авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
-- [ Страница 1 ] --

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА

_

На правах рукописи

КАГРАМАНОВА ЖАННА АРУТЮНОВНА

РАЗРАБОТКА И ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ИММУНОТЕРАПИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТКИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ.

14.01.01 – АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ 14.03.09 –КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ И АЛЛЕРГОЛОГИЯ Диссертация на соискание учной степени доктора медицинских наук

.

Научные консультанты:

академик РАН, доктор медицинских наук, профессор А.Н. СТРИЖАКОВ Доктор биологических наук, профессор В.В. МАЛИНОВСКАЯ Москва - ОГЛАВЛЕНИЕ ОГЛАВЛЕНИЕ............................................................................................................ Список используемых сокращений............................................................. Введение.................................................................................................................... ГЛАВА 1. Патогенез, диагностика и принципы лечения острых и хронических заболеваний матки и придатков (обзор литературы)............................................................................................ 1.1. Патогенез острых и хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков................................................................................................ 1.2. Роль нарушений иммунитета в патогенезе острых и хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков.. 1.3. Современные методы комплексной клинико-иммунологической диагностики воспалительных заболеваний матки и ее придатков... 1.4. Принципы терапии больных острыми и хроническими воспалительными заболеваниями матки и ее придатков...................... 1.5. Современные принципы комплексной реабилитации больных воспалительными заболеваниями матки и ее придатков для сохранения репродуктивной функции.................................................... ГЛАВА 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования............................................................... 2.1. Клиническая характеристика обследованных больных................ 2.1.1. Клиническая характеристика больных острым и хроническим эндометритом..................................................................................................................................... 2.1.2. Клиническая характеристика больных острым сальпингоофоритом...................................................................................................................................................................... 2.1.3. Клиническая характеристика женщин на этапе реабилитации с нарушениями менструальной функции, перенесших острый сальпингоофорит............................................................................................................................. 2.1.4. Клиническая характеристика больных хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения...................................................

................... 2.1.5. Клиническая характеристика женщин с хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения в сочетании с вульвовагинитом и цервицитом...................................................................................................................................... 2.1.6. Клиническая характеристика больных гнойными воспалительными образованиями придатков матки.............................................. 2.2. Методы исследования...................................................................................... 2.2.1. Методы инструментальной диагностики........................................................... 2.2.2. Лабораторные методы исследования.................................................................. 2.3. Статистическая обработка результатов.................................................. ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований. Патогенез, обоснование и разработка клинико-иммунологической диагностики и иммунотерапии воспалительных заболеваний матки и придатков.............................................................................................. 3.1. Клинико-иммунологическая диагностика и разработка комплексной терапии больных эндометритом........................................... 3.2. Патогенетическое обоснование и разработка алгоритма комплексной диагностики и лечения острого сальпингоофорита... 3.3. Хронический сальпингоофорит в стадии обострения................... 3.4. Оптимизация комплексной терапии хронического сальпингоофорита в стадии обострения в сочетании с вульвовагинитом.................................................................................................... 3.5. Разработка локальной иммунотерапии цервицита у женщин.. 3.6. Клинико-иммунологическая диагностика и комплексная терапия больных гнойными воспалительными образованиями придатков матки........................................................................................................ ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ................................................................................................. Практические рекомендации...................................................................... Список литературы........................................................................................... Список используемых сокращений АГ – антиген АТ – антитело АФП – абсолютный фагоцитарный показатель ВБН – вирус болезни Ньюкасла ВИ – вирусная инфекция ВЗМП – воспалительные заболевания матки и придатков ГКГС – главный комплекс гистосовместимости ГНТ – гиперчувствительность немедленного типа ДК – дендритные клетки ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ЕК – естественные киллеры ИЛ – интерлейкин ИФА – иммуноферментный анализ ИФН – интерферон рИФН – рекомбинантный интерферон ИФН статус – интерфероновый статус -ИФН – альфа интерферон -ИФН – бета интерферон -ИФН – гамма интерферон МЕ – международные единицы НИС – неспецифическая иммуносупрессия РНК – рибонуклеиновая кислота РГА – реакция гемагглютинации РТГА – реакция торможения гемагглютинации ТКР – Т клеточный рецептор ФГА – фитогемагглютинин ФИ – фагоцитарный индекс ФЧ – фагоцитарное число ФНО – фактор некроза опухоли ЦТЛ – цитотоксические лимфоциты CD (cluster differentiation или cell differentiation antigens) – кластер дифференцировки CD-3 – зрелые Т-лимфоциты CD-4 – Т-хелперы-индукторы CD-8–Т-супрессоры – цитотоксические лимфоциты CD-16-(NK) – естественные киллеры CD-20 –зрелые В-лимфоциты CD-25-(IL-2R) – альфа субъединица рецептора для интерлейкина CD-95 – Fas-рецептор (ранний маркер апоптоза) CD38 –кортикальные тимоциты, незрелые Т- и В-лимфоциты CD-54 –молекулы межклеточной адгезии лимфоцитов CD-56 – Т-киллеры CD-11b – молекулы межклеточной адгезии нейтрофилов IgG –иммуноглобулины класса G IgM – иммуноглобулины класса M IgA – иммуноглобулины класса A HLADR антиген главного комплекса гистосовместимости 2 класса n – объем выборки (число обследованных больных) p – достоверность различий между параметрами двух групп больных Введение Актуальность проблемы Воспалительные заболевания матки и придатков (ВЗМП) у женщин по-прежнему занимают первое место в структуре гинекологических заболеваний (Стрижаков А.Н., 2006;

Адамян Л.В., 2009;

Подзолкова Н.М., 2010). Этому способствуют социальное и экологическое неблагополучие, а также высокий уровень репродуктивно-значимых внутриклеточных инфекций с одной стороны, потеря достижений «эры антибиотиков» с другой, возрастающая их устойчивость, приводящие к несостоятельности иммунной системы, создают новые механизмы борьбы с воспалением.

Острые ВЗМП приводят к нарушению менструальной и репродуктивной функции, развитию осложненных форм эндометрита, сальпингита, оофорита, гнойных воспалительных образований придатков матки и тазового перитонита. Это приводит к длительному хроническому течению с развитием спаечного процесса, бесплодия и эктопической беременности.

Рецидивы ВЗМП связаны с появлением антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, незавершенным фагоцитозом, а также неполноценным восстановлением иммунной системы, которая формирует воспалительный ответ и от нормального состояния которой зависит развитие нормальной защитной воспалительной реакции (Серов В.Н., 2000).

Ведущая роль в патогенезе сальпингоофорита и эндометрита принадлежит нарушению функции иммунной системы, комплексное определение которой необходимо для разработки адекватной иммунокоррекции. По данным современной литературы, предлагаемая тема представляет совокупность актуальных вопросов гинекологии и является современной в контексте проводимых клинико иммунологических исследований (Савельева Г.М., 1997;

Краснопольский В.И., 2010).

В патогенезе хронических воспалительных заболеваний матки и придатков важную роль играют нарушения взаимодействия между клетками неспецифического и специфического звеньев иммунной системы, которые обеспечиваются цитокинами (Хаитов Р.М., 1996). Их роль в патогенезе ВЗМП доказана. В последние годы появились новые данные о ключевой роли цитокинов – низкомолекулярных белковых медиаторов межклеточных взаимодействий в иммунном ответе в патогенезе развития защитных воспалительных реакций и регуляции их проявлений в ответ на инфекции (Черных Е.Р. и соавт., 2005;

Кетлинский С.А. и соавт., 2008;

Hancook J.T. et al., 2001;

Blan K.S. et al., 2007;

Cinel J. et al., 2009;

Axelsson J. et al., 2010). Провоспалительные цитокины индуцируют активацию неспецифических факторов противоинфекционной защиты женского организма и антигенспецифического иммунного ответа (Минаев С.В., 2004).

Однако определение цитокинов иммунной системы в качестве маркеров воспаления и прогнозирования осложненного течения с обоснованием эффективности иммунокоррекции при острых и хронических формах ВЗМП остается малоизученной. Это делает актуальным комплексную оценку состояния всех основных звеньев иммунной системы и цитокинов как в сыворотке крови, так и биологических жидкостях и их сопряженность с клиническими симптомами ВЗМП, что позволяет определить степень распространения и выраженности воспалительного процесса и прогнозировать течение и исход заболевания.

Соответственно актуальным является и разработка новых алгоритмов диагностики, прогноза и своевременного контроля заболеваемости. В то же время остаются недостаточно отработанными патогенетические обоснованные критерии адекватной оценки степени и типа дисфункций иммунной и интерфероновой системы, механизмы взаимодействия всех звеньев иммунной системы в совокупности, прогноза острых и хронических форм ВЗМП, показаний к иммунокоррекции новыми формами рекомбинантного интерферона-2 и алгоритмов комплексной терапии.

Вопросы комплексной диагностики и новых подходов к лечению острых и хронических воспалительных заболеваний матки и придатков вирусной и микробной этиологии остаются актуальными в современной гинекологической практике, что имеет важное социальное значение для сохранения репродуктивной функции женщин (Адамян Л.В., 1999;

Подзолкова Н.М., 2004).

Разработка современных методов ранней диагностики и комплексной терапии ВЗМП позволит предупредить развитие таких осложнений, как развитие спаечного процесса, бесплодия, эктопической беременности (Стрижаков А.Н. и соавт., 1999;

Зуев В.М., 1998;

Краснопольский В.И., 1999). В то же время восстановление неполноценного функционирования иммунной системы необходимо для усиления активности антибактериальной терапии.

Решение этих проблем является актуальным, т.к., своевременное и адекватное лечение острых воспалительных процессов у молодых женщин может предупредить переход заболевания в хроническое течение.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные комплексной терапии гнойных воспалительных заболеваний матки и придатков, проблема возникновения рецидивов воспалительных процессов остается актуальной.

Улучшение результатов диагностики, прогноз лечения и профилактики ВЗМП в настоящее время признается социально-значимой чрезвычайно актуальной научно-практической проблемой и требует разработки новых алгоритмов мониторинга воспалительной реакции и коррекции иммунодефицитов новыми классами иммуномодуляторов (Ершов Ф.И., 1996). В условиях распространенной вирусной и микст инфекции широкое применение нашли препараты интерферона- (Малиновская В.В. и соавт., 2001). Для повышения их эффективности при лечении ВЗМП требуется разработка новых подходов к интерферонокоррекции и на их основе новых алгоритмов комплексной терапии.

Все вышеизложенное выдвигает необходимость разработки новых информативных подходов к диагностике, прогнозированию течения и комплексной терапии ВЗМП в ряд актуальных задач, решение которых необходимо для улучшения клинических результатов.

Таким образом, актуальность данной проблемы диагностики и лечения воспалительных заболеваний матки и придатков свидетельствуют о целесообразности совершенствования методов комплексной клинико-иммунологической диагностики, что позволит разработать дифференцированный подход к комплексной терапии воспалительных заболеваний матки и ее придатков. Эти вопросы изучены недостаточно, что и определило цель проведенных исследований.

Цель исследования:

– обосновать и разработать алгоритмы и принципы комплексной клинико-иммунологической диагностики и терапии воспалительных заболеваний матки и придатков на основе определения новых данных патогенеза.

Задачи:

1. Определить клинические формы и стадии воспалительных заболеваний матки и ее придатков по степени распространения и вариантам течения;

2. Установить роль репродуктивно-значимых внутриклеточных инфекций в патогенезе острых и хронических ВЗМП;

3. Выявить нарушения функционального состояния иммунной, интерфероновой и цитокиновой систем в зависимости от клинической формы, стадии ВЗМП;

4. Установить новые данные патогенеза острых и хронических ВЗПМ по характеру межклеточного взаимодействия, а так же соотношению величин про-, противовоспалительных и регуляторных цитокинов, их динамику изменения для прогноза течения, исхода ВЗМП;

5. Выявить отличительные особенности механизма патогенеза сальпингоофорита в зависимости от стадии;

6. Разработать алгоритм комплексной клинико-инструментальной и иммунологической диагностики для прогноза эффективности терапии ВЗМП;

7. Определить тяжесть клинического течения, степень развития локальной и системной воспалительной реакции для обоснования общей и местной терапии острого и хронического эндометрита;

8. Обосновать метод коррекции нарушенной менструальной функции в периоде реабилитации больных, перенесших острый сальпингоофорит;

9. Разработать тактику дифференцированного подхода к хирургическому лечению больных гнойными воспалительными образованиями придатков матки и послеоперационную иммунореабилитацию;

Изучить отдаленные результаты эффективности иммунотерапии с 10.

использованием интерферона-2b у больных воспалительными заболеваниями матки и ее придатков.

Научная новизна Впервые в клинической гинекологии получены новые данные о патогенезе острых и хронических воспалительных заболеваний матки и придатков, которые проанализированы на основании комплексной функциональной оценки цитокиновой, иммунной и интерфероновой систем, как на местном, так и на системном уровне.

Впервые на основании проведенного комплексного клинико иммунологического обследования больных острым сальпингоофоритом определены новые направления патогенеза, а именно: снижение противоинфекционного потенциала, активация Th-1 типа иммунного ответа, дисбаланс гуморального и макрофагально-моноцитарного звена (снижение АФП, ФИ), повышение спонтанных уровней провоспалительных цитокинов (IL1, TNF-, IL6, IL8), что является маркером вирусной активации острого сальпингоофорита. Новизной научной работы является обоснование общих и отличительных патогенетических особенностей различных стадий и форм эндометрита и сальпингоофорита в зависимости от давности и степени развития воспалительного процесса на основании клинико-инструментальных и иммунологических исследований.

Полученные данные о механизмах межклеточного взаимодействия цитокинов и иммунокомпетентных клеток позволили по-новому раскрыть современные представления о патогенезе для прогноза течения, исхода, степени эффективности иммунотерапии острого сальпингоофорита.

С учетом полученных патогенетических особенностей, усовершенствована и расширена комплексная клинико-иммунологическая диагностика, что позволило прогнозировать тяжесть течения и исход ВЗМП.

Определен характер и степень нарушений местной и общей воспалительной реакции, тяжесть клинического течения, степень развития воспаления, обоснована и разработана тактика общей и местной иммунотерапии новой формой препарата больных эндометритом и сальпингоофоритом.

Обоснована и разработана тактика хирургического лечения и послеоперационная реабилитация больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки. Предложены алгоритмы комплексной диагностики и лечения острых и хронических форм воспалительных заболеваний матки и ее придатков.

Впервые на основании проведенных клинических исследований эффективности, переносимости и безопасности новых лекарственных форм препарата интерферон – 1 000 000 МЕ, интерферон-гель 40 000 МЕ разработаны и обоснованы принципы патогенетической иммунотерапии больных хроническим сальпингоофоритом в сочетании с вульвовагинитом при герпесвирусной инфекции.

Впервые разработан новый «способ лечения доброкачественных заболеваний шейки матки». Получен патент на изобретение № «Способ лечения доброкачественных заболеваний шейки матки».

Научно-практическая значимость работы Представлены для внедрения в практическое здравоохранение обоснованные и разработанные алгоритмы и принципы комплексной клинико-иммунологической диагностики острых и хронических воспалительных заболеваний матки и придатков, этапы восстановительного лечения и гормональной коррекции менструальной и репродуктивной функции после перенесенного острого сальпингоофорита.

Разработан и внедрн в практику комплекс лечебных мероприятий для больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки, позволяющих уменьшить частоту послеоперационных осложнений, улучшить отдалнные результаты лечения, минимизировать частоту рецидивов, сохранить репродуктивную и менструальную функцию.

Разработанные принципы консервативной (антибактериальной и иммунокорригирующей), хирургической (традиционной и малоинвазивной) и восстановительной терапии (физиотерапии и гормональной) с разной степенью способствовали сокращению сроков выздоровления, улучшению ближайших и отдалнных результатов, более полной и скорой социально-трудовой реабилитации женщин.

Предложенный комплекс консервативных и хирургических методов лечения в условиях ГКБ № 61 и ГКБ № 7 департамента здравоохранения г. Москвы способствует улучшению результатов лечения ВЗМП.

Разработаны практические рекомендации по лечению больных острым и хроническим сальпингоофоритом и эндометритом, доступные для широкого практического применения и внедрения в работу медицинских учреждений.

Внедрение в практику Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертации, внедрены в клиническую практику гинекологических отделений ГКБ № 61 и ГКБ № 7 г. Москвы. Результаты диссертационной работы используются в лекционном курсе и на семинарских занятиях на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Апробация результатов исследования. Апробация результатов диссертационной работы состоялась на совместном заседании кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России и кафедры клинической иммунологии и аллергологии факультета последипломного профессионального образования врачей ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.

И.М. Сеченова Минздрава России. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены:

• На международном Конгрессе «Эндоскопия в гинекологии», Москва, 1999.

• На VII Всероссийском научном Форуме с международным участием им.

академика В.И. Иоффе, Санкт-Петербург, 2003.

• На VIII Всероссийском Форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2004.

• На IХ Всероссийском научном форуме «Дни иммунологии в Санкт Петербурге», 2005.

• На II-й Российской школе по иммунотерапии, Новороссийск, 2005.

• На Х Всероссийском Форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2006.

• На Международном Конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». – Москва, 2007.

• На IX Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя», Москва, 2007.

• На XI Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя», Москва, 2009.

• На научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов Ханты-Мансийского национального округа – Югра, Сургут, 2008, 2011, 2012.

• На VIII Международном Конгрессе по репродуктивной медицине, Москва, 2014.

По материалам диссертационной работы: устных докладов 11, опубликовано по теме диссертации 57 научных работ, из них 16 статей входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК РФ». Получен патент на изобретение № 2483720 от 10.06.2013. «Способ лечения доброкачественных заболеваний шейки матки».

Объм и структура диссертационной работы Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 313 страницах текста, иллюстрирована 62 таблицами и 53 рисунками.

Список литературы включает 301 источника (192 отечественных и 109 зарубежных авторов).

Работа выполнена на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (зав. кафедрой – академик РАН, заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Премий Правительства РФ, д.м.н., профессор А.Н. Стрижаков.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Степень выраженности клинических проявлений и тяжести течения ВЗМП зависит от активации внутриклеточных микст инфекций, что играет большую роль в прогнозе течения заболевания и эффективности терапии.

2. Определение новых данных патогенеза о механизмах межклеточных взаимодействий цитокинов и иммунокомпетентных клеток дает возможность разработать алгоритмы и усовершенствовать принципы комплексной диагностики и лечения воспалительных заболеваний матки и придатков.

3. Оценка уровня цитокинов в аспирате эндометрия и в сыворотке крови у больных острым эндометритом позволяет обосновать процессы развития, степень распространения локального воспаления и регулировать противовоспалительный иммунный ответ.

4. В ходе клинико-лабораторной диагностики доказано, что общность механизмов иммунозаместительного действия рекомбинантного ИФН- на нейтрофилы у больных с нарушенной иммунной системой при ВЗМП равноценно уровню эндогенного ИФН- у пациентов с нормальным функционированием иммунной системы.

5. Установлено улучшение результатов хирургического лечения гнойно воспалительных заболеваний, сокращение сроков лечения, выраженное противовоспалительное действие и доказана клиническая эффективность применения новых форм препарата (интерферон-гель, интерферон 500 000 МЕ, интерферон 1 000 000 МЕ), что оказывает более выраженный клинический эффект, в том числе в отношении показателей местного и системного иммунитета.

ГЛАВА 1.

Патогенез, диагностика и принципы лечения острых и хронических заболеваний матки и придатков (обзор литературы) 1.1. Патогенез острых и хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков Воспалительные заболевания матки и придатков (ВЗМП) у женщин по-прежнему занимают первое место в структуре гинекологических заболеваний (Стрижаков А.Н., 2006;

Адамян Л.В., 2009;

Подзолкова Н.М., 2010). Вопросы патогенеза, диагностики и лечения в литературе освещены неоднозначно, а изложенные результаты исследований недостаточно полно решают данную проблему. Перенесенные острые формы ВЗМП являются причиной нарушения менструальной и репродуктивной функции, развития осложненных форм эндометрита, сальпингита, оофорита, гнойных воспалительных образований и тазового перитонита.

Основной задачей практического врача по ведению женщин с ВЗМП является оказание адекватной помощи, основанной на ранней диагностике, качественному лечению, профилактике рецидивов и развития осложнений.

В литературе нет данных об отличительных особенностях патогенеза острых и хронических форм ВЗМП в рамках функциональной активности и межклеточного взаимодействия различных медиаторов местной и общей воспалительной реакции, которые играют важную роль в прогнозировании течения воспалительного процесса и развития осложнений, что играет важную роль для сохранения репродуктивного здоровья.

В патогенезе острого воспаления придатков матки главное значение имеет восходящий путь инфицирования. Предрасполагающими факторами являются менструация, внутриматочный контрацептив, искусственный аборт (Зуев В.М., 1998). Воспалительный процесс формируется на слизистой маточной трубы, затем в подслизистом слое, мышечной и серозной оболочке (Сидорова И.С., Макаров И.О., 2010). Серозный воспалительный экссудат образуется и скапливается в просвете маточной трубы с формированием гидросальпинкса, в дальнейшем возможно образование гнойного содержимого с развитием пиосальпинкса.

Следствием распространения инфекции является развитие вторично оофорита, периофорита с поражением покровного эпителия. После процесса овуляции возможно вовлечение в воспалительный процесс коркового слоя яичника. На месте лопнувшего фолликула в желтом теле формируется абсцесс и в дальнейшем пиовар. Деструкция окружающей ткани яичника образует единую гнойную полость с маточной трубой в виде тубоовариального абсцесса (Савельева Г.М., 1997;

Catalano G.F., 1998).

Важную роль в патогенезе острых и хронических форм ВЗМП играют внутриклеточные инфекции, которые являются репродуктивно значимыми, вызывают контактные кровотечения, спаечный процесс, тазовый перитонит, бесплодие, эктопическую беременность, привычный выкидыш (Zhou B. et al., 2001). Несвоевременная их диагностика и неадекватное лечение приводят к нарушению эндокринной регуляции, развитию хронических тазовых болей, диспареунии, формирования гнойных воспалительных образований, аутоиммунной патологии. Частота эндометрита после родов составляет 20%, после кесарева сечения достигает 45% (Cates W., 1993).

По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется более 330 млн.

урогенитальных инфекций, среди которых число инфицирования хламидиозом достигает 100 млн. человек (Скрипкин Ю.К. 2001;

Караулов А.В. и соавт., 2012;

Прилепская В.Н., 1998;

Гомберг М.А., 2001;

De Schriver A., 1990).

Сочетание хламидий с гонококком отмечается у 33,7%, с уреаплазмозом – у 19,1%, с трихомонадами – у 31,3%, с гарднереллами – у 9,9%, хламидийно-кандидозная форма – у 9% больных, одновременно 3 различные инфекции – у 10,6%, 4–5 инфекций – у 5,6% (Стрижаков А.Н.

и Подзолкова Н.М., 1997).

В связи с этим необходимо определить влияние внутриклеточных инфекций на патогенетические механизмы развития и течение ВЗМП для разработки алгоритма комплексной диагностики.

Как правило, ВЗМП характеризуются полимикробной этиологией.

Н.З. Агнаевой и А.М. Торчиновым (2000), выявлено, что наиболее частыми возбудителями острых воспалительных заболеваний придатков матки являются ассоциации анаэробных и аэробных бактерий, а также хламидийная инфекция. Перечисленные монокультуры выделяли в ассоциациях по 3–5 микроорганизмов у одной и той же больной.

Однако ведущая роль в развитии осложненных форм ВЗМП принадлежит наиболее вирулентным микроорганизмам: представителям семейства Enterobacteriaceae (прежде всего кишечной палочке) и стафилококкам. Роль анаэробов является немаловажной в развитии гнойных воспалительных заболеваний матки и придатков. При наличии хронического воспалительного процесса половой системы женщин у 70% выявлены хламидийная и уреаплазменная инфекции, что осложняется развитием бесплодия у 50% женщин с урогенитальным хламидиозом, у 85% – привычные выкидыши. Большое значение имеет способность внутриклеточных организмов к персистенции. Будучи защищенными от воздействия иммунных сил организма и лекарственных препаратов, внутриклеточные инфекции при благоприятных условиях высвобождаются из фагосомы простейшего и способствуют развитию рецидивов инфекционного заболевания (Хахалин Л.Н., 1999;

Молочков В.А., 2000).

Жизненный цикл их проходит внутри мембраноограниченной зоны клетки “микробной мишени”, заканчиваясь гибелью (Делекторский В.В., 2000;

Брагина Е.Е., 1998). В 82% при кольпите, не поддающемся терапии, лейкоплакия шейки матки выявляется ВПГ как один из ведущих этиологических факторов (Прилепская В.Н., 2004).

Основную роль в развитии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза играет неэффективное лечение внутриклеточных инфекций, а также развитие гнойно-септических осложнений вследствие перенесенных абортов и родов. Барьерная функция слизистой цервикального канала снижается за счет сперматозоидов и трихомонад, что способствует инфицированию верхних отделов половых органов (Cates W. Jr. et al., 1993). Таким образом, множество авторов подчеркивают значение инфекционной этиологии ВЗМП. Однако данные в отечественной и зарубежной литературе о патогенезе ВЗМП неоднозначны и требуют тщательных уточнений.

А.Н. Стрижаков и Н.М. Подзолкова (1996) при острых ВЗМП выделяли наиболее часто встречающиеся облигатные анаэробные микроорганизмы: бактероиды, пептококки, пептострептококки. Поскольку большинство анаэробов – сапрофиты, в клинической практике они приобретают реальную значимость только при наличии повреждений эпителия маточных труб. Исследования показали, что роль анаэробной микрофлоры состоит в участии в росте и размножении аэробов. Согласно результатам работ последнего десятилетия, анаэробные микроорганизмы чаще всего встречаются в сочетании с грамположительными (энтерококки) и грамотрицательными (кишечная и синегнойная палочки) аэробами.

В экспериментах доказано, что аэробно-анаэробная инфекция устойчива к фагоцитозу и внутриклеточному уничтожению, т.к. они продуцируют важные ростовые факторы, за счет чего обладают синергическим потенциалом, что повышает их патогенную роль в развитии воспалительных заболеваний матки и придатков.

B. Zhou et al. (2001) также подчеркивают, что репродуктивно значимые инфекции играют большую роль в основе патогенеза острых воспалительных заболеваний органов малого таза.

R. Paler et al. (2002) выделяют ch. trachomatis важным этиологическим агентом в развитии воспалительных заболеваний матки и придатков (ВЗМП) и фактором риска в развитии цервикальной неоплазии. Механизм образования рубцовой ткани заключается в усилении синтеза коллагенообразования и пролиферации фибробластов, что приводит к развитию эктопической беременности и трубного бесплодия (Godinjak Z., Idrizbegovi E., 2008). При электронно-микроскопическом исследовании в зоне эндотелия маточных труб В.В. Делекторский (1996) обнаружил лимфоплазмацитарную инфильтрацию, что указывает на вялотекущий воспалительный процесс и отсутствие острого процесса.

Однако в литературе нет данных относительно особенностей патогенеза ВЗМП для прогнозирования течения и профилактики осложнений у больных со смешанной вирусно-бактериальной ассоциацией. В связи с этим изучаемая тема комплексной диагностики и новых подходов к лечению острых воспалительных заболеваний матки и придатков вирусной и микробной этиологии на основе новых данных патогенеза остается актуальной в современной гинекологической практике, что имеет важное социальное значение для сохранения репродуктивной функции молодых женщин.

Воспалительный процесс при эндометрите ограничен и нередко ликвидируется спонтанно во время десквамации слизистой. Однако при внедрении в организм внутриклеточной инфекции, роль возникновения рецидивов эндометрита чрезвычайно важна в развитии синехий и спаечного процесса, что приводит к развитию дальнейшего нарушения репродуктивной функции (Henry-Suchet J., 2000).

Длительные исследования M. Lehtinen et al. (2001) обнаружили, что риск возникновения рака шейки матки связан с наличием HSV2, HPV и высокого уровня антител к ch.trachomatis (Peretti S. et al., 2005).

Изучение состояния маточных труб и окружающих их тканей с помощью лапароскопии с хромосальпингоскопией обнаружило, что у больных с хламидийной инфекцией наблюдается окклюзия маточных труб в интерстициальном отделе (71%), при смешанной инфекции трубы непроходимы в ампулярном отделе (53%). Согласно классификации J. Hulka (1996), спаечный процесс в малом тазу Ш-IV степени чаще соответствует неспецифическому воспалению (28%), при хламидиозе преобладает I-П степень выраженности спаечного процесса. Необходимо подчеркнуть важность проведения лапароскопии с забором эпителия маточных труб при подозрении на генитальный хламидиоз, так как отрицательные результаты тестирования материала на c. trachomatis из уретры и шеечного канала нельзя считать достоверными, поскольку они не исключают поражения хламидиями труб (Catalano G.F. et al., 1998).

Выделяют следующие клинические признаки воспалительного процесса в полости малого таза при лапароскопии: острый катаральный сальпингит;

катаральный сальпингит с признаками пельвиоперитонита;

острый гнойный сальпингоофорит с признаками пельвиоперитонита или распространенного;

гнойные воспалительные образования придатков матки;

разрыв пиосальпинкса;

распространенный перитонит (Адамян Л.В., 2001;

Подзолкова Н.М., 1996).

H.C. Wiesenfeld, (2002) выявил, что у некоторых женщин с бесплодием не отмечено в анамнезе острых воспалительных заболеваний матки и ее придатков (ВЗМП). Автор определяет связь между инфекциями нижнего отдела генитального тракта и субклиническими формами ВЗМП.

Субклиническая форма ВЗМП представлена в 27% наблюдений у женщин с ch.trachomatis, у 26% инфицированных Neisseria gonorrhea, 15% обследуемых имели эндометрит. При хламидийном сальпингите морфоструктурные изменения в слизистой, мышечной и серозной оболочках трубы не всегда соответствуют тяжести воспалительного процесса, протекающего латентно или малосимптомно. Частота трубного бесплодия составляет 34–49%, что свидетельствует о необходимости разработки методов ранней комплексной клинико-иммунологической диагностики острых форм сальпингоофорита для профилактики развития осложнений. Разные авторы до сих пор не могут прийти к единому мнению о патогенезе, комплексной клинико-иммунологической диагностике, обоснованных стандартах лечения и ведения женщин с ВЗМП (Зуев В.М., 1998;

Краснопольский В.И., 2004;

Сидорова И.С., 2010).

При хроническом течении заболевания выделяемый хламидиями белок теплового шока-60, сходный с человеческим по своему аминокислотному составу, способен вызывать аутоиммунные процессы в области органов малого таза и развитие бесплодия. A. Kinnunen и соавт., (2002) установлено, что белок теплового шока может быть важным Т-клеточным антигеном, участвующим в патогенезе поражения ткани маточных труб.

Таким образом, в современной литературе недостаточно освещены вопросы патогенеза и роль репродуктивно значимых внутриклеточных инфекций в развитии острых и хронических воспалительных заболеваний матки и придатков, что требует выявить новые данные патогенеза и обосновать комплексную клинико-иммунологическую диагностику.

В настоящее время отсутствует единая концепция патогенеза острого и хронического сальпингоофорита и эндометрита, раскрывающая механизмы формирования и взаимосвязи различных аспектов патогенетической цепи и детально объясняющая основы патологии острого и хронического воспалительного процесса в эндометрии. В то же время понимание особенностей патогенеза сальпингоофорита и эндометрита способствует проведению более адекватной, эффективной и научно обоснованной терапии. Разработка современных методов ранней диагностики и комплексной терапии ВЗМП позволит предупредить развитие таких осложнений, как развитие спаечного процесса, бесплодия, эктопической беременности, привычного выкидыша.

1.2. Роль нарушений иммунитета в патогенезе острых и хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков Ведущая роль в патогенезе ВЗМП принадлежит изменению состояния цитокиновой, иммунной и интерфероновой систем, определение которых важно для концептуального комплексного подхода терапии.

Данный аспект темы посвящен изучению роли клинико иммунологических нарушений функциональной активности иммунокомпетентных клеток при развитии воспалительной реакции под влиянием инфекционных агентов в острый период нарастания клинических симптомов заболевания. У здоровых женщин репродуктивного возраста в базальном слое эндометрия располагаются лимфоидные скопления, где В-клетки, окруженные большим количеством Т-клеток (CD4+CD8+) увеличиваются в размере в середине цикла и в секреторную фазу менструального цикла и отсутствуют у женщин в менопаузе, что указывает на их зависимость от гормональных воздействий.

В люминальной части миометрия– беднее тучными клетками (Igarashi T., еt al., 2001). Эндометрий содержит множество лейкоцитов и макрофагов, количество которых достигает максимума в период менструации.

В эндометрии количество лейкоцитов возрастает в позднюю секреторную фазу и отмечается вслед за падением в сыворотке крови концентрации прогестерона. Этот процесс зависит от синтезируемых клетками эндометрия хемокинов (IL8) и цитокинов (Yeaman G.R. et al., 1997).

Воспалительные заболевания матки и придатков сопровождаются клиническими признаками иммунной недостаточности (ИН), что определяет тяжесть клинических проявлений заболевания, развитие осложнений и ухудшение прогноза. Эти нарушения выражаются изменениями процессов дифференцировки, пролиферации и адаптации клеток иммунной системы и, как следствие, снижением иммунного ответа, т.е. нарушением важнейшей функции иммунной системы по защите организма от инфекционных агентов (Хаитов В.А., 2001).

Th1 клетки продуцируют IL2 и IFN, регулируют клеточные механизмы через активацию макрофагов (моноцитов) и цитотоксических Т-лимфоцитов, обеспечивая устойчивость внутриклеточных бактерий, с IL2 и IFN- усиливают воспалительную реакцию и тем самым Th1 клетки являются важными и в защите от гнойных инфекций. Клетки Th2 типа продуцируют IL4, IL5, IL10 и обеспечивают регуляцию гуморального ответа, связанную с продукцией специфических антител.

Однако при остром сальпингоофорите развивается супрессия Т- и В-систем иммунитета, неспецифической защиты организма.

Обнаруживается снижение числа фагоцитирующих клеток с нарушениями клеточных функций иммуноцитов (Сухих Г.Т. и соавт., 1997). При генитальных моно- и микст-инфекциях наблюдается нарушение иммунореактивности, что выражается снижением количества Т-лимфоцитов, изменением В-лимфоцитов в циркулирующих комплексах, снижением фагоцитарной активности макрофагов и нейтрофилов, уменьшением способности NK-клеток активироваться под действием интерферона, который, в ответ на воздействие индукторов (вирусы, хламидии) подавляет внутриклеточные этапы репродукции инфекции.

Выявлено, что вирусы могут поражать не только клетки эпителия, но и непосредственно дендритные клетки. Продукция ИФН первого типа снижается при поражении дендритных клеток вирусами, что приводит к персистенции инфекции. Т-лимфоциты-супрессоры преобладают над Т-киллерами, так как ВПГ лимфотропны, снижают пролиферативную активность лимфоцитов, активность естественных киллеров (Барышников А.Ю., 1996).

В литературе достаточно публикаций о состоянии только отдельных звеньев иммунитета при остром и хроническом сальпингоофорите и эндометрите, однако, механизмы взаимодействия цитокинов с иммунокомпетентными клетками с одновременной оценкой нарушения функционального состояния иммунной, интерфероновой и цитокиновой системы в зависимости от степени развития и распространения воспалительного процесса, исследований в литературе нет (Савельева Г.М., 1997).

Нарушения иммунитета больше выражены при вирусных и хронических гнойных процессах, а его изучение и иммунокоррекция являются важным звеном лечебно-диагностических мероприятий у больных острым и хроническим сальпингоофоритом.

В патогенезе хронических воспалительных заболеваний важную роль играют нарушения взаимодействия между клетками неспецифического и специфического звеньев иммунной системы, которые обеспечиваются цитокинами. При этом важно учитывать количество и функциональную активность клеток, участвующих в межклеточных взаимодействиях в течение воспалительного процесса, состояние системы цитокинов, вырабатываемых активированными и иммунокомпетентными клетками.

До настоящего времени в клинической практике врача в стационаре отсутствует обязательная регистрация широкой диагностической иммунограммы, включающей функциональную активность иммунокомпетентных клеток и их межклеточное взаимодействие при развитии воспалительной реакции, под действием инфекционных агентов, а лишь учитывается стандартная количественная оценка клеток крови, как общее количество лейкоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов и т.д. В связи с этим важной задачей является выявление особенностей иммунных нарушений, расширение диагностического спектра иммунограммы и введение обязательной регистрации наиболее важных функциональных показателей нарушения функции иммунной системы, играющих роль в диагностике, обосновании и разработке тактики ведения и терапии ВЗМП.

Важная роль в развитии воспаления, вызванного инфекционными агентами принадлежит цитокинам-индукторам и регуляторам иммунного ответа (Bone R.S., 1995;

Ertel W. et al., 1995). Начало и развитие воспалительного ответа осуществляется через взаимодействие иммунокомпетентных клеток моноцитарно-макрофагального ряда с антигенами и сопровождается продукцией провоспалительных цитокинов:

TNF-, IL1, IL6, IL8, IL12 (Белан Э.Б., 2011).

Защита на местном уровне развивается путем формирования типичной воспалительной реакции после взаимодействия патогенов с паттерн-распознающими рецепторами (мембранными Toll-рецепторами) с последующим синтезом провоспалительных цитокинов. Синтезируясь в очаге воспаления, цитокины воздействуют практически на все клетки, участвующие в развитии воспаления, включая нейтрофильные гранулоциты, макрофаги, фибробласты, клетки эндотелия и эпителия, а также Т- и В-лимфоциты (Сухих Г.Т., 2011;

Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Ярилин А.А., 2009).

Цитокины оказывают плейотропные биологические эффекты на различные типы клеток, главным образом, участвуя в формировании и регуляции защитных реакций (Гизингер О.А., Долгушин И.И., 2006).

Провоспалительные цитокины индуцируют активацию неспецифических факторов иммунитета и затем специфический иммунный ответ.

IL1,IL8,TNF- в сыворотке – это цитокины, являющиеся медиаторами местной воспалительной реакции и острофазового ответа на уровне организма, стимулируя комплекс защитных реакций. TNF- – индуктор програмирования гибели клеток (Ярилин А.А., 1997). Нарастание спонтанного и индуцированного уровней TNF- сочетается с повышением активности CD4+ и CD8+ и с уменьшением их абсолютного числа (Шубич М.Г., 1997).

H. Li.Liang (2002) определял фактор некроза опухоли (TNF-) и уровень IL-6 в трубном секрете у женщин с бесплодием, вызванным хламидийной инфекцией и определил уровни TNF- и IL-6 выше, чем в группе здоровых женщин. TNF- вовлечен в патогенез большинства инфекционных и иммунопатологических заболеваний, где он может выполнять различные функции, выступая в качестве медиатора развития врожденного иммунитета. В большинстве наблюдений в сыворотке крови здоровых доноров TNF- не определяется либо на очень низком уровне, не превышая 50 пг/мл, однако при развитии патологии может возрастать в несколько раз (Хаитов Р.М. и соавт., 2009). В литературе нет данных о сравнительной оценке уровней цитокинов в сыворотке крови и в аспирате эндометрия одновременно, для подтверждения общего и местного очага поражения при эндометрите. В этой связи необходимо изучить особенности характера общей и местной воспалительной реакции по оценке уровня всех цитокинов, в том числе и TNF-, как основного провоспалительного цитокина. Защитная роль провоспалительных цитокинов, когда медиаторы работают локально в очаге воспаления, их системная продукция не означает высокую эффективность противоинфекционного ответа.

Повышенный уровень IL-8 ассоциируется с острыми и хроническими воспалительными состояниями и коррелирует с тканевой инфильтрацией нейтрофилов. IL-6 является ключевым цитокином в медиаторном каскаде при развитии пельвиоперитонита и септических состояний, однако в литературе нет четкого указания о сравнительных уровнях IL-6, IL-8 в биологических жидкостях (аспирате эндометрия) по сравнению с показателями в сыворотке крови при остром эндометрите.

Фактор некроза опухоли (TNF-), IL-1, IL-8 и другие хемокины являются основными иммунными регуляторами механизма развития системного воспалительного процесса (Черешнев В.А., 2007;

Минаев С.В., 2004;

Фрейдлин И.С., 1999). Активность иммунокомпетентных клеток модулирует HLA-антиген I и II классов, взаимодействуя с рецепторами пептидных гормонов и ростовых факторов, в том числе с рецептором IL-2, а также с аутопептидами, например, с макрофагальным воспалительным протеином.

Клетками-мишенями действия TNF- могут быть все разновидности клеток иммунной системы, клетки эндотелия, фибробласты, эпителиальные клетки, гепатоциты. В связи с этим для обоснования выраженности местной и сравнения с характером развития общей воспалительной реакции целесообразно провести оценку продукции цитокинов в аспирате эндометрия у больных эндометритом.

Провоспалительные цитокины играют защитную роль, стимулируют их фагоцитарную, бактерицидную активность и индуцируют запуск антигенспецифического иммунного ответа, что способствует элиминации патогена.

Важнейшим иммунорегуляторным цитокином является IL-1 не только в регуляции иммунного ответа, но и в сочетании с нервной системой в иммунном ответе. В синергизме с другими провоспалительными цитокинами (TNF-, IL-6, IL-8), IL-1 вызывает системный острофазовый ответ – лихорадку, нейтрофилез и синтез белков острой фазы. Важная роль IL-1- в регуляции иммунного ответа обусловлена его способностью усилить активность Т-лимфоциты, праймированные антигеном, к продукции IL-2 и экспрессии его рецепторов. Индукторами IL-1 могут служить вирусы.

Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (GCSF) определяется в таких клетках, как моноциты, макрофаги, нейтрофилы, стромальные клетки, фибробласты и эндотелиальные клетки. В литературе дискутируется вопрос о роли колониестимулирующего фактора в развитии общей и местной воспалительной реакции. В качестве индукторов синтеза GCSF могут выступать провоспалительные цитокины, как TNF-, IL-1, GMCSF (Козлов В.А., 2004;

Фрейдлин И.С., 1999).

В связи с этим определение синтеза цитокинов, их взаимодействие с иммунокомпетентными клетками, оценка функционального состояния интерфероновой, иммунной системы, позволит сопоставить особенности клинического течения, степень распространения и выраженности воспалительного процесса, обосновать и разработать комплексную терапию и прогнозировать ее эффективность. В настоящее время до конца не изучены иммунологические аспекты патогенеза воспалительных заболеваний матки и придатков с позиций новых данных, а именно механизмы межклеточных взаимодействий цитокинов в иммунной системе при гнойных формах ВЗМП.

В современной литературе имеется множество данных о сопряженности развития гнойной инфекции с выраженными изменениями в иммунной системе, которые относят к разряду вторичных иммунодефицитных состояний.

Исследования А.А. Останина и соавт. (2011), посвящены определению оценки баланса про- и противовоспалительных реакций, а также цитокин опосредованным механизмам формирования и патогенетической значимости системной иммуносупрессии у больных с гнойной патологией.

В основе патогенеза гнойных инфекций является запуск цитокинового каскада, который включает, с одной стороны, провоспалительные цитокины, а с другой – противовоспалительные медиаторы. Баланс между двумя группами во многом определяет характер течения и исход гнойно септических заболеваний. Избыточная и генерализованная продукция провоспалительных цитокинов приводит к развитию бактериально токсического шока и полиорганных дисфункций у больных с гнойно септическими осложнениями. С целью предупреждения избыточных проявлений системного воспаления в организме включаются противовоспалительные цитокины и ингибиторы провоспалительных цитокинов. В связи с этим мы ставим задачей определение соотношения величин цитокинов для обоснования, разработки и прогноза эффективности послеоперационной иммунокоррекции и реабилитации больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки.

Кроме того, необходимо провести определение трех балансов: между клеточным звеном, клеточно-гуморальным и между цитокинами при воспалительных заболеваниях матки и придатков, что позволит провести не только мониторинг иммунной системы в комплексе, но и регулировать противовоспалительный иммунный ответ.


Е.Р. Черных и соавт. (2005) проведен сравнительный анализ продукции цитокинов (TNF-, IFN-, IL-2, IL-10, GM-CSF), а также количества CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов, внутриклеточно экспрессирующих IFN- и/или IL-4, в группах здоровых доноров и больных с осложненной гнойной инфекцией. Показано, что у больных имеется угнетение продукции IL-2, IFN- и IL-4, которое ассоциировано со снижением относительного количества IFN- и IL4 позитивных CD4+ Т-клеток и является проявлением анергии Th1 и Th2 клеток. Увеличение у больных продукции IL-10, возможно, отражает накопление регуляторных Т-клеток с супрессорной активностью (Tr1). В связи с этим целесообразно проанализировать резервные возможности иммунокомпетентных клеток с целью выявления клеточной анергии у больных гнойными воспалительными образованиями придатков матки для обоснования эффективности иммунозаместительной терапии.

В настоящее время появились работы, посвященные исследованию цитокинов в цервикальном секрете при заболеваниях урогенитального тракта (Савичева А.М., 1998). Особое внимание из числа провоспалительных цитокинов привлекли TNF- и IFN-, которые являются синергистами в стимуляции функций макрофагов и других провоспалительных эффектов.

А.В. Мельниченко и соавт. (2011) выявили изменения в цитокиновом профиле пациентов с герпесвирусной инфекцией. Отмечена активация экспрессии генов IFN-, IL-2, IL-8, IL-10, IL-18 и угнетение транскрипции гена IL-12 у большинства больных. Однако отсутствуют фундаментальные исследования по комплексной оценке динамики спонтанной и индуцированной продукции про- и противовоспалительных цитокинов до и после лечения препаратами интерферона (IFN-), направленного на восстановление иммунной защиты.

Очевидно, существует множество различных вариантов ранних цитокиновых реакций, имеющих характер неспецифических реакций на прогрессирование инфекционного процесса, которые представляют собой важный механизм адаптивного иммунного ответа. Во время первичной инфекции IFN- и IFN– могут усилить специфический иммунный ответ, за счет популяции В- и Т-клеток, для антигенной презентации (Ершов Ф.И.

и соавт., 2004). В связи с чем для усиления противовирусного и противоинфекционного иммунного ответа необходимо разработать местную иммунокоррекцию препаратом IFN- у больных эндометритом (Кузнецова А.В., 2000).

Интерферон (IFN) считается одним из ключевых цитокинов. Роль интерферонов в иммунной системе немаловажна (Ершов Ф.И., Киселев О.И., 2005). Вирусная инвазия контролируется системой интерферонов-специфических иммуноглобулинов, вырабатываемых В-лимфоцитами и Т-киллерами (Львов Н.Д. и соавт., 1999). Действие интерферонов не ограничивается подавлением репродукции вируса.

Интерфероны выступают в качестве иммуномодуляторов эффекторного звена фагоцитоза, влияя на цитотоксическую реакцию Т-лимфоцитов, на опосредованный антителами лизис инфицированных клеток Т-лимфоцитами, макрофагами, полиморфно-ядерными лейкоцитами (Yeaman G.R. et al., 1997). Так, эндотоксин грамотрицательных бактерий стимулирует макрофаги и нейтрофилы к продукции TNF-, IL-1, IL-12, IL-6, IL-8 (Белан Э.Б. и соавт., 2011). В связи с этим требуется дальнейшая разработка патогенетической терапии с целью коррекции выявленных нарушений иммунитета.

Экзотоксины, суперантигены и грамположительных бактерий активируют Т-клетки и моноциты к продукции IL2, IFN-, TNF- и IL1.

Провоспалительные цитокины играют защитную роль, так как обеспечивают в очаг инфекции эффекторные клетки (нейтрофилы, макрофаги), стимулируют их фагоцитарную, бактерицидную активность и индуцируют антигенспецифический иммунный ответ, способствуя элиминации возбудителя.

Индуцируемый IFN- повышенный уровень протеина в крови IP10/CXCL10 у пациентов с коинфекцией ВИЧ/ВГС исследователи считают прогностическим биологическим маркером эффективности терапии вирусного гепатита С (Talal A.H. et al., 2011). Нарушение функции IFN- и уровень протеина IP10/CXCL10 отмечено у больных с наличием ВПГ2 типа (Singh R. et al., 2003). Однако отсутствуют данные о проведении исследователями анализа синтеза и уровня IP10/CXCL10 в сыворотке крови, как маркера биологической активности IFN-, а также эффективности терапии у больных эндометритом. С целью оценки эффективности диагностики и обоснования иммунотерапии ВЗМП с новых позиций, результаты продукции IP10 не проанализированы и не сопоставлены с уровнями продукции провоспалительных цитокинов и хемокинов.

Исходя из результатов исследования Ю.С. Анциферовой и соавт.

(2010), очевидно, что интерферон-гамма принимает участие в регуляции активации киллерных клеток, повышает противовирусный иммунитет, что требует дальнейшего изучения у больных на стадии развития первичного воспалительного процесса еще до наступления беременности, для профилактики самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках.

IFN активируют не только макрофаги, но и цитотоксические лимфоциты, натуральные киллеры (NK-клетки), подавляют активность В лимфоцитов, активизируют функцию простагландинов и кортикостероидов, опосредованно участвуют в стимуляции активности макрофагов, NK-клеток, Т-цитотоксических лимфоцитов, в усилении экспрессии на клетках молекул гистосовместимости 1-го класса.

Противовирусный эффект интерферонов заключается в подавлении синтеза вирусной РНК, белков оболочки вируса. Иммуномодулирующий эффект ИФН связан регуляцией взаимодействия клеток, участвующих в иммунном ответе. Антипролиферативный эффект ИФН заключается в их способности подавлять синтез РНК и протеинов, а так же ингибировать ростовые факторы, стимулирующие пролиферацию клеток (Темичева Е.В., 1989). Учитывая вышеуказанные функции ИФН, в комплексной диагностике острых и хронических ВЗМП в доступной литературе не нашлось работ по изучению одновременно функционального состояния интерфероновой, иммунной и цитокиновой системы в комплексе. В связи с этим необходимо определять функциональное состояние системы IFN и разработать принципы и методы эффективной иммунокоррекции.

В настоящее время до конца не изучены иммунологические аспекты патогенеза ВЗМП, а именно механизмы взаимодействия всех звеньев иммунной системы в совокупности. В литературе последних лет отсутствуют клинические наблюдения и прямые доказательства взаимосвязи между характером иммунных нарушений и изменениями баланса цитокинов у больных воспалительными заболеваниями матки и придатков. Патогенез развития общей и местной воспалительной реакции врачу клинической практики позволяет обосновать оценка продукции цитокинов, что дает возможность по-новому подойти к изучению изменения функционального состояния иммунной системы организма.

Таким образом, в настоящее время не определена в полной мере диагностическая ценность сравнительной оценки уровней цитокинов в сыворотке крови и в биологических жидкостях при разработке новых принципов комплексной терапии ВЗМП с использованием иммуномодулирующих препаратов, содержащих рекомбинантный интерферон-.

Кроме того, считается перспективным изучение новых особенностей нарушения функции иммунной системы при развитии общей и местной воспалительной реакции, особенно на фоне смешанной персистирующей внутриклеточной инфекции для дальнейшего обоснования и разработки алгоритмов комплексной клинико-иммунологической диагностики ВЗМП.

1.3. Современные методы комплексной клинико-иммунологической диагностики воспалительных заболеваний матки и ее придатков Данный аспект проблемы посвящен обоснованию и разработке современных методов комплексной клинико-иммунологической диагностики воспалительных заболеваний матки и придатков, развивающихся на фоне персистирующей внутриклеточной инфекции.

Не вызывает сомнений важность ранней диагностики ВЗМП, так как, поздние ее стадии обусловливают развитие осложнений. В связи с этим особую актуальность приобретает проведение скрининговых тестов среди молодых женщин, которые должны быть основаны на достаточно специфических и чувствительных методах диагностики внутриклеточных инфекций.

В настоящее время для экспресс-диагностики внутриклеточных инфекций целесообразно использовать метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и непрямой (РНИФ) с моноклональными антителами. Однако большое значение для применения данного метода имеет качество используемых специфических антител, для четкого выявления антигенов возбудителей. По данным Г.А. Дмитриева, (2002) специфичность данного метода в среднем 80%, чувствительность 80–90%.

По данным А.В. Караулова (2012), чувствительность 50–90%, специфичность 85–99%.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР), основанная на амплификации определенного фрагмента дезоксирибонуклеиновой кислоты, являющейся маркерным для данного патогена, однако не дает количественного соотношения видов в микробиотопе (Castriciano S. et al., 2002).

Чувствительность 70–95% и специфичность 97–99%, что делает этот метод преимущественно выполнимым при скрининге большого количества пациентов (Караулов А.В., 2012). Однако качество ПЦР-диагностики зависит от специфичности праймеров, соблюдения технологических правил и высокой квалификации специалистов, т.к. возможно получить ложноположительные результаты из-за некачественно подобранных праймеров и ложноотрицательные результаты в связи с ингибированием реакции. C.M. Black et al. (2002 г.) используют в качестве скрининга лигазную цепную реакцию (ЛЦР) и ПЦР-тесты на хламидиоз и отмечают чувствительность 78,1% и 96,9% и специфичность 99,3% и 97,5%.

Материалом для исследования является цервикальный соскоб или моча (Land S. et al., 2002).

M.E. Blocker et al. (2002), считают, что количественная лигазная цепная реакция (qLCR) может быть использована для изучения хламидийной инфекции и подчеркивают связь его с клиническими проявлениями и инфицированием организма. Возможно обнаружение элементарных телец (инфекционной формы возбудителя) лабораторно подтверждает хламидийную причастность к данному обострению воспалительного процесса, что должно сочетаться с клиническими проявлениями заболевания. До настоящего времени эти методы не отвечают требованиям, что не позволяет использовать их широко в практической деятельности (Дмитриев Г.А., 2002).


Иммуноферментный анализ (ELISA) применяется для выявления антител к возбудителям с определением специфических иммуноглобулинов IgM, IgA, IgG, которые возникают между 1 и неделями от начала симптомов заболевания. IgM антитела сыворотки особенно важны при осложненном течении хронического ВЗМП. IgG вырабатывается через 3–4 недели после начала заболевания и высокий его уровень диагностически важен при системных и хронических инфекционно-воспалительных процессах. Для массовых скрининговых обследований предпочтительно использовать иммуноферментный метод, который является важным при подозрении на наличие персистирующей инфекции, поскольку способствует выявлению цитоплазматических включений, характерных для хронического течения внутриклеточной инфекции. IgA вырабатываются в сывороточной и секреторной формах.

Секреторная форма IgA индуцируется на слизистой влагалища и является маркером острого и хронического воспалительного процесса слизистых. В сыворотке IgA появляется через 10–14 дней от начала заболевания и снижение его уровня наблюдается к 2–4 месяцу от начала лечения (Bas S.

et al., 2002).

Иммуноферментный анализ используется для обнаружения ВПГ-2 – видоспецифических IgG и IgM (Караулов А.В., 2012). Чувствительность (95–99%) и специфичность (100%). При выраженной острой или хронической воспалительной реакции в цервикальном канале уровень IgG определяется не только местным синтезом, но проникновением IgG из крови за счет повышения проницаемости слизистой (Караулов А.В., 2011).

Наиболее оптимальными для оценки уровней цитокинов являются иммуноферментные методы, которые специфичны, просты и быстры в исполнении (Симбирцев А.С., 2005).

Для полной диагностики ВЗМП необходимо исследовать наличие антигенов и титры антител, а также иммунный статус. Повышение уровня интерферона в сыворотке крови более 2 МЕ/мл свидетельствует о наличии острой инфекции. Культуральное исследование проводится не ранее, чем через 10–14 дней после терапии в связи с возможностью получения ложноотрицательных результатов.

R. Paler и соавт. (2002), выделяют ch. trachomatis важным этиологическим агентом в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗМП) и фактором риска в развитии цервикальной неоплазиии. Чувствительным (83%) и специфичным (65%) тестом в проведении скрининга считают метод Папаниколау (Papsmear).

Основная проблема микробиологической диагностики ВЗМП связана с трудностями получения патологического материала из очага инфекции без нанесения хирургического ущерба пациентке. Наиболее точный материал может быть получен при проведении лапароскопии, которая при ВЗМП не часто проводится для дифференциальной диагностики. С другой стороны, считают, что при рутинном микробиологическом исследовании материал, полученный при лапароскопии, отличается низкой чувствительностью.

При исследовании полученного материала во время лапароскопии у женщин с признаками воспаления в 63% микрофлора не обнаруживается, и локализуется в толще пораженных воспалением тканей, что подтверждается лабораторно. Это соответствует минимальным критериям ВОЗ постановки диагноза ВЗМП. Диагностической ценностью по прежнему обладают инструментальные методы, к ним относятся ультразвуковые данные с использованием трансвагинального сканирования, лапароскопическая диагностика ВЗМП.

Несколько более информативным является исследование материала, полученного из полости матки с помощью специальных приспособлений, предотвращающих его контаминацию влагалищной микрофлорой. В связи с этим у больных эндометритом необходимо определять экспрессию цитокинов в аспирате из полости матки для оценки их функциональной активности и степени местной воспалительной реакции.

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о целесообразности совершенствования методов комплексной клинико иммунологической диагностики воспалительных заболеваний матки и ее придатков, что позволит разработать дифференцированный подход к комплексной терапии ВЗМП.

Однако для определения лечебной тактики требуется разработка алгоритма комплексной клинико-иммунологической диагностики, определяющей достаточный минимум фармакотерапии, последовательность и определение эффективности их применения.

1.4. Принципы терапии больных острыми и хроническими воспалительными заболеваниями матки и ее придатков Несмотря на многочисленные исследования, посвященные комплексной терапии острых воспалительных заболеваний матки и придатков, проблема возникновения повторных рецидивов остается актуальной. Это приводит к длительному хроническому течению с развитием спаечного процесса, бесплодию и эктопической беременности.

По-видимому, рецидивы связаны с появлением устойчивых к антибиотикам штаммов микроорганизмов, незавершенным фагоцитозом, а также неполноценным восстановлением иммунной системы, вовлеченной в развитие воспалительного процесса.

В то же время восстановление неполноценного функционирования иммунной системы необходимо для усиления активности антибактериальной терапии. Вопросы лечения ВЗМП представляют одну из важных задач. При неадекватной терапии или спонтанной ремиссии внутриклеточная инфекция переходит в латентное состояние, которое при определенных обстоятельствах может смениться обострением процесса.

Наряду с изучением эпидемиологии, патогенеза и клинических особенностей необходима разработка алгоритма комплексной терапии острых и хронических ВЗМП. Немаловажное значение имеет адекватный подход к разработке терапии острых сальпингоофоритов у молодых женщин, что предупреждает переход заболевания в хроническое течение и развитие осложнений. Вместе с тем до настоящего времени остается актуальной проблема полного излечения острого сальпингоофорита, что обусловлено главным образом способностью некоторых микроорганизмов к внутриклеточному паразитированию. Совершенствование терапии острого сальпингоофорита требует обоснования и разработки новых подходов. В последние годы отмечены прогрессирующие изменения этиологической структуры инфекционно-воспалительной патологии и выраженное отличие клинической картины воспалительных заболеваний.

Клиническое применение интерферонов является актуальной для широкого круга специалистов практического здравоохранения. Благодаря исследованиям последних лет представления о препаратах интерферона 2b значительно расширились (Демьянов А.В., 2003).

Способностью вырабатывать интерферон в той или иной степени обладают все клетки организма. Наиболее сильными продуцентами интерферона являются иммунокомпетентные клетки.

ИФН вызывают невосприимчивость к широкому спектру вирусных инфекций. ИФН не обладают специфичностью в отношении вирусов и угнетают репродукцию различных вирусов, хотя разные вирусы обладают неодинаковой чувствительностью к ИФН (Ройт А., 2001).

Противовирусная активность ИФН реализуется через предотвращение проникновения вирусной частицы в клетку, синтеза мРНК и трансляции вирусных белков, а также процессов сборки вирусной частицы и ее выход из инфицированной клетки. Основной механизм противовирусного действия ИФН заключается в подавлении синтеза вирусных белков.

При определении чувствительности к препаратам ИФН было отмечено, что 86% пациентов чувствительны к препаратам ИФН- и лишь 11% – к препаратам ИФН- (Ершов Ф.И. и соавт., 2010). Однако остаются не изученными вопросы применения новых форм препарата интерферона– в комплексной терапии ВЗМП вирусной и бактериальной этиологии.

В связи с этим является необходимым определять эффективность иммунокоррекции препаратами ИФН- у больных ВЗМП. Тактику ведения больных необходимо определять в зависимости от особенностей клинических проявлений и выявленных иммунных нарушений.

Одним из перспективных направлений расширения сферы применения и повышения терапевтического потенциала интерферонов является разработка лекарственных форм, обеспечивающих доставку цитокина непосредственно в очаг воспаления, т.е. в ложе контакта возбудителя с клетками. Также возможно повышение активности интерферона в лекарственной форме за счет включения в ее состав антиоксидантов. Действующим веществом лекарственной формы интерферон, раствор для местного применения» является интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2, также раствор содержит унитиол, обладающий антиоксидантными свойствами, что позволяет повысить терапевтическую активность препарата и декстран, обладающий противоотечным действием.

Все вышеизложенное свидетельствует о целесообразности изучения лечебной эффективности лекарственной формы интерферон, раствор для местного применения в терапии эндометрита вирусно-бактериальной этиологии (Малиновская В.В. и соавт., 2007).

Основной проблемой практического врача при назначении терапии является отсутствие специфических клинических маркеров вторичных иммунных нарушений (ВИН) и отсутствие такого диагноза в Международной классификации болезней (МКБ10).

Согласно данным литературы, при острой инфекции этиотропная терапия и иммунокоррекция должны назначаться с момента постановки диагноза и продолжаться до полного восстановления иммунитета (Кузнецов В.П. и соавт., 2009). Однако сроки полного восстановления различны, что требует разработки адекватной иммунокоррекции, в том числе и в раннем периоде после операции.

Согласно данным литературы, при острой инфекции этиотропная терапия и иммунокоррекция должны назначаться с момента постановки диагноза и продолжаться до полного восстановления иммунитета (Кузнецов В.П. и соавт., 2009).

Одним из интенсивно развивающихся направлений в лечении воспалительной патологии является взаимодействие медиаторов иммунного ответа (цитокинов). Эффективность цитокиновых препаратов, как IL2 (ронколейкин), IL1 (бетталейкин), филгастрим, IFN- и IFN продемонстрирована при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний (Симбирцев А.С., 2005). Однако в гинекологической практике эти проблемы изучены недостаточно. Не выработано единой стратегии в отношении общей и локальной иммунокоррекции больных ВЗМП (Шуршалина А.В., 2006).

Для профилактики развития системного воспаления в организме включаются механизмы негативного контроля, опосредованные продукцией противовоспалительных цитокинов и растворимых ингибиторов провоспалительных цитокинов. Для обозначения данного состояния R.C. Bone, (1996), предложил использовать акроним CARS, или синдром компенсаторного противовоспалительного ответа (compensatory anti-inflammatory response syndrome). При сбалансированном течении CARS подавляет системную воспалительную реакцию.

Вероятно, что антибактериальная активность ИФН не связана с самой молекулой ИФН непосредственно, а обусловлена повышением фагоцитарной активности, образования иммуноглобулинов, усилением цитотоксичности естественных киллеров.

Высокую чувствительность к интерферону проявляют грамположительные бактерии, грамотрицательные – низкую.

Антибактериальное действие наблюдается через 10 минут контакта препарата интерферона с культурой микробов и, в зависимости от дозы, возникает бактериостатический или бактерицидный эффект. Влияние препарата ИФН на бактерии не изменяет их морфологии, однако блокирует скорость формирования популяции в благоприятных условиях культивирования. Существуют данные литературы, свидетельствующие, что препараты ИФН повышают in vitro, чувствительность бактерий к ряду антибиотиков. Максимальная задержка роста бактерий отмечается через 3 часа после добавления в культуральную среду ИФН (Хаитов Р. М., и соавт. 1996).

В последние годы для лечения воспалительных заболеваний успешно применяют интерферонсодержащие иммуномодуляторы –лейкинферон, реаферон, роферон, реальдирон, ликопид, полиоксидоний, индукторы интерферона: неовир, ридостин.

А.А. Конопля и соавт. (2010) определили клинико-иммунологическую эффективность использования иммуномодуляторов (ридостин, деринат, ферровир, имунофан, полиоксидоний и лонгидаза) в комплексной фармакотерапии обострения хронического сальпингоофорита. Однако в литературе недостаточно полно освещены принципы местной и общей иммунотерапии с использованием интерферон-содержащих препаратов острого сальпингоофорита для профилактики развития хронического течения заболевания.

Рекомбинантные ИФН in vitro и in vivo активируют механизмы захвата и переваривания, кроме основных видов неспецифических в том числе и широкий круг внутриклеточных микроорганизмов.

Существенным прогрессом в разработке метода патогенетического лечения внутриклеточной инфекции явилось создание путем генной инженерии рекомбинантного ИФН-2, эффективность которого оказалась близка к таковой ИФН-. Именно он послужил основой для создания препаратов, используемых сегодня и клинической практике при терапии ВЗМП вирусной и вирусно-бактериальной этиологии (Темичева Е.В., 1989).

Однако, как отмечают Ф.И. Ершов и соавт. (2005) «пока рекомбинантные интерфероны воспроизведенные в отдельные субтипы ИФН (альфа, бета или гамма), а идеальный препарат должен иметь их физиологически сбалансированное состояние». За последнее время были синтезированы реальдирон, интрон А, роферон, велферон и др. Однако при применении этих средств часто возникали трудности, ограничивающие их использование для лечения больных. Данные препараты дают клинический эффект в больших дозах (3–10 ME в сутки) и вводятся парентерально, что нередко приводит к существенным побочным реакциям и осложнениям (гриппоподобный синдром, головная боль, артралгии, депрессивное состояние, галлюцинации и ряд других).

В процессе углубленного изучения функционирования системы ИФН в онтогенезе был создан препарат интерферон (рекомбинантный ИФН -2b в комбинации с антиоксидантами – витаминами Е и С в суппозиториях).

Выраженной активностью к внутриклеточным микроорганизмам обладают препараты фторхинолонового ряда, ингибирующие ДНК вируса, нарушающие синтез белков благодаря проникновению препарата в гранулоциты и макрофаги.

Таким образом, в литературе нет патогенетического обоснования применения новых форм препаратов интерферона-2b в комплексной терапии в острой фазе воспаления матки и придатков.

В литературе последних лет исследователи сообщают об успешном применении препарата рекомбинантного интерферона-, обладающего противовоспалительным, виролитическим, иммуномодулирующим, антипролиферативным действием в комплексной терапии гнойных воспалительных заболеваний матки и придатков (Малиновская В.В., 2005).

Вопросы тактики лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки являются одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии, требуют дальнейшего совершенствования принципов для сокращения сроков лечения с одновременным улучшением его результатов.

Учитывая, что гнойные воспалительные заболевания чаще наблюдаются у женщин относительно молодого возраста, для этого производят щадящие операции у больных до 40 лет и считается возможным увеличивать объем оперативного вмешательства у женщин старше 40 лет (Краснопольский В.И., 1999). Кроме возраста больных, необходимо учитывать характер выраженности, степени распространения и давности воспалительного процесса и наличие сопутствующих заболеваний половых органов. При отсутствии улучшения состояния у больных или при нарастании местных и общих признаков воспаления в течение первых 24 ч после дренирования брюшной полости необходимо произвести оперативное вмешательство. Показанием к оперативному лечению является наличие гнойных образований маточных труб и яичников, которые не поддаются длительному консервативному противовоспалительному лечению (Адамян Л.В., 2004;

Joo S.H., 2007).

Анализ литературы свидетельствует об отсутствии единого патогенетического и обоснованного мнения, о показаниях, выборе сроков и методов хирургического и консервативного лечения, а также новых подходах к консервативному лечению и путей профилактики.

Хирургическое лечение остается актуальным при разрыве абсцессов, отсутствии эффекта от консервативной терапии и развитии системного воспаления, сопровождающихся интоксикацией (Henry-Suchet J. et al., 2000). Абсцессы содержат в большом количестве микроорганизмы, которые не находятся в фазе активного роста и менее подвержены воздействию антибиотиков. Фибриновая капсула препятствует их проникновению внутрь абсцесса. Кроме того, анаэробная среда может подавлять способность нейтрофилов фагоцитировать бактерии. В таких случаях необходимо полное удаление некротизированной ткани. Однако не существует единого мнения, каким доступом и в каких случаях выполнять хирургическое лечение гнойных воспалительных образований придатков матки.

В последние годы все шире внедряют в клиническую практику методы малоинвазивного лечения гнойных опухолевидных образований в придатках матки (Адамян Л.В., и соавт., 2000). Хирургическое вмешательство следует проводить после тщательного предоперационного обследования на фоне фармакологической подготовки. Однако в настоящее время у специалистов нет единой стандартной и общепризнанной концепции лечения, что требует дальнейшего усовершенствования и стандартизации.

При выборе терапии важно обосновать и разработать по-новому правильность назначения схемы комплексного лечения антибактериальными препаратами, которая может отличаться в зависимости от данных анамнеза, характера течения, степени тяжести, распространения воспалительного процесса, развития осложнений.

Противовоспалительное лечение современными антибактериальными препаратами широкого спектра действия проводится до появления дополнительных критериев ВЗМП, бактериологического диагноза внутриклеточной инфекции, что может быть необходимым лечением половых партнеров, и гистопатологического обнаружения эндометрита.

Необходимо подчеркнуть, что схема лечения должна быть эффективна в отношении внутриклеточной, стрепто-стафилококковой инфекции, так как отрицательные тесты на эти инфекции в эндоцервиксе не исключают наличие микроорганизмов в верхнем отделе репродуктивного тракта.

С целью предотвращения осложненных форм гнойных ВЗПМ разрабатываемая схема должна включать препараты, эффективные и в отношении анаэробов (Аракелян Б.В., 2004).

Вопросы лечения при установлении предварительного диагноза, требуют дальнейшего совершенствования, так как профилактика отдаленных последствий развития осложнений и последующей аутоиммунной патологии взаимосвязана со сроками назначения антибиотика. Следует подчеркнуть, что на сегодняшний день нет убедительных данных, свидетельствующих о преимуществах парентерального или перорального приемов противовоспалительных лекарственных средств по их эффективности. Требуется усовершенствовать этапы реабилитации больных в послеоперационном периоде (иммунокорригирующие, антибактериальные, дезинтоксикационные, гормональные, общеукрепляющие средства).

1.5. Современные принципы комплексной реабилитации больных воспалительными заболеваниями матки и ее придатков для сохранения репродуктивной функции Решение вопроса реабилитации больных, перенесших острый сальпингоофорит, является актуальным и должно быть направлено на сохранение репродуктивной функции. Своевременное и адекватное лечение предупредит переход в хроническое течение, нарушение менструальной и репродуктивной функции, развитие спаечного процесса, внематочной беременности, бесплодия (Новиков Е.И., Рухляда Н.Н., Аракелян Б.В., 2005).



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.