авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ...»

-- [ Страница 5 ] --

Это приводит к длительному хроническому течению заболевания с развитием спаечного процесса, бесплодию и эктопической беременности (Аракелян Б.В., 2004).

Рецидивы связаны с появлением антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, незавершенным фагоцитозом, а также неполноценным восстановлением иммунной системы, вовлеченной в развитие воспалительного процесса. В патогенезе хронических воспалительных заболеваний важную роль играют нарушения взаимодействия между клетками врожденного и антиген специфического звеньев иммунной системы, которые обеспечиваются цитокинами.

Для разработки комплексной клинико-иммунологической диагностики и терапии гнойных воспалительных образований придатков матки, на основании изучения патогенеза, нами было обследовано 68 женщин с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки, в возрасте от 30 до 45 лет. Средний возраст составил 35,4±5,9 лет.

Длительность заболевания варьировала от 3 часов до 4 дней.

Клиническими проявлениями гнойного воспаления придатков матки были:

боли в нижних отделах живота, гипертермия фебрильного типа, метроррагии, дизурические расстройства. Развитие воспалительного заболевания придатков матки соответствовало периоду менструации у 32%, с переохлаждением связано у 23%, с применением внутриматочного контрацептива у 45%.

Результаты клинического обследования больных гнойными воспалительными образованиями придатков матки представлены в табл. 58.

Таблица 58.

Результаты клинического обследования больных гнойными воспалительными образованиями придатков матки Абсолютное Данные клинического обследования % количество Отечность, и гиперемия наружных половых 12 17, органов Увеличение придатков матки 68 Болезненность придатков матки при пальпации 68 Увеличение размеров матки 29 42, Гнойные выделения из цервикального канала 57 83, и влагалища Цервицит 18 26, Ограниченная подвижность придатков матки 31 Положительный симптом раздражения 31 брюшины (Щеткина-Блюмберга) Увеличение придатков матки и болезненность при пальпации выявлено у всех женщин. Гнойные выделения из половых путей у 83,8% обследуемых. Симптомы раздражения брюшины у 46%, ограниченная подвижность придатков матки при пальпации отмечены у 46% женщин.

Гипертермия от 38С до 39С, в зависимости от степени тяжести и распространения воспалительного процесса.

При бимануальном обследовании у больных с гнойными воспалительными образованиями отмечена болезненность в области придатков, мягковатые болезненные при пальпации трубы и усиление боли при смещении матки. У больных с сактосальпинксом пальпировали мешотчатые образования в виде реторты сбоку и сзади от тела матки.

При одновременном вовлечении в воспалительный процесс маточных труб и яичников у больных пальпировали конгломерат неправильной формы и неравномерной консистенции.

При трансвагинальном ультразвуковом обследовании на эхограмме у больных гнойным сальпингитом наблюдали утолщенные, расширенные и вытянутые маточные трубы с повышенным уровнем звукопроводимости, а также зону пониженной плотности в области прямокишечно-маточного углубления, что свидетельствовало о наличии серозного или серозно гнойного выпота.

При трансвагинальной эхографии визуализировали пиосальпинкс с наличием плотной капсулы. Абсцесс яичника представлен на рис. 35.

Рис. 35. Ультрасонограмма больной с абсцессом яичника.

У больных с абсцессом яичника, сохранена часть здоровой ткани яичника с фолликулярным аппаратом. У женщин с пиоваром наблюдали полное расплавление ткани, с фиброзной капсулой и отсутствием функциональной способности к фолликулообразованию (Железнов Б.И., 1990).

Рис. 36. Ультрасонограмма двустороннего пиосальпинкса и острого оофорита.

У больных с пиосальпинксом наблюдали увеличенные в размере маточные трубы, округлой формы с плотной капсулой, мелкоточечной структуры, с четкими ровными контурами. У 30,8% женщин с наличием пиовара выявляли образование округлой формы с неравномерно расположенной среднедисперсной эхопозитивной взвесью на фоне повышенного уровня звукопроводимости с неравномерно утолщенной капсулой высокой акустической плотностью. У больных с тубоовариальным абсцессом визуализировали наличие гнойного образования вокруг здоровой неизмененной ткани яичника.

Рис. 37. Ультрасонограмма больной с тубоовариальным абсцессом.

Клинический анализ крови выявил повышение СОЭ от 20 до 57 мм/час. Лейкоцитоз в сыворотке крови превышал 10109/л. У 20% больных отмечено умеренное снижение гемоглобина до 110 г/л.

При серодиагностике инфекций у 16 (23,5%) больных обнаружены высокие титры антител к вирусу простого герпеса (HSV 2 типа) в сочетании с цитомегаловирусной инфекцией (CMV). У 30 (44,1%) женщин выявлена бактериальная аэробно-анаэробная инфекция, в том числе (условно-патогенные возбудители энтерококки, кишечная палочка стрептококки, стафилококки). Среди аэробной инфекции наиболее часто встречались E. colli (27%), Peptostreptococcus intermedius (20%), streptococcus pyogenes (9%), bacteroides fragilis (15%). Преобладание смешанной вирусно-бактериальной инфекции было отмечено у 22 (32,3%) женщин.

При иммунологическом исследовании у 46(67,6%) больных до лечения проведен анализ популяций иммунокомпетентных клеток. У всех женщин выявлен в крови лейкоцитоз нейтрофильного типа. Из них: у 34,7% отмечено снижение общего количества лимфоцитов, Т-лимфоцитов CD3+ и абсолютных и относительных показателей субпопуляции лимфоцитов CD4+ и CD8+ без нарушения баланса иммунорегуляции, что характерно для интоксикации при наличии бактериальной инфекции, приводящей к гнойным осложнениям. У 38,5% выявлен низкий иммунорегуляторный индекс за счет снижения обеих популяций Т-клеток CD4+ и CD8+ (1,43±0,16). У 29,1% иммунорегуляторный индекс был в норме (1,87±0,04).

Одним из механизмов снижения субпопуляции (CD4+) Т-лимфоцитов (CD8+) может быть повышение уровня (CD95+) с маркером аппоптоза клеток. Сниженный уровень HLADR+ и NK(CD16+56+) сочетался с низким уровнем продукции CD4+ Т-лимфоцитов, что приводило к снижению противовирусного иммунитета у больных гнойными воспалительными образованиями придатков матки.

У женщин со сниженным количеством цитотоксических лимфоцитов (CD8+) также наблюдали снижение уровня (CD16+56+) NK-клеток (6,35±1,4%) (при норме 10–17%) и угнетение фагоцитоза (55,5±4,32), при норме 70–80% клеток, способных образовывать фагосому. У46 (67,6%) больных выявлено повышение количества лимфоцитов, несущих маркеры апоптоза (CD95+), что сопровождалось снижением абсолютных и относительных показателей зрелых В-лимфоцитов (3,63±0,75%), при норме 8–12%, вызванных микробными возбудителями и анаэробами.

Нарушения функции клеточного звена иммунитета подтверждают присутствие смешанной инфекции. Длительная (более 5 лет) персистенция вирусной инфекции приводила к присоединению вторичной бактериальной инфекции и развитию осложненных форм гнойного сальпингоофорита за счет снижения общего количества NK-клеток и количества фагоцитирующих клеток, что способствовало развитию вторичных бактериальных инфекций из-за угнетения защитных функций иммунокомпетентных клеток.

При исследовании гуморального иммунитета у 39 (57,3%) женщин выявлена тенденция к снижению уровня сывороточного IgA (1,75±0,15 г/л), что свидетельствовало о хронизации воспалительного процесса, а также подтверждало давность заболевания. Уровень сывороточного IgG у 10,2% женщин выше нормы (17,85±3,28 г/л), у 10,2% в норме (12,85±0,73 г/л). У 4,41% женщин титры IgG ниже нормального показателя (10,3±0,78 г/л), характерного для нарушения продукции нейтрализующих антител. Таким образом, у больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки наблюдали нарушение иммунного ответа по бактериальному или вирусно-бактериальному типу, что зависело от активации и вирулентности бактериальной или вирусной инфекции.

Оценка цитокинового статуса показала, что при хроническом гнойном образовании придатков матки, осложненном пельвиоперитонитом, в сыворотке крови уровни TNF- были увеличены в 6 раз, IL1 до 20 раз (р0,05), с одновременным повышением уровня противовоспалительных цитокинов IL4, IL1-RA, IL10, а также IL8 в 3 раза, что характерно для распространенного системного воспаления.

Многократное повышение в сыворотке крови уровня провоспалительных цитокинов TNF-, IL1 сопровождалось активацией гуморального звена иммунитета по Th2 типу ответа, с наличием деструктивных процессов в очаге воспаления, что является нормальной реакцией на внедрение патогенной (аэробно-анаэробной) инфекции. Это коррелировало со снижением уровня иммунорегуляторных субпопуляций (CD4+ и CD8+) за счет интоксикации и увеличения опосредованного апоптоза (CD95+).

Таким образом, выявлена четкая зависимость между уровнями продукции провоспалительных цитокинов в сыворотке крови TNF-, IL-1, IL-6, IL-8, состоянием тяжести клинических проявлений и степенью развития воспалительного процесса. У больных с тяжелыми формами заболевания продукция IL-2 была выше по сравнению с больными со среднетяжелым течением заболевания, что соответствовало тяжести заболевания. Чем больше выражены клинические симптомы воспалительного процесса, тем выше уровень регуляторного цитокина IL-2, с повышением эффекторных CD8+ цитотоксических лимфоцитов.

Резервные способности противоинфекционной защиты иммунокомпетентных клеток определяли по соотношению показателей индуцированной продукции цитокинов к уровню спонтанной продукции, для обоснования лечения. Данные о спонтанной и индуцированной продукции цитокинов представлены в табл. 59.

Таблица 59.

Спонтанная и индуцированная продукция цитокинов у больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки.

Продукция Клинический цитокинов ИЛ1-RA TNF- IL1 IL6 IL8 IL2 IL диагноз (пг/мл) Гнойные Спонтанная 304± 105± 765± 350± 3,4± 116± 554± воспалительные продукция 43* 141* 92* 61* 0,3* 18* 84* образования 100± 165± 579± 183± 2,2± 70± 471± придатков Индуцированная 18,1* 24* 75* 28* 17* 63* 0,2* матки продукция Индекс 0,32 0,14 0,75 0,52 0,64 0,60 0, стимуляции:

индуцированная/ спонтанная Группа Спонтанная 30–50 0–50 30– 30– 0–0 30– 0– контроля продукция 50 100 Индуцированная 500– 1000– 1000 1000– 2–10 100– 1000– продукция – 3000 5000 5000 400 * (р 0,05) к группе контроля.

Как следует из табл. 59, у больных отмечено снижение уровней индуцированной продукции всех исследуемых цитокинов, по сравнению со спонтанными значениями и контролем, а также снижен индекс стимуляции 1, что связано с ослаблением резервов противоинфекционной защиты иммунокомпетентных клеток, что свидетельствует о необходимости иммунозаместительной терапии препаратом рекомбинантного интерферона-2b.

При исследовании интерферонового статуса, в острой фазе воспаления у 65(95,5%) женщин отмечено снижение продукции клетками крови ИФН- и ИФН-, повышение содержания сывороточного интерферона до 8 пг/мл у 34 (50,0%) больных. У больных с гнойными тубоовариальными образованиями с давностью воспалительного процесса от 5 до 8 лет наблюдали снижение продукции лейкоцитами ИФН- у 67,64% на 70%, у 23,52% – на 60%, у 8,8% – на 50%. У больных с повышенным уровнем сывороточного ИФН, выявлен низкий уровень индуцированной ФГА продукции ИФН-, из них: у 3 (4,4%) – на 50%, у 16 (23,5%) – на 60%, у 7 (10,2%) – на 70%, у 8 (11,7%) – на 80%.

В зависимости от характера течения воспаления, консервативное лечение получили 5(7,4%), малоинвазивное хирургическое лечение 32(47%) женщин без развития выраженного спаечного процесса и пельвиоперитонита, лапаротомия выполнена у 31(46%) женщин с развитием пельвиоперитонита и/или выраженного спаечного процесса.

Консервативное комплексное фармакологическое лечение провели у больных с односторонним гнойным воспалением придатков матки, без развития пельвиоперитонита и выраженного спаечного процесса.

Комплекс дополнительных мероприятий у пролеченных консервативно больных включали: УФО крови, санация влагалища, витаминотерапия: В В6, магнитотерапия. Вагинальная тампонада с мазью Вишневского выполнена у 2 (2,9%) больных с тубоовариальным абсцессом справа, общими размерами до 7,0 см, с плотной капсулой, неровными контурами, неоднородной эхоструктурой.

На основании данных клинического обследования и трансвагинальной эхографии у 12 (17,6%) больных выполнено лечебно-диагностическое трансвагинальное дренирование гнойных образований придатков матки и полная эвакуация гнойной жидкости с использованием антибактериальной терапии. Эндохирургическое вмешательство включало опорожнение гнойной полости и последующую санацию раствором антисептика.

Размеры абсцессов яичника составили от 4 до 7 см в диаметре. С помощью иглы диаметром 1,6 мм выполняли аспирацию и эвакуацию содержимого из полости гнойного образования, затем санацию раствором антисептика диоксидина и введение 70% раствора этилового спирта с одновременным фармакологическим лечением, включающим инфузионную терапию, антибиотики широкого спектра действия, препараты имидазольного ряда, нестероидные противовоспалительные препараты.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 24–48 часов у 20(29,4%) больных с гнойным воспалительным образованием придатков матки выполняли лапароскопию, что позволило получить выраженный лечебный эффект. Лапароскопическая визуализация дала четкое представление о характере и степени распространения воспалительного процесса в брюшной полости.

При лапароскопии, у 10 (15%) больных с острым двусторонним гнойным сальпингитом, обе маточные трубы отечны, утолщены, при надавливании выделялся гной в брюшную полость (до 500 мл) выполнена санация и дренирование брюшной полости.

Рис. 38. Лапароскопическая картина у больной гнойным сальпингитом.

При рецидивирующем сальпингите визуализировали маточные трубы с матовым оттенком с признаками фиброза и утолщения стенок с окклюзией.

У больных с сактосальпинксом выявлены утолщенные маточные трубы с отеком полнокровных фимбрий и наложением фибрина на серозной оболочке и жидкостью. У 16,1% больных с пиосальпинксом визуализировали утолщенные маточные трубы с наличием гнойного содержимого.

Рис. 39. Лапароскопическая картина у больной с пиосальпинксом.

У 15 (22%) больных гнойным сальпингоофоритом визуализировали желатиноподобные спайки, которым выполнили сальпингоовариолизис, санацию брюшной полости, у 11(16,1%) больных с развитием пиосальпинкса на фоне рецидивирующего сальпингита с окклюзией маточных труб произвели сальпингэктомию.

Острый гнойный оофорит визуализировали в виде увеличенного с признаками отечности яичника, усилением сосудистого рисунка белочной оболочки с гиперемией собственнной связки.

Рис. 40. Лапароскопическая картина у больной гнойным оофоритом.

Рис. 41. Лапароскопическая картина у больной с абсцессом яичника.

Тубоовариальный абсцесс визуализировали в виде единого конгломерата маточной трубы, яичника запаянного с листками широкой связки матки с вовлечением сальника.

Тактика ведения больных с гнойными образованиями придатков матки включала традиционное хирургическое лечение у женщин с тубоовариальным абсцессом с развитием пельвиоперитонита и/или спаечного процесса и с отсутствием положительной динамики от проведения антибиотикотерапии в течение 48 часов.

Рис. 42. Лапароскопическая картина тубоовариального абсцесса.

Рис. 43. Тубоовариальный абсцесс с наличием свежих спаек.

Большое клиническое значение для определения объема оперативного вмешательства имела связь заболевания с абортами или внутриматочными контрацептивами (ВМК). В этих наблюдениях у больных методом выбора считали удаление матки с придатками или одностороннее удаление придатков или маточных труб. Придатки удаляли при наличии пиосальпинкса и пиовара. При развитии пельвиоперитонита и/или выраженного спаечного процесса у больных в срочном порядке выполняли чревосечение по Пфанненштилю, при подозрении на перфорацию гнойного образования по экстренным показаниям выполняли нижнесрединную лапаротомию. Всего с помощью лапаротомии прооперировано 31(45,5%) больных.

По срочным показаниям оперировано 15(22%) женщин. Срок с момента госпитализации до операции – от 12 часов до 4 суток.

Больным 9(13,2%), с двусторонним гнойным тубоовариальным образованием тяжелой степени распространения воспалительного процесса с образованием пиовара, пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса, гнойного эндомиометрита, старше 40 лет, при наличии родов в анамнезе, произвели субтотальную гистерэктомию с придатками или пангистерэктомию. У данной группы женщин характер оперативного вмешательства зависел от давности заболевания, степени распространения гнойного образования, наличия сопутствующих гнойных поражений, степени развития спаечного процесса и возраста.

Дополнительный объем хирургического вмешательства у данной группы больных включал экстирпацию сальника (5,8%), аппендэктомию (1,4%), (при вовлечении аппендикулярного отростка в гнойный процесс), резекцию тонкого или сигмовидного отделов кишки (2,9%) при наличии их перфорации.

У больных с образованием двустороннего пиосальпинкса, пиовара с развитием пельвиоперитонита на фоне длительного использования ВМК более 7 лет в сочетании с миомой матки выполняли субтотальную гистерэктомию с придатками.

Санацию брюшной полости проводили физиологическим раствором и растворами антисептиков (диоксидин, хлоргексидин), что позволило предупредить интоксикацию и генерализацию с развитием воспалительного гнойно-септического осложнения в послеоперационном периоде.

Латексные дренажи устанавливали из передней брюшной стенки в латеральных каналах и прямокишечно-маточном углублении.

Распределение больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки в зависимости от степени развития воспаления и тактики лечения представлено в табл. 60.

Таблица 60.

Распределение больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки в зависимости от степени развития воспаления и тактики лечения.

Степень тяжести гнойного воспаления Общее Тактика лечения число Без развития С развитием больных выраженного выраженного спаечного процесса спаечного (n,%) и/или процесса и/или пельвиоперитонита пельвиоперитонита (n,%) (n,%) Комплексное консервативное 5(7,4) 0 5(7,4) антибактериальное лечение Трансвагинальная лечебно 12(17,6) 0 12(17,6) диагностическая пункция заднего свода влагалища, дренирование и санация полости гнойного образования придатков Лапароскопическая 20(29,4) 0 20(29,4) сальпингэктомия и/или резекция яичника, санация брюшной полости Лапаротомия, 0 19(27,9) 19 (27,9) аднексэктомия, санация брюшной полости Лапаротомия, суб./тотальная 0 12 (17,6) 12 (17,6) гистерэктомия с придатками, экстирпация сальника, аппендэктомия, наружное дренирование брюшной полости Всего:

n=37(54,4) n=31(45,5) n=68(100) Как следует из табл. 60, трансвагинальная лечебно-диагностическая пункция заднего свода влагалища, дренирование и санация полости гнойного образования выполнено у 12 (17,6%) больных.

Лапароскопическая сальпингэктомия и/или резекция яичника, санация брюшной полости у 20 (29,4).

Тактика лечения больных гнойными воспалительными образованиями придатков матки представлена на рис. 44.

чревосечение малоинвазив.

консерватив.

5 (7,4%) (47%) (46%) Рис. 44. Тактика лечения больных гнойными воспалительными образованиями придатков матки.

Комплексное консервативное лечение проведено у 7,4% больных, у (29,4%) больных, с односторонним свежим гнойным процессом без осложнения пельвиоперитонитом, отсутствием выраженных спаек, выполняли лапароскопию.

Лапаротомия выполнена у женщин с гнойными 31(45,5%) воспалительными образованиями придатков матки, локализованными с одной или обеих сторон, с наличием сопутствующего эндомиометрита и/или миомы матки небольших размеров, эндометриоза 1–2 стадии, осложненных пельвиоперитонитом с развитием выраженного распространенного спаечного процесса с вовлечением петель кишечника.

Из сопутствующих экстрагенитальных воспалительных нозологий чаще встречались межкишечный абсцесс, вторичный аппендицит, перфорация толстой кишки, гнойный оментит. Степень выраженности гнойно воспалительного тубоовариального абсцесса не позволяла использовать малоинвазивную методику.

Больным с тяжелой степенью течения гнойного воспалительного процесса придатков матки с развитием пельвиоперитонита и/или спаечного процесса выполняли оперативное вмешательство только при помощи лапаротомии.

К лечению больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки подходили дифференцированно. Объем хирургического вмешательства выполняли строго по показаниям.

Морфологическая диагностика удаленных органов подтверждала наличие множественной лейомиомы тела матки, эндометрий пролиферативного типа с лимфолейкоцитарной инфильтрацией, пиосальпинкс, перисальпингит, пиовар, периофорит.

С учетом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам у больных гнойными воспалительными образованиями придатков матки использовали карбапенемы (меронем), цефалоспорины III-IV поколений (цефтриаксон и др.), полусинтетические комбинированные пенициллины (амоксиклав) и фторхинолоны (ципрофлоксацин, квинтор) в сочетании с введением в брюшную полость диоксидина и метронидазола в/венно.

У 31 (45,5%) женщин в 1 сутки после традиционного хирургического лечения определяли степень восстановления иммунной системы по оценке продукции цитокинов, в качестве иммунопатогенетических параметров, для обоснования и разработки алгоритма послеоперационной реабилитации.

В 1 сутки после традиционной лапаротомии концентрация в сыворотке провоспалительных цитокинов IL1, IL-6, IL-8, TNF оставалась выше нормы, в то время как, уровни противовоспалительных цитокинов (IL1-RА), что подтверждало остаточные явления воспалительного процесса, активацию в ответ на операционную травму и соответствовало раннему послеоперационному периоду.

Продукция цитокинов в 1 сутки после операции у больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки до иммунотерапии представлена в табл. 61.

Таблица 61.

Продукция цитокинов в 1 сутки после операции до иммунотерапии у больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки.

Концентрация IL цитокинов IL1-RА TNF- IL-6 IL-2 IL-4 IL- (пг/мл) 158± В сыворотке 690±67 412±41 90±9 24±2,4 0,9±0,1 60± крови 15, Группа контроля 105± До 260 0,4±0,04 26–41 28–32 0–0 0 29– 156±15 0,4±0,0 300± Спонтанная 545±44 ±100 63±6,3 200±19 продукция Группа контроля 0–500 0–50 30–50 30–50 0–0 30–50 30– 520±50 165± 145± 138± 0,3± 104± 190± Индуцированная 14 14 14 0,03 Группа контроля 1000– 1000– 500– 1000– 100– 1000– 5000 5000 3000 3000 2–10 400 Индекс 0,9 0,14 0,92 2,19 0,75 0,52 0, стимуляции * – р0,05 по отношению к группе контроля Индекс стимуляции всех цитокинов в первые сутки после операции до начала иммунотерапии был 1 (по сравнению со здоровыми 1), кроме IL61. Уровень IL6 отражал острофазную защитную адаптационную реакцию на наркоз, операцию и раневую операционную травму. Это свидетельствовало о сохранении острой защитной воспалительной реакции после операции. Уровень IL1 в 1 сутки после операции в сыворотке крови был выше нормы в 7 раз, TNF выше нормы в 2 раза. Это свидетельствовало об активации воспаления, связанного с инфекцией.

Сывороточный уровень IL1 и TNF свидетельствовал о степени выраженности воспалительного ответа. Повышение уровня GCSF было сопряжено с высоким уровнем нейтрофилов, что дало возможность прогнозировать дальнейшее послеоперационное ведение больных. Анализ спонтанной продукции цитокинов IL1 и TNF позволил определить тяжесть течения. Одновременное повышение IL1 и рецепторного антагониста биологического регулятора генерализации воспалительного ответа-IL1RA свидетельствовало об активации адаптационной защитной воспалительной реакции и в ответ на оперативное вмешательство.

Повышение спонтанной продукции с IL1, IL6, TNF, IL одновременным сдерживанием генерализации воспаления прогностически свидетельствовало о продолжающемся инфекционном нарастании воспаления, слабой степени регресса воспалительного процесса в раннем послеоперационном периоде, что явилось обоснованием для противовоспалительной терапии. Снижение индуцированной продукции провоспалительных цитокинов отражало снижение бактерицидности.

Полученные данные позволили разработать послеоперационную тактику иммунореабилитации в раннем периоде после хирургического удаления очага хронической персистирующей инфекции с включением иммунореабилитации препаратом интерферон-500 000 МЕ, содержащим рекомбинантный интерферон-2b в комплексе с антиоксидантами № 30 на 1 курс.

Малоинвазивная хирургическая тактика лечения гнойных образований у 32(47,0%) женщин позволяла уже на 1–3 сутки после операции уменьшить интоксикацию, стабилизировать общее состояние.

У больных с гнойными воспалительными образованиями, оперированных малоинвазивным доступом, установили, что органосохраняющие операции сопровождались наиболее благоприятным послеоперационным течением и способствовали более быстрому восстановлению гомеостаза. Больные были выписаны домой на 7–8 сутки.

Больных после традиционной хирургической операции выписывали на сутки. Общее состояние женщин после малоинвазивных 10– вмешательств сопровождалось благоприятным послеоперационным периодом. Клиническая и иммунологическая эффективность достигла 94% и 90% соответственно.

Мы не ставили целью сравнивать эффективность терапии по срокам лечения в зависимости от оперативного доступа. Тактику хирургического лечения определяли в зависимости от степени тяжести, распространения давности воспалительного процесса. Однако следует отметить, что больным после традиционного чревосечения требовалась иммунореабилитация, как из-за тяжести воспалительного процесса, так и объема оперативного вмешательства, глубины и длительности наркоза, что удлиняло сроки пребывания в стационаре. Анализ продукции цитокинов после лечения представлен в табл. 62.

Таблица 62.

Продукция цитокинов у больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки после лечения.

Концентрация цитокинов IL IL1-RA IL-4 IL-2 IL-10 IL-6 TNF (пг/мл) В сыворотке 756± 108± 104± 106± 100± 65± крови 105,6 15,4 17,2 17,2 16,6 10, 0, Контроль 260 28 0 30–50 35 34 Спонтанная 520± 125± 220± 115± 232± 346± продукция 17,4 31,8 13,8 51,2 32, 80,4 0, Контроль 0–500 30–50 0 30–50 0–50 30–50 30– Индуцированная 500± 130± 124± 160± 200± 0, 62,5 20,4 260± 15,4 17,4 22, 30, Контроль 1000– 100– 1000– 1000– 1000– 500– 3000 400 2–10 3000 3000 3000 Индекс стимуляции:

индуц./ спонтан. 0,96 1,04 0,06 1,18 1,07 0,46 0, * – р0,05.

Как следует из табл. 62, сывороточные и спонтанные уровни провоспалительных цитокинов IL1, TNF- в динамике через 2 недели после лечения оставались выше нормы, что свидетельствовало о необходимости продолжения курса противовоспалительной терапии.

Сохранение повышенного спонтанного уровня IL6 в послеоперационном периоде соответствовало степени тяжести послеоперационного течения.

Уровни противовоспалительных цитокинов оставались высокими, что также подтверждало незавершенность воспалительного процесса и явилось основанием для иммунокоррекции. Выявление низкой индуцированной продукции цитокинов свидетельствовало об истощении резервов противоинфекционной защиты иммунокомпетентных клеток, что обосновывало необходимость иммунореабилитации в послеоперационном периоде.

Через месяц после терапии препаратом интерферона-2b 500 000 МЕ у 64 (94,1%) больных уровень продукции ИФН- соответствовал показателям здоровых женщин, а ИФН- повышался на 50%, (при норме от 500 до 1000 пг/мл), что свидетельствовало об эффективности иммунокоррекции.

Резюме Таким образом, проведенные нами исследования показали, что клиническая эффективность комплексного лечения зависела не только от тактики и объема хирургического вмешательства, степени распространения воспалительного процесса, тяжести течения, степени нарушения иммунной системы, но и от своевременного устранения гнойного очага инфекции с адекватной иммунокоррекцией. Учитывая, что хирургическое удаление гнойного очага инфекции является основным методом лечения, иммунореабилитация препаратом интерферон 500 000 МЕ назначали в комплексе с основным хирургическим лечением.

В зависимости от степени нарушения иммунной системы и определяли тактику иммунокоррекции препаратом интерферон 500 000 МЕ. Вместе с тем, операция также является стрессовым регулятором активации иммунной системы, и развития воспаления, как защитной адаптационной реакции. Исходя из этого, было бы менее эффективным в раннем послеоперационном периоде назначить более высокую дозу препарата интерферон 1 000 000 МЕ, что могло бы привести к гиперактивации иммунной системы.

Прогностическим критерием регресса воспаления было отсутствие общих и местных клинических проявлений (восстановление температуры тела, отсутствие болей внизу живота, гнойных выделений из половых путей), по данным объективного обследования (симптомов раздражения брюшины) и контрольного инструментального обследования (отсутствие экссудата в брюшной полости, отеков, инфильтратов в полости малого таза по данным контрольного УЗИ).

Клиническое значение лапароскопического доступа, кроме уточнения диагноза, дала возможность проведения хирургического лечения, сальпингоовариолизиса, санации антибактериальными растворами и дренирования, особенно у молодых женщин. Отдаленные результаты показали, что данный вид малоинвазивного вмешательства позволил сохранить репродуктивную и менструальную функцию всем Больным. У молодых женщин со свежим гнойным воспалительным образованием придатков матки необходимо выполнять малоинвазивный метод хирургического лечения, так как использование щадящих методов способствует снижению частоты послеоперационных осложнений, что согласуется с данными А.И. Давыдова (1999).

Анализ результатов лечения оперированных больных в срочном порядке выявил преимущества малоинвазивных методов лечения при наличии показаний, таких как односторонняя локализация гнойного образования, свежий воспалительный процесс, отсутствие спаечного процесса и осложнения развитием пельвиоперитонита. Полученные данные свидетельствуют о возможности проведения малоинвазивного лечения гнойных воспалительных образований придатков матки у больных без развития спаечного процесса и пельвиоперитонита.

На этапе предоперационной подготовки больных, для повышения эффективности антибиотикотерапии необходимо проводить в комплексе с инфузионной терапией с помощью внутривенного введения и коротким курсом, не более 48 часов.

У больных с гнойными воспалительными образованиями наблюдали многократное повышение в сыворотке крови уровня провоспалительных цитокинов, что сопровождалось активацией гуморального звена иммунитета по Th2 типу ответа, с наличием деструктивных процессов в очаге воспаления, на фоне смешанной патогенной бактериально-вирусной инфекции.

У больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки выявили низкие уровни индуцированной продукции цитокинов, по сравнению со спонтанными значениями, что связано с отсутствием резервов противоинфекционной защиты иммунокомпетентных клеток и позволило обосновать необходимость иммунокоррекции. Проведенные комплексные клинико-иммунологические исследования дали возможность выявить нарушения функции иммунной системы по инфекционно воспалительному типу иммунного ответа.

Высокие уровни провоспалительных цитокинов являются маркером воспаления и прогностическим критерием степени тяжести и распространения воспалительного процесса, исхода, что позволило разработать адекватную тактику лечения и иммунореабилитации. Этот диагностический параметр необходимо включать при разработке мониторинга оценки иммунного статуса при лечении гнойных воспалительных образований придатков матки.

Выявлено три степени развития гнойных ВЗМП, требующих дифференцированного подхода к лечению и послеоперационной реабилитации:

1. Легкая степень гнойных воспалительных образований придатков матки небольших размеров без выраженных анатомических изменений, при которой имеет место консервативная антибактериальная терапия.

2. Средняя степень характеризует свежие, односторонние гнойные образования придатков матки без развития пельвиоперитонита и спаек, позволяющая на ранней стадии провести малоинвазивные методы хирургического удаления очага инфекции, что способствует быстрому выздоровлению, сохранению репродуктивной функции.

3. Тяжелая степень, протекает с осложненным течением распространенных гнойных образований придатков матки, с развитием выраженного спаечного процесса и пельвиоперитонита, с вовлечением соседних органов, требующая радикального хирургического лечения и последующей иммунореабилитации. При этом выявленное глубокое истощение резервов противоинфекционной защиты иммунокомпетентных клеток является обоснованием для патогенетической иммунокоррекции интерфероном-2b (500 000 МЕ) с антиоксидантами.

Клинический пример 1. Больная П. Е.Н., 24 лет, доставлена в хирургическое отделение ГКБ№ 61 04.06.03 г. с диагнозом острый аппендицит. До госпитализации в течение 5 дней беспокоили боли в правом подреберье, которые на фоне лечения переместились в правую подвздошную область с иррадиацией в правое бедро и прямую кишку.

Диагноз при поступлении: острый холецистит, язвенная болезнь 12 перстной кишки. При гастроскопии: желудок, пищевод и начальные отделы 12-перстной кишки без патологии. Больная переведена в гинекологическое отделение с диагнозом: острый гнойный сальпингоофорит, пиосальпинкс справа, спайки в полости малого таза.

Больная клинически и лабораторно обследована. При поступлении лейкоциты крови 11,0109/л. При обследовании на инфекции, выявлено серологическим методом IgG к цитомегаловирусу (CMV) в титрах 6,1;

IgA (сильно положительный титр 1:160) и IgG (слабоположительный титр 1:5) к chlamydia trachomatis. Заключение: обострение хронического хламидиоза и цитомегаловирусной инфекции.

При УЗИ органов малого таза справа от матки визуализировали тубоовариальное образование с гипо- и анэхогенным содержимым 7–8 см.

Слева яичник 30–39 мм, однородной эхоструктуры. Тело матки по средней линии, общими размерами 595240 мм однородной эхоструктуры. М-эхо 9 мм. Небольшое количество жидкости в полости малого таза. УЗИ заключение: хронический сальпингоофорит. Тубоовариальное образование справа. Спаечный процесс в малом тазу.

Проведена операция: чревосечение по Пфанненштилю, правосторонняя тубэктомия, резекция правого яичника, разделение спаек.

Интраоперационно обнаружено: в малом тазу выраженный спаечный процесс. Тело матки нормальных размеров, по средней линии. Правая труба увеличена в размерах 4,58 см с гнойным содержимым в виде пиосальпинкса, в спайках с петлями толстого кишечника, при разделении спаек от петли кишечника вскрыт абсцесс, излилось 100 мл гнойного содержимого. Правый яичник увеличен с кистозной полостью, общими размерами 6–7 см, произведена резекция яичника в пределах здоровой ткани, яичник ушит викриловым швом. Правая труба выделена из спаек, на мезосальпинкс и угол матки наложены зажимы, пересечены, лигированы.

Левая труба с явлениями хронического воспаления, извитая. Произведено рассечение спаек в ампулярном отделе левой трубы. Ампулярный отдел маточной трубы освобожден от спаек, проходим.

Хирургический диагноз: Хронический сальпингоофорит.

Пиосальпинкс справа. Хронический сальпингит слева. Киста правого яичника. Спаечный процесс в малом тазу.

Гистологическое заключение: Пиосальпинкс, перисальпингит с наличием фиброзно-гнойной полости, рыхлых фиброзных спаек.

Хронический оофорит с признаками обострения, периофорит, кистозно атрезирующиеся фолликулы.

Определен интерфероновый статус в 1 сутки после операции: уровень спонтанной продукции клетками периферической крови противовирусного ответа не определялся (4 МЕ/мл), но при этом уровень сывороточного интерферона значительно превышал показатели нормы и составил (16– 32 МЕ/мл). Вирус-индуцированный ИФН- был значительно ниже нормы 32 МЕ/мл, (при норме 128–640 МЕ/мл). Продукция ИФН- в ответ на митоген была значительно снижена 4 (МЕ/мл), (при норме 32–256 МЕ/мл).

Снижение показателей интерферонового ответа соответствовало состоянию больных и требовало проведение последующей иммунокоррекции препаратом интерферон 2b- 500 000 МЕ.

Иммунный статус в 1 сутки после операции: уровень лейкоцитов крови 14000109/л, снижение CD54+ до 3,8 (при норме 14–30). Повышение опосредованного апоптоза CD+95 в 2 раза до 20% (при норме до 10%), снижение уровня В-лимфоцитов 4,8 (при норме до 8–12), повышение IgM 3, (при норме 1,3–1,7). Повышение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) 441 (при норме до 300), повышение палочкоядерных нейтрофилов до 12, (при норме 1–6). Низкий процент фагоцитоза 44%, (при норме 70–80%), высокий абсолютный фагоцитарный показатель 14894,9 (при норме 6000– 9000). Высокий спонтанный уровень НСТ теста 190, (при норме 80–99), НСТ индуцированный 229 (при норме до 130–153). Заключение: Нарушение иммунного статуса соответствует развитию воспалительного ответа по нейтрофильному типу со сдвигом лейкоцитарной формулы влево с ранним развитием инфекции. Раннее послеоперационное осложнение по типу активации и генерализации инфекции.

В 1 сутки после операции определена продукция цитокинов: уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови отражали наличие острой воспалительной реакции, подтвержденной высоким уровнем спонтанной продукции провоспалительных цитокинов. Снижение индуцированной продукции цитокинов свидетельствовало об истощении резерва противоинфекционного потенциала нейтрофилов, что определило необходимость иммунокорригирующей терапии.

После операции в динамике: продукция провоспалительных цитокинов снижалась, но уровни их оставались выше нормы, что свидетельствовало о необходимости проведения курса восстановительного лечения. Уровни противовоспалительных цитокинов оставались повышенными, что подтверждало остаточные явления воспалительного процесса.

Через 24 часа от момента операции у больного значительно уменьшились клинические признаки интоксикации, нормализовалась температура тела, общее состояние оценивалось как удовлетворительное, наблюдалось относительное снижение острофазных показателей крови.

В послеоперационном периоде проведена антибактериальная терапия:

оритоксим 1,0 в/м, цефазолин 1,0 в/м, квинтор 100,0 в/в, гемодез 200,0 в/в, полиглюкин 200,0 в/в, базис раствор 400,0 в/в, метрогил 100,0 в /в, физиологический раствор 400,0 в/в, анальгетическая: кеторол 1,0 в/м;

церукал 2,0 в/в, на втором этапе физиотерапия: электрофорез с KJ № 10, кислородный коктейль № 5, иммунотерапия: интерферон-500 000 МЕ. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление первичное. Лейкоциты крови на 7 сутки после операции =7,9;

на 14 сутки =6,7.

Иммунный статус через 13 дней, после комплексной терапии выявил снижение цитотоксических (CD8+) клеток 13,3 (при норме 19–35).

Повышение иммунорегуляторного индекса до 3,15 (при норме 1,8–2,0), повышение уровня молекул адгезии лимфоцитов (CD54)+ до 42,9 (при норме до 30), снижение маркера молекул адгезии нейтрофилов (CD11b+) до 10,7 (при норме 15–27). Сохранялось повышение титров антител IgG до 19,0 (при норме до 14), что свидетельствовало о развитии генерализации воспалительного процесса с развитием позднего послеоперационного осложнения. Выявлено повышение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) до 1035, (при норме до 300), количества палочкоядерных нейтрофилов до 12 (при норме 1–6), процента фагоцитоза от 44% до 60%, (при норме до 80%), показателя продукции активных форм кислорода нейтрофилами до 203 (при норме до 99).

На 13 сутки после операции продукция цитокинов в динамике:

продукция провоспалительных цитокинов снижалась, но уровни их оставались выше нормы, что свидетельствовало о необходимости проведения курса восстановительного лечения. Уровни противовоспалительных цитокинов сохранялись повышенными, что подтверждало остаточные явления (незавершенность) воспалительного процесса.

В динамике интерфероновый статус восстанавливался достаточно быстро. Показатели функции интерфероновой системы: в сыворотке крови снизились до 8 МЕ/мл, (при норме4), вирус-индуцированный ИФН повысился до нормы и достиг 256 (при норме 128–640 МЕ/мл), митоген индуцированный ИФН- достиг нижней границы нормы 16–32 МЕ/мл (при норме 32–64 МЕ/мл). Таким образом, в результате лечения восстановились уровни противовирусного ответа.

Рекомендовано: УЗИ в динамике, антибактериальная терапия в дни менструации 3 цикла.

Заключение Таким образом, в результате проведенной комплексной клинико иммунологической диагностики, нами разработан алгоритм иммунологического обследования женщин воспалительными заболеваниями матки и придатков, включающий одновременную оценку клеточного и гуморального звена, системы фагоцитов, цитокинового и интерферонового статусов, (сывороточные уровни, спонтанную и индуцированную их продукцию из одного образца крови) (рис. 45).

АЛГОРИТМ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМА АКТИВАЦИОН- ФАГОЦИТОВ НЫЕ МАРКЕРЫ ГУМОРАЛЬНЫЙ (ПРОТИВО КЛЕТОЧНЫЙ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТ ИНФЕКЦИОН ИММУНИТЕТ ЗВЕНА НЫЙ ИММУНИТЕТ) КЛЕТОЧНОЕ КЛЕТОЧНОЕ РАДИАЛЬНАЯ NST- тест ИММУНОДИФ ФЕНОТИПИРОВ ФЕНОТИПИРОВ СПЕКТРОФОТО ФУЗИЯ АНИЕ АНИЕ В ГЕЛЕ ПО -МЕТРИЯ Методом ПЦМ Методом ПЦМ МАНЧИНИ ФАГОЦИТОЗ КОНЦЕНТРАЦИЯ с МКАТ с МКАТ ЦИК С 6% ПЕГ CD 3+, CD25+, ПЕРОКСИДАЗ IgG, IgA, IgM, CD3+CD4+, HLA DR+, CD95+, НАЯ АКТИВ ЦИК CD8+DR+, CD4+,CD8+, НОСТЬ, ФАГО CD16+, CD19+, CD16+56+ ЦИТАРНАЯ CD4+/CD8+, CD71+, CD54+ АКТИВНОСТЬ CD38+ НЕЙТРОФИЛОВ Рис. 45. Алгоритм комплексного иммунологического обследования больных воспалительными заболеваниями матки и ее придатков.

АЛГОРИТМ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЦИТОКИНЫ ИНТЕРФЕРОНОВАЯ ЦИТОКИНЫ В РЕАКЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ, ЖИДКОСТЯХ СПОНТАННАЯ, ЛЕЙКОЦИТОВ ИНДУЦИРОВАННАЯ ПРИ ИНДУКЦИИ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬ- В АСПИРАТЕ ИЗ ВИРУСОМ БОЛЕЗНИ НЫЕ, ПОЛОСТИ МАТКИ НЬЮКАСЛА, РЕГУЛЯТОРНЫЕ, СПОНТ. КУЛЬТУРЫ ПРОТИВОВОСПА- КЛЕТОК ФГА, ЛИТЕЛЬНЫЕ ЭНДОМЕТРИЯ МЕТОДОМ ИФА ЦИТОКИНЫ ИФА (ELISА) IN VITRO ИФА TNF-, IL-1 TNF-, IL-1, ИФН-СЫВ., ИФН –, IL-2, IL4, IL-6, IL-2, IL-4, IL-6, ИФН- IL-8, IL10, IL-8, IL10,GCSF СПОНТАННАЯ, IP-10,GCSF ИНДУЦИРОВАН.

Рис. 46. Алгоритм иммунологического обследования при воспалительных заболеваниях матки и придатков.

Алгоритм комплексного лечения больных острым сальпингоофоритом включал консервативную антибактериальную терапию фторхинолонами и макролидами, физиотерапию ультразвуком в импульсном режиме и интерферонотерапию в дозе 500 000 МЕ. На этапе реабилитации у женщин с нарушением менструальной функции после острого сальпингоофорита показана гормональная коррекция эстроген-гестагенными оральными контрацептивами, физиотерапия.

У больных хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения при наличии внутриклеточной или микст инфекции алгоритм комплексной терапии включал специфическую антибактериальную терапию препаратами группы фторхинолонов и макролидов, физиотерапию, УФО крови, иммунотерапию интерфероном-2b в дозе 1 000 000 МЕ.

Алгоритм комплексной терапии острого и хронического эндометрита включал общую антибактериальную терапию сочетающимися группами, в зависимости от инфекционного агента, активными в отношении внутриклеточных инфекций и локальную иммунотерапию интерфероном 2b в виде раствора.

По результатам комплексной терапии воспалительных заболеваний матки и ее придатков, нами разработан алгоритм лечения по нозологиям (рис. 47, 48).

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ВЗМП ПО НОЗОЛОГИЯМ И СТАДИЯМ ЗАБОЛЕВАНИЯ Консервативная Фторхинолоны терапия:

Острый макролиды, антибактериальная, сальпингоофорит ИНТЕРФЕРОН физиотерапия, 500 000 МЕ Иммунотерапия Реабилитация. Гормональная ЭСТРОГЕН коррекция восстановление ГЕСТАГЕННЫЕ менструальной нарушений функции КОК менструальной физиотерапия функции Специфическая ФТОРХИНОЛОНЫ, Хронический антибактериаль- МАКРОЛИДЫ, ная,иммунотера сальпингофорит в ИНТЕРФЕРОН пия,физиотера ст. обострения 1 000 000 МЕ пия, УФО Рис. 47. Алгоритм комплексного лечения больных с ВЗПМ.

Цефалоспорины, Антибактериальная Фторхинолоны, Эндометрит +локальная макролиды+интерфер иммунотерапия он-раствор 40000 МЕ (Малоинвазивная Гнойные хирургия, ИНТЕРФЕ образования РОН чревосечение) придатков послеоперационная 500 000 МЕ матки иммунореабитация Вульвовагинит ИНТЕРФЕРОН Противовирусные при препараты, иммуно- СВЕЧИ1000000 МЕ, герпесвир. инф.

модуляторы -ГЕЛЬ 36000 МЕ Цервицит Механизм противорецидивного действия интерферона-1000000 МЕ Активация мононуклеарно-фагоцитарной системы и Т-клеточного звена Повышение уровня эндогенного ИФН Пролонгация периода ремиссии Сокращение длительности последующих рецидивов Рис. 48. Алгоритм комплексного лечения больных с ВЗПМ.

Клинико-иммунологическое обследование больных с использованием лабораторных методов позволили выявить тип и степень нарушений иммунного, цитокинового и интерферонового статуса при ВЗМП.

Установлены патогенетически значимые критерии развития ВЗМП, обоснованы и разработаны алгоритмы диагностики, прогноза тяжести течения и исхода заболевания и мониторинга эффективности комплексной терапии.

Таким образом, обоснована и разработана комплексная клинико иммунологическая диагностика, разработан алгоритм и принцип, оценена эффективность комплексной терапии новыми лекарственными формами интерферона-, на основе выявленных новых механизмов иммуноэтиопатогенеза, острых и хронических воспалительных заболеваний матки и придатков.

ГЛАВА 4.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В результате проведенных исследований по разработке алгоритма и принципов комплексной клинико-инструментальной и иммунологической диагностики, нами дополнены современные данные о патогенезе, что позволило разработать новые принципы комплексной терапии острых и хронических воспалительных заболеваний матки и придатков.

На основании проведенного комплексного клинико иммунологического, лабораторного и инструментального методов обследования, а также результатов комплексного лечения больных острыми и хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков, мы считаем целесообразным обсуждение следующих вопросов:

1. Роль репродуктивно-значимых внутриклеточных инфекций в патогенезе воспалительных заболеваний матки и ее придатков.

2. Значение иммунных нарушений в патогенезе острых и хронических воспалительных заболеваний матки и придатков.

3. Патогенетическое обоснование комплексной антибактериальной терапии ВЗМП и одноэтапной иммунокоррекции новыми формами препарата интерферона-2b.

4. Разработка новых принципов лечения на основе особенностей клинического течения и новых данных патогенеза ВЗМП.

5. Оценка эффективности патогенетической терапии острых и хронических воспалительных заболеваний матки и придатков.

На основании данных литературы и результатов собственных исследований рассмотрены новые аспекты клинико-иммунологической диагностики ВЗМП. Рассмотрены вопросы профилактики развития гнойных воспалительных образований придатков матки, эктопической беременности, бесплодия, привычного выкидыша, развития тяжелого спаечного процесса, связанных с персистирующей внутриклеточной инфекцией (Сидорова И.С., Макаров И.О., Унанян А.Л., 2010;

Шуршалина А.В., 2004).

Диагностический алгоритм при ВЗМП основывался на основных показателях, включающих данные анамнеза, результатах клинического обследования, инструментального и лабораторного исследования.

Проанализирована возможность использования иммунологических методов диагностики и прогноза функциональных нарушений иммунной системы, для оценки и обоснования эффективности применения иммунокоррекции в комплексной терапии ВЗМП.

В результате проведенного анализа установлена зависимость нарушений иммунной системы, менструальной и репродуктивной функций от характера, степени тяжести и распространения ВЗМП. Выявлена взаимосвязь нарушений иммунной системы от сроков, тяжести и степени распространения воспалительного процесса.

Актуальность разработки комплексной диагностики воспалительных заболеваний матки и придатков сохраняется в связи с широкой распространенностью репродуктивно-значимых внутриклеточных инфекций, которые играют ключевую роль в патогенезе ВЗМП. Основные критерии выявления инфекций были больные молодого возраста, частая смена половых партнеров. На частоту инфекции влияет раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, внутриматочная контрацепция, искусственные аборты, что так же является немаловажным фактором распространения репродуктивно-значимых внутриклеточных инфекций, развития осложненных форм воспалительного процесса и таких осложнений, как бесплодие, эктопическая беременность, спаечный процесс, привычный выкидыш (Catalano G.F. et al., 1998).

В наших исследованиях все больные находились в репродуктивном возрасте, пик заболеваемости приходился на возраст от 25 до 35 лет.

В анамнезе у 75% женщин зарегистрированы репродуктивно-значимые инфекции. Непосредственные причины развития воспаления разнообразны. Предшествующие и сопутствующие экстрагенитальные заболевания усугубляли течение воспаления и способствовали нарушению менструальной и репродуктивной функций и развитию осложнений, как развитие спаечного процесса, гнойных воспалительных образований придатков матки, эктопической беременности (Стрижаков А.Н., 1996;

Адамян Л.В., 1999;

Подзолкова Н.М. и др., 1996).

Таким образом, роль репродуктивно значимых инфекций в развитии острых и хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков несомненна.

По результатам наших исследований сопутствующим фактором хронического сальпингоофорита является хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз, который развивается после длительной антибиотикотерапии и сопровождается повышением уровня провоспалительных цитокинов TNF-, IL-1, IL-6, IL-8, ИФН-, а также противовоспалительного IL-10, что согласуется с результатами исследований О.В. Бурменской и соавт., (2011), которые оценивали состояние локального иммунитета. Однако авторы не учитывали, что вульвовагинальный кандидоз возникает на фоне ослабленного иммунитета, как местного, так и общего и неэффективности традиционной антибиотикотерапии.


В собственных исследованиях использованы современные методы комплексной клинико-иммунологической диагностики острых и хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков, включая функциональную активность цитокинов.

Что касается необходимости проведения ранней клинико иммунологической диагностики острых воспалительных заболеваний матки и придатков, это вопрос однозначный. Однако зачастую, клинический диагноз не всегда ставится без уточнения этиологического фактора, что приводит к назначению эмпирического неадекватного не этиопатогенетического лечения антибиотиками широкого спектра действия, чаще группой цефалоспоринов, длительное назначение которых приводит к развитию дисбактериоза, иммунодепрессии. Особенно это происходит при лечении воспалительных заболеваний, вызванных персистирующими внутриклеточными возбудителями, как хламидии, уреаплазмы без использования серологической диагностики. При внутриклеточной инфекции, чувствительной к антибактериальным препаратам группы макролидов, фторхинолонов, тетрациклинов, наряду с использованием двух методов: ИФА и ПЦР диагностики, проводили посев на чувствительность к антибиотикам, оценку противовирусной защиты, интерферонового статуса и чувствительности к иммуномодуляторам.

Таким образом, диагностика воспалительных заболеваний матки и придатков была полной с учетом выявленных этиологических факторов вирусной и бактериальной природы, что позволило назначать этиопатогенетическое, а не эмпирическое лечение. У больных со стертой клинической симптоматикой воспалительного процесса вирусной этиологии, мы не считали целесообразным сразу начинать лечение антибиотиками, так как антибиотики усугубляют иммунодепрессию на фоне персистирующей вирусной инфекции. Кроме того, состав микробных ассоциаций и определял характер клинического течения заболевания, степень воспалительного процесса, его распространения и длительность.

Поэтому, на основании изученных звеньев патогенеза, проводя диагностику возбудителей, сопоставляя с клинической симптоматикой, которую и формируют инфекционные возбудители, мы определяли дальнейшую тактику лечения, прогнозировали длительность и исход заболевания, а также эффективность лечения. Жизненный цикл внутриклеточной инфекции проходит внутри мембраноограниченной зоны клетки “микробной мишени”, заканчиваясь гибелью последней, при этом инфекционная форма внутриклеточного микроорганизма (хламидии, уреаплазмы) выходит в межклеточную среду (Делекторский В.В.и соавт., 1994). Поэтому лечение следует начинать с препаратов, активных в отношении сопутствующей бактериальной инфекции.

Еще один важный момент диагностики острого и хронического сальпингоофорита, как было указано в обзоре литературы и в результатах собственных исследований, в основном у женщин встречалась микст инфекция, когда острую воспалительную реакцию обусловливали микробные ассоциации. В этих ситуациях диагностика должна быть многократной и последовательной, с учетом формирования клеток микробных мишеней и способности к персистенции внутриклеточных микроорганизмов (хламидии, уреаплазмы) в лейкоцитах, макрофагах и других микроорганизмах, таких как трихомонады и гонококки. У больных бактериальным вагинозом в сочетании с хламидиозом, диагностику на хламидиоз повторяли после предварительного лечения бактериального вагиноза, так как гарднереллы являются внеклеточно расположенными, а хламидии внутриклеточными облигатными паразитами и имеют циклические фазы развития, особенно латентное внутриклеточное состояние и способность к персистированию за счет образования L-форм.

Поэтому, диагностику внутриклеточных инфекций, таких как хламидии, уреаплазмы необходимо повторять после лечения сопутствующей внеклеточной микробной ассоциации, таких как гарднереллы, трихомонады.

Микст-инфекцию наблюдали у 67% женщин с воспалительными заболеваниями матки и придатков и моноинфекцию у 33%, что согласуется с результатами О.А. Гизингер, И.И. Долгушина (2006), выявивших только в цервикальном секрете у больных урогенитальным хламидиозом моноинфекцию в 36,5% и микст-инфекцию у 63,4% женщин. Что касается роли инфекций в разработке комплексной терапии, наиболее частыми возбудителями острых воспалительных заболеваний придатков матки являются ассоциации аэробных бактерий, а также внутриклеточная инфекция. Перечисленные монокультуры выделялись в ассоциациях по 3 микроорганизма у одной и той же больной. Такого же мнения придерживаются Н.З. Агнаева и А.М. Торчинов (2000), результаты исследований которых согласуются с нашими данными в отношении микст-инфекции и роли микробных ассоциаций в развитии острых и хронических форм воспалительных заболеваний матки и придатков.

Однако предложенный авторами метод озонотерапии и МИЛ терапии, в непрерывном и импульсном режимах для магнито-лазерной терапии, не оказывает достаточной специфической противовирусной активности при микст-инфекции, по сравнению с предложенной нами интерферонотерапией, обладающей иммуномодулирующим, противовирусным, антипролиферативным и противовоспалительным действием.

Что касается выбора методов диагностики репродуктивно-значимых инфекций, в отличие от других авторов: (Коваленко М.В., 1997;

Малышевой Е.В., 2004;

Т.И. Никитина, 1996;

Н.М. Подзолкова, 1996), мы использовали одновременно 2 метода: полимеразную цепную реакцию, основанную на амплификации нуклеиновых кислот, свидетельствующую о репликации вируса и серологический метод, основанный на обнаружении видоспецифических антител к инфекциям с определением их титра. Это дало возможность определять по уровням высокого титра, какой из возбудителей является причиной данного обострения воспалительного процесса. Так как, использование одного метода ПЦР диагностики не определяет инфекционную фазу возбудителя с учетом жизненного цикла развития микроорганизма и может давать ложноположительные результаты, в этом случае применение серологического метода дало возможность параллельно определять как инфекционную форму возбудителей, так и фазу воспаления по определению высокого уровня титров антител, выявленных серологическим методом. Обнаружение высоких титров антител видоспецифических иммуноглобулинов IgG, особенно при микст-инфекции, соответствовало перенесенной стадии обострения хронического воспаления, а высоких титров антител к IgM к различным вирусам или микробам, острой стадии воспалительного процесса, обусловленного данным возбудителем.

Основными клиническими проявлениями острого сальпингоофорита и эндометрита остаются наличие патологических выделений из половых путей (белей, творожистых, с аминовым запахом), боли внизу живота, подъем температуры тела, общая слабость. Несомненно, что, степень и разнообразие клинических проявлений отражают микробные ассоциации и давность воспалительного процесса. Давность воспаления влияет на степень его дальнейшего распространения и развития осложнений.

Алгоритм ведения больных с репродуктивно-значимыми инфекциями включал рекомендации и разъяснения о возможном пути передачи, в связи с различными видами сексуальных контактов, рекомендации о соблюдении полового покоя во время лечения. Рекомендовали одновременное обследование, консультацию с последующим соответствующим лечением половым партнерам женщин с выявленными репродуктивно-значимыми инфекциями, проводили профилактику развития хронической инфекции.

Клинико-иммунологическая диагностика в комплексе с определением этиологических возбудителей позволили выявить патогенетические особенности развития острого и хронического эндометрита и сальпингоофорита с дополнительной оценкой широкого спектра показателей функциональной активности иммунной, цитокиновой систем, определивших маркеры острого и хронического воспаления.

Разработанный нами алгоритм комплексного клинико иммунологического обследования дал возможность проводить раннюю комплексную диагностику состояния иммунной системы и позволил разработать современную адекватную тактику ведения женщин с воспалительными заболеваниями матки и придатков на основе новых молекулярных технологий.

2. Выявленные нарушения функционирования иммунной системы больных острым сальпингоофоритом проявлялись дисбалансом как внутри Th2 гуморального звена иммунитета, так и между Th1 и Th2 звеньями иммунного ответа.

Еще одним нарушением у больных острым сальпингоофоритом было снижение фагоцитоза, поглотительной активности нейтрофилов:

абсолютного фагоцитарного показателя, фагоцитарного индекса, процента фагоцитоза, что характеризовало недостаточность антимикробного потенциала в организме и может приводить к хроническому течению и к развитию дальнейших рецидивов. Выявлено снижение оксидазной активности (по НСТ-тесту), низкий уровень молекул адгезии (CD54+лимфоцитов и CD11b+нейтрофилов), приводящий к нарушению формирования местного иммунитета. Все это характеризует снижение противоинфекционного потенциала. Механизм развития нарушения противоинфекционного потенциала у больных острым сальпингоофоритом представлен на рисунке 49 и подчиняется общим закономерностям, характерным для развития воспалительного ответа, выявленного многочисленными отечественными и зарубежными авторами при развитии инфекционно-воспалительных заболеваний (Хаитов В.А., 2001;

Ершов Ф.И. и соавт., 2004;

Cates W. Jr., 1993;

Castriciano S., 2002;

Armant M., 1995).

На этапе внедрения в организм инфекции в результате распознавания возбудителя, ранней реакцией иммунной системы является активация клеточного, гуморального, а также фагоцитарного звеньев иммунной системы, проведение сигнала в клетку и развития быстрой цитокиновой реакции-основного механизма развития защитного воспалительного ответа. В настоящее время общепризнана ключевая роль цитокинов в развитии инфекционно-воспалительной реакции (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Ярилин А.А., 2009).


В основе патогенеза острых воспалительных заболеваний матки и придатков лежит с одной стороны запуск провоспалительных цитокинов, с другой стороны противовоспалительной группы медиаторов.

Острый сальпингоофорит Снижение поглотительной фагоцитарно-макрофагального функции (АФП, ФЧ, звена % фагоцитоза) Снижение оксидазной активности нейтрофилов (НСТ-тест) бактерицидности Снижение адгезии нейтрофилов (CD11b+) Снижение противоинфекционного потенциала Рис. 49. Механизм нарушения противоинфекционного потенциала в патогенезе острого сальпингоофорита.

Вне воспалительной реакции и иммунного ответа цитокины в крови содержатся в чрезвычайно малом количестве. Усиленный синтез цитокинов начинается в ответ на проникновение в организм микроорганизмов или повреждение тканей. Синтезируясь в очаге воспаления, цитокины воздействуют практически на все клетки, участвующие в развитии воспаления, включая нейтрофильные гранулоциты, макрофаги, фибробласты, клетки эндотелия и эпителиев, а также Т- и В-лимфоциты (Alnemri E., 1997;

Allavena P., 1994).

Для оценки нарушений цитокиновой системы у больных для прогноза течения, исхода, степени эффективности иммунотерапии, мы определяли продукцию цитокинов по трем критериям: 1) определение уровней цитокинов в сыворотке крови, 2) спонтанной продукции и 3) индуцированной. Спонтанная активация цитокинов в острый период воспаления свидетельствовала о том, как отреагировали иммунокомпетентные клетки на острую фазу воспаления, т.е. отражала степень выраженности воспалительного процесса. А индуцированная продукция цитокинов отражала резервные возможности in vitro нейтрофилов и их бактерицидную противоинфекционную активность, основную фагоцитарную функцию.

Высокие уровни спонтанной продукции тех же цитокинов in vitro подтверждали активацию функции иммунокомпетентных клеток, отсутствие клеточной анергии, что позволило оценить степень нарастания локальной воспалительной реакции. Резервную функцию противоинфекционной защиты иммунокомпетентных клеток оценивали по уровню индуцированной продукции провоспалительных цитокинов, при индукции in vitro. Изучение сывороточных, спонтанных и индуцированных показателей провоспалительных цитокинов в острую и хроническую стадии воспалительных заболеваний матки и придатков позволило обосновать адекватную иммунотерапию препаратом интерферона-2b.

Повышение уровней провоспалительных цитокинов у больных в острую фазу сальпингоофорита сочеталось с выраженными общими и местными клиническими симптомами воспалительной реакции:

гипертермией, патологическими выделениями из половых путей, болями внизу живота, болезненностью придатков. Это означало, что определение высокого уровня цитокинов в сыворотке крови является маркером острой фазы воспаления. Клиническая важность определения высокой индуцированной продукции цитокинов состоит в возможности оценить резевную бактерицидную функцию нейтрофилов, что дает возможность прогнозировать эффективность лечения.

Определение продукции провоспалительных цитокинов является маркером воспаления и прогностическим критерием степени распространения воспалительного процесса, исхода и позволяет разработать правильную тактику лечения, что так же отражено в работах других авторов (Кузнецов В.П. и соавт., 2001).

Важным результатом нашего исследования является возможность управления балансом про- и противовоспалительных цитокинов при развитии урогенитальной инфекции. Механизм дисбаланса продукции цитокинов в патогенезе острого сальпингоофорита представлен на рис. 50.

Острый сальпингоофорит Повышение провоспалительных цитокинов в сыворотке крови (при нарастании воспалительного процесса) Дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов Повышение противовоспалительного цитокина IL1-RA Рис. 50. Механизм дисбаланса продукции цитокинов в патогенезе острого сальпингоофорита.

В острой фазе воспаления определяли коэффициент соотношения величин про- и противовоспалительных цитокинов. У больных острым сальпингоофоритом обнаружен дисбаланс с преобладанием провоспалительных цитокинов.

Нами установлено, что нарастание клинических симптомов острого сальпингоофорита сопровождалось повышением противовоспалительного цитокина IL1-RA – рецепторного антагониста IL-1, который является биологическим регулятором сдерживания генерализации воспалительного процесса и предупреждения развития осложнений (пельвиоперитонит).

Анализ продукции цитокинов при остром сальпингоофорите позволил выявить нарушения баланса про- и противовоспалительных цитокинов, повышение активности провоспалительных, в меньшей степени противовоспалительных цитокинов. Определение баланса про- и противовоспалительных цитокинов (IL1-RA,IL4,IL10) позволило выявить характер течения и исход воспалительных заболеваний матки и ее придатков.

Таким образом, мы выявили основные звенья патогенеза у больных острым сальпингоофоритом, которые заключались в нарушении противоинфекционного потенциала, дисбалансе гуморального звена иммунитета, дисбалансе продукции цитокинов, что позволило обосновать и разработать алгоритм иммунологического мониторинга прогноза и контроля эффективности и новые принципы комплексной терапии.

Определение уровня провоспалительных цитокинов является не только маркером воспаления, но и прогностическим критерием исхода, степени распространения воспалительного процесса и позволяет разработать адекватную тактику лечения. Такая тактика подтверждается в результатах исследований других авторов при лечении инфекционно воспалительных заболеваний (Останин А.А. и соавт., 2011;

Минаев С.В., 2004;

Фрейдлин И.С., 1999;

Черешнев В.А., 2007).

Для полной оценки и подбора адекватной имунокоррекции нами проведен детальный анализ интерфероновой системы. Анализируя состояние интерфероновой системы в острой фазе воспалительного процесса, нами установлено нарушение системы интерферонообразования, а проводимая физиотерапия и фармакологическая иммунотерапия препаратом интерферона-2b с антиоксидантами с разной степенью эффективности оказывали положительное влияние на интерферновый статус у больных острым сальпингоофоритом. Степень восстановления системы интерферонов зависела от степени распространения воспалительного процесса, фазы заболевания, что согласуется с результатами исследования других авторов (Ершов Ф.И. и соавт., 2004;

Малиновская В.В., 2005).

При остром сальпингоофорите мы наблюдали недостаточность продукции - и интерферонов, что позволило обосновать необходимость иммунокоррекции. Состояние системы интерфероногенеза зависело от регуляторов процессов образования интерферонов и неспецифического действия ИФН. Изменение ИФН статуса обусловлено возрастными особенностями, давностью, степенью распространения и состоянием патологического процесса и не зависит от этиологических факторов.

В работе показана клинико-иммунологическая роль определения иммунной, интерфероновой системы и продукции цитокинов в патогенезе острого сальпингоофорита.

В настоящей работе представлены современные взгляды на роль иммунных механизмов, в частности факторов врожденного и адаптивного иммунитета, участвующих в патогенезе ВЗМП. Дисбаланс циклических нуклеотидов приводит к иммунодепрессии, сопровождающейся снижением функциональной активности специфического интерферона, угнетением Т-хелперов, слабым образованием иммунных комплексов при хронизации воспалительного процесса. Недостаточность Т-клеточного звена иммунитета клинически проявляется отсутствием ярко-выраженной реакции воспаления, что обусловлено нарушением процессов микроциркуляции и снижением проницаемости капилляров при хроническом воспалении.

Снижение фагоцитарной активности нейтрофилов способствует персистенции внутриклеточных инфекций в фагоцитах и распространению воспаления по лимфатическим сосудам и развитию таких осложнений, как гнойные воспалительные образования придатков матки.

Снижение иммунореактивности является ведущей причиной развития осложнений бактериальных и вирусных инфекций. Поэтому, исследование системы фагоцитов у больных и его своевременная коррекция позволяет предупредить переход острого воспаления в хроническое и возникновение рецидива.

У больных хроническим сальпингоофоритом нами установлена дисфункция разных звеньев иммунитета, которая сформировалась в результате первичного неадекватно пролеченного острого воспалительного процесса при персистенции инфекции. Чаще возникают иммунные дисфункции (вторичные иммунодефициты) смешанного клеточно гуморального или клеточно-фагоцитарного типа. Лимфопения, дисбаланс иммунорегуляторных цитотоксических CD4+Т-хелперов/CD8+ субпопуляций лимфоцитов, а также Th1/Th2 типа иммунного ответа, дефицит IgA и IgM, нарушение оксидазного метаболизма с истощением запаса бактерицидности нейтрофилов, снижение активности киллерных субпопуляций и апоптоза, ослабляющих противоинфекционный иммунитет, являются патогенетическими маркерами иммунной системы.

На фоне перечисленных нарушений возникает обострение воспалительного процесса, в результате активации внутриклеточных и/или микстинфекций. Этому может способствовать цитокиновый и интерфероновый дисбаланс, что делает целесообразным проведение иммунологического мониторинга до и в процессе лечения хронического сальпингоофорита.

При хроническом сальпингоофорите мы выявили нормальные количественные показатели Т-лимфоцитов. Патогенетическую роль играет функциональная активность иммунокомпетентных клеток, по сравнению с острым процессом.

Механизм патогенеза хронического сальпингоофорита в стадии обострения при персистирующей или микст инфекции представлен на рис. 51.

ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО САЛЬПИНГООФОРИТА Хронический сальпингоофорит в стадии обострения (при персистирующей или микст инфекции) Дисбаланс Снижение Исходная имму- Монотонное спонтанной и нокомпромета- сохранение противоин- индуцированной ция (вторичный повышенного фекцион- оксидазной актив иммунодефицит уровня про- ности нейтрофи ного и смешанного лов и спонтан воспалитель- противо клеточно- ной и индуциро ных цитоки- вирусного фагоцитарного ванной продукции нов (IL1,IL8, цитокинов и потенциала типа с субпо снижение спон при по GCSF), пуляционным поддерживает танной продук вышенном длительное CD4+ / CD8+ ции регулятор уровне про- сохранение дисбалансом и ных цитокинов очага тивовоспали преобладанием IL2, IL4, ИФН-, инфекции тельных циток.

Тh2 типа иммун- и уровня ИФН- у 96%.

ного ответа Обоснование для интерферонотерапии Рис. 51. Механизм патогенеза хронического сальпингоофорита в стадии обострения.

Таким образом, анализ состояния клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитарного звена у больных хроническим сальпингоофоритом выявлены вышеуказанные особенности иммунного реагирования, которые следует учитывать при разработке тактики лечения.

У больных с длительным хроническим течением (более 5 лет) сальпингоофорита мы наблюдали монотонное повышение уровня провоспалительных цитокинов, которое сохранялось, не снижаясь до физиологических значений, по Тh2 (гуморальному) типу иммунного ответа, с признаками аутоиммунной реакции и преобладанием в сыворотке крови продукции противовоспалительных цитокинов. Этот механизм патогенеза является отличительным от процесса развития острого воспаления. Данный повышенный уровень провоспалительных цитокинов и дисбаланс поддерживался за счет сохранения очага Th1/Th персистирующей инфекции. Это состояние сопровождалось повышением уровня противовоспалительных цитокинов, главным образом IL1-RA, активация которых направлена на сдерживание генерализации воспалительного процесса (Bone R.S., 1991, 1995;

Ertel W. et al., 1995).

Повышение уровня спонтанной продукции провоспалительных цитокинов (TNF, IL1, IL6, IL8) отражало степень активации воспалительного процесса, тогда как одновременно определение их высокой индуцированной продукции позволило оценить также и резервные возможности противоинфекционной защиты иммунокомпетентных клеток.

В качестве неблагоприятного прогностического фактора признается большинством авторов и расценивается Т-клеточная недостаточность при системном воспалительном ответе (SIRS) инфекционного и неинфекционного генеза. Дефект Клеточного звена иммунитета при сепсисе (инфекционный SIRS) во многом связывают с повышенной гибелью лимфоцитов по механизму апоптоза. В качестве другой причины Т-клеточных дисфункций при сепсисе и тяжелой травме (неинфекционный SIRS) рассматривается активная супрессия вследствие смещения цитокинового баланса в сторону противовоспалительных медиаторов в популяции моноцитов/макрофагов и переключения Th1RТh2. Этот вопрос представлен в работе Е.Р. Черных и соавт. (2005), которые изучали цитокин – зависимые механизмы Т-клеточных дисфункций при тяжелых формах гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и выявили четкие признаки анергии Т-лимфоцитов, ассоциированной с блоком клеточного цикла и снижением продукции IL-2, который мы отмечали у больных гнойными ВЗМП.

Одним из механизмов снижения субпопуляции Т-лимфоцитов (CD4+)(CD8+) мы наблюдали повышение уровня аппоптоза (CD95+) клеток. Сниженный уровень HLADR и NK(CD16+56+) был следствием низкой продукции CD4+ клетками интерферона-. Такой бактериальный тип иммунного ответа наблюдали у больных гнойными воспалительными образованиями придатков матки.

У больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки мы наблюдали многократное повышение в сыворотке крови уровня провоспалительных цитокинов, что сопровождалось активацией гуморального звена иммунитета по Th2 типу ответа, с наличием деструктивных процессов в очаге воспаления, на фоне внедрения патогенной (аэробно-анаэробной) инфекции.

В наших наблюдениях за больными с гнойными воспалительными образованиями придатков матки, выявлено отсутствие резерва противоинфекционного ответа, что объясняет необходимость коррекции иммунозаместительного типа.

Нами было выявлено развитие иммуносупрессии у больных гнойными воспалительными образованиями придатков матки, а именно низкие уровни индуцированной продукции цитокинов, по сравнению со спонтанными значениями, что связано с истощением резервов противоинфекционной защиты иммунокомпетентных клеток. Это позволило обосновать необходимость иммунозаместительной терапии препаратом интерферона-2b.

Результаты наших наблюдений относительно определения коэффициента соотношения про- и противовоспалительных реакций, а также цитокин-опосредованным механизмам формирования системной иммуносупрессии у больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки согласуются с исследованиями А.А. Останина и соавт.

(2002), наблюдавшими патогенетическую значимость дисбаланса цитокинов в сторону цитокинов воспаления при гнойном аппендиците.

Результаты нашего исследования показали роль цитокинов: IL-1, IL-6, IL IFN- у больных острым и хроническим 8, IL-10, TNF-, сальпингоофоритом и эндометритом в том числе и специфической этиологии с микст-инфекцией. В работе Г.Т. Cухих и соавт. (2011), существенную важность данных цитокинов выявили и у больных неспецифическим вагинитом и бактериальным вагинозом.

Наши результаты определения соотношения величин основных популяций лимфоцитов, активности Т-хелперных клеток и уровня продукции цитокинов показали, что у больных гнойным сальпингоофоритом наблюдали также функциональные нарушения гуморального иммунитета, истощение иммунокомпетентных клеток. Эти вопросы частично отражены в работе Д.Ф. Курбановой (2007), что потребовало более детального изучения и обоснования функционального нарушения иммунитета в целом для разработки комплексного подхода к хирургической терапии и послеоперационной иммунокоррекции женщин с гнойными воспалительными образованиями придатков матки.

Отличительным механизмом патогенеза гнойного воспалительного образования придатков матки от острого сальпингоофорита является истощение резерва противоинфекционной защиты иммунокомпетентных клеток. Факторами риска развития гнойных осложнений сальпингоофорита, спаечного процесса, внематочной беременности и бесплодия является поздняя диагностика и неадекватное консервативное лечение острого сальпингоофорита.

Проведенные комплексные клинико-инструментальные и иммунологические исследования и миниинвазивные методы хирургического лечения у молодых женщин с гнойными воспалительными образованиями придатков матки позволили обосновать механизмы основных звеньев патогенеза. На первом этапе хирургическое удаление гнойного очага с широкой санацией и дренированием брюшной полости с последующим введением антибиотиков широкого спектра действия, позволило сократить частоту послеоперационных осложнений и сохранить репродуктивную функцию у молодых женщин. Сравнительный анализ результатов лечения срочно оперированных больных выявил преимущества малоинвазивных методов перед объемным хирургическим вмешательством. Полученные данные свидетельствуют о возможности малоинвазивного лечения нагноившихся гнойных воспалительных образований придатков матки. Анализируя результаты лапароскопического лечения больных с гнойными воспалительными процессами матки и придатков, можно сделать заключение о необходимости применения данного метода при отсутствии спаечного процесса, наличии условий, у молодых женщин, при необходимости сохранения репродуктивной функции.

Лапароскопический доступ имеет широкую возможность для выполнения органосохраняющих операций с наименьшей травматичностью, минимальным объемом интраоперационной кровопотери и более благоприятным течением послеоперационного периода.

Хирургическое вмешательство сопровождается угнетением иммунитета. Определение степени иммунодефицита, а также факторов и механизмов, приводящих к развитию местных и системных осложнений, является важным для правильного ведения больных в послеоперационном периоде (Сускова В.С. и соавт., 2011).

Клиническая значимость выявления активации спонтанной продукции провоспалительных цитокинов (TNF, IL1, IL6, IL8) дала возможность оценить степень развития локальной воспалительной реакции и предупреждения его генерализации.

У больных хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения активация провоспалительных цитокинов (IL1, TNF-, IL6, IL8) в сыворотке крови подтверждала фазу обострения воспалительного процесса.

Выявление высоких сывороточных уровней провоспалительных цитокинов на высоте клинических проявлений заболевания отражает патогенез и является маркером хронического воспаления в стадии обострения. Повышение спонтанных уровней провоспалительных цитокинов зависит от степени распространения, давности заболевания и степени активации иммунной системы. У больных, у которых уровни спонтанной продукции цитокинов выше, чем уровни индуцированной продукции цитокинов in vitro, клетки организма были стимулированы эндогенными факторами – вирусной инфекцией. Это означает, что определение спонтанной активации цитокинов воспаления в острой фазе сальпингоофорита и эндометрита является диагностическим тестом функциональной активности иммунокомпетентных клеток на присутствие инфекции, а также указывает на активность вирусной инфекции в организме (Железнова А.Д., 2010).

Спонтанная активация клеток иммунной системы (запуск функциональной активности иммунной системы) эндогенными инфекционными факторами, т.е. определение фактической выработки иммунокомпетентными клетками цитокинов in vitro при 37С. Если спонтанная продукция повышена, то она индуцирована эндогенно инфекционными факторами (вирусами, бактериями).



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.