авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 ||

«Ответственный редактор профессор С. Л. Дземешкевич Редакционная коллегия: С. Л. Дземешкевич, О. Г. Скипенко, Л. В. Захарьянц, Е. В. Рогачкова ...»

-- [ Страница 9 ] --

В настоящее время эндоваскулярная окклюзия открытого ар териального протока является самым современным способом коррекции данного порока, а использование для этой процедуры управляемых окклюдеров (Amplatzer или Flipper) делает коррек цию порока наиболее безопасной. Использование современных ме тодов диагностики (в первую очередь, СКТ с 3D реконструкцией) и лечения порока позволяет избежать интра и послеоперационных осложнений и значительно сокращает время нахождения пациента в стационаре. Со времени внедрения в клиническую практику мор фометрического протокола, основанного на результатах СКТ, ОАП успешно закрыт у 110 пациентов. Эффективность процедуры составила 98,5%. Расхождение данных СКТ с результатами аорто графии не превышало 1,5 мм.

Оценка вариантной анатомии и планирование объема реконст рукции по данным морфометрических исследований с расчетом оптимальных параметров заплат для истмопластики коарктации аорты по данным спиральной компьютерной томографии с 3D ре конструкцией.

Выбор оптимального метода пластической коррекции суженого участка аорты определяется прежде всего анатомической формой порока. Наиболее доступным и информативным методом диагнос тики вариантной анатомии коарктации аорты является аортогра фия и спиральная компьютерная томография с 3D реконструкцией, позволяющая определить степень гипоплазии аорты и ее протяжен ность и, соответственно, прогнозировать объем реконструктивного вмешательства.

Наши исследования показали высокую точность исследования, что было подтверждено полным соответствием СКТ (рис. 8) с ин траоперационной анатомией порока (рис. 9).

Разработан и создан ангиоморфометрический протокол расчета оптимальных параметров заплаты для истмопластики (рис. 10).

Для расчета зоны гипоплазии и ее линейных параметров измеряет ся три диаметра аорты (R) – приводящего участка, зоны макси мального сужения, а также диаметр нормальной аорты ниже зоны коарктации. Протяженность зоны гипоплазии оценивалась по параметру «Н». Мы рассматриваем принципиально два анатомиче ских варианта коарктации аорты при ее мембранозном и тубуляр ном типе (рис. 11).

/ 335 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ...

Рис. 8. Интраоперационное фото. Рис. 9. Спиральная компьютерная Коарктация аорты гипопластического томография с 3D реконструкцией.

типа.

Рис. 10. Спиральная компьютерная томография с 3D реконструкцией. Схема измерений для последующего математического моделирования размеров заплат.

/ 336 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ...

Коарктация аорты мембранозного типа. Коарктация аорты тубулярного типа.

Рис. 11. Схема морфометрического протокола, необходимого для расчета оптимальных размеров заплат методом математического моделирования.

Форма заплаты представлена в виде ромба (рис. 12, 13). Необхо димо учитывать, что этот расчет касается только полезной площади заплаты, контактирующей непосредственно с кровотоком. При ее фиксации около 2—3 мм (стенка аорты и край заплаты) попадают в фиксирующий шов, что требует увеличения размеров лоскута равномерно по всему периметру на указанную величину. После вы полнения пластики в зоне реконструкции создается диффузорный просвет аорты с расширением усеченного конуса по направлению кровотока. Это с точки зрения законов гидравлики при угле откло нения конуса не более 14° наиболее благоприятно и сохраняет усло вия безотрывного течения без дополнительного сопротивления потоку крови.

Выполнение СКТ с 3D реконструкцией позволяет определить анатомический вариант коарктации аорты, что позволяет выбрать адекватную хирургическую тактику (баллонная дилатация, истмо пластика), а математический метод расчета заплаты позволяет оптимизировать ее размер. Так, избыточная площадь заплаты может привести к турбулентности кровотока в зоне пластики и от ложению фибрина, а недостаточная к сохранению резидуального стеноза в зоне истмопластики.

/ 337 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ...

R I H R1 X H H H II III R Рис. 12. Схема математической модели и рассчетных параметров при истмопластике мембранозного типа коарктации аорты.

Рис. 13. Схема математической модели и расчетных параметров при истмопластике тубулярного типа коарктации аорты (объяснения в тексте).

/ 338 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ...

Ретроспективный анализ размеров используемых заплат до вне дрения протокола, когда использовались, в основном, синтетичес кие пластические материалы, показал, что примененные в этот пе риод заплаты по своей ширине при эмпирическом их подборе были в три четыре раза меньше, чем при математическом моделировании до операции.

Комплексный морфометрический протокол оценки ВПС, сочетающихся с обструктивными поражениями выводного тракта ПЖ, СЛА и ее ветвей для определения показаний к паллиативным или радикальным вмешательствам соответствующего объема на основании спиральной компьютерной томографии с 3D реконструкцией Ангиоморфометрический протокол является обязательным ком понентом предоперационного обследования пациентов с поражени ями выводного тракта ПЖ, СЛА и ее ветвей, который позволяет прогнозировать принципиальную возможность выполнения ради кальной коррекции порока и предсказывать гемодинамические по казатели ближайшего послеоперационного периода.

Результаты, полученные методом ангиопульмонографии, долгое время считались «золотым стандартом» и данное инвазивное иссле дование являлось обязательным в процессе предоперационного об следования пациента (рис. 14).

а б Рис. 14. а — правая вентрикулография;

б — Схема исследования.

Расчет степени гипоплазии СЛА Z: А, В – диаметр правой и левой ветви ЛА;

С – диаметр аорты на уровне диафрагмы;

D – диаметр ангиографического катетера.

/ 339 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ...

На основании данных ангиокардиографии (АКГ) ряд исследо вателей предложили количественную оценку состояния ВОПЖ и легочных сосудов, для этого использовали производную величи ну (Z фактор), которая определялась как число стандартных от клонений от нормального значения размера ФКЛА для данной ППТ. Расчеты выполнялись относительно самых узких точек ВОПЖ и ЛА.

Вычисление Z фактора КЛА (Zлс) производили по формуле:

Длс факт. – Длс норм.

Zлс =, 1, где Длс факт. – диаметр ФКЛА пациента;

Длс норм. – нормаль ный диаметр ФКЛА для данной ППТ, определяемой по номограм ме, которая описывается следующим уравнением регрессии:

Длс норм. = 15,293+11,417lg10 (ППТ (м2)), где 1,1536 – стандартное отклонение от нормального диаметра ФКЛА.

С 2000 г. методом выбора для измерения диаметров системы ле гочной артерии стала СКТ с 3D реконструкцией (рис. 15).

Используя 3D моделирование, возможно выводить оптимальные в плане диагностической информации срезы выходного отдела пра вого желудочка, ствола и ветвей легочной артерии.

а б Рис. 15. Сравнительный анализ двух методик – ангиопульмонографии и СКТ:

а — формирование ангиоморфометрического протокола на основании данных ангиопульмонографии. б — то же по результатам спиральной компьютерной томографии с 3D реконструкцией.

/ 340 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ...

С введением трехмерной реконст рукции и созданием модели анатоми ческих структур в режиме реального времени, появилась возможность ви зуально оценить, измерить и просмот реть в различной плоскости все инте ресующие хирурга анатомические субстраты ТФ: ВОПЖ, фиброзное кольцо ЛА, ствол и ветви ЛА и т. д. Ви зуализация типа стеноза ВОПЖ, его внутреннего диаметра и протяженно Рис. 16. Спиральная компьютерная томография с 3D реконструкцией.

сти позволяют планировать протя Тубулярный тип стеноза ВОПЖ.

женность вентрикулотомии, избежать Намечена протяженность его избыточной протяженности, что вентрикулотомии в проекции тубулярного стеноза ВОПЖ.

является профилактикой правожелу дочковой недостаточности в послеопе рационном периоде (рис. 16).

Работая с 3D моделью, возможно выполнение послойных срезов исследуемой зоны, что позволяет осуществить детальное изучение анатомии порока. Так, например, исследование ВОПЖ позволяет определить тип и протяженность стеноза (рис. 17, 18).

Выявление по данным СКТ коронарных сосудов в проекции ВОПЖ является профилактикой повреждения атипично располо женного сосуда в области предполагаемого доступа (рис. 19). При Рис. 17. Ангиопульмонография.

Проекция по оси ствола ЛА. Видна деформация ствола и стеноз ВОПЖ. Рис. 18. СКТ с 3D реконструкцией.

/ 341 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ...

Рис. 20. Спиральная компьютерная томография. В проекции ВОПЖ Рис. 19. Интраоперационная стрелкой отмечена атипично фотография. Мобилизация атипично расположенная передняя расположенной коронарной артерии межжелудочковая артерия над зоной доступа и сформированной (ветвь правой коронарной артерии).

заплатой.

Декстрапозиция Ао 50% Определение степени декстрапозиции аорты, визуализация ДМЖП.

Рис 21. Правая вентрикулография. Рис 22. СКТ с 3D реконструкцией.

визуализации атипично расположенного сосуда возможна его моби лизация в виде «мостика» над зоной разреза и над заплатой (рис. 20).

Определяя, по данным СКТ, степень декстрапозии аорты, воз можно проведение дифференциальной диагностики между тет / 342 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ...

Рис 23. СКТ с 3D реконструкцией.

Стрелками показаны аорто легочные коллатерали.

Рис. 24. Аортография. Эндоваскулярная эмбо лизация путей коллатерального кровотока.

Две БАЛК закрыты окклюдерами Flipper (указаны стрелками).

радой Фалло и двойным отхождением магистральных сосудов от правого желудочка (рис. 21, 22).

Метод СКТ позволяет точно визуализировать пути коллатераль ного легочного кровотока: аорто легочные коллатерали – бронхиаль ные артерии – их диаметр, уровень отхождения от аорты. Анализ полученных данных позволяет в случае необходимости принять реше ние о выполнении эндоваскулярной эмболизации путей коллатераль ного кровотока (рис. 23). Проведение топической диагностики облег чает их поиск во время аортографии (рис. 24). Сравнение результатов СКТ с данными измерений, полученными при ангиопульмонографии, и с результатами интраоперационных измерений доказали высокую достоверность морфометрических данных, полученных при СКТ / 343 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ...

(табл. 3). Основным критерием оценки эффективности СКТ с 3D реконструкцией по сравнению с ангиопульмонографией было сопо ставление полученных данных с прямым интраоперационным изме рением диаметров сосудов с помощью бужей различных диаметров.

Все это с высокой степенью точности позволяет определить ва риантную анатомию путей оттока от правого желудочка и избе жать диагностических ошибок в определении тактики и объема хирургического лечения. Преимуществом метода является одно кратное введение контрастного вещества (визипак 2 мл/кг) в куби тальную вену с последующим получением не только изображения полостей желудочков, аорты, венозной системы легких и перегоро док сердца, но и восходящей аорты и дуги, с дополнительными ано мальными сосудами (аорто легочными коллатералями).

Таблица 3. Сравнение результатов морфометрических протоколов по данным АКГ и СКТ с интраоперационными данными (показано полное соответствие результатов).

Исследуемая Ангиографическое СКТ Интраоперационные структура исследование измерения ФКЛА 15 мм 14 мм 14 мм СЛА 13 мм 13 мм 14 мм ПЛА 11 мм 10 мм 10 мм ЛЛА 15 мм 15 мм 16 мм АО/диафрагма 13 мм 12 мм По номограмме Использование СКТ с 3D реконструкцией на этапе доопераци онного обследования при пороках с обструкцией путей оттока из ПЖ позволяет не только определить хирургическую стратегию – радикальное или паллиативное вмешательство, в случае выполне ния радикальной операции — необходимость вмешательства на корне легочной артерии, стволе и ветвях,— но и с достаточной точ ностью прогнозировать ближайшие результаты коррекции порока.

/ 344 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ...

ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е Разработана и внедрена в клиническую практику комплексная диагностическая программа оценки вариантной анатомии сердца и магистральных сосудов при врожденных пороках сердца по данным спиральной компьютерной томографии и трансторакальной эхокар диографии. На основании сопоставления данных СКТ, ЭХО КГ, ан гиокардиографии и интраоперационного морфометрического прото кола доказана высокая диагностическая достоверность спиральной компьютерной томографии и эхокардиографии. На основании срав нительного анализа данных инвазивных и неинвазивных методов исследования разработаны морфометрические протоколы планирова ния объема реконструктивных вмешательств. Создан диагности ческий алгоритм прогнозирования гемодинамических результатов коррекции ВПС по данным дооперационного обследования.

Публикации по теме 1. Клапаносохраняющие реконструктивные вмешательства на корне легоч ной артерии при тетраде Фалло. А. С. Иванов, М. В. Тараян, Г. М. Балоян, Т. И. Кулагина, М. А. Аксюк, Т. Н. Добровольская, И. А. Глушенко. Хирур гия, № 9, 2006, с. 11—15.

2. Эндоваскулярное закрытие открытого артериального протока. Непо средственные результаты. М. В. Пурецкий, А. С. Иванов, Г. М. Балоян, М. В. Тараян, М. А. Аксюк, В. В.Ховрин, С. В. Гламазда. XIII Всероссий ский съезд сердечно сосудистых хирургов. Москва, 25—28 ноября 2007 г.

Тезисы докладов и сообщений.

3. Эндоваскулярное закрытие дефектов межпредсердной перегородки. Непо средственные результаты. Приняты к печати. А. С. Иванов, М. В. Пурец кий, Г. М. Балоян, М. В. Тараян, М. А. Аксюк, Г. В. Ревуненков, А. А. Пло тицин, А. С. Родионов. XIII Всероссийский съезд сердечно сосудистых хирургов. Москва, 25—28 ноября 2007 г. Тезисы докладов и сообщений.

4. Современные технологии в лечении пороков сердца. А. С. Иванов. Доклад на Юбилейной конференции, посвященной 160 летию Факультетской терапевтической клиники им. В. Н. Виноградова и 75 летию члена кор респондента РАМН профессора В. И. Маколкина, 5 октября 2006 г.

5. Расширяющая вальвулопластика у пациентов с умеренной изолированной гипоплазией фиброзного кольца корня легочной артерии. А. С. Иванов, 1М. В. Тараян, Г. М. Балоян, А. С. Родионов, И. А. Глушенко. Регистра 1ционное удостоверение на медицинскую технологию Федеральной 1службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 1№ ФС 2007/225 у от 31.10.2007.

/ 345 / ТЕОРИЯ И ТАКТИКА В ОЦЕНКЕ ОБЪЕМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ...

16. Эндоваскулярное лечение открытого артериального протока. Опыт ГУ РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН. Непосредственные результаты. М. В. Пурецкий, А. С. Иванов, Г. М.Балоян, М. В. Тараян, А. С. Родионов, М. А. Аксюк, В. В.Ховрин, С. В. Гламазда. Хирургия (принята к печати).

17. Выбор способа лечения открытого артериального протока по данным многослойной спиральной компьютерной томографии. Н. А. Диковиц кая, В. В. Ховрин, Т. Н. Галян, А. С. Иванов, М. В. Пурецкий, С. В. Гла мазда, В. А. Сандриков. Новые возможности инструментальной диа гностики. Тезисы X симпозиума с международным участием. Москва, 24—25 сентября 2008 г. С. 40—41.

18. Ангио морфометрический протокол СКТ с 3D реконструкцией для планирования объема вмешательства на стволе и ветвях легочной арте рии при радикальной коррекции сложных врожденных пороков сердца.

А. С. Иванов, Г. М. Балоян, М. В. Пурецкий, В. В. Ховрин, И. А. Глушен ко. Новые возможности инструментальной диагностики. Тезисы X сим позиума с международным участием. Москва, 24—25 сентября 2008 г.

С. 45—46.

19. Эндоваскулярное лечение открытого артериального протока. М. В. Пу рецкий, А. С. Иванов, Г. М. Балоян, М. В. Тараян, М. А. Аксюк, В. В. Ховрин, С. В. Гламазда. Хирургия, № 5, 2008. С. 21—27.

10. Современные технологии в лечении пороков сердца. Б. А. Константинов, А. С. Иванов, С. А. Абугов, М. В. Пурецкий, Г. М. Балоян, А. С. Родио нов, Г. В. Ревуненков, С. В. Гламазда, А. А. Плотицин. Анналы РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН, выпуск 16. С. 62—72.

11. Реконструктивные вмешательства на стволе и ветвях легочной артерии при сложных врожденных пороках сердца. И. А. Глушенко, А. С. Иванов, Г. М. Балоян, А. С. Родионов.

12. Эндоваскулярное лечение открытого артериального протока. Отдален ные результаты. М. В. Пурецкий, А. С. Иванов, Г. М. Балоян, М. А. Ак сюк, Д. Н. Ковш, С. В. Гламазда. Тезисы Четырнадцатого Всероссийского съезда сердечно сосудистых хирургов. Москва, 9—12 ноября 2008 г. Бюл летень научного центра сердечно сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. Сердечно сосудистые заболевания. Приложение. Том 9, № 6, ноябрь — декабрь 2008 г., с. 191.

№ госрегистрации УДК Шифр темы ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ М. М. Каабак, В. А. Максименко, Н. Н. Бабенко, В. Л. Эвентов, Л. В. Вая, Г. М. Сагалович, М. Ю. Андрианова ВВЕДЕНИЕ Обеспеченность диализом в России составляет только 10—20% от числа в нем нуждающихся. Еще хуже обстоит дело с замести тельной почечной терапией у детей, особенно маленьких. В России всего 6 диализных центров, занимаются лечением хронической почечной недостаточности у детей. Одной из проблем детского гемодиализа является большое количество гемодинамических осложнений, приводящих к летальному исходу, в первую очередь, из за резкого снижения ОЦК при заполнении диализатора кровью ребенка и при ультрафильтрации. Вероятность возникновения гемодинамических осложнений тем больше, чем меньше ребенок [1, 6]. Поэтому методом выбора дектоксикации у маленьких детей является перитонеальный диализ, но в ряде случаев его проведе ние невозможно, и гемодиализ становится единственным мето дом, обеспечивающим продолжение жизни (4). Часто дети, находя щиеся на гемодиализе, страдают от гормональной дисфункции, нарушений электролитного и белкового обмена, анемии, гипертен зии, а также от сердечной недостаточности, в связи с развивающей ся кардиодилатацией и относительной недостаточностью сердеч ных клапанов [2, 4]. Много неясностей остается в определении продолжительности и частоты сеансов гемодиализа, скорости детоксикации и дегидратации, в определении показаний и ограни чений [3, 6].

Рекомендации NKF DOQI у взрослых предполагают начало диализного лечения при падении скорости клубочковой фильтра ции (СКФ) ниже уровня 10–15 мл/мин. Ведение детей с ХПН не предполагает следования многим рекомендациям о начале диализ ной терапии. Анемия, ацидоз, гиперпаратиреоз и задержка роста / 347 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ могут лечиться медикаментозно, поэтому нефрологи должны очень четко отслеживать появление признаков уремии, например: сниже ния энергичности (неучастие в активных играх), возобновления потребности в дневном сне, анорексии (с недостаточной прибавкой в весе), невнимательности во время школьных занятий и неспособ ности соответствовать критериям возрастного развития [5]. В ре шении этих вопросов, а также в определении основных режимов ге модиализа существует много нерешенных проблем, особенно в том случае, когда надо подготовить ребенка к тансплантации почки [7].

Целью данной работы является определение оптимальных параметров гемодиализа, обеспечивающих стабильное состояние детей во время гемодиализа, а также нормальный их рост и развитие, и устранение осложнений, препятствующих трансплантации почки.

Специфические задачи, которые мы решали при подготовке к трансплантации:

• Нормализация артериального давления путем определения и достижения «сухого веса» в ограниченные сроки;

• Устранение вторичной дилатационной кардиомиопатии;

• «Подращивание» пациента;

• Ликвидация интенсивной альбуминурии путем снижения диуре за при дегидратации и назначения сандиммуна.

• Детоксикация и дегидратация в случае олигоанурии после трансплантации.

ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Ус л о в и я п р о в е д е н и я и с с л е д о в а н и я В качестве сосудистого доступа у старших детей чаще пользова лись артерио венозной фистулой, а у маленьких детей двухпросвет ным катетером 7—9 F, чаще с манжетой, который устанавливали в одну из центральных вен верхней полой вены или в бедренную ве ну. Обязательно проводили R – контроль положения катетера.

Гемодиализы (ГД) проводились на аппаратах «Фрезениус 4008»

различных модификаций с бикарбонатным буфером. Использова лись диализаторы той же фирмы с полисульфоновой мембраной.

Диализатор подбирали по формуле:

S=М/30, / 348 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ где S — поверхность мембраны, численно приблизительно рав ная частному от деления массы ребенка в кг М на 30. Использовали детские магистрали.

Объем заполнения канала крови диализатора F3 (Фрезениус) равен 28 мл, детской артериальной магистрали – 62 мл и венозной – 50 мл. Всего 140 мл, это составляет 10—18% от объема циркулирую щей крови ребенка. Поэтому экстракорпоральный контур при первых диализах, если не было отека легких и резко выраженной ги пертензии, заполняли альбумином или плазмой (при заполнении диа лизатора цитратной плазмой следует помнить о возможности форми рования нитей фибрина и образования желе вследствие поступления в контур крови кальция из диализирующего раствора и связывания цитрата). Для возмещения «кровопотери в диализатор» плазмой или альбумином одновременно подсоединяли «артерию» и «вену». За полнение диализатора кровью проводили с минимальной скоростью (5—20 мл/мин). После адаптации к первым диализам подключение осуществляли с замещением солевым раствором или без замещения.

Антикоагуляцию у старших детей обеспечивали низкомолеку лярными гепаринами, у маленьких — нефракционированным гепа рином в дозе 7—20 ед/кг массы тела. Часть дозы вводили болюсно, а затем инфузионно. АСТ или АЧТВ чаще всего составляло 125—180% от нормы.

Скорость кровотока находилась в пределах 3 6 мл/мин/кг мас сы тела. Первые диализы, из за возможности развития «дисэкви либриум синдрома», проводили на самых маленьких диализаторах и при минимальной скорости.

Скорость ультрафильтрации, как правило, не превышала 10—20 мл/час/кг массы тела. Для удаления необходимого количе ства жидкости этого было достаточно, но в некоторых случаях, для того чтобы убрать нужный объем, приходилось увеличивать продолжительность диализа до 5 часов.

Диализирующий раствор содержал 100 мг/дл глюкозы. В про цессе гемодиализа профилировался уровень натрия, изменялось содержание бикарбоната и калия.

В обязательном порядке проводился мониторинг гемодинамики.

Возврат крови при склонности к гипертензии у детей с массой тела около 10 кг проводили с минимальной скоростью (5—10 мл/мин).

Иногда кровь из диализатора возвращали путем шприцевой инфузии в течение 1—2 часов.

Для профилактики дизэквилибриум синдрома, целевой клиренс мочевины должен быть не выше 3 мл/мин/кг веса пациента, первые / 349 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ диализы должны быть ежедневными и даже менее интенсивными.

В дальнейшем скорость кровотока и эффективность диализа м. б.

существенно увеличены. Частота диализов обычно 4—5 раз в неде лю по 3—4 часа.

У детей с артериальной гипертонией, сердечной патологией (дилатационная кардиомиопатия), высоким уровнем азотистых метаболитов значительной преддиализной гипергидратацией требуется ежедневный диализ продолжительностью 3—5 часов.

Перед каждым сеансом в карту диализа врач записывал план ди ализа. Ниже представлен один из вариантов плана.

Программа ГД для Алексеева Н. 6 лет. Сухая масса тела 14,6 кг Гр. крови АLB(IV)(+). Д з Дисплазия почек и наружных поло вых органов. Гепатит С.

Количество ГД – 6 сеансов /нед. Продолжительность 3 часа 6 сеансов =18 часов.

Планируемый однопуловый КТ/V1,4. Недельный около 8.

Диализатор F –3 (Фрезениус).

Скорость кровотока 100—150 мл/мин.

Скорость ультрафильтрации до 200 мл/час.

Состав диализирующего раствора:

Бикарбонат 32—28 ммоль/л (в зависимости от КОС) Калий – 3—4 мэкв/л Натрий 136—138 мэкв/л. Кальций — 1,75 ммоль/л Глюкоза 1 г/л (5,5 ммоль/л ДР) Скорость потока ДР 300—500 мл/мин Гепарин — Болюс 250 ед., далее 500 ед/час. Контроль АСТ Коррекция гипотензии: Снижение скорости кровотока. Умень шение скорости ультрафильтрации. Введение глюкозы 40% — 10, Исследования: Перед ГД — КОС, Ht, Ur, Kr, K+,Na+ После ГД — Ur spKt/V (Программа в компьютере) Катетер после диализа заполняется гепарином в разведении 1:5.

В ряде случаев в процессе диализа план приходилось изменять.

Данные о пациентах и количестве диализов Объем проведенных исследований В исследовании приведены данные 1562 гемодиализов у 47 детей в возрасте от 1,2 до 16 лет (9,9±4,4 г) (рис. 1).

/ 350 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ 5 пациентов 24 пациента до 3 х лет до 16 лет 18 пациентов до 10 лет Рис. 1. Возраст детей.

Минимальный вес младшего из детей составил 9,4 кг, средний – 26,2±11,8 кг (рис. 2).

10 пациентов 22 пациента до 15 кг свыше 25 кг 15 пациентов до 25 кг Рис. 2. Вес детей.

Более половины детей весили менее 25 кг, а 10 пациентов имели массу тела менее 15 кг. В большинстве случаев вес детей был ниже, чем у здоровых детей данного возраста (рис. 3). Дети одного возрас та, особенно старшего, по весу существенно отличались между собой.

Это зависело во многом от причины почечной недостаточности.

Основными причинами являлись наследственные факторы и врожденная патология (рис. 4). В большинстве случаев это были гипо и дисплазия почек, врожденный пузырно мочеточниковый рефлюкс (ВПМР), обструктивные нефропатии, нефротический синдром, фокально сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) и пр.

Техника гемодиализа у старших детей мало отличается от ге модиализа у взрослых. Основную проблему представляет лечение детей с массой до 15 кг.

Детям до 3 х лет выполнено 142 ГД, от 4 х до 10 лет – 615 ГД.

В старшей возрастной группе от 11 до 16 лет проведено 797 ГД (рис. 5).

/ 351 / Вес, кг Возраст, лет 0 2 4 6 8 10 12 14 Рис. 3. Соотношение возраста и «сухой» массы тела.

прочие ВПМР 7 гломерулонефрит гипо и дисплазия нефротический синдром ФСГС 3 поликистоз обсруктивная нефропатия 3 Рис. 4. Заболевания, вызвавшие хроническую почечную недостаточность 142 пациента до 3 х лет 797 пациентов до 16 лет 615 пациентов до 10 лет Рис. 5. Распределение количества гемодиализов по возрастным группам.

257 пациентов до 15 кг 777 пациентов 520 пациентов свыше 25 кг до 25 кг Рис. 6. Распределение гемодиализов по весовым группам.

/ 352 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ Однако, поскольку нередко у детей с почечной патологией часто имеет место снижение роста и веса, то наиболее важным фактором, определяющим особенности детского диализа, является масса тела.

Особого внимания требуют дети с весом около 10 кг, таких было двое, им выпонено 45 ГД. Детей до 15 кг было 10 человек, им выпол нено 257 сеансов ГД. Шестерым первые диализы выполнены в нашем Центре.

Как видно из приведенного рисунка, половина диализов выпол нена у детей с массой тела более 25 кг. Эти диализы, после периода адаптации, протекали в основном без осложнений. Более сложны ми являлись гемодиализы у пациентов с массой менее 25 кг, и слож ность имела обратную зависимость от массы тела. В данной работе мы основное внимание уделили программам и методикам диализ ной терапии у детей до 15 кг (n = 10).

В большинстве наблюдений диализы проводились по программе 4—6 раз в неделю по 3—5 часов, исходя из того, что уровень креати нина перед гемодиализом не должен превышать 5 мг%, а гипергидра тация 5% от «сухой» массы тела. В некоторых случаях приходилось проводить гемодиализы в срочном порядке в связи с гипергидратаци ей и отеком легких, плохо корригируемой артериальной гипертонией, гиперкалиемией, а также повышением уровня креатинина более 5 мг%, декомпенсированным метаболическим ацидозом.

Лечение гипертензии Одной из основных проблем, с которыми мы столкнулись в данном случае, была коррекция гипертензии. Сегодня не сущест вует надежных способов определения количества избыточной жидкости. В условиях дефицита времени в период подготовки к трансплантации существует мнение о необходимости проведении ультрафильтрации до получения «коллапса». Однако в ответ на де гидратацию нередко происходит не снижение, а повышение АД с нарушениями ритма. Явными признаками дегидратации является наличие тахикардии и аритмии на следующие сутки после гемодиа лиза, а также снижение артериального давления и появление кож ного зуда. При наличии такой картины увеличение веса на 10% по отношению к достигнутому можно считать «сухим».

Благодаря интенсивному диализному и медикаметозному лече нию в течение 1—2 х месяцев, как правило, удавалось существенно снизить артериальное давление, при этом значимо уменьшались / 353 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ размеры сердца. Но у 64 % детей нормализация артериального давле ния не была достигнута. Они требовали медикаментозной поддерж ки. Одной из причин артериальной гипертонии является, так же как и у взрослых, практически постоянная гипергидратация, поскольку нормальное содержание воды в организме очень кратковременно и ограничивается 1—3 часами в конце и после гемодиализа.

В одном наблюдении интенсивная диализная программа в тече ние 2 х месяцев позволила существенно улучшить гемодинами ческие показатели при вторичной дилатационной кардиомиопатии (Б ной П нин, 10 лет, вес 25,2 кг). Еще в одном наблюдении, благо даря интенсивному диализу нормализовалось артериальное давле ние и уменьшились размеры сердца.

А ов, 9 лет. 21 кг. Д з. Синдром Секкеля. Дисэмбриогенез.

5 ая ст. ХПН, с 19.01.07 ГДФ и ПГД. Анемия. Гипертония. Гипер трофия лев. желудочка. Поступил 15.02. 07. с АД 172/114 Прове дено 24 сеанса ГД (4 6 сеансов в неделю) Вес за это время практи чески не изменился (15.02 — вес 22,3, а 24.03 — вес 22), однако АД Рис. 7. А ов, 9 лет. 21 кг.

/ 354 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ снизилось до 105/75. В значительной степени уменьшились разме ры сердца.

Вывод: у детей с артериальной гипертонией, сердечной патоло гией (дилатационная кардиомиопатия, уремический перикардит), высоким уровнем азотистых метаболитов, значительной преддиа лизной гипергидратацией требуется ежедневный диализ продолжи тельностью 3—5 часов.

Лечение гипотензии Для больных, находящихся на гемодиализе, существуют 2 вида гипотензии: интра и внедиализная. При внедиализной гепотен зии заполнение экстракорпорального контура осуществляется солевыми растворами, альбумином или плазмой, что снижает риск реакции на «кровотечение в диализатор». У больных с интра диализной гипотензией обязателен мониторинг частоты пульса, артериального давления и оксигенации. диализ проводится при относительно низкой температуре (35,5°). С целью стабилизации ОЦК в процессе диализа повышается уровень натрия в диализи рующем растворе, обязательно наличие в нем глюкозы. Нередко внутривенно вводятся солевые растворы и глюкоза. В редких случаях производится инфузия вазопрессоров. Интрадиализная гипотензия, как правило, развивается внезапно и требует экс тренного вмешательства. Этих осложнений, по нашим данным, было 48 — 3% от общего числа диализов и значительно чаще отме чалось у маленьких детей.

Профилактика дисэквилибриум синдрома Дисэквилибриум синдром, или синдром нарушенного равнове сия, возникает в том случае, если быстро снижается высокий уровень мочевины крови. Поскольку мочевина медленно проходит через клеточную мембрану, то при ее снижении вне клетки образу ется осмотический градиент, и вода беспрепятственно переходит в клетку, что приводит к «набуханию» головного мозга. Внутрикле точный отек проявляется повышением внутричерепного давления с раздражением мозговых оболочек и соответствующей клиниче ской картиной (потеря сознания, судороги, расстройства дыхания и т. д.) Этот синдром проявился в представленном ниже примере.

/ 355 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ Ш нов 1,5 года, вес 9,6 кг, рост 81 см. Д з: Синдромом Пиерсо на. Окуло ренальный синдром, 5 ая стадия ХПН. Родился при сро ке гестации 41 неделя, от вторых неосложненных родов, поступил впервые в ОДКБ г. Оренбурга в возрасте 55 дней с развернутой клинической картиной нефротического синдрома.

Родители, по национальности азербайджанцы, являются трою родными сибсами.

Больной рахитичного телосложения, гипотрофичного питания.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно розовой окраски.

Небольшие отеки нижних конечностей. Подкожно жировая клет чатка отсутствует. Периферические лимфоузлы не увеличены. Мы шечная система развита неудовлетворительно. Пульс 124 уд/мин;

артериальное давление: 105/60 мм рт. ст.

У этого ребенка при ежедневном диализе по 3—3,5 часа мы 3 раза получили дисэквилибриум синдром, поскольку уровень мочевины перед гемодиализом обычно составлял около 300 мг/дл.

Высокие уровни мочевины и многократное развитие судорог объяс нется тем, что диализатор заполняли альбумином, и, кроме того, он активно питался мясом и творогом. Т. о. он получал количество белка около 3 г/кг/сутки, что приводило е гиперкатаболизму и ме таболическому ацидозу.

Рис. 8. Ш нов. Вес 9,6 кг Рост 81 см.

/ 356 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ Это наблюдение позволило нам прийти к заключению, что после адаптации маленького ребенка к диализам предпочтительнее подключение на солевых растворах. Альбумин же целесообразно вводить при низком его содержании в крови. Кроме того, при заполнении экстракорпорального контура цитратной плазмой, мы наблюдали образование желе (вследствие нейтрализации цитрата кальцием из диализирующего раствора).

При небольших размерах пациента нетрудно эффективно уда лить мочевину и креатинин из организма, но слишком быстрое вы ведение осмотически активных веществ может привести к разви тию генерализованных судорог. По нашим наблюдениям способст вуют развитию дисэквилибриум синдрома и коллапса обильная еда во время диализа в положении сидя. Поэтому проведение частых, лучше ежедневных диализов, препятствующих значительному по вышению азотистых метаболитов, является лучшей профилакти кой не только дисэквилибриум синдрома, но и гемодинамических осложнений. Кроме того, важно соблюдать режим потребления в том числе и белка. Очень высокий катаболизм является одной из ве дущих причин синдрома нарушенного равновесия.

Коррекция гипоальбуминемии при нефротическом синдроме При данной патологии проведено лечение 6 детям, однако осо бую трудность для лечения представляли маленькие дети. Их было трое. Возраст 2,4—3 года, вес 11—12,6 кг. Им проведено от 17 до гемодиализов ( в среднем 32 сеанса).

З на 3 года, Рост 92 см, вес 15,55кг. Д з: Врожденный нефроти ческий синдром. Массивная альбуминурия, гипоальбуминемия, ар териальная гипертония.

Уровень креатинина в крови 0,2 мг% и мочевины 64 мг%. Задача:

повысить альбумин перед пересадкой. После 23.01.07 девочке прове дено еще 7 гемодиализов при стабильном уровне альбумина в крови, а затем выполнена билатеральная нефрэктомия и трансплантация почки от отца. Состояние в настоящее время удовлетворительное.

Это похожее наблюдение. У ребенка врожденный нефротиче ский синдром (нефросклероз), врожденный гипотиреоз. Содержа ние альбумина в крови — 5 г/л, общего белка 52 г/л. В моче белок 3,395 г/л. Диурез 1600 — 1700 мл. Пульс 110. АД 90/60 мм рт. ст.

Уровень мочевины в крови 20 мг/дл, креатинина 0,2 мг/дл. Здесь также, несмотря на хорошую азотвыделительную функцию почек, / 357 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ Таблица 1. Динамика некоторых клинических и биохимических показателей б ной З ной.

Рис. 9. З ин 2 г. Вес 11, рост / 358 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ с целью снижения потерь альбумина с мочой начата программа ге модиализа с интенсивной ультрафильтрацией. Первый гемодиализ 05.10.07. Всего проведено 60 процедур. Уровень альбумина перед трансплантацией составил 24 г/л.

Третье наблюдение: К ов 3 года, Исходный вес — 17,3, Уровень общего белка — 42 г/л, альбумина 7 г/л. Уровень мочевины и креатинина был нормальным. Ребенку проведено 17 гемодиализов.

В результате выделение мочи практически полностью прекра тилось, а уровень альбумина в крови к моменту трансплантации почки и билатеральной нефрэктомии повысился до 18 г/л.

Таким образом, на основании этих трех наблюдений можно считать, что в случаях массивной альбуминурии, интенсивная ульт рафильтрация в процессе диализов снижает диурез и, соответствен но, потери белка и обеспечивает возможность повышения альбуми на в крови, что способствует успешной трансплантации почки.

Лечение кожного зуда Кожный зуд, требовавший медикаментозных назначений, на блюдали у 4 х детей. У 2 х он был ликвидирован после увеличения «сухой» массы тела. А у 2 х закончился только после пересадки пе Рис. 10. Г ев, 6 лет, 16 кг.

/ 359 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ чени, поскольку причиной его являлась врожденная патология пе чени. Один из таких примеров здесь представлен.

Д з: Дисэмбриогенез, врожденный порок сердца, фиброз печени, дисплазия почек, 5 ая ст. ХПН. Неукротимый кожный зуд. В течение 3 х лет ПД. ГД проводился для подготовки к трансплантации доли печени и почки от матери и с целью ликвидировать зуд. Несмотря на интенсивный диализ и увеличение «сухой» массы, зуд не прекратился и исчез на следующие сутки после трансплантации печени и почек.


Вывод: для лечения кожного зуд, кроме устранения нарушений фосфорно кальциевого обмена, нормализации водного баланса, оптимальным способом м. б. трансплантация печени и почек, или, по видимому, МАРС терапия.

Обеспечение роста и развития Гемодиализ в данной проблеме играет существенную роль, но необходим комплекс мероприятий при ее решении, который обес печивается разными способами: сбалансированным питанием с содержанием белка в пище около 1,5 г/кг массы тела, назначением препаратов эпоэтина и железа для ликвидации анемии, нормализа цией фосфорно кальциевого обмена, назначение гормона роста и т. д. При достаточном сроке наблюдения увеличение роста детей составляло 1—2 см за месяц.

В некоторых случаях в процессе гемодиализа возникали осложне ния (табл. 2). Как видно из таблицы, около 8% гемодиализов у детей Таблица 2. Осложнения на гемодиализе у детей, потребовавшие медикаментозной коррекции Осложнения Количество (n) Дисэквилибриум синдром 9 (0,58%) Артериальная гипертония 56 (3,59%) Гипотензия 48 (3,07%) Кровотечения 12 (0,77%) Тромбозы экстракорпорального контура 7 (0,45%) Кожный зуд 4 (0,25%) Прочие 6 (0,38%) / 360 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ проходят с опасными для жизни осложнениями, требующими экс тренного вмешательства. Из этого следует, что детский диализ нель зя считать обычной процедурой. Поэтому оснащение кадрами и аппа ратурой должно строиться в расчете на постоянное наблюдение и необходимость оказания экстренной (реанимационной) помощи.

ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е • Показаниями к ГД являлись: гиперазотемия, гипергидратация, плохо корригируемая артериальная гипертония, гиперкалие мия, повышение уровня креатинина более 5 мг%, ацидоз, а так же неподдающаяся коррекции гипоальбуминемия вследствие альбуминурии.

• Гемодиализ у маленьких детей нередко осложнялся нарушени ями гемодинамики и судорогами, в связи с этим они требуют постоянного наблюдения медперсонала и мониторинга гемоди намики.

• В качестве сосудистого доступа у маленьких детей целесооб разно использовать: 2 х просветный катетер, 7— 9 F устанав ливаемый в магистральные вены. Обязателен R — контроль.

• Диализатор должен иметь поверхность мембраны (S) числен но приблизительно равную частному от деления массы ребенка в кг (М) на 3:

S=М/3.

• Экстракорпоральный контур при первых диализах, если нет отека легких и резко выраженной гипертензии, должен быть заполнен альбумином (цитратной плазмой заполнять диализа тор нежелательно из за возможности образования желе вслед ствие поступления в контур крови кальция из диализирующе го раствора и связывания цитрата).

• Заполнение диализатора кровью целесообразно проводить с минимальной скоростью (10—15 мл/мин).

• Скорость кровотока оптимальна в пределах 3—8 мл/мин/кг массы тела. Первые диализы, из за возможности развития «дисэквилибриум синдрома» должны проводится с минималь ной скоростью.

• Для адекватной детоксикации и профилактики дисэквилибри ум синдрома диализ должен быть ежедневным. Продолжи тельность диализа может быть ограничена только рамками целесообразности.

/ 361 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ • Гепаринизация: болюс 7—20 ед/кг массы тела: 0,1 мл гепа рина (500 МЕ), разводится на 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия (50 МЕ/мл), из этого раствора набирают 2—5 мл (100—250 МЕ) и разводят до 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия (10—25 МЕ/мл).

• Ошибка в 100—200 мл при удалении жидкости чревата ослож нениями, необходимо не только учитывать последиализную прибавку, но и объем воды на подключение/отключение, а так же полученной при питании во время диализа.

• Скорость ультрафильтрации не должна превышать 25 мл/час/кг массы тела. Если потребность больше, следует проводить циклы ИУФ.

• Диализирующий раствор должен содержать глюкозу. Меньше осложнений, если диализ проводится с К+ 3 или 4 мэкв/л, час то требуется их чередование.

• При ежедневном диализе уровень кальция в диализате должен быть 1,5 или 1,25 ммоль/л.

• Возврат крови следует проводить с минимальной скоростью (10—20 мл/мин). У маленьких детей со склонностью к ги пертензии возможно возвращение крови путем шприцевой инфузии в течении 1—2 часов.

Разработанные методы лечения С целью ликвидации массивной альбуминурии, препятствую щей коррекции содержания альбумина в крови, целесообразно проведение ежедневной интенсивной ультрафильтрации, приво дящей к снижению мочевыделительной функции собственных почек.

Публикации по теме 1. Максименко В. А., Вая Л. В. Особенности гемодиализа у маленьких детей. Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы).

М. 26—27 сентября 2007 г. С. 156–158.

2. В. А. Максименко, Л. В. Вая, Г. М. Сагалович. Особенности гемодиализа у маленьких детей при подготовке к трансплантации. Международный симпозиум «Проблемы экстракорпоральной детоксикации». Доклад.

Кипр. 8—12 октября. 2007 г.

/ 362 / ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ Литература 1. Архипов В. В., Цыбулькина Г. И., Кошелева Л. Н., Гнипов А. П. Хрониче ская почечная недостаточность и гемодиализ у детей (методические ре комендации). СПб, 1993. 24 с.

2. Детский гемодиализ. В кн. «Руководство по диализу». 3 е издание. Гла ва 15. Редакторы Дж. Т. Даугирдас, Пит. Д. Блейк, Тодд С. Инг. Перевод с англ. А. Ю. Денисова и В. Ю. Шило. С. 622—631.

3. Зверев Д. В. Клинический опыт: организация лечения детей с ОПН в ОРИТ многопрофильного стационара. Доклад. Международный симпозиум.

Проблемы экстракорпоральной детоксикации. Доклад Кипр. 8—12 октяб ря. 2007 г.

4. Ярустовский М. Б., Григорьянц Р. Г., Абрамян М. В., Томаровский О. В., Гептнер Р. А., Балыкбаева Л. Г. Заместительная почечная терапия у детей после радикальной коррекции сложных врожденных пороков серд ца. Журнал «Нефрология и диализ». Т. 6. 2004 г. № 1.

5. Carla Simao, Fernando Batista, Zelia Patricio. NUTRITIONAL ASSESS MENT OF CHILDREN WITH CHRONIC RENAL FAILURE: USEFUL NESS OF BIOELECTRICAL IMPEDANCE. World Congress of Nefrology.

Berlin, 2003.[M861] 6. Doncherwolche R., Bunchman T. Hemodialysis. Modalities and Management in infants and Small Children. Pediatric Nephrology 1994;

8: 103—106.

7. Fleming F., Bohn D., Edwards H. et al. Renal replacement therapy after repair congenital heart disease in children. J Thorac Cardio vasc Surg 1995;

109:

322—331.

8. H. Ziolovska, M. Brzewski, M. Roszkowska Blaim. Arterial changes in pediatric patients with ESRD. World Congress of Nefrology. Berlin, 2003.[M866] № госрегистрации УДК 616.36 008.64 089.843:616 073. Шифр темы РАЗРАБОТКА КОНЦЕПЦИИ И ПЕРВИЧНАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ WEB ИНТЕГРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИИ КАРДИООПЕРАЦИОННЫХ Е. В. Флеров, В. В. Стекольников, И. Н. Саблин, Ш. С. Батчаев, О. Г. Бройтман, В. А. Толмачев, В. В. Шевченко, А. Б. Баньков ВВЕДЕНИЕ Многолетний опыт использования компьютерных технологий в операционной показывает, что основным направлением внедрения компьютерных технологий в анестезиологию становится «Web интеграция» информации с использованием современных дости жений компьютерных и телекоммуникационных технологий. Ин формационный базис анестезиологии составляется из цифровых массивов параметров контроля состояния и исследования пациен та, статьей, руководств, монографий, методических рекомендаций, справочников, докладов, дискуссий, методических видеофильмов и т. д. «Web интеграция» — это система сведения данных из раз личных источников в единое информационное пространство c применением Web технологий. Гранями «Web интеграции» стано вится Web телемониторинг и базы данных компьютерных анесте зиологических карт, Web камеры с броузером, IP телефония, видеоконференцсвязь, электронные книги, инструкции, стандар ты, протоколы, рекомендации и т. д., Web кастинг ( доклады, лек ции, записанные на сервере), Web трансляция (прямая Internet трансляция докладов лекций, семинаров и т. д.).


«Web интеграция» — это система сведения данных из различ ных источников в единое информационное пространство c приме нением различных Web технологий, т. е. внедрение механизмов, процедур и технологий, которые позволяют связать в едином информационном пространстве разнообразные приложения. Мы / 364 / РАЗРАБОТКА КОНЦЕПЦИИ И ПЕРВИЧНАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ WEB ИНТЕГРАЦИИ...

понимаем под Web интеграцией определенную форму, методы обработки и представления внутренних и внешних информацион ных ресурсов при помощи Web технологий. Web интеграция дает возможность более эффективно использовать информационную систему, повысить ее управляемость, контролировать ее, упростить взаимодействие между ее структурными подразделениями. Суть Web интеграции в том, что с помощью Web технологий пользо ватель получает доступ к разным приложениям и ко всей инфор мации, хранящейся в разных базах данных, а также к данным из других источников.

ОС Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Процесс Web интеграции заключается в создании информацион ного ресурса (портала, сайта) путем сведения воедино данных из различных источников, позволяющего «расконсервировать» анесте зиологическую информацию, сохраняемую «внутри» операционной и предоставить пользователю доступ к необходимой для него ин формации, достаточной для принятия обоснованных решений (обес печение безопасности больного во время анестезии, дистанционное обучение и консультирование, научная работа, контроль состояния пациента и профессионализма сотрудников, экономия времени анестезиолога в получении информации и помощи), т. е. разработка концепции и реализация Web интеграции анестезиологической ин формации 4 операционных отдела хирургии сердца РНЦХ им. акад.

Б. В. Петровского РАМН на сайте http://tele.med.ru и оценка воз можности применения ее для дистанционного консультирования и обучения в анестезиологии, а также обеспечение безопасности паци ента во время анестезии.

Методы: компьютерная сеть, объединяющая 4 мониторно компьютерные системы на базе РС, автоматизирующих ведение анестезиологической карты;

web серверы на базе Linux и Apache, обеспечивающие передачу данных в Internet;

web камеры «Sony SNC RZ30N» и «Panasonic BL C10»;

видео серверы «AXIS 241QA», системы IP видеотелефонии «Skype».

Web интеграция информации предполагает тесное взаимо действие врачей различных специальностей, инженеров электрон щиков, программистов, специалистов по телекоммуникациям, врачей администраторов, системных администраторов сетей, ак тивно использующих компьютерные технологии в повседневной / 365 / РАЗРАБОТКА КОНЦЕПЦИИ И ПЕРВИЧНАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ WEB ИНТЕГРАЦИИ...

Рис. 1. Вид анестезиологической карты до 2007 года.

практике, четко представляющих прохождение и управление ме дицинской и экономической информацией в своем лечебном учреж дении.

В настоящее время создан информационный ресурс (сайт) http://tele.med.ru, в котором сделаны первые шаги по web интегра ции анестезиологической информации. База компьютерных анесте зиологических карт с возможностью ее просмотра в реальном време ни – основная часть сайта. С любого компьютера, подключенного к Интернету, из базы данных доступны компьютерные анестезиологи ческие карты операций за последние 3 года и текущие в реальном времени, а также цифровые фотографии операционного поля. В кар те отражаются все нюансы динамики параметров кровообращения, вентиляции, газообмена и спектрального анализа ЭЭГ (последнее — до сентября 2007 г.) вместе с комментариями о вводимых препара тах, этапах операции и аппаратных воздействий. В настоящее время компьютерная анестезиологическая карта, доступная анестезиологу через Интернет, изменена и имеет вид, представленный на рис. 2.

В 1999 г. в РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН в дополне ние к существующей с 1992 г. компьютерной сети операционного блока был установлен специальный сервер с математическим обес печением для объединения анестезиологической и хирургической / 366 / РАЗРАБОТКА КОНЦЕПЦИИ И ПЕРВИЧНАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ WEB ИНТЕГРАЦИИ...

Рис. 2. Вид анестезиологической карты после 2007 года.

видеоинформации и обеспечения удаленного доступа по каналам Internet. Этот сервер реализован с использованием операционной системы Linux. Сервер обеспечивает Internet доступ для контроля состояния пациента в реальном времени к архиву анестезиологи ческих карт, цифровым фотографиям операционного поля. Для on line real time передачи информации в Internet до 2007 г. исполь зовались перспективные системы на базе технологии «thin client».

Технология «тонкого клиента» предполагает использование недорогих, бездисковых специализированных высоконадежных устройств с матобеспечением сбора и обработки информации с передачей в реальном времени информации на центральный сер вер. С 2007 г. используется следующий алгоритм передачи данных:

мониторно компьютерная система в операционной сеть сервер Internet. Таким образом, через сайт доступна анестезиологическая карта оперируемого больного в режиме on line real time, а также база компьютерных анестезиологических карт за последние 3 года.

Через сайт доступны изображения операционного поля, получа емые с четырех web камер «Sony SNC RZ30N» c PTZ управлени ем через Internet, с 25 кратным оптическим зумом во всех четырех кардиохирургических операционых в режиме реального времени.

Также через сайт доступны изображения общего вида оперирущей / 367 / РАЗРАБОТКА КОНЦЕПЦИИ И ПЕРВИЧНАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ WEB ИНТЕГРАЦИИ...

бригады хирургов, анестезиологов, перфузиологов, врачей функ ционалистов ( в режиме реального времени) в каждой из четырех кардиохирургических операционных, что осуществляется посред ством 4 х web камер «Panasonic BL C10». Все камеры интегрирова ны в сайт в виде отдельных всплывающих окон, что удобно при навигации по сайту и не требует открытия дополнительных полно ценных окон и вкладок. Дополнительно на сайте доступны изобра жения с двух четырехканальных видеосерверов «Axis 241QA», предназначенных для web визуализации с высоким разрешением работы хирурга и анестезиолога, а также экранов анестезиологиче ских мониторов, транспищеводного ультразвукового и рентгенов ского изображения, где отражаются динамика параметров состоя ния пациента, их цифровые значения и комментарии, вводимые анестезиологической сестрой.

Web кастинг – новый, эффективный метод дистанционного обучения реализован в нескольких разделах сайта и представлен в виде следующих страниц: «web презентации»;

«web видео»;

«видеолекции»;

«подкасты лаборатории»;

«статьи и публикации»;

«потоковое видео». Раздел «web презентации» состоит из списка лекций по специальности «анестезиология реаниматология», где представлены лекции академиков, профессоров и ведущих специа листов в области анестезиологии реаниматологии нашего Центра и других научных медицинских учреждений г. Москвы. Каждая презентация представлена в виде отдельного всплывающего окна с удобной навигацией, что позволяет не покидать страницу с со спи ском лекций и легко управлять презентацией. Презентации пред ставлены в виде Flash приложений, что уменьшает их размеры в не сколько раз, обеспечивает быструю загрузку и возможность начала презентации без ожидания полной загрузки приложения.

Также Flash приложения являются кросс платформенными, что позволя ет просматривать их на компьютере с любой операционной систе мой. Раздел «web видео» представлен в виде списка видеофайлов, где анестезиолог может ознакомиться с различными видеоматериа лами высокого качества на интересующую тему — видеофрагменты мастер классов по анестезиологии реаниматологии, видов анесте зии, катетеризации центральных и периферических вен, катетриза ции артерий, телеконсультирования, различных кардиоопераций и т. д. Данный раздел сайта также представлен в виде Flash прило жений, что дает возможность быстрой загрузки и качественного просмотра. Раздел «статьи и публикации» представлен списком, где можно посмотреть интересующую статью, разместить свою и т. д.

/ 368 / РАЗРАБОТКА КОНЦЕПЦИИ И ПЕРВИЧНАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ WEB ИНТЕГРАЦИИ...

Раздел «видеолекции» представлен в виде списка лекций, где веду щие специалисты рассказывают о той или иной тематике. Доста точно вызвать интересующую тему лекцию и во всплавающем окне запускается Flash презентация в виде ролика с видеоизображени ем автора лекции и самостоятельной навигацией лекционным мате риалом. Раздел «подкасты лаборатории» — это новый раздел, на котором размещены небольшие видеоматериалы высокого качества по какой либо определенной тематике. Целевая аудитория этих подкастов – анестезиологи, пользователи персональных компьюте ров или портативных проигрывателей, имеющих доступ в Интер нет. Подкасты загружаются и распологаются на подкаст терминале компании Apple и доступны через данный раздел сайта. По своей сути подкасты являются видеоблогами, технологической базой ко торых является формат RSS. Любой анестезиолог нашего Центра может записать свой подкаст о проведенной ранее анестезии (осо бенности, нюансы, трудности и т. д.) и далее разместить в директо рию подкастов, таким образом делясь опытом со своими коллегами.

Раздел «потоковое видео» предполагает создание видеопотоков в режиме реального времени во время проведения научных конфе ренций, симпозиумов, дистанционных циклов из аудиторий, опера ционных и т. д. Для создания потокового видео может использо ваться персональный компьютер фирмы «Apple» с операционной системой «Macintosh» с установленной программой «QuickTime Broadcaster». Программа создает видеопоток с любого видеодевай са, формирует файл в формате.mov и складывает в указаном месте сервера ( в нашем случае – директория «потоковое видео»). Необ ходимо отметить, что передача видеопотока возможно по сети Wi Fi, что делает эту технологию мобильной и абсолютно легко осуществимой с любой точки, где есть интернет или локальная сеть.

На сайте имеется раздел «новости», где публикуется полный от чет обо всех симпозиумах, конгрессах, заседаниях научных об ществ, а также о всех новых технологиях в области анестезиологии и реаниматологии, а ткже различных значимых событиях в жизни нашего Центра и в области ИТ технологий.

Раздел «наши друзья» представлен в виде баннерных ссылок на дружественные сайты, с помощью которых анестезиолог может бы стро найти интересующую его информацию, установить контакт со своим коллегой.

Сайт также представлен в версии для PDA (КПК) и wap версии, что дает возможность анестезиологу пользоваться всеми разделами и сервисами сайта при помощи карманного компьютера (КПК) / 369 / РАЗРАБОТКА КОНЦЕПЦИИ И ПЕРВИЧНАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ WEB ИНТЕГРАЦИИ...

Рис. 3. Интегрированный просмотр информации из операционной.

или мобильного телефона. Сочетание систем IP видеотелефонии «Skype» в операционной, Web камер и Internet доступа к анестези ологической информации позволяет осуществлять эффективный дистанционный контроль, консультацию (рис. 3).

Мобильный доступ в Internet (GPRS, EDGE, NMT 2000, Wi Fi) в условиях веб доступа к информации позволяет руково дителям легко контролировать со своего компьютера или КПК ситуацию в операционной. Повсеместное распространение стан дарта GSM, при отсутствии вышеукзанных вариантов доступа в Интернет, позволяет осуществлять контроль с помощью мобиль ного телефона.

ЗА К Л Ю Ч Е Н И Е Web интеграция анестезиологической информации позволяет улучшить контроль состояния пациента и безопасность анестезии, эффективно использовать массивы данных различных медицин ских учреждений для объективного анализа и научной работы, повысить уровень профессиональной подготовки анестезиолога и в конечном итоге поднимет на новый уровень обеспечение безопасно сти и комфорта анестезии.

/ 370 / РАЗРАБОТКА КОНЦЕПЦИИ И ПЕРВИЧНАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ WEB ИНТЕГРАЦИИ...

При создании информационного ресурса (сайта) для web инте грации информации в анестезиологии могут возникать проблемы, обусловленные следующими факторами:

• наличие нескольких операционных систем вызывает необходи мость проведения кросс платформенной интеграции;

• старые и «унаследованные» базы данных, постороенные не на базе архитектуры клиент сервер, не всегда могут быть интег рированы в ресурс (сайт);

• приложения, прежде всего, написанные сторонними разработ чиками и фирмами, могут не иметь Web интерфейсов и/или документированных API интерфейсов, что затрудняет их ин теграцию.

Доступ к сайту организован для всех пользователей. Руководите ли с помощью сайта получают инструмент контроля за ключевыми параметрами деятельности сотрудников, отделения в целом. Для руководителей сайт — это канал взаимодействия с сотрудниками, ресурс укрепления организации труда сотрудников;

для анестезиоло гов — лучший способ решать производственные вопросы. Анестезио логи получают агрегированную внутреннюю и внешнюю информа цию и доступ к различным приложениям. Через сайт пользователи получают всю необходимую для работы информацию и инструмен ты. Информация на портале отображается в зависимости от заранее заданного «профиля» пользователя, т. е. некоторые разделы сайта (все анестезиологические карты – текущие и архив) защищены паро лем от случайных посетителей сайта (неспециалистов).

Для руководителя подразделения повышение управляемости де ятельностью сотрудников, а для анестезиологов повышение уровня безопасности проводимой анестезии посредством использования ресурсов сайта выражается в решении следующих задач:

• устранение различия в «языке» отдельными сотрудниками бла годаря использованию единых форматов распространения ин формации;

• минимизация искажений информации при ее прохождении по многочисленным вертикальным и горизонтальным каналам внутри организации;

• упрощение процесса обучения сотрудников;

• обеспечение своевременного доступа к информации.

Все это позволяет рассматривать web интеграцию как систему управления знаниями, охватывающую большую часть анестезиоло / 371 / СОДЕРЖАНИЕ гической информации. На наш взгляд, при создании информациан ного ресурса (сайта), призванного для web интеграции анестезио логической информации, необходимо придерживаться нескольких принципов:

• интеграция данных и приложений в информационный ресурс (сайт);

• визуализация информации при помощи Web браузера, благо даря чему исчезает необходимость в установке и поддержке «тяжелых» клиентских приложений;

• гибкость, масштабируемость и открытость создаваемых реше ний, которые достигаются благодаря использованию HTML, XML, Java, SWF;

• единый и интуитивно понятный web интерфейс для работы с данными и приложениями.

№ госрегистрации 01.2. УДК 616.12 089.5:681. Шифр темы 552.



Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 ||
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.