влияние альбумина, попадавшего в организм из альбуминового контура системы на концентрацию билирубина. На следующем рисунке представлено изменение билирубина в расчете на истинный альбумин крови.

Как видно из представленных рис. 5 и 6, кривые идентичны. Это говорит о том, что билирубин выводится из организма, а не разво дится в ответ на поступление альбумина, так как соотношение билирубин/альбумин при МАРС диализах уменьшается.

мкмоль/л Билирубин Билирубин общ пр.

.

.

.

.

.

22.

24.

.

.

ев ев ев ев ев ев ев ев ев ев ф ф ф ф ф ф ф ф ф ф Рис. 5. Динамика билирубина у б ной К вой.


Моль билируб./моль альбумина 2,50 БО/А БП/А 2, 1, 1, 0, 0,.

.

.

.

.

.

22.

24.

.

.

ев ев ев ев ев ев ев ев ев ев ф ф ф ф ф ф ф ф ф ф Рис. 6. Соотношение молекул билирубина и альбумина при альбуминовом диализе.

/ 321 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ...

В табл. 2 представлена информация о некоторых биохимиче ских параметрах.

Таблица 2.

Из представленной таблицы видно следующее: после каждого сеанса альбуминового диализа происходит снижение билирубина (10—15%), в большей степени прямого (15—55%), а также азоти стых метаболитов (мочевины – более 50%), при этом уровень белка повышается (7—9%), главным образом, за счет альбумина (4—16%), однако билирубин после 2 х сеансов вернулся к исходно му уровню. Значимых изменений по остальным биохимическим параметрам не выявлено. Но клинически состояние девочки суще ственно улучшилось. В частности, восстановилось сознание, речь, появился аппетит. С уровня в 6 баллов по шкале Глазго сознание улучшилось до 10 баллов. Однако через 3 суток, на фоне прогрес сирования сепсиса, вновь развилось коматозное состояние и даль нейшее лечение с использованием «МАРС системы» оказалось неэффективным.

Примером неэффективной процедуры явилось также следую щее наблюдение. Ребенок 5 лет с весом 15,5 кг, после пересадки левого латерального сектора печени от отца 2 года назад, санацион ной лапаротомии в раннем послеоперационном периоде и последу ющим иссечением лигатурных свищей. Частичным сужением били / 322 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ...

дигистивного анастомоза. Рецидивирующим холангитом. Девочка поступила в отделение для обследования и определения дальнейшей тактики лечения в тяжелом состоянии с выраженным отечно асци тическрим синдромом, желтухой, гипертермией. В процессе ин тенсивной терапии достигнут кратковременный положительный эффект, а затем резкое ухудшение состояния.

На консилиуме 25.07.06. сделано следующее заключение: у ребен ка на фоне сепсиса тяжелая необратимая дисфункция трансплантата с признаками нарастания печеночно клеточной недостаточности и выраженной отрицательной динамикой на протяжении суток. Отме чается прогрессивное нарастание энцефалопатии (контакту недо ступна, сохранена реакция на болевые раздражители, самопроиз вольная дефекация и мочеиспускание – 6 баллов по шкале Глазго), геморрагический синдром (диффузная кровоточивость десен, требующая санации ротовой полости 6—8 раз в сутки. Протромби новый индекс 25,7%, АЧТВ – 61 сек, МНО 5,11. В анализах крови панцитопения, гипербилирубинемия (1339 мкмоль/л). Умеренно выраженное проявление цитолитического синдрома, тенденция к ги погликемии, требующая постоянного введения концентрированных растворов глюкзы. Принято решение о МАРС диализе.

Протокол МАРС диализа № 1. Продолжительность 7 часов.

Кровоток 50—80 мл/мин. Гепарин 100—200 ед/час. Объем крови, прошедший через детский МАРС фильтр,— 32 л. Влито плазмы 300, эр. массы 280 Гематокрит исходный — 20,1, в конце процеду ры —23,1. Лактат — 4,6. КОС — норма. Гемодинамика: Пульс — 106, Артериальное давление — 122/60.

В процессе МАРС диализа кровотечение усилилось. Появилась прогрессирующая дыхательная недостаточность.

Демонстративно хорошим является следующее клиническое наблюдение. Больной 50 лет поступил в РНЦХ РАМН в тяже лом состоянии, обусловленном печеночной недостаточностью на фоне терминальной стадии цирроза печени в исходе первично го склерозирующего холангита. Уровень общего билирубина — 1126 мкмоль/л. Были констатированы экстренные показания к трансплантации печени, начата подготовка к операции. Однако состояние резко ухудшилось в связи с геморрагическим синдро мом, включая кровотечение из варикозно расширенных вен пище вода. Энцефалопатия прогрессировала до стадии комы II—III.

Консервативная гемостатическая и заместительная терапия сочета лась с проведением 4 сеансов альбуминового диализа. Уже во время первого сеанса несколько раз появлялось дыхательное и двигатель / 323 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ...

ное возбуждение. К концу открывает глаза, откашливается. Кор ригированы метаболические нарушения, уровень билирубина снизился до 683 мкмоль/л (рис. 7). После диализа кровотечение остановилось. После 2 го сеанса состояние существенно улучши лось, сознание полностью восстановилось.

В течение недели состояние пациента стабилизировалось. За этот период в качестве потенциального родственного донора был обследован взрослый сын пациента. 6.10.2005 выполнена ортотопи ческая трансплантация правой доли печени от родственного донора (сына). Послеоперационный период у донора и реципиента проте кал гладко. Функция трансплантата на фоне стандартной медика ментозной иммуносупрессии (циклоспорин А и кортикостероиды) — нормальная. В настоящее время состояние больного и функция трансплантата удовлетворительны. Таким образом, сочетание вре менной стабилизации состояния больного и наличия полноценного донорского органа явилось условием успеха экстренной трансплан тации печени.

Хороший результат получен у реципиента правой доли печени, взятой у сына. У него через 2 года после пересадки на фоне тяжелой пищевой токскоинфекции развилась дисфункция трансплантата с анурией. Начата интенсивная терапия с проведением гемодиа лизов. Однако нарастала желтуха, гипертермия, нарастала энцефа лопатия. Проведено 2 альбуминовых диализа, после которых состо яние существенно улучшилось, прояснилось сознание, началось восстановление функции трансплантата. Через месяц восстанови лась функция почек. В настоящее время (1,5 года после представ п е 900 р е с а мк моль/л д 600 к а м м м м 300 а а а а р р р р с с с с н.

н.

н.

.

т.

т.

т.

кт ок ок ок се се се 1о Рис. 7. Динамика билирубина у б го Ш шова.

/ 324 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ...

ленного эпизода) состояние вполне удовлетворительное, самочув ствие хорошее.

Непростым для интерпретации является следующее наблюдение.

Девочка 15 лет поступила для обследования и лечения по программе трансплантации. Вскоре после госпитализации у больной на фоне гипертермии 38—39° и гипербилирубинемии — 1100 мкмоль/л раз вилась энцефалопатия. 13.07.06 и 15.07.06 проведены сеансы МАРС диализа. Отмечено восстановление сознания, улучшилось общее состояние, однако сохранялась картина сепсиса. К следующему сеан су 17.07.06 состояние вновь ухудшилось. В процессе этого диализа наблюдался гемолитический криз (болезнь Вильсона–Коновалова) 19.07.06 проведен еще один сеанс, который был практически неэф фективным. На консилиуме было решено прекратить дальнейшее проведение альбуминовых диализов, в связи с невозможностью осуществления трансплантации, поскольку среди родственников по тенциальных доноров не оказалось, а трупные трансплантации в то время не проводились.

ОБСУЖДЕНИЕ Несомненен положительный эффект альбуминового диализа при недостаточной функции печени, однако возможности МАРС диализа ограничены, как по спектру удаляемых токсинов, так и по их количеству. Более эффективным, судя по данным литературы (1), является альбуминовый диализ с помощью ап парата «Prometheus», но и при его использовании продолжи тельность работы сорбентов, входящих в комплект, ограничена 5—8 часами. Нами предложен и апробирован в эксперименте на животных метод биодиализа, который позволяет существенно упростить процедуру путем использования для детоксикации до нора (рис. 8). Благодаря такому методу из организма больного не только удаляются токсины и утилизируются организмом донора, но и из организма донора поступает к больному ряд необходимых ему веществ (2).

В течение двух последних лет в США проходит клинические испытания очень сложная и перспективная система, которая обеспечивает детоксикацию с помощью живых, культвируемых гепатоцитов (4). Схема функционирования данной системы пред ставлена на рис. 9.

/ 325 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ...

MARS Биодиализ Promentheus Реципиент Донор Рис. 8. Экстракорпоральная детоксикация при печеночной недостаточности.

Способы альбуминового диализа.

Рис. 9. Способ лечения печеночной недостаточности с помощью живых гепатоцитов.

/ 326 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ...

ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е Показанием к МАРС диализам является нарастающая пече ночная недостаточность, как правило, сопровождающаяся энцефа лопатией. Проведение МАРС диализа у больных с нарушениями гемодинамики и гемостаза требует мониторного контроля.

Альбуминовый диализ, как правило, снижает уровень билиру бина, повышает содержание белка. Состояние больных также улучшается. Энцефалопатия после первого сеанса улучшается на 1—2 балла и после второго доходит до 10—11 баллов по шкале Глазго.

Из пролеченных больных у одного после МАРС терапии (Ши шов Б. Е.– 4 сеанса) выполнена успешная трансплантация правой доли печени, у другого больного на фоне дисфункции транспланта та, через 2 года после операции, выполнено 2 МАРС сеанса и 19 ге модиализов, функция трансплантата печени и почек полностью восстановилась. В настоящее время состояние больного вполне удовлетворительное. У двух девочек с сепсисом было отмечено улучшение состояния, однако оно было кратковременным. Прове дение МАРС диализа у ребенка с дисфункцией трансплантата, с сепсисом, панцитопенией, цитолизом, геморрагическим синдромом было неэффективным и усугубило кровотечение. По видимому, та кое сочетание синдромов на сегодняшний день является противо показанием к проведению альбуминового диализа.

Альбуминовый гемодиализ нецелесообразен у больных с хрони ческой печеночной недостаточностью при наличии тяжелой сопут ствующей патологии, препятствующей трансплантации печени, или при невозможности ее выполнения.

Литература 1. Денисова Е. Н. Применение альбуминового диализа у больных острой печеночной недостаточностью. Доклад. Кипр. 8—12 октября. 2007 г.

2. Максименко В. А., Жидков И. Л., Эвентов В. Л. и др. Эксперименталь ное обоснование использования биообъекта для экстракорпоральной гемокоррекции при печеночной недостаточности. ИТОГИ. Результаты научных исследований по программной тематике РНЦХ РАМН, 2005, выпуск XI, с. 93—99.

3. Хорошилов С. Е. Современные методы экстракорпоральной терапии ост рой печеночной недостаточности. Доклад. Кипр. 8—12 октября. 2007 г.

/ 327 / ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ...

4. Ярустовский М. Б., Гептнер Р. А. Экстракорпоральные методы лечения печеночной недостаточности. В кн. «Трансфузиологическая гемокоррек ция» под ред. А. А.Рагимова. М. 2008. С. 175—197.

5. Stange J., W. Ramlow, S. Mitzner, R. Schmidt and H. Klinkmann. Dialysis against a Recycled Albumin Solution Enables the Removal of Albumin Bound Toxins: Artificial Organs: 1993. V 17(9): 809—813.

№ госрегистрации 0120. УДК 616.36 008.64 089.843:616 073. Шифр темы ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА ПО ДАННЫМ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ И УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТОМОГРАФИИ В. А. Сандриков, А. С. Иванов, Г. М. Балоян, М. В. Пурецкий, В. В. Ховрин, Т. А. Буравихина, А. С. Родионов, Г. В. Ревуненков, М. А. Аксюк, И. А. Глушенко ВВЕДЕНИЕ Одной из актуальных задач современной медицины и хирур гии в частности является постоянный поиск новых, малоинвазив ных методик обследования и лечения больных. Внедрение таких методов диагностики, как спиральная компьютерная томография (СКТ) с 3D реконструкцией, трансторакальная эхокардиография (ЭХО КГ) позволяет у ряда пациентов отказаться от инвазивных диагностических методик. Использование СКТ и ЭХО КГ в диа гностике врожденных пороков сердца (ВПС) позволяет на этапе предоперационного обследования пациента не только уточнить анатомическую форму ВПС, определить хирургическую тактику, объем пластики, выбрать адекватный размер оклюдера или запла ты, но и с большой долей вероятности прогнозировать непосред ственные гемодинамические результаты лечения.

Целью выполненной научной работы явилось:

Разработка и внедрение в клиническую практику комплексной диагностической программы оценки вариантной анатомии сердца и магистральных сосудов при врожденных пороках сердца по дан ным спиральной компьютерной томографии и трансторакальной эхокардиографии.

/ 329 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ...

Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи:

1. Сопоставление данных СКТ, ЭХО КГ, ангиокардиографии и интраоперационного морфометрического протокола.

2. На основании сравнительного анализа данных инвазивных и неинвазивных методов исследования разработаны морфомет рические протоколы планирования объема реконструктивных вмешательств.

3. Создан диагностический алгоритм прогнозирования гемоди намических результатов коррекции ВПС по данным доопера ционного обследования.

В результате проведенного исследования создана комплексная диагностическая программа оценки вариантной анатомии ВПС, планирования хирургической тактики и объема оперативных вме шательств и прогнозирования результатов коррекции.

ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Оценка вариантной анатомии и определение показаний к выбору методики малоинвазивного эндоваскулярного закрытия дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) системой Amplatzer на основании морфометрического протокола по данным трансторакальной двухмерной эхокардиографии и чреспищеводной эхокардиографии Решающим фактором, определяющим успех выполнения эндовас кулярного закрытия ДМПП, является четкий отбор пациентов на это вмешательство, с учетом имеющихся показаний и противопоказаний.

Выбор в пользу эндоваскулярной тактики коррекции порока опреде ляется вариантной анатомией ДМПП. Показания к выбору эндовас кулярного метода закрытия ДМПП следующие: наличие вторичного ДМПП (по данным трансторакальной ЭХО КГ), с лево правым сбросом, приводящим к гемодинамической перегрузке правых отде лов сердца, расстояния от краев дефекта до коронарного синуса, фиброзного кольца митрального и трикуспидального клапана, фиб розного кольца аортального клапана, устьев полых вен более 4 мм.

Противопоказаниями для эндоваскулярного метода закрытия ДМПП являлись: первичные дефекты межпредсердной перегород ки, дефекты венозного синуса по типу «Sinus septum», наличие ано / 330 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ...

мального дренажа легочных вен в правое предсердие, расстояние от краев дефекта до внутрисердечных структур менее 4 мм, наличие сопутствующих внутрисердечных аномалий, требующих хирурги ческой коррекции.

Всем пациентам выполнялось двухмерное эхокардиографичес кие исследование на аппарате General Electric Vivid 4 (США). На ми был разработан эхоморфометрический протокол, включающий в себя определение расстояния от краев ДМПП до следующих вну трисердечных структур: фиброзного кольца митрального клапана, фиброзного кольца аортального клапана (бульбоатриовентрику лярной складки), свода предсердий (протяженность свободных краев дефекта), а также оценка диаметра дефекта МПП. Исследо вание выполнялось в парастернальном (поперечном) сечении по короткой оси (рис. 1, 2), а также в апикальном (продольном) сече нии (рис. 3, 4). Основные эхокардиографические показатели при ведены в табл. 1.

Использование разработанного морфометрического протокола в клинике показало его высокую диагностическую ценность и эффективность: у 96,2% пациентов выполнено успешное закрытие ДМПП системой Amplatzer. Данные, полученные в результате пре доперационного обследования (трансторакальная эхокардиогра Рис. 1. Трансторакальное ЭХО КГ Рис. 2. Схема морфометрии размеров и в режиме цветного допплера. краев дефекта МПП:

(Парастернальное сечение. 1 — свободный край (расстояние от Короткая ось). свода предсердий до края дефекта МПП);

2 — диаметр ДМПП;

3 — расстояние до ФК АК (от бульбоат риовентрикулярной складки до края дефекта МПП).

/ 331 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ...

фия), полностью совпадали с результатами чреспищеводной эхо кардиографии, выполняемой во время операции, что позволило считать разработанный морфометрический протокол диагностиче ски достоверным и использовать его на этапе скрининга пациентов с ДМПП.

Таблица 1. Оценка вариантной анатомии ДМПП при двухмерном трансторакальном эхокардиографическом исследовании (n = 52).

Парастернальное сечение Апикальное сечение (поперечное), короткая ось (продольное) Диаметр Расстояние Свободный Диаметр Верхний Нижний ДМПП, до ФК АК, край ДМПП, ДМПП, край край мм мм мм мм дефекта, мм дефекта 5—19 3—18 5—26,4 5,4—23 5,8—24 5,3— (9,9±3,1) (6,5±2,4) (10,2±4,6) (11,1±4,2) (10,9±4,6) (9,9±4,02) Рис. 3. Трансторакальное ЭХО КГ. Рис. 4. Схема морфометрии размеров и (Апикальное (продольное) сечение). краев дефекта МПП:

1 — свободный край (расстояние от свода предсердий до края дефекта МПП);

2 — диаметр ДМПП;

3 — нижний край (расстояние до ФК МК).

/ 332 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ...

Оценка вариантной анатомии и определение показаний и выбор типа и размера устройства для закрытия ОАП на основании спиральной компьютерной томографии с 3D реконструкцией Основными методами, позволяющим точно определить анато мическую форму и размеры открытого артериального протока и определиться с выбором соответствующего типа окклюдера, явля ется аортография и спиральная компьютерная томография (СКТ).

Сравнение результатов СКТ с результатами, полученными при аортографии, показали высокую корреляцию данных, что в даль нейшем позволило ориентироваться на данные спиральной компью терной томографии, не прибегая к предварительному ангиографи ческому исследованию (рис. 5, 6).

Разработан ангиоморфометрический протокол, позволяю щий определить не только вариантную анатомию ОАП, но и до начала операции выбрать оптимальный тип и размер окклюде ра (рис. 7).

На основании данных морфометрического протокола, получен ных при спиральной компьютерной томографии, производился выбор устройства для закрытия протока (табл. 2).

Диаметр ОАП 4 мм Диаметр ОАП 4 мм Рис. 5. Определение формы, Рис. 6. Определение формы, диаметра диаметра и протяженности открытого и протяженности открытого артериального протока по данным артериального протока по данным аортографии. спиральной компьютерной томографии с 3D реконструкцией.

/ 333 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ...

а б Рис. 7. Морфометрический протокол, выполняемый при спиральной компьютерной томографии (а) и аортографии (б): 1 — длина протока;

2 — диаметр ампулы протока;

3 — диаметр протока в средней 1/ ;

4 — диаметр устья протока;

5 — диаметр легочной артерии.

Таблица 2. Показания к использованию различных типов окклюдеров ОАП.

Тип окклюдера Показатели «Flipper» «Amplatzer»

Min–max M±m Min–max M±m Длина протока (мм) 1,5–17 6,1±4,2 3,6–14 6,3±3, Диаметр ампулы протока (мм) 3–10 5,5±1,8 4–24 10,8±5, Диаметр устья протока (мм) 0,9–3,3 2,04±0,58 1,5–9 3,3±1, Диаметр легочной артерии (мм) 15–32 20,5±4,4 12–34 20,8±5, Давление в легочной артерии (мм рт. ст) 13–81 31±23 10–46 22±16, Как видно из табл. 2, показаниями к закрытию протока систе мой «Flipper» являются: ОАП диаметром не более 4 мм;

наличие аортальной ампулы протока и четко выраженного сужения его ле / 334 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ...

гочного конца. Для использования системы «Amplatzer» показания были следующими: диаметр протока более 4 мм;

хорошо выражен ная ампула протока;

отсутствие легочной гипертензии.



Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.