авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ...»

-- [ Страница 3 ] --

комплексной терапии больных эндометритом Для определения прогноза развития и разработки эффективной комплексной патогенетической терапии, обследовано и пролечено больных эндометритом. Из них: острым эндометритом 35 и хроническим составили основную группу, которые получали 30 (n=65) антибактериальную и иммунотерапию. Группу сравнения составили 22 женщины (12 с острым и 10 с хроническим эндометритом) без иммунотерапии. Контрольную группу составили 11 здоровых женщин.

Больные в возрасте от 17 до 38 лет, средний возраст 26,4±0,23 лет. Острый эндометрит после искусственного аборта выявлен у 13 (27,6%) женщин, обусловленный индуцированным (20–21 нед) и самопроизвольным выкидышем (до 12 недель) у 7 (14,8%), малыми оперативными вмешательствами на матке на фоне нарушения менструальной функции (25,5%), сопутствующей инфекции у 15 (31,9%).

Причиной хронического эндометрита было длительное использование внутриматочного контрацептива (ВМК) у 15 (37,5%), предшествующие воспалительные заболевания матки и придатков и сопутствующие вирусные и другие внутриклеточные инфекции у 25(62,5%). Анализ основных симптомов у больных острым эндометритом представлен в табл. 20.

Таблица 20.

Основные симптомы у больных острым эндометритом.

Основные симптомы больных Абсолютное % острым эндометритом количество Боли внизу живота 47 Гипертермия 47 Кровянистые выделения из матки 32 68, Серозные выделения 10 21, Слизисто-гноевидные выделения 5 10, Общая слабость 18 38, Как видно из табл. 20, основными клиническими симптомами женщин с острым эндометритом боли внизу живота, гипертермия, кровянистые выделения из матки, у 68,0% женщин, что может быть связано с нарушением менструальной функции на фоне развития воспалительного процесса.

Основные симптомы у больных хроническим эндометритом представлены в табл. 21.

Таблица 21.

Основные симптомы у больных хроническим эндометритом.

Основные симптомы у больных Абсолютное % хроническим эндометритом количество Боли внизу живота 40 Субфебрильная гипертермия 34 Кровянистые выделения из матки 10 25, Серозно-гнойные выделения 7 17, Общая слабость 18 У больных отмечено нарушение менструального цикла, в виде мено метроррагий, межменструальных кровотечений (25,0%), изменение секреторной функции в виде серозных или серозно-гноевидных выделений из половых путей, ноющие боли внизу живота, гипертермия до 37,5С у (80%).

При клиническом осмотре у всех женщин с острым эндометритом отмечена болезненность при пальпации и увеличение матки в размерах (от 5 до 8 недель). Кровянистые выделения у 13 (37,1%) женщин с острым эндометритом после искусственного аборта на фоне остатков хориальной или плацентарной ткани. Клинические признаки у больных острым эндометритом были боли внизу живота, иррадиирущие в поясницу, паховую область, тянущие, ноющие, различной интенсивности.

Повышение температуры до 38°С, выделения из половых путей (серозно-гнойные, гнойные, сукровичные). Отмечен лейкоцитоз крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

По характеру клинического течения острый эндометрит на фоне инфекций и раздельного диагностического выскабливания эндоцервикса и эндометрия у 14,2% больных протекал более выражено с яркой клинической симптоматикой, чем на фоне искусственного аборта, индуцированных выкидышей у 7(20,0%). Ключевым симптомом острого эндометрита инфекционной этиологии остаются боль внизу живота, болезненность при пальпации матки, затем гипертермия. Ведущим симптомом у больных эндометритом, на фоне прерывания беременности, было кровотечение из матки с отсутствием выраженной гипертермии и болевого синдрома.

Проведен анализ анамнестических данных, результатов клинических, инструментальных и лабораторных исследований. Диагноз острого эндометрита подтвержден морфологически. Гистологическое заключение:

пласты распадающейся децидуальной ткани с явлениями децидуального эндометрита. Морфологический анализ эндометрия у 6(17,1%) женщин выявил следующие особенности: эндометрий пролиферативного типа с очаговой лимфоцитарной инфильтрацией, фибропластическими превращениями клеток стромы, плацентарный полип. У 2 женщин с эндометритом, после индуцированного позднего выкидыша (20–21 нед) по поводу антенатальной гибели плода морфологически выявлен в пуповине отек, в оболочках гнойно-некротический мембранит, в плаценте незрелые опорные ворсины. Ворсинки хориона в состоянии некробиоза, гравидарный эндометрий с явлениями децидуального эндометрита.

Рис. 8. Допплерограмма сосудов матки при остром децидуальном эндометрите.

Ультразвуковая диагностика органов малого таза позволила выявить наличие участков перифокального воспаления вокруг эндометрия и неоднородное М-эхо, расширение полости матки с наличием в ней небольших гипоэхогенных включений, что характерно для острого эндометрита.

Рис. 9. Ультрасонограмма острого эндометрита после искусственного аборта.

У женщин с хроническим эндометритом после искусственного аборта на фоне остатков плацентарной или хориальной ткани в гистологическом заключении: хронический эндометрит, распадающаяся децидуальная ткань с явлениями децидуального эндометрита.

Плацентарный полип, эндометрий пролиферативного типа с лимфоидной инфильтрацией клеток.

У женщин с хроническим эндометритом эхоструктура матки была неоднородной, полость матки расширена, эндометрий неравномерно утолщен, миометрий неоднородной эхоструктуры. Отмечено изменение эхоструктуры эндометрия, наличие участков повышенной и пониженной эхогенности срединной структуры (М-эхо) тела матки, появление гиперэхогенных структур в базальном слое эндометрия. Общие размеры матки у 20 (50%) увеличены до 5–6 недель, у остальных тело матки не увеличено. Характерным эхографическим признаком у больных хроническим эндометритом считали изменение эхоструктуры эндометрия, что характеризовало в зоне срединного М-эха участков повышенной эхогенности различной величины и формы. Внутри участков визуализировали отдельные зоны неправильной формы и пониженной эхогенности. В базальном слое эндометрия у больных хроническим эндометритом визуализировали четкие гиперэхогенные образования диаметром до 0,1–0,2 см, представляющие собой очаги фиброза, кальциноза. В 20% наблюдениях обнаруживали расширение полости матки до 0,3–0,7 см за счет жидкостного содержимого.

У 8(20%) женщин с хроническим эндометритом были характерны нарушения гемодинамики в сосудах матки и в сосудистом бассейне малого таза. У женщин с хроническим эндометритом на фоне длительного использования ВМК визуализировали эхографическую несимметричность васкуляризации миометрия, снижение конечной диастолической скорости в маточных артериях в полтора раза;

повышение углонезависимых индексов кривых скоростей кровотока на всех уровнях сосудистого дерева матки.

У 8(20%) женщин с осложненной формой эндомиометрита в гистологическом заключении выявлены очаговые инфильтраты лимфоидных элементов и плазматических клеток, полиморфно-ядерных лейкоцитов в просвете маточных желез и гистиоцитов, а также вокруг желез и кровеносных сосудов. В базальных и глубоких отделах функционального слоя эндометрия, очаговый фиброз стромы. Склероз спиральных артерий поверхностных слоев эндометрия. В строме небольшое количество сосудов, капилляры артериального типа были сужены за счет пролиферации эндотелиальных элементов и склероза. В просветах отдельных сосудов слущенный эпителий как следствие фибриноидного набухания сосудистой стенки, помимо воспалительного стромального инфильтрата с преобладанием лимфоцитов. Хронический эндометрит также сопровождал поверхностный отек, увеличение плотности стромы, очаговые кровоизлияния по классификации Б.И. Железнова (1977).

При эндометрите на фоне остатков плацентарной ткани, фрагмент плаценты определяли в виде образования желтобагрового цвета, на фоне гиперемии слизистой матки, с большим количеством кровяных сгустков в полости матки (Давыдов А.И., 2010).

При видеогистероскопии у больных эндометритом на фоне плацентарного полипа в полости матки визуализировали плотное образование бледно-желтого цвета с участками кровоизлияний;

слизистая тела матки гиперемирована, однако сгустки крови отсутствуют или определяются в незначительном количестве.

У больных хроническим эндометритом визуализировали слизистую полости матки ярко-красного цвета, с участками гипертрофированной, отчной слизистой оболочки матки, на фоне общей гиперемии протоки желз белесоватого цвета.

При обследовании серологическим методом показатели титра антител к внутриклеточным инфекциям, выявленные у женщин с хроническим эндометритом представлены в табл. 22.

Таблица 22.

Спектр вирусных ассоциаций с титрами видоспецифических антител у больных хроническим эндометритом.

Наименование Число больных видоспецифических Вирусные хроническим иммуноглобулинов ассоциации эндометритом с к вирусам (титры (титры антител) ассоциациями антител) вирусов (%) IgG к ВПГ +14,2 IgG CMV +6,5 2(5) IgG к ВПГ +13,2 IgG CMV +6,4 4(10) IgG к ВПГ +13,1 IgG CMV +2,3 3(7,5) IgG к ВПГ +14,6;

2(5) IgМ к ВПГ +1,9 IgG CMV +5, IgG к ВПГ +14,2 IgG CMV +2,0 2(5) IgG к ВПГ +6,3 IgG к CMV +6,1;

2(5) IgG к Ch. trachоmatis 1: и IgА+1: IgG к ВПГ 1:5;

IgА к CMV 1:160 3(7,5) IgG к ВПГ +14,3 IgG к CMV +6,2 2(5) IgG к ВПГ +9,3 IgG к CMV +3,0 3(7,5) IgG к ВПГ +14,5 IgG к CMV +4,3 2(5) Всего: 25(62,5%) Как представлено в табл. 22, у 25(62,5%) больных хроническим эндометритом выявляли высокие титры видоспецифических иммуноглобулинов IgG к HSV и умеренные титры IgG к CMV, что свидетельствовало не только о положительной диагностике вирусных инфекций, а об их активной фазе. Повышенные уровни видоспецифических титров антител IgG к HSV трактовали как активную фазу или рецидив герпесвирусной инфекции, что являлось показанием к проведению противовирусной терапии.

У 25(28,7%) женщин острым и хроническим эндометритом выявлена бактериальная инфекция.

При иммунологическом обследовании в острой стадии эндометрита у 19(40,4%) больных в секреторной фазе обнаружено снижение активности клеточного звена иммунитета, по сравнению со здоровыми женщинами, у которых физиологически происходит активация иммунокомпетентных клеток в секреторной фазе менструального цикла. У 10(21,2%) женщин выявлено повышение иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+) до 2,6– 3,6 при норме 1,8–2,0 за счет снижения относительного количества цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) до 15,6–17%, в том числе и активированной фракции (CD8+DR+). Иммунорегуляторный индекс у 18(38,2%) женщин был снижен (1,430,16) за счет повышения цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+). У 19(40,4%) больных иммунорегуляторный индекс соответствовал нормативным значениям (1,870,04). У женщин со сниженным количеством цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) наблюдалось снижение уровня NК-клеток (CD16+56+) (6,351,4%) и угнетение фагоцитоза (55,58,32), при норме 10–17% NК-клеток и 70–80% клеток, способных образовывать фагосому, соответственно. У 24,4% больных было повышение количества Т-лимфоцитов, несущих маркеры апоптоза (CD95+). Снижение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) (СD4+/СD8+) и угнетение фагоцитоза, фагоцитарного индекса, общего количества и доли цитотоксических клеток в острой фазе воспаления у всех обследуемых, указывало на ослабление противоинфекционного иммунитета. Данные нарушения коррелировали с низким уровнем NK-клеток (CD16+56+), что характерно для персистенции вирусной инфекции.

Физиологическое увеличение популяций СD4+ и СD8+ отмечается во время фолликулярной фазы и достигает максимума к концу лютеиновой фазы менструального цикла. Клетки (CD4+) выявляются в наибольшем количестве в губчатом слое, в то время как клетки (CD8+) присутствуют в железистом эпителии и компактном слое. После овуляции содержание Т-лимфоцитов значительно ниже на начальной и средней стадиях формирования желтого тела и возрастает на поздней стадии, достигая максимума на этапе его деградации (Черешнев В.А., 2003).

У больных в острую фазу эндометрита отмечено повышение количественных и функциональных показателей Т-звена, IgM, метаболической активности нейтрофилов (в НСТ-тесте), что свидетельствует о развитии острой воспалительной реакции и интоксикации. Это также свидетельствует о снижении функции лимфоцитов и недостаточности местного иммунитета (при снижении уровня IgA и фагоцитарной активности нейтрофилов). Высокий уровень (CD4+ Tх) и клеток, экспрессирующих рецептор к IL2 (CD25+клеток), при нормальных показателях количества активированных Т-лимфоцитов (CD71+ и HLADR+), свидетельствовал об активации клеток Тh-1 и развитии иммунных реакций Тh-1 типа.

У женщин хроническим эндометритом поражения слизистых оболочек матки и придатков отмечены на фоне персистенции внутриклеточной инфекции и ВПГ.

Повышение количества и эффекторных клеток (CD8+ DR+) и их активной фракции, цитотоксических лимфоцитов (CD8+), а также фагоцитарной функции нейтрофилов: абсолютный фагоцитарный показатель (АФП), фагоцитарное число (ФЧ), NK и HLADR+ указывали на наличие персистенции антигена смешанной бактериальной и вирусной природы. Повышение количества натуральных киллеров (CD16+56+) может быть связано с активацией хронической герпесвирусной инфекции, что позволяет обосновать иммунозаместительную терапию препаратом интерферона-. Низкий уровень молекул адгезии (CD54+ и CD11b+) характеризовало нарушение формирования местного иммунитета, хронизацию воспалительного процесса.

У здоровых женщин репродуктивного возраста количество NK-клеток значительно возрастает в строме эндометрия в секреторную фазу цикла, достигая максимальных величин в позднюю секреторную фазу, а в период менструации их число снижается, в то время как в железистых клетках эндометрия наступает пик апоптоза. Апоптоз железистых клеток, индуцируемый NK-клетками, может быть связан с началом менструации (Черешнев В.А., 2003).

У больных хроническим эндометритом отмечена активация клеточного иммунитета, натуральных киллеров и активности нейтрофилов (моноцитов) по инфекционно-воспалительному типу вирусной этиологии, при высоком титре (13,2) специфических антител IgG к ВПГ и CMV (6,4).

У 20(50,0%) женщин хроническим эндометритом, в секреторную фазу менструального цикла, отмечено снижение абсолютных и относительных показателей зрелых В-лимфоцитов (CD20+клеток), сопряженное с увеличением апоптоза (CD95+).

У 39(82,9%) больных острым эндометритом уровни IgM в сыворотке крови были повышены (3,750,43 г/л), что являлось показателем развития острого инфекционного процесса. У 5(11%) женщин IgM был в норме (1,450,07 г/л), у 3(6,3%) женщин наблюдали снижение уровня IgM (1,130,08 г/л) в сыворотке крови. Незначительное уменьшение количества лимфоцитов CD19+ при незначительном снижении IgG и повышении уровня IgA до 3,7–6,5 г/л (при норме 2,1–2,9) и IgM до 4,0 г/л (при норме 1,3–1,7 г/л) свидетельствует об остром воспалительном процессе на слизистых оболочках матки. Уровни IgG у 15(37,5%) больных с хроническим течением эндометрита были выше нормы (17,853,28 г/л) (р0,05), у 10(25,0%) больных соответствовали норме (12,850,73 г/л), у 15(37,5%) женщин IgG ниже физиологических значений (10,30,78 г/л).

Повышение сывороточных уровней иммуноглобулинов коррелировало с высокими титрами видоспецифических антител к ВПГ и CMV, выявленными серологическим методом. Достоверное снижение (р0,05) уровня IgA (1,750,15 г/л), по сравнению с нормой (2,1–2,9 г/л) в сыворотке крови и в аспирате из полости матки, свидетельствовало о низкой степени защиты воспалительного процесса на слизистых.

Индекс стимуляции (ИС) окислительного метаболизма нейтрофилов у больных острым эндометритом был снижен (ИС1) (при норме 1,7–2,5), что свидетельствовало о необходимости усилить бактерицидную активность нейтрофилов с помощью иммунокоррекции.

У больных хроническим эндометритом, выявленные высокие уровни циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), характерны для длительной персистенции IgG антител. Повышение поглотительной способности нейтрофилов до 11100–28000 микробных тел (при норме 6000–9000 м.т.), также указывало на наличие персистенции антигена, которая возникает на фоне повреждения слизистой оболочки матки за счет вирусной инфекции.

У женщин с хроническим эндометритом, повышенный уровень спонтанной продукции активных кислородных радикалов по НСТ тесту, указывал на активацию иммунного ответа в результате вирусной инвазии.

Снижение показателя индуцированной их продукции, свидетельствовало об истощении бактерицидной функции нейтрофилов и снижении резерва противоинфекционного ответа. НСТ-тест оценки образования активных кислородных радикалов, опосредующих бактерицидность.

При остром эндометрите выявлено увеличение в сыворотке крови в 2–5 раз выше нормы уровней провоспалительных цитокинов: TNF- у 28 (59,5,0%) больных (82,7±64,32 пг/мл) при норме (24,0±4 пг/мл).

Повышение уровня в сыворотке крови провоспалительного цитокина TNF характерно для острой фазы воспалительного процесса в матке.

IL-1 у 25 (53,1%) больных (78,86±30,69 пг/мл), IL-6 выше нормы в 4 раза у 27 (57,4%) больных (115,26±78,76 пг/мл). У 25,7% больных уровень спонтанной продукции IL6 был также в 4 раза выше нормы, а уровни индуцированной продукции – на 50% выше уровней спонтанной продукции, (при норме 28–32 пг/мл). Спонтанная выработка TNF- мононуклеарными клетками в 27% наблюдениях в 2 раза превышала показатели цитокинов в сыворотке крови, а уровни спотанной продукции IL-1, IL-6, IL- мононуклеарными клетками в 4–5 раз превышали сывороточные уровни, что может быть связано с активацией бактериально-вирусной инфекции.

Данные провоспалительные цитокины являются медиаторами местной воспалительной реакции и острофазового ответа на уровне организма, что свидетельствует о степени развития локального воспаления.

У больных хроническим эндометритом отмечена недостаточная продукция провоспалительных цитокинов что IL1-, TNF-, свидетельствовало о низкой способности иммунокомпетентных клеток и объясняло необходимость проведения иммунокоррекции. Показатели спонтанной и индуцированной продукции цитокинов у больных острым и хроническим эндометритом представлены в табл. 23.

Таблица 23.

Показатели спонтанной и индуцированной продукции цитокинов у больных острым и хроническим эндометритом.

Продукция Диагноз цитокинов TNF- IL1 IL6 IL8 IL2 IL4 IL1-RA заболевания (пг/мл) Острый Спонтанная 583,5± 114± 80± 152,3± 3,2± 76± 1100± эндометрит продукция 61,2 10,5 39,9 16,4 0,4 5,9 Индуцированная 105± 150± 327± 166,3±22 5,2± 68,8± 1250± продукция 8,4 17,8 29,4,8 2,8 8,2 97, Индекс 0,17 1,3 0,86 1,09 1,62 0,90 1, стимуляции Хроничес- Спонтанная 156±21,8 500± 63± 39± 4,9± 200± 109± кий продукция 35 0,7 0,5 0,8 31,0 11, эндометрит 145± 397± 138± 54,6± 5,2± 104± 85± Индуцированная 19,4 42 8,2 7,2 1,0 12,8 6, продукция Индекс 0,92 0,79 2,19 1,4 1,06 0,52 0, стимуляции Здоровые Спонтанная 30–50 50 30– 30–100 0 30– 0– доноры 50 Индуцированная 500–3000 1000 1000 1000 2–10 100 * (р0,05) У 25(62,5%) больных хроническим эндометритом спонтанная и индуцированная продукция провоспалительных цитокинов в системе in vitro была снижена, по сравнению с группой контроля (n=11), что свидетельствует об ослаблении противовирусной защиты организма. При хроническом течении выявлены также более низкие значения цитокинов в сыворотке, по сравнению с больными острым эндометритом, а индуцированная продукция цитокинов лейкоцитами крови оставалась в тех же пределах, или ниже уровней показателей спонтанной продукции цитокинов, чем у больных острым эндометритом. Это означает, что выявлено снижение резервных возможностей иммунокомпетентных клеток при индукции лейкоцитов in vitro.

Как видно из табл. 23, показатели резерва противоинфекционного ответа иммунокомпетентных клеток определяли по соотношению величин спонтанной и индуцированной продукции провоспалительных цитокинов.

У больных острым и хроническим эндометритом наблюдали высокие уровни спонтанной продукции цитокинов, что подтверждает наличие инфекционного агента в организме и развитие локальной воспалительной реакции. Уровни индуцированной продукции цитокинов отражали недостаточную степень резерва противоинфекционного ответа иммунокомпетентных клеток, что объясняло необходимость иммунокоррекции.

При исследовании цитокинов в аспирате из полости матки нами выявлено повышение уровней провоспалительных цитокинов IL-6, IL-8, IL-1,TNF-, причем уровень IL-8 достоверно не отличался от показателей этих цитокинов в сыворотке крови (р0,05). Повышенный уровень IL-8 у 17(42,5%) больных, принадлежащего к семейству хемокинов, ассоциируется с острыми воспалительными состояниями и коррелирует с тканевой инфильтрацией нейтрофилами.

В аспирате эндометрия уровень провоспалительного цитокина IL6, обусловливающего острый воспалительный ответ в 3,3 раза выше, чем в сыворотке крови. Это характеризует развитие местной и общей воспалительной реакции и активацию бактериально-вирусной инфекции, причем в очаге поражения воспалительный процесс более выражен, чем в сыворотке крови, что обосновывает необходимость местной иммунокоррекции. Высокий уровень показателей IL-8 у 27(57,4%) женщин острым эндометритом может быть связан с недостаточной миграцией нейтрофилов в очаг воспаления для подавления инфекции. Для того чтобы направить нейтрофилы в очаг воспаления, необходима активация фагоцитарного звена иммуномодулятором – препаратом интерферона-, который является модулятором нейтрофилов.

Анализ продукции цитокинов в аспирате из полости матки при остром и хроническом эндометрите представлен в табл. 24.

Таблица 24.

Продукция цитокинов в аспирате из полости матки при остром и хроническом эндометрите *(р0,05).

Продукция Диагноз ИЛ1 TNF цитокинов IL1 IL6 IL8 IL2 IL4 GCSF заболевания - RA (пг/мл) Острый В аспирате 260± 1464± 1112± 114± 15,4± 640± 2100± 286± эндометрит 39,5 203,8 110,4 13,8 2,4 81,2 238,8 98, В сыворот. 27± 396± 336± 250± 5,2± 22,7± 139± 246± крови 6,1 62,8 48,2 68,4 1,75 9,4 22,4 68, Хроническ. В аспирате 200± 70± 670± 88± 93± 650± 146± 15, эндометрит ±1, 29,7 1,8 92,7 35,3 5,7 73,4 34, В сыворот. 42± 58,4± 65± 136,5± 16,6± 487± 98± 2, крови ±0, 12,4 13,2 21,2 52,8 5,2 112 35, Как видно из табл. 24, при остром эндометрите в аспирате эндометрия отмечены высокие уровни провоспалительных цитокинов с преобладанием IL1 и IL6, что свидетельствует о тяжести течения и прогнозирует исход заболевания. По сравнению с острым эндометритом при хроническом эндометрите показатели провоспалительных цитокинов ниже, но также сохраняется высокий уровень IL6.

Сравнение цитокинового статуса в сыворотке крови и в аспирате эндометрия показало, что уровни IL-6 и IL-8 в аспирате сопоставимы с уровнями данных цитокинов в сыворотке крови. Полученные данные использовали для прогнозирования течения заболевания и развития воспалительного процесса, так как показатели провоспалительных цитокинов отражают степень выраженности воспалительного процесса. Проводя параллели между уровнями цитокинов, наблюдали дисбаланс экспрессии цитокинов по типу противовоспалительного ответа. Дисбаланс цитокинов более выражен в аспирате из полости матки, чем в сыворотке крови.

Соотношение величин про- и противовоспалительных цитокинов представлено в табл. 25.

Таблица 25.

Соотношение про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови и в аспирате из полости матки ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРО- И ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ В АСПИРАТЕ ЭНДОМЕТРИЯ И В СЫВОРОТКЕ КРОВИ (Сравнительная оценка степени выраженности воспалительного ответа для прогноза течения и тактики ведения эндометрита) Соотношения Норма- Значение Результат соотношения величин величин тивный коэффициента про- и противовоспалительных цитокинов показа- соотношения цитокинов (коэффициент) тель величин (Баланс-Дисбаланс) цитокинов Дисбаланс экспрессии цитокинов До 10 11, IL1RA/TNF с преобладанием противовоспали (сыворотка) тельного (Th2) гуморального типа r=0, ответа (депрессия иммун. ответа) (Степень локальной воспали IL1RA/TNF 19,8 тельной реакции более выражена в (аспират) аспирате, требует иммунокоррекц.

TNF/IL4 Дисбаланс за счет преобладания 1,6 0,2 2, провоспалительных цитокинов (сыворотка) (Th1) активация иммунного ответа r=0, TNF/IL4 Дисбаланс по типу активации 3, иммунного ответа (аспират) При исследовании интерферонового статуса у 96 % больных острым и хроническим эндометритом отмечено стойкое снижение продукции клетками крови ИФН- и ИФН- в 2 раза и у 50% больных зарегистрировано повышение уровней сывороточного ИФН. ИФН в сыворотке 8–16 МЕ/мл, ИФН- 4 МЕ/мл, ИФН- индуцированный – 64 МЕ/мл, ИФН- спонтанный 4–8 МЕ/мл, ИФН- индуцированный 64 МЕ/мл.

У больных острым эндометритом индуцированная продукция ИФН была снижена или соответствовала уровню спонтанной продукции.

При хроническом эндометрите индуцированная фитогемагглютинином (ФГА) продукция ИФН- также была снижена и отражала низкие резервные возможности пролиферации и активации лимфоцитов.

Средние показатели продукции интерферонов в сыворотке крови больных острым эндометритом до лечения представлены на рис. 10.

Титр ИФН Сывороточный ИФН ИФН-альфа ИФН-гамма 1 До лечения Контроль Рис. 10. Средние показатели продукции интерферонов в сыворотке крови больных острым эндометритом до лечения (МЕ/мл).

В контрольной группе (n=11) в сыворотке крови у всех женщин ИФН- и спонтанная продукция ИФН- также у всех не выявлена, индуцированная продукция ИФН-–в пределах нормы. ИФН- в сыворотке крови отсутствовал. Спонтанная продукция ИФН- у больных в пределах нормы. Индуцированная продукция ИФН- у всех женщин в пределах нормы, что свидетельствовало об адекватных резервных возможностях противоинфекционной защиты иммунокомпетентных клеток.

У больных острым эндометритом определяли в сыворотке крови уровень IP-10-маркера биологической активности ИФН-. Обнаруженный в сыворотке крови IP-10 (29,25±22,57), СХСL10 монокин, индуцируется в моноцитах/макрофагах, ИФН- и является хемоатрактантом для активированных Т-клеток. У женщин с острым эндометритом (n=10) IP- в сыворотке крови у 50% больных (10 пг/мл) не обнаруживали, а у 45,4% больных определен в пределах от 24,29 до 44,78 пг/мл.

Всем больным острым эндометритом на фоне остатков плацентарной и хориальной ткани и хроническим эндометритом, сопровождавшимся кровотечением, проведено диагностическое выскабливание слизистой эндометрия и эндоцервикса, удаление обрывков плацентарной ткани и лечебно-диагностическое выскабливание слизистой полости матки.

Определяли клинический анализ крови, клинический анализ мочи.

С первых суток терапии назначали антибиотик проципро по 400 мг внутривенно капельно по 2 раза в сутки. Комплексная терапия включала антибиотики широкого спектра действия кроме цефалоспоринового, также фторхинолонового ряда. После раздельного выскабливания эндоцервикса и эндометрия, на 3 сутки при отсутствии серозно-сукровичных выделений у больных проводили инстилляции в полость матки препарата интерферон раствор по 5 мл шприцем-аспиратором Ipas с наконечником, № 5–6 на курс лечения, ежедневно, в качестве местной иммунотерапии. Кроме того, назначали окситоцин, папаверин, метронидазол, полиеновые антибиотики, глюконат Са.

У женщин с острым и хроническим эндометритом без иммунотерапии (группа сравнения) физиотерапевтические процедуры включали электрофорез с Zn № 10, горный воздух, кислородный коктейль № 10. При УЗИ органов малого таза в динамике, у женщин с острым эндометритом после самопроизвольного и индуцированного выкидыша матка сократилась полностью на 4 сутки противовоспалительной терапии, общие размеры матки не превышали норму. У женщин с хроническим эндометритом на фоне комплексной терапии размеры матки не превышали норму, размеры яичников уменьшились. Благоприятное влияние местной иммунотерапии жидкой формой интерферона-2b на течение эндометрита отражала ультразвуковая картина органов малого таза.

Рис. 11. УЗИ матки после комплексной антибактериальной и местной иммунотерапии уменьшение полости матки, отсутствие зоны перифокального воспаления и жидкости в полости малого таза.

У больных острым эндометритом (основной группы n=35), на фоне комплексной антибактериальной и иммунотерапии, отсутствовали общие и местные клинические проявления заболевания, а также субъективные признаки. На 3 сутки лечения отсутствие общих признаков: нормализация температуры тела наступила у 8 (22,8%) женщин, местных проявлений:

патологических выделений из половых путей у 15(42,8%) женщин и субъективных ощущений: купирование болей внизу живота отмечено у 20(57,1%) женщин. К 4 суткам отсутствие общих (нормализация температуры тела) у 5(14,2%) женщин, местных проявлений отмечено у 15(42,8%) больных, субъективных признаков заболевания у 1(2,8%). На 5–6 сутки у 22(62,8%) больных купировались общие проявления заболевания, местных проявлений: патологических выделений из половых путей у 5(14,2%) женщин у 14(40%) отсутствие субъективных признаков, что сопровождалось снижением титров IgА, уровнями провоспалительных цитокинов, тенденцией к снижению лейкоцитов крови на 10 день лечения.

На 7 сутки комплексного лечения полное отсутствие клинической симптоматики у 16 (45,7%) сочеталось с нормализацией показателей иммунной системы, у остальных 19 женщин имелись отклонения от нормы отдельных показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Температура тела нормализовалась полностью. Боли купировались. Общее самочувствие улучшилось.

При иммунологическом обследовании больных острым и хроническим эндометритом (основной группы) после комплексного лечения наблюдали активацию нейтрофилов, увеличение фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа микробных тел, а также уровня активированных Т-лимфоцитов. Отмечено восстановление абсолютного и относительного количества зрелых В-лимфоцитов у 27 (41,5%) женщин.

После иммунотерапии дисбаланс иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+) нормализовался у 53 (81,5%) женщин острым и хроническим эндометритом. Наблюдали преобладание уровней противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови IL4 – 182,5 пг/мл, IL10 – 211 пг/мл, в то время, как уровни IL6 (180 пг/мл), IL1, TNF- в сыворотке крови несколько снизились, что также сочеталось со снижением концентраций IgG и положительной динамикой общего состояния больных, вплоть до отсутствия клинических проявлений. Повышенный уровень сывороточного IgM постепенно снижался, что также подтверждало наступление периода ремиссии и отсутствие острофазового воспаления у всех обследуемых больных острым эндометритом.

При исследовании иммунологических показателей в динамике выявлено восстановление интерфероновой системы. Средние показатели продукции интерферонов у больных острым эндометритом после иммунотерапии представлены на рис. 12.

128 128 ДО ЛЕЧЕНИЯ КОНТРОЛЬ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ 64 8 ИФН- СЫВ. ИФН- АЛЬФА ИФН-ГАММА Рис. 12. Средние показатели продукции интерферонов у больных острым эндометритом до и после терапии (МЕ/мл).

Через месяц после терапии у 34 (97,1%) больных острым эндометритом (основной группы) уровень лейкоцитарного ИФН достигал нижней границы нормы, а показатель ИФН- восстановился на 50%.

Средние показатели продукции у больных острым IP- эндометритом до и после лечения представлены на рис. 13.

пг/мл 1 2 До лечения Норма После лечения IP-10 СЭА IP-10 IP- сыв. спонт. индуцир.

Рис. 13. Средние показатели продукции IP-10 у больных острым эндометритом до и после лечения.

Концентрация в крови белка IP-10 послужила биологическим маркером эффективности терапии.

У больных острым и хроническим эндометритом, без иммунотерапии (группы сравнения), через месяц общее количество цитотоксических Т-лимфоцитов (СD8+) у 7(31,8%) восстановилось до физиологических значений, показатели иммунного статуса имели тенденцию к положительной динамике, однако, не наблюдалось снижения уровня иммуноглобулинов IgM в сыворотке крови при остром эндометрите.

Оставался без динамики повышенный абсолютный фагоцитарный показатель. Интерфероновый статус оставался на прежнем уровне у 11(50%) женщин. После проведенной комплексной терапии у больных наблюдали отсутствие клинических симптомов заболевания к концу 12 суток. Средняя продолжительность пребывания в стационаре больных без иммунотерапии составила 14 койко-дней, что значительно превысила основную группу (до 10 койко-дней). Эффективность лечения больных основной группы составила 94%, в группе сравнения 89%. После антибактериального, иммунологического, физиотерапевтического лечения на этапе реабилитации рекомендовали гормональную контрацепцию на 6 месяцев, антибактериальную терапию в течение 3 менструальных циклов, с контрольным обследованием на внутриклеточные инфекции.

Резюме Таким образом, проведенные нами исследования показали, что в группе женщин с острым эндометритом с иммунотерапией наблюдалось эффективное восстановление всех клинико-иммунологических показателей и более раннее выздоровление, по сравнению с больными без иммунотерапии. Комплексный анализ иммунограммы больных острым эндометритом выявил активацию клеточного звена, с повышением уровней провоспалительных цитокинов и IgM, снижением IgA;

угнетение фагоцитарной функции, местного иммунитета, снижение экспрессии молекул адгезии, что является обоснованием для иммунокоррекции.

Патогномоничным для больных острым эндометритом является повышение продукции цитокинов воспаления IL1, GCSF, IL-6, IL-8, TNF в сыворотке крови в 2–5 раз, в аспирате из полости матки в 6–8 раз, что характеризует формирование более высокой степени активации очага локальной воспалительной реакции по тяжести клинического течения воспаления. Уровни IL6 в аспирате из полости матки выше, чем в сыворотке крови в 3,3 раза.

При хроническом эндометрите показатели провоспалительных цитокинов в аспирате эндометрия ниже, чем у больных острым воспалением матки, однако, также сохраняется высокий уровень IL6, который может быть использован в качестве маркера тяжести течения и свидетельствует о необходимости разработки новых методов локальной иммунотерапии.

При оценке индуцированной продукции цитокинов отмечено снижение резервных возможностей продукции цитокинов у больных острым эндометритом. Выявлены низкие значения спонтанных и индуцированных показателей цитокинов в ответ на внедрение инфекционного агента, в процесс иммунологической защиты вовлекались цитокины Th-1 типа при хроническом эндометрите, что является показанием для применения препарата интерферона в качестве иммунозаместительной и противовирусной терапии. Снижение показателей спонтанной продукции провоспалительных цитокинов в ответ на внедрение вирусной инфекции отражает снижение клеточного иммунитета и противовирусной защиты организма. Определение продукции цитокинов в сыворотке крови, спонтанной, индуцированной продукции и в аспирате из полости матки в острой фазе воспаления, позволяет определить степень развития защитного адаптационного противовирусного ответа, и прогнозировать тяжесть заболевания.

Изучение всех звеньев иммунной системы в совокупности позволяет определить степень противовоспалительной, противовирусной реакции в зависимости от активности эндогенных цитокинов и других основных медиаторов иммунной системы, процессы их взаимодействия с иммунокомпетентными клетками. Низкий уровень индуцированной продукции ИФН- свидетельствует о недостаточной способности к продукции лейкоцитами ИФН- и характерен для слабого иммунного ответа.

Мы наблюдали соответствие сдвигов показателей иммунограммы и динамики клинических проявлений эндометрита, что позволило использовать их для прогнозирования развития патологического процесса, тяжести течения и обоснования фармакологической иммунокоррекции.

Определение интерферонового статуса до и после комплексной терапии подтвердили эффективность коррекции всех механизмов регуляции иммунной системы, участвующих в формировании воспалительной реакции, что позволило обосновать новые патогенетические подходы к терапии эндометрита в гинекологии.

Полученные результаты позволяют прогнозировать развитие острого эндометрита и патогенетически обосновать локальную иммунотерапию новой формой препарата интерферон-раствор, усиливающего местное противовоспалительное, иммунозаместительное и противовирусное действие, направленное на усиление функциональной активности иммунокомпетентных клеток, уменьшение продукции провоспалительных цитокинов. Эффективность комплексной терапии эндометрита с использованием новой формы препарата ИФН- показана в клинических примерах.

Клинический пример 1. Больная К. Е.Г., 25 лет. Поступила в стационар ГКБ№ 61 29.01.03 с диагнозом: Острый эндометрит. Эрозия шейки матки. Пельвиоперитонит. Спаечный процесс в малом тазу.

В сроке 20 недель маточной беременности 8.01.03. введен раствор NaCl по поводу анэнцефалии, произведен поздний индуцированный выкидыш 19.01.03. на сроке маточной беременности 20 недель. 24.01.03.

отмечает боли внизу живота. 29.01.03. лейкоциты крови 10,8. Эозинофилы-2, СОЭ-17. Произведено УЗИ органов малого таза. Матка не однородной эхоструктуры. М-Эхо 8 мм, в полости матки жидкость. В дугласовом пространстве визуализируется полостное образование с жидкостным компонентом до 60 мм в диаметре. 31.01.03 больной произведена пункция заднего свода влагалища, получено 20 мл темной серозно-геморрагической жидкости. При УЗИ органов малого таза: правый яичник 3628, левый 3927 мм, яичники мелкокистозные. Пациентка 31.01.03. была обследована на инфекции серологическим методом. Выявлено: IgG к ВПГ в титре 14,6;

IgМ в титре 1,9;

IgG к CMV 5,8. Заключение: Хроническая ВПГ и CMV инфекция. Определен интерфероновый статус: ИФН в сыворотке 8–16 МЕ/мл, ИФН- 4 МЕ/мл, ИФН- индуцированный – 64 МЕ/мл, ИФН- спонтанный 4–8 МЕ/мл, ИФН- индуцированный 64 МЕ/мл. Определен цитокиновый статус до лечения. Уровни цитокинов до лечения представлены в табл. 26.

Таблица 26.

Уровни цитокинов до лечения.

Продукция цитокинов IL TNF- IL-6 IL-8 IL-2 IL-4 IL 1-RA (пг/мл) В сыворотке 27 396 200 258 5,2 22,7 Контроль До 100 До 35–57 28–32 29–58 2–6 19– Спонтанная 454 32,4 760 425 3,4 450 Контроль 30–50 50 30–50 30–100 0 30–50 0– Индуцирован. 347,3 39,6 650 615 2,2 280 500– Контроль 3000 1000 1000 1000 2–10 100 Индекс стимуляции 0,76 1,22 0,85 1,44 0,64 0,62 0, Как видно из табл. 26, повышение спонтанной продукции цитокинов IL-4, IL-2, TNF,IL-6 свидетельствовало об активации эндогенных факторов (вирусной инфекции в первую очередь), сниженные уровни индуцированной продукции этих интерлейкинов свидетельствовали об истощении иммунной системы, что явилось обоснованием для иммунокоррекции. Повышение сывороточных уровней IL1, IL-2, IL-6, IL-8 свидетельствовало о развитии системного воспалительного ответа.

Индекс стимуляции1, за исключением IL1 и IL8 1. Проведено комплексное антибактериальное лечение: метрогил 100 в/в, квинтор 100 в/в., витамин В1, В6, нацеф1,0 в/в., физ. раствор, трихопол 0,25, папаверин, диклофенак, викасол, дицинон, окситоцин 1,0, фонофорез О2, магнитотерапия, раствор интерферона по 5,0 мл в полость матки, ежедневно № 5 инстилляций. Произведено УЗИ органов малого таза в динамике 04.02.03. Матка 504555 М-эхо 2 мм, полость матки не расширена. Свободной жидкости в малом тазу нет. В динамике анализ крови 04.02.03. лейкоциты 6,4. Интерфероновый статус в динамике: альфа спонтанный 4 пг/мл, ИФН-сыв. 4 пг/мл, ИФН- спонтанный показатель 256 пг/мл, ИФН- спонтанный 16–32 пг/мл.

Определена продукция цитокинов после лечения, данные которой представлены в табл. 27.

Таблица 27.

Продукция цитокинов после лечении.

Продукция IL IL1-RA IL-4 IL-2 IL-6 IL-8 TNF цитокинов (пг/мл) В сыворотке 305 28,3 35 5,0 34 97 Контроль До 260 До 19–28 35–57 2–6 28–32 29– Спонтанная продукц. 80 180 28 17,9 93,3 70 Контроль 0–500 30–50 50 0 30–50 30–100 30– Индуцированная 90 200 37 7 80 75 500– Контроль 1000 100 1000 2–10 1000 1000 Индекс стимуляции 1,12 1,11 1,32 0,39 0,85 1,07 1, Как следует из табл. 27, уровни провоспалительных цитокинов имели тенденцию к снижению, а противовоспалительные цитокины оставались повышенными, индекс стимуляции повысился до нормальных значений.

Диагностика инфекций после лечения по титрам IgG к ВПГ +4,3;

IgМ отрицательный;

IgG к CMV +1,9 слабо положительный от 19.2.3. Отмечено снижение титров антител к ВПГ и CMV.

Клинический диагноз: Острый эндометрит на фоне позднего выкидыша.

Рекомендовано: УЗИ динамическое наблюдение. Антибактериальная терапия в течение трех менструальных циклов. Через 2 месяца при контрольном анализе иммунограммы все показатели провоспалительных цитокинов достигали референсных значений.

Клинический пример 2. Больная Ф. В.В., 26 лет (И./б.4307), находилась на стационарном лечении в ГКБ№ 61 с 16.04.03 г. Диагноз при поступлении: Острый эндометрит после индуцированного позднего выкидыша при антенатальной гибели плода (21–22 нед). При поступлении отмечала боли внизу живота тянущего характера в течение 2 недель, выделения из половых путей кровянистые, скудные, гипертермия до 39С.

В анамнезе: гепатит А, вирус простого герпеса (ВПГ), хронический цистит, хронический гастродуоденит, аппендэктомия в 1999 г. Из гинекологических заболеваний – острый аднексит, находилась на стационарном лечении в 1998 г. Менструальная функция: менструации с 12 лет, по 5–7 дней, через 27–30. Последняя менструация 4.11.02.-9.11. в срок. Первая беременность закончилась медикаментозным прерыванием беременности в 1995 г. Настоящая беременность – вторая – закончилась индуцированным выкидышем на сроке 20–21 нед, по поводу антенатальной гибели плода. Половая жизнь с 16 лет, в браке.

Анамнез заболевания: Находилась на стационарном лечении в ГКБ с 30.03.03. по 09.04.03. Отмечает гипертермию до 39С. 3.03. индуцированный выкидыш на сроке 20–21 нед, произведено выскабливание полости матки. Лечение: инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная, сокращающая, антианемическая, иммунотерапия.

Объективно: при клиническом осмотре тело матки увеличено до 8 недель беременности, чувствительное при пальпации. Придатки не увеличены, безболезненны. Произведено УЗИ органов малого таза от 24.04.03. Матка размерами 445939 мм. М-эхо линейное, рельеф полости матки не изменен. Яичники: правый 3121 мм, левый 2224. Небольшое количество жидкости в полости малого таза.

Мазок на флору: лейкоциты 3–5 в поле зрения, флора палочки, кокки.

Посев микрофлоры роста микрофлоры не выявил. 21.04.03. Выявлен серологическим методом титр IgG к ВПГ 14,5;

IgG к CMV 4,3.

Определен цитокиновый статус в сыворотке крови и в аспирате из полости матки до лечения (табл. 28).

Таблица 28.

Уровни цитокинов до лечения.

Продукция цитокинов IL1-RA IL-4 IL 1- IL-2 IL-6 IL-8 TNF- IL-10 GCSF (пг/мл) В сыворотке 565 64 330 1 31,5 142 396 121 Контроль до 260 до 19–28 35–57 2–6 28–32 29–58 26–41 50– В аспирате 233 22,5 60 2,7 257 114 28,2 64 Как следует из табл. 28 уровни всех цитокинов в сыворотке крови выше нормы, за исключением IL-6 и IL-2, в то время как в аспирате из полости матки уровни IL-6 и IL-2 выше, чем в сыворотке крови в 6 раз и 1,5 раз соответственно, что имеет прогностическое значение для оценки тяжести течения и прогноза эффективности терапии.

Определен интерфероновый статус: спонтанная продукция интерферона 4–8 МЕ/мл, сыв. ИФН 8 МЕ/мл (при норме8 МЕ/мл), вирус-индуцированный ИФН- 256–512 МЕ/мл, (при норме 128–640 МЕ/мл), митоген-индуцированный ИФН- 8–16 МЕ/мл (при норме 32–256 МЕ/мл).

31.03.03. Операция: выскабливание слизистой полости матки.

В гистологическом заключении: в пуповине отек, в оболочках гнойно некротический мембранит, в плаценте незрелые опорные ворсины.

Лечение: раствор интерферона по 5 мл в полость матки, 5 инстилляций на курс лечения. Метрогил 100 мл в/в., оритоксим 1,0 в/в № 5, санация влагалища № 5 ежедневно.

УЗИ в динамике от 29.04.03 М-эхо 10 мм, соответствует 2 фазе менструального цикла. Яичники: правый 3021 мм, левый 2428 мм.

Продукция цитокинов после лечения представлена в табл. 29.

Таблица 29.

Уровни цитокинов после лечения.

Продукция IL IL1-RA IL-4 IL-2 IL-6 IL-8 TNF- IL-10 GCSF цитокинов Сыворотка 168 195 67 0,4 23 100 94 258 Контроль до 260 до 19–28 35–57 2–6 28–32 29–58 26–41 50– Спонтанная 179 215 0–50 0,5 56 125 96 263 Контроль 80 180 28 17,9 93,3 70 110 30–50 30– Индуциров. 565 133 89 0,4 80,7 157 257 389 Контроль 500– 1000– 1000– 1000 100 1000 2–10 1000 1000 3000 3000 Как следует из табл. 29, динамика показателей цитокинов IL1-RA,IL1, TNF-, отсутствовала, но уровень IL6 не повышен, а отмечено повышение показателя противовоспалительного цитокина IL 10. Больной рекомендовано продолжить интерферонотерапию.

От 14.05 в динамике после лечения обследование на внутриклеточные инфекции: титры IgG к ВПГ13,5 и IgG к CMV 2,9.

Интерфероновый статус после лечения: спонтанная продукция интерферона 4 МЕ/мл, сыв. ИФН 4 МЕ/мл (при норме8 МЕ/мл), вирус индуцированный ИФН- 128–256 МЕ/мл, (при норме 128–640 МЕ/мл), митоген-индуцированный ИФН- 16–32 МЕ/мл (при норме 32–256 МЕ/мл).

Клинический диагноз: Острый эндометрит после индуцированного позднего выкидыша по поводу антенатальной гибели плода. Состояние после выскабливания слизистой полости матки Отдаленные результаты: Через 6 месяцев у больной наступила маточная беременность, которая закончилась срочными родами.

Клинический пример 3. Больная С. Л.Е., 45 лет. И./б. № 9431.

Диагноз при госпитализации: Хронический эндометрит на фоне длительного использования ВМК (более 10 лет). Госпитализация на 2 день менструального цикла. Отмечает умеренные кровянистые выделения из матки. В анамнезе НЦД по гипертоническому типу.

Перенесенные гинекологические заболевания: эрозия шейки матки, по поводу которой произведена диатермоэлектрокоагуляция. Менструации с 12 лет, по 4 дня, через 25 дней. Половая жизнь с 18 лет, в браке.

Контрацепция: ВМК в течение 11 лет. При госпитализации больная клинически и лабораторно обследована.

При клиническом осмотре выявлены признаки хронического цервицита. Размеры матки не увеличены. Тело матки и придатки чувствительные при пальпации, не увеличены в размерах. При серологическом обследовании крови на внутриклеточные инфекции в день госпитализации выявлены высокие титры видоспецифических антител IgG к вирусу простого герпеса (ВПГ 1 и 2 типов) 13,2 и IgG антител к цитомегаловирусу (CMV) 6,4.

Определен интерфероновый статус, при котором выявлен нормальный уровень сывороточного ИФН 2. Продукция лейкоцитами ИФН составила 320 (МЕ/мл), при норме 640–1280(МЕ/мл) и ИФН- 16 (МЕ/мл), при норме 128–256(МЕ/мл), спонтанная продукция интерферона не выявлена 2(МЕ/мл), при норме 2(МЕ/мл). Заключение: Выявлено умеренное снижение продукции и -интерферона.

Определены уровни цитокинов в сыворотке крови:

– TNF- =16,4 пг/мл (при норме 0–50);

– IL-1=68,4 пг/мл (при норме 35–57);

– повышение продукции IL6=146,4 пг/мл, (при норме5–50).

Спонтанная продукция данных цитокинов составила:

– TNF- =18,4 пг/мл (при норме 30–50);

– высокая продукция IL-1=108,8 пг/мл, (при норме 0–50);

– высокая спонтанная продукция IL6=202 пг/мл, (при норме 30–50).

Индуцированная продукция этих же цитокинов in vitro:

– TNF- =25,1 пг/мл (при норме 500), – IL-1=166,8 пг/мл, (при норме 1000), – IL6=330 пг/мл, (при норме 1000).

Отмечено снижение активности цитокинового статуса.

Определен иммунный статус, при котором выявлен лейкоцитоз крови до 10700 мкл. Повышено абсолютное число Т-хелперов 954,8 мкл, (при норме 600–700), NK(CD16) 621,5 (при норме 200–400 мкл), отмечено повышение HLADR+клеток до 19,9%, (при норме 8–15%). По данным иммунного статуса выявлена активация клеточного иммунитета, натуральных киллеров и активности нейтрофилов, моноцитов по инфекционно-воспалительному типу (вирусной этиологии) с недостаточной продукцией провоспалительных цитокинов (TNF-).

Учитывая кровянистые выделения из матки и длительное использование ВМК (более10 лет), показано раздельное лечебно диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия под контролем гистероскопии. Выполнена видеогистероскопия. При гистероскопии: слизистая тела матки бледно-розового цвета. В полости матки визуализируется внутриматочный контрацептив (ВМК), извлечен.

Произведено раздельное лечебно-диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия.

Гистологическое заключение соскобов: полип слизистой цервикального канала, хронический эндометрит. Очаговый фиброз стромы эндометрия, менструация. Определена продукция про- и противовоспалительных цитокинов в аспирате из полости матки: уровни IL6 =670 пг/мл, TNF-=17,0 пг/мл, IL1 70,0 пг/мл. Выявлены высокие показатели цитокина, что подтверждает IL6-провоспалительного клинически и морфологически установленный диагноз. Клинический диагноз: хронический эндометрит, хронический сальпингоофорит.

Хронический цервицит.

Проведена локальная иммунотерапия препаратом интерферон 5 инстилляций в полость матки по 5 мл, ежедневно, антибактериальная терапия: ампициллин 0,54 раза в сутки, в/м № 5. В результате комплексного лечения, отмечалось отсутствие местных воспалительных проявлений на 3 сутки лечения, общих клинических проявлений на сутки, субъективных ощущений в 1 день терапии. Интерфероновый статус в динамике после лечения восстановился полностью. Количество койко дней в стационаре составило 6.

Клинический пример 4. Больная М. Н.В., 26 лет. Поступила в стационар на 16 день менструального цикла.

Диагноз при госпитализации: Хронический эндометрит. Дисфункция яичников репродуктивного периода. Хронический сальпингоофорит.

Хронический цервицит. Эктопия шейки матки.

Пациентка отметила тянущие боли внизу живота, которые продолжались в течение 2 месяцев, менструальный цикл до 40 дней.


Выделения из матки кровянистые. Из перенесенных гинекологических заболеваний в анамнезе дисфункция яичников. Менструации с 13 лет, по 5–6 дней, через 30–40 дней. Больная клинически и лабораторно обследована. При клиническом обследовании: тело матки по средней линии, не увеличено, болезненно при пальпации. Придатки не увеличены, при пальпации безболезненны. Выделения из матки кровянистые, умеренные. Кольпоскопически выявлена эктопия шейки матки.

Произведено раздельное лечебно-диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия.

В гистологическом заключении: кусочки слизистой цервикального канала с очаговой лимфо-лейкоцитарной инфильтрацией;

кусочки эндометрия пролиферативного типа с лимфоцитарной инфильтрацией, фибропластическими превращениями клеток стромы.

Уровень общего количества лейкоцитов крови 7,6. Показатели продукции цитокинов представлены в табл. 30.

Таблица 30.

Продукция цитокинов до лечения.

Продукция цитокинов IL 1-RA IL-4 IL-2 IL-6 IL-8 TNF- GCSF (пг/мл) В сыворотке 487 16,6 0,78 65 136,5 42 Контроль до 260 до 19–28 2–6 35–57 28–32 29– Спонтанный 478 3 380 Контроль 0–500 30–50 0–0 30–50 30– 30–50 30– В аспирате 2104 80 6 21,1 104 106,2 Определено соотношение величин противо- к провоспалительному цитокину ИЛ1-RA/ TNF- в сыворотке крови (нормативный показатель 10±1,8), величина коэффициента иммуносупрессии 11,60. В аспирате эндометрия величина коэффициента иммуносупрессии 19,8, что указывает на дисбаланс цитокинов с преобладанием супрессии общего иммунного ответа.

Выявлен дисбаланс экспрессии цитокинов по снижению провоспалительного ответа. Эти нарушения также служат обоснованием для проведения иммунокоррекции. Наряду с этим отмечается повышение спонтанного уровня IL6 до 380 пг/мл.

Иммунный статус до лечения: выявлено понижение абсолютного числа Т-хелперов 445,6 мкл (при норме 600–700), повышение NK (CD16+) клеток 415,8 (при норме 200–400 мкл), повышение активированных Т-лимфоцитов (CD71+) 32,5% (при норме 0–10%). Снижение адгезии (CD54+) 9,1(при норме 16–32). Снижение апоптоза (CD95+) 35, (при норме 41-63). Повышение титра IgG до 26 г/л (при норме 12–14 г/л), IgA до 9 г/л (при норме 2,1–2,9 г/л). Отмечено снижение фагоцитоза 65% (при норме 70–80%), повышение абсолютного фагоцитарного показателя (АФП) составило 11905,9 (при норме 6000–9000 микробных тел), по НСТ тесту спонтанному 189 усл.ед. (при норме 80–99 у.е.) и индуцированному 257% (при норме 130–153 у.е.). При серологическом определении уровни антител IgG к ВПГ 2,7 (тест слабо – положительный);

IgG к CMV (тест положительный 3,1).

Определен интерфероновый статус: Уровень ИФН в сыворотке крови 8 МЕ/мл (при норме8 МЕ/мл), спонтанная продукция интерферона 4 МЕ/мл, при норме 2 МЕ/мл, вирус-индуцированный ИФН 128 МЕ/мл, (при норме 320–1280 МЕ/мл), митоген-индуцированный ИФН 32 МЕ/мл (при норме 32–256 МЕ/мл).

Проведена антибактериальная и местная иммунотерапия препаратом интерферон-раствор по 5 мл в полость матки, ежедневно 5 инстилляций.

После лечения продукция цитокинов в динамике представлена в табл. 31.

Таблица 31.

Продукция цитокинов после лечения.

Уровни цитокинов IL 1-RA IL-4 IL-8 IL-2 TNF (пг/мл) Сыворотка 217 15,0 56 0,57 Контроль до 260 19–28 35–57 2–6 28– Спонтанный 270 34 84 2,0 Контроль 0–500 30–50 30–100 0–0 30– Индуцирован. 265,7 100 200 2,0 1000– 100– 1000– 2–10 500– Контроль МЕ/мл 5000 400 5000 Как видно из табл. 31, в динамике отмечена тенденция к норме результатов продукции провоспалительных цитокинов в сыворотке крови.

Количество койко-дней в стационаре составило 12 дней. Больной рекомендовано амбулаторное долечивание.

На основании полученных результатов исследования, данных анамнеза, клинико-лабораторных и инструментальных исследований, нами разработан алгоритм восстановительных мероприятий, у женщин с эндометритом наряду с базисной терапией:

1. Иммунокоррегирующая терапия, терапия, улучшающая репаративные процессы в организме в течение 10–15 дней.

2. Контрольное обследование на внутриклеточные инфекции.

3. УЗИ органов малого таза в динамике.

4. Физиотерапевтическое лечение, общеукрепляющая и витаминотерапия.

5. Гормональная коррекция менструальной функции комбинированным оральным контрацептивом.

3.2. Патогенетическое обоснование и разработка алгоритма комплексной диагностики и лечения острого сальпингоофорита Для обоснования и разработки алгоритма комплексной клинико иммунологической диагностики и лечения острого сальпингоофорита, обследовано и пролечено 49 больных, из которых основную группу составили 28 женщин, получавших антибактериальную и иммунотерапию, 21 женщин включены в группу сравнения без иммунотерапии, которым проводили антибактериальную и ультразвуковую физиотерапию в импульсном режиме. Группу контроля составили 11 здоровых женщин.

Возраст женщин варьировал от 17 до 30 лет, средний возраст составил 24,2±5,6 года. Больные с острым сальпингоофоритом отмечали боли внизу живота 49 (100%), гипертермию (100%), патологические выделения из половых путей 40 (81,6%), общую слабость 28 (57,1%), снижение физической работоспособности 17 (34,6%), кровянистые выделения из половых путей 9 (18,3%). Анализ клинического обследования представлен в табл. 32.

Таблица 32.

Результаты клинического обследования больных острым сальпингоофоритом.

Показатели клинического Абсолютное обследования больных % количество острым сальпингоофоритом Отечность, гиперемия 15 30, наружных половых органов Увеличение придатков матки 25 51, Болезненность придатков матки при 49 пальпации Увеличение размеров матки 8 16, Патологические выделения 49 из половых путей Цервицит 17 34, При клиническом осмотре у всех больных выявлена болезненность придатков матки, патологические выделения из половых путей, увеличение в объеме придатков матки у 25 (51,0%), отечность и гиперемия наружных половых органов у 15 (30,6)%, цервицит у 17(34,6)%.

При УЗИ органов малого таза у больных острым сальпингоофоритом выявлено расширение маточных труб в ампулярном отделе у 18 (36,7%), увеличение яичников в объеме у 25 (51,0%), мультифолликулярные яичники у 20 (40,8%). Эхографическая картина острого оофорита представлена наличием структур овоидной формы и увеличенного яичника. Ультразвуковыми признаками острого сальпингоофорита было расширение и неравномерное утолщение маточных труб с повышенным уровнем звукопроводимости, увеличение размеров яичников с множественными фолликулами, нечеткость контуров.

Основной спектр внутриклеточных инфекций представлен в табл. 33.

Таблица 33.

Основной спектр выявленных инфекций.

Абсолютное Наименование инфекции % количество HSV 1 И 2 типов 20 40, CANDIDA ALBICANS 9 18, UREAPLASMA UREALITICUM 13 26, CHLAMYDIA TRACHOMATIS 10 20, HPV16 тип 8 16, GARDNERELLA VAGINALIS 13 26, Как следует из табл. 33, наиболее часто выявлена герпесвирусная инфекция (40,8%), бактериальный вагиноз, уреаплазмоз (26,5%), хламидиоз (20,4%) больных.

При анализе иммунного статуса в острой фазе воспалительного процесса придатков матки, выявлены нарушения функционирования как клеточного, так и гуморального иммунитета и макрофагально моноцитарного звена. У 24 (49%) больных отмечено снижение общего числа лимфоцитов, CD3+Т-лимфоцитов, с дисбалансом иммунорегуляции за счет умеренного снижения абсолютного количества и CD4+Т-хелперов повышения CD8+ цитотоксических лимфоцитов. Это привело к снижению иммунорегуляторного индекса (ИРИ) (СD4+/CD8+) до 1,33±0,53, при норме 2,1 ±0,35 за счет повышения Т-хелперов, что характерно для недостаточности Т-клеточного звена и преобладания цитотоксических клеток-эффекторов, приводящих к лимфопении по Т-звену по механизму апоптоза (CD95+) c маркером апоптоза. У (50%) ИРИ был повышен (2,63±0,51), что характерно для острого воспалительного процесса. У 20 (40,8%) больных отмечен высокий уровень клеток, экспрессирующих рецептор к IL-2 (CD25+), при нормальных количественных показателях активированных Т-лимфоцитов (CD71+) и HLADR+ клеток, что свидетельствовало о преобладании иммунных реакций Th1 (клеточного типа иммунного ответа).

Отмечено увеличение количества CD95+ клеток с маркером апоптоза, который является одним из механизмов снижения количества Т-хелперов, приводящего к дисбалансу в иммунной системе. У 20 (71,4%) больных достоверное снижение (p0,05) количества NK-клеток (CD16+CD56+), свидетельствует об ослаблении системы противовирусной защиты организма, требующей коррекции. Данный дисбаланс субпопуляций лимфоцитов свидетельствует о преобладании вирусной инфекции и является обоснованием для интерферонотерапии.

При исследовании гуморального звена иммунитета у 20 (71,4%) больных установлено снижение абсолютных и относительных показателей зрелых В-лимфоцитов (CD20+), от которых зависит продукция плазматическими клетками основных классов иммуноглобулинов.

При оценке сывороточных иммуноглобулинов выявлено повышение острофазного IgM, при нормальном уровне IgG и повышение показателей циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у 18(64,2%), что отражает острую фазу воспаления.

Снижение уровней IgA свидетельствует о снижении иммунитета слизистых придатков матки, что является одним из основных патогенетических механизмов недостаточности противоинфекционной защиты слизистых, формировании локальной воспалительной реакции и объясняет взаимосвязь между снижением зрелых В-лимфоцитов и продукции IgA.

Проведенные обследования больных острым сальпингоофоритом выявили дисбаланс гуморального звена иммунитета за счет повышения IgM и снижения IgA.

При исследовании системы фагоцитов у 20 (71,4%) больных отмечено уменьшение процента фагоцитоза и интегрального абсолютного фагоцитарного показателя (АФП). Это свидетельствует о недостаточности антимикробного потенциала в организме, что может приводить к развитию хронизации воспалительного процесса и в дальнейшем к рецидивам воспаления. Об этом же свидетельствует и низкий уровень молекул адгезии (CD54+ и CD11b+), приводящий к нарушению формирования местного иммунитета, что требует коррекции при комплексном лечении.


Таким образом, анализ полученных результатов исследования выявил нарушения клеточного, гуморального и фагоцитарного звена иммунитета, приводящие к снижению противоинфекционного потенциала, что является основным патогенетическим звеном развития острого сальпингоофорита и обоснованием иммунокорригирующей терапии. Новые данные о роли низкомолекулярных белков-цитокинов межклеточных медиаторов взаимодействия клеток в иммунном ответе и развитии воспалительных реакций при действии патогенов позволили по-новому оценить и расширить иммунопатогенез острого сальпингоофорита.

Анализ продукции цитокинов у больных острым сальпингоофоритом до лечения представлен в табл. 34.

Таблица 34.

Продукция цитокинов у больных острым сальпингоофоритом.

Продукция Диагноз цитокинов TNF- IL1 IL6 IL8 IL2 IL4 IL1-RA заболевания (пг/мл) Острый Сыворотка 67± 115± 200± 240± 45± 600± сальпинго- 12,1* 17,4* 92,0* 23,0* 7,1* 98,0* офорит Контроль 57± 32± 58± 16± 260± 41±3,5 6,1 1,4 7,4 2,5 19, Спонтанная 315± 5 85± 194± 215± 322± 4,3± 950± 38, 59,6* 21,1* 25,7* 34,8* 0,9 124,2* Контроль 30–50 50 30–50 30–100 0 30–50 0– Индуцированная 554± 09± 257± 157± 0,8± 240± 950± 49,8 37,3 28,1 21,4 0,7 25,9 117, Контроль 500– 1000 1000 1000 2–10 100 Индекс стимуляц. 0,94 1,07 1,19 0,48 0,18 0,76 Индуц./ спонтан.

(* р0,05) Как следует из табл. 35, спонтанная продукция провоспалительных цитокинов (TNF-, IL1, IL6, IL8), свидетельствующая об активации патогенов в организме, а также сывороточные уровни были достоверно выше нормы, а индуцированная способность к продукции цитокинов была сохранена.

Индекс стимуляции был на уровне 1 и 1, за счет снижения индуцированной и повышения спонтанной продукции цитокинов.

Уровни спонтанной продукции цитокинов превышали сывороточные, но направленность действия была сходной и подтверждала острый воспалительный процесс.

В то же время угнетение индуцированной продукции соответствовало снижению оксидазной активности, отражающей недостаточность противоинфекционной защиты, что являлось патогенетически значимым параметром и обоснованием для активации фагоцитарного звена.

Показатели уровней сывороточных цитокинов у больных острым сальпингоофоритом до лечения представлены на рис. 14.

IL1 бетта Пг/мл FNO-a IL- IL- IL-1RA IL- IL- GCSF до лечения контроль Рис. 14. Показатели уровней цитокинов в сыворотке крови у больных острым сальпингоофоритом до лечения *(р0,05).

Как представлено на рис. 14, у 20 (71,4%) больных отмечали повышение в 2–3 раза в сыворотке крови уровней провоспалительных цитокинов IL-1, TNF, IL-6, IL-8, характерное для острой воспалительной реакции. Нарастание клинических симптомов острого сальпингоофорита (гипертермия, боли внизу живота, патологические выделения из половых путей) сопровождалось повышением противовоспалительного цитокина IL1-RA – рецепторного антагониста IL-1.

Цитокин IL1-RA является биологическим регулятором генерализации воспалительного процесса и сдерживания развития осложнений, таких как пельвиоперитонит.

Высокие уровни спонтанной продукции тех же цитокинов in vitro подтверждали активацию функции иммунокомпетентных клеток, отсутствие клеточной анергии, что позволило оценить и прогнозировать степень нарастания локальной воспалительной реакции.

Резервную функцию противоинфекционной защиты иммунокомпетентных клеток оценивали по уровню индуцированной продукции провоспалительных цитокинов, при индукции in vitro. У 44% больных высокие уровни индуцированной продукции тех же цитокинов подтверждали наличие резерва противоинфекционной защиты.

У 56% больных выявлен низкий показатель индуцированной продукции провоспалительных цитокинов, по сравнению с референсными значениями, что свидетельствовало о недостаточности клеточного резерва противоинфекционной защиты и явилось обоснованием для иммунокорригирующей терапии (стимулирующей или иммунозаместительной).

Патогенез острого сальпингоофорита ОСТРЫЙ САЛЬПИНГООФОРИТ Снижение уровня Активация зрелых В-лимфоцитов клеточного (CD20+) звена Снижение уровня иммунитета - 50% сывороточного IgA и повышение острофазного IgM Дисбаланс гуморального звена иммунитета - 71% Рис. 15. Патогенез нарушения клеточного звена иммунитета у больных острым сальпингоофоритом.

Патогенез острого сальпингоофорита ОСТРЫЙ САЛЬПИНГООФОРИТ Снижение поглотительной Снижение оксидазной активности нейтрофилов функции нейтрофилов (% фагоцитоза,ФЧ АФП) (НСТ- тест) и - 71 % бактерицидности Снижение адгезии нейтрофилов (CD11b+) лимфоцитов (СD54+) Повышение в 2-3 раза про- Повышение воспалительных цитокинов противовоспалительного IL-1, TNF, IL-6, IL-8 в цитокина IL1-RA сыворотке крови Дисбаланс с преобладанием провоспалительных цитокинов Снижение противоинфекционного потенциала Рис. 16. Снижение противоинфекционного потенциала в патогенезе острого сальпингоофорита.

Результаты анализа интерфероновой системы у больных острым сальпингоофоритом до лечения представлены на рис. 17.

Интерфероновый статус у больных острым сальпингоофоритом до лечения (ме/мл) сыв.ИФН ИФН-альфа индуцир.

ИФН-гамма индуцир.

до лечения норма Рис. 17. Показатели интерферонового статуса у больных острым сальпингоофоритом до лечения *(р0,05).

При исследовании интерферонового статуса биологическим методом у 50% женщин выявлено повышение содержания сывороточного ИФН до 8 МЕ/мл, (при норме2 МЕ/мл), что характерно для острого воспалительного процесса. У 26 (96,4%) женщин с острым сальпингоофоритом отмечено снижение продукции клетками крови - и -интерферонов в 2 раза, что свидетельствует о недостаточности резервных возможностей иммунокомпетентных клеток. На фоне эффективной терапии антибиотиками, снижение уровня - и -ИФН усугублялось.

В качестве иммунокорригирующей терапии назначали препарат интерферон 500 000 МЕ по 1 ректальной суппозитории 2 раза в сутки через 12 часов в течение 10 дней, на курс № 20.

В первой фазе лечения больные острым сальпингоофоритом группы сравнения, наряду с антибактериальной терапией, получали ультразвуковую физиотерапию в импульсном режиме, без фармакологической иммунотерапии. В этой группе больных у 80% до начала комплексной терапии, средние показатели интерферона в сыворотке крови значительно превышали норму и достигали 16 МЕ/мл, (при норме2). У 20% в сыворотке крови уровень интерферона был незначительно выше нормы (4 МЕ/мл). У 80% женщин продукция ИФН лейкоцитами ниже уровня физиологических значений (32–64 МЕ/мл), индуцированная продукция ИФН- у 20% женщин в 2 раза выше нормы.

Индуцированная способность ИФН- снижена в 1,5 раза у 40%.

Спонтанная продукция ИФН клетками не превышала норму.

Антибактериальная инфузионная терапия включала препараты имидазольного ряда, активные в отношении анаэробных микроорганизмов, в сочетании с цефалоспоринами: цефобид, цефуроксим, роцефин, кетоцеф по 1,0 в/в через 12 часов, № 7, обладающими бактерицидным действием на широкий круг анаэробов, грамотрицательных и грамположительных аэробов, для снижения инфекционной нагрузки и элиминации инфекции.

Антибактериальная терапия включала препараты имидазольного ряда (метрогил) в сочетании с цефалоспоринами (цефабид, цефуроксим, цефтриаксон, роцефин, кетоцеф по 1,0 в/в через 12 часов), которые оказывали бактерицидное действие на анаэробы, грамотрицательные и грамположительные аэробы. У больных с выявленной внутриклеточной инфекцией (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы) обязательную группу антибиотиков составили фторхинолоны: квинтор в/в капельно по 100 мл через 12 часов, ципрофлоксацин 200 мг внутривенно капельно через 12 часов. Из макролидов: ровамицин, джозамицин, препараты активные в отношении внутриклеточных инфекций. Для восстановления общего и местного микробиоценоза использовали хилак форте, вобензим, бифидумбактерин форте, ацилакт, вагилак по 1 капсуле в день, бификол по 5 доз 3 раза в сутки 2–3 недели.

В качестве патогенетической терапии назначали нестероидные противовоспалительные препараты, для снижения уровня провоспалительных цитокинов. Для восстановления метаболических и гемостазиологических нарушений использовали антиагреганты, антигистаминные препараты.

Больным основной группы с иммунотерапией (n=28) проводили коррекцию препаратом, содержащим рекомбинантный интерферон 2b 500 000 МЕ в комплексе с антиоксидантами по 2 ректальные суппозитории ежедневно с интервалом 12 часов № 10, далее по той же схеме № 10 через день № 20 на один курс лечения.

В первой фазе лечения больные острым сальпингоофоритом, без фармакологической иммунотерапии (группы сравнения), наряду с антибактериальной терапией, получали ультразвуковую физиотерапию в импульсном режиме на первом этапе противовоспалительного лечения.

На втором этапе лечения всем больным проводили физиотерапевтические процедуры: горный воздух, ингаляции валерианой, кислородный коктейль, магнитотерапия, ультрафонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с КJ 5%.

В комплекс лечебных мероприятий включали переливание УФ-облученной крови. Курс лечения составил 5 процедур.

У 25% больных уже после первого сеанса УФО терапии отмечали улучшение самочувствия и уменьшение болей внизу живота.

Аутотрансфузия ультрафиолетового облучения крови № 5 на курс терапии (УФО) оказывала положительное влияние в поддержании неспецифического иммунитета.

Через месяц после комплексной терапии в основной группе женщин с иммунотерапией отмечено восстановление функционирования как клеточного, (рис. 18) так и гуморального иммунитета (рис. 19) и макрофагально-моноцитарного звена. Нормализовалось общее количество лимфоцитов, CD3+ лимфоцитов, восстановление иммунорегуляторного индекса (СD4+/CD8+). Нормализовался уровень клеток, экспрессирующих рецептор к IL-2 (CD25+). Отмечена нормализация количества CD95+ клеток с маркером апоптоза. У 20 (71,4%) больных отмечена нормализация количества NK-клеток (CD16+CD56+) до физиологических значений, что свидетельствовало о восстановлении системы противовирусной защиты организма.

Данные о сравнительных показателях клеточного звена иммунитета до и после лечения представлены на рис. 18.

ДО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ • Лимфоциты • Лимфоциты ~N • CD3+ • CD3+ ~N • CD4+ • CD4 + ~N • CD8+ • CD8+ ~N • CD4/CD8 • CD4/CD8 ~N • NK(CD16+CD56+) • NK (CD16+ CD56+)~N • CD 95+ • CD 95+~N Рис. 18. Сравнительные показатели клеточного звена иммунитета до и после лечения у больных острым сальпингоофоритом.

Таким образом, на фоне комплексной терапии, наблюдали восстановление клеточного звена иммунитета до референсных значений.

При исследовании гуморального звена иммунитета у 64,28% больных отмечено восстановление абсолютных и относительных показателей зрелых В-лимфоцитов (CD20+). При оценке сывороточных иммуноглобулинов выявлено умеренное повышение IgM и умеренное повышение показателей циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у 64,2% и восстановление уровня IgA. Таким образом, после комплексной терапии с включением ИФН- наблюдали восстановление гуморального звена иммунитета.

Сравнительные показатели гуморального звена иммунитета до и после лечения представлены на рис. 19.

ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ДО ЛЕЧЕНИЯ • В-ЛИМФОЦИТЫ • В-ЛИМФОЦИТЫ ~N • IgG -N • IgG ~N • IgA • IgA ~ N • IgM • IgM ~N • ЦИК • ЦИК – Рис. 19. Сравнительные показатели гуморального звена иммунитета до и после лечения у больных острым сальпингоофоритом.

Показатели про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови до лечения, в динамике и после лечения представлены на рис. 20.

Пг/мл IL1B 400 FNO a* IL- IL- 200 IL 1RA* до лечения в динамике после лечения Рис. 20. Показатели уровней про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови у женщин острым сальпингоофоритом до, в динамике и после лечения *(р0,05).

Как показано на рис. 21, показатели провоспалительных цитокинов в сыворотке крови TNF, IL-6, у 70% снижались до референсных значений, а уровни IL-1, IL-8 имели тенденцию к снижению в 2–3 раза, у 30% оставались повышенными, а противовоспалительные цитокины и GCSF оставались на том же высоком уровне.

На фоне иммунотерапии отмечено понижение продукции спонтанного уровня провоспалительных цитокинов, что свидетельствовало о снижении активности воспалительного процесса и позволило прогнозировать эффективность лечения. Показатели уровней спонтанной продукции цитокинов in vitro после лечения острого сальпингоофорита представлены на рис. 21.

Уровни спонтанной продукции цитокинов in vitro после лечения острого сальпингоофорита 700 ПГ/мл IL1B FNO-a 500 IL- 400 IL- IL-1RA IL- 200 IL- GCSF до лечения в динамике после лечения Рис. 21. Уровни спонтанной продукции цитокинов in vitro после лечения острого сальпингоофорита *(р0,05).

Показатели активности интерфероновой системы больных основной группы на фоне комплексной терапии представлены на рис. 22.

Рис. 22. Показатели функции системы интерферона у больных острым сальпингоофоритом после комплексной терапии *(р0,05).

После комплексной терапии у 22 (75%) больных острым сальпингоофоритом уровень ИФН- достигал нижней границы нормы.

Показатель иммунного ИФН- у 65% женщин восстановился постепенно на 50%.

У 20 (71,4%) женщин с острым сальпингоофоритом основной группы в возрасте до 25 лет, показатели функции системы интерферона стабилизировались после первого курса иммунозаместительной терапии препаратом интерферон 500 000 МЕ.

У больных группы сравнения, после комплексной антибактериальной терапии и физиотерапии в импульсном режиме, показатели сывороточного ИФН отсутствовали у 80%, у 20% сывороточный ИФН титровался на уровне 4 МЕ/мл (при норме2). Индуцированная продукция ИФН- только у 50% женщин приближалась к нижней границе нормы (128 МЕ/мл), ИФН у 30% женщин на 50% имела тенденцию к восстановлению, у 20% женщин на 60%, у 50% больных – на 40% повышалась.

Клинический успех определялся своевременностью и адекватностью антибактериальной и физиотерапии. У данной группы больных, в отличие от основной группы, получавших иммунотерапию, показатели интерфероновой системы имели лишь тенденцию к нормализации. Это означает, что физиотерапия и фармакологическая иммунотерапия препаратом интерферона-2b и антиоксидантами оказывали положительное влияние на функцию интерфероновой системы.

Степень восстановления системы интерферонов зависела от степени распространения воспалительного процесса, фазы заболевания и фармакологического лечения.

Больным, с ассоциированной рецидивирующей герпесвирусной инфекцией 7,1%, у которых наблюдали неадекватное восстановление ИФН статуса, потребовалось 3–4 курса терапии препаратом интерферон 500 000 МЕ по той же схеме (по 1 свече 2 раза в сутки через 12 часов), что повысило эффективность терапии и продолжительность периода ремиссии.

Интерферонотерапия (1 000 000 МЕ), оказывает противорецидивное действие за счет активации мононуклеарно-фагоцитарной системы и Т-клеточного звена иммунитета, повышения уровня эндогенного ИФН.

Клиническая эффективность была сопряжена с восстановлением показателей клеточного и гуморального иммунитета. Нормализация температуры тела в среднем наступала на 3 сутки, у больных без иммунотерапии на 7 сутки. Боли внизу живота купировались на 6 сутки, у женщин без иммунотерапии на 7–8 сутки. Улучшение самочувствия наступало на 7 сутки, а полное клиническое выздоровление на 10–12 сутки.

Средняя продолжительность койко-дней составляла 10–12 дней, по сравнению с больными, пролеченными без проведения иммунотерапии, у которых полное излечение наступало к 14 суткам. Полное восстановление иммунной системы наступало через 3–4 недели после окончания терапии.

Резюме Проведенные нами исследования показали, что у больных острым сальпингоофоритом применение препарата интерферона-2b в комплексе с антибиотиками оказывает более выраженный клинический эффект и раннее выздоровление, по сравнению с неспецифическими методами, такими как ультразвуковая физиотерапия.

Результаты анализа клеточного, гуморального и фагоцитарного звена иммунитета до лечения выявили снижение Т-клеточного звена по механизму апоптоза, дисбаланс гуморального звена, снижение противоинфекционного потенциала, активацию провоспалительных цитокинов, снижение продукции - и -интерферонов, что являлось основным патогенетическим звеном развития острого сальпингоофорита.

Выявление высоких спонтанных уровней провоспалительных цитокинов на высоте клинических проявлений острой фазы воспаления является патогенетическим признаком и маркером острого сальпингоофорита. Определение уровня продукции цитокинов в сыворотке крови определяет фазу острого воспаления и является его прогностическим фактором генерализации инфекции.

Определение продукции цитокинов в сыворотке крови выявило нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов, повышение активности провоспалительных и в меньшей степени противовоспалительных цитокинов в острой стадии воспаления.

На фоне иммунотерапии отмечено снижение провоспалительных цитокинов, что свидетельствует о снижении активности воспалительного процесса и позволяет прогнозировать эффективность лечения. Изучение одновременно состояния интерфероновой, иммунной системы и продукции цитокинов в совокупности позволяет расширить представления о новых механизмах патогенеза острого сальпингоофорита.

Выявленные нами результаты взаимодействия звеньев иммунной системы, посредством межклеточных медиаторов (цитокинов) и процессов их взаимодействия с интерферонами, позволяет прогнозировать течение и исход острого сальпингоофорита, а также степень эффективности иммунотерапии за счет противовоспалительного, противовирусного, антипролиферативного действия интерферонов.

При остром сальпингоофорите эффективно применять последовательно, короткий курс (не более 5–7 дней) внутривенного введения двух сочетающихся групп антибиотиков. Проведенные клинико иммунологические методы исследования позволили разработать и обосновать комплексную терапию острого сальпингоофорита.

3.2.1. Коррекция нарушений менструальной функции у женщин, перенесших острый сальпингоофорит Вопросы комплексных реабилитационных мероприятий женского организма после перенесенных воспалительных заболеваний половых органов, имеют немаловажное значение для сохранения или восстановления здоровья женщины.

Комплексное восстановительное лечение после перенесенных острых воспалительных заболеваний матки и придатков должно быть направленным на сохранение репродуктивной функции, включая гормональную коррекцию. В настоящее время наиболее распространенной терапевтической тактикой в лечении ПМС, гиперандрогении, нарушений менструальной и репродуктивной функции является применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК), обеспечивающих подавление овуляции и уменьшающих колебания секреции гонадотропинов и половых стероидов. В настоящее время, с этой целью назначают низкодозированные оральные контрацептивы, преимуществом которых считается снижение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза, уменьшение тазовых болей, регуляции менструальной функции, профилактики эндометриоза, миомы матки, мастопатии (Сметник В.П., 1995).

Обследовано 23 женщины с нарушениями менструальной функции, перенесших острый сальпингоофорит. Из них: с предменструальным синдромом (ПМС) 65,2%, с нарушением менструальной функции 17,3%, с клиническими проявлениями гиперандрогении 17,5%.

Возраст женщин составил от 19 до 35 лет, средний возраст 24,5±7, лет. Обследуемые больные имели различные клинические формы ПМС.



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.